Sunteți pe pagina 1din 2

Ancheta nr.

________ Nr fiei_______________
Diagnosticul:________________________________________________________________________________
Date despre mama: Statutul ginecologic:
Da nu
NPP Colpit
Domiciliul: Patologia obstetrical n sarcina dat:
Da nu
Iminen de avort Da nu
Vrsta mamei: Disgravidii precoce
Da nu
Studiile: HI Da nu
Statutul martial: !reeclampsie
Da nu
Cstorit Iminen de natere prematur
Necasatorit Hipo"ie i#u a ftului
Da nu
Statutul somatic: $aladii copilreti !olihidroamnios Da nu
Sistemul respirator i ORL: %ligoamnios
Da nu
Da nu !re&entaie pelvian Da nu
Maladii a sistemului cardio!ascular
DA nu
Duple"
Da nu
Da nu Adaos patologic in sarcina conform
gravidigramei
Da nu
Maladii a "#$: Da nu %omplica&ii n natere: Da nu
Da nu
'uperea prematura de mem(rane
Da nu
Maladii a sistemului e'cretor: Insuficiena forelor de contracie Da nu
Da nu
Discoordonarea forelor de contracie
Da nu
Maladii endocrine: Da nu Hipo"ie )n natere Da nu
Durata tra!aliului
Manopere obstetricale in nastere: Da nu !rimipar * + ore Da nu
,pi&io-. perineotomia:
indicatii
Da nu
!rimipara / 01 ore
Da nu
2acum e"tractive:
indicatii
Da nu
3ipara * 1 ore
Da nu
4orceps o(stetrical:
indicatii
Da nu
3ipara / 05 ore
Da nu
Amniotomia Da nu
2olum s6nge pierdut per vias ml
Da nu
Metode de analge(ie n natere: Da nu Durata perioada I 7min8 Da nu
Analge&ie epidural )n natere Da nu
Durata perioada II 7min8
Da nu
Analge&ie medicamentoas intravenoas Durata perioada III 7min8 Da nu
Analge&ie medicamentoas local Da nu
Conduita active !erioada III -o"itocina 05 9N
Da nu
"raumatismul matern n natere: Da nu Mani)estri ale as)i'iei n natere: Da nu
'uptur de col Da nu ,ncefalopatie hipo"ico-ischemic Da nu
'uptur de vagin Da nu Aspiraie de meconium Da nu
'uptur de perineu Da nu !ersistena circulaiei fetale
%omplica&iile puierperale n lu(ie: Da nu Altele Da nu
,ndometrit Da nu "raumatismul )etal: Da nu
Hematometra Da nu Chefalohematom Da nu
upuratia i dehiscena perineului Hemoragie su(aponeurotic Da nu
%aracteristica n*n i perioada neonatal: Da nu 'uptur de clavicul Da nu
e"ul: Da nu :e&area ple"ului (rachial Da nu
Circumferina craniului 7cm8 Da nu :e&area m. sternocleidomastoidian Da nu
;alia 7cm8 Da nu :e&area organelor cavitii a(dominale
Masa )atului la natere +gr,: Da nu Altele Da nu
Scorul -pgar: Da nu Diagnosticul clinic: Da nu
-precierea strii dup natere: satis) anatos Da nu
Asfi"ie )n natere Da nu
A%C.
Da nu D' Da nu
Da nu 'DI9 Da nu
Da nu !rematuritate Da nu
Da nu HI2 7hemoragii i#ventriculare8 Da nu
Da nu Anomalii congenitale Da nu
Infecie maternofetal Da nu
Da nu $aladii eriditare Da nu
Da nu Hiper(iliru(inemie Da nu
Da nu 3oala hemolitic a n#nscutului Da nu
Da nu 2icii congenitale Da nu
1
Da nu Altele Da nu
Da nu <
Da nu +
2