1.

Introducere
Inima (Cordul)
Inima este unul dintre cele mai importante organe ale corpului uman şi funcţionează
asemenea unei pompe musculare ce distribuie sângele ȋn ȋntreg organismul. Aceasta se contractă
şi se relaxează asemeni oricărui muşchi, ȋnsa este unică prin faptul că funcţionează pe baza
principiului „totul sau nimic”, fiecare contracţie făcându-se cu toată forţa pe care aceasta o are
[1].
Inima este localizată la nivelul toracelui, ȋn mediastinul mijlociu, o treime din aceasta fiind
localizată la dreapta faţă de linia mediană şi două treimi fiind localizate la stânga liniei mediene
[1].

Fig.1 Peretele cardiac este alcătuit de la exterior spre interior din epicard, miocard si endocard

[2]
Epicardul
Este de fapt foiţa viscerală a pericardului seros şi are drept scop ȋmpiedicarea apariţiei frecării ȋn
timpul contracţiilor ritmice ale cordului.Ȋntre epicard şi endocard se găseşte miocardul ȋmpreună
cu scheletul fibros şi sistemul excito-conductor al inimii [1].
Miocardul
Prezintă un miocard contractil şi un sistem excitoconductor.
Miocardul  contractil este reprezentat de fibre musculare miocardice atriale şi ventriculare, cele
atriale fiind scurte (situate profund) şi lungi (situate superficial), iar cele ventriculare sunt ȋn
vârtej sau ȋn spirală (situate superficial) şi ȋn straturi profunde interventriculare [1].

1.1. Sistemul excitoconductor

1
Este alcătuit din celule miocardice cu proprietăţi specifice precum automatismul (generează
impuls electric ȋn mod spontan) şi conducerea impulsului [1].
Celulele miocardului ce prezintă automatism mai sunt denumite şi celule miocardice tip P sau
pacemaker. Proprietatea de automatism este deţinută de celulele din nodul sinoatrial, din fibrele
atriale specializate sau fasciculul Bachmann, din nodul atrioventricular, din fasciculul Hiss şi
ramurile sale şi din reţeaua Purkinje [1].
Ȋn mod normal, activitatea electrică a inimii este controlată de nodul sinoatrial, acesta fiind
pacemakerul fiziologic al inimii. Mai poartă denumirea si de nodul Keith-Flack şi este localizat
la nivelul peretelui posterior al atriului drept, superior de creasta terminală. Impulsurile trimise
de acesta sunt cu o frecvenţă de 70-80/min [1].
Nodul atrioventricular este localizat la nivelul septului interatrial inferior şi ȋn alcătuirea sa intră
aceleaşi tipuri de celule ca şi ȋn nodul sinoatrial. Mai poarta denumirea de nodul Aschoff-Tawara
şi produce impulsuri cu o frecvenţă de 40-50/min. La acest nivel este ȋntârziat impulsul trimis de
la nivelul nodului sinoatrial [1].
1.2. Vascularizatia inimii [1]

Fig.2 Vascularizația inimii [3]

Vascularizaţia  arterială a inimii este realizată prin intermediul:
arterei coronare drepte
arterei coronare stângi
Artera coronară dreaptă vascularizează ventriculul drept, o porţiune din peretele posterior al
ventriculul stâng, 1/3 inferioară a septului interventricular, atriul drept şi sistemul
excitoconductor.
Artera coronară stângă vascularizează ventriculul stâng, o porţiune din peretele anterior al
ventriculului drept, 2/3 superioare a septului interventricular şi atriu stâng.
1.3. Inervația inimii

2
La inervaţia inimii participă atât sistemul vegetativ simpatic, cât şi cel parasimpatic.
Inervaţia parasimpatică este realizată prin intermediu ramurilor cardiace cervicale şi toracale
ale celor doi nervi vagi. 
Inervaţia simpatică se realizează prin intermediul nervilor cardiaci cervicali superiori, mijlocii
şi inferiori, alături de 3-4 nervi cardiaci toracici.
Pericardul
Cordul ȋmpreună cu vasele mari este ȋmbrăcat de pericard care este un sac fibroseros. Acesta este
alcătuit din pericardul fibros şi pericardul seros.
Vascularizaţia  pericardului este realizată de artera toracică internă, aorta descendentă toracică
şi artera musculofrenică.
Inervaţia este realizată de nervii vagi, frenici şi sistemul nervos simpatic.

1.4.Fiziologie
Funcţia principală a cordului este aceea de a furniza oxigenul şi substanţele nutritive necesare
ţesuturilor şi totodată de a ȋndepărta dioxidul de carbon şi metaboliţii. Acest lucru se realizează
prin intermediul a două circulaţii: cea dreaptă, pulmonară şi cea stângă, sistemică.
Pentru ȋnceput, de reţinut este faptul că inima stângă reprezentată de atriul şi ventriculul stâng
conţin numai sânge oxigenat, iar atriul drept şi ventriculul drept conţin numai sânge amestecat cu
dioxid de carbon [1].
Astfel, sângele oxigenat de la nivelul atriului stâng trece la nivelul ventriculului stâng prin
intermediul orificiului atrioventricular, prin deschiderea valvei mitrale. De la nivelul
ventriculului stâng este ejectat prin valva aortică la nivelul aortei, aceasta furnizând sânge
oxigenat şi nutrienţi tuturor ţesuturilor. La nivel tisular, mai exact la nivelul circulaţiei capilare,
se realizează schimbul de gaze, oxigenul arterial fiind eliberat şi preluat de ţesuturi, ȋn timp ce
dioxidul de carbon, rezultat ȋn urma metabolismului tisular, ȋi ia locul. Sângele ȋncărcat cu dioxid
de carbon ajunge la nivelul sistemului venos ce se varsă prin intermediul celor două vene cave
superioară, respectiv, inferioară, la nivelul atriului drept. De aici, sângele neoxigenat ajunge ȋn
ventricului drept prin intermediul orificiului atrioventricular drept prin deschiderea valvei
tricuspide. De la nivelul ventricului drept, acesta este ejectat ȋn trunchiul pulmonarei. Cele două
artere pulmonare transportă sângele ȋncărcat cu dioxid de carbon la nivel pulmonar unde are loc
hematoza ce se defineşte prin procesul de eliberare a dioxidului de carbon ȋn alveole şi
reȋncărcarea cu oxigen a acestuia. Sângele oxigenat se reȋntoarce la nivelul atriului stâng prin
intermediul celor patru vene pulmonare: două drepte si două stângi [1].
1.4.1. Ciclul cardiac
Ciclul cardiac mai poartă denumirea şi de revoluţia cardiacă, şi este asemănător atât pentru
cordul drept (reprezentat de atriu şi ventriculul drept), cât şi pentru cordul stâng (reprezentat de
atriu şi ventriculul stâng). Pentru o frecvenţă cardiacă de 70 de bătăi/ minut, ciclul cardiac are o
durată de 0,82 de secunde [1]
1.5. Sistemul circulator
Sistemul circulator este cel ce realizează mişcarea sângelui prin ȋntreg organismul. Inima şi
vasele sanguine sunt cele mai improtante componente ale sistemului circulator. Fiecare bătaie
ȋmpinge sângele ȋn vasele de sânge ce transportă: oxigen şi nutrimente către ţesuturi prin

3
intermediul sistemului arterial şi produşi de degradare şi metaboliţi de la nivel tisular către cord
prin intermediul sistemului venos. Sistemul limfatic este cea de- a treia componentă a sistemului
circulator, iar mecanismul său de funcţionare va fi detaliat ulterior [4].

Fig.3 Sistemul circulator [5]

1.5.1. Anatomia sistemului circulator [4]
Sistemul  circulator este alcătuit din două sisteme reprezentate de:
 Sistemul  vaselor sanguine;
 Sistemul  vaselor limfatice.
Sistemul vaselor sanguine este alcătuit din următoarele componente:
 Arterele – sunt vase ce pleacă de la nivelul cordului şi se ramifică pe traiectul lor la fel
ca ramurile unui copac, devenind din ce ȋn ce mai mici, alcătuind arborele arterial ce
ȋndeplineşte funcţia de transport la nivel tisular atât a nutrimentelor, cât şi a oxigenului.
 Capilarele – sunt vase sanguine de mici dimensiuni ce formează o reţea difuză ce
realizază numeroase anastomoze şi la nivelul cărora au loc schimburile dintre ţesuturi şi
sânge.
 Venele – sunt vase ce se formează prin unirea reţelei difuze a capilarelor, realizând un
sistem ramificat ce porneşte ȋn mod opus arborelul arterial, de la terminaţii subţiri către
canale progresiv mai largi.

Sistemul limfatic este alcătuit din:

 Un sistem complex de capilare ce colectează limfa de la diferite organe şi ţesuturi;
 Un sistem elaborat de vase ce colecteză şi conduc limfa de la nivelul capilarelor la
nivelul venelor gâtului şi anume: la nivelul confluării dintre vena jugulară internă stângă
şi subclaviculara stângă pentru ductul toracic şi confluarea dintre vena jugulară internă
dreaptă şi subclaviculara dreaptă pentru ductul limfatic drept;
 Organe limfoide şi noduli (ganglioni) limfatici ce sunt localizaţi pe traiectul vaselor
colectoare şi au drept scop filtrarea limfei şi ȋmbogăţirea ei cu limfocite.
4
Structura vaselor sanguine
Structura vaselor sanguine este una generală reprezentată de cele trei straturi: intima,
media şi  adventicea, la care se adaugă diferite modificări şi adaptări specifice fiecărui sistem.
Arterele sunt vasele eferente de la nivelul cordului, adică toate vasele ce pleacă de la acest nivel.
Au formă tubulară, asemenea unor conducte, şi pe traiectul lor se bifurcă şi se subţiază totodată,
toată circulaţia arterială având aspect arborescent.
Dimensiunile lor sunt diferite, acestea putând fi clasificate ȋn funcţie de acest criteriu:
 Artere de mari dimensiuni (elastice)
 Artere medii (musculare)
 Artere de mici dimensiuni (arteriole)
Microcirculaţia este alcătuită din următoarele elemente:
 arteriolă;
 Reţeaua de capilare;
 Metarteriole;
 O venulă postcapilară.
Excepţiile de la această regulă sunt reprezentate de glomerulul renal şi sistemul port.
Venele sunt formaţiuni tubulare, vase de capacitanţă şi pot fi de asemnea clasificate astfel:
 Vene mari: vena cava superioară, vena cava inferioară, venele pulmonare;
 Vene medii şi mici: vena jugulară externă, vena jugulară internă;
 Venule.
Vasele limfatice sunt extrem de fragile, straturile lor fiind uneori translucide. Ele sunt ȋntrerupte
din loc ȋn loc de porţiuni ȋngustate, traiectul lor având aspect nodular. Acest aspect este
determinat de prezenţa valvelor, ȋn mod similar venelor. Ȋn ceea ce priveşte structura parietală,
aceasta este similară venelor (intimă, medie, adventice) pentru vasele limfatice mari.
Proprietăţile fiziologice ale vaselor sanguine sunt reprezentate de elasticitate şi contractilitate.
Elasticitatea se defineşte ca fiind capacitatea vaselor de a se destinde şi de a reveni ulterior la
forma iniţială, ȋn funcţie de variaţiile de volum şi presiune.
Prin capacitatea de a se destinde, arterele amortizează pulsul cardiac şi cresc totodată
randamentul inimii, dar şi uniformizează fluxul sanguin, dintr-unul sacadat ȋn unul continuu.
Contractilitatea se defineşte ca fiind capacitatea fibrelor musculare de la nivelul arterelor medii
şi de la nivelul venelor de a se contracta sau relaxa sub acţiunea unor factori nervoşi sau umorali.
Acest fenomen poartă denumirea de vasomotricitate, prin vasoconstricţie sau vasodilataţie
realizându-se creşterea sau scăderea tonusului vascular.
De exemplu, daca apare vasodilataţia la nivelul unei arteriole, la nivelul teritoriului respectiv
creşte fluxul sanguin, ȋnsă pe plan general are loc o scădere a presiunii arteriale datorită
direcţionării unei cantităţi de sânge mai mare ȋn teritoriul respectiv. Vasoconstricţia unei arteriole
va determina ischemie ȋn teritoriul corespunzător, iar pe plan general va determina creşterea
tensiunii arteriale.
Circulaţia arterială
Arterele ȋndeplinesc două funcţii majore şi anume:
 Funcţia de rezervor amortizor de contracţie cardiacă;

5
  Funcţia de canale conductoare ce realizează pomparea sângelui de la nivelul cordului la
periferie pentru a transporta oxigen şi substanţe nutritive la ţesuturi.
Sângele circulă la nivel arterial sub o presiune ce poartă denumirea de presiune arterială.
Datorită distensibilităţii arterelor, contracţia ritmică a cordului este pulsatilă şi fluctuantă
deoarece presiunea din timpul sistolei este mai mare decât cea din timpul diastolei.
Arteriolele reprezintă rezistenţa vasculară periferică şi determină scăderea cu 50% a presiunii
sanguine.
Circulaţia venoasă
Venele prezintă pereţi subţiri ce sunt capabili să ȋşi modifie forma ȋn funcţie de volumul de sânge
circulant. Volumul de sânge este direct proportional cu presiunea venoasă. Când presiune
venoasă este scăzută, volumul de sânge din interiorul lor este scăzut, acestea colabându-se. Pe
măsură ce presiune venoasă creşte, pereţii venelor se expandează la fel ca pereţii unui balon.
Ȋntoarcerea venoasă necesită o pompă, asemănător inimii, care să faciliteze ȋntoarcerea sângelui
de la nivel periferic la nivelul inimii. Principala pompă este reprezentată de musculatura
picioarelor, responsabilă de cea mai mare parte a ȋntoarcerii venoase. La nivelul piciorului se
regăseşte o reţea venoasă ce funcţionează tot ca o pompă, având un rol secundar, după cea
anterior menţionată. Cu fiecare pas făcut, piciorul şi muşchii gambei se contract şi pompează
sângele prin sistemul venos ȋmpotriva gravitaţiei, spre partea drepată a inimii, ce conţine sânge
venos. Pentru realizarea unui flux unidirecţional la nivelul sistemului venos, sunt necesare valve
integre. Funcţionarea corespunzătoare a valvelor este necesară şi pentru realizarea unei
ȋntoarcerii venoase normale.
Prin intermediul sângelui venos sunt transportaţi metaboliţi de la nivel tisular şi sânge ȋncărcat cu
dioxid de carbon către camerele drepte ale cordului, iniţial la nivelul atriului drept prin
intermediul venelor cave superioară, respectiv inferioară.
 
Circulaţia limfatică
Aceasta realizează drenajul lichidului interstiţial, reglând presiunea interstiţială şi recuperând
totodată proteinele, menţinând astfel o concentraţie scăzută ȋn interstiţiu a proteinelor. Funcţia
principală a sistemului limfatic este de a readuce ȋn circulaţie excesul de lichid interstitial şi de a
transporta particulele de mari dimensiuni din interstiţiu ȋn sânge.
Ȋn ceea ce priveşte sistemul limfatic de la nivel intestinal, la acest nivel capilarele limfatice joacă
un rol esenţial ȋn absorbţia nutrimentelor, ȋn special al lipidelor. De fapt, cele două funcţii
pricipale şi anume drenarea lichidului interstiţial şi recuperarea proteinelor se ȋntrepătrund, o
presiune oncotică scăzută ȋn intestiţiu limitând fluidul ȋn exces filtrat prin intermediul capilarelor
sanguine ce ar trebui să ajungă tot la nivelul circulaţiei sanguine prin sistemul limfatic.
Semne și simptome asociate
Principalele simptome asociate patologiei cardiovasculare sunt reprezentate de:
 durerea toracică;
 dispneea;
 sincopele;
 palpitaţiile;
 edemele;
 tusea, cianoza, hemoptizia şi fatigabilitatea pot fi sau nu prezente.

6
1.5.2. Patologie asociata [5]
Patologia asociată cordului este dominată ȋn momentul de faţă de patologia determinată de
ateroscleroză precum angina pectorală, infarctul de miocard, hipertensiunea arterială, la care se
pot adăuga cardiomiopatiile şi insuficienţa cardiacă, valvulopatiile aortice, mitrale, tricuspidiene,
pulmonare, endocardita infecţioasă, miocarditele şi tulburările de ritm şi de conducere. Mai puţin
ȋntâlnite sunt cardiopatiile congenitale, bolile pericardului şi reumatismul articular acut.
Angina pectorală este forma cea mai frecventă de manifestare a cardiopatiei ischemice şi
simptomatologia este reprezentată cel mai frecvent de apariţia durerii cu caracter anginos
descrisă anterior.
Infarctul  de miocard reprezintă necroza ischemică a miocardului consecutiv unei hipoxii
apărute ȋn contextul unei obstrucţii arteriale ȋn circulaţia coronariană.
Hipertensiunea arterială este definită de creşterea valorilor tensiunii arteriale peste 140/90
mmHg.
Cardiomiopatiile sunt afecţiuni ce se caracterizează prin afectarea primară şi predominent a
miocardului. Acestea pot fi ȋmpărţite ȋn cardiomiopatii dilatative, hipertrofice şi restrictive.
Insuficienţa cardiacă reprezintă incapacitatea inimii de a asigura debitul circulant necesar
pentru realizarea unei distribuţii corespunzătoare a nutrienţilor şi oxigenului la nivel tisular.
Valvulopatiile se referă la afectarea aparatului valvular, atât de la nivelul cordului drept, cât şi
de la nivelul cordului stâng, prin stenoză sau insuficienţă.
Endocardita  infecţioasă se defineşte prin prezenţa unor emboli septici la nivelul endoteliului
valvular sau la nivelul altor structuri cardiace, cu formarea de vegetaţii şi distrugerea structurii şi
funcţiei respective.
Proceduri specifice
1. Puncţia pericardică se realizează atât ȋn scop diagnostic, cât şi terapeutic şi reprezintă
extragerea unui revărsat lichidian acumulat la nivelul sacului pericardic.
2. Biopsia endomiocardică este o tehnică diagnostică percutanată ce are drept scop
extragerea unor mici fragmente de miocard prin intermediul unui biotom.
3. Angioplastia cu balon
4. Valvuloplastia cu balon
5. Aterectomia

2. Stentul coronarian
Ce este un stent? [7]
Stentul este un dispozitiv flexibil în formă de cilindru care se introduce în interiorul unei artere
prin care fluxul sanguin este redus. Rolul stentului este de a menține artera permeabilă și prin
urmare de a permite sângelui să circule fără niciun obstacol. Cel mai frecvent, stenturile sunt
folosite pentru ameliorarea fluxului sanguin prin arterele coronare, vase de sânge cu rol esențial
în funcționarea normală a inimii.

7
Ce sunt stenozele coronariene? [7]
Mușchiul cardiac pompează sânge către toate organele din corp și, pentru a îndeplini această
funcție, are nevoie de propria vascularizație, realizată de arterele coronare. Prin depunerea
progresivă de colesterol în interiorul lor, arterele coronare pot suferi în timp îngustări care
limitează fluxul de sânge, numite stenoze coronariene. Acest lucru se întâmplă frecvent la
fumători, cei cu hipertensiune arterială, diabet zaharat, sau nivel crescut al colesterolului
(dislipidemie).
Durerea în piept (sub diferitele ei forme de gheară, apăsare, arsură în zona toracelui anterior),
mai ales dacă apare la efort, este simptomul principal atunci când există stenoze coronariane
semnificative; există și situații în care nu apare durere în piept, chiar în prezența unor stenoze
coronariene severe.

Fig.4 [6]
Cum se identifică stenozele coronariene? [7]
Investigația prin care se stabilește cu certitudine dacă durerile în piept au ca și cauză leziuni ale
arterelor coronare se numește coronarografie, ce indică medicului într-o manieră extrem de
precisă numărul, localizarea și severitatea stenozelor coronariene.
Dacă, în urma coronarografiei, se identifică stenoze coronariene, tratamentul intervențional
constă în montarea unuia sau mai multor stenturi coronariene în zonele de stenoză. Practic,
stenturile funcționează ca o „armătură”, menținând arterele deschise și asigurând curgerea
normala a sângelui. Procedura de implantare de stent(uri) la nivelul arterelor coronare se numește
angioplastie coronariană.
Ce rol are angioplastia cu stent? [7]
Angioplastia coronariană este o procedură minim invazivă prin care sunt lărgite arterele inimii
îngustate sau blocate de depuneri de calciu, colesterol sau trombi (cheaguri de sânge).
Angioplastia este indicată când coronarografia efectuată arată îngustări critice (>70%) ale
arterelor coronare.
Atunci când se realizează în urgență – la pacienții cu infarct miocardic – procedura este
salvatoare de viață, restabilind rapid fluxul de sânge către mușchiul cardiac.
La pacienții cu angină pectorală și leziuni coronariene identificate prin coronarografie,
angioplastia coronariană îndepărtează simptomele de durere în piept și scade riscul de infarct
miocardic.

8
Angioplastia coronariană are mai multe etape [8]:
● Traversarea zonei de stenoză cu un ghid foarte subțire.
● Predilatarea leziunii cu un balon.
● Alegerea stentului de dimensiuni adecvate și poziționarea lui la nivelul leziunii.
● Expandarea stentului pe un balon.
● Postdilatarea stentului.
● Retragerea balonului și a ghidului și reluarea fluxului de sânge prin arteră.
Implantul de stent coronarian este o procedură nechirurgicală minim invazivă care nu implică
anestezie generala sau tăieturi. Această procedură se mai numește și angioplastie coronariană.
Întreaga intervenție se realizează printr-un cateter subțire care este introdus pe la nivelul mâinii
sau în zona inghinală. Acest lucru îi conferă angioplastiei coronariene un avantaj clar față de
chirurgia cardiacă în ceea ce privește durata de spitalizare și recuperarea după procedură [7].
Stenturile coronariene sunt împărțite în două categorii majore: stenturile metalice şi stenturile
active farmacologic. Pe lângă acestea au mai apărut noi tipuri de stenturi precum stent-
grafturile în care scheletul metalic este dublat de un înveliş sintetic (polietilenă) sau natural
(arteră sau venă umană) sau stenturile bioresorbabile. Graft-stenturile prezintă utilitate clinică
în cazul perforaţiilor ameninţătoare de viaţă sau pentru excluderea anevrismelor,
pseudoanevrismelor, fistulelor şi disecţiilor importante [8].
În prezent se folosesc aproape exclusiv stenturi farmacologic active (DES – Drug Eluting
Stents). Aceste stenturi sunt acoperite cu substanțe care se eliberează în timp, prevenind
reîngustarea în interiorul stentului [7].
În ultimii ani au apărut stenturi non-metalice (BVS – BioVascular Scaffolds), realizate din
polimeri care se dizolvă progresiv în timp. Și aceste stenturi sunt impregnate cu medicamente
care previn reîngustarea. După o perioadă de 2-3 ani stentul se absoarbe complet și artera își reia
complet motilitatea, fiind similară unei artere normale [7].
Toate stenturile metalice, odată introduse la nivelul leziunilor, ramân definitiv in artera
respectivă. O singură excepție este reprezentată de stenturile bioresorbabile, care se dizolvă după
o perioada de timp și se integrează în vas [7].

9
 Fig.5 Implant stent [8]
Actualmente se folosesc mai multe tipuri de stenturi, clasificarea lor fiind făcută după diverse
criterii.
Unul dintre criterii îl constituie mecanismul de fixare [9]:
 balon expandabile (sunt fixate prin umflarea balonului)
 autoexpandabile (având o anumită memorie, prin eliberare din dispozitiv ele se desfac la
dimensiunea vasului): de exemplu stentul SMART, prelucrat din nitinol producător
Cordis şi Wallstent cu un design tip plasă, produs de Boston Scientific.

Fig.6 Stent balon expandabil: A. Stentul înaintea umflării balonului. B. Stentul destins prin
umflarea balonului [9]

10
 Fig.7 Stent autoexpandabil, desfacerea stentului se face prin retragerea dispozitivului de
protecţie [9]
O altă clasificare a stenturilor are ca substrat materialul din care sunt făcute [9]:
 stenturi din oţel (majoritatea)
 stenturi din nitinol (de ex. cele autoexpandabile)
 stenturi din aliaj de cobalt şi miez de platină (Wallstent).
Mecanismele de acţiune ale acestor dispozitive sunt următoarele: ele asigură lipirea endarterei
disecate, susţinerea peretelui vascular şi, ca o armătură, împiedică colabarea în ansamblu a
câştigului luminal obţinut1. În figura de mai jos se schematizează acest aspect în cazul unui stent
balon expandabil [9].

Fig.8 Secţiune transversală prin vas: A. Stenoza strânsă înainte de dilataţie. B. Aspectul după
angioplastie simplă cu balon. C. Conturul neted al vasului şi stentul, reprezentat în secţiune prin
punctele dispuse circular [9]

Tehnica implantării de stenturi şi indicaţiile implantării sunt simple din punct de vedere
didactic: se avansează cu stentul premontat pe balon după dilataţia iniţială şi se umflă balonul la
presiuni de 10-16 atm. În plină leziune, timp de 30 sec., timp în care trebuie să dispară incizura
dată de stenoză. Alegerea diametrului stentului (balonului) se face în funcţie de cel al vasului,
acceptându-se o supraestimare de 0,5 mm, după date mai recente oferite de studiile ultrasonice
intravasculare (stenturile autoexpandabile au o marjă de supraestimare de 1-2mm). Expandarea
corectă a stentului poate fi intuită de presiunea mare folosită (>12atm), alături de aspectul
angiografic în incidenţe multiple (lipsa stenozei reziduale, a disecţiei şi aspectul omogen al
substanţei de contrast), dar certitudinea este dată de imaginea ultrasonică intra vasculară.
Stentarea coronariană, carotidiană şi în general în vase de calibru mai redus necesită asocierea de
antiagregante (Aspirină –Ticlid sau Aspirină – Plavix) timp de 1 lună, urmată de Aspirină timp
nedefinit (asocierea Plavixului pe termen lung devine şi ea o realitate, de exemplu 9 luni) [9].

11
Stentarea poate fi de tip „bail-out” adică neplănuită şi de urgenţă, pentru o complicaţie majoră,
sau electivă cu predilataţie (plănuită) precum şi electivă fără predilataţie („direct stenting”,
stentare directă) [9].
Stentarea directă este mai des folosită în sindroamele coronariene acute sau alte situaţii în care se
bănuieşte că leziunea este „moale”, adică cedează uşor şi la presiuni relativ mici (posibil şi în
leziuni carotidiene). Avantajul stentării directe este scurtarea timpului de iradiere, scăderea
riscului emboligen şi a cantităţii de substanţă de contrast folosită [9].
Complicaţiile periprocedurale ale stentării sunt: pierderea stentului, disecţia distală de stent,
ruptura vasculară, ocluzionarea unei colaterale de vecinătate. Toate aceste complicaţii pot fi
rezolvate prin extragerea stentului cu catetere speciale, dilatarea cu balon prin stent a vasului
colateral ocluzionat (a se vedea capitolul 12 tehnica Kissing), acoperirea disecţiei cu un alt stent
[9].

Fig.9 Dezvoltarea aterosclerozei [10]

Riscuri [10]
Deși angioplastia este o modalitate mai puțin invazivă de a deschide arterele înfundate decât este
operația de bypass, procedura prezintă încă unele riscuri.
Cele mai frecvente riscuri de angioplastie includ:
 Redimensionarea arterei. Când angioplastia este combinată cu plasarea stentului
cu eluare de medicament, există un risc mic ca artera tratată să se înfunde din nou
(mai puțin de 5%). Riscul de restrângere a arterei este de aproximativ 10% până la
20% atunci când se utilizează stenturi metalice goale.
 Cheaguri de sânge. Cheagurile de sânge se pot forma în stenturi chiar și după
procedură. Aceste cheaguri pot închide artera, provocând un atac de cord. Este
important să luați aspirină în asociere cu clopidogrel (Plavix), prasugrel (eficient)
sau un alt medicament care ajută la reducerea riscului de formare a cheagurilor de

12
 sânge exact așa cum este prescris pentru a reduce șansa formării de cheaguri în
stent.
Discutați cu medicul dumneavoastră despre cât timp va trebui să luați aceste
medicamente. Nu întrerupeți niciodată aceste medicamente fără a discuta cu
medicul dumneavoastră.
 Sângerare. Este posibil să aveți sângerări la nivelul piciorului sau brațului unde a
fost introdus un cateter. De obicei, aceasta duce pur și simplu la o vânătăi, dar
uneori apare sângerări grave și poate necesita o transfuzie de sânge sau proceduri
chirurgicale.
Plasarea stentului [10]
Majoritatea persoanelor care au o angioplastie au, de asemenea, un stent plasat în artera blocată
în timpul aceleiași proceduri. Un stent, care arată ca o bobină mică de plasă de sârmă, susține
pereții arterei și ajută la prevenirea re-îngustării după angioplastie.
Iată ce se întâmplă în timpul plasării unui stent:
 Stentul, care este prăbușit în jurul unui balon la vârful cateterului, este ghidat prin
arteră până la blocaj.
 La blocaj, balonul este umflat și stentul cu arc se extinde și se blochează în
interiorul arterei.
 Stentul rămâne în arteră permanent pentru a-l menține deschis și pentru a
îmbunătăți fluxul de sânge către inima ta. În unele cazuri, pot fi necesare mai multe
stenturi pentru a deschide un blocaj.
 Odată ce stentul este în poziție, cateterul cu balon este dezumflat și îndepărtat.
 Mai multe imagini cu raze X (angiograme) sunt luate pentru a vedea cât de bine
curge sângele prin artera dvs. recent lărgită.

Fig.10 Plasarea stentului [10]

13
Majoritatea stenturilor implantate în timpul unei angioplastii sunt acoperite cu
medicamente. Medicamentul din stent este eliberat încet pentru a preveni acumularea viitoare a
plăcii și restrângerea vasului de sânge.
După plasarea stentului, medicul dumneavoastră vă va prescrie medicamente, cum ar fi aspirina,
clopidogrelul (Plavix), ticagrelor (Brilinta) sau prasugrelul (eficient), pentru a reduce șansa
formării de cheaguri de sânge pe stent.

Fig.11
Structura și designul stentului. A, B, C: Struturi, inele, celule, coroane și conectori formează
coloana vertebrală a unui stent. Strut: element unic care formează entități structurale mai mari
(celule, inele și coroane). Celulă: structură mică, dar regulat repetitivă a unui stent, delimitată de
2 straturi de inele și conectori și poate fi deschisă sau închisă. Conectori: atașați inelele adiacente
și pot fi drepte sau curbate sau pot fi suduri directe care leagă inelele direct. Inele și coroane: (1
coroană = 2 suporturi) cuprind un grup de celule și sunt ținute împreună de conectori. D:
Orientarea stentului (în fază sau în afara fazei) și a conectorilor (offset vârf-la-vârf; ax mediu;
vârf-la-vârf-ieșit din-fază; vârf-la-vale-în -fază). Proiectarea și geometria acestor componente
definesc performanța mecanică a unui stent: coroanele și inelele determină suportul radial și
capacitatea de expansiune; numărul de conectori este responsabil pentru stabilitatea
longitudinală, flexibilitatea, livrabilitatea, accesul ramurilor laterale și integritatea
longitudinală. Modelele de celule deschise cu un număr redus de conectori oferă o flexibilitate
mai mare a stentului, cu leziuni arteriale reduse și răspuns scăzut neointimal.
Remodelarea plăcii
Pe măsură ce placa progresează, pot apărea două tipuri de remodelare: pozitivă și negativă.
Remodelare pozitivă
Este creșterea exterioară a plăcii datorată dilatării arteriale compensatorii subiacente. Nu
compromite fluxul sanguin, dar datorită supraîncărcării plăcii instabile, este expus riscului de
rupere a plăcii și tromboză, ceea ce duce la infarct miocardic acut. Nu prezintă simptome de

14
angină stabilă, deoarece diametrele luminale rămân aceleași până când placa se rupe brusc și se
prezintă cu sindroame coronariene acute. [15]
Remodelare negativă
În acest caz, placa crește spre interior spre lumenul vasului, scăzând astfel diametrul luminal în
timp, deoarece nu există o dilatație vasculară compensatorie. De îndată ce obstrucția luminală
este între 50% și 70%, fluxul sanguin către miocard este limitat, iar simptomele stabile ale
anginei sunt mai susceptibile de a se dezvolta. Placa, în acest caz, este încă în pericol de rupere
acută, ceea ce poate duce la infarct miocardic. [16]

Fig. 12 Impactul fiziopatologic al stenturilor de angioplastie, stentare și eluare a medicamentelor.

Angioplastia și stentul induse [13]

15
Tipuri de stenturi [14]

16
17
 3. Elemente de Biomecanica (se analizeaza miscarile si solicitarile maxime
pentru articulatia, muschii sau segmentul osos vizat)
În general, modelul elementului finit este definit prin geometria sa,proprietățile
materialelor și unele condiții adecvate de încărcare și limitare. Pentru a simula
expansiunea (gratuită) a stenturilor expandabile cu balon, aceste condiții prealabile
sunt descrise mai jos. Acuratețea acestor condiții prealabile poate, în multe aspecte, să
asigure succesul unei simulări sau garantează eșecul acesteia. Modelele de stent cu
element finit sunt în prezent o componentă importantă a procesului de proiectare.
Practica reală chiar a evoluat până la punctul în care este necesară o analiză detaliată a
stresului de către agențiile de reglementare - cum ar fi Administrația SUA pentru
Alimente și Medicamente – înainte până la aprobarea unui nou design de stent [15].
3.1. Elemente finite de bază
Pe scurt, o analiză a elementelor finite (FEA) este investigarea, prin mijloace numerice, a
mecanicii sistemelor fizice. Continuumul (de exemplu, un stent) este împărțit într-un număr
finit de regiuni discrete, numite elemente (Figura 12), al căror comportament poate fi descris
matematic. Partiționarea continuumului în elemente este, în general, automatizată printr-o
interfață grafică pentru utilizator (GUI). O soluție aproximativă a întregului continuum este
rezolvată din asamblarea elementelor individuale. Comportamentul mecanic (deplasare,
deformare, solicitare, ...) în orice punct al unui element este descris în funcție de
comportamentul la un număr mic de puncte de control (noduri) din element. De obicei,
deplasările nodurilor sunt luate ca mărimi necunoscute fundamentale [15].

Fig. 13 Model CAD aproximativ de discretizare Cypherstent și element finit [15]

În orice alt punct al elementului, deplasările se obțin prin interpolare din deplasările nodale.
Ordinea de interpolare depinde de numărul de noduri din element. Din deplasări, tulpinile
sunt evaluate luând derivatele corespunzătoare. Comportamentul constitutiv al materialului
oferă baza necesară pentru calcularea nivelurilor de solicitare din aceste tulpini. Aplicarea
18
principiului muncii virtuale asupra unui element produce forțele exercitate de noduri asupra
elementului, care sunt echivalente din punct de vedere static cu solicitările acumulate, și prin
a treia lege a lui Newton, acțiunile elementului asupra unui anumit nod sunt ușor de găsit .
Contribuțiile forței de la toate elementele conectate la un anumit nod sunt însumate și trebuie
să fie în echilibru cu orice încărcare aplicată extern sau forță aplicată continuumului. Astfel,
metoda elementelor finite transformă în esență necunoscutele din diferitele câmpuri continue
în ecuații de mărimi nodale discrete. Presupunând că sunt îndeplinite anumite cerințe
numerice de bază și standarde de practică, soluția obținută din FEA estimează soluția fizică
exactă [15].
3.2. Proiectare și aproximare geometrică
Geometriile stentului disponibile comercial sunt adesea (dacă nu întotdeauna) supuse unor
revendicări de brevet foarte stricte. Din acest motiv, informațiile specifice și detaliate ale
producătorului cu privire la geometria stentului nu sunt de obicei disponibile în domeniul
public. Întrucât dimensiunile tipice ale stenturilor (coronare) sunt în ordinea mărimii de 100
mm, o reprezentare geometrică exactă a stentului poate fi obținută (numai) folosind un
microscop sau micro-computer tomograf. Avantajul strategiei de micro-CT este posibilitatea
de a construi o reconstrucție precisă tridimensională (3D) atât a stentului (Figura 13), cât și a
balonului (Figura 14) direct din scanările CT. Dimensiunile principale ale stentului pot fi
măsurate și utilizate pentru a construi un model 3D CAD al formei (sertizate) a stentului
(Figura 12) [15].

Fig.14 CT-Reconstrucția imaginii Cypherstent [15]

19
 Fig.15 Reconstrucția CT-Image a balonului de angioplastie triplat [15]
3.3. Condiții de încărcare și limită
Un model de element finit ar trebui să fie supus condițiilor de încărcare și limitare care
reprezintă istoricul de încărcare efectiv al stentului. În funcție de scopul studiului, modelul ar
trebui să încorporeze condiții care să simuleze încărcarea reală pe stent în timpul fabricației,
încărcarea cateterului (sertizare și recul după sertizare) și desfășurare (cale tortuoasă,
expansiune, interacțiune cu țesutul vasului de sânge , și recul după expansiune). În general,
expansiunea stentului poate fi modelată ca un proces de presiune (de exemplu, aplicarea unei
presiuni crescânde asupra stentului sau balonului) sau a unui proces de deplasare (de
exemplu, aplicarea deplasărilor radiale pe stentul sau balonul) [15].
3.4. Design stent cu element finit
Stentul „ideal” este ieftin de fabricat, ușor de livrat și de implementat, suficient de rigid
pentru a oferi suport și capabil să furnizeze agenți terapeutici. Unele dintre aceste cerințe de
proiectare (descrise de Lally și colab. [19]) pentru a optimiza proprietățile mecanice ale unui
stent pot fi examinate într-un spațiu de proiectare virtual. Acest spațiu de proiectare poate fi
utilizat pentru a îmbunătăți caracteristicile stentului în starea sa sertizată și starea sa de
expansiune (și extindere) [15].
3.5. Utilizarea eficientă a FEA
Corelația dintre aproximările elementelor finite și realitatea fizică este direct legată de
capacitatea omului de știință de a defini cu precizie geometria, comportamentul materialului
și mediul de încărcare al dispozitivului. În timp ce presupunerile simplificatoare sunt adesea
(dacă nu întotdeauna) inevitabil, există riscul ca simplificări semnificative să poată altera
considerabil problema. Prin urmare, influența simplificărilor asupra soluției problemei
inițiale trebuie întotdeauna evaluată. În consecință, rezultatele numerice ar trebui validate
prin experimente (vizate) în condiții similare [15].
3.6. Neglijarea balonului
Dumoulin și colab. [22] au evaluat și caracterizat unele proprietăți mecanice (reducerea
procentului la expansiune, recul radial și longitudinal, rezistența la zdrobire sub presiune
externă și oboseală) ale stenturilor P308 Palmaz expandabile cu balon (Johnson & Johnson,
Warren, New Jersey, SUA) folosind finitul metoda elementului. Balonul este eliminat din
simulările numerice și (o parte generică a) stentului este extins prin aplicarea unei presiuni
uniforme pe suprafața interioară a stentului. Această presupunere este bine motivată de autori
și este declarată ca fiind valabilă pentru partea centrală a stentului. Presupunerea se bazează
pe o examinare atentă a unui experiment in vitro de expansiune liberă a stentului investigat.
Mai mult, proprietățile mecanice sunt descrise în termeni de diametre în loc de presiuni
interne. Modelul numeric este validat prin compararea dimensiunii expansiunii (adică,
lungimea stentului) cu datele furnizate de producător și se găsește o corespondență bună.
Dumoulin și colab. demonstrează clar că în anumite condiții specifice este posibil să se
investigheze anumite proprietăți mecanice ale stenturilor expandabile cu balon cu prezența
balonului aruncat în modelele numerice [15].
În studiul stentului cu element finit al lui Auricchio și al colegilor săi [23], este investigat
comportamentul de expansiune al unui stent cu un design dreptunghiular tubular, adică

20
PalmazSchatz (Johnson & Johnson). Atât expansiunea fără stent, cât și reacția vasului la
expansiunea stentului sunt studiate, iar designul stentului este modificat pentru a ajunge la o
expansiune mai uniformă. Unii parametri tipici de stentare (adică reculul elastic,
scurtarea, ...) sunt calculați și prezentați. Autorii au afirmat că este rezonabil să neglijăm
balonul, datorită rigidității sale mai mici comparativ cu rigiditatea stentului [15].

Fig.16 Expansiunea stentului Cypher acționată de presiune (neglijarea balonului)

Sus: fără presiune; Mijloc: interval de presiune scăzută; și partea de jos: interval de presiune
ridicată [15]
Această ipoteză permite posibilitatea eliminării prezenței balonului în analiză prin aplicarea
presiunii interne, care acționează în mod normal asupra balonului, direct pe suprafața
interioară a stentului. Prin urmare, stentul este încărcat de o presiune radială uniformă internă
variind liniar de la 0 la 1,3 MPa (umflare) și apoi din nou liniar înapoi la 0 (deflație).
Rezultatele numerice pentru unele proprietăți mecanice (recul elastic, scurtare, raport metal-
arteră) corespund cu valorile disponibile în literatură pentru proiectarea stentului
nemodificat. Deși validarea comportamentului de extindere a stentului este destul de limitată.
Pentru a investiga revascularizarea, este dezvoltat un model 3D simetric al plăcii și arterei.
„Stenoza simetrică” idealizată se caracterizează printr-un segment de arteră dreaptă și o placă
cu o longitudine parabolică profilul și comportamentul materialului constitutiv este adoptat
din literatură. Această lucrare de pionierat arată clar potențialul enorm al metodei
elementelor finite în acest domeniu de cercetare, atât la proiectarea stentului, cât și la nivel
procedural [15].
În aceeași perioadă, Etave și colab. [24] a folosit o analiză a elementelor finite pentru a
determina caracteristicile mecanice „exacte” ale tuburilor (Palmaz-Schatz, Johnson &
Johnson) și bobinelor (Freedom, Global Therapeutics Inc.) stenturilor. Șapte proprietăți
mecanice au fost studiate numeric cu determinarea:

21
  presiunii de instalare a stentului,
 (2) recul elastic intrinsec al materialului utilizat,
 (3) rezistența stentului la forțele de compresie externe,
 (4) scurtarea stentului,
 (5) acoperirea stentului zona,
 (6) flexibilitatea stentului
 (7) hărți de stres [15].
Balonul este ignorat în simulările numerice și stenturile au fost extinse printr-un proces de
deplasare radială, forțând stentul să se extindă ca un cilindru în timpul expansiunii complete
(adică, dogbonarea este exclusă din analiză). Acest studiu numeric arată posibilitatea studierii
mai multor caracteristici mecanice importante ale diferitelor modele de stent, dar nu există o
validare experimentală a numerelor rezultatele raportate [15].
4. Alegerea biomaterialelor folosite la constructia implantului/ protezei/ ortezei/
endoprotezei (se pun in evidenta in principal caracteristicile mecanice-modulul
de elasticitate, coeficientul lui Poisson, densitatea etc. Si biocompatibilitatea cu
tesutul gazda
4.1. Proprietățile materialului
Baloanele de angioplastie sunt în general fabricate fie din polietilen-tereftalat (PET), fie din
poliamidă (nailon). Baloanele PET sunt de obicei mai puternice și au o conformitate mai
mică decât baloanele din nailon. Pe baza testării in vitro, modificarea diametrului balonului
în funcție de presiunea de umflare este determinată de producător și rezumată într-o diagramă
de conformitate în instrucțiunile de utilizare. Dacă nu se cunoaște nici comportamentul
materialului constitutiv al balonului, și nici nu se pot efectua experimental teste de tracțiune;
legea constitutivă poate fi derivată din datele de conformitate bazate pe teoria membranei cu
coajă subțire [15].
Pentru stenturile expandabile cu balon care suferă deformări plastice în timpul desfășurării
stentului, materialele metalice [de ex. (acoperite) de oțel inoxidabil de calitate medicală și
crom de cobalt] sunt necesare. De departe, cel mai utilizat material pentru astfel de stenturi
cu extindere a balonului este oțelul inoxidabil 316L cu emisii reduse de carbon. Deoarece
comportamentul constitutiv al unui material depinde de pretratarea acestuia (de exemplu,
laminare la cald, finisare la rece, recoacere, proprietățile materialului ar trebui (în mod ideal)
să fie obținute din teste de tracțiune pe eșantioane extrase din loturi care sunt utilizate în cele
din urmă pentru a crea stentul. Astfel de valori obținute experimental de tensiune și
deformare (de exemplu, raportate de Murphy) pot fi implementate în modelul elementelor
finite [15].

22
Fig.17 Proprietățile materialelor [15]

5. Realizarea modelului CAD

23
Fig.18

Fig.19

24
 Fig.20

6. Identificarea tehnologiilor de realizare a implantului/protezei etc. Respective.

Printarea modelului pe imprimante PRUSA MK2S

Fig.21 [16]
Începând din anul 2016 potrivit unui raport 3DHubs, Prusa I3 mk2 este cea mai utilizată
imprimantă 3D la nivel global. Imprimanta 3D Prusa Mk2s este un produs optimizat și distribuit
de IRIS Robotics® [16].

25
 Fig.22 [16]
6.1. Materiale suportate [16]

Fig.23 Materiale suportate [16]

6.2. Caracteristici Tehnice Prusa i3 mk2 [16]:
 Volum maxim de construcție 10500 cm3 (25 x 21 x 20 cm sau 9,84 x 8,3 x 8 inch)
 Monitor integrat LCD și card de memorie SD (inclusiv 8GB)
 Imprimare cu până la 40% mai rapidă datorită versiunii originale E3D V6 Full
 Duza de 0,4 mm (ușor de schimbat) pentru filamentul de 1,75 mm
 Înălțimea stratului de 50 microni
 Nivelare automată a suprafeței de printare
 Compensarea automată a axelor de înclinare
 Imprimare 3d fără răsucire a materialelor printr-o tehnologie de compensare la colțuri
 Suprafață de printare PEI ușor de utilizat – fără sticlă, fără adeziv, fără suc de ABS
 Materiale suportate – PLA, ABS, PET, HIPS, Flex PP, Ninjaflex, Laywood, Laybrick,
Nylon, Bamboofill, Bronzefill, ASA, T-Glaze, filamente din fibră de carbon
 Consumabil inclus 1 kg (2 lbs) Fibră de argint PLA
26
  Consum mediu de putere 70 W (imprimare PLA) sau 100 W (imprimare ABS)
 Dimensiuni exterioare 42 x 42 x 38 cm (16,5 x 16,5 x 15 inci)
 Greutatea imprimantei (fără ambalare) – 6,5 kg
 Firmware special optimizat pentru imprimarea silențioasă
 Optimizare software IRIS Robotics® presupune optimizarea distanței dintre cele 9
puncte ale suprafeței de printare ce asigură o adeziune sporită pe toată durata printării

6.3. Compararea obiectelor în funcție de timpul de printare [16]:

Fig.24 [16]
6.4. Upgrade-uri Prusa i3 mk2 [16]
Principalul avantaj al utilizării imprimantelor 3D Prusa este reprezentat de abilitatea
utilizatorului de a se folosi de noi upgrade-uri lansate pe piață care pot fi integrate chiar și în
produsele mai vechi. Astfel, indiferent ce model de imprimantă vei achiziționa, vei beneficia de
upgrade-uri software și hardware în funcție de noile apariții ale imprimantelor Prusa.
6.5. Principalele avantaje Prusa mk2 [16]
1. Imprimantă pregătită pentru a printa
 Puteți începe să printați imediat cum imprimanta ajunge la dumneavoastră! Asamblarea și
calibrarea inițială a produsului ușurează munca utilizatorului de a configura imprimanta înainte
de a-și printa obiectele favorite. Ulterior, când veți fi familiarizat cu imprimanta, veți putea să
concepeți noi modele pentru a le printa.
2. Pregătită pentru a printa multi-color
Imprimanta 3D Prusa i3 Mk2s permite utilizarea până la 4 alimentatoare de material simultan
pentru a printa cu 4 culori diferinte pe același obiect. Imprimantele ce utilizează multi-materiale
pot reprezenta următorul pas în industria tipografică 3D, iar acest produs este pregătit pentru a
adăugarea unui upgrade multi-material.
3. Calitate garantata de Cercetarea lui Josef Prusa & Prusa
Prusa Research este o companie producătoare de imprimante 3D cu sediul in Praga, Republica
Ceha. Acesta a fost fondat de Josef Prusa, unul dintre dezvoltatorii de baza ai proiectului Open
Source, RepRap, in 2012 ce oferă clienților săi o imprimantă accesibilă și ușor de utilizat.
4. Consultanță tehnică gratuită
Oferim clienților noștri posibilitatea de a beneficia în mod gratuit de consultanță tehnică după ce
achiziționează produsul. Fie că își doresc un sfat sau să testeze o funcționalitate nouă a
produsului, utilizatorul poate lua legătura cu departamentul tehnic al companiei pentru a fi
îndrumat.

27
28