Babilev Alina M1711

Sindroamele hepatice: icter, hipertensiune portală şi insuficienţă hepatică.

Hepatitele cronice şi ciroza hepatică.
Ficatul este o glanda anexa a tubului digestiv cu structura si
functie complexa.
El este cel mai voluminos organ parenchimatos
intraabdominal, având o greutate ce variază între 1200-
1500g. Ficatul este acoperit de o capsulă conjunctivă –
capsula lui Glisson, care trimite prelungiri în interiorul
parenchimului.
Ficatul îndeplinește o serie de roluri foarte importante în
organism: de epurare, detoxifiere, secreție de bilă necesară
digestiei intestinale, având un rol determinant în realizarea
proceselor de sinteză, și anume de degradare și de stocare a
substanțelor organice și anorganice absorbite la nivel
intestinal.

Sindromul icteric:
Icterul este un sindrom caracterizat prin coloraţia galbenă a
tegumentelor şi mucoaselor, datorată depunerii de bilirubină, ale
cărei valori sunt crescute în sânge. Coloraţia icterică devine
evidentă la concentraţii ale bilirubinei de peste 2-3 mg% şi succede
această creştere la un intervalde 2-3 zile. Bilirubina se depozitează
cu predilecţie în ţesuturile cu conţinut bogat în elastină sauîn
lichidele bogate în proteine, fapt care explică intensitatea crescută a
icterului la nivelulsclerelor, palatului dur, frenului lingual, al
buzelor precum şi în exudate. Palmele şi plantele sunt în general
protejate.

Clinic şi biologic se descriu două

mari categorii de ictere:
ictere cu hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată)
Icterele prin hiperbilirubinemie neconjugată se produc
prin depăşirea capacităţii normale aficatului de a
conjuga cantităţi masive de bilirubină indirectă.
După mecanismul lor de producere se cunosc:
icterul hemolitic;
ictere cu hiperbilirubinemie directă icterul de rezorbţie;
(conjugată) icterul de şunt.

Tipul icterului Cauze

Prehepatic  Hemoliză
  Sndr. Gilbert
Hepatic  Infecții virale (hepatitele A,B,C,E)
 Boli autoimmune
 Toxice
 Ciroză
 Boala Wilson
Posthepatic  Ciroză biliară primitive
 Litiază biliară
 Cancer de cap de pancreas și că biliare

Simptomele comune ale icterului includ:

 tenta galbena a pielii si a albului ochilor, in
mod normal pornind de la cap si
imprastiindu-se in tot corpul;
 scaune moi;
 urina de culoare inchisa;
 mancarime.
Simptomele comune ale icterului includ:
 tenta galbena a pielii si a albului
ochilor, in mod normal pornind de la
cap si imprastiindu-se in tot corpul;
 scaune moi;
 urina de culoare inchisa;
 mancarime.

Nuanțe ale icterului:

icter puțin intens =icter hemolitic : icter puțin intens (palid ca lămâia),
icter cu nuanță roșcată, roșie-portocalie =icter hepatic,
icter intens cu nuanță verzuie =icter colestatic (obstructiv)
icter cu nuanță teroasă, (verzui pământie) =neo de cap de pancreas.

Hemolitic Mecanic Hepatocelular sau

parenchimatos
Produs de Distrugerea exagerată a Obstrucţia coledocului Leziuni
hematiilor cu hepatocelulare cu
hiperproducţie de alterarea structurilor
bilirubină liberă lobului hepatic
Cauze Anemie hemolitică - Litiaza coledocului - hepatita cronică
(ereditară, dobândită) - cancer de cap de - ciroză hepatică
pancreas
Coloraţia Culoare ca lămâia Culoare cu nuanţă Culoare cu nuanţă
tegumentelor şi verzuie roşietică
mucoaselor vizibile

Sângele Bilirubina Crescută indirectă Crescută directă Crescută indirectă şi

indirectă/ directă
directă
 Urina Roşcată Ca „berea brună” Hipercromă

Scaunul Stercobilină fecală Decolorat Gălbui

Splina Mărită --- Adesea mărită

Ficatul Normă La început norma Crescut

Prurit --- Accentuat ---

Tratamentul icterului va depinde de cauza care sta la baza si vizeaza mai degraba cauza decat
simptomele icterului. In tratarea bolii sunt utilizate medicamente pentru cresterea cantitatii de
fier in sange, fie prin administrarea de suplimente de fier, fie prin consumul mai multor alimente
bogate in fier. Hepatita indusa de icter necesita medicamente antivirale sau steroizi. Medicii pot
trata icterul indus de obstructie prin indepartarea chirurgicala a obstructiei.
In cazul in care icterul a fost cauzat de utilizarea unui medicament, tratamentul implica trecerea
la un medicament alternativ.

Sindromul hipertensiunii portale

HTP este un sindrom plurietiologic şi pluripatogenic care e definit printr-o
creştere a presiunii în vena portă peste 10-12mm Hg şi reflectă consecinţele unui
obstacol situat în cursul circulaţiei portale: pre-,intra- sau posthepatic.
Sindrom clinic ce se manifestă prin:
deschiderea de colaterale porto-sistemice;
splenomegalie;
sângerări la nivelul tubului digestiv;
ascită;
encefalopatie portosistemică.
HTP se poate dezvolta:
 Din cauza rezistenţei crescute la flux prin obstrucţie pe traiectul venei
porte, creşterii rezistenţei intrahepatice sau la nivelul venelor hepatice;
 Din cauza creşterii fluxului hepatic;
 Din ambele mecanisme.
Clasificarea HTP :
 Prehepatică
 Intrahepatică (presinusoidală, sinusoidală şi postsinusoidală)
 Posthepatică
 HTP posthepatică:
HTP prehepatică:
 tromboza şi flebita venei porte (piletromboza şi pileflebita) şi  sindromul Budd-Chiari
venei splenice  malformaţii congenitale şi
 anomalii congenitale ale venei porte (atrezii, stenoze, agenezii) tromboza venei cave inferioare
 cavernomul portal  compresiuni ale venelor hepatice
 compresiuni ale venei porte sau invazii tumorale sau venei cave inferioare sau
 fistule arteriovenoase hepatoportale invazii tumorale
 creşterea fluxului venei splenice (splenomegalia)  pericardita constrictivă
 afecţiunile valvei tricuspide

Intrahepatică
presinusoidală sinusoidală postsinusoidală:

•schistosomiaza • ciroză hepatică  boala venoocluzivă

•hepatita cronică activă • fibroză perisinusoidală  hepatita alcoolică (tip
•fibroza hepatică congenitală (hipervitaminoza A, 6- scleroză hialină
•hipertensiunea portală mercaptopurina, centrovenulară)
idiopatică azatioprina)
•boli mielo- şi limfoproliferative • hiperplazia nodulară
•ciroza biliară primitivă regenerativă
•sarcoidoza
•factori toxici (arsen, clorură de
vinil)
•sindromul Felty

Manifestările clinice ale HTP depind în mare măsură de maladia de bază.

Cu toate acestea pot fi evidenţiate câteva semne caracteristice HTP :
Splenomegalia
Circulaţia colaterală porto-cavă
Gastropatia portal-hipertensivă (GPH)
Sindromul hepatopulmonar
Hipertensiunea portopulmonară
Circulaţia sistemică hiperdinamică
Ascită

Clinic :
tulburări dispeptice datorate stazei din capilarele mucoasei digestive cu anorexie,
senzaţie de plenitudine în epigastru, uneori eructaţii, balonări.
consecutive) şi deseori apare diareea.
Poate să apară şi aşa-numita enteropatie exudativă cu pierdere de proteine şi
scădere ponderală (datorată stazei din mucoasele tractului digestiv cu tulburările de
absorbţie.
METODELE DE DIAGNOSTICARE :
 Tomografia computerizată la fel ca şi echografia, vizualizează atât ficatul cât şi
colateralele ce apar în HTP, dar este superioară echografiei şi performantă în
cazul pacienţilor obezi sau meteorizaţi.
 Rezonanţa magnetică nucleară este performantă ca şi tomografia computerizată,
însă este superioară în aprecierea permiabilităţii vasculare.

Insuficienţă hepatica
Complex de semne si simptome clinice si
umoral- biochimice determinate de scaderea
acuta/cronica a numarului sau/si capacitatii
functionale a hepatocitelor sub limita critica
compatibila cu realizarea integrala si adecvata a
functiilor ficatului .

INSUFICIENTA HEPATICA ACUTA (IHA)

= sindrom clinic si bioumoral determinat de
necroza acuta hepatocitara / afectarea functionala a hepatocitelor, cu
potential reversibil
Etiologie
 hepatite virale acute
 hepatite medicamentoase acute (halotan, acetaminofen, HIN)
 hepatite acute toxice (CCl4, Pb, ciuperci) - ficat gras de sarcina
 soc chirurgical - septicemie cu germeni G-

Simptome si semne clinice in IHA

 semne generale Astenie severa

 tulburari neuropsihice( insomnie / somnolenta, nervozitate, coma
 tulburari dispeptice (inapetenta,greata,eructatii,balonare,diaree,constipatie)
 icter brusc instalat + agravare rapida (evolutie supraacuta a IH)
 semne cutanate: stelute vasculare, palme hepatice (daca apare pe IHC )
 sdr. circulator hiperkinetic: extremitati calde, puls saltaret, TA diferentiala accentuata,
DC crescut, tahicardie
 manifestari hemoragipare: epistaxis, echimoze, purpura, gingivoragii, hemoragii
digestive (melena, hematemeza) ,metroragii
 foetor hepaticus (miros de ficat crud + ridiche): metabolismul incomplet al
aminoacizilor -> metilmercaptani, sulfoxid de metionina, scatoli, indoli, fenoli

Semne paraclinice
  sange
 exces de NH3 (toxic pentru celulele nervoase)

 sindrom hipoglicemic: nivelul crescut insulinei plasmatice

 tulburarile metabolismului hidroelectrolitic si acidobazic: Na, K, agravand

toxicitatea NH3 (EHP → coma), acidoza metabolica lactica (vicierea metabolismului
glucidic)

 urina: cristale de tirozina si leucina

 substrat morfologic cerebral: hiperplazia astrocitelor + EC -> rigiditate de decerebrare

INSUFICIENTA HEPATICA CRONICA (IHC)

= sdr. consecutiv reducerii severe a parenchimului hepatic functional prin interventia unor
mecanisme toxice, infectioase, neoplazice de durata.

Conditii de aparitie
-CH, HCA - ficatul de staza (ficatul cardiac)
-intoxicatii medicamentoase - neoplazii hepatice primitive/ secundare
-infiltrate hepatice leucemice - steatofibroze hepatice

Semne si simptome clinice

Semne generale
-astenie (fizica, psihica, sexuala )
-slabire, ↓ masei musculare, ↓ randamentului fizic si intellectual

Semne cutanate
-stelute vasculare, eritem palmar, buze carminate
-unghii albe, piele sidefie, cu laxitate (crescută)

Semne endocrine
-scăderea libidoului, ginecomastie simetrica, dureroasa
-areole mamare hiperpigmentate
-atrofie testiculara / sani si uter, modificari de ciclu menstrual
-forme avansate: disparitia pilozitatii axilare, orizontalizarea pilozitatii pubiene, raritatea
adenomului de prostate

 Sdr. hiperkinetic: extremitati calde, TA diferentiala mare, pulsatii capilare

 Cianoza, degete hipocratice: sunturi portopulmonare
 Subfebrilitate / febra: compromiterea functiei de filtru a celulelor Kupffer
 Manifestari hemoragipare:  Tr,  factorilor coagularii; uneori se asociaza CID cu
prezenta in plasma si eliminarea in urina a PDF
 Splenomegalie + hipersplenism
 Anemie hemolitica autoimuna
 Icter variabil: agravat de febra

Hepatitele cronice
 Definitie: inflamatia cronica cu sau fara necroza a parenchimului hepatic > 6 luni,
cu evolutivitate diferita, de cauze virale (B, B+D, C), toxice, medicamentoase,
autoimune, metabolice si ereditare .

Clasificarea anatomopatologica – Corespondenta clinico-evolutiva

Hepatita cronica persistenta

AP: infiltrat inflamator mononuclear in spatiul port, limitanta portala respectata,

hepatocite “in pietre de pavaj”, fibroza periportala minima

Clinic: sdr. asteno-nevrotic, sdr. algodispeptic, hepatomegalie moderata, neteda,

consistenta densă, splenomegalie absenta/minima, ALAT si ASAT <5 X N

Hepatita cronica lobulara

AP: aspect de hepatita acuta (limitanta intacta, fibroza portala minima/absenta,
focare de necroza), inflamatie in lobul

Clinic: aspect de HCP

Hepatita cronica activa

AP: necroza periportala (piecemeal necrosis, bridging necrosis), inflamatie, fibroza

Clinic: sdr. asteno-nevrotic, sdr. algodispeptic; la aparitia semnelor cutanate

(stelute vasculare, eritroza palmara) → evolutie cirogena

Paraclinic:
 ecografia – nu este foarte fiabila (evidentiaza doar modificarile majore ale structurii hepatice)
 scintigrafia:
 HC persistenta – repartitie neomogena a trasorului, hepatomegalie moderata, usoara
fixare extrahepatica a radiocoloidului (mai ales splenic, sub 30%)
 HC activa – imagine scintigrafica tipica, cu fixare neomogena hepatica, amputarea
unghiului hepatic drept, fixare importanta pe lobul stang, hiperfixatie splenica (40 - 50 – 60%
din valoarea fixarii hepatice)

Hepatita cronica virala B (25% dintre HV acute

Hepatita cronica virala C (50% cronicizare, 20%
cu virus B se cronicizeaza)
ciroze)
-simptomatologia nu este concordanta cu severitatea
• clinic - predomina sdr. astenonevrotic si icterul, rar
aspectului AP
cu sdr. Colestatic
Determinarea markerilor virali indica tipul de
• pana la 50% din cazuri pot evolua asimptomatic
activitate:
• manifestari extrahepatice (60-100% dintre cazuri)
- in faza replicativa: Ag Hbe + ADN-VHB
 artrite, artralgii  hTA
- faza nereplicativa: Ac anti Hbe si AgHBs
 neuropatii periferice  manifestari
- reactivarea virala: reapare AgHBe, ADN-VHB,
tiroidiene
IgM antiHBc
 purpura vasculara  sdr. Raynaud
-icter in 50% din cazuri cu bilirubina = 2-4mg%
 urticarie  noduli dermici
-manifestari extrahepatice: artralgii, purpura
 ulcer de gamba  psoriazis, lichen
vasculara, PAN, GN
plan
Examen fizic:
• Ac antimitocondriali (80% cazuri), uneori cu
-hepatomegalie moderata, neteda, moale;
manifestari colestatice (15% din cazuri)
splenomegalie moderata
• Ac anticardiolipina (47% cazuri), cu sdr.
- Sdr. de hepatocitoliza: ALAT, ASAT >5 X N;
antifosfolipidic: avort spontan, trombocitopenie,
LDH, OCT 
Clinic:
tablou polimorf, manifestari multisistemice
• sdr. astenonevrotic, sdr. algodispeptic, acnee, amenoree, artralgii
• icter colestatic, purpura vasculara reliefata + manifestari necrotice si sdr. Raynaud
• eruptii diverse: maculopapuloasa, alergica, eritem “in vespertillo”, livedo reticularis,
eritem nodos, angioame stelare, eritroza palmara
• sdr. hemoragipar, trombocitopenie/pancitopenie, Ac antieritrocitari, anemie
• splenomegalie fara HTP
• subfebrilitate + artralgii si artrite recurente, colita ulceroasa
• pleurezie + infiltrate pulmonare tranzitorii – alveolite pulmonare + Hipertensiune
porto-pulmonara
• glomerulonefrite cu depozite nodulare de IgG
• manifestari endocrine – sdr. Cushing (acnee + hirsutism), ginecomastie bilaterala,
tiroidita Hashimoto, mixedem/tireotoxicoza, DZ tipI

Tratament
Scopurile tratamentului pentru hepatita cronica sunt prevenirea avansarii bolii si prevenirea
cirozei si insuficientei hepatice. Hepatita cronică B si C sunt tratate cu medicamente antivirale,
iar cele mai noi medicamente au rate incredibile de succes. Daca aveti hepatita C, trebuie sa
primiti vaccinul pentru hepatita A și B, cu exceptia cazului in care testele de sange arata ca
sunteti deja imun la aceste virusuri.

Ciroza hepatica
Definitie: stadiul final al mai multor boli hepatice, caracterizat prin fibroza,
dezorganizare a arhitectonicii lobulare si vasculare + noduli de regenerare
hepatocitara; boala este severa, nevindecabila si grevata de risc mortal.

Etiologie
• hepatite virale (B, C, D) si toxice (alcool)
 • ciroza biliara primitiva, colangita sclerozanta primitiva
• hemocromatoza, b. Wilson, deficienta in 1-AT
• HC autoimuna, sdr. Budd-Chiari, ciroza cardiaca
• Droguri, toxine, schistosomiaza
• criptogenetica

Clinic – asimptomatica/simptomatica
Simptome:
•  apetit/anorexie, pica, greata, varsaturi, diaree
• oboseala, slabiciune, febra/subfebrilitate

Semne
• telangiectazii, spider naevi, eritem palmar, unghii albe, linii Muehrcke
• unghii hipocratice, contractura Dupuytren, semnul Chvosteck – chelia
abdominala
• ginecomastie, atrofie testiculara
• hepatosplenomegalie, ascita, edeme importante, hidrotorax recidivant (mai
frecvent pe stanga), hidrocel, hemoragie digestiva, encefalopatie hepatica
Tablou biologic
 hipoalbuminemie  hipergamaglobulinemie, fibrinogen , alungirea
timpului de protrombina, semne de CID ( fibrinogen, trombocite, PDF in
ser si urina)
 anemie/pancitopenie, Na+ , alcaloza hipokaliemica
 STG  DZ

Asociatii morbide: gastrita portala, UD, litiaza biliara

Diagnostic
 serologic: Ag HBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBs, Ac anti VHD, Ac anti VHC
 Fe seric (N=50-150 µg/dl), capacitatea totala de legare a Fe (N=250-
350g/dl), feritina (B=15-400ng/dl; F=10-200ng/dl)
 Ac anti-musci neted (SMA), Ac antimitocondriali, Ac anti-LKM, ANA
 ceruloplasmina (N=20mg%, ↓ in boala Wilson), 1-antitripsina
(N>150mg/dl, ↓ in ciroza prin deficit de 1-antitripsina la mai putin
de50mg/dl)
Imagistica:
 ecografie abdominala + eco Doppler
 CT/RMN, venografie portala, presiunea venoasa hepatica blocata
 PBH  laparoscopie
Evolutie
Stadiul compensat (3-20 ani)
- hepatomegalie, splenomegalie  HTP, semne cutanate, edem perimaleolar
- urobilinogen , -globuline 
Stadiul decompensat
 Decompensare parenchimatoasa (metabolica)
• denutritie, icter, febra, sdr. hemoragipar
• encefalopatie hepatoportala
 Decompensare vasculara
• splenomegalie, circulatie colaterala
• varice esofagiene/gastrice/anorectale, ascita
 Deces in ciroza decompensata = 75% la 6 ani, prin:
 HDS variceala (30%)
 Coma hepatica (25%)
 Peritonita bacteriana spontana
 Neoplasm
 Sdr. Hepatorenal