PROIECT DE DIPLOMĂ

Domeniu:santatate si asistenta pedagogica

Specializarea:asistent medical generalist

SESIUNEA AUGUST 2023

INGRIJIREA PACIENTULUI IN BOALA
CARDIACA ISCHEMICA
CUPRINS
I.       MOTIVATIA LUCRARE
II.       ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR
A.  INIMA   
B.  ARBORELE CIRCULATOR

-CIRCULATIA SANGVINA SISTEMATICA -CIRCULATIA

PULMONARA -CIRCULATIA LIMFATICA
C.  REGLAREA ACTIVITATE CARDIOVASCULARE
IV.   CARDIOPATIA ISCHEMICA
DATE GENERALE
CLASIFICARE
DIAGNOSTIC
TRATAMENT
PLAN DE INGRIJITI
V. PREZENTAREA CAZURILOR STUDIATE
VI.CONCLUZII
VII.BIBLIOGRAFIE

MOTIVATIA        LUCRARII
'Invatam pentru viata, nu pentru scoala'

( SENECA )

Intr-o lume in care existenta cotidiana a intrat intr-un ritm ametitor si solicitant trebuie
sa invatam cum sa ne pastram sanatatea, dar mai ales cum sa reactionam in caz de imbolnavire.
Chiar daca ne conducem in viata dupa un motto ca acesta:
« E preferabil sa te epuizezi decat sa ruginesti »
( DAVID J. SCHAWARTZ - Puterea magica a gandului ), trebuie sa stim si
ce riscuri impune abordarea unui astfel stil de viata.
Am ales acest subiect pentru ca bolile cardio-vasculare ocupa unele dintre primele
locuri printre cauzele de mortalitate din tara noastra. Este stiut ca hipertensivii reprezinta 10% din
populatia generala. In populatia de peste 40 de ani, acestia cuprind 40%, iar in populatia de 55-60 de
ani numarul lor creste la 50-60%.
Cum stresul este un factor favorizant al instalarii HTA, iar astazi este foarte crescut
pentru intreaga populatie, am vrut ca abordand acest subiect sa invat cat mai multe despre aceasta
afectiune si despre importanta unei vieti echilibrate; mai ales sa le pot transmite si celorlalti aceste
informatii, in special celor predispusi sa faca HTA.
 Anatomia  Si fiziologia
aparatului cardiovascular
 
 
Sistemul circulator este format din inima, vase sanguine si limfatice, care alcatuiesc o
unitate functionala coordonata si permanent adaptata nevoilor organimului . Desi aparatul
cardio-vascular reprezinta un tot unitar, el poate  fi impartit in :      
•        sistemul sanguin reprezentat prin:        
•  -inima                                      
•   -vase sanguine
• o        sistemul limfatic reprezentat
de:                    
• -vasele limfatice
• -ganglioni limfatici

A).     INIMA

Inima este considerata ca organ central al aparatului cardio-vascular, a carui

functionare asigura circulatia sangelui interstitial.

*  Asezare :     Inima se gaseste asezata in cutia   toracica ,   in partea inferioara a

mediastinului anterior. Cea mai mare parte a ei este in partea stanga a
mediastinului si ocupa patul inimii de pe fata mediastinala a plamanului stang.

*Forma si dimensiuni : Are   forma aproximativa a unui con   turtit

antero-posterior,      marimea   pumnului unui adult si
cantareste aproximativ 300 g.

Configuratia externa a inimii  :  Inima prezinta : o fata anterioara, o

 fata inferioara a margini, un varf si o baza.

*  Structura inimii:
Inima este un organ cavitar si muscular, cu o structura  caracteristica,
potrivita functiilor pe care le indeplineste. in structura ei, vom studia : cavitatile inimii si perele
inimii. Un perete longitudinal desparte inima in doua parti: inima dreapta si inima stanga, iar un
perete tranversal numit si septul antrio-ventricular, imparte fiecare din cele doua parti in doua
cavitati : o cavitate catre baza inimii, numita atriu si o cavitate catre varful inimii numita
ventricul.
Peretele longitudinal ce desparte atriile se numeste sept  interatrial, iar cel ce
desparte ventriculele sept interventricular.
Fiecare atriu comunica cu ventriculul respectiv prin orificiile atrio-ventriculare
prevazute cu valve, care se deschid doar intr-un anumit  sens, spre ventriculele : -stang
(bicuspida)
              -si drept (tricuspida).
Histologic inima este alcatuita din trei straturi concentrice :
-pericard;
-miocard;
-endocard.
Pericardul sau stratul extern este constituit dintr-o formatiune membranoasa, care
inveleste si baza vaselor mari care pornesc din inima.  Este alcatuit din doua foite : viscerala
si parietala. intre acestea se gaseste cavitatea pericardica cu o lama subtire de lichid, care
favorizeaza alunecarea in timpul activitatii cardice.
Miocardul - muschiul inimii - este mai gros in ventricule (mai ales in cel stang)
decat in atrii si este constituit din fascicule de fibre musculare cardiace, orientate circular in
peretele atriilor, si din fibre oblic-spiralate in ventricule. Miocardul atrio-ventricular este separat
de cel ventricular prin inele fibroase atrio-ventriculare. Miocardul atrial este neted pe fata
interna, iar cel ventricular prezinta muschi papilari Y trabecule carnoase de care se  prind, prin
condaji, valve atrio-ventriculare. in peretele inimii, in afara celulelor miocardice,  mai exista
celule specializate in generarea si conducerea impulsurilor de contractii - acestea constituie
sistemul excito-conductor nodal ce cuprinde : nodului sinoatrial, nodului atrioventricular,
fasciculul HISS care se termina prin reteaua PURKINJE in fibrele miocardului ventricular.
Endocardul  - este constituit dintr-un endoteliu situat pe o membrana bazala ce se
continua cu stratul subendotelial format din fibre colagene, fibre de reticulina, fibre elastice, rare
celule conjunctive si numeroase terminatii nervoase senzitive.

*Vascularizatia inimii
Irigarea inimii cu sange este asigurata, ca pentru oricare alt  organ, prin artere si
vene.
Arterele inimii se numesc si artere coronare, respectiv artera coronara stanga si artera
coronara dreapta.
Artera coronara stanga se bifurca in artera interventriculara anterioara si artera
circumflexa.
Venele inimii sunt :
-venele coronare care sunt reprezentate prin : marea vena coronara , vena
interventricularaposterioara si mica vena cororiala;
-vene cardiace accesori, sunt cateva vene mici, care se deschid direct in atriul drept.
Vascularizatia inimii este completata prin numeroase vase limfatice si ganglioni
limfatici.

*  Inervatia inimii
Inima  are  o  inervatie  extrinseca  si  o  inervatie  intrinseca. Inervatia extrinseca a
inimii este realizata prin fibre vegetative simpatice si parasimpatice formand plevul cardiac.
Fibrele simpaticepromi din ganglionii para vertebrali cervicali si exercita efecte stimulatoare
asupra miocardului si vasodilitatoare coronariene. Fibrele parasimpatice provin din nervii vagi,
merzeaza predominant modului sinoatrial si atrioventricular si au ca efect diminuarea activitatilor
cordului.
Interventia intrinseca a inimii este reprezentata de sistemul excitoconductor.

* Proprietatile muschiului cardiac

Miocardul care din punct de vedere structural este un muschi striat, are proprietati
comune cu muschi striati, dar si o serie de proprietati caracteristice.
-Ritmicitatea (automatismul) este proprietatea cordului de a se contractiv  succesiv,
ca urmare a impulsurilor contractile de nodului sinoatrial.
-Conductibilitatea este proprietatea miocardului, in special a tesutului nodal, de  a conduce
unde de a contractia de la nivelul nodulului sinoatrial in intreg cordul.
-Excitabilitatea este proprietatea miocardului de a raspunde print-o contractie la stimulii
adecvati.
-Contractilitatea este proprietatea miocardului de a se contracta atunci cand este stimulat
adecvat. Contractiile miocardului se numesc sistole, iar relaxarile - diastole.

* Activitatea mecanica a inimii

Inima este un organ musculos, fapt pentru care activitatea ei este caracterizata prin
contractii si relaxari, care se succed cu regularitate. Contractia inimii se numeste sistola, iar
relaxarea, diastola. O sistola, impreuna cu diastola care ii urmeaza formeaza o revolutia cardiaca
sau un ciclu cardiac.
Revolutia cardiaca incepe cu sistola atriala, care dureaza 0,1  secunde, timp in
care sangele este impins in ventricule. Dupa terminarea sistolei atriale, atriile intra in diastola,
diastola atriala, care dureaza pana la sistola atriala urmatoare, adica 0,7 secunde. In timpul
diastolei atriale, presiunea in atrii scade foarte mult si sangele trece din vene in atrii, umplandu-le
din nou.
In momentul in care incepe diastola atriala, incepe si contractia ventriculelor, adica
sistola ventriculara, care dureaza 0,3 secunde; sistola ventriculara dureaza deci mai mult
decat cea atriala. In timpul sistolei ventriculare, distingem o faza in care presiunea sangelui
din ventricule creste
pana egaleaza presiunea din artere; in a doua faza se deschid valvulele sigmoide si sangele este
impins in artere. Cand incepe sistola ventriculara, valvulele atrio-ventriculare se inchid astfel ca
sangele nu se poate intoarce in atrii. Dupa ce se termina sistola ventriculara, incepe diastola
ventriculara, care dureaza 0,5 secunde.
Daca urmarim revolutia cardiaca, constatam ca din 0,8 secunde, cat dureaza , inima,
in totalitate, se gaseste in sistola 0,4 secunde si in diastola 0,4 secunde. Acest regim in care
activeaza inima ne explica de ce acesta poate functiona toata viata fara sa oboseasca.

B. ARBORELE CIRCULATOR

Arborele circulator este constituit din vasele sanguine. Acestea sunt tuburile in care
este inchis si prin care circula sangele. in functie de structura si functiile pe care le au, sunt trei
feluri de vase sanguine: artere, capilare si vene.

1. ARTERELE
Arterele sunt vase sanguine prin care sangele circula de la inima la organe. Ele pornesc din
ventricule si ramificandu-se, se raspandesc la toate organele, unde se capilarizeaza. Dupa
dimensiuni, arterele se impart in trei categorii: mari, mijlocii si mici; cele mai mici artere, care
se continua cu capilare, se numesc arteriale. Arterele sunt vase cu asezare variabila. Arterele mari
sunt asezate, in general, profund pe cand arterele mai mici sunt superficiale. In drumul ei,
artera formeaza ramuri, care poarta denumirea de colaterale iar la capat formeaza  ramuri
terminale. Diferitele artere pot comunica intre ele prin ramuri, care se  unesc si formeaza
anastomoze.

STRUCTURA ARTERELOR

Peretele unei artere este alcatuit din trei paturi numite tunici.
a)              Tunica interna sau intima este formata dintr-un strat subtire de celule
turtite, numit endotelin.
Sub endotelin se afla stratul subendotelial, alcatuit dintr-o retea de fibre elastice, colagene
si de reticulina, iar sub aceasta se afla o membrana groasa si elastica care poarta denumirea de
limita elastica interna. Ea permite trecerea plasmei sanguine si a globulelor albe spre tesuturi.
b)            Tunica mijlocie  sau media  este alcatuita din fibre elastice si fibre
musculare netede dispuse circular. Proportia acestor doua tesuturi depinde de
marimea arterei, deci de departarea de inima. Stratul de tesut elastic se subtiaza
pe masura ce ne deplasam de inima, iar stratul muscular se ingroasa cu cat ne
departam de inima. La periferia tunicii medii se afla o membra elastica, care o separa de tunica
externa, limitanta elastica externa.
c)            Tunica externa sau adventicea este alcatuita din tesut conjunctiv elastic
si cateva elemente musculare. In tunica externa a vaselor mari si mijlocii se gasesc atriole si capilare
sanguine care au rolul se hraneasca peretele arterei.
In tunica mijlocie si tunica externa se gaseste si un mare numar de terminatii nervoase vegetative. La
nivelul capilarelor, tunica mijlocie si cea externa au disparut.

2.VENELE

Venele sunt vase sanguine care se formeaza prin confluenta capilarelor sanguine si

care se termina la inima, in atrii. Prin ele sangele circula de la periferie spre inima.
Venele sunt mai numeroase decat arterele, raportul numeric dintre ele fiind de aproximativ
2:1. In functie de dispozitia lor in organism, venele sunt: profunde si superficiale. O alta caracteristica
o formeaza marele numar de anastomoze, legaturi prin ramuri colaterale. In functie de grosimea lor,
venele se impart in trei categorii: mari, mijlocii si mici. Cele mai subtiri ramuri ale venelor se numesc
venule si se formeaza prin unirea capilarelor.

SRUCTURA VENELOR
 Din punct de vedere structural, venele au peretele mai subtire si mai putin rezistent decat
arterele si, din acest motiv, in sectiunea trasversala, conturul venelor este oval, turtit,in timp ce arterele au
un contur circular, regulat.
Peretele unei vene este format din trei tunici:
a) Tunica interna sau endovena este formata dintr-un endotelin, care captuseste lumenul venei
si are aceiasi structura ca si endoteliul capilarelor, si dintr-un strat conjunctiv elastic, asezat in jurul
endoteliului, care contine fibre elastice, dispuse in forma de retea.
Tunica interna formeaza in interiorul unor vene niste pliuri semilunare, numite valvule
venoase. Valvulele venoase se gasesc numai in venele in care sangele circula de jos in sus. Si se
numesc vene valvulare.Venele care nu au valvule poarta denumirea de vene avalvulare.
b) Tunica mijlocie sau mezovena este mai subtire decat tunica mijlocie a arterelor si are o
structura variata.Ea este formata din tesut conjunctiv, in care sunt cuprinse si fibre musculare.Tesutul
conjunctiv contine fibre conjunctive si fibre elastice, cu dispozitie si proportii foarte variate.
c) Tunica externa sau perivena este mai groasa decat tunica mijlocie si  este constituita
tot din tesutul conjunctiv lax, in care se gasesc, pe langa fibre conjunctive si elastice, si elemente
musculare; de obicei , tesutul conjunctiv al mezovenei se gaseste in continuarea tesutului
conjunctiv al perivenei, fara o limita distincta.
Structura peretelui si in special structura tunicii mijlocii variaza cu diferitele tipuri de
vene : -vene fibroase, fibroelastice si vene musculoase.
Venele musculoase sunt vene mici, asezate departe de inima, cum sunt venele
membrelor.

3. VASELE LIMFATICE

Vasele limfatice se formeaza prin confluenta capilarelor dand nostin vaselor limfatice
mici,care, prin confluenta, formeaza vase limfatice mari, iar aceasta dau nastere, la randul lor,
la trunchiuri limfatice, care comunica cu sistemul vascular sanguin.
Structural,vasele limfatice sunt asematoare cu venele, doar ca in general sunt mai subtiri
decat venele.

* CIRCULATIA      SANGUINA SISTEMATICA

Circulatia sistematica asigura transportul sangelui de la inima spre organe si teseturi

prin sistemul arterial si capilar, iar reintoatcerea la inima, prin sistemul venos.
Circulatia sistematica incepe in ventriculul stang, de unde pleaca  artera, aorta, din
care se desprind apoi toate arterele mari ->artere->arteriole-> capilare apoi prin venele->vene-
>venele->atriul drept.

* CIRCULATIA PULMONARA

Circulatia pulmonara este cuplata in serie cu cea sistematica,sangele din ventriculul

drept fiind propulsat prin artera pulmonara spre plamani, unde are loc schimbul de gaze, dupa
care revine prin venele pulmonare in atriul stang.

* CIRCULATIA LIMFATICA

Circulatia limfatica este o cale derivata a marii circulatii, prin care reintra in vene o parte
din lichidele interstitiale. Similar circulatiei sangvine, circulatia limfatica are loc in cadrul unui
sistem vascular inchis, care incepe din tesuturi, prin capilare inchise, se colecteaza apoi in vase
din ce in ce mai mari, si, in final,
formeaza   doua   colectoare   limfatice   mari,   care   se   desachid   in   venele subclaviculare.

 
C.REGLAREA ACTIVITATII
CARDIOVASCULARE

Reglarea activitatii inimii se face prin mecanisme intrinseci si extrinseci. 1. Reglarea prin
mecanisme intrinseci
O reglare  a activitatii cardiace se observa si la inima scoasa din  organism, lipsita deci de
influente nervoase si imorale.
      2.Reglarea prin  mecanisme extrinseci
Reglarea activitatii cardiace se face in special pe cale reflexa si umorala:
a)  Reglarea reflexa
Se stie ca inima este inervata de fibrele simpatice si fibre  parasimpatice.Fibrele
simpatice sunt postganglionare si provin din plexul cardiac.Fibrele parasimpatice provin din
nervul vag si sunt fibre premergatoare.
Acesti nervi au actiune autogonista asupra inimii.Simpaticul accelereaza contractiile
cardiace si mareste intensitatea, pe cand parasimpaticul(vagul) incetineste ritmul contractiilor
cardiace si scade intensitatea lor.
Activitatea cardiaca este influentata si de activitatea scoartei  cerebrale. Este stiut
ca starile emotionale pot provoca modificarea activitatii cardiace : frica, mania, bucuria etc. pot
determina o accelerare a contractiilor cardiace.
b) Reglarea umorala
Activitatea inimii este coordonata si pe calea umorala, adica prin  actiunea unor
substante pe care le produc diferite organe si pe care sangele le aduce la inima.Dintre aceste
substante, cele mai importante sunt hormonii.De exemplu adrenalina,hormonul
medulosuprarenalei, provoaca o intensificare si o accelerare a contractiilor cardiace (obisnuit
cantitatea de adrenalina din sange este redusa). Aceeasi actiune o are si tiroxina, de aceea in
hiperteroidism se produce o accelerare a ritmului cardiac. Acetilcolina, produs al
sistemului nervos parasimpatic, are o actiune inversa adrenalinei. Si diferitele saruri care intra
in compozitia plasmei au actiune asupra activitatii cardiace. Importante din acest punct de vedere
sunt sarurile de calciu, care accelereaza ritmul cardic, si arurile de potasiu, care incetinesc
ritmul cardic. Datorita reglarii reflexe si reglarii umorale se produce o adaptare fina a
travaliului cardiac la nevoile organismului.
 

Cardiopatia ischemică
 
Cardiopatia este afecţiunea cardiacă acută sau cronică care rezultă din reducerea sau întreruperea aportului de
oxigen la nivel miocardic, în asociere cu procese patologice de la nivelul sistemului coronarian.
Fiind un organ cu metabolism prin excelenţă aerob, inima are rezerve adaptative scăzuteîn condiţiile unui aport
deficitar de oxigen.În situaţii fiziologice, aportul (oferta) de O  la nivel miocardic este egal cu consumul
acestuia. Când balanţa dintre aportul şi consumul de O se dezechilibrează, apare ischemiamiocardică.
In functie de severitate exista mai multe forme de cardiopatie ischemica.
• Moarte subita
• Angina stabila
• Angina instabila
• Infarctul miocardic
• Angina pectorală este o formă clinică a cardiopatiei ischemice, caracterizată prin crize
dureroase, paroxistice, cu sediu retrosternal, care apar la efort sau la emoţii, durează câteva
minute şi dispar la încetarea cauzelor sau la administrarea unor compuşi nitrici
(Nitroglicerină, Nitrit de amil).
Angina este modul prin care inima ne spune cã nu are suficient oxigen pentru ceea ce i se cere sã
facã.
Aceasta se întâmplã atunci când arterele coronare (arterele care irigã inima cu sânge) sunt blocate
din cauza procesului de aterosclerozã. În urma acestui proces, pe peretele arterelor se depun plãci
de grãsime calcificatã, care vor reduce debitul sanguin la acel nivel.
O altã cauzã a angine este reprezentatã de situatia în care efortul care se solicitã din partea inimii
este peste capacitățile pe care ea le are sau când are nevoie de mai mult oxigen decât în condiții
normale. Angina mai apare și în cadrul altor boli, cum ar fi anemia, bolile valvulare aortice,
tulburările de ritm cardiac sau funcționarea exagerată a glandei tiroide.
II.2. ETIOPATOLOGIE
Principala cauză (90 - 95%) este ateroscleroza coronariană, care se manifestă sub formă de
stenozări sau obliterări coronariene şi zone de necroză şi fibroză miocardică difuză. Valvulopatiile
aortice, anemia, tahicardiile paroxistice, hipertiroidismul etc. reprezintă cauze mult mai rare.
Fiziopatologie: angina pectorală este expresia unei insuficicienţe coronariene acute, datorită
dezechilibrului brusc apărut la efort între nevoile miocardului (mai ales în O2) şi posibilităţile
arterelor coronare. În mod normal, circulaţia coronariană se adaptează necesităţilor miocardului,
putând creşte la efort de 8 -10 ori. Angina pectorală apare pe fondul unei insuficienţe coronariene
cronice datorită coronarelor stenozate.
Condiţiile declanşatoare - efort, emoţii etc. - impun miocardului un efort suplimentar, deci
necesităţi suplimentare de O2, dar circulaţia coronariană cu leziuni de ateroscleroză este
incapabilă să-şi mărească debitul. Apar astfel o ischemie miocardică acută, o insuficienţă
coronariană acută, cu acumularea unor produse de catabolism (acid lactiv, piruvic etc.) care excită
terminaţiile nervoase locale şi produc impulsul dureros (criza de angină).
II.3. SIMPTOMATOLOGIE
Simptomul principal este durerea, care are caracter constrictiv, "ca o gheară, arsură sau sufocare",
şi este însoţită uneori de anxietate (sentiment de teamă, teamă de moarte iminentă), este variabilă
- de la jenă sau disconfort la dureri atroce. Sediul este reprezentat de regiunea retro- sternală
mijlocie şi inferioară şi de regiunea pre-cordială, pe care bolnavii o arată cu una sau ambele
palme. Iradiază în umărul şi membrul toracic stâng, de-a lungul marginii interne, până la ultimele
două degete, uneori către mâna dreaptă sau bilateral, spre gât, mandibule, arcada dentară,
omoplat. Iradierile nu sunt obligatorii. Importante sunt iradierile în regiunea cervicală anterioară
şi mandibulă sau în ambele membre superioare, durata este de 1 - 3', rar 10 - 15', iar frecvenţa
crizelor este variabilă. Durerea apare în anumite condiţii: abuz de tutun, crize tahicardice, efort
fizic, de obicei la mers, emoţii, mese copioase, frig sau vânt etc. Cedează prompt la repaus şi la
administrarea de Nitroglicerină (1 - 2' rar 3', test de diferenţiere).
Criza dureroasă este însoţită uneori de palpitaţii, transpiraţii, paloare, lipotimie, lipsă de aer,
eructaţii.
Tipologie:
Durerea poate să apară în timp ce persoana depune un efort fizic (urcă pe scări sau urcă o pantă,
merge în frig sau contra vântului, practică un sport, etc). Este cazul anginei de efort, un caz tipic
şi cel mai frecvent întâlnit. Încetarea efortului fizic produce o întrerupere a durerii.
Durerea poate fi stabilă - durerile sunt puţin frecvente şi apar doar în cazul depunerii de efort
substanţial. Caracteristic este faptul că durerea se declanşează doar atunci când persoana depune
un efort de aceeaşi intensitate (de exemplu, durerea apare sistematic doar după 30 de minute de
mers pe jos). Acesta este elementul care defineşte stabilitatea.
Durerea poate fi instabilă şi invers proporţională cu efortul despus - în acest caz, durerile apar
atunci când persoana depune un efort de mică intensitate şi încetează destul de greu chiar şi după
administratea de nitraţi. Dacă durerea se produce în stare de repaus, situaţia este gravă. Evoluţia
către infarct este foarte frecventă dacă nu se intervine pe cale medicală.
Durerea de tipul Prinzmetal este o formă particulară şi foarte rară de angină pectorală, ce apare
doar la anumite ore, cu regularitate, în general când pacientul este în stare de repaus, dimineaţa,
fiind însoţită de o pierdere a cunoştinţei. Tulburările ritmului cardiac la acest tip de angină pot fi
importante şi într-o treime din cazuri, boala evoluează către infarct.
II.4. CLASIFICAREA
Forme clinice:
Angorul spontan, adeseori de repaus sau nocturn, cu crize tipice, dar fără un factor declanşator, se
datorează unei crize tahicardice, hipertensive, unei intricări coronaro-digestive, stări psiho-
nevrotice sau anunţă un infarct;
Angorul de decubit, însoţeşte fenomenele insuficienţei acute a ventriculului stâng şi apare tot în
condiţii de creştere a muncii inimii (contact cu aşternutul rece, tahicardii, hipertiroidism etc.);
Angorul intricat, cu modalităţi atipice de declanşare, iradiere, durată, aspect al durerii, se
datorează intervenţiei unei alte afecţiuni dureroase viscerale (litiază biliară, ulcer, hernie hiatală,
spondiloză, periartrită scapulohumerală);
Se mai descrie angorul cu dureri atipice sau starea de rău anginoasă - prima criză de angor
corespunde frecvent unui infarct miocardic prin tromboză şi trebuie tratată cu 7 - 10 zile repaus,
analgetice, coronaro-dilatatoare şi anticoagulante. Accentuarea duratei şi frecvenţei angorului
anunţă, de obicei, un infarct miocardic.
Angina pectorală stabilă
Angina pectorală este un sindrom clinic datorat ischemiei miocardice caracterizat prin discomfort
sau presiune precordială, care este în mod tipic precipitat de efortul fizic și ameliorat de repaus
sau nitroglicerină sublingual. Angina pectorală stabilă este o formă clinică a cardiopatiei
ischemice care se caracterizează prin:
-durată sub 5 secunde sau peste 20 de minute
-accentuarea la inspir profund sau modificarea posturii
-declanșarea la o simplă mișcare
-calmarea la înghițire (apă, alimente)
-aria foarte mică, indicată cu vîrful degetului
-accentuarea la presiune asupra toracelui
-debut și sfârșit brusc.
În România prevalența bolii este de 10, 9% și în creștere. Diagnosticul este confirmat prin
efectuarea de teste de efort, care urmăresc adaptabilitatea coronariană prin realizarea unui efort
cât mai apropiat de cel maximal și se fac
până la apariția modificărilor EKG și clinice ale pacientului. Testele imagistice apreciază
defectele de perfuzie, tulburări diskinetice cardiace, fluxul de sânge coronarian, extinderea
leziunilor aterosclerotice. Tratamentul cuprinde corecția factorilor de risc, măsuri generale privind
schimbarea modului de viață, prevenirea și tratamentul crizelor anginoase,revascularizarea
miocardică. Mortalitatea este mult mai cunoscută decât morbiditatea, reprezentând în România
60% din totalul deceselor prin boli cardiovasculare.În țările industrializate mortalitatea a scăzut
constant în ultimii 25 de ani cu circa 3-5% pe an, spre deosebire de țările est-europene unde
continuă să crească. Încetarea fumatului este cea mai eficientă intervenție preventivă pentru a
reduce ateroscleroza coronară, cauza principală a anginei pectorale. Tratamentul intensiv al
diabetului, hipertensiunii, hipertrofiei hepatice,hiperlipidemiei și obezității, factori de risc
predominanți, are un rol important intervenția bolii coronare. Complicațiile anginei pectorale
includ: angina instabilă, infarctul miocardic și decesul. Ateroscleroza coronariană este
responsabilă în 95% din cazuri de angină pectorală și cardiopatia ischemică. Sediul principal al
dezvoltării leziunilor aterosclerotice este la nivelul inimii. Aici se formează progresiv striațiile
grase care încep să apară de la naștere în aortă și de la vârsta de 15 ani în coronare. Aceste leziuni
nu au consecințe hemodinamice sau clinice și pot persista, regresa sau evolua spre plăci fibroase.
Plăcile fibroase apar după 25 de ani în coronare. Leziunile avansate a căror incidență crește cu
vârsta provin din plăcile fibroase prin: vascularizare deneoformație, calcificarea centrului
necrotic, ulcerarea cu formare de trombi care duc la stenozarea arterei.Studiile epidemiologice au
permis conturarea noțiunii de factor de risc,caracteristici care sunt prezente la persoanele
sănătoase dar asociate posibilității ulterioare de dezvoltare de boli cardiovasculare aterosclerotice.
Acestea sunt:
- sexul masculin, estrogenii ar avea rol protectiv
- vârsta înaintată
- agregarea familială prin obiceiuri alimentare și ereditate poligenică
- factori dietetici: consumul caloric excesiv (zaharuri rafinate, grăsimi saturate,alcool), zona
geografică (consum de apă nedură cu carențe în microelemente)
- obezitatea
- fumatul
- sedentarismul
- factori comportamentali (este predispus tipul psihosomatic A: ambițios, agresiv,nerăbdător)
- factori sociali (profesiunile cu responsabilități crescute, grad înalt de stres) . Factori metabolici:
-hiperglicemia-diabet zaharat, micro- și macroangiopatie-hiperuricemia-hipercolestorelemia
>230 mg/dL (normal <200 mg/dL)-hiper-LDL-colesterolemia >130 mg/dL-hipo-HDL-
colesterolemia <40 mg/dL-hipertrigliceridemia >200 mg/dL (normal <150 mg/dL) . Factori
hemodinamici:
-hipertensiunea arterială care crește stresul parietal și secundar crește necesarul de oxigen, iar
trauma hemodinamică scade aportul de oxigen prin favorizarea aterosclerozei.
Cauze ale anginei pectorale care nu țin de ateroscleroză:
-spasmul coronarian
-angina Prinzmetal
-sindromul X-boală inflamatorie sistemică sau boală de colagen: sclerodermia, lupus sistemic
eritematos, boala Kawasaki, poliarterita nodosa și arterita Takayasu-stenoza aortică,
cardiomiopatiile, hipertensiunea arterială-anemia severă-anomalii cardiace sau ale vaselor de
sânge-anevrism sau fistula coronariană, ectazia coronariană, fibroza coronariană.
Semne si simptome
Majoritatea pacienților cu angină pectorală experimentează disconfort retrosternal decât durere
francă. Acesta este descris ca o presiune, greutate,gheară, arsură sau senzație de sufocare. Durerea
anginoasă este localizată primar în epigastru, spate, gât și umeri. Localizările tipice sunt brațe,
umeri și gât.
Tipic angina este pecedată de exerciții fizice, alimentație, expunerea la frig sau emoții și stres.
Durează aproximativ 1-5 minute și este ameliorată de repaus sau nitroglicerină. Durerea de piept
durează doar o secundă și nu este de obicei angină. Intensitatea anginei nu se modifică cu
respirația, tuse sau modificări ale poziției. Durerea deasupra mandibulei și sub epigastru este rar
cauzată de angină.
Asociația cardiacă din New York clasifică angina pectorală astfel:
-clasa I-fără limitarea activității fizice, fără simptome
-clasa II-limitare usoară a acitvității fizice, cu simptome moderate
-clasa III-limitarea moderată a activității fizice, pacientul nu prezintă simptome în repaus, iar
activități fizice moderate declanșează simptomele
-clasa IV-pacientul nu poate să efectueze nici o activitate fizică fără discomfort,chiar și în repaus.
Examenul fizic clinic este sărac. În prezența aterosclerozei se pot observa:
- xantelasme: acumulare de celule conjunctive încărcate cu granulații lipidice,tradusă prin pete
galbene, ceroase localizate la nivelul pleoapelor către partea nazală
-gerontoxon: inel cenușiu pericornean de obicei bilateral
-sufluri arteriale la auscultație-în criză: tahicardie cu sau fără hipertensiune arterială și auscultarea
zgomotului Z4 cu suflu sistolic mitral.
Diagnostic
Electrocardiografia-EKG:*Între crize:-aspect normal in 80% din cazuri-leziuni subendocardice -
ST subdenivelat, ischemie subepicardică -T negativ sau subendocardică-T înaltă, pozitivă,
simetrică-reducerea amplititudinii sau inversarea undei T-alungirea intervalului QT.*În criză:-
aspect normal în 50% din cazuri-subdenivelări ale segmentului ST-unda T negativă sau turtită-
blocuri atrioventriculare.Testele de efort urmăresc adaptabilitatea coronariană prin realizarea unui
efort cât mai apropiat de efortul maximal, atestat prin atingerea frecvenței ventriculare maximale-
(220-vârsta). Aceste teste se fac până la apariția crizei de angor, alterărilor EKG sugestive.
Frecvența la care apare durerea se numește prag anginos. Efortul poate fi:general
(cicloergometric, covor sau scară rulantă) sau pur cardiac(electrostimulare cardiacă) .
Diagnosticul diferential se face cu: infarctul miocardic acut, pericardita acută,disecția de aortă,
pneumonie, embolie pulmonară, pneumotorax, reflux gastroesofagian, acalazia cardiei, artrita
condro-costală, mialgii, radiculite,hernie diafragmatică, ulcer peptic subcardial, colica biliară,
nevroza cu acuză cardiac.
Tratament
Tratamentul conservator .Corecția factorilor de risc este prima intenție a medicului:
-normalizarea tensiunii arteriale
-echilibrarea diabetului zaharat
-combaterea dislipidemiei prin evitarea alimentelor bogate în colesterol (creier,rinichi, ficat, unt,
smântână, untură, ouă, ciocolată) .
La nevoie se asociază medicație anticolesterolemiană. Dieta și stilul de viață:
-schimbarea locului de muncă dacă acesta presupune stres sau eforturi fizice excesive
-renunțarea la sporturile care predispun efort fizic major
-evitarea drogurilor care cresc consumul de O2 ale miocardului:amfetamine, izoproterenol,
cocaina
-combaterea obezității: grăsimi sub 30% din necesarul caloric, grăsimi animale sub 2/3 din totalul
grăsimilor
-suprimarea fumatului, deoarece nicotina are efect nociv triplu: spasm coronarian, creste
necesarul de O2 miocardic si scade eficiența medicației antianginoase
-evitarea stresului
-combaterea sedentarismului si antrenament fizic dozat în raport cu toleranța
-evitarea consumului de alcool peste 30 ml/zi care ar avea un efect nociv triplu:aport caloric
suplimentar, efect hiperkinetic, efect toxic pentru fibra miocardică
-reducerea consumului de cafea.
Terapia medicamentoasă
Nitrații și nitriții determină doar venodilatație, cu scăderea umplerii distolice a ventricolului
stâng, a stresului parietal și consumului de O2. Induc coronarodilatație care se însoțește de
redistribuirea sângelui spre zonele ischemiate și colaterale. Nitroglicerina, se administrează în
criză o tabletă sublingual sau o doză spray, preventiv-preparate cu eliberare lentă, discuri
transdermice sau unguent. Efecte secundare imediate : cefaleea, flushing, hipotensiune, sincopa.
Efecte secundare tardive: methemoglobinemie, toleranță, dependență. Isosorbiddinitratul are
proprietăți asemănătoare și se recomandă în profilaxia imediată cu 15 minute înaintea efortului
sau profilaxia de durată. Isosorbidmononitratul are avantajul de a nu fi metabolizat total la primul
pasaj hepatic ceea ce-i prelungește eficiența spre 6 ore.
Prognostic
Factorii importanți pentru prognosticul anginei pectorale stabile includ funcția ventricolului stâng,
severitatea și localizarea leziunii aterosclerotice și răspunsul simptomelor la tratament.
Angina pectorală instabilă
Termenul de angină instabilă a fost utilizat prima dată acum trei decenii și semnifică statusul
intermediar intre infarctul miocardic și cel cronic al anginei stabile. Angina instabilă este
sinonimă cu termenii sindrom intermediar și angina de preinfarct. Incidența anginei instabile este
în creștere și aproape un milion de persoane internate primesc acest diagnostic. Riscul de deces,
infarct miocardic și complicații este variabil datorită spectrului clinic variat care este acoperit de
termenul
de angină instabilă. Studiile arată că incidența morții în prima săptămână după internare este de
4% iar incidența în infarctul miocardic este de 10%.Factorii de prognostic negativ sunt:
denivelarea segmentului ST, vârsta înaintată, disfuncție de ventricul stâng și extinderea bolii
coronare.Femeile cu angină instabilă sunt în vârstă și au o prevalență crescută a hipertensiunii
arteriale, diabetului, insuficienței congestive cardiace și istoric familial de boli cardiace mai bogat
decât al bărbaților. Bărbații tind să prezinte incidența crescută de infarctizare miocardică și
revascularizare, nivel crescut de enzime cardiace la diagnostic și rate înalte ale revascularizărilor
si cateterizărilor. Prognosticul este totuși dependent mai mult de severitatea bolii decât de
sex.Vârsta medie de prezentare a pacienților este 62 de ani. Femeile sunt cu 5 ani mai în vârstă la
diagnosticare. Cauzele anginei instabile sunt aceleași ca și pentru cea stabilă: ruperea unei plăci
de aterom cu formarea de trombi care obstruează complet sau parțial un ram coronar principal,
anemia severă, hipertensiunea si insuficența cardiacă congestivă. Față de angina stabilă durerea
sau disconfortul asociat cu angina instabilă:
-apare adesea în repaus, noaptea în somn sau la activități fizice minime
-este bruscă, este mai severă și durează mai mult până la 30 de minute
-nu este ameliorată de repaus sau nitroglicerină
-este un semn care prevestește un atac de cord în viitorul imediat.Pentru persoanele cu angină
instabilă opțiunile terapeutice sunt imediate pentru a preveni infarctul cardiac. In peste 85% dintre
pacienți tratamentul de urgentă va stabiliza simptomele. Se poate opta pentru o cateterizare,
angioplastie sau by-pass cardiac. Angioplastia de urgență și operația pe cord deschis sunt necesare
la pacienții care nu raspund la restul metodelor.
Patogenia anginei pectorale instabile
Angina instabilă derivă din cadrul sindroamelor ischemice cardiace datorită patogeniei comune.
Cauza tipică a declanșării anginei instabile este ruperea placii de aterom cu formarea rapidă de
trombi cu deficit hemodinamic secundar sau microembolizare. Este diferită etiologic de angina
stabilă care este determinată de cele mai multe ori de o stenoză coronară fixă care compromite
scurgerea sângelui și o placă ateromatoasă care crește progresiv și care permite formarea de
colaterale.
Factorii care intevin în patologia anginei instabile includ: dezechilibrul cerere-ofertă miocardică
de oxigen, ruperea plăcii de aterom, tromboza,vasoconstricția și fluxul sanguin ciclic.
Cauze si factori de risc în angina pectorală instabilă
Creșterea cererii de O2 miocardic:
-febră, tahiaritmii, hipertensiunea malignă
-tireotoxicoza, feocromocitomul, consumul de cocaină
-consumul de amfetamine, stenoza aortică, stenoza aortică supravalvulară
-cardiomiopatia obstructivă, sunturile aortovenoase
-insuficiența cardiacă congestivă.Scăderea aportului de O2 cardiac:
-anemie
-hipoxemie
-policitemie.
Factorii de risc cuprind:
-vârsta inaintată peste 60 de ani
-istoric familial de boli cardiace ischemice
-nivele înalte de colesterol în sânge
-hipertensiune arterială, fumatul
-diabetul tratat cu insulina
-sedentarismul, obezitatea, sexul masculin-estrogenii având rol protector
-consumul excesiv de zaharuri rafinate, grăsimi saturate, alcool
-tipul psihosomatic A: ambițios, energic, agresiv, nerăbdător
-profesiunile cu stres crescut.
Semne si simptome
Angina instabilă cuprinde următoarele forme clinice:
-angor de novo - sub o lună de la apariția primei crize
-angor de repaus-poate trezi bolnavul din somn
-angor crescendo-creșterea frecvenței, intensității și duratei crizei (15-30 de minute), concomitent
cu reducerea pragului anginos-reapariția angorului după o perioadă de remisiune la un vechi
anginos, post-by-pass sau post-APTL-angor vasospastic.
Examenul fizic clinic este de obicei nespecific pentru angina instabilă. Diagnostice specifice care
pot determina angor sunt: disecția aortică, ruperea unui anevrism toracic, pericardita cu
tamponadă, embolism pulmonar si pneumotorax. La 10 minute de la internare pacientului i se va
face un EKG. Alte semne și simptome pe care bolnavul poate să le experimenteze cuprind:
-palpitații cardiace care se pot observa cu ochiul liber în zona precordială a pacientului
-presiunea sanguină sistolică sub 100 mmHg
-apex diskinetic-dedublare a zgomotului cardiac Z2-prezența unui zgomot cardiac Z3 sau Z4
-murmul apical nou sau care crește în severitate datorită disfuncției muschilor papilari
-raluri sau clicuri
-dispnee-senzația de scurtare a respirației
-greață și vărsături
-anxietate extremă și senzația de moarte iminentă
-ritm de galop.
Clinic este tipică lipsa de legatură cu factorii agravanți ai insuficienței coronariene: anemie,
tireotoxicoza, infecții, aritmii. Nitroglicerina are efect temporar și incomplet.
Diagnostic
Studii de laborator :
-creșterea creatinkinazei și a izoenzimei sale MB
-creșterea nivelului troponinelor care evidentiază moartea celulelor miocardice
-măsurarea CK-MB la fiecare 6-8 ore în primele 24 de ore
-determinarea nivelului de troponină T sau I de două ori la fiecare 6-8 ore mai ales în primele 2-4
ore de angor cardiac-nivelul de troponină T de 0. 4 ng/mL sau mai mari și a troponinei I de 0.
1ng/mL sau mai mari sunt considerate pozitive și asociate cu mortalitate crescută pe termen lung
și scurt
-nivelul de troponine poate să indice un eveniment cardiac la pacienții care au întârziat
prezentarea la medic deoarece semi-viața serică a acestora este mai lungă decât a CK-MB și pot
rămâne crescute la 7-14 zile după eveniment
-datorită kineticii lor troponinele sunt mai puțin folositoare pentru evaluarea crizelor anginoase
recurente, reinfargtizarea este recunoscută după nivelul de CK-MB-peptidul natriuretic cerebral
este un factor independent de predicție a mortalității pe termen lung și scurt și a riscului de
insuficiență cardiacă congestivă la pacienții cu angină instabilă
-nivelul ridicat al proteinei C reactive indică prognostic negativ pe termen scurt și lung la
pacienții cu angină instabilă
-pacienții cu RCP crescută au un risc înalt de infarct miocardic recurent. Electrocardiografia:
-subdenivelări St-leziuni subendocardice-ischemie subepicardica-T negativă sau subendocardica-
T inaltă, pozitivă,simetrică-reducerea amplitudinii sau inversarea undei T-alungirea intervalului
QT- blocuri intraventriculare. Aspectele EKG sunt identice cu cele din angorul stabil dar foarte
mobile.Monitorizarea Holter evidentiază numeroase episoade ischemice silențioase.
Tratament
Pacienții cu angină instabilă necesită internare în spital pentru repaus la pat și monitorizare
cardiacă continuă. Este necesar un acces intravenos și începerea terapiei cu O2.Strategiile
terapeutice cuprind: cateterizarea cardiacă cu posibilă revascularizare și metoda conservativă care
cuprinde un control inițial medicamentos al anginei cu posibilitatea utilizării cateterizării cardiace
dacă este indicată de eșecul terapiei medicale sau de evidențierea ischemiei.Indiferent de strategia
aleasă, controlul inițial medical cuprinde:
-terapia antiagregant-plachetar (aspirina, clopidogrel, antagoniști aiglicoproteinei IIb/IIIa)- terapia
anticoagulantă (heparina)
-betablocanții și nitrații-terapia vasodilatatoare.
Medicația complexă cuprinde terapia antilipemiantă (statine) si utilizarea inhibitorilor enzimei de
conversie = IECA. Nitroglicerina se administrează în perfuzie intravenoasă pentru a reduce
tensiunea arterială sistolică cu 10% dar nu mai mică de 110 mmHg. În caz de hipotensiune se
ridică piciorul patului în poziție Trendelemburg, iar în caz de tahicardie reflexă se asociază beta-
blocante.
Prognostic
Durata medie de supraviețuire nu diferă notabil după procedurile chirurgicale comparativ cu
tratamentul medical convențional, dar calitatea vieții este incomparabilă.
Factorii de prognostic negativ:
-lipsa ameliorării după 48 de ore de terapie intensivă
-modificări EKG persistente sau episoade de ischemie silențioasă la supravegherea Holter.
Angina Prinzmetal
Angina variantă sau angorul vasospastic este o formă specială de angina instabilă prin spasm
coronarian care determină ischemie transmurală acută cu alterări EKG pasagere de tip
infractoid.Spasmul coronarian acut este o contracție bruscă, temporară cu o anumită localizare în
miocard corespunzător unei coronare. Spasmul încetinește sau oprește fluxul sanguin prin artere
și lipsește inima de O2 și nutrienți. Spasmul poate apare în artere care apar normale sau în cele
care au devenit calcificate datorită aterosclerozei. Spasmul arterial coronar este o cauză a
ischemiei cardiace și afectează aproximativ 4 din 100. 000 de persoane și 2% din pacienții cu
angină.
Spasmul poate fi silențios fără simptome sau poate apare la persoanele cu angină stabilă sau
instabilă. Apare de obicei ca o variantă a anginei, un tip de durere retrosternală care pare a fi
determinat de disfuncție endotelială, o condiție patologică în care arterele coronare pot apare
normale dar nu funcționează optim.Spasmul prelungit poate provoca chiar infarct miocardic.
Factorii care declanșează spasmul coronar sunt: consumul de alcool, emoțiile puternice,
expunerea la frig și medicația care determină vasoconstricție. Consumul de cocaină și fumatul
poate provoca spasm coronarian sever prin creșterea travaliului cardiac. La multe persoane angina
variantă poate apare fără nicio cauză evidentă.
Simptomul principal este angina de repaus, spontană, intensă, prelungită (10-15minute),
survenind în primele ore ale dimineții, eventual cu orar fix. De obicei capacitatea de efort este
păstrată. Alte semne și simptome de însoțire sunt:senzația de presiune toracică, de gheară, de
sufocare, strivire. Durerea este severă și poate iradia spre gât, umăr sau braț.Persoana afectată își
poate pierde cunoștința.
Testele necesare pentru a diagnostica spasmul coronar includ: angiografia coronară și EKG- ul.
Scopul tratamentului este de a controla durerea și de a preveni infarctul miocardic. Nitroglicerina
este principalul agent vasodilatator utilizat în angina variantă. Calciumblocantele sunt extrem de
eficiente în angina variantă față de angina stabilă. Asocierea cu nitrații este benefică. Se pot
asocia două calciumblocante.
Prognosticul pacienților este favorabil. Rata de supraviețuire la 3 ani variază între 84-98%.
Mortalitatea și morbiditatea sunt dependente de boala aterosclerotică cauzatoare. Pacienții fără
stenoză de 70% au o supraviețuire de 93% la 1 an, în timp ce cei cu boală aterosclerotică
multivasculară coronariană și angină variantă au doar 65% șanse să supraviețuiască la 1 an.
Patogenia Anginei Prinzmetal
Angina variantă este determinată de spasmul arterial coronarian focal și o anormalitate generală a
arterelor coronare. Spasmul aretrial focal apare de obicei la locul unei stenoze sau adiacent
acesteia. Un număr mare de pacienți prezintă o angiogramă coronariană normală deși au evidența
de boală aterosclerotică demonstrată prin examinarea intravasculara echografică.
Factori de risc pentru Angina Prinzmetal
Factorii care pot declanșa o criză de angină variantă cuprind:
-vârsta înaintată, agregarea familială prin poligenism cât și prin obiceiuri culinare comune
-factori dietetici: consum caloric excesiv, consum de apă dură
-obezitatea
-fumatul
-sedentarismul, stresul emoțional și profesional
-diabetul zaharat, hiperuricemia, dislipidemia
-hipertensiunea arterială, care crește stresul parietal coronarian. Asocierea a 3 factori de risc major
(hipertensiunea arterială, diabetul zaharat,
hipercolesterolemia) crește de 6 ori morbiditatea comparativ cu subiecții care prezintă un singur
factor de risc.
Semne și simptome
Angina variantă se declanșează la repaus, spontan, cu episoade care au un ciclu circadian, cele
mai multe crize apărând dimineața devreme. Durerea este severă și poate fi asociată cu palpitații
sau sincopă secundară aritmiilor. O parte din pacienți pot prezenta un tonus vascular modificat și
să prezinte simptome ale migrenei și fenomenului Raynaud. Se poate asocia cu aritmii
ventriculare severe, moarte subită (5-10% din cazuri) sau evoluție spre infarct miocardic acut
(20%) . Adesea factorii de risc sunt nesemnificativi. Nitroglicerina administrată este adeseori
eficientă.
Diferențierea anginei instabile de cea variantă este dificilă și necesită investigații speciale,
incluzând angiografia coronară. Diferențierea se face arbitrar deoarece vasospasmul este cauza și
consecința rupturii unei placi de aterom și trombozei arteriale coronare la un pacient cu angină
pectorală instabilă, iar mulți pacienți cu angină variantă au boala arterială coronariană obstructivă.
Absența factorilor de risc pentru boala arterială coronariană aterosclerotică sugerează angina
variantă, deși fumatul este un factor de risc comun pentru ambele sindroame clinice și este
raportat la mulți dintre pacienții cu angină variantă. Infarctul miocardic este o complicație a
anginei variantă. Se dezvoltă tipic în regiunea corespunzătoare localizării electrocardiografice a
modificărilor intervenite în atacurile anginoase primare. Acestă localizare sugerează teoria
conform căreia vasospasmul arterial coronarian este mecanismul primar.
Diagnostic
Studiile de laborator cuprind hemoleucograma completă, biochimia serică și profilul lipidic
pentru a exclude infecția, disfuncție plachetară primară, insuficiența renală, hiperglicemia,
dezechilibrul electrolitic si dislipidemia. Determinarea enzimelor cardiace este importantă dacă se
suspectează un infarct miocardic imediat. Confirmarea diagnosticului se realizează prin
reproducerea crizei și alterărilor EKG la testul cu ergonovina care declanșează spasm coronarian.
Testul se efectuează prudent, în doze progresive și sub monitorizare EKG, având la
îndemână nitroglicerină pentru a cupa criza prin injectare intravenoasă sau intracoronariană.
Diagnosticul diferențial se face cu următoarele afecțiuni: infarctul miocardic acut, ischemia
silențioasă, angina stabilă și instabilă, dureri toracice de alte cauze: pneumotorax, pneumonie,
pleurezie, pirozis, ulcer perforat, radiculite.
Tratament
Pacienții cu angină variantă sunt internați pentru investigare și inițierea terapiei medicale. Prima
masură este efectuarea unei electrocardiografii cu 12 derivații care trebuie repetată după fiecare
episod de angină, monitorizarea telemetrică în primele 24-48 de ore și enzimele cardiace.
Terapia medicală
Aceasta include inițial administrarea de nitroglicerină sublingual sau intravenos și un blocant de
calciu oral.
Calciumblocantele. Toate calciumblocantele sunt extrem de eficiente în angorul vasospastic, de
preferință în doză maximală tolerată. Asocierea cu nitrații este benefică, mecanismul de acțiune
fiind diferit. Se pot asocia și două calciumblocante din subclase diferite: dihidropirine și
verapamil sau diltiazem. Întreruperea bruscă poate da rebound la nifedipină și verapamil, dar nu
și la diltiazem. Administrarea de durată a calciumblocantelor ameliorează prognosticul pe termen
lung.
Dieta
Deoarece ateroscleroza este comună între pacienții cu angină variantă, terapia prin dietă pentru
dislipidemie este utilă.
Combaterea displipidemiei prin:
-evitarea alimentelor bogate în colesterol: creier, ficat, rinichi, unt, smântână,untură, ouă,
ciocolată
-evitarea consumului caloric excesiv: zaharuri rafinate, grăsimi saturate, alcool.
Sevrajul tabagic este un pas important în terapia anginei variantă. Majoritatea pacienților fiind
fumători, sevrajul imediat, total și definitiv constituie masura terapeutică fundamentală și care
poate permite reducerea progresivă până la suspendare a medicației (in 12 luni) .
Tratamentul chirurgical
Revascularizarea percutană coronariană și chirurgia de by-pass coronarian pot fi utile la pacienții
cu manifestări mixte, care includ angina de repaus și cea de efort, cu afectarea proximală a arterei
coronare principale.
Prognostic
Prognosticul pacienților cu angină variantă este favorabil. Rata de supraviețuire la 3 ani este de
84-98% iar supraviețuirea fără infarct miocardic la 3 ani este de 63-98%.
II.5. EVOLUȚIA ȘI PROGNOSTICUL
Evoluţia este obişnuit progresivă. Durata medie a supravieţuirii este de 4 - 5 ani, sfârşitul
producându-se fie prin moarte subită, fie prin infarct miocardic, tulburări de ritm şi de conducere
sau insuficienţă cardiacă.
Prognosticul este nefavorabil în cazurile cu ereditate încărcată, infarct în antecedente, diabet
zaharat, leziuni valvulare aortice, tulburări de ritm etc.
II.6 DIAGNOSTICUL
DIAGNOSTIC POZITIV
Angina pectorală este un sindrom definit prin durere precordială localizată retrosternal sau
precordial, cu durată scurtă (mai puțin de cincisprezece minute)cu iradiere tipică în umărul și
membrul superior stâng sau atipică în mandibulă, abdomen sau membrul superior drept,
declanșată de efort, emoții, sau alți factori care cresc munca inimii și trec în repaus sau după
administrarea de nitroglicerină. Examenul subiectiv nu evidențiază deseori nimic. Alteori se
găsesc semnele bolii care produce acest sindrom:
- arteroscleroza
-hipertensiunea arterială
-tulburari de ritm
-dispnee
-agitatie
-anxietate.
De regulă diagnosticul se pune pe baza examenului clinic dar este confirmat din examenul EKG.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
În cazurile în care înfățișarea durerii coronariene este neconcludentă iar electrocardiograma este
normală sau conține unele modificari discutabile se impune un diagnostic cu urmatoarele boli:
-nevroza cu manifestări cardiace
-boli ale esofagului
-ulcerul gastro- duodenal
-hipertensiune arterială pulmonară
-pericardita( atenție deosebită, prin masurile terapeutice și pronostic se impune față de
diagnosticul diferențial cu INFARCTUL MIOCARDIC ACUT.)
II.7.TRATAMENTUL
Tratamentul anginei pectorale începe cu stabilirea cauzelor şi al factorilor care precipită apariţia
sau favorizează accesul de angor. Deoarece majoritatea cazurilor este urmarea aterosclerozei
coronariene, tratamentul va viza regimuri şi tratamentul aterosclerozei. Uneori angina pectorală
este provocată de stenoza aortică, de cardio-miopatii sau de hipertensiunea arterială. În acest caz
tratamentul său se suprapune tratamentului acestor boli. După caz se tratează anemia, hipoxemia,
hipertiroidia, insuficienţa cardiacă, hipertensiunea arterială şi unele aritmii cu ritm rapid. Trebuie
combătut fumatul, obezitatea, sedentarismul, hipercolesterolemia, diabetul zaharat,
hipertiroidismul, stressurile, cu alte cuvinte toţi factorii de risc.
Efortul nu trebuie înlăturat total. Se recomandă efort dozat, în primul rând mersul. Când este
cazul, repaus după mesele principale. Repausul la pat are indicaţii speciale: crize frecvente, de
durată, intense şi rezistente la nitroglicerină, crize de decubit. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea
şi 1 oră după amiază.
Regimul va fi echilibrat la norrnoponderali, hipocaloric la obezi. Se vor evita mesele copioase şi
după fiecare masă bolnavul va sta în repaus 60 - 90 minute. în general regimul va fi cel
recomandat în ateroscleroză, obezitate, hiperlipoproteinemii (vezi cap. Noţiuni de alimentaţie şi
dietetică). Deci dietă hipocolesteronemiantă şi hipolipemiantă, cu evitarea în special a grăsimilor
bogate în acizi graşi saturaţi.
Se va combate aerocolia, aerogastria şi constipaţia, prin supozitoare cu glicerina, administrare de
ulei de parafină etc.
Se vor utiliza sedative şi tranchilizante (Fenobarbital sau Ciclobarbital o jumătate tabletă x 2,
Diazepam 10 mg o jumătate tabletă x 2, Napotom 2 - 3/zi, Bromosedim, Bromaval, Extraveral
etc), ori de câte ori este nevoie.
Tratamentul crizei anginoase începe cu întreruperea efortului sau cauzei declanşatoare şi
administrare de Nitroglicerină (1 comprimat de 0,0005 g sfărâmat între dinţi sau 2-3 picături de
soluţie), sublingual. Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi, se poate lua şi
profilactic, deoarece nu creează obişnuinţă; acţiunea este de scurtă durată şi este bine tolerată.
Dacă durerea nu cedează în 20 - 30 de minute, se suspectează un angor intricat sau un sindrom
coronarian sever. Nitritul de amil (fiolă inhalată), acţionează mai rapid (10 - 15"). Prevenirea
crizei se face prin evitarea circumstanţelor declanşatoare (efort, emoţii mese copioase, tutun) şi
medicamente cu acţiune coronarodilatatoare şi de favorizare a circulaţiei coronariene: Intensain
(drajeuri de 75 mg, 3 - 6/zi), Persantin (drajeuri de 25 mg, 3 - 6/zi), Agozol (Prenilamină)
(capsule de 15 şi 60 mg x 3/zi), nitrocompuşi cu acţiune prelungită (Pentalong 2-6 tablete,
oral/zi),
Oxiflavil (tablete de 15 mg, 2 - 6/zi), substanţe betablocante adrenergice (Propranolol -Inderal -
10- 40 mg/zi, Eraldin-Practolol), cu respectarea contraindicaţiilor (bronhos-pasm, insuficienţă
cardiacă severă, blocuri A-V, hipotensiune). Tratamentul anticoagulant este controversat, iar cel
chirurgical – de excepţie. Tratamentul bolii de fond -ateroscleroza - presupune corectarea
factorilor de risc, reducerea din alimentaţie a grăsimilor animale şi a zaharurilor rafinate şi
administrarea de Clofibrat (Atromid-S) (4 - 8 capsule/zi), în tratament de durată.
Deoarece vazodilatatoarele cu acţiune coronariană, reprezintă principalul tratament în angina
pectorală, în continuare prezentăm principalele droguri cu acţiunea lor şi efectele lor adverse.
- Nitroglicerina, este singura medicaţie cu acţiune promptă şi reală. Se prezintă în comprimate de
0,5 mg sau soluţie alcoolică l%o (trinitrina). Comprimatele se administrează sublingual iar soluţia
3 picături tot sublingual. Criza trebuie să dispară în 1 - 2 minute şi efectul să dureze 30 - 60
minute. Dacă criza de angor nu cedează după primul comprimat se administrează al doilea. Dacă
durerea nu dispare nici acum, poate fi în cauză un sindrom intermediar sau un infarct miocardic.
Nitroglicerina se administrează şi preventiv, când bolnavul urmează să facă un efort. Pentru
prevenirea crizelor există şi preparate sub formă de pomadă (nitrol), întinsă pe o bandă de hârtie
impermeabilă, care se aplică seara la culcare, pe regiunea stemală sau pe antebraţ. Deşi este bine
suportată, nitroglicerina poate provoca uneori efecte neplăcute: pulsaţii temporale, cefalee, valuri
de căldură cefalică, înroşirea feţei, hipotensiune ortostatică. Uneori poate da obişnuinţă.
- Derivaţii nitrici cu acţiune prelungită (retard), se administrează zilnic 2 - 3/zi. Dintre aceştia
cităm: Pentaeritrol tetanitrat (Peritrate, Pentalong, Nitropector, comprimate de 20 mg 1 - 3/zi).
Efectul apare după o oră şi jumătate şi durează 4-5 ore. Aceste preparate reduc consumul de
nitroglicerină. Alt preparat mult utilizat este Isosorbiddintratul (Isoket, Isordil, Maycor). Acesta
este utilizat pe scară largă în comprimate de 5 mg sublingual, de 10 - 30 mg comprimate oral, 2 -
3/zi şi sub formă retard (tablete de 20 mg). Efectul apare după 20 minute şi durează 2-4 ore.
Indicaţia majoră este angina pectorală în criză sau profilactic şi insuficienţa cardiacă acută după
infarct sau cronică. Ca efecte secundare poate apare vasodilataţie cutanată, cefalee sau ameţeli.
- Alte medicamete cu acţiune coronaro dilatatoare. Dintre cele clasice menţionăm Miofilinul i.v.,
1-2 fiole/zi de 0,24 g fiola şi papaverina oral sau i.m. Alte preparate utilizate sunt: Dipiridamolul
(Persantin) cu efect coronaro dilatator, antiagregant plachetar şi blocant al calciului, în doze de 3
x
2 - 3 drajeuri de 0,025 g/zi, sau 3x1 fiolă/zi; Prenila-mina (Segontin, Corontin, Agozol), drajeuri
de 0,015 g 3/zi; Anginina; Carbocromena (Intensain, Intercordin), drajeuri de 75 sau 150 mg de
3/zi, sau 1-2 fiole i.v/zi; Benziodarona (Amplivix) 3-6 comprimate/zi, 0,100 g comprimatul;
Iproniazid (Marsilid).
- Amiodarona (Cordarone), înrudită cu Benziodarona este mult folosită în angina pectorală.
Acţionează frenator, alfa şi betacatecolaminic, reducând astfel travaliul cardiac, fără a reduce
fluxul coronarian. Se administrează pe perioade limitate, per os 3 x 1 capsulă de 200 mg, în prima
săptămână apoi 1-2 capsule/zi.
- Blocanţii betaadrenergici, sunt în mod curent folosiţi ca vasodilatatori coronarieni. Se
întrebuinţează Propanololul, Inderalul, Tenorminul, Stresson, Trasicor, Visken, Seta-lex etc.
Asocierea cu derivaţi nitrici cu acţiune prelungită (Pentalong, Nitropector) le măreşte efectul.
Toate aceste droguri inhibă acţiunea catecolamidelor şi nevoia de oxigen a miocardului acţionând
bradicardizant, hipotensor şi scăzând contractilitatea miocardului. Se începe cu 4 x 10 mg/zi
(comprimate de 10 sau 40 mg) şi se ajunge până la 60 mg/zi. Sunt contraindicate în tulburările de
ritm şi conducere bradicardice, în astm bronşic şi în insuficienta cardiacă.
- Antagonista calciului, sunt foarte utili în tratamentul anginei pectorale şi cardiopatiei ischemice.
Inhibând pătrunderea calciului în celula miocardică, ei reduc consumul de oxigen scăzând
necesităţile sale în oxigen. Principalele preparate sunt Verapamilul şi Nifedipinul. Verapamilul are
şi acţiune vasodilatatoare scăzând rezistenţa periferică (cu utilitate în hipertensiune arterială).
Verapamilul (Isoptil, Cordilex) se administrează de 3 x 40 - 80 mg/zi sau o fiolă i.v. lent de 5 mg.
Este contraindicată în insuficienţa cardiacă, şocul cardiogen, infarctul miocardic, blocul A-V. Ca
efecte secundare pot apare greţuri, vărsături, constipaţie, reacţii alergice cutanate. Nifedipinul
(Adalat, Corinfar, Epilat), tot blocant al calciului este şi antiaritmic şi vasodilatator. Se prezintă
sub formă de drajeuri de 10 mg şi se administrează 3x1, după mese. Este contraindicat la femei
gravide. Ca efecte adverse pot apare cefalee, bufeuri de căldură, vertij şi roşeaţă a feţei.
Tratamentul endocrin în angina pectorală urmăreşte diminuarea necesităţilor în oxigen ale
miocardului. Se administrează antitiroidiene de sinteză (Carbimazol) sau Iod radioactiv, fără
rezultate certe.
Pentru prevenirea infarctului miocardic, frecvent se instituie tratamentul anticoagulant. Acesta se
începe cu Heparină şi se continuă cu Trombostom sub controlul timpului de Protrombină. Nu
există acord unanim în ceea ce priveşte eficienţa sa.
Metodele chirurgicale folosite în angina pectorală sunt realizarea unui by-pass aorto- coronarian
unic sau multiplu, cu ajutorul unui transplant din vena safenă internă sau anastomoza arterei
mamare interne cu ramura cororaniană post-stenotică.
Unii autori recomandă o tabletă de aspirină pe zi timp mai îndelungat.
CAPITOLUL III.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU ANGINĂ
PECTORALĂ
INGRIJIRI GENERALE ACORDATE BOLNAVULUI CU ANGINĂ PECTORALĂ
I. ÎNGRIJIRI IGIENICE. ASIGURAREA CONDIȚIILOR DE MEDIU
1. Saloane aerisite (ventilație ușor reglabilă prin ferestre)
- curate
- luminate corespunzator
- cu număr mic de paturi
- mobilier redus, ușor de întretinut
- pereți vopsiți în culori pastelate
- dotat cu apă curentă
- calduroase
- pentru adulti ± 18- 20 grade
- pentru copii mici ± 20 ± 22 grade
- pentru sugari ± 22 ± 24 grade
2. Paturile să fie comode
- să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerințele de confort al pacientului cât si ale
personalului de îngrijire
- să-i permită pacientului să se poată mișca în voie
- să poată la nevoie să coboare din pat
- ușor de manipulat și curățat
-saltelele confecționate dintr-o singură, din două sau trei bucăți, din burete, sau material plastic se
curață și se dezinfectează mai ușor
- saltelele din cauciuc sau material plastic umplute cu apă sau aer au avantajul că permit umflarea
succesiva a compartimentelor după necesitatea(pentru prevenirea escarelor)
-pernele în număr de două- dimensiuni ± 55 cm lățime- 75 cm lungime-pătura - confecționată din
lână moale- trebuie să se poată spăla ușor -lenjeria să aibă cât mai puține cusături- cearșaful dintr-
o singură bucată- curat
- să se fixeze bine sub saltea- mușama confecționată din cauciuc sau material plastic- rol de a
proteja salteaua de diferite dejecții- aleza acoperă mușamaua- confecționată din pânza- față de
pernă din același material ca și restul lenjeriei- se va încheia cu șiret în partea laterală.
II. ASIGURAREA IGIENEI
-se execută zilnic toaleta bolnavului fără ca acesta să faca eforturi prea mari
-se verifică temperatura ambiantă pentru a evita răcirea bolnavului
-se izolează bolnavul cu un paravan
-va fi dezbrăcat complet și se va acoperi cu cearșaf si pătură
-se descoperă progresiv numai partea care se va spăla
-se stoarce corect buretele pentru a nu se scurge apa în pat sau pe bolnav
-se săpunește și se clătește cu o mână fermă fără brutalitate pentru a favoriza circulația sanguină
-apă caldă din abundență, schimbată de câte ori este nevoie
-se insistă la pliuri, sub sâni, la mâini și în spațiile interdigitale la coate și axile
-se mobilizează articulațiile în toată amplitudinea lor și se masează coatele și zonele predispuse
escarelor
-pielea trebuie menținută curată și uscată deoarece se poate infecta ușor
-schimbarea lenjerie de pat și de corp, zilnic pentru că acești bolnavi transpiră.
III. ASIGURAREA REPAUSULUI PSIHIC
-se ferește bolnavul de tot ce i-ar putea tulbura echilibrul nervos
-trebuie să câștige încrederea bolnavului printr-o bună pregătire profesională prin calm si
seriozitate
-se vor administra la timp medicamentele și va raspunde prompt la orice solicitare
-recoltarea probelor de laborator se va face fără a fi traumatizantă pentru bolnavi
-bolnavii vor fi însoțiți la consultațiile de specialitate
-se va supraveghea starea psihică a bolnavului vizitându-l cât mai frecvent,fără să se deranjeze
odihna bolnavului
-va instrui vizitatorii asupra modului de comportare față de bolnav.
INVESTIGAȚII CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI
SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE
Tensiunea arterială = presiunea cu care sângele apasă asupra pereților arteriali- se măsoară ori de
câte ori este nevoie în primele zile apoi de două ori pe zi dimineața si seara- valorile obținute se
notează în foaia de observație
Pulsul = expansiunea ritmică a arterelor comprimate pe un plan osos - urmărim :
- frecvența, ritmul, amplitudinea, celeritatea
- se măsoară dimineața și seara
- valorile se notează în foaia de observație
Respirația
- se măsoară dimineața și seara, pacientul stând în poziție semișezând; urmărim : frecvența,
ritmul, amplitudinea, simetria mișcărilor, aspectul toracelui.
- valorile obținute se notează în foaia de temperatură
Temperatura
- se măsoară cu ajutorul termometrului : locuri de elecție - axilă, plica inghinală, cavitatea bucală,
rect,vagin
- în funcție de zona în care se măsoară se ține termometrul între trei și zece minute
-după terminarea timpului de menținere a termometrului, acesta se scoate și se șterge cu o
compresă
-se citește gradația la care a ajuns termometrul
-se spală termometrul, se scutură
-se introduce în soluție dezinfectantă
-notăm valoarea în foaia de temperatură
ASPECTUL TEGUMENTELOR
- curate, fără leziuni
- normal colorate
- elastice
- să nu prezinte transpirație excesivă
PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORĂRI PARACLINICE
Pregătim pacientul psihic pentru proba la care urmează să fie supus, îi explicăm în termeni simpli,
pe înțeles proba, pentru ca bolnavul să nu fie speriat sau stresat.
ELECTROCARDIOGRAMA = înregistrarea grafică a rezultanței fenomenelor bioelectrice din
cursul unui ciclu cardiac
- pregătesc pacientul din punct de vedere psihic pentru a înlatura factorii emoționali
- transport bolnavul în sala de înregistrare
- așez bolnavul culcat pe patul de consultații și îl rog să-și relaxeze musculatura
- dezbrac pacientul în zonele în care se aplică electrozii
- după efectuarea probei ajut bolnavul să se îmbrace
- îl transport înapoi în salon
OSCILOMETRIA = metoda prin care se evidențiaza amplitudinea pulsațiilor peretelui arterial cu
ajutorul oscilometrului
-pregătesc bolnavul psihic
-îl transport într-o cameră încălzită corespunzator
-bolnavul este culcat în repaus cel puțin 15 minute înainte de efectuarea probei
-descopăr membrele superioare și inferioare
-mă asigur ca îmbrăcămintea să nu fie strâmtă
-după efectuarea probei ajut bolnavul să se îmbrace
-îl transport în salon
ECOCARDIOGRAMA = metoda de explorare bazată pe înregistrarea ultrasunetelor străbătute și
reflectate la nivelul cordului:
-îi explic bolnavului tehnica
-îl însoțesc până la camera de examinare
-îl ajut să se așeze pe pat în poziția indicată de medic
-îi descopăr zona unde se aplică electrozii
-după efectuarea probei ajut bolnavul să se îmbrace
-conduc bolnavul în salon si îl supraveghez
PUNCȚIA VENOASĂ = reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac
de puncție.
Scop: - explorator = recoltarea sângelui pentru examene de laborator (biochimice,hematologice,
serologice, bacteriologice)
-terapeutic: administrarea unor medicamente sub forma injecției și perfuziei intravenoase
-recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale
-executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui
-sângerarea 300-500 ml în edemul pulmonar acut, hipertensiunea arterială
LOCUL PUNCȚIEI
- venele de la plica cotului (bazilică și cefalică) unde se formează M venos prin anastomozarea lor
-venele antebrațului
-venele de pe fața dorsală a mâinii
-venele subclaviculare
-venele femurale
-venele maleolare interne
-venele jugulare si epicraniene mai ales la sugari și copii mici
MATERIALE NECESARE
- mănuși chirurgicale
-pernă elastică pentru sprijinirea brațului
-mușama
-aleză
-substanță dezinfectantă și degresantă, alcool iodat, tinctură de iod
-ace de 25-30mm diametru 6/10, 7/10, 10/10 mm, în funcție de scop
-pense, tampoane
-garou sau bandă ESMARCH eprubete uscate și etichetate
-cilindru gradat
-fiole cu soluții medicamentoase
-soluții perfuzabile și tăviță renală
PREGĂTIREA INSTRUMENTELOR ȘI MATERIALELOR NECESARE
-se aleg materialele necesare și se asează pe tavă
-se transportă tava cu materiale în apropierea bolnavului
PREGĂTIREA FIZICĂ ȘI PSIHICĂ A BOLNAVULUI
-se anuntă bolnavul și i se explică necesitatea tehnicii
-se așează bolnavul în poziția necesară (în funcție de sediul în care se execută)
-în laborator, dispensar bolnavul stă în poziție șezând pe scaun cu membrul superior în abductie,
extensie si supinație
-în salon bolnavul stă culcat în pat în decubit dorsal cu membrul superior sprijinit în extensie
abducție si supinație
-se dezbracă brațul ales astfel ca hainele să nu împiedice circulația de reîntoarcere
-se asează subrațul bolnavului, perna elastică și apoi mușamaua
-se solicită bolnavului, să mențină brațul în poziție necesară
STABILIREA LOCULUI PUNCȚIEI
-se stabilește brațul la care se face puncția
-se examinează calitatea și starea venelor de la plica cotului
-se stabilește locul de executare a puncției
EFECTUAREA PUNCȚIEI
-se aplică garoul elastic la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a brațului
-cu indexul mâinii stângi se palpează locul pentru puncție
-se dezinfectează locul puncției cu un tampon cu alcool sau tinctură de iod
-se cere bolnavului sa închidă și să deschidă pumnul de câteva ori și să rămâna cu el închis
-se fixează vena cu policele mâinii stângi la patru cinci cm sub locul puncției,exercitând o ușoară
compresiune și tracțiune în jos asupra țesuturilor vecine
-se fixează seringa cu gradațiile fiind în sus, acul atașat cu bizoul în sus, în mâna dreaptă între
police și restul degetelor se prinde cu acul traversând în ordine tegumentul în direcția oblică
(unghi de 30 de grade) apoi peretele venos învingând o rezistență elastică până când acul
înaintează în gol
-se schimbă direcția acului cu 1-2 cm în lumenul venei
-se controlează pătrunderea acului în venă prin aspirație cu seringa
-se continuă tehnica în funcție de scopul puncției venoase: injectarea medicamentelor, recoltarea
sângelui, perfuzii
-în caz de sângerare se prelungește acul de puncție cu un tub din polietilenă care se introduce în
vasul colector, garoul rămânând legat de braț
-se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului și desfacerea
pumnului
-se aplică tamponul îmbibat cu soluție dezinfectantă la locul de pătrundere a acului și se retrage
brusc acul
-se comprimă locul puncției 1-3 min, brațul fiind în poziție verticală.
ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI DUPĂ TEHNICĂ
-se face toaleta locală a tegumentului
-se schimbă lenjeria dacă este murdară
-se asigura o poziție comodă în pat
-se supraveghează pacientul
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ
-se aruncă materialele de unică folosință
-se curăță instrumentarul folosit
ACCIDENTE SURVENITE ȘI INTERVENȚIILE ASISTENTEI
-hematom (pin infiltrarea sângelui in țesutul perivenos ) - se retrage acul și se comprimă locul
puncției 1-3 minute
-străpungerea venei (perforarea peretelui opus ) - se retrage acul în lumenul venei
-amețeli, paloare, lipotimie - se întrerupe puncția, pacientul se așează în decubit dorsal fără pernă,
se anunță medicul.
ELECTROCARDIOGRAMA =înregistrarea grafică a rezultanței fenomenelor bioelectrice din
cursul unui ciclu cardiac.Este o metodă de investigație extrem de prețioasă în diagnosticul unei
cardiopatii în general, în suferințele miocardo-canariene în special, și totodată este metoda de a
recunoaște o boală de inimă care evoluează clinic latent, când se efectuează EKG-ul de efort.
PREGĂTIREA BOLNAVULUI
Se pregătește bolnavul din punct de vedere psihic pentru a înlatura factorii emoționali
- se transportă bolnavul în sala de înregistrare, de preferință cu căruciorul, cu 10-15 minute
înainte de înregistrare
-aclimatizarea bolnavului cu sala de înregistrare
- bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultații și va fi rugat să-si relaxeze musculatura.
MONTAREA ELECTROZILOR PE BOLNAV
-se montează pe părțile moi ale extremităților plăcile de metal ale electrozilor
-sub placa de metal a electrozilor se va așeza o pânză înmuiată în soluție de electrolit (o lingură
de sare la un pahar de apă) sau pastă specială pentru electrozi se fixează pe bolnav în felul
urmator:- montarea electrozilor pe membre:- roșu = mâna dreaptă;- galben = mâna stângă;- verde
= picior stâng;- negru = picior drept
- montarea electrozilor precordiali:V1= spațiul IV intercostal, pe marginea dreaptă a sternuluiV2=
spațiul IV intercostal, pe marginea stângă a sternuluiV3 = între V2 si V4 V4 = spațiul V
intercostal stâng pe linia medioclaviculară (apex)V5 = la intersecția de la orizontală dusă din V4
și linia axilară anterioară stângă V6 = la intersecția dintre orizontală dusă din V4 și linia axilară
mijlocie stângă.
NOTAREA ELECTROCARDIOGRAMEI
-asistenta notează pe electrocardiogramă:- numele/prenumele pacientului- vârsta- înălțimea-
greutatea- menționează medicația folosită- data/ora înregistrării- viteza de derulare- semnătura
celui care a înregistrat.
INTERPRETARE
Pe o electrocardiogramă normală definim:
1. Unde convențional numite P,Q,R,S,T,U
2. Segmente =distanța dintre două unde (PQ), (ST)
3. Intervale = undă+segment (PQ cuprinde unda P+segmentul PQ),(QT cuprinde unda
QRS+segmentul ST+unda T), (TP-linie izoelectrică) Între două cicluri cardiace se înregistrează
linia 0 potențial (linia izoelectrică).Undele situate deasupra liniei izoelectrice sunt pozitive, cele
care sunt dedesubtul ei sunt negative.Intervalul PQ se măsoară de la începutul undei P și
corespunde timpului în care stimulul străbate atriile de la nordul sinuzal KEITH - FLACK până la
nodul atrio-ventricular ASCHOFF - TAWARA. Timpul de conducere a stimulului de la atriu la
ventriculi normali 0,12 ´ -0,21´.Unda O și segmentul PQ reprezintă expresia electrică a activității
atriilor.Unda QRS, segmentul ST și unda T sunt expresia electrică a activității ventriculare.
MĂSURAREA ȘI NOTAREA PULSULUI
PULSUL ARTERIAL = expansiunea ritmică a arterelor comprimate pe un plan osos
SCOP: evaluarea funcției cardio-vasculare
ELEMENTE DE APRECIAT:
- ritmicitatea
- frecvența
- celeritatea
- amplitudinea
LOCURI DE MĂSURARE: - oricare arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un
plan osos (artera radială, femurală, humerală, carotidă,temporală, pedioasă)
MATERIALE NECESARE:
- ceas cu secundar sau cronometru- creion roșu sau pix cu mina roșie
- foaie de temperatură.
PREGĂTIREA PSIHICĂ ȘI FIZICĂ A BOLNAVULUI
-se anunță bolnavul că i se va măsura pulsul
-se explică bolnavului modul de măsurare; o stare emotivă creată de necunoscut îi poate modifica
valorile pulsului
-bolnavul se menține în stare de repaus fizic și psihic 5-10 min cu brațul sprijinit, pentru relaxarea
mușchilor antebrațului.
EXECUTAREA TEHNICII: MĂSURAREA ÎN ARTERA RADIALĂ
-spălarea pe mâini cu apă și săpun
- se reperează santul radial pe extremitatea distală a antebrațului, în continuarea policelui
- se fixează degetele palpatoare pe traiectul arterei și cu ajutorul policelui se îmbrățișează
antebrațul la acest nivel
-se exercită o ușoară presiune asupra peretelui arterial cu vârful degetelor (index, mediu, inelar)
de la mâna dreaptă și se percep zvâcniturile pline ale pulsului
- se numără zvâcniturile percepute urmărind secundarul ceasului timp de un minut
NOTAREA GRAFICĂ ÎN FOAIA DE TEMPERATURĂ
-pentru fiecare linie subțire orizontală a foii de temperatură se socotesc 4 pulsații
-unirea valorii prezente cu cea anterioară cu o linie pentru obținerea curbei
INTERPRETAREA FRECVENȚEI PULSULUI
Frecvența pulsului variază fiziologic după vârstă, emoții si efort.
VARIAȚII FIZIOLOGICE ALE FRECVENȚEI PULSULUI
- puls tahicardic : - în ortostatism- efort fizic și psihic- emoții puternice- în cursul digestiei
- puls bradicardic : - în decubit- în stare de repaus- liniște psihică
VARIAȚII PATOLOGICE ALE CALITĂȚILOR PULSULUI
-frecvența : puls tahicardic (mai rapid) și puls bradicardic (mai rar)
-ritmicitatea : puls ritmic si aritmic
-amplitudinea : puls cu amplitudine mică (filiform) și puls cu amplitudine mare
-volum : puls dur și puls moale
Frecvența pulsului crește paralel cu temperatura: la 1grad crește cu 8-10 pulsații pe minut.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
Medicamentele = sunt produse de origine minerală, vegetală, animală sau chimică (de sinteze)
transformate într-o formă de administrare (preparate solide sau soluții) prescrise de medic.
REGULI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR
1. Respect medicamentul prescris de medic.
2. Identific medicamentul prescris după : etichetă, forma de prezentare,culoare, miros,
consistență.
3. Verific calitatea medicamentului, observ integritatea, culoarea medicamentelor solide,
sedimentarea, tulburarea, opalescența medicamentelor sub formă de soluție.
4. Respect căile de administrare prescrise de medic
5. Respect orarul și ritmul de administrare a medicamentelor pentru a se menține concentrația
constantă în sânge
6. Respect doza de medicament = doză unică și doză zilnică
7. Respect somnul fiziologic al pacientului
8. Evit incompatibilitățile medicamentoase datorate asocierilor unor soluții medicamentoase în
aceeași seringă, în același pahar
9. Servesc pacientul cu doza unică de medicament pentru administrarea pe calea orală
10. Respect următoarea succesiune în administrarea medicamentelor: solide,lichide injecții, ovule
vaginale, supozitoare
11. Informez pacientul asupra medicamentelor prescrise în ceea ce privește efectul urmărit și
efectele secundare
12. Anunț imediat medicul privind greșelile produse în administrarea medicamentelor legate de
doză, calea și tehnica de administrare
13. Administrez imediat soluțiile injectabile aspirate din fiole, flacoane
14. Respect măsurile de asepsie, igienă, pentru a preveni infecțiile intraspitalicești.
DIETA
- Alimentația pacientului :
-evitarea eforturilor fizice mari
-evitarea frigului
-repaus după mesele principale
-evitarea meselor abundente
-ceaiul, cafeaua și alcoolul sunt contraindicate
-se interzice fumatul
-regim alimentar - hipocaloric - pentru menținerea greutății corespunzătoare
- hiposodat - pentru a împiedica reținerea apei în organism
- evitarea medicamentelor care conțin sodiu
- cantitatea de lichide nu va depăși 1,5-2l/24h
- rația zilnică de alimente se împarte în 4-5 mese, ultima se va lua cu cel puțin 3 ore înainte de
culcare.
ALIMENTE PERMISE:
-pâinea, în cantitate de 200-250g/zi
-preparate fără zahăr făcute în casă din griș
-paste făinoase
-cartofi fierți sau copți
-legume și zarzavaturi
-fructe proaspete sau preparate sub formă de compoturi, piureuri, marmelade
-băuturi sub formă de sucuri de fructe sau legume, apă minerală carbogazoasă
-carnea slabă de vacă, vițel, pasăre, vânat preparate la grătar sau fierte
-2-4ouă/saptamână
-lapte degresat, brânză de vaci slabă, iaurt degresat
-aportul zilnic de lipide: 60-80g/zi
ALIMENTE INTERZISE:
-lapte integral
-smântână
-brânză
EDUCAȚIA SANITARĂ
Educația sanitară a pacienților internați cu angină pectorală se adresează în principal înlăturării
sau diminuării efectelor nefavorabile pe care le are, regimul de viață și muncă.Tratamentul
medicamentos al anginei pectorale se completează cu :
-tratamentul bolilor asociate
-exerciții de cultură fizică
-alimentație rațională
-renunțarea la obiceiul de a fuma
-măsuri sociale, cum ar fi conferințe la locul de muncă sau în familie, evitarea discuțiilor emotive,
evitarea ocupațiilor personale stresante, repaus periodic în timpul zilei, somn liniștit.Efortul fizic
la bolnavii cu angină pectorală va fi controlat și supravegheat pentru a nu atinge frecvențe
cardiace prea mari care duc la apariția anginei pectorale. Nu se recomandă repaus absolut!
PROFILAXIA PRIMARĂ Se adresează întregii populații; se realizează prin:
-alimentație rațională cu evitarea excesului caloric
-evitarea sedentarismului și dozarea eforturilor fizice
-evitarea stresurilor psihoemotive
-excluderea fumatului și a băuturilor alcoolice
-reducerea greutății corporale
-tratament corect al unor boli favorizante anginei pectorale (diabet zaharat,hipertensiune arterială)
-exercițiu fizic adaptat organismului
-acțiunile profilactice depinde de speranța de viață a subiecților, reducerea speranței de viață duce
la intensificarea controalelor pentru înlaturarea factorilor de risc
-profilaxia primară la copii are în vedere formarea unui comportament - stil de viață pozitiv, mai
ales la copii care au antecedente cardiace
-femeia tânără, până la menopauză, se consideră mai protejată de riscul cardiovascular decât
barbatul de aceeași vârstă
PROFILAXIA SECUNDARĂ : Se adresează bolnavilor cu angină pectorală cu scopul de a
împiedica evoluția bolii:
-regim dietetic (reducerea aportului caloric)
-evitarea stării de oboseală, eforturile fizice mari
-controlul stilului de viață
-controlul factorilor de risc
-utilizarea profilactică a medicamentelor : aspirina , dipiridamol, beta-blocante în special la cei cu
complicații de conducere cardiacă, disfuncții ventriculare etc.
ÎNGIJIRI DIETETICE : Regim dietetic (reducerea aportului caloric)
1. Alimentația trebuie să fie echilibrată cu evitarea grăsimilor animale și a alimentelor bogate în
colesterol (creier, carne grasă, mezeluri, unt, ouă,brânzeturi grase, smântână, ciocolată)
2. Combaterea obezității - grăsimi sub 30% din necesarul caloric, grăsimi animale sub 2/3 din
totalul grăsimilor
3. Cantitatea de glucide trebuie să reprezinte 40% din rația calorică zilnică
4. Evitarea consumului de alcool
5. Reducerea consumului de cafea
Principiul de bază al dietei rămâne regimul hiposodat. Cantitatea de sodiu pe care o poate
consuma bolnavul este stabilită de medic de la caz la caz și este în funcție de retenția de lichide.
Acest regim este greu de suportat. Asistenta trebuie să se îngrijească de alimentație prin
adăugarea de lamâie, oțet sau alte substanțe permise. Să fie cât mai gustos servite. Alimentele
trebuie să asigure un aport bogat de potasiu (ceaiuri, banane), mai ales dacă bolnavul primește și
medicație diuretică. Mesele să fie fracționate, evitându-se consumul cantităților mai mari la o
masă. Masa de seară să fie săracă în lichide și servită la 2-3 ore distanță de ora de culcare.
Asistentul se va îngriji de menținerea tranzitului intestinal, la nevoie se vor face clisme
evacuatoare.
DIETA PENTRU O ZI
1. mic dejun : - 200 ml lapte rece sau cald- ora 10 - chiflă (150g) sau pâine (50g) cu brânza de
vaci, carne fiartă slabă (50g)
2. prânzul : - felul I : salată de crudități (200g varză, andive, salată verde,castraveți, roșii, praz cu
o linguriță de ulei, lămâie sau oțet)
- felul II : 100g carne slabă de vacă, pasăre (fiartă, friptă, tocată)
- felul III : un măr (100g)
3. cina : - felul I : 100g carne slabă friptă sau 150g pește
- felul II : un măr (100g)
Totalul caloriilor circa 1000g (750g proteine + 100g glucide + 150g lipide)
•

HIPERTENSIUNEA     ARTERIALA
Definitie  :  hipertensiunea arteriala este un sindrom caracterizat prin cresterea presiunii
sistolice si a celei diastolice peste valorile normale. Dupa OMS se considera valori normale
pentru presiunea maxima 140-160 mmHg, interpretate in raport cu varsta, sexul si greutatea,
iar pentru minima 90-95 mmHg.
Clasificare  : in functie de etologie se deosebesc
a)   HTA    esentiala in care nu se poate evidentia o cauza organica
b)  HTA     secundara sau simptomatica in care este dovedita cauza se
deosebesc    hipertensiuni    secundare    :    renale,    endocrine,    neurogene    si
cardiovasculare.
HTA este una dintre cele mai raspandite boli.Presiunea arteriala poate creste fie prin
marirea debitului, fie prin cresterea rezistentei.Cele mai multe hipertensiuni au la baza cresterea
rezistentei periferice (hipertensiunea esentiala, renol.).
 Initial,procesul este functional-vasoconstructie-apoi leziuni organice care
permanentizeaza hipertensiunea arteriala. in ceea ce priveste factorii care realizeaza
vasoconstructia arteriala, se acorda un rol important sistemului nervos central, sistemului
hipofizo-suprarenal si hiper reactivitatii vasculare.in evolutia hipertensiunii arteriale,dupa mai
multi ani de evolutie apoi leziuni organice de ateroscleroza, care agraveaza tulburarile.

a)HTA esentiala : prin care se intelege orice sindrom clinic hipertensiv,  in care valorile
presiunii arteriale sunt crescute, in absenta unei cauze  organice. Se mai numeste si boala
hipertensiva.Este cea mai frecventa, reprezentand 80-90 % din totalul hipertensiunilor, si apare
de obicei dupa 30 de ani, cu un maximum de frecventa intre 40 si 50 de ani. Incidenta este mai
mare lafemeie, dar formele mai grave apar la barbarti. Menopauza si obezitatea sunt  factori
favorizanti, la fel viata incordata, stresanta si ereditatea. Ereditatea ar juca un rol foarte important,
afectiunea intalnindu-se in proportie de 20-80% (dupa diferite statistici) in antecedentele
familiale ale bonlavilor. Ceea ce se transmite ar consta intr-o tulburare a metabolismului
catecolaminelor (adrenalina sinoadrelina), care ar sta la baza vasoconstructiei arteriale. Se
pare ca si alimentatia bogata ar juca un rol.

b)HTA simptomatice:   

o       de cauza renala. Din aceste grupe fac parte:

-hipertensiunile reno-vasculare (anomalii congenitale ale vaselor renale -stenoze, anevrisme-
tromboze , embolii ), hipe.
 -hipertensiunile din bolile parenchimului renal (glamernlanefita acuta si  cronica, leziuni
renale din diabet, pielonefitele etc).
In aparitia hipertensiunii renale, rolul principal este detinut de o enzima care ia nastere
in rinichiul ischemic (cu circulatie insuficienta ) si care se  numeste renina. Aceasta se
transforma in sange intr-o substanta hipertensiva numita angiotensiva. E importanta precizarea
etiologiei renale deoarece unele forme sunt suspectibile de interventie chirurgicala
(hipertensiunea reno-vasculara, unele pielonefite);
-tratamentul se adreseaza atat bolii de baza, cat si hipertensiunii arteriale.

o        de cauza endocrina . Din acelasi grup fac parte :

-   feocromacitomul - o tumoare localizata in medulara glandei suprarenale,
caracterizata prin crize paroxistice de hipertensiuni datorate descarcarii in
circulatie de catecolamine( adrelina si noradrelina); tratamentul este chirurgical;
-   hiperaldosteronismul primar ( adenom corticosuprarenal cu secretie exesiva de
aldosteron);
-   sindrom Cushing, datorat unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care se
caracterizeaza prin hipertensiune, obezitate, vergeturi, hirsutism si cresterea
eliminarii  urmare a 17- cetosteroizilor ; tratamentul este chirurgical.
-   hipertensiuni endocrine, mai apar in hiperticordism, in cursul sarcinii; in cursul
primei sarcini poate aparea o hipertensiune reversibila, recidivand eventual cu
fiecare noua  sarcina , alteori , graviditatea agraveaza o hipertensiune arteriala
preexistenta, de alta natura.
de cauza neurogena
in boli traumatice, tumorale sau inflamatorii ale creierului care duc la o crestere a
presiunii intracraniene sau in caz de leziuni ale centrilor vasomotori se observa, uneori si
cresterea    tensiunii arterile.
o        de cauza cardiovasculara:
Bolile insotite de hipertensiune arteriala sunt:
  - coartactia aortica
-  blocul complet
-  insuficienta aortica
-  ateroscleroza.

Etiopatogenie:  Majoritatea autorilor accepta astazi conceptia nervista, potrivit

careia predispozitia ereditara este de natura neurogena , legata de o anumita structura a
personalitatii si de o anumita modalitate de raspuns la situatiile de stress : durere, frica,
suparare.Boala ar fi esential nervoasa, produsa de o tulburare in activitatea centrilor nervosi
superiori. Diferiti excitanti din sferapsihoemotionala( necazuri, griji , nesiguranta ), actionand
pe fondul unei predispozitii ereditare, duc la aparitia unor focare de excitatie permanenta
la nivelul scoartei cerebrale, determinand secundar o vasculatie arteriala. In lantul
patogenic al hipertensiunii mai intervin tot prin intermediul scoartei - sistemul endocrin si
rinichiul.
Modificarile fundamentale locale care stau la baza hipertensiunii sunt vasoconstructia
arteriala si cresterea continutului peretelui arterial in apa si  sare.Mai tarziu apar leziuni
organice si atersleza, care grabesc evolutia si intuneca prognosticul prin complicatii.

DIAGNOSTICUL HTA SI EVALUARE

HTA fiind o boala de frecventa crescuta in populatia generala,  adevaratele probleme

pe care le pune sunt cele ale depistarii sale in masa si nu cele ale stabilirii diagnosticului la nivel
individual. De aceea populatia trebuie sa fie avizata si sa sprijine efortul medico-sanitar de
depistare activa a bolii. Sprijinul cel mai direct este materializat prin prezentarea la
actiunile dedepistare a HTA pe de o parte, iar pe de alta parte, prin efectuarea constiincioasa a
examinarii medicale impuse cu diverse prilejuri (angajari in munca, admitere  in invatamantul
superior, examene pentru permis de conducere auto, e.t.c). In fond, problema centrala a
diagnosticului individual al HTA este legata de valoarea cifrei tensionale.

In felul acesta masurarea TA devine mijlocul esential de diagnostic.

Asistentei medicale, si in special celei care lucreaza in comunitati, ii revine un rol
insemnat in depistarea hipertensivilor prin prisma faptului ca ea  este cea care masoara TA, dar
mai ales prin natura muncii sale care-i permite sa culeaga mai multe informatii despre pacient
si mediul sau. Sa nu uitam ca uneori valorile crescute, peste limita, ale TA nu indica neaparat o
hipertensiune arteriala ci se pot datora unor factori de mediu. De aceea contextul in care se
inregistreaza aceste valori este foarte inportant. De asemenea AM trbuie sa stapaneasca foarte
bine tehnica masurarii tensiunii arteriale stiut fiind faptul ca masurarea incorecta duce la valori
eronate.
Ce trebuie sa faca pacientul caruia la o examinare medicala i s-a gasit crescuta TA?
Raspunsul va trebui sa tina seama de cifra TA si varsta persoanei in cauza. Astfel, pentru adulti,
indiferent de varsta, descoperirea unei TAd egala sau mai mare de 100 mm/Hg trebuie sa fie
urmata de prezentarea la medic pentru investigatiile de rutina si prescrierea tratamentului.
Dupa descoperirea si confirmarea hipertensiunii arteriale este necesar sa se efectueze
pentru fiecare bolnav un bilant clinico-biologic in scopul individualizarii diagnosticului si
eventual al gasirii unei etiologii a hipertensiunii. Efortul diagnostic va fi limitat la un minim
concludent de date, in asa fel incat sa se poata evidentia:
-severitatea bolii
-gradul de afectare cardiovasculara
-coexistenta altor factori de risc pentru ateroscreloza
-un posibil factor etiologic
-elemente orientative pentru prognostic si tratament
Hipertensivul este prin excelenta un bolnav ambulator, internarea sa in spital nefiind
indicata decat in cateva situatii si anume:
♦                     Persoanele tinere (sub 40 de ani) cu HTA moderata sau severa;
♦                     Persoanele cu TAs mai mare sau egala cu 240 mm/Hg si/sau TAd mai
mare sau egala cu 120 mm/Hg;
♦                     Bolnavii la care se suspicioneaza clinic o forma de HTA secundara;
♦                     Indivizii cu HTA rezistenta la tratament;
♦                     Hipertensivii a caror HTA 'banala' isi modifica brusc cursul evolutiv
(efecte adverse majore ale medicatiei autihipertensive, instalarea rezistentei
la tratament, aparitia unor complicatii, e.t.c);
♦                     Bolnavii la care HTA se asociaza cu alte afectiuni cronice (metabolice,
cardiovasculare,   pulmonare,   e.t.c.)   care   afecteaza   prognosticul   si
tratamentul.
Abordarea unui bolnav hipertensiv va incepe in mod obligator cu o anamneza atenta,
un examen clinic complet si o investigatie paraclinica de rutina, strict necesara.

a) ANAMNEZA
Asistenta medicala fiind prima care intra in contact cu pacientul (de cele mai multe
ori) trebuie sa conduca discutia astfel incat sa poata procura urmatoarele date: debretul
aproximativ sau sigur al HTA, simptomele de debut sau cele pentru care se adreseaza
medicului, sa orienteze si sa ierarhizeze investigatiile paraclinice pentru stabilirea etiologica a
HTA si a caracterului sau evolutiv, sa efectueze un bilant orientativ privind riscul cardiovascular,
bolile asociate si evetualele conditii de mediu favorizante pentru cresterea valorilor
TA. Anomneza bolnavului cu HTA este etapa initiala si indispensabila stabilirii debutului
hipertensiunii.
Interogatoriul precizeaza unele tulburari functionale comune tuturor formelor de HTA
si anume:
-cefalee -semnalata indeosebi dimineata inainte de sculare; are sediul cervico-occipital sau se
prezinta ca o hemicranie predominant preorbitara, alteori este pulsatila, insotita sau precedata
de tulburari vizuale sau digestive; bolnavii relateaza ca cefaleea este favorizata de ingestia de
alcool si de suprasolicitare intelectuala;
-vertij de durata variabila, asociat sau nu schimbarilor de pozitie ,
-tulburari de vedere ,
-vajaieli in urechi ,
-oboseala fizica si intelectuala,
-parestezii, pareze, disartrii trecatoare,
 -palpitatii, precordialgii, dispnee de efort,
-anxietate, insomnii, iritabilitate,
-prezenta in antecedentele patologice personale a unor afectiuni nefrologice sau
urologice (albuminurie sau hematurii pasagere, infectii urinare, colici nefretice,
afectiuni renale diagnosticate, e.t.c.) traumatisme lombare, HTA pe timpul unei
sarcini,
-existenta antecedentelor heredocolaterale de HTA, de ateroscreloza si formele
clinice de manifestare a acestora,
-unele obiceiuri alimentare individuale si familiale (consum de sare, de dulciuri),
fumatul si consumul de alcool,
-profilul profesional,  gradul  de  solicitare profesionala 'competitivitatea si
eficacitatea' sociala a bolnavului,
-existenta unor simptome care pot sugera o HTA secundara (crize sudorale
insotite de palpitatii, anxietate si paloare, astenie musculara, parestezii, mialgii,
paralizii intermitente, poliurie, e.t.c.),
-prezenta unor simptome ce sugereaza existenta unor complicatii vasculare
(eclipse cerebrale, claudicatie intermitenta, crize de angina pectorala) e.t.c.

b) PREGATIREA SI ASISTAREA EXAMINARILOR CLINICE

Colaborarea la examinarea clinica a bolnavului este una din sarcinile importante ale
asistentei. Ajutorul acurdat medicului si bolnavului in cursul examinarii clinice degreveaza pe
aceasta din urma de eforturi fizice, ii previne o serie de suferinte inutile, contribuie la crearea
unui climat favorabil intre bolnav si medic, face accesibila medicului explorarea tuturor
regninelor organismului, servindu-1 cu instumentarul necesar, toate acestea intervenind pentru
scurtarea timpului expunerii bolnavului in stare grava la examinarile clinice
este indispensabil in cazul bolnavilor in stare grava: astenici, adinamici, somnolenti, inconstienti,
imobilizati, e.t.c. si foarte utila in cazul tuturor bolnavilor
Sarcinile  asistentei in pregatirea si asistarea unui examen clinic  mecical sunt
urmatoarele:
-pregatirea psihica a bolnavului,
-adunarea, verificarea si pregatirea instrumentului necesar,
-dezbracarea si inbracarea bolnavului,
-aducerea bolnavului in pozitiile adecvate examinatorilor,
-asigurarea iluminatiei necesare la examinarile cavitatilor naturale,
-deservirea medicului cu instrumente,
-ferirea bolnavului de traumatisme si raceala,
-asezarea bolnavului in pat dupa examinare si facerea patului.
* Pregatirea psihica a bolnavului se incadreaza in munca de educatie si de linistire pe
care asistenta o duce cu bolnavul din momentul primirii lui in  sectie. Atitudinea ei fata de
bolnav trebuie sa reflecte dorinta permanenta de a-1 ajuta; crearea climatului favorabil, atitudine
prieteneasca, constituie factorii importanti ai unei bune pregatiri psihice. In preajma
examinarilor de orice natura, asistenta trebuie sa lamureasca bolnavul asupra caracterului
inofensiv al
examinarilor, cautand sa se reduca la minimum durerile care eventual vor fi  provocate prin unele
manopere simple, ca: examinarea unei articulatii inflamate, palparea unui abdomen dureros,
e.t.c. Bolnavul nu trebuie niciodata indus in eroare caci astfel va pierde increderea in noi.
Daca insa cunoaste esenta si importanta examinarilor, prin increderea pe care i-am insuflat-o, va
suporta mult mai usor suferintele cauzate de diverse explorari, obtinand cooperarea lui activa in
reusita si operativitatea examinarilor.
Tinand seama de simtul pudorii, asistenta va izola patul bolnavului (in special la prima
examinare), despartind-ul cu un paravan de celelalte paturi, ceea ce linisteste pe multi bolnavi.

EXAMENUL CLINIC
Determinarea presiunii arteriale se face corect prin metoda ascultativa sau cea
electronica, masurand TA la ambele brate, in clinostatism si ortostatism, daca este posibil
dimineata, dupa repaus fizic si intelectual.
Examenul clinic incearca sa deceleze cauzele sau leziunile generatoare de HTA, precum
si stadiul evolutiv si rasunetul asupra intregului organism. Scaderea inportanta a pulsului la
arterele femurale sau abolirea sa evoca o stenoza a sistemului aortic care se confirma la
palparea arterelor intercostale pe toracele posterior, prin auscultatia inimii (suflu sistolic
paravertebral stang) si deradiografia toracelui (eroziuni costale). Stenoza unei artere renale
poate determina uneori un suflu perceptibil paraombilical si in regiunea lombara.  Palparea
lojelor renale poate evidentia o tumoare renala sau nefromegalie bilaterala, sugerand
polichistoza renala. Tuseul rectal la barbat si cel vaginal la femeie sunt asemenea necesare.
Examenul clinic general poate pune in evidenta si semnele unei afectiuni endocrine sau
metabolice, susceptibile de a produce HTA secundara (hipertiroidism, boala Cushing,
acromegalie, manifestari cutanate ale unei diateze gutoase sau dislipopreteinemii).
Aprecierea rasunetului visceral al HTA: cand bolnavul semnaleaza dispnee la eforturi
bine tolerate anterior, iar examenul obiectiv deceleaza un suflu sistolic si cardiomegalie
(confirmata radiologie, EKG, ecografie), se contureaza suprasolicitarea cordului; semnalarea
unei poliurii nocturne, recente, fara disurie, obliga la suspicionarea renalizarii HTA.
Deasemenea, scadereacapacitatii de lucru, eclipse cerebrale, un examen de fund de ochi
modificat (gradul II-III) sustin faptul ca HTA a produs afectarea vaselor cerebrale.

c) RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE SI PATOLOGICE PENTRU EXAMENELE

PARACLINICE
Ingrijirea bolnavilor implica stabilirea diagnosticului precis intr-un timp cat mai
scurt posibil, pentru a se putea acorda ingrijirile si tratamentul  adecvat. Un ajutor pretios -de
multe ori indispensabil- in aceasta munca-1 constituie probele de laborator, care exprima in
mod obiectiv modificarile
survenite in morfologia, functiunea si biochimia organismului si evidentiaza  agentii agresivi,
factorii etiologici ai imbolnavirilor.
Utilitatea rezultatelor de laborator depind de cei doi factori de baza: recoltarea corecta a
produselor supuse analizelor si efectuarea analizelor propriu zise. Efectuarea analizelor cade
aproape exclusiv in sarcina personalului de laborator, majoritatea recoltarilor insa, fac parte din
sarcinile personalului care lucreaza nemijlocit la patul bolnavului, din acest motiv, asistenta
trebuie sa aiba cunostinte precise si manualitate corespunzatoare.
Importanta examinarilor de laborator se concretizeaza in urmatoarele: -imbogatesc
simptomatologia bolilor cu numeroase elemente obiective, -confirma sau infirma diagnosticul
clinic,
-clarifica diagnosticul diferential fata de tablouri clinice similare si diferentiaza formele clinice
ale aceleasi imbolnaviri, -stabileste factorul etiologic in numeroase cazuri,
-informeaza asupra gravitatii cazului , reflecta obiectiv evolutia evolutia bolii si  ajuta la
stabilirea prognosticului, -contribuie la aprecierea eficacitatiitratamentului, -prevesteste instalarea
unor complicatii, -confirma vindecarea clinica si etiologica a bolnavului,
-contribuie la profilarea bolilor infecto-contagioase, prin depistare precoce a  surselor de
infectie, bolnavii si purtatorii de germeni.

EXAMENE PARACLINICE
In functie de caz, examenele complementare sunt indispensabile  pentru a aprecia
rasunetul visceral al HTA si a descoperi etiologia.
In practica zilnica, unui bolnav hipertensiv i se efectueaza urmatoarele examene:
-dozarea potasiului sanguin si urinar,
-dozarea ureei si creatininei sanguine,
 -examen citobacteriologic urinar,
-grup sanguin,
-testul Addis-Hamburger sau urocultura cantitativa,
-proteinurie pe 24 de ore (peste 0,1 Og arata afectare renala),
 -dozarea glicemiei la 2 ore post prandial,
-dozarea colesterolului, trigliceridelor,
 -dozarea acidului vanilmandelic si catevolamidelor,
-radiografia renala pe gol si/sau urografia LV.,
-radiografia cardiopulmonara,
-examen sumar de urina,
-urocultura,
-EKG
-examenul fundului de ochi
-HLG, VSH, hematocrit.
Cand investigatiile de 'prima linie' nu au reusit un bilant satisfacator, se recurge la
ajutorul serviciilor specializate pentru arteriografie renala, dozarea activitatii plasmatice renina-
angiotensiva, dozarea aldosteronului, testul Howard, scintigrama renala, punctia renala.

FORME CLINICE SI SIMPTOMATOLOGIE

Clasic se deosebesc:

.   Stadiul prehipertemsiv  nu poate fi considerat ca un stadiu timpuriu al HTA

esentiale; se pot, totusi, afirma ca subiectii predispusi, indeosebi tinerii cu
valori intermediare ale TA (140/90-160/95) si la care un test presor la rece
(care este pozitiv cand, introducand mana in apa la 4°, valorile TA cresc cu
peste 40mmHg) s-a aratat in sens pozitiv, urmariti in timp, au trecut in faza
de hipertensiune permanenta.
Sunt cuprinsi in acest stadiu subiecti cu valori ocazional crescute  ale TA,
normalizate ulterior fara o medicatie deosebita, precum si subiectii considerati hipertensivi, dar
ale caror valori s-au normalizat dupa 2-3 zile de spitalizare. La acesti bolnavi, de obicei
asimptomatici, examenul clinic este negativ. O parte din ei pot avea tulburari neuro-vegetative,
dovada unei labilitati nervoase cu tendinta la hipersimpaticotonie.
.   Stadiul I de HTA izolata si pura.  Peste 90% din subiectii hipertensivi sunt
depistati in acest stadiu, in care sunt prezente variatii tensionale, cu valori
frecvent peste 160/95mmHg. Acest stadiu poate dura 10-15 ani, perioada in
care, la cresterile tensionale, se asociaza leziuni vasculare minore traduse prin
alterari de gradul I ale F.O.
Acest stadiu corespunde formei benigne, care evolueaza progresiv si se
caracterizeaza prin:
-semne care apar la examenul arterelor, artere sinuoase si rigide, puls bine batut; -semne de
fragilitate capilara;  diverse     manifestari hemoragice (epistaxis, metroragii, uneori
hematemeze, hemoragii retiniene etc);
-semne cerebrale: cefalee occipitala, de obicei dimineata, la trezire, ameteli,  oboseala,
astenie, insomnie, tulburari de memorie si concentrare, modificare de caracter, frecvent
tulburari de vedere si tulburari trecatoare de constienta si de  limbaj sunt cele mai frecvente
tulburari functionale, comune tuturor formelor de hipertensiune;
-furnicaturi la nivelul extremitatilor, ameteli, senzatia de 'deget mort';
-examenul inimii releva subiectiv palpitatii, dureri precordiale, diferite grade de dispnee, iar
obiectiv, semne de marire a inimii stangi (hipertrofie si digitatie);
-radiologia, electrocardiografia, fundul de ochi si probele functionale renale  apreciaza gradul
de evolutivitate al HTA.
.   Stadiul II de hipertrofie ventriculara stanga (HVS) este consecinta solicitarilor
mecanice exercitate de cresterea valorilor TA asupra patului vascular si
asupra pompei cardiace. Valorile TA sunt inspre 200/120mmHg.
Examenul clinic releva HVS, socul apexian este mai puternic, zgomotul II este
intarit la aorta. Examenul radiologie evidentiaza cord de volum normal sau semne incipiente de
HVS, cu arc inferior stang alungit: in OAS
ventricul stang proiectat usor pe coloana. Examenul EKG obiectiveaza senine de
HVS.
Hipertrofia vasculara sistematica se remarca prin artere cu calibru
marit, sinuoase, indurate, iar radiologie aorta apare, largita, derulata, butonul
aortic proeminent. Modificarile FO sunt avansate (grd. II). Functia renala se
mentine mult timp nealterata.
. Stadiul III de HTA complicata. In acest stadiu sunt prezente pe langa acuzele perioadelor
anterioare si semne si simptome noi, ca urmare a visceralizarii hipertensiunii si a afectarii
organelor tinta. Complicatiile HTA au fost impartite arbitrar in complicatii nespecifice si
complicatii specifice.
Complicatiile   nespecifice   sunt,   de   fapt,   consecinta  procesului
arteroscrelotic   ce   se   interconditioneaza  cu  HTA;   apar  stenozari   aortice,
coronariene,   cerebrale,  periferice  neinfluentate  semnificativ  de  tratamentul
hipotensor.
Complicatiile specifice,  cu predilectie pentru hipertensivii tineri,
sub  55   de   ani.   Ele  pot  fi   stabilizate  sub  terapia hipotensoare  eficace.
Complicatiile   specifice   sunt:   HVS   cu   insuficienta   ventriculara   stanga
consecutiva, retinopatia hipertensiva (FO grd. III, IV), hemoraga cerebrala sau
cerebromeningiana, insuficienta renala prin nefro-angioscreloza.
. Stadiul IV de HTA maligna. Este forma cu evolutie accelerata si mortalitate ridicata. In
conturarea cadrului clinic, criteriul evolutiv este cel mai  important. Daca la examinari
succesive, bolnavul cu HTA severa asociaza edem papilar si alterarea rapida a functiei
renale, ce delimiteaza forma maligna a HTA. HTA maligna este boala adultului tanar, mai
 ales barbat. Diagnosticul se stabileste pe criterii clinice, biologice, histologice.
Criterii clinice:    TA  diastolica peste   120mmHg,  encefalopatie,
retinopatie, semne de decompensare cardiaca rapida, eventual edem pulmonar
acut, durere abdominala simuland o colecisto-duodenita acuta.
Criterii     biologice:    cresterea   ureei   si   creatininei,   proteinurie,
hematurie   microscopica,   cilindurie,   anemie   hemolitica   microangiopatica,
aldosteron sanguin si urinar crescut, cresterea activitatii reninei plasmatice.
Criterii histologice:    arteriolita necrozanta (portiunea distala a
arterelor interlobulare prezinta necroza fibrinoida),

URGENTE HIPERTENSIVE
Corespund unor situatii cand cresterea rapida, acuta, a TA ameninta viata daca nu
este sanctionata urgent terapeutic. Criza hipertensiva poate aparea in 3 imprejurari: encefalopatia
hipertensiva; HTA maligna; puseuri tensionale cu exces de catecolamine (feocromocitom,
oprire brusca a unei terapii cu clonidina).
-encefalopatia hipertensiva are ca simptom caracteristic alterarea constientei,  ajungand in
cateva ore la coma. Se intalneste la: femeia insarcinata cu toxemie
gavidica: copii si tineri cu glomerulonefita acuta: in cursul oricarei forme de
HTA primitiva sau secundara. Bolnavul se adreseaza medicului pentru cefalee
violenta, greturi, tulburari de vedere, variate semne neurologice. TA atinge valori
foarte mari.
-HTA maligna sau accelerata.
-Puseurile hipertensive cu exces de catecolamine.
*       feocromocitom: paroxismele tensionale sunt insotite de cefalee accentuata,
transpiratii abundente, palpitatii, tulburari de glicoreglare decelabile prin
teste paraclinice. Confirmarea bolii se face pe dozarea urinara a acidului
vanilmandelic, metabolit al catecolaminelor.
*       administrarea    unor    alimente    bogate    in    tiramida    sau    amine
simpaticomimetice la un bolnav tratat.
*       oprirea brusca a unui tratament cu clonidina,  in doze foarte mari
(l,2mg/zi).
Tot ca urgenta trebuie considerata HTA complicata.
EVOLUTIE SI COMPLICATII
 In forma benigna, cea mai obisnuita, boala dureaza ani sau chiar zeci de ani. Sub
influenta unui tratament corect si precoce pot aparea remisiuni importante. In forma maligna, evolutia
este foarte rapida, etapele bolii fiind parcurse in 1-3 ani.
Indiferent de etiologie, fiecare forma de HTA in raport cu caracterul sau evolutiv, poate fi
benigna sau maligna si parcurge, in evolutia sa, cele 3 stadii din clasificarea propusa de OMS.
In stadiul al III-lea apar complicatii: la nivelul aparatului cardiovascular (insuficienta
ventriculara stanga acuta si insuficienta cardiaca globala, infarct miocardic, anevrism disecant); la
nivelul circulatiei cerebrale (encefalopatie hipertensiva, tromboze si hemoragii cerebrale); la
nivelul rinichiului (tulburari variate, de la alterari functionale, pana la screloza cu insufienta renala).
Complicatiile depind de forma clinica benigna sau maligna. Astfel, in hipertensiunea
benigna complicatiile se datoreaza ateroscrelozei, cele mai frecvente fiind tromboza cerebrala si
infarctul miocardic. Aici se intalnesc frecvent encefalopatia hipertensiva, hemoragia cerebrala,
insuficienta cardiaca si insuficienta renala.

A.  Complicatii cerebrale ale HTA

Aceste complicatii pot fi accidente vasculare minore sau majore. Cele minore sunt
consecinta ateroscrelozei cerebrale si impun un contol riguros al TA. Acidentele majore se manifesta
clasic prin hemoragie cerebrala, care se poate prezenta sub doua aspecte: hemoragia cerebrala
primitiva (cea mai frecventa forma clinica, tradusa prin deficit neurologic, cefalee,
varsaturi, tulburari de constienta) si hemoragia meningiana sau meningo-cerebrala,asemanatoare clinic
cu precedenta cu mai putine evidente semne neurologice, dar adaugandu-se contractura meningiana.

B.  Complicatii cardiace ale HTA

Bolnavul cu HTA este amenintat de insufienta cardiaca si de riscurile insuficientei
coronariene. Exista o corelatie directa intre gradul HTA si rapiditatea, intensitatea dezvoltarii
cardiopatiei. Riscul crescut de infarct miocardic al hipertensivilor este corelat cu TA diastolica la
tineri si cu TA sistolica la varstnici.
Se considera ca inceput al cardiopatiei momentul cand se schiteaza hipertrofia ventricului
stang. Examenul radiologie arata o hipertrofie usoara si electiva a cordului stang, mai bine observata in
OAS.
Mai constante decat semnele radiologice sunt modificarile EKG  care evidentiaza
hipertrofia ventricului stang. De asemenea, se mai pot remarca diverse grade si forme de forme
de bloc de ramura sau AV.
Semnele clinice care preced instalarea insuficientei cardiace sunt: tahicardia, puls
altern, clangor aortic, galop mezo-sau telediastolic, tulburari
de ritm  (extrasistole,   fibulatie arteriala).  
Semnele  insuficientei  cardiace  sunt cunoscute si nu insistam decat asupra unor
amanunte:
-scena poate fi deschisa de o insufienta ventriculara stanga, instalata brusc;
-un hipertensiv aparent compensat poate deceda la prima criza de
edempulmonar acut;
-manifestarile dispneice paroxistice (astm cardiac, edem pulmonar acut)
anuntadeclansarea insuficientei cardiace congestive.
In aceasta perioada apar sufluri nedecelate anterior: de insuficienta mitrala
functionala, mai rar de insuficienta aortica. Valorile tensionale ridicate, adeseori, vor scadea dupa
instalarea insuficientei ventriculare stangi.
Examenul radiologie arata hipertrofia cordului (ventricul stang, atriu drept si
atriu stang, in final ventricul drept), precum si semne de staza pulmonara.
In evolutie, un procent apreciabil de hipertensivi vor deveni anginosi sau vor
face infarct de miocard.

C. Complicatiile renale ale HTA

Aprecierea functiei renale presupune efectuarea unor examene de rutina: proteinuria
pe 24 de ore, testul Addis sau Stansfeld-Webb, dozarea ureei si chiar clearence-ul sub 40ml/min.
arata deficit functional renal, proba de concentrare Volhard, eliminarea renala a
fenolsulfonftaleinei (normal 15% la 15 min. 55-70% la 70 min.). Complicatia renala a HTA este
insuficienta renala prinnefroangioscreloza.
HTA de cauza renala reprezinta 15% din totalul hipertensivilor si sunt secundare.
HTA renoparenchimatoasa apare la 60% din bolnavii cu pielonefrita cronica. Se prezinta clinic
cu semnele clasice ale pielonefritei: piurie, poliurie, sindrom cistitic, sindrom biologic de
infectie urinara (leucociturie, cilindrii leucocitari, uroculturi pozitive), sindrom de tub distal
(scaderea capacitatii de concentrare a urinei, filtrarea ramane normala). Tardiv, apar semne de
insufienta renala.
Boala polichistica renala este o afectiune bilaterala, cu caracter familial, prezenta la
tineri. Examenul clinic deceleaza: nefromegalie bilaterala (rinichi bobelati), hematurie, dureri
lombare. Urografia confirma diagnosticul: rinichi mari, colice alungite cu aspect de panza de
paianjen. Glomerulonefrita cronica prezinta HTA asociata cu semne renale (albuminurie,
hematurie,scaderea importanta a filtratului glomerular).
HTA reno-vasculara se banuieste la un bolnav sub 40 de ani, cu  HTA fara cauza
aparenta, cu posibil debut dupa traumatism lombar:; prezinta un suflu abdominal, epigastric sau
in loja renala. Se deceleaza diverse anomalii urografice ale nefrogramei izotopice, scintigramei
renale, arteriografiei renale.
Alte cauze posibile ale HTA renale pot fi tuberculoza renala,  aplaziile si atrofiile
renale unilaterale congenitale.Investigatii de specialitate precizeaza diagnosticul.

PROGNOSTICUL

-depinde de forna clinica benigna sau maligna, de ereditate, de nivlul tensiunii diastolice si
bazale, de varsta (tinerii fac forme mai grave), de respectarea tratamentului, de modul de viata
recomandat si, in sfarsit, de aparitiia complicatiilor.
Prognosticul este favorabil in primul stadiu de boala, fiind mai rezervat in stadiul
al doilea si mai ales in al treilea. Moartea se datoreaza  indeosebi complicatiilor cardiace,
cerebrale si renale. Sub influenta tratamentului actual, prognosticul s-a imbunatatit.
TRATAMENTUL HTA

.   Cine trebuie sa beneficieze de tratament antihipertensiv?

Teoretic raspunsul este usor de dat. Toti cei care au cifre tensionale peste
160/95mmHg la mai multe examinari medicale este necesar sa fie incadrati in programul
terapeutic antihipertensiv.
Practic problema este mai dificila, deoarece nr. hipertensivilor (stabiliti dupa
aceste limite recomandate de OMS) este mare. In plus, majoritatea acestor bolnavi sunt
asimptomatici si, ca urmare, complianta lor la tratament este mica, de asemenea, administrarea
indefinita a unor droguri antihipertensive are efecte secundare nedorite, greu acceptate de
pacienti.
Cu toate acestea cei mai multi dintre autori sunt unanimi in a recomanda
tratament tuturor hipertensivilor fie sub forma regimului igieno-dietetic fie a celui
medicamentos. Argumentele in favoarea punctului de vedere respectiv sunt furnizate, pe de o
parte, de societatile de asigurari ale caror statistici arata ca HTA este o cauza majora de
crestere a morbiditatii si de scadere a longevitatii, iar pe de alta parte, de rezultatele unor studii
terapeutice controlate care demonstreaza ca scaderea sub tratament a TA
micsoreaza morbiditatea si mortalitatea la hipertensivi. Raportand intrebarea pusa
la inceput, se poate spune ca, indiferent de incadrarea intr-o clasificare sau alta, toti hipertensivii
trebuie tratati.
Daca atitudinea terapeutica fata de bolnavul hipertensiv cu TA>160/95mmHg este
relativ clara, nu acelasi lucru se intampla cu hipertensivii
la limita ('borderline hypertension' TA S 140-159, TA d  90-94mmHg). Orientarea multor
autori asupra tratamentului HTA la limita este eclectica, criteriile de luare in tratament fiind
arbitrare si variabile.
Un lucru reiese cu pregnanta din studiile privind longevitatea si anume ca speranta de viata
aacestor pacienti este mai mica decat a normotensivilor.
Consideram ca si aceasta categorie de bolnavi trebuie incadrata intr-un program
terapeutic. Oportunitatea lui va fi apreciata nu numai dupa cifra tensionala, ci si in functie de alti
factori: riscul genetic, varsta, unele obisnuinte alimentare, stressul psiho-social, eventualele
asociatii morbide (dislipidemii, hiperuricemie, obezitate, diabet, nefropatie, diverse etc).
Consumul deanticonceptionale orale, zona de resedinta (prevalenta HTA este mai mare in  unele
regiuni decat in altele), etc.
Un individ tanar, hiperponderal, ce provine dintr-o familie de hipertensivi, supus
unui stress psihosocial intens, care evntual consuma si sare multa sau este dislipidemic, are
toate sansele ca in urmatorii ani din 'mic hipertensiv' sa devina un 'mare hipertensiv'. De
aceea este intelept ca tratamentul sa inceape in acest stadiu al bolii, in care si eficienta poate
fi maxima. Tratamentul HTA la limita nu trebuie sa fie numaidecat medicamentos. Adeseori
corectarea obezitatii, regimul sarac in sodiu si bogat in potasiu sau
practicarea sportului de agrement sunt suficiente pentru a realiza revenirea la normal a TA.
Tratamentul HTA trebuie sa vizeze anumite obiective si in primulr rand
normalizarea valorilor tensionale. El trebuie sa tina seama de anumite principii si orientari:
-explorarea trebuie bine facuta deoarece sunt hipertensiuni care beneficiaza de  tratament
chirurgical (hipertensiunile reno-vasculare); -tratamentul trebuie sa fie complex igienico-dietetic,
medicamentos etc; -tratamentul trebuie individualizat   si stabilit in conditii de ambulator, nu
despital;
-drogurile hipotensive vor fi administrate la inceput in cantitati mai mici si  marite apoi
progresiv, pana la normalizarea TA. Este bine ca drogurile hipotensive sa fie asociate si la
inceputul tratamentului asocierea sa cuprinda un hipotensiv cu un diuretic tiazidic;
-trebuie tinut seama de ateroscreloza asociata, de aici (mai ales la varstnici)  decurgand
prudenta, pentru a nu precipita accidentele vasculare cerebrale,  coronoriene si periferice
(niciodata nu se va incepe cu doze mari, brutale); -deoarece multe hipertensiuni sunt consecinta
sau sunt asociate ateroscrelozei, regimul si tratamentul vor fi adaptate acesteia din urma.
Se vor combate obezitatea, guta diabetul zaharat, hiperlipoproteinemiile etc; -repausul nu
trebuie sa fie absolut. Exercitiile fizice, mersul pe jos si
gimnastica medicala,   fac  parte  din  tratament.   Efortul fizic  va  fi  dozat  si  adaptat posib
ilitatilor bolnavului;
-sedativele si tranchilizantele sunt de multe ori necesare;
 -dieta va fi saraca in colesterol si grasimi saturate;
-este bine ca tratamentul sa fie si vasodilatator cronarian, deoarece asociatia cardiopatie
ischemica
-HTA este foarte frecventa;
-nu orice HTA urmeaza sa primeasca tratament hipotensiv.
Astfel in formele labile de grd. I, este suficient regimul dietetic, eventual tranchilizante si
sedative.

A. TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC
Tratamentul igienico-dietetic urmareste stabilirea regimului  alimentar (dieta si
reglementarea activitatii fizice si intelectuale). Importanta acestui tratament rezulta si din
faptul ca multe boli se pot vindeca numai prin dieta si repaus (unele enterocolite acute, unele
nefrite etc), altele putandu-se mentine in stare de compensare (afectiuni cardiace, hepatice,
renale).
Dietetica sau alimentatia curativa se ocupa cu alimentatia omului bolnav. Aceasta
utilizata corect, limiteaza intrebuintarea medicamentelor, evitand astfel obisnuinta
organismului cu medicamentele.
Dar, dietetica joaca un rol important si in profilaxia episoadelor  acute, a
complicatiilor si a decompensarilor (insuficienta cardiaca, HTA, diabet zaharat, colecistite,
boala ulceroasa etc). Regimul dietetic trebuie intotdeauna
individualizat, adaptat fazei de evolutie a bolii si cat mai variat, pentru a nu  provoca repulsie,
deci necooperarea bolnavului.
 La stabilirea unui regim trebuie precizate alimentele permise, cantitatea si calitatea lor, orarul
si repartizarea meselor, durata aplicarii. Se recomanda, uneori foi de regim. Periodic,
bolnavul trebuie cantarit, pentru a aprecia succesul sau ineficienta metodei.
Rolul asistentei medicale in aplicarea tratamentului igieno-dietetic este foarte
important, ea contribuind la toate formele si fazele acestui tratament, urmarind respectarea
acestuia, apreciind rezultatele favorabile sau depistand tulburarile secundare.

Regimul alimentar in HTA

ALIMENTE PERMISE:
-supe: de zarzavat simple sau cu adaos fainos, bors de zarzavat sau cu cartofi,
supe de legume, supe de rosii, toate fara sare;
-fainoase: in cantitate limitata, gris, orez, fulgi de ovaz, fidea, toate fierte fara
sare
-oua incantitate redusa (1-2 pe saptamana), fara galbenus;
-carne in cantitate redusa, de3 ori pe saptamana, de vita, vitei, gaina, pui, slaba,
fiarta ca rasol, fripta, cu patrunjel, cartofi, morcovi, orez, perisoare fierte in aburi
sau apa, toate fara sare, peste slab (lin, salau, stiuca, crap, pastrav) fiert, rasol,
fript sau copt in pergament (in zilele cu carne nu se da peste si invers);
-grasimi crude, vegetale, ulei de porumb, floarea soarelui, margarina nesarata.
Totul se da crud la salate, cam 50g/zi.
-paine: alba sau intermediara, fara sare, veche de o zi sau prajita;
-legume si zarzavaturi: crude sau fierte, trecute prin sita, piureuri, strecurate,
chiftelute de zarzavat, cartofi copti, morcovi, dovlecei, fasole verde, mazare
verde, sfecla, salata verde, rosii, vinete, ardei grasi, varza cruda si murata, fara
sare, tote rase marunt si administrate ca salate, sau fierte ca soteuri sau budinci
de legume;
-lapte si branzeturi: lapte dulce, iaurt, lapte batut, branza de vaci, cas, urda
nesarata, lapte cu cafea;
-fructe sub orice forma: crude, coapte, piureuri, compoturi;
-dulciuri: preparate fara bicarbonat si sare, din aluat fiert, uscat, cu branza de
vaci, cu fructe sau gelatina de fructe, cu lapte, iaurt, peltea, salata de fructe, cu
miere si frisca, marmelada, pateuri, dulceata, zahar;
-bauturi: lapte simplu degresat, lapte batut sau iaurt, sucuri de fructe sau
zarzavaturi, ceaiuri de plante;
-condimente: sos de rosii, sosuri dietetice (fara grasime prajita) cu faina rumenita
pe uscat, cu zeama de zarzavat (seara in cantitate redusa), verdeturi tocate
(patrunjel, marar, telina, leustean, cimbru), zeama de lamaie si sare limitata.
ALIMENTE INTERZISE:
-lapte integral, branzeturi sarate si grase;
-carne grasa, viscere, vanat, peste gras sau sarat, conserve de peste sau carne,
afumaturi;
-oua in cantitate crescuta (mai ales galbenusuri), oua tari, omleta, jumari,
maioneza;
-grasimi animale in cantitate crescuta (unt,  untura,  frisca,  smantana,  seu,
slanina), grasimi prajite;
-paine cu sare si paine neagra;
-fainoase preparate cu sare si in cantitate mare;
-branzeturi: grase, sarate, fermentate;
-sosuri: cu grasimi prajite, cu zeama de carne, cu mustar sau maioneza;
-legume si zarzavaturi care contin mult sodiu (telina, spanac, varza acra,
muraturi);
-dulciuri preparate cu bicarbonat, cu unt si galbenus de ou, cu ciocolata sau
cacao:
-bauturi alcoolice, cafea, ceai tare, lichide in exces;
-condimente: sare mai mult decat este prescris, piper, ardei iute, boia de ardei,
hrean, mustar, ceapa, usturoi.

RECOMANDAM:
-viata ordonata, fara eforturi, fara fumat, fara stress, fara alcool;
-mese mici si fractionate, la ore regulate. Ultima masa cu 2 ore inainte de
culcare;
-intotdeauna se va combate obezitatea (cand exista).

REGIMUL DE VIATA
Consta in limitarea eforturilor fizice, cu lucru de 6-8 ore/zi, dupa caz, cu respectarea
orelor de somn si a orelor de masa. Au o mare importanta mijloacele psihoterapice,
combaterea anxietatii si evitarea situatiilor confidentiale din mediul de viata sau de munca.
Vor fi cautate si Incurajate elementele de satisfactie din profesiunea bolnavului, vor fi cultivate
preocuparile care produc relaxarea (plimbari, lectura, muzica, teatru).

B. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Principii generale ale tratamentului medicamentos

Tratamentul HTA va fi permanent, chiar atunci cand cifrele tensionale s-au normalizat.
In aceasta situatie se va stabili prin tatonare doza minima eficienta, cu care se va continua
apoi tratamentul. Este obligatoriu ca atat regimul igieno-dietetic, cat si medicatia
antihipertensiva sa fie administrate in mod continuu. Renuntarea la un tratament, odata cu
normalizarea TA, duce la
cresterea cifrelor TA pana la valorile preterapeutice (in cateva luni) la peste 70% din cazuri. Nu se
va renunta la un medicament sau la o schema terapeutica decat dupa ce acestea au fost
administrate suficient timp, pentru a-si face proba eficacitatii sau ineficacitatii lor. De
obicei, timpul mediu de apreciere a eficacitatii unei scheme terapeutice este de 4-6 saptamani
(cu conditia camedicamentele sa fie administrate in doze eficiente).
In cazul aparitiei efectelor adverse la un medicament, se va micsora doza sau acesta
va fi inlocuit, dupa caz, cu un alt medicament, dar ne se va renunta la continuitatea
tratamentului. Nu se recomanda administrarea discontinua a unui medicament antihipertensiv
intrucat este ieficienta. hi cadrul continuitatii tratamentului in functie de evolutia bolii, se va
avea in vedere aplicarea lui treptata, eficienta tratamentelor anterioare si eventualele
efecte adverse ale unor scheme terapeutice.
In tratamentul HTA se vor intrebuinta cat mai putine medicamente. La majoritatea
bolnavilor, HTA este controlata cu 1-2 medicamente ce se aleg in functie de profilul
fiziopatologic al bolii, particularitatile clinico-evolutive, experienta personala a medicului si
disponibilitatea de medicamente. Aproape in toata lumea se prefera azi diureticele tiazidice si p-
blocantele, singure sau in asociatie. Inca de larga utilizare sunt rezerpinicele si hidralazina.
Folosirea asociatiilor de 3-4 sau mai multe antihipertensive constituie o exceptie si este aplicabila
la un numar restrans de bolnavi.
Posologia va fi respectata pentru fiecare medicament.
Bolnavii vor fi avizati de la inceput asupra efectelor secundare ale medicatiei
antihipertensive stabilite, iar pe parcursul observatiei medicale vor fi chestionati in acest sens. Pe
cat posibil se va face profilaxia lor (de ex. aport exogen de potasiu in cazul salureticelor), iar
odata aparute vor fi corectate imediat. Uneori efecte secundare minore (obstructia nazala dupa
rezerpinice, somnolenta, uscaciunea mucoaselor^dupa clonidina; astenia fizica usoara
dupasaluretice) deranjeaza mult pe bolnavi, determinandu-i adesea, daca nu sunt  avizati si
pregatiti psihologic de medic (asistenta medicala), sa abandoneze tratamentul, chiar cand acesta
era eficient. La barbati se va evita administrarea in perioada activitatii genitale de droguri
antihipertensive care au ca efect secundar tulburari de dinamica sexuala, pentru ca in mod
sigur acestia isi vorautointreprinde tratamentul.

CONDUITA TERAPEUTICA IN FUNCTIE DE TIPUL HTA

HTA usoara este unica forma unde apare intrebarea oportunitatii unei terapii active.
Unii autori recomanda supravegherea si prescrierea sedativelor.
Altii recomanda monoterapia cu un diuretic sau P-blocant.
HTA sistolica. La tineri este determinata de hipertonia simpatica, recomandadu-
se   deci un   P-blocant.   La  varstnici  se   datoreaza  reducerii
compliantei arteriale si se recomanda droguri cu actiune directa asupra peretelui arterial.
HIDRALAZINA-P.O./I.V. ; NICERGOLINA
HTA   moderata   .   Se recomanda  (3-blocantele  (HIDRALAZINA p.o/i.v.)
+diuretic (NICERGOLINA), iar in caz de esec, se asociaza si hidralazina sau metildopa. Sau se
administreaza asocierea: CLONIDINA p.o.+ ALFAMETTLDOPA p.o.+ DIURETIC.
HTA severa , definita printr-o diastolica peste 120mmHg, beneficiaza de
hipotensoare majore, saluretice, spironolactona, utilizata sistematic. Daca nu exista unele
complicatii, terapia HTA este mai nuantata.
In HTA cu insuficienta cardiaca se asociaza tonicardiace. Sunt de evitat P-
blocantele. Se folosesc saluretice (Nefrix p.o., Furosemid p.o./ i.v., Acid etacrinic) in asociere cu
Spironolactona p.o. cu vasodilatatoare. Se recomanda Hidralazina 50-100mg/zi asociata cu
derivati nitriti cu actiune prelungita (Isoket) 20-40mg x 3/zi seara sau cu Prazosim p.o. l-2mg x
3/zi crescand progresiv pana la 10-20mg x 3/zi, fie Enalapril p.o. in doza unica.
In HTA cu insuficienta coronariana si/sau ateroscreloza cerebrala se recomanda
saluretice in doze moderate, p-blocante, oc-metildopa, anticalcice (Adolat), nitriti cu actiune
prelungita (Isoket) si in angorul de decubit, nocturn, cataplasma cu trinitrina -gel 15-30mg,
aplicat pe torace seara la culcare. La cei cu suferinta cerebrala vasculara se recomanda a se
asocia Sadamin, Xantinol, Praxilen, Trental, Pentoxifilina, Cosaldon. De evitat scaderea brusca a
TA
In Hta cu insuficienta renala sunt de preferat droguri care nu scad fluxul sanguin
renal: Hidralazina, a-metildopa, Clonidina, Captopril. Se asociaza cu diuretic: Furosemid, acid
Etacrinic. Ca tactica terapeutica, se recomanda mentinerea controlului terapeutic al HTA chiar
daca apare o deteriorare a functiei renale, posibila la inceputul tratamentului, dar pasagera. In
formele severe sunt de utilizat inhibitorii sistemului renino-angiotensiva.
HTA  maligna.  Ca tratament de atac se foloseste Diazoxid i.v.  5mg/Kg corp,
asociat cu Furosemid   i.v. 80mg. Raspunsul apare in 2-3 ore. Caterapie de intretinere se
recomanda una din asocierile: -Hidralazina + Propanolol /p.o. -Hidralazina + Propanolol +
Diuretic /p.o. -Cloridina + Metildopa + Diuretic /p.o. -Minoxidil /p.o. -Propanolol + Diuretic /p.o.
-Captopril + Furosemid /p.o.
Avand in vedere riscul cardiac si suferinta renala, s-au propus  tratamente mai
agresive: hemodializa periodica, nefrectomie bilaterala, simpatectomie supra- si
subdiafragmatica, suprarenalectomie partiala sau subtotala.
HTA la gravide. Uterul gravid pare sa produca renina explicand hipertensiunea
(valori peste 140/90mmHg) la unele femei gravide. Se  recomanda: spitalizarea, repaus la
pat, ct-metildopa, Hidrozina, p-blocante.
HTA la varstnici raspunde favorabil la: Diuretic + triamteren, eventual asociat cu
Metildopa sau Clonidina.

TRATAMENTUL URGENTELOR HIPERTENSIVE

Crizele hipertensive survin ca o crestere brutala a valorilor TA la un bolnav cu HTA

permanenta, cunoscut si tratat sau ignorat pana la prima criza.
Ele reprezinta o urgenta terapeutica, punand in pericol functii vitale (cardiaca,
cerebrala, prin complicatiile imediat ce apar: insuficienta ventriculara stanga, encefalopatie
hipertensiva; functia renala -prin complicatiile tardive: nefroangioscreloza). Spitalizarea este
obligatorie. Ca principiu general, se impune reducerea urgenta a valorilor TA si ulterior
cercetarea cauzei posibile aparoxismului. Medicatia se administreaza parenteral, i.m. sau i.v.,
pentru a obtine o coborare cat mai rapida a valorilor TA. Se folosesc urmatoarele  substante:
-FUROSEMID (LASIX) fiole 20mg i.v., repetate la nevoie la 8 ore;
-REZERPINA (RAUNERVIL) fiole de 2,5mg, se administreaza im sau i.v., repetate la 6-8
ore;
-DIZOXID, i.v., (rapid-bolus), 150-300mg repetate la 8-12 ore;
-NITROPRUSIAT DE SODIU in perfuzie continua l-2ug/ kg/ minute, bolnavul trebuie
monitorizat;
-DIHIDRALAZINA i.v. lent, actioneaza in 15-30 de minute;
-CLONIDINA (CATAPRESAN) i.m. in fiole de 0,150mg are actiune prelungita -LABETALOL
are o toleranta excelenta, nu produce talucardie reflexa, produce o scadere treptata a TA, nu
reduce semnificativ debitul cardiac. Doza este de l,5mg/ kg corp in perfuzii scurte, se poate
continua cu administrarea per os. Este terapia specifica a puseurilor hipertensive din
feocromocitom;
-CAPTOPRIL, ENALAPRIL administrate per os, actioneaza in 15-20minute. In caz de esec se
poate asocia un diuretic, obtinandu-se scaderea treptata a valorilor tensionale;
-NIFEDIPESfA, NICARDIPINA sublingual produc o buna si rapida vasodilatatie cu scaderea TA.
Se pot utiliza in crizele hipertensive de orice etiologie; -
se  recomanda  tratamentul   anticonvulsivant  cu  sulfat   de  Mg  20%  i.v. (Fenobarbital), in
caz de edem cerebral.
In urgentele hipertensive se incepe cu un diuretic puternic administrat i.v. (Furosenid:
40-80mg), care produce o rapida deshidratare, cu diminuarea edemului pulmonar si cerebral. In
functie de cauza, se asociaza preparatul de electie:
-daca exista insuficienta pulmonara stanga se asociaza un vasodilatator tip
Nitroprusiatul de sodiu, Prazosin;
-daca exista o disectie de aorta, asociem a-blocante pentru a diminua viteza de
ejectie;
-daca exista hemoragie cerebrala vom evita drogurile ce produc o dilatatie
arteriolara (Diazoxid, Hidralazina).
Indicatiile si limitele posibilitatilor chirurgicale in terapia HTA Interventiile
chirurgicale isi gasesc aplicabilitate in formele de HTA
secundara. Malformatiile aortice prezinta un procent de 72% de normalizare a
TA  postoperator.   Tumorile  suprarenale  ce  determina  sindromul  Cushing,
feocromocitom sau sindromul Conn sunt mai dificil de abordat chirurgical,
procentul de nominalizare a TA fiind   mai scazut. Leziunile renale ce pot
beneficia de  interventie chirurgicala sunt:  aplazii-atrofii renale unilaterale,
tuberculoza renala, cancerul renal, urmarile unei plagi renale sau infarct renal,
stenozele arterelor renale. inaintea interventiei operatorii trebuie facut bilantul
functional la rinichiul indemn.
ORIENTARI:
-Diureticele sunt utilizate in majoritatea hipertensiunilor arteriale, indiferent de
stadiul si severitatea bolii.
-β-blocantele (Propanololul) sunt hipotensoare de baza.
-α-metildopa si  Clonidina sunt hipotensoare care nu influenteaza negativ
circulatia renala. Sunt utilizate in mod obisnuit.
-Hidralazina a redevenit un hipotensor de baza,  datorita asociatiei cu  β -
blocantele, acestea din urma corectandu-i efectele secundare.
-In   50%  dintre  cazuri,   diureticele  ori   β -blocantele  normalizeaza  valorile
tensionale. In celelalte 50% dintre cazuri actioneaza asocierile de hipotensoare cu
diuretice. Cea mai eficace si bine tolerata asociere este cea dinte un diuretic
tiazidic, un β -blocant si un vasodilatator (Hidralazina e.t.c), la care se poate adauga un
simpaticolitico central (α -metildopa sau Cloridina).
-Nu se asociaza doua simpaticolitice centrale sau un simpaticolitic cu un |3-
blocant.
-Hidralazina   nu   se   administreaza   decat   asociata   cu   un   p-blocant,   iar
simpaticoliticele fara un diuretic.
PROFILAXIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Profilaxia hipertensiunii arteriale urmareste educarea in vederea unui comportament

adecvat de viata, chiar orientarea profesionala a descendentilor  din parinti hipertensivi, a
bolnavilor in stadiul prehipertensiv, deci a persoanelor susceptibile de a face boala. Foarte
important este si profilaxia complicatiilor, realizabila prin asigurarea cooperarii bolnavului si
prin recomandari ferme sijudicioase. Asistenta medicala trebuie sa constientizeze persoanele
predispuse la hipertensiune arteriala de rolul pe care-1 au ei insasi in prevenirea bolii, dar
mai ales prevenirea complicatiilor:

1. Este posibila profilaxia hipertensiunii arteriale?

Hipertensiunea arteriala este considerata ca o 'boala de reglare' in patogenia careia
sunt implicati factorii genetici si de mediu. Ponderea fiecaruia dintre ei difera de la un tip
etiologic la altul, de la un hipertensiv la alt hipertensiv. Faptul ca in etiologia bolii sunt
implicati factorii genetici, nu trebuie privit ca o fatalitate. Combaterea unor componente
etiopatogenice din mediul extern (consumul excesiv de NaCl, stresul psihosocial, consumul
cronic de medicamente prohipertensive e.t.c.) poate preveni imbolnavirea sau atenua gravitatea
bolii la un numar considerabil de oameni, inclusiv la cei 'marcati' genetic. Asadar, profilaxia
hipertensiunii arteriale nu mai constituie astazi ohimera, ci o posibilitate concreta,
realizabila care nu necesita cheltuieli deosebite. Ea trebuie sa fie multi factoriala, din cauza
polietiologiei bolii. Profilaxia se va face la nivel social, comunitar si numai in situatii
concrete, speciale, la nivel individual. Actiunea profilactica trebuie sa fie permanenta si
sa inceapa inainte de nastere (sfat genetic) sau cat mai de timpuriu posibil, in  copilarie. Daca
adultul normotensiv are factori de risc pentru imbolnavire, profilaxia i se va aplica in tinerete.
Asistenta medicala comunitara fiind prima care intra in contact cu aceste persoane
va trebui sa explice si mai ales sa implementeze actiunile profilactice.In societatea moderna,
profilaxia hipertensiunii arteriale nu numai ca este posibila, dar constituie chiar o necesitate.
Vechiul aforism 'este mai usor sa previi decat sa tratezi' isi gaseste aplicabilitatea perfecta aici.
2.Cui i se adreseaza profilaxia?
Teoretic, masurile de profilaxie a bolii ar trebui sa poata fi aplicate  intregii populatii,
lucru imposibil de realizat insa si inutil pentru ca nu toti oamenii fac hipertensiune arteriala.
Practic, masurile de profilaxie trebuie sa se adreseze acelor grupe  populationale cu
risc crescut de hipertensiune arteriala, fie datorita tarelor ereditare, fie ca urmare a acumularii
mai multor factori de mediu: consum excesiv de sodiu, existenta stressanta, sedentarism, e.t.c.
o       Celor cu incarcare ereditara
o Populatiei active, in general si tinerilor in special
o       Adolescentilor si tinerilor care, desi normatensivi, au in mod constant
valori ale TA la limita superioara a normalului
o       Celor care au avut hipertensiune arteriala episodica
o       Supraponderalilor
o       Celor cu tulburari de glicoreglare
o       Sedentarilor
o       Marilor consumatori de NaCl (peste lOg/zi)
o       Indivizilor cu stress profesional important (controlori de trafic aerian,
personal din transporturi, furnalisti, cei expusi cronic la traume sonore,
e.t.c.)
o       Celor cu factorii de risc pentru ateroscreloza (fumatori, dislipidemici,
hiperuricemici, e.t.c.)
Asistenta medicala din comunitate, cunoscand modul de viata al  majoritatii
persoanelor din comunitatea respectiva poate recunoaste un potential hipertensiv si poate incepe
cat mai devreme profilaxia.
3. Cum se realizeaza profilaxia hipertensiunii arteriale?
Hipertensiunea arteriala avand o prevalenta ridicata in populatia  generala, profilaxia
trebuie conceputa la nivel comunitar, ca parte integrata a programului complex de combatere
si prevenire a bolilor cronice si degenerative.
Specialistii in sanatate publica, epidemiologii, internistii, radiologii ocupa locul
central in coordonarea si aplicarea masurilor de profilaxie initiale. Un loc cu totul particular, in
cadrul programului de prevenire al HTA, tebuie sa-1 ocupe asistenta medicala comunitare alaturi
de medicul de medicina generala. Prin natura preocuparilor sale curative si profilactice, asistenta
medicala vine in contact direct cu populatia sanatoasa sau bolnava, cunoaste ca nimeni
alta conditiile medico-sociale ale acesteia, putand astfel sa desfasoare o munca de profilaxie
adecvata si eficienta. Asistenta medicala de medicina generala din colectivitati (armata, scoli,
intreprinderi industriale, e.t.c.) dispune de cadrul organizatoric propice pentru realizarea
profilaxiei bolii, putand aplica atatmasurile profilactice generale, cat si pe cele particulare,
locale, legate de microclimatul social, fizic sau profesional din colectivitatea data.
Profilaxia bolii incepe cu depistarea in sanul populatiei generale a persoanelor cu risc
crescut de a face boala,lucru care se realizeaza prin examenul de screening medical incidental.
Masurile profilactice privesc regimul de viata, orientarea si igiena profesionala, e.t.c.
a)Regimul de viata:
Viata activa, care imbina activitatea intelectuala cu cea fizica,  practicarea educatiei
fizice si a sportului, a turismului si a altor mijloace de destindere in aer liber sunt deprinderi
care trebuie invatate si aplicate inca din copilarie. Alimentatia va fi rationala, echilibrata
calitativ si cantitativ. Se va
combate cu tenacitate obiceiul de a consuma sare in exces. Fumatul va fi  combatut inca din
scoala.
b)Orientarea profesionala si pregatirea psihologica pentru combaterea
eventualului handicap psihosocial
Pe cat posibil, persosnele cu risc crescut de a face hipertensiune  arteriala vor fi
sfatuite sa nu-si aleaga profesiuni cu stress profesional mare.  Vor evita, de asemenea,
profesiunile care predispun la sedentarism si obezitate. Deoarece acest lucru ar putea determina
unele complexe de inferioritate, mai ales la adolescentii si tinerii, pregatirea psihologica pentru
combaterea unui eventualhandicap psihosocial va fi facuta cu multa abilitate. Antrenamentul
psihologic are un dublu scop:
-Avizeaza omul sanatos asupra eventuale boli la care este predispus, fapt care nu trebuie privit
ca o fatalitate. Aplicand cu seriozitate masurile profilactice individul poate evita/atenua boala.
-Il pregateste totodata, fara a-i induce psihologia de infirm, sa limiteze cat mai mult posibil (prin
educatie) efectul daunator asupra sanatatii al stressului  psihosocial la care in mod
inevitabil este supus omul in societatea contemporana.
c) Sfatul genetic
Aceasta constituie un alt element care incepe sa devina un mijloc eficace de
profilaxie pentru multe boli cu componenta etiopatogenica ereditara, acelasi lucru se asteapta in
prezent si pentru hipertensiunea arteriala, odata cu elucidarea ponderii factorului genetic in
producerea sa.
d) Supravegherea medicala activa
Prin sistemul de dispensarizare (valabil mai ales in colectivitati) a tuturor celor supusi profilaxiei
este si ea o actiune ce trebuie desfasurata cu seriozitate si competenta.
Cunoasterea mai completa a epidemiologiei bolii, aprofundarea etiopatogeniei si
geneticii hipertensiunii arteriale va conduce la continua ameliorare a masurilor profilactice.
PREZENTAREA CAZURILOR STUDIATE

CAZUL 1.

NUME SI PRENUME:        I.F.                            SEX:  FEMININ
DATA NASTERII:              1945, 03-04 (58 de ani)

DIAGNOSTIC LA INTRARE : HTA ST. II, C.I.C., ANGOR DE EFFORT.

MOTIVELE INTERNARII:
Pacienta se interneaza pentru cefalee fronto-occipitala cu caracter pulsatil, aparuta in iunie
1999, insotita de ameteli, tinitus, dureri oculare,greturi, varsaturi si TA max 220/1 lOmmHg. Uneori
se insoteste si de palpitatii aparute brusc, cu ritm neregulat, care dispar progresiv, insa de cele mai
multe ori apar fara corelatii cu cefaleea si o trezesc noaptea din somn. Cefaleea s-a intensificat in
ultimele doua saptamani, fapt care a necesitat internarea la Spitalul de Urgenta cu TA
= 200/lOOmmHg, unde a urmat tratamentul cu Captopul (250 mg) 4cp/zi, Diltiazem ½   cp/zi.
Pacienta este cunoscuta de mai multi ani cu C.I.C.D.(diagnosticata in 1996), urmand
tratamentul intermitent cu Aspirina, Nitropector, Propranolol(40mg).

ANTECEDENTE MEDICALE SI CHIRURGICALE :

-         Menarha 14 ani, Menopauza 50 de ani; N=3, A=6,

-         Spondiloza cervicala,
-         Colecistectomie 1992,
-         Apendicectomie,
-         Diabet zaharat echilibrat prin regim alimentar in 1984.

ISTORICUL BOLII:
Pacienta in varsta de 58 de ani, cunoscuta de mai multi ani cu B.C.I., Angor de efort (in
tratament cu Aspirina, Nitropector, Propranolol 40mg) si HTA (val. Max 220/110 mmHg) tratata
cu Captopril (100 mg), Nifedipin (30 mg), se interneaza pentru cefalee occipitala si frontala
pulsatila, ameteli.
Obiectiv, se constata pacienta cu stare generala buna, afebrila; TA= 200/110 mmHg, AV= 80
batai/min., regulat, cracmere la mobilizarea articulatiilor mari. In rest examen obiectiv normal.
 INVESTIGATII SI ANALIZE DE LABORATOR
CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

BIOCHIMIE 1Valori Normale

75-
110mg/
dl
19-43
mg/dl
0,8-1,5
mg/dl
137-
145mmo
l/l
98-
107mmo
l/l
3,5-
5mmol/l
160-240
mg/dl
70-
175mg/
dl
3,5-8,5
mg/dl
17-59
U/L
21-72
U/L
313-618
U/L
55-170
U/L
0-13 U/L
37-125
U/L
8-78 U/L
0,2-1,3
mg/dl
0-1,1
mg/dl
0-0,4
mg/dl
49-181 
μg/dl
- 105mg/
Glucoza dl           
              
         
- Ureea 47,6
mg/dl
- 0,7
Creatinin mg/dl
a
-Na+ 148mmo
l/l
-Cl+ 102mmo
l/l
-K+ 3,9mmol
/l
- 221
Colester mg/dl
ol
- 145mg/dl
Trigliceri
de
- Acid 5,3mg/dl
uric
-AST 20U/L
-ALT 31U/L
-LDH 416 U/L
-CK 45 U/L
-CK- 2 U/L
MB
- 60 U/L
Fosfataz
a
alcalina

-GGT 34 U/L

- 0,6 mg/dl
Bilirubin
a tot.
- 0,1 mg/dl
bilirubin
a nec.
- 0,5 mg/dl
Bilirubin
a dir.
-Fier 142
μg/dl
-VSH 18/40
-WBC 6,9xl03μ/
L
-RBC 4,25xl06
μ/L
-HS 12,9 g/dl
-HCT 41,5%
-PLT 320xl03 
μ/L
ELEC
TROF
 OREZ
A:
- 67,9%
Albumin
e
-α1 1,5%
-α2 9,8%
-β1 7,7%
-β2 4,6%
-γ 8,5%

-  rare epitelii, relativ frecvente leucocite; frecvent oxalat de Ca

-  Enterococ > 100.000/ml

ANTIBIOGRAMA
Amoxicilin                      AM-S
Amoxicilin/Clavulanic    AM-S Ciproflexacin
Cotrimazol
Gentamicin
Imipenem
 Penicilin
 Vancomocin

EXAMEN URINA
-pH                               5
-  Leucocite                     100/1
-  Glucide                        normal
-  Urobilinogen                          normal
-  Proteine                       neglijabil
 RX.PULMONAR
Transparenta pulmonara normala.
Cord cu diametrul longitudinal crescut.
Bombarea arcului mijlociu.

ECO-CORD
Contractii normale VS; valve de aspect normal; AS = 3,5 cm; VD = 3,2 cm; SIV 0,8;VS = 4,7 cm;
PP = 0,8.
ECO-ABDOMINAL
 Ficat LS= 6 cm; LD = 14 cm.
Vena porta in lim. 1 cm; CPB = 0,7 cm.
Pancreas omogen bine delimitat de dimensiuni normale. Splina, rinichi de
dimensiuni si ecostructura normale.

Tulburare anxioasa medie cu amgorafobie.

 Dop cerumen bilateral. H2O2- revine pentru spalatura si

andiograma.
PLAN DE INGRIJIRE AL BOLNAVULUI CU H.T.A. (1)
NEVOIA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTIILE
SURSE DE
ASISTENTEI
FUNDAMENTALA DIFICULTATE PROPRII DELEGATE
1.Nevoia de a -Palpitatii -HTA stadiul II Pacienta sa Va asigura un Administreaza
respira si a avea o mediu ambiant
buna circulatie aparute brusc, -C.I.C. prezinte cai medicatia
bine aerisit si
cu ritm respiratorii daca este cazul, prescrisa:
neregulat permeabile; o va umezi aerul tomicardiace,
-Hiper respiratie si o din incapere. hipotensoare,
tensiune circulatie Invata pacienta e.t.c.
sa:
200/lOOmmHg adecvate
-aiba alimentatie
bogata in
fructe,
zarzavaturi;
 -reduca
grasimile si
NaCl din
alimentatie.
Urmareste
efectul
medicamentelor,
Masoara si
noteaza in foaia
de observatie
TA, pulsul si
respiratiile.
2. DE A SE -Anorexie -Greturi Pacienta sa -Ajuta pacienta Aplica
in timpul
HIDRATA SI A SE -Varsaturi aiba o stare tratementul
varsaturilor si o
ALIMENTA de bine, tara incurajeaza; medicamentos
greturi si -Aseaza pacienta prescris:
varsaturi; sa in pozitie antiemetice,
fie echilibrata sezanda, vitamine,
semisezanda sau
hidroelectro - in saruri minerale
litic si decubit, dorsal
cu capul intr-o
nutritional.
parte;
-Dupa incetarea
varsaturilor,
rehidrateaza
pacienta treptat,
cu cantitati mici
de lichide
reci, oferite cu
lingurita;
-Constientizeaza
 pacienta
asupra
importantei
regimului
alimentar
3.DE A SE MISCA -Dificultate in pasiva a artic. Pacienta sa Invata pacienta
care este
SI A  AVEA 0 efectuarea mari ale aiba tonusul
pozitia adecvata
BUNA POSTURA miscarilor membrelor; muscular si si cum sa
-noduli forta efectueze
Heberden; musculara exercitii
musculare
-halus valgus pastrata. Sa
active.
stang; aiba o pozitie
-ameteli adecvata.
4.DE ADORMI SI -Somn Pacienta sa Invata pacienta Administreaza
perturbat sa practice
A SE ODIHNI beneficieze de tratamentul
-Neliniste tehnici de
un nr. de ore relaxare, medicamentos
-Cefalee fronto- exercitii
de somn prescris
occipitala
corespunzator respiratorii
-Ameteli minute, inainte
cantitativ si
-Tinitus de culcare.
calitativ. Identifica nivelul
-Palpitatii
si cauza
anxietatii la
pacientii
cu insomnie.
5.DE A Pacienta Invata Pacienta
MENTINET sapastreze pacienta sa- este afebr
EMPERAT temperaturac siorganizeze ilaT=36,5
URACORP orpului in activitatea,re °C
ULUI LIMI limite gimul
TELE normale. alimentar,gar
NORMALE deroba, sa,  i
n functie de
 temperatura
mediului am
biant.
6.DEAFIC Pacienta sa- 0 invata Pacienta
URAT,DEA si poata masurile prezinta
-SI mentine deigiena tegumente
PROTEJAT tegumentele corporalacor simucoase
EGUMENT si mucoasele espunzatoare curatesi
ELE curate si , cu mult tact normalcolor
SIMUCOAS umede. si ate.
ELE diplomatie.
7 DE A Pacienta Supraveghea Nu au
EVITA sabeneficiez za daca locacci
PERICO e de un sunt respecta dente.
LELE mediu te normele
sigur, fara de igiena,
pericol salubritate,
deaccidente dezinfectie,
. dezinsectie, 
deratizare si
circuitelefun
ctionale.
8.DE   - -dop Pacienta sa Da Administreaz Pacienta si-
A usoarahip cerumen foloseasca posibilitatea a arecapatat
COMU oacuzie bilateral mijloacele pacientei sa- medicatiarec pedeplin
NICA decomunic si exprime omandata: acuitateaau
are nevoile, ditiva.
adecvate H
sentimentele 2 2 O
starii sale. , ideile si
dorintele
sale. -va
insoti
pacienta la
cabinetul
ORL pentru
spalatura
auriculara, -
va evita sa
vorbeasca
in soapta si
se va asigura
ca pacienta a
inteles
ce I s-
 acomunicat.
9 IDE A Pacienta sa- Determina Pacientaa
ACTIONAC si recapetei pacienta sa- ctioneaza
ONFORMP ncrederea si exprime conformc
ROPRIILO insine si sa propriile co onvingeril
R      CONV aibe o stare nvingeri si orsale.
INGERI de bine fizic valori. Plani
SIVALORI si psihic. fica
impreuna
cu pacienta
activitati reli
gioase.
10.DE A Pacienta sa Exploreaza Pacient
SE             R aibe o stare gusturilepaci aefectue
ECREA         buna entei pentru azaactiv
       dedispozitie. activitati recr itatirecr
eative si eative.
asigura cond
itiile
necesare.
11.DEA Pacienta Sustine Pacienta
INVATAC saacumuleze motivarea estefoarte
UM SA- suficientecun pacientei interesatasa
SIPASTRE ostinte fata de afle cit mai
ZE legate de cunostitele multe
SANATAT modul de a- care desprecum
EA. si pastra urmeaza sa sa-
sanatatea. le sipastrezesa
dobindesca. natatea.
Prezintamate
rile
subiecteinter
esante ,attrac
tive ,cu mijl
oace si
procedee
adecvate
nivelului
de cultura si
gradului de
intelegere a
pacientei
CAZUL II
 NUME SI PRENUME:   M.I.
SEX: FEMININ
DATA NASTERII: 1922.02.11
DOMICILIU: BUCURESTI,Str. BABA NOVAC, nT. 6, bl.T2, se D, et
4, ap. 80.
OCUPATIA: PENSIONARA

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: HTA Puseu 200/110 mmHg; Epistaxis tamponat stang; Tulburare

depresiva mixta.
MOTIVELE INTERNARII: Epistaxis
ANTECEDENTE PERSONALE: -Menarha 11 ani, Menopauza 60 ani; S=2,N=2 -Colecistectomie 1974
ISTORICUL BOLII: Bolnava hipertensiva de aproximativ 2 ani (val. Max. 220/90 mmHg) prez
epistaxisuri repetate, ultimul pe data de 01.10.1999 pentru care se prezinta la clinica ORL Co
Pe data de 24.09.2002 pacienta prezinta brusc ameteli, parestezii la nivelul buzelor, pares
si impotenta functionala la nivelul membrului inferior stang, simptome care se remit d
aproximativ lh. A urmattratament cu STUGERON 3 cp / zi.
Obiectiv se canstata pacienta cu stare generala relativ buna, afebrila; TA= 140/80 mmHg, AV=78/
Ritmic;torace cu diametru anteroposterior crescut, hipersensibil.
INVESTIGATII SI ANALIZE DE LABORATOR CONFORM  PRESCRIPTIEI MEDICULUI
BIOCHIMIE VALORI NORMALE
75-110mg/dl
19-43 mg/dl
0,8-1,5 mg/dl
137-145mmol/l
98-107mmol/l
3,5-5mmol/l
160-240 mg/dl
70-175mg/dl
3,5-8,5 mg/dl
17-59 U/L
21-72 U/L
313-618 U/L
55-170 U/L
0-13 U/L
8-78 U/L
0,2-1,3 mg/dl
0-1,1 mg/dl
0-0,4 mg/dl
49-181 ug/dl
                                                                                           
     

HEMOGRAMA

Leucocite                   7,7,xlO3 u/L
          Hematii              4,45xlO6 u/L
          Hemoglobina          12,5 g/dl
         Hematocrit          41,3%
         Trombocite         263x 103 u/L
SUMAR DE URINA

-Densitatea                     1015
-pH                              5
-  Leucocite                    100/ u/L
-  Proteine                       neglijabil
-  Glucoza                       1000 mg/dl
-  Urobilinogen                          normal
-  Eritrocite                     neglijabil

RX. PULMONAR
Transparenta pulmonara normala.
Cord cu diametrul longitudinal crescut.
EXAMEN NEUROLOGIC
 Clinic normal.
ECO-CORD
AO la inel = 3, cu deschidere 1,5 cm fara gradient sistolic semnificativ.
As = 3,5 cm
VD = 3,3CM
Siv = 1,2
Vs = 4,7 CM
Contractii normale Vs.
PLAN DE INGRJIRE A BOLNAVULUI CU H.T.A. (2)
NEVOIA PROBLEMA SURSE DE

FUNDAMENTALA DIFICULTATE OBIECTIVE

1.NEVOIA DE A RESPIRA -puseu de -boala Pacienta sa

SI
A AVEA O BUNA tensiune hipertensiva prezinte cai
BUNA CCIRCULATIECIR 200/1 lOmmHg respiratorii
CULATIE
CIRCULATIE permeabile; o

respiratie si o
circulatie
adecvate.

2.De A Elimina Epistaxis Puseu hipertensiv Pacienta sa

200/1 lOmmHg prezinte
mictiuni
fiziologice si un
tranzit
 intestinal
normal.

3.DE ADORMI SI -neliniste, usoara Tulburare Pacienta sa

A SE ODIHNI agitatie. depresiva mixta. beneficieze de
un nr. de ore
de somn
corespunzator
calitativ si
cantitativ.

4.De a  comunica Pacienta putin comunicativaTulburare depresiva Pacienta sa

foloseasca
mijloacele de
comunicare
adecvate starii
sale.
CAZ III
NUME SI PRENUME: R.S.

SEX: FEMININ
DATA NASTERII: 25.05.1945
VARSTA: 58 de ani

DIAGNOSTIC LA HTA Puseu 190/100 mm

INTERNARE:
MOTIVELE - cefalee occipitala,
INTERNARII: - ameteli
- palpitatii

ISTORICUL BOLII:
Pacienta in varsta de 58 de ani se cunoaste cu HTA de aproximativ 5 ani,diagnosticata cu
ocazia unei interventii chirurgicale pentru o ruptura de perineu. A urmat tratament cu Brynerdine
(nu precizeaza cat) si valorile TA au fost mentinute perioade lungi in limite normale. In urma
cu aproximativ 1 luna cu ocazia unei infectii de cai aeriene superioare pacienta acuza cefalee,
ameteli,palpitatii; motiv pentru care a chemat salvarea. Medicul de pe ambulanta i-a recomandat
Enalapril 10 mg/zi si Furosemid 1 cp. La 2-3 zile. Pacienta a urmat cu intermitente acest tratament.
De mentionat ca in ultima luna pacienta afirma ca a scazut in greutate aproximativ 10 kg. Tot de
aproximativ 1 luna pacienta relateaza despre aparitia unor dureri precordiale cu durata de mai
multe ore insotite deparestezii in membrul inferior stang, durerea avand caracter de aparare si
aparand si la efort cat si la repaus. In urma cu aproximativ o saptamana solicita control la medicul
de familie pentru aceeasi simptomatologie care recomanda continuarea tratamentului si consult de
specialitate. Tratamentul indicat in ambulator: Enalapril 10 mg/zi; Aspirina ½  cp./zi.

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

-         ruptura de perineu operata in urma cu 5 ani;
-         fractura glezna in urma cu 20 ani;
-         alergie la Ampicilina.

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

-         menarha 12 ani; S=4; AV=0
-         menopauza 49 ani

EXAMENE PARACLINICE

Glucoza 97mg/dl
Ureea 42,9 mg/dl
Creatinina l,lmg/dl
Na+ 150mmol/l
Cl+ 107mmol/l
K+ 4,2mmol/l
Colesterol 271 mg/dl
Trigliceride 102mg/dl
Acid uric 5,9mg/dl
AST 23U/L
ALT 24U/L
LDH 405 U/L
Bilirubina tot. 0,9 mg/dl
bilirubinanec. 0,7 mg/dl
Bilirubina dir. 0,2 mg/dl

HEMOGRAMA 30.03.200
WBC 7,2xlOJ
RBC 4,09
Hb 12,7
HCT 39,6%
PLT 237
VSH 30/62
SUMAR DE URINA 31.03.
2005
Densitatea 1009
Ph acid
Albumina, glucoza absente
Urobilinogen normal
VALORI NORMALE 75-110mg/dl 19-43 mg/dl 0,8-1,5 mg/dl 137-145mmol/l 98-107mmol/l 3,5-
5mmol/l 160-240 mg/dl 70-175mg/dl 3,5-8,5 mg/dl
17-59 U/L
21-72 U/L
313-618 U/L 0,2-1,3 mg/dl
0-1,1 mg/dl
0-0,4 mg/dl
 PLAN DE INGRUIRE A BOLNAVULUI   CU H.T.A. (3)
NEVOIA PROBLEMA SURSE DE OBIECTIVE INTERVENTIILE    AUTONOME
FUNDAM- DIFICULTA- Proprii Delegate
ENTALA TE
Ide a respira Puseu de HTA Boala Pacienta sa Invata pacienta:
prezinte Administreaza
Si a avea o   a 190- Hipertensiva -sa aiba
Cai respiratorii alimentatie Medicatia
Buna              Loommhg
Permeabile, o Bogata in fructe, Prescrisa.
Circulatie, buna
Zarzavaturi,
Respiratie si
-sa reduca
Ocirculatie grasimile si
adecvata.
Nacl din
alimentatie.
2. De a se Pacienta sa fie Constientizeaza
pacienta
Alimenta si a Echilibrata
se alimenta Asupra
Hidroelectrolitic si importantei
Nutritional. Regimului
alimentar in
Recastigarea
sanatatii.
3.De a elimina Pacienta sa Sfatuieste pacienta
prezinte sa
Mictiuni Desfasoare
fiziologice activitate
Si tranzit intestinal Fizica atit cit ii
permite
Normal.
Starea sa.
4.De a se -cefelee Puseu de hta Pacienta sa aiba Planifica un Administreaza
misca program de
Occipitala, 190-l00mm/hg Tonusul muscular Medicatia
Si a avea o Exercitii si de
-ameteli, Adecvat activitatii mers, in Prescrisa.
Buna postura
-parestezii ale Depuse si sa aiba o
 Membrului Postura adecvata. Functie de
capacitatea
Superior stang
Pacientei.
Foloseste
Utilajele auxiliare
si de
Confort, pentru
Mentinerea
pozitiei
Anatomice.

CONCLUZII

Chiar daca HTA este in maljoritatea cazurilor o afectiune cronica nu trebuie privita
ca un handicap.
Bolnavii de HTA trebuie sa inteleaga ca viata le mai poate oferi multe lucruri
frumoase, pot duce o viata aproximativ normala alaturi cu cei  dragi, trebuie doar sa urmeze
tratamentul medicamentos prescris si in special cel igienico-dietetic. Sprijinul familiei si al
asistentei comunitare sunt foarte importante mai ales in ceea ce priveste acceptarea de catre
pacient a afectiunii sale si de a-1 face sa constientizeze de dorinta lui de a invinge boala sa
depinde cel mai mult reusita tratamentului.

BIBLIOGRAFIE
1.'MEDICINA GENERELA'
-SUB REDACTIA LUI MARIN VOICULESCU-VOLUMUL I-

2 'TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE'

-EUGEN TURCU. CEZAR MACARCE. DAN DOMINIC IONESCU-

3 'MEDICINA INTERNA PENTRU CADRE MEDII'-CORNELIU BORUNDEL-

4  'TEHNICA INRIJIRII BOLNAVULUI' -CAROL MOZES-

5  'GHID DE NURSING' -LUCRETIA TITIRCA-

6  'PRINCIPII FUNDAMANTALE ALE VIRGINIEI HENDERSON'

7  'ANATOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI'-I. C. VOICULESCU.; I C PETRICU-

8 'CE TREBUIE SA STIE BOLNAVUL HIPERTENSIV-C. MACARIE-

9 'HIPERTENSIUNEA ARTERIALA -GH. GALEA-

10   TRATAMENTUL BOLILOR CARDIOVASCULARE'-T. TEODORESCU-