Prof. Dr.

Daniela Barto

Definitie
Intreruperea brutala a fluxului sanguin alterarea viabilitatii membrului respectiv manifestata prin:
Durere ischemica de repaus Ulcere ischemice si/sau gangrena Apare la un interval de pana la 2 sapt. de la evenimentul acut Pacientii cu evolutie de peste 2 sapt. sunt considerati a avea ischemie critica de membre sau ischemie cronica Cu toate progresele inregistrate mortalitatea si rata amputatiilor raman crescute

Etiologie
Embolia/tromboza/trauma directa a unui vas 1. Emboliile arteriale
Emboliile cu sursa cardiaca Emboliile cu sursa extracardiaca Embolii criptogenice

2. Trombozele arteriale 3. Traumatismele arteriale 4. Alte cauze

Emboliile arteriale
1. Emboliile cu sursa cardiaca - 80% din embolii Valvulopatiile reumatismale
In special cele mitrale asociate cu tromboza in atriul stang 50% din pacientii cu stenoze mitrale necorectate chirurgical au un episod embolic periferic

Fibrilatia atriala
2/3 - 3/4 din cazuri asociaza embolii arteriale Principala sursa: auriculul stang (staza in atriu necontractil)

Emboliile arteriale
IMA cu tromboza intraventriculara stanga
In special in necrozele transmurale ale peretelui anterior si apical 20% din emboli au aceasta origine in special in prima luna de la IMA

Valvele artificiale
Daca anticoagularea nu e facuta eficient Valvele biologice nu necesita anticoagulare

Vegetatiile endocarditei infectioase pe valve native Tumorile cardiace

Mixomul atrial (cauze rare)

Emboliile arteriale
2. Emboliile cu sursa extracardiaca 5-10% din cazuri Trombi pe peretii vaselor mari
Originea la nivelul unei placi ateromatoase ulcerate Se formeaza trombi ce se fragmenteaza si dau embolii periferice

Traumatizarea intimei arteriale prin metode invazive de diagnostic si tratament

Emboliile arteriale
Embolii paradoxale
Foramen ovalae patent sau DSA Trombi din sistemul venos profund ce determina embolii arteriale

3. Embolii criptogenice:
5-10% din cazuri Nu se poate identifica sursa

Emboliile arteriale - Localizare

Cel mai adesea
la locul de bifurcatie al arterei unde exista o placa aterosclerotica

Cele mai frecvente localizari:

femural 28% brate 20% aorto-iliac 18% polpitee 17% vase viscerale si alte localizari 9% Spre deosebire de embolii-cheaguri care produc ocluzie arteriala acuta, ateroembolii produc o ocluzie incompleta si secundar atrofie ischemica, cu exceptia sindromului degetului albastru

Trombozele arteriale
Ocluzia arteriala pe un vas aterosclerotic apare prin 2 mecanisme:
ingustarea progresiva a vasului flux redus staza tromboza hemoragie intraplaca cu hipercoagulabilitate locala

Ischemia rezultata din tromboza arteriala este mai putin severa datorita circulatiei colaterale preexistente.

Trombozele arteriale
Factori favorizanti: anevrismele arteriale
tendinta la tromboza creste cu cat sunt mai periferice

disectia arteriala
debutul disectiei de aorta poate mima o ischemie acuta periferica daca emergenta unui vas din aorta e comprimata prin disectie

Trombozele arteriale
Alte leziuni vasculare neaterosclerotice ce favorizeaza tromboza arteriala:
displazia fibromusculara boala chistica adventiciala trombangeita obliteranta boala Takayasu arterite cu celule gigante

Traumatismele arteriale
Mai ales secundare procedurilor interventionale Au devenit cauza frecventa (hematoame, fistule arterio-venoase, pseudoanevrisme, emboli colesterolici) Traumatisme penetrante Compresie extrinseca
sdr. ductului toracic superior sdr. de compresie poplitee

Alte cauze
Boli hematologice sau sistemice:
Policitemii Trombocitoze Disproteinemii severe Stari de hipercoagulabilitate

Administrarea intraarteriala de medicamente sau droguri

Fiziopatologie
Consecintele ocluziei arteriale, indiferent de cauza, sunt legate de: Factori primari
Sediul obstructiei si calibrul vasului obstruat Gradul de dezvoltare al circulatiei colaterale Dimensiunea si extensia trombului

Factori secundari
Fragmentarea sau liza cheagului Prezenta trombozei venoase Spasmul arterial Starea hemodinamica a bolnavului

Fiziopatologie
Anomalii metabolice sistemice
Prezenta lor se ascociaza cu mortalitate crescuta Miopatia ischemica La 8 cm de la ocluzia arteriala acuta Determina metabolism anaerob, blocarea pompei Na/K, rabdomioliza Eliberarea de enzime celulare in circulatie (CPK, LDH, TGO, TGP) Leziunile sunt mai grave la nivel muscular fata de tegumente datorita diferentelor intre metabolismele celulare

Fiziopatologie
In fazele avansate de ischemie:
Hiperpotasemie Acidoza metabolica sistemica Insuficienta renala acuta Depresie miocardica si a SNC
datorita produsilor toxici eliberati din zonele ischemice

Tabloul clinic
Cei 5 P Durerea (Pain)
Intensa si progresiva Distal localizata fata de locul ocluziei Scade ulterior in intensitate datorita leziunilor neurologice aparute

Tabloul clinic
Disparitia pulsului arterial (Pulseless)
Nivelul la care apare indica locul obstructiei Important de evaluat pulsul si controlateral Daca lipseste PAD Daca e prezent Embolie

Tabloul clinic
Paloare (Palor)
Piele rece, palida cu retea capilara dilatata Distal de ocluzie paloare ceroasa, cadaverica ce se tranforma in coloratie marmorata Tardiv coloratie violacee-negricioasa datorita gangrenei

Temperatura locala scazuta (Polar sensation)

Tabloul clinic
Tulburari senzitive si motorii (Paresthesias)
Gradul de afectarii senzitive si motorii indicatori de severitate ai hipoxiei tisulare Semne de gravitate (leziuni ireversibile): Abolirea sensibilitatii tactile Aparitia paraliziei ischemice Rigiditatea musculara si contractura musculara

Tabloul clinic
Sindromul degetului albastru
Ocluzie embolica a arterelor digitale cu material aterotrombotic Deget rece, dureros, cianotic Puls periferic prezent Picior cald

Tabloul clinic
Examenul clinic general:
Posibile surse de embolie Examenul cordului (inclusiv ecografic cu examen Doppler)

Clasificarea clinica
Membrul viabil
Risc nonimediat Sensibilitate cutanata prezenta Slabiciune musculara absenta Umplere capilara neafectata Semnal Doppler arterial si venos audibil

Clasificarea clinica
Risc marginal
Membrul e salvat daca se intervine rapid Sensibilitate pastrata sau minim pierduta Fara slabiciune musculara Doppler arterial - neaudibil, venos - audibil

Clasificarea clinica
Risc imediat
Piciorul poate fi salvat daca se face revascularizatie rapida Sensibilitate cutanata diminuata Slabiciune musculara usoara Umplere capilara neafectata Doppler arterial neperceptibil, Doppler venos perceptibil

Clasificarea clinica
Leziuni ireversibile (picior neviabil)
Marcata pierdere tisulara Sensibilitate cutanata absenta (anestezie) Slabiciune musculara profunda (paralizie musculara) Semnal Doppler arterial si venos neaudibil Necesita de obicei amputatie

Diagnosticul imagistic Angiografia computer tomograf

Limitrile metodei : utilizarea substanei de contrast iodate, expunerea la radiaii dificultile de interpretare datorit prezenei depunerilor de calciu prezena stenturilor reprezint o surs de artefacte.

Diagnosticul imagistic Angiografia RMN

Limitele metodei:
utilizarea cmpului magnetic ce nu permite examinarea pacienilor cu defibrilatoare, unturi cerebrale, implanturi cohleare sau alte proteze metalice examinarea dificil a pacienilor ce sufer de claustrofobie sau a celor care nu pot fi sedai. artefactele ce apar n cazul stenturilor metalice (ce depind de tipul de metal folosit, unele cum ar fi stenturile de nitinol producnd artefacte minime).

Diagnosticul imagistic Angiografia

standardul de aur Dezavantaje:
Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare arterial- sngerare, infecie , leziuni la nivelul vasului de acces. Ateroembolism. Reacii alergice la substana de contrast (0,1%). Nefrotoxicitatea substanei iodate de contrast. Mortalitate (0,16%). Complicaii la locul de puncie arterial (pseudoanevrism, hematom, fistul arterio-venoas). Cost ridicat.

Diagnostic
Arteriografia cu substanta de contrast permite diferentierea intre: Embol:
Absenta circulatiei colaterale Linie de demarcatie intre lumenul opacifiat al vasului si embolusul obstruant (defect de umplere convex)

Trombus:
Leziuni stenotice vasculare Linia de demarcatie a trombusului e neregulata Bogata retea de colaterale

Diagnostic diferential
Disectia acuta de aorta:
Se poate manifesta uneori cu ischemie acuta periferica Durere violenta aparuta brusc, in toracele anterior Iradiere in lombe, abdomen, membre inferioare Transpiratii, inegalitate de puls hTA, hematurie Confirmare dg: Rx torace, CT

Diagnostic diferential
Phlegmatia cerulea dolens: Tromboza iliofemurala profunda care poate evolua cu ischemie arteriala Edem important al coapsei si gambei Cianoza locala de la debut Afectiuni neurologice: Domina paresteziile si deficitul motor Cercetarea atenta a pulsului duce la un diagnostic corect Stari cu debit cardiac redus: Hipovolemia, starile de soc la pacientii cu PAD pot mima ischemia arteriala acuta

Tratament
Evolutia si prognosticul acestor pacienti depinde de calitatea si de promptitudinea tratamentului. Scop:
Impiedicarea extinderii trombului Repermeabilizarea vasului obstruat

Tratamentul anticoagulant
Cea mai buna metoda de a evita amputarea este initierea imediata a terapiei Heparina
Administrata i.v. in bolus 5000U Urmata de perfuzie continua 1000-2000U/ora Doza ajustata in functie de APTT (de 1,5-2,5 ori > normal)

Previne propagarea trombului

Tratamentul trombolitic
Alternativa la chirurgie Singur sau in asociere cu angioplastia transluminala Indicatia de electie:
Ocluzia prin tromboza Durata ischemiei e scurta Membrul afectat e viabil

Urokinaza 4000UI/min in primele 4 ore apoi 2000 UI/min in urmatoarele 48 de ore Administrat pe cateter in artera afectata, cu varful infundat in trombus Reactiile adverse ale trombolizei intraarteriale sunt mult mai mici fata de administrarea sistemica

Tratament
Alte metode adjuvante:
Controlul dureri analgezice (opioide uneori) Ingrijirea locala a membrului ischemic Terapie vasodilatatoare eficacitate modesta

Tratamentul chirurgical
Embolectomia: Cu sonda Fogarty Se face in primele 6 ore de la obstructie
In prealabil: administrare de heparina evaluare cardio-vasculara

In obstructiile trombotice cu leziuni aterosclerotice evolutive

Rezultate mediocre Ischemia se poate agrava

Tratamentul chirurgical
Ocluzia acuta trombotica spre deosebire de cea embolica beneficiaza mai mult de:
Reconstructie arteriala (by-pass) Endarterectomie Daca tromboza e intinsa pe un segment vascular lung si e situata distal se prefera by-pass-ul

Forme speciale de ischemie acuta arteriala

Ocluzia acuta aortoiliaca
Durerea debuteaza acut, violent Localizare in ambele membre inferioare, coapse, lombosacrat, perineu Parestezii si slabiciune musculara simetrica Tegumente initial palide, reci devin marmorate, se instaleaza gangrena

Forme speciale de ischemie acuta arteriala

Ocluzia acuta aortoiliaca
Evolutie rapida (nu exista circulatie colaterala) Puls arterial femural absent bilateral Abolirea ROT, tulburari de sensibilitate Tratament de electie: embolectomie cu sonda Fogarty Daca e ineficienta extractia trombusului prin aortotomie directa transabdominala Daca e facuta rapid membrele sunt salvate in procent de 80-90%

Forme speciale de ischemie acuta arteriala

Embolii ateromatoase
Fragmente mici de placi de aterom (embolii colesterolice) ce dau embolii in viscere sau in membre Manifestari clinice:
Pancreatita acuta Insuficienta renala produsa de microinfarcte

In membrele inferioare leziuni asemanatoare cu vasculitele dar nu sunt generalizate

Forme speciale de ischemie acuta arteriala

Embolii ateromatoase
Fragmente mici de placi de aterom (embolii colesterolice) ce dau embolii in viscere sau in membre Manifestari clinice: Pancreatita acuta Insuficienta renala produsa de microinfarcte In membrele inferioare leziuni asemanatoare cu vasculitele dar nu sunt generalizate Tratamentul medicamentos ineficient Daca apar recurente: Entarterectomie (pentru a elimina sursa de emboli) Grefa vasculara

Forme speciale de ischemie acuta arteriala

Ischemie acuta a membrelor superioare:
Embolii cu originea in cavitatile cordului Evolueaza mai putin agresiv Duc rar la amputatie Embolectomia transbrahiala:
Se realizeaza usor Rezultate foarte bune