Tip PROTOCOL MEDICAL

document
S.C.J.U. Pag. 1 / 7
Constanta Denumire INTOXICAŢIA ACUTĂ DIGITALICĂ
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 95

PROTOCOL MEDICAL

EXEMPLAR :

Copierea parţială sau în întregime prin orice mijloc, a procedurii este interzisă
fără acordul scris al managementului

Elaborat Verificat Aprobat

Numele şi prenumele: Dr. Cristina Maria Dr Mihnea Avram Dr. Capatana D
Mihai
Semnătura:
Data: 13.11.2014
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 2 / 7
Constanta Denumire INTOXICAŢIA ACUTĂ DIGITALICĂ
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 95

LISTA DIFUZARE RETRAGERE

Nr. Difuzare Retragere

crt. Departament Data Numele si Semna- Data Numele si Semna- Observatii
prenumele Tura prenumele tura

Lista de control a reviziilor

Nr.
Obiectul reviziilor Elaborat/data Verificat/data Aprobat/data
crt.
1

3
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 3 / 7
Constanta Denumire INTOXICAŢIA ACUTĂ DIGITALICĂ
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 95

1. SCOP
Prezentul protocol reglementeaza modul de diagnostic si tratament al intoxicatiei cu
digitala.

2. DEFINIŢII ŞI PRESCURTĂRI
Termenii utilizaţi în procedură sunt în conformitate cu standardul SR EN ISO
9000:2006 şi Manualul sistemului de management al calitatii, cod MC.

3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ
 SR EN ISO 9000: 2006 – Sisteme de Management al calităţii. Principii
fundamentale şi Vocabular;
 SR EN ISO 9001: 2008 – Sisteme de management al calităţii. Cerinţe;
 SR EN ISO 9004: 2001 – Sisteme de management al calităţii. Linii directoare
pentru îmbunătăţirea performanţelor;
 SR ISO IWA 1: 2009 – Sisteme de management al calitatii. Linii directoare
pentru imbunatatiri de proces in organizatiile de servicii de sanatate;
 SR CEN/TS 15224: 2007 Servicii medicale. Ghid pentru utilizarea standardului
SR EN ISO 9001: 2001.
 SR EN ISO 9004:2010 –Conducerea unei organizatii catre un succes durabil.
O abordare bazata pe managementul
 calitatii;
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 4 / 7
Constanta Denumire INTOXICAŢIA ACUTĂ DIGITALICĂ
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 95

4. MODUL DE LUCRU

4.1 Criterii de internare:

De urgenţă: semne şi simptome de intoxicaţie acută voluntară sau involuntară cu
digitalice (vezi sectiunea „Clinic”) + anamneza
- semne şi simptome cadiovasculare: BAV gr. I şi II-cu perioade Luciani-
Wenckebach, BAV complet, bradicardie sinusală, extrasistolă atrială,
tahicardie, flutter, fibrilaţie atrială, ritmuri „de scăpare”, tahicardie joncţională şi
ventriculară - extrasistole ventriculare bigeminate, tahicardie şi fibrilaţie
ventriculară, insuficienţă circulatorie şi hipotensiune arterială.
- semne şi simptome digestive : greţuri şi vărsături asociate cu diaree care pot
agrava toxicitatea cardiacă.
- semne şi simptome neurosenzoriale :cefalee, dezorientare temporo-spaţială,
stare confuzională, somnolenţă, halucinaţii, convulsii, comă, micro/macropsie,
ambliopie tranzitorie, discromatopsie.

4.2 Protocol de diagnostic al intoxicaţei acute digitalice

Digitala şi glicozidele sunt folosite în tratamentul insuficienţei cardiace.

Doza toxică de digitală este de circa 2-3 g.
Daza letală este de 3-5 g.

a) Clinic :

Există 2 varietăţi de intoxicaţii digitalice :

 Pe cord sănătos : ingestii accidentale sau voluntare cu doze masive de
digitală
 Pe cord bolnav : în cursul tratamentului cu doze terapeutice mari, fiind
favorizată de :
o Insuficienţă renală
o Tulburări metabolice – hipokaliemie (indusă prin tratament diuretic cu
tiazidice), hipercalcemie.

Cele mai frecvente şi importante manifestări clinice sunt grupate în 3 categorii :

 Semne şi simptome cadiovasculare se datoresc :

o depresiei conducerii atrio-ventriculare (BAV gr. I şi II-cu perioade
Luciani-Wenckebach, BAV complet asociat uneori cu sincopă)
o hiperexcitabilităţii miocardice (bradicardie sinusală - cea mai frecventă,
extrasistolă atrială, tahicardie, flutter, fibrilaţie atrială, ritmuri „de
scăpare”, tahicardie joncţională şi ventriculare- extrasistole ventriculare
bigeminate, tahicardie şi fibrilaţie ventriculară )
o insuficienţă circulatorie şi hipotensiunii arteriale.
 Semne şi simptome digestive :
o greţuri şi vărsături (în 80% din cazuri) asociate cu diaree (în aprox. 20%
din cazuri, implică riscul de agravare a toxicităţii cardiace prin depleţie
potasică) , constipaţie, dureri abdominale, sialoree, sughiţ.
 Semne şi simptome neurosenzoriale :
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 5 / 7
Constanta Denumire INTOXICAŢIA ACUTĂ DIGITALICĂ
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 95

o cefalee, astenie, dezorientare temporo-spaţială, stare confuzională,

somnolenţă, halucinaţii, convulsii, comă.
o tulburări vizuale : micro/macropsie, ambliopie tranzitorie,
discromatopsie (vedere colorată în galben şi verde)

b) Paraclinic

Investigaţii uzuale:
 Hemogramă, ionogramă, glicemie, uree, creatinină, teste funcţionale
hepatice, dozarea gazelor sanguine ASTRUP, examen sumar urină.
 Pe EKG observăm semne de impregnare digitalică şi nu de intoxicaţie :
o scurtarea intervalului QT
o subdenivelare ST
o supradenivelarea segementului terminal al undei T
o creşterea amplitudinii undei U
Semnele de alarmă sunt : scurtarea QT, alungirea PR, extrasistole ventriculare
bigeminate, BAV.
Investigaţii avansate :
 EEG necesar în caz de convulsii.
 Dozajul digitalicelor radioimunologic este important în evaluarea cantităţii
ingerate şi a tipului de preparat incriminat în intoxicaţie (centre specializate)

c) Examene interdisciplinare

Tulburările de ritm şi de conducere necesită consult cardiologic.

Consult neurologic, in caz de convulsii.
Consult ATI în eventualitatea realizării intubaţiei oro-traheale în caz de comă
profundă.

4.3 Tratament

 Repaus absolut la pat câteva zile.

 Spălătură gastrică, utilă în primele 4 ore apoi se va administra cărbune activat
şi manitol 10% la sfarşitul spălăturii; interferarea toxicului ajuns în tubul
digestiv cu colestiramină în doză de 4-8 g iniţial, administrat pe sondă, urmată
de administrarea din 6 în 6 ore
 Monitorizarea EKG este obligatorie în primele 48-72 ore
 Perfuzie endovenoasă pentru reechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică,
folosind glucoză hipotonă 5% (nu se administrează Calciu, care creşte
toxicitatea miocardică a digitalicelor)
 Diureza osmotică se realizează numai cu manitol
* Terapia antidot foloseşte Anticorpi specifici antidigoxină cu fragment activ Fab –
o fiolă de Digidot 80 mg neutralizează 1 mg de digoxină administrată i.v.
– o fiolă de Digibind 40 mg neutralizează 0.6 mg de digitală (digoxin sau
digitoxin), doza se poate repeta (In Centre specializate!)
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 6 / 7
Constanta Denumire INTOXICAŢIA ACUTĂ DIGITALICĂ
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 95

 Tratamentul tulburărilor de excitabilitate :

o menţinerea unei kaliemii la limita superioară a normalului prin
perfuzarea în glucoză 5% de KCl 74 ‰ în doză de 3-4 ml/kg; pentru
menţinerea potasemiei se pot folosi antialdosteronice injectabile de
tipul aldactonei (efect antiaritmic propiu)
o depresorii de excitabilitate miocardică sunt :
- difenilhidantoina în caz de extrasistole ventriculare bigeminate sau în
salve şi tahicardii ventriculare şi joncţionale – doză pediatrică de 3-5
mg/kg i.v. în 5-10 min care se poate repeta la interval de 8 ore iar în
zilele următoare se administrează fenitoin per oral 3-8 mg/kg/zi;
- procainamida (2 mg/kg, lent, diluată în glucoză 5% ) şi propanololul
(0,025-1 mg/kg în pompa de perfuzie; indicaţia principală – TPSV
indusă de digitală dacă nu cedează la administrarea de K sau fenitoin;
contraindicat în IC şi BAV).
 Tratamentul tulburărilor de conducere : atropina (în BAV gr.I-II 0,01 mg/kg =
0,3 mg/m2 suprafaţă corporală la copilul mare) şi izoprenalina (1-10
microg/kg/min = fiole de 1 ml cu 200 microg dizolvate în glucoză 5% în
proporţie de 1 ml + 19 ml glucoză adică 10 microg/ml); sondă esofagiană
montată sub protecţie de betablocante.

4.4 Monitorizare

Supraveghere clinică ( TA, FR, AV, FC )

Semnele EKG : depresia în cupolă a segmentului ST (impregnare digitalică) şi
semnele de alarmă (alungirea conducerii atrio-ventriculare şi apariţia de extrasistole
ventriculare) impun reducerea dozelor sau oprirea tratamentului.
Monitorizarea paraclinică: trebuie să evalueze funcţia renală şi kaliemia la 4-6 ore.
Nivelul kaliemiei trebuie menţinut la 5-5,5 mmol/l.

4.5. Durata estimata a spitalizarii

Se urmăreşte normalizarea clinică şi dispariţia semnelor EKG de toxicitate digitalică,

de obicei in decurs de 3-5 zile.

4.6 Externare

În formele cu evoluţie favorabilă, primele care dispar sunt semnele digestive şi

neurosenzoriale (3-5 zile), în timp ce EKG-ul nu se normalizează decât după 1-4
săptămâni.

5. RESPONSABILITĂŢI
Conform fiselor posturilor si regulamentelor interne.
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 7 / 7
Constanta Denumire INTOXICAŢIA ACUTĂ DIGITALICĂ
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 95

6. FORMULARE

BIBLIOGRAFIE

1. Intoxicaţii acute la copil. Diagnostic şi tratament – Dumitru Orăşeanu,

Coriolan Ulmeanu, Ed. Grand 1995 Bucureşti, pag. 72-77.
2. Haddad and Winchester’s Clinical Management of Poisoning and Drug
Overdose (4th Edition) – Michael W. Shannon, Stephen W. Borron,
Michael J. Burns, pag. 949-962 .