PATOLOGIA TROMBOCITARA

PATOLOGIA TROMBOCITARA
Tulburri cantitative n sensul scderii numrului de trombocite = PURPURE TROMBOCITOPENICE Tulburri cantitative n sensul creterii numrului de trombocite = TROMBOCITOZE i TROMBOCITEMII Tulburri calitative ale trombocitelor = TROMBOPATII

PURPURELE TROMBOCITOPENICE
TROMBOCITOPENIA (TROMBOPENIA) scderea numrului de trombocite sub 150.000 100.000/mmc CLINIC - SINDROM HEMORAGIPAR CUTANEOMUCOS post-traumatic > 30.000/mmc spontan la un numr mai mic de trombocite i n funcie de tolerana bolnavului.
3

CARACTERISTICILE SINDROMULUI HEMORAGIPAR IN PURPURELE TROMBOCITOPENICE

sngerri la nivelul mucoaselor (epistaxis, gingivoragii, menometroragii, hemoragii gastro-intestinale, hematurie) la nivelul tegumentelor (echimoze, peteii).
4

PARACLINIC
testele de explorare ale hemostazei primare (timp de sngerare, testul fragilitii capilare) sunt alterate numrul de trombocite este sczut functia trombocitara este in general normala timpul Howell este prelungit retracia cheagului este deficitar restul testelor de explorare a hemostazei sunt normale.

I. PURPURE TROMBOCITOPENICE PRIN PRODUCIE SCZUT A TROMBOCITELOR LA NIVELUL MDUVEI OSOASE A. Dislocarea seriei megakariocitare in maduva osoasa
Leucemii acute Limfoame Mielom multiplu Metaplazia mieloid cu mielofibroz Tumori metastazante n maduv Boli granulomatoase Xantomatoze

B. HIPOPLAZIA MDUVEI OSOASE global sau doar pentru seria megakariocitar, CONGENITAL: Sindromul TAR (trombocitopenie i absena radiusului) Sindromul Fanconi (pancitopenie i modificri scheletice) Purpura trombocitopenic autosomal recesiv

IDIOPATIC sau DOBNDIT (secundara): infecii virale radiaii insecticide unele medicamente (citostatice, etanol, diuretice tiazidice, cloramfenicol, estrogeni) = purpura trombocitopenic medicamentoas prin mecanism central
8

C. TROMBOPOIEZA INEFICIENTA
Afectiuni cu numar normal sau chiar crescut de megakariocite in maduva osoasa = CONGENITALE sindromul Wiskott-Aldrich sindromul Chediak Higashi anomalia May Hegglin trombocitopenia autosomal dominant DOBNDITE Sindroamele mielodisplazice Anemia megaloblastic LAM6
9

II. PURPURE TROMBOCITOPENICE PRIN DISTRUCIE PERIFERIC EXAGERAT A TROMBOCITELOR

PURPURA TROMBOCITOPENIC MEDICAMENTOAS

sintez sczut la nivel central al trombocitelor (citostaticele, diureticele tiazidice, cloramfenicolul, etanolul, estrogenii)

10

 mecanism toxic direct (heparina, ristocetina) mecanism imunologic Antibiotice (sulfatiazolul, novobicinul) Chinina,chinidina Sedative (hipnotice, anticonvulsivante, carbamazepin) Digoxinul Metil-dopa Srurile de aur Heparina
11

MECANISMULUI CENTRAL
sindrom hemoragipar cutaneo-mucos: bule hemoragipare n cavitatea bucal, epistaxis, echimoze, gingivoragii, hematoame spontane. scderea numrului de trombocite la aproximativ 020.000/mmc mduva osoasa este srac n megakariocite durata de supravieuire a trombocitelor este normal tratamentul se face cu cortizon n doz mare (Dexametazon i.v.) iar numrul de trombocite nu revine niciodat la normal.

12

MECANISMULUI PERIFERIC
trombocitopenia este mai puin sever (10.000-20.000) sindromul hemoragipar este mai puin sever. numrul de megakariocite n mduva osoasa este normal sau chiar uor crescut, acestea sunt simulate, cu citoplasma cu granulaii azurofile durata de supravieuire a trombocitelor este sczut tratamentul: corticoterapie n doz mic, plasmaferez i substitutie cu mas trombocitar aleas sau snge integral numrul de trombocite revine la normal n 3-6 sptmni.

13

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN IDIOPATIC (PTI)

distrucie periferic a trombocitelor prin aparitia unor anticorpi specifici mpotriva structurilor trombocitare (n special complexul glicoproteic IIb/IIIa), anticorpi de tip IgG i uneori IgM. Imunoglobulinele G pot traversa bariera

placentar putnd duce la purpura trombocitopenica autoimun idiopatic neonatal.

numrul de megakariocite n mduva osoasa este normal sau chiar crescut absena unei afeciuni cunoscute n antecedente, a expunerii la un toxic sau a consumului de medicamente i ca urmare este un diagnostic de excludere.

14

PTI acut mai frecvent la copii, cu inciden maxim ntre 2 i 6 ani i cu raport egal al frecvenei ntre cele dou sexe. n 90% din cazuri exist n antecedente un istoric de infecii virale respiratorii sau vaccinri recente. Debutul bolii este acut, sindromul hemoragipar fiind frust i este caracterizat prin peteii, echimoze, bule hemoragipare n cavitatea bucal dar i epistaxis, hematurie sau hemoragii digestive. Splina este n limite normale. Prognosticul este bun, n 85% din cazuri aprnd remisiune spontan n 3-6 sptmni cnd numrul de trombocite revine la normal.

15

PTI cronic la adult cu incidena max ntre 20 i 40 ani iar raportul femei: barbai este de 2-3:1. debutul este insidios iar tabloul clinic const ntr-un sindrom hemoragipar de intensitate mai mic, caracterizat prin peteii, echimoze, epistaxis repetitiv, gingivoragii, metroragii i mai rar hemoragii digestive. splenomegalia este absent. evoluia acestei forme de boal se ntinde de-a lungul mai multor ani, aprnd exacerbri periodice.

16

PARACLINIC
Numrul de trombocite este sczut n jurul valorii de 20.000/mmc pentru PTI-ul acut i n jur de 40.000/mmc pentru forma cronic durata de supravieuire a trombocitelor este sczut la 1-2 zile. Timpul de sngerare este prelungit. La examenul frotiului medular seria megakariocitar este bogat. Toate testele de coagulare i fibrinoliz sunt n limite normale. Anticorpii antitrombocitari pot fi pui n eviden prin diferite metode imunologice sau prin citometrie de flux.
17

TRATAMENT
Pentru forma acut de boal ngrijirea leziunilor hemoragice de la nivelul mucoaselor prin igien bucal, antibiotice, antimicotice. mas trombocitar aleas. Corticoterapia de scurt durat cu doze de 2mg/kg corp/zi se administreaz n cazurile grave i are un rspuns bun. gama-globulin n doz mare (0,4g/kg corp/zi timp de 5 zile) intravenos Plasmafereza Splenectomia prezint un risc crescut i nu se practic dect ca i msur de urgen pentru cazurile care nu rspund la tratament.

18

Pentru forma cronic a bolii corticoterapie n doz de 30-40mg Prednison per os sau Dexametazona n cazurile grave, durata tratamentului fiind de 3 pn la 6 luni Splenectomia este indicat n cazurile care nu rspund sau au contraindicaii pentru corticoterapie; are un rspuns bun, la 70-80% din cazuri constatndu-se o ameliorare a simptomatologiei. O alt msur terapeutic este reprezentat de imunosupresie cu Imuran sau Vincristin (0,02mg/kg corp/zi administrate la 7 zile timp de 4-6 sptmni. Ciclofosfamida i Azatioprina n doze de 100-200mg/zi i respectiv 200400mg/zi sunt indicate la bolnavii refractari la corticoterapie i splenectomie.

19

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN DOBANDIT

Limfoproliferrile cronice (LLC, limfoame) Boala lupic Boala Crohn Infecia cu HIV Colagenoze Tireotoxicoza

20

PURPURA TROMBOCITOPENIC ALLOIMUN

Purpura trombocitopenic alloimun neonatal prin incompatibilitatea determinanilor antigenici de la suprafaa trombocitului ntre mam i ft. Purpura trombocitopenic posttransfuzional dezvoltarea de anticorpi specifici mpotriva antigenelor trombocitare

21

PURPURE TROMBOCITOPENICE PRIN CONSUM PERIFERIC EXAGERAT AL TROMBOCITELOR

PURPURA TROMBOTIC TROMBOCITOPENIC Afeciune caracterizat prin ocluzii trombotice diseminate n microcirculaie la nivelul crora se vor consuma trombocitele ducnd la trombocitopenie, anemie hemolitic microangiopatic, un sindrom neurologic, febr i disfuncii renale

22

 Infecii respiratorii superioare (n special cu Mycoplasme sau cu Cocksakie) Consumul unor medicamente (ticlopidina, ciclosporina, contraceptive orale, chinina, antibiotice sau citostatice) Lupus eritematos sistemic Intervenii chirurgicale Sarcina Neoplazii Pancreatita
23

FIZIOPATOLOGIE
leziuni ale endoteliilor vasculare prin diverse mecanisme (mediate imun sau toxic direct). tulburri ale proteolizei factorului von Willebrand; deficien congenital sau dobndit a unei metaloproteaze serice numit ADAMTS 13 responsabil de proteoliza multimerilor cu greutti moleculare foarte mari

24

CLINIC
sindrom neurologic caracterizat prin cefalee, vertij, convulsii, pareze, afazie pn la coma hematuriei, proteinuriei, reteniei azotate pn la insuficien renal acut sindrom hemoragipar (peteii, echimoze, hematurie, hemoragii gastro-intestinale) febra

25

PARACLINIC
Anemia hemolitic microangiopatic Pe frotiul de snge periferic se observ prezena eritroblatilor n periferie. LDHul, bilirubina neconjugat vor fi crescute. Testul Coombs este negativ. Trombocitopenie <50.000/mmc. n 50% din cazuri numrul de trombocite scade sub 20.000/mmc. Numrul de megakariocite n mduva osoas este normal sau chiar crescut. Durata de supravieuire a trombocitelor este mult sczut (la aproximativ 24 ore). Testele pentru IRA sunt pozitive. La examenul histopatologic de evideniaz trombi hialini dar i leziuni proliferative endoteliale.

26

TRATAMENT
exangvinotransfuzie care se realizeaz la nceput prin ndeprtarea zilnic a 40ml/kg corp de snge i nlocuirea cu un volum egal de plasm proaspt congelat, pn la creterea numrului de trombocite peste 100.000/mmc, i apoi se reduce ca i frecven i intensitate pn la 1-2 sptmni. Plasmafereza se practic n condiii de recuren a bolii i de la introducerea ei a mbuntit prognosticul bolii i rata de supravieuire. Splenectomia este indicat la un numr redus dintre pacieni, atunci cnd rspunsul la exangvinotransfuzie nu este optim. terapia substitutiva

27

 SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC este o afeciune asemntoare PTT-ului cu deosebirea c este mai frecvent ntlnit la copii i predomin n tabloul clinic manifestrile renale i cele ale hemolizei microangiopatice. COAGULAREA INTRAVASCULAR DISEMINAT i HEMANGIOMUL CAVERNOS au fost descrise la alte capitole.

28

PURPURE TROMBOCITOPENICE PRIN SECHESTRARE SPLENIC

Apar n toate contextele etiopatogenice nsoite de hipersplenism: Limfoproliferri cronice cu splin mare Leucemia limfatica cronica Ciroz hepatic cu hipertensiune portal Tezaurismoze cu afectare splenic (Boala Gaucher) Sarcoidoz

29

PURPURE TROMBOCITOPENICE DILUIONALE

Prin creterea volumului plasmatic se produce o scdere relativ a numrului de trombocite

30

Tulburri cantitative n sensul creterii numrului de trombocite

TROMBOCITOZE = cresterea reactiva a numarului de trombocite

TROMBOCITEMII = cresterea cu caracter malign al

numarului de trombocite

31

TROMBOCITOZA REACTIVA
Creteri cu caracter fiziologic a numrului de trombocite: Descrcri masive de catecolamine Efortul fizic intens Ovulaia Luzia

32

Creteri cu caracter patologic al numrului de trombocite:

Infecii cronice Inflamaii cronice Neoplazii Regenerri ale mduvei osoase n terapia cu Fe i acid folic a anemiilor feriprive, anemii megaloblastice, anemii post sngerri masive Postinterventii chirurgicale Deficienta de fier Rebound dupa recuperarea trombocitopeniei Splenectomie Tumori renale cu sintez crescut de eritropoietin Cardiopatii congenitale necianogene
33

Mecanisme patogenice
In inflamatii, neoplazii, post chirurgical si posttraumatic - stimularea megakariopoiezei prin IL-6, IL1, TNF alte citokine. In sindroamele anemice - o posibila legatura intre reglarea eritropoiezei si a trombopoiezei la nivel medular.

In cazul splenectomiei - inlaturarea organului de

distructie periferica a trombocitelor.
34

 In general NU apar manifestari trombohemoragice (totusi in 5% din trombocitozele reactive au fost intalnite aceste manifestari). Splenomegalia este absenta (in trombocitozele reactive de alte cauze decat splenectomia).

Numarul trombocitelor revine la normal (in cateva saptamani, luni sau in cativa ani)
35

Diagnostic paraclinic.
TS, testul fragilitatii capilare - normale

Numar crescut de trombocite (in general < 1mil./mmc)

Functie trombocitara normala. Pe frotiul medular nu exista modificari la nivelul seriei

megakariocitare.
Teste de coagulare si fibrinoliza normale. Examen citogenetic - normal

Reactantii de faza acuta sunt pozitivi (fibrinogen, proteina C reactiva, IL-6).

Teste paraclinice pozitive pentru boala de baza.
36

Tratament
Tratamentul afectiunii de baza.
Trombocitoza ca atare nu necesita terapie speciala. Hydroxyuree (inhibitor de ribonucleotid reductaza) sau tromocitofereza - pentru pacientii simptomatici
37

TROMBOCITEMIILE
= creterea cu caracter malign a numrului de trombocite; este ntlnit n: Trombocitemia esenial Alte sindroame mieloproliferative cronice (policitemia vera, leucemia granulocitara cronica, metaplazia mieloida cu mielofibroza) Unele sindroame mielodisplazice (ARSI, sindromul 5q).
38

Clinic
echimoze (nc de la natere) uneori generalizate epistaxis gingivoragii sangerari masive la menarha, meno-metroragii

hemoragii postintervenii chirurgicale i postpartum

hemoragii gastro-intestinale rar hemartroze. In 85% din cazuri sindromul hemoragipar este sever. Heterozigotii sunt asimptomatici
39

Paraclinic
Timpul de sngerare este mult prelungit (>20 min.)

Numrul de trombocite = normal

Frotiul de sange periferic - morfologia trombocitara normala, trombocitele sunt izolate (defect de agregare)

Retractia cheagului - mult deficitara pana la absenta

Testele de agregare trombocitar sunt alterate pentru ADP, epinefrina, colagen, trombina amplitudine scazuta pana la

absenta raspunsului trombocitar (mai puin Ristocetina la care prima unda de agregare este normala si este absenta cea de-a doua unda)
40

Sindromul Bernard Soulier

Transmitere prin mecanism autosomal recesiv Tulburari cantitative sau calitative ale GPIb/IX/V ceea ce duce la tulburri ale aderrii trombocitare. Sindrom hemoragipar (similar trombasteniei Glanzmann) de intensitate moderata pana la severa care apare din copilarie Heterozigotii sunt asimptomatici.
41

Paraclinic
Timpul de sngerare este mult prelungit (>20 min.) Trombocitopenie moderat (pana la 70.000/mmc)

Trombocitele gigante (uneori 30 microni)

Numarul de megakariocite este normal sau crescut. Tulburri de agregare la stimularea cu Ristocetin (tulburri care nu se corecteaz la adugarea de plasm normal boala von Willebrand) la concentratii mici de Trombina = diminuata la ceilalti stimuli raspunsul normal Retractia cheagului este normala. Restul testelor de hemostaz sunt normale.
42

Boala rezervorului de stocare

defect cantitativ sau calitativ al corpusculilor deni

tulburri ale secreiei trombocitare

sindrom hemoragipar cutaneo-mucos, hemoragii post extracii dentare, post partum i post intervenii chirurgicale numrul trombocitelor este normal

tulburri de agregare la stimularea cu colagen (pn la

absena rspunsului), ADP i epinefrin (absena undei secundare de agregare).
43

Sindromul plcuelor cenuii

Tulburri ale granulelor alfa trombocitare Sindrom hemoragipar moderat. Timpul de sangerare prelungit Trombocitopenie usoara Tulburari de agregare la stimularea cu colagen, trombin i epinefrin factor 4 plachetar i beta-tromboglobulin, PDGF crescute (megakariocitele sintetizeaz granule alfa dar nu le poate insera n trombocit i le devars n circulaie
44

TROMBOPATII DOBANDITE
Sindroame mieloproliferative cronice Sindroame mielodisplazice Leucemii acute Gamapatii monoclonale (mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom) Uremie Boli hepatice Coagularea intravascular diseminat Sindromul Bartter Anticorpi antiplachetari Bypass cardiopulmonar Medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, agenii antiagregani, analgezice, unele antihipertensive, unele antibiotice, antidepresive triciclice, etc.)
45