Prezentare de caz

MOTIVELE PREZENTARII, ISTORIC , EXAMEN CLINIC

• Pacienta in varsta de 23 de ani, se prezinta pentru eruptie fara prurit

sau durere la nivelul gambelor si echimoze aparute spontan in
ultimele 10 zile.
• Neaga contact recent cu sapun sau detergenti noi.
• In anamneza aflam ca pacienta a prezentat epistaxis, gingivoragii la
periajul dentar si menstruatii abundente in urma cu aproximativ o
saptamana.
• A prezentat o infectie de cai respiratorii superioare in urma cu 3
satamani, remisa la momentul examinarii.
• Examenul clinic la prezentare: fara adenopatii superficiale sau
hepatosplenomegalie. Echimozele sunt la nivelul membrelor
inferioare si coapselor.
• Test hemocult negativ.
 Pentru ce tip de tulburare de coagulare sunt
sugestive semnele si simptomele acestei paciente?
Selectati raspunsul cel mai probabil.

• Anomalie de coagulare
• Anormalitate a vaselor
• Anomalii ale trombocitelor
 Ce alte date anamnestice v-ar mai fi utile in acest caz?
Selectati intrebarile pe care le-ati utiliza.

• Ati mai avut sangerari si in trecut, in special la interventii

terapeutice sau traume?
• Ce medicameste si suplimente care nu au fost prescrise de
medic luati?
• Sunteti fumator?
• Consumati alcool? Daca da, cat de frecvent?
• Folositi droguri intravenoase?
• Ati avut contact sexual neprotejat?
• Sunteti expus la substante chimice sau radiatii la serviciu sau
acasa?
• Aveti pe cineva in familie care prezinta probleme de
coagulare?
• Ati scazut in greutate?
• Aveti pirozis, dispepsie, sau indigestie cronica?
• Ati mai avut sangerari si in trecut, in special la interventii terapeutice sau
traume?
RASPUNSUL PACIENTEI: Am avut o extractie dentara anul trecut si nu am sangerat
foarte mult.
COMENTARIU: Istoricul de sangerari ne poate ajuta sa facem diferenta intre
tulburarile de coagulare dobandite si cele congenitale. In acest caz, anamneza
pacientei este sugestiva pentru o tulburare dobandita. Este important sa intrebam
si despre menstruatie, in special daca s-a schimbat in ultima perioada.

• Ce medicamente si suplimente luati? 

RASPUNSUL PACIENTEI: nu iau medicamente.
COMENTARIU: Multe medicamente pot provoca trombocitopenie si/sau disfunctii
ale acestora. Medicamentele care produc in mod frecvent trombocitopenie sunt
heparina, chinina, chinidina, antibioticele, multe imunosupresive, chimioterapicele
si blocantii de H2. Medicamentele care afecteaza functiile trombocitelor sunt:
aspirina, clopidogrelul, AINS.

• Sunteti fumatoare? Nu este relevant.

• Consumati alcool? Daca da, cat de frecvent?
RASPUNSUL PACIENTEI: Nu. Nu consum alcool.
COMENTARIU: Consumul excesiv de alcool este frecvent o cauza de
trombocitopenie acuta sau cronica. Alcoolul poate fi foarte toxic pentru maduva
osoasa. Consumul cronic de alcool poate duce la ciroza hepatica, care poate cauza
hipersplenism, care poate cauza cresterea sechestrarii plachetelor sanguine.

• Folositi droguri intravenoase?

RASPUNSUL PACIENTEI: Nu. Nu am luat niciodata droguri.
COMENTARIU: Este important sa intrebam despre factori de risc pentru HIV si
Hepatita cu virus C. HIV poate provoca trombocitopenie prin diferite mecanisme,
inclusiv scaderea productiei prin afectarea maduvei osoase. Se poate produce si o
distrugere crescuta a trombocitelor mediata imun. Paceintii HIV pozitivi pot lua
medicamente care afecteaza producerea trombocitelor.
Hepatita cu virus B sau C pot cauza ciroza hepatica cu trombocitopenie si
splenomegalie cu sechestrarea trombocitelor. Hepatita cu virus C poate fi asociata si
cu tulburari autoimune ca trombocitopenia autoimuna. Este important sa stim daca
pacienta are Hepatita virala B, deoarece aceasta poate fi reactivata prin folosirea
imunosupresoarelor, corticoizilor, azatiopriei si rituximabului, folosite frecvent in
tratamentul PTI.
• Ati avut contact sexual neprotejat
RASPUNSUL PACIENTEI: Nu.
COMETARIU: Este important sa intrebam despre factori de risc pentru HIV.
HIV poate produce trombocitopenie prin diferite mecanisme, inclusiv prin
scaderea productiei prin efectul direct al virusului asupra MO. Se poate
produce si o distrugere crescuta a trombocitelor mediata imun. Pacientii HIV
pozitivi pot lua medicamente care afecteaza producerea trombocitelor.

• Ati fost expunsa la substante chimice sau radiatii la locul de munca sau
acasa?
RASPUNSUL PACIENTEI: Nu.
COMENTARIU: Unele toxine si radiatii pot afecta MO cauzand anemie aplastica,
mielodisplazie sau leucemie. Pacientii ar trebui sa fie intrebati cu privire la
expunerea la substante pentru curatat, diluanti sau alte substante chimice care
pot fi folosite la locul de munca, acasa sau in diferite hobbi-uri.
• Aveti pe cineva in familie care prezinta probleme de coagulare?
RASPUNSUL PACIENTEI: Nu.
COMENTARIU: Istoricul familial este util daca luam in considerare o tulburare
ereditara ca anomalia May-Hegglin, boala Von Willebrand , Sindromul Wiskott-
Aldrich s.a. care pot fi asociate cu scaderea numarului de trombocite sau afectarea
functiei acestora.

• Ati scazut in greutate?

• RASPUNSUL PACIENTEI: Nu.
COMENTARIU: Este important sa intrebam despre simptome sistemice cum ar fi:
scadere in greutate, febra, transpiratii nocturne si fatigabilitate cand evaluam un
pacient cu o tulburare hematologca, deoarece multiple patologii maligne si
infectioase pot provoca citopenii.

• Aveti pirozis, dispepsie sau indigestie cronica?

RASPUNSUL PACIENTEI: Nu.
COMENTARIU: Helicobacter Pylori poate fi asociat cu trombocitopenie autoimuna.
Multi pacienti sunt simptomatici pentru aceasta infectie.
Examen clinic
 PARACLINIC
Ce teste de laborator ati cere?

• Hemoleucograma
• Frotiu de sange periferic
• Numar de reticulocite
• Timpul de protrombina si APTT
• D-Dimeri
• Determinarea functiilor trombocitelor
• Timp de sangerare
• Lactatdehidrogenaza serica
• Testari serologice pentru infectii cu HIV si virusuri hepatitice C si B
• Titruri virale pentru infectii acute
• Nivelul de Trombopoietina
• Glicemie
• Radiografie pulmonara
• Tesul Coombs direct
• Dozare Imunoglobuline
• Antigen pentru Helicobacter pylori
 Pacient Normal

Leucocite(x 103/l) 6.0 4.3-10

Hemoglobina (gm/dl) 13.1 12-16
Hematocrit (%) 39 38-50
Eritrocite (x 106/l) 4.7 4.2-5.4
MCV (fL) 86 78-96

Trombocite (x 103/l) 3 150-450

MPV (fl) 14 7.2-11.1

Interpretarea analizelor de laborator

Pacienta prezinta trombocitopenie prezenta atat pe

hemoleucograma, cat si pe frotiul de sange periferic

Fara anomalii pe celelalte linii celulare.

Nu se poate evalua timpul de sangerare din cauza numarului
foare scazut de trombocte.

Nu exista semne de anomalie de coagulare

• Numarul de reticulocite
COMENTARIU: Numarul de reticulocite este important pentru a vedea daca anemia
este regenerativa (hemolitica autoimuna) sau produsa prin insuficienta medulara.
Anemia hemolitica autoimuna se poate asocia cu trombocitopenie autoimuna.
Exceptional de rar anemia hemolitica poate fi de tip microangiopatic.

• Timpul de protrombina si APTT 

COMENTARIU: TP si APTT sunt importante pentru diagnosticul diferential intre
trombocitopenia autoimuna (TP si APTT normale) si trombocitopenia din cadrul
coagularii intravasculare diseminate (TP si APTT prelungite).

• D-Dimeri  .
COMENTARIU: Valoare D-Dimerilor este normala la pacientii cu trombocitopenie
imuna. O valoare crescuta a acestora poate fi sugestiva pentru trombocitopenia
din coagularea intravasculara diseminata (CID).

• Determinarea functiilor trombocitelor

COMENTARIU: Analizarea functiilor tromocitelor nu se poate face daca numarul de
trombocite este sub 100.000/mmc
• Lactatdehidrogenaza (LDH)
COMENTARIU: LDH este eliberata prin distructia hematiilor sau a trombocitelor.
Un LDH normal poate indica o trombocitopenie autoimuna. Un LDH crescut
poate indica PTT sau sindrom hemolitic uremic.

• Titrul viral pentru infectiile cu HIV si virus hepatitic C

COMENTARIU: Hepatita cu virus C si HIV pot fi asociate cu trombocitopenir
autoimuna

• Titrul viral pentru infectii acute – incorect

COMENTARIU: O viroza respiratorie recenta poate cauza trombocitopenie, dar
determinarea virusului care a cauzat infectia nu ajuta la diagnsticarea sau
tratarea pacentului.

• Nivelul trombopioetinei - Incorect.

COMENTARIU: Este masurat doar in cercetari stiintifice.
• Glicemie - Incorect.
Glicemia este irelevanta pentru tulburarilor de coagulare

• Radiografie pulmonara - Incorect.

Nu este necesara pentru diagnostic sau tratament.

• Test Coombs direct

COMENTARIU: Pacientii cu trombocitopenie autoimuna pot avea si anticorpi
pentru anemia hemolitica autoimuna (sindrom Evan’s). 

• Dozarea Imunoglobulinelor
COMENTARIU: Aceasta testare poate recunoaste hipogammaglobulinemia comuna
variabila care se poate asocia cu trombocitopenia autoimuna.  
Este utila si in detectarea hipergammaglobulinemiei prezente in HIV sau hepatita..

• Determinarea Ag-Helicobacter Pylori

COMENTARIU: Aceasta infectie poate fi asociata cu trombocitpenie autoimuna.
Tratarea infectiei poate duce la corectarea citopeniei la unii pacienti.
 FIZIOPATOLOGIE

Patru mecanisme fiziopatologice pentru trombocitopenie:

- scaderea productiei de trombocite in maduva osoasa,
- cresterea distrugerii trombocitelor,
- sechestrarea trombocitelor,
- trombocitopenia de dilutie

• Anamneza, examenul fizic si examenele de laborator initiale ne pot

ajuta sa facem diferenta intre mecanismele de producere a
trombocitopeniei.
• Aspiratul medular si biopsia medulara sunt folosite pentru a
determina numarul de megakariocite si pentru a face diferenta
intre un deficit de producere sau o distrugere exagerata a
trombocitelor, dar pot sa nu fie necesare pentru diagnosticul clinic
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Care din urmatoarele patologii pot fi incluse in

diagnosticul diferential pentru aceasta pacienta?

• Leucemia acuta
• Anemia aplastica
• Hepatita/HIV
• Trombocitopenia autoimuna (PTI)
• Limfom
• Lupusul eritematos sistemic (LES)
• Imunodeficienta comuna variabila
 PROGNOSTIC/EVOLUTIE
• Se fac teste pentru hepatite sau alte boli hepatice si HIV

Care sunt cele mai bune optiuni de tratament pentru

aceasta pacienta care se prezinta cu PTI acuta?

Care sunt primele optiuni de tratament pentru aceasta

pacienta?
• Transfuzii de masa trombocitara
• Cotricosteroizi
• Imunoglobuline intravenoas (IgG i.v.) si Prednison
• Imunoglobuline Anti-RhD si Prednison
 PROGNOSTIC/EVOLUTIE
Raspuns Terapeutic Asteptat

Tratament % raspuns Timpul Durata Efecte secundare Comentarii

asteptat de raspunsului
obtinere
raspuns
Corticosteroizi Pana la 90% 3-5 zile Cateva zile pana la imunospresie; tulburari  
cateva saptamani de dispozitie;
psihoza;intoleranta la
glucoza; hipertesiune;
modificari de tip
Cushing; acnee

Imunoglobuline Initial pana la Multi
i.v. 89%; jumatate raspund in
ajung la numar primele 24
normal de de ore; tipic,
trombocitoe dupa 2-4 zile
2-4 saptamani Incarcare volumetrica; Perfuzii 2-3 zile consecutiv
febra; frison; cefalee; care pot dura 4-6 ore
meningita aseptica; fiecare
insuficienta renala si
tromboza sunt doua
complicatii rare

Imunoglobuline Initial pana la 4-5 zile 3-4 saptamani Hemoliza; febra; frison; O singura perfuzie dureaza
AntiRhD 80%; jumatate pana la cateva luni CID si insuficienta renala mai putin de 30 de minute;
ajung la numar la unii pacienti (foarte rar) se pot face doar la
normal de persoanele Rh pozitive,
trombocitoe inainte de splenectomie
 PROGNOSTIC/EVOLUTIE
Monitorizare
• Pacienta revine la monitorizare dupa o luna.

• La momentul actual este in tratament cu Prednison 10mg/zi.

• Pacienta prezinta insomnii si spune ca a semnalat o iritabilitate
crescuta. Este foarte nemultumita de reactiile secundare
tratamentului cu Prednison.
• La examenul clinic a luat in greutate 10 kg si are aspect
Cushingoid.
• Prezinta acnee.
• Prezinta cateva echimoze si leziuni de purpura petesiala pe gambe.

• Numar de trombocite = 12.000/mmc

• Teste hepatice normale si test HIV negativ.
Ce terapie ar fi potrivita in acest moment?
Alegeti dintre variantele de mai jos:

• Doze crescute de steroizi

• Administrarea de imunoglobuline i.v.
• Administrarea de imunoglobuline AntiRhD
• Ciclofosfamida
• Splenectomie
• Plasmafereza
• Rituximab
• Vaccin impotriva pneumoniei pneumococice
• Factor de crestere ( trombopoietina)
• La monitorizarea dupa o luna, pacienta este in tratament cu
Prednison 40mg/zi, iar numarul de trombocite este 80.000/mmc.
•
• Continua scaderea progresiva a prednisonului.

• Dupa o luna, pacienta este in tratament cu 20 mg de prednison,

iar numarul de trombocite este 10.000/mmc. Suntem la 4 luni de
la diagnostic.

• Evolutia cu recaderi este obisnuita in trombocitopenia

autoimuna primara.
Trebuie sa luam in considerare linia a II-a de terapie.

• Se efectueaza un aspirat medular si o biopsie pentru a confirma

diagnosticul si se incepe un tratament mai agresiv.
Aspiratul medular arata un numar normal sau crescut de megakariocte cu aspect
morfologic normal.

Biopsia medulara arata un numar normal sau crescut de megakariocte cu aspect

morfologic normal
 Ce terapii de linia a II-a se pot lua in considerare?

• Splenectomie
• Polichimioterapie
• Dexametazona in pulsterapie
• Rituximab (anticorp monoclonal anti-CD20)
• Danazol
• Azathioprina
• Transplant de celule stem
• Tratament continuu cu corticosteroizi
• Stimulatori de megakariocite :

S-au demonstrat eficienti in cresterea numarului de trombocite peste

pragul critic (>50.000/mmc), la peste 80% din pacientii cu PTI
refractar, inclusiv la pacientii splenectomizati.
Nu influenteaza procesul imunologic, doar cresc numarul de
trombocite.

• Romiplostim (mimetic al trombopoietinei)

• Eltrombopag (agonist al receptorului trombopoietinei)
Urmatoarele terapii sunt utilizate pentru boala refractara dupa
splenectomie si utilizarea agentilor mimetici ai
trombopoietinei:

 Ciclofosfamida puls i.v.

 Vincristina
 Ciclosporina
 Polichimioterapie (scheme care contin ciclofosfamida)
 Mycophenolat mofetil.
 Scopul tratamentului in PTI

• In general pacientii au risc de sangerare daca numarul de

trombocite este sub 20.000/mmc, deci scopul este obtinerea
unui numar de trombocite peste 30.000/mmc, cu terapie
minima, la pacientii cu PTI cronica.

• Daca pacientul are nevoie de 20-40 mg de prednison pentru a

mentine un numar de trombocipe de 100.000/mmc, iar fara
tratament numarul de trombocite se mentine la 30.000, se ia in
calcul monitorizarea fara tratament.

• Medicul trebuie sa aiba in vedere balanta risc/beneficiu inainte

de a alege tratamentul.
 DE RETINUT
• PTI a adultului apare mai frecvent la femei cu o rata de 2-3:1.
La pacientii varstnici nu mai exista diferete intre cele dupa sexe.
Motivele prezentarii pot fi: sangerari ale mucoasei, purpura
petesiala sau trombocitopenie descoperita la efectuarea unei
hemoleucograme de rutina.

• PTI la adulti poate sa apara ca o entitate aparte, sau asociata cu

medicamente, virusuri, sindroame autoimune sau boli maligne.
PTI la copii este o entitate similara, dar cel mai frecvent apare dupa
o infectie virala si dispare spontan in cateva saptamani la 90% din
pacienti.

• PTI a adultului este caracterizata de trombocitopenie cu numar

normal sau crescut de megakariocite in MO.

• De cele mai multe ori diagnosticul se pune clinic si este confirmat de

raspunsul la tratament.
• Corticoterapia este prima linie de tratament si, de cele mai multe ori,
creste numarul de trombocite. Majoritatea adultilor vor prezenta
recaderi la un moment dat, dupa scaderea dozei de corticosteroid.

• Ig i.v. sau Anti-RhD (la pacientii Rh pozitivi) sunt utile pentru

tratamentul de urgenta in trombocitopenia severa.

• Pacientii au de obicei raspuns redus la transfuzia de masa

trombocitara, aceasta fiind folosita doar in sangerarile cu risc vital.
Administrarea de Ig i.v. inainte de transfuzie poate imbunatati
raspunsul.

• PTI la adulti devine o afectiune cronica, cu multiple recaderi de-a

lungul vietii. Pacientii necesita frecvent tratament cu steroizi sau
terapii de linia a II-a ca: splenectomie, rituximab, stimulatori de
megakariocite, azatioprina sau ciclofosfamida.