REACTII ADVERSE TRANSFUZIONALE

TRANSFUZIA MASIVA
CONCLUZII
REACTII ADVERSE TRANSFUZIONALE
 1. - initial, principala preocupare a medicilor a fost
concordanta de grup sangvin donator – primitor

2. - odata cu implementarea strategiilor de respectare stricta

a compatibilitatii transfuzionale, aria de interes s-a mutat in
domeniul transmiterii de agenti infectiosi prin intermediul
sangelui

3. - azi, atentia cercetatorilor se indreapta tot mai mult catre

efectele imunologice ale transfuziei.
1. compatibilitatea – 3 teste (salin, enzimatic, Coombs indirect)

2. agentii infectiosi - fara a fi o problema complet rezolvata,

riscul de transmitere a agentilor patogeni a scazut spectaculos
in ultimele decenii ( + fereastra serologica +)

3. – prin stocare se produc alterari eritrocitare si leucocitare

care duc la acumulari de substante bioactive si contribuie la
alterarea raspunsului imun = asa-numita IMUNOMODULARE
LEGATA DE TRANSFUZIE( TRIM – transfuzion related
immunomodulation )
• Activarea imuna se manifesta ca:
- boala grefa-contra gazda
- leziune pulmonara asociata transfuziei
- alloimunizarea - boli autoimune

• Supresia imuna se manifesta ca :

- predispozitie la infectii nozocomiale
- recurenta cancerului
- intoleranta a grefelor
( rinichi, ficat, pancreas, piele )
• Complicatii imunologice (Ag-Ac)

• Datorate Ag E - reactii hemolitice

(acute si tardive)
- izoimunizare
__________________________________________________
• Datorate Ag Le - reactii febrile

- TRALI
- imunizare HLA (grefa contra gazda)
__________________________________________________
• Datorate Ag Tr - purpura postTSF

- izoimunizare
___________________________________________________
• Datorate proteinelor plasmatice - r. Hipersensibilitate (alergie)
• Complicatii infectioase:
- transmitere boli virale, bacteriene, parazitare, fungice
- sepsis
__________________________________
• Complicatii fizice:
- supraincarcare volemica (TACO)
- hipotermie
__________________________________
• Complicatii biochimice:
- hipoCamie
- HiperKmie
- acidoza metabolica
Complicatii acute
 REACTII ADVERSE TRANSFUZIONALE

• Pacientul este incurajat sa anunte asistenta in cazul aparitiei unor reactii de tip:
frison, inrosirea tegumentelor, durere lombara sau precordiala, dispnee sau
anxietate.

• Observarea directa

• Pentru raportarea unei reactii / incident transfuzional se impune prelevarea a

doua esantioane de sange (cu si fara anticoagulant) post transfuzional

• Seroteca pacientului: unul dintre esantioanele de sange sau plasma recoltate

preTSF se pastreaza minimum 6 luni la congelator

• Punga de sange/component sangvin care s-a administrat pacientului este

Reactiile transfuzionale acute apar in timpul
sau la scurta vreme ( 24 de ore ) dupa transfuzie.

Exceptand reactiile alergice urticariene si reactiile febrile

nehemolitice, reactiile acute pot fi fatale si necesita tratament de
urgenta.

Daca survine o reactie transfuzionala acuta, se va verifica in primul

rand eticheta de pe unitatea de sange si identitatea pacientului. Daca
exista vreo discrepanta, se va opri imediat transfuzia, se vor recolta
probe si se va lua legatura cu serviciul de transfuzie.
 Frecventa creste cu cat CS
• Reactii febrile non-hemolitice este mai aproape de expirare.

Semne si simptome Etiologie Tratament

Ac anti –Le - se incetineste / se

- febra 38ºC
opreste TSF
(˃ 1ºC fata de start) - Acumulare
cefalee de citokine - antipiretice,
in timpul antihistaminice
- mialgii, rigiditate stocarii PS
- tahipnee - pev cristaloizi
1 : 100 TSF
- Profilaxie:
preparate
deleucocitate
• Reactii alergice
Semne si Etiologie Tratament
simptome
Reactie cutanata Hipersensib. - se incetineste / se
localizata: mediatori opreste TSF
- urticarie (histamina)
- eruptie - antiHys
Ac IgE
- prurit (Clorfeniramina
Difenhidramina)
Fara febra
1 : 100 TSF
- steroizi
• Reactii anafilactice
Semne si Etiologie Tratamentul
simptome soc anafilactic
- eritem Pacient cu -se opreste TSF
- prurit deficit de Ig A si
- eruptie urticariana cu Ac IgA - Adrenalina sc, im, iv
-repletie cristaloizi
-hTA
-Difenhidramina
- angioedem
1 : 40.000 TSF -IOT
- bronhospasm
- greturi, varsaturi - corticosteroizii (au
actiune intarziata)
- calciu
 • Reactia hemolitica acuta

Semne si simptome Etiologie Tratament

-febra, frison -transfuzie sange -se opreste TSF

-agitatie, anxietate (plasma) incompatibile -verifica identitate pacient

-hTA ABO/ sistemele Kidd, -probe post-tsf →CRTS

-tahicardie, palpitatii
Kell sau Duffy
-trat suportiv:
-dispnee
- O(-) pacient Ac anti-c • O2
-dureri toracice • repletie volemica
-dureri lombare inf.
- hemoliza MER prin
(pt Dz = 1 ml/kgc/h)
stocare inadecvata
• suport HD (inotrope)
congelare / t º crescute
-Hg-urie (hematurie) • PPC si MT: hemostaza

- icter (sangerare CID)

- Ac IgM
- sangerare • diuretic, dializa (IRA)
inexplicabila (CID)
-Insuficienta renala
- 1: 70.000
- Exsgvtsf
Anticorpii cu semnificatie clinica majora în
practica pot produce hemoliza de tip imun
Hemoliza intravasculara Hemoliza extravasculara

• Ac naturali anti - A si anti - B • Allo - anticorpi iregulari de origine

 regulari - prezenti
întotdeauna când Ag
corespunzator lipseste
imuna
 stimulare antigenica în
principal prin transfuzii sau
sarcina /nastere

 mai ales IgM dar si  mai ales IgG dar si IgM în

amestec cu IgG primele stadii ale imunizarii

 reactioneaza la rece prin  reactioneaza la cald prin

aglutinare directa aglutinare indirectà
 Caracterele sunt diferite in functie de sediul
hemolizei:
1. Intravasculara: febra, frisoane, tahicardie, durere
lombara. Hb libera in urina, IRA.
2. Extravasculara: splenomegalie si icter;

Toti pacientii cu suspiciune clinica de hemoliza:

test Coombs care detecteaza prezenta IgG sau C3
pe suprafata eritrocitelor.
 Se inlocuieste kitul de administrare
si se mentine o cale i.v. deschisa si pev cu SF.

Se trimit la serviciul de TSF:

- unitatea de sange
- setul de administrare
- doua probe noi de sange
(una pe cheag si alta pe anticoagulant)
- urina proaspat recoltata (hematurie?)

Se recolteaza urina din urmatoarele 24 de

ore → laborator – semne de hemoliza
• Contaminare bacteriana si soc septic

Sangele poate fi contaminat :

DONATOR:
- cu bacterii care provin de pe tegumentele donatorului, in timpul punctiei venoase (
de obicei Stafilococi)
- prin bacteriemie care exista la donator in momentul donarii (ex. Yersinia
enterocolitica, Pseudomonas fuorescens)
- asimptomatic, nu stie de infectie

TEHNICA:
- prin manipulare incorecta in timpul pregatirii componentelor sangvine
- din cauza defectelor sau deteriorarii pungii de plastic
- ca urmare a dezghetarii plasmei proaspete congelate sau a crioprecipitatului in
baie de apa.
▫ Unele bacterii contaminante, in special Yersinia, Pseudomonas,

cresc la temperaturi cuprinse intre +2 - +6 grade Celsius si

supravietuiesc sau se pot multiplica si in unitatile de eritrocite
conservate la aceasta temperatura.
▫ Riscul de contaminare bacteriana creste cu timpul in care unitatea este
in afara frigiderului.

▫ Eritrocitele şi sângele integral trebuie să fie administrate într-un interval

de maximum 30 de minute de la scoaterea lor din frigider !

▫ Stafilococii prefera temperaturi mai ridicate si pot prolifera in

concentratele de plachete, de la + 20 - + 24 grade Celsius.
• Semnele contaminarii bacteriene apar de obicei la scurt timp
dupa inceperea transfuziei, dar se pot manifesta si cu o
intarziere de cateva ore.

• O reactie severa este caracterizata prin instalarea brutala a

febrei (˃ 2ºC), frisoanelor si hipotensiunii.

▫ Ag patogeni pot determina encefalita, meningita, sepsis, soc

septic si deces !!!

▫ Se opreste imediat TSF

▫ Hemoculturi
▫ Antibiotic cu spectru larg (CFS + AGZ), HHC
Transmiterea, prin intermediul sangelui si componentelor sanguine, a infectiilor
virale, bacteriene, parazitare sau a unui alt agent patogen, la un primitor.

BACTERII VIRUSURI PARAZITI ALTI AGENTI

Escherichia coli Cytomegalovirus Babesia (babesiosa) PATOGENI
Klebsiella oxytoca (CMV) Trypanosoma cruzi
Klebsiella Enterovirus (Boala Chagas) Boala Creutzfeldt-
pneumoniae Epstein Barr (EBV) Plasmodium Jakob (vCJD)
Pseodomonas Hepatita A (Malaria)
aeruginosa Hepatita B
Staphylococcus Hepatita C
aureus Virusul
Staphylococcus imunodeficientei
epidermidis umane 1 (HIV-1)
Staphylococcus Virusul
lugdunensis imunodeficientei
Treponema pallidum umane 2 (HIV-2)
Yersinia Parvovirusul B-19
enterocolitica HTLV-1
HTLV-2
Virusul West Nile
• Leziunile pulmonare acute asociate TSF
( TRALI – transfuzion related lung injury )
Semne si simptome Etiologie Tratament

EPA necardiogen Ac anti – Le

- se opreste TSF
Ac anti
- IRspA ≤ 6 ore HLA
- suport HD
- ± febra
- dispnee, - suport respirator
ST, PPC, CT
- SaO2˂ 90%, - O2 / IOT cu VM
- hTA
- Diuretice nu !!!
- Rx: ARDS
(infiltrate pulm bilat)
• SUPRAINCARCAREA CU LICHIDE
(TACO – transfusion associated cardiac overload)

Semne si Etiologie Tratament

simptome
EPA cardiogen - volume mari de
- se opreste TSF
fluide intr-o
IRspA ≥ 6 ore perioada scurta - O2 terapie,
- 1 unitate intr-un - pozitie sezanda
- dispnee, tahipnee,
ritm prea rapid
- SaO2 ↓,
- functia
- HTA, tahicardie, -restrictie lichide
cardiaca/renala
- distensie jugulara, pVc↑
alterata diuretice (Furosemid)
Complicatii tardive
• Reactii hemolitice postTSF tardive
Semne si Etiologie Tratament
simptome
Semnele apar la 5 – 10 -de obicei nu necesita
Allo - Ac in titru
zile dupa TSF
foarte mic,
-anemie
nedetectabili la -cazurile mai grave se
-icter testele de trateaza similar cu
- hemoglobinurie compatibilitate,
hemoliza acuta
dobanditi prin
sarcina sau TSF
anterioara -prevenire: DAI
- Allo-Ac impotriva Tsf – 14 z, S – 3 l
Kidd, Rh, Duffy si
Kell
• Purpura posttransfuzionala

Semne si simptome Etiologie Tratament

Semnele apar la 5 – 10
Alloimunizare la Ag -corticosteroizi doze
zile dupa transfuzie :
trombocitare mari
- Tr–penie ˂ 10.000
-imunoglobuline i.v.
Ac antitrombocitari
- Tendinta la sangerare
-plasmafereza

-exsgvtsf
• Boala grefa-contra-gazda
(GVHD – graft versus host disease)

Semne si simptome Etiologie Tratament

Semnele apar la 3 - 30 zile

incompatibilitate -fatala
dupa transfuzie :
HLA
-febra mare -profilactic : iradierea PS
-eruptii cutanate Ly T viabile aflate imunocompromisi /rude
in PS administrat
(eritem intreg corp)
prolifereaza si
-diaree, icter distrug celulele
-pancitopenie, primitorului

↑TGO,P
TRANSFUZIA MASIVA
 Definitie transfuzie masiva

- Inlocuirea intregului volum de sange al pacientului

(70 ml/kgc) in 24 ore

- Transfuzia > 50% din V sanguin, echivalentul a

5 u MER, intr-un interval de 3 ore

- Pierderile sanguine > de 150 ml/min

- In cazul sangerarii active, 4 u sange intr-o ora.

 Cauze sangerare severa:
Medicale
- Hemoragii ginecologice
gastro-intestinale
- CID
- Tratamente anticoagulante

Chirurgicale
- Traumatisme
- Obstetrica
- Interventii laborioase - transplant (de ficat)
- neurochirurgie
- chir spinala
- chir cardiaca
 Clasificare hemoragie masiva

• Hemoragii exteriorizate (hematemeza, melena, hemoptizie, hematurie)

• Hemoragii la nivelul punctelor de punctie venoasa, la nivelul plagii operatorii,

gingivoragii

• Hemoragii interne
(hemotorax, hemoperitoneu, tamponada cardiaca)

• Politrauma
(focar de fractura, epistaxis, otoragie, plagi vasculare)
Transfuzie masiva
MER : PPC : TR = 1 : 1 : 1

CER - Hb < 8 g/dl, Ht < 25%

PPC - Teste de coagulare (PT, APTT) >1,5 x N

TR - Tr < 50 000 - 90 000/mm

Crioprecipitat
- Fibrinogen < 1 - 1,5 g/L
PROCEDURA DE URGENTA
• Inaintea transfuziei, se recolteaza esantioane pt teste preTSF

• Nu se elibereaza sange fara comanda scrisa!!!

• U 1 - se livreaza de la CRTS masa eritrocitara 0 negativ / plasma

AB pozitiv, (TSF ulterioare vor fi izogrup, izoRh), initial fara, apoi
cu efectuarea probelor de compatibilitate
• U 2 - verificari grup, Rh: pacient + punga de transfuzat, se
efectueaza testul de compatibilitate pe placa (Jeanbreau)
• U 3 - dificultati de determinare GS sau compatibilitate incerta – se
cer probe pentru CRTS unde se efectueaza grup, fenotip,
compatibilitate, DAI
COMPLICATIILE TSF MASIVE DE SANGE

Elemente cheie:
▫ Prezenta substantelor anticoagulante in sangele
conservat
▫ Modificarile biochimice produse in sangele stocat
▫ Temperatura la care sangele este pastrat,
transportat, administrat
 In sangele conservat se produc unele modificari:

- Tr isi pierd viabilitatea dupa 24 ore

- Le isi pierd viabilitatea dupa 2 - 3
zile

- pH – ul scade la 6,9 in 21 zile

- acidul lactic creste la 180 mg% in
21 zile
- K creste la 21 mEq/l in 21 zile
- creste amoniacul si fosforul
- se degradeaza factorii de coagulare
Acidoza
- MER stocata prezinta un pH scazut care ajunge la 6,5 dupa data expirarii
datorita acidului citric si acidului lactic → acidoza dupa resuscitare sgv

- hemoragie necontrolata asociata cu hipovolemie si cu pev tisulara redusa

→ acidoza

- acidoza se corecteaza dupa optimizarea t⁰ corpului si reumplerea

volemica

- Bicarbonatul de sodiu se administreaza numai in caz de acidoza severa,

hiperpotasemie
 Hiperpotasemia
• Se produce datorita concentratiei ridicate de K in masa eritrocitara
• Apare pe EKG cortul ionilor de potasiu, aritmii cardiace
• In cazul transfuziei masive se recomanda monitorizarea nivelului de
potasiu
• Tratament: bicarbonat de sodiu, glucoza cu insulina

hipocalcemia

• Datorata cantitatii mari de citrat = anticoagulantul din sangele stocat

• Citratul este metabolizat in ficat, TSF masiva, cant mare, ficatul nu il
mai poate metaboliza
• Efect toxic daca se adm. cate 1 unit sange la fiecare 5 min
• Pot aparea: bradicardie/tahicardie, hipotensiune, furnicaturi,
parestezii distale, contractii musculare, tetanie
• Tratament : administrarea de Ca gluconic 10 %, 2 ml pentru fiecare
MER admistrat
Hipotermia
• Daca t⁰ sangelui scade sub 34⁰ C
• Se administreaza cantitati mari de sange, in ritm rapid,
sangele e incalzit la 32 - 33 ⁰ C
• Sunt mai expusi : marii traumatizati, varsticii, pacientii cu hTA
prelungita si cei expusi i. chir la nivel abdominal sau toracic
• Hipotermia determina scaderea contractiilor cardiace, duce la
cresterea vascozitatii sangelui, favorizeaza tulburarilie de
coagulare si altereaza functia plachetara.
• Tratament : incalzirea sangelui si a pacientului !!
 Tulburari de coagulare
- Deficitul de plachete, fibrinogen si factori de coagulare este produs prin
hemodilutie, prin inlocuirea pierderilor de sange cu masa eritrocitara, sol
cristaloide si coloide
- Trombocitopenia si coagulopatia de dilutie
se evidentiaza prin sangerari difuze in zona plagii operatorii, in zona
punctiilor venoase, asociate cu gingivoragii.

- Injuria tisulara extinsa duce la consumul plachetelor si a factorilor de

coagulare, CID si fibrinoliza
- Trombocitopenia si coagulopatia de consum

- Tratament : - Factor VII recombinat - controversat

- Acid tranexamic – antifibrinolitic, reduce semnificativ mortalitatea
TRIADA LETALA

1 . acidoza

2. hipotermie

3. tulburari de coagulare