Sunteți pe pagina 1din 39

PANCREATITA ACUTĂ

Prof. Mircea DICULESCU


Centrul de Gastroentrologie si
Hepatologie Fundeni
DEFINIŢIE
• inflamaţie acută
• a pancreasului exocrin produs de
• activarea intrapancreatică a enzimelor
care determină
• autodigestie triptică a glandei
• edem, necroză, hemoragie
ISTORIC
• Ambroise Paré 1579
EPIDEMIOLOGIE
• incidenţa (SUA), vârsta
– 3 / 100.000 locuitori < 15 ani
– 270 / 100.000 locuitori < 45 ani
– 540 / 100.000 locuitori < 65 ani
• rasa
– negri / albi = 3 / 1
• sex
– 1:1 (femei - litiază, bărbaţi - alcool)
ANATOMIE. HISTOLOGIE
ETIOLOGIE
• FRECVENTE (90%) • RARE (10%)
– 40% litiaza biliară – mecanice (obstructie)
• tumori, duoden, ERCP, traumatic
– 30% alcool
– externe
– 20% idiopatică
• infectios (VHB, urlian)
• toxice (scorpion)
• medic (corticoizi, tiazide)
– vasculare - aterom, LES, PAN
– endocrine - hiperPTH, sarcina
– metabolice - hiperlipid I, IV, V
– imune - hiperSSB, rejet
FIZIOPATOLOGIE
PH 7
FIZIOPATOLOGIE
• CONSECINŢE • EFECTE
– proteoliză – local: edem, inflamaţie,
– activare chinine necroză, hemoragie,
– degradare mastocite şi tromboză, hemoliză
eliberare de histamină – regional: pete de
– radicali liberi citosteatonecroză
– necroze ţesut adipos cu – sistemic: ↑AV, ↓TA,
durere, ileus, ↓Ca2+
fixare Ca2+

AMILAZA = marker inocent


FIZIOPATOLOGIE
– OBSTRUCŢIE - SECREŢIE
• litiază, bride, calcul, tumoră, ascarizi
• ↑presiunea în amonte
– REFLUX
• din duoden prin relaxare Oddi
• din cai biliare (OBSTRUCŢIE)
– ALCOOL
• leziuni acelule acinoase, steatoză
• ↑secreţia, ↑vâscozitatea→dop (OBSTRUCŢIE)
– ISCHEMIE • disfuncţie mecanism secreţie
– LIPIDE • prânz lipidic
– INFECŢIOS • bacterian, viral (oreion, VHB)
CLASIFICARE
1. EDEMATOS INTERSTIŢIALĂ
• AP - edem, inflamaţie
2. NECROTICĂ
• AP - necroză
3. SUPURATIVĂ
• FLEGMON PERIPANCREATIC - AP - difuz,
• ABCES PANCREATIC - AP - colecţie
4. PSEUDOCHISTICĂ
• AP - steril sau suprainfectat
HISTOPATOLOGIE

PANCREATITĂ NECROTICĂ
MANIFESTĂRI CLINICE
DEPIND DE TIPUL HISTOPATOLOGIC
• DEBUT
– brutal, obezi, prânz hiperlipidemic plus alcool
• DIGESTIV
– durere abd sup, în bară, iradiată posterior
– vomă, ileus
– echimoze (Gray Turner-flanc, Cullen-ombilic)
– HDS
• EXTRADIGESTIV
– febră (piretogen - proteaze, bacterii)
– tahicardie / bradicardie (PIC), ↓TA, şoc
– detresă respiratorie, pleurezie (stânga)
– tetanie (↓ Ca2+)
– encefalopatie (enzime, alcool)
MANIFESTĂRI CLINICE

CULLEN

GRAY TURNER
COMPLICAŢII
• LOCALE • GENERALE
~ digestive ~ extradigestive

• abces • Insuficienţa respiratorie


• pseudochist • Insuficienţa renală
• perforaţie • Encefalopatie
• HDS • Coagulopatie
• ... ale MSOF
LABORATOR
• AMILAZA
– AMILAZEMIE
• 30 U Wolgemuth, 25 UI/ l, 100 U Somogy
• x 100 - 1000 ori, 6 ore - 5 zile
• = necroză, nu se corelează cu gravitatea
• fals+ : insuf renală, ocl intest, UD perforat, salivară
• fals - : <6 ore, > 5 zile, fulminantă, PC parenchim redus
– AMILAZURIE • ↑ x 3
– LICHID PLEURAL, ASCITĂ • ↑ = semn cert
• LIPAZA • x 3, 10 zile, 70% sensibilitate, 99% specificitate
• ELASTAZA • 10 zile, RIA, în fecale
LABORATOR
• AST, ALT x 2-5 N
• LDH > 200 UI
• leucocitoză 10 - 16000 necomplicată, > 16000
supuraţie
• ↓ Ca2+ , Mg2+
• ↓ glicemie, ↓ lipidemie
• ↑ uree (polipeptid pancreatic)
• ↑ PCR ( IL6)
IMAGISTIC
• Rx torace • Rx abdominal pe gol
– ARDS – ansa santinelă
– lq pleural stânga – colon amputat
IMAGISTIC
• CT
– pancreatită acută necrotică
IMAGISTIC
• Ecografie abdominală, EUS
– criterii de pancreatită acută, colecţii, litiază

COLECŢIE RETROGASTRICĂ
MANAGEMENT
• Suspiciune

• Diagnostic diferenţial (eliminare alte diagnostice)


• Diagnostic pozitiv (confirmare)

• Evaluare cauză: biliară sau non-biliară


• Evaluare severitate

• Tratament adecvat cauzei şi severităţii


MANAGEMENT
• Suspiciune
– debut brusc
– prânz lipidic plus alcool (Merry Christmas!)
– APP litiază biliară (FAT, FEMALE, FIFTY)
– durere "în bară"
– lichid în baza stângă
MANAGEMENT
• Diagnostic diferenţial (eliminare alte diagnostice)
(DURERE, HDS, ↑AMILAZE, ...)
– DIGESTIV
• Abdomen acut chirurgical
– UGD - durere, HDS (EDS), ...
• T pancreas - (EUS)
– EXTRADIGESTIV
• Abdomen acut "medical"
– IMA inferior , colică renală, saturnină, criză Addison, porfirie
acută intermitentă, ...
MANAGEMENT
• Diagnostic pozitiv (confirmare)
– clinic (durere)
– laborator (↑amilaze)
– imagistic (modificări pancreas ECO, CT)
MANAGEMENT
• Evaluare cauză: biliară sau non-biliară
– Scor Blamey (ssb 60%, spec 90%)
• sex feminin (FEMALE)
• vârsta > 50 ani (FIFTY)
• fosfataza alcalină ↑
• ALAT ↑ precoce
• amilaze foarte ↑
0 factori - 5%, 5 factori - 100%

– IMAGISTIC: Rx, ECO, EUS, CT


MANAGEMENT
• Evaluare severitate
– clinică
– funcţii vitale (cord, pulmon, rinichi, ficat)
– PCR
– scor RANSON (clinic + laborator)
• ssb 70%, spec 70%
– scor BALTAZAR (CT la 48 de ore)
MANAGEMENT
Evaluare severitate - RANSON (fiecare 1 pct, max 11)
• LA INTERNARE • LA 48 DE ORE

– > 55 ani – scădere Ht >10%


– leucocite > 16000/mmc – creştere uree >5mg/dl
– glicemie > 200 mg/dl – pO2 >60 mmHg
– LDH > 1,5 x N – Ca2+ >8mg/dl
– ASAT > 6 x N – scădere bicarbonat >4
mEq/l
– sechestrare lq >6l

0-2 pct - 4% PA severă, 1% Mt, 7-8 pct 100% PA severă, 100% Mt


MANAGEMENT
Evaluare severitate - BALTAZAR (suma 2 col, max 10)
GRAD PANCREAS SCOR NECROZĂ (contrast SCOR
vascular)
A normal 0 absentă 0

B mărit 1 < 1/3 glandă 2

C infiltrare grăsime 2 1/3 < dar <1/2 4


peripancreas glandă
D magmă necrotică 3 >1/2 glandă 6

E magmă necrotică 4
extinsă în abd

0-3 pct - 8% PA severă, 3% Mt, 7-10 pct 92% PA severă, 17% Mt


MANAGEMENT
• Tratament adecvat cauzei şi severităţii

– PA biliară - ERCP şi sfincterotomie în primele 48


de ore de la debut şi ulterior colecistectomie
laparoscopică

– PA severă - transfer şi management în ATI


ERCP terapeutic - sfincterotomie
ERCP terapeutic
TRATAMENT
• susţinere funcţii vitale
• post alimentar, alimetaţie parenterală / enterală
• durere
• vomă incorecibilă → sondă nasogastrică
• PA severă → profilaxie antibiotică
• colecţii → puncţie percutană pt diagnostic infecţie
• infecţie → drenaj închis, chirurgie limitată
• NU EXISTĂ TRATAMENT PATOGENIC
CUNOSCUT
TRATAMENT
• susţinere funcţii vitale
– CARDIOVASCULAR, RENAL
• soluţii cristaloide (apă - NaCL 0,9%, Ringer lactat)
• soluţii coloide (efect osmotic - ţin apa în vas - plasmă,
dextran)
• electroliţi

– RESPIRATOR
• O2, trat ARDS (IOT + ventilaţie mecanică)
TRATAMENT
• post alimentar, alimetaţie parenterală / enterală
– parenteral caz ileus, enteral după reluare tranzit
– necesar suplimentar pt PA severă (stare catabolică)
– realimentare după 48 ore fără durere şi lipaze < 3 x
• durere
– durerea are şi efect şocogen
– Nu morfină (spasm sfincter Oddi)
– tramadol, mialgin, xilină
• vomă incorecibilă → sondă nasogastrică
– Nu de rutină
TRATAMENT
• PA severă → profilaxie antibiotică
– ? la toţi

• colecţii → puncţie percutană pt diagnostic infecţie


– ghidată ECO, EUS, Rx

• infecţie → drenaj închis, chirurgie limitată


– chirurgia majora cu rezecţii largi are rezultate
nefavorabile (Mt şi Mb crescută)
CHIRURGIE - drenaj
ALTE MĂSURI
• INHIBĂ SECREŢIA • ANIHILEAZĂ SECREŢIA
– INDIRECT (nu stimul) – APROTININA (Trasylol)
• ALIMENTE - sondă ng • inhibă enzimele (tripsina,
chemotripsina, kalicreina)
• ACID - anti H2, IPP dar nu influenţează necroza
– DIRECT – ANTIFIBRINOLITICE
• GLUCAGON • EACA
• CALCITONINĂ – ANTI FOSFOLIPAZA A
• SOMATOSTATIN • EDTA
(Sandostatin)
ALTE MĂSURI
• ANTIINFLAMATOR

– ANTAGONIST PAF
(Lexipafant)

– ANTIOXIDANŢI
• vitamina E
• Superoxid dismutaza
(SOD)
EVOLUŢIE
• PA edematoasă
– infecţie 1%
– mortaliatae 1%

• PA necrotică
– infecţie 30 - 50%
– mortalitate 30% caz necroză infectată
TOT CE E BUN ÎN VIAŢĂ
• E IMORAL,
• E ILEGAL,
• ÎNGRAŞĂ

• ...SAU DĂ
PANCREATITĂ
ACUTĂ