Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Determinarea pe dipstick > 1 + ( poate sa nu fie patologica , poate sa fie fals + , pentru ca de
regula luam urina concentrata din cursul diminetii ; -> daca avem 2 + este proteinurie si
trebuie sa investigam mai departe ) ; -> urina alcalina putem avea rezultat fals + ; pe dipstick
identificam doar albuminele, NU globuline- putem rata diagnostic ( atentie la pacientii cu
proteine Bens- Jones care pierd lanturi kappa , lambda sau Ig . ex : mielom multiplu )
Determinare pe dipstick -> +1 -> determinare calitativa prin precipitare cu acid sulfosalicilic
reactie pozitiva -> determinare cantitativa a eliminarilor urinare /24h ( >300 mg/dl ) ->
electroforeza proteinelor urinare -> imunoelectroforeza proteinelor urinare ( slide 27 )
Proteinurie sustinuta > 3,5 g/24 h timp de minim 4 saptamani ( pierde aceeasi cantitate ) nu
se mai compenseaza pierderea si se instaleaza hipoalbuminemie si hipoalbuminurie = sindrom
nefrotic ( intotdeauna sindrom nefrotic = glomerulopatie )
Proteinurie nesustinuta ( ex. : 2 zile pierde 4g / zi , alte 5 zile pierde 0,5 g/zi ) nu atrage
hipoalbuminemie si hipoproteinemie = sindrom nefritic de regula apare in situatii acute . (
expicatii date de profa )
2. Diagnosticul diferential al proteinuriei ( a zis profa ca-l facem la fiecare capitol , dar va scriu
exact cum spune in cursul de proteinurie si hematurie )
Proteinurii nefrotice :
La copil : in 80 % din cazuri are GN cu leziuni minimale ( sindrom nefrotic pur = edeme +
proteinurie )
La varstnic : nefroangioscleroza
Proteinurii moderate :
- nu asociaza : hematurie , HTA , IR ( am scris mai sus ca este sindrom nefrotic pur )
- prezenta : hematurie , HTA sau IR indica afectare concomitenta mesangiala sau GSFS
Poate fi prezenta
Proteinuria in GN membranoasa
Staphilococcus Aureus ( daca gasim , sa ne uitam atent , urina poate fi contaminata / prost
recoltata sau in septicemie osteomielita / endocardita ) , Streptococcus faecalis ( la femeia
tanara enterococ cu rezistenta crescuta la antibiotice )
Staphiloccocus Saprophyticus
Mycobacterii : M. Tuberculosis
Afectare cutanata : leziuni purpurice sau urticarie -> leziuni maculopapulare ->pigmentare -
>leziuni confluente > rezolutie in aprox. 2 sapt fara cicatrici
Localizare:
Manifestari articulare :
-articulare fara sinovita , caracter migrator , mai ales articulatiile mari ale membrelor inferioare
Manifestari gastro-intestinale :
Criterii de dg :
3. angor intestinal : dureri abdominale difuze , agravate dupa mese , sau ischemie intestinala ,
de obicei cu diaree sangvinolenta
Perioada de latenta 10 zile ( 7-21 ) postfaringita ; 14-21 zile ( chiar 4-6 saptamani ) dupa
impetigo ( evidentierea intervalului liber este fundamentala pentru diagnostic, mai ales
pentru diferentierea de glomerulonefrita cu depozite mezangiale de IgA, n care manifestarile
apar fie suprapuse cu amigdalita fie dupa 1-3 zile )
Evolutie naturala ->1. spontan rezolutiva : caracteristic copiilor manifestari clinice : 1-2 sapt
reluare diureza disparitia HTA , edeme ; ( manifestari biologice : hematurie , proteinurie : luni
->1 an ; normalizare c3 -> 12 luni )
2. -> potential evolutiv : mai frecvent adulti - persistenta hematurie , proteinurie ; - forma
crescentica extensiva : disfunctie renala progresiva -> BCR St. V ( in 10-40 ani )
Prognostic - f .renala : - < 1% evolueaza spre BCR St.V ; -excelent la copii , - rezervat la varstnici
ce dezvolta proteinurie persistenta > 6 luni
MO : - glomerulii sunt mari si fara lobulatie ; - perete capilar ingrosat ; - versantul epitelial al
MBG modificat depozite proteinacee ,-versant epitelial al MBG modificat
- varfuri (extensii ale MBG intre depozite ) fibre de colagen tip IV 3alfa si 5alfa ,-laminina , -
fibronectina ; - prin unirea varfurilor deasupra depozitelor MBG capata un aspect neregulat , ca
un lant ;
- lumen capilar este ingustat ; - mesangiul de regula NU este afectat ( spre deosebire de GNMP )
- stadiul 1: depozite subepiteliale mici , dense , dispuse intamplator ; piciorusele se sterg initial
deasupra depozitelor , ulterior de-a lungul intregii circumferinte a capilaruli
-stadiul 2: depozitele sunt numeroase , dispuse intamplator si separate prin proiectii ale MBG (
spike )
-stadiul 4 : depozitele dispar lasand loc MBG ingrosata si neregulata , cu zone lucente
ME :
-Stadiul 1 : depozite subepiteliale mici , dense , dispuse intamplator ; piciorusele se sterg initial
deasupra depozitelor , ulterior de-a lungul intregii circumferinte a capilarului
- Stadiul 4 : depozitele dispar lasand loc MBG ingrosata si neregulata , cu zone lucente
Ciclosporina / Tacrolimus : Ciclosporina 6-12 luni doza : 3,5 -5 mg/kg/zi oral in 2 doze egale la
12 ore, nivelul seric 125-175 ng/ml ; Tacrolimus -6-12 luni doza :0,05-0,075 mg/kg/zi oral in 2
doze egale la 12 ore, nivel seric 6-10ng/ml .
Initiere cu doza minima , crestere progresiva pentru a evita nefrotoxictatea , apoi scadere
treptata dupa obtinerea remisiunii !
ACHT sintetic : doza 0,75-1 mg x2/sapt im , 9-12 luni ; remisiunea :80-90% ; dezavantaje : efecte
secundare : retentie hidrosalina , hipoK ; recaderi frecvente la intreruperea tratamentului
Rituximab : exclusiv pt GNMB idiopatica ; mecanism actiune : anticorpi anti CD20 ( depletie
limfocite B scad sinteza Ac anti PLA2R ) ; doza : 375 mg /m2 saptamanal x4 doze
Rezultate : promitatoare (remisiune completa/partiala ) , bine tolerat DAR studii mici , efect
redus cu IR , efecte nocive pe termen lung ?, cost mare
Proteinurie > 4g/24h, persistenta > 50% din valoarea bazala , si care nu se reduce progresiv sub
tratament antihipertensiv si antiproteinuric , pe durata monitorizarii de minim 6 luni ; prezenta
de simptome severe ale sindromului nefrotic , debilitante sau amenintatoare de viata ;
cresterea creatininei serice cu minim 30% in interval de 6-12 luni de la diagnostic (care NU este
explicata prin aparitia unor complicatii suprapuse ) , dar eRFG >30ml/min/1.73m2
CS/TAC timp de 6 luni- pacienti cu indicatie de tratament , dar care refuza /au contra-indicatie
de agenti alchilanti ; lipsa de raspuns intrerupere dupa 6 luni ; remisiune reducerea dozei la
intervale de 4-8 sapt pana la 50% din doza initiala , pana la 12 luni ( urmarind mentinerea
remisiunii )
Terapia recaderii : reluarea schemei care a dus la remisiunea initiala , timp de 6 luni ; daca
schema initiala a fost cura Ponticelli aceasta se mai poate repeta doar o data !!
Clinic, sdr nefrotic poate fi sever (proteinurie peste 10 gr/zi in 30% cazuri, este asociat
cu hematurie, cu HTA, dar insuf renala este rara la momentul diagnosticului; pana la un sfert
dintre pacienti pot avea proteinurie sub 3.5 gr/24h, dar vor dezvolta proteinurie nefrotica in
urmatorii 1-2 ani; poate exista si glicozurie in absenta hiperglicemiei, prin leziune tubulara
consecutiva proteinuriei
-debut insidios
-proteinurie: min ->sdr nefrotic (70-96%)
-edeme 60-80%
-hematurie: rar
-micros: adulti (55%); copii (70%)
-macros: adulti (4%); copii (20%)
-HTA 50% din cazuri
-BCR 15-20% la 5 ani
-tromboze venoase (venele renale)
Este al doilea substrat al sdr nefrotic, atat la copil (dupa nefropatia cu lez glomerulare
min) cat si la adult (dupa nefropatia membranoasa), dar incidenta sa este in crestere;
simptomatologia este cea a sdr nefrotic intens in formele idiopatice; hematuria microscopica si
HTA sunt frecvente la debut, iar IR apare la 25% dintre bolnavi; evolutia formelor idiopatice
pare a fi cu mentinera fct renale in din cazuri si spre uremie dupa 4-7 ani in cealalta ;
remisiunile spontane sunt rare; indicatorii prognostici sunt intensitatea proteinuriei, gradul de
alterare a fct renale si mai ales rasp la corticoizi-evol este spre uremie la 60% dintre cei care nu
rasp
Este mai frecventa la barbati fata de femei (3/1) si poate apare la orice varsta; formele
idiopatice sunt mai frecvente la copii decat la adult.
-debut insidios
-edeme instalate progresiv care se pot generaliza, insotite de cresterea moderata a pres
arteriale
-proteinurie ->sdr nefrotic; descoperirea intamplatoare ca urmare a unui exam anormal de
urina(proteinurie nefrotica+hematurie glomerulara) este rara, atat la adult cat si la copil;
dintre adulti au hematurie + HTA si pana la au creatinina serica crescuta in momentul diag
-rar hematurie microscopica
-HTA (copii: 33%; adulti: 50%)
-BCR (copii: 20%; adulti: 30%)
-sdr nefrotic raspunde greu sau recade dupa oprirea cortizonului
-plasmafereza reduce recurenta bolii post transplant renal
Obligatoriu trat, trat prelungit creste supravietuirea fct renale, scaderea proteinuriei
este intotdeauna benefica
GSFS are o rata de recurenta dupa transplant de 20-40%; recurentele sunt o cauza
majora a pierderii grefei la copil si dubleaza riscul de pierdere a grefei la adult; factorii asociati
cu riscul de pierdere a grefei sunt: debutul in copilarie, progresia rapida spre uremie a bolii
initiale, grefa provenind de la donator viu; recidivele se prezinta clinic ca proteinurie masiva
instalata imediat dupa transplant si mai rar ca proteinurie care creste insidios la distanta de
luni-ani de la transplant; trat recurentelor nu este precis stabilit; IECA reduc proteinuria; la copii
poate fi utila ciclosporina in doze mari; rezultate bune au fost raportate cu plasmafereza si
imunoadsorbtie cu proteina A
Obiective:
-restabilirea fct renale
-mentinerea fct vitale, a echil hidro-electrolitic si acido-bazic
Trat etiologic/patogenic/simptomatic/complicatii
Etiologic:
-intoxicatii: antidot specific, epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie
-infectii-sepsis: antibioticoterap, hemofiltrare, hemodiafiltrare
-corectare deshidratare: alimentatie po adecvata, perfuzii adecvate
-profilaxie IRA postoperatorii
Management NAT-1
-diag si corectare factori favorizanti pre si postrenali
-revedere medicatie si oprire medicatie nefrotoxica
-optimizare debit cardiac si flux plasmatic renal
-restaurare si/sau crestere diureza
-monitorizare intrari/iesiri zilnice si greutatate corporala (+/- 300 mg/zi)
Management NAT-2
-diag si corectare complicatii ac (hiperkaliemie, hiponatriemie, acidoza, hiperfosfatemie,
edem pulmonar)
-asigurare precoce suport nutritional
-initiere precoce dializa
-ajustare doze medicamente conform clearance-ului renal
Trat patogenic:
-ameliorare fct renale
-diuretice osmotice: manitol 20% 200-400 ml/zi
-diuretice de ansa: furosemid 20 fiole/zi
-vasodilatatoare: dopamina 3-5 microgr/kgc/min, 3-5 zile (controversat in
momentul de fata; studii clinice nu au dovedit eficacitatea)
-epurare extrarenala indicatii
-anurie>24h
-creatinina>8-10 mg/dl, uree>200 mg/dl
-tulburari neurologice centrale: coma, convulsii, somnolenta, asterixis,
fasciculatii neuro-musculare
-tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie
-pericardita
-insuf respiratorie
-tulburari cardio-vasculare: EPA, HTA, artimii
-anomalii metabolice
-hiperK>6.5mEq/l
-hipoNa<120 sau hiperNa>160mEq/l
-cloropenie<80mEq/l
-acidoza metab sau alcaloza EB>15-20mEq/l
-hiperuricemie>15mEq/dl
-hipercatabolism proteic
-terap substitutiva renala continua (hemofiltrare/hemodiafiltrare continua veno-
venoasa)
-hemodializa zilnica (8-10h/zi) (SLEDD=sustained low efficiency daily dialysis)
-hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile)
-dializa peritoneala
Obiective:
Mama
-prevenire preeclampsie
-evitare accidente vasculare
-scadere risc de aparitie a lez renale, hepatice, cardiace in timpul sarcinii si
travaliului
Fat
-asigurare durata cat mai apropiata de normal a sarcinii si a unei viabilitati
optime a fatului
-scadere mortalitate fetala
-scadere morbiditate fetala
-scadere incidenta hipotrofie fetala
Profilaxie:
-spitalizare si investigare pac suspecte de preeclampsie
-control periodic TA si G
-exam de urina periodic
-uree, creatinina, ac uric
-administrare de aspirina 100mg/zi
-suplimentare aport L-arginina
Edemele sunt cea mai frecventa manifestare clinica a sdr nefrotic, desi lipseste la
dintre pacienti; se poate instala brusc sau progresiv, si are o intensitate variabila, mai rar pana
la anasarca; pot fi consecinta reducerii volumului plasmatic prin scaderea presiunii oncotice si
transferul apei din vas in interstitiu sau consecinta resorbtiei crescute a sodiului determinata de
disfunctia eNaC prin plasmina formata in exces; scopul trat este de a negativa balanta sodiului;
exista o rezistenta la trat cu diuretic
Complic trombo-embolice: prin perturbarea fluxului sanguin cu staza venoasa,
dezechilibrul intre factorii pro si anticoagulanti, fibrinoliza deficitara,agregabilitate plachetara
crescuta, vascozitate sanguina mare, leziuni ale endoteliului (alterare triada Virchow); au o
expresie clinica stearsa; trombozele arteriale sunt rare
Inf: cele severe sunt raportate la 14% dintre copii (1/2 peritonite spontane cu Strept Pn)
si 19% la adulti (cel mai frecvent cu germeni nosocomiali); incidenta lor a fost asociata cu
severitatea sdr nefrotic
Hiperlipemia: hipercolesterolemia (90%), hipertrigliceridemia (70%), invers corelate
albuminemiei
Consecintele hiperlipemiei secundare sdr nefrotic:
-risc de IMA de 5 ori mai mare
-risc de deces de cauza coronariana de aproape 3 ori mai mare
-progresia declinului fct renal accentuata
-astenie, reducerea capacitatii de efort fizic
-interfera cu agregabilitatea plachetara, iar lipoproteina A inhiba fibrinoliza si
poate contribui la accentuarea tulb de coagulare
IRA:
-incidenta de 20-30%
-mecan prerenal, eventual accentuat de hipovolemia indusa de diuretice
-obstructie tubulara: colmatarea tubilor cu proteine, edem interstitial important
-modif hemodinamice induse de medicamente (AINS, inhib sistem RAA)
-nefrita interstitiala alergica (AINS, diuretice, AB)
-suprapunerea unui alt mecan patogenic (ANCA, Ac anti-membrana bazala
glomerulara, mai ales in sdr nefrotic din nefropatia membranoasa)
-pierdere urinara crescuta a proteinelor transportoare, rezultand niveluri
plasmatice reduse ale unor oligoelemente (transferina-Fe, ceruloplasmina-Cu,
albumina-Zn, vitamin D binding protein-vit D, thyroid binding protein-hormoni
tiroidieni, cortisol binding protein-hormoni steroizi)
Hipoalbuminemia din sdr nefrotic poate modifica mult farmacocinetica medicamentelor
cu legare mare de proteinele plasmatice, astfel in adm ac creste fractia libera ce amplifica
actiunea
Glomerulonefrite proliferative
-endocapilare 1-5%
-extracapilare 15-22%
Manif sdr nefritic ac se instaleaza in ore, zile, se pot instala atat la persoanele fara
afectare renala ant, cat si la persoanele cu glomerulopatie cunoscuta; pot avea intensitati
diferite in fct de tipul histopatologic de glomerulonefrita si de particularitatile clinice ale
pacientului, dar modificarile sedimentului urinar sunt constante; in ambele situatii trebuie
considerat urgenta medicala. Oliguria cu urini modificate la aspect, la un pacient cu oligurie,
eventual cu edeme i HTA, rapid instalate, impune testarea urinei cu bandelet indicatoare.
Hematuria: de obicei macros, urina rosie stralucitoare, tulbure-rosiatica cu aspect de
spalatura de carne sau numai tulbure; uneori poate fi bruna, cu aspect de coca-cola atunci
cand petrece mult timp in vezica (oligurie) si din cauza expunerii indelungate la urina cu pH acid
se formeaza clorhidratul de hematina; rar aspectul nu este modif
Hematiile: contur nereg, forme diferite, fragmentate, diametre inegale si sunt mai palide
(dismorfe); pot fi evidentiate hematii cu forma bizara rezultand din extruzia citoplasmei prin
membrana lezata a hematiei (acantocite-cel Mickey Mouse)
Cilindrii hematici: certifica de asemenea leziunea glomerulara ca si cei hemoglobinici;
sunt considerati patognomonici pt sdr nefritic ac; pot fi asociati si cilindri de alte tipuri (hialini,
granulosi, leucocitari) a caror semnif diag este insa mai redusa
Exam sedimentului urinar evidentiaza si leucociturie, ca expresie a procesului inflam
glomerular, dar este inferioara hematuriei
Tratamentul sau nu rezolva leziunea glomerulara subiacenta, cu alte cuvinte trat este
simptomatic, care trebuie judicios utilizat si particularizat in functie de mecanismul patogenic
dominant si de severitatea sdr nefrotic
Masuri terapeutice:
-reducerea aportului de Na sub 50mmol/zi (3gr sare de bucatarie )PT EDEME
-cresterea excretiei renale de Na
-diuretice de ansa: Furosemid (80-120-240mg/zi in 2-3 prize, adm iv in sdr
nefrotice severe)
-antialdosteronice: Spironolactona 25-50mg de 4 ori/zi (contraind daca eRFG
este<30mL/min)
PT EDEME+HIPERVOLEMIE
-diuretice tiazidice: Hidroclorotiazida (50mg/zi in 2 prize) sau Indapamida
(3mg/zi in 2 prize)
PT EDEME+HIPERVOLEMIE, REZISTENTE LA ASOCIEREA DIURETICELOR DE ANSA
CU CELE
-refacerea volemiei
-albumina 20gr/zi iv
PT EDEME+HIPOVOLEMIE SIMPTOMATICA
-eliminarea apei in exces
-hemofiltrare, hemodiafiltrare
EDEME REZISTENTE, AMENINTATOARE DE VIATA SI INSUFICIENTA RENALA
-refacere volemie
-trat diuretic
-caracterizate clinicprin sd nefritic acut, sindrom nefritic rapid progresiv sau sd nefritic cronic
(cu/fara sd nefrotic),
GN acuta postreptococica:DEFINITIE
= humps (ME)
Properdina
3 varietati:
IRC este un sindrom cronic caracterizat prinscaderea capacitatii rinichiului de a-si asigura
functiile ca urmare a unor leziuni organice ireversibile bilaterale sau unilaterale pe rinichi unic.
Chronic kidney disease CKD, Boala cronica de rinichi (BCR) - definitain 2002 de "The
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)
Boala renala cronica (BRC) este mai degraba un concept epidemiologic decat unul clinic:
- prezenta unei leziuni renale mai mult de 3 luni demonstrata prin modificari
morfopatologice sau prezenta markerilor de leziune (albuminurie/proteinurie, sediment
urinar patologic sau modificari renale decelabile imagistic).
Dializa peritoneal (DP) utilizeaz membrana peritoneal ca suprafa de schimb pentru solvii
i ap ntre vasele capilare i limfatice ale peritoneului i soluia de purificare (dializat).
Metoda are la baz anumite principii fizice: difuziunea, osmoza i convecia. Deplasarea
solviilor (uree, creatinin etc.) se face dinspre capilarele peritoneale spre cavitatea peritoneal
prin difuziune, datorit gradientului dintre cele dou compartimente i convecie, urmnd
pasajul apei.
Soluiile folosite ca dializat folosesc glucoza ca agent osmotic pentru a favoriza ultrafiltrarea.
Volumul ultrafiltratului depinde de concentraia de glucoz a soluiei folosite, durata de timp a
schimbului i caracteristicile individuale ale membranei peritoneale. Odat cu creterea duratei
schimbului, gradientul osmotic scade ca urmare a trecerii glucozei n capilare, gradientul pentru
solvii scade i eficacitatea metodei este redus.
n funcie de nevoile fizice, dar i sociale ale pacientului au fost dezvoltate mai multe tehnici de
DP
Dializa peritoneala este o modalitate foarte eficienta de a inlatura produsi toxici si metaboliti
din organism, in conditiile in care aceste functii nu mai pot fi indeplinite de catre rinichi.
Aceasta procedura foloseste peritoneul pe post de membrana de filtrare, de-a lungul careia
fluidele si substantele dizolvate (uree, creatinina, glucoza, albumina, electroliti) sunt filtrate din
sange si astfel nivelul electrolitilor este readus la normal.
Fluidul este introdus printr-un tub montat permanent in abdomen si este eliminat apoi la
interval de 6 8h din organism sau in fiecare noapte, timp de 8-10h.
Dializa peritoneala se efectueaza de catre pacient acasa, la locul de munca sau in timpul
calatoriilor. Pacientul necesita dexteritate manuala (sau un insotitor adecvat instruit) si
abilitatea de a se ingriji singur acasa.
Fata de hemodializa necesarul de medicatie scade si se poate utiliza o dieta mai putin
restrictiva.
- copii prescolari la care HD si DPCA sunt dificil de aplicat din punct de vedere tehnic si cu
multiple posibile accidente si complicatii;
Indicatii:
- DZ
- alergie la heparina
Contraindicatii:
1. Absolute:
2. Relative:
- malformatii intraabdominale
- nefrostomie
- rinichi polichistici
- excluzand LES
Histologic:- de certitudine
+/- semilune
- IF:
- ME:
- Proliferare mezangiala
- infectii (HIV)
LES este o boala inflamatorie cronica, cu afectare multisistemica, caracterizata prin pierderea
tolerantei la self si aparitia unei game largi de autoanticorpi.
Modificarile patologice primare intalnite in LES sunt cele de inflamatie, vasculita, depozitare de
complexe imune.
32. Tratamentul hiponatremiei
- hiponatremia severa se corecteaza cu HD, iar cea moderata prin limitarea aportului de apa si
eventual administrare de diuretice (osmotice). Daca se corecteaza prin clorura de Na , se va
realiza lent, 2-4 g/zi, fara a depasi o natremie de 12mEq/zi.
Epiteliul parietal al capsulei Bowman se continu cu epiteliul visceral la nivelul polului vascular,
n timp ce la polul urinar tranziia spre epiteliul de tip columnar al tubului proximal se realizeaz
brusc. Este constituit dintr-un singur rnd de celule plate, asemntoare celulelor scuamoase,
cu o nlime de 0,1-0,3 mm i care prezint un cil lung central i eventual microvili cu lungime
de 600 nm (Madsen KM et al, 2008)20. Aceste celule exprim caderine, factori de transcripie,
citokeratine, dar nu exprim i marker-i ai podocitelor (Clapp WL, 2009).Organitele celulare
sunt slab reprezentate (aparat Golgi, mitocondrii de mici dimensiuni i numeroase vezicule)
(Madsen KM et al, 2008). Celulele epiteliale au un potenial marcat de proliferare, fiind
implicate n apariia semilunelor asociate injuriilor glomerulare severe i care obtureaz treptat
camera de filtrare; stimulii principali implicai n proliferarea din glomerulonefritele rapid
progresive (cu semilune) sunt fibrina i hematiile care apar n spaiul capsular secundar
rupturilor membranei bazale glomerulare.
Semilunele celulare sunt definite ca acumularea a cel puin trei straturi de celule n spaiul
Bowman. Compoziia lor n celule pare s varieze n funcie de vrsta i de extensia leziunii.
Iniial sunt formate din celule rezidente celule epiteliale parietale i podocite ulterior,
monocite i fibroblati.
Analgezice
CNI ciclosporina, tacrolimus
Cisplatin
Acid aristolochic
Morfopatologie :
1. NTIC la analgezice
Biologic
- HGB
- Creatinina
- Ureea
- RFG
- IRC +
- Leucociturie: 50 100%
- Hematurie: 30 60%
- Proteinurie: 60 80%
- Capacit. concentrare
- Acidifierea urinii
Explorari imagistice
Eco si / sau CT
volumul renal (95%)
contur nodular
calcificari papilare (97%)
volum redus + contur neregulat (90%)
2. NTIC urica
Histologie
- Scleroza vasculara
- Reactie inflamatorie si fibroza interstitiala
- Degenerescenta / atrofie tubulara
- Cristale de acid uric/urat in tubii renali
Paraclinic
- Hiperuricemie
- Hiperuricozurie
- Hematurie
- Proteinurie de tip tubular
- Cristale acid uric si monourat sodic in urina
- Disfunctie tubulara afectarea capacitatii de concentrare a urinii
-
3. Nefropatia hipercalcemica
Histologie
- Degenerescenta si necroza tubulara
- Depozite de calciu
- Initial in tubii din medulara renala
- Ulterior in tubii corticali si interstitiu
- Infiltrat inflamator cu mononucleare
PIELONEFRITA ACUTA
Clinic:
Semne generale: febra, stare generala alterata, agitatie
Renale: disurie, polakiurie, durere lombara
Extrarenale: digestive, cardiace
PIELONEFRITA CRONICA
Tablou clinic:
Poate evolua asimptomatic
HTA (30%) apare de obicei in stadiul de IR
Manifestari renale: dureri lombare, polakinurie, poliurie
Examen obiectiv: Giordano +, puncte ureterale dureroase, edeme absente
40.Tabloul paraclinic in infectiile urinare inalte
PIELONEFRITA ACUTA
Paraclinic:
Sd. Inflamator
Hemoleucograma:
Leucocitoza cu neutrofilie
Uree, creatinina serica:
Normale
Crestere (in formele severe se poate instala IRA)
Hemoculturi pozitive (frecvent)
Examen de urina:
Proteinurie (1g/24h) de tip tubular
Leucociturie / piurie
Hematurie
Bacteriurie
Urocultura + antibiograma
Capacitate de concentratie urinara scazuta
Explorari imagistice:
Rinichi de dimensiuni crescute
Evidentierea unor posibile obstructii de tract urinar
PIELONEFRITA CRONICA
Paraclinic:
Sindromul inflamator
Leucocitoza cu neutrofilie
Uree, creatinina (valori crescute cand se instaleaza IR)
Scaderea capacitatii de concentrare
Acidoza hipercloremica
Examen sumar de urina:
Densitate scazuta
Proteinurie minima sau moderata
Leucocitourie / piurie in timpul puseelor de acutizare
Cilindrii leucocitari
Hematurie (rara)
Urocultura pozitiva in timpul puseelor de acutizare
Explorari imagistice: eco renal: rinichi inegali, cu dimensiuni reduse, contur extern neregulat,
indice parenchimos redus; UIV
Igieno - dietetic
Aport lichidian
Golirea VU completa, frecventa
Igiena perineala
Mijloace anticonceptionale
Bacteriurie E. Coli (in general de Fara tratament Interventii urologice: 3-5 zile inainte de
asimptomatica virulenta joasa) Exceptie:femei gravide si inainte interventie
Alti germeni uneori de interventii urologice cu
intrare pe caile urinare- In
functie de antibiograma
Cistita acuta E. coli Fosfomicina 1 doza
necomplicata, Klebsiella sp. Nitrofurantoin 5 zile
sporadica, la Proteus sp. Pivmecillinam 3 zile
femei Staphylococci Alternative: 3 zile
Cefalosporine (clasa 1, 2) 3 zile
TMP-SMX 3 zile
Fluoroquinolone*
PNA E. coli Fluoroquinolone 7-10-14 zile
sporadica Proteus sp. Cefalosporine (clasa 3a)# Dupa ameliorare se va trece pe terapie
necomplicata Klebsiella sp. Alternative: orala in functie de antibiograma
Alte enterobacterii Aminopenicilline/BLI
Aminoglicozide
TMP-SMX
3. Complicatiilor:
- infectii
- Insuficienta Renala severa: dializa,transplant renal
- Insuficienta Respiratorie
- Insuficienta Cardiaca
Eficiena trebuie monitorizat prin nivelul anticorpilor, iar tratamentul trebuie continuat pn
cnd anticorpii nu mai pot fi detectai (deobicei 10-14 zile). Dac exist sngerare pulmonar i
dup biopsia renal sau dup intervenii chirurgicale, trebuie administrai 300-600mL plasm
proaspt la sfritul edinei de plasmaferez.
Imunoadsorbia utiliznd coloane cu proteina A stafilococic (care leag avid Fc al IgG) poate fi
mai avantajoas dect plasmaferez - nu produce depleia factorilor coagulrii i a
complementului i nu necesit soluii coloidale de substituie n condiiile unei eficiene
terapeutice comparabile. Experiena este ns limitat (Laczika K et al, 2000)84. 55
Ciclofosfamida - pe cale oral, n doz de 2-3mg/kg corp (2mg/kg corp la pacieni cu vrste
peste 55 ani) timp de 3 luni este necesar pentru a menine nivelul redus al anticorpilor anti-
MBG. n timpul tratamentului trebuie monitorizat numrul leucocitelor. Dac scade sub sub
4000/mmc, administrarea ciclofosfamidei trebuie ntrerupt, cu reluare atunci cnd leucocitele
au crescut peste 4000/mmc.
Corticoizii sunt indicai pentru efectul imunosupresor i, mai ales, pentru efectul antiinflamator.
Tratamentul este nceput cu metilprednisolon, 3 pulsuri de 500-1000mg, urmat de prednison pe
cale oral, n doz de 1mg/kg zi (nu mai mult de 80mg) timp de 2 sptmni. Ulterior, dozele
sunt sczute progresiv i ntrerupte la 6 luni. Pulsurile cu metilprednisolon cresc riscul infeciilor
i nu au avantaje certe atunci cnd este utilizat plasmafereza. De aceea, unii autori recomand
utilizarea lor numai atunci cnd plasmafereza nu poate fi practicat (Pusey CD, 2003).
Deoarece recderile sunt rare, nu este necesar tratament de meninere a remisiunii.
Transplantul renal este soluia optim la pacienii tineri cu uremie. Recidivele sunt rare (sub
5%), dar severe (n jumtate din cazuri determin pierderea grefei). ns, supravieuirea grefei
este asemntoare ce cea nregistrat la pacieni transplantai pentru alte nefropatii
glomerulare. Deoarece titrul anticorpilor anti-MBG a fost asociat cu recidiva la nivelul grefei,
transplantul trebuie practicat dup 12 luni de la negativarea serologiei (Netzer KO et al, 1998;
Deegens JK et al, 2003) 85 86.
-Albuminurie
Desi albuminuria este un marker util in diagnosticul nefropatiei diabetice, ca indicator
de progresie a nefropatiei diabetice, albuminuria este mult mai puin util, fiind lipsita
de sensibilitate si specificitate.
ND poate evolua frecvent fara cresterea albuminuriei si chiar in conditii de
normoalbuminurie!
- Afectare renala
- Sumar de urina: glicozurie, albuminurie
- sediment urinar sarac
- proteinurie (de rang nefrotic in stadiile avansate ale ND)
- Functia renala
- normala sau crescuta in primii ani de evolutie ai ND
- RFG progresiva
- Rinichi normali ecografic
-HTA
Este definita de aspectul normal al glomerulilor la MO; pot exista i nsa depozite imune
numai i n mezangiu la examenul i n IF si ME. Deoarece, deobicei pacientii au numai rar sau
intermitent simptomatologie renala, exista un numar mic de biopsii.
TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR
Hidroxiclorochina, are actiune imunomodulatoare prin mai multe mecanisme. Din cauza
moleculei slab bazofile, dar lipofile, hidroxiclorochina poate traversa cu usurinta membranele
veziculelor intracelulare acidofile ale lizozomilor. Ca urmare, modifica stabilitatea lizozomilor,
suprima prezentarea antigenului, inhiba sinteza prostaglandinelor si a citokinelor si atenueaza
semnalizarea pe calea receptorilor Toll si fagocitoza. I n studiile clinice, tratamentul cu
hidroxiclorochina a ameliorat manifestarile LES, a prevenit instalarea NL si a redus frecventa
episoadelor de acutizare, necesarul de dializa, evenimentele trombotice, a avut un impact
favorabil asupra lipidelor serice si a ameliorat supravietuirea. De aceea, hidroxiclorochina este
indicata tuturor pacientilor cu LES care nu au contraindicatii (hepatopatii, alcoolism,
hipersensibilitate, sarcina, deficit de glucozo 6 fosfat dehidrogenaza), i n doza de atac de 400mg
x 2/zi timp de cateva luni, urmata 200-400mg/zi timp i ndelungat, sub control oftalmologic
(examen al fundului de ochi, camp vizual) trimestrial.
TRATAMENTUL IMUNOSUPRESIV
Antigene stafilococice.
Proteina M de suprafata
Hiperuricozurie
Definitie: acid uric urinar >600 mg/24 ore
Promotorii litiazei urice
Deshidratarea
pH urinar<5.5
Hiperuricozuria
1. Hiperproductie crescuta
Deficite enzimatice (sd. Lesch-Nyhan, glicogenoza tip I Von Gierke)
Guta idiopatica
neoplazii hematologice)
2. Eliminare renala crescuta
Genetica (rara)
Tratament urologic
2. Tratament profilactic
Masuri generale
Tratament medical
1. Simptomatic
Greata, varsaturi: antiemetice (metoclopramid); hidratare iv (max 1 l in caz de
obstructie!!!)
Caldura locala
3. Complicatii infectioase
Antibiotice (ex, cefalosporine, gentamicina, biseptol, quinolone)
Tratament urologic
Litotritie extracorporeala (ESWL)
Stentare ureterala (sonda JJ)
Nefrostomie percutanata
Nefrolitotomie percutanata
Nefrostomie deschisa
2. Tratament profilactic
Masuri generale
recurenta cu 60%
Igienodietetic
Dieta echilibrata: proteine<1 g/kgcorp, hiposodata, fara glucide rafinate, fibre vegetale
12-24 g/zi
Controale periodice
2. Tratament profilactic
Tratament etiologic
recurenta cu 85-90% (+masuri generale)
Risc recurenta
Istoric familial
Calculi multipli
Factori modificabili
HTA
Proteinuria
Diabetul zaharat
Dislipidemia
Fumatul
Obezitatea
Anemia
Hiperhomocisteinemia
Hiperuricemia
Vrsta
Sexul
Etnicitatea
Genetici
Spasm ureteral
Debut brusc
Lombalgie violenta
Iradiaza anterior- flanc, fosa iliaca, organe genitale externe (testicul/labiile mari)
Diagnostic pozitiv
1. Examen clinic
Pacient agitat
Contractura costovertebrala
Giordano pozitiv
Abdomen
2. Investigatii umorale
Creatinina serica
2. Ulterior: etiopatogenic
Pielografie retrograda
Alte metode
Scintigrafie renala
Rezonanta magnetica
Apendicita acuta
IMA
Pancreatita acuta
Diverticulita
Tabloul clinic asociaza sindrom nefritic acut cu manifestari ale infectiei cauzale si ale
mecanismelor patogenice Imunologice (scaderea pasagera a C3, C4, crioglobulinemie, factor
reumatoid). Biopsia renala este de obicei necesara pentru diagnostic.
Tratamentul este de obicei suportiv. Imunosupresia este indicata numai atunci cand
exista proliferare extracapilara in majoritatea glomerulilor si infectia cauzala este stapanita.
Functia renala este putin sau moderat afectata (cresterea pasagera a creatininei si
aureei serice). La varstnici, probabil i n relatie cu leziunile renale pre-existente, alterarea functiei
renale este mai severa, necesitand chiar dializa i n aproape jumatate din cazuri.
Deoarece tabloul clinic este deobicei edificator, biopsia renala nu este necesara la copil
si tineri decat atunci cand apar abateri de la simptomatologia tipica: oligurie persistenta peste
7-10 zile, crestere importanta si persistenta a creatininei (care sugereaza glomerulonefrita rapid
progresiva cu formare de semilune), proteinurie mai mare de 3,5g/24 ore si
hipocomplementemie persistenta mai mult de 2 luni (care sugereaza glomerulo- nefrite
membrano-proliferative), situatii i n care biopsia renala poate modifica atitudinea terapeutica.
I nsa, la adulti si varstnici, biopsia renala este indispensabila pentru diagnostic.
Diabetul zaharat creste de cel putin doua ori riscul cardio-vascular, iar BRD i l amplifica si
mai mult. De aceea, obiectivul tratamentului este reducerea riscului cardio-vascular
(evenimente, mortalitate) si renal (initierea tratamentului substitutiv renal), iar principiul
fundamental al i ngrijirii BRD este tratamentului intensificat multifactorial: control al
metabolismului glucidic si al hipertensiunii arteriale, inhibitori RAA, hipolipemiante si acid acetil
salicilic. I n asociere cu modificarea stilului de viata (efort fizic, renuntare la fumat), aceasta
abordare a ameliorat net prognosticul cardio-vascular, a redus declinul eRFG si albuminuria, dar
nu si necesarul de tratament substitutiv renal si nici nu a ameliorat semnificativ supravietuirea.
Din aceste motive, este evident ca abordarea BRD trebuie sa fie multidisciplinara.
Reducerea aportului de proteine poate ameliora riscul renal i n BRD. Studii la pacientii cu
diferite stadii de BRD au aratat ca dieta hipoproteica i ncetinest e scaderea RFG si cresterea
albuminuriei, astfel si progresia catre decompensare. O metanaliza recenta a artat c dieta
hipoproteic (0,6-0,8 g/kgc/zi) creste eRFG cu peste 5mL/min la pacientii complianti, fara a
influenta negativ controlul metabolic. I n conditiile restrictiilor de carbohidrati si de lipide din
dieta diabeticilor, initierea restrictiei dietetice a artat ca dieta hipoproteica (0,6-0,8g/kgc/zi) de
proteine necesita consiliere si monitorizare atent, tinand cont de riscul malnutritiei, urmare a
reducerii abrupte a aportului caloric. supravietuire, avand i n vedere ca beneficiul terapeutic
este obtinut dupa mai mult de 5 ani de control glicemic.
Albuminuria
Albuminuria mai mare de 30mg/g, creatinina cu crestere progresiva si/sau eRFG sau
60mL/min cu scadere initial lenta, apoi accelerata, sediment urinar nemodificat, la o persoana
cu diabet zaharat cu durata mai mare de 5-10 ani, Hipertensiunea arteriala si retinopatia
diabetica sunt frecvent asociate.
Deoarece i n primii ani nefropatia diabetica nu are manifestari clinice, la orice bolnav de
diabet zaharat trebuie monitorizate cel putin anual albuminuria si RFG.
Similar, reducerea eRFG trebuie confirmata la trei determinari i n decurs de trei luni.
I nsa, daca la a doua determinare dupa doua saptamani eRFG este cu mai mult de 30% mai mica,
intra i n discutie injuria acuta a rinichiului.
I nsa, trebuie mentionat ca eRFG poate fi redusa i n absenta albuminuriei la pacienti cu
NGD confimata histologic, la care au fost observate leziuni chiar mai severe fata de cele ale
pacientilor albuminurici.
MICROSCOPIE OPTICA
Depozitele sunt atat de abundente i ncat realizeaza aspecte caracteristice vizibile chiar la
microscopia optica. Cele mezangiale, i mpreuna cu proliferarea pe care o determina, sunt
leziunea de baza i n toate clasele histopatologice ale glomerulonefritei lupice, dar depozitele si
proliferarea exclusiv mezangiala definesc clasa a II- a. Depozitele subendoteliale sunt
responsabile de i ngrosa rea peretelui capilar cu aspect rigid, retractil, care a fost clasic descrisa
ca bucle de sarma (wire-loop). Uneori, pot fi i nconjurate de o neo-membrana subepiteliala,
asociata cu interpozitia mezangiala, realizand dublu contur. Sunt caracteristice claselor a III-a
(dispunere focalasi segmentara) si a IV-a (dispunere difuza). Depozitele subepiteliale sunt mari
si difuze i n clasa a V-a, dar pot fi i ntalnite si i n asociere cu cele din clasele a III-a si a IV-a.
Depozitele intracapilare slab eozinofile sticloase -trombi hialini - sunt, de fapt, extensia
intracapilara a complexelor imune din depozitele subendoteliale si pot fi vazute i ndeosebi i n
clasa a IV-a, dar si i n cea de-a III-a. Trebuie diferentiate de trombii intracapilari care pot aparea
i n formele foarte active de nefrita lupica sau i n microangiopatia trombotica prin anticorpi anti-
fosfolipide. Corpii hematoxilinici Gross556 sunt singura leziune patognomonica pentru NL, dar
pot fi identificati foarte rar. Sunt formatiuni ovalare cu dimensiuni mai mari decat cele ale
nucleilor, mai slab bazofile decat acestia si contin fragmente nucleare. Sunt de fapt nuclei
rezultati din necroza celulara si modificati i n urma legarii cu ANA Proliferarea mezangiala mixta
(celule si matrice) este caracteristica clasei a II-a, dar este si leziunea pe care se dezvolta clasele
a III-a, a IV-a si a V-a.
Necroza peretelui capilar este segmentara, dar poate afecta mai mult de un lobul si este
i nsot i ta de proliferare extracapilara adiacenta cu formare de semilune. Poate aparea i n clasele a
III-a si a IV-a
Scleroza glomerulara este consecinta leziunilor severe si prelungite din NL clasele a III-a
si a IV-a.
Leziunile vasculare
Pot exista numai depozite de imunoglobuline i n peretii arterelor mici sau ai arteriolelor,
cu i ngrosa rea membranei bazale si eventual depozite eozinofile, dar fara inflamatie asociata.
Mai rar, depozitele imune sunt i nsoti te de i ngustarea lumenului, depozite de material eozinofil
i n perete, eventual progresand endocapilar, edem si denudare aendoteliului si degenerescenta
miocitelor (necroza fibrionoida). Exista proliferare mio-intimala i n foi de ceapa, dar nu si
infiltrat inflamator. Leziunea seamana cu cea observata i n hipertensiunea arteriala maligna si
deoarece inflamatia lipseste, este denumita vasculopatie lupica. Are o frecventa de 10% si este
considerata rezultat al activarii coagularii intravasculare de catre depozitele masive de
complexele imune
IMUNOFLUORESCENTA
MICROSCOPIA ELECTRONICA
Depozitele sunt deobicei granulare, dar pot fi si partial organizate, realizand structuri
asemanatoare amprentelor digitale, analoge celor observate i n crioglobulinemii.Este
caracteristica traversarea MBG de catre depozitele subepiteliale, care se continua cu depozitele
subendoteliale. Si incluziunile tubulo- reticulare i n citoplasma endoteliilor sunt caracteristice
NL; sunt considerate a fi urme ale interferonului.
Stergerea proceselor pediculate si microvili i n spatiul urinar apar atunci cand exista
proteinurie nefrotica, deobicei i n asociere cu leziunile glomerulare proliferative. I nsa, au fost
descrise cazuri de NL cu sindrom nefrotic i n care stergerea extensiva a proceselor pediculate a
fost singura leziune, similar cu nefropatia cu leziuni glomerulare minime (Hertig A et al,
2002)562. Pentru aceste cazuri a fost propus termenul de podocitopatie lupica, iar patogenia
pare mediata nu de injuria prin complexe imune ci prin citokine (neidentificate) produse
probabil de celulele T.
Clasa a V-a Nefrita lupica membranoasa
I n stadii initiale, peretele capilar este normal la MO, pentru ca ulterior MBG sa devina
i ngrosa ta, franjurata, eventual cu dublu contur. Poate exista proliferare mezangiala de diferite
grade.
-Administrarea zilnic i cea n zile alterne nu difer nici din punct de vedere al eficienei nici din
punct de vedere al frecvenei efectelor adverse. Pulsurile cu metilprednisolon urmate de
prednison pe cale oral nu par a avea avantaje fa de administrarea numai pe cale oral
-reducere lenta a dozei dupa obtinerea remisiunii la 5-10 mg/saptamana pana la un total de 24
de saptamani
Microscopie optic.Glomerulii sunt normali prin definiie. Mai ales la copii, a fost ns descris
hipercelularitate mezangial (peste 3 celule/arie), situaie n care poate exista mai frecvent
hematurie i rezisten iniial la corticoizi, dar fr ca evoluia pe termen lung s difere de
situaia n care hipercelularitatea mezangial lipsete.Celulele tubului contort proximal au
adesea vacuole de reabsorbie conind proteine (hialin) sau lipide (clare), leziune cunoscut ca
atrocitoza (vezi Figura 36).
Nu exist leziuni vasculare, atrofii tubulare sau fibroz interstiial. La vrstnici, ele pot fi
datorate asocierii suferinei vasculare i ischemiei, dar la copil sugereaz glomeruloscleroza
focal i segmentar, ceea ce este util mai ales n cazurile n care nu au fost recoltai suficieni
glomeruli juxtamedulari care sunt sediul leziunii iniiale.
tergerea proceselor pediculate se coreleaz mai mult cu durata, mai curnd dect cu
intensitatea proteinuriei. Membrana bazal glomerular este normal i nu exist depozite
electrono-dense, cu excepia asocierii fortuite cu alte nefropatii (IgM, C1q i IgA).
Podocitele sunt celule epiteliale nalt specializate, difereniate terminal, interpuse ntre
membrana bazal a capilarului glomerular i spaiul urinar, asemntor pericitelor. Podocitele
nu se divid, dar mai recent a fost sugerat posibilitatea i chiar modularea farmacologic a
formrii de noi podocite din celule progenitoare renale.
Podocitele au o form particular: din corpul celular pornesc pocese pediculate majore care se
divid succeesiv pn la pedicele. Pedicele acoper n ntregime suprafaa peretelui capilar, dar
ntre pedicele adiacente exist fante de mici dimensiuni (47nm). Fantele sunt acoperite de o
diafragm diafragma de filtrare - care constituie un tip de jonciune intercelular de tip zonula
adherens modificat.
Domeniul bazal podocitareste ancorat de MBG prin 31 integrine i i distroglicani.
Legarea implic poteine transmembranare (tetraspanina - CD151) i conexiunea cu actina din
citoschelet, la care particip integrin linked kinaza (ILK). Ancorarea la MBG pare important
pentru selectivitatea barierei de filtratare, deoarece oarecii deficieni n integrine 3 sau 1
dezvolt proteinurie masiv, ca i cei deficieni n integrin linked kinaz. O explicaie posibil
este pierederea progresiv de podocite, deoarece n absena integrinelor nu poate fi realizat
legtura cu laminina din membrana bazal. Rolul integrin linked kinazei pare a fi de
semnalizare.
Podocitele se afl n relaie funcional cu endoteliul prin secreia de VEFG, care asigur
integritatea stratului endotelial al barierei de filtrare. Pe de alt parte, ele exprim receptori
pentru angiotensin i aldosteron, la a cror stimulare reacioneaz prin reorganizarea
citoscheletului, a geometriei fantelor de filtrare i a structurii diafragmei de filtrare sau a
membranei bazale (exces de colagen). Aceti receptori constituie inta terapeutic pentru
antagonitii sistemului renin angiotensin aldosteron i explic utilitatea acestor ageni
terapeutici n ncetinirea progresiei nefropatiilor proteinurice. Podocitele exprim i receptori
pentru vitamina D, ceea cempreun cu efectul inhibitor al vitaminei D asupra sistemului renin
angiotensin ar explica reducerea proteinuriei dup administrarea activatorilor reeptorilor
vitaminei D.
n sfrit, la suprafaa podocitelor au fost demonstrai receptori de tip Toll-like 4, ceea ce aduce
n discuie participarea podocitelor n sistemul imunitii nnscute. Stimularea receptorilor
Toll-like 4 de ctre proteine anormale sau antigene microbiene ajunse n spaiul Bowman ar
contribui la realizarea proteinuriei prin reorganizarea diafragmei de filtrare i generarea de
radicali oxidani.
Clinic:
Disurie
Polakiurie
Durere suprapubiana
Ex. urina:
Leucociturie
Bacteriurie semnificativa
-terapia cu fier
- Tratamentul cu ESA trebuie initiat cand valoarea hemoglobinei scade sub 10,5 g/dl
Initierea ESA:
Doza initiala de ESA si ajustarea dozelor trebuie sa fie determinate devaloarea initiala a
hemoglobinei pacientului, tinta de hemoglobina si circumstantele clinice.
Daca este necesar un ESA cu durata scurta de actiune, cu interval scurt intre doze se
administreaza eritropoietina alfa, beta sau delta 50 100 U/kg, o data sau de trei ori pe
saptamana.
Daca este necesar un ESA cu durata lunga de actiune si interval mare de administrare a dozelor
se administreaza:
Calea de administrare:
Calea de administrare trebuiesa fie determinata de stadiul bolii renale cronice, eficacitatea,
siguranta si clasa de ESA utilizata:
Ajustarea dozelor: scadere cu 25% atunci cand valoarea hemoglobinei creste cu mai mult de 1
g/dl in doua saptamani sau atinge valoarea de 12 g/dL
-mentinerea dozelor de ESA si intervalului dintre doze daca raspunsul este adecvat
-ESA trebuie oprit cand Hb > 13 g/dl si cand Hb> 12 g/dl la douadeterminari succesive
-cresterea cu 25% a dozei sau scaderea intervalului dintre doze daca Hb<1 g/dL in 4 saptamani
-Imposibilitatea cresterii nivelului Hb peste 11 g/dl, in conditiile utilizarii unei doze de ESA,
peste 500 UI/kg/sapt.
- HTA frecvent
- creterea PTH
- anemie renal
Tabloul clinic este dominat de simptome si semne care se datoreaz decompensrii renale
(eRFG < 15ml/min/1,73m2), disfunctiei multiple de organe si sisteme, in contextul sindromului
uremic manifest, sever.
CONDITII FAVORIZANTE:
primiparitatea
predispozitia familiala
sarcini gemelare
obezitatea
HTA
Diabetul zaharat
- Cl creatinina 6 10 ml/min
. Indicatii speciale:
- pericardita
- hiperpotasemie> 7 MEq/l
- HTA necontrolabila
- IR rapid progresiva
Absolute:
- alergia la heparina
- neoplasme
- ICC clasa IV
Factori familiali:
Agregare familiala
Durata evolutiei DZ
Controlul glicemic:
Scade incidenta
HTA
Fumatul:
Dislipidemia
- glomeruloscleroza difuza:
- glomeruloscleroza nodulara:
Leziuni glomerulare
Microscopie electronica: ingrosarea membranei bazale glomerulare afectand mai ales lamina densa si
lamina rara interna
Leziuni tubulo-interstitiale:
- atrofie tubulara
- fibroza interstitiala
Leziuni vasculare:
- arterioscleroza
- arterioloscleroza
- celule mezangiale
- matrice mezangiala
1. Celulele mezangiale
- au configuraie stelat
- angiotensina
- parathormon
- vasopresina
- funcii
- contractil
- endocrin
2. Matricea mezangial
- fibrilina 1 si 2
- fibronectin
- laminin
- proteoglicani
Sindrom nefritic acut cu degradare rapid i sever a funciei renale + hemoptizii i/sau anemie cu
infiltrate pulmonare de tip alveolar + titru crescut al anticorpilor anti-MBG + glomerulonefrit
proliferativ extracapilar cu depozite liniare de imunoglobuline anti-MBG la biopsia renal.
Antibiotice interzise:
Fluoroquinolone
Tetracicline
Cloramfenicol
Antibiotice permise:
Peniciline
Cefalosporine
Fosfomicina
- endotelial
- epitelial (podocit)
- Conine:
1 si 2
3, 4 si 5
laminin
ETIOPATOGENIE
NIgA nu are o etiologie demonstrabil n cele mai multe cazuri (NIgA primitiv peste 80% din cazuri), dar
depozite de IgA i proliferare mezangial au fost descrise n multe boli (NIgA secundar 5-20% din cazuri):
hepatopatii, cancere (hematologice sau nu), infecii (HIV, tuberculoz), spondilartrite seronegative, boli
inflamatorii ale mucoaselor, intestinale (boala celiac, recto-colit ulcero-hemoragic) sau respiratorii
(broniolit obstructiv, sarcoidoz) (Jennette C, 2007)174. Nu este clar dac n toate aceste situaii exist o
legtur cauzal ntre afeciunea de fond i NIgA sau dac asocierea este fortuit, avnd n vedere prevalena
mare a NIgA (Donadio Jr JV, Grandet JP, 1998)175.
Dei intens investigat, patogenia NIgA continu s fie puin neleas, n parte pentru c nu exist un model
experimental convenabil. Sunt implicate dereglarea produciei de IgA (rezultnd niveluri serice crescute de
IgA1 cu anomalii de glicozilare) i autoimunitatea (formarea de anticorpi anti-IgA1) care sunt modulate de
factori genetici i de mediu i determin activarea i inflamaie preponderent mezangial.
FACTORII GENETICI I DE MEDIU
Exist n unele cazuri o agregare familial a NIgA. Astfel, 14% dintre pacienii cu NIgA au avut cel puin o rud
cu NIgA i 5-10% dintre bolnavii de NIgA au n antecedentele heredo-colaterale persoane cu nefropatii.
Nivelul IgA cu deficit de glicozidare este mai mare la 30-40% dintre rudele de gradul I ale bolnavilor de NIgA,
dar boala apare extrem de rar la rude. Dei aspectul nefropatologic al formelor familiale este similar cu al
celor sporadice, progresia declinului funcional este mai rapid n cazul formelor familiale (Coppo R et al,
2011) 176.
Anomaliile identificate prin studii de asociere genomic contribuie cu numai 3-5% la riscul de mbolnvire,
dar sugereaz ci patogenice posibile:
Prezentarea i procesarea antigenelor; anomalii ale moleculele de clasa a II-a ale complexului major de
histocompatibilitate (HLA-DQA1, HLADQB1, HLA-DRB1);
Reglarea complementului; CFHR1 i CFHR3 codific componente ale factorului H al complementului care
este implicat n reglarea cii properdinei. Deleia ambelor gene reduce cu 30% riscul NIgA, probabil prin
scderea produciei de C3 convertaz. ITGAM i ITGAX codific componente ale integrinelor din structura
receptorilor pentru complement ai leucocitelor (CR3, CR4), ai macrofagelor i ai celulelor dendritice,
anomaliile lor fiind implicate n reacia inflamatorie glomerular (fagocitoza complexelor imune) i n
reglarea inflamaiei intestinale.
Reglarea produciei de IgA n mucoase; TNSF1 codific APRIL (A proliferation-inducing ligand), un ligand de
inducere a proliferrii limfocitelor B, produs la stimularea de ctre bacterii, care determin schimbarea de
clas IgA independent de celulele T, iar LIP/OSM, citokine n relaie cu IL-6, sunt implicate n imunitatea
mucoaselor;
Imunitatea nnscut fa de patogeni; defensine (DEFA), activatori ai FNB (CARD, VAV) (Wyatt RJ, Julian
BA, 2013; Kiryluk K et al, 2014; Magistroni R et al, 2015)177 178.
Luate mpreun, aceste anomalii genetice ar favoriza aprarea intestinal fa de patogeni. O ipotez recent
consider c frecvena mai mare a NIgA n Asia de sud-est ar fi consecina expunerii ndelungate a populaiei
la parazii intestinali, care ar fi selectat mutaiile care cresc rezistena la infecii parazitare intestinale.
Numrul de anomalii genetice este maxim n cazul debutului NIgA la copil i scade cu ct vrsta la debut
crete (Magistroni R et al, 2015).
Dintre factorii de mediu, cele mai multe date se refer la infecii. Clinic, exist o relaie evident ntre infeciile
de tract respirator superior i episoadele de acutizare a NIgA, iar n complexele imune au fost gsii antigeni
bacterieni. Superantigenelea microbiene ar intereveni i n declanarea acutizrii prin stimularea receptorilor
Toll-like exprimai de epitelii.
a Superantigenele sunt o categorie de antigene care au proprietatea de activa nespecific o proporie mare a limfocitelor T,
rezultnd o reacie inflamatorie nespecific ampl consecutiv activrii macrofagelor
ANOMALIILE IMUNOLOGICE
Producia mare de IGA n plasm, nu n secreii. La persoanele normale, IgA este izotipul de
imunoglobulin cel mai abundent, dar cea mai mare parte se gsete n secreii, unde este implicat n
aprarea mucoaselor. IgA este produs local, n formaiunile limfoide asociate mucoaselor i se gsete n
secreii preponderent n form di- sau polimeric IgA (pl), avnd ataat piesa secretorie, adic un fragment
al receptorului care asigur transferul transepitelial al moleculei de IgA. Numai o mic parte a produciei de
IgA are loc n mduva osoas i n alte organe limfatice. De aceea, nivelurile sanguine ale IgA sunt reduse
comparativ cu cele din secreii, iar formele monomerice predomin n circulaie. n contrast, la pacienii cu
NIgA secreia IgA este preponderent spre plasm, n form di- sau polimeric, n timp ce nivelurile din secreii
sunt reduse (vezi Figura 23).
Nu exist o explicaie convingtoare a acestui fenomen. Una dintre posibiliti ar fi rspunsul secretor de tip
IgA exagerat, excesul de IgA fiind produs la nivelul fomaiunilor limfoide asociate mucoaselor. Receptorii Toll-
like 4 ai celulelor epiteliale, stromale i dendritice sunt stimulai de lipopolizaharidele microbine i produc un
mediu propice - BLyS, APRIL, TGF-, IL-6 pentru activarea i proliferarea celulelor B, cu schimbarea clasei
de imunoglobulin, pe o cale independent de celulele T. n acelai timp, este deprimat activitatea enzimelor
implicate n galactozilare, rezultnd i deficit de galactozilare a IgA (vezi mai jos) (Boyd JK et al, 2012)179. Ar
contribui i anomaliie genetice, cum ar fi anomaliile defensinelor, ale unor factori de reglare (APRIL) sau de
activarea a FNB (Magistroni R et al, 2015). Cu toate acestea, originea IgA pare a fi n mduva osoas i nu n
formaiunile limfatice asociate mucoaselor.
Alt posibilitate ar fi un defect de aprare a mucoaselor care faciliteaz accesul antigenilor n circulaia
sistemic i formarea de anticorpi n mduva osoas i nu n formaiunile limfatice asociate mucoaselor. NIgA
este asociat cu anomalii genetice ale defensinelor (DEFA), care particip la aprarea mpotriva agenilor
patogeni (Magistroni R et al, 2015). i un model experimental recent poate fi invocat n sprijinul rolului
defectului mucoaselor n patogenia NIgA. oarecii care fac spontan NIgA, sensibilizai la gluten, dezvolt dup
expunerea la diete coninnd gluten atrofia vilozitilor intestinale, proteinurie, hematurie i leziuni
inflamatorii mezangiale proporionale cu titrul anticorpilor IgA anti-gliadin. Excluderea glutenului din diet
este urmat de regresia acestor manifestri (Papista C et al, 2015)180. Implicaia clinic este neclar, deoarece
riscul de a dezvolta NIgA dei mai mare la pacienii cu boal celiac dect n populaia general (0,026 fa de
0.008%) este prea mic fa de prevalena NIgA (Cheung CK, Barratt J, 2015)181.
n sfrit, poate exista un trafic modificat al limfocitelor T i B sensibilizate, rezultnd din anomalii ale
expresiei receptorilor, care le favorizeaz acumularea n mduva osoas (i nu n formaiunile limfoide
asociate mucoaselor) unde conduc producerea IgA polimeric de tip mucos, urmat de secreia n plasm
(the right antibodies in the wrong place) (Batra A et al, 2007; Barratt J et al, 2009)182 183.
Anomaliile de glicozilare a IgA. Exist dou clase de IgA: IgA1 i IgA2 (Figura 23). Spre deosebire de IgA2,
IgA1 are n regiunea n balama a moleculei o regiune cu 18 aminoacizi care permite formarea de legturi
ntre -OH i glicani (acid sialic, galactoz, n-acetil galactozamin) (proces de O-glicozilare). La moleculele de
n-acetil galactozamin pot fi adiionate prin reacii enzimatice molecule de galactozamin i/sau de acid
sialic.
La persoanele cu NIgA au fost constatate IgA1 cu deficit de galactozilare i exces de acid sialic, numite generic
IgA1 cu deficit de galactozilare (IgA1 DG). Glicozilarea aberant schimb caracteristicile moleculei de IgA1
DG. Astfel, n absena galactozilrii, moleculele de IgA1 sunt mai acide i mai puin rigide i pot forma cu mai
mult uurin agregate IgA-IgA n circulanie sau n mezangiu. Moleculele negalactozilate pot activa
complementul pe calea altern (legare de properdin) i pe cea a lectinei (legare de mannose-binding lectin),
ader cu mai mult uurin la matricea mezangial, dar pot fi mai greu captate de celulele Kupffer (ai cror
receptori recunosc numai glicanii galactozilai) i, n plus, exprim epitopi care pot fi recunoscui de
anticorpii IgG anti-glican IgA1 cu care pot forma apoi complexe imune (Novak J, Julian BA, 2011; Floege J,
2011; Lai KN, 2012) 184 185. De aceea, deficitul de galactozilare are un rol central n patogenia NIgA.
La persoanele sntoase, n plasm se gsete preponderent IgA1 monomeric glicozidat i apar numai
urme de IgA1 cu deficit de galactozilare (IgA1 DG), iar n secreii IgA1 i IgA2 sunt n proporii egale, n form
polimeric. Mai mult, dup stimulare antigenic pe cale mucoas, rspunsul antigenic const n creterea
produciei de anticorpi de tip IgA1 polimeric n secreia mucoas, n timp ce stimularea antigenic pe cale
sistemic determin formarea de anticorpi plasmatici IgA1 monomerici normal galactozilai. Dimpotriv, n
NIgA n plasm exist preponderent IgA1 DG (pl), iar n secreii concentraia IgA (pl) este redus, iar
stimularea antigenic pe cale mucoas rezult ntr-un rspuns sistemic cu IgA1 DG (pl).
Cauza galactozilrii anormale a IgA1este necunoscut. n mod normal, procesul are loc n limfocitele B i este
controlat enzimatic. Dei nivelul enzimelor implicate n galactozilare este mai redus la pacieni i la rudele lor
care nu au NIgA, un deficit enzimatic pare puin probabil deoarece nu au fost detectate anomalii ale genelor
care codific aceste enzime nici n formele sporadice, nici n cele familiale, iar galactozilarea altor
imunoglobuline (IgD) este normal. A fost incriminat i supraexpresia receptorilor Toll-like 4; limfocitele B
ale pacienilor cu NIgA exprim un numr mai mare de receptori Toll-like 4, iar stimularea acestor receptori
poate deprima activitatea enzimelor care realizeaz galactozilarea (Bessa J, Bachmann MF, 2010; Coppo R et
al, 2010) 186 187. Autoimunitatea anticorpii anti-IgA. n serul pacienilor cu NIgA au fost detectai anticorpi
din clasa IgG care recunosc poriunea coninnd N-acetil galactozamina din regiunea balama a IgA (anticorpi
anti-glican) i pot forma complexe imune cu IgA1 DG. Astfel de complexe au fost evideniate n circulaie i n
depozitele mezangiale. Ele pot fi corelate cu perioadele de activitate a NIgA i par indispensabile pentru
patogenia NIgA, deoarece numai complexele IgA1 DG IgG, nu i izolat IgA1 DG, pot activa celulele
mezangiale umane n cultur (Magistroni R et al, 2015). Anticorpii anti-IgA DG pot apare ca un rspuns
ncruciat fa de infecii cu germeni care exprim motive de tip n-acetil galactozamin, favorizat de
anomaliile genetice ale MHC clasa a II-a, care ar scdea nivelul de selectivitate (Novak J et al, 2008; Magistroni
R et al, 2015)188. Aceast ipotez ar explica i relaia strns dintre episoadele de infecie i cele de hematurie
macroscopic (the right antibodies in the wrong place at the wrong time) (Figura 24).
INFLAMAIA I LEZIUNILE TISULARE
Depunerea n mezangiu. n mieloamele de tip IgA depunerea de imunoglobuline n mezangiu este
excepional. n consecin, acumularea de IgA1 observat n NIgA nu este determinat numai de
concentraia seric mare a IgA1 DG ci ar trebui s intervin i alte mecanisme. Astfel, moleculele de IgA1 DG
au tendin la agregare din cauza scderii rigiditii poriunii n balama i sunt mai anionice, ceea ce
favorizeaz aderarea la matricea mezangial (Coppo R et al, 1993)189. n plus, numai complexele IgA1 -
anticorpi anti-glican, provenite din circulaie sau formate local, activeaz celulele mezangiale. De aceea, NIgA
poate fi privit i ca o afeciune determinat de complexe imune.
Complexele IgA1 DG anticorpi anti-glican se leag de fibronectin, de colagen tip IV sau de integrinele i de
receptorii pentru transferin (CD71) exprimai de celulele mezangiale.
Inflamaia i leziunile tisulare rezult din interaciunea IgA1 i/sau a complexelor imune cu receptorii
mezangiali i din activarea complementului.
Faptul c interaciunea dintre IgA1 DG (sau a complexelor care o conin) i mezangiu are consecine biologice
este susinut de corelaiile dintre cantitatea depozitelor i intensitatea leziunilor mezangiale. Deoarece
niciuna dintre cele cinci clase de receptori pentru IgA cunoscute nu a fost demonstrat pe celulele mezangiale,
podocite sau nefrocite, mecanismul activrii celulare de ctre IgA nu este nc precizat (Lay KN, 2012).
Receptorul transferinei (CD71) exprimat de celulele mezangiale poate lega nu numai transferin ci i IgA.
Recent, a fost descris o nou cale de amplificare a legrii IgA1 de celulele mezangiale i de intensificare a
produciei de mediatori ai inflamaiei care implic receptorul pentru IgA exprimat de celulele mieloide, CD89.
Interaciunea IgA1 DG cu CD89 ar determina eliberarea n circulaie de fragmente solubile ale CD89 (sCD89),
care pot forma complexe cu IgA1. Complexele sCD89-IgA1 se leag de receptorul transferinei exprimat de
celulele mezangiale i determin exprimarea de noi receptori. n acelai timp, este indus sinteza
transglutaminazei-2 (TGase2). Aceast enzim este exprimat pe membrana celulelor mezangiale, poate lega
noi complexe sCD89-IgA1 i, n plus, contribuie la modificarea structurii matricei (reticularea fibrelor de
colagen) i amplific inflamaia prin activarea TGF- (Daha MR, van Kooten C; 2012) 190. Pot contribui i
anomaliile genetice ale locusului ITGAM, care codific lanuri ale integrinelor implicate n relaia CD89-Ig A1
DG (Magistroni R et al, 2015).
Spre deosebire de alte glomerulopatii, n NIgA nu proteinuria, care deobicei este mic, iniiaz leziunile
progresive, ci depunerea n mezangiu a complexelor imune, care determin proliferarea celulelor mezangiale
i expresia de mediatori ai inflamaiei, TNF-, TGF- i PDGF. Sub aciunea acestora, podocitele dezvolt un
profil inflamator, produc TNF- i IL-6 i reduc expresia unor proteine podocitare (nefrin, podocin, ezrin),
ceea de favorizeaz detaarea podocitelor i apoptoza, urmate de glomeruloscleroza segmentar (Lay KN et
al, 2009)191. Angiotensina i aldosteronul produse de celulele mezangiale mpreun cu TNF- i IL-6 de
origine podocitar ajung la nefrocite - att prin capilarele post-glomerulare ct i prin filtratul glomerular i
le activeaz. Nefroci-tele activate produc IL-6, TNF-, TGF-, ICAM-1 solubil care amplific atrofia i fibroza
tubulo-interstiial (Lay KN, 2012). Aceste mecanisme sunt relevante clinic, deoarece progresia declinului
funcional renal este proporional, conform clasificrii MEST Oxford, cu proliferarea mezangial (M),
leziunile capilare (proliferarea endocapilar E i glomeruloscleroza segmentar (S) i cu fibroza tubulo-
interstiial (T) (Figura 25)(Boyd JK et al, 2012). 92
i activarea complementului de ctre complexele imune particip la realizarea leziunilor, ceea ce este susinut
de co-localizarea unor componente ale sistemului complement (C3, C5, properdin, nu i C1q) n depozitele
mezangiale, ca i de relaia direct dintre prezena fraciunilor active ale complementului n depozite i
prognostic. Activarea se poate face pe calea altern sau pe calea lectinei i este responsabil de acumularea i
activarea neutrofilelor, cu generarea de radicali oxidani. Att acumularea de neutrofile ct i formarea de
radicali oxidani au fost corelate cu prognosticul (Floege J, 2011). i aici, anomaliile genetice ale CFHR1 i
CFHR3 - care codific componente ale factorului H al complementului i sunt asociate cu scderea riscului
NIgA, probabil prin reducerea activrii C3 convertazei - pot avea un rol (Magistroni R et al, 2015).
O alt cale de lezare tisular n NIgA ar implica anomalii ale imunitii nnscute. Mononuclearele circulante
efectorii, inclusiv celulele de tip natural killer ale pacienilor cu NIgA care au episoade de hematurie
macroscopic recurente, exprim la stimulare antigenic cu lipopolizaharide microbiene receptorul pentru
chemokine cu secvena C-X3-C de tip 1 (CX3R1). n timpul episoadelor de hematurie macroscopic, att
CX3CR1 ct i ligandul su fractalkina (FRK) sunt supraexprimate n glomerulii pacienilor cu NIgA, n timp ce
eliminarea urinar de FRK crete. Astfel, leziunile importante ale capilarului glomerular mediate de
interaciunea CX3CR1 - FRK care favorizeaz imobilizarea i migrarea transendotelial a celulelor efectorii
citotoxice ar explica episoadele de hematurie macroscopic i formarea de semilune.
n plus, la persoanele sntoase, CX3CR1 este implicat n aprarea mucoaselor prin meninerea populaiilor de
celule efectorii n vecintatea zonelor poteniale de intrare a agenilor microbieni pentru a preveni translocarea
acestora spre staiile ganglionare limfatice. De aceea, apariia n circulaie a celulelor care exprim CX3R1 ar
susine ipoteza deplasrii spre mduva osoas i spre organele limfoide centrale a populaiilor celulare implicate n
aprarea imunologic a mucoaselor (Cox SN et al, 2012; Eitner F, Floege J, 2012)192 193. 93
75. Tablou histopatologic in glomerulonefrita membranoproliferativa
proliferare mezangiala
infiltrat leucocitar
Ingrosarea peretelui capilar prin expansiunea laminei densa (colorare mai intensa
decat MBG normala)
Perete capilar
Mezangiu
Imunofluorescenta GNMP II
Depozite exclusiv de C3
Mezangiu
Mezangiu
Infiltrat cu leucocite
in mezangiu (inel)
Subendoteliale
Subepiteliale
Mezangiu
- Complicatii tratament
- infectii
- Insuficienta Renala severa: dializa, transplant renal
- Insuficienta Respiratorie
- Insuficienta Cardiaca
Instituirea tratamentului are caracter de URGEN, deoarece fiecare or pierdut crete riscul de
distrugere ireversibil a rinichiului i/sau de deces al bolnavului !!!
Mentinere a remisiunii
Imunosupresoare mai putin agresive
Durata = 2 ani dupa obtinerea remisiunii
Prednison n doz mic (7,5-10mg/zi) i azatioprin (2mg/kgc/zi).
MTX: 15 20 mg/ sapt
Leflunomida: 25-30 mg/zi
Mycofenolat mofetil mai putin eficient ca in LES
Cyclosporina nu este recomandata pt mentinerea remisiunii.
Co-trimoxazol este indicat la pacienii cu afectare de ci respiratorii superioare, situaie
n care a fost demonstrat reducerea frecvenei recderilor.
Pt CF:
Profilaxia infectiilor cu Pn Carinii (trimetoprim-sulfametoxazol)
Profilaxia amenoreei cu leuprolide- agonist al hormonului de eliberare al
gonadotropinei
Cancer vezical (hidratare, Mesna)
Pt CS:
Profilaxia infectiilor fungice (nystatin)
Profilaxia gastritei (blocanti H2 sau de pompa de protoni)
Profilaxia osteoporozei (calciu, vitamina D, bifosfonati)
In caz de esec al tratamentului patogenic:
Dializa (HD, peritoneala)
Transplant renal
se face la cel putin 6 luni dupa diagnosticul bolii sau al ultimei recaderi
recaderi posttransplant = 17%
Monitorizare tratament
Protocoalele de investigare de laborator includ evaluarea hematologic (hemogram
complet i frotiu), evaluarea inflamaiei (VSH, protein C reactiv), monitorizarea afectrii
renale (sediment urinar, proteinurie, creatinin seric i RFG).
Investigaii specifice celorlalte organe afectate.
Intervalul de urmrire este de 1 lun pn la ncheierea tratamentului de inducere a
remisiunii i apoi de 1-3 luni (n funcie de starea clinic).
Monitorizarea titrului ANCA:
40% din pacientii cu BW limitata sunt ANCA negativi, DAR si 10% din cei cu boala severa
pot fi ANCA negativi
30 % din pacientii cu poliangeita microscopica = ANCA negativi
50% din cei cu sd Churg Strauss = ANCA negativi
Desi rolul patogenic direct al ANCA este acceptat, nu explica de ce:
Concentratiile ANCA in ser nu se coreleaza intotdeauna cu activitatea bolii sau cu
recaderea.
Exista titruri mari ANCA la pacienti sau sanatosi fara vasculita.
Mentinere a remisiunii
Imunosupresoare mai putin agresive
Durata = 2 ani dupa obtinerea remisiunii
Prednison n doz mic (7,5-10mg/zi) i azatioprin (2mg/kgc/zi).
MTX: 15 20 mg/ sapt
Leflunomida: 25-30 mg/zi
Mycofenolat mofetil mai putin eficient ca in LES
Cyclosporina nu este recomandata pt mentinerea remisiunii.
Co-trimoxazol este indicat la pacienii cu afectare de ci respiratorii superioare,
situaie n care a fost demonstrat reducerea frecvenei recderilor.
Pt CF:
Profilaxia infectiilor cu Pn Carinii (trimetoprim-sulfametoxazol)
Profilaxia amenoreei cu leuprolide- agonist al hormonului de eliberare al
gonadotropinei
Cancer vezical (hidratare, Mesna)
Pt CS:
Profilaxia infectiilor fungice (nystatin)
Profilaxia gastritei (blocanti H2 sau de pompa de protoni)
Profilaxia osteoporozei (calciu, vitamina D, bifosfonati)
In caz de esec al tratamentului patogenic:
Dializa (HD, peritoneala)
Transplant renal
se face la cel putin 6 luni dupa diagnosticul bolii sau al ultimei recaderi
recaderi posttransplant = 17%
Monitorizare tratament
Protocoalele de investigare de laborator includ evaluarea hematologic
(hemogram complet i frotiu), evaluarea inflamaiei (VSH, protein C reactiv),
monitorizarea afectrii renale (sediment urinar, proteinurie, creatinin seric i RFG).
Investigaii specifice celorlalte organe afectate.
Intervalul de urmrire este de 1 lun pn la ncheierea tratamentului de
inducere a remisiunii i apoi de 1-3 luni (n funcie de starea clinic).
Monitorizarea titrului ANCA:
40% din pacientii cu BW limitata sunt ANCA negativi, DAR si 10% din cei cu boala
severa pot fi ANCA negativi
30 % din pacientii cu poliangeita microscopica = ANCA negativi
50% din cei cu sd Churg Strauss = ANCA negativi
Desi rolul patogenic direct al ANCA este acceptat, nu explica de ce:
Concentratiile ANCA in ser nu se coreleaza intotdeauna cu activitatea bolii sau cu
recaderea.
Exista titruri mari ANCA la pacienti sau sanatosi fara vasculita.
1. Regim igieno-dietetic:
-NU influenteazaevolutiaboliirenale
3. Tratament simptomatic
NU de rutina (boalaautolimitata)
Singuraindicatie: evolutie rapid progresiva (PBR- semilunecelulare/fibro-celulare):
- edeme, anasarca
- insuficientarenalaacuta
- cardiopatiaischemica
- evenimentetrombo-embolice
- infectii
- hipovit.D
- malnutritia protein-calorica
GNMP idiopaticaasociata cu SN
CCF (oral sauiv) / MMF + PN oral doze mici (zilnic/zialterna)
-CCF oral 2 mg/kgcorp/zi
-CCF iv 0,6-0,8 g/m2 Z1, repetat la 28 zile
-MMF 1 g/zi oral
-PN- 10 mg/zisau 20 mg/zialterna
Duratainitiala: 6 luni cu reevaluareraspuns
GNMP asociata cu crioglobulinemie
Insuficientarenala rapid progresiva:
-Pulsterapie MPN (1 g/ziiv x 3 zile) urmat de PN oral 1 mg/kgcorp/zi (cu
scaderetreptatadupa 1 luna) + CCF (1 g iv Z1) 6 luni
-Pulsterapie MPN (1 g/ziiv x 3 zile) urmat de PN oral 1 mg/kgcorp/zi (cu
scaderetreptatadupa 1 luna) + CCF (2 mg/kgcorp/zi oral) 6 luni
-Plasmafereza
-VHC: asocieretratament antiviral (de preferinta interferon-free)
-Rituximab (forme severe/refractare): 375 mg/m2 iv x 4 doze (la interval de 7 zile)
Perspective
- Eculizumab:-anticorp monoclonal anti C5 (previnegenerarea C5a);
-dezavantaje: -cost crescut
-studiimici
-infectiigermeniincapsulati (meningococ)
- Rituximab (anticorp monoclonal anti CD20)-previnegenerarea auto-anticorpilor:
-Crioglobulinemie
-C3Nef
-Anticorpi anti-factor H
- Infuzie de factor H sintetic (deficit genetic de factor H)
GNMP + Crioglobulinemie
81. Hiperpotasemia: manifestariclinice
K peste 5 mEq/l
O crestereusoarapoateramaneasimptomatica.
La valorimaimari pot aparea:
- Greata, varsaturi
- Slabiciunemuscurala, parestezii
- Dispnee
- Aritmiicardiace
82. Tratamentulhiperpotasemiei
- reducereaaportului
- sorbitol 70% - 20 ml
H. reale:
- H. de cauzarenala
- H. de cauzaextrarenala: diatezehemoragice (trat anticoagulant, tulb de coag),
siclemie, efortfizic
Pseudohematurii:
- Hemoglobinurie:anemiihemolitice
- Mioglobinurie:traumatisme cu distructie de masamusculara
- Medicamente:rifampicina, procainamide, laxative
- Exces de BD siurobilinogen:icterehemolitice, hepatitevirale
- Pigment melanic:melanosarcom
- Uretroragie:traumatisme, infectii (gonoree),neoplasm, iatrogen
(manevreinstrumentale)
84. Tratamentulnefriteilupiceclasa IV
Tratament de inductie:
- recomandare de tratament cu corticosteroizi (1A) asociati fie cu Ciclofosfamida
(1B) sau MMF (1B)
- in cazulagravarii NL in primele 3 luni de tratament (crestereacreatinineiserice, a
proteinuriei) se sugereazaadministrareaunuialteterapiiinitiale (2D)
Tratament de mentinere a remisiunii:
- tratament de mentinere cu Azathioprina (1,5- 2,5 mg/KgC/zi) sau MMF(1-2 g/zi,
divizat in doua doze) si doze mici de corticosteroizipo (<10 mg
Prednison/zisauechivalentul).(1B)
- sesugereazaadministrarea de CNIs si doze mici de corticosteroizicaterapie de
mentinerepentrucei cu contraindicatii pt. MMF si AZA. (2C)
- terapia de mentinere a remisiuniisa fie continuata 18-24 de luni, inainte de
incepereascaderiiprogresive a medicatieiimunosupresoare. (2D)
- dacaremisiuneacompleta nu a fostobtinutadupa 12 luni de terapie de mentinere,
trebuierepetata PBR (punctiabiopsierenala)inainte de a
stabilidacaesteindicataschimbareaterapiei
- daca in perioada de reducere a medicatiei de
mentinereaparedeteriorareafunctieirenalesi/sau se agraveaza proteinuria, se
recomandacrestereadozelor la nivelul anterior de imunosupresie care controla
NL.(2D)
85. Tratamentul edemelor la pacientii cu sindrom nefrotic
86. Tabloul clinic in nefropatia cu leziuni minime glomerulare
Granuloame
o prezente in NTIA infectioase, sarcoidoza, sd. Sjogren, Wegener
o non-necrotice, rare celulegigante
Compozitie
o frecvent: limfo-plasmocitar
o rar: plasmocite, Eo, PMN
Tubulita
Infiltrat cu limfocite T
o predominent in TCD
Afectareaepiteliului tubular
o apoptoza
o necroza
o Paraclinic
- eozinofilie
- IgEcrescut
- hemoliza
- citoliza hepatica
Cazuriparticulare:
NTIA la Meticilina
- Manifestarirenale
-sediment urinarbogat
-IRA 50%, oligurie 25%
- Manifestariextrarenale 90%
NTIA la Rifampicina
- debut bruscdupareluareatratamentului / administrareintermitenta
- febra, mialgii, artralgii
- greata, varsaturi, diaree, dureriabdominale
- oligo-anurie
2. Proteinurie
3. Tulburari metabolice
DZ
Hiperuricemie
Hipercalcemie
6. Hipertensiune
7. Sepsis
9. Varsta avansata
5. Medicamente
6. Epurare extrarenala
Profilaxie farmacologica
1.Hidratare iv
- balanta hidrica
- status cardiovascular
2. Acetilcisteina
- balanta hidrica
- status cardiovascular
3.Prostaglandina E1 ( Alprostadil )
-Monitorizare TA
-SB 209670:
Alte medicamente
Statine - neconcludent
- Alcalinizarea urinii
- Acetazolamida
- Dializa
93.Tratamentul hipercalcemiei
Hipercalcemia acuta
- Solutii saline
- Furosemid
Hiperparatiroidism
- Paratiroidectomie
- Calcimimetice - Cinacalcet
Resorbtia osoasa
- Calcitonina
- Bisfosfonati
- Diuretice tiazidice
- Restrictie de sare
- Citrat de potasiu
- Scleroza vasculara
1. Nefropatia cu cilindri
2. Amiloidoza tip AL
3. Boala depozitelor cu lanturi usoare
4. Boala depozitelor cu lanturi grele
5. Insuficienta tubulara
6. Insuficienta renala secundara prin
-hipercalcemie
-hiperuricemie
-hipervascozitate
7.GN membranoproliferativa secundara crioglobulinemiei
9.Pielonefrita/stare septica
Tratament suportiv
Hidratare
Tratament specific
femeile sa fie sfatuite in a amana o sarcina pana la obtinerea unei remisiuni complete a
NL.