SEMIOLOGIA BOLILOR RENALE

CUPRINS:ANATOMIE, FIZIOLOGIE
1.NEFROPATIILE GLOMERULARE
2.NEFROPATIILE TUBULOINTERSTITIALE
3.LITIAZA URINARA(
4.INSUFICIENTA RENALA ACUTA
5.INSUFICIENTA RENALA CRONICA

1.NEFROPATIA GLOMERULARA

DEFINITIE
- complex de manifestari clinico-biologice, de
etiologie multipla ce rezulta din lezarea initiala sau
predominant glomerulara
CLASIFICARE
- glomerulonefrite – inflamatorie
- glomerulopatii – neinflamatorii
CLASIFICARE IN FUNCTIE DE EVOLUTIE
1. GLOMERULONEFRITE ACUTE
- debut recent – vindecare in maxim 1 an
- clinic – sd nefritic acut
- histologic – proliferare endocapilara
2. GLOMERULONEFRITA SUBACUTA
- debut recent
- evolutie severa – deces la 2 ani fara tratament
- clinic – sd nefritic cronic, IRC(INSUFICIENTA RENALA ACUTA) rapid progresiva
- histologic – proliferare glomerulara extracapilara
3. GLOMERULONEFRITA CRONICA
- debut – insidios, aparent recent
- evolutie - > 2 ani
- clinic – sd nefritic cr, IRC progresiva
- histologic – modificari variate
CLASIFICARE MORFOLOGICA
1. DISPUNEREA INTRARENALA A
LEZIUNILOR
- GLN difuze - > 50% din glomeruli afectati
 - GLN focale - < 50% din glomeruli afectati
2. DISPUNEREA INTRAGLOMERULARA A
LEZIUNILOR
- GLN segmentare – leziuni limitate la unele
structuri glomerulare
- GLN globale – leziunile intregului glomerul
3. IN FUNCTIE DE TIPUL LEZIUNILOR
- NG cu leziuni proliferative: glomerulonefritele
• leziuni de membrana bazala glomerulara – ingrosari cu
cresterea permeabilitatii
• proliferari celulare – endocapilare (celule endoteliale,
celule mezangiale), extracapilare (celule epiteliale)
• depozite glomerulare – material proteic (Ig, fibrina,
amiloid)
+/- obstruare lumen capilar
• leziuni sclerozante – segmentare/globale
- NG cu leziuni neproliferative
• glomerulopatiile
• NG secundara bolilor vasculare
CLASIFICARE ETIOLOGICA
1. PRIMITIVE (IDIOPATICE) – 70-80%
- etiologie neclara
2. SECUNDARE
- infectioase – bacteriene (streptococ viridans, stafilococ,
pneumococ, meningococ, treponema,
salmonela, leptospire), virale (virusuri
hepatitice, citomegalovirus, coxakie,
rubeolic), rikettsiene, parazitare (malaria, toxoplasmoza)
- neinfectioase – toxic medicamentoase, chimice (antibiotice, heroina,
metale, vopsele, detergenti, produsi agricoli), alergice
(seroterapie, vaccinoterapie), circulatorii (tromboze de
vana cava/renala), colagenoze (LES, PR, sclerodermie),
neoplazii (hemopatii maligne, limfoame), graviditatea
CLASIFICARE PATOGENICA
1. IMUNE – 80% - evolueaza in 2 faze
→ faza primara – specifica – imuna
- Ac anti MBG (tip II R hipersensibilitate)
- CIC sau CI depozitate (tip III R)
- R de tip I (anafilactizare atipica): SN primitiv, nefroza lipoidica
- R de tip IV (mediata celular): GN de rejet
 → faza secundara – nespecifica – inflamatorie
- activarea sist biol al inflamatiei: sistem celular, sistem
complement, sistem coagulare-fibrinoliza, sisteme
kalicreina, prostaglandine, renina-angiotensina-aldosteron
- eliberarea mediatorilor injuriei glomerulare: solubili (histamina,
serotonina, radicali liberi, complement, enzime), celulari (mastocite,
eozinofile, trombocite)
2. NEIMUNE – 20% - rare
- toxice
- hemodinamice
- coagulare intraglomerulara
- metabolice
- ereditare
MANIFESTARI CLINICE
- se datoreaza - scaderii numarului nefronilor functionali
- tulburari adaptative ale nefronilor restanti
- tulburari de hemodinamica renala/extrarenala
- rezulta - scaderea diurezei – oligurie
- retentie hidrosalina – cresterea volemiei → HTA +
edeme
- retentie azotata
- reunite in 3 mari sindroame
A. SINDROMUL NEFRITIC ACUT (GLOMERULAR AC)
B. SINDROMUL NEFRITIC CRONIC (GLOMERULAR CR)
C. SINDROMUL NEFROTIC

SINDROMUL NEFRITIC ACUT

- caracteristici - proteinurie – tip glomerular: 1-3 g ‰
- hematurie – macroscopica + cilindri
hematici (patognomonic)
- insuficienta renala – constanta; minima
(scade cl la creat), oligurie (cel mai
frecvent), severa
- edeme – brusc, se redreseaza spontan
dupa vindecarea leziunilor
- HTA – sistolo-diastolica, TAs < 200
mmHg, +/- EPA, encefalopatie, corelata
 cu oliguria
PARACLINIC
- precizare sd nefritic
- proteinurie, hematurie, oligurie
- exam sumar de urina (oligurie, proteinurie 1-3 g, densitate
> 1020), Addis (hematurie), electroforeza proteinelor
urinare, ionograma urinara (sodiu scazut)
- functia renala: cl la creatinina scazut, capacitatea de
concentrare pastrata, retentie azotata sangvina moderata ce
se normalizeaza la 6-8 saptamani
- precizare etiopatogenie, tip histologic
- exam bioumoral: cresterea reactantilor de faza acuta (VSH,
fibrinogen, PCR)
- exam imunologic: C scazut, CIC, Ac anti MBG
- exam bacteriologic: test ASLO
- exam anatomopatologic: punctie biopsie renala
CAUZE
GLN ACUTA DIFUZA POSTSREPTOCOCICA +
GLN ACUTA BACTERIANA / VIRALA /
BACTERIANA
GLN CU DEPOZITE DE IG A SI IG M
GLN PROLIFERATIVA MEZANGIALA
NEFROPATIA GRAVIDICA
NG IN BOLI DE COLAGEN
GLN ACUTA DIFUZA POSTSREPTOCOCICA
CARACTERISTIC: SD POSTSTREPTOCOCIC
- debut la - 10-14 zile post infectie rinofaringiana
- 30-45 zile post infectie cutanata
- agent etiologic: strepto beta-hem gr A nefritigen
- frecvent la copii 2-6 ani
- debut brusc cu: fenomene generale (febra, frisoane, stare
generala alterata), fenomene vegetative
(greturi, varsaturi), semne locale (dureri
lombare bilateral)
- ulterior: eruptii cutanate
- perioada de stare: sd nefritic acut comlet/incomplete
 GLN ACUTA DIFUZA POSTSREPTOCOCICA
- paraclinic
- sange - sd de retentie azotata
- cresterea reactantilor de faza acuta
- imunologic: ASLO crescut, complement scazut, IgM,
IgG crescute
- urina - proteinurie selectiva: 1-3 g/24 ore
- hematurie +/- cilindri henatici
- densitate normala
- Na scazut
- evolutie
- vindecare – normalizare diureza, disparitia hematuriei,
proteinuriei, edemelor, normalizarea TA
- cronicizare – persistenta > 2 ani a hematuriei, proteinuriei

SINDROMUL NEFRITIC CRONIC

DEFINITIE
- complex de manifestari clinico-biologice ce apar ca
rezultat al evolutiei cronice a unor leziuni ce
intereseaza glomerulii
CLASIFICARE (ELLIS) – in functie de predominenta
unor manifestari clinice si evolutia spre IRC
1. FORMA HIPERTENSIVA (HTA, proteinurie <
3,5 g/24 ore)
2. FORMA EDEMATOASA (edeme, proteinurie >
3,5 g/24 ore)
3. FORMA MIXTA ( HTA + edeme)
4. FORMA RAPID PROGRESIVA – evolutie spre IRC
terminala in 6 luni – 2
ani de la debut
CLINIC
- caracteristic: evolueaza ani, zeci de ani, cu perioade de
acutizare, simptomatologia poate fi minima, ignorata
- sd urinar - proteinurie: obligatoriu pt dg, creste in acutizari
(0,5-2 g → 3 g), scade cand evolutia este pozitiva,
spre vindecare
- hematurie: microscopica – devine macroscopica in
acutizari, disparitia ei = evolutie spre vindecare,
cilindri hematici, granulosi
- tulburari de diureza: poliurie, oligurie in acutizari
 - edeme – rar ,in acutizari
- HTA – frecvent valori mari
- IRC – progresiva, ireversibila
- manifestari neurologice – scad performantele intelectuale, scade memoria pana la
obnubilare, cefalee, tulburari de vedere
antecedente de GLN ac numai 25%
PBR obligatorie pt diagnostic

FORME CLINICE

GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA

- debut clinic: sd glomerular acut

- caracteristic: evolutie rapida, progresiva spre

IRC terminala (6 luni – 2 ani)

- leziune principala: proliferare extracapilara

proliferativa sub forma de semilune

- etiologie: GLN extracapilara proliferativa, GLN

endocapilara proliferativa, GLN necrotizanta

SINDROMUL NEFROTIC
DEFINITIE
- proteinurie > 3,5 g/24 ore (albumine) si consecintele ei:
hipoproteinemie (hipoalbuminemie), hiperlipemie, edeme
APARE IN
- boli renale/extrarenale
CLASIFICARE
- SN primitiv: 70-80% - in afectiuni glomerulare primitive
- SN secundare - infectioase (bact, vir, paraziti)
- toxic medicamentoase (rifampicina, AINS)
- alergice (boala serului, vaccinoterap)
- mecanice (tromboza de vena cava inferioara)
- tumori (gastric, colonic, pulmonar, de ovar)
- hemopatii (LLC, MM, BH)
- colagenoze
- boli metabolice
MANIFESTARI CLINICE
 - edeme (obligatoriu): albe, moi, pufoase, discrete, matinale la
nivelul pleoapelor pana la generalizare
- oligurie: cu densitati crescute
- semne generale: subfebra, astenie, inapetenta, paloare
- crize nefrotice: dureri abdominale paroxistice 1-2 zile
- infectii: frecvent bacteriene
- tromboze venoase: TVP, TVC, TVR
- HTA: numai in SN impur
- alte manifestari: xantoame, xantelasme, tegumente uscate,
atrofice, atrofie musculara, osteoporoza, osteomalacie,
fracturi, hipotiroidie, sd cushing, anemie, trombocitoza

SINDROM BIOUMORAL
URINAR
- proteinurie: > 3,5 g/24 ore
• selectiva: SN pur, corticosensibil
• neselectiva: SN impur, corticorezistent
- lipuria: < 1 g/24 ore, cristale birefringente (lumina polarizata)
- densitati urinare: crescute
- sediment urinar
• sarac: SN pur
• hematurie: SN impur

SINDROM BIOUMORAL

SANGUIN

- hipoproteinemie: predominent albumine (< 3 g%)

- hiperlipemie: lipemie > 1500 mg%, colesterolemie >

300 mg%

- sd inflamator

- produsi de retentie azotata, de obicei in limite

Normale
PROBE FUNCTIONALE RENALE

- FPR scazut

- rata filtratului glomerular normala

- proba de concentratie normala

FORME CLINICE

NEFROZA LIPOIDICA (NG cu leziuni minime)

- apare la varste < 15 ani

- asociaza manifestari alergice

- debut brusc cu edeme generalizate si oligurie

- evolutie spre complicatii (soc, TV, NTI) fara tratament sau spre

vindecare cu corticoterapie

SN DIN GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA

- cea mai frecventa cauza de SN la adult

- incidenta maxima la 30 ani

- 85% idiopatic, 15% secundar (infectii, tumori, boli sistemice,

hemopatii, medicamente)

- debut insidios cu proteinurie masiva

- evolutie cu HTA, IRC / lent progresiva cu perioade de exacerbare a

proteinuriei / 50% remisie totala sau partiala

FORME CLINICE

SN DIN GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTARA

- mecanism: CIC, exacerbarea unei infectii

respiratorii

- 50% evolueaza cu IRC → rinichi mic, hialinizat

si sclerozat
2.NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTITIALE
IMPORTANTA

- incidenta crescuta

- IRC

CLASIFICARE

- etiologica - NTI infectioase: nespecifice (PNC)

specifice (TBC)

- NTI amicrobiene

- evolutiva - acute (PNA)

- cronice (PNC)

- topografica - unilaterala

- bilaterala

CAUZE

- anomalii anatomo-functionale: RVU, obstructie

- infectii: ITU, septicemii

- toxic-medicamentoase: analgezice, AINS, metale

- tulburari de metabolism: acid uric, Ca, oxalati

- vasculite

- neoplazii: MM, leucemii, limfoame

- boli imune: LED, sd Sjogren

- iradierea: nefropatia radica

- ereditare

- factori de mediu: nefropatia endemica de Balcani

- necunoscute: PN xantulogranulomatoasa

MECANISME PATOGENICE

- directe - insamantare cu germeni

 • fact fav: staza, obstructie, reflux

- precipitare cristale: aciu uric, Ca + infectii

secundare

- indirecte - imune

- alergice

AFECTEAZA TOATE STRUCTURILE MEDULAREI (celule, ansa Henle, tubi, vasa recta)

→ scade capacitatea de concentrare a urinii

→ scade capacitatea renala de conservare a Na

→ scade excretia renala de K

→ acidoza renala

NTI ACUTE
PIELONEFRITA ACUTA

- definitie: NTI infectioasa bilaterala acuta

- etiopatogenie - ITU - pac cateterizati: E coli,

Proteus, Klebs, Enterobact

- pac necateterizati: E coli

- septicemie: hematogen

- manifestari clinice

- generale: sd febril, semne vegetative

- urinare: -dureri lombare bilaterale,

-tulburari de diureza (oligurie),

-tulburari de mictiune(disurie, polakiurie)

- urini tulburi cu miros neplacut

- paraclinic

• laborator - sange: sd inflamator (leucocitoza, VSH,

PCR crescute), sd infectios

 (hemocultura pozitiva)

- urina - sumar: leucociturie, proteinurie,

densitate N/scazuta

- urocultura: bacteriurie

semnificativa

• imagistic - nefromegalie discreta bilateral (eco, Rx)

NTI ACUTA MEDICAMENTOASA

- etiopatogenie - imun-alergica

- administrare de: antibiotice (penicilina,

cefalosporine, aminoglicozide), AINS

(fenilbutazona, indometacin), diuretice

(tiazidice, furosemid), IECA,

anticonvulsivante, hipolipemiante, blocanti de

receptori H2 (cimetidina)

- clinic - IRA (reversibila)

- dureri lombare bilateral

- fenomene alergice: febra, rush, artralgii, adenopatii

- paraclinic - sange: sd de retentie azotata, acidoza metabolica,

hiperpotasemie, hipernatremie

- imagistic: nefromegalie bilateral

NTI CRONICE
CLASIFICARE

- secundare - infectii specifice

- infectii nespecifice

- toxic-medicamentoase (nefropatia

fenacetinica)
 - metabolice (nefropatia buloasa,

nefrocalcinoza)

- primitive - nefropatia endemica

CARACTERISTICI

- bilaterala

- evolutie spre IRC

- CLINIC

- - durere lombara – frecvent necolicativa

- - tulburari de mictiune – polakiurie, disurie

- - tulburari de diureza – poliurie, nicturie

- - HTA – 1/3 din cazuri – asoc cu IRC

- PARACLINIC

- - urina - sumar: densitati scazute, proteinurie (< 1 g),

- leucociturie, cilindrurie (leucocitari)

- - urocultura: infectie bacteriana

- - sange - sd inflamator (VSH crescut), sd anemic

- (usoara/moderata, persistenta), sd de retentie azotata

- - imagistic - PNC – eco: rinichi mici, asimetrici, contur

- neregulat, IP scazut, modificari de calice si bazinet

- - NTI toxica – rinichio mici, simetrici

- ENTITATI CLINICE

- PIELONEFRITA CRONICA

- NEFROPATIA LA ANALGETICE

- NEFROPATII INTERSTITIALE METABOLICE

- NEFROCALCINOZA

- NEFROPATIA ENDEMICA BALCANICA

- PIELONEFRITA CRONICA

- - cel mai frecvent la sexul feminin

- - varsta: femei tinere / barbati varstnici

- - anamneza: istoric de infectie urinara, leucociturie,

- cilindri leucocitari

- - etiologie: E coli, Proteus, Piocianic, Klebsiela

- - diagnostic cert: bacteriurie semnificativa

- NEFROPATIA LA ANALGETICE

- - nefropatie tubulointerstitiala cronica asociata cu

- necroze papilare

- - anamneza: consum excesiv (> 2 kg) prelungit (> 3 ani)

- - raport femei/barbati = 7/1

- - clinic: predomina HTA

- - paraclinic: Rx edificator – semne NI cr + necroza papilara

- NEFROPATII INTERSTITIALE METABOLICE

- - depozite de cristale si urati

- - 3 tipuri de nefropatie - precipitare tubi

- - litiaza urica

- - NTI urica

- - anamneza: consumatori de carne

- - clinic: se asociaza: colici, HTA

- - paraclinic: hiperuricemie, densitate urinara

- scazuta, proteinurie (< 1 g), pH acid

- 4.INSUFICIENTA RENALA ACUTA
- DEFINITIE

- - pierderea functiei renale rapid partial/total +/-

- reversibila

- - frecvent rinichiul este indemn

- ETIOLOGIE

- - multipla

- MORFOLOGIC

- - diferite leziuni tubulare

- CLINIC

- - oligurie, anurie

- - rata filtratului glomerular < 10%

- - cresc produsii azotati, tulburari hidroelectrolitice

- CLASIFICARE

- 1. ETIOLOGICA

- - functionala – hipoperfuzie renala

- - excretorie – obstructiva

- - posttraumatica

- - CID

- - GLNA

- - leziuni ale vaselor renale

- 2. MORFOPATOLOGICA

- - functionala – complet reversibila

- - organica – NTA

- 3. ETIOPATOGENICA
 - - prerenala – functionala

- - renala – intrinseca, organica

- - postrenala – mecanica, obstructiva

- MECANISME PATOGENICE

- - ischemic

- - nefrotoxic (medicamente, Rx, metale grele, cristale)

- - imun

- - obstructiv

CAUZE
- Prerenale - hipovolemie severa ce persista: hemoragii, varsaturi, diaree, arsuri
intinse, soc anafilactic/septic
- scaderea debitului cardiac: tamponada, disectie de aorta, IMA
intins, EP
- obstructie vasculara renala: embolie, tromboza, disectie anevrism,
vasculite
- Renale - nefrotoxice: medicamente – 9-33%
- nefropatii glomerulare – 2-10%
- nefropatii interstitiale – 3-14%
- nefropatii vasculare – 2-5%
- nefropatia Grawitz
- Postrenale - litiaza renala
- neoplasm
- adenom/adenocarcinom de prostata
- ligatura ureterala

- SIMPTOMATOLOGIE

- 1. FAZA PREANURICA (1-3 zile)

- - urina - oligurie, anurie

- - densitate > 1015 – prerenal

- < 1010 – renal

- - sange - cresterea progresiva a ureei, creatininei,

- acidului uric

-
- 2. FAZA ANURICA (7-10 zile)

- CLINIC – boala de baza +

- - manifestari digestive: greata, varsaturi, meteorism, halena

- uremica, limba prajita, hemoragie digestiva

- - manifestari cardiace: IC, pericardita, aritmii, HTA

- - manifestari pulmonare: plaman uremic, infectii, respiratie

- Kusmaul

- - manifestari cutanate: prurit, aspect pudrat, hemoragii

- - manifestari neuromusculare: astenie, crampe, convulsii,

- obnubilare, coma

- SIMPTOMATOLOGIE

- FAZA ANURICA

- PARACLINIC

- - oligoanurie

- - retentie azotata: valori crescute ale ureei, creatininei

- (4-8mg), acidului uric

- - acidoza metabolica: valori crescute ale potasiului,

- creste catabolismul proteic, rezistenta

- crescuta la insulina

- - hiponatremie: dilutionala

- - hipocalcemie – hiperfosfatemie

- - anemie usoara – dupa 10 zile

- - disfunctie plachetara – manifestari hemoragipare

- SIMPTOMATOLOGIE

- 3. FAZA DE RELUARE A DIUREZEI (21 zile – 3 luni)

- • precoce - 3-6 zile

- - 3-5 litri urina/zi – pierderi de Na, K, Ca

- • tardiva - de normalizare – 2 sapt

- - deces: 1/3 pacienti

- - IRC: 5% pacienti

- INDICATIILE HEMODIALIZEI

- - uree sangvina > 300 mg%

- - creatinina sangvina > 8 mg%

- - potasemie > 6,5 mEq/l

- - fosfatemie > 10 mEq/l

- - rezerva alcalina < 10 mEq/l

- - insuficienta cardiaca

- EXPLORARI IMAGISTICE

- - ecografia: dimensiuni, calculi, hidronefroza

- - radiografie renala simla: dimensiuni, calculi

- - urografia iv: CI

- - CT: leziuni traumatice, formatiuni retroperitoneale, tumori, calculi

- - scintigrafia renala Ga 67: nefrite interstitiale

- - angiografia, venografia: embolii, tromboze, anevrisme, compresii

- - biopsia renala: daca nu se stie etiologia, daca diureza nu se reia 10 zile,

- in IRA secundara GLN, vasculite, IRA+SN

- 5.INSUFICIENTA RENALA CRONICA

- DEFINITIE

- - scadere progresiva si ireversibila a RFG

- - consecinta cresterii produsilor de catabolism proteic,

- dezechilibrelor severe hidroelectrolitice si acido-bazice

- - afectare renala cronica – IRC terminala

- CAUZE

- - DZ – 39%

- - HTA – 28%

- - GLN – 13%

- - NI (+ PN) – 4%

- - boli chistice + congenitale – 4%

- - neoplazii – tumori – 4%

- - necunoscute – 4%

- - altele – 3%

- - neraportate – 3%

- CLINIC

- - manifestari cutanate – prurit persistent + leziuni de

- grataj (50%), coloratie tegumentara palid patata,

- leziuni hemoragipare

- - fanere – subtiri, friabile, uscate

- - manifestari c-v - HTA, ateroscleroza, IC congestiva,

- EPA, pericardita

- - manifestari pulmonare (dispnee, respiratii Kusmaul)

- – plaman uremic (staza in interstitiu + fibroza), EP

- necardiogen, pleurezie

- - manifestari digestive (anorexie, greata, meteorism) –

- halena uremica, limba prajita, HDS

- CLINIC

- - manifestari hematologice – anemia, alterare

- trombocite
- - manifestari neurologice – astenie, tulburari de

- memorie, tulburari de concentrare, encefalopatie

- uremica (tulburari de comportament – coma),

- polinevrita uremica (senzitiva – motorie)

- - manifestari osoase – osteodistrofia renala

- (osteoporoza + osteomalacie)

- - manifestari endocrine – scad hormonii tiroidieni,

- cresc ACTH, STH, prolactina

- SINDROMUL BIOLOGIC

- - sd de retentie azotata: cel mai fidel parametru este

- creatinina sangvina (crescuta)

- - acidoza metabolica

- - scad prod NH3

- - retentie radicali acizi

- - pierderi de bicarbonat

- - hipocalcemie importanta

- - anemie (7-8 g in stadiile terminale)

- - hiperpotasemie → blocuri, aritmii; la valori > 7 mEq/l se

indica dializa