CATEDRA CHIRURGIE GENERALĂ SEMIOLOGIE N3

HEMOTRANSFUZIA – INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII

CĂILE ȘI METODELE DE ADMINISTRARE

1
 DEFINIŢIE

Transfuziologia – este o ramură clinică care se ocupă cu transfuzia de

sânge, componente și substituenții acestuia pentru a obține un efect
terapeutic, prin acțiunile lor asupra compoziției sângelui și a fluidelor corpului
uman.

Hemotransfuzia – administrarea propriu-zisă a sîngelui și/sau a

componentelor și substituenților acestuia în sistemul circulator al bolnavului.

- transplantul unui ţesut lichid care conţine diverse celule sanguine cu diferită
acţiune asupra organismului, deseori negativă.

2
 DATE ISTORICE

I Era empirică

•1492 Papa Innocent al VIII-a – transfuzia sângelui de la 3 tineri

•1628 William Harvey – bazele anatomo-fiziologice ale circulaţiei sangvine
•1665 Richard Lower – I-a transfuzie de sânge la animale, rezultatele
experimentelor prezentate la Societatea Regală.
•1818 James Blundell – I-a transfuzie de la om la om (10 lăuze – 5 cu succes)

3
Richard Lower James Blundell
 DATE ISTORICE

II Era modernă (științifică)

1900 Karl Landsteiner – descoperă izohemaglutinarea și grupele sangvine

umane (A, B și O)
Landsteiner, Karl (1900). "Zur Kenntnis der antifermentativen, lytischen und agglutinierenden Wirkungen des Blutserums und der
.
Lymphe". Centralblatt f. Bakteriologie, Parasitenkunde u. Infektionskrankheiten. 27: 357–362

1930

• 1907 J.Jansky - //-// gr.IV, clasificarea grupelor sangvine

• 1914 V.A.Iurevici, Rosergart – utilizarea citratului de sodiu
• 1937 K. Landsteiner, A.S. Wiener – (Rhesus) Rh factor
4
 DATE ISTORICE

III Era postbelică (folosirii largi)

• 1946-1950 Se creează multiple Servicii Nationale de

Transfuzii (Marea Britanie, USA, Uniunea Sovietică etc.)
• 1953-1956 Se descoperă Ag trombocitari, leucocitari

Hemotransfuzia – utilizată frecvent

Rata complicațiilor – majoră!!!

IV Era contemporană
Din anii ̓80-90 sec.XX – prezent

• Se foloseşte rar transfuzia sîngelui

• Se transfuzează mai frecvent componentele sîngelui, derivatele plasmei
• Larg se utilizează substituenţii sîngelui
• Transfuzia directă a sîngelui se face exceptional
• Se organizează bancuri de sînge bazate pe congelare rapidă. 4
 IMUNOLOGIE TRANSFUZIONALĂ

Nr. Denumire Simbol Nr. antigeni Cromozomul

Imunohematologie - studierea antigenilor 001 ABO ABO 4 9
eritrocitari şi interacţiunea acestora cu anticorpii 002 MNS MNS 43 4

003 P P1 1 22
specifici 004 Rh RH 49 1
005 Lutheran LU 20 19
006 Kell KEL 25 7
280 antigeni eritrocitari înregistrati de către 007 Lewis LE 6 19
008 Duffy FY 6 1
International Society of Blood Transfusion 009 Kidd JK 3 18
010 Diego DI 21 17
011 Yt YT 2 7
012 Xg XG 2 X/Y
29 de sisteme antigenice 013 Scianna SC 5 1
014 Dombrock DO 5 12
015 Colton CO 3 7
Grupă sangvină 016 Landsteiner
-Wiener
LW 3 19

prezența sau absența unui antigen (aglutinogen) pe 017 Chido- CH/R 9 6

Rodgers G
suprafața eritrocitelor și/sau anticorp (aglutinina) în 018 H H 1 19
019 Kx XK 1 X
ser 020 Gerbich GE 8 2
021 Cromer CROM 12 1

022 Knops KN 8 1
023 Indian ÎN 2 11
024 Ok OK 1 19
Determinată genetic (Mendel) 025 Raph RAPH 1 11

026 John Milton JMH 1 15

Hagen

ABO și Rh 027
028
I
Globoside
I
GLOB
1
1
6
3

029 Gill GIL- 1 9

 SISTEMUL ABO

2 antigeni – aglutinogeni (A şi B)
2 anticorpi – aglutinine (α şi β).
• Grupa 0(I) – aglutinogeni - lipsesc, prezente aglutinine α şi β.
• Grupa A(II) – aglutinogeni A, aglutinine β în plasmă.
• Grupa B(III) – aglutinogeni B, aglutinine α în plasmă.
• Grupa AB(IV) – aglutinogeni A şi B, aglutinine - lipsesc.
 SISTEMUL Rh

49 antigeni
Antigenul D – unicul clinic important

Rh+ (pozitiv) – prezența antigenului D

Rh- (negativ) – absența antigenului D

Sistemul Rh: absența antigenului ≠ prezența anticorpilor specifici!!!

(spre deosebire de la Sistemul ABO)

Prezența anticorpilor anti D – anormal (sarcina, transfuzii)!!!

 SEROLOGIA GRUPELOR SANGVINE

Hemaglutinarea - reacţia dintre antigenii eritrocitari şi anticorpii specifici ce are ca

rezultat reacţia de cross-linking a eritrocitelor și hemoliza lor.

Factori influienți:

•ph
•temperatura mediului
15-25˚C

Isohemaglutinare - aglutinare ca rezultat al interacțiunii dintre antigen și anticorp

de aceeași specie;
Heterohemaglutinare - specii diferite;
Panhemaglutinare (fenomenul Thomsen) - aglutinare în toate godeurile plăcii;
Pseudohemaglutinare - aglutinare greșită, în cazul în care combinația de
aglutinare nu corespunde nici măcar unui grup
 SEROLOGIA GRUPELOR SANGVINE

Legea lui Ottenberg

Are loc aglutinarea și hemoliza doar a eritrocitelor donatorului; astfel
grupa sangvină 0αβ(I) – donator universal și AB0(IV) – recipient universal

Valabilă – volum < 500ml

10% - „donator universal periculos” (titre înalte de α şi β )

Aβ(II)

0αβ(I) AB0(IV)

Bα(III)
 DETERMINAREA GRUPELOR SANGVINE
ABO

Metoda cu seruri standard

- Depistarea antigenilor A, B

t – 15-25˚C; 5min
2 picături de ser + 1 pic sînge pacient
raport 10:1

Seruri Grupa
sanguină
- Ser grup 0(I) – incolor
αβ β α
eticheta nu se marchează.
- 0αβ(I) Ser grup A(II) – verde-
albăstrui, eticheta –albastru.
Aβ(II) Ser grup B(III) – roz
eticheta - roşie.
Bα(III)
Ser de grup AB(IV) – galben
AB0(IV) eticheta – galbenă.
 DETERMINAREA GRUPELOR SANGVINE
ABO

Metoda cu anticorpi monoclonali (țolicloni)

Țoliclon anti-A – albastru
anti-B – roz

0,1ml țoliclon + 1 pic sînge pacient

Țolicloni Grupa
sanguină
anti-A Anti-B
Oαβ(I)
Aβ(II)
Bα(III)
AB0(IV)
 DETERMINAREA GRUPELOR SANGVINE
Rh-factor

Se efectuiază în laboratorul imunohematologic!!!

Cu ajutorul serului anti-Rhezus (anti-D)

Cu ajutorul anticorpi monoclonali anti-D

Reacţia de conglutinare cu folosirea gelatinei

Test antiglobulinic indirect (test Coombs)

 METODELE DE HEMOTRANSFUZIE

1. Transfuzia indirectă a sângelui (sânge conservat) i/v, mai rar intraarterial,

intraosos, intraaortal.

2. Transfuzia directă de la donor la bolnav (astăzi în legătură cu pericolul

infectării SIDA, hepatite - interzisă!!!).

Seringă rusească, utilizată în al II-lea Război Mondial

pentru transfuzie directă de sânge donor-recipient.
 METODELE DE HEMOTRANSFUZIE

3. Transfuzia sângelui autolog

2 modalităţi:

 Autohemotransfuzia:
1) Cu autocomponente pregătite din timp
Ultima colectare < 72h preoperator

2) Hemodiluţia normovolemică preoperatorie acută

Exfuzia de sânge - 750-1000 ml
Infuzii coloidale
Menținerea Ht - 32-35%

Evită complicațiile - sînge donator

Hemodiluția - profilaxia complicaţiilor tromboembolice postoperator
 METODELE DE HEMOTRANSFUZIE

 Reinfuzia - intraoperative blood salvage

(salvarea sîngelui intraoperator)

- Aparate speciale (de tip Cell-Saver)

- Asepsie strictă
Situații extreme:
Colectarea sîngelui
din cavități

Filtrarea prin 8
straturi de tifon steril

Adăugarea de
Heparină

Reinfuzia sîngelui Cell Saver

 METODE DE ALTERNATIVĂ

Hemotransfuziile nu sunt inofensive

- indicații absolute!!!

1.Utilizarea substituenţilor de sânge (sol. cristaloide şi coloide)

2.Crearea unor programe de autohemotransfuzie, reinfuzie

3.Managementul anesteziologic şi chirurgical adecvat

4.Tratamentul anemiei fierodeficitare în intervenţie chirurgicală planificată.

5.Transfuzii de concentrat eritrocitar în anemia cronică – doar la pacienţii în stare de

precomă anemică şi la pacienţii în etate cu patologii cardiovasculare cu Hb < 70 g/l.
 METODE DE ALTERNATIVĂ

Tehnice chirurgicale de micşorare a sîngerării operatorii :

 Hemostaza meticuloasă.

 Poziţionarea bolnavului pentru a facilita refluxul venos de la nivelul plagii

operatorii.

 Utilizarea vasoconstrictorilor în cadrul anesteziei locale prin infiltraţie.

 Utilizarea bandajelor de compresie în cadrul intervenţiilor pe membre.

 Tehnicile anesteziologice au o contribuţie majoră la reducerea pierderii de sânge.

- hipotensiunea controlată.
- minimizarea cantităţii de sânge prelevat pentru investigaţiile de laborator;
- utilizarea medicaţiei alternative cu desmopresină, aprotinină, eritropoietine.
 COMPONENTELE SANGUINE ȘI DERIVATELE
PLASMEI

Componentele sîngelui Derivatele plasmei

 Concentrat eritrocitar (CE)  Albumină

CE deleucocitizat  Crioprecipitat
- CE iradiat  Trombină
- CE deplasmatizat  Imunoglobulină normală umană
- CE decongelat şi spălat  Gamaglobulină anti RhD
 Concentrat trombocitar  Gamaglobuline imune specifice (ser
(plachetar) antistafilococic, antitetanic, etc.)
 Concentrat granulocitar  Concentrate ale factorilor de
 Plasmă coagulare şi anticoagulare (factorul
VIII, V, IX, VII, antitrombina III,
proteina C etc).

Sîngele integru – risc sporit !!!

 COMPONENTELE ȘI PREPARATELE SÎNGELUI

Concentratul eritrocitar
Centrifugarea sîngelui integru ABO; Rh
1doză – 200-300ml t – 4-6˚C
Ht – 0,85-0,95; Leucocite, trombocite, proteine plasmatice

Indicaţii pentru transfuzia CE (după nivelul hemoglobinei):

• <70 g/l – indicaţii pentru transfuzie;
• 70 – 100 g/l – decizia pentru transfuzie se ia în favoarea pacienţilor cu
pierdere majoră de sânge şi la care există semne sau simptome de hipoxie;
• >100 g/l – nu este recomandată.

CE deleucocitizat
Previn reacțiile alergice
CE deplasmatizat

CE iradiat (25-30 Gy) – Previne dezvoltarea bolii transplant contra gazdei

 COMPONENTELE ȘI PREPARATELE SÎNGELUI

Concentratul trombocitar
1doză – 50-60ml t – 4-6˚C ABO, Rh
55x109/l trombocite; 10 kg/masă a corpului (adult - 6-8 doze)

Indicaţii:
1.cu scop profilactic :
•Intervenţii chirurgicale invazive – pentru menţinerea nivelului trombocitelor
>50x109/l. În intervenţiile cu risc înalt de sângerare (oftalmologice, cerebrale)
se recomandă menţinerea nivelulul trombocitelor >100x109/l.
•Insuficienţa măduvei osoase, disfuncţiei plachetare (<20x109/l)
2. cu scop curativ :
•Hemoragie/transfuzie masivă – se consideră adecvată atunci când numărul
trombocitelor <50x109/l (<100x109/l) în prezenţa sângerării difuze
microvasculare.

Nu se trasfuzează! – Hipersplenism, CID netratat, purpura trobocitopenică

 COMPONENTELE ȘI PREPARATELE SÎNGELUI

Plasma proaspăt congelată (PPC)

Centrifugare sau plasmafereză
- 400C timp de 30 minute în refrigeratore speciale
(pentru păstrarea factorilor labili de coagulare)
ABO (Rh – doar la femei de vîrstă reproductivă)

Indicații:
•Coagulopatii cauzate de patologia hepatică;
•Coagulopatii neidentificate - deoarece conţine toţi factorii de coagulare.
•Deficit unic al factorilor de coagulare – se utilizează concentrat de factori
specifici dacă se dispune;
•Supradozarea anticoagulantelor indirecte (warfarina) – în prezenţa sângerărilor
cu risc vital.
•CID acut – în prezenţa sângerării şi coagulopatiei.

Nu se utilizeaza ca volum expander

 DERIVATELE PLASMEI

• 5 %, 10%, 20 % şi 25%
Albumina • hipoproteinemie (sindromul nefrotic, ascită)

• Conţine factorul VIII (80-100 UI), fibrinogen (150-300

mg), factorul Willebrand şi factorul XIII.
Crioprecipitat • Deficit al fibrinogenului – în prezenţa sângerărilor clinic
importante, intervenţii invazive, traumatisme sau CID.

Concentrat al factorului • Tehnologii recombinante - flacoane 250, 500 şi 1000 UI

VIII • Tratamentul hemofiliei A şi a bolii Willebrand

• Conţine trombină, tromboplastină în cantitate mică şi

Trombina clorură de calciu
• Hemostatic local (ex. Hemoragii gastrice)

• Conţine Ac contra agenţilor infecţioşi

• Profilaxia şi tratamentul manifestărilor infecţioase
Imunoglobulina (furunculoza, piodermie, pneumonia), HIV/SIDA
• Imunoglobulina anti-RhD - profilaxia bolii hemolitice a nou-
născuţilor de la mamele RhD-negative
 SUBSTITUIENȚII SÎNGELUI

SUBSTITUIENȚII SÎNGELUI – restabilesc volumul sîngelui circulator, asigurînd

astfel perfuzia ţesuturilor cu oxigen.

INDICAȚII: - tratamentul bolnavilor cu hipovolemie (ex. şoc hemoragic);

- menţinerea normovolemiei la bolnavi în perioada de pierdere a
lichidului (hemoragia în intervenţiile chirurgicale).

I-a linie în hipovolemie

- răgaz de timp pentru oprirea hemoragiei şi primirea componentelor de sînge în
caz de necesitate a administrării lor.

Soluții cristaloide Soluții coloidale

Sol. NaCL 0,9%; Sol. Jelatină (Jelofuzin, Ghemaxel)
Sol. Ringer lactat; Soluții saline Dextran 70 (6%) – Poliglucina
Sol. Hartman balansate Dextran 40 (10%) – Reopoliglucina
Hidroxietilamidon 450
 SUBSTITUIENȚII SÎNGELUI

Cristaloizi Coloizi
Mecanism
de acțiune

Capacitatea Pentru restabilirea VSC 1:3 Pentru restabilirea VSC 1:1

repleției

+/- • Perioada de acţiune este mai mare

• Puţine efecte adverse
• Volum mai mic de soluţie e necesar
• Cost mic (ieftin)
pentru corecţia hipovolemiei
• Accesibilitate vastă
• Nu sunt dovezi – efect clinic
• Acțiune scurtă
• Mai costisitoare
• Pot provoca edem tisular
• Risc de reacție anafilactică
 INDICAȚIILE HEMOTRANSFUZIEI

 Hemoragia acută - cu instalarea anemiei acute.

 Hemoragia masivă şi rapidă care se poate solda cu deces.
 Hipoxia anemică în stările normo- şi hipovolemice.
 Pregătirea pacienţilor anemizaţi către intervenţiile chirurgicale majore.

Concentrat eritrocitar: - Hb<70 g/l sau 70 – 100 g/l – decizia pentru transfuzie
se ia în favoarea pacienţilor cu pierdere majoră de sânge şi la care există
semne sau simptome de hipoxie;
Concentrat trombocitar: - Hemoragie/transfuzie masivă – când numărul
trombocitelor <50x109/l (<100x109/l) în prezenţa sângerării difuze
microvasculare
Plasma proaspăt congelată: - Coagulopatii cauzate de patologia hepatică;
- Coagulopatii neidentificate
- CID acut – în prezenţa sângerării şi coagulopatiei.
 INDICAȚIILE HEMOTRANSFUZIEI

Criteriile pentru instituirea transfuziei (trigger-ul transfuzional) sunt:

•trigger hematologic: scăderea hemoglobinei şi a hematocritului;
•trigger fiziologic: prezenţa unei perfuzii şi oxigenări neadecvate a organelor vitale;
•trigger chirurgical: constatarea unei sângerări microvasculare excesive.

Criteriu trigger – concentraţia hemoglobinei:

< 70 g/l: administrăm eritrocite (pacient tânăr, sănătos – anemie acută, sângerare
oprită);
>100 g/l: nu administrăm !!!;
70-100 g/l – criterii de administrare:
 CONTRAINDICAȚIILE HEMOTRANSFUZIEI

Contraindicaţiile către transfuzia de sânge:

•Insuficienţă cardiacă decompensată.
•Insuficienţă hepato-renală severă.
•Maladii alergice (astm bronşic, exema, edem Quinke).
•TBC activ stadiu infiltrativ (insuficiență respiratorie severă).

Notă: În prezenţa indicaţiilor absolute pentru transfuzia de sânge, în unele

situaţii se impune transfuzia de sânge chiar şi în prezenţa contraindicaţiilor.
 PROTOCOLUL HEMOTRANSFUZIEI

1) Argumentarea necesităţii pentru transfuzia componentului respectiv.

2) Informarea pacientului despre necesitatea tratamentului transfuzional,

scopul acestui tratament, riscul posibil şi tratamentul de alternativă.

Acordul pacientului la hemotransfuzie trebuie să fie documentat!!!

3) Se determină grupa de sânge şi factorul Rhezus ale pacientului.

4) În fişa de observaţie se înregistrează indicaţiile pentru transfuzie şi se

argumentează remediul transfuzional necesar pentru pacient.
 PROTOCOLUL HEMOTRANSFUZIEI

5) Se completează formularul cerinţei pentru componentul de sânge cu

argumentarea indicaţiei pentru transfuzie.

6) Se colectează şi se marchează corect proba de sânge pentru testare la

compatibilitate, în volum de 10 ml într-o eprubetă fără anticoagulant.

7) Se trimite cererea pentru componentul de sânge şi proba de sânge

colectată de la pacient în secţia de transfuzie a sângelui.
 PROTOCOLUL HEMOTRANSFUZIEI

8) Controlul containerului cu sânge:

-eticheta cu datele de compatibilitate şi identitatea pacientului, fixată pe
containerul cu sânge;
- inspecția vizuală la prezența:
•semnelor de hemoliză în plasmă;
•semnelor de contaminare (schimbarea culorii eritrocitelor care devin mai
întunecate sau negre);
•prezenţa cheagurilor care pot fi un semn de contaminare bacteriană.

Containerul afectat – transfuzia nu va fi efectuată!!!

9) Nemijlocit înainte de începerea transfuziei se efectuează controlul final al

identităţii bolnavului şi verificarea corespunderii datelor de pe containerul cu
sânge şi eticheta compatibilităţii cu cele din cererea pentru componentul de
sânge.
 PROTOCOLUL HEMOTRANSFUZIEI

10) Medicul care transfuzează este obligat:

•Să se convingă că în faţa lui este pacientul pentru care a fost primit remediul
transfuzional necesar.

•Să determine grupa de sânge a recipientului şi să controleze corespunderea

cu rezultatul determinării grupei de sânge din fişa de observaţie.

•Să determine grupa de sânge din container şi coincidenţa ei cu rezultatul

fixat pe eticheta containerului.
 PROTOCOLUL HEMOTRANSFUZIEI

• Să efectueze proba de compatibilitate individuală de grup

Imediat înaine de transfuzie
După sistemul ABO
15-250C
- 1pic ser pacient + 1pic sînge
Aglutinare ---- Nu este compatibil!!!

• Să efectueze proba biologică.

În timpul transfuziei
15 ml de în jet
Supraveghere – 3min (se repetă de 3 ori)
Semne de hemoliza – Stopată transfuzia!!!
Anestezie generală – supravegherea Ps, T/A, culoarea tegumentelor,
Semne de hemoliză – hematurie, tahicardie, hipotonie
 PROTOCOLUL HEMOTRANSFUZIEI

11) Hemotransfuzia propriu-zisă:

• 40 – 60 picături pe minut
• CE (timp de 4h), PPC (20min)
• Control starea bolnavului: acuze,TA, Ps, t0C corpului
primele 15 min (obligator) !!!
12) Înregistrarea transfuziei în fişa pentru hemotransfuzie
13) Supraveghere clinică post-transfuzională
- peste 24h AGU, AGS

Apar efecte adverse - stopată transfuzia!!!

PASTRAREA CONTAINER 48H

 Suspiciune la complicaţie posttransfuzională?

- containerul se trimite în secţia de transfuzie a sângelui
 SISTEMUL ABO

Antigen H + N -acetylgalactosamine = A antigen

Antigen H + galactose = B antigen

Fenotip Bombay (grup 0 fals)

lipsa antigen H
(precursor comun pentru A și B)

-Prezenți anticorpi anti-H

-Pot primi sânge doar de la alte persoane cu fenotip Bombay!!!