HIPERURICEMIILE-TRATAMENT SI DIETA

Guta este o boală cu substrat metabolic complex, cu puternic caracter familial,

observată cu precădere la bărbaţii tineri, caracterizată clinic prin episoade caracteristice de
artrită acută şi mai târziu prin afectări cronice ale articulaţiilor şi altor ţesuturi ale
organismului; toate acestea evoluând pe fondul unei hiperuricemii persistente. Se consideră
hiperuricemia o valoarea a acidului uric seric mai mare de 7 mg/dl şi această stare conduce la
unele persoane la o depunere a acidului uric (A.U.), sub formă de cristale de urat de sodiu, la
nivel articular şi de asemenea şi la nivelul altor structuri. Urmarea acestor depuneri o
reprezintă atacurile acute de artrită gutoasă de pe o parte, întrucât şi-a demonstrat existenţa la
nivelul leucocitelor din lichidul articular a cristalelor de urat monosodic iar pe de altă parte
tot depunerea acestor cristale la nivel tisular, articular şi periarticular determină apariţia unor
noduli – aşa numiţi tofi gutoşi ce pot duce la diverse deformări şi infirmităţi.
Tot o consecinţă a hiperuricemiei şi prin urmare una din manifestările chimice ale
bolii este constituită de prezenţa afectării renale ce interesează atât glomerulii, tubii, cât şi
interstiţiul renal, ducând în final la o nefropatie uratică cronică; alt mod de manifestare al
bolii la nivel renal fiind dat de prezenţa litiazei urice.
Toate aceste manifestări clinice pot apărea la un individ, solitar sau în diverse
combinaţii.
Termenul de gută primară se foloseşte atunci când hiperuricemia se datorează în
principal unei anomalii metabolice condiţionată genetic şi prin urmare moştenită, anomalie
survenită evident la nivelul metabolismului purinic, iar termenul de gută secundară este
folosită atunci când hiperuricemia (H-U) este rezultatul unei boli dobândite sau unor factori
externi, de mediu, de exemplu atunci când se datorează unor boli hematologice: leucemie
mieloidă cr; policitemia vera etc., sau administrării unor medicamente hiperuricemiante
exemplu: diureticele tiazidice, salicilaţii, citostaticele.
Trebuie menţionat totuşi faptul că la majoritatea pacienţilor a fost observată existenţa
unor asocieri între factorii genetici şi factorii de mediu în geneza (apariţia) bolii.

Pagina 1 din 68
 ISTORIC
Despre gută s-a spus la un moment dat că este o regină a bolilor şi în acelaşi timp o
boală a regilor şi a fost în acelaşi timp subiect pentru excelente pagini de roman.
Să vedem însă cum arată o scurtă istorie a acestei boli, luând în considerare
evenimentele cele mai importante ce au marcat cercetarea acestei boli, încă din cele mai
vechi timpuri şi până la momentul actual.
Astfel, încă din secolul V î.e.n., celebrul Hipocrate consemnează în lucrările sale
“Aforisme asupra gutei” pentru ca apoi, în secolul I e.n. însuşi Seneca să scrie despre
caracterul familial al gutei.
În secolul III e.n., Galen, părintele medicinei, face o descriere a tofilor gutoşi pentru
ca însă abia în secolul XIII să se impună termenul de “gută” consacrat de data aceasta de
către Vielehardouin.
De aici în colo, descoperirile sunt extrem de numeroase şi nu le putem reda decât pe
cele mai importante. În 1679, van Leeuweuhoek descrie pentru prima dată existenţa
cristalelor de A.U. la nivelul tofilor gutoşi. În 1776 este decelată prezenţa acidului uric la
nivelul calculilor renali din cadrul litiazei renale uretice pentru ca nu mult timp mai târziu să
se evidenţieze prezenţa uratului de Na la nivelul tofilor, de către Wollaston în 1797. Prima
încercare de tratare a gutei, urmată de un mare succes a avut loc în 1814 când Want a descris
eficacitatea Colchicinei în tratarea atacului acut de gută; încercare urmată la scurt timp de
stabilirea cauzei acestei boli şi anume prezenţa hiperuricemiei (Garrod, 1848) în 1899
Freudweiler descoperă faptul că şi artrita gutoasă este datorată tot cristalelor de urat, de data
aceasta existente la nivelul lichidului sinovial .
În secolul nostru, Talbot (1950) face o introducere asupra agenţilor uricozurici iar în
1963 Gutman şi Yü fac o introducere asupra Allopurinolului pentru ca abia în 1967 să fie
descris primul defect enzimatic specific gutei de către Kelley et al.

EPIDEMIOLOGIE
S-a constatat în primul rând, că prevalenţa gutei este foarte variabilă în rândul
diferitelor populaţii şi este foarte mult influenţată de către factori de dietă şi de mediu.
În general însă, guta se întâlneşte cu o frecvenţă de 2-3 o/oo în cadrul mobilităţii
generale şi cu o frecvenţă de 4-5 % în cadrul bolilor reumatice. De asemenea, guta are un

Pagina 2 din 68
mare grad de transmitere genetică, peste 40% din bolnavi având antecedente familiale de
gută.
Raportat la influenţa factorilor de mediu asupra incidenţei cestei boli, s-a constatat
spre exemplu că ea a fost mai răspândită în Europa înainte decât în timpul celui de-al II-lea
război mondial sau mult mai frecventă în Spania zilelor de azi decât pe vremea războiului
civil. De asemenea guta a fost întotdeauna mai frecventă în populaţia urbană decât în cea
rurală. Prezintă un interes deosebit şi studiile efectuate la nivelul anumitor populaţi indigene
din insulele Oceanului Pacific, Filipine, Polinezia, la care s-a descoperit căî nivelul seric
mediu de urat este semnificativ crescut faţă de media observată la populaţia albă. Valorile
medii ale acidului uric seric arată existenţa a numeroase corelaţii cu greutatea individului,
rasa, gradul de cultură şi mai clar nivelul socio-economic; au fost făcute de asemenea asocieri
între prelevanţa hiperuricemiei şi gradul de inteligenţă al individului; munca desfăşurată de
acesta; funcţii de conducere, factori de mediu, aport de purine , consum de alcool.
Concentraţia serică de urat variază însă cel mai semnificativ în funcţie de vârstă şi
sex.
Copii, indiferent de sex au o medie a concentraţiei de uric între 3-4 mg/dl. La
pubertate însă încep să apară diferenţe între cele 2 sexe astfel încât la sexul masculin
concentraţia serică creşte cu 1-2 mg/dl iar la sexul feminin care rămâne aproape neschimbată,
crescând puţin doar după instalarea menopauzei.
Se pare că boala debutează în tinereţe deşi devine clinic manifestă în decadele 3-5 de
viaţă.
O posibilă explicaţie pentru faptul că nivelul seric al uratului la sexul feminin este mai
mic comparativ cu valorile înregistrate la sexul masculin poate fi faptul că resorbţia acestuia
tabulară post secretorie de la nivelul renal este mai scăzută pentru sexul feminin. La adult
nivelul uratului seric se corelează de asemenea cu nivelul creatininei serice, greutatea
corporală, vârsta, nivelul ureei sangvine, T.A. şi consumul de alcool la toate aceste corelaţii
vor fi dezbătute la capitolele IV punctul E/F.

Pagina 3 din 68
 2. Hiperuricemia
Esenţială: modificarea raportului / eliminare
Formarea crescută de AU:
Anomalii enzimatice specifice:
activitate scăzută a HGPRT
activitate scăzută a PRPP sintetazei
deficit de glucozo 6 – fosfatază
activitate crescută a glutation – reductazei
intoleranţă la fructoză

Turn-over crescut al nucleoproteinelor

boli mieloproliferative: leucemie, mielom multiplu, policitemie, metoplazie mieloidă,
hiperglobulinemia Waldenstrom, limfoblastom, limfosarcom, boala Hodgkin, anemie
hemolitică sau permicioasă, talasemie
psoriazis
hemolize cronice
mononucleoza infecţioasă
sarcoidoza

Dieta
Compuşii exogeni

Excreţie scăzută de AU
Alterarea funcţiei renale şi scăderea volumului LEC
Acidoză lactică
Inaniţie şi cetoacidoză
Intoxicaţie cu Pb
Mixedem
Tulburări renale tubulare
sarcoidoza
droguri, toxice (fructoză, digitală)
hiperparatiroidism cu hipercalcemie

Pagina 4 din 68
 HTA
Idiopatic
Alţi factori:
Rasa, vârsta, sex
Factorii genetici
Greutatea corporală
Clasa socială şi nivelul cultural
Alcoolul
Boli cardiovasculare
Diabet
Hemoglobina şi proteinele plasmatice
Insuficienţa renală acută
Sindromul Down
Hipotiroidism
Diabet insipid nefrogen

Hiperuricemia şi guta pot fi de asemenea clasificate astfel: primară, secundară şi

idiopatică.
Guta primară prin definiţie include cazurile la care guta se datorează unor anomalii
metabolice genetice moştenite ce poate fi uneori chiar identificată; ce nu se datorează unor
condiţii dobândite şi nici unei anomalii genetice ce poate duce la o boală posibil
predispozantă secundar la gută (ex. Talasemia).
Guta secundară are în vedere acele cazuri în care boala se dezvoltă în cadrul unei ale
boli sau ca o consecinţă a administrării unor medicamente.
Guta idiopatică include acele cazuri de boală ce nu pot fi incluse în cele două
categorii de mai sus.

Pagina 5 din 68
 Clasificarea hiperuricemiei şi gutei

Tip Anomalia metabolică Transmitere

Primară
Defecte moleculare neprecizate
Hiperproducţie de AU (10%) Neprecizată Poligenică
Hipoexcreţie de AU (90%) Neprecizată Poligenică
Asociată cu deficit enzimatic specific
PRPP – sinteză cu activitate crescută

Deficit parţial de HGPRT   prod. de PRPP şi AU X – linkată

 prod de AU;  X – linkată

biosintezei purinice in
novo; (sdr. Kelley-
Secundară Secgmiller
Asociată cu creşterea biosintezei
purinice de novo
Deficit complet de HGPRT
 prod. de AU;  PRPP X – linkată

sdr. Lesch-Nyham
Deficit parţial/complet de G6P-ază  prod. cu  elimin de
AU; b. cu stocare de
Autozomal recesivă
glicogen TipI (glicoge-
Asociată cu creşterea degradării de ATP neza TipI von Gierke)
Asociată cu creşterea turnoverului acizilor
nucleici
Asociată cu scăderea excreţiei de AU Nefamilial
 prod de AU

 filtrării de AU; inhibiţia

Autozomal
secreţiei tubu-lare; sau 
dominant sau
reasorbţiei de AU
necunoscută

Pagina 6 din 68
Idiopatică Necunoscută Necunoscută

O altfel de clasificare a hiperuricemiei poate fi sistematizată astfel din punct de vedere

etiopatogenic (Şuţeanu)
hiperuricemia idiopatică (creşterea sintezei purinice de novo)
hiperuricemia de supraalimentaţie
hiperuricemia secundară altor afecţiuni (b. renale sau mieloproliferative)
hiperuricemia tranzitorie (de post, efort muscular intens; ingestia masivă de băuturi
alcoolice)
hiperuricemia iatrogenă (post medicamentoasă)

a) Guta primară
Din punct de vedere fiziopatologic există 2 forme de gută primară:
cu supraproducţie de AU (10% din cazuri)
cu insuficienţa eliminări de AU (90% din cazuri)

Guta primară cu supraproducţie de AU

Această formă de gută se datorează la rândul ei fie creşterii aportului alimentar de

purine, fie creşterii sintezei purinice de novo în urma unei anomalii metabolice. Astfel, la unii
pacienţi s-a descoperit existenţa unei excreţii renale crescută de AU ( 600 mg/zi) în
condiţiile unei diete sărace în purine şi tot la aceştia s-a demonstrat şi prezenţa unei
încorporări masive de precursori în acid uric, încorporarea crescând proporţional cu
intensitatea eliminării renale de AU.
S-a sugerat că o rată ridicată a biosintezei purinice de novo contribuie la dezvoltarea
hiperuricemia doar în 75% din cazurile de gută I putând fi singura după 25% din aceşti
pacienţi; trebuie menţionat însă că supraproducţia de AU ca şi cauza de gută în general
reprezintă mai puţin de 1% din totalul celor afectaţi de această boală.
Pentru investigarea cât mai fidelă a rolului supra producţiei de AU ca şi cauza de gută
primară este esenţială determinarea excreţiei AU / 24h – perioadă în care bolnavul nu trebuie
să ia medicamente ce pot interfera cu metabolismul şi excreţia AU.
Astfel, o excreţie urinară de AU până la 600 mg/zi este considerată normală pentru o
persoană adultă însă unei diete lipsite de purine; valoarea medie a excreţiei situându-se în

Pagina 7 din 68
jurul a 425 mg/zi sau 5,6 mg/Kgc/24h; trebuie menţionat totuşi faptul că de obicei în practică
pacienţii nu sunt supuşi unei astfel de diete restrictive cu 3-5 zile înaintea şi în timpul acestei
examinări aşa încât trebuie cunoscută valoarea excreţiei urinare de AU în condiţiile unei diete
normale cu o cantitate medie de purine o excreţie urinară normală de AU normală la limita
superioară fiind situată între 800 – 1000 mg/zi în timp ce o valoare mai mare de 1000 mg/zi
este fără îndoială anormală
De asemenea s-a sugerat că nivelul supraproducţiei de AU poate fi estimat şi prin
determinarea raportului între AU şi creatinina excretate urinar sau raportului dintre clearance-
urile celor 2 substanţe. Compararea acestor 2 metode de studiu a arătat că valoarea Au
excretat determinat pentru 24h se corelează foarte strâns cu valorile obţinute prin compararea
celor 2 clearance-uri; aceste diferenţe fiind probabil datorate faptului că există variaţii
circadiene cu ritmul excreţiei AU.
În cazul existenţei unor deficite enzimatice specifice sau unui parcurs de liză celulară
rapidă spre exemplu în tratamentul leucemiilor sau limfoamelor există o creştere substanţială
a producţiei de AU astfel încât raportul între AU şi creatinina urinară depăşeşte 0,75; astfel
încât devine necesar la majoritatea pacienţilor cu gută să se măsoare cantitatea de AU
excretată urinar în 24h pentru a avea o clasificare corectă.
La pacienţii cu supraproducţie de AU, guta se datoreşte de fapt unei accelerări a ratei
biosintezei purinice de novo datorate unor anomalii enzimatice specifice ce includ: deficitul
de HGPRT; creşterea activităţii PRPP – sintetazei şi deficitul de glucozo – 6 – fosfataza
(studii ulterioare au arătat că mai pot fi implicate şi anomalii ale AMP – dezaminazei şi un
deficit de adenil – succinat – sintetază – însă acestea n-au fost confirmate clinic).

Deficitul de hipoxantin – guanin – fosoribozil transferază (HGPRT)

Reacţiile catalizate de HGPRT

În 1976 Seegmiller, Rosenbloom şi Kelley au descoperit că atât din eritrocite cât şi

din fibroblaştii unor pacienţi suferinzi de sindromul Lesch-Nyhan lipsea o enzimă esenţială în
metabolismul purinic şi anume HGPRT –care catalizează în mod normal transformarea
hipoxantină în xantină şi guaninei în nucleotidele lor specifice acidului guanilic şi inozinic.

Pagina 8 din 68
 Boala Lesch-Nyhan este o maladie genetică rară cu transmitere X – linkată şi cu
manifestări numai la sexul masculin, copii afectaţi dezvoltând încă de la naştere un sindrom
caracterizat prin mişcări coreoatetozice şi spasticitate ce durează până la vârsta copilăriei.
Boala este dată de absenţa completă a activităţii în HGPRT şi la nivelul altor ţesuturi în afară
de eritrocite, fiind catacterizată din punct de vedere metabolic prin hiperuricemie marcată;
producţie excesivă de AU şi cristalurie iar din puncte de vedere clinic coreoatetoza şi
spasticitatea se asociază şi cu retard mintal şi tendinţa crescută de automutilare ce necesită
legarea bolnavului sau chiar extracţii dentare pentru a preveni mutilarea buzelor şi degetelor.
De asemenea, deficienţa mentală se pare că s-ar datora în parte şi unei dizartrii asociate.
Comportamentul agresiv la pacientului este îndreptat atât împotriva propriei persoane cât şi
împotriva anturajului dar este în mod paradoxal combinat cu o personalitate prietenoasă;
avem de-a face cu o persoană ce realizează şi regretă comportamentul.
Există de asemenea o categorie de pacienţi la care s-a identificat o deficienţă parţială a
activităţii HGPRT, pacienţi care reprezintă din punct de vedere clinic calculi renali de acid
uric sau episoade de artrită gutoasă fără sindroame neurologice sau comportament
caracteristic bolnavilor cu boala Lesch-Nyhan. Acest sindrom cauzat de deficitul de HGPRT
poartă numele de sindromul Kelley – Seegmiller a fost iniţial descris de Delbarre şi se
încadrează în forma de gută primară întrucât manifestările sale clinice sunt în principal
rezultatul hiperuricemiei şi hiperexcreţiei de AU în timp ce sindromul Lesch-Hyhan este
considerat o formă de gută secundară deoarece manifestările sale clinice nu se datorează în
mod direct existenţei hiperuricemiei.
Trăsături clinice: Pacienţii cu sindromul Kelley – Seegmiller prezintă o producţie
crescută de AU corelată cu o creştere a excreţiei urinare de AU raportată la greutatea lor
corporală; aceasta atingând valoarea de 1036 mg/Kgc/zi în loc de 1018 mg/Kgc/zi cât
reprezintă valoarea normală.
Din cauza creşterii excesive a eliminării renale de AU mulţi dintre aceşti pacienţi
prezintă episoade de cristalurie; simptoame asociate cu nefrolitiaza uratică ce pot duce în
cazuri severe la nefropatie obstructivă cu instalarea IRC şi azotemiei acestea survenind cu o
incidenţă ce creşte proporţional cu vârsta pacientului şi cu întârzierea instituirii unei terapii.
Valoarea uratului seric la aceşti pacienţi se situează între 7 şi 18 mg/dl în absenţa afectării
renale (fără insuficienţă renală) ocazional, mai ales la pubertate valorile putându-se
suprapune peste cele normale chiar. Astfel se poate concluziona că valoarea serică a uratului

Pagina 9 din 68
deşi oferă date esenţiale pentru diagnosticul pozitiv al bolii totuşi nu reprezintă un test
screening infailibil datorită variabilităţii sale marcate mai ales la persoanele tinere.
La nivelul celulelor sanguine s-a descoperit că eritrocitele acestor pacienţi prezintă
modificări de tip macrocitar modificări înregistrate şi la nivelul măduvei osoase deşi în
absenţa unui sindrom anemic frust, cauzele acestor modificări sunt încă neelucidate.
Caracteristici biochimice – natura defectului enzimatic: Nivelul activităţii HGPRT la
nivelul eritrocitelor sau culturilor de limfocite B de la pacienţii cu defect enzimatic parţial
este similar la nivelul membrilor aceleiaşi familii dar apar frecvente între familii diferite
valorile activităţii HGPRT nominal între 0,01 până la 70% din valoarea nominală; de
asemenea s-au descoperit modificări ale HGPRT în sensul unei relative termolabilităţi şi
existenţa unei lipse variabile a inhibiţiei producţiei de către acidul inozinic şi guanilic.
Eritrocitele bolnavilor cu sindromul Lesch-Nyhan deşi nu prezintă în mod obişnuit o
activitate detectabilă a HGPRT pot totuşi prezenta reacţii încrucişate cu anticorpi preparaţi
împotriva HGPRT normal ceea ce constituie o dovadă a faptului că la acest nivel sunt
prezente totuşi cantităţi normale de HGPRT însă enzima este inactivă datorită existenţei unor
mutaţii a genelor ce codifică sinteza HGPRT. Trebuie menţionat totuşi faptul că această
situaţie se întâlneşte destul de rar în practică. Primele dovezi directe asupra mutaţiilor
genetice responsabile de deficitul HGPRT au fost obţinute prin studierea enzimei purificate
provenită de la 5 pacienţi între care nu existau grade de rudenie. Astfel, datele obţinute prin
diferite tehnici ca: clonare; polimeraze chain reaction (PCR), amplificare genetică şi
evidenţierea directă a secvenţei genelor mutante, au arătat până în prezent existenţa a cel
puţin 50 de mutaţii diferite. Dintre acestea, deleţiile şi recombinările la fel ca şi substituţiile
de baze sunt reprezentate în figură.
ADN-ul genelor ce codifică sinteza HGPRT uman a fost clonat şi izolat putând astfel,
prin studierea sa, să fie sugerată posibilitatea existenţei unei legături între metilarea şi
inactivarea ADN şi de asemenea a fost demonstrată prin analiza ADN prezenţa unor mutaţii
la nivelul locusurilor pentru HGPRT la persoanele înrudite.
Producţia excesivă de AU caracteristică deficitului parţial de HGPRT are la bază o
accelerare a ratei biosintezei purinice de novo, acest lucru realizându-se prin 3 mecanisme
posibile:
Sinteza scăzută de acid guanilic şi inozinic (GMP şi IMP) duce la o suprimare a
mecanismului de inhibiţie a biosintezei purinice de vreme ce în mod normal GMP şi IMP au
un rol deosebit în acest mecanism. Deşi încercările de a măsura nivelul intracelular de GMP

Pagina 10 din 68
şi IMP au o valoare limitată căci aceste nivele sunt în mod normal extrem de scăzute, s-a
putut totuşi observa că există o severă depleţie de GTP la nivelul eritrocitelor pacienţilor cu
boala Lesch-Nyhan şi de asemenea aceeaşi depleţie a fost înregistrată şi la nivelul
eritrocitelor deficitare în PMP sau în cele aparţinând uni pacient cu hiperuricemie datorată
unei PRPP – sintetaze anormale.
Scăderea utilizării urmată de o creştere a concentraţiei de PRPP duce la o sinteză
purinică accelerată întrucât nivelul celular crescut de PRPP favorizează scindarea PRPP –
amidotransferazei în subunităţile sale active. Are loc astfel o creştere a substratului enzimatic
pentru enzima ce catalizează reacţia limitantă de viteză a acestei căi şi anume
amidofosforiboziltransferază (APRT). Astfel, alterarea concentraţiei de PRPP pare a fi cel
mai important factor responsabil de creşterea sintezei purinice de novo asociată cu deficit de
HGPRT.
Scăderea reutilizării hipoxantinei ca urmare a scăderii activităţii HGPRT duce la
utilizarea hipoxantinei pe singura cale matabolică posibilă şi anume oxidarea sa cu
transformare în AU. Scăderea reutilizării hipoxantinei duce la o scădere a consumului de
PRPP cu creşterea concomitentă a concentraţiei sale intracelulare.
Prin deficit la nivelul HGPRT sau PNP se produc întreruperi la nivelul aşa numitului
“ciclu al inozinatului” ce pot conduce la o creştere a producţiei purinice, această creştere
corespunzând unei pierderi compensatorii de nucleotide purinice necesare unei funcţii
celulare normale.
La pacienţii cu activitate modificată a HGPRT s-a constatat că apare şi o activitate
crescută a PRT eritrocitare precum şi perturbarea activităţii unor enzime eritrocitare
răspunzătoare de interconvertirea purine – pirimidine.
La fel ca şi hipoxantina şi guanina şi alte purine pot constitui substrate pentru acţiunea
HGPRT. Astfel, ALOPURINOLUL, în afară de efectul său inhibitor asupra xantinei –
oxidazei poate fi transformat în ribonucleotidele sale sub acţiunea sincronă a HGPRT şi
PRPP şi poate exercita un efect de feed-back negativ asupra sintezei purinice, fapt demonstrat
prin reducerea semnificativă a excreţiei totale a purinelor. Totuşi, studii actuale au pus la
îndoială efectul alopurinolului de a produce o scădere substanţială a producţiei de purine
endogene şi s-a emis ipoteza că efectul său este relativ scăzut în cazul unei diete lipsite de
purine şi semnificativ numai în cazul unei diete bogate în purine. Astfel, scăderea eliminării
de AU urinar este contracarată de o creştere corespunzătoare a eliminării de oxipurine

Pagina 11 din 68
(xantină şi oxipurină) astfel că purinele eliminate urinar rămân neschimbate, efectul major al
alopurinolului manifestându-se la nivelul absorbţiei purinelor alimentare.
8 – Azaguanina şi 6 – Mercaptopurina sunt tot analogi purinici şi pot reprezenta la
rândul lor substrat pentru acţiunea HGPRT folosirea lor fiind însă dependentă de existenţa
unei activităţi normale a HGPRT.
Transmiterea genetică: încă de la primele rapoarte asupra deficitului parţial de
HGPRT a fost afirmat caracterul familial ala cestui sindrom; boala manifestându-se la bărbaţi
în timp ce femeile sunt doar purtătoare, ceea ce demonstrează existenţa unei transmiteri
genetice X – linkate. Din punct de vedere al activităţii enzimatice, heterozigoţii prezintă
mozaicisme fiind demonstrată prin culturi de fibroblaşti şi clonare, existenţa a două populaţii
celulare – una normală cealaltă lipsită de activitate – ceea ce duce la apariţia unor anomalii
biochimice minore, clinic asimptomatice de regulă. La anumiţi pacienţi a fost decelată o
concentraţie serică de urat crescută şi unii din aceştia au suferit un episod de artrită gutoasă
monoarticulară, în timp ce alţi pacienţi, de asemenea heterozigoţi, au prezentat un nivel de
excreţie urinară crescut a AU, astfel încât nivelul plasmantic de AU este aproximativ
constant.
Studiile efectuate asupra încorporării 14C – glicinei în acidul uric eliminat urinar la
persoanele heterozigote a demonstrat o creştere moderată a ratei sintezei purinice de novo. În
urma acestei observaţii s-a înaintat ipoteza conform căreia anumite cazuri de gută apărute la
femei după menopauză s-ar putea datora unei deficienţe parţiale de HGPRT la o persoană
heterozigotă pentru acest deficit.
Studiul hărţilor genetice a arătat că genele ce codifică sinteza HGPRT sunt localizate
pe braţul lung al şi între genele ce codifică pentru PRPP – sintetază şi G6PDH.
Heterozigoţii pentru acest defect pot fi detectaţi prin determinări enzimatice la nivelul
foliculilor piloşi şi diagnosticul prenatal poate fi făcut prin efectuarea amniocentezei, prin
biopsie corionică chiar într-un stadiu precoce al sarcinii.
Mai nou s-au folosit chiar tehnici de ADN recombinat.
Deşi anomaliile metabolismului purinic au fost bine studiate şi înţelese atât în cazul
sindromului Lasch-Nyhan cît şi al sindromului de deficit parţial de HGPRT totuşi patogenia
anomaliilor neurologice ce constituie de altfel principala caracteristică a sindromului Lasch-
Nyhan ca şi patologia anemiei megaloblastice inhibată în acest sindrom rămân totuşi neclare.
Acidul uric în sine nu poate fi considerat o cauză a manifestării neurologice întrucât nivelul

Pagina 12 din 68
AU în LCR este normal pe de o parte şi pe de altă parte tratamentul antihiperuricemie
administrat nu are efecte secundare asupra SNC.
Xantina şi hipoxantina au fost într-adevăr descoperite în cantităţi mari la nivel LCR
atât la pacienţi cu Lasch-Nyhan cât şi la pacienţi cu deficit parţial de HGPRT la care însă
manifestările neurologice sunt aproape total absente. La pacienţii cu Lasch-Nyhan a fost
decelată existenţa unei activităţi plasmatice crescute a dopamin -  - hidroxilazei cu răspuns
presor absent la stimularea simpatică, în timp ce tot la aceşti pacienţi au fost descoperite
concentraţii de aminoacizi liberi la nivel cerebral ceea ce duce la scăderea formării
precursorilor esenţiali pentru neurotransmiţători şi de asemenea la scăderea sintezei proteice.
Tot aceste alterări ale nivelurilor aminoacizilor liberi de la nivel cerebral pot constitui
la scăderea nivelului de catecolamine din ganglionii bazali. Tratamentul bolii cu sindromul
Lesch-Nyhan este adesea dificil deoarece deşi producţia excesivă de urat şi consecinţele sale
sunt controlate de alopurinol, aceşti bolnavi sunt foarte sensibili la acţiunea acestora mai ales
dacă prezintă şi un anumit grad insuficienţă renală astfel încât dozele trebuie ajustate cu grijă
pentru a preveni formarea calculilor de xantină sau oxipurinol sau apariţia unei anemii
aplastice ce poate fi rezultatul retenţiei excesive de oxipurinol în condiţii de insuficienţă
renală. Trebuie menţionat de asemenea că nu există un tratament adecvat pentru tulburări
neuronale din cadrul acestui sindrom fiind în studiu însă o metodă de transfer de ADN /
cromozomi ce codifică sinteza HGPRT la pacienţii deficienţi. Din punct de vedere al
implicaţiilor imunologice ale acestor boli s-a constatat că ea se asociază cu niveluri scăzute
de limfocite B, şi de asemenea cu niveluri scăzute de hemaglutinine ceea ce sugerează faptul
că reacţiile biochimice catalizate de HGPRT pot avea un rol în formarea şi funcţia
limfocitelor B, fapt însă neconfirmat până în prezent. Trebuie în final însă menţionat că s-a
evidenţiat o grupă de pacienţi cu simptoame identice cu cele ale persoanelor cu sindrom
Lesch-Nyhan, la care însă fibroblaştii şi eritrocitele prezintă o activitate normală a HGPRT.

Activitatea crescută a PRPP – sintetazei

Reacţia catalizată de PRPP – S

Creşterea activităţii PRPP – sintetazei cu creşterea consecutivă a PRPP a fost iniţial
considerată ca şi cauză de supraproducerea de AU şi gută. Astfel, au fost identificate mai
multe metode ale enzimei fiecare dintre acestea prezentând o sensibilitate la inhibitorii ADP

Pagina 13 din 68
şi GDP şi de asemenea prezentând o activitate enzimatică crescută concomitent cu creşterea
afinităţii pentru riboză – 5 – fosfat. În anumite familii a fost întâlnită şi o formă severă a
acestui defect enzimatic, cu debut precoce în copilărie şi cu manifestări de retard psihic,
surditate congenitală, de transmitere şi asociată cu supraproducţia de purine.
Cel mai frecvent însă, în cazul acestui defect, boala afectează doar persoanele de sex
masculin ce prezintă semne clinice de gută cu un debut în jurul vârstei de 21-39 ani; unii din
pacienţi prezintă antecedente de dializă renală urică mai ales în forme cu debut sub 18 ani.
Nici unul dintre aceşti pacienţi nu prezintă însă tofi gutoşi; hiperuricemia înregistrată la ei
fiind cuprinsă între 9,6 – 13,6 mg/dl iar excreţia urinară de AU între 950 – 2400 mg/zi.
Enzima PRPP – sintetaza este de asemenea calificată de gene existente la nivel
cromozomului X ceea ce face ca boala să fie de asemenea X – linkată cu manifestări la
persoanele de sex masculin şi asimptomatică la persoanele de sex feminin purtătoare ce
prezintă frecvent mozaicisme genetice şi prezintă doar o creştere a sintetazei de AU
compensată însă prin existenţa unei rate ridicate de eliminare.
Problema ce se pune azi este dacă creşterea activităţii PRPP – sintetazei reprezintă un
subtip de gută cu transmitere genetică de sine stătător întrucât el este extrem de rar întâlnit.
Guta primitivă cu supraproducţie de AU se mai poate datora şi creşterii aportului
alimentar în afară de cauzele creşterii sintezei puternice de novo; Astfel, rolul aportului
alimentar rezidă foarte clar din studiile efectuate în care s-a observat o rată scăzută a bolii în
perioada războaielor şi o apariţie a crizelor gutoase frecvent după mese bogate, cu conţinut
mare de purine, lipide şi alcool – acestea din urmă determinând o creştere a sintezei de AU şi
o scădere a secreţiei sale tubulare. S-a constatat astfel că un consum de 4g de ARN zilnic
duce la dublarea nivelului seric al AU şi la o creştere a turn-overului său ceea ce sugerează şi
existenţa unui clearance crescut al acestuia; Pe de altă parte sinteza purinică endogenă nu este
inhibată de aportul alimentar ridicat de purine deşi o dietă lipsită de purine poate produce în
medie o scădere a nivelului seric de urata de  1 mg/dl.
Hiperuricemia băutorilor de bere ce suferă de gută se pare că s-ar datora parţial şi
ingestiei de azot purinic derivat din bere ceea ce duce la o creştere a efectului hiperuricemic
al alcoolului însuşi.
Deoarece se cunosc destul de puţine date despre calitatea şi cantitatea purinelor din
diferitele alimente, consumul global de proteine este cea mai frecventă cauză presupusă a
contribui la hiperuricemie.

Pagina 14 din 68
 B. Implicarea aparatului renal în patogenia gutei primare

S-a constatat încă de mult că scăderea excreţiei renale de AU pate fi una din cauzele
de hiperuricemie şi deci de gută primară, ea fiind asociată cu creşterea producţiei de AU la
80% din pacienţii cu gută, în timp ce doar 20% din bolnavi au la baza bolii numai creşterea
producţiei de AU neînsoţită de diminuarea excreţiei acestuia. Astfel, s-a observat că la
majoritatea pacienţilor cu gută raportul între Cl urat / Cl inulină este mai mic decât în cazul
subiecţilor sănătoşi; acest raport având însă tendinţa de a creşte atât în cazul bolnavilor de
gută cât şi în rândul subiecţilor sănătoşi, după ingestia de alimente bogate în nucleoproteine
sau după administrarea de urat dar în cazul pacienţilor de gută era nevoie de o doză mai mare
de purină pentru a atinge acelaşi raport al celor 2 clearance-uri decât în cazul subiecţilor
sănătoşi.
Există totuşi o mare asemănare între valorile cearance-ului pentru urat la oamenii
sănătoşi şi la şi la pacienţii cu gută. Astfel, Gutman a evidenţiat încă din 1957 un clearance
pentru AU de 8,7 ml/min la persoanele sănătoase şi doar puţin scăzut (7,5 ml/min) la
pacienţii cu gută deşi, aşa cum am arătat, pentru un nivel plasmatic similar de AU. Cl AU este
mai mic la pacienţii cu gută şi mai mare în cazul persoanelor sănătoase fiind astfel evident
faptul că la persoanele cu gută şi la cele sănătoase.
Astfel, deşi mecanismul secreţiei renale de AU este acelaşi totuşi la unele persoane
bolnave el este mai redus în timp ce producţia de AU este crescută.
Teoretic, modificarea curbei de excreţie a uratului la pacienţii gutoşi poate fi datorată:
reducerii filtrării glomerulare a AU
creşterea reabsorbţiei AU
scăderii secreţiei AU
precizarea exactă a sediului defectului nefiind încă posibilă

Filtrarea glomerulară

O ipoteză ce mai trebuie încă cercetată este cea a legării creşterii a AU de către
proteinele plasmatice, legare ce are ca efect o scădere a filtrării glomerulare a AU cu scăderea
consecutivă a scăderii sale.
De asemenea, Cl urat scade odată cu scăderea filtrării glomerulare existând totuşi o
creştere relativă a eliminării de urat în cazul pacienţilor cu I.Ren deoarece odată cu

Pagina 15 din 68
excluderea funcţională a unui anumit număr de nefroni are loc o creştere a excreţiei de urat la
nivelul nefronilor restanţi. Totuşi, valoarea absolută a excreţiei de urat la 24h scade
concomitent cu scăderea filtrării glomerulare şi este posibil ca un procent important din
producţia de urat să fie excretat pe cale extrarenală la pacienţii cu I.Ren. Astfel, uricemia la
aceşti pacienţi nu are o creştere progresivă aşa cum se înregistrează în cazul creatininei şi
ureei, iar uratul seric depăşeşte rareori valoarea de 10 mg/dl în I.Ren cronică stabilă dacă nu
există şi alţi factori asociaţi cum ar fi administrarea de anumite medicamente sau HTA
necontrolată.

Reabsorbţia tubulară

Creşterea reală a acidului uric are un rol important în excreţia Au, deoarece se poate
ridica până la un nivel de 100% din cantitatea de urat filtrată glomerular.

Secreţia tubulară

La anumiţi pacienţi cu gută I s-a descoperit că principala bază a bolii o constituie

scăderea secreţiei de urat fără a exista şi o supraproducţie de AU asociat. Dovada că există şi
astfel de situaţii o constituie rezultatele testului de supresie la pirazinamidă, rezultatele
acestui test fiind astăzi interpretate în mod diferit; astfel, o aşa zisă scădere a secreţiei se pare
că are totuşi la bază o reabsorbţie la nivel distal faţă de locul secreţiei de AU. Este fără
îndoială totuşi faptul că există şi anumite situaţii în care scăderea secreţiei renale de AU poate
duce la gută. Astfel s-a utilizat administrarea de benziodaronă – inhibitor selectiv al
reabsorbţiei tubulare a uratului rezultat prin secreţie renală şi în urma acestui test uricozuria
indusă poate fi considerată ca rată minimă secretorie; în final, s-a observat că pacienţii cu
gută dar cu producţie normală de AU au o rată de secreţie renală a AU semnificativ mai mică
decât pacienţii cu supraproducţie de AU.
În concluzie, se pare că în timp ce unii pacienţi cu gută primară primară prezintă o
anomalie genetică bine definită la majoritatea pacienţilor hiperuricemia are o etiologie
multiplă existând modificări calitative şi cantitative ale metabolismului funcţiei renale ce sunt
genetic determinate la care se adaugă efectul diverşilor agenţi externi în mod special cu

Pagina 16 din 68
privire la alimentaţie (aport atât energetic cât şi purinic); băuturile alcoolice; medicamentele
(mai ales diureticele).
Se poate spune în concluzie că guta primară este de cele mai multe ori familială şi
ereditară deoarece s-a observat că 1/3 din rudele pacienţilor de gută prezintă la rândul lor
hiperuricemia şi că 30% din pacienţii cu gută au o rudă de gradul I suferinzi de gută. Este
importantă de asemenea şi menţiunea că foarte frecvent guta primară mai ales se asociază cu
ateroscleroza; HTA, obezitatea şi DZ – asocieri ce vor fi discutate mai departe.

b) Guta secundară

Din punct de vedere fiziopatologic trebuie avute în vedere în cadrul gutei secundare
atât mecanismul renal de excreţie a AU ce poate fi deficitar din cauza a diverse tulburări cât
şi cazurile de gută secundară apărute ca urmare a supraproducţiei de AU.

Alterări ale funcţiei renale şi ale volumului plasmatic

Clearance-ul renal pentru urat este sensibil legat de schimbările ce apar la nivelul
fluxului plasmatic renal; o reducere a acestuia putând fi asociată cu hiperuricemie, aşa cum se
observă după administrarea de angiotensină / noradrenalină sau la pacienţii cu diabet insipid.
Excreţia de AU variază direct proporţional cu fluxul sanguin renal şi cu debitul urinar şi de
asemenea, o creştere sau o scădere a volumului lichidului extracelular (LEC) influenţează
procesele suferite de urat la nivelul tubular renal; creşterea volumului LEC fiind asociată cu o
scădere netă a reasbsorbţiei iar scăderea volumului LEC fiind un factor important în efectul
hiperuricemic al diureticelor. De altfel, terapia cu diuretice reprezintă una din cele mai
importante cauze de hiperuricemie secundară: depleţia volumică asociată administrării lor
ducând la creşterea reabsorbţiei tubulare de AU şi la scăderea filtrării sale. Chiar şi scăderea
secreţiei de AU a fost considerată la un moment dat ca fiind o posibilă cauză a hiperuricemiei
secundare administrării diureticelor.
Numeroase cazuri de hiperuricemie şi gută secundară pot fi atribuite scăderii excreţiei
renale de AU în urma scăderii ratei filtrării glomerulare; mulţi pacienţi cu boală renală putând
prezenta la un moment dat hiperuricemie.
În unele tipuri de boli renale cum ar fi: rinichiul polichistic şi nefropatia din
intoxicaţiile cu plumb hiperuricemia are însăţi la bază o scădere a secreţiei renale de AU la
fel ca şi în cazul amiloidozei renale; nefropatiei la analgetice; chisturilor modulare renale sau

Pagina 17 din 68
nefropatiei obstructive datorate hidronefrozei bilaterale. În aceste cazuri, durata bolii nu este
în mod obişnuit suficient de lungă pentru a produce acumulări tisulare de urat ce dau tabloul
clinic al gutei astfel încât guta secundară unei boli cronice renale este destul de rară.
În ceea ce priveşte insuficienţa renală trebuie spus că hiperuricemia şi guta secundare
acestei afecţiuni indiferent de cauza ei de bază sunt destul de rare astfel că în faţa unui
pacient ce prezintă o asociere între hiperuricemie şi insuficienţă renală este foarte greu de
precizat exact secvenţa evenimentelor; pacienţii cu IRC putând dezvolta totuşi ocazional
gută, în absenţa oricărei alte cauze.
Episoade de sinovită acută apar totuşi deseori la pacienţi dializaţi pentru insuficienţa
renală cronică mai ales dacă nu există un control strict din punct de vedere biochimic, aceşti
pacienţi putând de asemenea să prezinte şi depuneri de cristale de pirofosfat de Ca ++ în
lichidul articular în afara uratului monosodic.
Există şi alte medicamente ale căror administrare poate duce la hiperuricemie prin
mecanism renal, medicamente printre care se numără dozele scăzută de aspirină; administrate
cronic, pirazinamida, acidul nicotinic; etambutolul şi ciclosporina.
De exemplu, o acumulare de acizi organici în organism indiferent de cauză poate
inhiba competitiv secreţia renală de AU ducând astfel la hiperuricemie şi gută, fapt evidenţiat
în cazul pacienţilor cu cetoacidoză diabetică; persoane supuse unui post alimentar prelungit
(înfometare), cetozei diabetice; acidozei lactice din hipoxemie; insuficienţă respiratorie şi
intoxicaţia cronică cu alcool. Toate aceste situaţii vor fi discutate mai departe.

Supraproducţie de AU în guta secundară

Există numeroase cauze de hiperuricemie secundară asociate cu o creştere a
producţiei de AU la care o creştere eventuală a excreţiei este etalonată, ca şi în guta primară
unei rate ridicate a biosintezei purinice de novo.
Astfel, pacienţii cu deficit de glucoză – 6 – fosfatoză glicogenoza de tip I von Gierke
prezintă o creştere a producerii de AU ca şi o rată crescută a biosintezei purinice de novo
asociate cu hiperuricemie şi artrită gutoasă manifestată la adult.
Cauza principală a creşterii sintezei de AU pare a fi o degradare a ATP ce apare în
cursul hipoglicemiei datorate degradării glicogenului hepatic până la până la polizaharide
fosforilate în absenţa G6PDH. Pe de altă parte hiperuricemia se poate datora în această boală
şi unei inhibiţii competitive a secvenţei tubulare de urat de către lactat şi compuşii cetonici.

Pagina 18 din 68
 Altă cauză a hiperuricemiei rezidă în faptul că deficitul de G6PDH lasă o anumită
cantitate de G6 – fosfat neutilizată, cantitate ce poate fi convertită în Riboză – 5 – fosfat ce
reprezintă substratul pe care acţionează PRPP sintetaza cu consecinţa creşterii disponibilului
de PRPP şi hiperuricemie secundară.
În ceea ce priveşte mecanismul prin care hipoglicemia poate induce o stare de
hiperuricemie s-a constatat că glucogenul la acest mecanisme prin actvarea degradării ATP
până la AU. De asemenea, chiar şi consumul de alcool asociat cu acidoză lactică pare a fi
asociat cu o creştere a sintezei de AU datorată unei degradări crescute a ATP.
Aceasta pare a fi un mecanism ce apare şi în cazul pacienţilor cu boli acute sau cu
infarct miocardic acut sau cu intoxicaţie cu tutun; insuficienţă respiratorie; status epilepticus.
Exerciţiul fizic prelungit poate duce la o degradare excesivă a ATP muscular în AU ceea ce
poate duce la o creştere a uratului seric substanţială în cazul exerciţiului fizic extrem cu este
cazul în status epilecticus. Aceleaşi mecanisme apar în cazul hiperuricemiei din
glicogenozele de tip III; V (deficit de miofosforilază) şi VII (deficit de fosfofructokinază la
nivel muscular) mecanismul acestei tulburări fiind legat de o degradare excesivă a ATP
muscular în timpul exerciţiului fizic, degradare secundară scăderii formării substratului
glucidic necesar sintezei ATP.
Exerciţiul fizic, atât cel moderat cât şi cel efectuat în condiţii de ischemie creşte
degradarea ATP cu formare de inozină; hipoxantină şi xantină prin comparaţia cu fenomenele
ce se petrec la persoanele aflate în repaus; degradarea acestor compuşi până la acid uric
putând conduce la hiperuricemie.
O altă situaţie în care apare guta datorată unui defect enzimatic este reprezentată de
creşterea activităţii glutation – reductazei un defect genetic cu transmitere autozomal recesivă
mai ales prezent la rasa neagră, datorat unei creşteri a activităţii şuntului pentozo – fosfaţilor,
cu creşterea consecutivă a cantităţii de riboză 5 – fosfat, PRPP şi AU şi manifestat clinic prin
hiperuricemie şi gută.
La pacienţii cu sindromul Lesch – Nyhan ca şi la cei la care guta este cauzată de
deficitul parţial de HGPRT (boală tratată la subcapitolul “guta secundară prin supraproducţie
de AU”) mecanismul de bază este constituit din scăderea consumului de PRPP şi scăderii
reutilizării hipoxantinei.
Majoritatea pacienţilor cu hiperuricemie secundară cauzată de supraproducţie de AU
au ca principală anomalie turn - overul crescut al acizilor nucleici. Această situaţie apare în
unele boli mielo şi limfoproliferative, mielom multiplu, policitemie, anemie pernicioasă ,

Pagina 19 din 68
diverse hemoglobinopatii ca: talasemia, anemii hemolitice, mononucleoză infecţioasă , unele
carcinoame, toate acestea fiind asociate cu creşterea activităţii medulare şi cu creşterea turn-
overului celular la nivelul altor ţesuturi asociat cu creşterea turn-overului acizilor nucleici
ceea ce duce în final la hiperuricemie, hiperuricacidurie şi creşterea biosintezei purinice de
novo. Astfel, la aceşti pacienţi, excreţia medie urinară de AU este de 634 mg / zi, spre
deosebire de lotul martor la care ea este în jur de 497 mg / zi, iar calculii de AU apar mult
mai frecvent decât în cazul gutei primare. Studiile izotopice au arătat în aceste cazuri
existenţa unei încorporări excesive a precursorilor marcaţi radioactiv, în acid uric. Astfel, în
bolile mieloproliferative încorporarea maximă izotopică în AU urinar survine după 7 – 14
zile , în timp ce în supraproducţia primară de AU vârful încorporării izotopice apare după 48
h.
Hiperuricemia şi chiar guta au fost întâlnite şi în unele tipuri de leucemie,
mielomatoză, siclemie, policitemii secundare datorate unor boli cardiace sau respiratorii sau
unor tumori renale precum şi la unii pacienţi cu psoriazis, gradul hiperuricemiei corelându-se
cu gradul existenţei cutanate a acestei boli şi cu încorporarea excesivă a 14C – glicinei în AU
urinar, ceea ce indică faptul că responsabil pentru hiperuricemia asociată psoriazisului este un
turn-over crescut al acizilor nucleici de la nivelul leziunilor cutanate, deşi se pare că nu există
o legătură cantitativă directă.
Produsele chimice exogene implicate în patogenia gutei
Rata biosintezei purinice mai poate fi crescută şi prin administrarea anumitor
medicamente şi substanţe chimice pentru diverse alte afecţiuni. Astfel, 2 – etilamino – 1,3,4
tiadiazolul este un compus al unui grup de medicamente folosit în mod experimental în
terapia cancerului. Mecanismul răspunzător de creşterea sintezei acidului uric poate fi o
creştere marcată a PRPP la nivelul celulei hepatice. Producţia de riboză 5 – fosfat şi în
consecinţă de PRPP intracelular mai poate fi crescută şi ca urmare a prezenţei albastrului de
metilen în eritrocit sau în alte celule.
Administrarea de fructoză duce la hiperuricemie şi la creşterea excreţie de acid uric ca
şi consecinţă a consumului ATP în reacţia de fosforilare a fructozei printr-o reacţie ce duce
secundar la o scădere a adenil – nucleotidelor prin conversia AMP în IMP şi mai departe la
produşi de catabolism.
Inozina, xantina şi hipoxantina împreună cu acidul uric urinar cresc în urma
administrării fructozei ce are de asemenea şi un efect de stimulare a biosintezei purinice de

Pagina 20 din 68
novo, probabil în urma scăderii conţinutului hepatic de ADP – nucleotid ce este un inhibitor
al PRPP – sintetazei.
Un efect inhibitor de această dată al sintezei purinice a fost demonstrat în cazul urotic,
alopurinolului şi adeninei ce competiţionează o reacţie a PRPP şi duce la o scădere
consecutivă a nivelului uricemiei.
PRPP este utilizat în timpul conversiei allopurinolului în ribonucleotidele sale, ceea ce
va duce la o scădere a concentraţiei sale intraeritrocitare cu scăderea sintezei de AU.
Analogii glutaminei printre care: azaserina şi 6 - diazo – 5 oxo – 1 norlecina (DON)
inhibă etapele sintezei proteice în care glutamina are rol de substrat în timp ce
ribonucleotidele derivate din 6 – mercaptopurina, 6 – azoguanina şi 6 – tioguanina, inclusiv
alopurinolul, inhibă acţiunea glutamin – PRPP amidotransferazei.
Efectul inhibitor pe sinteza purinică al azotioprinei se datorează în prealabil
hidrolizării sale până la 6 – mercaptopurină al cărei efect l-am văzut anterior.
Metotrexatul inhibă de asemenea sinteza purinică prin împiedicarea absorbţiei
atomului de carbon în inelul purinic.
Xantin – oxidaza este de asemenea inhibată de numeroşi analogi purinici şi
pirimidinici printre care şi de allopurinol (4 – hidroxipirazolo 3,4 pirimidină) care este un
medicament major în tratamentul gutei fiind un inhibitor competitiv al xantin – oxidazei; el
este rapid metabolizat până la oxipurinol el însuşi cu acelaşi efect dar de intensitate mai
redusă. Mai trebuie menţionat faptul că allopurinolul are un t1/2 egal cu 3h, în timp ce
oxipurinolul are t1/2 egal cu 28 de ore şi este excretat nemodificat la nivel renal.

Stări morbide asociate gutei

Medicamentele şi guta
Medicamentele anti TBC cum ar fi pirazinamida (de fapt metabolitul său – acidul
pirazinoic) este un potenţial inhibitor al excreţiei de acid uric.
Etambutolul şi acidul nicotinic sunt de asemenea factori ce dau hiperuricemie de
cauză renală.
Acţiunea hiperuricemică (H-U) a tiazidelor şi a altor diuretice ca de exemplu
furosemidul, acidul etocrinic, reprezintă o situaţie frecvent întâlnită în practica clinică. Modul
lor de acţiune este complex: fie că duce în principal la o inhibiţie a secreţiei tubulare fie că
duce la creşterea reabsorbţiei, efectul lor pare a fi dependent de scăderea volumului LEC. În

Pagina 21 din 68
doze foarte mari, totuşi, excreţia de urat este crescută de către clorotiazidă, aceeaşi reacţie
bifazică fiind întâlnită şi în multe alte medicamente incluzând şi pe cele folosite în mod
obişnuit ca agenţi uricozurici cum ar fi: probenecidul, fenilbutazona, sulfinpirazona care
cresc excreţia de urat la doze de terapeutice dar pot da retenţie de acid uric adunat în doze
foarte mici. Acest efect paradoxal este cel mai uşor de demonstrat pentru salicilaţi care la
nivelul de 10 mg % sau mai puţin interferă cu excreţia uratului (o scădere) iar la nivel crescut
determină creşterea excreţiei de urat. Factorul principal care determină (influenţează) excreţia
renală de urat pare a fi concentraţia de salicilat liber la nivelul tubilor renali. Concentraţii
urinare scăzute au probabil efectul de a scădea secreţia tubulară determinând retenţia de urat
în timp ce concentraţii crescute produc o suprimare marcată a reabsorbţiei tubulare cu un
efect global uricozuric.

Inaniţia şi cetoacidoza metabolică

Perioade de cetoacidoză urmând spre exemplu unui post alimentar total sau unei diete
foarte bogate în grăsimi precum şi survenită în cazul comei diabetice acidocetozice se
asociază cu o scădere a excreţiei de urat şi în consecinţă cu hiperuricemie. De asemenea,
clearance-ul pentru acidul uric este afectat de creşterea nivelului de acid  - hidroxibutiric
care ca şi acidul lactic inhibă secreţia tubulară de urat prin acţiune directă competitivă la nivel
tubular.
Inaniţia, la fel ca şi un exces alimentar de purine poate precipita la rândul ei apariţia
unui atac acut de gută la subiecţii predispuşi. Schimbările survenite în timpul postului
prelungit când nivelul de AU scade odată cu creşterea clearance-ului pentru urat are totuşi loc
deşi există o cetoacidoză persistentă; în acest moment orice creştere a nivelului de acid lactic
produce un răspuns uricozuric paradoxal în această situaţie fiind implicaţi şi alţi factori în
afara rinichiului cum ar fi producţia de urat şi uricoliza intestinală.

Acidoza lactică în gută

Acidul lactic, aşa cum am arătat cauzează hiperuricemie prin scăderea ratei de
excreţie renală probabil în urma suprimării procesului de secreţie tubulară a AU. Acesta pare
a fi mecanismul hiperuricemiei apărută în toxemia gravidică, exerciţiul fizic prelungit şi
naştere.

Pagina 22 din 68
 Tot acidoza lactică pare a fi implicată în hiperuricemia ce apare în glicogenoza I von
Gierke sau intoxicaţie acută de alcool; toate acestea au fost mai pe larg dezbătute în
subcapitolul “Supraproducţia de AU în guta II”.

Guta saturnină
O asociere între apariţia gutei şi intoxicaţia cu plumb (saturnismul) a fost observată
încă de acum un secol dar azi este mult mai puţin întâlnită această asociere morbidă deoarece
intoxicaţia cu Pb este mult mai rară. În anumite situaţii, cum ar fi în Australia, unde se fabrică
anumite vopsele pe bază de Pb sau în America unde se fabrică ilicit băuturi alcoolice ce
conţin Pb saturnismul se asociază uneori şi cu guta. Astfel, se pare că Pb ar avea un rol
important mai ales în apariţia nefropatiei gutoase întrucât a scăzut incidenţa acesteia la
această categorie de pacienţi prin administrarea de agenţi chelatori de Pb.

Inaniţia şi cetoacidoza metabolică

Perioada de cetoacidoză urmând, spre exemplu, unui post alimentar total sau unei
diete foarte bogate în grăsimi precum şi survenită în cazul comei diabetice acidocetozice se
asociază cu o scădere a excreţie a urat şi în consecinţă cu hiperuricemie. De asemenea,
clearance-ul pentru acid uric este afectat de creşterea nivelului de acid (-hidroxibutiric care,
ca şi acidul lactic inhibă secreţia tubulară de urat prin acţiune directă competitivă la nivel
tubular.
Inaniţia, la fel ca şi un exces alimentar de purine poate precipita la rândul ei apariţia
unui atac acut de gută la subiecţii predispuşi. Schimbările survenite în timpul postului
prelungit, când nivelul de acid uric scade odată cu creşterea clearance-ului pentru urat, au
totuşi loc, deşi există o cetoacidoză persistentă; în acest moment orice creştere a nivelului de
acid lactic produce un răspuns uricozuric paradoxal în această situaţie, fiind implicaţi şi alţi
factori în afara rinichiului, cum ar fi producţia de urat şi uricoliza intestinală.

Acidoza lactică în gută

Acidul lactic, aşa cum arătat, cauzează hiperuricemie prin scăderea ratei de excreţie
renală probabil în urma suprimării procesului de secreţie tubulară a A.U. Acesta pare a fi
mecanismul hiperuricemiei apărută în toxemia gravidică, exerciţiul fizic prelungit şi naştere.

Pagina 23 din 68
 Tot acidoza lactică pare a fi implicată şi în HU ce apare în glicogeneza I von Gierke
sau intoxicaţia acută de alcool; toate acestea au fost mai pe larg dezbătute la subcapitolul
„Supraproducţia de acid uric în guta II”.

Guta saturnină
O asociere între apariţia gutei şi intoxicaţia cu Pb (saturnismul) a fost observată încă
de acum un secol, dar astăzi este mult mai puţin întâlnită această asociere morbidă, deoarece
intoxicaţia cu Pb este mult mai rară. În anumite situaţii, cum ar fi în Australia, unde se fabrică
anumite vopseluri pe bază de Pb sau în America unde se fabrică ilicit băuturi alcoolice ce
conţin Pb saturnismul se asociază uneori şi cu guta. Astfel, se pare că Pb ar avea un rol
important mai ales în apariţia nefropatiei gutoase întrucât a scăzut incidenţa acesteia la
această categorie de pacienţi prin administrarea de agenţi chelatori de Pb.
În concluzie, dovezile de până în prezent indică faptul că expunerea la Pb poate cauza
o afectare renală; o trăsătură particulară a acesteia din urmă fiind determinarea unui defect
tubular ce duce la retenţie de acid uric, probabil asociată cu o scădere cronică a volumului
plasmatic datorată unor anomalii ale sistemului Renină – Angiotensină – Aldosteron.

Hipercalcemia şi guta
În hiperparatiroidism şi ocazional în alte condiţii de hipercalcemie aceasta apare
frecvent însoţită şi de hiperuricemie cu manifestări clinice de gută chiar. Se pare că acest
lucru se datorează pe de o parte insuficienţei renale existând probabil un anumit tip de leziune
renală asociată cu depunerile de Ca+ în aceleaşi părţi ale tubilor renali în care are loc şi
secreţia de acid uric. Trebuie menţionat că o creştere a PTA nu influenţează direct secreţia de
urat.
Studierea nivelului seric de urat în urma paratiroidectomiilor au dat rezultate
contradictorii fiind însă important de diferenţiat pe baza studierii lichidului sinovial dacă este
vorba despre un atac de gută sau au la bază depunerile de pirofosfat de Ca + din
hiperparatiroidism.

Mixedemul şi guta
Trebuie menţionat de la început că există studii contradictorii cu privire la această
asociere.

Pagina 24 din 68
 Astfel, unii cercetători au constatat că mixedemul se asociază cu niveluri mai mari ale
acidului uric seric fără a se demonstra şi existenţa unei supraproducţii a acestuia în timp ce la
alţi pacienţi hipotiroidia se pare că nu a influenţat în nici un fel nivelul uricemiei.

Alţi factori legaţi de hiperuricemie şi gută

Rasa, sexul şi vârsta
Variaţiile nivelului seric al acidului uric în funcţie de rasă, sex şi vârstă au mai fost
discutate în capitolele introductive.
Aşa cum s-a arătat şi atunci, variaţiile între diferite populaţii ale globului se datorează
factorilor de mediu diferit cât şi condiţiilor de trai şi factorilor genetici.
Cauza pentru care guta are o predominanţă netă la sexul masculin este insuficient
cunoscută, existând probabil diferenţe în mecanismul de excreţie renală din moment ce
clearance-ul renal pentru urat este mai mare la femei decât la bărbaţi.
S-ar putea lua în considerare şi efectul direct al androgenilor şi estrogenilor asupra
funcţiei renale, efect susţinut de observarea unei aparente creşteri a excreţiei de urat produsă
prin administrarea de stilbestrol (antiestrogenic) deşi s-a observat în contradicţie cu această
ipoteză faptul că o creştere a nivelului de urat la femei cu vârstă mijlocie nu se corelează
neapărat cu instalarea menopauzei, nivelurile pre- şi postmenopauză ale uratului seric la
femei de aceeaşi9 vârstă neînregistrând diferenţe.
Factorii genetici în gută
Caracterul familial al gutei a fost recunoscut de către toţi autorii încă din antichitate.
Astfel, incidenţa familială a cestei boli a fost evidenţiată la 50 – 80% din pacienţii
unui studiu englez, în schimb, în Danemarca, studiile au evidenţiat o agregare familială de
numai 11%. În Statele Unite acest procent variază iniţial între 6 – 18%, însă după o anamneză
mai insistentă cifra urcă spectaculos la 75%.
În două studii clinice importante, unul englez, iar altul american, agregarea familială a
fost în jur de 40%. Diferenţele ce se pot constata între rezultatele acestor studii pot fi atribuite
pe de o parte diferenţelor între modurile de reţinere a datelor şi calităţii anamnezei.
Studierea familiilor în care există persoane bolnave de gută a arătat existenţa unor
corelaţii importante între nivelul seric de urat înregistrat la mamă şi nivelurile înregistrate la
copiii săi, în special la cei de sex masculin.
Este evident că în afara situaţiilor în care există anomalii biochimice bine definite (de
exemplu deficit de AGPRT) investigaţiile epidemiologice au totuşi o valoare limitată de

Pagina 25 din 68
vreme ce mecanismele cauzale ale bolii sunt multiple. Astfel, diversele studii au arătat că
concentraţia serică a acidului uric este controlată poligenic şi probabilitatea de a putea izola
un factor genetic dominant în determinarea gutei creşte dacă studiul se face pentru persoane
de aceeaşi rasă sau într-un grup etnic izolat sau între membrii aceleiaşi familii timp de mai
multe generaţii în schimb cu totul vor fi datele obţinute în cazul studierii unor populaţii
heterogene – acestea evidenţiind un control poligenic al bolii.
Modul precis de transmitere genetică a gutei nu este bine cunoscut decât în cazurile –
despre care am discutat deja – de deficit de AGPRT şi creştere a activităţii PRPP-S, ambele
generând forma primară de boală, transmiterea fiind legată de cromozomul X în timp ce în
deficitul de G-6-P-ază transmiterea se face autozomal dominant.
Global însă, nu mai este posibil să privim guta ca fiind o boală a cărei transmitere
urmează legile mendeliene cu penetranţă incompletă.
Un studiu familial a fost făcut comparând valoarea uratului seric de la rudele
pacienţilor cu gută cu cele înregistrate la un lot martor. Astfel, la cei dintâi au fost găsite
valori semnificativ crescute însă acestea nu au putut fi potrivite nici unui pattern mendelian
de transmitere, ele înscriindu-se însă într-o curbă normală de distribuţie, ceea ce sugerează
existenţa unor influenţe multifactoriale şi asociate.
S-a găsit de asemenea şi o corelare a nivelului clearance-ului pentru urat la pacienţii
cu gută şi rudele lor de gradul I, ceea ce implică faptul că şi excreţia renală este determinată
multifactorial.
Clasa socială şi nivelul cultural
Statutul social al pacientului cu gută este aproape întotdeauna mai mare comparativ cu
ceilalţi pacienţi spitalizaţi, existând o corelaţie interesantă între nivelul seric al acidului uric şi
gradul socio-cultural al pacientului în mod particular legată de activităţile de conducere ale
acestuia.
Semnificaţia acestei legături, de altfel necontestată este însă necunoscută deocamdată.
S-a sugerat chiar faptul că dezvoltarea inteligenţei la primate a fost posibilă în cursul
evoluţiei prin pierderea uricazei, uratul constituind probabil un stimul intelectual analog celui
constituit de către purinele metilate de tipul cofeinei. Nu există însă probe în sprijinul acestei
ipoteze. Trebuie însă ţinut cont, în opoziţie, de faptul că hiperuricemia poate fi în unele cazuri
asociată cu retard mental – aşa cum este cazul bolii Lesch – Nyham şi sindromului Down.

Alte stări morbide asociate cu hiperuricemie şi gută

Pagina 26 din 68
 Greutatea corporală
Asocierea între gută şi obezitate sau supraalimentaţie este recunoscută de sute de ani;
se pare astfel că persoanele suferind de gută sunt persoane ce acordă importanţă deosebită
alimentaţiei, mâncarea şi băutura constituind pentru ele cele mai mari plăceri în viaţă.
Astfel, s-a observat că obezitatea este o condiţie mult mai frecvent întâlnită la
persoanele gutoase decât în rândul altor categorii de bolnavi, procente variabile, însă destul
de mari, de pacienţi cu gută prezentând şi grade diferite de obezitate. Astfel, aceste procente
se înscriu în jurul a 17,8% (persoane obeze raportate la numărul de pacienţi cu gută I) în timp
ce persoanele supraponderale raportate spre exemplu la persoanele cu gută saturnină sunt în
procent doar de 1,3%. Dintre persoanele din prima categorie citată, 78% dintre pacienţii
gutoşi aveau o creştere de 10% a greutăţii corporale, iar 57% dintre ei prezentau o creştere cu
30% a greutăţii.
Alte studii populaţionale au demonstrat existenţa unei legături între valoarea uratului
seric şi greutatea corporală sau aria suprafeţei corporale; astfel, în afara efectului dietei
bogate în purine şi alcool, valoarea energetică a dietei este un factor important ce influenţează
dezvoltarea hiperuricemiei, un studiu britanic arătând faptul că 38% dintre pacienţii gutoşi
aveau o greutate corporală cu 15% mai mare decât greutatea ideală.
Se pare că relaţia între greutatea corporală şi gută este una de tip cauză – efect de
vreme ce scăderea greutăţii corporale duce la o diminuare consecutivă a concentraţiei serice
de acid uric (aşa cum se poate observa din tabelul de mai jos).
Valoarea acidului uric seric înainte şi după scăderea cu 7 kg a greutăţii corporale
Număr Valoarea Valoarea Scăderea Semnificaţia
subiecţi iniţială finală medie statistică
Acidul 35 7,0 6,3 0,7 P=0,000025
uric seric
(mg/dl)
Acidul 35 603 516 87 P=0,0006
uric
urinar
(mg/24h)
Alcoolul
Consumul cronic de alcool a fost asociat încă din vechime cu hiperuricemia, cu atât
mai mult cu cât la anumite persoane acesta poate precipita apariţia unui atac acut de gută.

Pagina 27 din 68
Mecanismele de influenţă a consumului de alcool asupra gutei sunt multiple, printre ele se
pot enumera atât o scădere a excreţiei renale de acid uric la persoanele consumatoare de
etanol cât şi o creştere a producţiei de acid uric prin accelerarea turn-over-ului ATP. Berea
pare a avea un efect şi mai important în creşterea producţiei de acid uric datorită conţinutului
său crescut în guanozină.
Alte observaţii au arătat că intoxicaţia acută alcoolică produce o stare tranzitorie de
acidoză lactică şi cetoacidoză ducând la o inhibiţie a secreţiei tubulare renale cu
hiperuricemie consecutivă.
Din cauza valorii energetice mari a alcoolului ingestia sa prelungită predispune la
obezitate şi consecutiv la hiperuricemie; pe de altă parte acest lucru putând surveni şi
independent de creşterea greutăţii corporale. Producţia de acid uric este totuşi global crescută
în perioadele de ingestie alcoolică faţă de perioadele abstinenţă. În studii efectuate asupra
populaţiilor din Polinezia s-a constatat de pildă că media nivelului seric de acid uric la
persoanele ce consumau în mod obişnuit alcool era mai mare decât în restul populaţiei şi că
această diferenţă este independentă de greutatea corporală.
S-au studiat apoi efectele administrării prelungite a alcoolului pe cale orală faţă de
cele obţinute în cazul administrării sale intravenoase pe perioade scurte şi s-a observat că în
primul caz are loc o creştere atât a concentraţiei serice de urat cât şi a concentraţiei sale
urinare şi a oxipurinelor urinare şi turn-over-ului zilnic al acidului uric.
În cazul administrării pe termen scurt de alcool pe cale intravenoasă nu au avut loc
modificări semnificative ale clearance-ului pentru urat dar oxipurinele urinare au fost totuşi
crescute; de asemenea, după administrarea de adenină radioactivă, radioactivitatea urinară a
înregistrat o creştere, ceea ce demonstrează că aportul de etanol duce la creşterea sintezei
uratului prin creşterea turn-over-ului pentru nucleotidele adeninei.
Excesul de alcool poate produce de asemenea o moderată hipertrigliceridemie (TG) ce
dispare odată cu încetarea consumului de alcool; astfel, după hipertrigliceridemie familială şi
diabet alcoolul este probabil cea mai frecventă cauză de hipertrigliceridemie, acţionând
probabil prin scăderea oxidării hepatice a acizilor graşi şi prin creşterea disponibilităţii lor
pentru sinteza de trigliceride; astfel, pacienţii cu gută care consumă alcool au un nivel seric al
trigliceridelor mai mare decât cei ce nu consumă alcool.
Trebuie spus, în final, că alcoolul este un marker al condiţiilor bune de viaţă, în
general, consumul de alcool este crescut conjunctural, la mese bogate în carne ce au la rândul
lor rol de a creşte sinteza de acid uric.

Pagina 28 din 68
 Studii recente asupra efectului consumului de bere au arătat că există un nivel crescut
al clearance-ului pentru acidul uric şi excreţiei sale, atât la lotul martor cât şi la pacienţii cu
gută în ciuda creşterii lactatului seric.
În ciuda complexităţii relaţiilor existente, se consideră azi că un consum cronic de
alcool produce o creştere a sintezei de urat, asociată şi cu un grad de afectare renală.
Lipidele plasmatice
Un nivel crescut al lipidelor plasmatice (hipertrigliceridemie) a fost găsit la 75 până la
80% din pacienţii cu gută iar la 82% dintre aceştia a fost descoperită şi o hipertrigliceridemie
asociată.
Mai ales pacienţii cu gută ce obişnuiesc să consume şi alcool prezintă un nivel seric
de trigliceride (TG) mai mare chiar decât la pacienţii obezi sau decât cel observat la pacienţii
gutoşi neconsumatori de alcool.
Se pare că la pacienţii gutoşi atât dieta cât şi un deficit de epurare a trigliceridelor
reprezintă factori etiologici ai hipertrigliceridemiei şi hiperlipoproteinemiei (tip III). trebuie
menţionat însă că unii pacienţi cu gută prezintă şi un nivel seric ridicat al colesterolului; de
asemenea la aceşti pacienţi fiind prezent şi un nivel crescut de -lipoproteine – aşa cum apare
în mod obişnuit în hipertrigliceridemie de cauză endogenă.
În final trebuie spus că această hipertrigliceridemie nu a fost evidenţiată şi la rudele
pacienţilor cu gută, ea părând a avea un caracter mai mult legat de obezitate şi de consumul
de alcool.
Diabetul zaharat
Hiperuricemia a fost descrisă la un procent cuprins pentru diferite studii, între 2 şi
50% din pacienţii cu diabet zaharat (DZ), în timp ce artrita gutoasă a fost decelată într-o
proporţie variind între 0,1% până la 9% din pacienţii diabetici.
Un răspuns anormal la testul toleranţei la glucoză în cazul pacienţilor cu gută a fost
observat la 7 până la 74% dintre aceştia, în timp ce diabetul clinic manifest este de regulă
prezent într-o formă uşoară.
Toleranţa scăzută la glucoză şi obezitatea sunt trăsături caracteristice tipului IV de
hiperlipidemie, prima dintre acestea fiind întâlnită aşa cum s-a observat destul de frecvent
printre pacienţii cu gută mai ales dacă aceştia prezentau şi un oarecare grad de
hipertrigliceridemie, neexistând însă diferenţe între răspunsurile insulinice plasmatice ale
pacienţilor cu gută şi lotului de control indiferent dacă testul toleranţei la glucoză este oral
sau intravenos; în schimb, se pare că are o anumită importanţă greutatea corporală, întrucât

Pagina 29 din 68
toleranţe alterate la glucoză au fost găsite la 9 din 21 de pacienţi cu gută, majoritatea dintre
cei 9 prezentând şi un exces ponderal.
În concluzie, se poate spune că obezitatea predispune atât la dezvoltarea diabetului
zaharat cât şi a gutei deşi din unele studii s-a constatat că uratul seric mediu este chiar uşor
scăzut la pacienţii cu diabet fapt atribuit unui aparent efect uricozuric al nivelurilor ridicate de
glucoză sangvină.
De asemenea, întrucât media toleranţei la glucoză este similară la pacienţii obezi şi la
cei cu greutate normală în cazul unui procent destul de însemnat de cazuri, aceasta înseamnă
că toleranţa scăzută la glucoză întâlnită la pacienţii cu gută nu trebuie atribuită exclusiv
existenţei unui exces ponderal.
Bolile cardiovasculare şi hipertensiunea arterială
Existenţa unei legături între gută şi bolile cardiovasculare este încă pusă sub semnul
întrebării.
Astfel, rapoartele privind o posibilă legătură între hiperuricemie şi ateromatoză sau
hiperuricemie şi infarctul acut de miocard trebuie privite cu grijă întrucât nu au fost
confirmate nici de experienţa clinică şi nici prin studii epidemiologice. În consecinţă guta, în
absenţa altor factori de risc, cum ar fi hipertensiunea arterială şi greutatea corporală crescută,
nu prezintă singură un factor de risc pentru dezvoltarea unor afecţiuni coronare.
În schimb, hiperuricemia a fost descoperită la 22 din 38 de pacienţi hipertensivi
netrataţi corespunzător, o valoare semnificativ crescută faţă de prevalenţa hiperuricemiei în
populaţia generală. Procentul la pacienţi hiperiuricemici creşte de la 47 la 67% dacă se iau în
consideraţie şi cazurile de boală renală cu hipertensiune arterială sau cazurile de
hipertensiune arterială tratată.
Per total, prevalenţa gutei printre persoanele hipertensive variază între 2 şi 12%, în
ciuda faptului că unele studii n-au evidenţiat nici o legătură între concentraţia serică de urat,
greutatea corporală şi nivelul tensiunii arteriale. Hipertensiunea este totuşi prezentă la ¼ până
la ½ dintre pacienţii gutoşi, incidenţa atât a formei moderate de evoluţie a gutei însă crescând
odată cu creşterea vârstei de debut a gutei.
Concentraţia serică de urat variază invers proporţional cu valoarea fluxului sanguin
renal şi direct proporţional cu rezistenţa vasculară renală şi cu rezistenţa vasculară de la
nivelul aparatului renal. Astfel, asocierea între HTA şi hiperuricemie se poate datora reducerii
fluxului sangvin renal din hipertensiunea arterială; de asemenea, se poate ca creşterea
concentraţiei serice de urat să fie legată şi de o afectare vasculară renală din cadrul

Pagina 30 din 68
hipertensiunii arteriale esenţiale. Schimbările în greutatea corporală, mai ales scăderea
acesteia la pacienţii obezi poate produce în final o ameliorare atât a gutei cât şi a
hipertensiunii arteriale.
În ceea ce priveşte frecvenţa aterosclerozei şi a bolilor cardiace la bolnavii cu gută,
trebuie menţionat şi faptul că un studiu retrospectiv asupra cauzei decesului la pacienţii cu
gută ce au primit tratament antihiperuricemic, arată că bolile cerebro- şi cardiovasculare ca şi
cauză a decesului au apărut la aceşti bolnavi cu o frecvenţă mai mare de 50%, majoritatea
prezentând fie hipertensiune arterială, fie hiperlipemie. Aşadar, se pare că la pacienţii cu gută
asocierile morbide de tipul hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat, hiperlipemiei şi
obezităţii contribuie toate la conturarea unei asocieri între hiperuricemie şi ateroscleroză, deşi
nivelul seric de urat nu constituie aşa cum am mai arătat, un factor de risc separat şi
independent pentru dezvoltarea unei boli cardiovasculare.
De asemenea, trebuie menţionat că nici agregarea şi nici adezivitatea plachetară nu
sunt crescute de hiperuricemie ceea ce o face şi mai puţin probabilă ca şi factor de risc pentru
o boală vasculară.
Bolile acute
Studierea pacienţilor cu boli acute sau aflaţi în unităţi de terapie intensivă a arătat
faptul că un nivel al uratului seric semnificativ crescut (mai mare de 20 mg/dl) se corelează
destul de strâns cu un prognostic prost şi cu evenimente de genul insuficienţei circulatorii,
această situaţie având se pare două cauze: 1- Ţesutul ischemic pare să accelereze degradarea
ATP în produşi finali ai degradării purinelor, ceea ce duce la o creştere consecutivă a acidului
uric; astfel s-a observat o creştere asociată cu hiperuricemie, la pacienţii cu sindrom de
detresă respiratorie acută; 2 – Transformarea hipoxantinei în acid uric prin acţiunea xantin-
oxidazei în condiţii ischemice duce la o producţie crescută de radicali de oxigen, aceste
situaţii fiind în mod deosebit legate de existenţa unei injurii la nivel tisular; se pare de altfel
că inhibarea activităţii xantin-oxidazei prin administrarea de Allopurinol are un efect benefic
în astfel de situaţii.
Cu privire la proprietatea antioxidantă a acidului uric au existat unele controverse; se
pare că el are totuşi capacitatea de a neutraliza substanţele oxidante rezultate prin acţiunea
xantin-oxidazei în cadrul sintezei acidului uric.
Sarcina
În mod normal, la 7 însărcinate nivelul seric de urat scade până la 24 de săptămâni
urmând apoi o creştere a acestuia până la 12 săptămâni după naştere. O creştere a nivelului

Pagina 31 din 68
acidului uric mai poate surveni în preeclampsie şi în disgravidie (toxemia gravidică) datorată
fiind unei scăderi a clearance-ului renal pentru urat.
Mortalitatea perinatală este de asemenea crescută în condiţiile creşterii uricemiei
deoarece aceasta se asociază frecvent cu preeclampsia; mortalitatea cea mai accentuată fiind
asociată cu uricemii mai mari de 6 mg/dl şi cu o presiune sangvină diastolică mai mare de
110 mg Hg.
Travaliul este şi el asociat cu o creştere a nivelului de acid uric, această legătură
putând fi datorată unei scăderi a clearance-ului renal pentru acid uric deoarece există o
creştere asociată a ureei plasmatice. De altfel nivelul uricemiei rămâne crescut încă 1 – 2 zile
postpartum. Nu s-a dovedit existenţa în timpul sarcinii a unei creşteri a producţiei de acid
uric.
Guta şi alte boli reumatismale
O asociere cu efecte negative apare între gută şi poliartrita reumatoidă (PAR).
Este greu de deosebit un atac de gută de o acutizare a PAR; de asemenea, nivelul
scăzut al complementului la nivelul lichidului sinovial în cursul PAR poate reduce expresia
clinică a gutei; trebuie menţionat aici şi efectul dozelor mari de aspirină ce au efect uricozuric
prevenind astfel apariţia unor atacuri de artrită gutoasă. Pacienţii cu PAR şi hiperuricemie
persistent mai mare de 7,5 mg/dl sunt consideraţi ca având o formă de boală cu activitate
minimă.
Hiperuricemia are de asemenea efectul de a inhiba activitatea de producţie monocitară
a factorului reumatoid şi la rândul său, acesta are efect de blocare a legării dintre cristalele ce
au fixat IgG şi receptorii a Fc de pe diferitele celule sangvine. Lupusul eritematos sistemic şi
guta se suprapun, dar la aceeaşi persoană întrucât ele afectează fiecare în parte grupe
populaţionale diferite.

TRĂSĂTURI CLINICE ALE GUTEI

În cursul evoluţiei sale, la majoritatea pacienţilor, guta urmează patru etape clinice:
Hiperuricemia asimptomatică
Artrita acută gutoasă
Guta intercritică
Guta cronică tofacee

Pagina 32 din 68
 Hiperuricemia asimptomatică
Persoanele cu hiperuricemie asimptomatică sunt de regulă persoane de vârstă mijlocie
ce nu s-au ştiut suferinde de această boală, ce prezintă însă un nivel plasmatic crescut al
acidului uric (hiperuricemie asimptomatică) stare ce evoluează până când eventual cristalele
de urat de Na+ precipită într-o articulaţie provocând o reacţie brutală a ţesuturilor, ceea ce
duce la apariţia unui prim atac de artrită acută gutoasă. Aceste atacuri acute durează un timp
relativ scurt, fiind urmate apoi de perioade variabile asimptomatice (gută intercritică) în care
persistă însă starea de hiperuricemie. Unele persoane pot dezvolta numai 1 – 2 atacuri
gutoase în toată viaţa lor în timp ce altele pot suferi atacuri repetate cu durată din ce în ce mai
mare, din ce în ce mai severe şi mai dureroase, implicând mai multe articulaţii.
În timp, anumite articulaţii nu mai revin complet la normal în urma acestor atacuri
acute datorită tofilor gutoşi formaţi în jurul lor, pacientul întrând astfel în stadiul de gută
cronică tofacee.
În concluzie, hiperuricemia asimptomatică se caracterizează prin niveluri serice
crescute ale acidului uric fără a se însoţi de simptome de artrită acută, tofi sau litiază renală
uratică.
La bărbaţii la care există un risc mare de dezvoltare a gutei primare, stadiul de
hiperuricemie asimptomatică debutează la pubertate, în timp ce la femeile cu risc de gută,
acesta este de regulă întârziat şi debutează la menopauză.
În mod deosebit se produc fenomenele în cazul hiperuricemiilor secundare datorate
unor defecte enzimatice, care debutează de obicei la naştere sau imediat după naştere.
Hiperuricemia asimptomatică este o stare ce poate evolua de-a lungul întregii vieţi a
unui individ fără să determine nici o consecinţă clinică; tendinţa de a dezvolta manifestări
clinice, în special atacuri acute de gută creşte însă proporţional cu creşterea valorilor serice
ale uratului şi cu amploarea excreţiei sale zilnice.
Această stare de hiperuricemie asimptomatică încetează odată cu apariţia primului
atac de gută sau a litiazei uratice. În mod obişnuit, totuşi, primul atac de gută survine după o
stare de hiperuricemie ce a durat 20 – 30 ani, aceasta fiind cea mai frecventă formă de debut
clinic al gutei deşi între 10 – 40% dintre pacienţii cu gută au avut un debut atipic, caracterizat
prin crize de colică renală prin calculi uratici, ce au apărut chiar cu 10 ani înaintea primei
afectări articulare.

Pagina 33 din 68
 În ceea ce priveşte diagnosticul de gută el trebuie rezervat pentru cazurile de boală în
care există depozite cristaline de urat şi nu pentru simpla hiperuricemie sau pentru calculii
renali uratici.
Atitudinea terapeutică şi investigaţiile necesare unui pacient cu hiperuricemie vor fi
discutate în capitolele „Diagnostic pozitiv” şi „Terapia gutei”.
Artrita acută gutoasă
Principala trăsătură clinică a gutei este reprezentată de atacul de artrită acută ce
debutează aproape întotdeauna prin afectarea unei singure articulaţii (este deci cel mai
frecvent monoarticular) la nivelul căreia apare mai întâi o senzaţie de disconfort evoluând pe
o perioadă variabilă (ore până la zile) însoţită rapid de durere ce poate fi extrem de severă;
este una dintre cele mai chinuitoare dureri întâlnite în practica medicală deşi apare destul de
frecvent forma mai puţin dramatică, iar datorită medicaţiei, paroxismele extrem de violente
sunt întâlnite mult mai rar în ziua de azi.
Cel mai frecvent aceste atacuri de gută debutează noaptea, trezind pacientul din somn
sau, în unele cazuri, simptomele apar imediat după trezire, la primii paşi ai bolnavului.
În câteva ore articulaţia afectată devine roşie (eritematoasă), lucioasă, uşor
edemaţiată, prezentând deci toate caracteristicile unei articulaţii supuse unui proces
inflamator: rugor, calor, dolor (edem, eritem, durere) putându-se observa şi o distensie a
reţelei venoase superficiale şi ocazional aceste modificări se pot însoţi şi de limfangită; toate
aceste semne mimând foarte bine o celulită bacteriană.
Trebuie menţionat, de asemenea, că datorită unei sensibilităţi extreme, bolnavul nu
mai poate tolera nici măcar îmbrăcămintea sau palparea uşoară a zonei afectate.
Eritemul este o trăsătură de bază, mai ales în ceea ce priveşte articulaţiile mici; la
genunchi, spre exemplu, aceasta poate fi mai puţin evident putând fi observată însă o
acumulare de lichid ce dă posibilitatea efectuării puncţiei şi detectării la acest nivel al
cristalelor de urat de Na+. Dacă nu se administrează colchicină sau un alt tratament specific,
durata unui atac de gută poate fi de zile până la săptămâni, iar după atac articulaţia afectată
poate reveni sau nu la normal, putând lăsa în urmă o articulaţie cu artrită cronică evoluând
către un oarecare grad de invaliditate.
De asemenea, în cursul unui atac de gută apare la nivelul articulaţiei afectate o
descuamare cu caracter iritativ a pielii ce poate fi observată pe măsură ce atacul cedează, iar
la nivelul sistemic semnele de inflamaţie sunt prezente, ele incluzând leucocitoză, febră, o
creştere ridicată a VSH-ului. Examenul radiologic nu evidenţiază în stadiile incipiente decât

Pagina 34 din 68
un edem al ţesuturilor moi periarticulare, dar poate fi folositoare pentru a diferenţia un atac de
gută de alte artrite. Trebuie citată o clasificare a formelor acute de gută atipice dintre care
unele au fost deja menţionate:
Forma pseudoflegmonoasă
Forma atenuată
Forma poliarticulară
Forma pseudoreumatoidă
Forma cronică
Guta cortizonică
Guta abarticulară
Atacul acut de gută survine cel mai frecvent, mai ales la începutul bolii,
monoarticular, mai târziu însă putând deveni poliarticular; astfel, primul atac este în proporţie
de 85 – 90% monoarticular din care la mai mult de 50% dintre aceşti pacienţi apare afectarea
primei articulaţii metatarsofalangiene (MTF), la un picior sau chiar la ambele. Proporţia de
pacienţi ce prezintă o formă poliarticulară a primului atac este numai de 3 – 14%.
Vârsta debutului unui atac de gută este cuprinsă în general între 50 – 60 ani existând o
mare predilecţie pentru sexul masculin, un debut survenit înainte de 30 de ani ridicând
problema existenţei unui defect enzimatic specific ce duce fie la supraproducţie purinică fie,
mai rar, la o boală renală cu insuficienţa eliminării de acid uric.
Din punct de vedere al articulaţiei afectate 90% dintre atacuri survin la nivelul
articulaţiilor MTF, halucelui iar următoarele articulaţii, în ordinea descrescătoare a frecvenţei
sunt: glezna şi alte articulaţii ale piciorului, genunchi, degete, cot, încheietura mâinii, regula
în general observată fiind că sunt afectate în primul rând articulaţiile situate distal apoi cele
situate proximal, în timp ce articulaţiile aparţinând scheletului axial sunt afectate doar în mod
excepţional; guta poliarticulară fiind de asemenea rară la fel ca şi afectarea articulaţiei
şoldului, umărului, articulaţia sacro-iliacă, sterno-claviculară sau temporo-mandibulară
putând însă apărea bursite la nivel prepatelar sau la nivelul olecranului, sau afectarea
tendonului lui Achile.
Deşi atacul de gută survine de obicei brusc, în plină stare de sănătate, el poate fi
totuşi, în unele cazuri, precedat de un oarecare prodrom manifestat prin modificări ale
apetitului, greaţă sau balonări, crampe, insomnie, oboseală, iar anamnestic pacientul poate
relata existenţa în antecedente a unor dureri la nivelul călcâiului, luxaţii sau junghiuri la
nivelul halucelui. Se poate de altfel întâmpla ca un traumatism la nivelul unei articulaţii să fie

Pagina 35 din 68
urmat în decurs de câteva ore de apariţia unui atac de gută la nivelul articulaţiei afectate; de
altfel se pare că halucele este cel mai frecvent implicat, deoarece el este supus unor stresuri
repetate în timpul mersului.
S-a dovedit faptul că guta şi depozitele de urat survin cu o frecvenţă mai mare la
nivelul articulaţiilor afectate deja; au fost întâlnite astfel de depozite şi la nivelul nodulilor
Heberdeen de la femeile în vârstă.
În plus guta are tendinţa să evolueze în cursul altor boli sistemice, cum ar fi
pneumonia, endocarditele sau în urma unui stres emoţional important.
Anumite medicamente pot precipita un atac de gută; printre ele se numără chiar cele
antihiperuricemice, care au acest efect la începutul tratamentului; diureticele fac de asemenea
să crească nivelul seric de urat la fel ca şi Ciclosporina şi Heparina.
Alţi factori predispozanţi sunt cei alimentari, cei legaţi de intervenţiile chirurgicale,
traumatisme, ingestia de alcool, hemoragiile, infecţiile, radioterapia.
Diagnosticul pozitiv în atacul de artrită gutoasă se pune pe baza tabloului clinic
descris, diagnosticul definitiv putând fi stabilit cel mai precis prin analiza lichidului sinovial
de la nivelul articulaţiei afectate. Întrucât trebuie spus că deşi cel mai frecvent un atac de gută
survine pe un fond de hiperuricemie bazală preexistentă, la care are loc la un moment dat o
creştere a nivelului seric de urat, există totuşi situaţii în care acesta este în limite normale.
Lichidul sinovial va demonstra prin examinarea la microscop în lumină polarizată
existenţa unor structuri caracteristice în formă aciculară de cristale de urat deşi există şi alte
tipuri de cristale. Este foarte important pentru stabilirea diagnosticului pozitiv şi răspunsul
primit la administrarea de colchicină.
Guta intercritică
Perioadele între două atacuri succesive de artrită gutoasă sunt denumite perioade
intercritice.
Uneori aceste perioade sunt nelimitate întrucât unii pacienţi nu mai fac un al doilea
episod acut de gută, iar în alte cazuri această perioadă poate dura 5 – 10 ani.
La majoritatea pacienţilor totuşi durata medie a perioadei intercritice este cuprinsă
între 6 luni şi 2 ani.
Frecvenţa atacurilor de gută creşte de obicei în timp la pacienţii netrataţi, atacurile
devenind cu timpul poliarticulare, mai severe şi prelungite, uneori febrile. Pot, de asemenea
apare cu timpul modificări radiologice articulare deşi este încă posibilă o revenire la normal a
articulaţiei, pacientul intrând eventual într-un stadiu de gută cronică poliarticulară în care nu

Pagina 36 din 68
mai există perioade nedureroase şi care poate fi uşor confundată cu PAR sau artrite
degenerative.
Tabloul clinic prin care pacientul descrie apariţia şi dispariţia bruscă a unor atacuri de
artrită acută urmate de perioade asimptomatice este un factor foarte important pentru
stabilirea diagnosticului pozitiv deşi boala poate avea uneori aspectul unei boli febrile sau
urmarea unui atac acut poate fi intrarea într-o fază de boală cronică, cu dureri permanente,
fără remisiuni urmată de dezvoltarea de tofi gutoşi şi apariţia incapacităţii.
Diagnosticul pozitiv al gutei la pacienţii aflaţi în perioade intercritice poate fi destul
de greu de stabilit putând fi astfel folositoare analiza lichidului sinovial din articulaţii de data
aceasta asimptomatice.
Guta cronică tofacee (Artropatia gutoasă)
Artrita conică gutoasă se datorează depozitelor de cristale de urat sub formă de tofi
gutoşi la nivelul diferitelor structuri articulare, ceea ce duce la o artropatie distructivă cu
afectare degenerativă secundară. Este o manifestare a bolii gutoase ce apare preponderent în
urma mai multor episoade acute dar poate avea o evoluţie insidioasă afectând o articulaţie
indemnă anterior. Atacurile acute se pot localiza în continuare la aceeaşi articulaţie dar au
tendinţa de a dispărea mai târziu, odată cu evoluţia bolii.
Depozitele articulare caracteristice gutei cronice pot fi întâlnite mai ales la nivelul
articulaţiilor interfalangiene proximale şi distale unde tofii periarticulari duc la formarea unor
umflături asimetrice. De asemenea, pielea supraiacentă tofilor are un aspect subţiat şi
strălucitor şi prin transparenţă se poate observa o masă albicioasă de urat de Na care în timp,
dacă pielea se rupe şi se ulcerează se poate elimina la exterior. Ulceraţii recurente de acest fel
pot fi foarte supărătoare pentru pacient dar infecţiile sunt o complicaţie rară.
Tofii sunt infiltraţii de urat de sodiu vizibile sub piele, nedureroşi, caracteristici gutei
deşi inconstanţi. Ei au consistenţă dură şi volum variabil între 0,8 mm – 2 cm, apărând tardiv
la 10 – 20 ani după primul atac acut şi cresc în dimensiuni în cursul evoluţiei bolii.
Distribuţia artropatiei gutoase este similară cu cea a episoadelor acute, totuşi
deformările la nivelul mâinilor sunt însă importante decât cele înregistrate la nivelul
membrelor inferioare.
Artrita gutoasă localizată la nivelul articulaţiilor radiale (radiocarpiene) poate
ocazional cauza instalarea unui sindrom de tunel carpian.

Pagina 37 din 68
 Atingerea articulaţiilor proximale (ale trunchiului) este mai puţin comună dar au fost
descrise modificări survenite la nivelul articulaţiilor sacro-iliace, la nivel vertebrat, unele
dintre aceste modificări producând la anumiţi pacienţi chiar paraplegie.
Aproximativ 1/5 din pacienţii cu gută dezvoltă şi tofi asociaţi unor leziuni distructive
permanente articulare; această cifră era fără îndoială mai mare în trecut şi a scăzut simţitor
azi, având în vedere noile metode de tratament, în speţă de control al nivelului seric de acid
uric.
În anumite situaţii tofii pot fi întâlniţi la nivelul ţesuturilor subcutanate periarticulare,
ei având predilecţie pentru cartilaje rezultând din acest punct de vedere că sunt destul de
obişnuite afectări ale cartilajului auricular unde tofii formează mici excrescenţe albe cu
diametre cuprinse între 1 – 4 mm. Alte localizări includ olecranul şi bursa prepatelară, tibia,
tendoane şi tendonul lui Achile şi, mai puţin obişnuit, pleoapele sau antebraţul.
Au fost semnalate şi rare cazuri de extensie viscerală a depozitelor de uraţi la nivel
intestinal, laringian, ţesutul excitoconductor al inimii, valve şi miocard. Vertebre şi discuri
intravenoase, de asemenea la nivelul ochilor, penisului, limbii, bronhiilor, laringelui şi
seroaselor s-au mai decelat depozitele de uraţi. Tofii situaţi subdural (peridural) pot cauza
compresii pe nervii spinali ducând la spondilite.
Un caz deosebit este cel al afectării renale ce va fi discutat separat.
Tofii sunt în mod caracteristic absenţi în muşchiul scheletic, striat, splină, ficat,
plămân şi ţesut nervos. Depuneri de amiloid au fost ocazional observate asociate gutei, dar
foarte rar.
Mai trebuie menţionat faptul că durata de timp scursă între apariţia primelor simptome
cronice sau a tofilor vizibili şi primul atac acut de gută este extrem de variabilă, ea
încadrându-se după anumite studii între 3 şi 42 de ani. Astfel, la 10 ani după primul atac acut
50% dintre pacienţi nu prezintă semne de gută tofacee cronică, în timp ce după 20 de ani de
evoluţie a bolii doar 28% dintre pacienţi sunt încă lipsiţi de o afectare cronică articulară.
Principalul factor determinant al ratei depozitării acidului uric în articulaţii este chiar
nivelul său seric.
Astfel, rata formării tofilor în guta I se corelează bine cu severitatea bolii renale, care
la rândul ei este legată de durata hiperuricemiei.
Posibilităţile terapeutice de astăzi, de a controla hiperuricemia au dus la o scădere
dramatică a frecvenţei dezvoltării tofilor la persoanele gutoase; scăderea incidenţei acestora
fiind ilustrată în tabelul 76-2.

Pagina 38 din 68
 Deşi a avut loc o scădere a incidenţei tofilor de până la 3% în anumite studii s-a
descoperit totuşi o incidenţă de 35% la unii pacienţi la care debutul clinic al bolii a survenit
mai devreme (în jurul vârstei de 40 de ani) sau la care boala a evoluat pe o perioadă foarte
lungă (aproximativ 18 ani) cu aproximativ 4 atacuri acute pe an şi cu un nivel seric al
acidului uric de aproximativ 9,2 mg/dl sau cu o frecvenţă mare (71%) de episoade
periarticulare, rareori apărând tofi fără ca bolnavul să fi manifestat anterior alte forme clinice
de gută (artrită acută) – de asemenea situaţii apărând în cazul pacienţilor cu funcţie renală
alterată ce primesc medicaţie antiinflamatorie şi cu efect secundar de retenţie de urat.
Guta cronică tofacee apare practic atunci când organismul nu mai poate elimina
cantităţile excesive de acid uric pe măsura producerii sale, având loc deci o depunere a sa în
formă cristalină la nivelul cartilajelor, membranelor sinoviale, tendoanelor şi ţesuturilor moi,
uneori atacurile de gută putând apărea chiar pe fondul unei gute cronice tofacee la debut;
totuşi, caracteristică este o rărire şi o scădere în intensitate a atacurilor gutoase pe măsura
avansării afectării renale şi dezvoltării tofilor, dializa reducând de asemenea frecvenţa
atacurilor acute.
Procesul de formare a tofilor este un proces lent insidios, tofii sunt mai ales
nedureroşi existând totuşi o redoare la nivelul articulaţiilor afectate. Eventualele distrucţii
mari articulare sau tofii subcutanaţi mari şi numeroşi pot duce ocazional la deformităţi mai
ales la nivelul mâinilor şi picioarelor şi la infirmităţi, anchilozele osoase fiind însă rare, deşi
tofii pot produce o limitare a mişcărilor articulare prin afectarea tendoanelor.
Înaintea descoperirii agenţilor antihiperuricemici aproximativ 50 – 70% dintre
pacienţii cu gută prezentau atât tofi vizibili cât şi modificări articulare permanente asociate cu
simptomatologie cronică caracterizate din punct de vedere radiologic prin eroziuni cu margini
ascuţite datorate dezvoltării tofilor, aspecte ce pot fi uneori greu de diferenţiat de cele din
PAR; tofii se pot de asemenea calcifica.

MANIFESTĂRI RENALE ASOCIATE GUTEI

Afectarea renală pare a fi cea mai frecventă complicaţie a gutei după artrita acută
existând de altfel mai multe tipuri de afectare renală asociată cu hiperuricemie. Printre
acestea nefropatia uratică se datorează depozitării cristalelor de urat monosodic la nivelul
interstiţiul renal, depunere asociată cu existenţa unei stări cronice de hiperuricemie.

Pagina 39 din 68
 Nefropatia acidurică (prin depozitele de acid uric) este legată de formarea cristalelor
de acid uric la nivel tubular renal sau la nivelul bazinetului sau chiar ureterului, ceea ce duce
la o scădere a fluxului urinar. Această entitate este cauzată de existenţa unor concentraţii
crescute ale acidului uric în urină care se pot manifesta fie prin această nefropatie, fie prin
apariţia calculilor de acid uric. De asemenea, trebuie menţionat faptul că nefropatia prin
oxalat de Ca+ apare şi aceasta mai frecvent la pacienţii cu hiperuricemie şi gută.
Nefropatia uratică
Depozitarea cristalelor de urat de sodiu la nivelul interstiţiului medularei şi
piramidelor renale este însoţită de o reacţie locală de aglomerare de celule gigante, ceea ce
constituie principala caracteristică histologică a rinichiului gutos. Există un procent de 20
până la 40% dintre pacienţii cu gută ce prezintă şi o albuminurie asociată deşi aceasta este
uşoară şi are un caracter intermitent în timp ce la 1/3 dintre pacienţii cu gută apare şi
hipertensiune arterială asociată cu şi cu o scădere a ratei de filtrare glomerulare şi a puterii de
concentrare împreună cu un oarecare grad de proteinurie.
Deşi este clar că boala renală este asociată cu guta nu se poate totuşi preciza în ce
măsură aceasta este legată de hiperuricemia însăşi sau de depunerea de urat monosodic la
nivel renal întrucât se pare că hiperuricemia are un efect destul de limitat asupra funcţiei
renale.
Alţi factori, cum ar fi hipertensiunea arterială, saturnismul, cardiopatia ischemică şi
insuficienţa renală preexistentă par a fi mai importante în patogenia nefropatiei decât uratul
de Na+; de asemenea administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene la pacienţi cu artrită
gutoasă poate duce la o deteriorare a funcţiei renale. De asemenea, vârsta înaintată duce la
afectarea funcţiei renale atât la pacienţii cu gută cât şi la lotul martor studiat deşi fenomenul
este mai accentuat în prima categorie mai ales în prezenţa hipertensiunii arteriale, CIC sau
leziunilor renale preexistente. Pe de altă parte o hiperuricemie marcată în jur de 13 mg/dl la
bărbaţi şi 10 mg/dl la femei poate fi implicată ea singură în patogenia bolii renale aceste
valori putând fi observate la pacienţii cu deficite enzimatice moştenite ce duc la o
supraproducţie de acid uric însoţită de oligurie şi litiază urică.
„Rinichiul gutos”, aşa cum a fost descris de Garrod încă din 1876, este o entitate
destul de rară astăzi deşi în urma unui studiu s-a constatat că 17 dintre 62 de pacienţi decedaţi
în urma unei insuficienţe renale prezentau la nivelul medularei rinichiului tofi gutoşi, deşi
numai patru dintre ei avuseseră în timpul vieţii atacuri acute de gută, depozitele de urat la
nivel renal fiind totuşi asociate cel mai frecvent cu un istoric de gută. Toate studiile efectuate

Pagina 40 din 68
sugerează astfel că, în anumite cazuri, depozitele de urat la nivelul medularei renale pot
reprezenta o consecinţă mai degrabă decât o cauză pentru afectarea funcţiei renale şi că există
şi alţi factori în afara hiperuricemiei ce contribuie la depozitarea renală a uratului.
Nefropatia prin depozite de acid uric
Nefropatia acută
Poate rezulta prin precipitarea cristalelor de acid uric la nivelul tubilor colectori şi la
nivelul ureterelor. Aceasta este o complicaţie ce survine cel mai adesea la pacienţii cu
leucemii şi limfoame, ca urmare a turn-over-ului crescut al celulelor maligne, mai ales în
urma chimioterapiei.
Acest sindrom poartă denumirea de „sindrom de liză tumorală acută” şi se
caracterizează prin prezenţa hiperuricemie şi hipocalcemie şi este descris în cazul unor tumori
agresive cu proliferare rapidă ce includ bolile mieloproliferative şi metastazele
meduloblastoamelor. Cantitatea masivă de acizi nucleici şi de nucleotide eliberată în cursul
unui proces masiv ce citoliză este rapid transformată în acid uric. Trebuie de asemenea
menţionat faptul că hiperfosfatemia agravează şi ea acest sindrom.
Afectarea funcţiei renale poate surveni de asemenea în mod acut sau cronic în urma
unei supraproducţii de acid uric secundară existenţei unui deficit enzimatic cum ar fi deficitul
de HGPRT.
Patogenia afectării renale din nefropatia prin acid uric este legată de precipitarea
acidului uric la nivelul tubilor distali şi colectori unde are în mod normal loc acidifierea şi
concentrarea urinii. În aceste cazuri se înregistrează valori ale uricemiei de până la 20 mg/dl
(12 – 36) şi pot surveni atât oligoanuria cât şi azotemie iar în urină se poate observa chiar
apariţia de nisip în timp ce raportul dintre acid uric şi creatinină din urina acestor pacienţi este
constant mai mare decât 1, în timp ce la pacienţii cu alte cauze de insuficienţă renală acest
raport este de 0,4  0,3.
Litiaza renală uratică
Calculii renali de acid uric apar într-un procent de 10 până la 25% din pacienţii cu
gută I, ceea ce înseamnă o prevalenţă de 1000 de ori mai mare decât în populaţia generală a
litiazei renale, probabilitatea ca un pacient cu gută să dezvolte şi litiază renală crescând
proporţional cu creşterea concentraţiei serice de urat şi cu excreţia sa renală, ajungând la 50%
în cazul unor valori serice de 13 mg/dl sau mai mult şi unei valori a acidului uric excretat de
cel puţin 1100 mg/dl; totuşi riscul de litiază uratică la pacienţii cu artrită gutoasă este de
numai 1% iar la cei cu hiperuricemie asimptomatică de doar 0,27%.

Pagina 41 din 68
 La pacienţii cu gută secundară mai ales la cei care urmează terapie citostatică riscul de
litiază creşte însă până la 42%. Incidenţa crescută a acestei complicaţii în cazul pacienţilor cu
gută secundară este legată atât de un nivel seric crescut de acid uric cât şi de eliminarea sa
renală masivă.
Cazuri de litiază uratică au fost raportate chiar şi printre persoane fără antecedente de
artrită gutoasă, doar 20% dintre aceştia prezentând hiperuricemie, acest fapt putând fi legat de
o scădere rapidă a pH-ului urinar la unii pacienţi cu calculi de acid uric. Totuşi, dacă la un
pacient ce nu prezintă anomalii ale metabolismului acidului uric se observă existenţa unor
calculi de acid uric atunci trebuie luată în considerare posibilitatea ca acesta să aibă un deficit
de adenin-fosforilaze transferază, iar calculii să conţină 2,8-dihidroxiadenină.
De asemenea, la pacienţii cu gută s-a observat o incidenţă crescută de calculi ce
conţin calciu, studiile demonstrând că aproximativ 30% dintre pacienţii cu calculi cu conţinut
crescut de calciu prezintă de asemenea şi valori mari ale uratului seric şi urinar. Pacienţii cu
calculi din oxalat de Ca+ consumă de asemenea o cantitate crescută de purine şi au tendinţa
de a executa renal mari cantităţi de acid uric chiar şi în condiţiile unei diete restrictive în
purine, ei având un clearance renal crescut pentru acid uric. Deoarece la aceşti pacienţi are
loc o scădere a frecvenţei formării calculilor de oxalat de Ca+ în urma administrării de
allopurinol, putem concluziona că există o legătură etiologică între cele două entităţi.
Există de asemenea o asociere între cistinurie şi gută astfel că 50% din pacienţii cu
cistinurie sunt hiperuricemici în timp ce acelaşi procent prezintă calculi micşti din cistină şi
acid uric. Au fost raportate cazuri de calculi renali de xantină şi oxipurinol la pacienţi
suferinzi de sindrom Lesch-Nyhan supuşi terapiei cu allopurinol.
Litiaza renală uratică a fost clasificată de Gutman în 1968 astfel:
Idiopatică – fără hiperuricemie sau hiperuricozurie
Asociată unei hiperuricemii datorate anomaliilor metabolice (incluzând guta primară,
sindrom Lesch-Nyham, boala cu depozite de glicogen) sau bolilor mieloproliferative
Asociată cu deshidratare
Asociată cu hiperuricozurie fără hiperuricemie marcată datorată spre exemplu
administrării de medicamente uricozurice sau ingestiei masive de purine sau defectelor de
reabsorbţie tubulară a acidului uric
Factorii ce conduc la formarea litiazei renale uratice nu sunt pe deplin înţeleşi dar un
rol foarte important în patogenia acestei boli îl are hiperuricozuria şi prezenţa unei activităţi
urinare crescute, aceasta din urmă fiind caracteristică bolnavilor de gută datorită unui nivel

Pagina 42 din 68
crescut al acidităţii titrabile. Pacienţii cu diaree cronică sau cu ileostomă ce au de asemenea
valori scăzute ale pH-ului urinar prezintă şi ei tendinţa de a forma calculi de acid uric.
Calculii de acid uric au acumulat şi săruri de Ca+ care le conferă radioopacitate. Ei au
în general dimensiuni scăzute şi pot fi eliminaţi cu uşurinţă dând totuşi naştere în anumite
cazuri la apariţia de colici renale, prezenţa lor predispune de asemenea la apariţia
pielonefritelor şi insuficienţei renale.
Măsura terapeutică adecvată în cazul existenţi calculilor de urat constă în reducerea
purinelor din dietă, hidratare corectă, reducerea nivelului acidităţii urinare prin administrarea
unui agent alcalinizant de tipul bicarbonatului de Na+ şi, de asemenea, utilizarea
allopurinolului. Medicamentele cu efect uricozuric predispun la formarea calculilor şi sunt
contraindicate la persoanele cu antecedente de calculoză renală sau la cele la care nivelul
acidului uric urinar depăşeşte 600 mg/zi (3,6 mmol/24h) sub o dietă bine controlată cu
restricţie purinică.
Nefropatia uratică în forma sa acută se manifestă atunci când are loc o depozitare
masivă de cristale de acid uric la nivel tubular renal.

Alte tipuri de nefropatie asociate gutei

Nefropatia uratică familială
S-a descoperit existenţa anumitor familii ai căror membrii prezentau o incidenţă
crescută a hiperuricemiei şi gutei cu debut la vârste tinere, hipertensiune arterială prezentă
atât la femei cât şi la bărbaţi, boală renală progresivă ducând la moarte înaintea vârstei de 40
de ani.
De asemenea, la aceşti pacienţi nu a fost demonstrată existenţa unei anomalii
metabolice cu supraproducţie secundară de acid uric, în schimb toate aceste modificări s-a
constatat că au un mod de transmitere autozomal dominant. Din cele spuse până aici se poate
observa că aceşti pacienţi prezintă mai multe caracteristici neobişnuite. Astfel, hiperuricemia
şi guta, deşi au frecvent o agregare familială şi se pot asocia cu afectare renală, totuşi aceasta
nu este cauzatoare de moarte, în cazul gutei primare cel puţin. De altfel aceşti pacienţi cu
nefropatie uratică familială nu prezintă alte trăsături sugestive pentru o boală renală transmisă
ereditar; s-a observat însă că la unii dintre aceşti pacienţi a survenit o stabilizare a funcţiei
renale în urma terapiei cu allopurinol.
Hiperuricemia a mai fost asociată şi cu alte nefropatii familiale cum ar fi boala
tubulointerstiţială focală.

Pagina 43 din 68
 Este foarte posibil ca apariţia unei nefropatii interstiţiale să ducă la apariţia unui
defect selectiv în secreţia acidului uric, ceea ce conduce la o hiperuricemie asociată.
Rinichiul polichistic
Aproximativ 1/3 din pacienţii cu rinichi polichistic prezintă şi gută, hiperuricemia şi
artrita acută precedând de cele mai multe ori apariţia insuficienţei renale, deşi asocierea între
aceste două boli este încă neclară, ea datorându-se probabil alterării mecanismului renal de
epurare a acidului uric ca şi primă manifestare a leziunilor renale existente.
Intoxicaţia saturnină (cu Pb)
Hiperuricemia şi guta sunt complicaţii recunoscute, aşa cum am mai spus, ale
saturnismului.
Au fost de asemenea raportate cazurile unor pacienţi cu gută primară la care s-au
descoperit niveluri sangvine crescute de plumb, prin comparaţie cu un lot de control de vârste
şi sex similare, în afara unui istoric de expunere la plumb, ceea ce sugerează că o intoxicaţie
cronică subclinică cu acest element ar putea reprezenta un factor etiologic al anumitor cazuri
de gută primară.
De asemenea, pacienţii cu gută ce au şi o afectare a funcţiei renale prezintă o cantitate
mai mare de plumb liber în organism spre deosebire de cei a căror funcţie renală este
normală. Aceste observaţii sugerează că plumbul are un rol important în patogenia nefropatiei
gutoase.
La pacienţii cu saturnism guta apare în proporţie de aproximativ 50%, în timp ce
prezenţa acesteia la pacienţii cu insuficienţă renală reprezintă un semn sugestiv pentru
intoxicaţia cu plumb.
Există şi alţi factori în afara alterării funcţiei renale ce pot duce la creşterea frecvenţei
gutei în cazul pacienţilor cu saturnism. Astfel, s-a observat că prin adăugarea de plumb la o
soluţie de urat se produce o nucleere a acestuia cu depunere de plumb la o concentraţie mai
mică decât cea la care survine nucleerea uratului monosodic în lipsa plumbului, iar cristalele
de urat pe de altă parte pot constitui ele însele centrii de nucleere pentru uratul monosodic.
Alte leziuni renale
Alte leziuni renale ce pot fi întâlnite la pacienţii cu gută, precum şi relaţia acestor
leziuni cu metabolismul acidului uric, cu funcţia renală şi cu hipertensiunea arterială sunt
destul de dificil de interpretat. Totuşi, s-a constatat că prezenţa calculilor de acid uric poate
duce în anumite cazuri la instalarea insuficienţei renale fie direct, fie secundar infecţiilor
renale determinate de prezenţa lor.

Pagina 44 din 68
 Anomaliile survenite la nivelul funcţiei tubulare sau insuficienţa renală cu scăderea
masivă a capacităţii de filtrare glomerulară vor conduce în final la hiperuricemie.
Din punct de vedere histologic, tubii pot prezenta atrofii sau distilaţii, glomerulii pot
avea un aspect atrofic similar celui din pielonefrită şi nefroangioscleroză; s-au descris astfel
îngroşări uniforme şi fibrilare ale membranei bazale a capilarelor glomerulare asociate cu
creşterea numărului de nuclei în glomeruli, în timp ce în parenchim există o proliferare
celulară şi colagenică mai ales în ţesutul interstiţial al zonei corticale.
Anamneza efectuată pacienţilor sau alte documente medicale arată că afectarea renală
a fost anterioară apariţiei greţei sau că artrita gutoasă s-a dezvoltat înaintea afectării funcţiei
renale dar este de cele mai multe ori dificil la un pacient să stabilim secvenţa evenimentelor
ce au avut loc.
Boala renală este fără îndoială frecventă în gută la fel ca şi insuficienţa renală, acestea
constituind de altfel cele mai comune cauze de deces în această boală.
Totuşi, majoritatea pacienţilor cu gută primară mor din cauze comune şi aparent fără
legătură cu boala de bază (guta), iar speranţa de viaţă în cazul lor nu este semnificativ redusă.
În anumite familii s-au descoperit subiecţi ce au o rată scăzută a FG şi un clearance urinar
scăzut pentru acidul uric şi dintre aceştia numai câţiva au hiperuricemie. În aceste
circumstanţe este cel puţin posibil ca boala renală să nu fie consecinţa hiperuricemiei. De
altfel, efectele hiperuricemiei asupra funcţiei renale nu se cunosc foarte bine.
Rosenfeld (1974) a urmărit un grup de pacienţi cu hiperuricemie, unii cu
hipertensiune arterială, alţii normotensivi, timp de 2,5 ani şi nu a descoperit nici o diferenţă a
ratei FG între pacienţii ce au primit Allopurinol şi le-a fost scăzut nivelul uricemiei şi
pacienţii netrataţi. Alte studii au arătat că hiperuricemia / guta necomplicată nu cauzează prin
ele însele insuficienţa renală pe care atunci când o întâlnim la pacienţii cu gută avem tendinţa
să o corelăm cu prezenţa hipertensiunii arteriale, cardiopatiei ischemice sau insuficienţei
renale preexistente.
Concluziile unor cercetători asupra efectelor allopurinolului de a întârzia afectarea
renală la pacienţii cu gută prin scăderea nivelului hiperuricemiei trebuie astăzi revăzute prin
prisma cercetării funcţiei renale a acestor pacienţi la începutul bolii (în lumina diferenţelor
iniţiale în funcţia renală între loturile studiate).
Prin studierea pacienţilor cu deficienţă de HGPRT la care supraproducţia de urat este
în mod cert primară şi boala renală este aparent secundară, s-a putut studia evoluţia funcţiei
renale luându-se în considerare capacitatea de excreţie renală a uratului, nivelul urinar de acid

Pagina 45 din 68
uric, cristaluria şi insuficienţa renală. Prin studierea pacienţilor cu gută primară a fost
evidenţiată apariţia insuficienţei renale aproape întotdeauna în relaţie (legată de) creşterea
vârstei.
Alterarea funcţiei renale în gută a fost confirmată de Gibson (1980) care a arătat în
general o scădere de mică intensitate a ratei FG şi a pH-ului urinar scăzut şi o excreţie
crescută a acidului uric asociată unei excreţii deficitare a NH4+.
Rinichiul gutos este caracterizat anatomo-patologic prin depozitele cristaline la
nivelul medular şi piramidelor renale cu o reacţie celulară ce le înconjoară (aceste depozite),
de asemenea cu nefroscleroză şi pielonefrite cronice uneori însoţite de modificări la nivel
tubular şi infiltrat celular interstiţial focal.
Consideraţii similare pot fi aplicate şi asocierii între gută şi hipertensiunea arterială.
Gibson a găsit o uşoară creştere a hipertensiunii arteriale definită ca presiunea diastolică între
91 – 100 mmHg la 43% dintre pacienţi şi hipertensiune arterială mai severă la 9% dintre
pacienţi.
Incidenţa hipertensiunii arteriale nu a fost legată de durata bolii gutoase, acest lucru
indicând că nu există un risc de dezvoltare a hipertensiunii arteriale la boala cu gută pe
măsura trecerii timpului. Incidenţa unei uşoare hipertensiunii arteriale creşte odată cu vârsta
de debut, fiind maximă în decadele 10 – 19. Acest lucru indică din nou existenţa unui grup de
pacienţi tineri ce au gută, insuficienţă renală severă şi hipertensiune arterială. Aproximativ ¼
din pacienţii cu hipertensiune arterială netrataţi sunt hiperuricemici.
Fracţia filtrată de acid uric este mai mare decât la pacienţii normouricemici cu
hipertensiune arterială, dar clearance-ul de urat este scăzut. Hiperuricemia se pare astfel că
este o reflectare a efectului hipertensiunii arteriale la nivel vascular.

PATOGENIA ARTRITEI ACUTE GUTOASE

Rolul cristalelor de urat în atacul acut gutos
Nivelurile crescute de acid uric, atât plasmatice cât şi tisulare, capabile să producă
depozite cristaline, sunt o condiţie esenţială în patogenia gutei, toate trăsăturile bolii fiind
asociate cu prezenţa acestor depozite la diferite niveluri. Astfel, Garrod a sugerat încă din
1859 faptul că atacul acut de gută este declanşat de precipitarea cristalelor de urat de Na+ la
nivelul articulaţiilor sau structurilor învecinate: „Depozitele de urat de Na+ trebuiesc privite
ca şi cauză şi nu ca efect în cazul inflamaţiei de gută.”. De asemenea, a fost posibilă

Pagina 46 din 68
reproducerea unui atac de gută prin injectarea de microcristale de urat de Na+ sau de
hipoxantină şi xantină la nivel articular în timp ce injectarea lor subcutanată a dus la
dezvoltarea unor structuri asemănătoare tofilor, ducând de asemenea şi la apariţia unui
răspuns inflamator ce apare şi la persoanele gutoase supuse acestui experiment cât şi la
persoanele normouricemice, răspuns ce apare însă şi în cazul folosirii oxalatului sau
pirofosfatului de Ca+ sau chiar a anumitor steroizi şi care poate fi tratat şi prevenit cu succes
prin administrarea colchicinei.
Astfel, prezenţa cristalelor de urat la nivelul articulaţiilor ce au suferit un atac acut de
gută este constantă, majoritatea acestora fiind situate intracelular, în leucocite proporţia lor
extracelulară crescând în paralel cu răspunsul inflamator; rareori au formă sferică în lichidul
sinovial; vom mai reveni însă asupra importanţei cristalelor de urat în capitolul „Diagnostic
pozitiv”.
S-a constatat, totuşi, că există persoane ce au un nivel crescut al acidului uric seric şi
care nu au dezvoltat atacuri acute de artrită şi nici nu au de altfel nici un simptom clinic de
boală. În plus s-a observat că aceste atacuri de boală evită articulaţiile sever afectate de către
guta cronică şi că anumite medicamente, cum ar fi Colchicina, sunt eficiente în oprirea unui
atac de gută fără a influenţa nivelul seric al acidului uric în timp ce alte medicamente ce scad
acest nivel seric nu au nici un efect în tratamentul atacului acut, ba chiar folosirea lor pare că
ar putea precipita apariţia unui nou atac.
Prezenţa tofilor în membrana sinovială în cadrul unui atac acut de gută
S-a observat la două zile după debutul unui atac de gută prezenţa de microtrofi şi
cristale la nivelul membranei sinoviale, ceea ce sugerează faptul că atacul de gută survine cel
mai adesea la nivelul unei articulaţii cu un oarecare grad de inflamaţie cronică început cu mai
mult timp în urmă; cristalele sunt situate la suprafaţa membranei sinoviale, aproape de spaţiul
articular, fiind posibil ca ele să se desprindă de pe membrană şi să pătrundă în lichidul
articular, declanşând un răspuns inflamator imediat de PMN şi de celulele lichidului sinovial.
Mecanismul formării cristalelor
Patogenia acumulării cristalelor de acid uric se explică prin:
Hiperuricemie ce precede obligatoriu accesul de artrită; nivelul seric de acid uric este
de cel puţin 6 – 7 mg/dl;
Precipitarea cristalelor de urat periarticular;
Fagocitarea cristalelor de către macrofage şi leucocite;

Pagina 47 din 68
 Distrugere intralizozomală a proteinelor legate de uraţi cu modificarea reactivităţii
membranei lizozomale urmată de:
Eliberarea în lichidul sinovial a substanţelor inflamatorii urmată de:
Acidoză locală ce creşte precipitarea uraţilor.
Astfel, suprasaturaţia lichidului articular şi a serului cu urat monosodic, pare a fi o
condiţie necesară dar nu suficientă pentru depunerea cristalelor.
Concentraţia de urat este aproximativ identică în majoritatea lichidelor organismului,
fiind de 0,14 M la un pH de 7,4 şi la 37C; ea poate fi însă influenţată de prezenţa proteinelor
ce leagă uratul; s-a demonstrat însă că riscul de boală creşte proporţional cu gradul
suprasaturării organismului cu acid uric, atacuri de gută putând apărea totuşi şi la niveluri
serice mai mici de 7 mg/dl, mai ales la pacienţii ce au început recent un tratament de scădere
a acestuia, atacuri ce reprezintă însă un răspuns inflamator la prezenţa unor cristale deja
formate atunci când nivelul seric de urat era mai mare.
Totuşi, deşi nivelurile serice de urat ale pacienţilor cu gută sunt situate peste valorile
normale, ele sunt sub limita precipitării spontane in vitro.
Existenţa unui astfel de echilibru între suprasaturaţie şi solubilitate este probabil cauza
pentru care numeroşi pacienţi hiperuricemici nu au dezvoltat niciodată un atac de gută sau
acesta a survenit după o lungă perioadă de boală asimptomatică.
Depozitarea uratului are tendinţa de a surveni mai ales la nivelul ţesutului conjunctiv,
bogat în proteoglicani, cum este cazul cartilajului. Astfel, s-a emis ipoteza că o distrugere a
proteoglicanilor în urma unui turn-over celular normal sau accelerat duce la o scădere a
capacităţii acestuia de a lega uratul cu precipitarea sa consecutivă din lichidul sinovial
suprasaturat, ipoteză ce mai trebuie încă totuşi studiată.
Solubilitatea uratului de sodiu în prezenţa unei concentraţii serice normale a acestui
ion s-a dovedit că scade pe măsura scăderii temperaturii; astfel, o posibilă explicaţie a
distribuţiei periferice a artritei gutoase poate consta în răcirea extremităţilor în timpul
odihnei.
Solubilitatea uratului este crescută de anumiţi factori printre care şi prezenţa
albuminei, în absenţa căreia în lichidul interstiţial se creează condiţii pentru precipitare.
S-a demonstrat, de asemenea, că nivelul seric de urat înregistrează o creştere în timpul
rezoluţiei edemelor, aşa cum a fost sugerat de faptul că dispariţia edemelor mici
posttraumatice de la nivelul articulaţiei metatarsofalangiene predispune la depunerea

Pagina 48 din 68
cristalelor, microtraumatismele repetate asupra cartilajului conducând la rândul lor la un
posibil atac acut prin desprinderea de cristale dintr-un depozit de urat articular.
Mai trebuie adăugat faptul că deşi concentraţia uratului la nivel plasmatic este aproape
identică cu cea de la nivelul lichidului sinovial, s-a constatat că plasma este un solvent mai
bun pentru acesta decât lichidul sinovial.
O problemă importantă este însă ce anume face ca la anumiţi pacienţi să apară
cristalizarea uratului de Na+, în timp ce la alţii cu concentraţii serice similare, acest lucru să
nu aibă loc, ceea ce duce la concluzia că există probabil anumiţi factori specifici la nivelul
lichidului sinovial, care determină cristalizarea. Astfel, s-a demonstrat că adăugarea unei
cantităţi de lichid sinovial de la pacienţi cu gută la o soluţie suprasaturată de urat monosodic,
conduce la o creştere a procesului de nucleere a acestuia, în timp ce lichidul sinovial prelevat
de la pacienţi cu poliartrită reumatoidă are un efect de nucleere a uratului mult mai slab.
Gama globulinele şi colagenul de tip I au un efect de creştere a cristalizării in vitro
existând însă şi alţi factori ce reglează depozitarea de urat în ţesuturile umane, cum ar fi
modificări ale pH-ului, reducerea legăturii uratului de către proteinele plasmatice,
diselectrolitemiile.
Reacţia inflamatorie
Capacitatea cristalelor de acid uric de a induce apariţia unei reacţii inflamatorii
depinde de diverşi factori privind cristalele de acid uric printre care: mărimea, forma,
suprafaţa, proteinele de acoperire. Astfel, atât depozitele amorfe foarte mici cât şi cristalele
de dimensiuni mai mari (mai mari de 20 m) sunt relativ ineficiente în declanşarea unui
răspuns inflamator în timp ce cristale cu dimensiuni de aproximativ 5 m sunt cele mai
reactive. S-a constatat că factorul cheie în privinţa capacităţii de a reduce apariţia unui
răspuns inflamator este constituit din varietatea atomică a suprafeţelor. Astfel, cristalele
„netede” ca cisteina nu sunt active, dar cele de urat sunt deosebit de active, deoarece au multe
grupări chimice pe suprafaţă. Cristalele de urat şi de pirofosfat leagă avid proteinele pe
suprafaţa lor, proteine printre care şi IgG ce au proprietatea de a schimba proprietăţile
suprafeţelor şi de a le creşte reactivitatea faţă de membranele celulare şi implicarea în
mecanismul fagocitozei şi în reacţiile inflamatorii. Astfel, cristalele de urat monosodic ce au
fixat IgG pe suprafaţa lor au şi un efect de stimulare a anionului superoxid eliberat de PMN,
un efect mai intens decât în cazul cristalelor ce nu au fixat IgG. Folosind tehnici
electroforetice au fost astfel identificate mai multe proteine serice legate de cristalele de urat
monosodic, fiind sugerată experimental chiar şi posibilitatea ca endotoxinele bacteriene

Pagina 49 din 68
adsorbite să aibă un rol în răspunsul inflamator. PMN au un rol esenţial însă în patogenia
artritei gutoase deoarece răspunsul inflamator este dependent de prezenţa lor. Astfel, după
fagocitarea cristalelor de urat de către PMN are loc imediat încorporarea acestora în fagozomi
apoi fuziunea fagozom – lizozom urmată de liza membranei celulare, degranularea PMN şi
moarte celulară. Enzimele lizozomale eliberate în acest proces acţionează împreună cu LDH
contribuind la răspunsul inflamator.
Colchicina se pare că are atât un efect de inhibare a motilităţii spontane a PMN cât şi
a chemotoxinei. Guta poate totuşi apărea chiar şi în absenţa PMN de la nivelul lichidului
sinovial ceea ce sugerează faptul că celulele cu proprietăţi fagocitice de la acest nivel au
aceeaşi funcţie ca şi PMN. A fost demonstrată de asemenea şi existenţa unei stimulări a
activităţii plachetare sub acţiunea cristalelor de urat; şi de asemenea se pare că un rol în
inducerea răspunsului inflamator îl are şi factorul XII al coagulării (Hagemann) alături de
sistemul colicreinei şi chininelor plasmatice precum şi complementul activat pe cale alternă
de prezenţa de cristale.
Rolul jucat de către prostaglandine rămâne încă incert ele fiind totuşi implicate în
sinovitele gutoase în timp ce multe dintre medicamentele active în boala gutoasă, cum ar fi
Indometacinul sunt inhibitori ai prostaglandin-sintetazei, în timp ce Aspirina, deşi are acelaşi
mecanism de acţiune, are totuşi un efect modest în gută. Conţinutul de leucotriene B4 din
articulaţiile afectate de gută este mai mare decât cel găsit în cazul poliartritei reumatoide;
metabolizarea şi inactivarea LT B4 de către PMN fiind parţial inhibată de prezenţa cristalelor
de urat.
Mai trebuie menţionat de asemenea faptul că de vreme ce are loc o distrugere a PMN
din lichidul sinovial în timpul reacţiei inflamatorii, aceasta poate fi o cauză a autolimitării
atacului de gută.
Alţi mediatori eliberaţi de PMN în cursul răspunsului inflamator sunt: PGE2 şi IL1
(interleukina 1 şi prostaglandina E2), eliberarea IL1 fiind accentuată de interacţiunea dintre
cristale şi monocite, ceea ce duce la apariţia febrei şi altor manifestări inflamatorii, inclusiv
neutrofilia şi creşterea reactanţilor de fază acută. Sunt eliberaţi de asemenea şi interleukina 6
şi factorul de necroză tumorală  (TN) tot din monocite şi alte celule fagocitare în urma
contactului dintre acestea şi cristalele de urat. Interleukina 8 are un important efect
chemotactic ducând la creşterea atragerii neutrofilelor în spaţiul articular.
Natura autolimitată a atacului

Pagina 50 din 68
 Deşi nu se cunoaşte cu precizie cauza acestui fenomen se pare că sunt implicate
următoarele mecanisme:
Creşterea temperaturii locale în urma procesului inflamator poate determina o creştere
a solubilităţii uratului;
Creşterea fluxului sangvin local poate duce la o creştere a transportului uratului
solubilizat de la nivel articular;
Unele dintre cristalele ingerate de PMN sunt distruse de către mieloperoxidaze, ceea
ce duce la scăderea cantităţii de cristale de la nivel articular;
Cortizolul suprasecretat în condiţiile inflamaţiei duce la suprimarea răspunsului
inflamator;
Anionul superoxid alterează proprietăţile cristalelor;
Proteinele eliberate la nivel articular deplasează IgG de pe suprafaţa cristalelor
ducând la scăderea proprietăţilor lor proflogistice.

DIAGNOSTICUL POZITIV AL GUTEI

Acesta este în primul rând clinic:
Prezenţa în antecedente a unor episoade de artrită acută instalată brusc, cu remisiune
completă în maxim 1 – 2 săptămâni;
Prezenţa tofilor gutoşi.
Explorările de laborator pentru confirmarea diagnosticului includ:
Uricemia > 7 mg%;
Evidenţierea cristalelor de urat de Na+ la nivelul lichidului sinovial;
Examinarea histologică a tofilor;
Examinarea radiologică;
Anatomia patologică.

A. Anamneza şi examenul clinic

Istoricul bolii poate fi stabilit dacă în anamneză vom ţine cont de următoarele
probleme:
Este vorba de hiperuricemie primară/secundară?
Este un pacient obez? – dacă da, de cât timp?
Pacientul este sau nu consumator de alcool?

Pagina 51 din 68
 Pacientul urmează tratament cu diuretice tiazidice?
Există dovezi ale unei posibile depleţii lichidiene?
Există dovezi în favoarea unei boli renale asociate?
Pacientul are cumva un sindrom mieloproliferativ, anemie hemolitică sau istoric de
expunere la plumb?
Istoricul de atacuri de gută
Caracterul acestora
Răspunsul la colchicină
Există sau nu tofi
Istoric de litiază renală
Antecedente de boală cardiovasculară sau HTA
Antecedente familiale de gută, hiperuricemie sau boli renale
Examenul fizic trebuie să aibă în vedere:
Aspectul general, înălţimea şi greutatea pacientului.
Faciesul, prezenţa adenopatiilor şi a spleno sau hepatomegaliei.
TA (tensiunea arterială).
Prezenţa sau nu a tofilor la nivelul tendoanelor, articulaţiilor, degetelor sau cartilajului
auricular (vezi figurile de mai jos).

De asemenea pentru evaluarea pacientului cu hiperuricemie, poate fi utilă schema nr.

1.

B. Examene paraclinice
Nivelul seric de acid uric
Pentru a determina corect uricemia, trebuie întâi făcută o anamneză corectă pentru a
determina eventuale cauze sau tratamente care pot duce la hiperuricemie în afara existenţei
gutei. De asemenea bolnavul trebuie să întrerupă pe cât posibil orice medicaţie cu 1-2 zile
înaintea examenului sangvin.
Astfel, din punct de vedere practic, în faţa unui pacient cu hiperuricemie trebuie să ne
punem următoarele probleme:
Dacă este într-adevăr vorba despre hiperuricemie;
Dacă această condiţie metabolică a afectat sau nu diferitele organe sau ţesuturi;

Pagina 52 din 68
 Dacă există sau nu asocieri morbide care cresc riscul dezvoltării gutei;
Care este cauza hiperuricemiei;
Dacă trebuie sau nu instituit un tratament şi care ar fi acela.
Astfel, la 70% dintre pacienţi cauza fundamentală a hiperuricemiei poate fi decelată în
urma unei anamneze corecte şi a examenului fizic.
Identificarea cristalelor de urat de Na+ în lichidul sinovial
Prezenţa cristalelor de urat la nivelul lichidului sinovial, constituie o confirmare
absolută a existenţei artritei gutoase; el poate fi recoltat şi examinat cu uşurinţă atunci când
este vorba de o articulaţie mare (exemplu genunchi) dar mai greu atunci când sunt implicate
articulaţiile mici.
Lichidul sinovial se recoltează fără anticoagulant şi se examinează la microscopul cu
lumină polarizată unde se observă cristale de formă aciculară fie plutind libere fie în
interiorul PMN; ele fiind mai numeroase dacă sunt prinse în interiorul reţelei de fibrină. Ele
au o lungime de 2-20 m şi cu o mare putere de birefringenţă negativă ceea ce le deosebeşte
de cele de pirofosfat de Ca+ ce apar în condrocalcinoză şi pe lângă faptul că sunt pleioforme
prezintă birefringenţă pozitivă. Un examen pozitiv pentru gută nu exclude totuşi prezenţa şi a
altor afecţiuni articulare asociate; pseudogută; tendinite; asteoartrite şi altele. Este bine ca în
cazul unui atac de gută examenul lichidului articular să fie făcut în primele 24-48 de ore de la
debut; un rezultat negativ făcând ca diagnosticul de gută să fie foarte puţin probabil.
De asemenea un rezultat pozitiv poate fi obţinut la 70% dintre pacienţi chiar în cursul
perioadelor intercritice când aceştia sunt asimptomatici.
Prezenţa cristalelor la nivelul PMN nu are aceeaşi semnificaţie ca în cazul în care
acestea sunt descoperite extracelular, libere în lichidul sinovial în ceea ce priveşte
specificitatea diagnosticului de gută.
Examenul histologic al tofilor gutoşi
Toful gutos este din punct de vedere histologic compus din două zone:
zonă centrală formată din cristale aciculare de acid uric, colesterol, săruri de calciu,
acid oxalic;
zonă periferică formată din fibroblaşti, histiocite şi celule gigante.
Astfel, conţinutul unui nodul subcutanat de la nivelul degetelor sau al urechii, suspect
de a fi un tofus, poate fi examinat cu uşurinţă dacă se efectuează fie o puncţie cu aspiraţie, fie
o mică incizie urmată de biopsie; la microscop observându-se în cazul tofusului cristale
aciculare de urat de Na+. În cazul suspectării unor noduli subcutanaţi ca fiind asociaţi cu

Pagina 53 din 68
poliartrita reumatoidă se poate efectua testul pentru decelarea factorului reumatoid care va fi
pozitiv în această boală deşi 30% din pacienţii cu gută pot avea de asemenea un test pozitiv la
factorul reumatoid dar cu valori mai mici.

Aspecte radiologice

Radiografiile executate în stadiile timpurii ale gutei sunt normale dar cu trecerea
timpului, distrugerile de la nivelul cartilajului şi osului prin depuneri subcondrale de urat
determină modificări radiologice caracteristice.

Radiografii ale degetelor şi a halucelui în guta cronică tofacee avansată

Din punct de vedere histologic, depozitele uratice există mai întâi la nivelul
cartilajului, în straturile superficiale şi apoi în profunzime unde determină leziuni epifizare
juxtaarticulare. Se produc în timp leziuni degenerative ale cartilajului, osteofitoză marginală
şi distrucţie osoasă caracterizată prin geode şi inflamaţie cronică sinovială ce poate avea
aspect de sinovită cronică proliferativă.

Corespunzător acestor modificări, radiologic vom observa eroziuni frecvent asociate

cu o margine circulară ascuţită osteosclerotică, aflate în vecinătatea unei articulaţii intacte,
imagine care este foarte sugestivă pentru o artrită gutoasă fără a fi însă foarte specifică, ea
întâlnindu-se uneori şi în poliartrita reumatoidă.

Mai apare de asemenea şi o interesare a ţesuturilor mai adiacente în aceste

manifestări.
Uneori, în special la nivelul primei articulaţii metatarsofalangiene, leziunile sunt
situate ventral, ceea ce este foarte sugestiv pentru gută.
Secundar se mai poate dezvolta şi osteoartroză cu formare de osteofite şi îngustarea
cartilajului.

Pagina 54 din 68
 Tofii sunt în general radiotransparenţi dar ocazional pot prezenta depozite de Ca+
vizibile.
Evaluarea excreţiei renale de acid uric
Se face mai ales la pacienţii cu hiperuricemie asimptomatică şi mai ales atunci când
suspectăm o supraproducţie de acid uric datorată unui defect enzimatic.
Creşterea excreţiei de acid uric poate fi însoţită frecvent de litiază renală, nefropatie,
insuficienţă renală, riscul pentru dezvoltarea acestor complicaţii crescând simţitor în cazul
unei valori a acidului uric urinar mai mari de 700 mg/zi mergând uneori până la 1100 mg/zi,
la această din urmă valoare, trebuie urmărită periodic funcţia renală şi instituită de la primele
simptome de afectare renală terapia antihiperuricemică.
Trebuie menţionat că în cazul litiazei cu calculi de acid uric, aceştia pot fi observaţi
sub forma unui defect de umplere la urografia intravenoasă, defecte situate mai ales în
medulară, extratubular. Tubii pot de asemenea prezenta atrofii sau dilataţii
Alte examene de laborator
Testele de inflamaţie sunt de asemenea modificate; astfel în puseu acut VSH-ul este
crescut; bolnavul prezintă leucocitoză (10000-30000/mm3); bolnavii mai putând prezenta în
funcţie de afecţiunile asociate şi hiperglicemie, hipercolesterolemie, hipertriglicidemie.
Cei cu nefropatie pot prezenta de asemenea hematurie microscopică şi albuminurie
sau leucociturie.
În conformitate cu criteriile ARA (Asociaţia americană pentru reumatologie),
diagnosticul pozitiv al gutei se pune pe prezenţa a minim 6 criterii pozitive dintre cele
enumerate la care se adaugă obligatoriu nivelul ridicat al uricemiei:
Artrita cu atingerea intensităţii maxime a inflamaţiei într-o singură zi;
Atacuri recurente consecutive;
Monoartroză;
Hiperemie locală;
Tumefiere simetrică a unei articulaţii;
Durere sau tumefiere la prima articulaţie metatarsofalangiană;
Atingere unilaterală a articulaţiei tarsului;
Tof suspect / dovedit;
Hiperuricemie;
Chisturi osoase subcorticale fără eroziuni;
Cristale de urat de Na+ în sedimentul lichidului sinovial;

Pagina 55 din 68
 Culturi bacteriene negative din lichidul sinovial.

IX. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL GUTEI

Un istoric de sinovită recurentă cu perioade de completă remisiune, frecvent survenite

la adulţi de sex bărbătesc (sau femei postmenopauză), frecvent asociat cu un istoric familial
de gută şi asociat cu hiperuricemie, pot duce în mod obişnuit la un diagnostic corect fără mari
dificultăţi.
Aspectul articulaţiilor în forma cronică /acută de boală în formele lor tipice sunt foarte
caracteristice dar sunt totuşi şi alte afecţiuni cu care trebuie făcut un diagnostic diferenţial.
Aspectul accesului acut de gută poate fi simulat de o celulită la nivelul piciorului şi
fisurile interdigitale la nivelul piciorului trebuie întotdeauna diferenţiate de o epidermofiţie; o
posibilă poartă de intrare pentru streptococ. Astfel, în ambele afecţiuni mobilitatea locală
poate fi crescută, articulaţia poate fi mobilizată fără apariţia durerii în cazul celulitei (ceea ce
demonstrează că piciorul şi degetele nu sunt incluse în regiunea afectată); acesta nu este cazul
gutei acute.
Guta survenită la haluce trebuie de asemenea diferenţiată de o inflamaţie a bursei
articulare (bursită) şi de sinovitele traumatice survenite la nivelul unei articulaţii MTF cu
procese de osteoartroză. Ultimul diagnostic diferenţial este greu de exclus căci traumatismul
poate să precipite apariţia unui atac de gută.
Hemartroza, fie posttraumatică, fie secundară unor tulburări hematologice poate de
asemenea simula guta.
Guta acută şi artrita septică pot semăna şi în cazurile dubioase se face biopsie de
lichid sinovial. Istoricul de aşa zis reumatism polidromic reprezentat de o sinovită episodică
cu perioade de remisiune , frecvent un precursor al PAR poate fi un istoric similar cu cel
întâlnit în artrita gutoasă recurentă. După cum s-a spus deja, pacientul trebuie învăţat să se
prezinte la medic în timpul unui atac acut când diagnosticul poate fi tranşat prin examinarea
lichidului sinovial, biopsie de membrană sinovială şi prin evaluarea răspunsului la
administrarea colchicinei.
Guta, mai ales cu afectare poliarticulară trebuie diferenţiată de numeroase alte forme
de sinovită ca de exemplu: boala reumatoidă (PAR), febra reumatică, sindromul Reiter, artrita
psoriazică. Ultimele două cazuri, mai ales dacă se prezintă cu o afectare relativ acută,

Pagina 56 din 68
interesând un singur deget la mână sau picior sunt foarte asemănătoare cu artrita gutoasă. În
final, atacurile cauzate de depozitele de urat sunt clinic identice cu cele produse în artropatia
cu pirofosfat de Ca+ apărută în asociere cu condrocalcinoza numită în trecut pseudogută. În
ambele boli există episoade de sinovită, uneori cu o incidenţă crescută familială şi modificări
cronice degenerative pot surveni la nivelul articulaţiei. Guta prin depozitare de acid uric este
totuşi mai frecventă la nivelul halucelui, în timp ce condrocalcinoza survine în mod egal la
ambele fese. Din punct de vedere radiologic apar distrugeri. Radiografia în cazul
condrocalcinozei evidenţiază calcificări ale cartilajului fără eroziune iar cristalele de urat de
Na+ pot fi diferenţiate de cele de pirofosfat de Ca+ după cum a fost deja descris.
Artrita cronică gutoasă este de obicei greu de confundat dar nodulii Heberden
(umflături la nivelul oaselor datorită unei osteoartroze) la nivelul articulaţiei interfalangiene
distale trebuie diferenţiaţi de articulaţiile gutoase ca şi osteoartrozele articulaţiei MTF ale
halucelui de gută. Totuşi cele două afecţiuni nu se exclud una pe cealaltă. Prezenţa cristalelor
de uraţi poate fi evidenţiată la nivelul nodulilor Heberden, aceştia fiind o combinaţie specifică
gutei indusă prin tratament diuretic mai ales la femeile în vârstă. Din nou, poliartrita cronică
inflamatorie (PAR), în mod special dacă afectează degetele în mod asimetric cum se întâmplă
şi în artrita psoriazică trebuie luată în seamă.
Tofii sunt uşor de recunoscut în mod deosebit atunci când se ulcerează şi îşi elimină
conţinutul (cretos) dar există şi alte formaţiuni cu care pot semăna şi care includ micile
excrescenţe cartilaginoase la nivelul pavilionului urechii; la bursa olecranului, chisturile
sebacee, nodulii subcutanaţi din PAR/febra reumatică, tumorile ca lipomul,
neurofibromul/carcinoame secundare, xantomatoza şi calcinoza aşa cum apare în
sclerodermie şi dermatomiozită.
Diagnosticul se pune uzual pe evaluarea clinică şi ocazional este necesară biopsia
articulară.
În final, este necesar să amintim că mulţi oameni au un nivel seric crescut de acid uric
fără a dezvolta simptome de gută şi pot avea afecţiuni articulare fără legătură cu această
condiţie.
Descoperirea unui nivel crescut de acid uric seric este necesară pentru stabilirea
diagnosticului de gută (doar dacă pacientul nu a luat un medicament care scade nivelul
acidului uric) dar prezenţa doar a hiperuricemiei nu înseamnă în mod neapărat că un anumit
simptom se datorează artritei gutoase.

Pagina 57 din 68
 IX. TRATAMENTUL GUTEI
Obiectivele terapeutice în gută sunt următoarele:
Oprirea evoluţiei atacului acut cât mai rapid posibil;
Prevenirea apariţiei unor noi atacuri;
Prevenirea apariţiei complicaţiilor rezultate prin depunerea de urat de sodiu sau acid
uric la nivel articular, renal sau în oricare alt organ;
Prevenirea apariţiei asociaţiilor morbide cum ar fi: obezitatea, HTA,
hipertrigliceridemia.
Medicamentele folosite în tratamentul gutei aparţin din punct de vedere al
mecanismului de acţiune atât clasei de agenţi antiinflamatori cât şi clasei medicamentelor cu
efect antihiperuricemic.
Hiperuricemia asimptomatică
În cazul pacienţilor cu hiperuricemie asimptomatică există destul de puţine indicaţii
pentru instituirea unui tratament în timp ce pacienţii cu hiperuricemie manifestă clinic şi
complicată cu apariţia atacurilor acute, artritei cronice, nefropatiei sau litiazei trebuie fără
excepţie trataţi.
Riscul de a dezvolta manifestări articulare de gută sau tofi este legat de durata în timp
a hiperuricemiei, de sexul şi de vârsta pacientului, atât artrita gutoasă cât şi tofii fiind
manifestări minore şi perfect tratabile şi reversibile; terapia trebuie instalată odată cu apariţia
lor; în schimb afectarea renală este mult mai severă şi uneori ireversibilă astfel că apariţia sa
trebuie semnalată şi tratată din vreme.
Datele de care dispunem cu privire la această problemă arată că:
Funcţia renală nu este în mod necesar afectată de hiperuricemie;
Boala renală care însoţeşte uneori hiperuricemia poate fi datorată şi unei hipertensiuni
necontrolate;
Corectarea hiperuricemiei nu are uneori nici un efect asupra funcţiei renale. Astfel,
aceste date, la care se adaugă şi efectele secundare ale terapiei antihiperuremice duc la
concluzia că hiperuricemia nu reprezintă o indicaţie de tratament în scopul prevenirii
nefropatiei urotice.
Din punct de vedere al incidenţei litiazei renale la pacienţii cu hiperuricemie
asimptomatică s-au constatat următoarele:

Pagina 58 din 68
 Prevalenţa litiazei renale la aceşti pacienţi este doar de două ori mai mare ca cea
înregistrată în populaţia generală;
Litiaza renală uratică este reversibilă şi benignă sub un tratament adecvat, astfel încât
terapia antihiperuricemică nu se justifică în cazul prevenirii apariţiei sale la pacienţii cu
hiperuricemie asimptomatică dar trebuie instituită prompt odată ce s-au dezvoltat primele
semne de litiază; pacientul trebuind să urmeze un oarecare program de control.
Nefropatia prin acid uric este o formă gravă de insuficienţă renală acută şi poate
apărea şa pacienţii cu hiperuricemie în urma precipitării acidului uric în tubii colectori şi
uretere; această situaţie apărând la :
pacienţii cu supraproducţie marcată de acid uric – mai ales la cei cu leucemii şi
limfoame care urmează chimioterapie;
pacienţii cu eliminare marcată de acid uric;
pacienţii care au suferit convulsii sau după exerciţiu fizic sever.
În cazul acestor grupuri de pacienţi se pare că este preferabilă instituirea unui
tratament chiar din stadiul de hiperuricemie asimptomatică, în scopul prevenirii nefropatiei.
Modul de abordare terapeutică a pacientului cu hiperuricemie asimptomatică este în
continuare rezumat în tabelul nr.1.
Artrita acută gutoasă
În cazul unui atac acut de gută trebuie instituit repausul imediat al articulaţiei afectate
şi trebuie de asemenea începută prompt terapia care se efectuează cel mai frecvent cu
Colchicină, Indometacin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), mai rar cu
Fenilbutazonă.
În primul rând trebuie atrasă atenţia asupra faptului că medicamentele care modifică
concentraţia serică de urat, nu trebuie întrerupte sau începută brusc în timpul unui atac acut şi
nu trebuie de asemenea schimbate deoarece modificările bruşte ale nivelului seric de urat pot
precipita apariţia unui atac acut sau creşte amplitudinea reacţiei inflamatorii; de asemenea ,
terapia antihiperuricemică trebuie instituită numai după terminarea unui atac acut.
De asemenea, dacă un atac acut nu s-a rezolvat în 24-48 de ore de la instituirea unui
tratament, atunci trebuie avute în vedere alte posibile diagnostice, spre exemplu un proces
infecţios sau trebuie schimbată terapia dacă se exclude un alt diagnostic în afara gutei, spre
exemplu colchicina poate fi înlocuită cu fenilbutazonă în caz de eşec şi dacă nici după
schimbarea schemei terapeutice, atacul nu se rezolvă iar inflamaţia persistă, se poate proceda
la administrarea de glucocorticoizi intraarticular.

Pagina 59 din 68
 Colchicina reprezintă deci principalul medicament folosit pentru tratarea atacului acut
de gută. Efectul său se manifestă prin deprimarea răspunsului inflamator, scăderea activităţii
leucocitare, a fagocitozei şi consecutiv a producţiei de acid lactic, ea determină de asemenea
o creştere a stabilităţii membranei lizozomale şi o scădere a activităţii şuntului hexozo-
monofosfat şi blochează şi efectele chemotactice ale PMN pentru cristalele de urat de Na.
Ea se administrează oral în doză de 0,5 sau 0,6 mg (o tabletă) la intervale de o oră
până la diminuarea simptomelor articulare sau până când pacientul manifestă efecte
secundare de tip: greaţă, vărsături, diaree sau până când se atinge doza maximă de 6 mg (12
tablete).
La majoritatea pacienţilor, efectele secundare preced sau coincid cu cele terapeutice;
la 90% din pacienţi acestea din urmă instalându-se dacă administrarea tratamentului a fost
începută din primele ore de debut ale atacului, fără a fi nevoie de administrarea dozei
maxime.
Efectele secundare sunt: greaţa, vărsăturile, diaree, datorate creşterii peristaltismului
intestinal, la care se adaugă crampele şi durerile abdominale; la apariţia acestor efecte trebuie
întreruptă administrarea de colchicină şi trebuie instituit un tratament simptomatic; uneori
poate apărea leucopenie sau căderea părului.
Administrarea intravenoasă a colchicinei se preferă uneori deoarece este lipsită de
efectele secundare digestive ce apar în urma administrării sale pe cale orală.
Pe această cale se administrează o doză iniţială de 2 mg urmată apoi de încă 2 doze de
1 mg la 6 şi respectiv 12 ore interval dacă nu s-a obţinut efectul terapeutic. Nu trebuie
depăşită o doză maximă de 4 mg pentru calea i.v. de administrare.
Folosirea căii intravenoase de administrare comportă totuşi anumite riscuri printre
care: extravazarea locală care conduce la inflamaţie şi necroză, supresia măduvei osoase –
medicamentul nu trebuie folosit la pacienţii cu neutropenie, iar calea i.v. de administrare
trebuie evitată la pacienţii cu boli renale sau hepatice grave iar doza trebuie redusă dacă
pacientul urmează un tratament cronic cu colchicină.
În afară de supresie medulară au fost semnalate şi unele cazuri de miopatie şi
neuropatie în urma tratamentului cu colchicină.
Colchicinoterapia continuă este recomandată pentru formele poliarticulare şi
subintrante de gută acută şi se face prin administrarea unor doze de 1 mg/zi, recomandându-
se examen hematologic la fiecare 6 luni.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)

Pagina 60 din 68
 Indometacinul a fost primul AINS cu efect în tratamentul artritei acute gutoase. El
este eficient în doze cuprinse între 25-50 mg de 4 ori pe zi. Doza iniţială administrată poate fi
de 50-75 mg, urmată de doze de 50 mg la fiecare 6 ore cu un maxim de 200 mg în primele 24
de ore în care are loc de obicei şi remisiunea simptomatică.
Pentru a preveni eventualele recăderi trebuie continuată terapia în doze de 50 mg de 4
ori pe zi încă 24 de ore, apoi 50 mg de 3 ori pe zi încă o zi, apoi 25 mg de 3 ori pe zi încă o
zi, durata întregii cure de tratament fiind astfel de 4 zile.
Fenoprofenul pare de asemenea folositor, în doze de 800 mg la fiecare 6 ore la fel ca
şi Naproxenul care trebuie administrat în doze de 250 mg de 3 ori pe zi.
Alte medicamente utile sunt de asemenea şi Sulindacul, Fenilbutazona (600 mg/zi),
Ketoprofenul (100 mg/zi), cu o eficienţă similară indometacinului.
Contraindicaţiile AINS sunt cele în general cunoscute:
ulcer gastro-duodenal;
enterite;
colite ulcerative;
infecţii severe,
ele trebuind utilizate cu precauţie şi la pacienţi cu funcţie renală alterată, ele putând de
asemenea cauza la uni pacienţi creşteri pasagere ale ureei şi creatininei sangvine.
Indometacinul nu se va administra pacienţilor cu cardiopatie ischemică deoarece are efect de
scădere a fluxului sangvin coronar şi de creştere a rezistenţei vasculare coronare, aceste
proprietăţi datorându-se probabil inhibiţiei sintezei de prostaglandine.
Glucocorticoizii
Această clasă de medicamente este frecvent utilizată în tratamentul atacurilor acute
gutoase, atunci când există contraindicaţii ale administrării AINS sau colchicinei. Dozele
eficace variază între 20 şi 50 mg de Prednison pe zi însă atacul de gută poate surveni din nou
dacă se întrerupe această terapie înaintea adoptării altor măsuri profilactice.
Administrarea lor intraarticulară este folositoare în cazul atacului acut survenit la o
singură articulaţie când se poate practica administrarea de triamcinolon hexacetonid în
articulaţia afectată; atacul se remite de obicei în maxim 12 ore , iar atunci când se
administrează concomitent şi colchicină se reuşeşte prevenirea recurenţelor de artrită, unii
autori recomandând asocierea Prednisonului 20-30 mg şi cu Aspirină 1-2 g pe zi.

Pagina 61 din 68
 Trebuie spus de asemenea că în cazul tratării atacurilor acute de gută, momentul
debutului tratamentului, indiferent de schema terapeutică urmată este foarte important,
rezultatele cele mai bune obţinându-se atunci când el este început de la primele simptome.

Profilaxia atacului acut de gută

Profilaxia în acest sens se efectuează de obicei prin administrarea de doze scăzute de
colchicină zilnic (o tabletă) sub supravegherea formulei leucocitare odată la 6 ore iar pentru
pacienţii care nu suportă acest medicament se recomandă utilizarea indometacinului în doze
de 25 mg pe zi.
Acest tip de tratament poate fi întrerupt dacă pe o perioadă de 1 an uricemia s-a
menţinut în limite normale şi nu au fost atacuri acute în această perioadă.

C. Controlul hiperuricemiei şi depozitelor de urat

Indicaţiile scăderii nivelului seric de urat variază de la caz la caz, dar tratamentul
antihiperuricemic trebuie de regulă instituit în următoarele situaţii:
Gută cu afectări cronice articulare sau tofi;
Atacuri de artrită acută frecvente;
Funcţia renală alterată din cauza gutei;
Gută însoţită de hiperuricemie marcată (minim 8 mg/dl).
În mod special trebuie făcută menţiunea că acest tratament nu trebuie început atunci
când nu există certitudinea diagnostică, doar în cazurile în care clinic se pune diagnosticul
pozitiv de gută se poate administra medicaţie antihiperuricemică în scop de probă terapeutică
de diagnostic, pentru un timp limitat însă.
Medicaţia hipouricemiantă se împarte în:
Substanţe care cresc eliminarea urinară a acidului uric – Uricozurice;
Substanţe care scad sinteza de acid uric – inhibitori de uricosinteză;
Uricozuricele folosite azi sunt. Probenecidul, Ethebenecidul, Sulfinpirazina,
Benziodarona.
Inhibitorii sintezei de acid uric sunt: Allopurinolul, Thiopurinolul, acidul orotic.
Medicaţia hipouricemiantă reprezintă singura metodă eficientă de control a
hiperuricemiei, scopul ei fiind de a reduce concentraţia uratului seric sub limita sa de
suprasaturare şi precipitare (6,4 mg/dl), aceste medicamente neavând rol antiinflamator.
Alegerea unui anumit medicament din această clasă trebuie să aibă o bază logică.

Pagina 62 din 68
 Astfel, în cazul unui pacient gutos cu un nivel de acid uric urinar de până la 700 mg/zi
şi cu funcţie renală normală pot fi folosite fie medicamente uricozurice (sulfinpirazona), fie
inhibitori ai sintezei acidului uric (Allopurinol), acestea prevenind ambele deteriorarea
funcţiei renale în cadrul gutei primare. În acest caz prima alegere poate consta totuşi în
folosirea sulfinpirazonei întrucât aceasta nu are efecte secundare asupra metabolismului
purinic/pirimidinic.
În general, indicaţiile medicaţiei uricozurice sunt următoarele:
pacienţi sub 60 de ani cu funcţie renală normală;
excreţie urinară de acid uric sub 700 mg/zi fără istoric de litiază renală.
În cadrul acestei clase de medicamente, deşi efectele sunt similare, trebuie totuşi
menţionat faptul că sulfinpirazona prezintă în plus un efect antiagregant plachetar.
Indicaţiile folosirii Allopurinolului
Hiperuricemia asociată cu creşterea producţiei de acid uric
Excreţie urinară de acid uric mai mare de 1000 mg/zi;
Hiperuricemie asociată cu deficit de HGPRT sau cu creşterea activităţii PRPP –
sintetazei;
Nefropatia datorată hiperuricemiei;
Nefrolitiaza;
Profilaxie înaintea terapiei citostatice.
Intoleranţa sau ineficienţa terapiei uricozurice
Gută asociată cu insuficienţă renală;
Alergie la uricozurice.
Ocazional cele două clase de medicamente pot fi folosite împreună, în cazul
pacienţilor cu gută cronică tofacee la care nu este posibilă scăderea nivelului seric de acid
uric sub 70 mg/dl doar prin folosirea de Allopurinol.
Allopurinolul
Reprezintă un inhibitor de xantin – oxidază care este rapid convertit în vivo în
metabolitul său activ şi anume oxipurinolul.
El a fost folosit iniţial în scopul degradării 6- Mercaptopurinei, în terapia cancerului;
este astfel important ca el să nu fie asociat cu droguri imunosupresive de tipul Azothioprinei.
Doza terapeutică este între 300-400 mg/zi, efectul său fiind rapid şi susţinut; previne
recurenţa atacurilor de gută şi duce la scăderea dimensiunii tofilor, deşi la începutul
tratamentului, dacă nu s-a administrat anterior cu câteva zile colchicină sau terapie

Pagina 63 din 68
antiinflamatoare, poate duce la apariţia unor atacuri de gută datorate variaţiilor concentraţiei
serice de acid uric.
Efectele adverse pot fi :
înroşiri tranzitorii ale tegumentelor;
simptome gastrointestinale minore
Probenecidul inhibă reabsorbţia tubulară renală a uratului şi creşte excreţia urinară de
acid uric cu 50%.
Se administrează oral sub formă de comprimate a 0,25 mg de două ori pe zi în prima
săptămână, urmată de o mărire a dozelor cu 0,5 mg săptămânal (doza maximă zilnică este de
2 g). medicamentul este bine tolerat dar nu trebuie folosită concomitent aspirina care îi
împiedică acţiunea.
Sulfinpirazona are acelaşi mecanism de acţiune, fiind indicată cazurilor rezistente la
acţiunea Probenecidului, în doză de maxim 600 mg/zi.
Rolul dietei în prevenirea şi tratarea gutei
Regimul alimentar al persoanei gutoase trebuie să fie sărac în purine, grăsimi, protide;
obligatoriu hipocaloric (dacă persoana este obeză) şi fără băuturi alcoolice, o dietă restrictivă
ducând la o scădere a excreţiei urinare de purine de 200-400 mg/zi şi la o scădere a valorilor
serice cu 1-2 mg/dl.
Conţinutul zilnic în proteine trebuie să fie de maxim 70-80 mg/zi iar aportul hidric de
peste 2 l/zi.
Alimente foarte bogate în purine (150-1000 mg/100g):
inimă, carne de oaie 174;
sardele 172;
icre de sardină 484;
extracte de carne 236 – 356;
drojdie de bere 570 – 990;
cacao 1900;
momiţe 990;
scrumbii, heringi 790;
ciocolată 620;
creier 195.

Alimente bogate în purine (75 – 150 mg/100g):

Pagina 64 din 68
 carne de viţel, de pasăre (curcan, gâscă);
şuncă;
vânat;
moluşte;
ficat;
rinichi;
Prin fierbere carnea pierde 50% din conţinutul său de purine, care trece în apă.

Alimente cu conţinut mediu de purine (sub 75 mg/100g):

limbă;
carne de porc;
creier;
peşte;
ciuperci;
mazăre;
spanac.

Alimente fără purine:

produse din făină;
ouă;
grăsimi;
lactate;
dulciuri;
fructe şi sucuri de fructe.
De asemenea, trebuie evitate alimentele bogate în oxalaţi: fructele oleginoase (nuci,
alune, migdale, alcoolul, cafeaua, cacao, fasolea, mazărea, spanacul, ciupercile, varza,
conopida.
Cantitatea de purine permisă zilnic poate fi calculată astfel (g):
uree urinară (g)/2+2x 6,25+proteinuria (g)/24 h

Pagina 65 din 68
 PARTEA PRACTICA

CAZUL I Nume si prenume : A. V. Varsta : 62 ani Sex: masculin Diagnostic de

trimitere – Artrita gutoasa Diagnostic la internare : Artrita gutoasa Motivul internarii : -
dureri poliarticulare la nivelul calcaiului; - febra; - durere; - stare generala alterata; - oboseala
AHC – f. imp. A.P. – amigdalite repetate Conditii de munca si viata : corespunzatoare; nu
vizeaza toxice Istoricul bolii : boala actuala debuteaza prin dureri la nivelul calcaiului de
aproximativ o saptamana, apoi dureri la nivelul articulatiei piciorului, febra, greturi, oboseala,
stare generala alterata, motiv pentru care bolnavul se prezinta la medical de familie de unde
este trimis in serviciul nostru pentru investigatii si tratament de specialitate.

CAZUL II
Nume si prenume : M. M. Varsta : 57 ani Sex : masculin Diagnostic de trimitere – Artrita
trifiotarsiana Diagnostic la internare : Artrita gutoasa Motivul internarii : - dureri la nivelul

Pagina 66 din 68
 articulatiei piciorului; - febra; - varsaturi; - oboseala; - insomnie AHC – f.imp. A.P. – f.imp.
Conditii de munca si viata : corespunzatoare; fumeaza ocazional Istoricul bolii : boala actuala
debuteaza in urma cu 4-5 zile prin dureri la nivelul articulatiilor piciorului,varsaturi, febra,
durere, insomnii, stare generala alterata, motiv pentru care bolnavul se prezinta la medical de
familie de unde este trimis in serviciul nostru pentru investigatii si tratament de specialitate.

CONCLUZII

Ţinând cont de datele expuse atât în partea generală – date despre metabolismul uric
şi mai ales despre fiziopatologia gutei - neomiţând însă nici aspectele clinice biologice, cât şi
în lumina datelor prezentate în partea specială, care reflectă studiul unor cazuri clinice
concrete şi actuale şi prin aceasta capabile să particularizeze datele expuse în partea generală
în funcţie de o anumită situaţie geografică, economică şi socioculturală, putem trage anumite
concluzii referitoare la tema lucrării.
Astfel, guta este o maladie caracterizată în principal printr-o dezordine metabolică
bine precizată şi uşor cuantificabilă şi anume hiperuricemia (nivelul acidului uric seric mai
mare de 7 mg/dl) cu determinări în principal articulare – determinări atât cronice (artropatia
gutoasă cronică) cât şi cu potenţial de evoluţie acută (artrita acută gutoasă) - afectarea
articulară fiind uşor de observat radiologic unde apar imagini caracteristice.

Pagina 67 din 68
 Secundar afectării articulare, apare în anumite cazuri şi o afectare renală (litiaza
renală uratică cel mai frecvent), cu o frecvenţă în scădere în prezent faţă de deceniile
precedente datorită tratamentului eficient disponibil astăzi.
Tot în scădere pare a fi şi expresia clinică a depunerilor de cristale de acid uric
extraarticular sub forma tofilor gutoşi, întâlniţi azi doar la aproximativ 38% din pacienţii
afectaţi de gută, aşa cum reiese de altfel din graficele prezentate în anexă şi comentate în
partea specială.
Vârsta de debut a bolii ca şi frecvenţa sa în funcţie de vârstă, au cunoscut o scădere
faţă de deceniile trecute, probabil datorită creşterii globale a nivelului de trai.
Alte asocieri morbide legate de gută ca şi boală metabolică, au fost prezentate atât în
partea generală în care am reprodus şi anumite mecanisme fiziopatologice cât şi în partea
specială care a ilustrat din plin existenţa şi ponderea acestora.
Astfel, am luat în consideraţie consumul de alcool prezent la pacienţii gutoşi,
frecvenţa asocierii între gută şi alte boli datorate consumului excesiv de alcool cum ar fi:
hepatita cronică toxic – nutriţională;
steatoza hepatică;
pancreatita cronică;
unele dintre ele necitate în literatura de specialitate dar pe care le-am întâlnit frecvent
în cazuistica studiată, drept pentru care am considerat necesar să le expunem şi comentăm în
partea specială.
Pe de altă parte am ilustrat existenţa unor strânse legături între afectarea
metabolismului glucidic, manifestată prin incidenţa diabetului zaharat tip II şi gută, precum şi
între afectarea metabolismului lipidic, manifestată prin obezitate şi dislipidemii, plus bolile
asociate acestora (hipertensiune arterială) şi gută.
Toate aceste conexiuni observate practic şi ilustrate şi de literatura de specialitate
consultată, duc în final la concluzia că guta este o entitate nosologică complexă, metabolică,
cu manifestări preponderent reumatismale.
Astfel, deşi acestea sunt caracteristicile sale de bază, ele nu trebuiesc privite dintr-un
punct de vedere singular, ci dintr-un cadru mult mai larg şi mai complex.

Pagina 68 din 68