Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chiinu 2014
1
Valentin urea
Svetlana Beni
Valentina Rotaru
medic pediatru-nefrolog
Valeriu Gavrilua
Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi
Grigore Bivol
Valentin Gudumac
Alexandru Coman
Maria Cumpn
Iurie Osoianu
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
PREFA
A. PARTEA INTRODUCTIV
A. 1. Diagnosticul: Glomerulonefrit
A. 2. Codul maladiei (CIM 10)
A. 3. Utilizatori
A. 4. Obiectivele protocolului
A. 5. Data elaborrii protocolului: iulie 2014
A. 6. Data urmtoarei revizuiri: iulie 2016
A. 7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea
protocolului:
A. 8. Definiiile folosite n document
A. 9. Informaia epidemiologic
5
5
5
5
5
6
6
6
6
7
8
B. PARTEA GENERAL
B. 1. Nivel de asisten medical primar
B. 2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (pediatru, nefrolog-pediatru)
B. 3. Nivel de asisten medical spitaliceasc specializat
9
9
10
11
C. 1. ALGORITME DE CONDUIT
C. 1. 1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu GN
12
12
13
13
16
16
16
19
21
25
27
28
29
36
36
39
ANEXE
Anexa 1. Informaie pentru pacient cu glomerulonefrit
Anexa 2. Viteza de filtraie glomerular
40
40
41
BIBLIOGRAFIE
42
Alanin-aminotransferaza
Asistena medical primar
antagonitii receptorilor angiotenzinei II
Antigen HBs
Antihialuronidaza
Antistreptolizina
Aspartat-aminotransferaza
Academia de tiine a Moldovei
Boala depozitelor dense
Clearence-ul creatininei endogene
Centrul medicilor de familie
Complement C3
Complecii imunocirculani
Compiuter tomografie
Electrocardiograma
Fibrogastroduodenoscopia
Glomerulonefrita acut
Glucocorticosteroizi
Glomerulonefrit
Glomerulonefrit cronic
Glomerulonefrit rapidprogresiv
Glomeruloscleroz focal-segmentar
Glomerulonefrit membrano-proliferativ
Glomerulonefrit mezangio-proliferativ
Glomerulonefrita membranoas
Hipertenzie arterial
Hepatita Viral C
Inhibitori ai enzimei de conversie
Institutul Mamei i Copilului
Instituia Medico-Sanitar Public
Intravenos
Leziune renal acut
Celule LE
Lupus Eritematos Sistemic
Boal cronic renal
Metilprednisolon
Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Puncie biopsie renal
Rata filtratiei glomerulare
Serviciul Medical Specializat Ambulator
Sindrom nefrotic
Sindrom nefrotic congenital
Sindrom nefrotic steroiddependent
Sindrom nefrotic steroidrezistent
Sindrom nefrotic steroidsensibil
Sindrom nefrotic cu schimbri minimale
Ultrasonografie
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Viteza de sedimentare a hematiilor
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sanatatii al Republicii Moldova
(MS RM), constituit din colaboratorii Departamentului Pediatrie a USMF Nicolae Testemianu i
reprezentanii seciei Nefrologie pediatric a IMSP IMiC.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu sursele tiinifice contemporane privind
conduita pacientului n glomerulonefrita. Recomandrile i algoritmii expui corespund principiilor
medicinii bazate pe dovezi i vor servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La
recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A. 1. Diagnosticul: Glomerulonefrit
Exemple de diagnostic clinic:
A. 3. Utilizatori
Medici de familie, asistente medicale a medicilor de familie;
Instituiile/seciile consultative (medici nefrologi-pediatri);
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, nefrologi-pediatri);
Seciile de pediatrie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale
(nefrologi-pediatri, pediatri, reanimatologi);
Seciile de pediatrie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor republicane (nefrologipediatri, reanimatologi).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
5
A. 4. Obiectivele protocolului
1. A spori calitatea examinrilor clinice i paraclinice a pacienilor cu GNC.
2. A mbunti tratamentul pacienilor cu GNC.
3. A reduce rata complicaiilor prin BCR la pacienii cu GNC.
Funcia deinut
N.Testemianu
N.Testemianu
Medic pediatru-nefrolog
Semntura
A. 9. Informaia epidemiologic
n nefrologie pediatric glomerulonefrita cronic (GNC) ocup locul doi n structura cazurilor
boala cronic renal (BCR) dup maladiile nefro-urinare ereditare i congenitale.
Frecvena GNC n populaia infantil constituie 33:100000. Afeciunea este mai frecvent la
biei dect la fete i mai frecvent se atest la 5-16 ani (GNC). Se constat o dependen a frecvenei
variantelor morfologice a GN de sex, aa dar nefropatia membranoas i GN membranoproliferativ
(GNMP) mai frecvent se atest la sexul masculin.
Conform datelor selectate din literatura de specialitate, bazate pe un vast material clinic, n
prezent incidena anual a sindromului nefrotic idiopatic (SNI) la copiii n vrst de pn la 16 ani
constituie: n rile europene i SUA 3 cazuri la 100 000, iar prevalena cumulativ 16/100 000
copii. n baza unui bogat material s-a demonstrat c la copiii asiatici care locuiesc n nordul Marii
Britanii medie a GN pe perioada unui an constituie 7,4 cazuri, pe cnd la copiii din Asia de Sud 1,6
cazuri la 100 000 copii. Incidena SN n Noua Zeland este de aproximativ 20 cazuri la 1 mil. copii
sub vrsta de 15 ani.
Un studiu efectuat n Canada a relevat o inciden a SN de 0,37-0,94 cazuri noi la 100 000 de
copii anual. Rezultate similare au fost raportate i pentru regiunile vestice ale SUA.
Cercetrile recente relateaz c SN cu leziuni de glomeruloscleroz focal segmentar primar
(FSGS) entitate clinico-paraclinic asociat cu proteinurie i BCR la copii i adulii tineri constituie
5-20% din toate cazurile de SNI. Unii autori raporteaz o prevalen a FSGS primar de pn la 35%
din totalul glomerulonefritelor cu proteinurie, ea fiind n continu cretere n ultimii 20 ani i, totodat,
prima cauz a SN steroid-rezistent (SNSR) la copil. Glomerulonefrita mezangial-proliferativ este
prezent n 5-10% din cazuri, iar membrano-proliferativ (GNMP) n 5% din cazurile de SN la copil.
Glomerulonefrita membranoasa se ntlnelte n 1% de cazuri.
B. PARTEA GENERAL
B. 1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
1. Diagnosticul
Diagnosticul
preliminar al GN
C.2.2.1. C.2.2.6.
Motivele
(repere)
Diagnosticarea precoce a
GN permite iniierea
tratamentului i reducerea
evoluiei nefavorabile a
procesului de sclerozare a
parenchimului renal
smochin uscat, cu
instalarea progresiv a BCR
Deciderea consultaiei
specialitilor i/sau
spitalizrii
Paii
(modaliti i condiii de realizare)
Obligator:
Anamneza (casetele 9, 10);
Examenul obiectiv (casetele 11-15, 17- 20,
22);
Examenul de laborator (tabelul 1, casetele
13, 14, 18, 21, 23):
Analiza general a sngelui;
sumarul urinei;
Diagnostic diferenial (tabelul 2, caseta 24,
algoritmul C.1.1);
La necesitate: (tabelul 1):
proba Neciporenco;
Obligator:
Toi copii suspeci la GN necesit
consultaia medicului nefrolog-pediatru
(caseta 25);
Evaluarea criteriilor de spitalizare la
nivelul raional, republican (casetele 25, 26,
algoritmul C.1.1)
C.2.2.4.-C.2.2.7.
2. Tratamentul
Tratament
simptomatic
C.2.2.8.
Tratamentul se indic cu
scop de nlturare a
focarului de infecie i
prevenire a complicaiilor.
Obligator:
Va permite depistarea
semnelor de progresare a
procesului n rinichi.
Tratamentul se va efectua n
comun cu medicii specialiti
pediatru i nefrolog
Obligator:
3. Supravegherea
C.2.3.
Motivele
(repere)
Diagnosticarea precoce a GN
permite iniierea tratamentului
i reducerea evoluiei
nefavorabile a procesului de
sclerozare a parenchimului
renal smochin uscat, cu
instalarea progresiv a BCR.
Paii
(modaliti i condiii de realizare)
Obligator:
Anamneza (casetele 9, 10);
Examenul obiectiv (casetele 11-15, 17- 20,
22 );
Examenul de laborator (tabelul 1, casetele 13,
14, 18, 21, 23):
Analiza general a sngelui;
sumarul urinei;
biochimia sngelui: proteina total, ureea,
creatinina, -lipoproteide, holesterol;
USG sistemului urinar (tabelul 1);
Consultaia nefrologului (tabelul 1);
Diagnostic diferenial (tabelul 2, caseta 24,
algoritmul C.1.1).
Recomandabil: (tabelul 1):
Consultaia altor specialiti (cardiolog, ORL
etc.) (tabelul 1);
Analiza biochimic a sngelui: (tabelul 1):
Ionograma;
Bilirubina;
ALT, AST;
Coagulograma;
Urina la protein n 24 ore.
2. Tratamentul
2.1. Selectarea metodei
de tratament
2.2. Tratament
simptomatic,
patogenetic
C.2.2.8.
Obligator:
Va permite evaluarea
activitii a procesului
glomerular.
Obligator:
3. Supravegherea
C.2.3.
10
Motivele
(repere)
Aprecierea variantei clinicomorfologice a procesului
glomerular
Paii
(modaliti i condiii de realizare)
Obligator:
Anamneza (casetele 9, 10);
Examenul obiectiv (casetele 11-15, 17- 20,
22);
Examenul de laborator (tabelul 1, casetele 13,
14, 18, 21, 23);
1.2. Diagnosticul
diferenial
2. Tratamentul
2.1. Selectarea metodei
de tratament
2.2. Tratament n
perioada activ a
maladiei
Tratamentul va fi efectuat
difereniat n funcie de
varianta clinic i/sau
morfologic a maladiei
2.3. Terapie
nefroprotectorie
C.2.2.8.
Obligator:
Tratament complex simptomatic: (caseta 28):
Antibiotice;
Diuretice;
Inhibitori ai enzimei de conversie;
Blocatori ai canalelor de calciu;
Anticoagulante;
Antiagregante;
Tratament imunosupresor: (casetele 29-37):
Prednisolon;
Citostatice (clorambucil, ciclofosfamid,
ciclosporina );
Externarea
C.2.2.7.
C.2.3.
Externarea cu referire la
nivelul primar pentru
tratament i supraveghere
Obligator:
11
C. 1. ALGORITME DE CONDUIT
C. 1. 1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu GN
Pacient cu sindrom nefrotic
A. Anamneza
B. Examenul fizical
C. Examenul paraclinic
-Sumarul urinei;
-Proteinemie i disprotinemie;
-Colesterol, trigliceride, Urea, creatinina, Calcemia;
-Hemograma;
-Culturi;
-Examene radiologice (torace, abdomen, sinusuri);
-Ecografie renal;
-Teste serologice (ANA, anti ADN, C3-complement, CIC).
Moderat
H. Sever
Spitalizare, stabilizare
H1. Complicaii ale
hipoalbuminemiei
H2. HTA
Antihipertensive
Perfuzie i/v cu
Albumin apoi
Furosemid (dac
pacientul nu este
hipotensiv
H3. LRA
H4. Complicaii
tromboembolice
H5. Infecii
Consult nefrologic
Consult nefrologic
Se ia n consederare Furosemid
apoi Perfuzie i/v cu Albumin
Prezente
Glomerulonefrite (GN)
cronice:
Rspuns nefavorabil
(SN steroidrezistent)
Rspuns favorabil
Reducerea
progresiv a dozei
Rspuns bun
Dispensarizare
minimum 4ani de la
debut
Rspuns nefavorabil
Consult nefrologic;
Biopsie renal
G. Glomeruloscleroz
focal segmentar
F. SN steroid-dependent (SN
cu recderi frecvente)
Se trece pe
prednizolon zilnic i
apoi reducere lent a
dozei
Rspuns bun
- GN mezangial proliferativ;
- GN membrano-proliferativ;
- GN membranoas;
- SN congenital (tipul finlandez).
Consult nefrologic
Dispensarizare
12
Evoluia GN
III (manifestri extrarenale: edeme, HTA, evidenierea maxim a Ciclic (fr recidive);
sindromului urinar i a devierilor metabolice)
II (sindrom urinar i schimbri metabolice moderate, lipsa
manifestrilor extrarenale)
I (sindrom urinar i schimbri metabolice minimale)
0 (normalizarea tuturor parametrilor)
Recidivant;
Nentreruptrecidivant;
Torpid;
Rapidprogresiv.
13
GSFS familial. n prezent, sunt cunoscute mutaii genetice care pot corela cu GSFS, cum ar
fi mutaiile la nivelul: -actininei 4, podocinei, WT-1, proteinei asociate CD2 sau citopatiilor
mitocondriale.
2.
GSFS asociat cu infecii virale: virusul imunodeficienei umane, parvovirusul B19, virusul
hepatic B.
3.
4.
5.
6.
GSFS nespecific sau neprecizat: nefropatia IgA, nefrita lupic, sindromul Alport,
microangiopatia trombotic.
GNMP tip I
GNMP secundar n:
Boli autoimune:
Infecii cronice
Neoplazii:
Microangiopatii trombotice
14
Glomerulonefritele primare:
- glomerulonefrita autoimun de tipul I;
- glomerulonefrita idiopatic extracapilar de tipul II;
- glomerulonefrita membranoas proliferativ;
- glomerulonefrit membranoas cu trecere n glomerulonefrit subacut.
2. Glomerulonefritele subacute postinfec ioase:
- glomerulonefrita acut poststreptococic;
- glomerulonefrita n endocardita infec ioas;
- glomerulonefrita n cazul purttorilor HBsAg;
- glomerulonefrita indus de parazii;
- glomerulonefrita dup infecii virale.
3. Glomerulonefritele n bolile de sistem
- lupus eritematos sistemic;
- purpura Henoch-Schnlein;
- crioglobulinemia;
- artrita reumatoid juvenil.
4. Glomerulonefrita subacut pauci-imun.
5. Glomerulonefrita subacut medicamentoas:
6. Glomerulonefrita subacut dup transplant renal.
7. Glomerulonefrita subacut n urma sindromului hemolitic uremic.
8. Nefrita interstiial acut.
9. Glomerulonefrita proliferativ difuz.
10. Glomerulonefrita rapid progresiv fr semiluni.
11. Glomerulonefrita subacut idiopatic.
15
16
insuficiena cardiac;
LRA;
Tulburri de diurez
- oligurie n fazele de acutizare;
- poliurie;
- nicturia este prezent, dar necaracteristic glomerulopatiilor cronice.
17
18
i evolueaz ca
debut brutal: sever, prin hematurie macroscopic, edeme moderate, febr, astenie, cefalee, greuri,
artralgii, anghin febril, sindrom gripal, edem pulmonar acut, pleurezie;
debut cu aspect de purpur reumatoid: erupie purpuric, colici abdominale, artralgii, melen;
debut insidios: rar, cu descoperirea ntmpltoare a unei proteinurii, hematurii microscopice sau
HTA moderate;
debut n doi timpi: iniial, proteinurie, apoi, la scurt timp, se descoper insuficien renal, care
evolueaz rapid.
Efectele sistemice implic aparatul respirator, pielea, sistemele osos i muscular i/sau sistemul nervos.
microhematuria,
Examenul urinei:
21
2.
Imunoglobulinele: IgA cu nivel nalt n aproximativ 50-60% din cazuri; IgG i M cu valori normale, cu
excepia sindromului nefrotic; IgA n saliv cu nivel crescut n 75% din cazuri.
3.
4.
8.
9.
este similar cu cel al sindromului nefrotic idiopatic, dar copiii cu GNM pot prezenta i anasarca,
microhematurie i hipertensiune arterial.
i remisiune spontan;
La copii, spre deosebire de aduli, GNM cel mai frecvent apare secundar, nsoit frecvent de
macrohematurie ce evoluiaz spre BCR
23
Hematuria microscopic
Hipertensiunea arteriala i reducerea filtratului glomerular se ntlnesc rar la debutul bolii; ele
24
AMP
Nivelul
consultativ
Staionar
Proba Neciporenco
leucociturie, piurie,
hematurie, proteinurie
peste 2000 eritrocite/ml,
proteinurie
Proba Zimnichii
Clearence-ul creatininei
endogene
creatinina
filtraia glomerular
diureza min.
nu-i cretere n caz de lips a infeciei
Sumarul urinei
Urocultur
O
O
O
O
O
O
Proteina total
Fraciile proteice (1,2,globuline)
Ureea
hipoproteinemie n SN
Creatinina
Colesterol
hipercolesterinemie n SN
Lipide generale
hiperlipidemie
-lipoproteide
crescute n SN
Bilirubina
ALT
AST
disproteinemie
Amilaza
Fibrinogen
Protrombin
Diastaza urinei
25
AMP
Nivelul
consultativ
Examenul imunologic
Imunoglobuline
(IgA,M,G,E)
Complementul: fraciile C3,
C4
CIC
Staionar
micorat
ASL O
crescute
T-limfocite
B- limfocite
majorate
ASG
majorate
Anticorpi antinucleari
n proces cronic
T-, B-limfocite
la necesitate
Anticorpi ADN
dublucatenar
Anticorpi antimieloperoxidaza (pANCA)
Anicorpi anti-membrana
bazal glomerular
Celulele LE
O
O
O
la necesitate
Crioglobuline
majorate n debut
la necesitate
Marcherii hepatici
la necesitate
Examen microbiologic
Frotiu din nasofaringe
ECG
USG organelor interne i
sistemului urinar
Examen radiologic
Coprograma
FGDS
Scintigrafia renal
Cistografia micional
Urografia i/v
Biopsia renal
Dup indicaii
Consultaia oftalmologului
Consultaia stomatologului
Consultaia cardiologului
Consultaia nefrologului
26
Consultaia ginecolog
Semne clinice
vrst n debut
5-12 ani;
infecii streptococice,
virale
dezvoltarea maladiei
cronic latent;
Semne de intoxicaie
cefalee
rar;
slbiciune
rar;
edeme
HTA
60-80% bolnavi;
la 1/3-1/4 pacieni de scurt durat;
poate s lipseasc;
n cazul instalrii BCR;
Modificri de laborator
macrohematurie;
la 30-40%;
filtraia glomerular;
sczut pronunat;
oliguria;
n debut prezent;
nu este prezent;
BCR
27
C. 2.2.8. Tratamentul
Caseta 28. Tratamentul simptomatic
Regimul i alimentaia:
n primele 1-2 sptmni se recomand regim la pat sau n poziie semi-culcat n caz de
hipertensiune, edeme, insuficien cardiac, oligurie sau azotemie;
alimentaia copilului n perioada acut, cnd sunt prezente edemele, oliguria, azotemia, va fi
efectuat prin reducerea aportului proteic pn la 2-3 g/kg/zi, excluderea a srii, i restricia
lipidelor.
Terapie antibacterial:
Peniciline/ Penicilinele semisintetice cu acid clavulonic:
Benzilpenicilin: copii < 1 an 50000-100000 U/kg/24 ore
copii > 1 an 50000 U/kg/24 ore, 4 prize 10-14 zile
Amoxicilin sau Amoxicilin/acid clavulanic: 20-40 mg/kg/24 ore, 2-3 prize 10-14 zile (1C)
Macrolide:
Eritromicin sau altele * 20-40 mg/kg/24 ore, 4 prize 7-10 zile (1C)
Cefalosporine generaia II-IV* din lista medicamentelor nregistrate n RM n doze respectiv
vrstei, regimul i modul de administrare n funcie de forma de prezentare 7-10 zile
*La aprecierea sensibilitii germenilor, antibioticul se va indica n funcie de antibioticogram.
Dozele vor fi administrate conform vrstei.
Durata tratamentului antibacterian va constitui 4 6 sptmni n funcie de caracterul focarului
cronic infecios sau n cazul tratamentului cu corticosteroizi.
Diuretice:
- Furosemid 1-2 mg/kg/24 ore la necesitate 3-5 mg/kg/24 per os, parenteral; sau
- Spironolacton (Verospiron) 1-3 mg/kg/24 (pn la 10 mg/kg/ 2-3 ori pe zi per os); sau
- Hidroclorotiazid (Hypothiazid) 1mg/kg/24 per os.
Antihipertensive:
Inhibitori ai enzimei de conversie:
1. Enalapril 0,15-0,5 mg/kg/24 ore 1-2 prize
2. Captopril 0,3-5,0 mg/kg/24 ore 1-2 prize
3. Lisinopril 0,08-0,6 mg/kg/24 ore 1-2 prize
Blocatori ai canalelor de calciu:
1. Nifedipin 0,25-2,0 mg/kg/24 ore per os (n urgeni subligval)
2. Amlodipin 2,5-5,0 mg 1 dat/zi
Blocanii receptorilor angiotenzinici:
1. Losartan 0,75-1,44 mg/kg/24 ore 1 dat/zi
2. Valsartan 2 mg/kg/24 ore 1 dat/zi
Indicaii pentru terapia cu anticoagulante:
hipoalbuminemia < 20-15 g/l;
hiperfibrinogenemia > 5,0 g/l;
1. Heparin 25000U/5 ml (sub controlul coagulogramei) 200-250 U/kg/24 ore i/v, 4-6 prize
2. Nadroparin calcic 171 mg/kg sau 0,1ml/10 kg 1 dat/zi
3. Comp. Dipiridamol 25 mg 3-5 mg/kg/24 ore 3 prize, 1-3 luni (1C)
Corecia hipoproteinemiei i hipoalbuminemiei:
- Soluie Albumin 1020% 0,5-1,0 ml/kg, infuzie i/venoas 30-40 pic/min 1 dat/zi;
29
Caseta 33. Doza de start i terapeutic de micofenolat mofetil pentru tratamentul GN la copii
Greutatea, (kg)
25-30
30-40
40-45
45-50
50-55
55
Doza de start
dimineaa
seara
250
250
250
250
500
250
500
500
500
500
500
500
Doza total
dimineaa
seara
500
250
500
500
750
500
750
750
1000
750
1000
1000
Doza total
(mg/kg/24 ore)
25-30
25-33
28-31
30-33
32-35
36
31
Metilprednisolon (MP)
30mg/kg/i/v
Numrul
Prednisolon
2mg/kg/48 ore
Ciclofosfamid
2-2,5 mg/kg/24
ore per os
1-2
Peste o zi (3 ori pe sptmn)
6
3-10
1 dat n sptmn
8
2mg/kg peste o zi
+
11-18
1 dat n 2 sptmni
4
2mg/kg peste o zi
19-50
1 dat n lun
8
micorarea dozei
51-82
1 dat n 2 luni
4
micorarea dozei
Metilprednisolona se ntroduce i/venos n infuzie sol.Glucos 5% n decurs de 20-40 minute
(doza maximal la o infuzie nu va depi 1 g/1,73 m2)
Schema III.
Pulsterapia cu metilprednisolon (MP) (schema Valdo, 1998) (1D)
Sptmna
1-2
3-8
9-29
30-54
MP 30mg/kg/i/v
3 ori pe sptmn
1 dat n sptmn
-
Prednisolon
2mg/kg /48 ore
1mg/kg /48 ore
0,5mg/kg /48 ore
Ciclosporin A
6 mg/kg /24 ore
3 mg/kg /24 ore
3 mg/kg /24 ore
Schema IV.
Ciclosporin 5mg/kg/24h per os sub controlul ciclosporinei A n serul sanguin(nivelul iniial 80-160
ng/ml) 3 luni, apoi 2,5mg/kg/24 ore 9-12 luni cu scderea treptata a dozei cte 0,1 mg/kg/24 ore pe
sptmn pn la anulare. (2B)
+
Prednisolon 1mg/kg/48ore per os n 3 prize sau 30 mg/m2(nu mai mult de 80 de mg in 24 ore) pna la
12 luni, cu scderea total a dozei. (1A)
32
Plasmaferez zilnic timp de 14 zile sau pn la dispariia anticorpilor antimembran bazal n serul
sanguin.
Hemodializ n cazul dezvoltrii IRC terminale
34
ei.
se amn vaccinarea cu vaccinuri vii atta timp ct doza de prednisolon nu a fost redus la 1
mg/kg/24 ore (< 20 mg/24 ore) sau a 2mg/kg/48 ore (< 40 mg/48 ore).
Vaccinurile vii sunt contraindicate copiilor care administreaz medicamente imunomodulatoare i
imunosupresive.
Pentru a reduce riscul de infecii la copii cu imunitate deprimat se recomand imunizarea indivizilor
sanatoi care locuiesc mpreun cu copiii, dar este necesar de asigurat evitarea contactului cu
secreii urinare, digestive i respiratorii a persoanelor vaccinate cu vaccinuri vii timp de 3-6 sptmni
de la vaccinare.
copiilor nevaccinai contaci cu varicel ce urmeaz preparate imunosupresoare, la posibilitate de a
administra anti-zoster imunoglobulin
35
C. 2. 3. Supravegherea pacienilor
Caseta 40. Dispensarizarea pacienilor cu GNC
1. Frecvena consultaiilor de medicul familiei
n perioada remisiei o dat n 2 luni, mai frecvent dup indicaii.
2. Atenie deosebit se va atrage la:
Starea general, curba ponderal, edeme, tensiunea arterial, focare cronice de infecie, infecii
recurente, rezultatele investigrilor sngelui periferic i urinii, rezultatele probelor Adis,
Niciporenco, USG, efectuarea tratamentului de reabilitare.
3. Examunri n ATM a medicilor de familie i spitalul raional
Analiza sngelui periferic, analiza urinei, proba Adis, Niciporenco, proba concentraional, ureea,
creatinina.
4. Frecvena consultaiilor specialitilor la locul de trai:
Pediatrul o dat n trei luni, apoi o dat n ase luni pn la scoaterea de la eviden.
Cardiolog o dat n ase luni.
Urolog o dat n ase luni.
Oftalmolog - o dat n ase luni.
Nefrolog - o dat n trei luni.
5. Frecvenaa consultaiilor la DCSI pentru copii a IMSP IMiC
O dat n ase luni, la pediatru, nefrolog, urolog, cardiolog, oftalmolog.
6. Examinri la DCSI pentru copii:
La necesitate sunt repetate investigrile premrgtoare. Adugtor puncia biopsie renal, USG
abdomenal.
7. Msuri de reabilitare.
Tratament de substituire cu steroizi sau alte remedii administrate n centrul nefrologic.
8. Scoaterea de la evidne
Nu se scot de la eviden.
LRA;
Infecii urinare asociate;
Nefroscleroza;
Hipertensiune arterial;
BCR;
Infecii respiratorii (traheobronite, pneumonii).
36
Personal:
medic de familie
asistenta medical de familie
medic de laborator
medic funcionalist la Centrul Medicilor de Familie (CMF)
Aparate, utilaj:
USG (CMF)
laborator clinic pentru aprecierea hemogramei i urinei
sumare.
Medicamente:
Preparate antibacteriene:
- Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin, Cefalexin,
Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.;
- Peniciline semisintetice + acid clavulanic.
Preparate antipiretice: Paracetamol;
Diuretice: Furosemid, Spironolacton, Hidroclortiazid;
Inhibitori ai enzimei de conversie: Enalapril, Captopril;
Blocatori ai canalelor de Ca: Nifedipin.
Personal:
pediatru
asistente medicale
medic de laborator
R laborant
Aparate, utilaj:
USG
cabinet radiologic
instrumente pentru examen radiologic
laborator clinic i bacteriologic standard
Medicamente:
Preparate antibacteriene:
- Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin, Cefalexin,
Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.
- Peniciline semisintetice + acid clavulanic
Preparate antipiretice: Paracetamol
Diuretice: Furosemid, Spironolacton, Hidroclortiazid
Inhibitori ai enzimei de conversie: Enalapril, Captopril
Blocatori ai canalelor de Calciu: Nifidipin
Anticoagulante: Heparin
Antiagregante: Dipiridamol (Curantil)
37
Personal:
nefrolog-pediatru
urolog-pediatru
anesteziolog
patomorfolog
medic imagist
asistente medicale
medic de laborator
R-laborant
Aparate, utilaj:
aparat de USG
cabinet radiologic
cabinet radioizotopic (pentru scintigrafie renal);
instrumente pentru examen radiologic;
laborator clinic i bacteriologic, imunologic, standard
microscop
ace pentru puncie renal
Medicamente:
Preparate antibacteriene:
- Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin, Cefalexin,
Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.
- Peniciline semisintetice + acid clavulanic
Preparate antipiretice: Paracetamol
Diuretice: Furosemid, Spironolacton, Hidroclortiazid
Inhibitori ai enzimei de conversie: Enalapril, Captopril
Blocatori ai canalelor de Calciu: Nifidipin
Antagoniti ai receptorilor angiotenzinei II (losartan)
Anticoagulante: Heparin
Antiagregante: Dipiridamol (Curantil)
Corticosteroizi: Prednisolon, Metilprednisolon
Citostatice: Clorambucil (Leukeran), Ciclofosfamid,
Ciclosporina, Micofenolat mofetil
38
2.
3.
Scopul
protocolului
Msurarea atingerii
scopului
A mbunti
1.1. Proporia
diagnosticarea
pacienilor
pacienilor cu GNC diagnosticai cu GNC
pe parcursul unui an
1.1. Numrul
pacienilor
diagnosticai cu GNC
pe parcursul ultimului
an x 100
A mbunti
2.1. Proporia
Numrul pacienilor
calitatea
pacienilor cu GNC
cu GNC supui
tratamentului
supui tratamentului
tratamentului conform
pacienilor cu GNC conform recomandrii recomandrii PCN
PCN GNC la copil
GNC la copil pe
pe parcursul unui an
parcursul ultimului an
x 100
2.2. Proporia
Numrul pacienilor
pacienilor cu GNC
cu GNC supui
supui tratamentului
tratamentului, care au
pe parcursul unui an,
dezvoltat complicaii
care au dezvoltat
n primele 10 zile pe
complicaii
parcursul ultimului an
n primele 10 zile dup x 100
tratament
A reduce rata
3.1. Proporia
Numrul pacienilor
complicaiilor prin pacienilor cu GNC
cu GNC care au
IRC la pacienii cu care au dezvoltat IRC dezvoltat IRC pe
GNC
pe parcursul unui an
parcursul ultimului an
x 100
3.2. Proporia
pacienilor cu GNC, la
care a survenit
complicaii pe
parcursul unui an
3.3. Proporia
pacienilor cu GNC
care sunt
supravegheai de ctre
medicul de familie
conform
recomandrilor PCN
GNC pe parcursul
unui an
Numrul pacienilor
cu GNC, la care a
survenit complicaii
Numrul pacienilor
cu GNC care sunt
supravegheai de ctre
medicul de familie
conform
recomandrilor PCN
GNC pe parcursul
ultimului an x 100
Numitor
Numrul total de copii
suspeci la GNC care se
afl la evidena medicului
de familie pe parcursul
ultimului an
Numrul total de pacieni
cu GNC care se afl la
evidena medicului de
familie i medicului
specialist (nefrologpediatru) pe parcursul
ultimului an
Numrul total de pacieni
cu GNC supui
tratamentului pe
parcursul ultimului an
39
ANEXE
Anexa 1. Informaie pentru pacient cu glomerulonefrit
(Ghid pentru pacieni, prini)
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu GNC n cadrul serviciului de
sntate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu GNC, dar i
familiilor acestora, prinilor i tuturor celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast
maladie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament al GNC. Nu sunt
descrise n detalii maladia, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de
familie.
1. n GN are loc afectarea rinichilor preponderent a glomerulelor;
2. Care sunt cauzele:
Infecii streptococice, bacteriene, parazitare
Factori predispozani
Focare cronice de infecie (angina, tonzilita, streptodermie)
Infecie viral acut
Alergeni alimentari
3. Simptomele clinice: - ca regul sunt: edeme, febr, modificri de digestie (greuri, vom),
disurie (miciuni rare n cantitate redus,), paliditate, dureri n abdomen, tensiunea arterial
crescut.
4. Investigaiile efectuate vor determina prezena eritrocitelor i proteinelor n analiza general a
urinei.
5. La ce duce GNC la copil? La dezvoltarea sclerozei renale, a insuficienei renale i hipertensiunii
arteriale
6. Tratamentul glomerulonefritei se indic de medicul nefrolog pe un termen de 6-12 luni i
include tratamentul antibacterian (n dependen de sensibilitatea agentului microbian la
antibiotice), diuretice, n unele cazuri steroizi sau citostatice.
7. Supravegherea copiilor ce sufer, se efectueaz de nefrolog, periodic 1 dat n lun cu
efectuarea analizelor generale a urinei, sngelui, analiza biochimic a sngeluii, examenul
ecografic renal.
8. Respectai regimul tratamentului prescris, recomandrile medicului i prezentai-v la control la
timp. Toate aceste msuri sunt direcionate ctre nsntoirea copilului D-voastr i previn
dezvoltarea complicaiilor grave.
40
K (valoarea medie)
K (diapazonul mediu)
<1 an (prematuri)
0,33
0,20-0,50
<1 an
0,45
0,30-0,70
2-12 ani
0,55
0,40-0,70
0,55
0,40-0,70
0,70
0,50-0,90
Vrsta
1 an
90-110
2-12 ani
89-165
84-156
72-176
41
BIBLIOGRAFIE
1. Abeyagunawardena AS, Trompeter RS. Increasing the dose of prednisolone during viral
infections reduces the risk of relapse in nephrotic syndrome: a randomised controlled trial. Arch
Dis Child 2008; 93: 226228.
2. Andersen RF, Thrane N, Noergaard K et al. Early age at debut is a predictor of steroiddependent and frequent relapsing nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2010; 25: 12991304.
3. Azib S, Macher MA, Kwon T et al. Cyclophosphamide in steroiddependent nephrotic
syndrome. Pediatr Nephrol 2011; 26: 927932.
4. Bagga A, Ali U, Banerjee S et al. Management of steroid sensitive nephrotic syndrome: revised
guidelines. Indian Pediatr 2008; 45:203214.
5. Bagga A, Mudigoudar BD, Hari P et al. Enalapril dosage in steroidresistant nephrotic
syndrome. Pediatr Nephrol 2004; 19: 4550.
6. Boyer O, Moulder JK, Grandin L et al. Short- and long-term efficacy of levamisole as
adjunctive therapy in childhood nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2008; 23: 575580.
7. Cattran DC, Coppo R, Cook HT et al. The Oxford classification of IgA nephropathy: rationale,
clinicopathological correlations, and classification. Kidney Int 2009; 76: 534545.
8. Coresh J, Selvin E, Stevens LA et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States.
JAMA, 2007, nov. 7; 298(17): 2038-2047.
9. DAgati V. Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol
2003; 23: 117134.
10. Ellis D. Avner, William E. Harmon, Patrick Niaudet et al. Pediatric Nehprology 2009, 667-815.
11. Ferraro PM, Ferraccioli GF, Gambaro G et al. Combined treatment with renin-angiotensin
system blockers and polyunsaturated fatty acids in proteinuric IgA nephropathy: a randomized
controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 156160.
12. Gipson DS, Trachtman H, Kaskel FJ et al. Clinical trial of focal segmental glomerulosclerosis
in children and young adults. Kidney Int 2011; 80:868878.
13. Gipson DS, Massengill SF, Yao L et al. Management of childhood onset nephrotic syndrome.
Pediatrics 2009; 124: 747757.
14. Glassock RJ. Membranoproliferative glomerulonephritis. In: Molony DA, Craig JC (eds).
Evidence-based Nephrology, 1st edn. John Wiley & Sons: Hoboken, NJ, 2008, pp 183195.
15. Glassock RJ. Membranoproliferative glomerulonephritis. In: Ponticelli C, Glassock R (eds).
Treatment of Primary Glomerulonephritis, 2nd edn. Oxford University Press: Oxford, UK,
2009, pp 375398.
16. Gulati A, Sinha A, Sreenivas V et al. Daily corticosteroids reduce infection-associated relapses
in frequently relapsing nephrotic syndrome: a randomized controlled trial. Clin J Am Soc
Nephrol 2011; 6:6369.
17. Hodson EM, Knight JF, Willis NS et al. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in
children. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD001533.
18. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children.
Revew Cochrane. Collaboration 2010, is.4.
19. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV et al. National Kidney Foundations Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and
ddolescents: evaluation, classification, and stratification. Pediatrics 2003; 111: 14161421.
20. Hodson EM, Craig JC. Therapies for steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol
2008; 23: 13911394.
21. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children.
Cochrane Database Syst Rev 2007: CD001533.
42
22. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. volume 2 | issue 2 | JUNE 2012,
http://www.kidney-international.org
23. Kim JS, Bellew CA, Silverstein DM et al. High incidence of initial and late steroid resistance in
childhood nephrotic syndrome. Kidney Int 2005; 68:12751281.
24. Kim SM, Moon KC, Oh KH et al. Clinicopathologic characteristics of IgA nephropathy with
steroid-responsive nephrotic syndrome. J Korean Med Sci 2009; 24(Suppl): S44S49.
25. Letavernier B, Letavernier E, Leroy S et al. Prediction of high-degree steroid dependency in
pediatric idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2008; 23: 22212226.
26. Leroy V, Baudouin V, Alberti C et al. Growth in boys with idiopathic nephrotic syndrome on
long-term cyclosporin and steroid treatment. Pediatr Nephrol 2009; 24: 23932400.
27. Li Z, Kang Z, Duan C, Wu T, Zhang L, Xun M, Ding Y, Zhang Y, Yin Y. Clinical and pathological
features of acute kidney injury in children. Ren Fail. 2014 May 21:1-6.
28. Lombel RM, Gipson DS, Hodson EM; Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Treatment of
steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol. 2013
Mar;28(3):415-26.
29. Manno C, Torres DD, Rossini M et al. Randomized controlled clinical trial of corticosteroids
plus ACE-inhibitors with long-term follow-up in proteinuric IgA nephropathy. Nephrol Dial
Transplant 2009; 24:36943701.
30. McQuarrie EP, Stirling CM, Geddes CC. Idiopathic membranous nephropathy and nephrotic
syndrome: outcome in the era of evidencebased therapy. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:
235242.
31. Menon S, Valentini RP. Membranous nephropathy in children: clinical presentation and
therapeutic approach. Pediatr Nephrol 2010; 25:14191428.
32. Noer MS. Predictors of relapse in steroid-sensitive nephrotic syndrome. Southeast Asian J Trop
Med Public Health 2005; 36: 13131320.
33. Passerini P, Ponticelli C. Membranous nephropathy. In: Ponticelli C, Glassock R (eds).
Treatment of Primary Glomerulonephritis, 2nd edn. Oxford University Press: Oxford, UK,
2009, pp 261312.
34. Polanco N, Gutierrez E, Covarsi A et al. Spontaneous remission of nephrotic syndrome in
idiopathic membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 697704.
35. Roberts IS, Cook HT, Troyanov S et al. The Oxford classification of IgA nephropathy:
pathology definitions, correlations, and reproducibility. Kidney Int 2009; 76: 546556.
36. Ruth EM, Kemper MJ, Leumann EP et al. Children with steroid-sensitive nephrotic syndrome
come of age: long-term outcome. J Pediatr 2005; 147: 202207.
37. Samuel S, Bitzan M, Zappitelli M, Dart A, Mammen C, Pinsk M, Cybulsky AV, Walsh M, Knoll G,
Hladunewich M, Bargman J, Reich H, Humar A, Muirhead N. Canadian Society of Nephrology
Commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis: management
of nephrotic syndrome in children. Am J Kidney Dis. 2014 Mar;63(3):354-62.
38. Schwartz MM. Membranous glomerulonephritis. In: Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM
(eds). Heptinstalls Pathology of the Kidney, 6th edn, vol. 1. Lippincott Williams & Wilkins:
Philadelphia, PA, 2007, pp 205251.
39. Solutions for Public Health. Appraisal of screening for Glomerulonephritis. July 2010,
http://www.sph.nhs.uk/
43