Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

HIPERTENSIUNEA PORTAL LA ADULT

Hipertensiunea portal (HTP) reprezint un sindrom clinic sever, plurietiopatogenic, definit de
creterea patologic i permanent a presiunii i volumului sanguin din sistemul portal, cu
formarea de colaterale portosistemice.

Codul bolii (CIM 10): K76.6

Clasificarea

Din punct de vedere hemodinamic, HTP se clasific n urmtoarele stadii:

Stadiul I splenomegalie cu hipersplenism.
Stadiul III A apare ascita ce se remite sub tratament medical.
Stadiul II A se adaug varicele esofagiene.
Stadiul III B ascit ireductibil, permanent, precom, com
hepatic.
Stadiul II B se adaug hemoragia digestiv.

Factorii de risc
Maladii hepatice cronice potenial cirogene (infecii cronice hepatice
virale B, C, D, steatoz hepatic i steatohepatit, ficat alcoolic,
fibroz hepatic, schistosomiaz, fascioloz, malarie).
Maladii hepatice ereditare (hemocromatoz, tezaurismoze, etc.).
Malformaii congenitale ale tractului gastro-intestinal, sistemului venos
portal i caval.
Tromboz a sistemului porto-caval.
Neoplazii cu leziune primar/secundar a ficatului i/sau ganglionilor
mezenteriali.

Hemoblastoze.
Anemii cronice hemolitice.
Administrare cronic a preparatelor medicamentoase
potenial hepatotoxice (AINS, steroizi anabolici, tetracicline,
anticoncepionale perorale etc.).
Intervenii chirurgicale majore (cu riscul traumei sistemului
venos portal).
Maladii de sistem (sclerodermie, lupus eritematos, forme
viscerale ale artritei reumatoide).

Profilaxia
Evitarea/limitarea aciunii factorilor de risc (prevenirea rspndirii hepatitelor virale i dezvoltarea hepatopatiei alcoolice, steatozei hepatice).
Depistarea timpurie i tratamentul condiiilor patologice cauzale.

Screening-ul
Evidenierea pacienilor n grupele de risc.

Examinarea clinic i paraclinic a pacienilor cu suspecie la HTP.

Manifestrile clinice
Acuze
Disconfort abdominal
Astenie
Gingivoragii
Epistaxis
Ascit, EP
Varice esofagiene cu/fr HDS
Lipotemie, slbiciune
Paloare intens

Eritem palmar
Echimoze
Urticarie, prurit cutanat
Edeme periferice
Simptomele i complicaiile HTP
UG/D hepatogene
Colaterale porto-sistemice
Manifestrile pierderii acute de snge
Transpiraii reci
Tahicardie

Somnolen
Scdere ponderal
Dureri n hipocondrul drept
Dureri articulare/musculare
Splenomegalie/hipersplenism
Gastropatie portal
Hipotensiune
Oligurie

Sngerrile variceale esogastrice

Factorii de predicie
Circulaie colateral tegumentar.
Prezen a ascitei.

Coagulopatie sever.
Semne roii de pe peretele variceal (cherry red spots).

Cauzele
Apariie a rupturii variceale determinat de majorarea brusc
Cretere rapid a ascitei.
a HTP la creterea presiunii intraabdominale (efort fizic, tuse,
Consum de alimente fierbini.
strnut, defecaie).
Tromboz a venei port.
Debutul hemoragiei
sau
Insidios, cu anemie hipocrom, microcitar.
Dramatic, cu hematemez/melen
Manifestrile clinice depind de:
Cantitatea de snge pierdut.
Nivelul anterior al hemoglobinei sanguine.
Ritmul sngerrii (1500 ml pierdui rapid poate fi fatal).
Starea aparatului cardiovascular i bolile asociate.
Recidiva sngerrii.

Examenul fizic
Examinarea abdomenului: apreciere a formei, participare la respiraie, prezen a colateralelor venoase dilatate, hernie ombilical.
Palpaia abdomenului cu apreciere a hepatosplenomegaliei, prezenei ascitei, punctelor dureroase, semnelor de excitaie a
peritoneului, ficatului dureros la palpare, dur cu suprafa vluroas.
Percuia abdominal: matitate a flancurilor care se deplaseaz cu schimbarea poziiei pacientului, prezen de lichid peritoneal.
Formele clinice
Semnele clinice
HTP i sindrom
Anorexie, greuri, disconfort abdominal, senzaie de plenitudine postprandial (balonri), fatigabilitate, pierderi n
greutate, prurit cutanat, epistaxis, gingivoragii, peteii, echimoze, splenomegalie gr. I-IV.
hipersplenic
Prezen a lichidului n cavitatea abdominal, sindrom Baumgarten, hernie ombilical, dilatare a venelor periferice a
HTP cu sindrom
peretelui abdominal.
ascitic
Ascit, edeme la picioare, icter sau encefalopatie.
HDS activ: sngerare acut exteriorizat prin hematemez i/sau melen i/sau hematochezie; scdere a TA,
HTP complicat
cretere a pulsului, paloare, tegumente reci i transpirate, sete intens, lips de aer, urin n cantitate mic,
cu HAV
ameeli, chiar lein.
HTP cu ascit
Ascit, temperatur subfebril, distensie+durere abdominal, ileus paralitic, SHR, EP, precom, com hepatic.
peritonit

Examenul paraclinic
Analiza general a sngelui+trombocitele
Analiza biochimic a sngelui

Analiza general a urinei

Ecografia organelor abdominale

La necesitate
Microradiografia cutiei toracice
ECG

Referirea la specialist
Necesitatea confirmrii diagnosticului, n cazul semnelor de HTP
(gastrolog/hepatolog/chirurg/infecionist).
Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos.

Prezena complicaiilor.
Prezena factorilor de predicie a hemoragiei variceale.
Pacienii cu HTP st. I, II A.

Criteriile de spitalizare
Complicaiile acute, cu necesitate eventual a controlului chirurgical.
Pregtirea pentru intervenie chirurgical programat.

Pacienii cu HTP st. II B/ III.

Not: Toi pacienii cu hemoragie variceal sau suspiciune la ea trebuie transportai urgent n staionar i spitalizai.

Tratamentul
Managementul pacientului cu HAV n prespital

Repaos la pat.
O scurt anamnez i examen clinic rapid.
Determinarea funciilor vitale (puls, TA, frecven a respiraiei).
Abord venos periferic.

Administrarea soluiilor izotonice NaCl,

hemostatice, H2-blocani, -blocani.
Oxigenoterapie.
Spitalizare.

Tratamentul nemedicamentos este cel al cauzei HTP: CH este predominant

Recomandri
Aportul zilnic de lichide = diurez + pierderi extrarenale (de obicei 0,5 l). La fiecare 5oC n plus al mediului ( 25oC) i la
Aportul hidric
fiecare 1oC n plus al temperaturii corpului ( 37oC) se recomand creterea aportului de ap cu 0,5-1 l/zi.
Se recomand administrarea felurilor de mncare termic prelucrate (fierte, coapte, fcute la aburi), uor digerabile, fr
Prelucrarea
adaos de condimente.
produselor
Se exclud felurile de mncare iute, acre, srate, condimentate; soiuri grase de carne i pete (gsca, raa, carnea de
porc, de capr, de miel), gustri acre, feluri prjite, produse alimentare srate i afumate, slnin, liver, leguminoase,
alimentare
cafea, ceai i cacao tare, buturi alcoolice.
Se recomand la nivelul 25-30 kkal/kg x zi, dar n caz de sepsis sau alte stri hiperkatabolice 35 kkal/kg, poate fi
Aportul proteic
necesar alimentaie artifical.
n HTP gr. I-II aportul obinuit de proteine 1-1,2 g/kg/zi. n HTP gr. III i CH decompensat 0,8 g/kg/zi. n Encefalopatie
Aportul caloric
hepatic 0,25-0,5 g/kg/zi (sau se exclud).
Aportul de lipide 0,7-1,0 g/kg/zi, cel puin 1/3 din grsimi trebuie s fie de provenien vegetal (acizii grai polinesaturai).
Se recomand la nivelul 4-5 g/kg/zi. Se prefer carbohidratele uor digerabile.
Carbohidraii
Se limiteaz la pacienii cu sindromul hepato-renal.
Potasiul
Se limiteaz pn la 3-5 g/zi n caz de edeme i/sau ascit.
Sodiul
Tratamentul simptomatic i patogenetic
Se efectueaz n funcie de gravitatea bolii hepatice cronice, precum i complicaiile HTP
Metode
Metode
Posologie, durat
Posologie, durat
terapeutice
terapeutice
i periodicitate a tratamentului
i periodicitate a tratamentului
Tratament hepatoprotector
Tratament hipotensiv
50 mcg /h, i/v, 5 zile
Silimarin
70-140 mg/zi, per os, 1 lun.
Octreotid
250 ug in sol., 250ug n perfuzie / 30 ore Acidul ursodeoxicolic
Somatostatin
250 mg 2-3 ori/zi, per os, 3 luni.
12 mg - 25 mg x 3 ori/zi, per os, 1 lun.
Propranolol
20 / 180mg n 2 prize /zi
Acid tioctic (lipoic)
Dezintoxicare / antibioticoterapie
Tratament diuretic
Lactuloz
30 ml 1-2 ori/zi per os.
Furosemid + Spironalacton 40 mg + 100mg, o doz matinal
2- 4 g /zi (EP)
Neomicin
H2 blocatorii / Inhibitori ai pompei de protoni
2g i/v, la 8 ore, 5 zile (PBS)
Cefatoxim
20-40 mg x 2 ori/zi per os sau
Famotidin
sol. 20 mg 5 ml x 2 ori/zi
Vitamine i antioxidante
Lansoprasol
30 mg x 2 ori/zi per os, 10-14 zile
Acid ascorbic+ Vitamina K 500 mgx 3 ori/zi, per os. + 1%-3ml/zi, s.c.
Tratament antifibrotic
Tocoferol acetat
400 - 800 UI/zi, per os.
Pentoxifilin
100-200 mg x 3 ori/zi, per os, 2 ori/an
Dieta

Supravegherea
Supravegherea etapizat a pacienilor cu HTP la nivel de asisten medical primar i asisten medical specializat de ambulator
Regimul de supraveghere:
La necesitate
Volumul cercetrilor
Examen clinic - monitorizarea
Analiza general a sngelui, trombocitele 2 3 ori/an.
ECG.
hemodinamic (valoarea TA), gradul
Analiza biochimic a sngelui, determinarea ALAT,
Microradiografia cutiei toracice.
ascitei, riscul de sngerare, prezena
ASAT, bilirubina total i fraciile ei, protein total 2
Markerii virali: AgHBs, anti-HBcor,
splenomegaliei 2 3 ori/an.
3 ori/an.
anti-VHC, anti-VHD.
Analiza general a urinei 2 3 ori/an.
EGDFS: screening pentru VEG
Ecografia organelor abdominale 2 3 ori/an.
2 ori pe an.

Complicaiile HTP
Hepatice: insuficien hepatic acut.
Vasculare: hemoragie variceal (cel mai frecvent din varice
esofagiene), tromboz venoas n sistemul portal.
oc: hemoragic, hipovolemic.
Hepatice: insuficien hepatic cronic.
Vasculare: formare a colateralelor porto-cavale (varice
esofagiene, gastrice, hemoroizi, varice ale ligamentului
falciform, gastro-duodenopatie portal-hipertensiv, colopatie
hipertensiv, colaterale pe peretele abdominal anterior).
Abrevierile folosite n document:
AgHBs - Antigen HBs
AINS - Antiinflamatoare nesteroidiene
ALAT - alaninaminotransferaza
anti-HBcor - Anticorpi ctre HBcor sum
anti-VHC - anticorpi ctre virusul hepatic C
anti-VHD - anticorpi ctre virusul hepatic D

Acute
Infecioase: peritonit bacterian spontan/secundar.
Splenice: ruptur spontan a splinei, infarct lineal, trombocitopenie cu
hemoragii spontane.
Cronice
Infecioase: disbacterioz intestinal, infecii secundare de diferite localizri.
Splenice: splenomegalie, hipersplenism (anemie, leucopenie,
trombocitopenie).
Volemice: ascit (inclusiv ascita refractar), sindrom hepato-renal.
Neurologice: encefalopatie hepatic hepatopriv i portal-sistemic.

ASAT - aspartataminotransferaza
CH - ciroz hepatic
ECG - electrocardiografie
EP - encefalopatie portal
EGDFS - esofagogastroduodenofibroscopie
HAV - hemoragie acut variceal
HDS - hemoragie digestiv superioar

HTP - hipertensiune portal

PBS - peritonit bacterian spontan
SHR - sindrom hepatorenal
TA - tensiune arterial
UG/D - ulcer gastroduodenal
VEG - varice esofago-gastrice

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 280 din 31.03.2014 cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Hipertensiunea portal la adult
Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Hipertensiunea portal la adult (PCN - 63)
Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social
cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate