coala Tehnic Posliceal Sanitar .....

Specializare: Asistent medical generalist

CHIRURGIE

HEPATITA CRONIC

Elev: . a.m.g., an II
1

HEPATITA CRONIC DEFINITIE

Hepatita cu durata mai mare de 6 luni este definita cronica. Hepatita cronica reprezinta o stare inflamatorie a ficatului, localizata predominant portal sau periportal, fara dezorganizarea arhitectonicii lobulilor hepatici, fara regenerarea nodulara, cu manifestari clinice variate si alterarea testelor biologice hepatice, care dureaza cel putin un an. Hepatita cronica se situeaza intre hepatita acuta si ciroza hepatica.

ETIOLOGIE
Virusurile hepatitice B si C sunt principalele cauze de hepatita cronica; 10% din cauzele de hepatita B si aproximativ 80% din cazurile de hepatita C se cronicizeaza. hepatita autoimun alcool medicamente (Izoniazida, Metildopa, Nitrofurantoin, Acetaminofen etc. ) alimentatie alti factori toxici

PATOGENIE
n general in evolutia hepatitelor cronice intervin doi factori principali, in stransa inter-relatie: a) factorul exogen, declansant al bolii reprezentat de variati agenti patogeni din mediul ambiant: (agenti infectiosi- virusi, bacterii, agenti toxici, agenti parazitari, agenti nutritionali) b) factorul endogen, terenul reactiv la agenti externi care conditioneaza in special evolutia bolii si care este reprezentat de variate stari constitutionale transmise genetic sau dobandite de ordin trofic, neurovegetativ, enzimatic, endocrin, imunologic. S-au emis ipoteze variate cu privire la mecanismul producerii hepatitelor cronice. Exemple: severitatea leziunilor initiala ce nu au permis o regenerare suficienta a ficatului; in alte cazuri se pune in evidenta existenta antigenului Australa (in ser si in ficat); se stie ca aceasta este o subatanta strans legata de virusul sau chiar o parte din insusi virusul respectiv, iar persistenta poate produce cronicizarea leziunilor, exista si posibilitatea unui mecanism imuno-toxic in care ficatul si organismul bolnavului nu se mai pot apara corect de produsii de dezintegrare hepatica, intretinand procese care ataca propriile tesuturi. Mecanismul cronicizarii este putin cunoscut, dar efectul citopatic al virusului este minor, in special in infectia HBV; leziunea hepatica este produsa in mare masura de reactia imuna a gazdei fata de infectie. Hepatita cronica poate fi produsa de diverse medicamente: Izoniazida, Metildopa, Nitrofurantoin, posibil si de Acetaminofen. Mecanismul patogenic este diferit de la un medicament la altul, poate fi un raspuns imun alterat, un metabolism intermediar citotoxic, un defect metabolic determinat genetic. Multe cazuri de hepatita cronica nu sunt virale si nici medicamentoase; ele sunt idopatice. O proportie importanta a acestora are elemente imunologice importante (hepatita autoimuna).

SIMPTOMATOLOGIE
2

Debut Semnele clinice sunt variabile. Cam 1/3 din cazuri apar dupa o hepatita acuta, dar majoritatea se caracterizeaz prin debut insidios. Multi pacienti sunt asimptomatici, in special cei cu hepatita cronica C. O stare nespecifica de rau, anorexia si oboseala sunt frecvente. Icterul este variabil ca intensitate si deseori lipseste. Stare Semnele de boala hepatica cronica (splenomegalie, stelute vasculare, retentia fluidelor) pot sa apara, dar la multi pacienti afectiunea ramane subclinica pentru multi ani. In formele autoimune, apar manifestari imune sau multisistemice, in special, la femeile tinere. Aceste modificari pot afecta, practic, orice sistem si cuprind acnee, amenoree, artralgii, colita ulcerativa, fibroza pulmonara, tiroidita, nefrita si anemie hemolitica. Un numar mic de pacienti dezvolta colestaza.

EXAMENE DE LABORATOR
Cresterea transaminazelor (TGO si TGP) este moderata si, ocazional, cresc bilirubina si fosfataza alcalina. AST si ALT sunt cuprinse intre 100-500 UI/L dar ocazional valorile pot creste peste 1000 UI/L si pot duce la confuzii cu hepatita acuta. Markerii serologici imuni sunt comuni in formele de hepatita autoimuna si cuprind cresteri importante ale IgG, anticorpi antinucleari, anticorpi antimuschi neted (antiactina), celule LE, factor reumatoid si anticorpi antimicrozomi hepatici si renali. Acesti markeri sunt, de regula, absenti in hepatita cronica produsa de virusuri si de medicamente desi pot aparea in 25% din cazuri. Prezenta Ag HBs sau a anticorpilor HCV arata originea virala a hepatitei cronice. Punctia biopsie hepatica evidentiaza leziunile de hepatita cronica si este obligatorie pentru acest diagnostic. Date de laborator Bilirubinemia si colesterolemia sunt normale in peste 50 % din cazuri. In fazele evolutive valorile bilirubinemiei pot fi moderat crescute (1- 1,55). Raportul dintre bilirubina indirecta si bilirubinemia totala este mai mare de 50 %. Colesterolemia este in limite normale cu valoare medie de 185 mg % si cu un indice de esterificare normal (0,58). Hemoleucograma In studiile avansate ale hepatita cronica agresiva se constata anemie moderata cu scaderea duratei de viata a eritrocitelor, trombocitopenie cu scaderea trombocitelor sub 100 000, in 40% din cazuri, leucopenie sub 4000 mmc, in 30% din cazuri. Anemia, trombocitopenia si leucopenia sunt semne de hiperplenism moderat. Enzimele serice Transaminazele GOT si GPT sunt crescute in peste 60 % din cazuri. Cresterea lor se coreleaza cu gradul necrozelor hepatice, dand relatii privitor la intensitatea activitatii bolii cronice de ficat. Ele pot creste pana la valori de 5-10 ori mai mari decat cele normale. Raportul GOT/GPT este egal cu 1 sau subunitar ( valoarea normala =1,6). Proteinograma are valori normale (7-8 g %) in majoritatea cazurilor. In 40% din cazuri, proteinograma este de 8 g %, cresterea facandu-se pe seama globulinelor si in special alfa-globulinelor. Albuminemia este normala ( valoare medie = 3,58%). 3

Imunoelecroforeza arata cresterea imunoglobulinelor G(IgC) in 100% din cazuri, a imunoglobulinelor M(IgM) in peste 40% din cazuri si a imunoglobulinelor A in aproximativ 20% din cazuri. Anticorpii circulari In serul bolnavilor se gasesc urmatoarele tipuri de anticorpi circulanti: anticorpi antinucleari, antifibra musculara neteda, antimitocondrali, antiribozomali, antireticulari, anticorpi contra antigenelor hepatospecifice.

EXAMELE PARACLINICE
Laparoscopia hepatica= consta in examinarea macroscopica a ficatului. Metoda poate pune in evidenta doua aspecte semnificative: ficatul mare, de culoare omogena roz-palida si ficatul pestrit, in care alterneaza zone palide. Punctia biopsie hepatica : Examenul histopatologic al fragmentului prelevat releva leziunile caracteristice ale hepatita cronica agresiva. Scintigrafia hepatica: reprezinta harta radioactivitatii ficatului obtinuta prin inscrierea impulsurilor radioactive la suprafata acestuia, dupa injectarea intravenoasa a unei substante radioactive, care este captata si concentrata in mod selectiv in ficat. Metoda mai da relatii exacte cu privire la modificarea marimii ficatului. Ecografia: consta in aprecierea dimensiunilor si omogenitatii structurii ficatului cu ajutorul fasciculelor de ultrasunete.

DIAGNOSTIC
Diagnostic diferentiat Boala trebuie diferentiata de boala hepatic alcoolic, recderi ale hepatitei virale acute si ciroza biliara primitiv. Diagnosticul cert se pune n urma biopsiei hepatice. De obicei cauza hepatitei nu poate fi precizata prin examenul morfopatologic, desi formele produse de HBV sunt caracterizate de prezenta celulelor hepatice cu aspect de "geam mat" datorita prezentei Ag HBs la coloratia hematoxilina eozina.

COMPLICATII
ciroza hepatica

PROGNOSTIC
Prognosticul este variabil. In cazurile cu etiologie medicamentoasa boala regreseaza complet cand medicamentul este indepartat. Cazurile produse de HCV si HBV tind sa progreseze lent si sunt de regula rezistente la terapie. Formele autoimune se amelioreaza substantial sub tratament, iar cu o terapie adecvata pacientii pot supravietui ani/zeci de ani.

TRATAMENT
Obiectivele principale in tratament sunt: suprimarea sau atenuarea factorilor etiopatogenici; oprirea sau retrocedarea procesului inflamator; ameliorarea funtionala si regenerarea parenchimului hepatic; evitarea sau tratarea complicatiilor; Tratament igieno-dietetic cu repaos la pat prelungit si dieta Tratamentul medicamentos Tratamentele etiologice care vizeaza cauzele inca active ale bolii. Tratamentele patologice care au aplicatii mai largi. 4

Administrare de anabolizante vitaminice, antiinflamatorii, imunodepresoare si trofice hepatice: aspatoforte, silimarina, esentiale etc. Tratament chirurgical Transplantul hepatic este, de regula, indicat pentru bolile hepatice in ultimul stadiu.
Surse bibliografice: Monica Cojan (dr.), Boli infecto-contagioase (suport de curs) 2012 Mogos, Gh. (Dr.) Hepatita cronic- Ed. Sport Turism, Bucuresti , 1984