PATOLOGIA HEMOSTAZEI TROMBOCITARE

Tulburri cantitative

- scderea numrului de
trombocite = TROMBOCITOPENII

- creterea numrului de
trombocite = TROMBOCITOZE

Tulburri calitative ale

trombocitelor = TROMBOPATII
2

PURPURELE TROMBOCITOPENICE
TROMBOCITOPENIA (TROMBOPENIA)
=scderea numrului de trombocite sub 150.000 - 100.000/mmc CLINIC - SINDROM HEMORAGIPAR CUTANEO-MUCOS

post-traumatic > 30.000/mmc spontan la un numr mai mic de trombocite

i n funcie de tolerana bolnavului.

CARACTERISTICILE SINDROMULUI HEMORAGIPAR IN PURPURELE TROMBOCITOPENICE

sngerri la nivelul mucoaselor (epistaxis,

gingivoragii, meno-metroragii, hemoragii gastro-intestinale, hematurie)

la nivelul tegumentelor (echimoze, peteii)

4

PARACLINIC

Timp de sngerare, Testul fragilitii

capilare =alterate

Numrul de trombocite este sczut Funcia trombocitar este normal Timpul Howell este prelungit Retracia cheagului este deficitar Restul testelor de explorare a hemostazei sunt normale.
5

CLASIFICAREA PATOGENICA A TROMBOCITOPENIILOR

DEFICIT DE PRODUCTIE
Scaderea numarului de megakariocite din MO Trombocitopoeza ineficace Deficit de trombopoetina

DISTRUCTIE ACCELERATA
Mecanism imun (autoanticorpi, alloanticorpi, medicamente) Consum (PTT, SHU,CID, vasculite, proteze vasculare)

CLASIFICAREA PATOGENICA A TROMBOCITOPENIILOR

DISTRIBUTIE ANORMALA
Splenomegalie (congestiva, neoplazica, infiltrativa, infectioasa) Anestezie hipotermica

DILUTIE/PIERDERI NEINLOCUITE
Transfuzii masive Circulatie extracorporeala

DEFICIT DE PRODUCTIE- SCADEREA NUMARULUI DE MEGAKARIOCITE DIN MADUVA OSOASA

APLAZII MEDULARE (radiatii ionizante, substante
chimice, medicamente, infectii,idiopatice) INFILTRAREA MADUVEI (leucemii, limfoame, MMM, metastaze carcinomatoase, granuloame) CONGENITALA (pancitopenia Fanconi, trombocitopenia amegakariocitara cu absenta radiusului, trombocitopenia

autosomala recesiva, rubeola neonatala, etc)

DEFICIT DE PRODUCTIE TROMBOCITOPOEZA INEFICACE

Deficit de vitamina B12, acid folic Sindroame mielodisplazice

Hemoglobinuria paroxistica nocturna

Ereditare (trombocitopenia autosomal dominanta (sindrom Alport), anomalia MayHegglin, sindromul Wiskott Aldrich)
9

TROMBOCITOPENIILE IMUNE

AUTOANTICORPI
Purpura autoimuna idiopatica Purpura autoimuna secundara

ALLOANTICORPI
Purpura posttransfuzionala Purpura neonatala alloimuna

COMPLEXE IMUNE CIRCULANTE

Purpura trombocitopenica medicamentoasa
10

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN IDIOPATIC (PTI)

trombocitopenie imuna produsa prin prezenta de

autoanticorpi antitrombocitari ( de tip IgG, mai rar

IgM) care sunt responsabili de distrugerea trombocitelor la nivelul sistemului monocitomacrofagic splenic/hepatic

absena unei afeciuni cunoscute , a expunerii la

toxice /consumului de medicamente ( diagnostic de

excludere)

doua forme clinice : PTI acut si PTI cronic

11

TABLOUL CLINIC PTI acut

mai frecvent la copii (inciden maxim 2 - 6 ani)

ambele sexe sunt afectate in mod egal

in 90% din cazuri, exista in antecedente istoric de infecii virale respiratorii/ vaccinri recente

Perioada de latenta intre infectie si debutul purpurei= 1-2 saptamani

debutul brutal cu sangerari grave ce se instaleaza in

cateva ore
12

PTI acut

caracteristice : bule hemoragipare ale cavitatii bucal, epistaxis,gingivoragii, hematurie sau

hemoragii digestiv

prognosticul este bun, n 85% din cazuri aprnd remisiune spontan n 3-6 sptmni cnd numrul de trombocite revine la normal

13

PTI cronic

mai frecvent la adult (incidena max 20 - 40 ani ) incidenta usor crescuta la femei (2-3:1) debutul insidios, cu sindrom hemoragipar de intensitate mai mic, caracterizat prin peteii,

echimoze, epistaxis repetitiv, gingivoragii,

metroragii i mai rar hemoragii digestive

evoluie cronica,de-a lungul mai multor ani, cu exacerbri periodice

14

PARACLINIC

Numrul de trombocite - n jur de 20.000/mmc

pentru PTI-ul acut i n jur de 40.000/mmc pentru

cel cronic

Frotiului medular cu seria megakariocitar bogat Durata de supravieuire a trombocitelor - 1-2 zile Timpul de sngerare este prelungit

Testele de coagulare i fibrinoliz - n limite normale

Anticorpii antitrombocitari pot fi pui n eviden prin diferite metode imunologice sau citometrie de flux 15

TRATAMENT
PTI acut

Tratament simptomatic (repaus la pat, evitarea traumatismelor) Tratament paleativ - ngrijirea leziunilor hemoragice de la nivelul mucoaselor (igien bucal, antibiotice, antimicotice)

Corticoterapia de scurta durata( Prednison 1-2 mg/kgc) in cazuri grave; raspuns bun la tratament

Substituie - mas trombocitar aleas in hemoragii grave Gama-globulin (400 mg/kgv,iv, 5 zile)- hem.cerebrale Splenectomia prezint un risc crescut i nu se practic dect ca i msur de urgen pentru cazurile care nu rspund la tratament.

Plasmafereza- in cazuri grave, care nu raspund la tratamentele anterioare

16

PTI cronic

Corticoterapia :Prednison1.5-2mg/kgc per os , 3-6 luni sau Dexametazona (40 mg/zi, 4 zile)n cazurile grave

Splenectomia - indicat n cazurile care nu rspund sau au

contraindicaii pentru corticoterapie; rspuns bun la 70-80% cazuri

Terapia imunosupresiv : Imuran sau Vincristin (0.02 mg/kgv/zi

la 7 zile, 4-6 saptamani) la bolnavii refractari la corticoterapie/splenectomie

Terapia cu anticorpi monoclonali anti CD20 (Rituximab 375

mg/mp, o data/saptamana, 4 saptamani
17

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN DOBANDIT

Dezechilibru imunologic=>aparitia anticorpi specifici indreptati impotriva structurilor trombocitare=>CIC=>trombocitopenie ,purpura

Boli autoimune : AHAI (Sd. Evans), LES, PR, Tiroidite, SAFL

Boli limfoproliferative: LLC, LNH Infectii: EBV, HIV

18

PURPURA TROMBOCITOPENIC ALLOIMUN

Purpura trombocitopenic alloimun

neonatal incompatibilitatea
determinanilor antigenici trombocitari ntre mam i ft

Purpura trombocitopenic posttransfuzional dezvoltarea de anticorpi specifici mpotriva antigenelor trombocitare

19

PURPURA TROMBOCITOPENIC POSTMEDICAMENTOASA

Mecanism central (citostatice, etanol, diuretice

tiazidice, cloramfenicol, estrogeni)

Mecanism toxic direct (heparina, ristocetina) Mecanism imunologic (unele antibiotice, chinina,chinidina, sedativele,

anticonvulsivantele, digoxinul, metil-dopa,

srurile de aur, heparina)
20

DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC

CLINIC: sindrom hemoragipar cutaneo-mucos mai
sever pentru mecanismul central PARACLINIC:
Trombocite = 0-20.000/mmc pentru mecanismul central, 10.00020.000/mmc pentru mecanismul periferic

Mduva osoasa - srac n megakariocite pentru mecanismul central i bogat n megakariocite, stimulat pentru cel periferic

Durata de supravieuire a trombocitelor este normal pentru mecanismul central i sczut pentru cel periferic

21

TRATAMENT

cortizon n doz mare (Dexametazon i.v.)

pentru mecanismul central - numrul de

trombocite nu revine niciodat la normal

corticoterapie n doz mic, pentru

mecanismul periferic - numrul de trombocite revine la normal n 3-6 spt

plasmaferez i substituie cu mas trombocitar aleas sau snge integral

22

CONSUM PERIFERIC EXAGERAT AL TROMBOCITELOR

1.

PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (PTT)

2.
3.

SINDROM HEMOLITIC UREMIC (SHU)

COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA

(CID)
4.

HEMANGIOM CAVERNOS
23

PURPURA TROMBOTIC TROMBOCITOPENIC

= sindrom de agregare intravasculara a
trombocitelor care se caracterizeaza prin urmatoarea constelatie de manifestari: Purpura trombocitopenica Anemie hemolitica microangiopatica Afectare neurologica Afectare renala Febra
24

Boala asociata cu prezenta in APP recente cu:

Infecii respiratorii superioare (Mycoplasme,

Cocksakie)

Consumul unor medicamente (ticlopidina, ciclosporina, contraceptive orale, chinina, antibiotice sau citostatice)

Lupus eritematos sistemic

Intervenii chirurgicale Sarcina Neoplazii, Pancreatita
25

leziuni ale endoteliilor vasculare prin mecanisme (mediate imun/toxic direct) => eliberare crescut de multimeri cu GM mare devWF => hiperagregabilitate

FIZIOPATOLOGIE

tulburri ale proteolizei vWF prin deficien

congenital/dobndit a metaloproteazei serice (ADAMTS 13) responsabil de proteoliza multimerilor cu greuti moleculare foarte mari

=>microtrombi diseminati incirculatie=>tulburari

ale circulatiei in organele vitale

26

CLINIC

sindrom neurologic : cefalee, vertij, convulsii, pareze, afazie pn la com

afectare renala: hematurie, proteinurie, retenie

azotat pn la insuficien renal acut

sindrom hemoragipar (peteii, echimoze, hematurie, hemoragii gastro-intestinale)

Febr
27

Trombocitopenie sub 50.000/mmc

PARACLINIC

Megakariocite - normale sau chiar crescute n mduv

Durata de supravieuire a trombocitelor - 24 ore Anemia hemolitic microangiopatic (Hb<10g/dL, reticulocite crescute; FSP: macrocite policromatofile+ eritroblasti+ Er fragmentate

Teste de hemoliz pozitive (LDH-ul, bilirubina)

Testele pentru IRA pozitive. Histopatologic - trombi hialini, leziuni proliferative endoteliale.
28

TRATAMENT

Tratament substitutiv cu PPC 30 ml/kgc

Plasmafereza cu schimb de plasma- a mbuntit prognosticul

bolii i rata de supravieuire

Exangvinotransfuzia ndeprtarea a 40ml/kg corp de snge i nlocuirea cu un volum egal de plasm proaspt congelat (PPC)

Transfuzie de masa eritrocitara (ME) Transfuzia de MT-numai in situatii exceptionale (hemoragii cerebrale)

Terapii aditionale PTT refractar:Vincristin, criosupernatant (PPC minus vWF), splenectomie ,Imuran
29

SINDROMUL HEMOLITICUREMIC
afeciune asemntoare PTT-ului mai frecvent la copii predomin n tabloul clinic

manifestrile renale.
30

CRETERI ALE NUMRULUI DE TROMBOCITE

Trombocitoz = cretere reactiv a numrului de trombocite

Trombocitemie = cretere cu caracter malign a numrului de trombocite (NMP, unele SMD)

31

TROMBOCITOZA REACTIVA Creteri fiziologice a numrului de trombocite:

descrcri masive de catecolamine, efortul fizic intens, ovulaia, luzia Creteri patologice al numrului de trombocite:

infecii, inflamaii cronice, neoplazii

Deficienta de fier, regenerri ale mduvei osoase n

terapia cu Fe i acid folic

anemii post sngerri masive, postchirurgical splenectomie

32

Criteriile de diagnostic diferenial TR TE

(Tefferi, Mayo Clin Proc, 1994)
Criteriul de diagnostic paraclinic Trombocite Manifestri trombohemoragice Splemomegalia Trombocitemia esenial >1 milion prezente prezenta Trombocitoza reactiv <1 milion absente absent absente fr modificri

Anomalii cromozomiale prezente Frotiul medular Alterri ale seriei megakariocitare, fibroz reticulinic

Reactani de faz acut abseni Cauze cunoscute de trombocitoz reactiv Absente

prezeni prezente
33

TROMBOPATII CONGENITALE

Anomalii ale glicoproteinelor de

membran trombocitar

Trombastenia Glanzmann

Sindromul Bernard Soulier

Deficitul de aderare la colagen Anomalii ale glicoproteinelor IV, VI
34

Anomalii ale granulelor trombocitare

Boala rezervorului de stocare

Sindromul placuelor cenuii

Anomalii ale metabolismului

trombocitar

Defecte ale metabolismului acidului arahidonic

Defecte ale mobilizrii calciului

35

TROMBOPATII DOBANDITE

Sindroame mieloproliferative cronice Sindroame mielodisplazice, Leucemii acute

Gamapatii monoclonale
Uremie, Boli hepatice Coagularea intravascular diseminat Medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, agenii antiagregani, analgezice, unele

antihipertensive, unele antibiotice, antidepresive

triciclice, etc.)
36