Nefropatii Glomerulare Curs 1

Curs nr.
10.10.2014
NEFROPATII GLOMERULARE
Prof. Univ. Dr. Eugen Mota
UMF Craiova
KDIGO 2012 Guideline for

Evaluation and Management of CKD
Kidney International Supplements (2013) 3, 19
Glomerulul
Schematic drawing of the glomerular

barrier
The filtration of plasma fluid across the glomerular barrier, forming primary urine
at a glomerular filtration rate (GFR) of 125 ml/min.
The plasma flow rate (Qp) =700 ml/min, giving a filtration fraction of 20%
Plasma proteins are filtered at the glomerulus according to their size and charge.
SSmall proteins of less than 20 kDa are freely filtered in glomerulus,
then reabsorbed, and degraded in the proximal tubule
Normal daily protein excretion <150 mg; Of this albumin = 10 mg
Physiol Rev VOL 88 APRIL 2008; 451-487
Definitia si nomenclatura NG
Definitie - NG sunt afeciuni ale parenchimului renal, cu
etiologie variat, multifactorial sau necunoscut,

produse prin mecanisme predominant imunologice,
caracterizate histopatologic prin leziuni iniiale
predominant glomerulare.
Nomenclatura.
Biopsia
renala
permite
dg
de
certitudine:
- glomerulonefrit presupune existena proliferrii
celulare (endotelial, epitelial, mezangial) pe
fragmentele de parenchim renal recoltate prin biopsie
renal.
- glomerulopatie - bolile glomerulare care nu prezint
leziuni proliferative celulare
Clasificarea NG
NU exist o clasificare unanim acceptat (tabloul clinico-
biologic variat, substratul histologic cunoscut doar la unii

pacieni, etiologia plurifactorial).
Clasificarea etiologica
- NG primitive (idiopatice): afectiune renala glomerulara,

cu etiologie necunoscuta
- NG secundare (etiologie cunoscuta, deseori afectare
extra-renala )
Clasificarea histologica
Clasificarea evolutiva
-NG acute
-NG subacute (rapid progresive)
-NG cronice.
NG primitive (idiopatice)
A. GN cu leziuni minime
B. GM focal / segmentala
C. GN difuze
I. GN proliferative
- GMP proliferativ mezangiala

- GMP proliferativ endocapilara
- GMP mesangiocapilara (membranoprolifearativa):
Tip 1
Tip 2
II. GN membranoase
III. GN sclerogene
D. Glomerulopatii neclasificabile
NG secundare
Infecioase*
toxice/medicamente: saruri de aur, Captopril, AINS
metabolice: diabet zaharat*, amiloidoza, boala
Fabry
autoimune:
colagenoze LES*, sclerodrmia, dermatomiozita, PR
vasculite purpura Henoch Schonlein*,
granulomatoza Wegener, sindrom Goodpasture,
crioglobulinemii
disproteinemii (mielom multiplu* etc)
neoplazii
boli ereditare
postiradiere
posttransplant renal
* cele mai frecvente etiologii
Forme histologice de NG
A. NG proliferative (glomerulonefrite):
1. GN proliferative mezangiale
2. GN proliferativ extracapilar (rapid progresiv)
(GNRP)
3. GN membrano-proliferative (tip I, tip II) (GNMP)
B. NG neproliferative (glomerulopatii):
- glomerulopatia cu leziuni minime (GLM)
- glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS)
- nefropatia membranoas (NM)
- glomeruloscleroza diabetic
- glomerulopatii ereditare : sindromul Alport, boala
Fabry
- boala membranelor bazale subiri
- glomerulopatii fibrilare i imunotactoide.
Sindroame glomerulare
(forme clinico-biologice de
Sindrom nefritic acut - hematurie si proteinurie cu debut recent, disfunctie
NG)
(insuficienta) renala, retentie de sare si apa hipertensiune arteriala,
edem nefritic
Sindrom nefritic rapid progresiv

- progresiunea catre insuficienta renala in zile-saptamani, de cele mai
multe ori cu debut de tip nefritic, asociate tipic cu prezenta semilunelor la
biopsia renala
Sindrom nefritic cronic

- proteinurie persistenta cu sau/ fara hematurie cu afectare progresiva a
functiei renale
Sindrom nefrotic
- proteinurie > 3,5 g/24 ore (de rang nefrotic), hipoalbuminemie,
hiperlipidemie, edem nefrotic
Anomalii asimptomatice ale probelor urinare - proteinurie subnefrotica

si/sau hematurie microscopica fara insuficienta renala, edeme sau HTA
Sindromul nefritic
(glomerular)
Reprezinta un diagnostic de etapa
Poate evolua acut sau cronic
Este caracterizat prin:
proteinurie
hematurie
cilindrurie cilindrii: hematici, granuloi
edeme la membrele inferioare
HTA cu/fr disfunctie renala
Sindromul nefritic acut

Se
caracterizeaz
prin
instalarea
rapid a semnelor de afectare renal, cu
manifestri clinice, adesea, zgomotoase
la un subiect indemn de orice suferin
renal.
Tabloul
clinic
poate
contura
un
sindrom nefritic acut izolat sau asociat cu
semne
extrarenale
ce
integreaz
nefropatia ntr-un context clinic mai
general care include manifestri i din
partea altor organe
Sindromul nefritic acut

tipic
- oligurie
- edeme
- HTA
- proteinurie
- hematurie
- injurie renala
acuta (IRA),
frecvent
atipic
- injurie renala acuta
(IRA)
sau
-proteinurie/hematu
rie izolat,
sau
- HTA acut izolat
Sindromul nefritic cronic

De regul, continu sindromul nefritic acut,
rareori se instaleaz de la nceput cu alur

cronic
Caractere clinice:
- evolueaz cu poliurie mult vreme

- proteinurie persistenta, 0,5 2 g/zi
- hematurie microscopica, persistenta
- cilindrii granuloi sunt mai frecveni
- edeme prezente doar n puseele acute
evolutive
- HTA este mult mai frecvent i mai severa
- BCR se instaleaz progresiv i este ireversibil
proteinurie peste 3,5g/24ore (>
2,5mg/min)
hipoproteinemie sub 3g/dl
Sindromul
nefrotic
hipercolesterolemie peste 300 mg/dl.
Cu ct proteinuria este mai mare, cu
att apariia manifestrilor clinice ale
sindromului nefrotic este mai precoce
Hiposerinemia care rezult explic

majoritatea celorlalte manifestri,
edemele fiind definitorii n acest sens.
Cauzele sindromului nefrotic
Patogenia SN
Tablou clinic SN
Edem generalizat
-zona periorbitala,
- membre inferioare
- anasarca dispnee
Simptome & semne

ale SN secundar
Examen urina Dipstick -proteinuria 3+
Tipuri de SN
SN pur
proteinurie >
3,5g/24ore
SN impur
proteinurie >
3,5g/24ore
hematurie
HTA
BCR
SN pur mai frecvent la copii

SN impur cu frecventa egala
adulti/copii
Glomerulonefrite
acute (GNA)
Glomerulonefrite acute
(GNA)
GNA reprezint un grup de afeciuni cu
etiologie variat (primitive/secundare),

Clinic - sindrom nefritic acut (oligurie,
hematurie, proteinurie, cilindri hematici, edeme
ale membrelor inferioare, HTA, eventual IRA)
Histologic:
- proliferare difuz sau localizat a celulelor
endoteliale, mezangiale i epiteliale

- cu depozite de Ig, complement i fibrin la nivelul
MBG
Etiologia GNA
A. NG acute primitive (idiopatice)
GN membrano-proliferativ
GN cu depozite mezangiale de IgA
B. NG acute secundare
NG acute secundare
Infecioase
Boli sistemice
bacteriene
LES
GN acuta
Vasculite
poststreptococic
Sindrom
GN
Goodpasture
postinfecioase
Microangiopatii
nestreptococice
trombotice
virale
Hepatit B
Rujeol
Varicel
V citomegalic
v. Epstein Barr
v. Coxackie / Echo
parazitare
Malarie
Toxoplasmoz,
Schistosomiaz
Filarioz
ali ageni
Rickettsia
Fungi
Diverse
Sindr. GuillainBarre
Boala serului
Vaccin DTP
Medicamente
Toxice exogene
etc.
GNA poststreptococic
Epidemiologie
- cea mai frecvent GNA postinfecioas (6068%)

- prevalen dubl la brbat fa de femeie.
Etiologie
- streptococul hemolitic de grup A, tipurile
nefritigene (mai ales tipul 12)
- localizrile infeciei streptococice: amigdale,
rinofaringe, cile aeriene superioare, urechea
medie, sinusurile paranazale, tegumente.
Patogenie mecanism imun - reacia antigen
anticorp, cu fixare de complement care are
loc la nivelul capilarelor sau MBG
Tablou clinic
Debutul bolii
n 2/3 din cazuri se face printr-o infecie acut la nivelul

cilor aeriene superioare: amigdalita, otita.
- mai rar - scarlatina sau reumatism articular acut.
Faza de laten - cu durat variabil (10-14 zile), dominat de
astenie fizica
Perioada de stare - debutul real al bolii:
dureri lombare
febr, frison
sindrom nefritic acut (edeme, HTA, proteinurie, hematurie,
eventual IRA) :
- sindromul edematos - edem alb, moale, pufos, nedureros,
iniial la pleoape, fa i maleole pentru ca treptat s se
generalizeze.
- HTA instalat acut (HVS absent, FO normal), cu valori
moderate i risc de apariie a EPA i encefalopatiei hipertensive
(1/4 din cazuri)
Tablou biologic
- Sindrom urinar
- oligurie
- Proteinurie non-nefrotic (<3g/24ore)
- Hematurie (macroscopic la >50% din cazuri)
leucociturie inferioara hematuriei
- Cilindrurie (cilindrii hematici)
- IRA - retenie azotat important (creteri ale ureei i
creatininei serice (la >1/3 din cazuri) cu reducerea

ratei de filtrare glomerulara (RFG)
Ecografia renala evidentiaz rinichi mrii de
volum cu lrgirea zonei parenchimatoase,
care este uor hipoecogen
GNA poststreptococica
Examenul histologic - Indicatiile biopsiei
renale (Cameron):
GNA cu oligurie sau anurie
GNA cu IRA care nu revine la normal n 4
sptmni
Persistena HTA peste 4 sptmni
Persistena unui sindrom nefrotic peste 4
sptmni
Absena normalizrii valorilor
complementului seric dup 8 sptmni
Examenul histologic GNA

poststreptococica
Microscopia optic
- glomeruli mrii de
volum,
- proliferarea celulelor
endocapilare
(endotelial i
mezangial),
- Infiltatre
cu
polimorfonucleare
- depozite de fibrin
(humps) pe
versantul extern al
MBG.

poststreptococica
Imunofluorescen
a evideniaz n
mod constant C3
i IgG
sub form
granular,
subepitalial, dea lungul MBG.

poststreptococica
Microscopia
electronic
proliferarea
celulelor
glomerulare i
depozite
electrono-dense
n spaiul
subepitelial i n
mezangiu.
Eseniale pentru diagnostic sunt:
Antecedente
nefrologice
negative
(absena unei nefropatii);
- Prezena unei infecii streptococice
(faringo-amigdaliene, cutanate) n urma
cu 10-14 zile.
- titrul ASLO crescut sau anti-DNA aza;
- exudat faringianstreptococ beta hemolitic
grup A
- Complement seric scazut- total (CH50),

fraciunile C1, C 4
- Sindrom nefritic acut
Modaliti evolutive:
- vindecare completa (90%) 3-6 luni pn la 1 an.
- cronicizare (5%) - cu persistena semnelor clinice i
biologice sau acestea dispar pentru o perioad de timp;
dup mai muli ani reapar semnele GNC.
- agravare(5%) cu tabloul clinic al GN rapid progresive.
Factori de prognostic
- vrsta - prognosticul este mai sever la aduli

dect la copii
- sindromul nefrotic (proteinurie> 3,5 g/zi) este
un element de prognostic nefavorabil
- Hematuria macroscopica recidivanta are un
prognostic favorabil
- HTA necontrolata accelereaza IR i expune la
complicaii vasculare
- tipul histopatologic - reprezint elementul
fundamental n aprecierea prognosticului
Complicatii:
Injurie renal acut
Insuficiena cardiac anunat de
trecerea de la bradicardie la tahicardie

Edemul pulmonar acut
Hemoragia cerebral mai ales la
vrstnici
Eclampsia cu crize convulsive
Infecii pneumonii, bronhopneumonii,
infecii urinare, cutanate.
Tratamentul profilactic:
1. al bolii
tratarea infeciilor streptococice cu
Penicilin 400 000 UI administrat la
4-6 ore, 14-21 zile.
2. al complicaiilor const n
tratarea ct mai precoce i mai
corect a complicaiilor.
3. a recderilor se face prin
prelungirea tratamentului pn la
vindecarea GNA.
Tratamentul curativ
a. Regim igieno- dietetic
- repaus la pat n perioada edemelor,
HTA i hematuriei.
- regimul dietetic normocaloric,
hipoproteic n caz de retenie
azotat,
- aport hidric/24 ore = diureza + 700
ml.
b. Tratamentul antiinfecios
- Penicilin 400 000 UI la 4-6 ore i.m. 14-21 zile,
apoi
- Moldamin
- - 1 200 000 UI / sptmna timp de 3 luni,
apoi
- - 1 200 000 UI la 2 sptmni timp de 2-4 ani
dac boala a aprut la adult sau pn la vrsta
de 40 ani dac boala a survenit la copil.
- Eritromicin 7-10 zile (in caz de alergie la
Penicilina):
- 250 mg la 6 ore la adult,
- 40 mg/kgcorp/zi la copil.
c. Tratamentul simptomatic:
diuretic (sindromul edematos i HTA);
-diuretice de ans : furosemid, torasemid
- se evit diureticele antialdosteronice :
spironolactona, amiloridul i triamterenul
medicaie hipotensoare:
- diuretice de ansa
- blocani ai canalelor de calciu: ex
amlodipin 10mg/zi,
- inhibitori ai enzimei de conversie:
enalapril 2x10mg/zi, perindopril
2x5mg/zi,
- inhibitori adrenergici cu aciune
central: clonidin 3x 1 tb. de 0,150
mg/zi, rilmenidina cp de 1mg, 1cp/zi
GNA postinfectioase
nestreptococice
1. GNA postinfecioas bacterian
Infecii pneumococice
Infecii cu meningococ
Infecii stafilococice (rar).
endocardita bacteriana subacuta
abcese viscerale
nefrita de shunt
Sunt prezente semnele clinice ale bolii

de baza la care se adaug
manifestrile clinico-biologice ale unui
sindrom nefritic acut
GNA postinfectioase
nestreptococice
2. GNA virotice
a) GNA virotic epidemic
b) nefrita de campanie cu caracter
epidemic, extrem de hidropigen.
3. GNA din infeciile cu protozoare
Cele mai frecvente GNA sunt
semnalate n cursul infestrilor cu
toxoplasma Gondi, histoplasma i cu
plasmodium falciparum.
Diagnosticul etiologic se formuleaz
pe baza testelor serologice.
Glomerulonefrite
rapid progresive
(GNRP)
Glomerulonefrite rapid
progresive
Definitie: NG caracterizat histologic printr-o

proliferare intens extracapilar, cu formare de
semilune epiteliale n spaiul urinar avnd o
evoluie rapid spre BCR cu progresie accelerat
spre stadiul terminal.
Din punct de vedere etiologic GNRP se mpart n :
- GNRP primitive (idiopatice)

- GNRP secundare: infectioase, din boli sistemice
(LES, Sindromul Goodpasture, Purpura HenochSchnlein
etc),
carcinoame,
limfoame,
medicamente
( Allopurinol,
Rifampicin,
Penicilamin, Hidralazin)
progresive
Patogenia GNRP:
Tipul I - GNRP cu Ac anti MBG
Tipul II - GNRP prin complexe imune; in
circulaie se formeaz CIC care se

depun la nivelul MBG sau se pot forma
CI in situ.
Tipul III - GNRP pauciimun sau GNRP
asociat cu vasculita include pacieni
cu anticorpi ANCA pozitivi fr semne
de vasculit sistemic.
progresive
Manifestari clinice
Exist mai multe modaliti de debut :
brutal, prin hematurie macroscopic,
edeme moderate, febr, cefalee
debut cu aspect de purpur
reumatoid erupie purpuric, colici
abdominale, artralgii, melen
debut insidios descoperire
ntmpltoare a unei proteinurii,
hematurii sau HTA
debut n doi timpi iniial proteinurie
apoi se descoper boal cronic de
rinichi cu evoluie rapid
progresive
Tablou clinic:
IRA este prin constana i gravitatea sa,
trstura determinant a GNRP

- oligurie, la 10 - 30 zile dup primele
simptome, urmat qvasiconstant de anurie
- exist i cazuri de IRA cu diurez
conservat.
edemele sunt rare, discrete
TA este adesea normala, in contrast cu
gravitatea
disfunctiei renale. O HTA
uoar apare rareori. Rsunetul su
rmne moderat, aa cum demonstreaz
FO.
progresive
Examenul de urina:
- hematuria microscopic rareori

macroscopic, de tip glomerular (hematii
dismorfe)
- proteinuria neselectiva; rareori este
prezent sindromul nefrotic.
- sedimentul urinar este ,,telescopat cu
cilindri eritrocitari , granuloi i chiar
leucocitari.
- NB: GNRP este nefropatia cu cel mai
,,bogat sediment urinar.
Produii de degradare ai fibrinei (PDF) sunt
crescui
progresive
Explorri sangvine
- anemie, leucocitoza
- sindrom inflamator (VSH, FG, CRP cresc)
- valori crescute ale ureei, creatininei i a
acidului uric seric. In toate cazurile
ureea serica crete rapid, atingnd
200mg% n 2 4 sptmni
- rezerva alcalina scade
- hiperkaliemie
- cresc PDF
- cresc IgA, IgG, globulinele
- complement seric normal in 90% din
cazuri
- Prezenta de Atc anti MBG, CIC, ANCA
Examenul histologic in GNRP

Microscopie
optica
proliferare
epitelial
(semilune) n
peste 60%
din
glomeruli.
progresive
Evoluie nefavorabil spre boal cronic
de rinichi.
Prognosticul este rezervat, n absena
unei terapii agresive.

Complicaii
Injurie renal acut

Boal cronic de rinichi stadiul terminal
Edem pulmonar acut
Complicaii ale tratamentului
corticosteroid
si imunosupresor
progresive
Regim igieno-dietetic si tratament
simptomatic similar celui din GNA
poststreptococica
Tratamentul patogenic:
Corticoterapie
- puls terapie cu Metil-prednisolon 715 mg/kgcorp/zi ( max.1g/24 ore),
timp de 3 zile consecutiv, urmat de
- Prednison 1mg/kgcorp/zi cu scdere
treptat a dozei.
progresive
Imunosupresoare: ciclofosfamida
- oral 2-3 mg/kg corp/zi , fie

- injectabil i.v. 500 -700 mg/m2, o dat
pe lun, 6-12 luni.
Plasmafereza
se efectueaz n
asociere
cu
terapia
patogenic
(cortizon + imunosupresoare) in
GNRP cu Ac anti MBG.
Se folosesc 4 litri plasm pe zi sau la 2
zile, folosind albumin 5 % ca lichid de
nlocuire.
Nefropatii
glomerulare cronice
(NG cronice)
Nefropatii glomerulare
cronice
Definiie: sunt boli renale bilaterale cu
evoluie de peste 2 ani, determinate de

leziuni localizate predominant la nivelul
glomerulilor renali
Date epidemiologice:
- predomin cele primitive, fr un
agent
cauzal
identificat,
acestea
constituind 70-80% din totalul NG
cronice .
- la pacienii cu BCR n stadiul 5, NG
cronice reprezint cea mai frecvent
nefropatie de baz n Europa
Nefropatii glomerulare
cronice
Forme clinico-biologice de NG
cronice
sindrom nefritic cronic
sindrom nefrotic
anomalii urinare asimptomatice
(hematurie i/sau proteinurie).
NG cronice primitive
NG cronice primitive reprezint un
grup
de
NG
de
etiologie
necunoscut, care nu asociaz
afectare extrarenal.
Diagnosticul de NG primitiv este
stabilit dup excluderea cauzelor
cunoscute
(secundare)
de
NG
cronic
Nefropatii glomerulare cronice

Clasificarea histologica a NG primitive
glomerulopatia cu leziuni minime (GNLM)
glomerulopatia cu scleroz segmentar i
focal
glomerulopatia membranoas (nefropatia
membranoas)(NM)
glomerulonefrita cronic proliferativ
mezangial:
cu depozite de Ig A i C3 (nefropatia cu Ig A)
cu depozite de Ig M i C3
glomerulonefrita cronic membranoproliferativ (GNMP)
Interrelaii clinico histologice n

NG cronice
Interrelaii clinico histologice n

NG cronice
Principii generale de terapie

Diet:
NG (0,8-0,9g/Kgcorp/zi) la pacienii cu RFG sub 60
- in
hipoproteic
ml/min/1,73m2,
- hiposodat (la pacienii cu edeme i/sau HTA),
- hipolipidic (in dislipidemie izolat sau SN).
medicaie hipolipemiant (statine) dac dieta hipolipidic nu
controleaz dislipidemia;
medicaie diuretic pentru controlul edemelor
medicaie antihipertensiv
-TA int <130/80 mmHg,
- IECA sau blocani ai receptorilor de angiotensin
(ARB), cu efecte antihipertensive si antiproteinurice;
medicaie anticoagulant
- indicatii: prevenia evenimentelor trombo-embolice
(embolie pulmonar, tromboz de vena renal) la
pacienii cu hipoalbuminemie sever (<2,5 mg/dl).
Principii generale de terapie in NG (2)

Tratamentul patogenic
obiective: inducerea remisiunii bolii i ulterior
meninerea ei, prin reducerea (chiar dispariia)
proteinuriei i stabilizarea sau ncetinirea
declinului RFG.
ageni imunosupresori utilizai frecvent n
diferitele tipuri de NG primitive sau secundare
sunt:
- corticosteroizii (Prednison, Metil- Prednisolon)
- agenii alkilani (Ciclofosfamida, Clorambucil)
- Ciclosporina A.
- Azatioprina
- Mycofenolat mofetil
aceste medicamente cu posibile efecte adverse
(hepatice, renale, hematologice etc) pe termen
scurt mbuntesc prognosticul renal i cresc
supravieuirea pe termen lung.
Nefropatia cu Ig A
Terminologie - Nefropatia proliferativa
cu depozite mezangiale de IgA (boala

Berger)
Epidemiologie
cea mai frecvent NG primitiv n lume (20-50%
din totalul biopsiilor renale pentru NG primitive

cronice)
mai frecventa la sexul masculin (B/F = 2/1)
apare la orice vrst, incidena maxim fiind n
decadele a-2-a i a -3-a de vrst
exist situaii de agregare familial a bolii n
nordul Italiei i sudul SUA.
Nefropatiei cu Ig A
Patogenie
Formele familiale de IgA, subdiagnosticate,
se intalnesc peste tot in lume
IgA
: determinism multiplu (loci sugestivi

implicati au fost identificati pe cromozomii
6q22, 2q36, 4q26-31, 17q12-22, 3p24-23
Nu s-a stabilit exact prezenta unei gene
cauzatoare
Mecanisme
patogenice:
defectele
in
galactozilarea IgA 1 care duc la formarea CIC
Nefropatia cu Ig A
Modalitile clinico-biologice de debut:
episoade de hematurie macroscopic recidivant,
n 60% din cazuri, precedate cu 48 de ore de o
afeciune respiratorie i mai rar digestiv;
hematurie microscopic persistent, asociat cu
proteinurie non-nefrotic (sub 3,5 g/zi); hematiile
sunt frecvent dismorfe, asociate cu hematii
eumorfe
sindrom nefrotic (10%-20%) cu prezena edemelor
hipoproteice i a anomaliilor biologice
caracteristice
sindrom nefritic acut
HTA este frecvent, rareori fiind sever.
RFG este normal de obicei la momentul stabilirii
diagnosticului.
creterea valorii IgA serice i a CIC cu Ig A1;
valoare normal a complementului seric;
Nefropatia cu Ig A
Examen
histologic
proliferare
mezangiala
cu depunere de CI
la nivel glomerular
( IgA si in procente
variate IgM si IgG),
depozite de
complement C3
Nefropatia cu Ig A
Clasificarea histologica (OMS)
Tip I
leziuni minime
Tip II
cresterea celularitatii
mesangiale
Tip III proliferare focal segmentala in
> 50% din glomeruli
Tip IV proliferare/scleroza difuza
mesangiala
Tip V
glomeruloscleroza difuza in >
80% din glomeruli
Nefropatia cu IgA
Diagnostic
Episoade de hematurie macroscopica
recidivanta
valori crescute ale IgA seric
Aspect histologic tipic
Nefropatia cu IgA
Evoluie
- prelungit n majoritatea cazurilor, cu episoade
de hematurie care se reduc treptat,
- remisiune spontan n 5% din cazuri ,
- lent progresiv spre BCR stadiul terminal n 2550 % din cazuri dup 20 de ani de evoluie
Prognostic
- favorabil n general, fiind NG cu cea mai lent

evoluie spre BCR n stadiul 5.
- Proteinurie > 3,5 g/24h prezint o scdere cu 9
ml/min a RFG n fiecare an,
- proteinurie 1-3,5 g/24h, au o pierdere anuala de
RFG de 6-7 ml.
Nefropatia cu Ig A
Evaluarea riscului de progresie spre
BCR (dupa KDIGO 2012) (Fara grad)

cuprinde:
- depistarea cauzelor secundare de N cu Ig A
- monitorizarea in timp a proteinuriei, TA si
RFG
- modificariel histologice pot aprecia
prognosticul
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter.
Suppl. 2012;2:143-53
Nefropatia cu Ig A
Terapia antihipertensiva si antiproteinurica
- recomanda IECA / sartan cand proteinuria>1 g/zi, cu
cresterea dozelor in functie de TA (grad 1B)
- sugereaza IECA / sartan cand proteinuria 0,5
- 1 g/zi,
(grad 2D)
- sugereaza ca dozele de IECA / sartan sa creasca cat sunt
tolerate pentru a atinge proteinuria < 1 g/zi (grad 2C)

- TA tinta < 130/80 mmHg daca proteinuria <1g/zi si
TA tinta < 125/75 mmHg daca proteinuria >1g/zi

Suppl. 2012;2:143-53
Nefropatia cu Ig A
Corticosteroizi
- sugereaza ca pacientii cu proteinurie

persistenta >1 g/zi, dupa 3-6 luni de
terapie suportiva (cu IECA/sartan, cu
controlul TA) si RFG > 50 ml/min sa
primeasca corticoterapie 6 luni. (grad 2C)
Nefropatia cu Ig A
Imunosupresoare (ciclofosfamida - CS,
azatioprina -AZA, micofenolat mofetil - MMF,

ciclosporina - CY)
- sugereaza sa nu se foloseasca CS in asociere cu
Ciclofosfamida/azatioprina (cu exceptia NG cu Ig A

rapid progresiva, crescentica) (grad 2D)
- sugereaza sa nu se foloseasca imunosupresoare la
pacienti cu RFG <30 ml/min (cu exceptia NG cu Ig A

rapid progresiva, crescentica) (grad 2C)
- sugereaza sa nu se foloseasca MMF la pacienti cu NG
cu Ig A (grad 2C)
Nefropatia cu Ig A
Alte terapii
- sugeram folosirea uleiului de peste daca

proteinuria persista >1 g/zi, in ciuda
terapiei suportive 3-6 luni (IECA/sartan)
(grad 2D)
- sugeram sa nu se foloseasca
antiagregante plachetare (grad 2C)
- sugeram evitarea amigdalectomiei
(grad 2C)
Nefropatia cu Ig A
Forme atipice de NG cu Ig A
NG cu Ig A cu IRA cu hematurie macroscopica:

- efectuarea biopsiei renale dupa 5 zile de la debutul
IRA, daca nu se amelioreaza disfunctia renala
- terapie suportiva daca biopsia renala arata necroza
tubulara acuta si cilindrii eritrocitari intratubulari (2C)
NG cu Ig A crescentica (semilune)
- > 50% glomeruli cu semilune la biopsie renala, cu
deteriorare rapida a RFG
- sugeram terapie cu CS si ciclofosfamida similar cu
trat amentul vasculite ANCA (2D)
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Definiie. GLM este o NG neproliferativ
caracterizat
- clinico-evolutiv prin SN pur,
corticosensibil, iar
- histologic prin absena leziunilor
glomerulare vizibile la examenul n
microscopie optic i imunofluorescen.
Incidena:
- 70% din SN la copii,
- 25% din totalul SN la adult
minime
Etiologie :
GLM primar (nefroza lipoidic)

GLM secundar:
- neoplazii: limfom Hodgkin sau non- hodgkin,
leucemie limfatic cronic, cancer de pancreas,
timom
- medicamente: AINS, interferon alfa 1, litiu
- afeciuni atopice: dermatita atopic, imunizri
- alte cauze: nefropatia cu IgA, DZ de tip 1, LES.
minime
Tabloul clinic al GLM primitive dominat de SN
pur:
- edem nefrotic: edem generalizat cu revrsate
seroase n cavitatea pleural, cavitatea pericardic,
cavitatea peritoneal, cu lichid de tip transudat);
- valori normale ale tensiunii arteriale de regul;
- uneori TA scade la copii (oc hipovolemic
precipitat de diuretice, diaree, paracentez)
- TA poate fi crescut la aduli .
Manifestarile clinice in GLM secundare, includ la
SN la care se adaug cele ale bolii sistemice.
minime
Examenul sngelui:
- sindrom inflamator: cresc VSH-ul, CRP i FG;

- hipoproteinemie <6g/dl, hipoalbuminemie
<2,5g/dL, IgG sczut;
- lipidograma crete colesterolul total, LDL,
VLDL;
- tulburri de coagulare: scad antitrombina III i
plasminogenul;
- valori normale ale fraciunilor complementului;
- retenia azotat este rar (IRA oliguric prin
necroz tubular acut asociata).
minime
Examenul de urin
- proteinurie masiv, poate atinge 10-12 g/

24 ore, selectiv;
- hematuria de regul este absent, o
treime din pacienti pot prezenta hematurie
microscopic
- cilindrii hialini (markerii proteinuriei
severe).
minime
Examenul histologic
- Microscopia optic evideniaz
glomeruli optic normali sau cu
uoar hipercelularitate
mezangial.
- Imunofluorescena este
negativ, depozitele imune de
Ig i complement fiind absente.
- Microscopia electronic relev
aglutinarea podocitelor.
Biopsia renal este indicat la
copii cu SN pur corticorezistent
si la adult cu SN .
minime
Evolutie:
- remisiunea spontan (fr tratament) este
frecvent ntlnit (25% pn la 50% din cazuri).
- pot aprea una sau mai multe recderi la 60%
din bolnavi.
Prognosticul pe termen lung este foarte bun,
doar 5% din pacieni evolund spre BCR dup
20 de ani.
minime
Complicatii
La copii, cel mai frecvent ocul hipovolemic, care
poate duce la accidente trombotice, IRA prin
necroz tubular acut sau moarte subit
Ale SN:
- accidente trombotice: tromboz de ven renal,
embolie pulmonar
- infecii (prin deficit de Ig sau M
imunosupresoare): peritonita, stri septice,
infecii respiratorii, urinare;
- tulburri de cretere la copii prin malnutriie
secundar hipoalbuminemiei.
minime
Tratament
Regim igieno-dietetic:
- aport proteic normal (1g/Kgcorp/24 ore),
dieta hiperproteic fiind ineficient,
deoarece accentueaz proteinuria;
- restricie sodat;
- mobilizare precoce pentru prevenirea
trombozei venoase profunde.
Tratament nespecific prezentat anterior.
minime
Corticoterapia (CS) este medicaia de elecie
n
GLM,
corticosensibilitatea
fiind
o
caracteristic a bolii. n funcie de valoarea
proteinuriei se definete remisiunea:
- complet (RC) proteinurie sub 0,2g/24 ore
- incomplet (RI) proteinurie 0,2 g 2 g/24 de
ore sau scadere cu mai puin de 50% din
valoarea iniial nainte de iniierea CS.
minime
Terapia imunosupresoare
alternativ terapeutic la CS la pacienii cu recderi
frecvente (peste 2/an),corticodependen sau

corticorezisten.
Ciclofosfamida n doz de 2 mg/kgcorp/zi 8 spt.
sau
Ciclosporina A
3-5 mg/kgcorp/zi (aduli)
7 mg/kgcorp/zi (copii).
RC se obine la 50% din bolnavi, dar recderile sunt
frecvente la reducerea dozei sau la sistarea
Ciclosporinei.
minime
Tratamentul episodului initial la adultul cu GLM
se recomanda CS pentru tratamentul initial al SN (1C)

sugeram ca Prednisonul sau Prednisolonul sa se
administreze intr-o doza unica
- zilnica de 1 mg/kgcorp/zi (maxim 80 mg/zi) sau
- la 2 zile 2 mg/kgcorp/zi (maxim 120 mg/zi) (2C)
aceste doze mari de CS se mentin
- minim 4 saptamani daca se obtine remisiune completa
- maxim 16 saptamani daca nu se obtine remisiune complet
(2C)
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl.
2012;2:143-53
minime
La pacientii la care se obtine RC sugeram ca CS
sa se reduca lent, pe o perioada totala de 6 luni
de la RC (grad 2D)
La pacientii cu contraindicatii relative sau
intoleranta la doze mari de CS (ex. DZ
dezechilibrat, boli psihice, osteoporoza severa)
sugeram folosirea ciclofosfamidei orale sau a
inhibitorilor de calcineurina (ICN) dupa
schema de la GLM cu recaderi frecvente (grad
2D)
minime
GLM cu recaderi frecvente
(RF)/corticodependent(CD)
sugeram ciclofosfamida oral 2-2,5 mg/kg/zi 8 sapt.
(grad 2C)
sugeram ICN: ciclosporina 3-5 mg/kg/zi sau
tacrolimus 0,05-0,1 mg/kg/zi in doze divizate, 1-2 ani
pentru GLM cu RF/CD care are recaderi sub
Ciclofosfamida sau pentru persoanele care vor sa-si
prezerve fertilitatea (grad 2C)
sugeram Micofenolat mofetil (MMF) 500- 1000mg
de 2x /zi , 1-2 ani, pentru cei cu intoleranta la CS,
Ciclofosfamida sau ICN
Glomerulopatia
minime
cu
leziuni
GLM corticorezistent
reevaluare pentru alte cauze de SN (Fara grad)

Terapia suportiva
GLM cu IRA sa fie tratati prin terapie de
substitutie renala daca este indicata, dar asociat,
cu CS, ca la primul episod de GLM (grad 2D)
la primul episod de GLM cu SN nu trebuie
utilizate:
- statine pentru dislipidemie
-IECA sau BRA (sartani) la pacienti normotensivi
pentru a reduce proteinuria (grad 2D)
Nefropatia membranoas (NM)

Definiie: NM reprezint un tip de NG caracterizat
- clinic prin SN impur,
- histologic prin ngroarea difuz a MBG, cu/fr
proliferare celular minim i
- terapeutic prin rspuns variabil la corticoterapie.
Terminologie. glomerulopatia extramembranoas sau
glomerulopatia epimembranoas.
Epidemiologie:
- NM este una din cele mai frecvente cauze de SN la adult,

- incidena maxim fiind ntlnit intre 40 i 60 de ani,
- raport B/F =2/1.
Nefropatia membranoas
(NM)
Etiologie
NM primitiv - 78- 85% la aduli; 25% la copii

NM secundare
- boli autoimune: LES, poliartrita reumatoid,
sindrom Sjgren, tiroidit autoimun, sarcoidoza
etc
- infecii: hepatit viral B sau C, sifilis, boal
hidatic
- tumori: carcinoame (plmn, stomac, colon, sn,
prostat), limfoame,
- substane chimice i medicamente: AINS, captopril,
sruri de aur, sruri de mercur, penicilamina
PLA2R marker al NM
idiopatice
Patogenia NM
In
2009, tipul M de receptor al

fosfolipazei A2
(PLA2R), o proteina
transmembranara
localizata
pe
podocite, a fost identificat ca antigen
major implicat in aparitia NM idiopatice
(numita
si
glomerulopatie
membranoasa primitiva) la adulti.
Aceasta descoperire a deschis noi
posibilitati de diagnostic si monitorizare
a raspunsului terapeutic in NM.
Figure 1 Detection of circulating phospholipase A2

receptor antibodies using an indirect
immunofluorescence test
Detectia anticorpilor circulanti anti-PLA2R a fost realizata

folosind 2 biocipuri diferite incubate. Primul biocip este
acoperit cu celule renale embrionice umane (HEK) care
exprima proteina PLA2R, iar al doilea biocip contine celule
nontranscriptionate HEK293 ca substrat
PLA2R marker al NM
idiopatice
De
astazi este posibila monitorizarea

activitatii imunologice si ghidarea terapiei
NM.
Datele prezentate de Hoxha indica faptul ca
la pacientii tratati cu rituximab, reducerea
nivelelor anticorpilor anti-PLA2R a fost
urmata de descresterea proteinuriei.
Orice
imunosupresor
s-ar
utiliza,
tratamentul poate fi oprit dupa obtinerea
remisiunii imunologice, inaintea remisiunii
clinice a proteinuriei.
(NM)
Tablou clinico-biologic
Debutul este insidios cu instalarea progresiv a SN

(70%), mai rar proteinurie non-nefrotic izolat (30%)
SN impur dac sunt prezente:
- proteinurie nefrotic
- hematurie microscopic (50% copii i 90% aduli) [2]
- HTA i BCR tardiv n cursul evoluiei bolii.
Datele biologice relev
- modificrile SN (proteinurie >3,5 g/zi,
hipoalbuminemie, hipoproteinemie,
hipercolesterolemie) i
- complement seric normal.
Aspect histologic
(NM)
Microscopia optic:
- ngroarea difuz a MBG la toi glomerulii, fr proliferare celular

semnificativ;
- coloraia prin impregnare argentic relev depozite argirofile
(spiculi) pe versantul extern al MBG, cu aspect n spi de roat.
-n evoluie apare scleroza glomerular i modificrile tubulointerstiiale.
Imunofluorescena
- depozite granulare de-a lungul MBG constituite din Ig G i C 3 n NM
primitiv , respectiv Ig G, Ig A i C 1q n NM lupic .
Microscopia electronic
- depozite electron-dense subepiteliale (extra- sau epimembranoase),
pe versantul extern al MBG;
- tergerea proceselor podocitare din vecintatea depozitelor imune;
- expansionarea MBG cu formare de spiculi.
(NM)
Evoluia natural a NM este variabil:
- remisiune spontan (25% - 40%)

- apariia BCR (20% - 30%).
Prognosticul pe termen lung depinde de
severitatea i persistena proteinuriei. Dup 20
de ani:
- o treime pacienti RC
- o treime prezint nivele variabile ale
proteinuriei i ale eRFG i
- o treime sunt n stadiul 5 de BCR
(NM)
Riscul de progresie a NM spre BCR poate fi apreciat

prin monitorizare timp de 6 luni a proteinuriei i
funciei renale, cu ncadrarea pacienilor n 3 grupe
prognostice:
Risc evolutiv
sczut
Risc evolutiv mediu
Risc evolutiv mare
Funcie renal
normal
Proteinuria < 4
g/zi
Funcie renal normal

6 luni
Proteinurie 4 - 8 g/zi
Brbat > 50 ani

Funcie renal anormal
6 luni
Proteinurie > 4 g/zi > 1
an
Leziuni interstiiale la
biopsia renala
(NM)
n NM corticoterapia singur nu induce remisiunea
bolii i nu previne evoluia spre BCR.

Iniierea terapiei imunosupresoare poate s nu fie
necesar la diagnosticarea NM, datorit numrului
ridicat de pacieni care pot prezenta remisiune
spontan.
Pacienii cu NM cu risc sczut de evoluie spre BCR
vor urma tratamentul nespecific i se va monitoriza
timp de 6 luni proteinuria i eRFG.
La pacienii cu NM cu risc mediu sau mare de evolutie
spre BCR asocierea de corticoizi cu ageni alkilani
previne sau intrzie evoluia spre BCR n stadiul 5 .
Schema (regimul) Ponticelli utilizeaza CS alternativ
(NM)
cu ageni alkilani timp de 6 luni, la pacientii cu NM
cu risc mediu de evoluie spre BCR:
Lunile 1, 3, 5:
Metil-prednisolon 1 g i.v./zi, 3 zile consecutiv, apoi
Prednison oral, 0,5 mg/kgcorp/zi, 27 de zile.
Lunile 2,4,6:
Ciclofosfamida 1,5-2,5 mg/kgcorp/zi, oral, 30 de
zile
sau
Clorambucil 0,1 - 0,2 mg/kgcorp/zi, 30 de zile (rar
folosit datorit efectelor secundare).
(NM)
La pacienii cu NM cu risc evolutiv mare (declinul
rapid al eRFG) se administreaz urmtoarea asociere
imunosupresoare, timp de 6 pn la 12 luni:
- Ciclosporina A 4-5 mg/kgcorp/zi i
- Prednison 1 mg/kgcorp/zi, n zile alternative.
Remisunea (complet sau parial) se obine la 70%
din pacienii tratai. La 40% din cazuri apar ulterior
recderi (reapariia SN), care se trateaz prin
reluarea schemei imunosupresoare iniiale sau
nlocuirea Ciclofosfamidei cu Ciclosporina i invers.
(NM)
Recomandam ca terapia initiala imunosupresoare sa
fie inceputa doar la adultii cu NM idiopatica (NMi) cu

sindrom nefrotic SI cel putin un criteriu:
proteinurie persistenta > 4g/zi si ramane peste 50%
din valoarea bazala I nu prezinta o scadere
progresiva in cursul terapiei antiproteinurice cel putin
6 luni (1B)
prezenta unor simptome severe, invalidante sau
amenintatoare ale vietii datorate SN (1C)
creatinina serica a crescut 30% intre 6 si 12 luni
de la dg NMi, dar eRFG >25-30 ml/min I aceasta
modificare nu este explicata de complicatii noi (2C)

NU se utilizeaza imunosupresoare la pacientii
cu creatinina serica persistent >3,5 mg/dl

(sau eRFG < 30 ml/min) I reducerea
dimensiunilor renale ecografice (<8 cm)
(Fara grad)

Terapia initiala NM idiopatica:
- recomandam 6 luni de terapie alternativa cu

cicluri lunare de CS iv si oral, respectiv agenti
alkilanti oral (1B)
- sugeram folosirea ciclofosfamidei (mai rar
clorambucil) (2B)
- biopsia renala se repeta doar in caz de deteriorare
rapida a functiei renale (dublarea creatininei
serice dupa 1 -2 luni de observare) (Fara grad)
- ajustati doza de ciclofosfamida sau clorambucil la
varsta pacientului si RFG (Fara grad)

Regimuri nerecomandate initial in NM idiopatica
- nu recomandam CS in monoterapie (1B)

- nu sugeram MMF in monoterapie (2C)
Terapia NM idiopatice rezistente la terapia initiala cu
agenti alkilanti/CS:
- sugeram terapia cu Inhibitori de calcineurina (2C)
Terapia recaderilor SN la adultii cu NM idiopatica
- sugeram reinstituirea aceleasi terapii care a dus la
remisiune initiala (2D)
- sugeram ca daca terapia ciclica 6 luni cu CS/alkilanti a
fost terapia initiala , sa fie repetata o singura data pentru
o recadere (2B)

Profilaxia anticoagulanta in NM
idiopatica:
- Sugeram ca la pacientii cu NM idiopatica
si SN, cu reducerea severa a albuminei
serice (<2,5g/dl) si factori de risc pentru
tromboza sa se utilizeze warfarina oral
(2C)
Glomeruloscleroza focal i
segmentar
Definiie. GSFS reprezint un tip de NG
caracterizat histopatologic prin leziuni de

glomeruloscleroz care cuprind doar anumii
glomeruli (leziuni glomerulare focale), iar la nivelul
unui glomerul doar unele poriuni (leziuni
glomerulare segmentare).
Inciden.
- GSFS reprezint una din cauzele cele mai
frecvente ale SN, att la copii (8-10% din SN) ct i
la aduli (10-20% din SN).
- mai frecvent la negri (peste 50% din SN)
- afecteaz predominant sexul masculin.
segmentar
Clasificarea etiopatogenic a GSFS (Glassock)
1) GSFS idiopatic (clasic, perihilar, colabant,
celular,)
2) GSFS secundar:
a) GSFS prin leziuni ale podocitelor
GSFS ereditar:
- SN congenital (finlandez) - mutaia genei nefrinei
- GSFS autosomal dominant-mutaia genei actininei 4
- GSFS autosomal recesiv - mutaia genei podocinei
- GSFS asociat cu alte afeciuni genetice
GSFS infecioase: HIV, hepatita B , parvovirusuri
GSFS toxic: pamidronat, heroin
GSFS din neoplazii: limfoame, carcinoame, leucemie
b) GSFS prin adaptare nefronic
segmentar
- reducerea numrului de nefroni:

- congenital - agenezie renal unilateral
- dobndit
- nefrectomie parial pe rinichi unic
- rinichi transplantat de la copil la adult
- NG avansate (NM, nefropatia cu IgA,
GNC
poststreptococic, nefropatie lupic)
- preeclampsie, nefroangioscleroz
- nefropatie de reflux
- hiperfiltrare glomerular, fr diminuarea numrului de
nefroni: - nefropatia diabetic
- cardiopatii congenitale cianogene
- obezitate morbid
3) GSFS cicatriceal fr hialinoz.
segmentar
Tablou clinico-biologic:
- SN impur cu proteinurie nefrotic >3,5g/zi,
hematurie microscopic, HTA (50% din aduli) i
alterarea funciei renale (BCR la 30% din cazuri);
- sau proteinurie non-nefrotic (n special n GSFS
secundare)
- complement seric normal.
- n GSFS secundare sunt prezente simptomele,
semnele clinice i datele biologice i imagistice ale
bolii renale (NG avansate, rinichi unic congenital etc.)
sau sistemice (infecii, neoplazii, consum de
medicamente, diabet zaharat, obezitate de gradul 3
etc.) care determin apariia GSFS.
Examen histologic
segmentar
segmentar
Diagnostic diferential GSFS
ntre GSFS primitiv i GSFS secundare
cu alte NG primitive care prezint SN
sau proteinurie non-nefrotic, pe baza

aspectului histologic.
segmentar
GSFS primitiv are o evoluie variabil:
- frecvent progresiv spre BCR, de obicei n 10-15

ani;
- remisiune spontan (8%);
- proteinurie persistent (20% - 30%).
Factori de prognostic
- severitatea proteinuriei
- declinul RFG
- tipul de leziune histologic, (GSFS colabant are
un prognostic mai sever).
- inducerea terapeutic a remisiunii.
segmentar
Tratamentul GSFS
1) Corticoterapia este utilizat ca tratament iniial, dar

rspunsul la tratament este mai rar dect n GLM .
la copii :
- Prednision 60mg/m/zi timp de 1 lun urmat de
- Prednison 40 mg/m la 2 zile o lun, cu reducerea
progresiv lenta a dozei; durata terapiei este de 6
luni.
la adult:
- Prednison 1 mg/kgcorp/zi 2-3 luni, cu reducerea
ulterioar a dozei n 2-3 luni, induce RC la peste 50%
din cazuri dupa 6 luni de tratament .
segmentar
2) Ciclofosfamida 2 mg/kgcorp/zi per os timp de
3-4 luni este util la pacienii corticorezisteni
(absena RC dupa 6 luni de CS),
corticodependeni sau n cazul recderilor
frecvente.
3) Ciclosporina A n doza de 5 mg/kgcorp/zi se
administreaz la pacienii corticorezisteni,
aceasta inducnd remisiunea din prima lun de
administrare, dar cu recderi frecvente, care-i
limiteaz eficacitatea pe termen lung.
segmentar
Terapia initiala a GSFS
- recomandam CS si imunosupresoare doar in GSFS

idiopatica cu SN (1C)
- sugeram prednison 1 mg/kg/zi (max 80 mg/zi) (2C)
- doza mare de CS minim 4 saptamani si maxim 16
saptamani (daca e tolerata, pana la atingerea RC)
(2D)
- reducerea dozei progresiva, lenta in 6 luni dupa RC
(2D)
- sugeram folosirea inhibitorilor de calcineurina in caz
de intoleranta, contraindicatie de CS (2D)
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl.
segmentar
Recaderile GSFS
- sugeram ca recaderea SN cu GSFS tratata

similar cu recaderea GLM (2D)
GSFS corticorezistent
- sugeram ciclosporina 3-5 mg/kg/zi 4-6 luni (2B)
- in caz de RC sau RP, se continua ciclosporina
cel putin 12 luni, urmata de reducere lenta
(2D)
- cei care nu tolereaza ciclosporina se trateaza
cu MMF si dexametazona (2C)
Suppl. 2012;2:143-53
Glomerulonefrite
membranoproliferative
Definiie. Glomerulonefrita membrano-
proliferativ (GNMP) se caracterizeaz prin:

proliferarea difuz a celulelor mezangiale
asociat cu
ngroarea pereilor capilarelor glomerulare
datorit depozitelor de complexe imune la
acest nivel i
prin ngroarea MBG.
Glomerulonefrite
Etiologia GNMP
GNMP idiopatice
GNMP secundare:
- boli cu complexe imune sistemice (LES,

crioglobulinemie)
- boli infecioase (endocardit, abcese viscerale,
parazitoze, infecii cu micoplasma, candidoze)
- boli hepatice ( hepatite/ciroze virale cu VHB i VHC)
- neoplazii (mielomul multiplu, limfomul Hodgkin,
limfomul non-Hodgkin, cancer prostatic, melanom)
- alte boli (lipodistrofia C3NeF, deficite de
imunoglobuline, sclerodermie, sindromul Sjgren,
cardiopatii congenitale cianogene).
Glomerulonefrite
Tabloul clinic
4 forme clinice, n momentul diagnosticului:
- sindrom nepritic acut

- sindrom nefrotic cu debut insidios (50%)
- proteinurie i hematurie descoperit ntmpltor
- hematurie macroscopic recurent.
HTA poate aparea la 1/3 din cazuri, ureea i creatinina
serica pot fi normale sau crescute.
In GNMP tip II poate aprea i scderea acuitii vizuale,
datorit depozitelor care se observ la nivelul membranei
coriocapilare a lui Bruch.
Scderea C3 este sever i constant, spre deosebire de
GNA unde se normalizeaz n 4-8 sptmni. Niveluri
persistent sczute ale C4 se observ n GNMP tip I.
Glomerulonefrite
Examenul histologic in GNMP tip I
proliferare mezangial i endocapilar sever
care poate detemina formarea de noduli

mezangiali ( GN lobular).
microscopia optic - aspect de dublu contur al
membranei bazale glomerulare ("in de
tramvai").
Imunoflorescena evideniaz depozite de Ig i
C3 subendoteliale i mezangiale.
Glomerulonefrite
Examenul histologic in GNMP tip II

microscopia optic evideniaz ngroarea
MBG i proliferare endocapilar.

In imunoflorescen se observ depozite
liniare de C3 n pereii capilarelor, fr
depozite de Ig. Aceste depozite apar ca o
band dens n centrul MBG i n matricea
mezangial. Acestea se observ i n
membrana bazal a tubilor contori, n
pereii capilarelor i arteriolelor.
Glomerulonefrite
Examenul histologic in GNMP tip III
se difereniaz de tipul I numai pe baza
caracterelor morfologice i se
caracterizeaz prin prezena pe ambele
pri ale MBG a depozitelor, ce ofer un
aspect destrmat sau striat al acesteia.
Glomerulonefrite
Tratamentul GNMP
In GNMP eficiena tratamentului patogenic
este incert.
La copiii cu SN se recomand prednison
40mg/m2 la 2 zile, la aduli, steroizii sunt
ineficace.
Rezultate bune au fost obinute recent cu
asocierea de prednison cu micofenolat mofetil.
Asocierea de CS cu ciclofosfamid se
recomand la pacienii cu scderea rapid a
RFG i cu leziuni histologice de proliferare
extracapilar.
Glomerulonefritele
Sugeram ca adultii sau copii cu GNMP
idiopatica insotita de SN si declin progresiv

al RFG sa primeasca cel mult 6 luni:
-Ciclofosfamida oral (sau MMF) plus
- Corticosteroizi in doza redusa (la 2
zile) (grad 2D)

Nefropatii Glomerulare Curs 1

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Nefropatii Glomerulare Curs 1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs nr.

KDIGO 2012 Guideline for

Kidney International Supplements (2013) 3, 19

Schematic drawing of the glomerular

Definitie - NG sunt afeciuni ale parenchimului renal, cu

etiologie variat, multifactorial sau necunoscut,

biologic variat, substratul histologic cunoscut doar la unii

- NG primitive (idiopatice): afectiune renala glomerulara,

- GMP proliferativ mezangiala

* cele mai frecvente etiologii

Sindrom nefritic rapid progresiv

Sindrom nefritic cronic

Anomalii asimptomatice ale probelor urinare - proteinurie subnefrotica

Sindromul nefritic acut

Sindromul nefritic acut

Sindromul nefritic cronic

rareori se instaleaz de la nceput cu alur

- evolueaz cu poliurie mult vreme

proteinurie peste 3,5g/24ore (>

Hiposerinemia care rezult explic

Cauzele sindromului nefrotic

Simptome & semne

SN pur mai frecvent la copii

etiologie variat (primitive/secundare),

endoteliale, mezangiale i epiteliale

- cea mai frecvent GNA postinfecioas (6068%)

n 2/3 din cazuri se face printr-o infecie acut la nivelul

creatininei serice (la >1/3 din cazuri) cu reducerea

Examenul histologic GNA

Examenul histologic GNA

Examenul histologic GNA

- Complement seric scazut- total (CH50),

- vrsta - prognosticul este mai sever la aduli

trecerea de la bradicardie la tahicardie

Sunt prezente semnele clinice ale bolii

Definitie: NG caracterizat histologic printr-o

Din punct de vedere etiologic GNRP se mpart n :

- GNRP primitive (idiopatice)

circulaie se formeaz CIC care se

trstura determinant a GNRP

- hematuria microscopic rareori

Examenul histologic in GNRP

unei terapii agresive.

Injurie renal acut

- oral 2-3 mg/kg corp/zi , fie

evoluie de peste 2 ani, determinate de

Nefropatii glomerulare cronice

Interrelaii clinico histologice n

Interrelaii clinico histologice n

Principii generale de terapie

Principii generale de terapie in NG (2)

cu depozite mezangiale de IgA (boala

din totalul biopsiilor renale pentru NG primitive

se intalnesc peste tot in lume

: determinism multiplu (loci sugestivi

Nu s-a stabilit exact prezenta unei gene

Episoade de hematurie macroscopica

- favorabil n general, fiind NG cu cea mai lent

BCR (dupa KDIGO 2012) (Fara grad)

tolerate pentru a atinge proteinuria < 1 g/zi (grad 2C)

KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter.

- sugereaza ca pacientii cu proteinurie

KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter.

azatioprina -AZA, micofenolat mofetil - MMF,