NEFROPATIILE

GLOMERULARE/
GLOMERULONEFRITELE
Forme anatomo-clinice
DEFINIŢIA
GLOMERULONEFRITELOR
 Afecţiuni ale corpusculului renal (ale
glomerulului)
 Etiologie multiplă, de multe ori necunoscută
 Produse in principal prin mecanisme imunologice
 Caracterizate
– histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare:
proliferări celule rezidente, leziuni ale MBG, depozite de
substanţe, hialino-scleroză etc
– clinic prin: proteinurie asociată cu hematurie, edeme,
HTA şi IR
 Evoluţie variabilă, frecvent spre IRC
(Exceptie GNDAPS 1%)
CLASIFICARE GN– EVOLUTIV,
ANATOMIC, PATOGENIC
A) Glomerulonefrite acute
1. Glomerulonefrita proliferativă (endocapilară) acută difuză-
DISCUTATA DEJA IN PRIMUL CURS
2. Glomerulonefrita proliferativă acută focală şi segmentară
B) Glomerulonefrite subacute
(maligne, rapid progresive, cu formare de semilune)
C) Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
1) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)
2) Nefropatia glomerulară (extra/epi-) membranoasă (GEM)
3) Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)
4) Glomerulonefrita membrano-proliferativă (GNMP)
5) Glomerulonefrita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)
6) Glomerulonefrite fibrilare/imunotactoide
SE POT MANIFESTA CA SDR NEFRITIC SAU NEFROTIC!
 CIRCUMSTANŢE DE DESCOPERIRE ALE
UNUI SINDROM NEFRITIC Cronic

1. Ex. urina “intamplator”:proteinurie şi hematurie

microscopică + HTA “de granita” (NEFROPATIE
GLOMERULARA);
2. Manifestare clinica frapanta: edemele, hematuria
macroscopică, cu hematii dismorfe si cilindri hematici,
eventual cresterea creat. serice cu 25-30% - sediment
urinar active- GLOMERULONEFRITA
3. Existenţa unei situaţii critice, date de oligurie, anurie,
insuficienţă cardiacă, encefalopatia hipertensivă;
4. Prezenţa unor manifestări care atestă BCR, situaţie
regretabilă, tardivă, de descoperire a bolii;
5. Cercetarea unei afectari renale în cadrul unor boli
generale sau metabolice: diabet zaharat, amiloidoza,
LED.
SINDROM NEFRITIC
Complex de manifestări clinico-biologice,
caracterizat prin:
– Edeme renale
– HTA moderată, sistolo-diastolică
– Oligurie
– Hematurie macroscopică/microscopică cu hematii
dismorfe
– Cilindri hematici, granuloşi
– Leucociturie, întotdeauna inferioară hematuriei
– Proteinurie variabilă, neselectivă, deobicei <3,5g/24h
– -/+ retentie azotata (insuficiență renală/BCR)
având ca substrat leziuni proliferative glomerulare
 DEFINITIE SN
SINDROMUL NEFROTIC (SN) reprezinta un
complex de manifestari clinico-biologice, aparut in
anumite boli renale sau extrarenale, caracterizat
prin:
- proteinurie > 3,5 g/24 h/1,73 m2 s.c.
- hipoproteinemie cu hiposerinemie
- edeme
- ± hiperlipemie cu lipidurie,
având ca substrat tulburări ale permeabilităţii membranei bazale
glomerulare
Sindromul nefrotic
- pur
- impur = SN pur + HTA, hematurie, insuficienta renala.
BARIERA DE FILTRARE
GLOMERULARĂ

1) Endoteliul (lamina fenestrata)

2) Membrana bazală glomerulară:
• Lamina rara internă
• Lamina densa
• Lamina rara externă
3) Epiteliul
• Membrana cu fante (slit pore membrane)
 RESTRICŢII DE FILTRARE
GLOMERULARĂ
1) Restricţie de dimensiune (sub
150kD)
– MBG
– Filtru epitelial (membrana cu fante)

2) Restricţie de configuraţie
moleculară
– MBG

3) Restricţie de sarcină (70-150k)

– Endoteliu
– MBG (glicoproteine polianionice)
– Epiteliu
 Hipoproteinemia= pierderi urinare
 Albumine → edeme masive= anasarca
 Immunoglobuline/ complement→ infectii
 Proteine transport. hormoni- TBG → def. Hormon
 Eritropoietina- pierderi urinare → anemie
 Transferina → anemie refractara la terapie cu fier
 ceruloplasmina → par, unghii friabile
 Factor de clarificare plasmatica- ser lactescent
 Antitrombina III- efecte procoagulante →tromboze
 Hiperlipidemia

 Hipercolesterolemie
 Hipertrigliceridemie
 Low-density lipoproteins (LDL)
 Very low- density lipoproteins (VLDL)

 ATEROSCLEROZA SISTEMICA
AVANSATA, discordanta varstei (IMA, AVC)!!
Mecanismele Hiperlipidemiei
 Cresterea sintezei hepatice de LDL,
VLDL si lipoprotein (a) ca raspuns la
hipoalbuminemie

 Pierderi urinare de HDL

 Tulburări enzimatice cu biosinteza si

degradarea anormala a lipidelor
Edemul

 Retentie hidrosalina

1. Cresterea porilor transmembranari MBG.

2. Pierderea incarcaturii electrice negative a MBG.-
pierderi proteine - albumina
3. Hipoalbuminemia- scaderea presiunii CO-
extravazare in interstitiu

 Stimularea sist. renina-angiotensina-aldosteron

volum ↓ intravascular→ activare sistem
renina–angiotensina–aldosteron→ ↑reabsorbtiei
tubulare de Na Cl – crest pres hidrostatice
 TABLOU CLINIC
 DEBUT insidios sau brusc, uneori cu o complicatie
(infectie, tromboza)
– copii, sex masculin (NG cu leziuni minime)
– alterarea starii generale, lombalgii, oligurie, sete, cefalee
 PERIOADA DE STARE
- edeme renale, revarsate seroase, edeme viscerale
- tegumente palide, uscate, tulburari trofice
– TA normala sau crescuta (LES, DZ, GN proliferative)
–  “criza nefrotica” – dureri abdominale intense (ascita,
tromboze mezenterice, peritonita)
– SN impur – HTA, hematurie, retentie azotata
 PARACLINIC
1. EXAMENUL URINII
– Proteinurie > 3,5 g/24h - selectiva I.S. < 0,1
- neselectiva I.S. > 0.1
-  tubulara (2- µ globulina, lizozomi)
I.S. (indice selectivitate) = Cl. IgG
Cl. Albumina

- Sumar urina - densitate urinara crescuta, N

- celule epiteliale, cilindrii granulosi sau grasosi
- hematurie + cilindri hematici (SN impur)
- cristale birefringente (“cruce de Malta”)
- lipidurie
- leucociturie
- uroculturi - frecvent negative
- PDF (+), D –dimeri ↑, in dinamica
- Na urinar < 10-20 mEq/24h
 PARACLINIC
2. EXAMENUL SANGUIN
- Retentie azotata (uree, creatinina) N / ↑
- Hemograma – variabila – anemie microcitara- deficit
transferina, pierderi urinare de Epo; leucopenie LES
- VSH, fibrinogen ↑
- Electroforeza proteinelor serice –hiposerinemie, hiper2,
globuline, gammaglobuline normale/scazute
- IgG ↓, IgA ↓ , IgM ↑
- C3,C4 – normale (exceptie LES)
- Factorii V, VIII crescuti, factorii XII, IX, XI, antitrombina III ↓
- Lipide, colesterol, TG ↑ (exceptie LES, amiloidoza)
- Ionograma variabila:
Hiponatremie de dilutie, K+ seric N/ ↑
Calciul seric ↓
 PARACLINIC
3. TESTE DE EXPLORARE RENALA
- Proba de concentratie normala
- RFG normala/ scazuta (IR)
4. EXPLORARI IMAGISTICE
- Ecografie renala
- Radiografie cord-pulmon
 PARACLINIC
5. BIOPSIE RENALA – INDICATII
– SN la copilul cu varsta > 8 ani
– lipsa de raspuns la 28 de zile de Prednison in
doza adecvata
– recaderi frecvente
– dezvoltarea steroid rezistentei
– SN impur
 DIAGNOSTIC POZITIV
1. Diagnosticul de SN (pur/impur) = proteinurie
masiva + hipoproteinemie si hiperlipemie  HTA,
IRC, hematurie
2. Diagnosticul etiologic = obligatoriu
3. Diagnosticul complicatiilor infectioase,
tromboembolice sau induse de terapie
 DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul etiologic
 anamneza - cauze toxic-medicamentoase (saruri de
aur, captopril, AINS, IFN, mercur, bismut, insecticide)
- cauze alergice – astm bronsic, vaccino-
seroterapie, intepatura de albine, muscatura de sarpe.

 depistarea cauzelor infectioase: hemoculturi, exudat

faringian, ASLO, RBW, Rgrafie pulmonara, determinarea
markerilor virali – AgHBs, Ac antiHVC, HIV, CMV,
examene din secretii bronsice, vaginale, uretrale.
 DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul etiologic
 Echografie abdominala + ex. obiectiv amanuntit +
anamneza (neoplazii – K. pulmonar, colon, san, ovar,
gastric, renal, tiroida, prostata, boala Hodgkin, limfoame,
LLC, MM)
 Anticorpi specifici: ANA, FR, ANCA, SCL-70 –
colagenoze, vasculite
 Glicemie – DZ
 Imunelectroforeza – MM, purpura Henoch Schonlein
 Echocardiografie + echo Doppler vascular – pericardita
constrictiva, tromboza VCI, valvulopatii tricuspidiene
 DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR
ASOCIATE SN
1. INFECTIOASE
- respiratorii, urinare, cutanate
- copii – peritonita
2. TULBURARI HIDROELECTROLITICE
- hiponatremie cu hiperhidratare celulara
(cefalee, convulsii, edem pulmonar)
- hiperpotasemia (la oligurici) – aritmii
- hipovolemie – scaderea p.c.o. -> colaps, IRA
oligurica
DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR
ASOCIATE SN
3. TROMBOEMBOLICE
• membre inferioare, vase pulmonare, cerebrale,
mezenterice, vene renale
• determinare de hipovolemie, trombocitoza,
tulburari de hemostaza
4. DIGESTIVE
• crize dureroase abdominale
5. MALNUTRITIA PROTEICA – la copii
6. IRA – cauze - hipovolemia -> scaderea RFG
- tromboza bilaterala de vene renale
- nefrita interstitiala (!! Furosemid)
1. NEFROPATIA CU LEZIUNI
GLOMERULARE MINIME

Nefroza lipoidică
80% din SN ale copilului
20% din SN ale adultului
 SINDROM NEFROTIC
 diagnostic de excludere
 Obligatoriu PBR
 Clasificare AP
1.1. Nefroza lipoidica (NG cu leziuni minime)
SIMPTOMATOLOGIE- de tip SN ”pur”
 Edeme - anasarcă
 PA – normală
 Examenul de urină
– oligurie
– densitate urinară crescută
– Absența hematuriei
 NEFROZA LIPOIDICA
(NG cu leziuni minime)
SIMPTOMATOLOGIE (2)

– proteinurie masivă (>3,5g/zi; 50mg/kg-zi) selectivă

• >85% albumină
• indice selectivitate (Cl IgG/Cl transferină) <0,1
– enzimurie
– glicozurie +/-
 SIMPTOMATOLOGIE (3)
– Sediment urinar
• H – absente
• Leu +/-
• Cilindri de transudaţie
• Corpi grăsoşi
 Funcţia renală = normală
 Sânge:
– Hipoproteinemie
• Hiposerinemie
• Hiper alfa2, beta
• Hipo gamma
– Hiperlipoproteinemie
– VSH crescut
– Anemie hipocromă microcitară
– Eventual IgE crescut + alergii- copii
– Deficit ATIII, proteine C, S
Etiologie
 Forme primare 20%
 Forme secundare 80%
- alergii/ postvaccinare
- infectii: sifilis, TBC, hepatita C
- paraneoplazice: limfoame, leucemii, K prostata,
pancreas, colon, pulmon
-boli autoimmune: tiroidita, ciroza biliara primitiva
 NG CU LEZIUNI MINIME

 M.O- NU lez glomerul

 I.F- NU fixare antiser
specific pt Ig sau
componente ale
complementului seric.
 ME - Fuzionarea
pedicelelor podocitelor
- SINGURA MODIFICARE-
 TRATAMENT PATOGENIC

Corticoterapie
– adult 1-1,5mg/kg zi 4 săpt apoi
1mg/kg zile alternative, 4 săpt, cu scadere progresiva
– copil 60mg/mp (<80mg), 4-6 săpt, scadere in 2-5 luni,
functie de evolutie
apoi 40mg/mp zile alternative, 4 săpt
 TRATAMENT PATOGENIC

Rareori necesita utilizarea de:

 Agenţi alchilanţi
– ciclofosfamidă 2-3mg/kg zi, 8-12 săpt
sau
 Ciclosporina A (5-8mg/kg zi, 8-12 luni)
 Micofenolat mofetil (1-2 g/zi)
 Rituximab iv
2. GLOMERULOPATIA
MEMBRANOASA
Manifestari Clinice:
 20-40% din SN adulti, ~ 30-50 ani
 Cea mai frecv. cauza SN adulti
 5-10 ani- evolutie spreIRC
 Tromboza de vena renala (34-52%)
 ETIOLOGIE
 GM idiopatică – 75% Ac R-PLA2 (imuna)
 GM secundară – 25%
– Infecţii (Hep B, Hep C, lues, malarie, schistosomiază)
– Tumori maligne solide (10%)
– Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoză)
– Medicamente (captopril, AINS, saruri Au, D-
penicilamină)
– TxR (de novo/recurentă)
Patogenie
- Imuna- Legarea Ig circulante de Ag podocitare-
Receptorul pt fosfolipaza A2- PLA2R
- Complexe imune ‘in situ’
 GN MEMBRANOASA

– Clinic: sindrom nefrotic impur/proteinurie

izolata
– Histologic: M.O. – ingrosarea difuza a MBG
IF: - IgG distributie granulara
ME: - STD - I depozite dense pe versant ext MBG
- II formare de spiculi
- III inglobare depozite in MBG IgG , C3 +
- IV rarefierea depozitelor
GN MEMBRANOASA
HISTOPATOLOGIE (MO)

Îngroşare a MBG + formarea de spiculi

HISTOPATOLOGIE (IF)

Depozite granulare de IgG/C3 de-a lungul

capilarelor
SIMPTOMATOLOGIE
 Sindrom nefrotic
– 30% asimptomatici
– proteinurie neselectivă - 80%
 Sediment urinar
– Hematurie microscopică (20-55%)
– Cilindri hialini
– Corpi grăsoşi
 HTA - rară la debut (10-20%)
 IR - rară la debut (10%)
COMPLICAŢII

A. Tomboza de venă renală (5-35%)

B. Arterioscleroza accelerată – risc CV
sporit
C. Deteriorare bruscă a funcţiei renale:
1) IRA
a) funcţională, pre-renală, prin hipovolemie indusă
b) organică (Necroză tubulară ischemică), prin
hipovolemie prelungită + edem interstiţial
3) Tromboză de venă renală
4) NTI medicamentoasă (diuretice, antibiotice)
5) Supraadăugarea GNRP
EVOLUŢIE
1)1/3 Lent progresivă
Remisiuni şi exacerbări ale SN
2)15-30% Remisiune spontană !!!!
– copil >50%
– adult
• totală – 25%
• parţială – 25-30%
3)1/3 - IRC
– debut la 2 ani de la Dg
– uremie 10-20 ani de la Dg
FACTORI PROGNOSTICI GM
Prognostic favorabil pentru:
1. Copii
2. Femei
3. Proteinurie subnefrotică asimptomatică
4. Funcţie renală normală la 3 ani de la debut
5. Instalarea unei remisiuni complete, spontan
sau post-terapeutic
TRATAMENT PATOGENIC
 Este indicat bolnavilor cu
• prognostic rezervat
• creatininemie <4mg/dL
 Asociere corticoizi – agenţi alchilanţi
– Corticoterapie (lunile 1, 3, 5)
• Metilprednisolon 1g/zi IV, 3 zile, apoi
• Prednisolon 0,5mg/kg zi, 27 zile
– Agenţi alchilanţi (lunile 2, 4, 6)
• Clorambucil 0,2mg/kg zi 30 zile sau
• Ciclofosfamidă po 2-3mg/kg zi 30 zile
 Asociere corticoizi - ciclosporină
• CsA 4-6mg/kg/zi, cu scadere si oprire in 6 luni,
daca nu se obtine raspuns
• Prednisolon 1-2mg/kg zile alterne
 MIJLOACE NESPECIFICE DE
TRATAMENT
1. Dietă
– hiposodată + diuretice (Antialdosteronice+ de ansa)
– hipoproteică
– hipolipidică + statine
2. Mijloace nespecifice de reducere a proteinuriei
(antiproteinurice!!)
– IECA sau/şi BR AT 1 (Sartani)
– Indometacin 100-150mg/zi
3. Controlul TA (<130/80mmHg)
4. Anti-agregante plachetare- Aspirin, Clopidogrel sau chiar
anticoagulante s.c. sau orale (acenocumarol sau NOAC) la
cei cu tromboze si hipoalbuminemie sub 2,5 g/dl
 3. GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTARĂ

15-20-30% din SN adultului (in crestere)

7-15% din SN copilului
 ETIOLOGIE
 GSFS idiopatice( primare)
 GSFS secundare
a)Boli glomerulare
• Nefropatia -infecţia cu HIV
• GN asociată heroinei
• Nefropatie diabetică
• Boala Berger
• NG din neoplazii
• SN congenital c)Alte condiţii
• Sdr. Alport
• Preeclampsie
b) Boli tubulo-interstitiale,
vasculare:
• Nefropatie de reflux
• Nefrită de iradiere
• Nefropatie analgezică
• Siclemie
• Agenezie renală unilaterală
• Hipoplazie renală
• Oligomeganefronie
• Obezitate;Vârstă înaintată
• Posttransplant renal
 PATOGENIE
 Modificari podocitare~GNLM
 HT intraglomerulara
 Exces ANG II
 Hiperfunctia/hipertrofia glomeruli restanti
 Forme genetice- rasa neagra, mutatii ale genelor responsabile de
sinteza nefrinei
 IN GSFS primare: podocitopatie sec limfokinelor circulante sau
suPAR ( soluble urokinase plasminogen activator receptor)
 FSGS poate fi suprapusă pe leziuni minime sau pe leziuni
proliferative
 GSFS - afectează complet unii glomeruli alături de glomeruli
indemni
Se presupune că există o relaţie între variantele histopatologice, cum
ar fi GN cu leziuni minime, GN proliferativ mezangială şi GSFS
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
CLASIFICAREA MORFOPATOLOGICA
●Forma clasica
●Forma cu colaps
-colapsul si scleroza glomerulara intereseaza tot glomerulul
●Varianta tip polara
-la polul glomerulului unde incepe tubul proximal
●Varianta perihilara
-scleroza si hialinoza perihilara cu dispozitie
segmentala si focala
●Varianta celulara-hipercelularitate endocapilara + SGF
Histopatologie (MO)

 Scleroză segmentară capilară

neproliferativă
 Depozite hialine subendoteliale
 Creştere matrice mezangială
 Aderenţe flocculo-capsulare
Histopatologie (MO)

 Scleroză capilară neproliferativă

 Depozite hialine subendoteliale
 Creştere matrice mezangială
 Aderenţe flocculo-capsulare
Histopatologie (IF)

Depunere segmentară de Ac anti-C3

SIMPTOMATOLOGIE

Copil Adult
 Sex masculin 54% 62%
 Proteinurie
– nefrotică 88% 76%
– subnefrotică 12% 33%
 HTA 26% 43%
 Hematurie (H dismorfe) 50% 40%
 IR (CrS >1.3mg/dL) 19% 34%
 PBR non-concluzivă iniţial
 Evoluţie frecventă spre:
– Corticorezistenţă
– IRC
- ↑CIC; C3 =N, ↓IgG
- antigene HLA DR4 şi DR8
FACTORI DE PROGNOSTIC
NEGATIV
1. Intensitatea proteinuriei
– Sindrom nefrotic – 45% supravieţuire la 10 ani
– Proteinurie subnefrotică – 90% supravieţuire la 10 ani
2. Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului
3. Fibroza interstiţială (>20%)
4. „Tip lesions"/forme colabante
5. Răspunsul la tratamentul cu corticoizi
Progresie spre IR
Perioadă urmărire Remisie Remisie Fără
(ani) completă parţială răspuns
Adulţi 5,5 1,7% 13% 54%
Copii 7,0 14% 0% 37%
Total - 6% 11% 46%
– Răspuns la tratament – funcţie renală stabilă
– Lipsă răspuns – 30-60% IRC terminală
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
 DIAGNOSTIC Etiologic
 nefropatia de reflux
 nefropatia dependenţilor de heroină
 sindromul Alport
 sicklemie
 Obezitate
 rinichiul unic congenital sau post nefrectomie, datorata
scăderii masei renale
 Vârstnici
 LES
 vasculite
 diabet zaharat
 nefroscleroza hipertensivă şi non-hipertensivă
 nefrita de iradiere
 transplantul renal
 GSFS- TRATAMENT
CORTICOSTEROIZII – medicatie de prima linie
 Prednison - Copii- ISKDC
-60 mg/m2 , 1 luna, după care 40 mg/m2 sunt administrate în doze
alternative la 2 zile încă 1 luna, urmate de reducerea progresiva a
dozei
-durata tratamentului- 6 luni

Prednison- Adulti
Doze de 0,5-2 mg/kg/zi- 6 luni
remisiunea este asociata cu doze de 60 mg/zi, 3 luni
-daca se decide un tratament prelungit se reduce doza cu
0,5 mg/kg/zi dupa 3 luni
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ

CORTICOSTEROIZII
Prednison- Adulti - scheme de tratament alternant
2 mg/kg/zi, 3 luni in doze alternante la 2 zile,urmate de reducerea
treptata a dozei la 2 saptamani; durata tratamentului-1 an
1-1,5 mg/kg/zi pana la 100 mg la 2 zile, 3-5 luni
raspunsul la corticoterapie-20% din cazuri
recadere dupa o cura de corticosteroizi de 6 luni- se va efectua o
a doua cura de steroizi
absenta raspunsului la corticoterapie timp de 6 luni =
corticorezistenta
 GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ

IMUNOSUPRESOARELE
-la pacienţi corticorezistenţi şi cu numeroase recăderi
● Ciclofosfamida- 2mg/kgc/zi + steroizi-3ani
(Chlorambucil-0,1-0,2mg/kgc/zi+steroizi-3ani)
● Modulatori de imunofilina (ciclofilina)
●Ciclosporina A- poate fi benefica la pacienţii
care nu răspund la steroizi-3,5-6mg/kgc/zi
●Tacrolimus-FK-506
●Sirolimus-rapamycina
●Mycophenolat mofetil- 2g/zi+steroizi – NERECOMANDAT
KDOQI ( INCERCAT in SN cu recaderi multiple, SN rezistent la
medicatia uzuala)
• Rituximab (inhibitor TNF alfa- nerecomandat in GSFS)
RECIDIVA PE TRANSPLANT RENAL 20-40%
 CLASIFICARE FUNCTIE DE
RASPUNS LA CORDICOSTEROIZI
Remisiune completa per primam, fara recadere (SN
corticosensibil)
Initial remisiune cu doar 1 recadere in primele 6 luni (SN cu
remisiune completa/incompleta)
2 sau mai multe recaderi in primele 6 luni (SN cu recaderi
frecvente)
Initial remisiune cortizonica, dar cu recadere in timpul
scaderii trat corticosteroid, sau in primele 2 sapt dupa oprire
CS (SN corticodependente)
Fara raspuns la tratament ( SN corticorezistente)