Sunteți pe pagina 1din 98

1.

Diagnosticul pozitiv al proteinuriei :

Proteinurie prezenta proteinelor in urina ( urina spumoasa )

<30 mg/dl proteinurie fiziologica ( normal )

>300 mg/dl proteinurie patologica

30- 300 mg/dl microalbuminurie ( patologica )

Determinarea proteinuriei pe dipstick ( mai ales in cabinetul medicului de familie ) exista


dipstick-uri speciale pentru detectarea microalbuminuriei , cele clasice ne identifica eliminarea
urinara > 300 mg / dl= macroalbuminurie

Determinarea pe dipstick > 1 + ( poate sa nu fie patologica , poate sa fie fals + , pentru ca de
regula luam urina concentrata din cursul diminetii ; -> daca avem 2 + este proteinurie si
trebuie sa investigam mai departe ) ; -> urina alcalina putem avea rezultat fals + ; pe dipstick
identificam doar albuminele, NU globuline- putem rata diagnostic ( atentie la pacientii cu
proteine Bens- Jones care pierd lanturi kappa , lambda sau Ig . ex : mielom multiplu )

Dipstick- proteinurie PESTE 1+ , cerem determinare pe 24 h ( sumar de urina proteine


prezente /absente - este test tip calitativ , prin determinare test cantitativ - ne spune exact cat
pierdem ) -> electroforeza ne-ar interesa intre 1-2 g/24 h -> ca sa determinam daca este de la
nivel glomerular / tubular ex. daca in electroforeza avem preponderent albumine , mai
putin globuline = glomerular , invers tubular ; - imunoelectroforeza ne-ar ajuta sa diferentiem
gammapatie monoclonala sau policlonala sa vedem exact ce Ig pierdem ( explicatii date de
profa )

Determinare pe dipstick -> +1 -> determinare calitativa prin precipitare cu acid sulfosalicilic
reactie pozitiva -> determinare cantitativa a eliminarilor urinare /24h ( >300 mg/dl ) ->
electroforeza proteinelor urinare -> imunoelectroforeza proteinelor urinare ( slide 27 )

Proteinuria de rang nefrotic ( proteinurii mari ) > 3,5 g/24 h

Proteinurie sustinuta > 3,5 g/24 h timp de minim 4 saptamani ( pierde aceeasi cantitate ) nu
se mai compenseaza pierderea si se instaleaza hipoalbuminemie si hipoalbuminurie = sindrom
nefrotic ( intotdeauna sindrom nefrotic = glomerulopatie )

Proteinurie nesustinuta ( ex. : 2 zile pierde 4g / zi , alte 5 zile pierde 0,5 g/zi ) nu atrage
hipoalbuminemie si hipoproteinemie = sindrom nefritic de regula apare in situatii acute . (
expicatii date de profa )

Proteinuria de rang nefrotic ( proteinurii mari ) > 3,5 g/24 h

Sustinuta, 4 saptamani = sindrom nefrotic

Nesustinuta = sindrom nefritic acut


Proteinurie masiva 2-3,5 g/zi

Proteinurie moderata 1-2 g/zi

Proteinurie minima < 1 g /zi ( slide 28 )

Electroforeza proteinelor urinare :

Proteinurie > 3,5 g/zi ,sustinuta timp de 4 saptamani = sindrom nefrotic

-albumina 100 % - sindrom nefrotic inalt selectiv

-albumina 80% - sindrom nefrotic selectiv

Proteinurie 2-3,5 g/zi = proteinurie masiva

-albumina > 60% ( compozitie similara celei sangvine )

Proteinurie 1-2g/zi = proteinurie moderata

- predominenta albuminelor = glomerulara

-predominenta globulinelor =tubulara

Proteinurie < 1g/zi =proteinurie tubulara ( predominenta globuline )

Imunoelectroforeza ( am explicat mai sus )

Imagistic ecografie si gold standard : punctie biopsie renala ( in proteinuriile masive si


moderate )

Alte investigatii specifice : depistare hematurie , IR, imunologice etc

2. Diagnosticul diferential al proteinuriei ( a zis profa ca-l facem la fiecare capitol , dar va scriu
exact cum spune in cursul de proteinurie si hematurie )

Proteinurii nefrotice :

La copil : in 80 % din cazuri are GN cu leziuni minimale ( sindrom nefrotic pur = edeme +
proteinurie )

La tanar : GSFS primitiva ( sindrom nefrotic impur = + HTA , IR , hematurie )

La adult : GN membranoasa ( sindrom nefrotic impur )

La varstnic : nefroangioscleroza

Sdr. Nefrotic asociat cu hipotensiune : amiloidoza renala


Proteneinurii non-nefrotice

Sdr. Nefritic acut : GN poststreptococica

Proteinurii moderate :

-GN mesangiocapilara , GN mesangiala , - GSFS primitiva, secundara , -glomeruloscleroza difuza


, -GN rapid progresiva

Proteinurie in GN cu leziuni minimale

-cauza a peste 80% din din sdr. Nefrotice ale copilului

- nu asociaza : hematurie , HTA , IR ( am scris mai sus ca este sindrom nefrotic pur )

- prezenta : hematurie , HTA sau IR indica afectare concomitenta mesangiala sau GSFS

Proteinuria in nefropatia IgA

Poate fi prezenta

Sdr. Nefrotic < 10%

Este neobisnuita prezenta proteinuriei fara hematurie microscopica

Factor de prognostic negativ

Proteinuria in GN membranoasa

Cauza a 30-40% din sd. nefrotice ale adultului

Asociaza : hematurie , IR , HTA ( sindrom nefrotic impur )

Proteinuria in nefropatia diabetica

De la microalbuminurie pana la proteinurie de rang nefrotic

Microalbuminuria prima manifestare a nefropatiei diabetice ( aparitia ei in DZ tip 1 sau 2


indica tratament blocant cu SRAA , independent de valorile tensionale )

3. Tabloul clinic nefropatie IGA * cursul care nu merge deschis

4. Etiologia infectiilor de tract urinar : enumerare

Aprox. 80 % din ITU sunt cauzate de E.Coli ( in populatia generala )

Bacili gram negativi :

E Coli ( populatia generala ) , Proteus , Klebsiella , Pseudomonas ( multiplu rezistenti , la


pacientii spitalizati ) , Serratia , Brucella , Salmonella
Coci gram + ( mult mai rar se gasesc in etiologia infectiei urinare )

Staphilococcus Aureus ( daca gasim , sa ne uitam atent , urina poate fi contaminata / prost
recoltata sau in septicemie osteomielita / endocardita ) , Streptococcus faecalis ( la femeia
tanara enterococ cu rezistenta crescuta la antibiotice )

Staphiloccocus Saprophyticus

Anaerobii : Clostridium Perfringens , Fusobacterium , Bacteroides ( in special la pacientii cu


obstructii tract urinar diverse fistule urinare ) in rest f rar se gasesc

Fungi : Candida Albicans ( la imunodeprimati transplant renal , DZ , patologie neoplazica ),


Cryptococcus neoformans , Aspergillus fumigatus , Histoplasma capsulatum

Mycoplasme: M. Hominis , Ureaplasma Urealyticum

Chlamidii : Ch .Trachomatis ( Mycoplasma si Chlamidiile nu cresc in culturi obisnuite =


germeni fastigiosi )

Mycobacterii : M. Tuberculosis

Virusuri : Adenovirusuri ( frecvent ), V Varicelo- Zosterian , Hanta virus ( cistita hemoragica )

5. Manifestari clinice hiponatremie

Simptomele determinate de hiponatremie sunt legate att de severitatea ct i de rapiditatea


scderii nivelului de sodiu plasmatic. Diminuarea concentraiei determin un gradient osmotic
ntre fluidul extracelular i cel intracelular din celulele cerebrale, care favorizeaz intrarea apei
n celule i provoac edem tisular, creterea presiunii intracraniene i simptome neurologice.
Pacienii cu hiponatremie uoar (sodiu plasmatic 130-135 mmol/l) sunt, de obicei,
asimptomatici. Atunci cnd concentraia sodiului plasmatic scade sub 125-130 mmol/l apar, de
regul, strile de grea i de disconfort. Coborrea concentraiei sodiului sub pragul de 115-
120 mmol/l antreneaz cefaleea, letargia, oboseala i dezorientarea. Evoluia sever i rapid a
hiponatremiei poate genera crize, com, afectare cerebral permanent, stop respirator, hernia
trunchiului cerebral i deces.9 n hiponatremia cu evoluie mai lent, creierul se autoregleaz,
pentru a preveni tumefacia, de la cteva ore pn la mai multe zile, prin transportul sodiului,
clorului i potasiului, urmat de cel al solvenilor organici (glutamat, taurin, mioinozitol i
glutamin), din compartimentele intracelulare n cele extracelulare. Este indus, aadar,
pierderea apei i se amelioreaz edemul cerebral, ceea ce determin, la pacienii cu
hiponatremie cronic, un numr redus de simptome. ( l-am luat din british journal of medicine )

6. Tabloul clinic in purpura Henoch- Schonlein

- Debut : brusc , precedat de infectie tract respirator superior

Manifestari clinice : diferite in functie de varsta :


Copil : piele ( 98% ) , intestin ( 72% ) , articulatii ( 67% )

Adult : piele ( 93% ) , intestin ( 50% ) , articulatii (27% )

Afectare cutanata : leziuni purpurice sau urticarie -> leziuni maculopapulare ->pigmentare -
>leziuni confluente > rezolutie in aprox. 2 sapt fara cicatrici

Localizare:

- la copil : membre inferioare , fese ; - la adult : tipica

Manifestari articulare :

-articulare fara sinovita , caracter migrator , mai ales articulatiile mari ale membrelor inferioare

Manifestari gastro-intestinale :

-dureri abdominale colicative , greturi , varsaturi , diaree sangvinolenta ( sangerari masive


,perforatii intestinale , invaginatii 50% )

Manifestari renale : - glomerulonefrite difuze , focale ; rar evolutie spre IRC

Clinic : hematurie micro sau macroscopica ; proteinurie : s. nefrotic

Criterii de dg :

1. purpura palpabila ( leziuni cutanate hemoragice nelegate de trombocitopenie )

2. varsta sub 20 de ani la debutul bolii

3. angor intestinal : dureri abdominale difuze , agravate dupa mese , sau ischemie intestinala ,
de obicei cu diaree sangvinolenta

4. infiltrat granulocitar in peretii vasculari : - biopsie cu granulocite in peretii arteriolelor sau


venulelor

Dg. + 2 din 4 criterii : sensibilitate :87,1% , specificitate 87,1%

7 . Caracteristici histopatologice - in GN rapid progresive

- sunt afeciuni rare definite histopatologic de proliferarea extracapilar intens cu formare de


semilune n peste 50% dintre glomerulii examinai. Expresia clinic este sindromul nefritic acut
n care degradarea rapid progresiv a funciilor renale este dominant: filtratul glomerular
scade cu mai mult de 50% n mai puin de 3 luni i, n absena terapiei patogenice, necesitatea
substituiei funciilor renale sau decesul survin n 6-24 luni de la diagnostic. Deoarece
intervenia terapeutic este eficient i ntrzierea terapiei are consecine grave, constituie
urgene medicale. Au mai fost denumite glomerulonefrite cu formare de semilune,
glomerulonefrite rapid progresive sau glomerulonefrite maligne. Deoarece formarea de
semilune este o modalitate de rspuns a glomerulului la injurii suficient de severe pentru a
determina necroza capilarelor glomerulare, semilune pot fi ocazional ntlnite n biopsiile
prelevate de la pacieni cu diverse glomerulopatii. De aceea, nu numai prezena semilunelor
este necesar pentru diagnostic, ci i apariia lor n majoritatea (mai mult 50%) glomerulilor
investigai . Semilunele celulare sunt definite ca acumularea a cel puin trei straturi de celule n
spaiul Bowman. Compoziia lor n celule pare s varieze n funcie de vrsta i de extensia
leziunii. Iniial sunt formate din celule rezidente celule epiteliale parietale i podocite
ulterior, monocite i fibroblati. Modul de formare a semilunelor este incomplet neles.
Evenimentul iniial este leziunea endoteliului, produs printr-unul dintre mecanismele
imunologice specifice tipului de glomerulonefrit, urmat de necroza peretelui capilar, care
permite accesul plasmei i al monocitelor, iniiind formarea exudatului fibrinoid intracapsular
(Fujita E et al, 2015) 54. Intensitatea leziunilor pare a fi proporional cu dimensiunile breelor
din peretele capilar . Celulele epiteliale ale capsulei Bowman care prolifereaz sunt principalul
component al semilunelor , podocitele intr, deasemenea, n componena semilunelor. Mai
recent, a fost evocat posibilitatea originii celulelor epiteliale care formeaz semilune din celule
progenitoare renale aflate pe faa intern a capsulei Bowman. Conform acestei ipoteze
semilunele ar fi compuse preponderent din podocite provenind din celulele progenitoare, aflate
n diferite stadii de evoluie i din monocite/macrofage (Smeets B et al, 2009)61. Monocitele
sunt a treia populaie celular a semilunelor. Procentul lor crete cu vechimea leziunii, ajungnd
la peste 60% n semilunele fibro-celulare. De asemenea, macrofagele sunt majoritare n zonele
asociate breelor capsulei Bowman (Lan HY et al, 1997)62. Acumularea lor se coreleaz cu
severitatea leziunii (oligurie, creatinin seric, proteinurie) . Fibroblatii i miofibroblatii
preponder n semilunele de vrst avansat, n legtur cu rolul lor n fibrogenez. Originea lor
este discutat. n funcie de intensitatea leziunii iniiale, de precocitatea i de eficiena
tratamentului, semilunele celulare pot evolua fie ctre rezoluie complet, fie spre fibroz,
iniial prin apoziie de fibre de reticulin (semilune fibro-celulare) apoi de colagen de tip I,
rezultnd n final cicatrice acelulare i eventual distrugerea glomerulului (Levy L et al, 2004).
Necroza capilarului glomerular determin hematurie i, n asociere cu formarea de semilune n
majoritatea glomerulilor, declinul rapid progresiv al funciei renale.

8. Tabloul clinic in GN poststreptococic :

Sdr. Nefritic acut instalat in ore , zile saptamani

Perioada de latenta 10 zile ( 7-21 ) postfaringita ; 14-21 zile ( chiar 4-6 saptamani ) dupa
impetigo ( evidentierea intervalului liber este fundamentala pentru diagnostic, mai ales
pentru diferentierea de glomerulonefrita cu depozite mezangiale de IgA, n care manifestarile
apar fie suprapuse cu amigdalita fie dupa 1-3 zile )

Forme asimptomatice ( subclinice )- insuficienta renala acuta oligo-anurica

Forme clinic manifesta HTA, edeme , hematurie glomerulara micro/macroscopica ,proteinurie


glomerulara masiva , oligurie , azotemie , urina concentrata

Subclinic- hematurie glomerulara microscopica asimptomatica , minima proteinurie


Tabloul clinic : stare general alterata , dureri lombare surde ( edem renal ) , hematurie
macroscopica ( coca cola , ceai 30% ) , congestie sistemica ( -edeme tip renal 90% , -
ascita, anasarca : copii , -HTA 75% , Insuficienta cardiaca ( S3 galop, jugulare turgescente
,dispnee , EPA : 40% varstnici ), encefalopatie hipertensiva (cefalee, confuzie , somnolenta ,
convulsii , coma : sp copii ) )

Oligurie / rar anurie formele cu semilune

Evolutie naturala ->1. spontan rezolutiva : caracteristic copiilor manifestari clinice : 1-2 sapt
reluare diureza disparitia HTA , edeme ; ( manifestari biologice : hematurie , proteinurie : luni
->1 an ; normalizare c3 -> 12 luni )

2. -> potential evolutiv : mai frecvent adulti - persistenta hematurie , proteinurie ; - forma
crescentica extensiva : disfunctie renala progresiva -> BCR St. V ( in 10-40 ani )

Prognostic - f .renala : - < 1% evolueaza spre BCR St.V ; -excelent la copii , - rezervat la varstnici
ce dezvolta proteinurie persistenta > 6 luni

Supravietuire : mortalitate <1 % la copii ; mortalitate 20% la varstnici - cauze de deces


encefalopatie hipertensiva , insuficienta cardiaca .

9. Descrieti patogenia preeclampsiei :

- Invazia anormala a citotrofoblastului ; - ischemie utero-placentara ; -disfunctie endoteliala ; -


vasoconstrictie generalizata ; - scaderea perfuziei de organ ; - pierderea de lichide in spatiul
intravascular ; - volum plasmatic scazut ; -activarea cascadei coagularii

Markerii biochimici ai activarii celulei endoteliale in preeclampsie : + FvW , + TxA2/PGI ,


+endotelina , +VCAM , +trombomodulina , - NO , - prostaciclina

10. Diagnostic histologic in nefropatia membranoasa primitiva :

MO : - glomerulii sunt mari si fara lobulatie ; - perete capilar ingrosat ; - versantul epitelial al
MBG modificat depozite proteinacee ,-versant epitelial al MBG modificat

- varfuri (extensii ale MBG intre depozite ) fibre de colagen tip IV 3alfa si 5alfa ,-laminina , -
fibronectina ; - prin unirea varfurilor deasupra depozitelor MBG capata un aspect neregulat , ca
un lant ;

- lumen capilar este ingustat ; - mesangiul de regula NU este afectat ( spre deosebire de GNMP )

- o parte dintre bolnavi : - dezvolta proliferare mezangiala ; - progreseaza spre scleroza


segmentala ; - dezvolta semilune

Imunofluorescenta : - depozite granulare fine formate din IgG

-GNMb idiopatica IgG4

-LES- IgG1, IgG3 , IGA , IGM ( aspect full house )


Depozite complemente : C3 , C5b-9 , C1q in LES

ME: Leziunile se constituie in 4 stadii

- stadiul 1: depozite subepiteliale mici , dense , dispuse intamplator ; piciorusele se sterg initial
deasupra depozitelor , ulterior de-a lungul intregii circumferinte a capilaruli

-stadiul 2: depozitele sunt numeroase , dispuse intamplator si separate prin proiectii ale MBG (
spike )

-stadiul 3: proiectiile fuzioneaza deasupra depozitelor , incorporand astfel depozitele intr-o


MBG ingrosata

-stadiul 4 : depozitele dispar lasand loc MBG ingrosata si neregulata , cu zone lucente

ME :

-Stadiul 1 : depozite subepiteliale mici , dense , dispuse intamplator ; piciorusele se sterg initial
deasupra depozitelor , ulterior de-a lungul intregii circumferinte a capilarului

- Stadiul 2 : depozitele sunt numeroase ,dispersate intamplator si separate prin proiectii

-Stadiul 3 : proiectiile fuzioneaza deasupra depozitelor , incorporand astfel depozitele intr-o


MBG ingrosata

- Stadiul 4 : depozitele dispar lasand loc MBG ingrosata si neregulata , cu zone lucente

Stadiul GNMb nu coreleaza intotdeauna cu severitatea proteinuriei , - gradul disfunctiei


renale

Leziunile cronice tubulointerstitiale coreleaza bine cu functia renala ;- sunt determinate de : -


proteinurie per se , - afectarea capilarelor peritubulare .

11. Tratamentul nefropatiei membranoase primitive :

Obiective tratament : -evitarea / minimalizarea complicatiilor SN ; -prevenirea evolutiei catre IR

Tratament patogenic : - corticosteroizi studii randomizate fara efect la administrarea pe


termen scurt sau in doze mici/moderate ; studii mici : 5-10% pot raspunde la monoterapie dupa
tratament prelungit ( probabil insa remisiuni spontane ) ; concluzie nu in monoterapie

- agenti alchilati : ciclofosfamida (CCF) , clorambucil (CHB) ; Studii randomizate eficiente in


monoterapie DAR efecte secundare importante , mai ales la administrarea continua peste 6 luni
: - infectii oportuniste , reactivarea infectiilor hepatitice , - sterilitate , -cistita hemoragica la
ciclofosfamida , neoplazii : SDM , LAM , uroteliu , hepatita toxica

Terapia ciclica : - administrarea de CS alternativ cu agenti alchilati : 6 luni , alternativ , cate o


luna ( Ponticelli ): MPN 1g/zi iv , 3 zile + PN0,5 mg/kg/zi oral, 27 zile (1,3,5) ; CHB 0,15-0,2
mg/kg/zi oral sau CCF 2mg/kg/zi oral, 30 zile ( lunile 2,4,6 ) ; doza de CHB/CF ajustata (leucocite
> 4000 mm3 )

Indicatii : pacientii cu IR absenta/moderata (eRFG >30ml/min,1.73 m2)

Rezultate : Remisiune completa/partiala sd.nefrotic ; Stabilizarea/imbunatatirea functiei renale

Inhibitorii de calcineurina : Cyclosporina ( CSA ) / Tacrolimus ( TAC )

Indicatii :alternativa la agentii alkilanti ( contraindicatii sau refuz al acestora ) ; se obtine


remisiune , DAR rata mare de recaderi -> tratament prelungit ) ; nefrotoxicitate necesita
monitorizarea concentratiei serice

Ciclosporina / Tacrolimus : Ciclosporina 6-12 luni doza : 3,5 -5 mg/kg/zi oral in 2 doze egale la
12 ore, nivelul seric 125-175 ng/ml ; Tacrolimus -6-12 luni doza :0,05-0,075 mg/kg/zi oral in 2
doze egale la 12 ore, nivel seric 6-10ng/ml .

Initiere cu doza minima , crestere progresiva pentru a evita nefrotoxictatea , apoi scadere
treptata dupa obtinerea remisiunii !

ACHT sintetic : doza 0,75-1 mg x2/sapt im , 9-12 luni ; remisiunea :80-90% ; dezavantaje : efecte
secundare : retentie hidrosalina , hipoK ; recaderi frecvente la intreruperea tratamentului

Rituximab : exclusiv pt GNMB idiopatica ; mecanism actiune : anticorpi anti CD20 ( depletie
limfocite B scad sinteza Ac anti PLA2R ) ; doza : 375 mg /m2 saptamanal x4 doze

Rezultate : promitatoare (remisiune completa/partiala ) , bine tolerat DAR studii mici , efect
redus cu IR , efecte nocive pe termen lung ?, cost mare

Inhibitorii sintezei purinelor Azathioprina ineficienta ; saruri Mycofenolat (mofedil/sodium


) nu sunt indicate in mod normal in GNMB ; indicatii : pacientii cu intoleranta /rezistenta la
alte imunosupresoare ; rata mare de recaderi

Imunoglobuline iv : - cazuri izolate , nu studii clinice beneficiu posibil inducerea remisiunii


precoce comparativ cu CS + CCF ; nu exista informatii despre efectele pe termen lung

Indicatii tratament imunosupresor :

Proteinurie > 4g/24h, persistenta > 50% din valoarea bazala , si care nu se reduce progresiv sub
tratament antihipertensiv si antiproteinuric , pe durata monitorizarii de minim 6 luni ; prezenta
de simptome severe ale sindromului nefrotic , debilitante sau amenintatoare de viata ;
cresterea creatininei serice cu minim 30% in interval de 6-12 luni de la diagnostic (care NU este
explicata prin aparitia unor complicatii suprapuse ) , dar eRFG >30ml/min/1.73m2

Contraindicatii tratament imunosupresor : creatinina persistent progresiva >3,5mg/dl sau eRFG


<30ml/min/1,73m2 si reducerea rinichilor <8cm ; prezenta de infectii severe sau amenintatoare
de viata
Terapia initiala : Terapie ciclica ( Ponticelli ) timp de 6 luni ; de preferat CCF in loc de CHB ;
ajustarea dozei functie de varsta , eRFG ; tratament conservator timp de 6 luni dupa terapia
ciclica , cu exceptia situatiilor (degradare rapida , severa , a functiei renala ; simptome
debilitante sau complicatii amenintatoare de viata a sd. nefrotic ) Nu se recomanda
monoterapie cu CS/MMF

Terapia initiala alternativa CNIs

CS/TAC timp de 6 luni- pacienti cu indicatie de tratament , dar care refuza /au contra-indicatie
de agenti alchilanti ; lipsa de raspuns intrerupere dupa 6 luni ; remisiune reducerea dozei la
intervale de 4-8 sapt pana la 50% din doza initiala , pana la 12 luni ( urmarind mentinerea
remisiunii )

Terapia recaderii : reluarea schemei care a dus la remisiunea initiala , timp de 6 luni ; daca
schema initiala a fost cura Ponticelli aceasta se mai poate repeta doar o data !!

12. Tabloul clinic in nefropatia membranoasa primitiva

-aprox 66% din cazuri


-principala cauza de sdr nefrotic la adult (modalitatea comuna de prezentare); deoarece lezarea
barierei de filtrare presupune acumularea de depozite, proces care este lent, edemele se
instaleaza progresiv si debutul afectiunii este greu de precizat. Deoarecere sdr nefrotic este de
obicei intens hipoalbuminemia, hiperlipemia, hipercolesterolemia sunt marcare, iar
complicatiile trombotice pot fi prezente chiar la momentul diagnosticului

Clinic, sdr nefrotic poate fi sever (proteinurie peste 10 gr/zi in 30% cazuri, este asociat
cu hematurie, cu HTA, dar insuf renala este rara la momentul diagnosticului; pana la un sfert
dintre pacienti pot avea proteinurie sub 3.5 gr/24h, dar vor dezvolta proteinurie nefrotica in
urmatorii 1-2 ani; poate exista si glicozurie in absenta hiperglicemiei, prin leziune tubulara
consecutiva proteinuriei

-debut insidios
-proteinurie: min ->sdr nefrotic (70-96%)
-edeme 60-80%
-hematurie: rar
-micros: adulti (55%); copii (70%)
-macros: adulti (4%); copii (20%)
-HTA 50% din cazuri
-BCR 15-20% la 5 ani
-tromboze venoase (venele renale)

13. Tabloul clinic in GSFS primitiva

Este al doilea substrat al sdr nefrotic, atat la copil (dupa nefropatia cu lez glomerulare
min) cat si la adult (dupa nefropatia membranoasa), dar incidenta sa este in crestere;
simptomatologia este cea a sdr nefrotic intens in formele idiopatice; hematuria microscopica si
HTA sunt frecvente la debut, iar IR apare la 25% dintre bolnavi; evolutia formelor idiopatice
pare a fi cu mentinera fct renale in din cazuri si spre uremie dupa 4-7 ani in cealalta ;
remisiunile spontane sunt rare; indicatorii prognostici sunt intensitatea proteinuriei, gradul de
alterare a fct renale si mai ales rasp la corticoizi-evol este spre uremie la 60% dintre cei care nu
rasp
Este mai frecventa la barbati fata de femei (3/1) si poate apare la orice varsta; formele
idiopatice sunt mai frecvente la copii decat la adult.

-debut insidios
-edeme instalate progresiv care se pot generaliza, insotite de cresterea moderata a pres
arteriale
-proteinurie ->sdr nefrotic; descoperirea intamplatoare ca urmare a unui exam anormal de
urina(proteinurie nefrotica+hematurie glomerulara) este rara, atat la adult cat si la copil;
dintre adulti au hematurie + HTA si pana la au creatinina serica crescuta in momentul diag
-rar hematurie microscopica
-HTA (copii: 33%; adulti: 50%)
-BCR (copii: 20%; adulti: 30%)
-sdr nefrotic raspunde greu sau recade dupa oprirea cortizonului
-plasmafereza reduce recurenta bolii post transplant renal

In perioada de stare tabloul clinic este dominat de sdr nefrotic sever


14. Tratament GSFS primitiva

Obiective: reducerea proteinuriei (inducerea remisiunii complete sau partiale) si


conservarea functiei renale); deoarece evolutia este de lunga durata, trat indelungat si cu rasp
anticipat in numai 30-40% din cazuri, iar frecventa recaderilor este mare (40%), inainte de
alegerea schemei terapeutice trebuie analizat cu grija raportul risc/beneficiu al schemei de trat

Trat sdr nefrotic


-malnutritie proteica
-edeme
-hiperlipidemia
-hipercoag
-inf
-carente Fe, Ca, Vit D
Trat etiologic
-antihipertensiv: IECA sau sartani
-hipocolesterolemiant: statine
Trat patogenic
-CS: prednison 1mg/kgc/zi pt max 3-4 luni, urmat chiar si in cazul unei remisiuni partiale,
de o scadere lenta
-durata trat: min 6 luni
-raspund copiii 30%, adultii 20%
-imunosupresie: pt cei care recad, nu rasp sau raman cortico-depend
-ciclosporina 3-5mg/kgc/zi in doua prize, cu monitorizarea ciclosporinemiei (min 12 luni)
-tacrolimus 0.1-0.2 mg/kg/zi, cu monitorizarea tacrolinemiei
-micofenolat mofetil 1-2 gr/zi
-azatioprina (doza initiala 2mg/kg/zi, cu scaderea la 0.5mg/kg/zi)
-ciclofosfamida 2-2.5 mg/kg/zi
-clorambucil 0.1-0.2 mg/kg/zi
-rituximab
-plasmafereza plus imunosupresie: rezultate favorabile pt GSFS recurenta
posttransplant renal

Obligatoriu trat, trat prelungit creste supravietuirea fct renale, scaderea proteinuriei
este intotdeauna benefica
GSFS are o rata de recurenta dupa transplant de 20-40%; recurentele sunt o cauza
majora a pierderii grefei la copil si dubleaza riscul de pierdere a grefei la adult; factorii asociati
cu riscul de pierdere a grefei sunt: debutul in copilarie, progresia rapida spre uremie a bolii
initiale, grefa provenind de la donator viu; recidivele se prezinta clinic ca proteinurie masiva
instalata imediat dupa transplant si mai rar ca proteinurie care creste insidios la distanta de
luni-ani de la transplant; trat recurentelor nu este precis stabilit; IECA reduc proteinuria; la copii
poate fi utila ciclosporina in doze mari; rezultate bune au fost raportate cu plasmafereza si
imunoadsorbtie cu proteina A

GSFS idiopatica + sdr nefrotic


-corticopterapie (de prima intentie)
-ciclosporina (pt cei care nu tolereaza corticoterapia prelungita si in doza mare sau o
refuza)+/- doze mici de corticoizi
-tacrolimus
-inhib RAA au eficienta redusa, pot induce injurie ac a rinichiului, nu sunt indicati ca trat
de prima intentie, dar pot fi utilizati ca anti HTA in perioada de remisiune sau pt
reducerea proteinuriei

GSFS idiopatica + sdr nefrotic corticorezistent


-ciclosporina +/- prednison
-tacrolimus (trat sdr nefrotic cortico- si ciclosporino- rezistent sau dependent)
-micofenolat mofetil in asociere cu pulsuri orale de dexametazona
-rituximab

GSFS idiopatica + recidive ale sdr nefrotic


-trat primei recidive va fi identic cu cel initial, ulterior: daca fct renala este normala intra
in discutie ciclosporina sau tacrolimus (+/- corticoizi), iar in cazul fct renale alterate
micofenolat mofetil

GSFS idiopatica + proteinurie nefrotica


-din cauza prosibilitatii remisiunii spontane, a ratei relativ reduse a raspunsului la trat si
a frecventei mari a efectelor secundare la terap de lunga durata, trat cu corticoizi si/sau
inhib ai calcineurinei va fi evitat daca glomeruloscleroza focala si segmentara idiopatica
este asociata cu proteinurie nefrotica, nu si cu sdr nefrotic; in aceste cazuri proteinuria
este mai redusa si varianta cu leziune a varfului glomerular este mai frecventa; va fi
incercata reducerea proteinuriei utilizand inhib ai sistemului RAA; daca nu exista rasp
sau apare declin fct renal, poate fi indicata corticoterapia sau terap cu inhib ai
calcineurinei

Terap anti-fibrozanta (pac cu proteinurie medie 3.2gr/zi si eRGF 26mL/min)


-pirfenidon (reduce declinul fct renal, nu si proteinuria)

15. Tabloul paraclinic in GSFS primitiva

-CIC crescute (30%)


-C1 si C3 normale
-dislipidemie
-insuf tubulara
-glicozurie
-aminoacidurie
-fosfaturie
-acidoza tubulara proximala si distala
-scaderea capacitatii de concentrare
-proteinurie
-rar hematurie micros

16. Principii de trat in injuria renala ac

Obiective:
-restabilirea fct renale
-mentinerea fct vitale, a echil hidro-electrolitic si acido-bazic
Trat etiologic/patogenic/simptomatic/complicatii

Etiologic:
-intoxicatii: antidot specific, epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie
-infectii-sepsis: antibioticoterap, hemofiltrare, hemodiafiltrare
-corectare deshidratare: alimentatie po adecvata, perfuzii adecvate
-profilaxie IRA postoperatorii

Management NAT-1
-diag si corectare factori favorizanti pre si postrenali
-revedere medicatie si oprire medicatie nefrotoxica
-optimizare debit cardiac si flux plasmatic renal
-restaurare si/sau crestere diureza
-monitorizare intrari/iesiri zilnice si greutatate corporala (+/- 300 mg/zi)
Management NAT-2
-diag si corectare complicatii ac (hiperkaliemie, hiponatriemie, acidoza, hiperfosfatemie,
edem pulmonar)
-asigurare precoce suport nutritional
-initiere precoce dializa
-ajustare doze medicamente conform clearance-ului renal

Trat patogenic:
-ameliorare fct renale
-diuretice osmotice: manitol 20% 200-400 ml/zi
-diuretice de ansa: furosemid 20 fiole/zi
-vasodilatatoare: dopamina 3-5 microgr/kgc/min, 3-5 zile (controversat in
momentul de fata; studii clinice nu au dovedit eficacitatea)
-epurare extrarenala indicatii
-anurie>24h
-creatinina>8-10 mg/dl, uree>200 mg/dl
-tulburari neurologice centrale: coma, convulsii, somnolenta, asterixis,
fasciculatii neuro-musculare
-tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie
-pericardita
-insuf respiratorie
-tulburari cardio-vasculare: EPA, HTA, artimii
-anomalii metabolice
-hiperK>6.5mEq/l
-hipoNa<120 sau hiperNa>160mEq/l
-cloropenie<80mEq/l
-acidoza metab sau alcaloza EB>15-20mEq/l
-hiperuricemie>15mEq/dl
-hipercatabolism proteic
-terap substitutiva renala continua (hemofiltrare/hemodiafiltrare continua veno-
venoasa)
-hemodializa zilnica (8-10h/zi) (SLEDD=sustained low efficiency daily dialysis)
-hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile)
-dializa peritoneala

TRSC (terap substitutiva renala continua):


Avantaje
-stabilizare TA
-mai putine aritmii
-imbunatatire suport nutritional
-un mai bun schimb al gazelor respiratorii
-un mai bun control al fluidelor
-mai bun control biochimic
-spitalizare mai scurta
Dezavantaje
-crestere complicatii legate de accesul vascular
-crestere risc de sangerare
-imobilizare prelungita
-risc mai mare de rupturi ale filtrului
-costuri crescute
Tehnici diverse TRSC: UF, HFCVV, HDFCVV, HDCVV

17. Trat HTA in preeclampsie

Obiective:
Mama
-prevenire preeclampsie
-evitare accidente vasculare
-scadere risc de aparitie a lez renale, hepatice, cardiace in timpul sarcinii si
travaliului
Fat
-asigurare durata cat mai apropiata de normal a sarcinii si a unei viabilitati
optime a fatului
-scadere mortalitate fetala
-scadere morbiditate fetala
-scadere incidenta hipotrofie fetala

Profilaxie:
-spitalizare si investigare pac suspecte de preeclampsie
-control periodic TA si G
-exam de urina periodic
-uree, creatinina, ac uric
-administrare de aspirina 100mg/zi
-suplimentare aport L-arginina

Forme usoare (val TAd<100mmHg)


-repaus la pat in decubit lateral stg
-dieta echilibrata normocal, normoprot, normosodata
-psihoterap si/sau sedare
-monitorizare
-utilizarea medicatiei antihipertensive nu influenteaza evolutia bolii si nici morbiditatea
si mortalitatea perinatala in formele usoare de boala

Monitorizarea gravidei cu preeclampsie:


-dispensarizare obligatorie
-evaluare TA si G
-monitorizare proteinurie
-monitorizare fat (evaluare eco: biometrie, evaluare lichid amniotic, monitorizare ritm
cardiac fetal)
-monitorizare parametri biologici: ac uric seric, creatinina serica, ionograma serica,
albumina serica, teste hepatice, teste de coagulare

Preeclampsie severa (val TAd>110mmHg):


-spitalizare obligatorie si repaus
-dieta normocal, normoprot, fara restrctie de sodiu, bogat in vitam
-medicatie anti HTA: alfamedildopa 500-2000mg/zi, labetolol 100-300mg/zi, nifedipina
retard 20-40mg/zi, hidralazina 50-100mg/zi, betablocante selective, clonidina 0.1-
0.3mg/zi
-trat diuretic: este indicat in cazul unor edeme masive, oligurie, IVS; poate determina
hipovolemie, cu scaderea perfuziei utero-placentare, tulburari hidro-electrolitice
-monitorizare

18. Sdr nefrotic: def si caract clinice

Def: asocierea dintre o proteinurie>3.5mg/zi si hipoalbuminemie(sub3gr/dl) si eventual


hipoproteinemie (sub6gr/dl), determinate de alterarea permeabilitatii barierei de filtrare
glomerulara
Manifestarile sdr nefrotic sunt determinate de asocierea dintre pierderea urinara de
proteine si cresterea reactiva globala a sintezei hepatice de proteine
Complicatii:
-edeme, anasarca
-hipovolemie, colaps, soc hipovolemic
-IRA
-dislipidemie
-cardiopatie ischemica
-evenimente trombo-embolice
-inf
-insuf tubulara proximala(sdr fanconi)
-deficienta de oligometale: Fe, Cu, Zn
-hipovit D
-malnutritie protein-calorica

Edemele sunt cea mai frecventa manifestare clinica a sdr nefrotic, desi lipseste la
dintre pacienti; se poate instala brusc sau progresiv, si are o intensitate variabila, mai rar pana
la anasarca; pot fi consecinta reducerii volumului plasmatic prin scaderea presiunii oncotice si
transferul apei din vas in interstitiu sau consecinta resorbtiei crescute a sodiului determinata de
disfunctia eNaC prin plasmina formata in exces; scopul trat este de a negativa balanta sodiului;
exista o rezistenta la trat cu diuretic
Complic trombo-embolice: prin perturbarea fluxului sanguin cu staza venoasa,
dezechilibrul intre factorii pro si anticoagulanti, fibrinoliza deficitara,agregabilitate plachetara
crescuta, vascozitate sanguina mare, leziuni ale endoteliului (alterare triada Virchow); au o
expresie clinica stearsa; trombozele arteriale sunt rare
Inf: cele severe sunt raportate la 14% dintre copii (1/2 peritonite spontane cu Strept Pn)
si 19% la adulti (cel mai frecvent cu germeni nosocomiali); incidenta lor a fost asociata cu
severitatea sdr nefrotic
Hiperlipemia: hipercolesterolemia (90%), hipertrigliceridemia (70%), invers corelate
albuminemiei
Consecintele hiperlipemiei secundare sdr nefrotic:
-risc de IMA de 5 ori mai mare
-risc de deces de cauza coronariana de aproape 3 ori mai mare
-progresia declinului fct renal accentuata
-astenie, reducerea capacitatii de efort fizic
-interfera cu agregabilitatea plachetara, iar lipoproteina A inhiba fibrinoliza si
poate contribui la accentuarea tulb de coagulare
IRA:
-incidenta de 20-30%
-mecan prerenal, eventual accentuat de hipovolemia indusa de diuretice
-obstructie tubulara: colmatarea tubilor cu proteine, edem interstitial important
-modif hemodinamice induse de medicamente (AINS, inhib sistem RAA)
-nefrita interstitiala alergica (AINS, diuretice, AB)
-suprapunerea unui alt mecan patogenic (ANCA, Ac anti-membrana bazala
glomerulara, mai ales in sdr nefrotic din nefropatia membranoasa)
-pierdere urinara crescuta a proteinelor transportoare, rezultand niveluri
plasmatice reduse ale unor oligoelemente (transferina-Fe, ceruloplasmina-Cu,
albumina-Zn, vitamin D binding protein-vit D, thyroid binding protein-hormoni
tiroidieni, cortisol binding protein-hormoni steroizi)
Hipoalbuminemia din sdr nefrotic poate modifica mult farmacocinetica medicamentelor
cu legare mare de proteinele plasmatice, astfel in adm ac creste fractia libera ce amplifica
actiunea

19. Sdr nefritic ac caract clinico-biologice (20%)

Glomerulonefrite proliferative
-endocapilare 1-5%
-extracapilare 15-22%

Sdr caracterizat prin:


-debut ac
-hematurie macroscopica
-proteinurie
-HTA
-edeme
-scaderea filtratului glomerular
-retentie de Na si de apa
Elementele sdr nefritic ac sunt:
-modif ale urinei: hematurie (eventual macros, cu hematii dismorfe si acantocite),
cilindri hematici (si granulosi), eventual leucociturie (inferioara hematuriei) sediment
urinar activ si proteinurie (de obicei sub 3.5gr/zi)
-oligurie, retentie de sare cu hipervolemie consecutiva, determinand edeme si HTA
secundara
-reducere variabila a filtratului glomerular, respectiv cresterea creatininei serice

Manif sdr nefritic ac se instaleaza in ore, zile, se pot instala atat la persoanele fara
afectare renala ant, cat si la persoanele cu glomerulopatie cunoscuta; pot avea intensitati
diferite in fct de tipul histopatologic de glomerulonefrita si de particularitatile clinice ale
pacientului, dar modificarile sedimentului urinar sunt constante; in ambele situatii trebuie
considerat urgenta medicala. Oliguria cu urini modificate la aspect, la un pacient cu oligurie,
eventual cu edeme i HTA, rapid instalate, impune testarea urinei cu bandelet indicatoare.
Hematuria: de obicei macros, urina rosie stralucitoare, tulbure-rosiatica cu aspect de
spalatura de carne sau numai tulbure; uneori poate fi bruna, cu aspect de coca-cola atunci
cand petrece mult timp in vezica (oligurie) si din cauza expunerii indelungate la urina cu pH acid
se formeaza clorhidratul de hematina; rar aspectul nu este modif
Hematiile: contur nereg, forme diferite, fragmentate, diametre inegale si sunt mai palide
(dismorfe); pot fi evidentiate hematii cu forma bizara rezultand din extruzia citoplasmei prin
membrana lezata a hematiei (acantocite-cel Mickey Mouse)
Cilindrii hematici: certifica de asemenea leziunea glomerulara ca si cei hemoglobinici;
sunt considerati patognomonici pt sdr nefritic ac; pot fi asociati si cilindri de alte tipuri (hialini,
granulosi, leucocitari) a caror semnif diag este insa mai redusa
Exam sedimentului urinar evidentiaza si leucociturie, ca expresie a procesului inflam
glomerular, dar este inferioara hematuriei

Asocierea hematuriei cu hematii dismorfe (acantocite) cu cilindri hematici si leucociturie


defineste sedimentul urinar activ care este caracteristica constanta

Proteinuria: intotdeauna >1-2gr/zi dar nu depaseste 3.5gr/zi


Oliguria, edemele, HTA: oliguria este consecinta directa a leziunii capilarelor
glomerulare; reducerea filtratului glomerular determina cresterea reabsorbtiei tubulare
proximale a sodiului si apei, rezultand concentrarea urinii si reducerea fractiei filtrate a sodiului
sub 1%; scaderea eliminarii urinare a sodiului este urmata de retentie de apa cu edeme,
hipervolemie si HTA sistolo-diastolica moderata
Reducerea filtratului glomerular: consecinta a leziunilor capilarelor glomerulare; este
dificil de evaluat; rezultatele clearance-ului masurat direct nu sunt interpretabile deoarece
fluxul sanguin, secretia si reabsorbtia tubulara ca si productia endogena a indicatorilor utilizati
curent (uree, creatinina) sunt instabile in conditiile inflam ac glomerulare; nici formulele de
estimare a filtratului glomerular nu au fost validate in aceste conditii; de aceea utilitatea clinica
este numai variatia creatininei serice
20. Sdr nefritic cr caract clinico-biologice (30%)

Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (25-40%)


Alte glomerulopatii primitive

Sdr caracterizat prin:


-proteinurie >1gr/24h dar <3.5gr/24h (f rar nefrotica)
-hematurie cu hematii dismorfe (rar insotita de cilindri hematici si mai frecvent de
cilindri granulosi sau cerosi)
-insuf renala lent progresiva, nu abrupta ca in sdr nefritic ac
-HTAeste frecventa

Elementul principal al sdr este hematuria de cauza glomerulara; hematuria micros


constanta la exam urinei cu bandeleta indicatoare in asociere cu proteinurie impune mai intai
excluderea unei cauze urologice, prin exam micros al sedimentului urinar si determinarea
raportului proteinurie/creatininurie; dupa excluderea hematuriei de cauza urologica si a sdr
nefrotic este necesara determinarea de 2 ori in interval de 14 zile a creatininei serice pentru a
exclude sdr nefritic ac, in cazul caruia se inregistreaza cresteri mai mari de 30% ale creatininei
Daca exista hematurie glomerulara, functie renala normala si proteinurie redusa
probabilitatea altor glomerulopatii decat nefropatia cu depozite mezangiale de ig A si
nefropatiile cu membrane bazale glomerulare subtiri este mica; atat nefropatiile ereditare cat si
glomerulonefrita cu depozite mezangiale de IgA pot determina episoade de hematurie macros,
insa proteinuria este mica in nefropatiile ereditare, in care si antecedentele heredo-colaterale
sunt sugestive
Alte glomerulopatii proliferative fara formare de semilune, care evolueaza de obicei cu
sdr nefritic ac sau nefropatii glomerulare care evolueaza cu sdr nefrotic au arareori acest mod
de prezentare
Atunci cand exista hematurie glomerulara, proteinurie moderata (1-3gr/g creatinina) si
functie renala normala (creatinina<1.5mg/dl) cele mai probabile sunt NIgA si alte
glomerulonefrite proliferative (membrano-proliferative) sau nefropatii glomerulare
(glomeruloscleroza focala si segmentara, membranoasa), primitive sau secundare
Atunci cand exista hematurie glomerulara si fct renala alterata (creatinina<3mg/dl),
glomerulonefritele proliferative sunt cel mai frecvent identificate, urmate de nefropatiile
glomerulare cu sdr nefrotic si abia apoi de NIgA

Exemple de sdr nefritice cr: glomerulonefrita mezangio-proliferativa IgA Berger, boala


membranelor bazale subtiri, glomerulopatia membranoasa, glomeruloscleroza focal
segmentala, LES, glomeruloscleroza diabetica, amiloidoza, sdr Alport, GMP fibrilara,
microangiopatia trombotica

21. Trat sdr edematos in sdr nefrotic

In sdr nefrotic exista rezistenta la trat cu diuretice, determinata de o serie de factori:


-modificari ale farmacocineticii:
-edemul peretelui intestinal reduce absorbtia diureticelor adm pe care orala, de
aceea in sdr nefrotice severe este de preferat calea intravenoasa, iar atunci cand
este folosita calea orala, dozele vor fi substantial mai mari (240-480mg/zi)
-furosemidul este transportat legat de albumina: hipoalbuminemia determina
cresterea volumului sau de distributie, ceea ce rezulta in concentratii serice si
urinare mai mici decat la persoanele fara sdr nefrotic
-furosemidul actioneaza prin legarea de pompele de sodiu din bratul ascendent
gros al ansei Henle; in conditiile albuminuriei mari, albumina aflata in lumenul
tubular leaga furosemidul si ii limiteaza accesul spre pompe, reducand eficicenta
terapeutica, de aceea sunt necesare doze de furosemid mai mari decat cele
uzuale, adm mai frecvent la 8-12h
-factori care tin de pacient:
-aport crescut de sodiu
-medicamente luate concomitent care limiteaza actiunea diureticului (AINS)
-modificari ale farmacodinamiei:
-hiperaldosteronismul creste reabsorbtia sodiului in tubii distali si colectori,
limitand efectul diureticelor natriuretice care actioneaza la nivelul tubului
contort distal (tiazidice) sau al ansei Henle (furosemid)
-exista o reducere intrinseca a raspunsului Na+/K+ATP-azei la diuretice, iar
reducerea coexistenta a filtratului glomerular si albuminuria limiteaza cantitatea
de diuretic care ajunge la nefrocite; pt contracarare in caz de rezistenta sunt
necesare asociere de diuretice in doze mai mari decat cele uzuale, incluzand
diuretice de ansa (furosemid) si anti-aldosteronice (spironolactona sau amilorid),
eventual si diuretice actionand la nivelul tubului contort distal (tiazidice)

Nu trebuie uitat ca diureticele actioneaza asupra volumului intravascular, iar


reechilibrarea cu spatiul interstitial este mai lenta din cauza hipoalbuminemiei din sdr nefrotic;
in acest context, reducerea rapida a volumului intravascular poate produce hipoperfuzie renala
si injurie ac a rinichilui (favorizata de adm concomintenta de antagonisti ai sistemului RAA si de
AINS) si favorizeaza trombozele prin hemoconcentratie; consecutiv ritmul de reducere a
edemelor trebuie sa fie lent, iar adm diureticelor de ansa trebuie sa fie intermitenta, in zile
alternative
In situatiile in care albuminemia este extrem de redusa (<1.5-2g/dl) si exista indicii de
hipovolemie simptomatica (hTA ortostatica, tahicardie), mecanismul de formare a edemelor
presupune hipoperfuzia renala si activarea sistemului RAA; de aceea trat diuretic este ineficient
si poate fi periculos; in aceste cazuri este indicata administrarea de albumina in perfuzie lenta
cu monitorizarea volemiei, 20gr/zi in zile alterne
Albumina nu trebuie concomitent adm cu furosemid iv deoarece furosemidul se leaga
de albumina si este eliminat pe cale urinara odata cu acesta, ceea ce limiteaza efectul diuretic;
indicatia trat cu albumina trebuie atent evaluat, deoarece albumina poate determina edem
pulmonar ac atunci cand este adm bolnavilor hiperhidratati
Extrem de rar edemele rezistente si amenintatoare de viata asociate cu insuf renala pot
impune masuri extreme, cum sunt hemofiltrarea sau hemodiafiltrarea
Ocazional daca proteinuria este persistent extrem de mare chiar dupa instalarea insuf
renale si determina hipovolemie simpt, pot fi luate in discutie embolizarea arterelor renale si
binefrectomia

Tratamentul sau nu rezolva leziunea glomerulara subiacenta, cu alte cuvinte trat este
simptomatic, care trebuie judicios utilizat si particularizat in functie de mecanismul patogenic
dominant si de severitatea sdr nefrotic

Monitorizarea trat diuretic include:


-diureza
-variatia masei corporale
-presiunea arteriala (masurata inclusiv in ortostatism)
-monitorizarea sodiului, potasiului, ureei, creatininei serice la 3 zile

Masuri terapeutice:
-reducerea aportului de Na sub 50mmol/zi (3gr sare de bucatarie )PT EDEME
-cresterea excretiei renale de Na
-diuretice de ansa: Furosemid (80-120-240mg/zi in 2-3 prize, adm iv in sdr
nefrotice severe)
-antialdosteronice: Spironolactona 25-50mg de 4 ori/zi (contraind daca eRFG
este<30mL/min)
PT EDEME+HIPERVOLEMIE
-diuretice tiazidice: Hidroclorotiazida (50mg/zi in 2 prize) sau Indapamida
(3mg/zi in 2 prize)
PT EDEME+HIPERVOLEMIE, REZISTENTE LA ASOCIEREA DIURETICELOR DE ANSA
CU CELE
-refacerea volemiei
-albumina 20gr/zi iv
PT EDEME+HIPOVOLEMIE SIMPTOMATICA
-eliminarea apei in exces
-hemofiltrare, hemodiafiltrare
EDEME REZISTENTE, AMENINTATOARE DE VIATA SI INSUFICIENTA RENALA

22. Trat injuriei renale ac din sfr nefrotic sever

-refacere volemie
-trat diuretic

!!!nu am gasit nici in carte nici in cursuri


23. Indicatiile biopsiei renale in glomerulonefrita acuta difuza poststreptococica.

Glomerulonefritele postinfectioase:Boli inflamatorii glomerulare:

-caracterizate clinicprin sd nefritic acut, sindrom nefritic rapid progresiv sau sd nefritic cronic
(cu/fara sd nefrotic),

-caracterizate histologic prin GN acuta exudativa endocapilara, GN endocapilara si


extracapilara (cu semilune) sau GN membrano-proliferativa

-avand ca mecanism patogenic mecanisme mediate imun si etiologie infectioasa diversa

GN acuta postreptococica:DEFINITIE

Inflamatie acuta glomerulara mediata imun, aparuta dupa o infectie cu Streptococus


pyogenes cu potential nefritigen.Manifestata clinico-biologic prin sindrom nefritic acut.
Caracterizata morfologic prin modificari acute glomerulare exudative endocapilare.

Indicatii PBR in GNADPS:Evolutie rapid progresiva

Persistenta C3 >12 saptamani (diagnostic diferential cu GMN-MP)

Suspiciunea unui alt diagnostic

24.Tabloul histopatologic in glomerulonefrita acuta difuza poststreptococica.

Microscopie optica:=GMN acuta difuza proliferativa si exudativa endocapilara

Influx de PMN, E, monocite/macrofage, plasmocite subendotelial (EXUDATIA)

Proliferare celule mezangiale si endoteliale (PROLIFERAREA)

Consecintele exudatie si proliferarii:

Hipercelularitate difuza a TUTUROR glomerulilor

Crestere in dimensiuni a glomerulilor

Ingustare spatiu Bowman (oligurie)

Artere, arteriole: tipic neafectate (DD cu vasculite

Coloratii speciale (tricrom Masson, argentica, albastru de toluidina)- depozite


subepiteliale:

= complexe imune (IF)

= humps (ME)

Rar: proliferare extracapilarasemilune (evolutie rapid progresiva)


Imunofluorescenta:Depozite imune granulare (tipic pentru CI) la nivel mezangial si subepitelial

Intens C3, moderat IgG

Slab/absent IgM, IgA

Properdina

Fibrina- formele cu semilune

3 varietati:

ghirlanda: depozite masive predominant subepiteliale; prognostic mai prost,


proteinurie masiva

cer instelat: depozite mici, izolate, predominant mezangiale; prognostic mai


bun

mezangial: dominant C3 in mezangiu; faza rezolutiva

Microscopie electronica:Depozite electronodense subepitelial (versant extern MBG): humps


(cocoasa)

Stergere procese pediculate in vecinatatea humps

Ocazional depozite electronodense mici in mezangiu, subendotelial

Influx de PMN, E, monocite/macrofage, plasmocite subendotelial

Expansiune mezangiala: proliferare celule, crestere matrice, infiltrat inflamator

Rar: proliferare extracapilarasemilune

25. Boala renala cronica: definitie si stadializare.

IRC este un sindrom cronic caracterizat prinscaderea capacitatii rinichiului de a-si asigura
functiile ca urmare a unor leziuni organice ireversibile bilaterale sau unilaterale pe rinichi unic.

IRC Boala renala cronica

Chronic kidney disease CKD, Boala cronica de rinichi (BCR) - definitain 2002 de "The
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)

A inlocuit termenul consacrat de insuficienta renala cronica

Boala renala cronica (BRC) este mai degraba un concept epidemiologic decat unul clinic:

- evidentiaza existenta afectarii renale cronice si la pacientii cu RFG normala

- include pacientii cu transplant renal.


BRC se defineste prin:

- scaderea ratei filtrarii glomerulare (RFG) sub 60 ml/min/1.73m2, persistenta minimum 3


luni;sau

- prezenta unei leziuni renale mai mult de 3 luni demonstrata prin modificari
morfopatologice sau prezenta markerilor de leziune (albuminurie/proteinurie, sediment
urinar patologic sau modificari renale decelabile imagistic).

26. Descrieti structura barierei de filtrare glomerulara.

BARIERA DE FILTRARE GLOMERULAR


Dac condiiile hemodinamice ale glomerulului realizeaz gradientul de presiune necesar
ultrafiltrrii, membrana ultrafiltrului este reprezentat de bariera de filtrare glomerular.
Bariera de filtrare este alctuit din celulele endoteliale, membrana bazal glomerular (MBG),
filtrul epitelial format din podocite i diafragma de filtrare care acoper fantele dintre procesele
pediculate filtrare (slit pore membrane).
Bariera de filtrare glomerular este caracterizat de o permeabilitate mare pentru ap i solvii
(este una dintre cele mai permeabile membrane capilare din organism: coeficientul de filtrare
estimat este de 3,5-8nL/min mmHg, superioar cu dou ordine de mrime altor capilare) i de
selectivitate. Selectivitatea se refer la restricionarea traversrii membranei n funcie de
dimensiune (nu pot trece elementele figurate i moleculele mai mari de 150kD), de configuraia
moleculei (moleculele cu structuri teriare globuloase sunt reinute mai mult dect cele cu
structur filamentoas cu aceeai mas molecular) i de ncrcarea electric
(moleculeleelectronegative cu mas molecular mai mic de 70kD sunt respinse). Deoarece
albumina are dimensiuni suficient de mici (70kD) pentru a depi restricia de dimensiune, dar
este mpiedicat s treac din cauza electronegativitii, albuminuria este un indicator sensibil
al alterrii barierei de filtrare glomerular (Orth SR, Ritz E, 1998; Pollak MR et al, 2014)4.

27. Indicatiile dializei peritoneale in boala renala cronica.

Dializa peritoneal (DP) utilizeaz membrana peritoneal ca suprafa de schimb pentru solvii
i ap ntre vasele capilare i limfatice ale peritoneului i soluia de purificare (dializat).

Metoda are la baz anumite principii fizice: difuziunea, osmoza i convecia. Deplasarea
solviilor (uree, creatinin etc.) se face dinspre capilarele peritoneale spre cavitatea peritoneal
prin difuziune, datorit gradientului dintre cele dou compartimente i convecie, urmnd
pasajul apei.

Soluiile folosite ca dializat folosesc glucoza ca agent osmotic pentru a favoriza ultrafiltrarea.
Volumul ultrafiltratului depinde de concentraia de glucoz a soluiei folosite, durata de timp a
schimbului i caracteristicile individuale ale membranei peritoneale. Odat cu creterea duratei
schimbului, gradientul osmotic scade ca urmare a trecerii glucozei n capilare, gradientul pentru
solvii scade i eficacitatea metodei este redus.

n funcie de nevoile fizice, dar i sociale ale pacientului au fost dezvoltate mai multe tehnici de
DP

Dializa peritoneala este o modalitate foarte eficienta de a inlatura produsi toxici si metaboliti
din organism, in conditiile in care aceste functii nu mai pot fi indeplinite de catre rinichi.

Aceasta procedura foloseste peritoneul pe post de membrana de filtrare, de-a lungul careia
fluidele si substantele dizolvate (uree, creatinina, glucoza, albumina, electroliti) sunt filtrate din
sange si astfel nivelul electrolitilor este readus la normal.

Fluidul este introdus printr-un tub montat permanent in abdomen si este eliminat apoi la
interval de 6 8h din organism sau in fiecare noapte, timp de 8-10h.

Dializa peritoneala se efectueaza de catre pacient acasa, la locul de munca sau in timpul
calatoriilor. Pacientul necesita dexteritate manuala (sau un insotitor adecvat instruit) si
abilitatea de a se ingriji singur acasa.

Fata de hemodializa necesarul de medicatie scade si se poate utiliza o dieta mai putin
restrictiva.

Dializa peritoneala prezerva functia renala reziduala si se asociaza cu mortalitate si morbiditate


scazuta pe termen scurt (primii 2 ani), dar si pe termen lung (peste 2 ani).

Dializa peritoneala automata este indicata la:


- bolnavi la care tintele de eficient a DPCA nu pot fi atinse 3 luni consecutive;

- copii prescolari la care HD si DPCA sunt dificil de aplicat din punct de vedere tehnic si cu
multiple posibile accidente si complicatii;

- bolnavi cu hernii sau eventratii abdominale care nu suport presiunea intraabdominal


crescut din DPCA;

- bolnavi dializati care pot si vor s urmeze studiile scolare si universitare;

- bolnavi dializati care pot si vor s presteze activitate profesional;

- bolnavi cu dizabilitti care nu si pot efectua schimburile manuale de dializ


peritonealcontinu ambulatorie si la care familia sau asistenta la domiciliu poate
efectua conectarea si deconectarea de la aparatul de dializ peritoneal automat.

Indicatii:

- IRC la varste extreme: copii sau varstnici >60 ani

- IRC la bonavi cu capital vascular precar

- DZ

- alergie la heparina

- sangerare intracerebrala sau gastrointestinala recenta

- bolnavi cu IRC pana la transplant sau pana la maturarea fistulei arterio-venoase

28. Contraindicatiile dializei peritoneale in boala cronica renala.

Contraindicatii:

1. Absolute:

- peritonita, carcinomatoza peritoneala, ascita, fibroza peritoneala

- interventii chirurgicale sau traumatisme abdominale recente

- boli inflamatorii intestinale

2. Relative:

- infectii ale peretelui abdominal

- malformatii intraabdominale

- boli c-v si respiratorii severe


- colostomie

- nefrostomie

- rinichi polichistici

- handicapuri fizice si psihice mari

29. Tabloul histopatologic in nefropatia IgA primitive.

Definitie: Nefropatie caracterizata prin

- prezenta de depozite mezangiale IgA,

- clinic hematurie macroscopica

- excluzand LES

Histologic:- de certitudine

Aspectul histopatologic la MO este de proliferare mezangial (M), proliferare endocapilar


segmentar (E), scleroz i hialinoz segmentar (S) i atrofie i fibroz tubular (T).
Cuantificarea acestor leziuni are utilitate prognostic (scorul MEST Oxford). Depozitele de IgA n
mezangiu i n peretele capilar (IF) sunt obligatorii pentru diagnostic i au localizare
paramezangial (ME).Rareori pot fi asociate proliferarea extracapilar (semilune) sau leziunile
acute/cronice de microagiopatie trombotic.

- MO:- modificari mezangiale

- proliferare focala / difuza

+/- semilune

- IF:

- depozite mezangiale IgA

- IgM, IgG, lanturi K si

-C3, C5, Properdina

- ME:

- Proliferare mezangiala

- Depozite electronodense mezangiale

(Urmatoarele randuri sunt din carte, mai detaliat)


Microscopie optic.Aspectele caracteristice sunt proliferarea mezangial difuz cu
hipercelularitate (mai mult de 3 celule/arie) i expansiunea matricei, dar pot exista aspecte
extrem de variate, de la afectarea mezangial minim, la aspectul membrano-proliferativ, la cel
de proliferare endocapilar, la formarea de semilune sau la glomeruloscleroz focal i
segmentar. Aceste spectru larg al leziunilor se exprim printr-o varietate mare a evoluiei i
impune, probabil, atitudini terapeutice nuanate.
Depozitele mezangiale i subendoteliale de IgA pot fi evidente chiar la coloraia cu hematoxilin
eozin.Coexist adesea poliferarea endocapilar, deobicei segmentar, mai rar
difuz.Ocazional, aspectul poate fi de glomerulonefrit membrano-proliferativ cu interpoziia
mezangiului i dedublarea membranelor bazale (Markowitz GS et al, 2011).
Scleroza i hialinoza segmentar sunt destul de frecvente i au fost interpretate ca (i) cicatrice
ale leziunilor inflamatorii ale capilarului glomerular (reflectate de proliferarea endocapilar
asociat), (ii) consecin a detarii podocitelor (determinat de activarea mezangial), ceea ce
favorizeaz aderena capilarului la capsula Bowman i scleroza sau (iii) consecine ale
modificrilor hemodinamice impuse de pierderea progresiv de nefroni funcionali (Cook HT,
2011) 194. Leziuni similare glomerulo-sclerozei focale i segmentare primitive au fost recent
descrise la o treime dintre bolnavii cu NIgA i au fost asociate cu un prognostic nefavorabil,
ceea ce ar sublinia importana leziunilor podocitare din NIgA (Karoui K et al, 2011) 195.Dei
proliferarea extracapilar cu formare de semilune este relativ frecvent (30%), cazurile n care
peste 50% dintre glomerulii investigai sunt sunt afectai sunt rare (5%) (Roberts IC, 2014; Nasri
H et al, 2015)196 197.
Atrofia tubular i fibroza interstiial sunt variabilePot apare i leziuni ale arterelor
arterioloscleroz explicabile prin evoluia ndelungat a afeciunii. n unele studii, aceste
leziuni au fost asociate cu componente ale sindromului dismetabolic i cu un prognostic
rezervat.
Microangiopatia trombotic leziuni acute sau cronice de tip arteriolar sau capilar - a fost
observat cu o frecven variabil n NIgA (pn la 40%!) i pare asociat cu lipsa controlului
presiunii arteriale i cu stadiile avansate ale insuficienei renale (Karoui ET et al, 2012)198. 94

Cuantificarea hipercelularitii mezangiale (M), a proliferrii endocapilare (E),


glomerulosclerozei segmentare (S), a atrofiei tubulare i a fibrozei interstiiale (T) st la baza
scorului Oxford - MEST care permite predicia declinului filtratului glomerular fr utilizarea
altor variabile, clinice sau de laborator (Cattran DC et al, 2009; Roberts IS et al, 2009)199 200.

Acest mod de evaluare a fost demonstrat ca reproductibil i n strns corelaie cu filtratul


glomerular i cu alte manifestri ale NIgA (proteinuria), la pacieni cu diferite forme
histopatologice, n populaii de diverse etnii. ns, proliferarea endotelial (E) nu a avut utilitate
prognostic, probabil din cauz c muli dintre subiecii investigai erau tratai cu
imunosupresoare (Coppo R et al, 2014; 201 Lv J et al, 2013)202. Analizele ulterioare sugereaz
c i formarea de semilune (C) neintrodus n scorul iniial deoarece criteriile de selecie
utilizate pentru definirea cohortei MEST au exclus majoritatea pacienilor care ar fi avut
semilune sunt asociate semnificativ cu un prognostic negativ (Lv J et al, 2013; Magistroni R et
al, 2015
Variabila/definiie Scor
Hipercelularitatea M
mezangial
0 = sub 4 celule/arie M0 0,5
mezangial
1 = 4-5 celule/arie mezangial M1 >0,5*
2 = 6-7 celule/arie mezangial
3 = peste 8 celule/arie mezangial
Proliferare E E0 absent
endocapilar
numr crescut de celule n E1 prezent
lumenul capilarelor
glomerulare, producnd
reducerea lumenului (cel
puin ntr-un glomerul)
Glomeruloscleroz S S0 absent
segmentar sau S1 prezent
prezena unei
aderene (cel puin
un glomerul)
Atrofie T T0 0-25% din aria
tubular/fibroz cortical
interstiial T1 26-50% din aria
cortical
T3 51-100% din
aria cortical
fiecare dintre variabile a fost asociat cu prognosticul
* mai mult de 50% dintre glomeruli cu cel puin 4 celule/arie
mezangial = M1
Imunofluorescen. Diagnosticul NIgA se bazeaz obligatoriu pe examenul n
imunofluorescen care evideniaz depozite mezangiale de IgA dominante sau co-dominante
cu IgG sau IgM aspect arborescent - i presupune excluderea lupusului eritematos sistemic.
Examenul poate fi pozitiv pentru C3, dar prezena C1q indic nefropatia lupic. Diferenierea de
lupusul eritematos, glomerulonefritele acute post-infecioase cu dominana IgA,
glomerulonefrita prin complexe imune asociat HIV i crioglobulinemiile monoclonale IgA
necesit n unele cazuri i elemente clinice
Microscopia electronic.Depozitele sunt n mod caracteristic localizate para-mezangial (n
zonele de reflexie a membranei bazale glomerulare peste mezangiu). Pot apare i depozite
subendoteliale n zonele cu proliferare endocapilar
Membrana bazal are zone de subiere i lamelare, presupuse a urma resorbiei depozitelor din
peretele capilar i a fi sursa hematuriei. ns, nici asocierea cu boala membranelor subiri nu
este rar.
Rar, pot apare zone de tergere a proceselor pediculate adiacente depozitelor din peretele
capilar. ns, tergerea extensiv a proceselor pediculate asociat cu depozite exclusiv
mezangiale i proliferare moderat este sugestiv mai curnd pentru suprapunerea unei
nefropatii cu leziuni glomerulare minime

30.Cauze de nefropatie IgA secundara: enumerare.

- b. hepatice (ciroza hepatica alcoolica)

- b. digestive (b. Crohn, rectocolita U-H, b. celiaca)

- b. reumatismale (S. Reiter, spondilita ankilozanta, PCE)

- b. hematologice (PTI, policitemia vera, limfoame nehodgk)

- neoplasme (carcinom bronsic, carcinom laringian)

- infectii (HIV)

- dermatologice (dermatita herpetiforma, psoriazis)

- diverse (sarcoidoza, hemosideroza pulmonara)

31.Clasificarea nefritei lupice: enumerare

LES este o boala inflamatorie cronica, cu afectare multisistemica, caracterizata prin pierderea
tolerantei la self si aparitia unei game largi de autoanticorpi.

Modificarile patologice primare intalnite in LES sunt cele de inflamatie, vasculita, depozitare de
complexe imune.
32. Tratamentul hiponatremiei

- hiponatremia severa se corecteaza cu HD, iar cea moderata prin limitarea aportului de apa si
eventual administrare de diuretice (osmotice). Daca se corecteaza prin clorura de Na , se va
realiza lent, 2-4 g/zi, fara a depasi o natremie de 12mEq/zi.

33.Descrieti stratul parietal epitelial si patogenia semilunelor.

Epiteliul parietal al capsulei Bowman se continu cu epiteliul visceral la nivelul polului vascular,
n timp ce la polul urinar tranziia spre epiteliul de tip columnar al tubului proximal se realizeaz
brusc. Este constituit dintr-un singur rnd de celule plate, asemntoare celulelor scuamoase,
cu o nlime de 0,1-0,3 mm i care prezint un cil lung central i eventual microvili cu lungime
de 600 nm (Madsen KM et al, 2008)20. Aceste celule exprim caderine, factori de transcripie,
citokeratine, dar nu exprim i marker-i ai podocitelor (Clapp WL, 2009).Organitele celulare
sunt slab reprezentate (aparat Golgi, mitocondrii de mici dimensiuni i numeroase vezicule)
(Madsen KM et al, 2008). Celulele epiteliale au un potenial marcat de proliferare, fiind
implicate n apariia semilunelor asociate injuriilor glomerulare severe i care obtureaz treptat
camera de filtrare; stimulii principali implicai n proliferarea din glomerulonefritele rapid
progresive (cu semilune) sunt fibrina i hematiile care apar n spaiul capsular secundar
rupturilor membranei bazale glomerulare.

Semilunele celulare sunt definite ca acumularea a cel puin trei straturi de celule n spaiul
Bowman. Compoziia lor n celule pare s varieze n funcie de vrsta i de extensia leziunii.
Iniial sunt formate din celule rezidente celule epiteliale parietale i podocite ulterior,
monocite i fibroblati.

34. Tratamentul acidozei metabolice in BRC

- reducerea aportului de echivalenti acizi


- rezerva alcalina < 15 mEq/l corectie p.o. citrat /carbonat de Ca 1-2 g/zi
- bicarbonat de Na 1,5 2,5 g/zi
! Corectare prealabila a:
- calcemiei
- anemiei

35. Patogenia anemiei in BRC

Apare incepand cu stadiul 3/4 al BRC, indiferent de cauza bolii renale.

- Hb < 13 g/dl pentru barbati cu varsta sub 70 de ani


-Hb < 12 g/dl pentru barbati cu varsta > 70 de ani
-Hb < 11,5 g/dl pentru femei
-Deficienta de eritropoietina (celulele precursoare eritroide necesita eritropoietina pentru
multiplicare si diferentiere)-fig1
-Deficienta de fier prin pierderi de sange datorate disfunctiei plachetare asociata cu uremia,
pierderi de sange prin tubul digestiv, pierderi de sange prin circuitul de hemodializa
-Deficienta nutritionala de vitamina B12, folati
-Scaderea duratei de viata a hematiei (reducerea rezistentei mecanice, osmotice, stress-ul
oxidativ)
- Inflamatia
- Perturbarea functiei de reglare a hepcidinei(Nivelul hepcidinei creste in BCR prin scaderea
clearance-ului si cresterii expresiei citokinelor inflamatorii. Excesul de hepcidina afecteaza
absorbtia intestinala a fierului si blocheaza fierul la nivelul sistemului reticulo-endotelial)
- Hiperparatiroidismul
Fig1

36.Etiologia nefropatiilor tubulointerstitiale cronice medicamentoase

Analgezice
CNI ciclosporina, tacrolimus
Cisplatin
Acid aristolochic

37.Aspecte paraclinice in nefropatiile tubulointerstitiale cronice

Morfopatologie :

Celulele tubulare: atrofie / dilatatie


Lumen tubular
- diametru variabil
-dilatatie + cilindri hialini - tiroidizare
Infiltrat inflamator in interstitiu
-limfocite T, macrofage, alte celule (neutrofile, eozinofile, plasmocite)
-granuloame: infectii, medicamente, cristale, Wegener
Fibroza interstitiala

1. NTIC la analgezice
Biologic
- HGB
- Creatinina
- Ureea
- RFG
- IRC +
- Leucociturie: 50 100%
- Hematurie: 30 60%
- Proteinurie: 60 80%
- Capacit. concentrare
- Acidifierea urinii

Explorari imagistice
Eco si / sau CT
volumul renal (95%)
contur nodular
calcificari papilare (97%)
volum redus + contur neregulat (90%)

2. NTIC urica
Histologie
- Scleroza vasculara
- Reactie inflamatorie si fibroza interstitiala
- Degenerescenta / atrofie tubulara
- Cristale de acid uric/urat in tubii renali
Paraclinic
- Hiperuricemie
- Hiperuricozurie
- Hematurie
- Proteinurie de tip tubular
- Cristale acid uric si monourat sodic in urina
- Disfunctie tubulara afectarea capacitatii de concentrare a urinii
-
3. Nefropatia hipercalcemica

Histologie
- Degenerescenta si necroza tubulara
- Depozite de calciu
- Initial in tubii din medulara renala
- Ulterior in tubii corticali si interstitiu
- Infiltrat inflamator cu mononucleare

38. Etiologia nefropatiilor tubulointerstitiale cronice nonmedicamentoase

1.Anomalii metabolice(Hiperuricemie,Hipokaliemie,Hipercalcemie,Hiperoxalurie, Cistinuirie)


2.Metale grele(Plumb,Cadmiu,Arsen,Mercur,Aur,Uraniu)
3.Boli imunologice(LES,Sd. Sjogren,Sarcoidoza,Granulomatoza Wegener)
4.Infectii(Pielonefrita cronica,Pielonefrita xantogranulomatoasa)
5.Boli hematologice(Mielom multiplu,Boala depozitelor de lanturi usoare,Siclemie,
Hemoglobinurie paroxistica nocturna)
6.Boli ereditare(Boala polichistica renala autosomal dominant,Boala polichistica renala
autosomal recesiva,Boala renala chistica medulara,Nefronoftizia)
7.Boala renala aterosclerotica
8.Nefropatia obstructiva
9.Nefropatia endemica balcanica
10. Nefrita de iradiere
11.Afectiuni glomerulare progressive( Glomerulonefrite cornice,Diabet ,Nefropatie
hipertensiva)
12. Idiopatica

39.Tabloul clinic in infectiile urinare inalte

PIELONEFRITA ACUTA

Clinic:
Semne generale: febra, stare generala alterata, agitatie
Renale: disurie, polakiurie, durere lombara
Extrarenale: digestive, cardiace

PIELONEFRITA CRONICA

Tablou clinic:
Poate evolua asimptomatic
HTA (30%) apare de obicei in stadiul de IR
Manifestari renale: dureri lombare, polakinurie, poliurie
Examen obiectiv: Giordano +, puncte ureterale dureroase, edeme absente
40.Tabloul paraclinic in infectiile urinare inalte

PIELONEFRITA ACUTA

Paraclinic:
Sd. Inflamator
Hemoleucograma:
Leucocitoza cu neutrofilie
Uree, creatinina serica:
Normale
Crestere (in formele severe se poate instala IRA)
Hemoculturi pozitive (frecvent)
Examen de urina:
Proteinurie (1g/24h) de tip tubular
Leucociturie / piurie
Hematurie
Bacteriurie
Urocultura + antibiograma
Capacitate de concentratie urinara scazuta
Explorari imagistice:
Rinichi de dimensiuni crescute
Evidentierea unor posibile obstructii de tract urinar

PIELONEFRITA CRONICA

Paraclinic:
Sindromul inflamator
Leucocitoza cu neutrofilie
Uree, creatinina (valori crescute cand se instaleaza IR)
Scaderea capacitatii de concentrare
Acidoza hipercloremica
Examen sumar de urina:
Densitate scazuta
Proteinurie minima sau moderata
Leucocitourie / piurie in timpul puseelor de acutizare
Cilindrii leucocitari
Hematurie (rara)
Urocultura pozitiva in timpul puseelor de acutizare
Explorari imagistice: eco renal: rinichi inegali, cu dimensiuni reduse, contur extern neregulat,
indice parenchimos redus; UIV

41.Principii de tratament in infectii urinare joase

Igieno - dietetic
Aport lichidian
Golirea VU completa, frecventa
Igiena perineala
Mijloace anticonceptionale

Diagnostic Agent patogen Tratament initial empiric Durata

Bacteriurie E. Coli (in general de Fara tratament Interventii urologice: 3-5 zile inainte de
asimptomatica virulenta joasa) Exceptie:femei gravide si inainte interventie
Alti germeni uneori de interventii urologice cu
intrare pe caile urinare- In
functie de antibiograma
Cistita acuta E. coli Fosfomicina 1 doza
necomplicata, Klebsiella sp. Nitrofurantoin 5 zile
sporadica, la Proteus sp. Pivmecillinam 3 zile
femei Staphylococci Alternative: 3 zile
Cefalosporine (clasa 1, 2) 3 zile
TMP-SMX 3 zile
Fluoroquinolone*
PNA E. coli Fluoroquinolone 7-10-14 zile
sporadica Proteus sp. Cefalosporine (clasa 3a)# Dupa ameliorare se va trece pe terapie
necomplicata Klebsiella sp. Alternative: orala in functie de antibiograma
Alte enterobacterii Aminopenicilline/BLI
Aminoglicozide
TMP-SMX

N.B. *Se vor folosi cu predilectie fluoroquinolone cu concentrare urinara (ciprofloxacin,


levofloxacin, ofloxacin) si se vor evita pe cat posibil in tratamentul cistitei acute necomplicate
la femei Cefpodoxim, ceftibuten !!

Diagnostic Agent patogen Tratament initial empiric Durata


ITU complicata E. coli Fluoroquinolone 7-14 zile
in caz de factori Klebsiella sp. Aminopenicilline/BLI Ca si in cazul PNA se va lua in
urologici Cefalosporine (grup 3a) considerare asocierea a 2
Aminoglicozide antibiotice in infectiile severe
TMP-SMX
PNA severa Proteus sp. In cazul esecului terapiei initiale 3-5 zile dupa
complicata Enterobacter sp. dupa 1-3 zile sau in situatii defervescenta
ITU nosocomiala Serratia speciale: antibiotice sau control/
ITU febrila de Alte anti-Pseudomonas: eliminare factor favorizant
cateter enterobacteriaceae Fluoroquinolone, daca nu s-au (drenaj, chirurgie)
Pseudomonas folosit inital
Enterococci Piperacilina/tazobactam
Staphylococci Cefalosporine (group 3b)
Risc inalt de tulpini Carbapeneme
multi-rezistente Aminoglicozide
In cazulCandida Colistin
sp. Fluconazole
Amfotericina B

Diagnostic Agent patogen Tratament initial Durata


empiric

Prostatita E. coli Fluoroquinolone Initial parenteral


acuta Alte enterobacterii Cefalosporine (grup Se va lua in considerare asocierea a 2 antibiotice
Pseudomonas 3) in infectiile severe
Enterococcus feacalis Aminoglicozide Dupa ameliorare se va trece pe terapie orala
Staphylococci TMP-SMX in functie de antibiograma timp de 2-4 saptamani
Prostatita E. coli Fluoroquinolone 4-6 saptamani oral
cronica Alte enterobacterii Alternative de
Pseudomonas considerat in functie
Enterococcus feacalis de patogenul izolat:
Staphylococci TMP-SMX
Doxiciclina
Macrolide
42.Tratamentul sindromului Goodpasture
Tratamentul trebuie nceput de urgen, indiferent de nivelul funciei renale - din cauza riscului
de sngerare pulmonar - i are ca obiectiv reducerea rapid a nivelului anticorpilor anti-MBG.
Deoarece boala este rar, nu exist studii terapeutice controlate, recomandrile de tratament
derivnd din studii observaionale.
Plasmafereza, edine zilnice cu un volum de 60mL/kg (maxim 4L) schimbat cu soluie 5% de
albumin, permite reducerea rapid a titrului anticorpilor (KDIGO, 2012)83 (Tabelul V).

1.Etiologic: nu este cunoscut


2.Patogenic:
- imunosupresie:
Tabelul V. Tratamentul glomerulonefritei prin anticorpi anti-MBG (KDIGO, 2012)

3. Complicatiilor:
- infectii
- Insuficienta Renala severa: dializa,transplant renal
- Insuficienta Respiratorie
- Insuficienta Cardiaca

Eficiena trebuie monitorizat prin nivelul anticorpilor, iar tratamentul trebuie continuat pn
cnd anticorpii nu mai pot fi detectai (deobicei 10-14 zile). Dac exist sngerare pulmonar i
dup biopsia renal sau dup intervenii chirurgicale, trebuie administrai 300-600mL plasm
proaspt la sfritul edinei de plasmaferez.
Imunoadsorbia utiliznd coloane cu proteina A stafilococic (care leag avid Fc al IgG) poate fi
mai avantajoas dect plasmaferez - nu produce depleia factorilor coagulrii i a
complementului i nu necesit soluii coloidale de substituie n condiiile unei eficiene
terapeutice comparabile. Experiena este ns limitat (Laczika K et al, 2000)84. 55
Ciclofosfamida - pe cale oral, n doz de 2-3mg/kg corp (2mg/kg corp la pacieni cu vrste
peste 55 ani) timp de 3 luni este necesar pentru a menine nivelul redus al anticorpilor anti-
MBG. n timpul tratamentului trebuie monitorizat numrul leucocitelor. Dac scade sub sub
4000/mmc, administrarea ciclofosfamidei trebuie ntrerupt, cu reluare atunci cnd leucocitele
au crescut peste 4000/mmc.
Corticoizii sunt indicai pentru efectul imunosupresor i, mai ales, pentru efectul antiinflamator.
Tratamentul este nceput cu metilprednisolon, 3 pulsuri de 500-1000mg, urmat de prednison pe
cale oral, n doz de 1mg/kg zi (nu mai mult de 80mg) timp de 2 sptmni. Ulterior, dozele
sunt sczute progresiv i ntrerupte la 6 luni. Pulsurile cu metilprednisolon cresc riscul infeciilor
i nu au avantaje certe atunci cnd este utilizat plasmafereza. De aceea, unii autori recomand
utilizarea lor numai atunci cnd plasmafereza nu poate fi practicat (Pusey CD, 2003).
Deoarece recderile sunt rare, nu este necesar tratament de meninere a remisiunii.
Transplantul renal este soluia optim la pacienii tineri cu uremie. Recidivele sunt rare (sub
5%), dar severe (n jumtate din cazuri determin pierderea grefei). ns, supravieuirea grefei
este asemntoare ce cea nregistrat la pacieni transplantai pentru alte nefropatii
glomerulare. Deoarece titrul anticorpilor anti-MBG a fost asociat cu recidiva la nivelul grefei,
transplantul trebuie practicat dup 12 luni de la negativarea serologiei (Netzer KO et al, 1998;
Deegens JK et al, 2003) 85 86.

43.Tabloul paraclinic in nefropatia diabetica

-Albuminurie
Desi albuminuria este un marker util in diagnosticul nefropatiei diabetice, ca indicator
de progresie a nefropatiei diabetice, albuminuria este mult mai puin util, fiind lipsita
de sensibilitate si specificitate.
ND poate evolua frecvent fara cresterea albuminuriei si chiar in conditii de
normoalbuminurie!
- Afectare renala
- Sumar de urina: glicozurie, albuminurie
- sediment urinar sarac
- proteinurie (de rang nefrotic in stadiile avansate ale ND)
- Functia renala
- normala sau crescuta in primii ani de evolutie ai ND
- RFG progresiva
- Rinichi normali ecografic

-HTA

44.Tabloul clinic in nefropatia diabetica

Clinic - Mogensen 5 stadii:


Stadiul I : Hiperfiltrare, Hipertrofie (0-2 ani):
hiperfiltrare (filtrarea glomerulara cu 20-50% )
hipertrofie renala (vizibila radiologic si ecografic)
microalbuminurie (>20, dar <200 g/min)
Stadiul II : Silentios (2-10 ani):
microalbuminurie absenta (<20 g/min)
normalizarea filtrarii glomerulare crescute anterior la majoritatea pacientilor
dezvoltarea leziunilor renale: ingrosarea MBG si expansiunea mesangiului
pacientii care dezvolta ND prezinta un control metabolic nesatisfacator, iar HTA apare
precoce
Stadiul III : Nefropatie incipienta (10-15 ani):
microalbuminuria (20-200 g/min) se coreleaza cu o rata a excretiei de 30-300 mg/24
ore
HTA este mai frecventa
Expansiunea mesangiului este marcata
acest stadiu poate dura cativa ani; proteinuria poate fi scazuta, iar declinul functiei
renale poate fi incetinit printr-un control glicemic sustinut si prin tratamentul energic al
HTA
Stadiul IV : Nefropatie constituita (15-20 ani):
proteinurie constanta (> 0,5 g/24 ore)
HTA
scaderea filtrarii glomerulare
Alte complicatii microvasculare: retinopatie, neuropatie
Stadiul V: Insuficienta renala
apar: semnele insuficientei renale asociate cu semnele DZ si ale altor complicatii ale sale
progresiunea spre stadiul V dureaza in medie 5-7 ani

Manifestari clinice : Hipertensiunea arteriala , Albuminurie

45. Tratamentul nefritei lupice clasa I

Clasa I Nefrita lupica mezangiala minima

Este definita de aspectul normal al glomerulilor la MO; pot exista i nsa depozite imune
numai i n mezangiu la examenul i n IF si ME. Deoarece, deobicei pacientii au numai rar sau
intermitent simptomatologie renala, exista un numar mic de biopsii.

Obiectivul tratamentului nefropatiei lupice este conservarea functiei renale prin


inducerea rapida a remisiunii si prevenirea recaderilor, i n conditiile minimizarii efectelor
adverse ale medicatiei imunosupresoare si ale cresterii calitati i vietii. Tratamentul este orientat
i n principal de clasa histopatologica a nefritei.
MA SURI GENERALE

Sunt recomandate tuturor bolnavilor, indiferent de clasa histologica, i n conjunctie cu


tratamentul imunosupresor. I n mod specific, bolnavilor de LES li se recomanda limitarea
expunerii la soare si evitarea utilizarii medicamentelor nefrotoxice sau a celor asociate cu lupus
medicamentos (procainamida, chinidina, interferon-, agenti anti-TNF-).

De asemenea, nefroprotectia este necesara la toti pacientii care au proteinurie si are ca


obiectiv reducerea proteinuriei sub 500mg/zi (sau cel putin o scadere la 60% din valoarea
initiala) si a presiunii arteriale la 130/80mmHg, initial prin administrarea inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei sau de blocanti ai receptorilor angiotensinei, i n doze progresiv
crescute, eventual asociati daca functia renala o permite. Daca obiectivele terapeutice nu pot fi
atinse, sunt adaugate diuretice si antihipertensive din alte clase.

Tratamentul sindromului nefrotic nu are particularitati (vezi Sindromul nefrotic). Riscul


evenimentelor trombo-embolice este mare nu numai la cei cu sindrom nefrotic sever, ci si la
pacientii care au anticorpi anti-fosfolipide, dar tratamentul anticoagulant nu este indicat decat
atunci cand exista manifestari clinice sau histologice, deoarece majoritatea celor cu anticorpi
anti-fosfolipide nu dezvolta manifestari trombo-embolice.

TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR

Hidroxiclorochina, are actiune imunomodulatoare prin mai multe mecanisme. Din cauza
moleculei slab bazofile, dar lipofile, hidroxiclorochina poate traversa cu usurinta membranele
veziculelor intracelulare acidofile ale lizozomilor. Ca urmare, modifica stabilitatea lizozomilor,
suprima prezentarea antigenului, inhiba sinteza prostaglandinelor si a citokinelor si atenueaza
semnalizarea pe calea receptorilor Toll si fagocitoza. I n studiile clinice, tratamentul cu
hidroxiclorochina a ameliorat manifestarile LES, a prevenit instalarea NL si a redus frecventa
episoadelor de acutizare, necesarul de dializa, evenimentele trombotice, a avut un impact
favorabil asupra lipidelor serice si a ameliorat supravietuirea. De aceea, hidroxiclorochina este
indicata tuturor pacientilor cu LES care nu au contraindicatii (hepatopatii, alcoolism,
hipersensibilitate, sarcina, deficit de glucozo 6 fosfat dehidrogenaza), i n doza de atac de 400mg
x 2/zi timp de cateva luni, urmata 200-400mg/zi timp i ndelungat, sub control oftalmologic
(examen al fundului de ochi, camp vizual) trimestrial.

TRATAMENTUL IMUNOSUPRESIV

Este orientat de clasa histologica si are i n vedere si manifestarile sistemice.

Nefrita lupica clasa I necesita tratament imunosupresor in functie de manifestarile extrarenale


ale LES, si tratament imunomodulator si monitorizare periodica
46. Mecanisme patologice implicate in glomerulonefrita acuta poststreptococica

Aspectul anatomo-clinic similar indiferent de infectia cauzala si de factorii de risc


sugereaza un mecanism patogenic comun. Se admite, i n general, ca glomerulonefritele
proliferative endocapilare sunt produse prin complexe imune.

Antigene streptococice si, ocazional, alte antigene bacteriene au fost evidentiate i n


depozitele glomerulare. Receptorul streptococic pentru plasmina asociat nefritei (NAPlr) este
exprimat atat i n citoplasma streptococilor cat si membranar. A fost evidentiat i n depozitele
glomerulare.

Exotoxina streptococica B (SPeB zimogen) este o cistein- proteaza cu actiune


piretogena si factor de virulenta prin i mpiedicarea opsonizarii. Deoarece este cationica, se
poate lega de structuri glomerulare. I n serul bolnavilor de glomerulonefrita post-streptococica
au fost evidentiati anticorpi anti-SpeB, iar SPeB - a fost primul antigen streptococic co-localizat
cu IgG si C3 i n depozitele subepiteliale si i n humps la om.

Antigene stafilococice.

Enterotoxina stafilococica produsa de tulpinile meticilin rezistente este osuperantigena.


Activarea limfocitelor T de catre superantigene ar stimula nu numai productia de policlonala de
imunoglobuline (IgG, IgG), ci si inflamatia. Alte antigene stafilococice luate i n discutie sunt
fosfataza neutra stafilococica, proteina P70 si stafilokinaza, toate cu molecule
cationice.Anticorpii sunt dezvoltati i mpotriva antigenelor bacteriene i pot reactiona i ncrucisa t
cu antigene glomerulare (colagen, laminina, heparan sulfat). Pe de alta parte, ar fi dirijati si
i mpotriva unor neo-antigene rezultate din interactiunea unor factori bacterieni de virulenta, de
exemplu, neuraminidaza, cu membrana bazala glomerulara. De asemenea, desializarea IgG de
neuraminidaza ar explica aparitia auto-anticorpilor anti-IgG, a crioglobulinemiei si a factorului
reumatoid. Deci, si autoimunitatea este implicata.

Concluzii (din prezentari):


Incomplet elucidata
Mecanism imun mediat de CI

Proteine streptococice implicate:

Proteina M de suprafata

Zymogen (proteinaza streptococica exotoxina B)

Glyceraldehid fosfat dehidrogenaza


Streptococ nefritigen

Depunere intraglomerulara de complexe imune circulante

introducerea unui antigen in glomerul (antigen plantat) si unirea cu o haptena renala cu


formarea autoantigenului

Raspuns autoimun renal prin mimetism antigenic cu antigene bacteriene

Alterare antigene renale normale sub actiunea enzimelor streptococice (neuraminidaza,


sialidaza) cu aparitie de auto-antigene

47. Etiologia nefrolitiazei urice

Incidenta: in crestere, Prevalenta: 5%, Rasa: alba vs neagra (exceptie - populatia


mediteraneeana), Varsta: 20-50 de ani, Tarile dezvoltate, Zonele aride, Istoric familial pozitiv
(25%) - dubleaza riscul, Risc de recurenta: dupa primul episod: 14% (1 an), 35% (5 ani)

Hiperuricozurie
Definitie: acid uric urinar >600 mg/24 ore
Promotorii litiazei urice
Deshidratarea

pH urinar<5.5

Hiperuricozuria

1. Hiperproductie crescuta
Deficite enzimatice (sd. Lesch-Nyhan, glicogenoza tip I Von Gierke)

Aport de purine (diete dezechilibrate)

Guta idiopatica

Etilism cronic (+/- guta)

Catabolism celular crescut (anemii hemolitice, anemie Biermer, psoriazis,

neoplazii hematologice)
2. Eliminare renala crescuta

Medicamente (sulfinpirazona, probenecid, AINS)

Genetica (rara)

48. Tratamentul nefrolitiazei urice


1. Tratamentul fazei acute (colica renala)
Tratament medical

Tratament urologic

2. Tratament profilactic

Masuri generale

Tratament specific etiologic

1. Tratamentul colicii renale

Tratament medical
1. Simptomatic
Greata, varsaturi: antiemetice (metoclopramid); hidratare iv (max 1 l in caz de
obstructie!!!)

Analgezice: nonopioide (metamizol), AINS, opioide (codeina, meperidina, petidina,


morfina)

2. Terapia medicala activa expulsiva (MET)

Caldura locala

Antispastice musculotrope: papaverina, scobutil, drotaverina

Corticosteroizi (ex, prednison, prednisolon)

Calciu blocante (ex, nifedipina)

Alfa blocante (ex, tamsulosin, terazosin, doxazosin)

3. Complicatii infectioase
Antibiotice (ex, cefalosporine, gentamicina, biseptol, quinolone)

Perfuzie litica: glucoza 5%/SF 100 ml + algocalmin 1 g + no-spa 1 fiola + xilina 1


mg/kg/corp

1. Tratamentul colicii renale

Tratament urologic
Litotritie extracorporeala (ESWL)
Stentare ureterala (sonda JJ)

Nefrostomie percutanata

Ureteroscopie cu extragere calcul/litotritie interna

Nefrolitotomie percutanata

Nefrostomie deschisa

2. Tratament profilactic

Masuri generale
recurenta cu 60%
Igienodietetic

Hidratare : 8-10 pahare de apa/ceai zilnic

Dieta echilibrata: proteine<1 g/kgcorp, hiposodata, fara glucide rafinate, fibre vegetale
12-24 g/zi

Citrat: suc de portocale, limonada

Controale periodice

2. Tratament profilactic

Tratament etiologic
recurenta cu 85-90% (+masuri generale)
Risc recurenta
Istoric familial

Calculi multipli

Resturi restante posterapeutic

Debut la varsta tanara

evaluare metabolica si tratament

49. Factori de risc in boala renala cronica: enumerare

Factori modificabili

HTA

Proteinuria

Diabetul zaharat

Dislipidemia

Fumatul

Obezitatea

Anemia

Hiperhomocisteinemia

Hiperuricemia

Tulburrile metabolismului fosfo-calcic

Nivelul socio-economic redus


Factori nemodificabili

Vrsta

Sexul

Etnicitatea

Genetici

50. Tratamentul nefropatiei IgA primitive - nu merge deschis

51. Diagnosticul pozitiv si diferential in colica renala

Mecanismul durerii: obstructia ureterala ACUTA


Dilatare

Spasm ureteral

Cresterea peristalticii proximale

Inflamatie, edem, iritare locala

Factori precipitanti: deshidratare, efort fizic

Debut brusc

Cvasiconstanta cu exacerbari (migrarea calculului)

Intensitate maxima: primele 24 de ore


Depinde de gradul si severitatea obstructiei (NU de dimensiune calcul)
Severitate : calcul migrator

Lombalgie violenta

Iradiaza anterior- flanc, fosa iliaca, organe genitale externe (testicul/labiile mari)

Diagnostic pozitiv
1. Examen clinic
Pacient agitat

Contractura costovertebrala

Giordano pozitiv

Abdomen

+/- Durere palpare (NU semne peritoneale)

zgomote intestinale (ileus usor)

+/- sensibilitate testiculara

Tahicardie, salt HTA

2. Investigatii umorale

Hematurie microscopica: 85%

Febra, leucocitoza, piurie = complicatie!

Leucociturie si bacteriurie absente: pionefroza cu obstructie completa!!!

Diagnosticul Litiazei renale


1. Initial :colica renala?
Imagistic

Dipstick urinar: hematurie? leucociturie? nitriti? +/- urocultura

Creatinina serica

Febra: hemoleucograma, hemoculturi

Varsaturi: ionograma serica

2. Ulterior: etiopatogenic

Diagnosticul imagistic al litiazei renale


CT abdomino-pelvin fara contrast : metoda de electie
Radiografie reno-vezicala simpla(RRVS, kidney-ureter-bladder Rx- KUB)
Ecografia renovezicala

Urografia intravenoasa (UIV)

CT abdomino-pelvin cu contrast (uro-CT)

Pielografie retrograda

Alte metode

Scintigrafie renala

Rezonanta magnetica

Diagnostic diferential colica renala


Anevrism aorta abdominala!
Colica renala dreapta:

Pneumonie acuta bazala

Colica biliara, colecistita acuta

Apendicita acuta

Colica renala stanga:

Pneumonie acuta bazala

IMA

Pancreatita acuta

Ulcerul gastric, gastrita

Diverticulita

Calcul ureter intramural:

Patologie genitala F (BIP, torsiune de ovar, ruptura chist ovarian)


52. Diagnosticul paraclinic al al GN post-streptococice
Glomerulonefritele proliferative endocapilare asociate infectiilor - sunt afectiuni rare, mai
frecvente la copil si in regiunile in curs de dezvoltare. Numai cea post-streptococica apare dupa
rezolutia infectiei, celelalte (stafilococ sau alti germeni) evolueaza in timp ce infectia este in
curs, favorizate de conditiile pre-existente (diabet zaharat, droguri IV, valvulopatii etc)

Mecanismul patogenic este imunologic, prin complexe imune si eventual auto-imunitate


(crioglobuline cu actiune de factor reumatoid). Antigenele nu sunt cunoscute; in cele post-
streptococice antigenele candidate sunt receptorul pentru plasma asociat nefritei (NPIr) si
exotoxina streptococica B (SPeB).

Localizarea subendoteliala a complexelor, in vecinatate cu sangele, permite activarea


intensa in lumenul capilar a coagularii, fibrinolizei si complementului ca si accesul nemijlocit al
leucocitelor, explicand proliferarea intensa endocapilara.

Leziunile caracteristice sunt proliferarea difuza intensa intracapilara, cu dominanta


neutrofilelor, depozite initial subendoteliale, ulterior subepiteliale (humps) si mezangiale,
continand dominant sau co-dominant C3. Asociat infectiilor streptococice pot exista depozite
co-dominante IgA-C3. In cele non-streptococice, aspectul poate fi si membrano-proliferativ.

Tabloul clinic asociaza sindrom nefritic acut cu manifestari ale infectiei cauzale si ale
mecanismelor patogenice Imunologice (scaderea pasagera a C3, C4, crioglobulinemie, factor
reumatoid). Biopsia renala este de obicei necesara pentru diagnostic.

Evolutia depinde de etiologie. In cele post-streptococice, evolutia este auto-limitata, cu


recidive extrem de rare. Complicatiile sunt mai rare la copii si tineri, la care vindecarea este
regula, in timp ce la varstnici, complicatiile sunt mai frecvente, ca si cronicizarea. In cele non-
streptococice, evolutia depinde de controlul infectiei cauzale.

Tratamentul este de obicei suportiv. Imunosupresia este indicata numai atunci cand
exista proliferare extracapilara in majoritatea glomerulilor si infectia cauzala este stapanita.

Examenul de urina arata oligurie, proteinurie deobicei subnefrotica, dar si nefrotica


(25%), hematurie cu hematii dismorfe, acantocite, cilindri hematici si leucociturie inferioara
hematuriei.

Functia renala este putin sau moderat afectata (cresterea pasagera a creatininei si
aureei serice). La varstnici, probabil i n relatie cu leziunile renale pre-existente, alterarea functiei
renale este mai severa, necesitand chiar dializa i n aproape jumatate din cazuri.

Hipertensiunea arteriala se poate instala cu ocazia glomerulonefritei la copii si adulti sau


poate agrava hipertensiunea pre-existenta la batrani.
Exista inflamatie sistemica (cresterea PCR). Complementul (C3, C4) scade pasager i n perioada
de stare (1-2 luni); pot apare criglobulinemie si factor reumatoid, mai ales i n glomerulonefritele
asociate endocarditei, suntului ventriculo-atrial infectat si i n cele stafilococice. A fost raportata
si cresterea titrului ANCA, la varstnici (8%) si i n cazul endocarditelor (25%).

Pentru diagnostic, este obligatorie si demonstrarea infectiei cauzale prin modificarile


serologice, titrul ASLO sau al anticorpilor anti-ADN-aza i n cazul infectiilor streptococice,
respectiv indicatorii corespunzatori sau culturi dupa caz, i n celelalte infectii. Numai a zecea
parte a anginelor sunt streptococice, iar culturile au 10% rezultate fals negative si 50% fals
pozitive. Pe de alta parte, asocierea odinofagie adenopatie latero-cervicala- febra este
i ntalnita la mai mult de jumatate dintre cei care au amigdalita streptococica. De aceea, cei care
au toate aceste trei elemente pot fi considerati a avea amigdalita streprococica, culturile
nemaifiind necesare. I nsa, ele devin indicate la cei care au numai unul sau doua elemente.

La examenele imagistice, dimensiunile rinichilor sunt normale sau crescute.

Deoarece tabloul clinic este deobicei edificator, biopsia renala nu este necesara la copil
si tineri decat atunci cand apar abateri de la simptomatologia tipica: oligurie persistenta peste
7-10 zile, crestere importanta si persistenta a creatininei (care sugereaza glomerulonefrita rapid
progresiva cu formare de semilune), proteinurie mai mare de 3,5g/24 ore si
hipocomplementemie persistenta mai mult de 2 luni (care sugereaza glomerulo- nefrite
membrano-proliferative), situatii i n care biopsia renala poate modifica atitudinea terapeutica.
I nsa, la adulti si varstnici, biopsia renala este indispensabila pentru diagnostic.

53. Tratamentul nefropatiei glomerulare diabetice


Nefropatia diabetica este o boala renala cronica, progresiva, care apare la aproximativ 1/3
dintre pacientii cu diabet zaharat.
Nefropatia diabetic (ND) este o complicatie microvascular a diabetului zaharat - DZ - (tip 1
sau 2).

Diabetul zaharat creste de cel putin doua ori riscul cardio-vascular, iar BRD i l amplifica si
mai mult. De aceea, obiectivul tratamentului este reducerea riscului cardio-vascular
(evenimente, mortalitate) si renal (initierea tratamentului substitutiv renal), iar principiul
fundamental al i ngrijirii BRD este tratamentului intensificat multifactorial: control al
metabolismului glucidic si al hipertensiunii arteriale, inhibitori RAA, hipolipemiante si acid acetil
salicilic. I n asociere cu modificarea stilului de viata (efort fizic, renuntare la fumat), aceasta
abordare a ameliorat net prognosticul cardio-vascular, a redus declinul eRFG si albuminuria, dar
nu si necesarul de tratament substitutiv renal si nici nu a ameliorat semnificativ supravietuirea.

Din aceste motive, este evident ca abordarea BRD trebuie sa fie multidisciplinara.

MODIFICAREA STILULUI DE VIATA


Reducerea aportului de sare, scaderea i n greutate, activitatea fizica, renuntarea la fumat
si evitarea alcoolului sunt importante pentru controlul riscului cardio-vascular si renal.

CONTROLUL METABOLISMULUI GLUCIDIC

Deoarece hiperglicemia este forta motrice a complicatiilor microvasculare, pare logic ca


un control bun al glicemiei amelioreaza implicit si evolutia BDR. Plecand de la aceasta premiza,
mai multe studii controlate cu numar mare de participanti au investigat efectul unui control
intensificat al glicemiei (HbA2 <7%). Au fost observate reducerea riscului de aparitie
albuminuriei cu 30-40% si a declinului functional renal (reducerea cu 67% a riscului de dublare a
creatininemiei si cu 50% a riscului de scadere a eRFG sub 60mL/min) dupa perioade i ndelungate
de tratament (peste 5-6 ani). I nsa, numai i ntr-un studiu observational cu numar mic de
participanti a fost observata si scaderea riscului de initiere a tratamentului substitutiv renal si i n
niciunul dintre studiile recente nu a fost raportat un efect favorabil al reducerii HbA2 sub 7%
asupra eRFG.

Pe de alta parte, reducerea sub 7% a HbA2 a fost asociata cu cresterea incidentei


hipoglicemiei si chiar a mortalitati i. De aceea, este recomandata mentinerea HbA2 i n jur 7% si
chiar peste 7% la bolnavii cu risc mare de hipoglicemie (cum sunt cei cu insuficienta renala
avansata) si cu co-morbiditati care le reduc sansele de supravieuire, avnd n vedere c
beneficiul terapeutic este obinut dup mai mult de 5 ani de control glicemic.

Reducerea aportului de proteine poate ameliora riscul renal i n BRD. Studii la pacientii cu
diferite stadii de BRD au aratat ca dieta hipoproteica i ncetinest e scaderea RFG si cresterea
albuminuriei, astfel si progresia catre decompensare. O metanaliza recenta a artat c dieta
hipoproteic (0,6-0,8 g/kgc/zi) creste eRFG cu peste 5mL/min la pacientii complianti, fara a
influenta negativ controlul metabolic. I n conditiile restrictiilor de carbohidrati si de lipide din
dieta diabeticilor, initierea restrictiei dietetice a artat ca dieta hipoproteica (0,6-0,8g/kgc/zi) de
proteine necesita consiliere si monitorizare atent, tinand cont de riscul malnutritiei, urmare a
reducerii abrupte a aportului caloric. supravietuire, avand i n vedere ca beneficiul terapeutic
este obtinut dupa mai mult de 5 ani de control glicemic.

O clasa relativ noua de anti-diabetice orale gliflozinele actioneaza prin inhibitia


transportorului sodiu glucoza 2 din tubul contort proximal. I nafara de controlul glicemiei, ele
cresc excretia de sodiu, oferta crescuta de sodiu la macula densa determina scaderea
hiperfiltrarii prin deplasarea echilibrului tubulo-glomerular. Astfel, teoretic, ar permite un
control mai bun al hipertensiunii arteriale, ar reduce riscul cardio-vascular si ar avea efect
nefroprotector. I nsa, eficienta depinde de filtratul glomerular, astfel i ncat nu pot fi utilizate
atunci cand eRFG scade sub 60mL/min, deci mai curand ca profilaxie a BRD.

Pentru obtinerea controlului glicemiei medicatia anti-diabetica orala trebuie utilizata cu


prudenta, din cauza riscului de hipoglicemie care apare ca urmare a retentiei medicamentelor
sau a metabolitilor lor atunci cand excretia renala este redusa (RFG mai mic 30mL/min).
Metforminul (risc de acidoza lactica), sulfamidele din prima generatie (risc de
hipoglicemie), gliflozinele (ineficienta terapeutica) sunt contraindicate cand eRFG scade sub
30mL/min, aparent numai glipizida si lingliptina pot fi utilizate i n acest stadiu.

54. Modificarile sumarului si sedimentului urinar al pacientului cu nefropatie glomerulara


diabetica

Albuminuria

Albuminuria mai mare de 30mg/g, creatinina cu crestere progresiva si/sau eRFG sau
60mL/min cu scadere initial lenta, apoi accelerata, sediment urinar nemodificat, la o persoana
cu diabet zaharat cu durata mai mare de 5-10 ani, Hipertensiunea arteriala si retinopatia
diabetica sunt frecvent asociate.
Deoarece i n primii ani nefropatia diabetica nu are manifestari clinice, la orice bolnav de
diabet zaharat trebuie monitorizate cel putin anual albuminuria si RFG.

Albumina trebuie determinata simultan cu creatinina i n urina recoltata la oricare dintre


mictiuni. Deoarece efortul fizic, starile febrile intercurente, infectiile urinare, hematuria, HTA si
alte boli cardio-vasculare, inclusiv insuficienta cardiaca si chiar controlul deficitar al al glicemiei
pot creste pasager albuminuria, pentru confirmare sunt necesare cel putin trei valori mai mari
de 30mg/g creatinina i n interval de 3-6 luni.

Similar, reducerea eRFG trebuie confirmata la trei determinari i n decurs de trei luni.
I nsa, daca la a doua determinare dupa doua saptamani eRFG este cu mai mult de 30% mai mica,
intra i n discutie injuria acuta a rinichiului.
I nsa, trebuie mentionat ca eRFG poate fi redusa i n absenta albuminuriei la pacienti cu
NGD confimata histologic, la care au fost observate leziuni chiar mai severe fata de cele ale
pacientilor albuminurici.

Deoarece bioindicatorii curent utilizati pentru diagnosticul NGD albuminuria si


creatinina serica de la care deriva eRFG au sensibilitate si specificitate limitate, au fost propusi
si alti indicatori de la care se asteapta si relatii mai stranse cu prognosticul. Astfel, cresterea
nivelului seric al receptorului TNF- si al celui urinar al N-acetyl--D-glucosaminidaza (NAG) au
fost asociate cu o progresie mai rapida uremie, respectiv cu leziuni mai severe.

55. Aspectele histologice in nefrita lupica clasa V


HISTOPATOLOGIE
Toate structurile renale pot fi afectate i n boala lupica, dar cea mai frecventa si cea mai
caracteristica este glomerulonefrita proliferativa, cu aspect de wire-loop al capilarelor, corpi
hematoxilinici si trombi de fibrina

MICROSCOPIE OPTICA

Leziunile glomerulare - Constau i n depozite, proliferare (mezangiala, endocapilara sau


extracapilara), infiltrare cu leucocite, necroze si scleroza

Depozitele sunt atat de abundente i ncat realizeaza aspecte caracteristice vizibile chiar la
microscopia optica. Cele mezangiale, i mpreuna cu proliferarea pe care o determina, sunt
leziunea de baza i n toate clasele histopatologice ale glomerulonefritei lupice, dar depozitele si
proliferarea exclusiv mezangiala definesc clasa a II- a. Depozitele subendoteliale sunt
responsabile de i ngrosa rea peretelui capilar cu aspect rigid, retractil, care a fost clasic descrisa
ca bucle de sarma (wire-loop). Uneori, pot fi i nconjurate de o neo-membrana subepiteliala,
asociata cu interpozitia mezangiala, realizand dublu contur. Sunt caracteristice claselor a III-a
(dispunere focalasi segmentara) si a IV-a (dispunere difuza). Depozitele subepiteliale sunt mari
si difuze i n clasa a V-a, dar pot fi i ntalnite si i n asociere cu cele din clasele a III-a si a IV-a.
Depozitele intracapilare slab eozinofile sticloase -trombi hialini - sunt, de fapt, extensia
intracapilara a complexelor imune din depozitele subendoteliale si pot fi vazute i ndeosebi i n
clasa a IV-a, dar si i n cea de-a III-a. Trebuie diferentiate de trombii intracapilari care pot aparea
i n formele foarte active de nefrita lupica sau i n microangiopatia trombotica prin anticorpi anti-
fosfolipide. Corpii hematoxilinici Gross556 sunt singura leziune patognomonica pentru NL, dar
pot fi identificati foarte rar. Sunt formatiuni ovalare cu dimensiuni mai mari decat cele ale
nucleilor, mai slab bazofile decat acestia si contin fragmente nucleare. Sunt de fapt nuclei
rezultati din necroza celulara si modificati i n urma legarii cu ANA Proliferarea mezangiala mixta
(celule si matrice) este caracteristica clasei a II-a, dar este si leziunea pe care se dezvolta clasele
a III-a, a IV-a si a V-a.

Proliferarea endocapilara - asociaza proliferarea endoteliilor cu interpozitia mezangiala


si infiltrarea cu leucocite, rezultand i ngustarea lumenului capilar.Este focala si segmentara i n
clasa a III-a si difuza i n cea de-a IV-a. Proliferarea extracapilara (cel putin doua straturi de celule,
interesand cel putin un sfert din circumferinta capsulei Bowman) este asociata deobicei zonelor
de necroza, dar poate fi observata si adiacent leziunilor proliferative endocapilare intense;
aparea i n clasele a III-a si a IV-a sau i n formele mixte.

Necroza peretelui capilar este segmentara, dar poate afecta mai mult de un lobul si este
i nsot i ta de proliferare extracapilara adiacenta cu formare de semilune. Poate aparea i n clasele a
III-a si a IV-a

Scleroza glomerulara este consecinta leziunilor severe si prelungite din NL clasele a III-a
si a IV-a.

Glomeruloscleroza focala si segmentara poate fi i nsa determinata si de i mbatranire sau


de hipertensiune. Din cauza evolutiei i n pusee a NL, scleroza poate coexista cu leziunile active.
Leziunile tubulo-interstitiale

Sunt consecutive (i) proteinuriei severe si prelungite - vacuolizarea celulelor tubulare


proximale inflamatiei edem si infiltrat leucocitar cu dominanta mononuclearelor, tubulita
(infiltrat celular dincolo de membrana bazala tubulara), degenerare si regenerare a nefrocitelor
izolate sau asociate. Cele inflamatorii se coreleaza cu intensitatea leziunilor glomerulare si
apar mai frecvent i n clasa a IV-a, mai rar i n clasele a III-a sau a II-a. Intensitatea leziunilor
inflamatorii interstitiale poate fi i nsa i n unele cazuri mai mare decat cea a leziunilor glomerulare
(care pot uneori lipsi), iar i n altele poate determina insuficienta renala acuta sau evolutie de tip
rapid progresiv, ceea ce subliniaza utilitatea biopsiei renale pentru diagnostic. I n stadii avansate
exista atrofie tubulata si fibroza interstitiala.Intensitatea inflamatiei tubulo- interstitiale, ca si
atrofia celulelor tubulare si fibroza interstitiala sunt asociate strans cu declinul functional renal.

Leziunile vasculare

Pot exista numai depozite de imunoglobuline i n peretii arterelor mici sau ai arteriolelor,
cu i ngrosa rea membranei bazale si eventual depozite eozinofile, dar fara inflamatie asociata.
Mai rar, depozitele imune sunt i nsoti te de i ngustarea lumenului, depozite de material eozinofil
i n perete, eventual progresand endocapilar, edem si denudare aendoteliului si degenerescenta
miocitelor (necroza fibrionoida). Exista proliferare mio-intimala i n foi de ceapa, dar nu si
infiltrat inflamator. Leziunea seamana cu cea observata i n hipertensiunea arteriala maligna si
deoarece inflamatia lipseste, este denumita vasculopatie lupica. Are o frecventa de 10% si este
considerata rezultat al activarii coagularii intravasculare de catre depozitele masive de
complexele imune

Microangiopatia trombotica aparea relativ rar (8%) i n cadrul sindroamelor hemolitic-


uremic sau anti-fosfolipide afecteaza arteriolele preglomerulare si interlobulare, care sunt
i ngustate si au lumenul ocupat de trombi. La nivel glomerular se constata mezangioliza.
Vasculita propriu-zisa (necroza peretelui si infiltrat inflamator) este considerata mai curand un
rezultat al suprapunerii LES cu o alta angeita, deobicei ANCA pozitiva decat o consecinta a LES si
agraveaza prognosticul renal.

IMUNOFLUORESCENTA

Depozitele imune sunt vizualizate i n toate compartimentele rinichiului glomeruli,


tubulo-interstitial si vase - ceea ce este caracteristic NL. Complexele imune contin i n ordinea
frecventei IgG, IgM si IgA, adesea cu toate izotipurile asociate. Prezenta IgG este obligatorie
pentru diagnosticul de NL (daca numai IgM si IgA sunt prezente trebuie suspectata o alta
glomerulopatie). C3 si C1q apar i n majoritatea cazurilor, indicand activarea complementului pe
calea clasica. Absenta imunofixarii pentru C1q pune la i ndoiala diagnosticul de NL. Imunofixarea
IgG, IgM, IgA, C3 si C1q este descrisa ca full-house. Desi i nalt sugestiv pentru NL, aspectul full-
house poate fi i ntalnit si i n alte glomerulonefrite prin complexe imune (din endocardita
bacteriana, infectia cu VHC, HIV sau i n cea post-streptococica).
Fibrinogenul este vizualizat mai ales i n zonele de necroza si i n semilune, dar poate
contura si ansele afectate de proliferare intensa, chiar i n absenta necrozelor.

Aproape toate biopsiile demonstreaza reactivitatea nucleilor celulari cu ANA, sugerand


posibilitatea internalizarii anticorpilor.

MICROSCOPIA ELECTRONICA

Depozitele electrono-dense abundente pot fi observate subendotelial, intramembranos


si subepitelial, asocierea i n toate cele trei locatii fiind caracteristica pentru NL.Localizarea
depozitelor difera i n functie de clasa histologica.

Depozitele sunt deobicei granulare, dar pot fi si partial organizate, realizand structuri
asemanatoare amprentelor digitale, analoge celor observate i n crioglobulinemii.Este
caracteristica traversarea MBG de catre depozitele subepiteliale, care se continua cu depozitele
subendoteliale. Si incluziunile tubulo- reticulare i n citoplasma endoteliilor sunt caracteristice
NL; sunt considerate a fi urme ale interferonului.

Corpii hematoxilinici apar ca formati dintr-o structura centrala, presupus de origine


nucleara - amorfa, fin sau grosier granulara, condensata i n mai multe mase sferoide si o
anvelopa periferica, de origine citoplasmatica.

Stergerea proceselor pediculate si microvili i n spatiul urinar apar atunci cand exista
proteinurie nefrotica, deobicei i n asociere cu leziunile glomerulare proliferative. I nsa, au fost
descrise cazuri de NL cu sindrom nefrotic i n care stergerea extensiva a proceselor pediculate a
fost singura leziune, similar cu nefropatia cu leziuni glomerulare minime (Hertig A et al,
2002)562. Pentru aceste cazuri a fost propus termenul de podocitopatie lupica, iar patogenia
pare mediata nu de injuria prin complexe imune ci prin citokine (neidentificate) produse
probabil de celulele T.
Clasa a V-a Nefrita lupica membranoasa

I n stadii initiale, peretele capilar este normal la MO, pentru ca ulterior MBG sa devina
i ngrosa ta, franjurata, eventual cu dublu contur. Poate exista proliferare mezangiala de diferite
grade.

IF evidentiaza depozitele granulare de Ig, C3, C1q, cu dispozitie subepiteliala. Pentru


diagnostic este necesar ca mai mult de 50% din suprafata MBG sa fie acoperita de depozite.
Sunt vizualizate si depozite mezangiale.

La ME sunt descrise depozitele subepiteliale, unele strapungand MBG si continuandu-se


subendotelial. MBG poate fi i ngrosa ta, cu spiculi care pot acoperi depozitele si neo-formare de
membrana, realizand dublu contur.
Procesele pediculate sunt sterse difuz si apar microvili i n spatiul urinar. Prezenta
depozitelor mezangiale este utila pentru diagnosticul diferential cu nefropatia membranoasa
primitiva.

56.Tratamentul nefritei lupice clasa V

-daca functia renala e normal si proteinuria e de rang nomn-nefrotic: medicatie antiproteinurica


si antihipertensiva

-la pacienti cu proteinuria de rang nefrotic persistenta: tratament cu CS+


imunosupresie(ciclofosfamida,azatioprina,miclofenat mofetil,ciclosporina). Remisiunea
complete apare la 50% dintre pacienti in decurs de 1 an.

57.Tratamentul nefropatiei cu leziuni minime glomerulare primitive

-obiectivele tratamentului sunt reducerea ct mai rapid a proteinuriei (pentru a expune ct


mai puin bolnavul la riscul complicaiilor sindromului nefrotic sever) i prevenirea recderilor
n condiiile expunerii ct mai reduse la efectele adverse ale medicaiei.

-glucocorticoizii sunt prima linie de tratament.

-prednisonul sau prednisolonul sunt la fel de eficiente

-Administrarea zilnic i cea n zile alterne nu difer nici din punct de vedere al eficienei nici din
punct de vedere al frecvenei efectelor adverse. Pulsurile cu metilprednisolon urmate de
prednison pe cale oral nu par a avea avantaje fa de administrarea numai pe cale oral

-Tratamentul initial:Prednison 1mg/kg/zi maximum 80 mg/zi sau 2mg/kg la 2 zile maximum


120 mg/zi se administreaza pana la remisiune sau 6-16 saptamani in functie de toleranta.

-reducere lenta a dozei dupa obtinerea remisiunii la 5-10 mg/saptamana pana la un total de 24
de saptamani

-Tratamentul primei recaderi:identic cu tratamentul initial

-Tratamentul pacientilor cu recaderi multiple,corticointoleranta/dependenta/rezistenta:

Ciclofosfamid 2-2,5mg/kg, PO, 8 75%


sptmni
Ciclosporin* 3-5mg/kg zi, PO, 1-2 ani 75%
Tacrolimus* 0,05-0,1mg/kg zi, PO, 1-2 ani ?
Micofenolat mofetil 500-1000mg/zi PO 1-2 ani 60-80%
Rituximab 375gm/m2 IV pe sptmn (2-4 prize)
1000mg IV dou prize, ziua 1 i 15
Monitorizarea (PA, creatinin seric, albuminemie, proteinuriei - g proteine/g creatinin urinar
- sediment urinar) se face lunar pn la ncheierea primei cure de corticoizi (12-24 sptmni),
trimestrial pn la 1 an, i semestrial n anul urmtor.

58.Tabloul histologic in nefropatia cu leziuni minime glomerulare

Microscopie optic.Glomerulii sunt normali prin definiie. Mai ales la copii, a fost ns descris
hipercelularitate mezangial (peste 3 celule/arie), situaie n care poate exista mai frecvent
hematurie i rezisten iniial la corticoizi, dar fr ca evoluia pe termen lung s difere de
situaia n care hipercelularitatea mezangial lipsete.Celulele tubului contort proximal au
adesea vacuole de reabsorbie conind proteine (hialin) sau lipide (clare), leziune cunoscut ca
atrocitoza (vezi Figura 36).

Nu exist leziuni vasculare, atrofii tubulare sau fibroz interstiial. La vrstnici, ele pot fi
datorate asocierii suferinei vasculare i ischemiei, dar la copil sugereaz glomeruloscleroza
focal i segmentar, ceea ce este util mai ales n cazurile n care nu au fost recoltai suficieni
glomeruli juxtamedulari care sunt sediul leziunii iniiale.

Imunofluoresceneste, n general, negativ sau cu imunofixare slab, dei tubulocitele pot


uneori fixa anticorpi anti-albumin. Imunofluorescena poate fi deasemenea pozitiv pentru
IgM, C1q sau IgA (n mezangiu), ceea ce sugereaz asocierea cu repectivele glomerulopatii.

Microscopia electronic.Unicele leziuni sunt tergerea difuz a proceselor pediculate (peste


75% din suprafaa anselor capialre examinate) i transformarea viloas a corpului podocitelor
care determin apariia de microvili n spaiul urinar.

tergerea proceselor pediculate se coreleaz mai mult cu durata, mai curnd dect cu
intensitatea proteinuriei. Membrana bazal glomerular este normal i nu exist depozite
electrono-dense, cu excepia asocierii fortuite cu alte nefropatii (IgM, C1q i IgA).

59.Descrietistructura si functiile podocitului( o panorama de subiect)

Podocitele sunt celule epiteliale nalt specializate, difereniate terminal, interpuse ntre
membrana bazal a capilarului glomerular i spaiul urinar, asemntor pericitelor. Podocitele
nu se divid, dar mai recent a fost sugerat posibilitatea i chiar modularea farmacologic a
formrii de noi podocite din celule progenitoare renale.

Podocitele au o form particular: din corpul celular pornesc pocese pediculate majore care se
divid succeesiv pn la pedicele. Pedicele acoper n ntregime suprafaa peretelui capilar, dar
ntre pedicele adiacente exist fante de mici dimensiuni (47nm). Fantele sunt acoperite de o
diafragm diafragma de filtrare - care constituie un tip de jonciune intercelular de tip zonula
adherens modificat.
Domeniul bazal podocitareste ancorat de MBG prin 31 integrine i i distroglicani.
Legarea implic poteine transmembranare (tetraspanina - CD151) i conexiunea cu actina din
citoschelet, la care particip integrin linked kinaza (ILK). Ancorarea la MBG pare important
pentru selectivitatea barierei de filtratare, deoarece oarecii deficieni n integrine 3 sau 1
dezvolt proteinurie masiv, ca i cei deficieni n integrin linked kinaz. O explicaie posibil
este pierederea progresiv de podocite, deoarece n absena integrinelor nu poate fi realizat
legtura cu laminina din membrana bazal. Rolul integrin linked kinazei pare a fi de
semnalizare.

Domeniul apicalpodocitar este acoperit de sialoproteine polianionice, n principal podocalixin,


fixate de celul prin proteine aflate n relaie cu scheletul de actin prin complexul ezrin -
sodium-hydrogen exchange regulatory cofactor (NHERF2).

Anularea sarcinilor negative ale podocalyxinei cu puromicin determin proteinurie i tergerea


proceselor pediculate.De aceea, se consider c elecronegativitatea polului apical limiteaz
trecerea albuminei i permite meninerea distanei dintre pedicele adiacente, podocalixina
contribuind astfel i la meninerea/modificarea formei pedicelelor i a fantelor de filtrare prin
relaia cu actina.

Domeniul bazo-lateralal pedicelelor adiacente realizeaz diafragma de filtrare (slit pore


membrane), care este componenta final a barierei de filtrare glomerular. Ea acoper fantele
dintre pedicele adiacente i este format dintr-un complex de proteine - nefrin, NEPH-1, P-
caderin, FAT-1, TRPC6 (transient receptor potential cation channel, subfamily C, member 6)
care sunt conectate cu citoscheletul de actin printr-o serie de proteine adaptoare, cum sunt
CD2AP (CD2 adaptor protein) sau NCK (non-catalytic region of tyrosine kinase adaptor protein)
i susinute prin elemente ale complexului joncional de tip zonula adherens (ZO-1) (Cheng H et
al, 2010)10. Proteinele adaptoare au funcii catalitice i se comport ca sisteme de semnalizare
intra- (ctre citoschelet) i intercelulare. Deficiene genetice sau dobndite ale proteinelor
aflate n componena diafragmei de filtrare nefrina, podocina, CDAP2, TRPC6, NKC au fost
asociate cu sindrom nefrotic, fie la animale de experien, fie la om.

Structura complicat a podocitelor este susinut de un citoschelet format din microtubuli de


care se contecteaz miofilamente compuse din actin, miozin-II, actinin-4 i vinculin.
Filamentele de actin sunt conectate att cu domeniul apical ct i cu cele bazal sau bazo-
lateral i se continu longitudinal de-a lungul fiecrui pedicel. Conectarea citoscheletului cu
membrana bazal glomerular implic podocitul n asigurarea suportului structral al capilarelor
glomerulare iar asocierea sa cu miozin i, mai recent, cu sinaptopodin i CD2AP creaz
posibilitate de modificare a formei pedicelelor i de variaie a dimensiunilor fantelor de filtrare,
implicit i a permiselectivitii glomerulare. Acestea pot explica tergerea proceselor pediculate
caracteristic sindromului nefrotic (Mundel P et al, 2002)12. Pe de alt parte, pierderea
podocitelor lipsete de suport peretele capilar, care se poate deforma, deformare care iniiaz
glomeruloscleroza.
n primul rnd, podocitele realizeaz ultimul strat al barierei de filtrare diafragma de filtrare
i prin ncrcarea electronegativ a glicocalixului contribuie la prevenirea pierderii de
proteine.De aceea, alterarea podocitar difuz determin proteinurie sever.

Citoscheletul bogat n actin, n relaie cu mecanosenzorul reprezentat de difragama de filtrare


(TRPC6) i cu sistemele enzimatice care permit contracia (miozina, actinina 4, sinaptopondina)
permite n primul rnd asigurarea dinamic a formei i a dimensiunilor fantelor de filtrare i
previne proteinuria. Reorganizarea citoscheletului i a diafragmei de filtrare ar explica tergerea
proceselor pediculate. n al doilea rnd, podocitul asigur rezistena structural a peretelui
ansei capilare, expus unei presiuni substanial mai mari (60mmHg) dect alte capilare din
organism. n absena podocitelor, peretele capilar se poate baloniza i n urma contactului cu
peretele visceral al capsulei Bowman, este iniiat formarea de sinechii, urmate de
glomeruloscleroz focal.

Podocitele, prin aparatul secretor, sunt implicate n sinteza, meninerea i modificarea


membranei bazale glomerulare. Ele produc att colagenul IV necesar formriii ct i
metaloproteinaze necesare remodelrii membranei bazale glomerulare. Modificarea produciei
acestor componente se poate traduce prin ngroarea, dedublarea sau rupturi ale membranei
bazale (Jefferson JA et al, 2011).

Podocitele se afl n relaie funcional cu endoteliul prin secreia de VEFG, care asigur
integritatea stratului endotelial al barierei de filtrare. Pe de alt parte, ele exprim receptori
pentru angiotensin i aldosteron, la a cror stimulare reacioneaz prin reorganizarea
citoscheletului, a geometriei fantelor de filtrare i a structurii diafragmei de filtrare sau a
membranei bazale (exces de colagen). Aceti receptori constituie inta terapeutic pentru
antagonitii sistemului renin angiotensin aldosteron i explic utilitatea acestor ageni
terapeutici n ncetinirea progresiei nefropatiilor proteinurice. Podocitele exprim i receptori
pentru vitamina D, ceea cempreun cu efectul inhibitor al vitaminei D asupra sistemului renin
angiotensin ar explica reducerea proteinuriei dup administrarea activatorilor reeptorilor
vitaminei D.

n sfrit, la suprafaa podocitelor au fost demonstrai receptori de tip Toll-like 4, ceea ce aduce
n discuie participarea podocitelor n sistemul imunitii nnscute. Stimularea receptorilor
Toll-like 4 de ctre proteine anormale sau antigene microbiene ajunse n spaiul Bowman ar
contribui la realizarea proteinuriei prin reorganizarea diafragmei de filtrare i generarea de
radicali oxidani.

60,61.Tabloul clinic in cistita acuta+dg paraclinic

-cea mai comuna forma de ITU

-afecteaza in special femeile(minim un episode in timpul vietii)

-1/3 au un episode pana la 24 de ani

Clinic:
Disurie

Polakiurie

Durere suprapubiana

Ex. urina:

Leucociturie

Bacteriurie semnificativa

62.Managementul pielonefritei acute

63.Tratamentul anemiei in BRC

-terapia cu fier

-pentru pacientii in hemodializa se recomanda administrare i.v.(fier sucroza) 100


mg/saptamana, la dializa, sau carboximaltoza ferica , complex de fier III izomaltozat.

-pacientii in predializa si in dializa peritoneala calea de administrare poate fi i.v. (100


mg/saptamana) sau orala (100 mg/zi).

Indicatorii statusului fierului in timpul terapiei cu eritropoietina:

feritina serica >500 ng/mL


SI
TSAT >30%

-acid folic,vit B12

-agenti de stimulare ai eritropoiezei

- Tratamentul cu ESA trebuie initiat cand valoarea hemoglobinei scade sub 10,5 g/dl

Tinta valorii hemoglobinei: 10,5 11,5 g/dl

- Decizia initierii terapiei cu ESA trebuie individualizata in functie de rata

de scadere a valorii hemoglobinei, raspunsul anterior la terapia cu fier,

prezenta riscurilor legate de terapia cu ESA, si prezenta simptomelor atributabile anemiei.

Initierea ESA:
Doza initiala de ESA si ajustarea dozelor trebuie sa fie determinate devaloarea initiala a
hemoglobinei pacientului, tinta de hemoglobina si circumstantele clinice.

Daca este necesar un ESA cu durata scurta de actiune, cu interval scurt intre doze se
administreaza eritropoietina alfa, beta sau delta 50 100 U/kg, o data sau de trei ori pe
saptamana.

Daca este necesar un ESA cu durata lunga de actiune si interval mare de administrare a dozelor
se administreaza:

-darbepoetina alfa, 0,45 g/kg, o data la 1-2 saptamani

-CERA 0,6 mcg/kgc, o data la doua saptamani sau o data pe luna.

Calea de administrare:

Calea de administrare trebuiesa fie determinata de stadiul bolii renale cronice, eficacitatea,
siguranta si clasa de ESA utilizata:

-administraresubcutanata (s.c.) pentru pacientii carenu sunt in program de hemodializa


- administrare intravenoasa (i.v.) pentru pacientii in hemodializa.

Frecventa monitorizarii hemoglobinei:

- Cel putin lunar pentru pacientii tratati cu eritropoietina

Ajustarea dozelor: scadere cu 25% atunci cand valoarea hemoglobinei creste cu mai mult de 1
g/dl in doua saptamani sau atinge valoarea de 12 g/dL

-mentinerea dozelor de ESA si intervalului dintre doze daca raspunsul este adecvat

-ESA trebuie oprit cand Hb > 13 g/dl si cand Hb> 12 g/dl la douadeterminari succesive

-cresterea cu 25% a dozei sau scaderea intervalului dintre doze daca Hb<1 g/dL in 4 saptamani

Raspunsul scazut la tratamentul cu fier si ESA


Pacientul cu anemie si BRC trebuie evaluat pentru cauze specifice deraspuns scazut, daca
valoarea Hb este scazuta, comparativ cu doza deESA administrata.

-Necesitea cresterii semnificative a dozei de ESA pentru a mentine un anumit nivel al Hb

-o scadere semnificativa a nivelului hemoglobinei in conditiile uneidoze constante de ESA

-Imposibilitatea cresterii nivelului Hb peste 11 g/dl, in conditiile utilizarii unei doze de ESA,
peste 500 UI/kg/sapt.

65.Tabloul clinic al BRC


Stadiul BCR eRFG Manifestri clinice ale BCR

1 90 - manifestri specifice bolii renale primare

- HTA mai frecvent comparativ cu pacientii fr BCR

2 60-89 -manifestri specifice bolii renale primare

- HTA frecvent

3 30-59 - HTA (de regul, 50-60%)

- scderea absorbiei calciului

- reducerea excreiei fosfatului

- creterea PTH

- reducerea nivelului 25(OH)D i/sau 1,25(OH) 2D

- reducerea spontan a aportului proteic

- anemie renal

- hipertrofie ventricular stang

Stadiu BCR eRFG Manifestri clinice ale BCR


4 15-29 Manifestri din stadiul precedent, mai pronunate, plus:
- acidoz metabolic
- hiperkaliemie
- malnutriie
- scderea libidoului

5 <15 Manifestri din stadiul precedent, dar cu severitate sporit, plus:


- retenie hidro-salin determinnd aparent IC
- anorexie
- vrsturi
- prurit

Diagnosticul BCR in stadiul 5 (uremic)

Tabloul clinic este dominat de simptome si semne care se datoreaz decompensrii renale
(eRFG < 15ml/min/1,73m2), disfunctiei multiple de organe si sisteme, in contextul sindromului
uremic manifest, sever.

64. Factori de risc pt preeclampsia:enumerare

CONDITII FAVORIZANTE:

primiparitatea

istoricul obstretical de preeclampsie

predispozitia familiala

varsta mamei: - peste 40 de ani

sarcini gemelare

obezitatea
HTA

Diabetul zaharat

boli renale preexistente, sindromul antifosfolipidic, etc.

66.Indicatiile hemodializei in BRC

Cl Creatinina < 15ml/min

In practica curenta medicala:

- Bolnav fara HTA sau boala sistemica:

- Cl Creatinina < 6 ml/min

- Bolnav cu HTA: TAD > 100 mmHg

- Cl creatinina 6 10 ml/min

. Indicatii speciale:

- pericardita

- acidoza (pH < 7,2)

- hiperpotasemie> 7 MEq/l

- HTA necontrolabila

- retentie hidrosalina necontrolabila

- alterarea starii generale sau decompensarea unei boli

- neuropatie periferica sau tulburari ale SNC

- IR rapid progresiva

67. Contraindicatiile hemodializei in BRC

Absolute:

- alergia la heparina

- imposibilitatea unui abord vascular


Relative:

- neoplasme

- boli psihice majore

- sdr. Hemoragipare genetice sau dobandite

- boli sistemice decompensate

- ICC clasa IV

- hemoragia cerebrala recenta

- ciroza hepatica cu encefalopatie sau sdr. hepato-renal

68. Factori de risc in nefropatia glomerulara diabetic: enumerare

Factori familiali:

Agregare familiala

Risc de 3-5 X mai mare de ND, daca au un frate cu ND

Prevalenta ND este de 5-6 X mai mare la negrii si hispanici vs. caucazieni

Durata evolutiei DZ

Controlul glicemic:

Scade incidenta

Reduce rata progresiei ND

HTA

Fumatul:

Riscul aparitiei si progresiei ND

Creste riscul 2X de a face DZ tip 2

Dislipidemia

Factori care nu tin de structurile renale ci de mediul diabetic rinichi de la om sntos


transplantat la diabetic dezvolt nefropatie n aceeasi proportie de 1/3

rinichi diabetic, cu nefropatie transplantat la non-diabetic => nefropatia (histologic)


dispare

69. Tabloul histopatologic in nefropatia glomerulara diabetic


Leziuni glomerulare

- glomeruloscleroza difuza:

- expansiunea globala si difuza a matricei mezangiale

- ingrosarea membranei bazale glomerulare

- glomeruloscleroza nodulara:

- acumularea nodulara in mezangiu a unui material eozinofil, acelular, PAS pozitiv

Imunofluorescenta: depozite granulare in mezangiu si la nivelul peretelui capilar de IgG

Leziuni glomerulare

Microscopie electronica: ingrosarea membranei bazale glomerulare afectand mai ales lamina densa si
lamina rara interna

expansiunea matricei mesangiale, ingrosare laminei densa a membranei bazale glomerulare

Hialinoza la nivelul capsulei Bowman

Leziuni tubulo-interstitiale:

- picaturi mici de hialin in tubii proximali

- depozite de glicogen in pars recta a tubului proximal (leziunea Armani-Ebstein)

- atrofie tubulara

- fibroza interstitiala

Leziuni vasculare:

- arterioscleroza

- arterioloscleroza

Leziuni de hialinoza atat la nivelul arterei aferente cat si eferente

Leziuni de hialinoza la nivelul artere(riole)lor extra-glomerulare

70. Descrieti morfologia si functia mezangiului


Mezangiul glomerular

- situat axial n glomerul

- reprezint suportul structural pentru capilarele glomerulare

- este format din:

- celule mezangiale

- matrice mezangiala

1. Celulele mezangiale

- se comport asemenea celulelor musculare netede

- au configuraie stelat

- prelungirile citoplasmatice patrund n spaiul

subendotelial printre celulele endoteliale

- conin filamente de actin i miozin

- sunt prezenti receptori pentru

- angiotensina

- prostaglandine (PGE2, PGI)

- peptidul natriuretric atrial

- parathormon

- vasopresina

- funcii

- contractil

- endocitic (macrofag glomerular)

- endocrin

- inflamatorie: interleukina-1, TNF, prostaglandine, metaloproteine

- fibrilogenetica: PDGF, TGF-

- sinteza a matricei mezangiale

2. Matricea mezangial

- produs de celulele mezangiale


- conine:

- fibrilina 1 si 2

- colagen tip IV (1, 2) si V

- fibronectin

- laminin

- proteoglicani

71. Diagnostic pozitiv in boala Goodpasture

Sindrom nefritic acut cu degradare rapid i sever a funciei renale + hemoptizii i/sau anemie cu
infiltrate pulmonare de tip alveolar + titru crescut al anticorpilor anti-MBG + glomerulonefrit
proliferativ extracapilar cu depozite liniare de imunoglobuline anti-MBG la biopsia renal.

72. Tratamentul ITU in sarcina

Antibiotice interzise:

Fluoroquinolone

Tetracicline

Cloramfenicol

Trimetoprim (in primul trimestru)

Sulfonamide (in trimestrul III)

Nitrofurantoin (in ultimele saptamani de sarcina)

Antibiotice permise:

Peniciline

Cefalosporine

Fosfomicina

Aminoglicozide (doar in situatii exceptionale!)

73. Descrieti structura MBG

matrice acelular de care sunt ataate podocitele i celulele endoteliale


Origine dubl:

- endotelial

- epitelial (podocit)

grosimea: 350- 400 nm

contribuie la realizarea selectivitii filtrrii glomerulare

- Alcatuit din 3 straturi:

- lamina densa unica, situat central (230-275 nm)

- lamina rara interna (20-40 nm)

- lamina rara externa (20-40 nm)

- Conine:

colagen tip IV dispus sub forma de reea

1 si 2

3, 4 si 5

laminin

proteoglicani heparan sulfat

74. Mecanisme patogenice implicate in nefropatia IgA primitive

ETIOPATOGENIE
NIgA nu are o etiologie demonstrabil n cele mai multe cazuri (NIgA primitiv peste 80% din cazuri), dar
depozite de IgA i proliferare mezangial au fost descrise n multe boli (NIgA secundar 5-20% din cazuri):
hepatopatii, cancere (hematologice sau nu), infecii (HIV, tuberculoz), spondilartrite seronegative, boli
inflamatorii ale mucoaselor, intestinale (boala celiac, recto-colit ulcero-hemoragic) sau respiratorii
(broniolit obstructiv, sarcoidoz) (Jennette C, 2007)174. Nu este clar dac n toate aceste situaii exist o
legtur cauzal ntre afeciunea de fond i NIgA sau dac asocierea este fortuit, avnd n vedere prevalena
mare a NIgA (Donadio Jr JV, Grandet JP, 1998)175.
Dei intens investigat, patogenia NIgA continu s fie puin neleas, n parte pentru c nu exist un model
experimental convenabil. Sunt implicate dereglarea produciei de IgA (rezultnd niveluri serice crescute de
IgA1 cu anomalii de glicozilare) i autoimunitatea (formarea de anticorpi anti-IgA1) care sunt modulate de
factori genetici i de mediu i determin activarea i inflamaie preponderent mezangial.
FACTORII GENETICI I DE MEDIU
Exist n unele cazuri o agregare familial a NIgA. Astfel, 14% dintre pacienii cu NIgA au avut cel puin o rud
cu NIgA i 5-10% dintre bolnavii de NIgA au n antecedentele heredo-colaterale persoane cu nefropatii.
Nivelul IgA cu deficit de glicozidare este mai mare la 30-40% dintre rudele de gradul I ale bolnavilor de NIgA,
dar boala apare extrem de rar la rude. Dei aspectul nefropatologic al formelor familiale este similar cu al
celor sporadice, progresia declinului funcional este mai rapid n cazul formelor familiale (Coppo R et al,
2011) 176.
Anomaliile identificate prin studii de asociere genomic contribuie cu numai 3-5% la riscul de mbolnvire,
dar sugereaz ci patogenice posibile:
Prezentarea i procesarea antigenelor; anomalii ale moleculele de clasa a II-a ale complexului major de
histocompatibilitate (HLA-DQA1, HLADQB1, HLA-DRB1);
Reglarea complementului; CFHR1 i CFHR3 codific componente ale factorului H al complementului care
este implicat n reglarea cii properdinei. Deleia ambelor gene reduce cu 30% riscul NIgA, probabil prin
scderea produciei de C3 convertaz. ITGAM i ITGAX codific componente ale integrinelor din structura
receptorilor pentru complement ai leucocitelor (CR3, CR4), ai macrofagelor i ai celulelor dendritice,
anomaliile lor fiind implicate n reacia inflamatorie glomerular (fagocitoza complexelor imune) i n
reglarea inflamaiei intestinale.
Reglarea produciei de IgA n mucoase; TNSF1 codific APRIL (A proliferation-inducing ligand), un ligand de
inducere a proliferrii limfocitelor B, produs la stimularea de ctre bacterii, care determin schimbarea de
clas IgA independent de celulele T, iar LIP/OSM, citokine n relaie cu IL-6, sunt implicate n imunitatea
mucoaselor;
Imunitatea nnscut fa de patogeni; defensine (DEFA), activatori ai FNB (CARD, VAV) (Wyatt RJ, Julian
BA, 2013; Kiryluk K et al, 2014; Magistroni R et al, 2015)177 178.

Luate mpreun, aceste anomalii genetice ar favoriza aprarea intestinal fa de patogeni. O ipotez recent
consider c frecvena mai mare a NIgA n Asia de sud-est ar fi consecina expunerii ndelungate a populaiei
la parazii intestinali, care ar fi selectat mutaiile care cresc rezistena la infecii parazitare intestinale.
Numrul de anomalii genetice este maxim n cazul debutului NIgA la copil i scade cu ct vrsta la debut
crete (Magistroni R et al, 2015).
Dintre factorii de mediu, cele mai multe date se refer la infecii. Clinic, exist o relaie evident ntre infeciile
de tract respirator superior i episoadele de acutizare a NIgA, iar n complexele imune au fost gsii antigeni
bacterieni. Superantigenelea microbiene ar intereveni i n declanarea acutizrii prin stimularea receptorilor
Toll-like exprimai de epitelii.
a Superantigenele sunt o categorie de antigene care au proprietatea de activa nespecific o proporie mare a limfocitelor T,
rezultnd o reacie inflamatorie nespecific ampl consecutiv activrii macrofagelor
ANOMALIILE IMUNOLOGICE
Producia mare de IGA n plasm, nu n secreii. La persoanele normale, IgA este izotipul de
imunoglobulin cel mai abundent, dar cea mai mare parte se gsete n secreii, unde este implicat n
aprarea mucoaselor. IgA este produs local, n formaiunile limfoide asociate mucoaselor i se gsete n
secreii preponderent n form di- sau polimeric IgA (pl), avnd ataat piesa secretorie, adic un fragment
al receptorului care asigur transferul transepitelial al moleculei de IgA. Numai o mic parte a produciei de
IgA are loc n mduva osoas i n alte organe limfatice. De aceea, nivelurile sanguine ale IgA sunt reduse
comparativ cu cele din secreii, iar formele monomerice predomin n circulaie. n contrast, la pacienii cu
NIgA secreia IgA este preponderent spre plasm, n form di- sau polimeric, n timp ce nivelurile din secreii
sunt reduse (vezi Figura 23).
Nu exist o explicaie convingtoare a acestui fenomen. Una dintre posibiliti ar fi rspunsul secretor de tip
IgA exagerat, excesul de IgA fiind produs la nivelul fomaiunilor limfoide asociate mucoaselor. Receptorii Toll-
like 4 ai celulelor epiteliale, stromale i dendritice sunt stimulai de lipopolizaharidele microbine i produc un
mediu propice - BLyS, APRIL, TGF-, IL-6 pentru activarea i proliferarea celulelor B, cu schimbarea clasei
de imunoglobulin, pe o cale independent de celulele T. n acelai timp, este deprimat activitatea enzimelor
implicate n galactozilare, rezultnd i deficit de galactozilare a IgA (vezi mai jos) (Boyd JK et al, 2012)179. Ar
contribui i anomaliie genetice, cum ar fi anomaliile defensinelor, ale unor factori de reglare (APRIL) sau de
activarea a FNB (Magistroni R et al, 2015). Cu toate acestea, originea IgA pare a fi n mduva osoas i nu n
formaiunile limfatice asociate mucoaselor.
Alt posibilitate ar fi un defect de aprare a mucoaselor care faciliteaz accesul antigenilor n circulaia
sistemic i formarea de anticorpi n mduva osoas i nu n formaiunile limfatice asociate mucoaselor. NIgA
este asociat cu anomalii genetice ale defensinelor (DEFA), care particip la aprarea mpotriva agenilor
patogeni (Magistroni R et al, 2015). i un model experimental recent poate fi invocat n sprijinul rolului
defectului mucoaselor n patogenia NIgA. oarecii care fac spontan NIgA, sensibilizai la gluten, dezvolt dup
expunerea la diete coninnd gluten atrofia vilozitilor intestinale, proteinurie, hematurie i leziuni
inflamatorii mezangiale proporionale cu titrul anticorpilor IgA anti-gliadin. Excluderea glutenului din diet
este urmat de regresia acestor manifestri (Papista C et al, 2015)180. Implicaia clinic este neclar, deoarece
riscul de a dezvolta NIgA dei mai mare la pacienii cu boal celiac dect n populaia general (0,026 fa de
0.008%) este prea mic fa de prevalena NIgA (Cheung CK, Barratt J, 2015)181.
n sfrit, poate exista un trafic modificat al limfocitelor T i B sensibilizate, rezultnd din anomalii ale
expresiei receptorilor, care le favorizeaz acumularea n mduva osoas (i nu n formaiunile limfoide
asociate mucoaselor) unde conduc producerea IgA polimeric de tip mucos, urmat de secreia n plasm
(the right antibodies in the wrong place) (Batra A et al, 2007; Barratt J et al, 2009)182 183.
Anomaliile de glicozilare a IgA. Exist dou clase de IgA: IgA1 i IgA2 (Figura 23). Spre deosebire de IgA2,
IgA1 are n regiunea n balama a moleculei o regiune cu 18 aminoacizi care permite formarea de legturi
ntre -OH i glicani (acid sialic, galactoz, n-acetil galactozamin) (proces de O-glicozilare). La moleculele de
n-acetil galactozamin pot fi adiionate prin reacii enzimatice molecule de galactozamin i/sau de acid
sialic.
La persoanele cu NIgA au fost constatate IgA1 cu deficit de galactozilare i exces de acid sialic, numite generic
IgA1 cu deficit de galactozilare (IgA1 DG). Glicozilarea aberant schimb caracteristicile moleculei de IgA1
DG. Astfel, n absena galactozilrii, moleculele de IgA1 sunt mai acide i mai puin rigide i pot forma cu mai
mult uurin agregate IgA-IgA n circulanie sau n mezangiu. Moleculele negalactozilate pot activa
complementul pe calea altern (legare de properdin) i pe cea a lectinei (legare de mannose-binding lectin),
ader cu mai mult uurin la matricea mezangial, dar pot fi mai greu captate de celulele Kupffer (ai cror
receptori recunosc numai glicanii galactozilai) i, n plus, exprim epitopi care pot fi recunoscui de
anticorpii IgG anti-glican IgA1 cu care pot forma apoi complexe imune (Novak J, Julian BA, 2011; Floege J,
2011; Lai KN, 2012) 184 185. De aceea, deficitul de galactozilare are un rol central n patogenia NIgA.
La persoanele sntoase, n plasm se gsete preponderent IgA1 monomeric glicozidat i apar numai
urme de IgA1 cu deficit de galactozilare (IgA1 DG), iar n secreii IgA1 i IgA2 sunt n proporii egale, n form
polimeric. Mai mult, dup stimulare antigenic pe cale mucoas, rspunsul antigenic const n creterea
produciei de anticorpi de tip IgA1 polimeric n secreia mucoas, n timp ce stimularea antigenic pe cale
sistemic determin formarea de anticorpi plasmatici IgA1 monomerici normal galactozilai. Dimpotriv, n
NIgA n plasm exist preponderent IgA1 DG (pl), iar n secreii concentraia IgA (pl) este redus, iar
stimularea antigenic pe cale mucoas rezult ntr-un rspuns sistemic cu IgA1 DG (pl).
Cauza galactozilrii anormale a IgA1este necunoscut. n mod normal, procesul are loc n limfocitele B i este
controlat enzimatic. Dei nivelul enzimelor implicate n galactozilare este mai redus la pacieni i la rudele lor
care nu au NIgA, un deficit enzimatic pare puin probabil deoarece nu au fost detectate anomalii ale genelor
care codific aceste enzime nici n formele sporadice, nici n cele familiale, iar galactozilarea altor
imunoglobuline (IgD) este normal. A fost incriminat i supraexpresia receptorilor Toll-like 4; limfocitele B
ale pacienilor cu NIgA exprim un numr mai mare de receptori Toll-like 4, iar stimularea acestor receptori
poate deprima activitatea enzimelor care realizeaz galactozilarea (Bessa J, Bachmann MF, 2010; Coppo R et
al, 2010) 186 187. Autoimunitatea anticorpii anti-IgA. n serul pacienilor cu NIgA au fost detectai anticorpi
din clasa IgG care recunosc poriunea coninnd N-acetil galactozamina din regiunea balama a IgA (anticorpi
anti-glican) i pot forma complexe imune cu IgA1 DG. Astfel de complexe au fost evideniate n circulaie i n
depozitele mezangiale. Ele pot fi corelate cu perioadele de activitate a NIgA i par indispensabile pentru
patogenia NIgA, deoarece numai complexele IgA1 DG IgG, nu i izolat IgA1 DG, pot activa celulele
mezangiale umane n cultur (Magistroni R et al, 2015). Anticorpii anti-IgA DG pot apare ca un rspuns
ncruciat fa de infecii cu germeni care exprim motive de tip n-acetil galactozamin, favorizat de
anomaliile genetice ale MHC clasa a II-a, care ar scdea nivelul de selectivitate (Novak J et al, 2008; Magistroni
R et al, 2015)188. Aceast ipotez ar explica i relaia strns dintre episoadele de infecie i cele de hematurie
macroscopic (the right antibodies in the wrong place at the wrong time) (Figura 24).
INFLAMAIA I LEZIUNILE TISULARE
Depunerea n mezangiu. n mieloamele de tip IgA depunerea de imunoglobuline n mezangiu este
excepional. n consecin, acumularea de IgA1 observat n NIgA nu este determinat numai de
concentraia seric mare a IgA1 DG ci ar trebui s intervin i alte mecanisme. Astfel, moleculele de IgA1 DG
au tendin la agregare din cauza scderii rigiditii poriunii n balama i sunt mai anionice, ceea ce
favorizeaz aderarea la matricea mezangial (Coppo R et al, 1993)189. n plus, numai complexele IgA1 -
anticorpi anti-glican, provenite din circulaie sau formate local, activeaz celulele mezangiale. De aceea, NIgA
poate fi privit i ca o afeciune determinat de complexe imune.
Complexele IgA1 DG anticorpi anti-glican se leag de fibronectin, de colagen tip IV sau de integrinele i de
receptorii pentru transferin (CD71) exprimai de celulele mezangiale.
Inflamaia i leziunile tisulare rezult din interaciunea IgA1 i/sau a complexelor imune cu receptorii
mezangiali i din activarea complementului.
Faptul c interaciunea dintre IgA1 DG (sau a complexelor care o conin) i mezangiu are consecine biologice
este susinut de corelaiile dintre cantitatea depozitelor i intensitatea leziunilor mezangiale. Deoarece
niciuna dintre cele cinci clase de receptori pentru IgA cunoscute nu a fost demonstrat pe celulele mezangiale,
podocite sau nefrocite, mecanismul activrii celulare de ctre IgA nu este nc precizat (Lay KN, 2012).
Receptorul transferinei (CD71) exprimat de celulele mezangiale poate lega nu numai transferin ci i IgA.
Recent, a fost descris o nou cale de amplificare a legrii IgA1 de celulele mezangiale i de intensificare a
produciei de mediatori ai inflamaiei care implic receptorul pentru IgA exprimat de celulele mieloide, CD89.
Interaciunea IgA1 DG cu CD89 ar determina eliberarea n circulaie de fragmente solubile ale CD89 (sCD89),
care pot forma complexe cu IgA1. Complexele sCD89-IgA1 se leag de receptorul transferinei exprimat de
celulele mezangiale i determin exprimarea de noi receptori. n acelai timp, este indus sinteza
transglutaminazei-2 (TGase2). Aceast enzim este exprimat pe membrana celulelor mezangiale, poate lega
noi complexe sCD89-IgA1 i, n plus, contribuie la modificarea structurii matricei (reticularea fibrelor de
colagen) i amplific inflamaia prin activarea TGF- (Daha MR, van Kooten C; 2012) 190. Pot contribui i
anomaliile genetice ale locusului ITGAM, care codific lanuri ale integrinelor implicate n relaia CD89-Ig A1
DG (Magistroni R et al, 2015).
Spre deosebire de alte glomerulopatii, n NIgA nu proteinuria, care deobicei este mic, iniiaz leziunile
progresive, ci depunerea n mezangiu a complexelor imune, care determin proliferarea celulelor mezangiale
i expresia de mediatori ai inflamaiei, TNF-, TGF- i PDGF. Sub aciunea acestora, podocitele dezvolt un
profil inflamator, produc TNF- i IL-6 i reduc expresia unor proteine podocitare (nefrin, podocin, ezrin),
ceea de favorizeaz detaarea podocitelor i apoptoza, urmate de glomeruloscleroza segmentar (Lay KN et
al, 2009)191. Angiotensina i aldosteronul produse de celulele mezangiale mpreun cu TNF- i IL-6 de
origine podocitar ajung la nefrocite - att prin capilarele post-glomerulare ct i prin filtratul glomerular i
le activeaz. Nefroci-tele activate produc IL-6, TNF-, TGF-, ICAM-1 solubil care amplific atrofia i fibroza
tubulo-interstiial (Lay KN, 2012). Aceste mecanisme sunt relevante clinic, deoarece progresia declinului
funcional renal este proporional, conform clasificrii MEST Oxford, cu proliferarea mezangial (M),
leziunile capilare (proliferarea endocapilar E i glomeruloscleroza segmentar (S) i cu fibroza tubulo-
interstiial (T) (Figura 25)(Boyd JK et al, 2012). 92

i activarea complementului de ctre complexele imune particip la realizarea leziunilor, ceea ce este susinut
de co-localizarea unor componente ale sistemului complement (C3, C5, properdin, nu i C1q) n depozitele
mezangiale, ca i de relaia direct dintre prezena fraciunilor active ale complementului n depozite i
prognostic. Activarea se poate face pe calea altern sau pe calea lectinei i este responsabil de acumularea i
activarea neutrofilelor, cu generarea de radicali oxidani. Att acumularea de neutrofile ct i formarea de
radicali oxidani au fost corelate cu prognosticul (Floege J, 2011). i aici, anomaliile genetice ale CFHR1 i
CFHR3 - care codific componente ale factorului H al complementului i sunt asociate cu scderea riscului
NIgA, probabil prin reducerea activrii C3 convertazei - pot avea un rol (Magistroni R et al, 2015).
O alt cale de lezare tisular n NIgA ar implica anomalii ale imunitii nnscute. Mononuclearele circulante
efectorii, inclusiv celulele de tip natural killer ale pacienilor cu NIgA care au episoade de hematurie
macroscopic recurente, exprim la stimulare antigenic cu lipopolizaharide microbiene receptorul pentru
chemokine cu secvena C-X3-C de tip 1 (CX3R1). n timpul episoadelor de hematurie macroscopic, att
CX3CR1 ct i ligandul su fractalkina (FRK) sunt supraexprimate n glomerulii pacienilor cu NIgA, n timp ce
eliminarea urinar de FRK crete. Astfel, leziunile importante ale capilarului glomerular mediate de
interaciunea CX3CR1 - FRK care favorizeaz imobilizarea i migrarea transendotelial a celulelor efectorii
citotoxice ar explica episoadele de hematurie macroscopic i formarea de semilune.
n plus, la persoanele sntoase, CX3CR1 este implicat n aprarea mucoaselor prin meninerea populaiilor de
celule efectorii n vecintatea zonelor poteniale de intrare a agenilor microbieni pentru a preveni translocarea
acestora spre staiile ganglionare limfatice. De aceea, apariia n circulaie a celulelor care exprim CX3R1 ar
susine ipoteza deplasrii spre mduva osoas i spre organele limfoide centrale a populaiilor celulare implicate n
aprarea imunologic a mucoaselor (Cox SN et al, 2012; Eitner F, Floege J, 2012)192 193. 93
75. Tablou histopatologic in glomerulonefrita membranoproliferativa

Microscopie optica GNMP I/III

Hipercelularitate glomerulara accentuarea lobulatiei

proliferare mezangiala

infiltrat leucocitar

Expansiune matrice mezangiala (formare noduli mezangiali)

Ocazional: semilune extracapilare

Glomeruloscleroza forma avansata

Microscopie optica GNMP I

Dublu contur al MBG (sina de tramvai)

interpozitie de matrice mezangiala si leucocite in spatiul subendotelial

sinteza de material nou al MBG

Prezenta depozitelor imune

Microscopie optica GNMP II

Seamana cu tipul I/III

Diferente fata de tipul I/III

Alteranta leziuni proliferative extensive/minime

Ingrosarea peretelui capilar prin expansiunea laminei densa (colorare mai intensa
decat MBG normala)

Imunofluorescenta GNMP I / III

Depozite granulare IgG, C3, +/-IgM, +/-C1q (complexe imune)

Perete capilar

Mezangiu

Imunofluorescenta GNMP II

Depozite exclusiv de C3

Perete capilar, +/- capsula Bowman, +/- perete tubi

Mezangiu

Microscopie electronica GNMP I

Depozite dense discrete / confluente


Perete capilar (subendotelial)

Mezangiu

Infiltrat cu leucocite

Stergere procese pediculate (sd. nefrotic)

Microscopie electronica GNMP II

Depozite foarte dense:

intramembranoase (MBG, MB tubulara si a capsulei Bowman)

in mezangiu (inel)

Stergere procese pediculate (sd. nefrotic)

Microscopie electronica GNMP III

Depozite discrete / confluente

Subendoteliale

Subepiteliale

Mezangiu

Stergere procese pediculate (sd. nefrotic)

76. Diagnosticul histologic in GN cu proliferare extracapilara ANCA-pozitiva


Microscopia optic. Leziunea iniial caracteristic este necroza fibrinoid a unei anse capilare (leziune
focal i segmentar) i infiltrat polimorfonuclear discret. Este urmat rapid de formarea de semilune, prin
proliferarea celulelor plate ale epiteliului capsulei Bowman care ocup spaiul de filtrare. Pentru susinerea
diagnosticului este necesar ca peste 50% dintre glomerulii examinai s aib semilune. n vecintatea
glomerulilor afectai poate exista infiltrat inflamator polimorf (limfocite, monocite, plasmocite, neutrofile i
chiar eozinocite), dar granuloamele sunt rare, chiar n cazul vasculitelor asociate cu granuloame (vezi Figura
13). n schimb, ntr-unul din cinci cazuri pot exista leziuni ale arterelor interlobulare, arteriolelor (necroz
fibrinoid a intimei i mediei, ruperea elasticei i infiltrat inflamator), venulelor i capilarelor (Markowitz GS
et al, 2011)125.
n stadiul cronic exist zone de fibroz glomerular segmentar sau global i semilune fibro-celulare sau
fibroase. Leziunile cronice ale vaselor constau n cicatrice excentrice ale mediei i fragmentri ale elasticei.
Asociarea de leziuni n diferite stadii de evoluie este caracteristic vasculitelor ANCA(+).
Glomerulii fr proliferare extracapilar nu au alte leziuni (leziunile proliferative ale altor glomeruli dect cei
cu semilune sugereaz alt diagnostic - vasculit prin complexe imune).
Imunofluorescena. Puine depozite sunt vizualizabile (vasculite pauci-imune) (vezi Figura 13). n zonele de
necroz poate apare fixare de C3 i fibrinogen. Apariia de depozite granulare atunci n asociere cu proliferare
mezangial sugereaz injurie prin complexe imune, deci alt tip de glomerulonefrit.
Microscopia electronic evideniaz rupturile de la nivelul membranei bazale glomerulare. i aici, prezena
de depozite indic un alt tip de glomerulopatie, mai ales dac exist i proliferare mezangial.
Clasificarea histopatologic. Deoarece exist consens cu privire la utilitatea prognostic a biopsiei renale n
glomerulonefritele din vasculitele ANCA(+), dar nu i cu privire la clasificarea leziunilor, un grup
internaional de experi n histopatologie renal a definit patru clase de leziuni: dominant focale, cu formare
de semilune celulare, mixte i sclerotice. Dei avnd ca scopuri principale prognosticul bazat pe biopsia renal
la momentul diagnosticului i uniformizarea terminologiei, sistemul poate fi util i pentru orientarea
conduitei terapeutice (Berden AE et al, 2010)126.
Tabelul VI. Schema de clasificare a Criterii*
glomerulonefritelor asociate ANCA
(Berden AE et al, 2010) Clasa
Cu leziuni focale Glomeruli normali 50%
Cu semilune celulare Glomeruli cu semilune celulare 50%
Cu leziuni mixte Glomeruli normali <50%, cu semilune <50%,
cu scleroz global <50%
Cu leziuni sclerotice Glomeruli cu scleroz global 50%
Pentru clasificare sunt necesare:
examinarea a cel puin 10 glomeruli, colorai cu hematoxilin eozin, argint metenamin i
PAS
aspect pauciimun la imunofluorescen
1 glomerul cu necroz capilar sau formare de semilune la MO

77. Tratamentul GN cu proliferare extracapilara ANCA-pozitive

77.1 Sdr. Goodpasture:


-
- Etiologic: nu este cunoscut
- Patogenic:
- imunosupresie:

- Complicatii tratament
- infectii
- Insuficienta Renala severa: dializa, transplant renal
- Insuficienta Respiratorie
- Insuficienta Cardiaca

77.2 Vasculitele ANCA (+)

Instituirea tratamentului are caracter de URGEN, deoarece fiecare or pierdut crete riscul de
distrugere ireversibil a rinichiului i/sau de deces al bolnavului !!!

A. Tratamentul de inducie a remisiunii


Are ca obiectiv limitarea leziunilor distructive ale organelor afectate prin reducerea rapid a necrozelor
i a procesului inflamator vascular.

B. Tratamentul de mentinere a remisiunii


Vasculitele ANCA (+) sunt recidivante. Cele mai multe recidive apar n primii 2 ani i au o frecven care
variaz n funcie de tipul vasculitei: 8% n poliangeita microscopic, 18-60% n granulomatoza asociat
poliangeitei (Wegener) i 35% n sindromul Churg-Strauss.
Principiile tratamentului imunosupresor in vasculitele ANCA pozitive
1. tratamentul trebuie nceput de urgen prin terapia de inducie a remisiunii i continuat
prin terapia de meninere a remisiunii;
2. tratamentul presupune asocierea de corticoizi cu imunosupresoare;
3. trebuie alese imunosupresoarele care au cele mai favorabile raporturi risc/beneficiu;
4. dozele i durata tratamentului vor fi ajustate, astfel nct expunerea la medicamente cu
risc mare de toxicitate s fie minim.
5. schema de tratament va fi adaptat la extensia i gravitatea i leziunilor
Plasmafereza: metoda cea mai eficienta si rapida de inducere a remisiunii
ANCA preformati
Citokine
Fractiuni ale complementului
Enzime granulocitare
Selectine
Plasmafereza - in formele foarte severe de vasculita
1. Vasculite cu ANCA si Antc anti MBG concomitenti
2. Vasculite cu alveolita hemoragica severa, cu deteriorarea functiei pulmonare in ciuda
tratamentului imunosupresor
3. Vasculite cu GN rapid progresiva si insuficienta renala severa

Mentinere a remisiunii
Imunosupresoare mai putin agresive
Durata = 2 ani dupa obtinerea remisiunii
Prednison n doz mic (7,5-10mg/zi) i azatioprin (2mg/kgc/zi).
MTX: 15 20 mg/ sapt
Leflunomida: 25-30 mg/zi
Mycofenolat mofetil mai putin eficient ca in LES
Cyclosporina nu este recomandata pt mentinerea remisiunii.
Co-trimoxazol este indicat la pacienii cu afectare de ci respiratorii superioare, situaie
n care a fost demonstrat reducerea frecvenei recderilor.
Pt CF:
Profilaxia infectiilor cu Pn Carinii (trimetoprim-sulfametoxazol)
Profilaxia amenoreei cu leuprolide- agonist al hormonului de eliberare al
gonadotropinei
Cancer vezical (hidratare, Mesna)
Pt CS:
Profilaxia infectiilor fungice (nystatin)
Profilaxia gastritei (blocanti H2 sau de pompa de protoni)
Profilaxia osteoporozei (calciu, vitamina D, bifosfonati)
In caz de esec al tratamentului patogenic:
Dializa (HD, peritoneala)
Transplant renal
se face la cel putin 6 luni dupa diagnosticul bolii sau al ultimei recaderi
recaderi posttransplant = 17%
Monitorizare tratament
Protocoalele de investigare de laborator includ evaluarea hematologic (hemogram
complet i frotiu), evaluarea inflamaiei (VSH, protein C reactiv), monitorizarea afectrii
renale (sediment urinar, proteinurie, creatinin seric i RFG).
Investigaii specifice celorlalte organe afectate.
Intervalul de urmrire este de 1 lun pn la ncheierea tratamentului de inducere a
remisiunii i apoi de 1-3 luni (n funcie de starea clinic).
Monitorizarea titrului ANCA:
40% din pacientii cu BW limitata sunt ANCA negativi, DAR si 10% din cei cu boala severa
pot fi ANCA negativi
30 % din pacientii cu poliangeita microscopica = ANCA negativi
50% din cei cu sd Churg Strauss = ANCA negativi
Desi rolul patogenic direct al ANCA este acceptat, nu explica de ce:
Concentratiile ANCA in ser nu se coreleaza intotdeauna cu activitatea bolii sau cu
recaderea.
Exista titruri mari ANCA la pacienti sau sanatosi fara vasculita.

77. Tratamentul GN cu proliferare extracapilara ANCA-pozitive

77.1 Sdr. Goodpasture:


-
- Etiologic: nu este cunoscut
- Patogenic:
- imunosupresie:
- Complicatiitratament
- infectii
- Insuficienta Renala severa: dializa, transplant renal
- Insuficienta Respiratorie
- Insuficienta Cardiaca

77.2 Vasculitele ANCA (+)

Instituirea tratamentului are caracter de URGEN, deoarece fiecare or pierdut crete


riscul de distrugere ireversibil a rinichiului i/sau de deces al bolnavului !!!

A. Tratamentul de inducie a remisiunii


Are ca obiectiv limitarea leziunilor distructive ale organelor afectate prin reducerea rapid a
necrozelor i a procesului inflamator vascular.

B. Tratamentul de mentinere a remisiunii


Vasculitele ANCA (+) sunt recidivante. Cele mai multe recidive apar n primii 2 ani i au o
frecven care variaz n funcie de tipul vasculitei: 8% n poliangeita microscopic, 18-60% n
granulomatoza asociat poliangeitei (Wegener) i 35% n sindromul Churg-Strauss.
Principiile tratamentului imunosupresor in vasculitele ANCA pozitive
6. tratamentul trebuie nceput de urgen prin terapia de inducie a remisiunii i
continuat prin terapia de meninere a remisiunii;
7. tratamentul presupune asocierea de corticoizi cu imunosupresoare;
8. trebuie alese imunosupresoarele care au cele mai favorabile raporturi
risc/beneficiu;
9. dozele i durata tratamentului vor fi ajustate, astfel nct expunerea la
medicamente cu risc mare de toxicitate s fie minim.
10. schema de tratament va fi adaptat la extensia i gravitatea i leziunilor
Plasmafereza: metoda cea mai eficienta si rapida de inducere a remisiunii
ANCA preformati
Citokine
Fractiuni ale complementului
Enzime granulocitare
Selectine
Plasmafereza - in formele foarte severe de vasculita
4. Vasculite cu ANCA si Antc anti MBG concomitenti
5. Vasculite cu alveolita hemoragica severa, cu deteriorarea functiei pulmonare in
ciuda tratamentului imunosupresor
6. Vasculite cu GN rapid progresiva si insuficienta renala severa

Mentinere a remisiunii
Imunosupresoare mai putin agresive
Durata = 2 ani dupa obtinerea remisiunii
Prednison n doz mic (7,5-10mg/zi) i azatioprin (2mg/kgc/zi).
MTX: 15 20 mg/ sapt
Leflunomida: 25-30 mg/zi
Mycofenolat mofetil mai putin eficient ca in LES
Cyclosporina nu este recomandata pt mentinerea remisiunii.
Co-trimoxazol este indicat la pacienii cu afectare de ci respiratorii superioare,
situaie n care a fost demonstrat reducerea frecvenei recderilor.
Pt CF:
Profilaxia infectiilor cu Pn Carinii (trimetoprim-sulfametoxazol)
Profilaxia amenoreei cu leuprolide- agonist al hormonului de eliberare al
gonadotropinei
Cancer vezical (hidratare, Mesna)
Pt CS:
Profilaxia infectiilor fungice (nystatin)
Profilaxia gastritei (blocanti H2 sau de pompa de protoni)
Profilaxia osteoporozei (calciu, vitamina D, bifosfonati)
In caz de esec al tratamentului patogenic:
Dializa (HD, peritoneala)
Transplant renal
se face la cel putin 6 luni dupa diagnosticul bolii sau al ultimei recaderi
recaderi posttransplant = 17%
Monitorizare tratament
Protocoalele de investigare de laborator includ evaluarea hematologic
(hemogram complet i frotiu), evaluarea inflamaiei (VSH, protein C reactiv),
monitorizarea afectrii renale (sediment urinar, proteinurie, creatinin seric i RFG).
Investigaii specifice celorlalte organe afectate.
Intervalul de urmrire este de 1 lun pn la ncheierea tratamentului de
inducere a remisiunii i apoi de 1-3 luni (n funcie de starea clinic).
Monitorizarea titrului ANCA:
40% din pacientii cu BW limitata sunt ANCA negativi, DAR si 10% din cei cu boala
severa pot fi ANCA negativi
30 % din pacientii cu poliangeita microscopica = ANCA negativi
50% din cei cu sd Churg Strauss = ANCA negativi
Desi rolul patogenic direct al ANCA este acceptat, nu explica de ce:
Concentratiile ANCA in ser nu se coreleaza intotdeauna cu activitatea bolii sau cu
recaderea.
Exista titruri mari ANCA la pacienti sau sanatosi fara vasculita.

78. Tratamentul GNADPS

1. Regim igieno-dietetic:

Indicatii spitalizare: -HTA severa

-Fenomene de insufficient cardiaca

Evitare eforturi fizice pe perioada de activitate a bolii


Regim alimentar: -Normocaloric
-Hipoproteic in caz de retentieazotata
-Hiposodat (<5 g sare/zi)
-Restrictiehidrica in caz de oligurie (aportlichidian=diureza+500 ml)
2. Tratament etiologic:

Antibioterapie 14-21 zile:

-Penicilina G: 1.600.000-2.400.000 UI/zi iv/im

-Alergici: macrolide (eritromicina 1,6 g/zi, azitromicina)


-Alternative: amoxicilina(1.5 g/zi), cefalosporine de generatia II (cefuroxim, cefaclor,
cefalexin

-Avantaje: Reduce raspandireainfectiei la contacti

-Dezavantaje: -NU previneaparitiaboliirenale

-NU influenteazaevolutiaboliirenale

3. Tratament simptomatic

Sindromul edematos: -Diuretice: de ansa (furosemid); NU antialdosteronice


(hiperpotasemie!)
-Congestie sistemica severa: dializa de urgenta
Hipertensiuneaarteriala: -Diuretice
+/- antihipertensive: calciublocante (amlodipina, felodipina), antiadrenergice
(rilmenidina, clonidina), IECA/ARB (atentie la hiperpotasemie!)
Hiperpotasemia (v. curs tulburari HE)
Dializa (indicatii: v. curs IRA)

4. Tratament patogenic (imunosupresor)

NU de rutina (boalaautolimitata)
Singuraindicatie: evolutie rapid progresiva (PBR- semilunecelulare/fibro-celulare):

-Puls-terapielunara cu metil-prednisolon iv (500 mg/zi x 3 zilesau 1 g/zi x 3 zile), urmat de


prednison oral (1 mg/kg/zi) 3-6 luni, cu scaderetreptata a dozelor

Indicatie discutabila: tendinta la cronicizare (persistentasindromuluinefritic)

79. Complicatiilesindromuluinefrotic: enumerare

- edeme, anasarca

- hipovolemia; colaps; sochipovolemic

- insuficientarenalaacuta

- dislipidemia: hipercolesterolemie (90%), hipertrigliceridemie (70%)

- cardiopatiaischemica

- evenimentetrombo-embolice

- infectii

- insuf. tubularaproximala (S. Fanconi)


- deficienta de oligometale: Fe, Cu, Zn

- hipovit.D

- malnutritia protein-calorica

80. Tratamentulglomerulonefriteimembranoproliferative primitive

Tratamentulsindromuluinefroticasociat: edeme, malnutritieproteica, dislipidemie,


hipercoagulabilitate, infectii, deficit de: fier, calciu, vitamina D
Tratament: -conservator: antiproteinurice: IECA/ARB (sartani)

-monitorizare minim 3 luni

-evaluarepentruformesecundare: VHB, VHC, endocardita, limfom, LES

GNMP idiopaticaasociata cu SN
CCF (oral sauiv) / MMF + PN oral doze mici (zilnic/zialterna)
-CCF oral 2 mg/kgcorp/zi
-CCF iv 0,6-0,8 g/m2 Z1, repetat la 28 zile
-MMF 1 g/zi oral
-PN- 10 mg/zisau 20 mg/zialterna
Duratainitiala: 6 luni cu reevaluareraspuns
GNMP asociata cu crioglobulinemie
Insuficientarenala rapid progresiva:
-Pulsterapie MPN (1 g/ziiv x 3 zile) urmat de PN oral 1 mg/kgcorp/zi (cu
scaderetreptatadupa 1 luna) + CCF (1 g iv Z1) 6 luni
-Pulsterapie MPN (1 g/ziiv x 3 zile) urmat de PN oral 1 mg/kgcorp/zi (cu
scaderetreptatadupa 1 luna) + CCF (2 mg/kgcorp/zi oral) 6 luni
-Plasmafereza
-VHC: asocieretratament antiviral (de preferinta interferon-free)
-Rituximab (forme severe/refractare): 375 mg/m2 iv x 4 doze (la interval de 7 zile)
Perspective
- Eculizumab:-anticorp monoclonal anti C5 (previnegenerarea C5a);
-dezavantaje: -cost crescut
-studiimici
-infectiigermeniincapsulati (meningococ)
- Rituximab (anticorp monoclonal anti CD20)-previnegenerarea auto-anticorpilor:
-Crioglobulinemie
-C3Nef
-Anticorpi anti-factor H
- Infuzie de factor H sintetic (deficit genetic de factor H)

GNMP + Crioglobulinemie
81. Hiperpotasemia: manifestariclinice
K peste 5 mEq/l
O crestereusoarapoateramaneasimptomatica.
La valorimaimari pot aparea:
- Greata, varsaturi
- Slabiciunemuscurala, parestezii
- Dispnee
- Aritmiicardiace

82. Tratamentulhiperpotasemiei

usoara: K+: 5,5 6,5 mEq/l (faramodificari EKG):

- reducereaaportului

- rasinischimbatoare de ioni (KAYEXALAT) 15 20 g x 3/zi

- sorbitol 70% - 20 ml

medie: K+: 6,5 -7,5 mEq/l (EKG: T inalt,ascutit)


- glucozahipertona 10% + insulinabicarbonat de Na
severa: K+ > 7,5 mEq/l (EKG: absenta P, QRS largit, aritmii)
! DIALIZA
83. Diagnosticuldiferential al hematuriei

H. reale:

- H. de cauzarenala
- H. de cauzaextrarenala: diatezehemoragice (trat anticoagulant, tulb de coag),
siclemie, efortfizic

Pseudohematurii:
- Hemoglobinurie:anemiihemolitice
- Mioglobinurie:traumatisme cu distructie de masamusculara
- Medicamente:rifampicina, procainamide, laxative
- Exces de BD siurobilinogen:icterehemolitice, hepatitevirale
- Pigment melanic:melanosarcom
- Uretroragie:traumatisme, infectii (gonoree),neoplasm, iatrogen
(manevreinstrumentale)

84. Tratamentulnefriteilupiceclasa IV

Tratament de inductie:
- recomandare de tratament cu corticosteroizi (1A) asociati fie cu Ciclofosfamida
(1B) sau MMF (1B)
- in cazulagravarii NL in primele 3 luni de tratament (crestereacreatinineiserice, a
proteinuriei) se sugereazaadministrareaunuialteterapiiinitiale (2D)
Tratament de mentinere a remisiunii:
- tratament de mentinere cu Azathioprina (1,5- 2,5 mg/KgC/zi) sau MMF(1-2 g/zi,
divizat in doua doze) si doze mici de corticosteroizipo (<10 mg
Prednison/zisauechivalentul).(1B)
- sesugereazaadministrarea de CNIs si doze mici de corticosteroizicaterapie de
mentinerepentrucei cu contraindicatii pt. MMF si AZA. (2C)
- terapia de mentinere a remisiuniisa fie continuata 18-24 de luni, inainte de
incepereascaderiiprogresive a medicatieiimunosupresoare. (2D)
- dacaremisiuneacompleta nu a fostobtinutadupa 12 luni de terapie de mentinere,
trebuierepetata PBR (punctiabiopsierenala)inainte de a
stabilidacaesteindicataschimbareaterapiei
- daca in perioada de reducere a medicatiei de
mentinereaparedeteriorareafunctieirenalesi/sau se agraveaza proteinuria, se
recomandacrestereadozelor la nivelul anterior de imunosupresie care controla
NL.(2D)
85. Tratamentul edemelor la pacientii cu sindrom nefrotic
86. Tabloul clinic in nefropatia cu leziuni minime glomerulare

debut frecventbrusc; uneoripoate fi identificat un


eveniment precipitant (ex. intercurentarespiratorie, imunizare)
edeme: periorbitale, gambiere, anasarca
HTA (6-14%)
Hipovolemie
E cam putinsiamtrecutsiparaclinic (putemsascriemsiastea, nu cred ca are ceva):
proteinuriemasiva, > 3,5g/zi (>20g/zi), selectiva (constituita in mare parte din
proteineserice cu masamoleculara mica: albumina> 85%, alfa-1, alfa-2 si beta-globulina,
transferina, ceruloplasmina, factoriaicoagularii etc.).
Indice de selectivitate (IgG/transferina) <0,2
raportproteinurie / creatinina> 2 (normal <0,2)
hipoalbuminemiesevera< 2g/dl
hipercolesterolemie
microhematurie (13-16%)

87. Tabloul histo-patologic in nefritele tubule-interstitiale acute


Microscop optic:
Edem (interstitial): Duce la separareatubilor
Inflamatie: infiltratinflamator interstitial si in pereteletubilor (tubulita).
Interstitial:
o Localizare:
- focal cortex profund, medularaexterna
- difuz -> IRA oligurica

Granuloame
o prezente in NTIA infectioase, sarcoidoza, sd. Sjogren, Wegener
o non-necrotice, rare celulegigante

Compozitie
o frecvent: limfo-plasmocitar
o rar: plasmocite, Eo, PMN
Tubulita
Infiltrat cu limfocite T
o predominent in TCD

Afectareaepiteliului tubular
o apoptoza
o necroza

Leziuni ale MBT


o rupturi ale MBT
o depozitegranulare / lineareIgG, complement
Necrozatubulara
IF (imuno fluorescent): depozitelineare de IgG, IgM, C3
Microscop electronic:
- leziuni de epiteliu tubular
- distrugerea MBT
- depoziteelectronodense in MBT
- dezorganizareainterstitiuluiperitubular

88. Tabloul clinic in nefriteletubulo-interstitiale acute


Afectarearenala:
- debut la zile saptamani de la expunere
- durerelombaraprindistensiacapsuleirenale 30%
- edeme absente / moderate
- TA in general normal
o Paraclinic:
- insuficientarenalamoderata/severa (30% dializa)
- proteinurie< 1g/24h
- hematurie
- piurie cu cilindrileucocitari, eozinofilurie
- ecografic: rinichi cu diametrenormale / crescute
Afectareaextrarenala
- reactie de hipersensibilitate
- stare subfebrila
- eruptiecutanatamaculo-papulara
- artralgii moderate
- alte: hemoliza, trombocitopenie, hepatitaacuta

o Paraclinic
- eozinofilie
- IgEcrescut
- hemoliza
- citoliza hepatica

Cazuriparticulare:

NTIA la Meticilina
- Manifestarirenale
-sediment urinarbogat
-IRA 50%, oligurie 25%

- Manifestariextrarenale 90%
NTIA la Rifampicina
- debut bruscdupareluareatratamentului / administrareintermitenta
- febra, mialgii, artralgii
- greata, varsaturi, diaree, dureriabdominale
- oligo-anurie

- Asociaza: -hepatitaacuta forma colestatica


-anemiehemolitica
-trombocitopenie
NTIA la Alopurinol
- aparemaifrecvent la pacienti cu BCR
- debut brusc
- Asociaza: hepatitaacuta
NTIA la AINS
- descrisa la toate AINS, inclusivinhibitoriselectivi COX2
- maifrecvent la pacienti> 50 ani, diabetici, etc
- de obicei la administrare continua > 6 luni; rar la catevazilesau la distantamai
mare de 1 an de la administrare
- Manifestarirenale sindromnefrotic 75%
- Manifestariextrarenale< 10%

89.Modificrile sedimentului urinar n nefritele tubulo-interstiiale acute

Nefritele tubulo-interstitiale acute prezinta hematurie+/- leucociturie,proteinurie,piurie cu


cilindrii leucocitari,eozinofilurie.
NTIA medicamentoasa-sediment urinar bogat
NTIA la substante de contrast
celule epiteliale tubulare,cilindri granulos
osm urinara <400mosm/kgc
FE Na<0,5 %
NTIA urica
Cristale de acid uric si monourat sodic
Acid uric urinar 150-200 mg/dl
Acid uric/creatinina>1

90.Factori de risc ai NTIA induse de substanta de contrast

1. Disfunctie renala preexistenta

2. Proteinurie

3. Tulburari metabolice

DZ

Hiperuricemie

Hipercalcemie

4. Scaderea volumului intravascular

5. Hipotensiune: ACEI, diuretice

6. Hipertensiune

7. Sepsis

8. Medicamente nefrotoxice: AINS, aminoglicozide

9. Varsta avansata

10. Osmolaritatea substantei de contrast

91.Tratamentul profilactic al NTIA induse de substanta de contrast

Monitorizarea clinica si biologica a pacientului

1. Evitarea utilizarii: indicatie adecvata

2. Diminuarea factorilor de risc

3. Utilizarea agentilor cu osmolaritate scazuta


4. Expansiune volemica

5. Medicamente

6. Epurare extrarenala

Profilaxie farmacologica

1.Hidratare iv

Sol. Salina 0,9 % sau 0,45% pev cu 1-1,5 ml/kg/h

Sol. Bicarbonat de sodiu izotona

Incepe cu 1 (612) h inainte si continua 6 (1224) h

Volum administrat in functie de:

- balanta hidrica

- status cardiovascular

2. Acetilcisteina

Asociata la solutia salina

Doza 1200 2400 mg/zi cu 1-3 zile inainte

Incepe cu 1 (612) h inainte si continua 6 (1224) h

Volum administrat in functie de:

- balanta hidrica

- status cardiovascular

3.Prostaglandina E1 ( Alprostadil )

Alprostadil 10 20 ng/kgc/min iv cu 1 h inainte si continuat timp de 6 ore

-Monitorizare TA

4.Antagonisti ai receptorilor de endotelina ETA

-SB 209670:

-Pacienti cu afectare renala: scade de la 28% la 15%

-Pacienti cu DZ: creste de la 39% la 67%

Alte medicamente
Statine - neconcludent

Diuretice de ansa efect negativ

Blocante ale canalelor de calciu (vasodilatator)

Arginina (donor NO)

92.Tratamentul NTIA urice

- Allopurinol (Milurit) inhiba xantin-oxidaza

- cu 2 5 zile inainte de cura citostatica

- 300 600 mg/zi

- reducerea dozei in IRC

- Hidratare cu solutie salina 3 5 l/zi

- Alcalinizarea urinii

- Acetazolamida

- NaHCO3 in corectia hiperuricemiei

- Rasburicase (Elitek) urat oxidaza recombinanta

- Dializa

93.Tratamentul hipercalcemiei

Hipercalcemia acuta

- Solutii saline

- Furosemid

- Corticosteroizi scaderea resorbtiei intestinale si activitatea vitaminei D

Hiperparatiroidism

- Paratiroidectomie

- Calcimimetice - Cinacalcet

Boli maligne chimioterapie

Resorbtia osoasa

- Calcitonina
- Bisfosfonati

Reducerea excretiei renale de calciu

- Diuretice tiazidice

- Restrictie de sare

- Citrat de potasiu

Cresterea solubilitatii Ca urinar suplimente cu K si Mg

94.Tabloul histopatologic in NTI urice

- Scleroza vasculara

- Reactie inflamatorie si fibroza interstitiala

- Degenerescenta / atrofie tubulara

- Cristale de acid uric/urat in tubii renali

95.Cauze de afectare renala la pacientul cu mielom multiplu:enumerare

1. Nefropatia cu cilindri
2. Amiloidoza tip AL
3. Boala depozitelor cu lanturi usoare
4. Boala depozitelor cu lanturi grele
5. Insuficienta tubulara
6. Insuficienta renala secundara prin
-hipercalcemie
-hiperuricemie
-hipervascozitate
7.GN membranoproliferativa secundara crioglobulinemiei

8.Infiltrare cu plasmocite tumorale

9.Pielonefrita/stare septica

96.Tablou histopatologic al nefropatiei cu cilindri din mielomul multiplu

Cilindri hialini in TCD, TC cel mai frecvent lanturi


Celule tubulare: atrofie, modificari degenerative

Macrofage inconjoara cilindrii

Interstitiu: infiltrat inflamator, fibroza

97.Tratamentul nefropatiei cu cilindri din mielomul multiplu

Tratament suportiv

Hidratare

Tratamentul hipercalcemiei, hiperuricemiei

Plasmafereza in sindrom de hipervascozitate

Substitutia functiei renale

Tratament specific

Chemoterapie: cure MP, VAD

Suport autolog Celule Stem Periferice Sanguine / MO

Transplant alogenic CSPS / MO

Terapii recente: Thalidomida, Bortezomib

98.Particularitati ale tratamentului imunosupresor la pacienta cu nefrita lupica si sarcina in


evolutie

femeile sa fie sfatuite in a amana o sarcina pana la obtinerea unei remisiuni complete a
NL.

se recomanda ca Ciclofosfamida, MMF, IEC si ARA, sa nu fie folositi pe perioada sarcinii.


(1A)

Hidroxiclorochina poate sa fie administrata pe durata sarcinii

se recomanda inlocuirea tratamentului MMF cu AZA la pacientele care raman


insarcinate pe perioada tratamentului cu MMF.

se recomanda ca pacientele cu NL care prezinta recadere pe perioada de evolutie a


sarcinii, sa primeasca tratament cu corticosteroizi, si in functie de severitatea recaderii,
si AZA.(1B)
daca pacientele insarcinate primesc corticosteroizi sau AZA, se sugereaza ca dozele
acestora sa nu fie scazute pe perioada sarcinii sau timp de 3 luni dupa nastere.(2D)