Sunteți pe pagina 1din 56

CANCERUL HEPATIC

Motivaie
Capitolul I - Anatomia i fiziologia ficatului
Capitolul II - Cancerul hepatic
Noiuni generale
Patogenie
Cauze i factori de risc
Semne i simptome
Diagnostic
Tratament
Prognostic
Capitolul III - Nursingul bolnavilor cu cancer hepatic
A. Procesul de nursing
B. Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor cu cancer
hepatic
C. Prezentarea cazurilor
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE

Motivaie
Incidena cancerului hepatic s-a triplat ntre 1975 i 2005 n SUA, n
ciuda faptului c rata de supravieuire a crescut de la unu la cinci ani la
pacienii diagnosticai cu acest tip de boal. Potrivit rezultatelor studiilor,
ntre 1975 si 2005 incidena cazurilor de cancer hepatic s-a triplat de la 1,6 la
4,9 cazuri la suta de mii de persoane. De asemenea, ratele de supravieuire
au crescut ntre 1992 si 2008.
Creterea ratei de supravieuire de datoreaz faptului ca muli pacieni
sunt diagnosticai n stadiu incipient (fapt care din pcate nu este valabil i n
ara noastr, unde cancerul hepatic se diagnosticheaz n continuare n stadii
avansate), cnd tratamentul are cele mai mari anse.
Dei studiul cercettorilor americani nu a identificat motivele pentru
care incidena cancerului hepatic este n cretere, acest fenomen poate fi
atribuit unei creteri a cazurilor de hepatita C si B, afeciuni care reprezint
un factor major de risc pentru cancerul hepatic dar nu trebuie ignorat nici
modul de via n primul rnd consumul de alcool.
Unul dintre motivele pentru care la noi n ar cancerul hepatic este
depistat de regul n stadii tardive, ar fi acela c de multe ori este
asimptomatic sau paucisimptomatic iar n cazul cancerul survenit pe ficat
cirotic simptomatologia se confund cu cea a cirozei hepatice.
Am ales aceast tem de studiu datorit multitudinii factorilor care pot
interveni n etiologia cancerului hepatic i pentru c mi permite s
demonstrez importana corelaiei ntre metodele clinice i cele biologice n
etapa de diagnostic, pn la stabilirea i aplicarea conduitei terapeutice
specifice.

Capitolul I
Anatomia i fiziologia ficatului

Ficatul este cea mai mare gland a organismului situat n cavitatea


abdominal n hipocondrul drept i epigastru, n loja hepatic.
CONFIGURAIE EXTERN
Ficatul are dimensiunile: n sens transversal 28 cm, 18 cm n sensul
antero-posterior i 8 cm grosime. Greutatea este de 1500 g. Culoarea: roucrmiziu. Are 3 fee:
a)

Faa superioar este rotunjit, fiind divizat ntr-un lob drept i

unul stng de ctre ligamentul falciform (o cut peritoneal) care leag


ficatul de diafragm. Aceast fa corespunde diafragmului i prin intermediul
acestuia pleurei, plmnului, pericardului i inimii.

Fig.1. Faa superioar a ficatului

b) Faa inferioar sau visceral care privete n jos, napoi i la


stnga. Aceasta se afl n raport cu stomacul, duodenul, colon, rinichi i
glanda suprarenal dreapt.
Aceast fa este parcurs de 3 anuri, dou longitudinale i unul
transversal care mpreun descriu litera H, i anume:
anul transversal sau hilul ficatului n care este situat pediculul hepatic n
urmtoarea ordine:
- posterior vena port cu cele 2 ramuri terminale, dreapt i stng,
apoi artera hepatic care se divide i ea n dou ramuri terminale i
- anterior - canalele biliare care se reunesc formnd canalul hepatic
anul longitudinal stng se ntinde de la marginea anterioar a ficatului
pn la marginea sa posterioar. El este divizat prin anul transversal n
2 segmente, unul anterior i unul posterior.

Fig.2. Faa inferioar (visceral) a ficatului

n segmentul anterior se gsete ligamentul rotund, rmita a venei


ombilicale, care merge spre ramura stng a venei porte.
n segmentul posterior se gsete canalul Arantius provenit prin
4

obliterarea venei Arantius de la ft, care se ntinde de la ramura stng a


venei porte pn la vena suprahepatic stng.
anul longitudinal drept este i el compus din 2 segmente: unul anterior
care corespunde veziculei biliare i altul posterior care face drum venei
cave inferioare.
Aceste trei anuri divid faa inferioar a ficatului n patru lobi:
- lobul ptrat situat naintea anului transvers, ntre anul venei
ombilicale i vezicula biliar,
- lobul Spiegel se gsete napoia sanului transvers
- lobul stng i lobul drept de o parte i de alta a anurilor anteroposterioare.
c) Faa posterioar care are raporturi cu coloana la T7-T11 i pe
care se vd lobul stng, lobul drept i lobul lui Spiegel.
MIJLOACE DE FIXARE
1. Ligamentul falciform de legtur cu peretele abdominal i diafragm pe
faa superioar.
2. Ligamentul rotund de legtur cu peretele abdominal la partea anterioar
a anului antero-posterior stng.
3. Ligamentul coronar de legtur cu diafragmul pe faa posterioar.
4. Epiplonul gastro-hepatic sau ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal.
Tot mijloc de fixare amintim vena cav inferioar, presa abdominal i
pediculul hepatic.
Peritoneul hepatic este reprezentat prin cele 2 foie ale micului
epiploon, care ajungnd la hilul ficatului se ndeprteaz pentru ca s
nvluiasc faa interioar i superioar a organului. Ele se reunesc apoi din
nou pe faa superioar a ficatului constituind ligamentul falciform.
La marginea posterioar a ficatului, peritoneul de pe faa superioar a
5

ficatului se rsfrnge pe diafragm n sus, iar peritoneul de pe faa inferioar a


ficatului se rsfrnge pe diafragm n jos. Se formeaz dou cute peritoneale
care formeaz ligamentul coronar.
STRUCTURA FICATULUI
Ficatul are dou nveliuri: un nveli seros, pendinte de seroas
peritoneal, care nvelete tot ficatul cu excepia unei benzi transversale la
nivelul suprafeei superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm; al
doilea nveli este capsula Glisson, care acoper ficatul i intr la nivelul
hilului n interiorul organului de-a lungul vaselor i cilor biliare.
Lobul hepatic este unitatea morfo-funcional a ficatului. El are forma
piramidal i este constituit din: celule hepatice (hepatocite), capilare i
canaliculi

biliari.

ntre

hepatocite

se

gsesc

canaliculele

biliare,

intralobulare, fr perei proprii n care se descarc bila, produsul de secreie


al hepatocitelor.

Fig.3. Structura ficatului

Spre periferia lobului, canaliculii biliari ncep s aib perete propriu


i ieind din lobul, se continu cu canale biliare interlobulare. Acestea se
colecteaz n final n cele dou canale hepatice, drept i stng, prezente n
hilul ficatului.
Cile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic
comun, care rezult din unirea canalelor hepatice i se continu cu canalul
coledoc care se deschide n duoden. Din calea biliar principal se deschide
canalul cistic prin care bila ajunge n perioadele interdigestive n vezicula
biliar.
Vasele principale ale ficatului sunt reprezentate printr-un vas nutritiv,
artera hepatic i unul funcional, vena port care conduce n ficat
materialele ce vor fi metabolizate de celula hepatic (vascularizaia este
mixt). Sngele iese din ficat prin venele suprahepatice i se vars n vena
cav inferioar.
Artera hepatic se divide la nivelul hilului ntr-o ramur stng care
se subdivide n trei ramuri destinate lobului stng, lobului Spiegel i celui
ptrat i o ramur dreapt care d artera cistic.
Vena port se divide la nivelul hilului n dou ramuri, una pentru
lobul drept i alta pentru cel stng.
Venele suprahepatice conduc n vena cav inferioar sngele adus de
artera hepatic i de vena port. Prin alturarea a trei lobuli hepatici se
formeaz un spaiu portal (triunghiular) numit spaiu Kiernan. In acesta
exist: o ramur a venei porte, o ramur a arterei hepatice, 1-2 canale biliare,
limfatice i nervi.
Din spaiul Kiernan ramificaiile venei porte nconjoar de la baz
ctre vrf lobul formnd o reea venoas perilobular.
n vrf se unesc i coboar ctre baz prin axa central formnd vena
centrolobular. Aceste vene centrolobulare se unesc n vene sublobulare,
apoi n vene suprahepatice care se vars n vena cav inferioar.
7

Tot din spaiul Kiernan pleac radial spre vena centrolobular


capilare intralobulare, n pereii crora exist celule Kupffer (macrofagul
hepatic). Ramificaiile arterei hepatice din spaiul Kiernan se anastomozeaz
cu reeaua venoas perilobular realiznd amestecul sngelui nutritiv i
funcional ce va iriga celula hepatic.
Vezicula biliar se gsete pe faa inferioar a ficatului, la partea
anterioar a anului antero-posterior drept, n foseta biliar. Se proiecteaz
pe peretele abdominal la nivelul coastei 9 n dreapta.
Vezicula biliar are un corp, un fund i un gt, lungime - 10 cm,
grosime - 3-4 cm i capacitatea - 60 ml. Ea este nvelit n peritoneul
visceral sub care se afl o tunic muscular, iar la interior o tunic mucoas
format din epiteliul cilindric i corion n care exist glande mucoase. Ea se
continu cu canalul cistic.
Vezicula biliar are rol de depozit i concentrare a bilei ntre
perioadele de digestie.
VASCULARIZAIA I INERVAIA
Este asigurat de artera hepatic, care aduce sngele arterial, si de
vena port care aduce snge venos funcional.
Sngele pleac de la ficat prin venele suprahepatice, care colecteaz
tot sngele din acest organ i l vars n vena cav inferioar. Vasele
limfatice se adun ntr-o reea subseroas care ajunge la ganglionii sternali,
mediastinali anteriori, pancreatico-lienali, cu limfa colectat de pe faa
inferioar i din limfaticele septurilor intrahepatice.
Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alctuit din simpatice care
ies din ganglionul celiac i din fibre parasimpatice care se desprind din
ambii nervi vagi.

FIZIOLOGIA FICATULUI
Ficatul este considerat laboratorul organismului. El ia parte la digestia
intestinal, depoziteaz o serie de substane, degradeaz i sintetizeaz
diferite substane, menine compoziia plasmei, echilibrul glucidic, lipidic i
hidric, sintetizeaz fermeni necesari funciilor proprii sau pentru alte
organe, controleaz debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic,
termoreglator.
Funcia biliar
Const n formarea i eliminarea bilei din ficat, fiind o funcie secretoexcretoare.
Bila este format n celulele hepatice i celulele Kupffer. Ea conine
ap 95-97% i sruri biliare - 1 %, fiind reprezentate de glicocolat i
taurocolat de Na (component principal). Procentul variaz cu alimentaia.
Srurile biliare ajunse n intestin, sunt resorbite prin circulaia port i
reajung n ficat unde-i favorizeaz secreia.
Acesta se numete circuit entero-hepatic al srurilor biliare.
Srurile biliare ndeplinesc mai multe roluri: emulsioneaz grsimile
i poteneaz lipaza pancreatic, formeaz cu grsimile i vitaminele
liposolubile A, D, E, K, F compleci solubili uurnd absorbia, stimuleaz
peristaltismul intestinal (rol laxativ) meninnd echilibrul florei microbiene
intestinale (rol antiputrid), i stimuleaz propria secreie (rol coleretic).
Bila mai conine i pigmeni biliari - 0.5%, reprezentai de biliverdin
i bilirubin, rezultai din degradarea hemoglobinei, ei reprezentnd produse
de excreie.
Colesterolul - l-2%este un produs de oxidare rezultnd din alimente
sau din sinteza hepatic de la acid acetic i grsimi degradate. Variaz cu

alimentaia i starea ficatului. Se gsete n raport de 1/20 - 1/30 cu srurile


biliare. Un raport mai mic de 1/13 favorizeaz formarea calculilor biliari.
Mucina - este produs de pereii cilor excretoare i ai veziculei
biliare, dnd bilei un caracter filant (apos) i mpiedicnd precipitarea.
Substane minerale - cloruri, fosfai, carbonai de sodiu ce dau reacii
alcaline. n componena bilei mai intr i acizi grai, acid glicuronic, acid
uric, uree. Bila hepatic se formeaz continuu i n perioadele interdigestive
se acumuleaz i se concentreaz n vezicula biliar. Eliminarea n duoden
se face pe cale umoral prin colecistochinina eliberat de duoden i pe cale
reflex declanat de ajungerea alimentelor n duoden.
Nervii vagi relaxeaz sfincterele i contract vezicula (nervii simpatici
relaxeaz vezicula). Durata eliminrii bilei depinde de natura alimentelor.
Funciile metabolice
A. Metabolismul glucidic
Glucoza se formeaz din glicogen sub influena unui ferment hepatic.
n ficat glucidele se transform n glicogen. Glucidele sunt absorbite prin
intestin sub form de glucoz care ajunge la ficat prin sngele portal
funcional. Majoritatea glucozei este transformat hepatic n glicogen prin
glicogeno-geneza (glucidele de rezerv). Procesul are loc sub influena
insulinei. O mic parte ajunge n snge determinnd glicemia.
Valori normale ale glicemiei 0,9-1,2 g.
Sub aciunea adrenalinei i tiroxinei (hormon tiroidian), glicogenul
este scindat n glucoz prin glicogenoliz, cnd crete necesarul de glucoz
al organismului.
Glicogenul se poate sintetiza i din grsimi sau proteine, proces numit
gliconeogenez. Aceast funcie este reglat umoral (prin insulin,
adrenalin i tiroxin) i reflex, prin existena unui centru glicozuric n bulb.

10

B. Metabolismul lipidic
Ficatul poate nmagazina o parte a grsimilor cu rol de rezerv la
nivelul hipodermului, dar n anumite condiii poate antrena aceast rezerv
pentru nevoile organismului.
Acizii grai i grsimile neutre sunt transformate n fosfolipide, de
tipul lecitinei, mai uor utilizabile de ctre celule.
Suprancrcarea gras a ficatului conduce la ciroz. Tot n ficat are loc
transformarea glucidelor n exces n grsimi i invers.
C. Metabolismul proteinelor
Aminoacizii absorbii intestinal sunt folosii pentru sinteza proteinelor
specifice diferitelor celule. Astfel, se formeaz protrombina n prezena
vitaminei K si fibrinogenul (300-500 mg%).Scderea fibrinogenului sub 300
mg% semnific insuficiena hepatic grav.
Excesul proteic neputnd fi depozitat ca atare este transformat n
grsimi. Aminoacizii n exces sunt degradai, cu formare de amoniac, produs
toxic pe care ficatul prin funcia urogen l transform n uree.
Nucleoproteinele sunt transformate n acid uric, eliminat urinar, ca i ureea.
D. Metabolismul substanelor minerale
Ficatul reprezint un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K i Cl ce
pot fi utilizai cnd nevoile organismului o cer.
E. Metabolismul apei
Prin procesele metabolice ficatul reprezint un depozit de ap i
datorit neutralizrii hormonului antidiuretic este un reglator al apei n
organism. Ficatul este i un depozit de snge, reinnd n mod normal ntre
0,8 i 1,2 l uneori pn la 2 1. De asemenea fiind staie intermediar n
circulaia portal, constituie un sistem de baraj pentru suprancrcarea
ventricular dreapt.
11

F. METABOLISMUL VITAMINELOR
n ficat se gsesc majoritatea vitaminei, A, B 1, B2, B12, D, K, PP; este
organul ce1 mai bogat n vitamina A (conine pn la 95% din cantitatea de
vitamina A a organismului)
G. FUNCIA HEMATOPOIETIC
Funcia de formare a globulelor roii n viaa fetal sau de distrugere a
acestora (lezate sau mbtrnite) cu economisirea fierului.
H. FUNCIA ANTITOXIC
Are rolul de a neutraliza, inactiva i elimina substanele strine
organismului sau proprii dar n exces, ce pot avea efecte toxice. De
asemenea are funcie imunogenic datorit eliminrii germenilor prin bil.
I. SINTEZA FERMENILOR
Fermenii sunt arginaza i ureeaza pentru funcia urogen; fosfataza i
fosforilaza pentru metabolismul glucidic i lipidic; colinesteraza pentru
degradarea acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor.
J. MENINEREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
n condiii de alcaloz, ficatul elimin prin bil valene alcaline. n
condiii de acidoz, ficatul transform acidul lactic n glucoz i apoi n
glicogen sau prin formarea amoniacului i eliberarea de K mrete numrul
de valene alcaline n plasm.
K. FUNCIA TERMOREGLATOARE
Pentru organismul n repaus este cel mai important generator de
cldur.

12

Capitolul II
Cancerul hepatic
NOIUNI GENERALE

Hepatocarcinomul sau carcinomul hepatocelular este o tumor


malign primar a ficatului. Reprezint n prezent a treia cauz de deces prin
cancer n lume. Incidena este crescut n Asia i Africa unde prevalena
hepatitei B i C endemice predispune la dezvoltarea de afeciuni hepatice
cronice i secundar a carcinomului hepatocelular.
Prezentarea pacienilor cu hepatocarcinom la medic a evoluat
semnificativ n ultimele decade. n timp ce n trecut tabloul clinic aferent
cuprindea semnele unui cancer avansat: scdere n greutate sever, durere n
hipocondrul drept i decompensare hepatic, astzi afeciunea este
recunoscut mult mai devreme datorit screeningului bolnavilor de ciroz,
folosind scanarea computer tomografic i alfa-proteina seric.
Factorii de risc n dezvoltarea cancerului hepatic cuprind: hepatita B i
C, consumul de alcool, aflatoxina B1, consumul abuziv de medicamente i
toxice, hemocromatoza i ciroz hepatica.
Durerea abdominal este cel mai ntlnit simptom al cancerului
hepatic i semnific prezenta unei tumori voluminoase sau diseminarea
cancerului. La un pacient cu ciroz compensat debutul simptomelor
cuprinde apariia ascitei, a icterului, emaciere muscular.
La examenul fizic mrirea de volum a ficatului poate fi singura
manifestare.
Diagnosticul

de

certitudine

se

pune

pe

baza

examenului

anatomopatologic a mostrelor de esut hepatic prelevate prin biopsie din


tumor.

13

Tratamentul const n rezecia tumorii. Muli pacieni nu sunt


candidai ai acestei metode dat fiind stadiul avansat n care sunt
diagnosticai. Ideal acetia ar putea fi vindecai prin transplant hepatic. Doar
o fraciune din pacieni au acces la transplant i chiar n statele dezvoltate
donarea de organe rmne un factor limitant major. La aceti pacieni
terapiile

locale

de

ablaie,

incluznd

ablaia

prin

radiofrecven,

chemoembolizarea i agenii chimioterapeutici pot mri sperana de via i


constitui metode paliative.
PATOGENIE
Carcinomul hepatocelular este un cancer primar al ficatului i se
dezvolt mai ales la pacienii care prezint boli hepatice cronice i ciroz.
Celula de origine se presupune ca este celula stem hepatic. Tumora
progreseaz prin expansiune locala, diseminare intrahepatic i metastazare
la distan.
In general tumorile sunt descoperite la un examen de rutin sau cnd
devin simptomatice prin volumul lor sau relaia cu organele vecine.
Se pot prezenta ca o singur mas lezional sau o creterea difuz a ficatului
care poate fi greu de difereniat de esutul cirotic i nodulii de regenerare din
jur la testele imagistice.
Manifestrile clinice se datoreaz obstruciei biliare sau afectrii
vascularizaiei hepatice.
Fr tratament de ablaie, rezecie sau transplant carcinomul
hepatocelular cauzeaz insuficien hepatic i deces.
Patogenia cancerului hepatic nu este elucidata nc dar este clar
interdependena multifactorial. Dup unii cercettori infecia cu virusul
hepatitic B este factorul principal. Majoritatea cazurilor de carcinom
hepatocelular au fost la pacieni cu ciroz hepatic de diverse etiologii,
14

incluznd i pe cei cu markeri negativi pentru infecia cu HVB dar care s-a
descoperit ca au integrat n genomul hepatocitar ADN-viral.
Inflamaia, necroza, fibroza i regenerarea continu caracterizeaz
ficatul cirotic i contribuie la dezvoltarea carcinomului hepatic.
Procesul de transformare malign include o varietate de ci patogenice care
pot fi modificate de intervenia factorilor din mediul nconjurtor i duce la
alterri genetice care sa diminueze apoptoza i s favorizeze proliferarea
celular.
Printre genele candidate la implicarea n declanarea carcinomului
hepatocelular se numr: p53, PIKCA i gena beta-catenin. Acestea apar a
suferi cel mai frecvent mutaii.
CAUZE I FACTORI DE RISC
Carcinomul hepatocelular este o afeciune multifactorial. Factorii de
risc care predispun la declanarea proceselor maligne cuprind:
- sexul masculin i vrsta peste 60 de ani
- expunerea la substane chimice toxice din mediu
- utilizarea de estrogeni pentru anticoncepie
- hemocromatoza ereditar
- istoric familial pozitiv de cancer hepatic
- bolile alcoolice hepatice
- bolile virale hepatice: hepatita B i C.
Infecia hepatitic B
Rolul virusului hepatitic B n dezvoltarea cancerului hepatic este bine
stabilit. La pacienii cu cancer i hepatit cronic B, materialul genetic viral
este frecvent gsit n celulele tumorale. Se presupune c acest material
15

genetic altereaz structura normal a genomului celulelor hepatice


determinnd transformarea lor malign.
Cancerul apare la persoanele care au fost infectate devreme, n viaa
de adult tnr.
Infecia hepatitic C
Este de asemeni asociat cu dezvoltarea cancerului hepatic.
Majoritatea bolnavilor au asociat ciroz hepatic. Studiile au artat c
durata de declanare a cancerului dup infectare este de 28 de ani i la 8-10
ani de la instalarea cirozei. Pentru infecia cu HVC factorii de risc pentru
dezvoltarea carcinomului hepatocelular sunt: ciroz, vrst naintat, sexul
masculin, factorul tumoral alfa-protein crescut, abuzul de alcool i coinfecia cu HVB.
Fa de HVB materialul genetic viral C nu este inserat n genomul
hepatocitelor. Se consider ca proteina core viral este factorul declanator
prin interferarea cu funcia normal a genei p53 supresoare a tumorilor,
permind hepatocitelor s prolifereze anormal.
Alcoolul
Ciroza cauzat de consumul cronic de alcool este asocierea cea mai
comun a cancerului hepatic n lumea dezvoltat. Frecvent bolnavii sunt
consumatori abuziv de alcool care s-au oprit de civa ani i se prezint cu
cancer hepatic. Este rar descoperirea unui bolnav de ciroz care consum
activ alcool cu cancer hepatic. Atunci cnd consumul de alcool este stopat
celulele hepatice ncearc s se vindece prin regenerare. n timpul regenerrii
apar mutaiile genetice care explica apariia cancerului dup ce s-a oprit
alcoolul.
16

Pacienii care continua sa bea decedeaz mai degrab din complicaiile


ficatului alcoolic non-canceroase.
Aflatoxina B1
Este cel mai potent agent cancerigen hepatic cunoscut. Este produsul
unei ciuperci numite Aspergillus flavus care se gsete n alimentele
depozitate n mediu cald i umed. Exemple de astfel de alimente sunt:
alunele, orezul, soia, porumbul i griul. Se presupune ca cauzeaz cancerul
prin mutaii ale genei p53 i interfera cu funcia acesteia de supresare
tumoral.
Medicamentele, drogurile i chimicalele
Nu exista medicamente care sa determina cancerul hepatic, dar
hormonii feminini-estrogenii i steroizii anabolici sunt asociai cu
dezvoltarea adenoamelor hepatice. Acestea sunt tumori benigne cu potenial
crescut de malignizare.
Anumite chimicale au fost asociate cu alte tipuri de cancer hepatic, de
exemplu thorotrast un agent de contrast utilizat n trecut determina cancerul
vaselor hepatice-angiosarcomul. Cloratul de vinil, un compus utilizat n
industria maselor plastice poate cauza angiosarcom dup ani de la expunere.
Hemocromatoza
Cancerul hepatic se va declana la 30% din pacienii cu
hemocromatoza ereditar. Riscul este crescut la cei care dezvolta ciroz
secundara hemocromatozei.
Cancerul hepatic mai este asociat i cu deficienta de alfa1-antitripsina,

17

tirozemia ereditara, ciroz biliar primar, colangita scleroasa primar,


afeciuni care determina ciroz.
SEMNE I SIMPTOME
Simptomele de debut ale cancerului hepatic sunt vagi i nespecifice
afeciunilor hepatice. Perioada lunga intre creterea tumoral i primele
semne ale bolii este prima cauz a mortalitii crescute n rndul pacienilor.
La momentul diagnosticului acetia prezint fatigabilitate, febr, durere
abdominal i anorexie. Pot apare emaciai i cu stare de ru general. Pe
msur ce tumor creste n volum ntinde capsula care acoper ficatul la
exterior determinnd durere n hipocondrul drept. Durerea se poate extinde
n spate i umeri.
Unii pacieni pot dezvolta ascita n cavitatea abdominal. Alii pot
prezenta semne de hemoragie n tractul digestiv.
Tumora poate bloca ductele biliare sau hepatice conducnd la icter
scleral, tegumentar, urin i scaune nchise la culoare.
La examenul fizic se gsete un ficat mare, sensibil. Cancerele
hepatice sunt bine vascularizate i un flux crescut de snge tumoral se
descarc n artera hepatica determinnd turbulente. Acestea pot fi auzite la
auscultaie cu stetoscopul la jumtate dintre pacieni.
Orice semn al diseminrii tumorale: ascita, icter, emaciere musculara,
atrage un prognostic nefavorabil.
n cancerul avansat tumora se ntinde local la esuturile vecine sau prin
vasele de snge la distan. Local poate invada venele de drenaj hepatic, le
blocheaz determinnd congestia hepatica. Vena cav inferioar este de
asemeni blocat frecvent. Aceste blocaje au drept consecin formarea de
lichid de ascita i creterea n volum a ficatului.
Metastazele la distanta se regsesc n plmni, oase i ganglionii
18

limfatici regionali.
Cancerul hepatic mai este numit si boala silenioas deoarece
simptomele apar tardiv. Durerea este primul simptom care apare de obicei i
este indicaia stadiului avansat al cancerului.
DIAGNOSTIC
Majoritatea pacienilor prezint testele funcionale hepatice modificate
datorita cirozei. Daca acestea se nrutesc poate fi suspicionat un cancer
hepatic n evoluie.
Studii de laborator
- testarea pentru infecia cu HVB, HVC
-

anemia,

trombocitopenie

ce

sugereaz

hipertensiune

portal

splenomegalie
- hiponetremia este descoperit la ciroticii cu ascit i sugereaz afectare
hepatic avansat
- creatinina seric crescuta poate arta un sindrom hepato-renal sau boala
renala intrinsec
- indicele INR este semnificativ pentru o posibila rezecie hepatic
- hipoglicemia poate fi prezenta prin terminarea rezervelor de glicogen
- nivel sczut de alfa1-antitripsina sugereaz deficienta de alfa1-antitripsina
- hipercalcemia prin producie ectopica de hormon paratiroidian e posibil la
10% din pacieni
- hipercolesterolemia este prezenta la peste 10% dintre bolnavi
- bilirubinemia, bilirubina n urina, urobilinogenul urinar
- creterea FA este sugestiva pentru carcinomul hepatic primar
- creterea 5-nucleotidazei, ALT i AST
19

- n ciroze scad serumalbuminele, factorii de coagulare


- evaluarea depozitelor de fier din organism n hemocromatoza.
Studiul alfa-proteinei serice este o opiune pentru screeningul
populaional pentru detectarea cancerelor hepatice precoce. Este senzitiv n
40-64% din cazuri deoarece nu toate tumorile produc AFP. Proteina este
rezultatul sintezei tumorale sau a regenerrii hepatocitelor. Astfel se pot
produce confuzii n hepatita cronica activa C, dup un transplant hepatic,
secundar toxicitii hepatice sau seroconversiei dup infecia hepatitic B.
Atunci cnd este crescut la valori de peste 400 ng/mL are o specificitate de
75-91% n diagnosticarea carcinomului hepatocelular, n contextul clinic i
imagistic adecvat.
Exista i ali markeri tumorali care nu sunt utilizai la scara larga nc.
Acetia cuprind: des-gamma-carboxiprotrombina-DCP, o varianta a enzimei
GGT i alfa-L-fucosidaza.
Studii imagistice
Computer tomografia axial este un studiu frecvent utilizat pentru
tumorile hepatice. Procedeul ideal este cel multi-faz, scanarea utiliznd
substane de contrast orale i intravenoase. Pozele sunt luate n trei faze:
- fr contrast intravenos
- cu contrast intravenos care evideniaz sistemul arterial-faza arteriala
- cu contrast venos-faza venoas.
Tumora este detectat pe baza vascularizrii arteriale bogate i eliminarea
rapid a contrastului n faza venoasa portal. n contrast nodulii regenerativi
apar atenuai n comparaie cu parenchimul vecin. Alte caracteristici includ
vizualizarea capsulei tumorale, a mozaicului intern i invadarea venoas
portal. Leziunile mici sunt scpate la CT.
Radiologia toracica poate detecta metastazele pulmonare.
20

Ecografia abdominala hepatica poate fi dificil datorit nodulilor de


regenerare prezeni n ciroz. n general hepatocarcinomul apare ca mase
rotunde sau ovale cu margini netede. Leziunea este variabil hipoecogenic
sau hiperecogenic, n funcie de esutul din jur i gradul de infiltrare gras.
Grania dintre carcinom i esutul nodular cirotic este greu de distins.
Utilizarea tehnicii Doppler este folositoare n determinarea vascularizaiei
arteriale bogate a tumorii fa de nodulii de regenerare.
Biopsia hepatic prin aspirare pe ac fin a unei poriuni hepatice
tumorale prin ghidaj echografic sau laparoscopie este necesar pentru
examenul anatomopatologic. La tumorile mari care nu sunt candidate la
rezecie, biopsia nu este indicat deoarece este riscant. La pacieni cu
leziuni mai mici de 1 cm peste 50% dintre acestea vor fi maligne astfel
biopsia nu este indicat. Leziunile de 1-2 cm necesit biopsie. Leziunile de
peste 2 cm, AFP crescut i ciroz biopsia nu este indicat.

TRATAMENT
Terapia medical este indicat la pacienii care nu sunt candidai la
rezecie chirurgical sau transplant hepatic. Ablaia tumoral este o opiune
de prelungire a vieii i de ncadrare ntr-un stadiu tumoral mai favorabil
pentru rezecie-micorarea tumorii.
Terapia cea mai folosit este chemo-embolizarea arterial prin
transcateterizare. Aceasta presupune canularea arterei care hrnete tumora i
eliberarea de doze crescute de chimioterapice local: doxorubicina, cisplatin,
Mitomicina C. Studiile au artat o cretere a ratei de supravieuire la 2 ani de
la 27% la 63% prin aceast metod.
Deoarece terapia este bine tolerat i are o morbiditate minim poate fi
opiunea pacienilor cu ciroz compensat pentru a reduce volumul tumoral

21

i prelungirea vieii.
Complicaia cea mai comuna este sindromul postembolizare
caracterizat de febr, ALT crescut i durere abdominal, apare la 30-80% din
cazuri.
O noua metod este TheraSphere. Aceasta iradiaz n doze mici prin
brahiterapie. Utilizeaz sfere de 20-40 micrometri de sticl ncrcate cu
yttrium radioactiv i eliberate prin angiografie. Radioterapia const n
iradierea tumoral cu 150 Gray n total pe 10-12 zile. Distana de iradiere
maxim este de 1 cm. Astfel pacienilor le poate fi redus tumora i rencadra
n stadializarea tumoral pentru o nou ans la rezecie i transplant.
Riscurile constau n iradierea tractului digestiv.
Sorafenib este un agent oral nou introdus n terapia medical,
antiangiogenic, pro-poptotic i cu proprieti raf-kinazice. Activitatea kinazei
raf-1 este crescut la persoanele infectate cu HVC i crete riscul de
neoplazie hepatic. Sorafenib inhiba activitatea acestei kinaze i a factorului
de cretere endotelial care determina neovascularizatia carcinomului.
Controlul

durerii

poate

provoca

agravarea

encefalopatiei

portosistemice. Unii pacieni sunt sensibili la benzodiazepine alii la


narcotice. Insomnia poate fi consecina depresiei i fricii dar i a
encefalopatiei. Encefalopatia este nrutit de constipaia indus de
narcotice. Aceasta poate fi prevenit sau tratat cu lactuloz.
Aspirina i medicamentele asemntoare aspirinei sunt contraindicate
la bolnavii cu retenie lichidiana deoarece inhibitorii prostaglandinici cresc
retenia de ap i sare.
ncrcarea lichidian este controlat prin combinaia spironolacton i
furosemid; spironolactona este nlocuit cu amilorid n caz de ginecomastie
dureroas.

22

Terapia chirurgical
Extirparea complet a tumorii este singura ans de vindecare pe
termen lung.
Rezecia este opiunea pentru tumorile mai mici de 5 cm fr ciroz.
Poate fi tolerat o rezecie hepatic de 50%.
La cei cu ciroz rezecia este mai limitata iar supravieuirea la 5 ani
este de 74%.
Dup rezecie 75% vor dezvolta recurente intrahepatice n 5 ani. Poate
fi de novo sau prin diseminarea local anterioar.
Transplantul hepatic ortotopic ofer avantajele eliminrii recurenei
din marginile rezeciei i nlturarea ficatului cirotic, predispus la
malignizare. nltur i grijile secundare capacitaii de regenerare postrezecie

ficatului

pentru

ajunge

la

un

volum

adecvat.

Prognosticul infaust al transplantului a fost corelat cu rejetul de grefa,


distribuia bilobara a tumorii, invazia vascular, gradul histologic nalt i
nivele de alfa-fetoprotein peste 300 ng/ml. La aceti bolnavi recurena este
crescut.
Terapiile de ablaie
Pot fi folosite pentru a reduce riscul progresiei tumorale sau n scop
paliativ. Aceste procedee pot fi efectuate percutan, laparoscopic sau
chirurgical.
Injectarea percutan de etanol a fost prima tehnica de ablaie utilizat.
Presupune injectarea de alcool direct n tumor, prin ghidaj echografic. Sunt
necesare 46 edine. Procedeul are ins o rat mare de recuren tumoral.
Ablaia prin radiofrecven introduce un ac n tumor iar un curent circul la
un electrod. Curentul duce la agitaia ionilor n celule, generare de cldura
local i desicarea esutului tumoral. Cmpul de esut poate fi extins prin
rcire cu ap. Terapia necesita o singur edin.
23

Complicaiile sunt determinate de vascularizaia bogat i hemoragiile


intratumorale, care scad temperatura local n esut i diminueaz
eficacitatea tehnicii
Crioterapia este o alt tehnic utilizat.
PROGNOSTIC
In ciuda tratamentului optim, carcinomul hepatocelular continu s
prezinte o rat a recurenei crescut. Acesta reapare la 50-80% dintre pacieni
dup o rezecie la distan de 2 ani. Factorii care cresc recurena sunt invazia
capsulei, mrimea tumorii peste 5 cm, invazia vascular i localizarea
multipl.
Un examen CT este necesar la o lun dup rezecie pentru a asigura
extirparea complet a tumorii. Msurarea alfa-fetoproteinei i alte teste
imagistice ar trebui efectuate la fiecare 3-6 luni n funcie de riscul de
recuren. Dup 2-3 ani intervalul de monitorizare poate fi lrgit.

24

Capitolul III
ASPECTE DE ONCOBIOLOGIE N CARCINOMUL HEPATIC
Modificri biochimice Testele funcionale hepati ce nu aduc elemente
caracteristi ce pentru diagnosti cul de CHC. Majoritatea pacienilor prezint
testele func ionale hepati ce modifi cate din cauza cirozei. De obicei, n
stadiile avansate nivelurile serice ale aminotransferazelor, ca i ale
fosfatazei

alcaline,

gama-glutamil

transferazei

(-GT)

lactat

dehidrogenazei (LDH) sunt semnificativ crescute. Raportul AST/ALT este


supraunitar. Valorile foafatazei alcaline (FA) sunt mari, pe seama creterii
fraciunii tumorale specifi ce aces teia. Izoenzima 5 a LDH are valori mai
mari comparati v cu LDH4, spre deosebire de me tastazele hepatice, n care
creterea celor dou izoenzime este inversat. Hipoglicemia este prezent la
30% dintre bolnavi i are mecanism complex:
consum crescut de glucoz din cauza masei tumorale mari (tumori rapid
progre sive, nedifereniate);
glicogenoz dobndit cu creterea coninutului de glicogen la nivelul
esutului tumoral i scderea glucozo-6-fosfatazei i fosforilazei (tumori
lent progresive);
nivel ridicat al factorului de cretere insulin-like 2 (IGF 2) la pacienii cu
episoade recurente severe de hipoglicemie.
Hiperlipemia apare rar, iar aproximativ o treime din bolnavi au
hipercolesterolemie, chiar dup o diet srac n grsimi. Prezena
hipercolesterolemiei la un pacient cu boal hepatic noncolestatic poate
ridica suspiciunea de CHC. n condiii fiziologice, concentraia enzimei
HMG-CoA reductaz influeneaz,

prin feedback

negativ, sinteza

colesterolului de ctre hepatocitele normale. Creterea sintezei de colesterol


la nivelul hepatocitelor maligne se datoreaz absenei inhibiiei exercitate
de HMGCoA reductaza asupra celulelor neoplazice.
25

Hipercalcemia

apare prin producia crescut

de parathormon-like

(pseudohiperparatiroidism) sau datorit metastazelor osoase. Sindromul


biologic inflamator nespecific se caracterizeaz prin creterea VSH-ului,
2 - globulinelor i a fibrinogenului, neavnd valoare pentru diagnosticul
CHC. Uneori poate fi prezent o disfibrinogenemie (posibil cu apariia unui
tip fetal de fibrinogen), evideniat prin prelungirea timpului la testul cu
reptilaz, reflectnd mai degrab un defect funcional de ntrziere a
polimerizrii monomerilor de fi brin. Criofibrinogenemia apare rar.
Markeri serologici utilizai n diagnosticul hepatocarcinomului
Markeri tumorali
Potrivit National Cancer Institute (NCI), markerii tumorali sunt substane
produse de tumor sau de gazd, detectabile n fluidele biologice sau
esuturi, care permit diferenierea unei boli neoplazice de una neneoplazic.
Aceti markeri susin diagnosticul, au rol n localizarea procesului de
neoformaie, n aprecierea prognosticului, n monitorizarea evoluiei sub
tratament, detectarea recidivelor locale sau la distan i n screeningul
populaiei cu risc. Exist mai multe tipuri de markeri tumorali: enzime,
izoenzime, hormoni, anti gene oncofetale, epitopi carbohidrai etc. Din
nefericire, pn n prezent nici unul dintre biomarkerii cunoscui nu are
specificitate satisfctoare. Prognosticul hepatocarcinomului avansat este
sever, n timp ce doar tumorile de dimensiuni reduse, pretabile la tratament
curativ, sunt singurele asociate cu o durat de supravieuire mai lung. Prin
urmare, diagnosticul precoce este singurul care ofer o ans acestor
bolnavi. Acest fapt a determinat cutarea de markeri care s permit
detectarea n faz incipient a carcinomului hepatocelular.
Pn n prezent nici unul dintre biomarkerii cunoscui nu are specificitate
satisfctoare.

Cei

mai

utilizai

markeri

tumorali

serici

sunt:

alfafetoproteina, alfa-fetoproteina fucozilat, des- -carboxiprotrombina i


-L-fucozidaza.
26

Alfa fetoproteina (AFP) este n prezent singurul marker tumoral seric


utilizat curent n diagnosticul CHC. FP este o glicoprotein cu greutate
molecular de 72.000 daltoni, alctuit din 590 de aminoacizi, glicozilat i
sialilat. Este sintetizat de hepatocite n timpul vieii fetale, iar la adult
scade sub 20 ng/ml. La pacienii cu hepatocarcinom este crescut n
aproximativ 50-75% dintre cazuri.
AFP pare a avea utilitate diagnosti c la valori mai mari de 200 UI/ml.
Valoarea diagnostic a AFP este limitat de doi factori: CHC cu AFP
negativ i existena de rezultate fals pozitive. Determinarea AFP este util
n urmtoarele situaii:
- confirmarea CHC n contextul unei leziuni hepatice focale evideniat
imagistic, combinat cu administrarea unei substane de contrast; distincia
ntre macronodulii cirotici, nodulii displazici i CHC;
- screeningul grupelor populaionale cu risc, n special la pacienii cu ciroz
hepatic;
- depistarea recidivelor dup rezecia tumorii.
Deoarece AFP se asociaz cu o sensibilitate sczut i o specificitate medie,
fiind prezent cu predilecie la pacienii cu tumori de mari dimensiuni, unde
momentul operator a fost depit, utilizarea sa este din ce n ce mai mult
contestat la nivel mondial. Prin urmare, se impune evidenierea unor noi
markeri serologici, capabili s creasc acurateea diagnostic n stadiile
precoce ale CHC.
Alfa fetoproteina fucozilat (AFP - L3) AFP-L3, varianta fucozilat a AFP,
are o mare afinitate a lanului polizaharidic pentru Lens culinaris i a fost
propus ca fi ind ca un marker mai bun al CHC, avnd sensibilitate i
specificitate crescute fa de AFP pentru diagnosticul hepatocarcinomului.
Mai multe studii au urmrit utilizarea AFP-L3 ca factor prognostic n
corelare cu mrimea, diferenierea, prezena metastazelor i n general cu
evoluia clinic a CHC, ns nu exist un consens din acest punct de vedere.
27

Prin urmare, AFP-L3 nu poate fi considerat un marker mai bun dect AFP
pentru detectarea hepatocarcinomului celular i deci nu este util n studiile
de supraveghere/diagnostic.
Noi markeri serologici, cum ar fi de exemplu glypican 3 (GPC3), un
proteoglican heparan sulfat, par a avea specificitate i sensibilitate mai mari
dect AFP. Studii recente au demonstrat c GPC3 prezint valori crescute
chiar i la pacienii la care ali markeri, precum AFP, sunt n limite normale.
Aceast sensibilitate crescut fa de AFP se pstreaz i la nivelul expresiei
din esutul tumoral. Astfel, se preconizeaz c GPC3 este un marker, att
serologic ct i tisular, deosebit de util n evaluarea evoluiei
hepatocarcinomului.
Des-gama-carboxiprotrombina (DCP), protrombin anormal produs de
hepatocitele tumorale care nu prezint gama-carboxilarea reziduului
glutaminic, poate diferenia CHC de formaiuni tumorale hepatice benigne,
avnd o sensibilitate similar cu AFP i o specificitate mai mare n absena
deficitului de vitamina K pentru stadiile timpurii ale hepatocarcinomului.
Nu exist corelaii ntre nivelul seric al AFP i cel al DCP, fiind descrise
numeroase cazuri cu AFP negativ, dar pozitive pentru DCP.
Determinarea concomitent a AFP i DCP crete rata diagnostic a CHC.
Gamma-glutamil transferaza poate fi considerat un marker sensibil pentru
diagnosticul de certitudine al CHC, dar i pentru difereniere sau prognostic.
L-fucozidaza este crescut n CHC datorit unui mecanism necunoscut.
Are o sensibilitate de 75% i o specificitate de 90% n diagnosticul CHC.
Totui, acest marker tumoral are o serie de limite. Astfel, ntr-un studiu
efectuat de Di Coccio i colab., L-fucozidaza nu a putut face distincia
dintre ciroza hepatic i CHC. Transglutaminaza seric 2 a fost citat recent
ca un marker serologic i histologic de interes n CHC, determinarea sa
cantitativ n combinaie cu AFP crescnd acurateea diagnostic i
sensibilitatea acesteia din urm.
28

Factorul de cretere 2 similar insulinei (IGF-2 Insulin-like growth factor


2) i interleukina 6 sunt, de asemenea, citai ca markeri ce cresc
sensibilitatea AFP n diagnosticul i prognosticul CHC n diferite stadii. Ali
markeri, cum sunt feritina, antigenul carcinoembrionar (CEA), CA-125,
fibrinogenul sunt mai puin sensibili pentru diagnostic.
Neurotensina alturi de transcobalamin, n special transcobalamina I, cresc
n carcinomul fibrolamelar.
Explorri morfologice
Odat cu dezvoltarea tehnicilor imagistice au aprut controversele cu
privire la necesitatea confirmrii histopatologice de rutin a CHC prin
puncie biopsie hepati c (PBH). Principalul risc al PBH este reprezentat de
posibilitatea nsmnrii pe traiectul acului de biopsie. Alte argumente
mpotriva efecturii sistemati ce a PBH sunt:
- rata crescut de rezultate fals negative n tumorile mici, de sub 1 cm (peste
40%);
- producerea de hemoragii intratumorale;
- dificultatea stabilirii diagnosticului n cazul CHC bine difereniat pe
materialul recoltat prin biopsie.
n prezent, un rol extrem de important n diagnosticul CHC revine
metodelor imagistice cu substan de contrast (ultrasonografie, tomografie
computerizat spiral multifazic, rezonan magnetic) care evideniaz
masa tumoral cu aspect sugestiv pentru CHC.
Leziunile focale cu diametrul pn la 1 cm se supravegheaz prin tehnici
imagistice (Fig. 1).

29

FIGURA 1. Algoritm pentru investigarea nodulilor mici


identificai n urma unei ecografii efectuate pentru screeningul
pacienilor cu risc crescut pentru CHC
Investigaii suplimentare n funcie de dimensiunea tumorii
Algoritm pentru investigarea nodulilor de dimensiune mic descoperii n
timpul screeningului pacienilor cu risc de CHC
n prezent, PBH se recomand n cazul tumorilor cuprinse ntre 1-2 cm, la
care

tehnicile

imagistice

nu

sunt

concludente.

Pentru

stabilirea

diagnosticului histopatologic se poate recurge i la explorarea laparoscopic


cu efectuare de biopsie hepatic intit.
OMS recunoate 5 tipuri de CHC: trabecular (sinusoidal), solid (compact),
pseudoglandular (acinar), schiros i fibrolamelar.
Tipul trabecular (sinusoidal) hepatocitele maligne se dezvolt n
trabecule, de grosimi variabile, difereniindu-se dou forme: micro- i
macrotrabeculare. Forma microtrabecular este mai frecvent i se

30

evideniaz mai ales n nodulii mici. Hepatocitele degenerate malign sunt


hiper nucleate i hipertrofiate. Straturile celulare sunt periferice i pot fi
alctuite din celule cuboidale sau cilindrice. Celulele maligne sunt orientate
spre peretele vascular.
Tipul solid (compact) este o variant a ti pului trabecular i n special a
celui macrotrabecular. Hepatocitele maligne sunt dispuse n plaj, iar
sinusoidele nu mai sunt prezente, fiind nlocuite de capilare rspndite ntre
straturile celulare. Acest tip poate fi confundat cu metastazele scuamoase.
Tipul pseudoglandular (acinar) reprezint o varietate de structuri
pseudoglandulare. Dezvoltarea acestui tip de CHC se datoreaz dilatrii
canaliculelor biliare prezente n trabeculele celulare. Hepatocitele maligne
sunt dispuse ntr-un singur strat de celule cilindrice, care prezint microvili
marginali.
Modelul papilar este o variant rar a tipului pseudoglandular.
Tipul acinar de CHC nu se asociaz niciodat cu mucina. n spaiile
glandulare se observ ntotdeauna canalicule biliare, cu sau fr bil.
Tipul schiros este rar observat, cu excepia cazurilor supuse radiochimioterapiei sau embolizrii arteriale. Nodulii tumorali sunt alctuii din
celule mici aglomerate, ncorporate n esut conjunctiv, cu pierderea
arhitectonicii sinusoidale. Hepatocitele maligne se caracterizeaz prin
eozinofilie abundent, nuclei mari, nucleoli distinci i prezena secreiei
biliare. Uneori, hepatocitele maligne se transform n celule n spi de
roat.
Tipul fibrolamelar este o variant a CHC care se dezvolt frecvent la
tineri pe ficat necirotic. Tumora este bine delimitat, dar marginile sunt
neregulate. Hepatocitele maligne prolifereaz n cordoane mici, mrginite
de colagen hialin lamelar i gros. Frecvent apar calcificri n stroma
lamelar. Celulele neoplazice sunt mari, intens eozinofile, cu numeroase
incluziuni citoplasmatice. Eozinofilia citoplasmei se datoreaz acumulrii
31

de mitocondrii. Creterea tumoral este lent. CHC fi bronodular trebuie


difereniat de hiperplazia nodular focal sau de adenomul hepatic.
Cu excepia CHC fibrolamelar, celelalte tipuri histologice nu au un impact
substanial asupra prognosticului.
Gradarea histologic, cu valoare prognostic, se realizeaz dup Edmonson
i Steiner i cuprinde 4 grade, n raport cu gradul de difereniere al celulelor
neoplazice:
Gradul I se caracterizeaz n general printr-un aspect benign, natura
malign fiind sugerat de modelul creterii generalizate.
Gradul II se caracterizeaz prin prezena de nuclei mai mari,
hipercromatici i hepatocite dispuse sub form acinoas sau prin existena
altor anomalii structurale.
Gradul III pleomorfismul celular devine manifest, cu creterea raportului
nucleo-citoplasmatic. Poate disprea structura trabecular, iar n interiorul
aglomerrii celulare pot fi evideniate numeroase celule gigante sinciiale.
Gradul IV esutul carcinomatos este compus n mod uniform din puine
celule mature cu nuclei mari i citoplasm puin. Structura trabecular
dispare, ceea ce face dificil recunoaterea originii hepatocelulare a tumorii.
Acurateea diagnostic poate fi mbuntit prin utilizarea unor markeri
tumorali tisulari.
La nivel tisular exist o multitudine de markeri, mprii n mai multe
categorii, n funcie de rolul jucat n dinamica tumoral. Un rol important n
evoluia oricrei formaiuni maligne, deci i n evoluia hepatocarcinomului,
este jucat de angiogenez, respectiv crearea de vase noi, i invazia i
metastazarea tumorii.
Markerii de angiogenez,

care odat pozitivai, indic existena

vascularizaiei de neoformaie, sunt extrem de importani la nivelul CHC,


care este o tumor foarte bine vascularizat, aceast particularitate stnd la
baza diagnosticului imagistic bazat pe tehnici cu ageni de contrast, att n
32

ultrasonografie, ct i n tomografia computerizat sau rezonan magnetic.


Astfel, identificarea unor markeri de neoangiogenez la nivelul esutului
hepatic poate influena evoluia bolii, densitatea patului vascular fiind un
factor de prognostic negativ important.
Densitatea microvascularizatiei este un index folosit n mod curent,
presupunnd imunomarcarea unei palete extinse de markeri specifici,
prezeni la nivelul peretelui vaselor nou formate, dar exprimai i de restul
celulelor tumorale adiacente.
Imunomarcarea CD31 si CD34 pare a avea importan prognostic mai
redus, conform unor studii recente, ca i expresia factorului von
Willebrand, dei au importan diagnostic, fiind markeri clasici pentru
neoangiogeneza. Totui, se pare c selecia zonelor de interes, ct i a
probelor luate n calcul este important, de aceea o apreciere corect a
densitii microvasculare a ntregului parenchim tumoral rmne util. Ali
markeri de neoangiogenez, cu rol prognostic clar stabilit n literatur, sunt:
- VEGF (vascular endothelial growth factor factorul endotelial de cretere
vascular), supraexprimat mai ales n cancerele cu risc mare de metastazare;
- factorul inductor al hipoxiei;
- sintetaza oxidului nitric (NOS);
- factorul de cretere al fibroblastelor (FGF), ce are rol prognostic doar n
cantiti mari;
- factorul endotelial de cretere ce deriv din trombocite (platelet-derived
endothelial growth factor PD-EGF);
- factorul tisular; endostatinele/colagenul XVIII;
- interleukina 8 (identificabil, de asemenea, n serul pacientilor cu CHC), i
nu n ultimul rnd angiopoietinele, n special angiopoietinele 1 i 2, al cror
raport poate fi folosit cu succes ca factor de prognostic independent pentru
supravieuire.
Invazia tumoral, alturi de capacitatea tumorii de a metastaza sau de a
33

dezvolta situs-uri satelit n parenchimul hepatic, sunt influenate la rndul


lor de o serie de markeri celulari. Determinarea calitativ i cantitativ a
acestora are rol prognostic important, supra- sau sub exprimarea acestora
putnd indica ncadrarea pacientului ntr-un alt stadiu tumoral, ce
beneficiaz de alte msuri terapeutice.
A fost demonstrat, de exemplu, eficacitatea redus a metodelor de
radioablaie n cazul tumorilor nalt invazive, situsurile satelite adiacente
nefiind tratate n cursul terapiei tumorii primare. Dintre factorii de
proliferare i invazie tumoral, un rol aparte l joac matrixmetalloproteinazele (MMP), o familie de enzime proteolitice caracterizate
prin capacitatea de a degrada matrixul extracelular.
MMP-2 (gelatinaza A), o MMP ce degradeaz colagenul IV, componenta
principal a membranei bazale, a fost identificat la pacienii cu recurene
post-rezecie hepatic. Expresia concomitent a MMP-7 i MMP-2 a fost
asociat cu recurena post-operatorie n primul an. Expresia metalloelastazei
macrofagelor umane (MMP-12) se pare c este un factor predictiv pentru o
supravieuire mai bun, n cadrul unei analize multi variate.
Complexele cadherin/catenin sunt implicate n aderena intercelular,
pierderea expresiei E-cadherinei fiind n strns corelaie cu progresia i
invazia tumoral. Rolul lor este ns incert, observndu-se c dimensiunile
ini- iale ale tumorii hepatice joac un rol important n valoarea prag ce ar
trebui considerat pentru evaluarea rolului lor prognostic.
Alturi de aceti markeri, se pot cita familii de factori de cretere ce au
implicaii n semnalizarea celular i intervin n mecanismele de proliferare
i extensie a tumorii i a vaselor de neoformaie.
Astfel, factorul beta de transformare a creterii (transforming growth factor
beta TGF-Beta), ce aparine unei superfamilii de polipeptide cu rol n
semnalizare,

intervine

reglarea

creterii

celulare,

difereniere,

angiogenez, invazie i funcie imun. Familia de receptori ai factorilor


34

epidermali de cretere (EGFR epidermal growth factor receptor) este


exprimat n CHC. Receptorul pentru leptin, hormon circulant secretat de
ctre adipocite, este implicat n modularea creterii celulare, difereniere i
angiogenez. Determinarea cu exactitate a valorilor acestor markeri de
semnalizare celular ar putea oferi noi inte terapeuti ce importante pentru
medicaia anticanceroas, alturi de rolul prognostic, care, odat stabilit, ar
uura alegerea metodei terapeutice care s asigure o supravieuire ct mai
ndelungat, cu o rat de recuren tumoral ct mai scazut.
Colangiocarcinomul
Este o neoplazie cu punct de plecare din epiteliul cilor biliare intra- i
extrahepatice. Reprezint a doua tumor hepati c malign primitiv ca
frecven dup CHC. Aproximativ 20-25% dintre tumori sunt localizate
intrahepatic (colangiocarcinom periferic).
Explorrile biologice sunt n general nespecifice i reflect n special gradul
obstruciei biliare. Se constat creterea bilirubinei serice, pe seama
fraciunii conjugate, a fosfatazei alcaline i gama glutamil transpeptidazei.
Aminotransferazele pot avea niveluri serice ridicate n obstrucia biliar
acut sau n colangit. Obstrucia prelungit duce la scderea valorilor
vitaminelor liposolubile i la alungirea timpului de protrombin.
Hipercalcemia poate s apar ocazional n absena metastazelor osteolitice.
Markeri serologici i biliari utilizai n diagnosticul colangiocarcinomului
Nu exist markeri tumorali specifici pentru colangiocarcinom. Cei mai
utilizai markeri tumorali serici sunt CA 19-9, CEA i CA-125, dar au
valoare diagnostic limitat.
CA 19-9 are valori mari la peste 85% dintre pacienii cu colangiocarcinom,
dar poate crete i n icterul pre lungit de cauz benign, precum i n
afeciuni hepatice severe de diverse etiologii. n plus, determinarea CA 19-9
nu poate diferenia colangiocarcinomul de alte cancere n care acest marker
tumoral este crescut, cum sunt cancerul pancreatic i cel gastric.
35

CEA este crescut la aproximativ o treime din bolnavii cu colangiocarcinom,


ns poate avea valori mari i n bolile infl amatorii intestinale, obstrucia
biliar, afectare hepatic sever sau n alte tumori.
CA-125 are valori crescute la 40-50% dintre pacienii cu colangiocarcinom.
Prezena sa ar putea indica existena metastazelor peritoneale. Valoarea
diagnostic a celor trei markeri tumorali menionai crete prin determinarea
lor concomitent.
Ali poteniali markeri tumorali pentru diagnosticul colangiocarcinomului
sunt CA-195, CA-242, DU-PAN-2, IL-6 i tripsinogenul-2, ns rolul lor nu
este pe deplin stabilit.
n bil pot fi identificai markerii tumorali CEA i fibronectina, precum i
markeri genetici moleculari (mutaii la nivelul genei k-ras, inactivarea genei
supresoare p.53 etc.).
Explorri morfologice
Din punct de vedere macroscopic, colangiocarcinomul poate fi de dou
tipuri: periferic sau centrohilar (cu 3 subtipuri: periductal sclerozant,
intraductal papilar, infiltrativ nodular). Este ferm, albicios, cu reacie
desmoplazic intens, uneori cu ombilicare central, fr hemoragii i
necroz.
Confirmarea histologic i citologic a diagnosticului se poate obine prin
colangiopancreatografie

endoscopic

retrograd,

laparoscopie

sau

laparotomie.
Microscopic, se caracterizez prezena de celule columnare dispuse n tubi,
fibroz i mucus.
OMS recunoate urmtoarele tipuri histologice: tubular/glandular (~90%),
trabecular, mucinos, cu celule n inel cu pecete, adenoscuamos,
mucoepidermoid, sarcomatoid.
Imunohistochimic, se constat c celulele carcinoamelor ductelor biliare pot
exprima CEA. Antigenul nuclear de proliferare celular (PCNA) i ki-67
36

(protein nuclear exprimat n concentraie mare n celulele n proliferare


i absent n celulele n repaos) sunt semnificativ crescute n tumorile
maligne fa de leziunile benigne i semnificativ crescute n tumorile
maligne nedifereniate fa de cele difereniate.
Expresia oncogenelor c-myc, c-ras i c-erB-2 poate reprezenta un marker
imunohistochimic pentru diferenierea colangiocarcinomului de tumorile
benigne.
Deoarece colangiocarcinomul are o evoluie nefavorabil, s-a urmrit
identificarea de noi markeri tisulari care s creasc acurateea diagnostic i
s indice prognosticul. n funcie de rolul jucat n dinamica tumoral, ace ti
markeri sunt mprii n mai multe categorii.
Angiogeneza, capacitatea de stimulare a formrii de noi vase, a fost puin
studiat pentru colangiocarcinom. Unii autori au artat c exprimarea la
nivel tumoral a VEGF-C se coreleaz cu o durat redus de supravieuire
post rezecie pentru bolnavii cu colangiocarcinom intrahepatic.
n contrast cu acetia, ali autori, studiind o serie de markeri ai
angiogenezei, VEGF, densitatea microvascularizaiei, angiopoietina-1,
angiopoietina-2 i trombospondina-1, nu au gsit nici o corelaie ntre
prezena acestor markeri i supravieuirea pacienilor cu colangiocarcinom.
Invazia tumoral i capacitatea de metastazare pot fi relevate prin utilizarea
unor markeri tumorali. Astfel, reducerea expresiei E-cadherinei se asociaz
cu un prognostic negativ, corelndu-se cu invazia tumoral i metastazarea.
Reducerea expresiei syndecan-1 (CD138), mediator al aderenei i
comunicrii intercelulare i ntre celule i matricea intercelular, este un
factor predictor independent al evoluiei nefavorabile n colangiocarcinom.
Expresia CD24 se asociaz cu reducerea supravieuirii, supraexprimarea
matrix mtalloproteinazei 7 avnd aceeai semnificaie.
Mucinele sunt proteine de dimensiuni mari sinteti zate de celulele epiteliale
din diverse organe, acionnd ca o barier protectoare la suprafaa
37

mucoaselor. Majoritatea studiilor efectuate au evideniat corelaia puternic


dintre prezena MUC1 i capacitatea crescut de invazie i metastazare a
colangiocarcinomului.
n contrast cu MUC1, MUC2 acioneaz ca o protein protectoare,
exprimarea sa la nivel tumoral indicnd un prognosti c mai bun.
Exprimarea crescut la nivelul colangiocarcin mului a MUC4 se coreleaz
cu un prognostic negativ , iar bolnavii cu colangiocarcinom, pozitivi pentru
MUC5AC prezint un risc crescut de deces.
Angiosarcomul
Este cel mai frecvent tip de sarcom hepatic. Se ntlnete la aduli i
predomin la sexul masculin, avnd inciden maxim n decadele a asea i
a aptea de via.
Examenele de laborator relev modificri nespecifice ale testelor
biochimice hepatice. Icterul colestatic este evideniat frecvent, n special n
stadiile tardive.
Morfologic, tumorile pot fi unice, dar, de cele mai multe ori, sunt
multicentrice. Diagnosticul histopatologic se stabilete prin biopsie intit,
prin laparoscopie, iar tehnicile imunohistochimice evideniaz fenotipul
celulelor endoteliale (factorul VIII, CD34, CD31).
Hemangioendoteliomul epitelioid
Este o tumor cu origine n celulele endoteliale ale vaselor sanguine, la care
se asociaz o reacie desmoplastic important. Predomin la tineri, sub 40
de ani, mai ales la sexul feminin, dezvoltarea sa fiind favorizat de
utilizarea de contraceptive orale.
Morfologic, tumorile sunt n general multiple, de diverse dimensiuni,
localizate n att n lobul drept hepatic, ct i n cel stng.
Diagnosticul se stabilete prin examen histopatologic. Din punct de vedere
celular se identific tipurile dendritic i intermediar. O caracteristic a
celulelor tumorale este prezena de filamente intermediare, care dau
38

aspectul epitelioid. Celulele tumorale sunt alungite, cu citoplasm


vacuolizat.
Antigenul factorului VIII este evideniat frecvent n citoplasm i n
vacuolele intracitoplasmatice. Celulele neoplazice de la periferia masei
tumorale prolifereaz de-a lungul sinusoidelor adiacente. Tehnicile
imunohistochimice evideniaz natura endotelial a celulelor tumorale, prin
imunofluorescena fa de anticorpii anti factor VIII, CD34 i CD31.
Hepatoblastomul
Hepatoblastomul este cea mai frecvent tumor hepatic malign primitiv
la copii. Afecteaz n general copiii sub 3 ani, predominnd la sexul
masculin. Este rar diagnosticat n adolescen i extrem de rar la aduli.
Explorrile

biologice

evideniaz

adesea

anemie

trombocitoz.

Transaminazele sunt moderat crescute la 15% din pacieni. AFP are valori
foarte mari la 80-90% dintre bolnavi. Dei AFP nu este specific pentru
hepatoblastom, reprezint un marker important pentru monitorizarea
rspunsului la terapie, a progresiei tumorale i n detecia recurenei.
Interpretarea rezultatelor poate fi dificil deoarece hepatoblastomul are
frecven maxim n primii ani de via, cnd nivelul AFP este crescut.
DLK (delta-like protein) este o protein membranar a crei funcie nu este
pe deplin elucidat, a crei expresie poate fi determinat n diverse esuturi
embrionare, printre care hepatoblastele de roztoare i esutul fetal uman.
DLK pare s fi e un marker foarte sensibil i specific pentru hepatoblastom.
Morfologic, tumora este unic, voluminoas, bine delimitat i, de regul,
ncapsulat. Se localizeaz mai frecvent n lobul drept i conine adesea arii
de necroz i hemoragie. Exist dou tipuri celulare, cu subtipurile
corespunztoare: tipul epitelial (subti pulfetal, subtipul fetal i embrionar,
subtipul macrotrabecular i subtipul cu celule mici i nedifereniate) i tipul
cu celule mezenchimale (cu sau fr elemente teratoide).

Nursingul bolnavilor cu cancer hepatic


39

C. PREZENTAREA CAZURILOR
Cazul Nr. 1
Pacienta Ravan Maria, n vrst de 57 ani, cu domiciliul n comuna
Voluntari, consumatoare cronic de alcool, se interneaz pentru dureri
abdominale, mrire n volum a abdomenului i icter intens. Simptomatologia
a aprut n urma cu o lun cnd a avut i hemoragii nazale (epistaxis),
simptome ce s-au agravat acum dou sptmni.
n urma anamnezei i examenului clinic efectuat de medic s-a
observat: inapeten, oboseal, dispnee, stare de nutriie precar, absena
esutului adipos, atrofie muscular, tegumente deshidratate, intens icterice,
stelue vasculare, ficat la 4 cm sub rebord, de consisten dur i neregulat,
dureros la palpare, splina palpabil la 3 cm sub rebord, abdomenul destins n
volum cu circulaie colateral vizibil i cu matitate deplasabil prin lichid
de ascit n cantitate moderat.
Se recolteaz snge pentru urmtoarele analize: hemoleucogram
complet, teste biochimice, AFP, markeri virali i se efectueaz o ecografie
abdominal. Se constat un sindrom biologic de insuficien hepatic iar
ecografic, ficat mrit de volum, prezena unei formaiuni la nivelul lobului
drept hepatic i lichid de ascit n cantitate moderat.
Se ridic suspiciunea unui cancer hepatic i se interneaz pacienta
pentru completarea investigaiilor n vederea confirmrii i completrii
diagnosticului, recomandndu-se n continuare CT abdominal, puncie
biopsie hepatic i paracentez.
Cazul Nr. 2

40

Pacient Marin Gheorghe, n vrst de 62 ani, cunoscut cu ciroz


hepatic alcoolic, complicat cu varice esofagiene i ascit de aproximativ
4 ani, se interneaz agravarea bolii manifestata prin: febra inexplicabil,
ascit ce nu rspunde la tratamentul diuretic, icter de cauz necunoscut.
Simptomatologia a aprut n urma cu o lun cnd a avut i hemoragii
nazale (epistaxis), simptome ce s-au agravat treptat.
n urma anamnezei i examenului clinic efectuat de medic s-a
observat: pacient febril, icteric, cu scdere ponderal accentuat, oboseal,
dispnee, stare de nutriie precar, absena esutului adipos, atrofie muscular,
tegumente deshidratate, intens icterice, stelue vasculare, ficat la 3 cm sub
rebord, de consisten dur i neregulat, dureros la palpare, abdomenul
destins n volum cu circulaie colateral vizibil i cu matitate deplasabil
prin lichid de ascit n cantitate mare.
Se ridic suspiciunea unui cancer hepatic i se interneaz pacientul
pentru investigaii n vederea confirmrii diagnosticului.
Se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii:
- hemoleucogram complet, biochimie sangvin, markerii virali, AFP
- ecografie abdominal,
- CT abdominal,
- paracentez,
- puncie biopsie hepatic
Pe baza datelor culese, se identific nevoile fundamentale afectate,
manifestrile i sursele de dependen i se ntocmete planul de ngrijire.
Cazul Nr. 3

Pacienta Voiculescu Rodica, n vrst de 48 ani, cunoscut cu infecie

41

cu virus hepatic C de 15 ani, se interneaz pentru dureri abdominale n


hipocondrul drept, oboseal, scdere ponderal, inapeten. Simptomatologia
a debutat treptat n urma cu 6 luni i s-a agravat n ultima lun.
n urma anamnezei i examenului clinic efectuat de medic s-a
observat: inapeten, fatigabilitate, dispnee, stare de nutriie precar, absena
esutului adipos, atrofie muscular, tegumente deshidratate, palide, ficat la 2
cm sub rebord, de consisten dur i neregulat, dureros la palpare.
Se recolteaz snge pentru urmtoarele analize:
- hemoleucogram complet, teste biochimice, AFP
- se efectueaz o ecografie abdominal.
Se constat un sindrom biologic de insuficien hepatic, cu anemie
sever, iar ecografic, ficat mrit de volum, prezena unei formaiuni la
nivelul lobului drept hepatic.
Se ridic suspiciunea unui cancer hepatic i se interneaz pacienta
pentru completarea investigaiilor n vederea confirmrii i completrii
diagnosticului, recomandndu-se n continuare:
- CT abdominal
- puncie biopsie hepatic.

STUDIUL STATISTIC
Scopul lucrrii: este de a evidenia valoarea diagnostic a markerilor
tumorali
(AFP,
CEA
i
CA-125)
pentru
CHC.
Material i metod: Lotul luat n studiu a cuprins 116 pacieni diagnosticai
n Clinica Medical II n perioada 2010-2012 cu ciroz hepatic, carcinom
hepatocelular i metastaze hepatice cu punct de plecare extrahepatic (colon,
stomac,
pancreas,
plmn).
La pacienii din lotul studiat s-au dozat alfafetoproteina (AFP) i n unele
cazuri antigenul carcinoembrionar (ACE) i antigenul carbohidrat CA-125.
Planul de explorare a fost standardizat incluznd o explorare biologic
42

hepatic complet, dublat de o explorare imagistic performant: ecografie


abdominal, tomografie computerizat, endoscopie digestiv superioar
(EDS).
Metoda de determinare utilizat a fost electrochemiluminiscena. Valoarea
normal a AFP prin aceast metod este pn la 20 ng/ml; valorile mai mari
de 400ng/ml au fost considerate diagnostice pentru CHC iar valorile ntre
100- 400 ng/ml au fost considerate susceptibile pentru CHC.
Rezultate

discuii

Repartiia cazurilor dup sex a evideniat o predominan a sexului


masculin
(Grafic
1):
Grupa de vrst cu cele mai multe cazuri a fost 50-60 de ani - 53%. Peste
70
de
ani
9%,
60-70
de
ani
29%
(Grafic.
2).
Ciroza hepatic a fost prezent n 84 de cazuri (72%), CHC n 22 de
cazuri (19%), iar metastazele hepatice n 10 cazuri (9%).
Distribuia cazurilor de ciroz hepatic n funcie de etiologie a fost
urmtoarea
(Grafic
3):
Diagnosticul de ciroz hepatic a fost stabilit pe date clinice, biologice,
ecografice i endoscopice. La toi pacienii s-au determinat markerii virali:
Ag
HBs
i
Ac
anti
HCV.
Din cei 22 de pacieni diagnosticai cu hepatocarcinom, n 18 cazuri acesta
a aprut pe ficat cirotic i doar n 4 cazuri hepatocarcinomul a fost
diagnosticat la pacieni care nu erau cunoscui cu boal cronic de ficat, dar
care au recunoscut consumul de alcool. Cel mai frecvent, hepatocarcinomul
a
fost
gsit
pe
fondul
cirozei
hepatice
cu
virus
C.
Diagnosticul de metastaze hepatice sau de hepatocarcinom a fost stabilit prin
metode imagistice (ecografie, CT sau RMN), dozarea AFP i n unele cazuri
CEA
i
CA-125.
Metastazele hepatice (9%) au avut punct de plecare colonic (5 cazuri),
gastric (3 cazuri), pancreatic (1 caz), i pulmonar (1 caz).
Ecografia hepatic a fost metoda cea mai utilizat n diagnosticul
imagistic al formaiunilor tumorale primitive, avnd o specificitate de 93 %
i o sensibilitate de 71 %, fiind n acelai timp o metod neinvaziv, rapid i
cu
un
cost
redus.
n funcie de dimensiunile ecografice ale CHC repartiia cazurilor a fost
urmtoarea
(Tabel
1):
Dozarea AFP n lotul studiat, prin metoda electrochemiluminiscenei, a
evideniat
urmtoarele
valori
(Tabel
2):
Distribuia valorilor AFP n funcie de afeciunile pacienilor din lotul
studiat
a
fost
urmtoarea
(Tabel
3):
Rezultate fals pozitive, respectiv valori peste valoarea normal de 20
ng/ml, dar sub valoarea de 400 ng/ml, valoare considerat diagnostic pentru
43

CHC, au fost nregistrate n 27 % din cazuri n ciroza hepatic cu virus C.


La pacienii cu CHC, valorile mai mari de 400 ng/ml au aprut n cele
mai multe cazuri la CHC pe ficat cirotic, care conform datelor din literatura
de specialitate este mai secretant de AFP comparativ cu cel survenit pe ficat
necirotic.
La pacienii cu metastaze hepatice AFP a nregistrat valori mari, peste 400
ng/ml la cei cu punct de plecare colon (5 cazuri) i stomac (3 cazuri).
Valorile AFP n funcie de dimensiunile ecografice ale CHC au fost
urmtoarele
(Tabel
4):
AFP a fost crescut n titru diagnostic n 9 cazuri de hepatocarcinoame
mari (multicentric i peste 5 cm). Valorile mai mari de 100 ng/ml,
susceptibile pentru CHC, au fost nregistrate doar n 2 cazuri de CHC de
peste 5 cm i n mai multe cazuri (6 cazuri) de CHC de dimensiuni
ecografice
mici:
35
cm.
n toate cele 3 cazuri n care dimensiunile ecografice ale CHC au fost sub 3
cm,
valorile
AFP
au
fost
normale.
Determinnd celelalte antigene oncofetale, respectiv antigenul
carcinoembrionar (ACE) i antigenul carbohidrat CA- 125, am constatat
valori crescute semnificativ doar la cazurile cu metastaze hepatice.Ele au
fost asociate cu valori de peste 400 ng/ml ale AFP n 5 cazuri de neoplasme
de colon cu metastaze hepatice i 3 cazuri de neoplasme gastrice cu
metastaze
hepatice
i
osoase.
Antigenul carbohidrat CA- 125 a avut valori mai mari de 100 u/ml
asociate cu valori mai mici de 100 ng/ml ale AFP, ntr-un singur caz de
neoplasm
de
cap
de
pancreas
cu
metastaze
hepatice.
Concluzii
1. AFP este sintetizat de celulele hepatice fetale i sacul vitelin i este
testul serologic cel mai studiat ca i screening pentru CHC. Sensibilitatea
AFP variaz ntre 50- 90 %, iar specificitatea ntre 20- 95%.
2. Valoarea diagnostic a AFP este limitat de 2 factori: prezena de CHC
cu AFP negativ i existena de rezultate fals pozitive.
3. Rezultatele fals pozitive se ntlnesc n hepatite cronice, ciroze
hepatice sau metastaze hepatice cu punct de plecare gastric, pancreatic sau
colonic.
4. Sensibilitatea i specificitatea diagnostic a AFP depind n mod esenial
de valoarea de prag acceptat. Valorile peste 400 ng/ml au fost considerate
diagnostice pentru CHC, iar valorile ntre 100 i 400 ng/ml au fost
considerate
susceptibile
pentru
CHC.
5. Valorile crescute peste 400 ng/ml apar mai frecvent la CHC pe ficat
cirotic care este mai secretant de AFP comparativ cu cel survenit pe ficat
44

necirotic.
6. AFP nu este util n diagnosticul precoce al CHC, valori peste 400 ng/ml
fiind nregistrate n special la formaiunile tumorale de dimensiuni mari
(hepatocarcinomul
multicentric
i
peste
5
cm).
7. Valori peste 400ng/ml ale AFP au fost prezente i la pacieni cu
metastaze hepatice cu punct de plecare neoplasme gastrice sau colonice. La
acetia valorile crescute ale AFP au fost asociate i cu valori crescute ale
ACE i CA- 125.
Materials and Methods Archived microscopic slides of adult HCCICD-O 2nd edition (Percy et al., 1990) T22.0 M8170/3 and M8171/3
diagnosed in the Department of Pathology, Songklanagarind Hospital from
1991 to 1998 were reviewed. Seven childhood HCC cases were excluded. A
total of 262 cases were found and 180 cases (68.7%) were of good enough
quality and had an adequate amount of tissue to be reevaluated. All slides
were reviewed and the tumours were classified by one of the authors (HS).
The WHO classification of histologic types was used as a reference
(Hirohashi et al., 2000). Various microscopic details such as maximum
mitoses per high power field, degree of pleomorphism, size and number of
nucleoli, and degree of fibrosis, were graded by three categories - no,
moderate, and marked. The tumours were graded according to the WHO
grading convention (Hirohashi et al., 2000). Special features such as the
presence of clear cells and hyaline globules were also noted as absent or
present. When a tumour could not be classified for any reason, i.e. too few
tumor cells in the slides, other/ undetermined was given as type.
Demographic data were based on those collected in the cancer registry.
Clinical and laboratory data included the level of alpha fetoprotein (AFP),
hepatitis B surface antigen (HBsAg), anti-hepatitis C virus (HCV), liver
function tests, signs and symptoms related to liver diseases, based on the
records of Sithinamsuwan P. (Sithinamsuwan et al., 2000). Percentage and
95% confidence interval of each finding were calculated using Stata version
7.0 (Stata Corp.). Fisher s exact p-values were used to compare the

45

differences of histologic characteristics by various subtypes of HCC. The


relationship between AFP and other parameters was determined by the odds
ratio of having AFP level greater than 400 nanogram/mL in a multiple
logistic model. Results Characteristics of the cases are shown in Table 1. Of
all 180 cases, 147 were males and 33 were females. Age, type of biopsy
specimen, religion, and follow up time did not associate with sex. Hepatitis
B surface antigen was tested in 129 cases and 95 (73.6%) were positive.
Hepatitis C virus was determined in only 61 cases and 4 (6.6%) were
positive. No co-infection of the two viruses was found. Table 2 shows
distribution of various histologic types of HCC. Trabecular was the most
common (63.3%; 95%CI: 55.8%-70.4%). Only one case of fibrolamellar
hepatocellular carcinoma (ICD-O morphology code 8071/3) was found.
There was no difference in distribution of histologic types by sex (p-value
0.637). Both HBV and HCV status did not correlate with histologic subtype
of

HCC.

Histologic

characteristics

of

the

three

major

types,

trabecular/pseudoglandular, compact, and scirrhous, are listed in Table 3.


There was no difference among the major types in any aspect except that bile
pigment was marginally more common in scirrhous and compact than
trabecular/ pseudoglandular types. Parameters not listed in the Table
including pleomorphism of the nucleus, presence and number of the nucleoli,
intranuclear inclusion, clear cell appearance, necrosis, fibrosis, and small cell
size were not associated with subtypes. Malorie bodies were present in only
2 cases, pale bodies in 3 cases, ground glass cytoplasm in 4 cases and fat
vacuoles in 8 cases. Table 4 shows the correlation between alpha fetoprotein
and some histologic and laboratory parameters. Tumours with clear cell
features tended to have a higher level of AFP, however, the p-value and the
likelihood ratio tests showed a non-significant association. In contrast, cases
with hyaline globules in the tumour cells had lower levels of AFP. Though
this association is not significant by the p-value, the likelihood ratio test
46

gives a significant change if the parameter is omitted from the model.


AST/ALT ratio is stratified into 3 levels:- less than 2, 2 to 4, and greater than
4. Figure 1 shows an increase in AFP levels when the AST/ ALT ratio
increases. The logistic model also shows the same trend, as presented in
Table 4. Discussion The major risk factor of hepatocellular carcinoma in
Thailand is the hepatitis B virus (OR 15.2; 95%CI: 2.3- 102.8). In our study,
the prevalence of HBsAg among HCC cases of 73.6% is higher than that in
the study of Srivatanakul et al. (1991a) done in northeastern Thailand which
was 36.9%. The prevalence of HBV in HCC is around 70% in Asian
populations (Pawarode et al., 2000, Merican et al., 2000). Among Japanese,
the percentage of HBV in HCC cases is 33%. The prevalence of HBV
infection marked by the presence of antibodies or antigens among Songkhla
people surveyed in late 1980 decade (Srivatanakul et al.,1991b) was 41.5%
and the prevalence of HBsAg positive was reported at 4.0% to 10%
(Srivatanakul et al., 1991b; Merican et al., 2000). The prevalence of HBsAg
in the Thai population is not different from that in other Asian populations.
The prevalence of HBV and HCV among patients with HCC in European
populations was 9.8-10% for HBV and 38-85% for HCV depending on the
country (CLIP, 2000; Schoniger-Hekele et al., 2001). The prevalence of
hepatitis C virus of 6.6% in our study was similar to that among cases and
also controls in the study of Srivatanakul et al. (1991a) and was slightly
lower than that in European populations. It was much lower than that in
Japan which was 63% (Ikeda et al., 1993). There are some other risk factors
reported in Thailand. Betel quid chewing is also a probable risk factor of
HCC (OR 11.0; 95%CI: 1.0-115.8) while alcohol consumption is a weak risk
factor (3.4; 95%CI: 0.8-14.6; Srivatanakul et al., 1991a). Aflatoxin seems to
have no important role in hepatocarcinogenesis in Thailand (Hollstein et al.,
1993). The problem of misclassification might have occurred in this study
even though we did not attempt to classify the tumours of which the tissue
47

was too small to be evaluated. The amount of tissue from a needle biopsy
might not represent the whole tumour, and tissue distortion may lead to overestimation of a compact subtype. The focal aggregation of collagenous
stroma present in needle biopsy specimens may also lead to overinterpretation of the scirrhous subtype. The trabecular and pseudoglandular
subtypes in our study accounted for 68.3% of all tumours, which is similar to
that reported in other studies, which varied from 70-80% (Bralet et al., 2000;
Kemeny et al., 1989; Nakashima et al., 1983; Okuda, 1980). However, a
tendency of a higher proportion of scirrhous types in Asian populations than
in western countries is also observed, as presented in Table 5 (Bralet et al.,
2000; Chedid et al., 1999; Nzeako et al., 1996 Nakashima et al., 1983;
Kemeny et al., 1989; Okuda et al., 1980). Controlled for reported series,
recalculation of the data in Table 5 shows no correlation between cirrhosis
status and proportion of subtypes. Though Nzeako reported a high proportion
of fibrolamellar carcinomas among non-cirrhotic patients, others reported no
difference in proportion of this subtype by cirrhosis status. There was no
correlation between histologic characteristics of tumour cells and histologic
subtypes as shown in Table 3. The presence of clear cells and a high
AST/ALT ratio correlates with a high AFP level while hyaline globules tend
to be present in those with low AFP values (Table 4). A clear cell appearance
has been shown to be positively correlated with AFP levels (Panchanadam et
al., 1980). It has been mentioned that hyaline globules are possibly AFP
stored in carcinoma cells (Cohen, 1976), but a correlation with serum AFP
levels was not hypothesized. Our study suggests low AFP levels among
those who have hyaline globules in their carcinoma cells, suggesting a
complex role of AFP release from carcinoma cells into the blood stream and
hyaline globule formation. This study finds a positive correlation of AFP
level and AST/ALT ratio as previously reported by Nomura et al. (1989).
Such an association may be due to the release of AFP together with AST
48

from carcinoma cells in the process of tumour growth, necrosis, or


progression. In conclusion, the histologic subtypes of HCC in the southern
Thai population are trabecular 63.3%, compact 15.6%, scirrhous 7.8%,
pseudoglandular 5%, and fibrolamellar 0.6%. The difference between our
findings and other series in which HCV is the main etiologic factor for HCC
suggests that whenever HCC is induced by a virus it shares a common
natural history. There is no correlation of histologic subtypes with hepatitis
virus status or with histologic findings and cirrhotic status. A correlation
between AFP levels and AST/ALT ratio was also found.

Form slab difereniat

49

Form bine difereniat

Reacii pozitive pt. Citokeratinele 7 i 19

50

Fig. 1 Macroscopic aspects of Hepatocellular carcinoma: a Nodular pattern of HCC developed


in a cirrhotic liver. b Infiltrative pattern of HCC developed in a cirrhotic liver. c Early HCC
(progressed type) on a cirrhotic tissue. d Nodular HCC developed in a normal liver in the context
of metabolic syndrome

51

52

Fig. 2 Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: a Macroscopic view showing a large welllimited


tumor, polychrome with fibrous stroma. b Histologically, tumoral cells are surrounded by
hyaline fibrous bands. c Tumor cells are large, eosinophilic with prominent nucleoli. d Pale
bodies may be observed in the tumor cells

CONCLUZII

Ca i restul cancerelor digestive, frecvena cancerului hepatic este n


cretere, reprezentnd la aceast or a treia cauz de mortalitate prin cancer
din lume i prima cauz de mortalitate la pacienii cirotici.
Dei majoritatea cancerelor hepatice apar la bolnavii de ciroz (att
cea secundar infeciei cu virus B sau C, ct i chiar n cazul cirozei
alcoolice) uneori cancerul hepatic survine la un pacient cu ficat aparent
sntos, adic n absena unui diagnostic anterior de ciroz hepatic.
Asocierea viruilor sau a alcoolului cu viruii mresc riscul de a face cancer
hepatic. Chiar hepatita cronic cu virus C si B are risc de cancerizare, chiar
dac nu a ajuns n stadiul de ciroza. Hemocromatoza (exces de fier ce se
acumuleaz in ficat) este o alta boal hepatic cu risc de malignizare. Uneori
i contraceptivele orale pot fi incriminate.
Astfel, n etiopatogenia cancerului hepatic se pot intrica mai muli
factori de risc.
n aceast lucrare am luat n discuie cazurile a trei pacieni care au
fost internai n secia de gastroenterologie cu suspiciunea de cancer hepatic,

53

n vederea efecturii investigaiilor necesare stabilirii unui diagnostic de


certitudine i a stadializrii acestuia: un caz aprut pe fondul consumului
cronic de alcool fr un diagnostic prealabil de ciroz hepatic, un caz de
ciroz hepatic care se agraveaz i un caz de cancer hepatic la o persoan
cunoscut cu infecie viral HCV.
n toate cele trei cazuri s-a efectuat culegerea i interpretarea datelor,
identificarea nevoilor fundamentale afectate i a problemelor de dependen
i s-au elaborat planurile de ngrijire pentru perioada internrii n secia de
gastroenterologie.

BIBLIOGRAFIE

Dr. Roxana Maria Albu Anatomia i fiziologia omului


Prof. Dr. Radu Pun

Tratat de medicina interna bolile aparatului


digestiv. Ficatul, cile biliare i pancreasul.
Bucureti 1986.

Lucreia Titiric

Exploatri funcionale i ngrijiri speciale acordate


bolnavului.
Tehnici de ngrijire.

Iancu .E., Marcean , C. Manual de nursing IV, Colecia Fundeni


Bucureti 2003.
Chiru , F., Chiru, G.,
Morariu, L

ngrijirea omului bolnav i a omului sntos.


Bucureti, 2001.

54

55