Sunteți pe pagina 1din 13

CAPITOLUL II

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ

Rectocolita ulceroasă este cunoscută și sub alte denumiri: colita ulceroasă,


rectocolita ulcero-hemoragică, rectocolita ulceroasă gravă.

II.1. Definiţie
Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) este o boală inflamatorie
nespecifică, cu caracter ulcerativ-purulent, localizată de preferință în regiunea
recto-sigmoidiană, dar care poate să cuprindă colonul în întregime.
Vârsta la care apare cel mai frecvent se situează între 24-45 de ani, dar poate
surveni și înainte de 20 sau peste 50 de ani. Apare în aceeași măsură la ambele
sexe.

II.2. Epidemiologie

RCUH reprezintă o problemă mondială de sănătate, dar cu variații importante de


la o arie geografică la alta; astfel, boala are frecvența mare în America de Nord și
nord-vestul Europei și frecvența mică în sud-estul Europei (unde se încadrează si
România). Există o tendință de creștere a incidenței în zonele cu frecventa joasă,
care ne interesează în mod direct, fapt constatat și în Institutul de Gastroenterologie
și Hepatologie (IGH) Iași. Creșterea numărului de cazuri de RCUH în ultimii ani
trebuie, însă, interpretată și în contextul unei mai bune adresabilități către institut
și, prin urmare, a creșterii performanței diagnosticului.
În IGH Iași trebuie semnalată tendința de creștere a frecvenței bolii la vârste
foarte tinere (sub 20 ani) și la cele avansate (peste 65 ani). Numai de la începutul
acestui an am diagnosticat două cazuri de RCUH la tineri (18, respectiv 20 ani) și
două cazuri la persoane vârstnice (69, respectiv 75 ani).
Este cunoscut faptul că RCUH tinde să afecteze grupurile sociale cu statut socio-
economic înalt și persoanele sedentare; cazurile diagnosticate recent în IGH la
persoane active, lucrând în mediul agricol, vin să sublinieze, posibil, noi tendințe
de dezvoltare a bolii.
II.3. Etiopatogenie

Etiopatogenia rectocolitei ulceroase este încă necunoscută. S-au făcut numeroase


studii, dar încercările de a-i găsi o etiologie bacteriană, alergică, imunitară sau
enzimatică au rămas neconfirmate.

Interesează cu precădere populația țărilor dezvoltate economic: Anglia, America


și țările scandinave.

În țara noastră, deși frecvența este în creștere, formele cu evoluție severă sunt
mai reduse. Deși nu există certitudine, se admite că unii factori ca cel genetic,
infecțios, enzimatic, psihosomatic și imunologic, pot interveni în instalarea și
dezvoltarea bolii.

-Factorul genetic este acreditat de incidența familială crescută a rectocolitei


ulcero-hemoragice. Este probabil expresia unei hiperreactivități familiale crescute
a mucoasei colonului față de diferiți factori.
-Factorul infecțios este controversat. Deși antibioticele cu spectru larg sunt
ineficiente în puseu, este totuși incontestabil că infecția nespecifică reprezintă un
element important în intreținerea și dezvoltarea leziunilor.
-Factorul enzimatic joacă rol prin îndepărtarea sau digerarea mucusului
protector.
-Factorul psihosomatic este justificat de existența unor stări conflictuale în etapa
premergătoare primului puseu.
-Factorul imunologic este tot mai incriminat în geneza bolii, în ultimele decenii.
Ar contribui o hipersensibilitate de tip alergic și în mod deosebit mecanisme
autoimune. Se discută mult și de anticorpii anticolon.

Rectocolita ulcero-hemoragica este considerată o stare precanceroasă, pentru


cancerul recto-smoidian. Cea mai frecventă complicație a rectocolitei ulcero-
hemoragice este pseudopolipoza, care reprezintă de fapt starea precanceroasă
propriu-zisă. Se pare ca cel mai mare factor de risc pentru dezvoltarea cancerului
este rectocolita totală și evoluția îndelungată a bolii. Riscul cancerigen apare cam
după 10 ani.
II.4. Tabloul clinic

Tabloul clinic este caracterizat prin manifestări digestive și extradigestive.

Manifestările digestive constau din episoade de diaree cu sânge, mucus și puroi.

Mai apar durerile abdominale, tenesmele și crampele abdominale. Palparea


abdomenului este dureroasă în hipogastru sau pe traiectul colonic.

De obicei, episoadele diareice au un număr de scaune de 3-10/zi (rareori mai


multe), iar în puseele severe adesea pot aparea doar emisii de sânge, mucus și
puroi. În afara episoadelor acute, scaunul poate fi chiar normal, sau se ajunge,
eventual, la 2-3 scaune, dar de obicei fără sânge.

Manifestările extradigestive sunt: anemia secundară pierderii sanguine, febra


sau subfebrilitatea în puseu, pierderea ponderală, astenia.

Uneori pot apărea artrita, eritemul nodos, uveita (relativ rar). Alte afecțiuni ce
pot aparea concomitent, dar în legatură cu RUH, sunt: colangita sclerozantă (ne
vom gândi la ea cand un astfel de pacient are un sindrom colestatic), bolile
hepatice, amiloidoza secundară, spondilita anchilozantă.

Multă vreme s-au cautat agenți patogeni care ar putea explica apariția bolii.
Aceștia au fost diverși agenți virali sau bacterieni (cum ar fi micobacterium). La
ora actuală se consideră că însăși flora intestinală normală poate deveni un factor
de risc pentru apariția bolii prin anularea, la un moment dat a toleranței imune
normale a mucoasei intestinale. Trebuie cunoscut că intestinul dezvoltă în mod
normal o toleranță la antigenele microbiene ale florei intestinale. Pierderea acestei
toleranțe va duce la apariția bolii.
II.5. Explorări paraclinice

Examenul de bază este colonoscopia, care se face pana la 30 cm si arată scurgeri


de mucus, sânge și puroi, o mucoasă deosebit de fragilă ("mucoasa plânge cu
sange"), prezența ulcerațiilor, aspectul unui tub dilatat cu dispariția joncțiunii
recto-sigmoidiene, abcese, zone de necroză.

 Irigografia decelează și leziunile situate mai sus de 30 cm și poate evidenția


abcese, ulcerații mari, scurtări, retracții și stenoze.
 Biopsia rectosigmoidiană necesită multă prudență și se face doar când
există o suspiciune de cancer.
 Coproculturile se fac sistematic și repetat, pe ele bazându-se antibioterapia.
Examenul sângelui arată o viteză de sedimentare crescută, leucocitoza,
anemie hipocromă. În formele prelungite se constată hipoproteinemie,
pierdere de sodiu și potasiu și alterări ale testelor funcționale hepatice.
Fig.7. Aspect endoscopic de colita ulcerativa. Se observa edemul, hiperemia si
inflamatia cronica a mucoasei.

Examene de laborator
Primele teste efectuate sunt cele de sânge. Acestea se fac pentru a vedea dacă
există un proces inflamator în organism și pentru a determina pacientul este
anemic. Se efectuează hemoleucograma, proteina C reactivă (PCR), VSH-ul,
fibrinogenul, calciu, magneziu, fier etc.

Hemoleucograma completă este o analiză foarte importantă care oferă informaţii


despre alcătuirea sângelui. Putem afla numărul celulelor dar şi tipul acestora. Cele
mai importante tipuri de celule sunt celulele albe (leucocite), celulele sau globulele
roşii (hematii) şi plachetele (trombocitele). Plachetele joacă un rol important în
procesul de coagulare.
Proteina C reactivă (PCR) este o proteină produsă de ficat cu ajutorul căreia se
determină dacă există un proces inflamator în organism. În cazul unei
inflamaţii/infecţii, dar şi în cazul BII valoarea PCR creşte.
 VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) este o altă analiză cu ajutorul căreia
se determină existenţa unei inflamaţii/infecţii în organism. Nu se poate determina
însă locul şi natura inflamaţiei cu această analiză.
 Fibrinogenul este o analiză crescută în cazul proceselor inflamatorii acute
Calciul, magneziul, fierul seric se măsoară pentru a determina dacă pacientul
are deficite ale acestor minerale ce pot cauza demineralizarea oaselor sau anemie;
deficitele sunt secundare lipsei de aport (dieta, lipsa poftei de mâncare, vărsături
etc.) sau prin absorbţia deficitară a acestora din intestin datorată BII.

II.6. Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se bazează pe aspectul scaunelor, pe alterarea stării gene-


rale, pe caracterul periodic progresiv și pe examenele paraclinice, în special
colonoscopia.

Diagnosticul diferențial se face cu:

-dizenteria (examen bacteriologic);

- enterocolitele acute și cronice;

- colopatia muco-membranoasă;

- limfogranulomatoza Nicolas-Favre; important este să deosebim rectocolita


ulceroasă de cancerul rectal și sigmoidian (vârsta mai înaintată,
rectosigmoidoscopia,biopsia,irigografia).
Dificultăți de diagnostic există și cu hemoroizii interni, fisuri anale, boala Crohn,
Colita ischemică și infarctul colonie (accidente vasculare, consecințe ale
aterosclerozei, cu debut și evoluție mai severă, uneori dramatică), colita, polipoza
intestinală (pseudopolipii din rectocolită), colonul iritabil, etc.

 Anatomopatologie:
RCUH se extinde proximal și fără discontinuități, implicând leziuni la nivelul
mucoasei și submucoasei colonice, diferit decât în boala Crohn, unde leziunile
inflamatorii granulomatoase interesează întreaga grosime a peretelui. Rectul este
implicat în mai mult de 95% dintre cazuri de colită ulcerativă, unii specialiști
sugerând că el ar fi implicat in toate cazurile. Implicarea rectului este prezentă și în
cazurile de RCUH în care restul colonului nu este afectat.
Colita ulcerativă poate implica ocazional și ileonul terminal, de obicei din
cauza unei valve ileocecale necompetente. În până la 10% din cazuri, refluxul de
mediatori inflamatori din colon duce la inflamarea superficială a mucoasei ileale.
Macroscopie:
La inspecție, mucoasa este subțiată, friabilă și tapetată cu ulcerații granulare
superficiale. Vascularizația este bogată și pot apărea de asemenea fisuri
superficiale și/sau formațiuni pseudopolipoide mici și regulate.
Microscopie:
Se evidențiază microscopic arii cu aspect de inflamație acută și cronică, cu
criptele distorsionate și dilatate și cu abcese la nivelul acestora. Mucoasa
musculară este infiltrată și îngroșata. Caracteristic, leziunile sunt limitate la nivelul
mucoasei.
La microscopul electronic se observă distrugerea mitocondriilor, lărgirea
reticulului endoplasmatic și lărgirea spațiilor intercelulare.
În formele fulminante de RCUH, sau în megacolonul toxic, leziunile pot
interesa întregul perete colonic, ducând la perforații în marea cavitate; totuși,
aceste forme sunt rare (≈15% și respectiv ≈3%).
Toate aceste leziuni duc la fenomene de malabsorbție, cu pierderi de apă și
săruri, ce pot duce la o anemie cronică sau acută.
Biopsia ajută în diferențierea leziunilor benigne de cele maligne, cunoscută fiind
asocierea frecventă dintre RCUH și cancerul colo-rectal (≈15% din bolnavii cu
RCUH). Radiografia fără contrast are valoare mai mult în prezența megacolonului
toxic, ce creează aspectul de ocluzie intestinală, sau chiar de perforație digestivă cu
prezența pneumoperitoneului.
Totuși, metoda indicată și cea mai precisă de diagnosticare este cea endoscopică.
În cele mai multe cazuri, o sigmoidoscopie este suficientă pentru a pune
diagnosticul de RCUH, dar în cazul în care diagnosticul este neclar, se poate face o
colonoscopie completă, eventual chiar și cu examinarea zonei de intrare în ileonul
terminal.
Endoscopic se poate remarca, în funcție de stadiul RCUH:
1) Eritem difuz și ștergerea desenului vascular al colonului, sau hiperemie cu
mucoasă cu aspect granular
2) Aspect nodular-eritematos, mucoasă friabilă, pseudopolipi inflamatori
3) În stadii avansate, ulcerații, sângerări, cu leziunile cele mai avansate în general
localizate în zona colonului distal
În cazul în care endoscopia nu poate fi efectuată datorită riscului crescut de
sângerări, se poate efectua o irigografie baritată, ce poate fi utilă în aprecierea
întinderii și severității bolii. La irigografie se poate observa pierderea haustrației
colonului, neregularități ale peretelui colonic (datorate ulcerațiilor), iar în stadii
avansate colonul are aspect de tub rigid.

II.7. Evoluţie, complicaţii

Evoluția este gravă, cu perioade din ce în ce mai lungi și mai accentuate, cu


mers către casexie și exitus, iar complicațiile sunt numeroase și pot să provoace
chiar moartea.

Complicațiile pot fi acute sau cronice, la nivelul intestinului sau extraintestinale.


Complicațiile intestinale acute apar mai ales în formele grave:

-colectazia acuta este o dilatație enormă și brutală a intestinului și necesită o


intervenție chirurgicală imediată;

-perforația colonului poate fi spontană sau după corticoterapie și impune un


tratament chirurgical prompt;

- hemoragiile mari, brutale, dictează intervenția chirurgului și terapia intensă.

Complicațiile intestinale cronice survin mai ales în formele de lungă


durată: abcesele și fistulele sunt foarte frecvente; stenoza este o complicație
aproape în toate cazurile; cancerizarea este semnalată din ce în ce mai des (4 -
6%).
Complicațiile extraintestinale sunt și ele numeroase: hepatice, articulare, cutanate
și mucoase, oculare, renale, rar cardiovasculare; se pot ivi amiloidoza, stari septice,
avitaminoze.

II.8. Tratament
A. Tratamentul igieno-dietetic constă în repaus la pat și spitalizare, în cursul
perioadelor evolutive, și în repaus psihic și fizic, în restul timpului.

Regimul alimentar va înlătura toate alimentele iritante, laptele, glutenul,


legumele și fructele bogate în celuloză. Va fi bogat din punct de vedere
caloric, având conținut suficient de proteine și vitamine. Se vor da supe de
zarzavat cu griș, orez, ouă moi, branză de vaci, unt proaspăt, carne fiartă sau
la grătar, pește slab, sucuri de fructe, dulciuri puțin concentrate, cartofi
puțini, piureuri de dovlecei, morcovi.
În puseele deosebit de grave se poate apela la nutriția parenterală pentru
cateva zile.

B. Medicamentos

Tratamentul simptomatic va consta în reechilibrare hidro-electrolitică,


transfuzii cu sânge și plasmă, perfuzii cu proteolizate, polivitamine; împotriva
durerilor tinctură de opiu (3 - 4 picaturi de trei ori/zi) și olinergice (Lizadon,
Bergonal, Pro-Banthine, Neopepulsan).

Tratamentul antiinfecțios se bazează pe coproculturi repetate, cu antibiogramă.


Se preferă la început sulfamidele: salazopirina, cu doze de atac de 6 - 8 g/24 de
ore, apoi se scade treptat până la o doză de întreținere de 1 - 2 g/zi, timp îndelungat
(6 luni până la 2 ani). Se mai încearcă sulfaguanidina, ftalilsulfatiazol. La bolnavii
la care nu se obțin rezultate la sulfamide se prescriu antibiotice dupa antibiogramă:
streptomicina, cloramfenicol, tetraciclina etc. Corticoterapia a dat rezultate
satisfacatoare, cu tot riscul de perforație. Înainte se prescriau doze mai mari; în
prezent se recomandă 20 mg prednison/zi, apoi 10 mg/zi, timp de 1 - 2 luni.

Tratamentul local prevede clisme medicamentoase, care pot conține: prednison


10 mg/clismă, salazopirina, 2 g, Dermatol, tanin, vitamine, tinctura de opiu,
antispastice. Se mai încearcă radioterapia antiinflamatorie.
Neurolepticele s-au dovedit de un real ajutor: haloperidol, clordelazin, diaze-pam
etc.

Tratamentul rectocolitei ulcero-hemoragice presupune doua puncte:

- repaus în formele acute, mai ales în formele severe;


- alimentație adecvată, de cruțare a colonului, la început strictă, ulterior mai
largă, cu reducerea stimulilor termici, fizici și chimici, săracă în reziduri,
crescând aportul proteic (3000 calorii/zi din care 150 g proteine) și
excluderea cu desăvârșire a laptelui. Dieta trebuie să fie și acceptată de
bolnav;
- tratamentul medical, vizează reechilibrarea hidro-electrolitică și nutritională
(uneori parenterală), cu reechilibrare acido-bazică (glucoza, dextroză, sodiu,
potasiu, calciu), hidrolizate de proteine, polivitamine, anabolizante proteice
(Madiol, Steranabol), transfuzii de sânge în caz de necesitate, uneori chiar
gamaglobuline nespecifice;
- psihoterapia, tranchilizantele si sedativele sunt indicate anxiosilor
(meprobamat, hidroxizin, diazepam, tioridazin).

Tratamentul antiinflamator și antiinfecțios se face prin:

 Salazopirina (Azulfidine), 3 g/zi, după mesele principale, până la 12 g/zi (24


tablete); în formele ușoare și medii. Uneori microclisme cu 3 - 4 g
salazopirina, în 100 ml apă călduță sau ceai de mușețel;
 antibiotice cu spectru larg: tetraciclina și ampicilina;
 corticoterapie și ACTH (40 mg la 8 ore, eventual cu 100 mg hemisuccinat de
hidrocortizon în formele grave).
Prednisonul se administrează cu prudenta (40 - 60 mg/zi);
Tratamentul imunosupresiv cu Imuran, azatioprina.

C. Tratamentul Chirurgical

Spre deosebire de boala Crohn, RCUH poate fi vindecată în principiu prin


efectuarea unei rectocolectomii, dar portul unei ileostomii invalidează pacientul
pshio-social. Astfel, tratamentul chirurgical este de elecție doar în cazul apariției
unor complicații ale RCUH.
Tratamentul chirurgical mai este indicat și în cazul eșecului tratamentului
medical și la copiii în prepubertate (colectomia va ameliora retardul staturo-
ponderal). Indicațiile chirurgicale se pot grupa în două categorii: indicații pentru
intervenția electivă și indicații de urgență.
1) Indicații pentru intervenția electivă:
-Lipsa răspunsului la tratamentul medical
-Malignizarea
-Riscul crescut de malignizare
-Stenoze
-Manifestări extraintestinale
-Retardul staturo-ponderal la copii
2) Indicații pentru operația de urgență:

= Megacolonul toxic
= Perorații
= Abcese
= Hemoragii importante
= Ocluzii intestinale

În condiții de urgență (megacolon toxic, colită fulminantă, hemoragii,


perforații) procedeul cel mai folosit este colectomia subtotală cu ileostomie.
Procedee chirurgicale utilizate:
1) Proctocolectomia totală cu ileostomie:
Semnifică ablația totală a colonului și a rectului. Bontul ileal restant se fixează la
peretele abdominal anterior (ileostomie). Spre deosebire de tehnica similară
utilizată de oncologi pentru bolnavii de cancer, eliberarea intestinului se face la
limita dintre acesta și mezou. Mobilizarea rectului se execută într-un plan apropiat
acestuia, pentru a păstra integritatea nervilor erectori. Disecția perineală a rectului
se execută la nivel intersfincterian de către o altă echipă chirurgicală ce lucrează
simultan cu prima.
Ileostomia poate fi preparată în mai multe moduri: simplă, terminală, cu rezervor
continent (Koch), cu rezervor în forma literei „J” sau „S”.
2) Colectomia totală cu ileo-rectoanastomoză:
Are indicații mai rare, doar în cazul în care rectul este afectat foarte puțin sau
deloc. Există riscul apariției proctitei ulceroase la nivelul rectului rămas, a
malignizării acestuia și numărul mare de scaune moi.
3) Colectomia totală cu jupuirea mucoasei rectale și anastomoză ileo-rectală:
Procedeu ce constă în decolarea și excizia mucoasei rectale pe 5-6cm în amonte
de linia dințată (echipa perineală). După colectomie și rezecția joasă a rectului,
echipa abdominală va „prepara” un „rezervor” ileal pe care îl va anastomoza apoi
la canalul anal, după telescoparea bontului ileal prin bontul rectal cu mucoasa
jupuită.
Fig.8. Colita ulcerativă

Fig.9. Colita ulcerativă