Hemoragia Digestiva Superioara

PROIECT DE ABSOLVIRE
Domeniu: sanatate si asistenta pedagogica

Specializare: asistent medical generalist
Sesiunea August
HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA-INGRIJIRI SPECIFICE
INTRODUCERE
Hemoragia digestiva superioara ramane una dintre cele
mai frecvente şi importante urgente ale gastroenterologiei, din
punct de vedere diagnostic, terapeutic şi din punct de vedere al
costurilor economice.
Este un domeniu de patologie unde se intersecteaza
probleme economice, organizatorice, de performanta tehnica,
disciplina şi etica medicala. In SUA sunt aproximativ 300 000 de
internari pentru hemoragia digestiva. Sângerarea digestiva
superioara este de 5 ori mai frecventa fata de hemoragia digestiva
inferioara.
HDS are o prevalenta de aproximativ 170 la 100 000
locuitori şi costuri estimate la 2,5 bilioane de dolari anual.
Pentru ca, exista o multitudine de cauze generatoare de
HDS, tabloul clinic care nu întotdeauna este foarte clar,
posibilitatea ca uneori pacienţii cu hemoragie să se şocheze relativ
rapid şi nu în ultimul rand starea generala a pacientului sa se
altereze rapid, hemoragia digestiva superioara reprezinta o urgenta
medicala şi orice minut bine folosit poate salva viata pacientului.
Ingrijirile pacientului cu HDS implica o activitate de echipa
interdisciplinara, în procesul de ingrijire fiind implicate
departamentele de urgenta, gastroenterologie, ATI, chirurgie şi
endoscopie digestiva.
Este foarte importantă prevenirea şi profilaxia acestor
hemoragii, deoarece apariţia lor duce la dereglări funcţionale,
apariţia stresului emoţional al pacientului şi pot să conducă, în
anumite cazuri, la o stare de incapabilitate ce reduce calitatea
vieţii. Promptitudinea şi profesionalismul ingrijirilor acordate
pacientilor cu HDS poate sa evite o perioada prelungită de
spitalizare ce implică costuri suplimentare suportate atât de către
pacient cât şi de către finanţatori, precum şi costuri indirecte
aferente resurselor umane implicate în actul medical.
Lucrarea de fata isi propune sa abordeze ingrijirea
pacientului cu HDS, nursa ocupand un rol important în acest
proces de ingrijire tinand cont de faptul ca nevoile fundamentale
ale pacientului sunt afectate iar gradul de dependenta în
satisfacerea acestor nevoi este destul de mare.
Daca fiecare bolnav este privit ca un mic univers, o
entitate unica, procesul nursing trebuie sa aiba un grad inalt de
pregatire şi profesionalism de dedicare şi nu în ultimul rand de
talent.
CAPITOLUL I
APARATUL DIGESTIV
NOTIUNI DE ANATOMIE şi FIZIOLOGIE
Pentru ca, Hemoragia digestiva superioara provine din segmentele

digestive situate intre jonctiunea faringo-esofagiana şi cea duodeno-jejunala
(delimitata prin ligamentul lui Treitz), în continuare am sa descriu din punct
de vedere anatomic şi fiziologic doar aceste segmente.
Segmentele tubului digestiv.
Cavitatea bucala reprezinta segmentul initial al tubului digestiv. La
acest nivel are loc introducerea alimentelor (prehensiunea), masticatia,
salivatia şi deglutitia. în cavitatea bucala se gasesc receptorii gustativi. Ea este
situata sub fosele nazale, deasupra diafragmei musculare a gurii şi anterior de
faringe comunicand cu acesta prin istmul gatului. Cavitatea bucala comunica
anterior cu exteriorul, posterior cu faringele, lateral cu glanda parotida,
inferior cu glandele sublinguala şi submaxilara. Cavitatea bucala este
impartita de dinti şi alveole dentare în vestibul bucal (bestibul oris) şi
cavitatea bucala propriu-zisa (cavum oris).
Continutul cavitatii bucale este reprezentat de limba, iar anexele
cavitatii bucale sunt reprezentate de gingii, dinti, amigdale şi glandele
salivare.
Deglutitia reprezinta trecerea bolului alimentar din cavitatea bucala
prin faringe şi esofag în stomac. Dupa zona prin care trece bolul alimentar se
disting trei timpi ai deglutitiei: bucal, faringian şi esofagian.
Faringele este un conduct musculo-fibros care se intinde de la baza
craniului pana la orificiul superior al esofagului cu care se continua. Prin
intermediul faringelui, fosele nazale comunica cu laringele alcatuind calea
respiratorie, iar cavitatea bucala comunica cu esofagul formand calea
digestiva. Endofaringele prezinta trei etaje, unul superior nazo-faringele, unul
mijlociu reprezentat de buco-faringe şi altul inferior laringo-faringele.
Structura faringelui este alcatuita din mucoasa, o tunica fibroasa, tunica
musculara şi adventicea.
Timpul faringian al deglutitiei dureaza 1/5 de secunda. Este declansat
de stimularea receptorilor localizati la nivelul istmului buco-faringian.
Reintoarcerea bolului alimentar în cavitatea bucala este impiedicata de
contractia sustinuta a milohioidianului ce pastreaza baza limbii ridicata. Bolul
alimentar nu poate ajunge în trahee şi din motivul ca în cursul deglutitiei
respiratia se opreste şi glota se inchide. Caile nazala, bucala, faringiana fiind
inchise, bolul se angajeaza doar în esofag. Contractia musculaturii faringelui
realizeaza o presiune de 70-100 cm. H2O şi impinge bolul alimentar în
esofag.
• Esofagul este reprezentat de un tub musculo-membranos în lungime de 25-30 cm.
Care incepe la faringe şi se termina la nivelul stomacului prin orificiul cardia. Din
punct de vedere topografic, i se descriu trei segmente:
• esofagulcervical
care prezinta o stramtoare superioara la nivelul cricoidului;
• esofagul toracic situat în mediastinul posterior, prezentand o stramtoare
bronhoaortica şi una diafragmatica la nivelul orificiului esofagian (hiatus) al
diafragmului;
• esofagul abdominal, cel mai scurt (1-2 cm.) care se termina la cardia. Din
punct de vedere structural este alcatuit din cele patru tunici:
adventicea, musculara, submucoasa si mucoasa.
Vascularizatia esofagului este asigurata de arterele şi venele tiroidiene
inferioare, iar limfaticele sunt drenate de ganglionii cailor jugulare interne şi
recurentiale. Inervatia este asigurata de simpatic şi nervii vagi.
Timpul esofagian al deglutitiei. In perioada de repaus alimentar
portiunea superioara a esofagului, pe o distanta de 2-3 cm se mentine
contractata, datorita muschiului crico-faringian. în zona incipienta a
esofagului se descie functional un sfincter esofagian superior. Inchiderea
portiunii superioare a esofagului previne patrunderea aerului în stomac în
timpul inspiratiei şi revenirea alimentelor din esofag în gura. în momentul
ridicarii laringelui are loc relaxarea sfincterului esofagian superior. Bolul
alimentar este condus prin esofag datorita contractiilor peristaltice.
Stomacul - este un organ cavitar care se gaseste în etajul superior al
cavitatii abdominale (etajul supramezocolic) în loja gastrica. El are forma
litere “J” cand este gol şi are forma de cimpoi cand este plin. Stomacului i se
descriu doi pereti, doua margini şi doua orificii. Marginea dreapta sau curbura
mica este concava fiind formata dintr-un segment mai lung cu directie
verticala şi altul mai scurt cu directia transversala. Trecerea intre cele doua
portiuni este marcata de o depresiune denumita incizura angulara. Marginea
stanga este reprezentata de curbura mare care este convexa continua şi cu
marginea stanga a esofagului determina un unghi ascutit denumit incizura
cardiaca.
Stomacul prezinta o portiune verticala mai voluminoasa ce reprezinta 2/3
din stomac şi este subdivizata în portiunea cardiaca, fundul şi corpul
stomacului. Portiunea orizontala e mai ingusta, tubulara şi cuprinde 1/3 din
organ şi poarta denumirea de portiune pilorica. Aceasta portiune pilorica este
impartita la randul ei în alte doua segmente: antrul piloric situat la dreapta
corpului stomacului şi usor dilatat şi canalul piloric segment cilindric de 3-5
cm. Cu directia ascendenta spre dreapta şi inapoi. Orificiul superior al
stomacului poarta numele de pilor şi face legatura intre stomac şi duoden.
Structura stomacului- stomacul este alcatuit din patru tunici: mucoasa,
submucoasa, musculara şi seroasa. Tunica mucoasa inveleste suprafata
interna şi are culoare alb-roz. La nivelul acesta prezinta numeroase plici
orientate dinspre cardia spre pilor. La nivelul micii curburi aceste plici
lipsesc. Mucoasa este constituita dintr-un epiteliu de tip cilindric unistratificat
şi din glande (cardiale, fundice şi pilorice) ce secreta mucus şi enzime. Tunica
submucoasa este constituita din tesut conjunctiv lax în care se gasesc vase
sanguine şi limfatice precum şi plexuri nervoase vegetative. Tunica
musculara este formata din fibre musculare dispuse în trei straturi: un strat
extern format din fibre longitudinale, un strat mijlociu alcatuit din fibre
dispuse circular şi un strat intern format din fibre dispuse oblic. Tunica
seroasa este reprezentata de peritoneu care se continua cu plicile peritoneale.
în tunica seroasa se afla vasele şi nervii care deservesc stomacul.
De o deosebita importanta este activitatea mucoasei gastrice care
consta din: secretie interna, secretie externa, rezorbtie, protectie şi aparare.
Secretia externa este reprezentata de sucul gastric care contine pepsina şi acid
clorhidric (glandele corpului), iar glandele pilorice şi cardiale elaboreaza o
secretie mucoasa. Secretia interna este reprezentata prin unele celule care
produc gastrina, serotonina şi enteroglucagonul. Functia de rezorbtie consta
din rezorbtia apei a alcoolului, a cofeinei şi a nicotinei. Functia de protectie şi
aparare se datoreaza produsilor de secretie prin aceea ca mucusul impiedica
autodigestia mucoasei, aciditatea continutului gastric actioneaza bactericid,
iar unele celule au propietate fagocitara.
Proprietatile şi compozitia sucului gastric:
Omul adult sanatos secreta 1500-3000 ml. Suc gastric în 24 de ore.
Debitul secretor gastric este mare în perioadele de digestie şi absent sau foarte
scazut în perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul gastric
este un lichid clar, incolor sau usor opalescent cu o puternica reactie acida,
avand un pH de 1,0-1,5. Sucul gastric contine 99 g% apa şi 1 g% reziduu
uscat, format din 0,6 g% substante anorganice şi 0,4% substante organice.
Substantele anorganice. Cea mai importanta substanta anorganica din
sucul gastric este HCl. Mai contine saruri anorganice ca: NaCl, KCl, Ca
fosfat, NaHCo3.
Rolul HCl este de a activa pepsinogenul, enzima gastrica principala, de a
favoriza absorbtia fierului prin transformarea Fe+++ în Fe++ şi de a exercita
o actiune bactericida.
Compozitia anorganica a sucului gastric final, cu deosebire a celui
secretat în repaus, este rezultatul amestecului produsului izotonic al celulelor
parietale, acido-secretante, al celulelor neparietale care produc bicarbonat în
solutie hipotona. în cursul unei activitati secretorii intense creste exprimat
producerea de HCl şi moderat cea de bicarbonat, sucul gastric tinzand spre
izotonie.
Substantele anorganice din sucul gastric
Cea mai importanta enzima din sucul gastric este pepsina, secretata
sub forma inactiva, de pepsinogen. Pepsinele nu ataca cheratinele şi
protaminele, de aceea medicamentele iritante pentru mucoasa gastrica se
administreaza în drageuri cheratinizate, care se lizeaza în intestin.
Labferment sau renina, a doua enzima transforma cazeinogenul
solubil în prezenta Ca++, în cazeina insolubila. pH-ul optim de actiune este
de 4,5-5,5. Are importanta în procesele digestive ale sugarului prevenind
trecerea rapida a laptelui din stomac în intestin.
Lipaza gastrica este o enzima intalnita doar în stomacul copilului. Ea
hidrolizeaza grasimile fin emulsionate, cum sunt cele din lapte sau galbenus
de ou. pH-ul optim de actiune este intre 4-5, activitatea ei fiind blocata la pH
2,5.
Lizozimul, prezent în secretia salivara, se intalneste şi în sucul gastric.
Gelatinaza care lichefiaza gelatina.
Factorul intrinsec secretat de glandele fundice, este o mucoproteina
cu greutatea de 53000. Vitamina B12 se fixeaza pe factorul intrinsec,
complexul vitamina-proteina putind fi absorbit. Cand lipseste factorul
intrinsec vitamina B12 nu se mai absoarbe şi apare anemia pernicioasa.
Mucina este secretata sub forma de gel, de celulele de la nivelul
suprafetei gastrice, de glandele cardiale, pilorice şi de celulele mucoase ale
gatului glandelor fundice.
Vascularizatie şi inervatia stomacului
Arterele care asigura vascularizatia stomacului se desprind din cele
doua arcade situate de-a lungul marii şi micii curburi a stomacului. Arcada
micii curburi se realizeaza prin anastomoza din artera gastrica stanga (ramura
din trunchiul celiac) şi artera gastrica dreapta (ramura din artera hepatica).
Arcada marii curburi se formeaza din anastomoza dintre artera
gastroepiploica stanga (ramura din artera splenica) şi artera gastroepiploca
dreapta (ramura a arterei gastroduodenala). Fundul stomacului este
vascularizat de arterele gastrice scurte, ramuri din artera splenica. Ramurile
arteriale se desprind din cele doua arcade patrund în tunica seroasa şi
musculara, ajungand la nivelul submucoasei unde se anastomozeaza şi
formeaza o retea arteriala, din care pornesc numeroase ramuri. Acestea se
capilarizeaza fie la nivelul mucoasei fie la nivelul glandelor gastrice.
Venele se formeaza din capilarele mucoasei şi submucoasei şi strabat
invers traiectul arterei drenandu-se în vena porta.
Vasele limfatice formeaza anastomoze la nivelul submucoasei
musculare şi de aici prin vase limfatice mari la ganglionii limfatici regionali
care se dreneaza în canalul toracic.
Nervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic
(nerv vag) şi simpatic. Nervul vag anterior coboara de-a lungul micii curburi
şi se ramifica pe fata anterioara pana în regiunea pilorica. Nervul vag
posterior urmeaza conturul micii curburi şi se distribuie fetei posterioare a
stomacului. Fibrele simpatice ajung la stomac pe ramurile trunchiului celiac
prin intermediul plexurilor periarteriale ale celor doua artere gastrice dreapta
şi stanga. Din acestea se formeaza un plex (plexul Auerbach) în stratul
muscular şi unul în stratul submucos (plexul Meissner).
Secretia gastrica se afla sub un dublu control nervos şi umoral.
Mediatorul parasimpatic actioneaza pe de o parte direct asupra celulelor
parietale iar pe de alta parte favorizeaza formarea la nivelul mucoasei antrului
piloric a unui hormon numit gastrina şi eliberarea lui în circulatie.
Gastrina stimuleaza formarea de HCl, a pepsinei şi intr-o anumita
masura motricitatea gastrica. Contracta musculatura din zona jonctiunii
gastro-esofagiene. Stimuleaza secretia de glucagon şi insulina.Cantitati mici
de gastrina pot fi elaborate şi de mucoasa duodenala (gastrina intestinala).
Hormonul pare sa fie prezent şi în celulele delta din insulele pancreatice.
Histamina. Mucoasa gastrica are un continut bogat în histamina şi în
mod repetat s-a sugerat ca toti factorii care intensifica secretia acida a
stomacului actioneaza prin eliberarea histaminei din mucoasa.
Functia principala a stomacului este de a depozita şi de a lichefia
alimentele ingerate. Amestecarea hranei cu sucul gastric duce la formarea
unei mixturi semilichide numita chim, care este descarcata în duoden, intr-un
ritm optim digestiei şi absorbtiei intestinale. Miscarile gastrice sunt produse
de puternica musculatura neteda dispusa în trei straturi: unul extern
longitudinal, unul mijlociu circular, unul intern oblic.
Intestinul subtire reprezinta portiunea cea mai lunga a tubului
digestiv. Masoara intre 5-6 m. Se intinde de la pilor pana la valvula ileo-
cecala şi prezinta 3 portiuni: duodenul, jejunul şi ileonul.
Duodenul reprezinta portiunea initiala a intestinului subtire şi se
intinde de la sfincterul piloric pana la unghiul duodenului jejunal. Are o
lungime de 30 cm. şi prezinta 4 portiuni:
- bulbul duodenal se intinde de la pilor pana la flexura duodenala
superioara din apropierea colului veziculei biliarw. Este acoperit de
peritoneu şi este legat de ficat prin ligamentul duodeno-hepatic;
- Portiunea descendenta care formeaza flexura duodenala inferioara;
- Portiunea orizontala se intinde de la flexura duodenala inferioara
pana la originea vaselor mezenterice superioare;
- Portiunea ascendenta care formeaza flexura duodeno-jejunala
continuandu-se cu jejunul.
Duodenul se proiecteaza în epigastru şi zona ombilicala. în structura
duodenului intra cele patru tunici caracteristice tubului digestiv, tunica
seroasa, musculara, stratul submucos şi tunica mucoasa. Aceasta din urma
prezinta unele elemente caracteristice: cute transversale denumite plici
circulare sau valvule conivente. Pe portiunea descendenta prezinta doua
ridicaturi mamelonate denumite papila duodenala mare şi papila duodenala
mica. La nivelul papilei duodenale mari se varsa canalul Wirsung şi canalul
coledoc prin ampuyla lui Vater. La punctul de varsare al acestor canale se afla
sfincterul lui Oddi alcatuit din muschi netezi. Papila duodenala mica se afla
deasupra celei mari şi în ea se deschide canalul pancreatic Santorini.
Glandele duodenului sunt de doua feluri: glandele Lieberkuhn prezente
în tot intestinul subtire şi Brunner prezente numai în duoden
Vascularizatia şi inervatia duodenului.
Arterele isi au originea în artera pancreatico-duodenala superioara
(ramura din artera gastro-duodenala) şi din artera pancreatico-duodenala
inferioara ramura din artera mezenterica superioara. Aceste vase formeaza
doua arcade în jurul capului pancreatic din care se desprind ramuri pentru
duoden şi pancreas. Venele dreneaza sângele catre vena porta, iar limfaticele
duc limfa catre ganglionii regionali şi de acolo spre canalul toracic.
Nervii provin din filete nervoase, din plexul celiac care patrunde în
peretele duodenului şi formeaza doua plexuri: submucos Meissner şi la
nivelul tunicii musculare Auerbach.
Digestia alimentelor inceputa în cavitatea bucala, continuata în stomac
este finisata în intestinul subtire. Intrucat pH-ul optim de actiune a enzimelor
intestinale este neutru este necesar sa fie redusa aciditatea chimului gastric.
Aciditatea chimului gastric se reduce prin schimbul intre H+ şi Na+ prin
peretele intestinal şi prin actiunea neutralizanta a sucului pancreatic, bilei şi
sucului intestinal propriu-zis.
CAPITOLUL II
HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA
Hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă hemoragia care

provine din segmentele digestive situate între joncţiunea faringo-esofagiană şi
cea duodeno-jejunală (delimitată prin ligamentul lui Treitz).
Se exteriorizează prin:
✓ hematemeză;
✓ melenă (rezultat al digestiei a minim 50–100 ml de sânge în timpul
trecerii prin tractul digestiv superior);
✓ hematochezie - apare în 15% din sângerările prin HDS şi semnifică
sângerare severă cu pierdere de cel puţin 1000 ml sânge şi are
prognostic extrem de grav.
1. Clasificare
Dupa gradul hemoragiei se diferentiaza:
- hemoragii usoare, moderate sub 500 ml în care pacientul prezinta
ameteli, astenie, transpiratii, palpitatii;
- hemoragii medii 500-1000ml în care pacientul prezinta sindrom
anemic, tahicardie, hipotensiune arteriala, lipotimii;
- hemoragii severe, peste 1500 ml cu anemie severa, stare de soc, sete
intensa, agitatie şi anxietate, obnubilare pana la pierderea cunostintei, puls
peste 100/min, hemoglobina sub 11g/100ml.
Forrest a clasificat leziunile hemoragice digestive în trei tipuri:

tip I – sângerare activa- pulsatila- în jet sau continua- în panza;
tip II – stigmate de sângerare recenta: cheag aderent la leziune; vas
vizibil în crater;
tip III- leziuni cu potential hemoragic;
2. Manifestari clinice
Hemoragia de ce mai multe ori se exteriorizeaza, formele de
exteriorizare fiind reprezentate de hematemeza, melena şi hematochezie.
▪ Hematemeza se refera la eliminarea prin varsatura de sânge proaspat
sau digerat prin actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de “zat de cafea”.
Culoarea se datoreste hematinei produsa prin digestia în stomac a
hemoblobinei. Hematemeza apare numai în sângerarile suprajejunale prezenta
ei fiind dependenta de cantitatea şi viteza de sângerare în tubul digestiv. Ea
este urmata de aparitia de scaune melenice. Pentru a deveni “zat de cafea”
este necesar ca sângele sa stea cateva ore în stomac.
▪ Melena reprezinta scaun negru, moale, lucios şi urat mirositor.
Melena inseamna pierderea acuta a cel putin 60-80 ml de sânge din tractul
digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 h. Melena continua 3-4 zile dupa
oprirea hemoragiei.
▪ Hematochezia reprezinta pierderea de sânge proaspat prin scaune,
care poate apartine oricarui sediu digestiv. Cca 8-10% din sângerarile
exprimate rectal sunt HDS. în principiu, pierderea rapida a unui litru de sânge
în tubul digestiv superior determina aparitia de sânge rosu.
3. Cauzele hemoragiei digestive superioare

În ordinea frecventei sunt urmatoarele:
- ulcere şi ulceratii gastrice şi duodenale – 30-50%;
- leziuni în raport cu hipertensiunea portala – 30%:
· varice esofagiene
· varice cardio-tuberozitare
· gastropatie portal hipertensiva
- gastrite şi duodenite acute – 10-20 %;
- Tumori maligne – 5-15%;
· stomac
· ampulom vaterian
- ulcerul gastric;
- sindromul Mallory-Weiss – 5-18%;
- anomalii vasculare - sub 1%;
- hemobilii- Wirsungoragii – sub 1%;
- sânge deglutit (epistaxis posterior) – sub 1%;
- alte cauze- fistule aortoduodenale, tulburari ale hemostaziei – sub
1%;
Ulcerul peptic reprezinta cauza cea mai cea mai frecventa de hemoragie
digestiva superioara. Majoritatea acestor ulcere au localizare duodenala.
Gastrita poate fi asociata cu ingestie recenta de alcool, hipertensiune

portala, sau cauzata de droguri antiinflamatoare (corticoterapie, AINS).
Eroziuni gastrice se dezvolta frecvent la pacientii cu traumatisme, operatii cu
boli sistemice severe în mod deosebit cei cu arsuri intinse, cei cu HIC
(hipertensiune intracraniana). Deoarece nu exista semne fizice caracteristice,
diagnosticul de gastrita trebuie suspectat în contextul etiopatogenic amintit.
Varicele. Sângerarea variceala este în mod caracteristic abrupta şi
masiva. Este determinata de sindromul de hipertensiune portala secundar
cirozei hepatice.
Sindromul Mallory-Weiss (fisurile mucoasei esofagiene). Dilacerarea

mucoasei apare în regiunea jonctiunii esofagogastrice şi este frecvent
caracterizata anamnestic prin efort de varsatura, fara sânge, urmat de
hematemeza.
Alte leziuni:
▪ afectiuni esofagiene: cancer, esofagite, divericuli, cardiospasm, hernie
hiatala. Acestea produc pierderea cronica de sânge şi rar produce hematemeza
masiva.
▪ afectiuni gastro-duodeno-jejunale:
- carcinomul gastric poate determina pierderea cronica de sânge;
- limfoamele, polipii sunt mai rare;
- leiomiomul şi leiomiosarcomul sunt de asemenea rare;
▪ insuficienta vasculara a vaselor mezenterice incluzand boala ocluziva
sau
nonocluziva poate duce la o diaree sanguinolenta.
▪ anevrismul aortic aterosclerotic se poate rupe în intestinul subtire.
▪ hemoragie subita poate aparea dupa traumatisme abdominale, soldate
cu dilacerarea hepatica şi pierderea de sânge în canaliculele biliare
(hemobilia);
Hemoragii prin afectiunile stomacului operat:

▪ ulcerul lasat pe loc;
▪ gastrita bontului;
▪ invaginatia retro-jejuno-gastrica (operatia Bilroth II);
▪ evaginarea mucoasei bontului gastric în duoden (Pean-Bilroth II);
▪ hernii hiatale dupa rezectii gastrice;
▪ cancere de bont gastric;
Hemoragii prin afectiuni extradigestive

Baraj pe exul venos splenoportal prin tromboza, tumori, pancreatita
cronica cu chiste de retentie, sindrom Budd-Chiari.
Hemoragii din boli generale

Vasculitele, bolile de colagen, sifilisul, intoxicatiile pot produce
uneori hemoragii importante. Uremia poate produce pierderi cronice, oculte
de sânge la nivelul tractului digestiv, secundare interesarii difuze a mucoasei
stomacului şi intestinului subtire.
Boli ale sângelui
Hemofilie, trombocitopenii, leucoze, limfoame, angiomatoza, telean-
giectazie.
Cu toate că în ultimele două decenii tehnicile de diagnostic şi tratament s-

au ameliorat, doi parametri majori au rămas neschimbaţi (6):
✓ mortalitatea care a rămas stabilă, la aceleaşi valori de aproximativ 14%;
✓ recidiva hemoragică care a diminuat cu numai două procente (de la
22% la 20%).
✓ Menţinerea neschimbată a acestor doi parametri este consecinţa:
✓ creşterii duratei medii de viaţă cu plasarea vârfului incidenţei HDS
peste 55 de ani (7);
✓ bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic
(insuficienţă cardiacă, renală, respiratorie, afecţiuni maligne) (7);
✓ peste 50% din bolnavii cu HDS prin ulcer sunt consumatori de aspirină
şi antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS) (clasice sau moderne –
inhibitori selectivi de ciclooxigenază 2): consumul de AINS creşte
riscul de sângerare prin ulcer, risc care la rândul lui este dependent de
vârstă, comorbidităţi, folosirea concomitentă de anticoagulante sau
anamneză pozitivă de ulcer preexistent hemoragiei (5);
✓ în ulcer infecţia cu Helicobacter pylori (Hp) este recunoscută ca şi
cofactor de risc pentru hemoragie sau perforaţie (8);
✓ consumul de AINS şi aspirină precipită HDS indiferent de etiologie
(variceală sau nonvariceală);
✓ dacă sunt prezente consumul de AINS şi infecţia Hp, acestea
acţionează sinergic ca factori precipitanţi ai HDS (9).
4. Epidemiologia hemoragiilor digestive superioare

Hemoragia digestiva superioara ramane una dintre cele mai mari,
frecvente şi importante urgente ale gastroenterologiei, din punct de vedere
diagnostic, terapeutic şi din punct de vedere al costurilor economice. În SUA
sunt aproximativ 300 000 de internari pentru hemoragia digestiva. Sângerarea
digestiva superioara este de 5 ori frecventa fata de hemoragia digestiva
inferioara.
HDS are o prevalenta de aproximativ 170 la 100 000 locuitori şi
costuri estimate la 2,5 miliarde de dolari anual.
Cu toate progresele în tratamenul ulcerului gastro-duodenal, incidenta
hemoragiei s-a mentinut relativ constanta în ultimele decenii. Parametrii
majori au ramas aproape neschimbati:
- mortalitatea care a ramas stabila la valori de 10-14 %;
- recidiva hemoragica care a diminuat cu numai doua procente (de la
22 la 20%).
Mentinerea neschimbata a acestor doi parametrii este consecinta:
1. cresterea duratei medii de viata cu plasarea varfului incidentei HDS
peste 55 ani;
2. bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic
(insuficienta cardiaca, renala, respiratorie, afectiuni maligne, etc);
3. cresterii cu varsta a consumului de aspirina şi a altor inflamatorii
(AINS);
4. infectiei cu Helicobacter pylori: în ulcer infectia cu Hp este
cunoscuta ca şi factor de risc pentru hemoragie şi perforatie;
5. actiunii sinergice a consumului de AINS şi infectiei cu Hp, ambele
fiind factori ai HDS.
Cu toate ca acesti doi parametrii au fost modificati nesemnificativ în
ultimele doua decenii, totusi în epidemiologia HDS au intervenit cateva
modificari. Monitorizarea şi terapia endoscopica, tratamentul Hp precum şi
evitarea AINS, au determinat scaderea prevalentei HDS de la 60% la 30% în
Europa şi de la 31,8% la 20% în SUA.
5. Fiziopatogenie
Extravazarea unor cantitati diferite de sânge în lumenul digestiv este
grevata de urmari clinice semnificative: hipovolemia şi anemia acuta şi
cronica.
Exista şi pierderi digestive superioare oculte de sânge care duc pe
nesimtite la o stare de anemie cronica. Acestea isi au importanta lor
diagnostica, dar nu ridica probleme fiziopatologice cu semnificatie de
tratament intensiv.
În cele mai multe cazuri de hemoragie digestiva superioara pierderea de
sânge este acuta. Cu alte cuvinte debutul hemoragiei este brusc si, prin
cantitatea de sânge pierdut, exista repercursiuni imediate sau apropiate asupra
volemiei şi capitalului hematic.
Factorii determinanti esentiali ce-si pun amprenta pe evolutia initiala a
unui caz sunt cantitatea de sânge pierdut şi ritmul de pierdere.
Sângerarea activa se refera la situatia cand sângele paraseste lumenul
vaselor, intrand în cel al tractului digestiv.
Perioada intrahemoragica - defineste perioada cand sângerarea este
activa, leziunea sângeranda este greu de identificat în aceasta etapa, mai ales
daca sângerarea este masiva.
Perioada posthemoragica - perioada de dupa oprirea sângerarii, cand se
pot observa numai sechelele.
În timpul sângerarii active se poate identifica endoscopic modul de
manifestare a acesteia:
- punct sângerand cand sângele intra în lumenul digestiv printr-un
defect punctiform;
- pata sângeranda- sângerare mucoasa cu suprafata de 1-5 mm.;
- sângerare mucoasa localizata: sângerare dintr-o portiune a mucoasei
mai mare de 5 mm.;
- sângerare mucoasa difuza: afecteaza o parte importanta sau chiar
mucoasa intregului organ.
Timpul de sângerare este definit de debitul acesteia:

1) sângerare lenta “la picatura “ se observa sânge rosu care picura în
lumen, de obicei din leziuni mucoase limitate;
2) sângerare în flux continuu- sângerare cu rata mai mare decat
precedenta, probabil din cauza venoasa;
3) sângerare în jet (spurting)- se observa sângerarea cu flux pulsatil
rapid, sângerare de tip arterial
4) sângerare masiva- sângerare cu o rata atat de mare incat impiedica
orice tentativa de evaluare.
Stigmatele de sângerare pot fi descrise la endoscopie:

a) Cheaguri- în lumenul organului examinat sau aderent la un vas rupt
în baza unui ulcer;
b) “Zat de cafea”- material de culoarea zatului de cafea, provenit în
urma actiunii HCl asupra hemoglobinei şi transformarii în hematina;
c) Petesii- punct sau pata de culoare rosie datorat dilatarii sau
sângerarii unui capilar subepitelial- nu reprezinta sângerare activa;
d) Echimoze- arie de hemoragie submucoasa care nu reprezinta
sângerare activa;
e) Pata pigmentara- punct sau pata de culoare brun-negricioasa
datorita aparitiei hematinei în perioada post-hemoragica;
f) Eroziuni hemoragice- defecte ale mucoasei liniare sau ovalare cu
baza maronie sau neagra (culoare datorata hematinei);
Cap. III MANIFESTARI CLINICE
Manifestarea clinica a hemoragiei digestive superioare depinde de

extinderea si rata hemoragiei şi de prezenta altor boli concomitente.
Pierderea de sânge sub 500 ml, este rareori asociata cu semne
sistemice, exceptie facand sângerarea la batrani, la anemici, la care cantitati
mici de sânge pierdut pot determina modificari hemodinamice.
Hemoragia rapida şi de volum mare determina scaderea intoarcerii
venoase la inima, scaderea debitului cardiac şi cresterea rezistentei periferice
determinata de vasoconstrictia reflexa. Hipotensiunea ortostatica peste 10
mmHg, deobicei indica o reducere cu 20% a volemiei. Simptomele
consecutive includ: sincopa, obnubilare, greturi, transpiratii, sete.
Cand pierederea de sânge este aproximativ 40 % din volumul sanguin,
socul se instaleaza cu tahicardie şi hipotensiune, paloare, tegumente reci.
1. Diagnostic pozitiv şi diferential
Diagnosticul pozitiv de hemoragie digestiva superioara se stabileste pe

baza examenului clinic obiectiv şi pe baza explorarilor paraclinice.
HDS poate fi uşoară, medie sau severă. În evaluarea HDS, elementele

absolut necesare sunt: anamneza, examenul fizic, alături de teste esenţiale
umorale biochimice şi hematologice.
Anamneza relevă motivele prezentării la medic. Pot fi schematic grupate
în:
✓ simptome generale: astenie, fatigabilitate, palpitaţii, stare lipotimică
posturală, (semnifică pierderi mari de sânge);
✓ simptome şi semne prin care HDS se exteriorizează: hematemeza,
melena, hematochezia;
✓ antecedente personale patologice:
- sindrom dispeptic trenant;
- vechi ulcer duodenal;
- veche suferinţă hepatică;
- consum de aspirină, AINS;
- anemie feriprivă cronică;
- consum de alcool;
- comorbidităţi (cardiace, renale, pulmonare etc.);
- intervenţii chirurgicale sau episoade de HDS oprite
spontan, prin tehnici endoscopice sau chirurgical.
Examenul fizic, extrem de important, orientează diagnosticul.
Inspecţia: icterul sclero-tegumentar, steluţele vasculare, circulaţia
colaterală, ascita, edemele, asterixul, orientează pentru o primă etapă
diagnosticul către ciroza hepatică. Subliniem, încă o dată, că jumătate din
HDS din ciroza hepatică sunt nonvariceale. Tegumentele palide, transpirate,
extremităţile reci, orientează diagnosticul către o sângerare importantă.
Inspecţia poate evidenţia telangiectazii, care orientează diagnosticul spre
boală Rendu-Osler sau cicatrici postoperatorii.
Palparea confirmă ascita, edemele. Poate evidenţia hepatomegalie
(tumorală, ferma sau de stază etc.), splenomegalie (argument în plus pentru
ciroza hepatică sau limfom alături de posibila prezenţă a adenopatiilor
superficiale). Sensibilitatea abdominală la palpare poate sugera boală
ulceroasă etc.
Auscultaţia argumentează prin tahicardie scăderea tensiunii arteriale şi
pierderea de sânge prin HDS.
Primele teste umorale biochimice care se efectuează în cazul unui
pacient cu HDS trebuie să includă (2):
 hemoglobina, numărul de leucocite şi trombocite;
 ureea şi electroliţii;
 teste de funcţionalitate hepatică;
 timpul de protrombină;
 grup sanguin.
Aceste explorări biochimice sunt completate în funcţie de starea
pacientului, de investigaţii imagistice:
✓ radiografie toracică (pentru excluderea pneumoniei de aspiraţie,
revărsatului pleural, tuberculozei pulmonare active cu hemoptizii înghiţite
etc.);
✓ radiografia abdominală pe gol (exclude perforaţia, ocluzia
concomitentă);
✓ ultrasonografia (aduce extrem de multe date în plus asupra
coexistenţei unei suferinţe hepatice, hipertensiunii portale, pleurezie,
pericardită, ascită, adenopatii etc.);
✓ CT şi angiografia sunt indicate în cazuri selectate de HDS de cauză
rară pentru stabilirea etiologiei sau dacă după tratamentul endoscopic
bolnavul continuă să sângereze;
✓ este obligatorie electrocardiograma (pentru excluderea
tahiaritmiilor, infarctului acut de miocard), alături de monitorizarea pulsului,
respiraţiei, tensiunii arteriale şi debitului urinar.
✓ Endoscopia digestiva superioara.
După Seufert criteriile unui HDS grave sunt reprezentate de următorii
parametrii:
-tensiune arterială sistolică < 100 mmHg;
-puls > 100/minut;
-hemoglobină < 8 g%;
-hematocrit < 30%;
- presiune venoasă centrală < 2 cm H2O;
- diureză < 40 ml/minut;
- insuficienţa transfuziei de 1000 – 1500 ml/24 ore
Evaluarea HDS prin aspiratul naso-gastric
Înainte de dezvoltarea pe scară largă a fibroendoscopiei flexibile, aspectul

aspiratului naso-gastric era considerat absolut esenţial în evaluarea unui HDS.
Aspectul aspiratului poate indica orientativ tipul de hemoragie:
 roşu – sugerează sângerare activă;
 în “zaţ de cafea” – sângerare recentă;
 absenţa sângelui în aspirat nu exclude HDS;
 nu localizează HDS.
Aspiratul naso-gastric de obicei este contraindicat în sângerarea activă
sau dacă bolnavul este explorat imediat prin endoscopie digestivă superioară.
Diagnosticul clinic impune:

a) recunoasterea hemoragiei digestive:
- criteriu de certitudine- exterioarizarea sângelui prin varsaturi sau
scaun;
- criteriu de probabilitate- instalarea unui sindrom anemic acut
sau cronic, fara cauza evidenta;
b) precizarea topografiei:
- hemoragie de tip superior;
c) evaluarea gravitatii se face cu deosebire pe criterii clinice: paloare,
racirea extremitatilor, tahicardie, caderea TA.
d) anamneza.
Un istoric sau simptome sugerand o boala ulceroasa poate fi de mare

ajutor diagnostic. De asemenea consumul recent de alcool în cantitati mari
sau droguri antiinflamatorii conduc la suspiciunea diagnostica de gastrita
eroziva. Daca concumul de alcool este cronic şi de mai multi ani, varicele
esofagiene pot fi o sursa probabila a hemoragiei. AINS pot cauza
gastroduodenita, ulceratii peptice şi sângerare. Episoade anamnestice de
hemoragie digestiva superioara pot fi de ajutor, cum de asemenea sunt un
scurt istoric familial de boala intestinala sau diateza hemoragica. Sindrom
emetizant recent urmat de hematemeza sugereaza posibi-litatea unui sindrom
Mallory-Weiss.
Explorari paraclinice:
- examinari biologice. Trebuie sa includa Ht, Hb, explorarea
morfologiei eritrocitare, leucocitoza, numaratoare de trombocite. Timpul de
protombina, timpul partial de tromboplastina şi alte studii de coagulare sunt
necesare pentru a exclude defectele primare sau secundare de coagulare.
Bilologic arata o leucocitoza, scaderea Hb., hematocritului, hiperazotemie,
tulburari electrolitice, hiperglicemie, hiperbilirubinemie, VSH crescut;
- radiografia abdominala pe gol poate evidentia bule radiotransparente
rezultate din acumularea de cheaguri sangvine şi aer în stomac sau atunci
cand hemoragia este masiva.
- endoscopia de urgenta
- este singura metoda care precizeaza sediul sângerarii;
- detecteza alteratii care nu pot fi vizualizate radiologic, prin
lipsa modificarilor de relief;
Diagnostic diferential
Trebuie exclusa o sângerare nonintestinala. O anamneza minutioasa şi
examinarea clinica a orofaringelui şi a cavitatii nazale are rolul de a exclude
sângele inghitit, ca o sursa a hematemezei şi a melanei (epistaxis,
hemoptizie).
Examinarea dermatologica poate evidentia teleangiectazia caracteristica
din boala Rendu-Osler-Weber, fibroamele dermale din neurofibromatoza Von
Recklinghausen, chistele sebacee şi tumorile osoase în sindromul Gardner,
purpura din vasculite, pigmentatie difuza intalnita în hemocromatoza.
Stigmate ale bolii cronice de ficat: angiomul stelat, ginecomastia, atrofia
testiculara, icter, ascita, hepatosplenomegalia sugereaza hipertensiunea
portala şi deci sângerari din varice esofagiene sau gastrice.
Adenopatii importante sau mase abdominale semnifica o posibila
neoplazie abdominala. Examinarea rectala efectuata cu grija este importanta
pentru excluderea unei patologii şi pentru a observa culoarea şi aspectul
scaunului.
3. Diagnosticul nursing în hemoragiile digestive superioare
a) Dificultate în a-şi menţine temperatura corpului în limite normale,

manifestată prin hipotermie, transpiraţii abundente, deshidratare,
dezechilibru hidro-electrolitic;
b) Dificultate de a-şi menţine o bună circulaţie şi respiraţie,

manifestată prin: tahicardie, hipotensiune arteriala, colaps;
c) Alterarea confortului manifestată prin disconfort abdominal datorat

procesului inflamator, greturi, tenesme rectale, cefalee, arsura în
cavitatea bucala, gust neplacut;
d) Potenţiala alterare a menţinerii unei bune respiraţii, manifestată prin

durere, anxietate;
e) Dificultatea de a se alimenta, manifestată prin vărsături şi

inapetenţă, arsuri în cavitatea bucala, salivatie abundenta, dureri la
deglutitie, gust neplacut;
f) Potenţiala stare de rău, sincopă / hipotensiune arterială datorate

tulburărilor hipovolemice;
g) Alterarea calităţii somnului manifestată prin insomnie, disconfort şi

anxietate;
h) Alterarea eliminării digestive manifestată prin constipaţie sau

diaree;
i) Dificultate în întretinerea igienei corporale manifestată prin

slăbiciune, durere, anemie, apatie;
j) Dificultate de a se deplasa manifestată prin slabiciune datorate

instalarii anemiei şi dezechilibrului hidro-electrolitic;
k) Potenţiala modificare a conceptului de sine în legatură cu noua stare

în care se găseşte, manifestată prin depresie, anxietate, descurajare,
dificultate de a participa la activităţi obişnuite;
l) Perturbarea stimei de sine datorită incapacitatii de a-si acorda

ingrijiri igienice, de a se alimenta, de a se deplasa ;
m) Dificultatea de a se recreea manifestată prin limitarea plimbărilor şi

a sporturilor preferate, scăderea libidoului.
3.3. EVOLUŢIA ŞI COMPLICAŢIILE
HEMORAGIILOR DIGESTIVE
SUPERIOARE
Fara tratament, hemoragiile mici se opresc spontan în majoritatea

cazurilor. Continuarea sângerarii poate duce la tulburari hemodinamice şi
volemice importante care pot evolua progresiv pana la colaps vascular, exitus.
Cu tratament specific, adresat cauzei care a produs sângerarea,

hemoragiile se opresc intr-un mare procent, ramanand insa şi cazuri care,
datorita bolii de baza şi complicatiilor ei nu pot fi redresate. Astfel, în
hemoragiile mari, brutale şi în cazul celor a caror sursa nu poate fi stapanita
(varice esofagiene rupte, tumori hemoragice mari) evolutia este nefavorabila.
3.4. PROGNOSTICUL
HEMORAGIILOR DIGESTIVE
SUPERIOARE
Hemoragia digestiva superioara poate constitui o complicatie

dezastruoasa cu o mortalitate ce depaseste 50% dar poate fi şi un accident
minor în evolutia unei afectiuni benigne la un tanar.
în evolutia şi prognosticul hemoragiilor digestive superioare sunt
incriminati o serie de factori, dintre care nici unul nu apare izolat şi nici unul
nu are un rol suveran. Recurenţa hemoragică şi prognosticul unei HDS este
influenţat nefavorabil de următorii parametrii clinici (10):
-vârsta peste 60 de ani;
-comorbidităţi;
-instabilitatea hemodinamică la internare;
-hemoragie severă;
-aspirat nasogastric de culoare roşie;
-istoric de hematemeză şi/sau hematochezie;
-necesar de transfuzii > 1 litru;
-pierdere continuă de sânge.
Primul element incriminat este reprezentat de natura leziunii
responsabile de accidentul hemoragic. Astfel, hipertensiunea portala
complicata prin hemoragie variceala constituie o entitate clinica, a carei
incidenta creste progresiv şi în care mortalitatea este apreciata la 50%.
Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile
proprii ale hemoragiei: abundenta sa, forma de exteriorizare şi de tendinta sa
la recidiva.
Semne de evolutie favorabila: hematemeza si/sau melena nu se repeta;
starea generala se amelioreaza; stabilirea hemodinamica- pulsul şi TA se
mentin la valor normale; reluarea tranzitului cu scaune de aspect normal,
constantele biologice au tendinta sau revin la normal. Semne de evolutie
defavorabila: repetarea hematemezei si/sau melenei, accentuarea palorii
tegumentelor şi mucoaselor, puls accelerat, depresibil fara tendinta la
normalizare; TA scazuta cu tendinta la colaps; aparitia sau agravarea
semnelor de ischemie miocardica sau cerebrala; hemoglobina şi hematocrit
scazute sau continua sa scada; ureea sanguina creste.
Rata de mortalitate depinde în mare masura de complicatiile care apar

frecvent în cazul recidivei hemoragice. Varsta constituie un factor esential în
avaluarea prognostica a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara. Se
apreciaza ca peste 60 de ani din 6 bolnavi internati pentru HDS, unul
decedeaza.
Prognosticul hemoragiei digestive superioare nu depinde numai de

progresele tehnologice. Tratamentul unui bolnav cu hemoragie digestiva
superioara este atat de complex, incat modalitatile de organizare ale
ingrijirilor joaca un rol decisiv în evolutia fiecarui caz.
4. TRATAMENT PROFILACTIC ŞI CURATIV
Tratamentul profilactic se adreseaza cauzei de hemoragie digestiva.

- In cazul ulcerelor şi ulceratiilor gastrice şi duodenale, profilaxia se
suprapune cu tratamentul acestuia: regim igieno-dietetic, inhibitori
de pompa de protoni şi inhibitori H2, screening endoscopic pentru
depistarea precoce a leziunii.
Regimul igieno-dietetic recomandat cuprinde atat un regim alimentar cat
şi un stil de viata sanogenic:
- se evita condimentele, afumaturile, prajelile, mancarea fierbinte,
bauturile carbogazoase, bauturile alcoolice, tutunul, cafeaua, dulciurile
concentrate;
- de rezolvat problemele dentare, sa manance mesele la ore fixe, sa
mestece incet mancare, cina sa fie servita cu 3 ore inainte de culcare.
Tratamentul curativ
- Leziuni în raport cu hipertensiunea portala: ( varice esofagiene,
varice cardio-tuberozitare, gastropatie portal hipertensiva). În aceste
cazuri se face tratamentul specific pentru HTP;
- Gastrite şi duodenite acute. Depistarea şi tratamentul Helicobacter
Pylori, regim igieno-dietetic, evitarea antiinflamatoriilor
nesteroidiene, tratament antisecretor, pansamente gastrice;
- Tumori maligne gastrice. Depistare endoscopica precoce, urmata de
rezectia chirurgice;
- Sindromul Mallory-Weiss. Combaterea refluxului şi emezisului prin
regim igieno-dietetic şi medicatie;
- Anomalii vasculare. Depistare şi tratament endoscopic precoce.
Din fericire, în majoritatea cazurilor de HDS, hemoragia se opreste

spontan. Se apreciaza totusi, ca acest “spontan” poate fi grabit, ajutat şi intarit
printr-o serie de masuri terapeutice generale:
- Internarea bolnavului intr-un serviciu de terapie intensiva;
- Este obligatorie imobilizarea la pat;
- Determinarea grupei sanguine şi al Rh, ionogramei, ureea,

creatinina, glicemiei, Hb şi hematocritului;
- Instalarea unei sonde vezicale;
- Introducerea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica şi

aspirarea sângelui;
Hemostaza- constituie principalul obiectiv terapeutic. Presupune:

a) Hemostaza medicamentoasa:
- tonice capilare (adrenostazin, venostat);
- vasopresina;
- propranolol;
- medicatia antiacida;
- inhibitori H2;
- prostglandinele;
- inhibitorii pompei de protoni;
- sondele de compresiune: Sengstaken-Blackemore, Lincoln-
Nachals, Guevara;
b) Hemostaza endoscopica
c) Hemostaza angiografica
d) Hemostaza chirurgicala- se impune în hemoragiile severe şi repetate.
Este necesara atunci cand:
– hemoragia este acuta şi grava de la debut (Ht sub 20%);
– hemoragia este asociata cu perforatie;

– hemoragia nu se opreste;
– hemoragia se repeta în primele ore de la internare şi se insoteste

de rasunet hemodinamic;
e) Hemostaza locala;
- pungi de gheata;
- refrigeratia gastrica;
- Combaterea socului hemoragic: restabilirea volemiei şi masei

eritrocitare, corectarea tulburarilor hemodinamice, reechilibrare
metabolica;
- Inlocuirea sângelui pierdut, din timp şi corespunzator face ca

evolutia sa fie fara riscuri vitale;
- Hemostaza endoscopica- pulverizarea de factori coagulanti,

scleroterapia în varicele esofagiene, fotocoagularea cu Laser;
- Compresiune prin balon tip Blakemore;
- Tamponamentul gastric prin sonda Linton-Nachlas;
- Administrarea cronica de propranolol pentru prevenirea

hemoragiilor prin varice esofagiene.
Profilaxia se adreseaza cu precadere recurentelor bolii de baza.
Algoritm în cazul
HDS
RESTABILIRE URMARIREA
VOLEMICA HEMOSTAZEI
STABILIREA HEMOSTAZA
SURSEI DE Terapeutica Medicala
SÂNGERARE Chirurgicala
Pregătirea pacientului pentru
endoscopie digestivă superioară
S.a renunţat la metode de golire a conţinutului gastric prin spălare şi

aspiraţie şi se pot folosi substanţe prokinetice (metoclopramidă şi mai modern
eritromicină 3 mg/kgc i.v., cu 30 minute înaintea endoscopiei), care asigură
golirea stomacului, cu optimizarea imaginii şi scade necesitatea endoscopiei
de control (11). Se mai poate folosi 3% Hidrogen peroxid spray (se
administrează 200 cc soluţie salină apoi 25 – 200 cc 3% H 2O2 cu optimizarea
imaginii, dar cu apariţia unui sindrom dispeptic tranzitoriu în 61% din cazuri.
Nursa informeaza si explica procedura, convinge pacientul de necesitatea
investigatiei, stabileste o relatie de interactiune cu pacientul si il incurajeaza.
Se executa o testare la xilina 2%, pentru a depista o eventuala alergie. La
indicatia medicului, pacientul va fi sedat in seara premergatoare cat si in
dimineata zilei respective. Pacientul nu va manca si nu va fuma in dimineata
zilei de examinare si in seara precedenta. Inainte de inceperea investigatiei
nursa va efectua anestezie locala cu spray (xilocaina, stomacaina). Se aseaza
pacientul pe masa de examinare in decubit lateral stang cu o perna tare sub
cap, urmarind gura, faringele si esofagul sa fie in linie dreapta. Dupa
examinare pacientul va fi supravegheat o ora si jumatate sa nu manance sau
sa bea.
Examenul endoscopic se face în primele 12 – 24 ore de la internarea
pacientului în spital, indiferent de magnitudinea HDS.
Metoda endoscopica este:
✓ relativ uşoară;
✓ puţin invazivă;
✓ poate fi folosită atât în scop diagnostic cât şi terapeutic în
hemostază;
✓ scade durata de spitalizare;
✓ diminuă necesarul de transfuzii, resângerarea şi intervenţia
chirurgicală;
✓ stabileşte locul sângerării şi tipul de hemoragie.
Acestea sunt argumente pentru efectuarea imediată a endoscopiei
digestive superioare.
Capitolul V III
PLANUL DE ÎNGRIJIRE
Planul de îngrijire reprezintă o metodă organizată şi sistematică, care

permite acordarea de îngrijiri individualizate pacientului. Procesul de îngrijire
este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ (sau grup de indivizi) la
o modificare reală sau potenţială de sănătate.
Procesul de îngrijire comportă 5 etape:
a.1. Culegerea de date (ne permite să facem o inventariere a

tuturor aspectelor privind pacientul în globalitatea sa; tipurile de informaţii
culese sunt: date obiective, date subiective, date conţinând informaţii trecute
şi actuale, date legate de viaţa pacientului, de obiceiurile sale, de anturaj, de
mediul înconjurător); pentru culegerea datelor, nursa trebuie să recurgă la
diferite surse de informaţii: directă primară, secundară sau indirectă :
 Observaţie clinică.
 Documente medicale:
– foaia de observaţie;
– registru de internări;
– registru de intervenţii chirurgicale;
– registru de endoscopii;
– condica de medicamente;.
 Interviu
– direct (planificat sau neplanificat) cu bolnavul;
– indirect cu familia şi aparţinătorii.
a.2. Analiza şi interpretarea lor (probleme, diagnostic de

îngrijire): ne permite să punem în lumina problemele de dependenţă şi sursa
de dificultate care le-a generat, adică elaborarea “diagnosticului de îngrijire”.
a.3. Planificarea îngrijirilor (obiective): permite determinarea

scopurilor care trebuie urmărite şi stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea
obiectivelor.
a.4. Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor): utilizarea planurilor

de intervenţii elaborat (precizarea corectă a intervenţiilor).
a.5. Evaluarea, constă în analiza rezultatului obţinut şi dacă au

apărut noi date în evoluţia stării pacientului, eventual dacă este necesară
reajustarea intervenţiilor şi obiectivelor.
Capitolul IX
PARTEA
SPECIALĂ
a.5.1. MOTIVAŢIA LUCRĂRII
Lucrarea de faţă tratează hemoragia digestiva superioara, deoarece

constituie o problemă de urgenta medicala în conditiile unei prevalente
crescute şi a mortalitatii ridicate, cu implicaţii deosebite pe plan
epidemiologic, clinic şi economic.
In decurs de 15 ani de cand imi desfasor activitatea în cadrul
Compartimentului de endoscopie digestiva, am putut remarca foarte multe
cazuri de hemoragii digestive superioare, cazuri în care echilibrul bio-psiho-
social, cultural şi spiritual, starea de autonomie şi independenta sunt puternic
afectate.
Nursa care este implicata în procesul de ingrijire a pacientilor cu
HDS trebuie sa fie competenta, sa stie sa recunoasca sursele de dificultate şi
în atingerea obiectivului activitatii sale sa tina cont de faptul ca individul este
unic şi ca manifestarea nevoilor este diferita de la un om la altul.
Numarul mare de hemoragii digestive superioare m-au determinat sa
fac studiul în sectia ATI, în care am urmarit datele anamnestice clinice şi
paraclinice, precum şi tratamentul adecvat fiecarui pacient, evolutia gradului
de dependenta la internare şi la externare.
Un rol important în patologia digestiva il ocupa profilaxia şi educatia
pacientului în ceea ce priveste un regim de viata adecvat pentru a preveni o
recidiva şi pentru a trata cauza (gastrite, ulcere, etc).
Profesia practicata este un motiv profund pentru a alege o astfel de
lucrare care sa permita pe de o parte realizare proprie dar şi o mai buna
indeplinire a atributiilor în vederea asigurarii unei optime ingrijiri a
pacientului.
a.5.2. MATERIALE ŞI METODE DE STUDIU

Studiul cazurilor cu HDS s-a efectuat in sectia ATI-chirurgie a
Spitalului de Urgenta Dr.TR.Severin.
Pentru efectuarea acestei lucrări, am folosit ca material de studiu
foaia de observaţie clinică, registrul de internări, registrul de endoscopie,
condica de intervenţii chirurgicale, observarea clinica a bolnavului; interviul
planificat sau neplanificat cu pacientul.
Deoarece îmi desfăşor activitatea din anul 1991 în cadrul
Compartimentului de endoscopie digestiva a Spitalului Judeţean Drobeta
Turnu – Severin, in acest studiu, am facut si o analiza retrospectiva a
registrelor de endoscopie digestiva superioara din perioada 1999-2007
urmarind cauzele ce au dus la producerea acestor hemoragii precum şi
repartitia pe sexe şi pe grupe de varsta a pacientilor.
Din 3124 de endoscopii efectuate 1193 de cazuri au fost cu
Hemoragie digestiva superioara, pacientii luati în studiu au fost impartiti în
urmatoarele grupe de varsta: < 20 ani; 21-30 ani; 31- 40 de ani; 41-50 de ani;
51-60 de ani; 61-70 de ani; 61-70 de ani; 71-80 de ani >81 de ani. Limitele de
varsta intre care au fost cuprinsi pacientii au fost de 8-92 de ani.
In ceea ce priveste repartitia pe grupe de varsta, am observat
predominanta aparitiei HDS la pacientii cu varste intre 41 şi 60 de ani în
ultimii 3 ani.
In privinta repartitiei pe sexe, procentul barbatilor a variat intre 69%

(cu o medie de 68,8%), iar a femeilor intre 31% (media de 30,8%).
Anul Barbati Femei Total
cazuri/an
1999 102 44 146
2000 115 52 167
2001 125 52 177
2002 100 45 145
2003 117 39 156
2004 101 35 136
2005 98 49 147
2006 81 24 105
2007 74 29 103
Total pe 824 369 1193
sexe
Raportul B/F a fost de aproximativ 2/1, raport cvasiconstant pe parcursul

intervalului de timp studiat şi similar cu datele din literatura.
Principalele cauze de HDS urmarite au fost: ulcerul gastric şi
duodenal, varicele esofagiene, gastro-duodenita eroziva, sindromul
Mallory-Weiss, esofagitele şi ulcerele esofagiene, afectiunile maligne,
angiodisplaziile, polipii gastrici, ulcer al ansei aferente la pacientii cu
rezectia gastrica şi anastomoza Billroth II, leziuni datorate ingestiei de
corp strain.
In ordinea frecventei am constat urmatoarele procente/an:

- ulcere şi ulceratii gastrice şi duodenale – 30-50%;
- leziuni în raport cu hipertensiunea portala – 30%:
· varice esofagiene
· varice cardio-tuberozitaregastropatie portal hipertensiva
- gastrite şi duodenite acute – 10-20 %;
- Tumori maligne – 5-8%;
· stomac
· ampulom vaterian
- ulcerul gastric;
- sindromul Mallory-Weiss – 5-15%;
- anomalii vasculare - sub 1%;
- hemobilii- Wirsungoragii – sub 1%;
- sânge deglutit (epistaxis posterior) – sub 1%;alte cauze- fistule
aortoduodenale, tulburari ale hemostaziei.
Media anuala a hemoragiilor digestive superioare pe care am constatat-o în studiul, a

fost 95,5/100.000. în perioada 1999-2007, în Spitalul Judetean Dr.Tr. Severin, s-au
efectuat 3124 de endoscopii digestive superioare pentru HDS. Dintre acestea 1970 au
fost HDS non-variceale.
Datorita cresterii numarului de pacienti cu ulcer duodenal diagnosticati
şi tratati precoce în cabinetele de asistenta primara şi de specialitate, asistam
la o scadere a frecventei acestei etiologii printre cazurile de hemoragie
disgestiva superioara. Studiul efectuat a aratat:
1. tendinta la scadere a proportiei ulcerelor duodenale ca
etiologie a HDS;
2. cresterea proportiei ulcerelor gastrice hemoragice;
3. mentinerea relativ constanta a prevalentei neoplasmului
gastric;
4. cresterea frecventei ulcerelor şi a eroziunilor herniei
hiatale;
5. cresterea procentului pacientilor peste 60 de ani;
In studiul efectuat, neoplasmul gastric a avut o prevalenta mai ridicata
decat cea publicata în literatura.
Prevenirea producerii acestor hemoragii digestive superioare este
complexă pe tot parcursul planului de îngrijire, întreaga echipă trebuie să ţină
seama de diferiţi factori: situaţia medicală a pacientului (nevoile afectate),
calitatea îngrijirilor acordate (intervenţii autonome şi delegate).
4. LOT STUDIAT
Am luat în studiu un număr de 10 pacienţi internaţi în secţiile ATI şi

Chirurgie a Spitalului Judeţean Drobeta Turnu Severin pe perioade 2006 –
2007, cu diagnostic de hemoragie digestiva superioara:
➢ Vârsta:
 20 – 50 ani – 5 cazuri;
 50 – 70 ani – 3 cazuri;
 > 70 ani – 2 cazuri.
➢ Sex:
 7 cazuri - masculin ;
 3 cazuri - feminin .
➢ Antecedente personale:
 4 pacienţi erau cunoscuti cu ulcere gastrice şi duodenale
confirmate endoscopic;
 2 pacienţi cu ciroza hepatica;
 1 pacient cu stomac operat;
 3 pacienti neaga antecedente personale;
➢ Comportament de viaţă:
 4 – fumători şi consumatori de alcool;
 3 – nefumători dar consumatori de AINS;
 3 – regim alimentar deficitar bogat în condimente;
Pacienţii s-au prezentat la spital pentru: hematemeza si/sau

melena, hipotensiune ortostatica, tahicardie, paloare, tegumente reci,
obnubilare. În general s-au aplicat urmatoarele masuri:
- Internarea bolnavilor intr-un serviciu de terapie intensiva;
- Obligatorie imobilizarea la pat;
- Determinarea grupei sanguine şi al Rh, ionogramei, ureea,

creatinina, glicemiei, Hb şi hematocritului, VSH, timpul partial de
tromboplastina şi alte studii de coagulare sunt necesare pentru a
exclude defectele primare sau secundare de coagulare.
- Instalarea unei sonde vezicale;
- Introducerea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica şi

aspirarea sângelui;
- Combaterea agitatiei;
- Oxigenoterapie;
- Hemostaza locala cu pungi de gheata, refrigeratie gastrica,

administrarea locala de vasopresoare.
Ca şi examene paraclinice: radiografia abdominala pe gol, endoscopie
digestiva superioara sau explorare radiologica baritata, echografia
abdominala.
După efectuarea examenelor clinice şi paraclinice, dupa restabilirea
volemica şi stabilirea sursei de sângerare, pacienţii au primit o terapie
medicamentoasă adecvată.
Tratamentele aplicate parenteral, au fost următoarele: Ranitidina 50 mg
x 4/zi; Quamatel 1 fl la 12 h; vasopresina i.v. 0,1-2 mU/kg/min; tonice
capilare- Adrenostazin 2fi/zi şi venostat 1f/zi, propranolol 40
mgx2/zi;sucralfatul 20-40 mg/kg/zi, scobutil – 1-2 fiole/zi; bromazepam –
30mg/seara; NaCl 9,3% şi glucoză 5% - 1000-1500 ml/zi, sânge izogrup cand
pierderea de sânge este aproximativ 40% din volumul sanguin.
În urma conduitei terapeutice, pacienţii s-au externat cu o stare
generală bună sau cu un grad de dependenţă mai mic decât la internare şi cu
recomandările:
- respectarea regimului dietetic de protectie gastrica;
- evitarea AINS;
- screening endoscopic pentru depistarea şi tratarea precoce a cauzelor
de producere a HDS;
- teste pentru depistarea Helicobacter Pylori;
- control medical periodic la medicul de familie, măsurarea
constantelor biologice periodic, examene echografice pentru cei
diagnosticati cu ciroza hepatica.
Din lotul de 10 pacienti, 4 cazuri le voi prezenta amanuntit, intrucat am
participat direct la ingrijirea acestora.
SINTEZA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA CEI ZECE PACIENŢI
ÎNGRIJIŢI
Nr. Nume/ Gradul de Grad de

Crt. Prenume/ Se dependenţă la dependenţă Concluzii
Vârsta x debutul HDS la externare
1 V.E. – 61 F 34 – 14 Datorită îngrijirilor
ani hematemeza, acordate, gradul de
dependenţă s-a redus,
melena
persoana este independantă.
2 B.M. – 26 M 35 – 14 Datorită îngrijirilor
melena
3 B.G. – 74 F 31 – 14 Datorită îngrijirilor
melena
persoana este independantă
4 M.V. – 76 F 33 – 14 Gradul de dependenta s-a
ani hematemeza, redus datorita ingrijirilor.
Pacienta este independenta
melena
5 R.G. – 71 M 32 – 15 Pacientul prezintă grad de
ani hematemeza, de-pendenţă minor, datorită
vârstei şi măsurilor precare
melena
de igienă
6 C.F. – 71 M 34 – 16 Diagnostic nursing posibil:
ani hematemeza, pacientul prezintă risc de
recidiva datorita dg. Ciroza
melena
hepatica
7 G.V. – 71 F 35 – 14 Pacienta este echilibrat
ani hematemeza, hidroelectrolitic şi volemic.
Pacienta este independenta
melena
8 S.C. – 68 M 36 – 16 Pacientul prezinta risc de
ani hematemeza, recidiva avand un stomac
operat, regimul alimentar şi
melena
de igiena este precar.
9 P.C. – 70 M 38 – 17 Pacientul prezintă varice
ani hematemeza, esofagiene dar este
echilibrat datorita
melena
ingrijirilor acordate.
Pacientul este independent.
10 B.E. – 78 M 31 – 14 Datorită îngrijirilor
melena
II PARTEA SPECIALĂ
CAZUL NR. 1
DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Hemoragie digestiva

superioara. Cistita hemoragica. Gingivoragii. Purpura.
NUME, PRENUME: C.C.
SEX: masculin
VÂRSTA: 79 ani;
MOTIVUL INTERNĂRII: gingivoragii, hematemeza aspect “zat de
cafea”, melena, hematurie macroscopica, purpura generalizata, astenie, stari
lipotemice.
ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă;
b) Antecedente personale fizice şi patologice: Ateroscleroza cerebrala.
Spondiloza cervicala. Insuficienta cervico-bazilara;
c) Condiţii de viaţă şi muncă: satisfacătoare;
d) Comportamente (fumat, alcool): neconsumatoare de toxice;
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării: Betaserc,
Nicerium ;
ISTORICUL BOLII : Bolnavul se interneaza de urgenta pentru :
sângerare gingivala post extractie recenta dar şi pentru varsaturi “in zat de
cafea” asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara severa,
sângerare la urina pe fondul unei purpure generalizate, posibil
medicamentoase (Betaserc, Nicerium). Starea generala este foarte grava.
EXAMEN CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV
Stare generala: alterată;
Stare de nutriţie: afectata;
Talie: 1,70 m;
Greutate: 60 kg;
Tegumente: palide, purpura generalizata;
Ţesut conjunctivo-adipos: normal repartizat;
Sistem ganglionr: nu se palpează;
Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof;
Sistem osteo-articular: integru, mobil;
Aparat respirator: torace de conformaţie normală, murmur vezicular
prezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ;
Aparat cardio-vascular: matitate cardiacă în limite normale, şoc
apexian sp. V intercostal stâng pe linia medioclaviculară T.A. 80/55 mm Hg,
AV 97b/min. tahicardie
Aparat digestiv: abdomen de aspect normal, participă la mişcările
respiratorii, jena la palpare în epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampula
rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina
hematurica; pe sonda naso-gastrica sânge cu aspect de “zat de cafea”;
Ficat, cai biliare, splina: în limite normale;
Aparat uro-genital: urina hematurica;
Sistem nervos: orientat temporo-spaţial.
SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:

Clinic: purpura generalizata; gingivoragii; pe sonda nasogastrica sânge
aspect “de zat de cafea”. Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu
pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina hematurica.
Paraclinic:
- examen de laborator :
- la internare : Hb-5,65 g, Ht.16%, leucocite 7 200/ml, trombocite
80 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie
92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 16”, T.Howell= 3,15”,
procent de protrombina= 75%, TS= 2,50”; TC= 5,20”;
: Hb-6,13 g, Ht.18%, leucocite 7 200/ml, trombocite 95 000/ml.
amilazurie 8 U.W, uree 69,5 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl,
TGP=12, Timp Quick= 16”, T.Howell= 3 sec, procent de protrombina= 75%;
-: Hb= 8,99; Ht=26%, L= 14 000
- ex. radiologic: (pe gol): evidenţiază bule radiotransparente.
- ex. Endoscopic: dupa restabilirea volemica stabileste
diagnosticul de: gastrita eroziv hemoragica medicamentoasa cu sângerare
activa în cursul examinarii.
- ex ORL: gingivoragie post-extractie dentara. Se recomande local
tamponament ;
- ex. Urologic: urina hematurica macroscopica;
Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii şi volemiei:
sonda nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se
instituie tratament hemostatic şi de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii
perfuzabile (glucoza şi ClNa 1000ml), sânge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi,
Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.
PLAN NURSING
Prima zi
1) Nevoia de a respira şi a avea o buna circulaţie.
Problema: dificultatea de a respira şi a avea o bună circulaţie.

Manifestări de dependenţă: amplitudini respiratorii modificate
(respiraţie superficială); hipotensiune, puls tahicardic;
Sursă de dificultate : alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei naso-
gastrice, situaţie de criză; disconfort abdominal;
Obiective
- să-şi exprime diminuarea disconfortului abdominal;
- să respire fără dificultate;
- să aibă un ritm circulator şi respirator regulat;
Intervenţii
- efectueaza igina bucala;
- pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata
- tehnici de favorizare a circulaţiei (se maşează extremităţile declive);
- măsoară temperatura, T.A., respiraţia, pulsul, la intervale de timp
egale;
- se hidrateaza parenteral la indicaţia medicului;
- aerisirea salonului;
- schimbarea lenjeriei de corp şi de pat;
- pregateste psihic pacientul , în vederea examenului de endoscopie
digestiva ;
Evaluare: pacientul prezintă puls tahicardic, T.A. modificate;
Grad de dependenţă: 3
2) Nevoia de a bea şi a mânca
Problema : dificultate de a se alimenta şi hidrata;

Manifestări de dependenţă: greaţă, vărsături cu sânge, gingivoragie
inapetenţă;
Sursă de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietate
Obiective
- pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii;
- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
- pacientul sa fie echilibrat psihic.
- să bea minim 1500 ml de lichide.
Intervenţii
- ajuta pacientul în timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;
- efectueaza igiena bucala ;
- incurajeaza pacientul ;
- opreste aportul de alimente la indicatia medicului ;
- alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza
10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului;
- dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu
cantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita;
- face bilantul lichidelor ingerate şi eliminate;
- invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente solide pana se
opreste hemoragia.
Evaluare: pacientul prezintă greaţă şi inapetenţă.
Grad de dependenţă : 4
3) Nevoia de a elimina
Problema: dificultate de a elimina;

Manifestări de dependenţă: varsaturile cu sânge; oligurie; hematuria ;
melena;
Sursă de dificultate: hemoragiile abundente; dezechilibrul
hidroelectrolitic; hidratare insuficientă;
Obiective
- să elimine un scaun normal colorat;
- să aibă scaun fără dificultate sa aiba tranzit intestinal în limite
fiziologice ;
- sa fie menajat fizic şi psihic în timpul varsaturilor ;
- sa asigure o igiena bucala adecvata;
- emisie de urina normală 1200 ml/24 h;
- culoarea urinei sa se normalizeze;
- sa aiba mucoase perianale curate şi integre;
Intervenţii
- efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia
medicului;
- se asigură aportul de lichide adecvat, în funcţie de bilanţul hidric
ingestie/excreţie;
- daca apar varsaturile, il linisteste psihic şi il ajuta fizic sustinandu-i
capul;
- ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura;
- linisteste pacientul şi il incurajeaza sa-si exprime sentimentele în
legatura cu problema sa;
- urmareste şi noteaza în FO consistenta, culoarea şi frecventa
varsaturilor, a scaunelor şi a urinei;
Evaluare: pacientul prezintă melena, hematurie macroscopica; Grad de
dependenţă: 4
4) Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
Problema: alterarea mobilităţii;

Manifestări de dependenţă: dificulatate de a se deplasa;
Sursă de dificultate: anemie, ameteala;
terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ;
Obiective
- să stea aşezat în poziţie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul
secretiilor bronsice;
- pacientul sa nu prezinte escare de decubit;
- să inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica;
Intervenţii
- se aşează pacientul intr-o pozitie confortabila;
- i se explică necesitatea de a fi imobilizat la pat;
- asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore;
- asigura igiena tegumentelor şi a lenjeriei;
- sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
Evaluare: pacientul prezintă ameteala, slabiciune.
5) Nevoia de dormi şi a se odihni
Problema: dificultate în a se odihni şi a dormi;

Manifestări de dependenţă: epuizare, slăbiciune;
Sursă de dificultate: durere, anxietate, dificultate în a-şi stăpâni stresul;
Obiective
- să-şi facă sieste de doua ori pe zi;
- să-şi desfasoare activităţi cotidiene dupa ritmul şi interesul sau;
- să-şi exprime stările interioare care il neliniştesc;
Intervenţii
- comunica cu pacientul în legatura cu stresul pe care nu-l poate
stăpâni;
- asigura mediul adecvat pentru ca pacientul să se poată odihni,
prin suprimarea surselor ce perturba somnul;
- administrarea de sedative şi anxiolitice la indicaţia medicului;
Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezintă semne de
slăbiciune.
6) Nevoia de a se îmbraca şi dezbraca
Problema: neandemanarea de se îmbraca şi dezbraca;

Manifestări de dependenţă: diminuarea mobilităţii;
Sursă de dificultate: slăbiciune, fatigabilitate, situatie de criza ;
Obiective
- să-şi aleaga vestimentaţia adecvată;
- să se poată îmbraca şi dezbraca singur;
Intervenţii
- comunica cu pacientul în legatura cu tinuta vestimentara,
imagine şi respectul de sine;
- încurajeaza pacientul şi ii acorda timp suficient pentru a se îmbraca;
- supravegheza cum şi cu ce se îmbraca;
Evaluare: pacientul nu prezintă interes faţa de tinuta vestimentara.
7) Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale
Problema : hiportermie;
Manifestări de dependenţă : hipotermie, frison;
Sursă de dificultate : dezechilibru hidroelectrolitic şi volemic ;
Obiective
- să-şi aiba o temperatura în limite fiziologice;
- să prezinte o temperatura în limite normale (36,4ºC axilar);
- pacientul să fie echilibrat hidric şi electrolitic;
Intervenţii
- se măsoara temperatura şi se inregistreza în foaia de temperatura
matinal şi vesperal;
- incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare;
- creste treptat temperatura mediului ambiant;
- asigura îmbracaminte lejera;
- daca este în frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda,
etc);
- calculeaza bilanţul ingestie/excreţie/24 h;
- ii schimba lenjeria de corp şi de pat;
Evaluare: pacientul prezintă hipotermie şi frisoane.
8) Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi

mucoasele
Problema : alterarea tegumentelor şi mucoaselor

Manifestări de dependenţă: purpura generalizata, hematemeza şi
melena;
Sursă de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietate
Obiective
- să prezinte piele intacta;
- pacientul sa devina autonom în asigurarea ingrijirilor personale;
Intervenţii
- ajuta pacientul în satisfacerea nevoilor igienice ale organismului;
- il invata sa pastreze regulile de igiena;
- încurajeza pacientul în permanenta;
- explica necesitatea intervenţiilor şi respectarea măsurilor de igiena
individuala;
- ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta
cavitatii bucale;
Evaluare: pacientul prezintă dezinteres fata de masurile de igiena ;
9) Nevoia de a evita pericole
Problema: risc de recidiva hemoragica;

Manifestări de dependenţă: anxietate, frica;
Sursă de dificultate: hematemeza, melena;
Obiective
- să-şi diminueze starea de agitatie;
- să beneficieze de un mediu de siguranata fără pericole şi accidente;
Intervenţii
- informeaza şi stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare
a starii de sanatate;
- favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu;
- asigura condiţii de mediu adecvat pentru a evita pericole;
Evaluare : pacientul prezintă pe sonda nasogastrica sânge cu aspect de
“zat de cafea”;
10) Nevoia de a comunica cu semenii
Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv;

Manifestări de dependenţă: tristete, nelinişte;
Sursă de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaţie;
Obiective
- să-şi impartaseasca sentimentele cu alte persoane în termen de 2
zile;
- să-şi exprime emotiile în termen de 2 zile;
- să-şi exprime nevoile în termen de 3 zile;
Intervenţii
- cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului;
- linisteste pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul
intervenţiei (sondajele, enoscopice);
- administreza medicatia recomandata de medic;
- antreneza bolnava la diferite activităţi, care sa-i dea sentimentul
de utilitate;
Evaluare : pacientul prezintă o stare de anxietate.
11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri şi valori, de

a practica religia
Problema: sentimentul de culpabilitate;

Manifestări de dependenţă: înţelegerea bolii ca pe o pedeapsa;
Sursă de dificultate : situaţie de criza (spitalizare); durata de spitalizare
mare;
Obiective
- să-şi exprime sentimentul de culpabilitate;
- pacientul să-şi pastreze imaginea pozitivă de sine;
Intervenţii
- încurajeaza pacientul să-şi exprime sentimentul de culpabilitate;
- favorizeaza satisfacerea convingerilor sale;
- planifica impreuna cu pacientul activităţi ce ii determina utilitatea;
- asigura legatura cu persoane dragi, apropiate;
- administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante la
recomandarea medicului.
Evaluare: pacientul prezintă sentimente de culpabilitate
12) Nevoia de a fi preocupat în vederea realizarii
Problema: sentimentul de neputinta;

Manifestări de dependenţă: dificultatea de a se realiza; renuntarea
temporara la activitatea şi funcţia pe care o detine;
Sursă de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate;
Obiective:
- să-şi exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile;
- pacientul să-şi poată realiza şi aprecia obiectiv activităţile
sale;
Intervenţii
- indentifica prin observaţie şi conversatie cu pacientul
cauza neputintei sale şi situatiile care ii provoaca sentimentul de
inutilitate;
- ajuta în cunoaşterea şi reevaluarea capacitatilor sale;
- observa reactiile pacientului la luarea deciziilor;
- câştiga increderea prin comportamentul sau şi prin
discutiile purtate;
Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoaşte starea sănătatii
sale.
13) Nevoia de a se recrea
Problema: dificultate în a indeplini activităţi recreative;

Manifestări de dependenţă: tristete, indispoziţie;
Sursă de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort;
Obiective
- pacientul să prezinte stare de buna dispoziţie;
- să beneficieze de somn linistitor;
- să-şi recapete increderea în fortele proprii;
Intervenţii
- încurajeaza pacientul să-şi exprime emotiile şi sentimentele;
- câştiga increderea şi este ajutata să-şidepaseasca momentele
dificile;
- asigura mediu corespunzător pentru activităţi recreative;
- administreaza antidepresive la indicaţia medicului;
Evaluare: pacientul prezintă dezinteres în a indeplini activităţi
recreative.
14) Nevoia de a învăţa cum să-şi pastreze sănătatea
Problema: refuzul de a învăţa;

Manifestări de dependenţă: ignoranta;
Sursă de dificultate: situaţia de criza (pierderea unei fiinte dragi);
Obiective
- să-şi exprime acceptul de a primi noi informaţii;
- să-şi exprime înţelegerea informaţiilor primite;
Intervenţii
- exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala,
modul de manifestare, măsuri preventive şi curative;
- stimuleza dorinta de cunoaştere;
- determina pacientul să constientizeze propriile
responsabilitati privind sănătatea;
- identifica obiceiurile şi deprinderile gresite ale pacientei;
- tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaţie
rationala, mod de viaţa echilibrat, de administrarea diferitelor
tratamente.
Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinte
A doua zi
Problema: dificultatea de a respira şi a avea o bună circulaţie.

Manifestări de dependenţă: amplitudini respiratorii modificate
(respiraţie superficială); hipotensiune, puls tahicardic;
Sursă de dificultate : alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei naso-
gastrice, situaţie de criză; disconfort abdominal;
Obiective
- să-şi exprime diminuarea disconfortului abdominal;
- să respire fără dificultate;
- să aibă un ritm circulator şi respirator regulat;
Intervenţii
- efectueaza igina bucala;
- pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata
- tehnici de favorizare a circulaţiei (se maşează extremităţile declive);
- măsoară temperatura, T.A., respiraţia, pulsul, la intervale de timp
egale;
- se hidrateaza parenteral la indicaţia medicului;
- aerisirea salonului;
- schimbarea lenjeriei de corp şi de pat;
- pregateste psihic pacientul , în vederea examenului de endoscopie
digestiva ;
Evaluare: pacientul prezintă puls, T.A. modificate;

Manifestări de dependenţă: greaţă, vărsături cu sânge, gingivoragie
inapetenţă;
Sursă de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietate
Obiective
- pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii;
Intervenţii
- ajuta pacientul în timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;
- opreste aportul de alimente la indicatia medicului ;
- dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu
cantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita;
- invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente solide pana se
opreste hemoragia.
Evaluare: pacientul prezintă greaţă şi inapetenţă.
Problema: dificultate de a elimina;

Manifestări de dependenţă: varsaturile cu sânge; oligurie; hematuria ;
melena;
Sursă de dificultate: hemoragiile abundente; dezechilibrul
hidroelectrolitic; hidratare insuficientă;
Obiective
- să elimine un scaun normal colorat;
- să aibă scaun fără dificultate sa aiba tranzit intestinal în limite
fiziologice ;
- sa fie menajat fizic şi psihic în timpul varsaturilor ;
- sa asigure o igiena bucala adecvata;
- emisie de urina normală 1200 ml/24 h;
- culoarea urinei sa se normalizeze;
- sa aiba mucoase perianale curate şi integre;
Intervenţii
-efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia
medicului;
- se asigură aportul de lichide adecvat, în funcţie de bilanţul hidric
ingestie/excreţie;
- daca apar varsaturile, il linisteste psihic şi il ajuta fizic sustinandu-i
capul;
- ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura;
- linisteste pacientul şi il incurajeaza sa-si exprime sentimentele în
legatura cu problema sa;
- urmareste şi noteaza în FO consistenta, culoarea şi frecventa
varsaturilor, a scaunelor şi a urinei;
Evaluare: pacientul prezintă melena, hematurie macroscopica; Grad de
dependenţă: 3

terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ;
Obiective
Intervenţii

Obiective
Intervenţii
stăpâni;
slăbiciune.

Obiective
Intervenţii
Problema : hiportermie;
Manifestări de dependenţă : hipotermie, frison;
Sursă de dificultate : dezechilibru hidroelectrolitic şi volemic ;
Obiective
- să-şi aiba o temperatura în limite fiziologice;
- să prezinte o temperatura în limite normale (36,4ºC axilar);
- pacientul să fie echilibrat hidric şi electrolitic;
Intervenţii
- se măsoara temperatura şi se inregistreza în foaia de temperatura
matinal şi vesperal;
- incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare;
- creste treptat temperatura mediului ambiant;
- asigura îmbracaminte lejera;
- daca este în frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda,
etc);
- calculeaza bilanţul ingestie/excreţie/24 h;
- ii schimba lenjeria de corp şi de pat;
Evaluare: pacientul prezintă hipotermie şi frisoane.

mucoasele

Manifestări de dependenţă: purpura generalizata, hematemeza şi
melena;
Sursă de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietate
Obiective
Intervenţii
individuala;
cavitatii bucale;
Evaluare: pacientul prezintă dezinteres fata de masurile de igiena ;

Obiective
Intervenţii
“zat de cafea”;

Obiective
zile;
Intervenţii
de utilitate;

a practica religia

mare;
Obiective
Intervenţii

Obiective:
sale;
Intervenţii
inutilitate;
discutiile purtate;
sale.

Obiective
Intervenţii
dificile;
recreative.

Obiective
Intervenţii
tratamente.
Ziua a patra
Problema: pacientul nu prezinta problema în satisfacerea acestei nevoi.

Evaluare: pacientul prezintă puls şi T.A. în limite fiziologice;

Manifestări de dependenţă: greata, inapetenţă;
Sursă de dificultate: situatii de criza, anxietate ;
Obiective
- pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi;
Intervenţii
- suprima sonda nasogastrica la indicatia medicului;
- alimenteaza pacientul pe cale naturala dupa oprirea hemoragiei :
20-30 ml/h ceai rece, piure, gris cu lapte ;
Evaluare: pacientul incepe sa se alimenteze;
Problema: pacientul nu mai prezinta deficit de volum lichidian;

Evaluare: pacientul nu mai prezintă hematemeza, melena, hematurie
macroscopica;

Obiective
Intervenţii

Obiective
Intervenţii
stăpâni;
slăbiciune.

Obiective
Intervenţii

Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic
Evaluare: pacientul prezintă o temperatura fiziologica.

mucoasele

Manifestări de dependenţă: purpura generalizata;
Sursă de dificultate: disconfort,slabiciune, stres, anxietate
Obiective
Intervenţii
individuala;
cavitatii bucale;
Evaluare: pacientul prezintă interes fata de masurile de igiena ;

Obiective
Intervenţii
“zat de cafea”;

Obiective
zile;
Intervenţii
de utilitate;

a practica religia

mare;
Obiective
Intervenţii

Obiective:
sale;
Intervenţii
inutilitate;
discutiile purtate;
sale.

Obiective
Intervenţii
dificile;
recreative.

Obiective
Intervenţii
tratamente.
La externare

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi.
Evaluare: pacientul prezintă o buna circulaţie şi o buna respiraţie;
2) Nevoia de a bea şi a mânca.

Evaluare: pacientul este apetent şi este echilibrat hidric;
Evaluare: pacientul prezintă diureza şi scaune în limite normale;
4) Nevoia de a se mişca şi de a avea o buna postura.

Evaluare: pacientul se mişca fără dificultate;

Evaluare: pacientul se odihneste şi doarme bine;

Evaluare: pacientul prezintă interes pentru tinuta vestimentara;

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi
Evaluare: pacientul este afebril;

mucoasele
Evaluare: pacientul e constient de riscurile nerespectarii măsurilor de
igiena;

Problema: intoleranta la efort fizic;
Manifestări de dependenţă: anemie;
Sursă de dificultate: oboseala;
Obiective
- să-şi diminueze oboseala;
- să beneficieze de un mediu de siguranata, evitarea efortului fizic
exagerat, a accidentelor casnice şi intemperiilor;
Intervenţii
Evaluare: pacientul constientizeaza masurile igieno-dietetice pentru a
preveni o eventuala recidiva;

Evaluare: pacientul comunica,cu alte persoane în mod eficace;

a practica religia
Evaluare: pacientul isi indeplineste actiunile dupa sistemul sau de valori;
12) Nevoia de a fi ocupat în vederea realizarii

Evaluare: pacientul isi reia activitatea;

Evaluare: pacientul prezintă interes pentru activităţile recreative;
14) Nevoia de a învăţa cum să-şipastreze sănătatea

Evaluare: pacientul isi exprima dorinta de a primi noi informaţii de a-şi
pastra sănătatea;
La A doua zi A patra Externa
Nr.crt Nevoia internare zi re
1 De a respira şi a avea 3 3 1 1
o buna circulaţie
2 De a bea şi a mânca 4 3 2 1
3 De a elimina 4 3 1 1
4 De a se mişca şi a 3 2 2 1
menţine o buna
postura
5 De a dormi şi a se 3 2 2 1
odihni
6 De a se îmbraca şi a se 2 2 2 1
dezbraca
7 De a menţine 3 3 1 1
temperatura corpului
în limite normale
8 De a fi curat, îngrijit 3 2 2 2
de a proteja
tegumentele şi
mucoasele
9 De a evita pericole 3 2 2 2
10 De a comunica cu 2 2 2 1
semenii
11 De a actiona dupa 2 2 1 1
propriile convingeri şi
valori, de a practica
religia
12 De a fi preocupat în 2 2 2 1
vederea realizarii
13 De a se recrea 3 2 2 1
14 De a învăţa cum sa-ti 2 2 2 1
pastrezi sănătatea
15 Total 39 32 24 16
16 Nivel de dependenţă 3 3 2 1
CAZUL NR. 2
DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: HDS Gatrita medicamentoasa

Fibroza pulmonara. Aritmie extrasistolica supraventriculara
NUME, PRENUME: B.M.
SEX: masculin;
VÂRSTA: 65 ani;
CETĂŢENIA: română;
OCUPAŢIE: pensionar;
MOTIVUL INTERNĂRII: hematemeza, melena, frisoane, tegumente
reci, astenie, palpitatii.
ANAMNEZĂ:
a) Antecedente heredo – colaterale: fără importanţă;
b) Antecedente personale fizice şi patologice: neagă boli infecto –
contagioase în trecut, fibroza pulmonara;
c) Condiţii de viaţă şi de muncă: satisfăcătoare;
d) Comportamente (fumat, alcool etc): consumator de nicotina şi
alcool;
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv
preparare hormonale şi imunosupresoare): paracetamol;
ISTORICUL BOLII: pacientul relateaza ca în urma cu trei zile,
datorita unei raceli a consumat mai multe tablete de aspirina şi paracetamol
pe un fond de regim alimentar deficitar dupa care a prezentat varsaturi cu
sânge şi scaune melenice motiv pentru care se prezinta la serviciul de urgenta
chirurgie ATI pentru conduita terapeutica.
EXAMENUL CLINIC GENERAL:
EXAMEN OBIECTIV:
Stare generală: alterată; Talie: 1,70m; Greutate: 70 kg;
Stare de nutriţie: bună;
Facies: palid;
Tegumente şi mucoase: palide, reci;
Ţesut conjuctivo - adipos: bine reprezentat;
Sistem ganglionar: nepalpabil;
Sistem muscular: normal;
Sistem osteo - articular: integru;
APARAT RESPIRATOR: CSR permeabile, torace de conformitate
normală, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular prezent; R = 14'
APARAT CARDIO-VASCULAR: regiune precordială de aspect
normal, şoc apexian în spaţiul V intercostal, pe linia medio – claviculară,
zgomote cardiace aritmice;
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, jena epigastrica la palpare;
FICAT, CĂI BILIARE, SPLINĂ: în limite normale;
APARAT URO – GENITAL: manevra Giordano – poziţivă bilateral,
SISTEM NERVOS: orientat temporo - spaţial;

CLINIC: hematemeza, melena, frisoane, stare alterată, hipotensiune
ortostatica, tegumente palide, reci, disconfort abdominal, stare de agitatie,
sete.
PARACLINIC
EXAMEN DE LABORATOR:
Hb: 8,48 g;
Ht: 33%;
VSH: 30;
Leucocite: 8000 / ml:
Uree: 140 mg / dl;
Creatinină: 7,3 mg/dl;
EXAMEN RADIOLOGIC (pe gol): evidenţiază bule radiotransparente.
ENDOSCOPIA DE URGENTA stabileste: Gastrita hemoragica de tip
medicamentos cu sângerare activa în cursul examinarii.
Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii şi volemiei: sonda
nasogastrica, determinarea probelor biologice, se instituie tratament
hemostatic şi de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii perfuzabile
(glucoza şi ClNa 1000ml), sânge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi, Etamsilat 2
fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.
CAZUL NR. 3
DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Hemoragie digestiva

superuioara. Ciroza hepatica. Ulcer duodenal
NUME, PRENUME: A.C.
SEX: masculin
VÂRSTA: 56 ani;
MOTIVUL INTERNĂRII: hematemeza aspect “zat de cafea”, melena,
astenie, stari lipotemice.
ANAMNEZA:
f) Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă;
g) Antecedente personale fizice şi patologice: ulcer duodenal
(diagnosticat endoscopic în 2005), Ciroza hepatica.
h) Condiţii de viaţă şi muncă: satisfacătoare;
i) Comportamente (fumat, alcool): consumator de alcool;
j) Medicaţie de fond administrată înaintea internării: Eurovita,
Spironolactona
ISTORICUL BOLII : Bolnavul este cunoscut cu Ciroza hepatica şi
Ulcer duodenal în antecedente confirmat endoscopic, se interneaza de urgenta
pentru : varsaturi “in zat de cafea” asociate cu scaune melenice, paliditate
muco-tegumentara severa. Starea generala agravarta.
EXAMEN CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV
Stare generala: alterată;
Stare de nutriţie: afectata;
Talie: 1,75 m;
Greutate: 60 kg;
Tegumente: palide, purpura generalizata;
Ţesut conjunctivo-adipos: normal repartizat;
Sistem ganglionr: nu se palpează;
Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof;
Sistem osteo-articular: integru, mobil;
Aparat respirator: torace de conformaţie normală, murmur vezicular
prezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ;
Aparat cardio-vascular: matitate cardiacă în limite normale, şoc
apexian sp. V intercostal stâng pe linia medioclaviculară T.A. 80/55 mm Hg,
AV 97b/min. tahicardie
Aparat digestiv: abdomen de aspect normal, participă la mişcările
respiratorii, jena la palpare în epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampula
rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina
hematurica; pe sonda naso-gastrica sânge cu aspect de “zat de cafea”;
Ficat, cai biliare, splina: ficat cu diametrul prehepatic de 15 cmm,
consistenta de organ;
Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice.
Sistem nervos: orientat temporo-spaţial.

Clinic: hepatomegalie cu consistenta crescuta; durere la palpare în
epigastru şi flancul drept; pe sonda nasogastrica sânge aspect “de zat de
cafea”. Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli,
materii fecale negre;
Paraclinic:
- examen de laborator :
- la internare : Hb-5,65 g, Ht.16%, leucocite 7 200/ml, trombocite
80 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie
92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 16”, T.Howell= 3,15”,
procent de protrombina= 75%, TS= 2,50”; TC= 5,20”;
- Hb-6,13 g, Ht.18%, leucocite 7 200/ml, trombocite 95 000/ml.
amilazurie 8 U.W, uree 69,5 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl,
TGP=12, Timp Quick= 16”, T.Howell= 3 sec, procent de protrombina= 75%;
- : Hb= 8,99; Ht=26%, L= 14 000
- ex. radiologic: (pe gol): evidenţiază bule radiotransparente.
- ex.echografic: ficat cu margini neregulate, echostructura
neomogena, cu lama transonica (lichid) în spatiul Morrisson şi Douglas,
splina marita, dilatatii venoase;
- ex. Endoscopic: dupa restabilirea volemica examenul endoscopic
stabileste diagnosticul de: varice esofagiene (unul cu cheag pe suprafata),
ulcer duodenal, gastrita eroziv hemoragica sângerare activa în cursul
examinarii.
Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii şi volemiei:
sonda nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se
instituie tratament hemostatic şi de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii
perfuzabile (glucoza şi ClNa 1000ml), sânge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi,
Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.
REZULTATE SI DISCUTII
 Toti pacientii au prezentat la internare hematemeza, melena,

hipotensiune, cu un grad de dependenta moderata si majora.
 Prin tratament hemostatic, antibioterapie si de reechilibrare

hidroelectrolitica si volemica, s-a reusit oprirea hemoragiei in 24
h (9 cazuri), un caz a fost operat pentru ulcer cu fistula vasculara.
 La internare principala nevoie afectata la acesti pacienti a fost

nevoia de a elimina.
 Interventiile nursing pe care le-am efectuat la indicatia

medicului:montarea unei sonde nasogastrice, montarea unei
perfuzii, a unei sonde vezicale la trei pacienti, pregatirea psihica a
pacientilor si participarea personala la toate explorarile
endoscopice, hemostaza locala cu pungi de gheata.
 Prin interventiile nursing autonome si delegate, la externare s-a

redus gradul de dependenta pana la moderat si independenta
autonoma (1 caz).
 Pacientii au accepta mult mai usor ingrijirile nursing atunci cand

au fost explicate pe larg si pe intelesul sau.
 Toti pacientii au primit la externare tratament adresat cauzei

hemoragiei precum si recomandari de regim pentru a preveni o
recidiva hemoragica.
 In acest sens, am intocmit un plan de management nursing

informand si instruind pe fiecare pacient la externare:
1. regim alimentar de protectie gastrica;
2. reguli de viata ce trebuie respectate;
3. de evitat abuzul de AINS;
4. recontrol endoscopic la o luna la sase luni, la un an
 Planul de ingrijire nursing aplicat a fost urmat de rezultate bune,

avand in vedere evolutia clinica, efectul tratamentului acordat.
CONCLUZII
Prezentul studiu evidentiaza principalele etape ale activitatii de nursing

la pacientii cu HDS. Hemoragiile digestive prezinta caracteristici specifice
atat în ceea ce priveste simptomatologia cat şi atitudinea terapeutica. Nu este
posibil intotdeauna sa evitam producerea hemoragiilor digestive , dar este
posibil sa limitam frecventa şi gravitatea acestora prin planul de nursing
individual.
Ingrijirea pacientului cu HDS implica o activitate de echipa
multisectoriala, în acest proces sunt implicate: departamentul de urgenta ,
ATI, gastroenterologie, chirurgie, endoscopie.
Nursa ocupa un rol important în acest proces de ingrijire tinand cont de
faptul ca nevoile fundamentale sunt afectate iar gradul de dependenta în
satisfacerea acestor nevoi este destul de mare.
Nursa supravegheaza bolnavul de la internare pana la externare
reprezentand legatura dintre pacient şi medic.
Nursa reprezinta “butonul rosu de alarma” al bolnavului, atunci cand
apar complicatiile.
Pacientul cu hemoragie digestiva superioara este privit ca un mic
univers, o entitate unica, procesul nursing trebuie sa aiba un grad inalt de
pregatire şi profesionalism, de dedicare şi nu în ultim rand de talent.
Nursa trebuie sa aiba capacitatea de a cunoaste psihologia bolnavului,
pentru a-l trata în mod individual şi a-l atrage de partea sa, determinand
increderea acestuia în sine, în capacitatile sale, dar şi în ajutorul personalului
medical de ingrijire.
Prin programe nursing de promovare a sanatatii, de prevenire a bolii şi
ingrijire a persoanelor bolnave, bine elaborate şi documentate, supravegheate
şi evaluate, pot fi prevenite hemoragiile digestive superioare. Nursa poate
atinge rezultatetele dorite cu ajutorul echipei medicale, prin: interventii
autonome şi delegate, o evaluare corecta din cadrul planului de ingrijire
individualizat, nursa poate schimba evolutia hemoragiei digestive superioare
a pacientului spre un grad de dependenta cat mai mic.
Bibliografie
1. Curs de anatomie , Prof. Dr. Emil Trasca , Editura Medicala -

Craiova, 2002.
2. Pathology 3rd edition Prof. Virginia A. Livolsi, M.D. şi Prof.

Scott H. Saul, M.D. –, Philadelphia, 2001.
3. Fiziologie, Prof. P. Groza şi Conf. I. Haulica –, Bucuresti,

Editura didactica şi pedagogica, 1966.
4. Hemoragiile digestive superioare, George Ionescu, Iudith

Szabo, Emil Cardan, Ed. Dacia 1988.
5. Manual de endoscopie, Anca Trifan, Ed. Junimea 2002 Iasi.
6. Urgentele medicale, Ioan Adrian Rivis, Ed. Mirton 1997,

Timisoara.
7. Medicina de urgenta, Dr. Enescu Aurelia, Ed. Universitaria,

Craiova 2004
8. Bolile aparatului digestiv, Paulina Ciurea, Tudorel Ciurea, Ed.

Didactica şi pedagogica 1999.
9. Ghid de nursing, Lucretia Titirca, Ed Viata Medicala

Romaneasca, Bucuresti 2005
10. Ingrijirea generala şi speciala a bolnavului, CarolMozes, Ed.

Medicala Bucuresti 2005
11. Nursing clinic medicina interna, Nicusor Dragomir, Nicoleta

Dragomir, Ed. Medicala universitara Craiova 2004.
12. Manual de medicina interna pentru cadre medii, Borundel C.,

Ed. Medicala, Bucuresti, 1974.

Hemoragia Digestiva Superioara

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Hemoragia Digestiva Superioara

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROIECT DE ABSOLVIRE

Domeniu: sanatate si asistenta pedagogica

Pentru ca, Hemoragia digestiva superioara provine din segmentele

Hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă hemoragia care

Forrest a clasificat leziunile hemoragice digestive în trei tipuri:

3. Cauzele hemoragiei digestive superioare

Gastrita poate fi asociata cu ingestie recenta de alcool, hipertensiune

Sindromul Mallory-Weiss (fisurile mucoasei esofagiene). Dilacerarea

Hemoragii prin afectiunile stomacului operat:

Hemoragii prin afectiuni extradigestive

Hemoragii din boli generale

Cu toate că în ultimele două decenii tehnicile de diagnostic şi tratament s-

4. Epidemiologia hemoragiilor digestive superioare

Timpul de sângerare este definit de debitul acesteia:

Stigmatele de sângerare pot fi descrise la endoscopie:

Manifestarea clinica a hemoragiei digestive superioare depinde de

1. Diagnostic pozitiv şi diferential

Diagnosticul pozitiv de hemoragie digestiva superioara se stabileste pe

HDS poate fi uşoară, medie sau severă. În evaluarea HDS, elementele

Evaluarea HDS prin aspiratul naso-gastric

Înainte de dezvoltarea pe scară largă a fibroendoscopiei flexibile, aspectul

Diagnosticul clinic impune:

Un istoric sau simptome sugerand o boala ulceroasa poate fi de mare

a) Dificultate în a-şi menţine temperatura corpului în limite normale,

b) Dificultate de a-şi menţine o bună circulaţie şi respiraţie,

c) Alterarea confortului manifestată prin disconfort abdominal datorat

d) Potenţiala alterare a menţinerii unei bune respiraţii, manifestată prin

e) Dificultatea de a se alimenta, manifestată prin vărsături şi

f) Potenţiala stare de rău, sincopă / hipotensiune arterială datorate

g) Alterarea calităţii somnului manifestată prin insomnie, disconfort şi

h) Alterarea eliminării digestive manifestată prin constipaţie sau

i) Dificultate în întretinerea igienei corporale manifestată prin

j) Dificultate de a se deplasa manifestată prin slabiciune datorate

k) Potenţiala modificare a conceptului de sine în legatură cu noua stare

l) Perturbarea stimei de sine datorită incapacitatii de a-si acorda

m) Dificultatea de a se recreea manifestată prin limitarea plimbărilor şi

Fara tratament, hemoragiile mici se opresc spontan în majoritatea

Cu tratament specific, adresat cauzei care a produs sângerarea,

Hemoragia digestiva superioara poate constitui o complicatie

Rata de mortalitate depinde în mare masura de complicatiile care apar

Prognosticul hemoragiei digestive superioare nu depinde numai de

4. TRATAMENT PROFILACTIC ŞI CURATIV

Tratamentul profilactic se adreseaza cauzei de hemoragie digestiva.

Din fericire, în majoritatea cazurilor de HDS, hemoragia se opreste

- Internarea bolnavului intr-un serviciu de terapie intensiva;

- Este obligatorie imobilizarea la pat;

- Determinarea grupei sanguine şi al Rh, ionogramei, ureea,

- Instalarea unei sonde vezicale;

- Introducerea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica şi

Hemostaza- constituie principalul obiectiv terapeutic. Presupune:

– hemoragia este acuta şi grava de la debut (Ht sub 20%);

– hemoragia este asociata cu perforatie;

– hemoragia se repeta în primele ore de la internare şi se insoteste

- Combaterea socului hemoragic: restabilirea volemiei şi masei

- Inlocuirea sângelui pierdut, din timp şi corespunzator face ca

- Hemostaza endoscopica- pulverizarea de factori coagulanti,

- Compresiune prin balon tip Blakemore;

- Tamponamentul gastric prin sonda Linton-Nachlas;

- Administrarea cronica de propranolol pentru prevenirea

Profilaxia se adreseaza cu precadere recurentelor bolii de baza.

S.a renunţat la metode de golire a conţinutului gastric prin spălare şi

Planul de îngrijire reprezintă o metodă organizată şi sistematică, care

Procesul de îngrijire comportă 5 etape: