UNIVERSITATEA PITESTI FACULTATEA DE STIINTE SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA

PROIECT DE LICENTA

NURSINGUL PACIENTELOR CU HIPERTENSIUNEA ARTERIALA INDUSA DE SARCINA

COORDONATOR STIINTIFIC: Sef lucrari Dr. Mihai G. MAN

ABSOLVENT: Rizea Gratiela

2013

CUPRINS

Introducere PARTE GENERALA 1.Definitie si clasificare 2.Epidemiologie 3.Etiopatogenie 4.Anatomie patologica 5.Diagnostic pozitiv 5.1.Preeclampsie 5.1.1 Investigatii paraclinice in preeclampsie 5.2.Eclampsie 5.2.1.Investigatii paraclinice in eclampsie 6.Evolutie,complicatii si prognostic 7.Diagnostic diferential 8.Fiziopatologia HTAIS 9.Tratament HTAIS 9.1.Tratamentul profilactic 9.2.Tratamentul curativ 9.3.Tratamentul anticonvulsivant 9.4.Atitudinea in HTAIS 9.5.Tratamentul preeclampsiei 9.6.Tratamentul eclampsie 10.Bilantul dupa nastere in HTAIS

PARTE SPECIALA 1.Cazul I 1.1. Analiza situatiei 1.2.Planul de ingrijire 2.Cazul II 2.1.Analiza situatiei 2.2.Planul de ingrijire 3.Studiu statistic 4.Bibliografie 5.Concluzii

LISTA DE ABREVIERI

HTAIS-hipertensiune arteriala indusa de sarcina HTA-hipertensiune arteriala CID-coagulare intravasculara diseminata TGO-transaminaza glutam oxalica TGP-transaminaza glutam piruvica GGT=gama-glutamil-transferaza CUD-contractii uterine dureroase MAF-miscari active fetale ROT-reflexe osteotendinoase DPPNI-deslipire prematura de placenta normal inserata RVP-rezistenta vasculara periferica EEG-electroencefalograma EKG-electrocardiograma ATI-anestezie-terapie intensive EPA-edem pulmonar acut IFU-inaltimea fundului uterin TV-tuseu vaginal F.O.-foaie de observatie Examen FO-examen fund de ochi LA-lichid amniotic iv-intravenos im-intramuscular id-intradermic sc-subcutanat

Mg-magneziu TA-tensiune arterial UI-unitati internationale p-puls T-temperatura Sindrom HELLP(H=hemolizis/EL=eleated liver enzymes/LP=low platetits)anemie hemolitica,cresterea enzimelor hepatice,scaderea trombocitelor.

Introducere

Realizarea acestei lucrari are la baza cunostintele acumulate in timpul desfasurarii activitatii profesionale de asistent medical, dar si din literatura de specialitate. Perioada celor patru ani de studiu impreuna cu un deceniu de practica au contribuit la culegerea si fixarea cunostintelor necesare lucrarii, astfel incat pus in situatia acordarii ingrijirilor medicale la un pacient cu simtomatologia hipertensiunii arteriale induse de sarcina(HTAIS) sa nu intalnesc piedici,cu scopul revenirii si integrarii acestuia in familie si societate ,in cel mai scurt timp. Motivatia alegerii acestei teme consta in faptul ca HTAIS reprezinta una din principalele cauze de mortalitate materna in tarile dezvoltate.Tulburarile hipertensive ce complica evolutia sarcinii sunt frecvente,reprezentand,dupa hemoragii si infectii,a treia cauza de mortalitate materna.HTA are si consecinte asupra copilului,care se naste cu greutate mai mica fata de media inregistrata la nou-nascuti,iar mortalitatea fetala este mai ridicata.In plus,greutatea scazuta la nastere antreneaza un risc crescut deHTA,care se manifesta tardiv la varsta adulta. Studii statistice au aratat ca circa 10% din gravide dezvolta HTA la prima sarcina,fiind pusa in pericol viata mamei cat si viata fatului,boala hipertensiva fiind raspunzatoare pentru 20%din mortalitatea materna si 25%din mortalitatea perinatala.In lume aproximativ 50.000 femei mor in fiecare an de eclampsie. Sarcina poate induce hipertensiune la femeia normotensiva sau poate agrava o hipertensiune deja existenta.Hipertensiunea indusa sau agravata de sarcina poate fi acompaniata de edeme si/sau proteinurie. Daca tratamentul lipseste se pot dezvolta accese convulsive,tonice,clonice,coma,punand in joc prognosticul vital. Decesele materne si perinatale datorate hipertensiunii induse sau agravate de sarcina pot fi deseori prevenite prin atente ingrijiri prenatale si o abordare rationala in conditiile terapiei.Chiar si cel mai sumar examen medical efectuat la o gravida trebuie sa includa masurarea tensiunii arteriale.Depistarea pecoce si tratamentul adecvat
6

pot asigura mentinerea sarcinii si o evolutie satisfacatoare,atat pentru mama cat si pentru fat.

PARTEA GENERALA

1. Definitie.Clasificare.
Prin definitie HTA este un sindrom caracterizat prin cresterea presiunii sistolice si a celei diastolice peste alori normale.Dupa O.M.S. se considera valori normale pentru presiunea maxima 140mmHg,interpretare in raport cu varsta,sexul si greutatea,iar pentru minima 80mmHg. Hipertensiunea de cauza endocrina poate apare in cursul sarcinii.In cursul primei sarcini poate aparea o hipertensiune reversibila,recidivand eventual cu fiecare noua sarcina ; alteori sarcina agraveaza o HTA preexistenta,de alta natura. Disgravidia tardiva este o afectiune proprie ultimei jumatati(trimestrul III dupa unii autori),caracterizata prin triada simptomatica:edem-proteinurie-hipertensiunea arteriala. Profesorul Luca V.spunea ca disgravidia tardiva nu este numai maladia teoriilor ci si a terminologiilor,fiind diferit denumita de la o scoala ostetricala la alta:toxicoza,toxemie gravidica,gestoza,sindrom vasculo-renal gravidic sau nefrotie gravidica,preeclampsia,HTAIS,etc. Conform Asociatiei Americane de Obstetrica-Ginecologie hipertensiunea in sarcina este definita de unul dintre urmatoarele criterii: cresterea cu 30 mmHg sau mai mult,a TA sistolice cresterea cu15mmHg sau mai mult,a TA diastolice

- o TA sistolica de 140mmHG sau mai mare

- o TA diastolica de90mmHg sau mai mare HTA in sarcina se clasifica in: 1. HTA indusa de sarcina-HTAIS cuprinde : .hipertensiune izolata .preeclampsia(preE),: .eclampsia. 2. HTA cronica ce precede sarcina si se suprapune acesteia sau persista postpartum. 3. HTA cu suprapunerea disgravidiei tardive (hipertensiune agravata de sarcina), cuprinde : .preeclampsia supraadaugata, .eclampsia supraadaugata. 4. HTA tranzitorie 5. Tulburari hipertensive neclasificate

2. Epidemiologie
Frecventa HTA specifica sarcinii,este cuprinsa intre 7-15% in SUA (F.Arias,1984),5% in Franta(Merger,1974),iar in tara noastra intre 612% in cazurile internate(D.Alessandrescu,1976). Eclampsia are o incidenta intre 0.05-0,5%. Afectiunea determina 17-30% din decesele materne prin risc obstetrical direct si 52,5% mortalitate perinatala in tarile subdezvoltate si 20-25% in tarile cu un standard de viata mai ridicat(F.Arias,1984). Individualizarea unor factori cu rol crescut in determinismul afectiunii: a. Factori de peristaza: climatici(zonele temperate,factori meteorologici,-ca frigul si umiditatea crescuta din anotimpurile mai reci);
8

 economico-sociali si culturali hipoproteica,nivel cultural educative scazut). b. Factori ovulari: trofoblastici:existent unui hidatiforma fiind o cauza predispozanta; trofoblast

educative(dieta

functional,mola

fetali: sarcina multipla,hidramniosul. c. Factori materni:

terenul ereditar singur sau in asociatie cu un factor de mediu, existand o tendinta familiala pentu aparitia HTAIS; primiparitatea, uterul primiparelor fiind mai putin irigat decat al multiparelor, de unde frecventa mai mare la primipare.

3. Etiopatogenie
Afirmatia lui Barr,ca,disgraidia este boala ipotezelor,a teoriilor,reiese din numeroase teorii si concepte etiopatogenice ce urmareau sa explice aparitia bolii: avitaminoza, teoria alergica, endocrina, teoria dezechilibrului corticosubcortical. Rovinski-Gutmacher se exprima astfel:etiologia disgraidiei hipertensive este necunoscuta.Cat timp ramane necunoscuta,in ciuda multiplelor teorii existente,eforturile terapeutice raman empirice. In prezent in starea actuala a ignorantei(Malines) sunt admise trei ipoteze: a) prezenta unui factor immunologic plecand de la agresiunea antigenelor trofoblastice asupra glomerulului renal,realizand incompatibilitatea excesiva intre mama si fat; b) ruperea echilibrului intre efectul vasodilatator al PGE si efectul vasoconstrictor al PGF; c) cea mai veridica,explica afectiunea prin prezenta unei ischemii utero-placentare,care ar fi la origine celei de-a doua ipoteze.

4. Anatomie patologica
Singura modificare specifica este intalnita la nivelul rinichiuluiendotelioza,lucru constatat prin punctie biopsica si microscopie electronica. Macroscopic se constata: hemoragii viscerale cu necroza si infarcte in ficat, corticosuprarenale, miocard si mucoase; - in eclampsie,hemoragii masive hepatice,alaturi de degenerescenta galbena si atrofie,iar in creier edem si hiperemie; recenta. placenta prezinta infarcte vechi albe si infarcte rosii de data

Microscopic se constata: necroza,tromboze;

depuneri de fibrina,intalnite si la nivelul placentei in spatial intervilos; endotelioza renala

5. Diagnostic pozitiv
Este pus pe baza triadei simptomatice: HTA-proteinurie-edeme. HTA este cel mai important semn,reflectand severitatea afectiunii. Valorile patologice sunt considerate cele egale cu 140/90mmHg sau mai mari, determinate la doua masuratori succesive,la minimum 6 ore. Proteinuria poate fi considerate patologica cand depaseste 0,30,5g/24h. Deobicei urmeaza sau apare simultan cu HTA. Edemele generalizate asociate cu HTA sau cu cresterea ponderala mai mare de 2Kg/saptamana, sunt considerate patologice.

10

5.1 Preeclampsia
Preeclampsia prezinta 3 stadii: usoara, medie si severa. ( tabelul 1) a). Forma usoara :- TA=140/100mmHg ; proteinuria peste 0,30g/24h; edeme pe maini si/sau fata.

b). Forma medie: -valori tensionale peste 140/90mmHg pana la, inclusiv , 160/100mmHg. c). Forma grava, severa (preeclampsia, sindromul neurovascular de alarma): - TA mai mare de 160/110mmHg; proteinurie mai mare de 5g/24h; edeme pe maini si/sau fata.

La aceste criterii in forma severa se adauga: oligurie(mai putin de 400ml/24h) alterarea constientei,apatie,scotoame,amauroza;

- cianoza,cefalee, epigastralgii sau in hipocondrul drept, dureri in bara, intense si permanente(Chaussier);

5.1.1 Investigatii paraclinice: cresterea enzimelor hepatice(transaminazele si GGT), in formele severe; hemoliza,confirmata prin dozarea hemoglobinei si hemoglobinuriei; cresterea Hg si Ht datorata scaderii volumului plasmatic;trombocitopenia semnificativa,sub 100.000 trombocite, apare in forme severe;

11

Aceste elemente contureaza notiunea de HELLP,care este un sindrom asociat preeclampsiei care asociaza anemiei hemolitice o citoliza hepatica,adesea moderata si o trombopenie. scaderea ionilor plasmatici;

alterarea functiei renale exprimata prin cresterea ureei sanguine,a acidului uric,scaderea clearance-lui la creatinina,cresterea creatininei serice;examenul urinei in 24h evidentiaza:scaderea volumului,cresterea proteinuriei,scaderea electrolitilor si hiperuricemie. examenul fundului de ochi deceleaza modificari de calibru:arteriole cu calibru micsorat,staza venoasa,edem retinian.Edemul papilar este de prost augur. masurarea tensiunii retiniene ( T.A.R. ),care creste mai precoce si mai intens decat TA in disgravidia tardiva. Au fost propuse o serie de teste pentru a depista HTAIS:testul postural, determinarea calciuriei,testul sensibilitatii la angiotensina,determinarea fibronectinei plasmatice,velocimetria Doppler. Dintre acestea mentionez cateva: 1. testul postural(Roll test)-se realizeaza in saptamana 28-32, gravida fiind in decubit lateral stang;se masoara TA din 5 in 5 min,de cel putin patru ori consecutiv pana la stabilirea valorilor TA. Apoi se trece gravida in decubit dorsal si daca apar cresteri ale presiunii cu 20mmHg la 1 min si 5 min,testul este considerat pozitiv. 2. testul la angiotensina pune in evidenta gradul de sensibilitate fata de angiotensina II pentru a depista gravidele cu risc de aparitie a HTAIS. 3. reducerea calciuriei(mai mica de 12mg/dl/24h) este asociata cu un risc de aparitie a preeclampsiei.

Tabel 1 Forma usoara severa TA diastolica 90 100 mmHg 100 mmhg 110 > 110 mmHg Forma medie Forma

12

convulsii orbire cefalee simptome vizuale oligurie durere in etajul abdominal superior suferinta fetala hipotrofie fetala hemoliza intravasculara trombocitopenie absenta absenta absenta absenta absenta minima minime absenta absenta

absenta

uneori prezenta persistenta persistente prezenta prezenta

moderata moderate absenta absenta

absenta absenta absenta absenta usor crescute usor crescute

prezenta prezenta uneori prezenta prezenta sever crescute sever crescute

uree, creatinina, acid uric normale TGO,TGP normale

5.2.Eclampsia
Este o modificare de tip grand mal,fiind complicatia cea mai severa a preeclampsiei,manifestandu-se prin convulsii si stare comatoasa.Poate surveni in ultimele trei luni de sarcina,in cursul travaliului si in primele zile din postpartum.Accesul eclamptic poate sa apara la cresteri minime ale TA, cum ar fi valori de 140/95mmHg la gravidele hipotensive anterior sarcinii,in timp ce in cazul gravidelor cu HTA cronica acestea pot tolera cresteri mult mai mari ale TA cum ar fi 220/140mmHg. Diagnosticul este evocat in fata unei femei gravide hipertensive si cu proteinurie. Cifrele tensionale nu sunt obligatoriu foarte
13

mari,edemele pot fi sau nu prezente,dar proteinuria este totdeauna prezenta.In general, cresterea TA la valori de160/100mmHg cresc riscul aparitiei convulsiilor.Alteori,fenomenele de disgravidie au disparut si agravarea survine brusc ca un fulger pe cer senin. Alte simptome ce indica posibilitatea aparitiei convulsiilor sunt: cefalea severa si constanta, durerea epigastrica in bara, varsaturile, oliguria, dispnee, cianoza. Diagnosticul pozitiv in eclampsie se bazeaza pe aparitia accesului convulsiv tonico-clonic la o gravida prezentand trepiedul clasic al disgravidiei tardive.

Eclampsia este un acces convulsiv generalizat, in care se descriu patru faze: 1. Faza de invazie -faza grimaselor- ( 30-60) caracterizata prin: contractii scurte si superficial ale muschilor fetei,pleoapele se inchid si se deschid convulsiv,fruntea se increteste,limba este proectata in afara,prin gura intredeschisa,care prezinta miscari de propulsie si retragere;capul executa miscari laterale; contractii mici involuntare ale membrelor superioare care sunt in hiperpronatie. 2. faza tonica (30): caracterizata contractiile mici; prin contractura generalizata,disparand

ochii sunt fixate in sus si lateral, iar corpul rigid ramane in opistotonus; datorita contractarii diafragmului si respiratori,respiratia se opreste,fata se cianozeaza; muschilor

maxilarul inferior este puternic apropiat de cel superior(trismus);daca limba este prinsa intre dinti poate fi muscata si sectionata; apare o sputa sanghinolenta la comisura buzelor; sa se ridice foarte mult,pana la 250-

TA poate 270mmHg,maxima;

14

 membrele inferioare in extensie fortata iar membrele superioare in flexie;

3. Faza clonica (1-2 min.) caracterizata prin: aparitia unei inspiratii profunde,zgomotoase,urmate de un expir lung apoi muschii contractati se destind si intra in contractii clonice,cu miscari convulsive sacadate, frecvente si de mare amplitudine, localizate la cap si membre; membrele superioare executa miscari de tobosar; membrele inferioare executa miscarile unui inotator; gravida executa salturi in sus si lateral,putand sa cada din pat;

muschii ochilor,gurii si gatului se contracta violent si imprima capului miscari in toate sensurile;globii oculari prezinta nistagmus; contractiile clonice devin din ce in ce mai lente,pana dispar complet spre sfarsitul acestei perioade si gravid cade intr-o stare de somnolent si de multe ori in coma. Episodul convulsive poate fi unic, mai ales cand survine in travaliu avansat sau dupa nastere.Alteori se succed in doua,trei reprize si chiar mai multe. 4.Faza comatoasa (tine de la cateva ore la 1-2 zile): nu e obligatoriu sa urmeze;

caracterizata prin pierderea totala a cunostintei,pierderea totala a sensibilitatii;musculatura flasca,reflexe tendinoase abolite; respiratie stertoroasa,fata violacee,congestionata dilatate(midriaza)si reflex cornean abolit; cu pupile

somnul poate fi linistit,uneori este agitat,iar in timpul comei ,bolnava are in continenta urinara si alvara. Revenirea sensibilitatii si a cunostintei se face progresiv,dupa cateva ore sau uneori dupa cateva zile.pacienta la inceput este obnubilata,raspunde greu la intrebari si are amnezie retrograda.Intre

15

convulsii pacienta poate fi constienta si poate prezenta amnezie retrograde limitata la momentul accidentului eclamptic. Uneori coma se termina cu exitus,datorita unei hemoragii cerebrale.Acesta este stadiul terminal al comei ireversibile,cand,pacienta devine cianotica,tahicardica,TA se prabuseste. Exitusul poate surveni: - prin asfixie,datorita apneei prelungite in faza tonica; - traumatisme cranio-cerebrale in faza clonica; - edem pulmonar acut; - hemoragie cerebrala. In zilele urmatoare exitusul se poate datora: - pneumopatiilor de aspiratie; - insuficientei hepatice(icterul grav); - insuficientei renale acute.

5.2.1.Investigatii paraclinice in eclampsie examenul de urina,prezinta albuminurie si cilindrurie;urina este redusa cantitativ (oligurie pana la anurie),concentrata,brunrosietica sau chiar hematurica; acidoza,scaderea rezervei alcaline; hipoproteinemie,cresterea ureei si acidului uric; modificari EKG si EEG;

examenul oftalmoscopic reflecta fidel modificari vasculare oculo-cerebrale;examenul F.O.-foarte important evidentiind edemul retinian,exudate floconoase in flacara de lumanare,dispuse mai ales in cadranele nazale,si uneori prezenta sufuziunilor hemoragice.

6.Evolutie

16

In general formele usoare de HTAIS se pot vindeca dupa nastere fara sechele.Interventia prompta terapeutica in faza de debut,limitata adeseori doar la masuri igieno-dietetice,poate stopa evolutia disgravidiei ispre formele severe sau complicate. In evolutia disgravidiei tardive,cresterile mari ale TA si/sau lipsa de raspuns a acesteia la tratamentul administrat,poarta riscul complicarii cu preeclampsia severa si eclampsia.Uneori insa,evolutia spre formele complicate,poate sa surprinda un obstetrician,prin aparitia accidentelor convulsive in cazul gravidelor anterior hipotensive,la care valorile TA pot sa nu fie prea mari sau dupa un interval de timp in care nivelele TA revenisera tranzitoriu in parametrii normali,iar riscul aparitiei complicatiilor parea evitat. Alteori instalarea accesului convulsivant poate fi precedat de sindromul neurovascular de alarma. Dupa nastere, vindecarea este regula,edemele dispar rapid in zilele imediat urmatoare,valorile TA revin la fel de repede in parametrii normali,iar acelasi lucru este valabil si in cazul proteinuriei. Prognosticul matern este grevat de aparitia unor complicatii: - eclampsia; - decolarea premature de placenta normal inserata (DPPNI); - accidente proprii HTA :hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene si hemoragii retiniene uneori cu cecitate; - anurie,in orele sau zilele care survin dupa criza;prognosticul sau este legat de repriza de diureza si de concentratie ureica,epurare extrarenala(dializa) putand fi necesara; - tulburari psihice:- nebunia posteclampticaclasica,forma adesea severa,a psihozei puerperale,instalandu-se dupa iesirea din coma in 5-10% cazuri;se manifesta prin confuzie mintala,stari depresive(tentative de sinucidere),uneori amnezie de tip retrograd,ce cuprinde nasterea si chiar ultima parte a gestatiei,rar cu tendinta la infanticid; vindecarea este lenta,exceptional pot deveni psihoze definitive. - coagularea intravasculara diseminata (CID), edem pulmonar acut , insuficienta hepatica acuta. In accesul eclamptic complicatiile sunt:

17

- sectionarea limbii,leziuni in urma caderii; - edem pulmonar acut; - icterul in eclampsie in stari comatoase avansate; - exitus prin apnee prelungita. In present,decesele inregistreaza mai putin de 5% din totalul gravidelor cu accidente eclamptice. Prognosticul fetal este in general sever,notandu-se: - frecventa mortii intrauterine a fatului in disgravidiile severe sau in accidentele paroxistice - frecventa hipotrofiei fetale:bun prognostic daca e izolata si prognostic rezervat daca e agravata de o prematuritate. In absenta suferintei fetale cronice,accesul eclamptic de scurta durata nu intervine in mod deosebit asupra starii fatului.Mortalitatea perinatala oscileaza si azi in jurul procentajului de 40%. Starea generala a mamei, dupa moartea intrauterina a fatului,si dupa nastere,se amelioreaza.

7. Diagnostic diferential
Dificultatile de diagnostic diferential se ridica in afectiuni insotite de HTA,edeme sau proteinurie,carepot precede sarcina,coexista cu acesta sau se suprapun disgravidiilor: - HTA esentiala care se evidentiaza inainte de saptamana a 24-a de gestatie; - coarctatia si hipoplazia de aorta; - boala arteriala renala unilaterala; feocromocitomul,afectiune care nu se asociaza cu edem si proteinurie,sau cu hiperuricemie,care in disgravidii creste precoce chiar inainte de HTA; - hiperaldosteronismul;
18

afectiuni renale(glomerulonefrita acuta,glomerulonefrita cronica,sindromul nefrotic,insuficienta renala). Crizele de eclampsie se vor diferentia de: - epilepsie,in care se produce o emisiune involuntara de urina,iar semnele de disgravidie sunt absente; - tumori cerebrale sau meningita; - come de alta origine(alcoolica,diabetica,prin hemoragie cerebrala) in care o anamneza atenta,examenele de laborator si examenul genital ne pun pe calea diagnosticului.

8.Fiziopatologia HTAIS
Fiziopatologia HTA de sarcina nu este complet inteleasa.Circulatia utero-placentara reprezinta un adevarat sunt arteriovenos care absoarbe un procent important din debitul cardiac.In timpul sarcinii creste volumul circulant precum si volumul extracelular.Vasodilatatia generalizata si cresterea volumului circulant determina cresterea debitului cardiac. Cu toate ca in timpul sarcinii renina si angiotensinogenul se sintetizeaza in cantitati crescute,raspunsul periferic la angiotensina II este redus. Parametrii hemodinamici,de mai sus,caracterizeaza sarcina normala si sunt alterati in HTAIS.,printr-o puternica vasoconstrictie care reduce capacitatea vasculara.Vasospasmul generalizat produce crestera rezistentei periferice si se insoteste de scaderea volumului plasmatic cu pana la 40%.Debitul cardiac scade. Se crede ca elementul central care predispune la dezvoltarea HTAIS hipoperfuzia utero-placentara,mai recent atribuita unei insuficiente migratii si invazii trofoblastice de-a lungul arterelor spirale.In mod normal trofoblastul lizeaza musculatura arterelor spirale astfel incat acestea nu mai opun rezistenta la fluxul masiv de sange care se revarsa in spatiul intervilos. In absenta unui mecanism unic,factorii care pot fi implicate in geneza HTAIS au fost grupati in: factori imunogenetici, factori placentari, factori endoteliali, factori plachetari si factori renali.
19

Ischemia utero-placentara conduce si la scaderea PGE 2 si prostaciclinei I 2 care ridica protectia vasculara din sarcina normala la hormonii presori si la nasterea secretiei placentare de tromboxan A2, puternic vasoconstrictor si agregant placentar,ceea ce ar favoriza si eventuala CID. In eclampsie CID este rapida,iar in cazurile letale,hemoragia perivasculara asociata cu trombi multipli de plachete si fibrina pot fi identificati in creier.Similare manifestari pot fi intalnite in spatiile periportale ale ficatului,in cortexul adrenal si in splina.Cauza frecventa a decesului matern este hemoragia cerebrala,datorita acestor modificari. Printre modificarile fiziopatologice ce apar in HTAIS se numara si anomali de coagulare manifestate prin sindromul HELLP (anemie hemolitica,cresterea enzimelor hepatice,scaderea trombocitelor). Vasospasmul generalizat,specific HTAIS,este responsabil de cresterea RVP si a TA. Vasoconstrictia produce leziuni endoteliale cu alterarea permeabilitatii vasculare iar leziunea specifica disgravidiei este endotelioza,in special renala,care explica hipermeabilizarea glomerulara la proteine (proteinuria).si un grad grad de insuficienta renala eventuala. Un echilibru sensibil intre vasoconstrictoare(endotelinele) si vasorelaxante (EDRF,ca si prostaciclina) joaca un rol important in mentinerea unei TA normale. Reducerea productiei oxidului nitric (se pare identic cu EDRF),la nivelul endoteliului lezat joaca un rol important in HTAIS. Leziunea endoteliala determina ridicarea productiei de oxid nitric la acest nivel ,fiind cauza mecanismului fiziopatologic a HTA(Robert si colab.,1989). Sistemul renina-angiotensina-aldosteron este implicat in reglarea TA si a volumelor in sarcina,astfel ca in HTAIS activitatea si concentratia reninei plasmatice sunt diminuate fata de sarcina normala. Cresterea acidului uric este premergatoare aparitiei HTA.Mecanismele implicate in dezvoltarea hiperuricemiei la bolnavii hipertensivi sunt: - scaderea fluxului sangvin renal care creste reabsorbtia acidului uric; - mioangioscleroza vaselor capilare care determina ischemie locala.
20

Cu ajutorul unui cateter in artera pulmonara , s-a constatat o afectare a ventriculului stang la bolnavele cu preeclampsie,banuindu-se o cauza hemodinamica. Autorii presupun o hiperdinamie a ventriculului stang la gravidele cu preeclampsia severa.Functia hiperdinamica a ventricolului stang in preeclampsia severa este similara cu sindromul de infart miocardic. In conceptia actuala,caracteristica esentiala necesara si suficienta a acestei entitati patologice,este HTA.Exista o HTA vasopresiva si hipervolemica,data de o crestere considerabila a RVP(vasoconstrictie). Edemele sunt mai ales consecinta unei modificari a repartitiei lichidelor extracelulare,consecinta dezordinelor hidroelectrolitice complicand o disgravidie, iar proteinuria este consecinta endoteliozei renale,a unei glomerulopatii gravidice.

Fiziopatologia disgravidiei tardive este ilustrata in schema de mai jos.

Fiziopatologia toxemiei gravidice ANGIOSPASM OLIGURIE Reducerea circulatiei RENALE Diminuarea irigatiei filtrarii placentare glomerulare Leziuni vasculare Diminuarea placentare + Tulburari ale metabolismului placentar circulatiei Ischemie Contractura Reducerea UTERINE

Tulburari de dezvoltare HTA IRA fetala

Retentie

21

Edeme Modificari Moartea vasculare periferice hepatice renale cerebrale fatului

durere epigastrica disfunctie hepatica

alterarea functiei glomerulare

greturi varsaturi convulsii

retentie de lichide

proteinurie

9.Tratamentul in HTAIS
9.1.Tratament profilactic Tratament profilactic consta in: supravegherea obstetricala atenta si efectuarea de controale frecvvente la toate gravidele; dispensarizare,diagnosticarea vasculorenale; precoce a tulburarilor

masurarea si urmarirea comparativa, inca din primeler saptamani de sarcina, a TA si cercetarea unei proteinurii la fiecare examen obstetrical; efectuarea,la consultatiile prenatale,intre saptamanile 28-32 de sarcina,a testului positional(roll-over-test),care este simplu si neinvaziv; repaus la pat in decubit lateral stang si asocierea repausului intellectual;

22

 regim alimentar adecvat particularitatilor cazului;cresterea in greutate sa se inscrie intre 9-12Kg,maxim 14Kg,la o persoana normoponderala. recoltarea sangelui pentru dozarea acidului uric,deoarece cresterea acestuia precede aparitia sindromului hipertensiv; la consultatia prenatala se poate depista stadiul preclinic care se poate exterioriza sub forma usoara, medie si severa; in disgravidiile hypertensive,examenul F.O.si masurarea TA retiniene sunt de mare folos pentru depistarea precoce,preclinica, a disgravidiei tardive (TA retiniana creste mai precoce decat TA).

Conduita profilactica: 1. Cazuri de risc (stadiul preclinic):

- dispensarizare-control la doua saptamani al TA;controlul greutatii(se considera patologica o crestere in greutate ce depaseste 1Kg/luna in trimestrul II de sarcina si 2Kg/luna in ultimul trimestru),examen sumar de urina , proteinemie ,uricemie si controlul evolutiei fatului(B.C.F.uri,circumferinta abdominala , inaltimea fundului uterin); - regim normosodat,normocaloric,bogat in vitamine; - regim de viata si de munca de protectie(evitarea oboselii fizice si psihice,a frigului,a umezelii etc.). 2. Formele usoare (se urmaresc si se asigura protectia in ambulator): - dispensarizare:control saptamanal,repaus(la domiciliu); - regim normocaloric,normosodat,bogat in proteine si vitamine; - sedative. 3. Formele medii (se interneaza in spital): - repaus la pat; - monitorizare materna: T.A. masurata de patru ori pe zi(atentie la presiunae diastolica peste 100 mmHg); masurarea greutatii(cresterea rapida,semn de agravare);
23

 evaluarea semnelor clinice de agravare(cefalee,tulburari vizuale, dureri epigastrice,etc.); diureza(cel putin 30 ml/h); sangvine(uree,acid uric

proteinurie;explorari ,creatinina , ionograma);

- monitorizare fetala(B.C.F.,M.F.A. ,masurare ecografica); regim bogat proteine,vitamine,normocaloric,normosodat; sedative; de

diuretice in regim bland:hidroclorotiazide(nefrix) 25 mg de doua ori pe zi (la 12h una); hipotensoare cand repausul nu scade TA: hidralazin 25mg-100mg/24h; tensiunea diastolica nu trebuie scazuta sub 90mmHg. 4. Forme severe (se interneaza in spital): a). In sarcina: - repaus la pat(decubit lateral stang); - monitorizare materna si fetala(vezi forme usoare); - regim hipocaloric, hiposodat(3gNaCl/24h), bogat in proteine (sub controlul functiei renale); in caz de insuficienta, ratia calorica va fi completata cu glucide, grasimi usor asimilabile; - sedative; - diuretice in caz de edeme rezistente,crestere brutala in greutate, oligurie functionala sau cazuri critice ca insuficienta cardiaca,E.P.A.; - sulfat de magneziu administrat im.5g/4h(sub controlul reflexelor osteotendinoase rotuliene, a respiratiei); - hipotensoare (hidralazin)50-200mg/24h in functie de TA(nu se scade presiunea diastolica sub 90-100mmHg); - intreruperea sarcinii in cazul cand nu se amelioreaza sau fenomenele se agraveaza,ori daca se deterioreaza starea fatului; b). In travaliu:
24

- sulfat de Mg im. - hidralazin 5-10mg iv.daca TA trece de 160/110mmHg(repetata la 15-20 minute la nevvoie); - analgezice(mialgin 50-100mg repetat la 3 ore); - scurtarea expulziei prin aplicare de forceps(anestezie locala).

9.2.Tratament curativ

In terapeutica moderna in HTAIS subliniem trei directii: 1. Regim normosodat,apreciat normal in disgravidia tardiva;

2. Prohibitia diureticelor-studiile au demonstrate ca hipovolemia ,hiponatremia eventual,hipoperfuzia utero-placentare sunt accentuate de diuretice.Nu se poate trece peste experienta clinica,administrarea diureticelor nu se face de rutina in preeclampsia-eclampsie,nu exista contraindicatii absolute,fiind permisa si chiar indicate in: - edeme generalizate sau edeme mari,care nu cedeaza la repaus; - prevenirea si tratamentul insuficientei cardiace congestive sau a edemului pulmonar; - oligurie; - HTA esentiala si sarcina(dupa Petronela Vintila si S.Carp). 3. Administrarea de hipotensoare,care se adreseaza vasospasmului.Nu se scade foarte mult sau foarte rapid TA,deoarece aceasta poate determina scaderea fluxului sangvin utero-placentar si consecutiv suferinta fetala (o presiune diastolica mentinuta la 90100mmHg).Cel mai utilizat dar nu singurul antihipertensiv indicat(de electie pentru scurta durata) este hidralazina:50-100-200mg/24ore in regim cronic(per os)sau iv,5-10mg, daca TA trece de 160/110mmHg,repetat la 20 minute la nevoie.

9.3.Terapia anticonvulsivanta

25

Sulfatul de magneziu este medicamentul de elective in profilaxia crizelor eclamptice,atat i.v., cat si i.m..Se poate da :4g i.v.(in bolus) in decurs de 3-5 minute;in perfuzie i.v. se foloseste schema lui Anderson:6g in 100ml sol. Glucoza 5% intr-un interval de 15 minute,urmata de o doza de interetinere de 20g sulfat de magneziu in 1000ml glucoza5% cu un debit de 100ml/h.Poate fi administrat si i.m.5g,in fiecare fesa,urmata de o doza de intretinere de 4g la fiecare 4 ore. Folosire sulfatului de Mg impune monitorizarea: - nivelului magneziemiei; - debitului urinar( cel putin 20ml/h); - reflexul patellar; - frecventa respiratorie-hipermagneziemia duce la depresie respiratorie. Hipermaneziemia,depistata clinic prin disparitia reflexului rotulian,poate produce paralizia respiratorie sau miocardica.Medicatia antagonista,in aceste situatii,fiind calciul gluconic i.v.10ml in decurs de 3 minute,va determina cresterea de acetilcolina eliberata la nivelul jonctiunii neuromusculare anuland depresia muschilor respiratori. Pentru prevenirea aparitiei convulsiilor poate fi folosita si fenitoina , 8.5.care se administreaza 100mg i.v. sau i.m. la fiecare 4 ore,urmata de administrare orala in perioada postoperatorie.

9.4. Atitudinea in HTAIS

In privinta atitudinii fata de HTAIS,tratamentul se instituie numai in spital,iar clinicianul trebuie sa stabileasca in primul rand severitatea afectiunii. a) Formele usoare . In cazul gravidelor cu forme usoare de preeclampsie , atitudinea este determinata de varsta gestationala.Daca varsta gestationala este peste 36 saptamani nu mai avem nici un motiv sa prelungim evolutia sarcinii.

26

Gravidelor cu forme usoare,dar cu varsta gestationala sub 36 saptamani li se poate face amniocenteza pentru aprecierea maturitatii pulmonare.Daca maturitatea pulmonara nu este prezenta atitudinea conservatoire este indicate. Atitudinea conservatoire consta in monitorizarea materna si fetala.

Monitorizarea materna are la baza: masurarea TA de cel putin 4 ori/zi; masurarea greutatii in fiecare zi; determinarea excretiei urinare de proteine; clearance-lui la creatinina in fiecare

determinarea saptamana;

aprecierea M.A.F. si a prezentei vizuale,neurologice sau a durerii epigastrice.

simptomelor

Monitorizarea fetala consta in: biometrie fetala repetata la 3 saptamani interval si evaluarea cantitatii de LA,la 2 saptamani; test de non stress saptamanal; aprecierea raportului lecitina/sfingomielina dupa amniocenteza.

b) Formele medii. Daca gravida prezinta forma medie de preeclampsia , trebuie appreciate doua elemente: varsta gestationala; maturitatea pulmonara.

Daca varsta gestationala este peste 36 saptamani nu mai este nici un beneficiu pentru fat si mama daca se prelungeste evolutia sarcinii, se declanseaza nasterea. Daca varsta gestationala este mai mica de 36 saptamani, atitudinea este in functie de evolutia starii mamei si a fatului in primele 24-48 are de la instituirea tratamentului. Este obligatoriu efectuarea unui test de non stress sau chiar a unui test la oxitocina pentru a putea aprecia starea fatului.In cazul in care, in urma tratamentului antihipertensiv instituit, valorile TA diastolice se mentin
27

la 90-100mmHg,debitul urinar este normal,nu prezinta cefalee, simptome vizuale, simptome neurologice, valorile creatininei, acidului uric, transaminazelor , trombocitelor sunt in limite normale, este posibila prelungirea sarcinii. c) Formele severe La gravidele cu forme severe de preeclampsia atitudinea consta in: 1. 2. 3. Prevenirea aparitiei convulsiilor; Stabilizarea valorilor tensionale; Nasterea.

1. Prevenirea convulsiilor se face cu tratament anticonvulsivant(sulfat de Mg sau fenitoina). 2 .Stabilirea valorilor tensionale . Obiectivele tratamentului antihipertensiv sunt de apreveni sangerarea intracraniana si insuficienta ventriculara stanga,precum si de a realize profilaxia accidentului eclamptic.Hipotensoarele folosite sunt : hidralazina ,labetololul , nifedipina,iar verapamilul se utilizeaza numai in postpartum. 3 .Nasterea Daca varsta sarcinii este de 36 saptamani sau mai mult,decizia in favoarea nasterii este simplificata prin operatie cazariana. Decizia este mai dificila daca gravida are varsta gestationala mai mica de36 saptamani, fiind puse in balanta riscurile materne asociate prelungirii sarcinii fata de riscurile fetale asociate nasterii premature. Intreruperea evolutiei sarcinii se impune daca exista posibilitatea unor complicatii materne sau fetale severe: valorile TA se mentin crescute( nu pot fi scazute sub 160/100mmHg); - oligurie; - cresterea valorii creatininei sanguine; - cresterea transaminazelor; - scaderea trombocitelor; - hipotrofie fetala severa.
28

La o sarcina intre 24-36 saptamani,prelungirea evolutiei sub tratament este benefica pentru fat.In cazul prelungirii sarcinii pana la 36 saptamani,atitudinea fata de mama si fat este urmatoarea: - repaus la pat; - cantarirea zilnica; - tratament antihipertensiv; - dexametazona saptamanal; - evaluarea la 2 zile din punct de vedere paraclinic a functiei hepatice, renale si a constantelor hemotologice; - test de non stress zilnic; - numararea zilnica a MAF; - determinarea ecografica saptamanala a volumului L.A.. In cazul in care se impune oprirea sarcinii evolutiei sarcinii,declansarea cu ajutorul oxitocinei este indicate,dar sub monitorizarea fatului. d) Eclampsie. In cursul accesului eclamptic se vor lua urmatoarele masuri: protejarea limbii cu un departator (limba mentinandu-se cu o pensa de limba) sau pipa Guedel,pentru a nu fi sectionata in faza clonica; imobilizarea gravidei in faza clonica;

asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii si administrare de oxigen; prinderea unei vene pentru recoltare de sange si administrare de medicamente in perfuzie, sulfat de Mg in bolus i.v. 4g, lent, in 3 minute, continuand cu tratamentul hipotensiv mentionat anterior( la forma severa de preeclampsie); montarea unei sonde urinare permanente pentru monitorizarea diurezei. Tratamentul eclampsiei se va face in sectia de ATI sau in colaborare cu aceasta,in sali izolate,cu minimum de zgomot si lumina.

29

Nasterea la gravidele cu eclampsie are un efect benefic,deoarece evacuarea uterului amelioreaza starea materna ,iar pe de alta parte se urmareste evitarea pericolului de moarte intrauterina.Se prefera nasterea pe cale vaginala(forceps in expulzie),dar daca travaliu nu este declansat iar severitatea simptomelor o impun,cezariana este optiunea acceptata in obstetrica moderna,intodeauna in afara convulsiilor sau comei.

9.5.Tratamentul preeclampsiei

La aparitia semnelor de preclampsie gravida se interneaza in spital si se va institui: Repaus la pat cel putin 8-10 zile (in decubit lateral); Regim alimentar: 1500g ceai diuretic(de cozi de cirese) indulcit cu miere;

doi ,trei cartifi copti la mesele principale(cu pana la 2g sare) timp de patru zile; se va asigura si un aport suficient de hidrocarbonate(2g/Kilocorp) prin: branza de vaci,fructe,legume.Se va asigura si o cantitate de 30-50g grasimi. Tratament medicamentos:sedarea sistemului nervos si spasmului arteriolar. a) Medicatie sedativa: - fenobarbital-sub forma de comprimate de 30-50mg/6h91 comprimat=15mg); hidroxizin-drajeuri de2-3 ori pe zi(1drajeu=25mg); diazepam-comprimate 2-4mg/6h(1 comprimat=2mg).

b) Medicatie antispastica: no-spa 2-3 fiole/zi i.m. ;

30

scobutil 2-3 fiole/zi i.m..

Medicatie diuretica (in general se prescrie; este rezervata in cazurile cu edeme generalizate,incarcare pulmonara mare,insuficienta cardiac): fiola=20mg); furosemid 20-40mg injectate o data i.v.sau i. mi.(1

nefrix 25-75mg/24h(1 comprimat=25mg).

De obicei,diureticul de electie este un tiazidic,adesea asociat cu un economizor de potasiu. c) Medicatie hipotensoare: - hidralazin-in regim cronic 50-100-200mg/24h in functie de valorile TA fara sa scada tensiunea diastolica sub 90-100mmHg; (1comprimat=250mg ). dopegyt,metildopa-comprimate,500mg/zi

9.6.Tratamentul eclampsiei:

Eclampsia apare in caz de complicatii obstetricale,moarte fetala sau hematom retroplacentar, apare si la gravide care nu au fost supravegheate . Criza eclamptica poatea fi prevenita daca gravidele erau internate. Odata declansata, singurul tratament eficace este administrarea unei fiole de sulfat de magneziu i.v., pentru combaterea convulsiilor,iar inainte de administrare sa se pregateasca alta seringa cu o fiola de calciu gluconic, deoarece e posibil sa apara un stop cardiorespirator. Pentru a-l combate se introduce imediat calciu gluconic pe acelasi ac prin care a fost introdus sulfatul de magneziu. Apoi se scade TA. Se transporta gravida in ambulanta anti-soc cu masca de oxigen si se interneaza.In spital, tratamentul eclampsiei este facut in sectiea de ATI sau in colaborare cu aceasta. - Bolnava va fi imobilizata ; intre dinti departator de gura,limba mentinuta cu o pensa de limba; in coma, intre crize se mentine o pipa orofaringiana. Eliberarea cailor respiratoriisuperioare prin aspiratie de secretii,saliva, sange,produs de varsatura. Oxigenarea continua prin dispozitiv(masca facial) sau sonda nazala.

31

Monitorizare: Materna. Se inregistreaza la 3 ore(sau mai frecvent)TA, puls, respiratie, temperature, cantitatile de urina (sonda urinara) si datele obtinute prin examenul de laborator (ionograma, uree, acid uric, creatinina, hematocrit, hemoleucograma, trombocite, probe de coagulare, probe hepatice, volemie). Fetala(B.C.F.-uri) Tratamentul medicamentos vizeaza: oprirea convulsiilor scaderea TA.

a) Oprirea convulsiilor: Sulfat de magneziu-4g i.v. in bolus de 1g/minut, urmat imediat de 10g i.m.(in fiecare fesa cate 5g injectate profund,eventual cu solutie xilina 2% 1ml).Daca convulsiile nu se opresc,se mai injecteaza dupa 15 minute inca 4g i.v. 1g/minut.Oprirea convulsiilor se mentine prin injectare i.m. de sulfat de magneziu cate 5g/4h sub controlul ROT (prezente), respiratiei (peste 14/minut) si diurezei (peste 30ml/h). Se intrerupe tratamentul la 24h dupa nastere. Benzodiazepinice (diazepam) in injectie i.v. 1020mg,urmata de mentinerea in perfuzie la aproximativ 100mg/24h+sulfat de magneziu injectat i.m.. b) Scaderea TA: Hidralazin i.v. 5-10mg/15-20 minute pana la un raspuns convenabil(TA diastolica 100-110mmHg,sistolica 150-160mmHg); Hydergine 1-2mg/24h; Sulfat de magneziu-are si efect hipotensor.

Diureticele (sub rezerva) se administreaza in oligurie,edeme,iminenta de edem pulmonar acut,insuficienta cardiaca:-furosemid 20mg i.v. sau pana la 5-6 fiole/24 ore. Tratamentul efectelor secundare,in functie de tabloul electrolytic,Ph sanguine, aspect clinic, modificari cardiace, etc, consta in seruri bicarbonate, T.H.A.M., hidrocortizon, digitalice injectabile, etc.

32

Nasterea.In caz de travaliu declansat spontan,se indica ruperea de membrane la 4-5 cm, analgezie cu mialgin,scurtarea expulziei prin aplicare de forceps.In caz ca travaliul nu se declanseaza sau la indicatii obstetricale se practica operatie cezariana sub anestezie generala (momentul interventiei este de dorit in afara convulsiilor sau comei, cand s-a obtinut o TA convenabila si au fost reduse tulburarile metabolice).

10. Bilantul dupa nastere in HTAIS

In lehuzia imediata si tardiva va trebui facut un bilant vasculo-renal: in disgravidia grava,el permite asigurarea ca vindecarea este complete si fara sechele,singura care autentifica definitiv diagnosticul; cand exista o disgravidie supraadaugata la o hipertensiune permanennta , preexistenta sarcinii sau la o nefropatie cronica preexistenta sarcinii,trebuie apreciata noua stare a bolnavei prin examen clinic si investigatii paraclinice. Dupa nastere,in primele 24h poate surveni o stare de soc sau colaps. Se va asigura deci o supraveghere permanenta din partea cadrului mediu , urmarind functiile vitale si vegetative ale pacientei.

Caz I

R.N.

Domiciliu Merisani Varsta 19 ani Sex feminin Mediul rural

DATA INTERNARII:

33

05.03.2013

DATA EXTERNARII: 12.03.2013

DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE: I G, I P, sarcina 31 de saptamani, fat viu, prezentatie craniana, M.I., disgravidie tardiva. DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: I G, I P, sarcina 31 de saptamani, fat viu, prezentatie craniana, M.I., H.T.A.I.S. DIAGNOSTIC LA 72 DE ORE: I G, I P, sarcina 31 de saptamani, fat viu, prezentatie craniana, M.I., H.T.A.I.S. DIAGNOSTICUL PRINCIPAL LA EXTERNARE: - sarcina 31 de saptamani in evolutie, H.T.A.I.S. DIAGNOSTICUL SECUNDAR: disgravidie edematoasa, vulvovaginita, cresterea excesiva in greutate.

ALERGII: neaga.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: mama : litiaza renala, tata : HTA, doi frati : clinic sanatosi.

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE: apendicectomie la 12 ani, neaga boli infecto-contagioase,

34

zile, -

menarha la 13 ani, ciclu regulat, flux moderat, durata 3 4 nasteri = 0, avorturi = 0, UM = ? iulie 2012 ( nu poate preciza ziua ).

CONDITII DE VIATA: lucreaza fara carte de munca, 12 ore pe zi, in ortostatism prelungit ca vanzatoare, sau ). domiciliul instabil ( este respinsa de familie si de partenerul

COMPORTAMENT: fumatoare : 10 tigari pe zi,

dezorientata, nelinistita, isi face griji de starea in care se afla si nu stie ce sa faca cu copilul dupa nastere. MEDICATIE: nu urmeaza nici un tratament.

ISTORIC: pacienta prezinta de doua saptamani edeme ale fetei, membrelor inferioare si mainilor, oboseala si dificultate in miscare. Se prezinta la spital cu : HTA, edeme, crestere excesiva in greutate ( 28 kg ). Nu este luata in evidenta de medic de familie si este neurmarita de medic specialist. Nu are analize efectuate in perioada sarcinii. EXAMEN CLINIC GENERAL: stare generala alterata, talie 1,62 cm; greutate 92 kg, extremitati palide si reci, stare de nutritie - supraponderala, tesut conjunctivo - adipos - bine reprezentat, sistem ganglionar - nepalpabila, sistem muscular normal,
35

sistem osteoarticular integru clinic, aparat respirator - suflu respirator, torace normal conformat, -R=15 respiratii/minut,

aparat cardio - vascular : - TA = 150/95 mmHg, - puls = 78 batai/minut, - soc apexian in spatiul V intercostal stang,

conform

aparat digestiv : - apetit prezent, constipatie, hemoroizi, - abdomen destins de volum de uterul gravid unei sarcini de 7 luni.

ficat, cai biliare, splina : in limite normale, aparat uro-genital : - leucoree abundenta, - polakiurie.

spatial

sistem nervos, endocrine, organe de simt : - ROT prezente - orientat temporo-

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE: examen oftalmologic. La F.O. nu se constata modificari. examen cardiologic : - TA = 150/95 mmHg - EKG -fara nici o modificare - recomanda Dopegit ( 250 mg ) 2 tablete/zi, daca TA 140/80 mmHg; monitorizare TA. - ecografie : fat mic, prezentatie craniana, cord cu batai ritmice = 130 batai/minut. DBP = 8 cm; LF = 5.9 cm;
36

VS = 31 sapatamani 5 zile; DPN = 17.05.2013;

placenta situate posterior, LA in cantitate normala, canal cervical inchis. EXAMEN GINECOLOGIC: FU = 28 cm. Abdomen destins de uterul gravid. Uter ovoidal cu ax mare longitudinal. La polul superior se afla pelvisul, la cel inferior se afla craniul fetal. In flancul stang sunt parti mici fetale, in flancul drept spatele fetal, BCF=140 batai/minut.,CUD absente. Ex. valve: v.v. modificat de sarcina, col scurtat posterior, OE inchis, MI, nu pierde sange nici LA. TV = v.v. modificat de sarcina, col scurtat posterior, uter gravid 31 de saptamani, zone anexiale suple, OE inchis, MI, nu pierde sange nici LA. EXAMEN DE LABORATOR: proteinurie - 5 mg/dl creatinina - 0.59 mg/dl glucoza - 82 mg/dl TGO - 14 U.I. TGP - 15 U.I. uree - 17 mg/dl Timp Quick - 14,8 AP - 114,5 % INR - 0,93 APTT - 28,4 RAPTT - 0,90 fibrinogen - 769 mg/dl hemoglobina - 12,9 g/dl leucocite 10.3k/uL

37

trombocite 253 k/uL RBW - negativ HIV - negativ sumar urina - pH = 5 - = 1025 - epitelii si leucocite - rare - albumina - urme fine

- secretie vaginala:- celule pavimentoase superioare relativ frecvente; -celule pavimentoase intermediare relativ frecvente; -polimorfonucleare-neutrofile relativ frecvente; -microorganisme-prezente elemente Candidomicotice. -secretie col:-prezente elemente Candidomicotice, -antibiograma-sensibil la :Econazol;Fluconazol; Ketoconazol;Miconazol;Nistatine;Amphotericina B. TRATAMENT ACTUAL: No-spa - 2 fiole/zi timp de 7 zile Scobutil - 2 fiole/zi timp de 7 zile Diazepam - 1 fiola/zi la nevoie Sulfat de magneziu - 2 fiole/zi timp de 5 zile Dopegit - 2 tablete/zi la nevoie Dexamethazona - 2 fiole/zi timp de 2 zile Hermozon 2 supozitoare/zi timp de 7 zile Canesten - 1 ovul seara timp de 6 zile

38

EVOLUTIA BOLII: Gravida se interneaza de urgenta la Spitalul de Urgenta Pitesti, sectia Maternitate I cu stare generala modificata. I se fac analize de laborator, investigatii clinice si paraclinice. Face tratament cu antispastice : Diazepam, Sulfat de Magneziu, Dexamethazona si Dopegit. Evolutie favorabila, starea pacientei incepe sa se amelioreze incepand cu a doua zi cand se remit edemele, iar TA scade la 120 cu 75 mmHg. Se externeaza dupa 7 zile cu diagnosticul : sarcina 31 saptamani in evolutie, ameliorata clinic.

RECOMANDARI LA EXTERNARE: Rp, continua tratamentul cu antispastice si hipotensoare, conform repaus fizic si sexual, revine la control de specialitate,

in cazul in care apar complicatii se va prezenta de urgenta la serviciul de Urgenta - Maternitate Pitesti.

ANALIZA SITUATIEI NEVOIA SEMNE DE SATISFACTIE 1.A respira RESPIRATIA si a avea o circulatie adecvata. - Frecventa = 16-19 miscari/minut -Amplitudine-profunde sau superficiala - Ritm-regulat - Miscari respiratorii SEMNE DE DEPENDENTA - suflu respirator SEMNE DE DIFICULTATE - neliniste - frica de actul nasterii - teama legata de situatia starii civile - obezitate

39

simetrice - Zgomot-silentios - Pozitia-indiferenta - Tipul respiratiei -constal superior PULS - Frecventa =60-80 batai/minut - Amplitudine-medie - Ritm-regulat - Tensiune determinata de forta necesara in comprimarea arterei, pentru ca unda pulsatorie sa dispara. - Celeritate = reprezinta viteza de ridicare a undei pulsatile. - Coloratia tegumentelor = coloratia roz a tegumentelor, inclusive a extremitatilor, tegumentele fiind calde. - Irigatia celulara=tegumente si extremitati calde -extremitati reci, edeme ale membrelor si fetei, varice ale membrelor

- lipsa cunoasterii - supraincarcarea inimii - insuficienta cunoastere a efectelor anumitor alimente si lichide asupra inimii si vaselor - anxietate - stres -situatia de criza

40

inferioare - Obisnuinta de a aerisi nici o plangere -insatisfactie in raport cu modul normal de aerisire, tabagism -TA=150/95 mmHg ( brat stang ) TA=140/90 mmHg ( brat drept ) - carii dentare - greseli in alegerea si prepararea alimentelor - orar nesatisfacator al meselor - apetit crescut - mananca in pat strident defectuos - consuma numai un fel, numai rece - obezitate greutate= 92 kg - dezechilibru metabolic - tulburari de gandire: anxietate, stres, situatie de criza - lipsa de cunostinte

TENSIUNEA ARTERIALA - TA MAX pana in 140 mmHg - TA MIN pana in 90 mmHg - TA DIF.=TA MAX+TA MIN 2. A se alimenta si hidrata CAVITATEA BUCALA - Dentitie buna - Mucoasa bucal rosie si umeda - Limba roz MASTICATIA - Usoara, eficace - Gura inchisa REFLEX DE DEGLUTITIE - Prezent DIGESTIE - Lenta - Nestingherita DEPINDERI ALIMENTARE - Programul meselor (3 mese si
41

2 gustari)

- incapacitate de a

- 10 ore de repaus nocturne procura sau a prepara APETIT o alimentatie - Senzatia agreabila, tradusa echilibrata prin dorinta de hrana; FOAME - Senzatie dezagreabila tradusa prin nevoia de a manca SATIETATE - Senzatia de plenitudine, resimtita de individ atunci cand nevoia de hrana este satisfacuta HIDRATARE - Consumul de lichide in functie de nevoie; GUST SI VALOARE ACORDATE MANCARII -Alegerea alimentelor -Servirea mesei singur sau in grup; -Traditii-obiceiuri; -Educatie. - greutate corporala peste 20% mai

42

STARE DE NUTRITIE - Raport greutate-talie echilibrat (evaluare calculata) + surplus de 9 12 kg datorate starii de graviditate. Gkg = 50 + 0,75[Tcm 150]+ [(V-20):4] x 0,9 unde Gkg = greutate corporala exprimata in kg Tcm = talia, exprimata in cm V = varsta exprimata in ani 0,9 = factor de corectie care se aplica numai la femei

mare decat greutatea ideala

3.A elimina URINA: Mictiune=act fiziologic constient,de eliminare a urinii. -Frecventa mictiunilor: 6-8/zi -Ritmul: de trei ori mai mic Noaptea -Diureza=procesul de for-

-Proteinurie -Polakiurie -10 -11mictiuni/zi -Dz=1100ml/zi

-Dezechilibru metabolic;

-Dezorganizarea mediului familial;

43

mare si eliminare a urinei din organism/24h. -Culoarea:- galben deschisUrina diluata -galben inchisbrun,urina concentrata. -Mirosul:-amoniacal,in fermentatia intravezicala; -aromatic,de fructe. -pH-4,5-7,5,usor acid; -Densitate:1010-1025 ,la la temperatura de 15 grade C; -Cantitate= 12001400ml/24h; -Aspectulclar,transparent. SCAUN: Defecatie=act fiziologic de eliminare din organism a resturilor alimentare supuse procesului de digestie.

-Constipatie

-Obiceiuri alimen-

-Scaun la 3-4 zile; tare deficitare; -Pierderea orarului obisnuit al evacuarii; -Cantitate redusa; -Forma de bile conglomerate, multiglobale; -Crampe abdominale

-Frecventa=1/zi sau 1 la 2 -Meteorism. zile -Orar=ritmic ,la aceiasi ora a zilei, imediat dupa trezire;
44

-Cantitate= zilnic 150200g materii fecale; -Consistenta= pastoasa,omogena; -Forma=cilindrica,cu diametrul de 3-5 cm,lungime variabila; Culoare= bruna data de stercobilina; -Miros=fecaloid. TRANSPIRATIE: Sudoare -Reactia=acida,pH=5,2 sau usor alcalina; -cantitate =minima, pentru a mentine umiditatea pliurilor; -Miros=variaza in functie de alimentatie,climat si deprinderi igienice ale gravidei; AER EXPIRAT Compozitie:-CO2=16% -N=74% -O2=3% -H2O=7% MENSTRA -dispare in timpul sarcinii LEUCOREEA -Leucoree patologica ce pateaza lenjeria in cantitate de 150ml, de culoare
45

-Transpiratie cu miros puternic ,dezagreabil

-Neadaptarea la rolul de parinte;

-Soc emotional intens; -Insuficienta cunoastere a unei alimentatii adecvate

-Igiena defectuoasa

-culoare=alba; -cantitate=usor crescuta in sarcina.

alba,laptoasa..

4.A se misca si a mentine o buna postura

POSTURA ADECVATA -Postura neadecvata *IN PICIOARE -Ortostatism -Capul drept inainte; prelungit -Spatele drept; -Bratele pe langa corp; -Piciorul in unghi de 90 de grade cu gamba; *SEZAND Capul drept; -Spatele drept rezemat; -Bratele sprijinite; -Coapsele orizontale; -Gambele erticale; -Piciorul in unghi de 90 de grade cu gamba ,sprijinit pe podea; *CULCAT -Decubit dorsal; -Decubit lateral.stang sau Drept; -Decubit ventral. MISCARI ADECVATE *TIPURI DE MISCARI:

-Surplus de greutate; -Starea de graviditate;

-Sta in picioare timp indelungat.

46

-Abductie; -Adductie; -Flexie,extensie; -Pronatie,supinatie; -Rotatie; -Circumductie. *EXERCITII FIZICE; -Active; -Pasive; -Izometrice; -De rezistenta. TENSIUNEA ARTERIALA Se modifica in raport cu cu intensitatea efortului depus. PULS Frecventa si amplitudinea lui, creste in raport cu intensitatea efortului . 5.A dormi si A se odihni SOMNUL *DURATA: 12-14ore /noapte-la adolescent *CALITATE: -Regenerator,calm, fara cosmaruri, intreruperi, adoarme cu usurinta, se trezeste odihnit, vise -Diminuarea amplitudinii miscarilor;

-Circulatie inadecvata; -Edeme ale membrelor inferioare si mainilor. -Dificultate in a se odihni; -Ore insuficiente de odihna si de somn (8 ore de somn); -Somn agitat; -Vise dezagreabile -Neadaptarea la rolul de viitoare mama -Surplus de munca

47

agreabile. PERIOADE DE REPAUS: -Perioadele de activitate trebuie intercalate cu perioade de repaus. PERIOADE DE RELAXARE SI TIMP LIBER: -Concedii,vacante. MODALITATI DE ODIHNA SI RELAXARE: -In functie de firea si de posibilitatile pacientului. 6.A se imbraca VESMINTE -Semnificatia

-Epuizare -Neliniste -Slabiciune -Oboseala -Ochi incercanati -Aspect palid -Descurajare -Lipsa cunoasterii mijloacelor de destindere si repaus. -Anxietate -Stres -Stare depresiva -Separare.

-Vesminte neconfortabile, neadecvate taliei, masei corporale -Dezinteres fata de tinuta vestimentara

-Pierderea imaginii de sine -Anxietate -Stres

si dezbraca -Alegerea personala -Sortarea -Calitatea -Proprietatea -Purtarea de obiecte semnificative -Exigente in intimitate -Capacitate fizica de imbracare si dezbracare -Talie si statura 7.A-si TEMPERATURA

-Insuficiente resurse -Neindemanare de materiale a-si alege haine -Insuficienta potrivite cunoastere de sine; I=1,62cm -Saracie G=92Kg -Apartenenta la un grup cultural-de etnie roma -Conflict Temperatura in limite normale

48

mentine

CORPORALA:

temperatur -36-37grade C. a PIELE: corpului in -Culoare roz; limite -Temperatura calduta; normale -Transpiratie minima; -Senzatie placuta fata de frig sau caldura. TEMPERATURA MEDIULUI AMBIANT: 18-250 C. 8.A comunica -Functionarea adecvata a organelor de simt ; -Debit verbal; -Expresie nonverbala; -Mecanisme senzoroperceptuale adecvate; -Exprimare usoara; -Comunicare ineficace la nivel intellectual si afectiv; -Plans frecvent; -Devalorizare Insuficienta cunoasterea: -neintelegerii informatiei; -semnificatiei atitudinii altora; -a felului de a Invata.. -Slabiciune -Oboseala -Atitudine defavorabila a anturajului:

-Dificultate de a intelege si de a se -Imagine pozitiva de sine; concentra; -Perceptie obiectiva a mesajului primit; -Utilizarea adecvata a mecanismelor de aparare; -Apartenenta la grupuri de diverse interese; -Stabilirea de relatii armonioase in familie,la locul de munca,in grupuri de prieteni.
49

-Izolare de persoane semnificative;

-Dificultate de adaptare la o criza -presiune sociala , existentiala; -lipsa de respect. -Aparenta trista; -Dezorganizarea -Absenta scopului mediului familial: in viata.

gravida respinsa de familie si de tatal copilului. 9.A fi curat, ingrijit si de a-si proteja tegumentel e PAR -Lungime,suplete, stralucire URECHI -Configuratie normala,curatenie; NAS -Mucoasa umeda,fose naza-le libere; CAVITATE BUCALA -Dentitie alba,,completa fara carii; -Mucoasa bucala umeda si roz; Gingii aderente dintilor si roz; UNGHII -Curate,taiate scurt,culoare roz; PIELE -Dezinteres fata de infatisarea sa; -Neglijarea infatisari: -par lung ,murdar si gras,nepieptanat; -murdarie retroauriculara,pa ilioane murdare; -carii dentare; -unghii netaiate, murdare; -piele neagra in anumite locuri,aspra pe plante; -Degaja miros dezagreabil; -Educatie sanitara deficitatra; -Inbracaminte necorespunzatoare -Deficit financiar. -Insuficienta cunoastere a masurilor de igiena intima; -Obiceiuri neadecvate de igiena;

-face baie o data la 2- 3 saptamani, -Curata,neteda,catifelata, daca sunt conditii; elastica,pigmentata normal; -se spala pe regiuni o DEPRINDERI IGIENICE data la 3-4 zile. -Baie ,dus(frecventa,durata); -Spalarea dintilor; -nu se spala pe dinti.

50

-Spalarea parului; 10.A fi preocupat in vederea realizarii -Integritate fizica si psihica; -Manifestari de bucurie si fericire; -Autocritica; -Luarea de decizii; -Stima de sine; -Imagine de sine; -Comportament: -interes -apreciere; -Ambitia; -Motivatia; -Roluri sociale; -Folosire a timpului liber. -Neputinta -Sentiment de respingere de catre familie si partener. -Disperare -Depresie -Descurajare -Devalorizare -Lipsa de incredere in sine; -Singuratate; -Soc emotional intens; -Dezorientare; -Presiuni sociale -Dezorganizarea mediului familial; -Insuficienta resurselor financiare,sociale ,familiale;

-Dificultate de a controla evenimentele,de a lua decizii. -Neadaptarea la situatia de gravida,viitoare mama.;

-Insuficienta cunoastere a mijloacelor de a se realiza. -Vulnerabilitate fata de pericole; -Alimenatie neadecvata; Dezechilibru metabolic si hidroelectrolitic: edeme.HTA proteinurie, crestere mare in greutate,

11.A evita pericolele

SECURITATE FIZICA

-Masuri de prevenire a accidentelor,infectiilor,bo *Risc de lilor,agresiunilor. complicatii: SECURITATE PSIHOLOGICA -Metode de relaxare,control al emotiilor; -Utilizarea mecanismelor de aparare,raspuns

-preeclampsie severa, -eclampsie; -nastere prematura;

51

eficace si adaptat la agentul stresant. SECURITATE SOCIOLOGICA MEDIU SANATOS: -Salubritate -Calitate si umiditate a aerului 30%-60%; -Temperatura ambianta intre 18,30 C-25 0 C; -Fara poluare fonica,chimica, ,microbiana; -Mediu de siguranta; -Masuri de protectie sociala. 12.A practica religia -Credinte -Religie -Ritual -Spiritualitate -Morala -Valori -Libertate

-Comportament depresiv -Oboseala -Tristete -Neincredere in sine -Anxietate -Separare -Plans

-Lipsa amenajarilor sanitare; -Conditii grele de munca; -Deficit financiar; -Sarcina neurmarita; -Lipsa cunoasterii obiceiurilor sanatoase de viata.

-Senzatia de pierdere a libertatii de actiune; -Izolare; -Singuratate; -Frustrare in fata atitudinii altora; -Culpabilitate; -Neadaptarea la starea in care se afla. -Incapacitatea de a citi documente

-Conflicte sociale; -Nivel cultural scazut; -Carente educationale; -Asenta persoanelor semnificative; -Abandonarea practicilor religioase; -Incapacitatea de a face fata realitatii; -Insuficienta cunoastere a mijloacelor de

52

religioase.

rezolvare a problemelor sale si in controlul evenimentelor.

13.A se recreea

-Destindere -Satisfactie -Placere -Amuzament

-Dezinteres in a -Insuficienta indeplini activitati cunoastere a recreative mijloacelor de repaus si destindere -Stare depresiva si a activitatilor recreative -Slabiciune disponibile -Oboseala -Atitudine defavorabila a anturajului -Presiuni sociale -Conflicte.

14.A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

-Dorinta si interesul de independenta: -Invatarea; -Deprinderea; -Acumularea de cunostinte -Modificarea comportmentului fata de sanatate.

-Dificultatea in invatarea masurilor preventive si curative; -Carente educationale; -Citeste cu dificultate; -Cunostinte insuficiente asupra bolii, a masurilor de prevenire , a diagnosticului medical,a tratamentului, a satisfacerii nevoilor sale;

-Lipsa de informatii;

-Lipsa cunoasterii importantrei de a avea informatii noi;

-Lipsa cunoasterii mijloacelor ce se pot folosi pentru asi mentine sanatatea.

53

54

PLAN DE INGRIJIRE

NEVOIA FUNDAMEN TALA PROBLEMA 1.A respira si a avea o circulatie adecvata DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE ROL PROPRIU ROL DELEGAT

Alterarea respiratiei si circulatiei manifestata prin suflu respirator,HTA,varice,edeme,extre-

Sa prezinte circulatie inbunatatita in termen de o zi.

Observarea,masurarea si Administreaza notarea functiilor vitale in tratamentul prescris de F.O. ; medic TA=150/90mmHg,p=78bat/ min,R=15resp. -tonice cardiace Tensiunea se masoara de 4 ori/zi ,cat si la nevoie. Aerisirea salonului,umezirea aerului cu apa alcoolizata si asigurarea temperaturii de 220 C
50

Gravida prezinta respiratie si o circulatie inbunatatita dupa o zi.

*Alterarea respiratiei si circulatiei -Suflu respirator -HTA

mitati reci datorate obezitatii,suprain carcarii inimii prin starea de gestatie, insuficienta cunoastere a

-diuretice

Recolteaza analizele prescrise: HLG,

-Varice ale membrelor inferioare -Edeme -Etremitati reci

efectelor anumitor alimente si lichide asupra inimii si vaselor,neliniste, teama,frica.

Asigura pozitia semisezanda ,cu picioarele usor ridicate in perioada de repaus la pat. Invata gravida sa faca gimnastica respiratorie si exercitii fizice usoare. Invata gravida sa intrerupa obiceiurile daunatoare (fumatul,ortostatismul prelungit,alimentarea nesanatosa si exagerata). Invata gravida sa se alimenteze sanatos si corespun-zator nevoilor organismului;sa evite efortul fizic. Urmareste efectul medicamentelor.

INR,AP,APTT, RAPTT, Timp.Quick , Timp Howell , fibrinogen proteinurie

2.A se alimenta si hidrata

Alimentatie neadecvata manifestata prin obezitate,apetit

Sa nu mai i-a in greutate pana la externare si sa

Observarea,masurarea si notarea masei corporale. Evaluarea cresterii in greutate in

51

.Administrarea regimului hipocaloric Cantarirea gravidei periodic

Gravida a scazut in greutate 1Kg pe perioada internarii.

*Alimentatie neadecvata -Surplus in greutate peste 20 Kg

crescut,ingestie de alimente ce depasesc nevoile corpului datorita dezechilibrului metabolic,tulburari de gandire (dezorientare,stare depresiva),obisnuint e alimentare deficitare,lipsa de cunoastere a valorilor nutritive ale alimentelor , nevoilor corpului,separarea , situatie materiala precara.

consume o cantita te de alimente in concordanta cu nevoile sale energetice .

sarcina.Explorarea gusturilor gravidei la diferite categorii de alimente. Invata gravida valoarea energetica a alimentelor si necesarul lor. Alcatuieste un regim alimentar hipocaloric,bogat in fructe si zarzavaturi,se reduc grasimile si NaCl.. Urmareste orarul, distributia meselor si respectarea regimului de catre gravida. Invata gravida sa consume o alimentatie echilibrata, sa-si controleze cresterea in greutate,sa manance 3 mese principale si 2 gustari. Si sa evite emotiile mai ales in timpul mesei. Psihoterapie.

(din 2 in 2 zile); Recoltare de analize: uree, creatinine, glicemie, TGO,TGP.

3.A elimina

Constipatie

Sa aiba scaun

Obsrvarea ,masurarea si
52

Administrare de laxative la

Gravida prezinta

*Constipatie -scaun la 3-4 zile -meteorism -hemoroizi -crampe abdominale

manifestata prin absenta scaunelor 34 zile,meteorism,hem oroizi,crampe abdominale datorate alimentatiei neadecvate,anxietat e,diminuarea mobilitatii.

fara dificultate in termen de 2 zile.

notarea scaunelor si leucoreei in F.O. 1scaun tare( l) la 3-4 zile; Leucoree alba,laptoasa,miros fad,150ml.

nevoie. Recoltare de: -sange (pentru , RBW); -secretie vaginala; HIV

tranzit intestinal dupa 12ore de la internare.

*Leucoree abundenta

Scurgere vaginala neadecvata manifestata prin leucoree datorita nerespectarii masurilor de igiena intima si procesului infectios

Sa cunoasca cauzele leucoreei,sa recunosca semnele infectiei,sa stie sa o evite si sa se autoingrijeasca in 2 zile.

Evaluarea unor tulburari -cultura din col. preexistente sarcinii , modificari in plan psihologic(depresie,separare de famlie si tatal copilului). Evaluarea dietei,a cantitatii de fibre,de lichide si Fe ingerate. Recomanda consumul alimentelor bogate in reziduri si a lichidelor ce favorizeaza eliminarea scaunului. Planifica exercitii fizice adaptate gravidei,o invata tehnici de relaxare si stabileste un orar regulat de
53

Scurgeri vaginale fiziologice si hemoroizi in remisie la externare.

eliminare. O linisteste si o incurajeaza sa-si exprime sentimentele si emotiile in legatura cu starea sa. Informeaza gravida despre cauzele constipatiei si leucoreei si o invata masurile de prevenire si combatere. O sfatuieste sa evite constipatia,sa faca bai calde sau reci dupa fiecare scaun,sa cerceteze zona din jurul anusului. Pregatirea fizica si psihica pentru recoltare de analize. 4.A se misca Alterarea circulatiei manifestata prin si a mentine edeme,piele rece datorita surplusului o buna de greutate , postura ortostatism Sa inteleaga cauzele edemelor,sa cunosca semnele disgravidiei Evaluarea edemelor,localizarea lormembrele inferioare si superioare si la fata. Identifica si alte simptome ale preeclampsie prezente la
54

Administreaza tratamentul prescris -sulfat de magneziu2fiole/zi,dimineata si seara.

Gravida stie sa previna si sa combata edemele dupa trei zile.

*Edeme ale membrelor si fetei

prelungit , lipsa cunoasterii ameliorarii circulatiei,a diminuarii edemelor,disgravidi ei tardive.

tardive si sa stie sa le preintampine si sa le combata pana la data externarii.

gravida:HTA,crestere excesiva in greutate,proteinurie. Evaluarea alimentatiei privind continutul de sare,proteine si lichide ingerate. Linisteste si sfatuieste gravida sa se odihneasca in decubit lateral stang cu picioarele ridicate,de mai multe ori pe zi. O invata sa poarte inbracaminte lejera,sa reduca sarea din alimentatie dar sa nu o elimine total. Sa consume proteine si o cantitate suficienta de lichide(6-8 pahare/zi) pentru o diureza normala.. Planifica exercitii de mers pe varful picioarelor sau pe calcaie de 2 ori/zi.
55

*Diminuarea amplitudinii miscarilor -Slabiciune -Oboseala

Educa pacienta sa evite tabagismul,mesele copioase,sa combata cresterea in greutate. 5.A dormi Dificultatea de ase odihni manifestata si a se odihni prin ore de odihna insuficiente,somn agitat,datorata lipsei *Dificultate in de cunoastere a a se odihni mijloacelor de -Ore de odihna destindere,esecul functiei,,pozitiei insuficiente incomode a sarcinii -Somn agitat avansate,surplus de -Vise dezagrea munca. bile Epuizare manifestata prin neliniste, slabiciune,,oboseala , descurajare,aspect palid, ochi incercanati, deznadejde datorita Sa fie odihnita, cu tonus fizic si psihic bun in termen de 3 zile Identifica cauza oboseliilocul de munca solicitant si cu conditii empirice,desfasurat in aer liber si 12h/zi de efort. Ajuta pacienta sa-si planifice activitatile cotidiene, observa daca perioadele de odihna corespund nece-sitatii organismului. Stimuleaza increderea gravidei in fortele proprii si in cei care o ingrijesc. O invata tehnici de relaxare,si o ajuta la aplicarea corecta a acestora Se aeriseste salonul zilnic,dimineata si seara,sau
56

Administreaza Diazepam 1fiola/zi, seara.

Este odihnita,cu tonus fizic si psihic bun dupa 3 zile.

*Epuizare

-Neliniste

-Slabiciune

-Oboseala

starii depresive ,neadaptarii la rolul de mama ,stress,anxietate,separare de familie ,sarcina nedorita.

la nevoie;.se schimba lenjeria de pat si corp de cate ori este cazul.

-Descurajare -Aspect palid -Ochi incercanati -Deznadejde 6.A se imbraca Neindemanarea de a-si alege hainele manifestata prin si dezbraca port de haine incomode,dezintere s fata de tinuta *Neindemanar vesti-mentara e in a-si alege datorita hainele insuficientei resurpotrivite selor materiale,anSa aleaga hainele adecvate in 3 zile.

Observa si noteaza functiile vitale si vegetative, perioada somnodihna,comportamentul gravidei. O invata sa aiba activitati de destindere la alegere;sasi faca siesta dupa fiecare masa. Educa gravida privind importanta vestimentatiei in identificarea personalitatii. Exploreaza gustul gravidei si o invata sa-si aleaga imbracamintea corespunzatoare climei,gestatiei, activitatii,varstei,temperaturii
57

Isi alege singura hainele potrivite starii de graviditate in 2 zile.

-Port de haine incomode,nea decvate taliei,masei corporale. -Dezinteres fata de tinuta vestimentara

xietate ,stres,pierderea imaginii de sine,saracie,conflict

mediului inconjurator si noteaza zilnic interesul acesteia pentru a se imbraca si dezbraca. Explica legatura dintre tinuta vestimentara,imagine si stima de sine. O incurajeaza sa-si aleaga singura hainele,ornamentele,accesoriile dorite si adecvate din tinuta vestimen-tara proprie. Ii vorbeste clar,cu respect si rabdare,in ritmul aceste-ia.

7.A fi curat si a-ti proteja tegumentele

*Dezinteres fata de masurile de igiena

Dezinteres fata de masurile de igiena manifestat prin neglijarea indeplinirii ingrijirilor de igiena,datorita obiceiurilor neadecvate, insuficienta cunoastere a

Sa prezinte Identifica cu gravida sursa tegumente si de dificultate si o ajuta sa-si mucoase curate schimbe atitudinea fata de aspectul sau fizic si insi sa-si grijirile igienice. redobandeasca stima de sine in O invata care e importanta termen de 1 zi, mentinerii curate a tegumentelor si mucoaselor pentru prevenirea infectiilor
58

Toaleta vulvo-vaginala si anala inainte de administrarea tratamentului local,intravaginal Canesten 1ovul/zi,seara si perianal (unguent)-Hermozon,2 aplicari/zi,dimineata si seara.

Gravida prezinta tegumente curate, mucoase dezinfectate dupa prima zi

masuri-lor de igiena. Dezinteres fata de infatisarea sa manifestat prin neglijarea infatisarii sale, tinuta neingrijita datorita,separarii,sta re depresiva, crestere excesiva in greutate ,imbracaminte nepotrivita. Alterarea tegumentelor si mucoaselor manistata prin edeme, hemoroizi,vaginita micotica datorita dezechilibrului metabolic,hidroelect rolitic,carente de igiena intima,lipsa

cat si penru tratarea lor. La internare este ajutata sa faca baie ,in,mod corect, convingand-o cu tact si cu blandete sa accepte. Se asigura temperature camerei de 20-220 C si a apei de37-380 C. Instrueste gravida sasi spele regiunea anala dupa fiecare scaun,iar stergerea cu hartie igienica sa se faca dinspre vulva spre anus,nu invers. Spalarea cu apa si sapun ,apoi uscarea regiunii,pudrarea cu talc la cele care transpira,folosirea tampoanelor dupa uscare,evitarea lenjeriei intime foarte stransa sau sintetica. Anunta gravida sa nu
59

*Dezinteres fata de infatisarea sa

*Alterarea tegumentelor si mucoaselor

cunostintelor de prevenire si combatere.

consume antibiotice,cu 7 zile inainte,si sa nu-si faca toaleta intravaginala,cu 2 zile inainte.

8.A comunica Comunicare ineficace la nivel intelectual si afectiv *Comunicare manifestata prin dificultate de a ineficace la intelege si concentra nivel intelelectual si datorata de insuficienta afectiv cunoastere,neinteleg -Dificultate de erea a intelege informatiei,semnific -Dificultate de atiei atitudinii a se concentra altora,a felului de a invata. Singuratate manifestata prin aparenta trista,datorita,slabici unii,oboselii,atitudi nii defavorabile a

Sa se asigure un climat corespunzator in care sa-si poata exprima nevoile in termen de 2 zile.

Psihoterapie. Sugereaza gravidei sa tina un jurnal si o ajuta sa-l completeze. O ajuta sa-si recunoasca capacitatile si preferintele,sa le puna in valoare, o lasa sa-si satisfaca tot ce poate cu propriile sale mijloace,antrenand-o in diferite activitati pentru a se simti utila. Pentru a avea o perceptie pozitiva de sine asistenta da posibilitatea ,gravidei,sa-si exprime nevoile,sentimentele si dorintele sale.
60

Se pune in contact gravida cu asistenta sociala.

Starea de dependenta a fost inlaturata prin stabilirea unor relatii armonioase cu fratii si personalul medical dupa 2 zile de la internare.

*Singuratate -Aparenta trista

-Absenta scopului in viata -Izolare de persoane semnificative -Devalorizare -Dificultate de adaptare la o criza existentiala -Perturbarea imaginii de sine. 9.A fi preocupat in vederea realizarii

anturajului(presiune sociala,lipsa de respect),familie dezorganizata,insufi cienta cunastere a metodelor de contraceptie.

O invata tehnici de afirmare de sine,de comunicare,de relaxare. O ajuta sa identifice posibilitatile sale de a asculta,de a comunica,de a creea legaturi semnificative. Va nota schimbarile survenite in dispozitia gravidei,in expresia verbala si non-verbala,in stabilirea legaturilor cu semenii.

*Devalorizare -Sentiment de

Devalorizare manifestata prin sentiment de respingere de catre ceilalti,descurajare , depresie,disperare,d atorita socului emotional intens , presiuni sociale

Sa fie constienta de propria sa valoare si competenta in 2 zile.

Asculta gravida activ pentru Consilierea gravidei de un a cunoaste aspiratiile, asistent social sentimentele,interesele, si capacitatile ei. O ajuta si sustine in revaluarea capacitatilor si aspiratiilor ei. O ajuta sa se adapteze la
61

Gravida doreste sa pastreze copilul dupa nastere fiind constienta de propria valoare si devine increzatoare in fortele proprii si

respingere de catre ceilalti -Descurajare -Depresie -Disperare

,neadaptarea la rolul de gravida,si viitoare mama singura,sarcina nedorita.

noul rol pe care-l are. Observa si noteaza reactiile de satisfactie sau de nemultumire ale gravidei. Identifica cu gravida factorii care o impiedica sa se realizeze:-limite economice. Castiga prin modul de comportare si discutiile purtate ,increderea pacientului. O consulta in planificarea activitatilor propuse. Informeaza gravida asupra dreptului sau de a lua decizii care o privesc(ea doreste copilul si va fi in curajata sa-l pastreze). O convinge de importanta lor si de responsabilitatile cei revin.Observa reactiile gravidei la luarea deciziilor.
62

isi recapata stima de sine.

Neputinta manifestata prin dificultatea de a controla *Neputinta evenimentele,de a -Dificultate de rezolva probleme a controla datorita familiei evenimentele, dezorganizate,lipsa de a lua decizii de incredere in sine,izolare,singurat -Incapacitate ate,dezorientare, de a rezolva insuficienteresurse probleme financiare,familiale, sociale.

O incurajeaza sa reia legatura cu familia daca aceasta nu devine daunatoare ptr ea. Constientizeaza gravida si de centrale de ajutor pentru tinerele mame care ofera protectie si o ocupatie temporara.

10.A evita Pericolele

*Dificultatea de a-si pastra sanatatea -Risc obstetrical

Dificultatea de a-si pastra sanatatea manifestata prin risc obstetrical(de preeclampsia severa ,eclampsia,suferinta fetala si nastere prematura,)datorita lipsei de cunoastere a obiceiurilor sanatose de viata,sarcina neurmarita.

Sa exprime interesul in pastrarea sianatatii in termen de 2 zile.

Evaluarea gravidei si Examen ginecologic; incadrarea in categoria Ecografie abdomen-pelvis; sarcinilor cu risc obstetrical: Examen oftalmologic; -circumstante psihosociale (sarcina nedorita de familie, Examen cardiologic + familie dezorganizata,climat EKG; afectiv neprielnic,venit redus,alimentatie deficitara,domiciliu instabil); -primigesta tanara,varsta 19 ani; Administrarea tratamentului prescris -tabagism;crestere mare in
63

Gravida exprima interesul in ameliorarea starii de disgravidie tardiva dupa o zi de la data internarii.

greutate;trepiedul disgravidiei tardive; infectie vaginala. Identifica semnele de preeclampsia prezente la pacienta:HTA=150/95mmHg, edeme, proteinurie , crestere mare in greutate,polakiurie. Linisteste gravida ,explicandu-i ca aceste semne pot fi combatute sau ameliorate,evitand fumatul, res-pectand regimul igienodietetic, dispensarizarea sarcinii si consultatii ginecologice bilunare in lunile VII si VIII , saptamanal in ultima luna, si prin tratament medicamentos conform Rp. Invata gravida care sunt semnele cu risc in HTAIS : cefalee intensa,durere
64

epigastrica in bara ,HTA peste 160/110mmHg, tulburarivedere, oligurie, proteinurie. Pregatirea fizica si psihica in vederea efectuarii investigatiilor clinice si paraclinice,precum si pregatirea materialelor necesare. Monitorizarea functiilor vitale ale gravidei si auscultatia bcf-urilor,mfa,a leucoreei. Invata gravida masurile de prevenire a bolilor cu transmitere sexuala si a masurilor de contraceptie.

11.A practica religia si a actiona conform

Dificultate de a actiona dupa credintele si valorile sale manifestata

Sa-si exprime diminuarea culpabilitatii si sa

Incurajeaza gravida sa sentimentele si nevoile in legatura cu starea sa. Comunica des cu

65

Starea de dependenta se diminueaza dupa ce familia

convingerilor proprii

*Dificultatea de a actiona dupa credintele si valorile sale

prinamaraciune frustrare,datorita atitudinii nefavorabile a anturajului (presiuni sociale, nerespect),neacomo darea in rolul de gravida ,separarea de cei apropiati.

indeplineasca activitati religiosae la alegere in termen de 2 zile

ea,aratandu-i-se plina de solicitudine. O asigura de confidentialitate si ii pastreaza secretele. Cauta modalitati de practicare a religiei,prin citit.sau rugaciune. O pune in legatura cu personae dorite ,apropiate. Linistirea gravidei prin informarea legata de centrale de ocrotire a mamei si copilului,in caz de nevoie. Ingrijirea gravidei se face fara diferente de etnie, rasa, credinta, ideologie, culoare.

da semne de acceptare a gravidei in sanul ei

-Amaraciune -Frustrare in fata atitudinii altora

*Culpabilitate 12.A se Recreea

Culpabilitate manifestata prin autoacuzare,autorep ros,simte ca e nedemna, plans, datorita neadaptarii la rolul de viitoare mama, pierderea imaginii propriei infatisari. Dezinteres in a indeplini activitati recreative manifestata prin slabiciune Sa exprime interesul in indeplinirea activitatiloracti vitatilor

Asistenta medicala: -exploreaza ce activitati recreative ii produc

66

Gravida participa la activitati recreative:ascult a muzica ,urmareste

*Dezinteres in a indeplini activitati recreative

,oboseala, datorita insuficientei cunoasteri a mijloacelor de destindere si a activitatilor recreative disponibile, neadaptarea la rolul de viitoare mama singura.

recreative in termen de o zi.

placere ,gravidei; -planifica activitatile recreative si le organizeaza impreuna cu ea; -asigura mediul corespunzator in salon sau amenajeaza camere de recreere dotate cu televizor si radio; -are in vedere sa nu o oboseasca ,sa nu o suprasolicite,ci sa creze o stare de buna dispozitie; -noteaza reactiile si manifestarile ei cu referire la starea de plictiseala si tristete; -o invata tehnici de relaxare ,o ajuta sa le execute si observa modul cum le realizeaza.

filme,comu-nica cu colege de salon dupa doua zile si reuseste sa se destinda.

67

13.A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

*Insuficienta cunoastere -Carente de informatie -Lipsa de cunoastere a bolii,a masurilor de prevenire

Insuficienta cunoastere manifestata prin carente de informatie, lipsa de cunoastere abolii, a,masurilor de prevenire datorita,absentei persoanelor semnificative,,lipsa de informatie, educatie deficitara

Sa exprime intentia de a utiliza noile informatii achizitionate in termen de 2 zile.

Se explica gravidei; -boala; -tratamentul medical; - tratamentul igieno-dietetic; -masurile preventive; -ce activitati sunt recomandate dupa externare si ce nu. -Se urmareste daca a inteles si se repeata informatia la nevoie; se vor nota pe biletul de externare indicatiile medicale pentru a nu se uita amanuntele importante. -Se cere gravidei sa demonstreze daca a inteles informatia.

Gravida incepe sa cunoasca boala si sa aplice masurile de prevenire a acesteia in 2 zile.

68

Caz II

P.M.

Domiciliu Pitesti Varsta 39 ani Sex feminin Mediul urban

DATA INTERNARII: 08.04.2013

DATA EXTERNARII: 15.04.2013

DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE: IV G, III P, sarcina 38 de saptamani, fat viu, prezentatie transversa, M.I., H.T.A.I.S.,CUD. DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: IV G, III P, sarcina 38 de saptamani, fat viu, prezentatie transersa, M.I., H.T.A.I.S.,CUD. DIAGNOSTIC LA 72 DE ORE: DIAGNOSTICUL PRINCIPAL LA EXTERNARE :Lehuzie fiziologica. DIAGNOSTICUL SECUNDAR: disgravidie edematoasa,

ALERGII:La Penicilina ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: mama : H.T.A. tata :Ulcer gastric o sora : clinic sanatoasa.

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:

63

apendicectomie la 25 de ani, neaga boli infecto-contagioase, menarha la 14 ani, ciclu regulat, flux moderat, durata 4 5 zile, nasteri = 2,pe cale vaginala. avorturi = 1,spontan. UM = 12 iulie 2012. CONDITII DE VIATA: salariata ,studii superioare, este cadru didactic la scoala gimnaziala. casatorita,conditii socio-economice bune, domiciliul stabil COMPORTAMENT: nefumatoare . nu consuma alcool neliniste fata de posibilele complicatii in evolutia sarcinii..

MEDICATIE: No-spa ,Scobutil,Dopegyt.

ISTORIC: pacienta prezinta de trei saptamani edeme ale fetei, membrelor inferioare si mainilor,HTA. Se prezinta la spital cu : CUD.,HTA, edeme,Este luata in evidenta de medic de familie si este urmarita de medic specialist. Analize efectuate in perioada sarcinii,rezultate bune.A fost internata pe perioada sarcinii cu diagnosticul :Sarcina 12 saptamani,Amenintare de avort. EXAMEN CLINIC GENERAL: stare generala buna talie 1,64 cm; greutate 76 kg, tegumente :normal colorate,edeme ale fetei si membrelor, stare de nutritie - buna tesut conjunctivo - adipos - bine reprezentat, sistem ganglionar - nepalpabil,
64

sistem muscular normal, sistem osteoarticular integru clinic, aparat respirator - suflu respirator, torace normal conformat, -R=20 respiratii/minut,

aparat cardio - vascular : - TA = 170/110 mmHg, - puls = 82 batai/minut, - soc apexian in spatiul V intercostal stang,

aparat digestiv : - apetit prezent, transit intestinal normal,

- abdomen destins de volum de uterul gravid conform unei sarcini de 9 luni. ficat, cai biliare, splina : in limite normale, aparat uro-genital : - mictiuni fiziologice sistem nervos, endocrin, organe de simt : - ROT prezente - orientat temporo-spatial ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE: examen oftalmologic.:- Angioptie retiniana spastica examen cardiologic : - TA = 170/110 mmHg - EKG -fara nici o modificare - recomanda Dopegyt ( 250 mg ) 2 tablete/zi cu ajustarea dozelor in functie de TA; -dozare proteinurie examen ecografic : -sarcina unica -prezentatie transversa -cord cu batai ritmice = 125 batai/minut. -DBP = 9.1 cm; -AFI=10 cm -LF = 7 cm; -VS = 38 sapatamani 5 zile;
65

-DPN = 22.04.2013 -placenta inserata la nivelul peretelui posterior, -craniul fetal in flancul drep examen ginecologic

FU = 36 cm. Abdomen destins de uterul gravid. Uter ovoidal cu ax mare transversal..In flacul drept se afla craniul fetal,in cel stang pelvisul fetal.La polul inferior se afla spatele fetal,la cel superior parti mici fetale.BCF=136 batai/minut.,CUD . Ex. valve: v.v. modificat de sarcina, col scurtat, OE deschis, MI, nu pierde sange nici LA. TV = v.v. modificat de sarcina, col scurtat permeabil la index, uter gravid 38 de saptamani, , OE deschis, MI, nu pierde sange nici LA, prezentatie transversa. EXAMEN DE LABORATOR: proteinurie 20 mg/dl creatinina - 0.67 mg/dl glucoza - 79 mg/dl TGO 17 U/.l TGP - 16 U/ l. uree - 17 mg/dl Timp Quick - 15,8/s AP 117,7 % INR - 0,92 APTT - 34,3/s RAPTT 1,09 fibrinogen - 769 mg/dl hemoglobina - 11,6 g/dl leucocite 10.6 k/uL trombocite 287k/uL RBW - negativ
66

HIV - negativ sumar urina - pH = 5 - = 1025 - epitelii si leucocite - rare - albumina - urme fine

secretie vaginala:-celule pavimentoase superioare rare -celule pavimentoasa intermediare rare -polimorfonucleare-neutrofile rare

secretie col-negativa urocultura -sterila

TRATAMENT ACTUAL: . No-spa - 2 fiole/zi timp de 7 zile Scobutil - 2 fiole/zi timp de 7 zile Diazepam - 1 fiola/zi la nevoie Sulfat de magneziu - 2 fiole/zi timp de o zi Dopegyt - 2 tablete/zi la nevoie Cefort-2g/zi timp de 3 zile Oxiton -2 fiole-in timpul actului operator Ergomet-2 fiole/ zi.timp de 3 zile Fraxiparina-0,4UI/ zi. Algocalmin-2 fiole/ zi la nevoie Glucoza 5%-1 flacon/ zi.

67

EVALUARE 08.04.2013

Ora14 05:

Parturienta se interneaza in spital pentru CUD si TA=170/110mmHg. Diagnosticul medical la internare este IVG,IIIP,Sarcina 38 saptamani,fat viu,prezentatie transversa,MI,CUD,HTAIS. A efectuat analize de sarcina si a fost urmarita de medicul specialist. Prezinta CUD la 8 minute si dureaza 15 secunde,BCF=136 batai/minut. T.V.-col incomplet sters permeabil la index,MI,prezentatie transversa. Sub tratament cu Dopegyt tb I si MgSO 4 f I,TA devine 140/90mmHg.Se indica operatie cezariana segmento-transversala de urgenta pentru suferinta fetala si prezentatie transversa.

Ora15 00: Se extrage un fat viu,sex masculine,3280g,Apgar 9.Membrane rupte intraoperator.LA opalescent in cntitate normala si aspect normal.Extractie intraoperatorie a placentei cu aspect macroscopic normal,greutate aproximativ 500g.

Ora16 00: Se transfera in ATI.Evolutie postpartum favorabila cu normalizarea valorilor TA. TA=120/70mmHg,p=82 batai/min,R=16/min.Hidratare parenterala. Uter usor marit.Lohii sanghinolente in cantitate mare. Se administreaza Ergomet f II,masaj transabdominal al FU,punga cu gheata pe abdomen.Sonda urinara.Urina clara pe sonda.Diureza-3100ml/24h. Combaterea infectiei cu Cefort 1g la 12h.

Ora 18 00:
68

TA= 125/70mmHg.Uter bine contractat.Lohii sanghinolente in cantitate normala si aspect normal.

09.04.2013 Ora 08 00: Pacienta se transfera in sectia Maternitate cu evolutie favorabila si normalizarea valorilor TA.Afebrila. Se mobilizeaza cu ajutor. TA=120/70mmHg,p=76batai/min. Se suprima sonda urinara.Pacienta urineaza spontan,urina cu aspect si cantitate normala. Se hidrateaza per os cu ceai si apa plata.Involutie uterina normala. Lohii sanghinolente cu aspect normal.Plaga operatorie curata, supla.Pansament curat. Tranzit intestinal absent.Lactatie in curs de instalare.

10.04.2013 Subfebrila.Stare generala buna.Se mobilizeaza singura. TA=120/70mmHg.Involutie uterina normala.Lohii sanghinolente cu aspect normal. Plaga operatorie supla. Pansament curat.Tranzit intestinal present pentru gaze.mictiuni fiziologice. Urina cu aspect normal.Lactatie instalata.Se hidrateaza cu ceai neindulcit,supa strecurata,compot.

11.04.2013 Afebrila.Stare generala buna.Se mobilizeza.TA=110/60mmHg.Involutie uterina normala.Lohii serosanghinolente cu aspect si cantitate normala.Plaga operatorie supla ,curata. Tranzit intestinal reluat. Mictiuni fiziologice, urina cu aspect normal. Pacienta alapteaza bine.

69

12-15.04.2013 Afebrila.Stare generala buna.Se mobilizeza .TA=110/60mmHg. Involutie uterina normala.Lohii serosanghinolente cu aspect normal.Plaga operatorie supla ,curata. Mictiuni fiziologice.Tranzit intestinal prezent. Mese in cantitati mici si dese.Pacienta alapteaza bine. Se informeaza si stabileste ,la externare,impreuna cu pacienta,planul de recuperare.

EVOLUTIA BOLII: Gravida se interneaza de urgenta la Spitalul de Urgenta Pitesti, sectia Maternitate I cu diagnosticul IV G ,IIIP,Sarcina 38 saptamani.fat viu ,prezentatie transversa ,H.T.A.I.S.,MI,CUD.. I se fac analize de laborator, investigatii clinice si paraclinice. Face tratament cu antispastice ,Diazepam, Sulfat de Magneziu , Dopegyt,postoperator antibiticoterapie..Se decide si se practica operatie cezariana de urgenta.Extractie intraoperatorie a placentei.Evolutie favorabila.Se externeaza dupa 7 zile cu diagnosticul :Lehuzie fiziologica

RECOMANDARI LA EXTERNARE: toaleta sanilor si a organelor genitale externe, repaus fizic si sexual 6 saptamani, revine la control de specialitate la 3 zile si la 6 saptamani.

70

ANALIZA SITUATIEI NEVOIA SEMNE DE SATISFACTIE 1.A respira RESPIRATIA si a avea o circulatie adecvata. - Frecventa = 16-19 miscari/minut -Amplitudine-profunde sau superficiala - Ritm-regulat - Miscari respiratorii simetrice - Zgomot-silentios - Pozitia-indiferenta - Tipul respiratiei -constal superior PULS - Frecventa =60-80 batai/minut - Amplitudine-medie - Ritm-regulat - Tensiune determinata de forta necesara in comprimarea arterei, pentru ca unda pulsatorie sa dispara. - Celeritate = reprezinta viteza de ridicare a undei pulsatile. - Coloratia tegumentelor = coloratia roz a
50

SEMNE DE DEPENDENTA

SEMNE DE DIFICULTATE

-accelerarea - neliniste ritmului respirator R=20respiratii/mi nut -CUD

-modificarea amplitudinii respiratiei - frica de actul nasterii

tegumentelor, inclusive a extremitatilor, tegumentele fiind calde. - Irigatia celulara=tegumente si extremitati calde - anxietate - Obisnuinta de a aerisi nici o plangere - stres TENSIUNEA ARTERIALA - TA MAX pana in 140 mmHg - TA MIN pana in 90 mmHg - TA DIF.=TA MAX+TA MIN edeme ale membrelor si fetei, TA=170/110mm Hg ( brat stang ) TA=165/110mm Hg ( brat drept ) - supraincarcarea inimii

-emotiile

51

2. A se alimenta si hidrata

CAVITATEA BUCALA - Dentitie buna - Mucoasa bucal rosie si umeda - Limba roz MASTICATIA - Usoara, eficace - Gura inchisa REFLEX DE DEGLUTITIE - Prezent DIGESTIE - Lenta - Nestingherita DEPINDERI ALIMENTARE - Programul meselor (3 mese si 2 gustari) - 10 ore de repaus nocturne APETIT - Senzatia agreabila, tradusa prin dorinta de hrana; FOAME - Senzatie dezagreabila tradusa

- orar nesatisfacator al meselor

- tulburari de gandire: anxietate, stres.

- de la 3 luni de sarcina nu mai poate consuma carnea in mod voit.

-starea de graviditate

52

prin nevoia de a manca SATIETATE - Senzatia de plenitudine, resimtita de individ atunci cand nevoia de hrana este satisfacuta HIDRATARE - Consumul de lichide in functie de nevoie; GUST SI VALOARE ACORDATE MANCARII -Alegerea alimentelor -Servirea mesei singur sau in grup; -Traditii-obiceiuri; -Educatie. STARE DE NUTRITIE - Raport greutate-talie echilibrat (evaluare calculata) + surplus de 9 12 kg datorate starii de graviditate. Gkg = 50 + 0,75[Tcm 150]+ [(V-20):4] x 0,9 unde Gkg = greutate corporala exprimata in kg
53

- apetit crescut

-ingestie de alimente ce depasesc nevoile organismului.

I=1,64cm G=76Kg

Tcm = talia, exprimata in cm V = varsta exprimata in ani 0,9 = factor de corectie care se aplica numai la femei

3.A elimina URINA: Mictiune=act fiziologic constient,de eliminare a urinii. -Frecventa mictiunilor: 6-8/zi -Ritmul: de trei ori mai mic Noaptea -Diureza=procesul de formare si eliminare a urinei din organism/24h. -Culoarea:- galben deschisUrina diluata -galben inchisbrun,urina concentrata. -Mirosul:-amoniacal,in fermentatia intravezicala; -aromatic,de fructe. -pH-4,5-7,5,usor acid; -Densitate:1010-1025 ,la la temperatura de 15 grade C;
54

; -polakiurie -imobilitate

-Meteorism. -lipsa exercitiului fizic

-Cantitate= 12001400ml/24h; -Aspectulclar,transparent. SCAUN: Defecatie=act fiziologic de eliminare din organism a resturilor alimentare supuse procesului de digestie. -Frecventa=1/zi sau 1 la 2 zile -Orar=ritmic ,la aceiasi ora a zilei, imediat dupa trezire; -Cantitate= zilnic 150200g materii fecale; -Consistenta= pastoasa,omogena; -Forma=cilindrica,cu diametrul de 3-5 cm,lungime variabila; Culoare= bruna data de stercobilina; -Miros=fecaloid. TRANSPIRATIE: Sudoare -Reactia=acida,pH=5,2 sau usor alcalina; -cantitate =minima, pentru a mentine umiditatea pliurilor; -Miros=variaza in functie de alimentatie,climat si
55

-Transpiratie abundenta

deprinderi igienice ale gravidei; AER EXPIRAT Compozitie:-CO2=16% -N=74% -O2=3% -H2O=7% MENSTRA -dispare in timpul sarcinii LEUCOREEA -culoare=alba; -cantitate=usor crescuta in sarcina.

4.A se misca si a mentine o buna postura

POSTURA ADECVATA -Postura neadecvata *IN PICIOARE -clinostatism -Capul drept inainte; prelungit -Spatele drept; -Bratele pe langa corp; -Piciorul in unghi de 90 de grade cu gamba; *SEZAND Capul drept; -Spatele drept rezemat; -Bratele sprijinite; -Coapsele orizontale; -Gambele erticale; -Piciorul in unghi de 90 de grade cu gamba
56

Sedere la pat;

,sprijinit pe podea; *CULCAT -Decubit dorsal; -Decubit lateral.stang sau Drept; -Decubit ventral. MISCARI ADECVATE *TIPURI DE MISCARI: -Abductie; -Adductie; -Flexie,extensie; -Pronatie,supinatie; -Rotatie; -Circumductie. *EXERCITII FIZICE; -Active; -Pasive; -Izometrice; -De rezistenta. TENSIUNEA ARTERIALA Se modifica in raport cu cu intensitatea efortului depus. PULS Frecventa si amplitudinea lui, creste in raport cu intensitatea efortului . -Circulatie inadecvata; -Edeme ale membrelor inferioare si mainilor. . -HTAIS -Dificultatea sau incapacitatea de a se misca: -a se ridica -a se aseza -a merge -Interventie operatoriecezariana.

57

58

5.A dormi si A se odihni

SOMNUL *DURATA: 12-14ore /noapte-la adolescent *CALITATE: -Regenerator,calm, fara cosmaruri, intreruperi, adoarme cu usurinta, se trezeste odihnit, vise agreabile. PERIOADE DE REPAUS: -Perioadele de activitate trebuie intercalate cu perioade de repaus. PERIOADE DE RELAXARE SI TIMP LIBER: -Concedii,vacante. MODALITATI DE ODIHNA SI RELAXARE: -In functie de firea si de posibilitatile pacientului.

-Dificultate in a se odihni; -Ore insuficiente de odihna si de somn (8 ore de somn);

-Durere

-,,Furia laptelui,,

. -Neliniste -Anxietate -Stres .

6.A se imbraca

VESMINTE -Semnificatia

-stangacie in a se imbraca si dezbraca

si dezbraca -Alegerea personala -Sortarea -Calitatea -Proprietatea -Purtarea de obiecte semnificative -Exigente in intimitate -Capacitate fizica de imbra-dificultate in a se imbraca si
59

-Constrangeri fizice:cateterul,pans amentul.,perfuzie.,s onda urinara.

-plaga operatorie

care si dezbracare -Talie si statura 7.A-si mentine TEMPERATURA CORPORALA:

dezbraca

-durere

Subfebrila T=37,8grade C

-Instalarea lactatiei prin ,, furia laptelui,,.

temperatur -36-37grade C. a PIELE: corpului in -Culoare roz; limite -Temperatura calduta; normale -Transpiratie minima; -Senzatie placuta fata de frig sau caldura. TEMPERATURA MEDIULUI AMBIANT: 18-250 C. 8.A comunica -Functionarea adecvata a organelor de simt ; -Debit verbal; -Expresie nonverbala; -Mecanisme senzoroperceptuale adecvate; -Exprimare usoara; -Imagine pozitiva de sine; -Perceptie obiectiva a mesajului primit; -Utilizarea adecvata a mecanismelor de aparare; -Apartenenta la grupuri de diverse interese; -Stabilirea de relatii armonioase in familie,la locul de munca,in

-Transpiratie abundenta.

-.nu prezinta semne de dependenta

.-nu prezinta semne de dificultate.

60

grupuri de prieteni.

9.A fi curat, ingrijit si de a-si proteja tegumentel e

PAR -Lungime,suplete, stralucire URECHI -Configuratie normala,curatenie; NAS -Mucoasa umeda,fose naza-le libere; CAVITATE BUCALA -Dentitie alba,,completa fara carii; -Mucoasa bucala umeda si roz; Gingii aderente dintilor si roz; UNGHII -Curate,taiate scurt,culoare roz; PIELE -Curata,neteda,catifelata, elastica,pigmentata normal; DEPRINDERI IGIENICE -Baie ,dus(frecventa,durata); -Spalarea dintilor; -Spalarea parului;

Alterarea tegumentelor -intreruperea continuitatii tegumentului (plaga operatorie)

-interventie operatorie

10.A fi preocupat

-Integritate fizica si psihica;

-nu prezinta semene de

61

- nu prezinta semene de

in vederea realizarii

-Manifestari de bucurie si fericire; -Autocritica; -Luarea de decizii; -Stima de sine; -Imagine de sine; -Comportament: -interes -apreciere; -Ambitia; -Motivatia; -Roluri sociale; -Folosire a timpului liber.

dependenta

dificultate deoarece este sustinuta de familie si societate.

11.A evita pericolele

SECURITATE FIZICA

-Masuri de prevenire a accidentelor,infectiilor,bo *Risc de lilor,agresiunilor. complicatii: SECURITATE PSIHOLOGICA -Metode de relaxare,control al emotiilor; -Utilizarea mecanismelor de aparare,raspuns eficace si adaptat la agentul stresant. SECURITATE SOCIOLOGICA MEDIU SANATOS: -Salubritate -Calitate si umiditate a aerului 30%-60%; -Temperatura ambianta
62

-Vulnerabilitate fata de pericole;

-; -Edeme,HTA

-preeclampsie severa, -eclampsie;

*Durere -facies crispat -cresterea ritmului respirator (R=20resp/min) -acuze dureroase

-Travaliu

intre 18,30 C-25 0 C; -Fara poluare fonica,chimica, ,microbiana; -Mediu de siguranta; -Masuri de protectie sociala. 12.A practica religia -Credinte -Religie -Ritual -Spiritualitate -Morala -Valori -Libertate 13.A se recreea -Destindere -Satisfactie -Placere -Amuzament 14.A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea -Dorinta si interesul de independenta: -Invatarea; -Deprinderea; -Acumularea de cunostinte -Modificarea comportmentului fata de sanatate. -nu prezinta semne de dependenta -nu prezinta semne de dificultate. -nu prezinta semne de dependenta -nu prezinta semen de dificultate. -nu prezinta semne de dependenta .-nu prezinta semne de dificultate

63

PLAN DE INGRIJIRE

NEVOIA FUNDAMEN TALA PROBLEMA 1.A respira si a avea o circulatie adecvata Alterarea respiratiei si circulatiei manifestata prin tahipnee,HTA,edeme, datorat,suprain carcarii inimii prin *Alterarea respiratiei si circulatiei - tahipnee - HTA starea de gestatie ,neliniste,teama,frica de actul nasterii. Sa prezinte respiratie si circulatie inbunatatita in termen de 2 ore DIAGNOSTIC DE NURSING ROL PROPRIU ROL DELEGAT OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

Observarea,masurarea si notarea Administreaza functiilor vitale in F.O. ; tratamentul prescris TA=170/110mmHg,p=82bat/min,R= de medic 20resp. -tonice cardiace Tensiunea se masoara de 4 ori/zi ,cat si la nevoie. -diuretice Aerisirea salonului,umezirea aerului cu apa alcoolizata si asigurarea temperaturii de 220 C Asigura pozitia semisezanda ,cu picioarele usor ridicate in perioada de repaus la pat.
86

Gravida prezinta respiratie si o circulatie inbunatatita dupa 2 ore.

Recolteaza analizele prescrise:

-Edeme

Invata gravida sa faca gimnastica respiratorie . Invata gravida sa intrerupa obiceiurile daunatoare (alimentarea nesanatosa si exagerata). Urmareste efectul medicamentelor.

HLG, INR,AP,APTT, RAPTT, Timp.Quick , Timp Howell , fibrinogen proteinemie

2.A evita pericolele

*Dificultatea de a-si pastra sanatatea -Risc obstetrical

. Dificultatea de a-si pastra sanatatea manifestata prin risc obstetrical(de preeclampsie severa ,eclampsie,suferinta fetala)datorita HTA, edemelor,neliniste,an xietate

Sa exprime acceptarea tratamentului in 30 de minute .

Evaluarea gravidei si incadrarea in categoria sarcinilor cu risc obstetrical: -multipara invarsta(39 de ani ); -disgravidiei tardiva, Identifica semnele de preeclampsia prezente la pacienta:HTA=170/110mmHg, edeme,polakiurie. Linisteste gravida ,explicandu-i ca aceste semne pot fi combatute sau ameliorate prin: respectarea regimului igienodietetic, prin consultatii ginecologice ,prin
87

Recoltare de analize: uree, creatinine, glicemie, TGO,TGP -Administrarea regimului normocaloric

Pacienta accepta tratamentul recomandat in 30 de minute.

tratament medicamentos si cel chirurgical. Pregatirea fizica si psihica in vederea efectuarii investigatiilor clinice si paraclinice,precum si pregatirea materialelor necesare. Monitorizarea functiilor vitale ale gravidei , auscultatia BCFurilor,urmareste MFA. BCF=130batai/minut MFA prezente

3. A evita pericolele

*Durere -facies crispat -acuze dureroase

Durere manifestata prin facies crispat ,acuze dureroase , CUD,.tahipnee datorita instalarii travaliului,traumatism ului chirurgical(plaga operatorie).

Sa-si exprime diminuarea durerii in 30 de minute.

In travaliu se urmaresc: -starea generala materna,TA puls ,temperatura,echilibrul psihic; -CUD(amplitudinea ,frecventa,durata,intensitatea acestora). CUD la 15 minute,dureaza
88

Administrarea antispasticelor

CUD sunt regulate,usor diminuate in timpul propus.

-tahipnee -CUD

15 secunde,si nu cedeaza la antispastice. - starea membranelor-MI, -starea colului(se verifica de medic prin tuseu vaginal ):col scurtat permite indexul, -prezentatia este transversa -monitorizarea starii fatului in cazul sarcinilor cu risc crescut se face prin inregistrarea electronica cardiotocografica, continuu cu evaluarea traseului la interval de 15 minute. BCF=120batai/minut. Pregatirea fizica gravidei pentru operatie cezariana consta in raderea parului pubian si a regiunii hipogastrice ,toaleta organelor genitale si dezinfectarea lor cu solutie Polyiodin 1%,cat si a regiunii hipogastrice..Se suprima ingestia de alimente si lichide.
89

Medicul decide nasterea prin operatie cezariana de urgenta

Pregatirea pshica a gravidei si linistirea acesteia in legatura cu actul nasterii.Insotirea ei in blocul operator si predarea acesteia personalului din sala operatorie. Dupa interventia chirurgicala ,lehuza se transfera in sectia ATI,unde va fii monitorizata timp de 24 de ore si tratata adecvat, apoi revine pe sectia de Maternitate. Se calmeaza durerea la nevoie.,

pentru suferinta fetala si prezentatie transversa..

Administrarea calmantelor.

4 A fii curat si a-ti proteja tegumentele

*Alterarea tegumentelor

Alterarea tegumentelor manifestata prin intreruperea continuitatii acestora datorita interventiei chirurgicale de urgenta.

Sa se vindece plaga operatorie si sa se previna infectarea ei. post operator.

Observarea pansamentului -pansament curat . Observarea plagii operatorii -plaga curata ,fara supuratii . Desfacerea pansamentului se face bland,umezindu-le la nevoie.
90

Antibioterapie Reechilibrare hidroelectrolitica si volemica.

Plaga operatorie este curata si in curs de vindicare la momentul externarii.

-Efectuarea toaletei plagii si a tegumentelor dn jur. Aplicarea unui pansament steril.,cu blandete pentru a nu distruge tesuturile nou formate prin procesul de vindicare. Invata lehuza sa faca dusuri zilnice cu apa si sapun neutru.,dupa externare si sa mentina plaga curata si uscata,fara pansament. Se urmareste respectarea programului de vizita si a circuitului vizitatorilor in sectie si prevenirea infectiilor nozocomiale . 5.A dormi si a se odihni Dificultatea de ase odihni manifestata prin ore de odihna insuficiente,somn agitat datorita instalarii lactatiei Epuizare manifestata Sa fie odihnita, cu tonus fizic si psihic bun in termen de 3 zile Identifica cauza oboselii-ore de odihna insuficiente (6ore). Ajuta pacienta sa-si planifice activitatile cotidiene, observa daca perioadele de odihna corespund necesitatii organismului. Stimuleaza increderea lehuzei in
91

Administreaza Diazepam 1fiola/zi, seara.,la nevoie.

*Dificultate in a se odihni -Ore de odihna

Este odihnita,cu tonus fizic si psihic bun dupa 3 zile.

insuficiente -

*Epuizare

prin neliniste, slabiciune,,oboseala, descurajare, ochi incercanati, deznadejde datorita,neadaptarii la rolul de mama .

fortele proprii si in cei care o ingrijesc. O invata tehnici de mulgere,si o ajuta la aplicarea corecta a acestora Se aplica comprese reci pe sani,in perioada de ,,furie a laptelui,, si se reduce cantitatea de lichide ingerate la 1 litru/zi. Se aeriseste salonul zilnic ,dimineata si seara,sau la nevoie;.se schimba lenjeria de pat si corp de cate ori este cazul.

-Neliniste

-Slabiciune

-Oboseala

-Descurajare - -Ochi incercanati -Deznadejde

Observa si noteaza functiile vitale si vegetative, perioada somnodihna,comportamentul lehuzei O invata sa aiba activitati de destindere la alegere;sa-si faca siesta dupa fiecare masa.

92

93

STUDIU STATISTIC n constituirea grupului supus investiga iei au fost alese pacientele cu HTA indus de sarcin care cu ocazia internrii n spital, fie erau la termen, fie nu au mai putut continua sarcina pn la termen i au nscut. Au fost alese 40 de paciente.

Structura pe grupe de vrst

2 gravide sub 20 ani (5%); 5 gravide ntre 20-24 ani (12,5%); 10 gravide ntre 25-29 ani (25%); 13 gravide ntre 30-34 ani (32,5%); 10 gravide peste 35 ani (25%).

Vrstele extreme ntre 19 i 38 ani.

Motivele internrii
Simptomul principal invocat: contrac ii uterine dureroase (CUD).

12 cazuri CUD i HTAIS (30%); 10 cazuri CUD (25%); 9 cazuri CUD i MRS (22,5%); 4 cazuri Metroragii abundente (10%); 3 cazuri Preeclampsie (7,5%); 2 cazuri HTA preexistent (5%).

86

12

Motivele internarii

10

8
CUD si MRS 23% Metroragii abundente 10% CUD si HTAIS Preeclampsie 8% CUD 25% CUD CUD si MRS Metroragii abundente HTA preexistenta Preeclampsie 5% HTA preexistenta

12

CUD si HTAIS 29%

0 CUD CUD si MRS Metroragii abundente

n momentul constituirii lotului structura dup criteriul paritii era:

primipar 30 cazuri (75%);

secundipar 7 cazuri (17,5%); teripar 3 cazuri (7,5%).

Se observ un raport n favoarea primiparelor 3:1.

87

30 20 10 Nr. gravide 0 7 primipara secundipara grad paritate 3 tertipara 30

paciente cu grad de paritate 2

paciente cu grad de paritate 1

paciente cu grad paritate 3 74%

Dup criteriul gestaiei:

I G 15 cazuri (37,5%); II G 14 cazuri (35%); III G 6 cazuri (15%); peste III G 5 cazuri (12,5%).

15 10 5 Nr. gravide0 IG II G 15 14 6 III G 5 peste III G S1

grad gestatie

88

III G 15%

peste III G 13%

IG 37% IG II G III G peste III G

II G 35%

n funcie de gradul de gestaie i paritate:

40 35 30 25 20 15 10 5 0 37.5 25

Nr. gravide

7.5 2.5 1P1G 1P2G 1P3G 1P4G 2.5 1P7G

7.5

7.5 2.5 2.5 2P7G 2.5 3P5G 2.5 3P9G

2P2G

2P3G

Grad de gestatie si de paritate

Din anamnez am cutat s aflu:

pentru

multipare, evoluia sarcinilor anterioare, dac au fost

complicate sau nu de tulbur ri hipertensive, creteri ponderale excesive, alte afeciuni;

afeciuni ale gravidei:

2 paciente cu incompatibilitate 0I/AII; 4 paciente au avut cerclaj.

antecedente personale patologice:

1 pacient cu uter cicatriceal; 2 paciente cu HTA esenial; 1 pacient cu cardiopatie ischemic cronoc;

89

2P4G

 1 pacient operat pentru hernie de disc L4-L5, postoperator cu paralizie de nerv sciatic popliten extern stng; 1 pacient cu anexectomie dreapt; 2 paciente cu salpingectomie stng ;

valori ale HTA anterioare sarcinii; informaii asupra sarcinii actuale:

data ultimei menstruaii; data perceperii primelor micri fetale; vrsta gestaional de luare n eviden a sarcinii; curba ponderal; incindentele sarcinii.

n funcie de greutatea dobndit n timpul sarcinii:

30

Nr. paciente

30 20 10 0

10

12,5-15 Kg Nr. Kg dobandite in sarcina

> 15 Kg

> 15 Kg 25% 12,5-15 Kg > 15 Kg 12,5-15 Kg 75%

90

Dup grupa de snge:

0I 20 paciente (50%); A II 10 paciente (25%); B III 8 paciente (20%); AB IV 2 paciente (5%).

n funcie de TA la internare: Forma clinic uoar medie sever

severa 8%

TA sistolic i diastolic 140/90 mmHg 160/100 mmHg 180/110 mmHg

Nr. paciente 22 15 3

usoara medie medie 38% usoara 54% severa

Hemoglobin

Sczut <13 g%

Valori normale 13 g% - 15 g% 10

Nr. paciente

30

91

Na+ plasmatic crescut 12.5%

Na+ plasmatic scazut 45.0% Na+ plasmatic scazut Na+ plasmatic normal Na+ plasmatic crescut

Na+ plasmatic normal 42.5%

Na+ plasm Nr. paciente

Sczut < 137 mmol/l 18

Val. normale 137 - 145 mmol/l 17

Crescut > 145 mmol/l 5

Toate cele 40 de paciente au avut K+ plasmatic n valori normale. 2 paciente au avut fibrinogenul (valori normale 200-400 mg/dl) de 586 mg/dl, respectiv 534 mg/dl.

Bilirubin total

Val. Normale 0 - 1 mg/dl

Crescut > 1 mg/dl 3

Nr. paciente
bilirubina crescuta 8%

37

bilirubina crescuta bilirubina normala 92% bilirubina normala

Toate cele 40 paciente au avut nivelul TGO i TGP n limite normale. Glicemie Sczut < 65 mg% Nr. paciente 5 Val. normale 65 - 110 mg% 30 Crescut > 110 mg% 5

92

glicemie crescuta 13%

glicemie scazuta 13% glicemie scazuta glicemie normala glicemie crescuta glicemie normala 74%

Creatinin seric

val. normale 1,3 - 6 mg/dl

Crescute > 6 mg/dl 3

Nr. paciente

37
creatinina crescuta 8%

creatinina normala 92%

creatinina crescuta creatinina normala

n funcie de sptmna de sarcin n care au nscut:

25.0% Nr. gravide 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% S33 S35 S36 S37 S38 S39 S40 S41 Saptamani de sarcina S1 22.5% 20.0% 20.0% 12.5% 12.5% 2.5%2.5% 7.5%

93

n funcie de calea de natere:

30 30 Nr. paciente 25 20 15 10 5 0 Operatie cezariana Spontan Calea de nastere 10

Spontan 25%

Operatie cezariana Spontan Operatie cezariana 75%

n funcie de greutatea la natere a nou-nscuilor: (Greutatea medie a nou-nscuilor = 2.600 gr).

< 3000 gr 40% >3000 gr 60%

< 3000 gr >3000 gr

n funcie de scorul Apgar avut la natere:

94

nr. nou-nascuti

20 15 10 5 0 <7 7 8 9 3 2 10 Apgar 7 17 11

9 27%

10 5%

<7 8%

7 18%

<7 7 8 9 10

8 42%

95

CONCLUZII Hipertensiunea prezenta in timpul sarcinii reprezinta o problema importanta de patologie deoarece prin complicatiile pe care le genereaza poate pune in pericol atat viata mamei cat si a fatului. Aparitia hipertensiunii in ultimul trimestru de sarcina este una din problemele obstetricale nesolutionate. Decesele materne raman o amenintare chiar si in SUA. Din datele statistice evidentiate in studiul din lucrare incidenta HTA pe parcursul sarcinii variaza intre parametrii inregistrati la nivel national, fiind mai mare la: gravide primipare, mai ales la tinere. Eclampsia se intalneste frecvent la gravidele cu un nivel socioeconomic scazut, subnutrite prezentand carente proteice si vitaminice in conditiile unui aport alimentar de sare excesiv. Este important de subliniat nca o data importanta rolului

asistentei medicale, a nursei n ngrijirea bolnavei cu HTA de sarcina. Este necesara o pregatire desavrsita, care sa poata asigura o

sesizare precoce a simptomelor si semnelor prezentate de gravida cu HTA de sarcina , o tehnica riguroasa care sa asigure o buna evolutie a bolii poate ajuta pacienta sa evolueze spre o stare mai buna. Pe lnga foarte important aceste masuri de urgenta aplicate n spital, un rol l joaca si profilaxia HTA din timpul sarcinii,

depistarea semnelor n stadiul precoce, deoarece prin masuri chiar obisnuite, instituite precoce, bazate pe regim igieno-dietetic, repaus, si medicatie adecvata poate fi tinuta sub control HTA de sarcina, nlaturnduse complicatiile.

96

Daca nursa nu recunoaste manifestarile preeclamptice, se ntrzie aplicarea masurilor corespunzatoare, diminundu-se n acest fel sansele unei evolutii favorabile. Dupa stabilirea gradului de dependenta al pacientei, in urma procesului de evaluare, urmata de formularea diagnosticului de nursing centrat pe nevoile fundamentale afectate, se trece la alcatuirea unui plan de ingrijiri cu obiective precise, in care sunt cuprinse interventiile cu rol autonom, respectiv delegat, pe care asitentul medical le va aplica pentru ingrijirea corespunzatoare a pacientelor cu hipertensiune de sarcina.

97

BIBLIOGRAFIE

1. Actualitati in fiziopatologia cardiovasculare,Mircea Ioachim Popescu-2006

si

tratamentul

bolilor

2. Notiuni clinice esentiale si masuri de prim ajutor in urgent, Dr.Tase A. , Dr.Sandulescu S., Dr.Man M.,Dr.Doncu F.-2011 3. Fiziopatologie speciala,Dr.Hontaru S.,Dr.Stocheci C.,Dr.Man M.,DR.Popescu P.-2010 4. Farmacologie esentiala de la banca studentului la patul pacientului,Dr.Tase A.-2011 5. 6. 7. 8. Obstetrica,Virgiliu Ancar-1999 Obstetrica fiziologica,Vartej Petrache-1996 Urgente medico-chirurgicale,Lucretia Titirca-1996 Ghid de nursing,Lucretia Titirca-1995

9. Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenti medicali-Editura Viata Medicala 10. Manual de Medicina Interna pentru cadre medii,sub redactia Corneliu Borundel 11. Actualitati in Obstetrica si Ginecologie,sub redactia Henrietta Ciorlotaman -1982 12. 13. Obstetrica Ginecologie,Prof. Dr.Traian Rebedea,vol II,1979 Biologia reproducerii umane,Dan Alessandrescu,1976
98

99