Sunteți pe pagina 1din 78

Patologia cilor biliare

Cebotari liudmila
Rezidenta an.II, Neurologie
Gr.201

Anatomie

Suferinele colecistului i cilor biliare sunt extrem

de frecvente n practica medical curent, ocupnd


locul doi printre bolile digestive.
Ansamblul morfofuncional biliar poate fi afectat n
mecanismele sale reglatorii de-o multitudine de
factori:
tulburri anatomice (malformaii),
tulburri psiho-afective,
tulburri neuro-endocrine,
tulburri metabolice,
tulburri funcionale,
infecii, parazitoze.

Consideratii generale
In Europa aproximativ 20% din populatia peste 40 de ani, in

special femei sufer de patologia cilor biliare (din aceste


40% simptomatici)
Raportul B : F = 1 : 5
FEMEI vrsta 0-20
0,1%
70-80
34%
700.000 colecistectomii/an U.S.A
185.000 colecistectomii/an Germania

75% litiaza colesterolotica, 25% litiaza formata din


pigmentii biliari

Sexul feminin este mult mai frecvent afectat de


biliopatii (raportul F/B = 5/1).
Cauze:
constelaie hormonal urmnd cicluri biologice mai

lungi (pubertate - menarha - menopauza) sau mai


scurte (ciclul menstrual, colecistopatiile avnd un
caracter recidivant "lunar").
sarcina (multiparitatea) i alptarea
consumul de contraceptive orale accelereaz
litogeneza

Bila, secretat n lobulii hepatici, n cantitate de


500 - 600 ml/24 ore, este alctuit din:
- 82% ap;
- acizi biliari 12%;
- fosfolipide, lecitin 4%;
- colesterol neesterificat 7%;
- proteine (IgA, produi de degradare ai unor
hormoni);
- electrolii, mucus;
- medicamente sau metabolii ai acestora.
Se gsesc sub form de soluie, substane
hidrosolubile i substane liposolubile (colesterolul).

Acizii biliari primari - acidul colic i acidul chenodezoxicolic sunt

sintetizai din colesterol la nivelul hepatocitului. Dup conjugare cu


glicin i taurin sunt eliminai n bil, concentrai la nivelul
colecistului i apoi eliminai n intestin, n timpul perioadei
digestive

80% din srurile biliare sunt reabsorbite prin difuziune pasiv de-a
lungul ntregului intestin i prin transport activ la nivelul ileonului
terminal, ajungnd pe calea venei porte la ficat unde sunt
reconjugate i resecretate n bil

Ciclul enterohepatic se repet de 9-10 ori/zi. Numai 20% din


srurile biliare primare sunt metabolizate de ctre flora microbian
din colon n acizi biliari secundari: dezoxicolic i litocolic.

Pierderile fecale sunt reduse: 0,5 g/zi i sunt compensate prin

sinteza hepatic de novo. Acizii biliari reabsorbii controleaz prin


mecanism de feedback sinteza hepatic de novo a acizilor biliari
primari, prin inhibarea 7 alfahidroxilazei.

Capacitatea maxim de secreie hepatic a acizilor biliari este de


5 g/zi.

Reprezentarea schematica a metabolismului colesterolului la mamaifere

LITIAZA RECUNOAsTE
3 TREPTE
1. FORMAREA BILEI SUPRASATURATE
2. NUCLEERE (OMOGEN, NEOMOGEN)
3. CRESTEREA DE CALCULI

Formarea calculilor
A. Litiaza colesterolotica

- rezulta din secretia unei bile suprasaturate


in colesterol
- colesterolul precipita si formeaza cristale ce
se dezvolta pana la formarea calculilor
- solubilitatea colesterolului depinde de
procentul de:
- saruri din bila conjugata
- fosfolipide( lecitina)
- colesterol din bila

B. Litiaza pigmentara

- formati prin exces de pigmenti biliari


- incidenta 25% , 50% sunt radioopaci
- in componenta lor pot intra si
fragmente bacteriene ceea ce explica
corelarea frecventa cu sepsis biliar
- calculii au o concentratie mare de
calciu

Factori de risc
1. DEMOGRAFICI: OCCIDENT
2. OBEZITATE
3. DIETA
4. MEDICAIE HIPOCOLESTEROLEMIANT
5. BOLI INTESTINALE
6. HORMONI ESTROGENI
7. SARCINA

COLECISTITA CRONICA

Consideratii generale
Cea mai frecventa forma de manifestare a

litiazei biliare
Doua tipuri: - cu pereti subtiri

- sclero-fibroasa (cu peretii


ingrosati)
30% din cazuri asimptomatice

Tablou clinic
A. Simptomatologie

anamneza
colica biliara - dureri postprandiale
intoleranta la alimentele bogate in lipide
sindrom algodispeptic
sindrom asteno-vegetativ

n colecistopatiile cronice se constat:


alterarea strii general caracterizat printr-un
sindrom neuro-asteniform
tulburri psihice: iritabilitate, scderea
randamentului intelectual, tulburri de somn
cefalee (migrena biliar), vertij.
n colecistopatiile acute:
alterarea rapid a strii generale cu frisoane,
febra, dispnee, tahicardie, sughi
apariia icterului n unele complicaii:
(angiocolita, colecistita acut, litiaza coledocian,
pancreatita acut) uneori nsoit de prurit.

Durerea biliar
cu debut i evoluia insidioas, cu caracter de

jen n hipocondrul drept, sunt ritmate de


alimentaie (prnz colecistochinetic), pot iradia
n epigastru omoplatul drept i insoesc de obicei
dischineziile biliare.

cu debut acut, paroxistic caracteriznd colica

biliar.

Colica biliar reprezint cea mai caracteristic

manifestare a suferinelor biliare de tip litiazic


(litiaza vezicular, litiaza coledocian, i mai rar
n suferinele dischinetice de tip hiperton).

Caracterele semiologice
ale durerii biliare
Circumstane de apariie
factori favorizani:
modificri morfofuncionale ale arborelui biliar
vagotonia: colicile survin frecvent n timpul nopii,
ntre orele 22-04.
factori declanatori:
stressurile negative
abuzuri alimentare: mese bogate n colecistochinetice
eforturi fizice, trepidaii
Premenstrual
Semne prodromale
Apar uneori semne prodromale, colica fiind precedat
de: greuri, balonri, sensibilitate n hipocondrul drept.

Caracterele semiologice
ale durerii biliare
Localizarea durerii
In hipocondrul drept corespunztor punctului cistic i
mai rar n epigastru sau alte localizri atipice
(hipocondru stg., regiune lombar).
Iradierea durerii biliare
caracteristica: De la nivel anterior (rebordul costal
drept = localizare iniial) iradiaz posterior i
ascendent, spre regiunea interscapulovertebral,
umrul drept, partea dreapt a bazei gtului (punctele
frenice).
alte iradieri - n epigastru sugereaz inclavarea
calculului n cistic
n bar sugereaz asocierea unei pancreatite

Caracterele semiologice
ale durerii biliare
Caracterul durerii
Tensiune, ruptura, sfiere.
Intensitatea durerii
Nu este constant pe tot parcursul colicii: crete n
intensitate progresiv, atingnd un punct paroxistic,
dup care se menine n platou o perioad variabil de
timp (ore, zile), dup care dispare (dup antispastice
sau spontan). Colica biliar are un caracter repetitiv, la
intervale variabile de timp. Colica biliar poate
acompania tabloul clinic al unor complicaii uneori
severe (icter mecanic, hidrops vezicular, angiocolita,
pancreatita acut, ileus vezicular, coleperitoneu).
Circumstane de ameliorare (dispariie)
administrarea de antispastice
aplicarea de cldur local

Caracterele semiologice
ale durerii biliare
Simptome de acompaniament
agitaie psihomotorie, bolnavii negsindu-i nici o poziie
antalgic
frisoane, febra (39-40C) semnific complicaii de tip
infecios (colecistita acut, angiocolita)
astenie, transpiraii
greuri, vrsturi cu coninut alimentar i bilios care nu
linitesc bolnavul
meteorism abdominal prin ileus paralitic n formele violente
icterul
manifestri extradigestive:
tulburri neuropsihice: cefalee cu caracter migrenoid, vertij,
insomnie
tulburri respiratorii: dispnee, sughi, tuse biliar (iritativ)
tulburri cardio-circulatorii: angor intricat, palpitaii, colaps
vascular n formele violente cu caracter subintrant.

Examenul clinic general


-Stare general influenat n: colica biliar sau complicaii ale
litiazei biliare: angiocolita, pancreatita acut, coleperitoneu.
-Atitudine - agitaie psihomotorie, imposibilitatea gsirii unei
poziii antalgice n colica biliar.
-Stare de nutriie
prevalena excesului ponderal (obezitate) ce favorizeaz
apariia litiazei biliare
rar poate aprea scderea ponderal consecutiv unor
complicaii: angiocolite, hepatite cronice, neoplasm al
veziculei biliare.
-Faciesul
xantelasme (depuneri de grsimi la nivelul pleoapelor sau
periorbitar) n colecistopatiile ce evolueaz cu colestaza,
litiaza coledocian, oddite sclerozante,
"masca biliar-pseudocloasma : hiperpigmentaie bruncenuie periorbitar, a nivelul pomeilor i brbiei la
femeile cu suferine biliare.

Examenul tegumentar
Iicterul sclerotegumentar cu nuana verzuie ("VERDIN - ICTER") se
ntlnete n obstrucia cii biliare principale (litiaza
coledocian, hipertonia sfincterului oddi, oddita sclerozant), se
caracterzeaz prin:
urini hipercrome (colurice)
scaune decolorate (acolice)
sindrom colalemic: prurit, bradicardie, hipotensiune arterial,
creterea enzimelor de colestaz i bilirubinemiei predominent
conjugate (directe) iar n urin: sruri biliare prezente,
urobilinogen absent (obstrucie complet)
n obstruciile prelungite (neoplasm de cap de pancreas
ampulom vaterian) icterul poate lua o tent cenuiu-pmntie
("ICTER - MELAS").
intensitatea i durata icterului sunt n funcie de natura i gradul
obstruciei (icter variabil, progresiv sau intermitent n litiaza
coledocian, oddita sclerozant). n litiaza coledocian icterul
este precedat de colic i asociat frecvent cu frisoane i febr
(angiocolita).
biliare.

Febra
subfebriliti n colica biliar printr-un

mecanism vegetativ
febra cu valori mari (39-40) precedat de
frisoane este relevatoare pentru o
complicaie de tip infecios: colecistita acut
litiazic, angiocolita.
febra cu caracter septic (febra hectic)
poate aprea n strile septice cu punct de
plecare biliar (febra bilio-septic).

Examenul obiectiv al veziculei i


cilor biliare
Inspecia hipocondrului drept
bombare a regiunii veziculei biliare ce evoc
prezena unui hidrops vezicular (prin inclavare n
canalul cistic a unui calcul) sau mai rar a unei
tumori veziculare.
semne inflamatorii locale: roea, tumefacie,
infiltrarea tegumentelor (transformarea purulent
a colecistului: piocolecist sau empiem vezicular)
cicatrice n hipocondrul drept (colecistectomie) la
un bolnav cu acuze de tip biliar: sindrom
postcolecistectomic, calculi restani n cile biliare.

Palparea
Este metoda de elecie n examenul obiectiv al

veziculei i cilor biliare extrahepatice.


Palparea se efectueaz n decubit dorsal, decubit
lateral stng n poziie eznd i uneori n
ortostatism.
Dificulti n realizarea palprii colecistului,
ntlnim la:
-pacienii obezi,
-meteorizai,
-la cei cu hepatomegalii dureroase.

Palparea superficial
Hiperestezia cutanat localizat sub

rebordul costal drept se ntinde de la linia


median peste hipocondrul drept pn n
regiunea lombar dreapt.
Rezistena muscular (aprare muscular)
n regiunea veziculei biliare este dat de
contractura reflex a peretelui abdominal
n colecistopatiile cu reacie peritoneal.

Palparea punctelor dureroase


Anterioare

- punctul cistic este sensibil la palparea moderat n


colica biliar, colecistita acut litiazic
- punctul epigastric sensibil n colica biliar
- zona pancreatico-duodenal sensibil n litiaza
coledocian
- punctul frenic drept situat ntre cele 2 inserii
inferioare ale sternocleidomasteidianului drept.
Posterioare
- punctul scapular situat la vrful omoplatului drept
- punctele spinoase, la nivelul epifizelor spinoase ale
vertebrelor VIII, IX, X, XI dorsale.

Puncte dureroase anterioare

2
3

Manevre algoprovocatoare
manevra Murphy
Pacientul se afl n decubit dorsal cu genunchii

flectai, minile pe lng corp, abdomenul relaxat;


Examinatorul plasat n dreapta pacientului,
vrfurile degetelor plasate la rebordul costal n
dreptul punctului cistic.
Pacientul este invitat s execute un inspir profund,
timp n care degetele examinatorului se insinueaz
sub rebordul costal exercitnd o presiune n sens
dorsal i proximal.
Colecistul este prins astfel ntre degetele palpatorii
i presiunea transmis ficatului de disfragm n
timpul inspirului.
Dac vezicula biliar este n suferin durerea va
crete n timpul acestei manevre (durerea vie sau
blocarea respiraiei)

Manevra Murphy

Palparea profund
permite obiectivarea a dou semne:
plastronul colecistic - senzaie palpatoric
de mpstrare difuz a peretelui abdominal la
nivelul hipocondrului drept, pe o arie mai
mare care se poate extinde lateral spre
epigastru i inferior spre flancul i fesa iliac
dreapt, cu delimitarea imprecis, consecutiv
unei inflamaii a esuturilor pericolectice
(colecistit acut cu pericolecistit).

Palparea profund
vezicula biliar palpabil

-palparea n decubit dorsal: mono sau


bimanual) lund ca punct de reper marginea
inferioar a ficatului, invitm pacientul s
execute micri respiratorii prifunde,
colecistul se palpeaz n inspir profund (cnd
vezicula biliar coboar), printr-o compresiune
n mod progresiv a peretelui abdominal

Palparea profund

Palparea profund

palparea n decubit lateral stng (sau i n poziie


eznd cu corpul flectat anterior) = procedeul
Chiray i Pavel: are ca obiectiv creterea eficienei
tehnicii de palpare a colecistului.
palparea veziculei biliare n poziia eznd: n
aceast poziie datorit flectrii coloanei
vertebrale, musculatura abdominal este complet
relaxat permind o palpare profund. Medicul
aezat posterior, cu mna dreapt cu degetele
flectate deprim peretele abdominal i palpeaz n
inspir faa inferioar a ficatului cu patul colecistic.

Procedeul Chiray i Pavel

Vezicula biliar palpabil


litiaza vezicular cu hidrocolecist,
volvusul veziculei biliare
neoplasmul veziculei biliare
obstrucia neoplazic a coledocului.
Vezicula biliar palpabil nsoit de icter

din obstrucia neoplazic a coledocului


poart numele de semnul Courvoiser Terrier.

Explorri paraclinice
Tubajul duodenal la ora actual foarte rar
utilizat n clinic; are valoare istoric.
-Poate oferi informaii privind:
permeabilitatea i metilitatea cilor biliare
extrahepatice
funciile veziculei biliare: concentrare,
umplere, evacuare
prezena unor procese inflamatorii,
neoplazice, a diverselor cristale (colesterin,
bilirubinat de calciu), paraziilor n cile biliare
secreia pancreasului exocrin

Ecografia abdominal
Poate fi practicat fr restricii i la bolnavii icterici i n timpul

colicii biliare pentru elucidarea cauzei.


Evideniaz litiaza vezicular, malformaiile sau neoplasmul
vezicular, d informaii privind cile biliare intra i extrahepatice,
pancreas.
Calculii se evideniaz prin prezena unor imagini hiperecogene cu
con de umbr posterior, mobile cu modificarea poziiei bolnavului.
Inflamaia colecistului (colecistita) are drept corespondent creterea
grosimii peretelui veziculei biliare (peste 4 cm), n forma acut
aprnd aspectul de dublu contur al peretelui.
Inclavarea unui calcul n cistic nu n totdeauna vizualizabil ecografic
determin apariia hidropsului vezicular (diametrul longitudinal
peste 10 cm).
Cile biliare intrahepatice se vizualizeaz doar dac sunt dilatate.
Coledocul poate fi vizualizat pe aproape toat lungimea sa, putnduse msura diametrul (normal sub 7 mm); imagini hiperecogene, n
lumen cu con de umbr posterioar, sugereaz litiaza coledocian.
Amputarea brusc a unui coledoc dilatat este sugestiv pentru
neoplasm de cap de pancreas.

Explorarea radiologic
Radiografia hepatobiliar pe gol - opaciti proiectate

corespunztor colecistului sau cilor biliare = calculi biliari


radioopaci.
Colecistografia oral (actualmente se utilizeaz foarte rar).
Se utilizeaz substae opace care se concentreaz n bil
(Razebil 50 mg/Kgc). Se examineaz detaliile anatomice,
prezena calculilor (opaci sau transpareni) n funcie de
evacuarea prin administrarea prnzului Boyden (prnz
colecistochinetic: ou, ciocolat, colecistokinin). La 30
minute dup acest prnz vezica biliar funcional i
reduce la jumtate volumul. Lipsa de opacifierea veziculei
biliare = colecist exclus.
Colangiografia intravenoas, se efectueaz prin injectarea
unei substane dee contrast iodate solubile, ce permite
opacifierea colecistului i cilor biliare independent de
prezena sau funcionalitatea vezicii biliare.

Explorarea radiologic

Colangiografia retrograd endoscopic (ERCP) se


efectueaz prin cateterizarea ampulei Vater pe cale
endoscopic i injectarea substanei de contrast, avnd
indicaii terapeutice (papilotenie, drenaj, litotripsie).
Colangiografia intraoperatorie. Se practic pentru
controlul permeabilitii cilor biliare dup
colecistectmie.
Transparietohepatocolangiografia, metod utilizat n
diagnosticul colestazei intrahepatice, printr-o tehnic
asemntoare punciei - biopsie hepatic, injectnd
substana de contrast ntr-un canalicul biliar puncionat.
Scanningul radiologic: tomografia computerizat i
rezonana magnetic nuclear, ofer informaii foarte
precise privind anatomia colecistului i cilor biliare.
Scanningul radioizotopic utilizeaz substane radioactive
ce se elimin rapid n bil TC99

Esential in diagnostic
Dureri abdominale episodice (colica

biliara)
Dispepsia
Studii imagistice

Diagnostic diferential
Patologia hepatica si a vezicii biliare

- diskinezia biliara
- hepatite cronice
- alte boli hepatice
Patologie abdominala

- ulcer duodenal
- hernia hiatala
- pancreatite
- patologia colonului
- patologia renala

Diagnostic diferential
Patologia cardio-pulmonara

- pneumonia bazala dreapta


- infarct miocardic
Durere radiculara

Complicatii
I. Mecanice

- obstructia cisticului
hidrops
vezicular
- calculi in ductul biliar comun
icter
- fistula: biliobiliara
biliodigestiva
calculi in
intestin

Complicatii
II. Infectioase

- colecistita acuta
- peritonita generalizata/localizata
- pancreatita acuta
- colangita
- abces hepatic
III. Malignizare
IV. Ciroza hepatic

Tratament
A. Medical

1. Dizolvarea prin tratment conservativ - eficienta scazuta


2. Litotripsie si dizolvare
B. Chirurgical

colecistectomie
- laparoscopica
- clasica
sau
- sfincterotomie

Tratament conservativ
Colecistita cronica necalculoasa va beneficia, in general, de tratamentul

medical, cel chirurgical fiind aplicat doar cand - cu toate ingrijirile date starea bolnavului se agraveaza sau se ivesc complicatii.
Repausul este relativ: se vor evita eforturile mari fizice si intelectuale si
viata dezordonata; se recomanda, in schimb, exercitii fizice usoare.
Dieta este elementul de baza al Tratamentului, fiind similara cu aceea
recomandata in litiaza biliara.
Regimul trebuie individualizat. Se recomanda 4 - 5 mese/zi si se
urmareste asigurarea unui drenaj biliar satisfacator. Regimul dva fi mai
sever in perioadele dureroase, de acutizare. in general vor fi evitate
alimentele prajite, sosurile, maionezele, mezelurile, afumaturile,
branzeturile grase si fermentate, ouale, creierul, untura de porc sau
pasare.
Este util drenajul biliar moderat, de lunga durata (3 - 4 luni), prin
administrarea de ulei de masline, sau ulei de porumb 10 -15 ml
dimineata pe nemancate, 10-15 zile pe luna. Se mai administreaza
sulfat de magneziu sau de sodiu, 1 - 2 g de doua ori pe zi. Sorbitolul,
2,5 - 5 g de trei ori pe zi, inaintea meselor, se recomanda de asemenea
20 de zile pe luna. Se folosesc si produse cu actiune colecistokinetica si
coleretica (Colebil, Fiobilin, Anghirol, Peptocolin, Sulfarlem, Dyskinebil),
15 - 20 zile pe luna.

Tubajul duodenal repetat la 10 - 14 zile, cu instilatii de Sulfat

de magneziu sau de untdelemn, este util, de asemenea.


Pentru combaterea durerilor, se folosesc antispastice,

vagolitice (atropina si anticolinergice de sinteza - ProBanthine, Helkamon, Scobutil, Buscopan) sau antispastice ca
papaverina.
Iin Tratamentul colecistitelor cronice sunt frecvent

intrebuintate aminofilina, derivati ai cromonei (Kelina),


metoclopramid (Reglan) in tablete de 10 mg, de 3 - 4 ori/zi
inaintea meselor sau sub forma de fiole de 10 mg, 1 - 2 pe zi.
Metoclopramid actioneaza antivomitiv si reglator al functiei

motorii. in infectii acute, antibioticele cu spectru larg sunt


indispensabile (ampicilina, gentamicina, tetraciclina).
Rowacholul este intrebuintat pentru actiunea sa coleretica,

antispastica si antiseptica. Este foarte util si se administreaza


3-5 picaturi, de 4 - 5 ori pe zi, 15 - 20 minute, inainte de
mese, 10 - 20 zile pe luna.

Medicamentele folosite vor fi coleretice usoare: ulei de masline,

ceaiuri medicinale, Colebil, Fiobilin, Boldocolin, Peptocolin,


Anghirol. Antispastice: Beladona, Scobutil, papaverina. Se va
urmari igiena scaunului, folosind laxativele (ulei de parafina,
Laxarol, Galcorin). Deseori este necesara asocierea fermentilor
pancreatici (Triferment, Mexaze) si a dezinfectantelor intestinale
(Saprosan).
Tubajele duodenale sunt recomandabile pentru drenaj; cu aceasta

ocazie se pot introduce pe sonda si antibiotice (streptomicina). in


caz de puseuri subacute se vor administra antibiotice.
Agentii fizici vor fi folositi sub forma de aplicatii calde pe

hipocondrul drept (daca bolnavul este afebril); acelasi efect il au


si ceaiurile calde luate la sfarsitul meselor. Se mai pot prescrie
sedinte moderate de diatermie sau ultrascurte.
Cura de apa minerala este recomandabila (nu in caz de puseuri

inflamatorii subacute sau acute) la Sangeorz, Slanicul Moldovei,


Olanesti, Morin, Truscave.

Tratament chirurgical

OPERATII ACCEPTATE

Colecistectom
ia

OPERATII ACCEPTATE
Colecistectomi
a - disectia
triunghiului Calot

OPERATII ACCEPTATE
Colecistectomia
- cliparea si
sectionarea
canalului cistic si a
arterei cistice

OPERATII ACCEPTATE
Colecistectomia scoaterea colecistului din
patul hepatic si extragerea lui

Prognostic
Rata decesului intraoperator:

- 0.1% sub 50 ani


- 0.5% peste 50 ani

Sindromul dispeptic hepatobiliar


Dispepsia biliar reprezint un sindrom care reunete o mulime de tulburri
digestive, caracterizat prin:
localizarea acuzelor subiective n regiunea hipocondrului drept
dependena manifestrilor clinice de ingestia anumitor alimente
Pacienii prezint:
dureri sub form de jen subcostal localizat n hipocondrul drept
gust amar, plenitudine epigastric, eructaii rebele (dispepsie gazoas)
greuri i vrsturi (alimentare, bilioase)
tulburri de tranzit (debaclu biliar = diarei postprandiale consecutive evacurii
precipitate ale bilei).
Aceste simptome subiective sunt declanate n mod electiv de ingestia
alimentelor dischinetogene: grsimi, ou, maioneze, sosuri, creme, etc.
Cauze:
Sindromul dispeptic de tip biliar poate acompania colecistopatiile acute sau
cronice (dischinezii biliare, mai rar litiaze)
Este expresia unor suferine digestive de vecintate: suferine gastro-doudenale
(ulcer, dispepsie non-ulceroas), hepatite cronice, pancreatite cronice, frecvent
asociate.