SCOALA POSTLICEAL IOAN PAUL AL II-LEA

-LUCRARE DE DIPLOMCANCERUL HEPATIC

INDRUMATOR: Dr. Pop Began Ciprian

Candidat: IONESCU GEORGIANA CAMELIA

BUCURETI

2010

PLANUL LUCRRII

Motivaie Capitolul I - Anatomia i fiziologia ficatului Capitolul II - Cancerul hepatic

Noiuni generale Patogenie Cauze i factori de risc Semne i simptome Diagnostic Tratament Prognostic Capitolul III - Nursingul bolnavilor cu cancer hepatic A.
B.

Procesul de nursing Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor

cu cancer hepatic C. Prezentarea cazurilor CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

Motivaie
Incidena cancerului hepatic s-a triplat ntre 1975 i 2005 n SUA, n ciuda faptului c rata de supravieuire a crescut de la unu la cinci ani la pacienii diagnosticai cu acest tip de boal. Potrivit rezultatelor studiilor, ntre 1975 si 2005 incidena cazurilor de cancer hepatic s-a triplat de la 1,6 la 4,9 cazuri la suta de mii de persoane. De asemenea, ratele de supravieuire au crescut ntre 1992 si 2008. Creterea ratei de supravieuire de datoreaz faptului ca muli pacieni sunt diagnosticai n stadiu incipient (fapt care din pcate nu este valabil i n ara noastr, unde cancerul hepatic se diagnosticheaz n continuare n stadii avansate), cnd tratamentul are cele mai mari anse. Dei studiul cercettorilor americani nu a identificat motivele pentru care incidena cancerului hepatic este n cretere, acest fenomen poate fi atribuit unei creteri a cazurilor de hepatita C si B, afeciuni care reprezint un factor major de risc pentru cancerul hepatic dar nu trebuie ignorat nici modul de via n primul rnd consumul de alcool. Unul dintre motivele pentru care la noi n ar cancerul hepatic este depistat de regul n stadii tardive, ar fi acela c de multe ori este asimptomatic sau paucisimptomatic iar n cazul cancerul survenit pe ficat cirotic simptomatologia se confund cu cea a cirozei hepatice. Am ales aceast tem de studiu datorit multitudinii factorilor care pot interveni n etiologia cancerului hepatic i pentru c mi permite s demonstrez importana ngrijirilor specifice de nursing n ameliorarea confortului psihic i fizic al bolnavilor n etapa de diagnostic, pn la stabilirea i aplicarea conduitei terapeutice specifice.

Capitolul I Anatomia i fiziologia ficatului

Ficatul este cea mai mare gland a organismului situat n cavitatea abdominal n hipocondrul drept i epigastru, n loja hepatic. CONFIGURAIE EXTERN Ficatul are dimensiunile: n sens transversal 28 cm, 18 cm n sensul antero-posterior i 8 cm grosime. Greutatea este de 1500 g. Culoarea: roucrmiziu. Are 3 fee:
a)

Faa superioar este rotunjit, fiind divizat ntr-un lob drept i

unul stng de ctre ligamentul falciform (o cut peritoneal) care leag ficatul de diafragm. Aceast fa corespunde diafragmului i prin intermediul acestuia pleurei, plmnului, pericardului i inimii.

Fig.1. Faa superioar a ficatului

b)

Faa inferioar sau visceral care privete n jos, napoi i la

stnga. Aceasta se afl n raport cu stomacul, duodenul, colon, rinichi i glanda suprarenal dreapt. Aceast fa este parcurs de 3 anuri, dou longitudinale i unul transversal care mpreun descriu litera H, i anume:

anul transversal sau hilul ficatului n care este situat pediculul - posterior vena port cu cele 2 ramuri terminale, dreapt i stng,

hepatic n urmtoarea ordine: apoi artera hepatic care se divide i ea n dou ramuri terminale i - anterior - canalele biliare care se reunesc formnd canalul hepatic

anul longitudinal stng se ntinde de la marginea anterioar a

ficatului pn la marginea sa posterioar. El este divizat prin anul transversal n 2 segmente, unul anterior i unul posterior.

Fig.2. Faa inferioar (visceral) a ficatului

n segmentul anterior se gsete ligamentul rotund, rmita a venei ombilicale, care merge spre ramura stng a venei porte. n segmentul posterior se gsete canalul Arantius provenit prin
5

obliterarea venei Arantius de la ft, care se ntinde de la ramura stng a venei porte pn la vena suprahepatic stng.

anul longitudinal drept este i el compus din 2 segmente: unul

anterior care corespunde veziculei biliare i altul posterior care face drum venei cave inferioare. Aceste trei anuri divid faa inferioar a ficatului n patru lobi: - lobul ptrat situat naintea anului transvers, ntre anul venei ombilicale i vezicula biliar, - lobul Spiegel se gsete napoia sanului transvers - lobul stng i lobul drept de o parte i de alta a anurilor anteroposterioare.
c)

Faa posterioar care are raporturi cu coloana la T7-T11 i pe

care se vd lobul stng, lobul drept i lobul lui Spiegel. MIJLOACE DE FIXARE 1. Ligamentul falciform de legtur cu peretele abdominal i diafragm pe faa superioar. 2. Ligamentul rotund de legtur cu peretele abdominal la partea anterioar a anului antero-posterior stng. 3. Ligamentul coronar de legtur cu diafragmul pe faa posterioar.
4.

Epiplonul gastro-hepatic sau ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal.

Tot mijloc de fixare amintim vena cav inferioar, presa abdominal i pediculul hepatic. Peritoneul hepatic este reprezentat prin cele 2 foie ale micului epiploon, care ajungnd la hilul ficatului se ndeprteaz pentru ca s nvluiasc faa interioar i superioar a organului. Ele se reunesc apoi din nou pe faa superioar a ficatului constituind ligamentul falciform. La marginea posterioar a ficatului, peritoneul de pe faa superioar a
6

ficatului se rsfrnge pe diafragm n sus, iar peritoneul de pe faa inferioar a ficatului se rsfrnge pe diafragm n jos. Se formeaz dou cute peritoneale care formeaz ligamentul coronar. STRUCTURA FICATULUI Ficatul are dou nveliuri: un nveli seros, pendinte de seroas peritoneal, care nvelete tot ficatul cu excepia unei benzi transversale la nivelul suprafeei superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm; al doilea nveli este capsula Glisson, care acoper ficatul i intr la nivelul hilului n interiorul organului de-a lungul vaselor i cilor biliare. Lobul hepatic este unitatea morfo-funcional a ficatului. El are forma piramidal i este constituit din: celule hepatice (hepatocite), capilare i canaliculi biliari. ntre hepatocite se gsesc canaliculele biliare, intralobulare, fr perei proprii n care se descarc bila, produsul de secreie al hepatocitelor.

Fig.3. Structura ficatului

Spre periferia lobului, canaliculii biliari ncep s aib perete propriu i ieind din lobul, se continu cu canale biliare interlobulare. Acestea se colecteaz n final n cele dou canale hepatice, drept i stng, prezente n hilul ficatului. Cile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun, care rezult din unirea canalelor hepatice i se continu cu canalul coledoc care se deschide n duoden. Din calea biliar principal se deschide canalul cistic prin care bila ajunge n perioadele interdigestive n vezicula biliar. Vasele principale ale ficatului sunt reprezentate printr-un vas nutritiv, artera hepatic i unul funcional, vena port care conduce n ficat materialele ce vor fi metabolizate de celula hepatic (vascularizaia este mixt). Sngele iese din ficat prin venele suprahepatice i se vars n vena cav inferioar. Artera hepatic se divide la nivelul hilului ntr-o ramur stng care se subdivide n trei ramuri destinate lobului stng, lobului Spiegel i celui ptrat i o ramur dreapt care d artera cistic. Vena port se divide la nivelul hilului n dou ramuri, una pentru lobul drept i alta pentru cel stng. Venele suprahepatice conduc n vena cav inferioar sngele adus de artera hepatic i de vena port. Prin alturarea a trei lobuli hepatici se formeaz un spaiu portal (triunghiular) numit spaiu Kiernan. In acesta exist: o ramur a venei porte, o ramur a arterei hepatice, 1-2 canale biliare, limfatice i nervi. Din spaiul Kiernan ramificaiile venei porte nconjoar de la baz ctre vrf lobul formnd o reea venoas perilobular. n vrf se unesc i coboar ctre baz prin axa central formnd vena centrolobular. Aceste vene centrolobulare se unesc n vene sublobulare, apoi n vene suprahepatice care se vars n vena cav inferioar.
8

Tot din spaiul Kiernan pleac radial spre vena centrolobular capilare intralobulare, n pereii crora exist celule Kupffer (macrofagul hepatic). Ramificaiile arterei hepatice din spaiul Kiernan se anastomozeaz cu reeaua venoas perilobular realiznd amestecul sngelui nutritiv i funcional ce va iriga celula hepatic. Vezicula biliar se gsete pe faa inferioar a ficatului, la partea anterioar a anului antero-posterior drept, n foseta biliar. Se proiecteaz pe peretele abdominal la nivelul coastei 9 n dreapta. Vezicula biliar are un corp, un fund i un gt, lungime - 10 cm, grosime - 3-4 cm i capacitatea - 60 ml. Ea este nvelit n peritoneul visceral sub care se afl o tunic muscular, iar la interior o tunic mucoas format din epiteliul cilindric i corion n care exist glande mucoase. Ea se continu cu canalul cistic. Vezicula biliar are rol de depozit i concentrare a bilei ntre perioadele de digestie. VASCULARIZAIA I INERVAIA Este asigurat de artera hepatic, care aduce sngele arterial, si de vena port care aduce snge venos funcional. Sngele pleac de la ficat prin venele suprahepatice, care colecteaz tot sngele din acest organ i l vars n vena cav inferioar. Vasele limfatice se adun ntr-o reea subseroas care ajunge la ganglionii sternali, mediastinali anteriori, pancreatico-lienali, cu limfa colectat de pe faa inferioar i din limfaticele septurilor intrahepatice. Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alctuit din simpatice care ies din ganglionul celiac i din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.

FIZIOLOGIA FICATULUI Ficatul este considerat laboratorul organismului. El ia parte la digestia intestinal, depoziteaz o serie de substane, degradeaz i sintetizeaz diferite substane, menine compoziia plasmei, echilibrul glucidic, lipidic i hidric, sintetizeaz fermeni necesari funciilor proprii sau pentru alte organe, controleaz debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic, termoreglator. Funcia biliar Const n formarea i eliminarea bilei din ficat, fiind o funcie secretoexcretoare. Bila este format n celulele hepatice i celulele Kupffer. Ea conine ap 95-97% i sruri biliare - 1 %, fiind reprezentate de glicocolat i taurocolat de Na (component principal). Procentul variaz cu alimentaia. Srurile biliare ajunse n intestin, sunt resorbite prin circulaia port i reajung n ficat unde-i favorizeaz secreia. Acesta se numete circuit entero-hepatic al srurilor biliare. Srurile biliare ndeplinesc mai multe roluri: emulsioneaz grsimile i poteneaz lipaza pancreatic, formeaz cu grsimile i vitaminele liposolubile A, D, E, K, F compleci solubili uurnd absorbia, stimuleaz peristaltismul intestinal (rol laxativ) meninnd echilibrul florei microbiene intestinale (rol antiputrid), i stimuleaz propria secreie (rol coleretic). Bila mai conine i pigmeni biliari - 0.5%, reprezentai de biliverdin i bilirubin, rezultai din degradarea hemoglobinei, ei reprezentnd produse de excreie. Colesterolul - l-2%este un produs de oxidare rezultnd din alimente sau din sinteza hepatic de la acid acetic i grsimi degradate. Variaz cu

10

alimentaia i starea ficatului. Se gsete n raport de 1/20 - 1/30 cu srurile biliare. Un raport mai mic de 1/13 favorizeaz formarea calculilor biliari. Mucina - este produs de pereii cilor excretoare i ai veziculei biliare, dnd bilei un caracter filant (apos) i mpiedicnd precipitarea. Substane minerale - cloruri, fosfai, carbonai de sodiu ce dau reacii alcaline. n componena bilei mai intr i acizi grai, acid glicuronic, acid uric, uree. Bila hepatic se formeaz continuu i n perioadele interdigestive se acumuleaz i se concentreaz n vezicula biliar. Eliminarea n duoden se face pe cale umoral prin colecistochinina eliberat de duoden i pe cale reflex declanat de ajungerea alimentelor n duoden. Nervii vagi relaxeaz sfincterele i contract vezicula (nervii simpatici relaxeaz vezicula). Durata eliminrii bilei depinde de natura alimentelor. Funciile metabolice A. Metabolismul glucidic Glucoza se formeaz din glicogen sub influena unui ferment hepatic. n ficat glucidele se transform n glicogen. Glucidele sunt absorbite prin intestin sub form de glucoz care ajunge la ficat prin sngele portal funcional. Majoritatea glucozei este transformat hepatic n glicogen prin glicogeno-geneza (glucidele de rezerv). Procesul are loc sub influena insulinei. O mic parte ajunge n snge determinnd glicemia. Valori normale ale glicemiei 0,9-1,2 g. Sub aciunea adrenalinei i tiroxinei (hormon tiroidian), glicogenul este scindat n glucoz prin glicogenoliz, cnd crete necesarul de glucoz al organismului. Glicogenul se poate sintetiza i din grsimi sau proteine, proces numit gliconeogenez. Aceast funcie este reglat umoral (prin insulin, adrenalin i tiroxin) i reflex, prin existena unui centru glicozuric n bulb.

11

B. Metabolismul lipidic Ficatul poate nmagazina o parte a grsimilor cu rol de rezerv la nivelul hipodermului, dar n anumite condiii poate antrena aceast rezerv pentru nevoile organismului. Acizii grai i grsimile neutre sunt transformate n fosfolipide, de tipul lecitinei, mai uor utilizabile de ctre celule. Suprancrcarea gras a ficatului conduce la ciroz. Tot n ficat are loc transformarea glucidelor n exces n grsimi i invers. C. Metabolismul proteinelor Aminoacizii absorbii intestinal sunt folosii pentru sinteza proteinelor specifice diferitelor celule. Astfel, se formeaz protrombina n prezena vitaminei K si fibrinogenul (300-500 mg%).Scderea fibrinogenului sub 300 mg% semnific insuficiena hepatic grav. Excesul proteic neputnd fi depozitat ca atare este transformat n grsimi. Aminoacizii n exces sunt degradai, cu formare de amoniac, produs toxic pe care ficatul prin funcia urogen l transform n uree. Nucleoproteinele sunt transformate n acid uric, eliminat urinar, ca i ureea. D. Metabolismul substanelor minerale Ficatul reprezint un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K i Cl ce pot fi utilizai cnd nevoile organismului o cer. E. Metabolismul apei Prin procesele metabolice ficatul reprezint un depozit de ap i datorit neutralizrii hormonului antidiuretic este un reglator al apei n organism. Ficatul este i un depozit de snge, reinnd n mod normal ntre 0,8 i 1,2 l uneori pn la 2 1. De asemenea fiind staie intermediar n circulaia portal, constituie un sistem de baraj pentru suprancrcarea ventricular dreapt.
12

F. METABOLISMUL VITAMINELOR n ficat se gsesc majoritatea vitaminei, A, B1, B2, B12, D, K, PP; este organul ce1 mai bogat n vitamina A (conine pn la 95% din cantitatea de vitamina A a organismului) G. FUNCIA HEMATOPOIETIC Funcia de formare a globulelor roii n viaa fetal sau de distrugere a acestora (lezate sau mbtrnite) cu economisirea fierului. H. FUNCIA ANTITOXIC Are rolul de a neutraliza, inactiva i elimina substanele strine organismului sau proprii dar n exces, ce pot avea efecte toxice. De asemenea are funcie imunogenic datorit eliminrii germenilor prin bil. I. SINTEZA FERMENILOR Fermenii sunt arginaza i ureeaza pentru funcia urogen; fosfataza i fosforilaza pentru metabolismul glucidic i lipidic; colinesteraza pentru degradarea acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor. J. MENINEREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC n condiii de alcaloz, ficatul elimin prin bil valene alcaline. n condiii de acidoz, ficatul transform acidul lactic n glucoz i apoi n glicogen sau prin formarea amoniacului i eliberarea de K mrete numrul de valene alcaline n plasm. K. FUNCIA TERMOREGLATOARE Pentru organismul n repaus este cel mai important generator de cldur.

13

Capitolul II Cancerul hepatic

NOIUNI GENERALE

Hepatocarcinomul sau carcinomul hepatocelular este o tumor malign primar a ficatului. Reprezint n prezent a treia cauz de deces prin cancer n lume. Incidena este crescut n Asia i Africa unde prevalena hepatitei B i C endemice predispune la dezvoltarea de afeciuni hepatice cronice i secundar a carcinomului hepatocelular. Prezentarea pacienilor cu hepatocarcinom la medic a evoluat semnificativ n ultimele decade. n timp ce n trecut tabloul clinic aferent cuprindea semnele unui cancer avansat: scdere n greutate sever, durere n hipocondrul drept i decompensare hepatic, astzi afeciunea este recunoscut mult mai devreme datorit screeningului bolnavilor de ciroz, folosind scanarea computer tomografic i alfa-proteina seric. Factorii de risc n dezvoltarea cancerului hepatic cuprind: hepatita B i C, consumul de alcool, aflatoxina B1, consumul abuziv de medicamente i toxice, hemocromatoza i ciroz hepatica. Durerea abdominal este cel mai ntlnit simptom al cancerului hepatic i semnific prezenta unei tumori voluminoase sau diseminarea cancerului. La un pacient cu ciroz compensat debutul simptomelor cuprinde apariia ascitei, a icterului, emaciere muscular. La examenul fizic mrirea de volum a ficatului poate fi singura manifestare. Diagnosticul tumor. de certitudine se pune pe baza examenului anatomopatologic a mostrelor de esut hepatic prelevate prin biopsie din

14

Tratamentul const n rezecia tumorii. Muli pacieni nu sunt candidai ai acestei metode dat fiind stadiul avansat n care sunt diagnosticai. Ideal acetia ar putea fi vindecai prin transplant hepatic. Doar o fraciune din pacieni au acces la transplant i chiar n statele dezvoltate donarea de organe rmne un factor limitant major. La aceti pacieni terapiile locale de ablaie, incluznd ablaia prin radiofrecven, chemoembolizarea i agenii chimioterapeutici pot mri sperana de via i constitui metode paliative. PATOGENIE Carcinomul hepatocelular este un cancer primar al ficatului i se dezvolt mai ales la pacienii care prezint boli hepatice cronice i ciroz. Celula de origine se presupune ca este celula stem hepatic. Tumora progreseaz prin expansiune locala, diseminare intrahepatic i metastazare la distan. In general tumorile sunt descoperite la un examen de rutin sau cnd devin simptomatice prin volumul lor sau relaia cu organele vecine. Se pot prezenta ca o singur mas lezional sau o creterea difuz a ficatului care poate fi greu de difereniat de esutul cirotic i nodulii de regenerare din jur la testele imagistice. Manifestrile clinice se datoreaz obstruciei biliare sau afectrii vascularizaiei hepatice. Fr tratament de ablaie, rezecie sau transplant carcinomul hepatocelular cauzeaz insuficien hepatic i deces. Patogenia cancerului hepatic nu este elucidata nc dar este clar interdependena multifactorial. Dup unii cercettori infecia cu virusul hepatitic B este factorul principal. Majoritatea cazurilor de carcinom hepatocelular au fost la pacieni cu ciroz hepatic de diverse etiologii,
15

incluznd i pe cei cu markeri negativi pentru infecia cu HVB dar care s-a descoperit ca au integrat n genomul hepatocitar ADN-viral. Inflamaia, necroza, fibroza i regenerarea continu caracterizeaz ficatul cirotic i contribuie la dezvoltarea carcinomului hepatic. Procesul de transformare malign include o varietate de ci patogenice care pot fi modificate de intervenia factorilor din mediul nconjurtor i duce la alterri genetice care sa diminueze apoptoza i s favorizeze proliferarea celular. Printre genele candidate la implicarea n declanarea carcinomului hepatocelular se numr: p53, PIKCA i gena beta-catenin. Acestea apar a suferi cel mai frecvent mutaii. CAUZE I FACTORI DE RISC Carcinomul hepatocelular este o afeciune multifactorial. Factorii de risc care predispun la declanarea proceselor maligne cuprind: - sexul masculin i vrsta peste 60 de ani - expunerea la substane chimice toxice din mediu - utilizarea de estrogeni pentru anticoncepie - hemocromatoza ereditar - istoric familial pozitiv de cancer hepatic - bolile alcoolice hepatice - bolile virale hepatice: hepatita B i C. Infecia hepatitic B Rolul virusului hepatitic B n dezvoltarea cancerului hepatic este bine stabilit. La pacienii cu cancer i hepatit cronic B, materialul genetic viral este frecvent gsit n celulele tumorale. Se presupune c acest material
16

genetic altereaz structura normal a genomului celulelor hepatice determinnd transformarea lor malign. Cancerul apare la persoanele care au fost infectate devreme, n viaa de adult tnr. Infecia hepatitic C Este de asemeni asociat cu dezvoltarea cancerului hepatic. Majoritatea bolnavilor au asociat ciroz hepatic. Studiile au artat c durata de declanare a cancerului dup infectare este de 28 de ani i la 8-10 ani de la instalarea cirozei. Pentru infecia cu HVC factorii de risc pentru dezvoltarea carcinomului hepatocelular sunt: ciroz, vrst naintat, sexul masculin, factorul tumoral alfa-protein crescut, abuzul de alcool i coinfecia cu HVB. Fa de HVB materialul genetic viral C nu este inserat n genomul hepatocitelor. Se consider ca proteina core viral este factorul declanator prin interferarea cu funcia normal a genei p53 supresoare a tumorilor, permind hepatocitelor s prolifereze anormal. Alcoolul Ciroza cauzat de consumul cronic de alcool este asocierea cea mai comun a cancerului hepatic n lumea dezvoltat. Frecvent bolnavii sunt consumatori abuziv de alcool care s-au oprit de civa ani i se prezint cu cancer hepatic. Este rar descoperirea unui bolnav de ciroz care consum activ alcool cu cancer hepatic. Atunci cnd consumul de alcool este stopat celulele hepatice ncearc s se vindece prin regenerare. n timpul regenerrii apar mutaiile genetice care explica apariia cancerului dup ce s-a oprit alcoolul.
17

Pacienii care continua sa bea decedeaz mai degrab din complicaiile ficatului alcoolic non-canceroase. Aflatoxina B1 Este cel mai potent agent cancerigen hepatic cunoscut. Este produsul unei ciuperci numite Aspergillus flavus care se gsete n alimentele depozitate n mediu cald i umed. Exemple de astfel de alimente sunt: alunele, orezul, soia, porumbul i griul. Se presupune ca cauzeaz cancerul prin mutaii ale genei p53 i interfera cu funcia acesteia de supresare tumoral. Medicamentele, drogurile i chimicalele Nu exista medicamente care sa determina cancerul hepatic, dar hormonii feminini-estrogenii i steroizii anabolici sunt asociai cu dezvoltarea adenoamelor hepatice. Acestea sunt tumori benigne cu potenial crescut de malignizare. Anumite chimicale au fost asociate cu alte tipuri de cancer hepatic, de exemplu thorotrast un agent de contrast utilizat n trecut determina cancerul vaselor hepatice-angiosarcomul. Cloratul de vinil, un compus utilizat n industria maselor plastice poate cauza angiosarcom dup ani de la expunere. Hemocromatoza Cancerul hepatic se va declana la 30% din pacienii cu hemocromatoza ereditar. Riscul este crescut la cei care dezvolta ciroz secundara hemocromatozei. Cancerul hepatic mai este asociat i cu deficienta de alfa1-antitripsina,

18

tirozemia ereditara, ciroz biliar primar, colangita scleroasa primar, afeciuni care determina ciroz. SEMNE I SIMPTOME Simptomele de debut ale cancerului hepatic sunt vagi i nespecifice afeciunilor hepatice. Perioada lunga intre creterea tumoral i primele semne ale bolii este prima cauz a mortalitii crescute n rndul pacienilor. La momentul diagnosticului acetia prezint fatigabilitate, febr, durere abdominal i anorexie. Pot apare emaciai i cu stare de ru general. Pe msur ce tumor creste n volum ntinde capsula care acoper ficatul la exterior determinnd durere n hipocondrul drept. Durerea se poate extinde n spate i umeri. Unii pacieni pot dezvolta ascita n cavitatea abdominal. Alii pot prezenta semne de hemoragie n tractul digestiv. Tumora poate bloca ductele biliare sau hepatice conducnd la icter scleral, tegumentar, urin i scaune nchise la culoare. La examenul fizic se gsete un ficat mare, sensibil. Cancerele hepatice sunt bine vascularizate i un flux crescut de snge tumoral se descarc n artera hepatica determinnd turbulente. Acestea pot fi auzite la auscultaie cu stetoscopul la jumtate dintre pacieni. Orice semn al diseminrii tumorale: ascita, icter, emaciere musculara, atrage un prognostic nefavorabil. n cancerul avansat tumora se ntinde local la esuturile vecine sau prin vasele de snge la distan. Local poate invada venele de drenaj hepatic, le blocheaz determinnd congestia hepatica. Vena cav inferioar este de asemeni blocat frecvent. Aceste blocaje au drept consecin formarea de lichid de ascita i creterea n volum a ficatului. Metastazele la distanta se regsesc n plmni, oase i ganglionii
19

limfatici regionali. Cancerul hepatic mai este numit si boala silenioas deoarece simptomele apar tardiv. Durerea este primul simptom care apare de obicei i este indicaia stadiului avansat al cancerului. DIAGNOSTIC Majoritatea pacienilor prezint testele funcionale hepatice modificate datorita cirozei. Daca acestea se nrutesc poate fi suspicionat un cancer hepatic n evoluie. Studii de laborator - testarea pentru infecia cu HVB, HVC anemia, trombocitopenie ce sugereaz hipertensiune portal i splenomegalie - hiponetremia este descoperit la ciroticii cu ascit i sugereaz afectare hepatic avansat - creatinina seric crescuta poate arta un sindrom hepato-renal sau boala renala intrinsec - indicele INR este semnificativ pentru o posibila rezecie hepatic - hipoglicemia poate fi prezenta prin terminarea rezervelor de glicogen - nivel sczut de alfa1-antitripsina sugereaz deficienta de alfa1-antitripsina - hipercalcemia prin producie ectopica de hormon paratiroidian e posibil la 10% din pacieni - hipercolesterolemia este prezenta la peste 10% dintre bolnavi - bilirubinemia, bilirubina n urina, urobilinogenul urinar - creterea FA este sugestiva pentru carcinomul hepatic primar - creterea 5-nucleotidazei, ALT i AST
20

- n ciroze scad serumalbuminele, factorii de coagulare - evaluarea depozitelor de fier din organism n hemocromatoza. Studiul alfa-proteinei serice este o opiune pentru screeningul populaional pentru detectarea cancerelor hepatice precoce. Este senzitiv n 40-64% din cazuri deoarece nu toate tumorile produc AFP. Proteina este rezultatul sintezei tumorale sau a regenerrii hepatocitelor. Astfel se pot produce confuzii n hepatita cronica activa C, dup un transplant hepatic, secundar toxicitii hepatice sau seroconversiei dup infecia hepatitic B. Atunci cnd este crescut la valori de peste 400 ng/mL are o specificitate de 75-91% n diagnosticarea carcinomului hepatocelular, n contextul clinic i imagistic adecvat. Exista i ali markeri tumorali care nu sunt utilizai la scara larga nc. Acetia cuprind: des-gamma-carboxiprotrombina-DCP, o varianta a enzimei GGT i alfa-L-fucosidaza. Studii imagistice Computer tomografia axial este un studiu frecvent utilizat pentru tumorile hepatice. Procedeul ideal este cel multi-faz, scanarea utiliznd substane de contrast orale i intravenoase. Pozele sunt luate n trei faze: - fr contrast intravenos - cu contrast intravenos care evideniaz sistemul arterial-faza arteriala - cu contrast venos-faza venoas. Tumora este detectat pe baza vascularizrii arteriale bogate i eliminarea rapid a contrastului n faza venoasa portal. n contrast nodulii regenerativi apar atenuai n comparaie cu parenchimul vecin. Alte caracteristici includ vizualizarea capsulei tumorale, a mozaicului intern i invadarea venoas portal. Leziunile mici sunt scpate la CT. Radiologia toracica poate detecta metastazele pulmonare.
21

Ecografia abdominala hepatica poate fi dificil datorit nodulilor de regenerare prezeni n ciroz. n general hepatocarcinomul apare ca mase rotunde sau ovale cu margini netede. Leziunea este variabil hipoecogenic sau hiperecogenic, n funcie de esutul din jur i gradul de infiltrare gras. Grania dintre carcinom i esutul nodular cirotic este greu de distins. Utilizarea tehnicii Doppler este folositoare n determinarea vascularizaiei arteriale bogate a tumorii fa de nodulii de regenerare. Biopsia hepatic prin aspirare pe ac fin a unei poriuni hepatice tumorale prin ghidaj echografic sau laparoscopie este necesar pentru examenul anatomopatologic. La tumorile mari care nu sunt candidate la rezecie, biopsia nu este indicat deoarece este riscant. La pacieni cu leziuni mai mici de 1 cm peste 50% dintre acestea vor fi maligne astfel biopsia nu este indicat. Leziunile de 1-2 cm necesit biopsie. Leziunile de peste 2 cm, AFP crescut i ciroz biopsia nu este indicat.

TRATAMENT Terapia medical este indicat la pacienii care nu sunt candidai la rezecie chirurgical sau transplant hepatic. Ablaia tumoral este o opiune de prelungire a vieii i de ncadrare ntr-un stadiu tumoral mai favorabil pentru rezecie-micorarea tumorii. Terapia cea mai folosit este chemo-embolizarea arterial prin transcateterizare. Aceasta presupune canularea arterei care hrnete tumora i eliberarea de doze crescute de chimioterapice local: doxorubicina, cisplatin, Mitomicina C. Studiile au artat o cretere a ratei de supravieuire la 2 ani de la 27% la 63% prin aceast metod. Deoarece terapia este bine tolerat i are o morbiditate minim poate fi opiunea pacienilor cu ciroz compensat pentru a reduce volumul tumoral

22

i prelungirea vieii. Complicaia cea mai comuna este sindromul postembolizare caracterizat de febr, ALT crescut i durere abdominal, apare la 30-80% din cazuri. O noua metod este TheraSphere. Aceasta iradiaz n doze mici prin brahiterapie. Utilizeaz sfere de 20-40 micrometri de sticl ncrcate cu yttrium radioactiv i eliberate prin angiografie. Radioterapia const n iradierea tumoral cu 150 Gray n total pe 10-12 zile. Distana de iradiere maxim este de 1 cm. Astfel pacienilor le poate fi redus tumora i rencadra n stadializarea tumoral pentru o nou ans la rezecie i transplant. Riscurile constau n iradierea tractului digestiv. Sorafenib este un agent oral nou introdus n terapia medical, antiangiogenic, pro-poptotic i cu proprieti raf-kinazice. Activitatea kinazei raf-1 este crescut la persoanele infectate cu HVC i crete riscul de neoplazie hepatic. Sorafenib inhiba activitatea acestei kinaze i a factorului de cretere endotelial care determina neovascularizatia carcinomului. Controlul durerii poate provoca agravarea encefalopatiei portosistemice. Unii pacieni sunt sensibili la benzodiazepine alii la narcotice. Insomnia poate fi consecina depresiei i fricii dar i a encefalopatiei. Encefalopatia este nrutit de constipaia indus de narcotice. Aceasta poate fi prevenit sau tratat cu lactuloz. Aspirina i medicamentele asemntoare aspirinei sunt contraindicate la bolnavii cu retenie lichidiana deoarece inhibitorii prostaglandinici cresc retenia de ap i sare. ncrcarea lichidian este controlat prin combinaia spironolacton i furosemid; spironolactona este nlocuit cu amilorid n caz de ginecomastie dureroas.

23

Terapia chirurgical Extirparea complet a tumorii este singura ans de vindecare pe termen lung. Rezecia este opiunea pentru tumorile mai mici de 5 cm fr ciroz. Poate fi tolerat o rezecie hepatic de 50%. La cei cu ciroz rezecia este mai limitata iar supravieuirea la 5 ani este de 74%. Dup rezecie 75% vor dezvolta recurente intrahepatice n 5 ani. Poate fi de novo sau prin diseminarea local anterioar. Transplantul hepatic ortotopic ofer avantajele eliminrii recurenei din marginile rezeciei i nlturarea ficatului cirotic, predispus la malignizare. nltur i grijile secundare capacitaii de regenerare postrezecie a ficatului pentru a ajunge la un volum adecvat. Prognosticul infaust al transplantului a fost corelat cu rejetul de grefa, distribuia bilobara a tumorii, invazia vascular, gradul histologic nalt i nivele de alfa-fetoprotein peste 300 ng/ml. La aceti bolnavi recurena este crescut. Terapiile de ablaie Pot fi folosite pentru a reduce riscul progresiei tumorale sau n scop paliativ. Aceste procedee pot fi efectuate percutan, laparoscopic sau chirurgical. Injectarea percutan de etanol a fost prima tehnica de ablaie utilizat. Presupune injectarea de alcool direct n tumor, prin ghidaj echografic. Sunt necesare 46 edine. Procedeul are ins o rat mare de recuren tumoral. Ablaia prin radiofrecven introduce un ac n tumor iar un curent circul la un electrod. Curentul duce la agitaia ionilor n celule, generare de cldura local i desicarea esutului tumoral. Cmpul de esut poate fi extins prin rcire cu ap. Terapia necesita o singur edin.
24

Complicaiile sunt determinate de vascularizaia bogat i hemoragiile intratumorale, care scad temperatura local n esut i diminueaz eficacitatea tehnicii Crioterapia este o alt tehnic utilizat. PROGNOSTIC In ciuda tratamentului optim, carcinomul hepatocelular continu s prezinte o rat a recurenei crescut. Acesta reapare la 50-80% dintre pacieni dup o rezecie la distan de 2 ani. Factorii care cresc recurena sunt invazia capsulei, mrimea tumorii peste 5 cm, invazia vascular i localizarea multipl. Un examen CT este necesar la o lun dup rezecie pentru a asigura extirparea complet a tumorii. Msurarea alfa-fetoproteinei i alte teste imagistice ar trebui efectuate la fiecare 3-6 luni n funcie de riscul de recuren. Dup 2-3 ani intervalul de monitorizare poate fi lrgit.

25

Capitolul III Nursingul bolnavilor cu cancer hepatic

A. PROCESUL DE NURSING

Procesul de ngrijire este o metod organizat i sistematic ce permite acordarea de ngrijiri individualizate. Acest proces este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ (sau grup de indivizi) la o modificare real/potenial de sntate. Etapele procesului de ngrijire: Procesul de nursing este un instrument de diagnostic i management care direcioneaz practica nursing, i care trebuie adus la zi cu regularitate, n funcie de evoluia strii pacientului. Utilizeaz un mod de abordare tiinific de rezolvare a problemei pentru culegerea de date, pentru identificarea problemelor pacientului, selecteaz interveniile corespunztoare i apreciaz rezultatele. Procesul de nursing se desfoar n 5 etape: Culegerea de date Analiza i interpretarea lor (probleme, diagnostic de ngrijire) Planificarea ngrijirilor (obiective) Realizarea interveniilor (aplicarea lor) Implementare Evaluarea 1. Culegerea datelor - permite efectuarea unei inventarieri a tuturor aspectelor privind pacientul n globalitatea sa. Ele informeaz asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinei, asupra obiceiurilor sale de via i asupra strii de satisfacere a nevoilor fundamentale.
26

Nevoile fundamentale (dup Virginia Henderson) sunt n numr de 14 i anume: 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie; 2. Nevoia de a bea i a mnca; 3. Nevoia de a elimina; 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur; 5. Nevoia de a dormi i de a se odihni; 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca; 7. Nevoia de a menine temperatura corpului constant; 8. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre; 9. Nevoia de a evita pericolele; 10. Nevoia de a comunica; 11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori; 12. Nevoia de a se realiza; 13. Nevoia de a nva; 14. Nevoia de recreere. 2. Analiza i interpretarea datelor (diagnostic de ngrijire) - permite punerea n eviden a problemelor de dependen i surselor de dificultate ce le-a generat, adic elaborarea "diagnosticului de ngrijire nursing". 3. Planificarea ngrijirilor (obiective) - se face innd cont de toate sursele de informaie i participarea tuturor colaboratorilor din echipa de ngrijire. Are dou componente:

obiectivul de ngrijire vizeaz atitudinea, comportarea, aciunea

pacientului nsui sau a familiei, colectivitii. Are 5 caracteristici: - specificitatea-unicitatea pacientului - performana - ce poate face pacientul

27

- implicarea-modul cum acioneaz pacientul - realismul-cum face pacientul aciunea - observabilitatea intervenia - permite asistentului medical s determine modul de a aciona pentru a corecta problemele de dependen ale pacientului. 4. Executarea sau aplicarea ngrijirilor (interveniilor) are ca scop precizarea concret a interveniilor i de a ajuta pacientul s-i menin sau s-i recapete independena sau un oarecare nivel de independen. 5. Evaluarea const n analizarea rezultatului obinut: dac interveniile au fost adecvate, dac s-a obinut rezultatul dorit, dac au aprut noi date n evoluia strii pacientului (date ce trebuie notate) i dac este necesar reajustarea interveniilor, obiectivelor. Este o condiie absolut a calitii ngrijirilor. Evaluarea trebuie s se fac cu regularitate la diferite intervale de timp. Se analizeaz 2 aspecte: rezultatul obinut i satisfacia pacientului nsui.

B. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU CANCER HEPATIC Inter-relaiile funcionale ale ficatului cu cile biliare, etiopatogenia adesea comun a celor dou grupe de afeciuni, fac ca ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice sau biliare s se fac mpreun, avnd multe elemente comune de explorare i de tehnic terapeutic care intereseaz direct munca A.M. (asistentei medicale). La ngrijirea acestor bolnavi trebuie avut n vedere faptul c

28

simptomatologia hepato-biliar poate s ascund o boal infecioas, care pstreaz un oarecare grad de contagiozitate i dup vindecarea aparent sau real a bolii. Majoritatea mbolnvirilor ficatului (hepatite acute, cronic, ciroze hepatice), nengrijite n mod corespunztor evolueaz spre insuficiena hepatic. Tulburrile de metabolism din cursul strilor de insuficien hepatic favorizeaz invadarea organismului de substane toxice care acioneaz asupra sistemului nervos central. De aceea, afeciunile hepatice sunt nsoite de modificri psihice importante ca: tulburri de somn, scderea afectivitii, bradipsihie, care pe msura agravrii insuficienei hepatice duce la somnolen, obnubilare i com. Amplasarea bolnavilor hepato-biliari Se va face n saloane mai mici, linitite, unde pericolul difuzrii unor infecii este mai mic i odihna psihic a bolnavilor s fie asigurat. n special bolnavii cu ciroz hepatic care sunt foarte sensibili fa de infecii, nu vor fi aezai n saloane unde se ngrijesc i bolnavii cu angine, stafilococii cutanate sau infecii pulmonare. Asigurarea repausului fizic i psihic n perioada acut a bolilor hepatice, bolnavii trebuie convini de asistent s respecte repausul fizic i psihic. Trebuie convini ca pe timpul spitalizrii s nu studieze lecturi grele; activitatea psihica ca i cea fizica poate provoca recidive sau agravri nerecuperabile. Scularea din pat a bolnavului o hotrte medicul iar asistenta va respecta cuantumul micrilor i durata zilnica de prsire a patului. Poziia cea mai bun pentru bolnavi n pat n cursul bolilor hepatice este decubit dorsal, poziie care asigur o bun irigare a ficatului. n cursul cirozelor ascitogene, bolnavul trebuie lsat s-i aleag el poziia cea mai
29

comod care este dictat de volumul ascitei. n igiena personal a bolnavilor hepatici, se va ine cont c pielea acestora este edemaiat i deci mai sensibila, ceea ce impune o atenie mrit. Asistenta medical va avea grij ca unghiile acestor bolnavi s fie tiate scurt, rotund, pilite i ntreinute cu atenie pentru c acetia au tendina la grataj n cursul acceselor de prurit, existnd astfel pericolul infectrii tegumentelor. Alimentaia bolnavilor hepatici Trebuie fracionat n doze mici i dese. Bolnavii vor primi un regim de cruare a ficatului prin evitarea grsimilor i a alimentelor meteorizante asigurndu-se un aport bogat n hidrani de carbon i vitamine. Proteinele se vor da n cantiti progresive. Se vor interzice buturile alcoolice, condimentele i alimentele prjite. n cursul cirozelor hepatice regimul va fi hiposodat. Dieta monoton a bolnavilor trebuie fcut mai acceptabil prin procedee culinare. n prima zi se administreaz regim hidro zaharat: ceai slab de mueel sau suntoare. A doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz, se adaug pine prjit i sup mucilaginoas de orez. Din a patra zi se introduc alimente uor digestibile, neiritabile, cu valoare caloric ridicat: sup de zarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit preparat rasol sau perioare, unt, compot, peltea sau mere. Un regim de cruare hepatic cu: legume cu celuloz fin, fructe coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de msline) 30-40 g/zi, pui, pete rasol, bor. Sunt interzise carnea gras de orice fel, afumturile, brnza gras i fermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iui,
30

rntaurile, fina prjit i uleiul preparat termic. Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracionat i n doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecl + 90 ml castravete).

Alimente recomandabile: a) Carnea i mncrurile de carne se permite carnea de pasre, viel sau vac fiart, la grtar sau perioare. Se permit srmluele n foi de vi, de asemenea se poate consuma i petele slab b) Laptele i derivatele sale laptele dulce i btut, iaurtul, brnza de vaci, urda dulce, caul, telemeaua; se recomand o cantitate de 300-400 g/zi
c) Produsele finoase cum sunt macaroanele, tieii, orezul sau

griul fierte bine n lapte sau chiar cu unt; se mai pot prepara sub form de papanai cu brnz de vaci, budinci de macaroane, de gri sau orez d) Oule fierte moi sau ochiuri romneti (fierte n ap i servite cu unt proaspt) dar nu mai des de dou ori pe sptmn; se vor evita numai de ctre bolnavii care sufer de colecistopatii e) Grsimile se indic numai untul proaspt, frica i grsimile vegetale (untdelemnul); acestea nu vor depi ns 50 g/zi f) Vegetale sunt permise o serie de zarzavaturi i legume crude, cum ar fi salatele crude, legume verzi, sfecl roie fiart, morcovi, ptlgele roii preparate toate sub form de salate, steuri de legume, piureuri, supe de zarzavat ngroate cu finoase i supe-crem de legume

31

g) Supe i ciorbe se admit, pe lng supele de zarzavat cu paste finoase, i supele de pasre i vac, precum i ciobele cu bor, de vac, pasre, perioare, de oase, toate fr a fi condimentate h) Fructele sunt permise proaspete toate cu excepia nucilor, alunelor i migdalelor i) Sosurile sunt permise numai cele dietetice, preparate numai cu unt proaspt sau cu untdelemn, fr rnta, prjeli i condimente j) Dulciurile sunt indicate mai ales cele naturale sau preparate din fructe; astfel amintim mierea de albine, marmelada, gemurile, dulceaa, erbetul, spuma de fructe cu albu, crme de lapte, de zahr ars, prjituri cu fructe, cu brnz de vaci k) Buturi sunt permise toate sucurile, orajadele i siropurile de fructe, compoturile, ceaiurile de plante Alimente interzise n general sunt interzise: alcoolul, condimentele, mncrurile prjite, gtite cu sosuri, rntauri, grsimea de porc (untura), precum i conservele de carne i pete. S dm cteva exemple: - grsimi: grsimea de porc, slnina, grsimi prjite - carne gras: de porc, berbec, gsc, vnat, etc.; carnea afumat, conservat, mezeluri; apoi carnea tocat condimentat i prjit, pete gras - oule prjite - legumele uscate: fasolea, mazrea
-

unele zarzavaturi: castravei, conopid, ceap, usturoi

- sosurile de rnta i grsimile ncinse - fructele: nucile, alunele, migdalele

32

- dulciuri: prjiturile cu mult crem cu unt i glbenuuri multe Vreau s atrag atenia nc o dat, asupra interzicerii absolute a buturilor alcoolice timp de cel puin un an de la trecerea bolii, deoarece poate produce complicaii de tipul hepatitei cronice i cirozei, cu urmri serioase pentru tot restul vieii.

Supravegherea bolnavilor hepatici Se urmrete temperatura, culoarea sclerelor i a tegumentelor (icterizarea sau dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea i cantitatea urinei, aportul de lichide, edemele, greutatea corporal, dispariia edemelor, modificri de comportament. Explorri efectuate de asistenta medical (A.M.) Asistenta medical efectueaz recoltrile de snge, urin, materii fecale, sucuri digestive i le trimite conform planului de explorare la laborator pentru efectuarea probelor funcionale ale ficatului. AM efectueaz sondajele exploratoare i terapeutice. A.M. pregtete bolnavul i materialele necesare pentru examenul radiologic al cilor biliare, pentru puncie abdominala, puncie biopsic a ficatului, laparoscopie. n caz de ascit. AM pregtete bolnavul pentru puncie evacuatorie (paracenteza) n timpul ngrijirilor acordate bolnavilor hepatici A.M. trebuie s urmreasc i s recunoasc eventualele complicaii. Cele mai importante de recunoscut sunt semnele prevestitoare ale comei hepatice i hemoragia. Asistenta va avea obligaia s anune medicul la cea mai mica suspiciune.

33

Administrarea medicaiei bolnavilor hepatici se va face dup indicaia medicului Astfel se administreaz: antispastice Scobutil, Papaverin, I.izadon, Beladon. antiemetice - Emetiral, Clordelazin coleretice - Colebil, Anghirol enzime de substituie Triferment cortizonice diuretice factori lipotropi Mecopar hepatoprotectoare - Silimarina antisclerogene Colchicina

Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasm. Educaie pentru sntate A.M. va ine cont de normele de prevenire a infeciilor intraspitaliceti i n acest sens va respecta cu strictee msurile de asepsie i antisepsie n efectuarea manoperelor terapeutice n acelai timp va nva bolnavul n tot timpul spitalizrii i la externare s respecte i el anumite reguli de via pentru a preveni recderile i complicaiile 1. 2. 3. Respectarea odihnei Respectarea regimului dietetic Interzicerea consumului de alcool i tutun. Paracenteza (puncia abdominal) Const n traversarea peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar. n cavitatea peritoneal se poate acumula lichid (ascita) din cauza unui obstacol n circulaia portal, ceea ce determin hipertensiune n ramurile venei porte. Ascita apare n: ciroza hepatic, cancer hepatic, n tumorile
34

peritoneale, n peritonita TBC (tuberculoas), n insuficiena cardiac, n cazul unor tumori maligne intraabdominale (cancer, chist ovarian, cancer ovarian). Scopul punciei: - explorator punerea n eviden a lichidului peritoneal, recoltarea i examinarea lichidului pentru stabilirea naturii acestuia. - terapeutic evacuarea unei colecii de lichid n ascitele masive (apas asupra diafragmului mpiedicnd respiraia, circulaia) i pentru efectuarea dializei peritoneale. Contraindicaii: este contraindicata n chisturi ovariene mari, n sarcina, hidronefroz. Paracenteza (puncia abdominala) se efectueaz cu prudenta in cazul pacienilor cu precoma, in diateze hemoragice. Coleciile de lichid nchistate se evacueaz pe cale chirurgical. Locul punciei Fosa iliaca stng pe linia Monroe-Richter ce se gsete la punctul de unire a treimii medii cu cea mijlocie, a liniei ce unete ombilicul cu spina iliac, antero-superioar stng. Puncia se poate efectua i la mijlocul liniei ce unete ombilicul cu pubisul. Materiale necesare - de protejare a patului - de dezinfecie a tegumentelor alcool, alcool iodat, iod - instrumente i materiale sterile trocar steril de diverse mrimi (2-3 trocare), seringi sterile, trusa chirurgicala (un bisturiu, pense hemostatice), casoleta cu comprese, vata, cmpuri sterile, mnui sterile, tub prelungitor (intre trocar si recipientul in care se colecteaz lichidul), stativ cu eprubete sterile, cilindru gradat sau o gleat. - un cearaf mpturit n 3 in lungimea acestuia ce se aeaz n jurul abdomenului, deasupra locului punciei pentru a ajuta evacuarea lichidului. n timpul punciei, cearaful se strnge pentru a antrena lichidul, dup
35

puncie nfoar abdomenul pentru a evita eliminarea lichidului. - substane medicamentoase anestezice locale, tonice cardiace - tvia renal, - daca puncia se efectueaz in salon se pregtete un paravan. - materiale pentru determinarea reaciei Rivalta pahar conic, pipeta, soluie. Se face pregtirea psihic i fizic a pacientului Pregtirea fizic - pacientul este invitat s urineze (sau se face sondaj vezical). - se dezbrac regiunea abdominal i pacientul este ajutat sa se aeze n decubit dorsal n pat, peste cearaful mpturit in 3, cu flancul stng la marginea patului, iar trunchiul sprijinit pe 2 perne (uor ridicat) sau, pacientul st aezat ca ntr-un fotoliu. - se msoar circumferina abdominal. - puncia este efectuata de ctre medic, ajutat de 2 asistente. - pregtirea pentru puncie : splare pe mini, dezinfectare, mnui sterile. Asistenta pregtete pacientul si materialele necesare. Medicul alege locul punciei pe care asistenta l dezinfecteaz. Tehnica Una dintre asistente - menine bolnavul n poziia recomandata de medic, supraveghindu-i permanent faciesul, respiraia, starea bolnavului. Cealalt asistenta ajuta medicul la mbrcarea mnuilor, ii ofer seringa cu substana anestezica si celelalte materiale necesare, dezinfecteaz locul punciei nainte si dup anestezie. In cazul unui bolnav cu esut adipos dezvoltat, medicul poate efectua o incizie cu bisturiul. Medicul efectueaz puncia, scoate mandrenul, recolteaz lichid intr-o eprubeta aspirnd cu o seringa, apoi adapteaz la ac tubul prelungitor pentru evacuarea lichidului in vasul colector. Daca se ntrerupe eliminarea de lichid se schimba ncet poziia bolnavului. Prima puncie se recolteaz o cantitate mai mica de lichid (pana la 5
36

l). Dup recoltarea lichidului se retrage trocarul sub tampon mbibat cu alcool, se maseaz uor pentru ntreruperea traiectului, se aplica comprese sterile, iar deasupra o fa ce bandajeaz abdomenul, apoi cearaful. Daca medicul a efectuat incizie, dup puncie aplica cteva agrafe Michele, apoi comprese sterile, iar deasupra cearaful, ce se fixeaz cu ace de sigurana. ngrijirea pacientului dup puncie Pacientul se aeaz comod in pat, in aa fel nct locul punciei sa fie mai sus pentru a evita presiunea asupra orificiului si eliminarea continua a lichidului. Dup cca 6 ore se poate ndeprta cearaful (in funcie de starea pacientului). Asistenta msoar pulsul, TA, diureza. In cazul in care au fost aplicate agrafe, acestea se ndeprteaz dup 34 zile. Din lichidul recoltat se face un examen macroscopic, se msoar cantitatea de lichid. Se efectueaz reacia Rivalta, eprubeta etichetata se trimite la laborator pentru examene (citologic, bacteriologic, biochimic). In foaia de observaie se noteaz cantitatea de lichid evacuat, data, ora numele persoanei, si circumferina abdominala nainte si dup puncie. Accidente: - evacuarea unei cantiti mari de lichid produce decomprimare brusca a cavitii abdominale, ce poate sa duca la colaps vascular. - hemoragia digestiva manifestata prin hematemeza (vrstura cu snge) si melena (scaun cu snge). - perforarea intestinului care poate sa produc peritonita. - persistenta orificiului de puncie prin care se elimin lichid. - dac in timpul punciei se ntrerupe eliminarea de lichid schimbam poziia pacientului, sau se introduce mandrenul bont, pentru a ndeprta o ansa intestinal sau flocoane se fibrina care acoper orificiul trocarului. La prima puncie se pot elimina intre 4-5 litri de lichid, iar la
37

urmtoarele se pot elimina 10 litri de lichid. Sunt contraindicate punciile evacuatoare repetate, deoarece duc la stri caexie (pacientul rmne piele si os, numai cu abdomenul mare) prin hipoproteinemie.

38

C. PREZENTAREA CAZURILOR Cazul Nr. 1 Pacienta Ravan Maria, n vrst de 57 ani, cu domiciliul n comuna Voluntari, consumatoare cronic de alcool, se interneaz pentru dureri abdominale, mrire n volum a abdomenului i icter intens. Simptomatologia a aprut n urma cu o lun cnd a avut i hemoragii nazale (epistaxis), simptome ce s-au agravat acum dou sptmni. n urma anamnezei i examenului clinic efectuat de medic s-a observat: inapeten, oboseal, dispnee, stare de nutriie precar, absena esutului adipos, atrofie muscular, tegumente deshidratate, intens icterice, stelue vasculare, ficat la 4 cm sub rebord, de consisten dur i neregulat, dureros la palpare, splina palpabil la 3 cm sub rebord, abdomenul destins n volum cu circulaie colateral vizibil i cu matitate deplasabil prin lichid de ascit n cantitate moderat. Se recolteaz snge pentru urmtoarele analize: hemoleucogram complet, teste biochimice, AFP, markeri virali i se efectueaz o ecografie abdominal. Se constat un sindrom biologic de insuficien hepatic iar ecografic, ficat mrit de volum, prezena unei formaiuni la nivelul lobului drept hepatic i lichid de ascit n cantitate moderat. Se ridic suspiciunea unui cancer hepatic i se interneaz pacienta pentru completarea investigaiilor n vederea confirmrii i completrii diagnosticului, recomandndu-se n continuare CT abdominal, puncie biopsie hepatic i paracentez. Pe baza datelor culese, se identific nevoile fundamentale afectate, manifestrile i sursele de dependen i se ntocmete planul de ngrijire.

39

Nevoi fundamentale afectate: 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: circulaie colateral, oboseal, dispnee 2. Nevoia de a bea i a mnca: inapeten, caexie 3. Nevoia de a elimina: urini hipercrome 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: durere n hipocondrul drept, oboseal, slbiciune muscular 5. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre: deshidratare, icter, stelue vasculare, prurit 6. Nevoia de a nva: absena unor cunotine despre boal.

PLANUL DE NGRIJIRE

Manifestri de dependen Nevoia de - dispnee a respira - circulaie i a avea colateral o bun circulaie Nevoia afectat

Problema de dependen Dificulti respiratorii datorit ascitei i anemiei. Modificri circulatorii datorate hipertensiunii portale.

Obiective Ameliorarea dispneei Evacuarea lichidului de ascit

Interveniile asistentei autonome i delegate Autonome: - asigurarea unui microclimat favorabil - ajut bolnava s adopte o poziie (cu trunchiul mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea - ncurajeaz bolnava s se alimenteze - regim de cruare hepatic Delegate: reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic pregtire fizic i psihic i participarea la puncia abdominal administrarea tratamentului recomandat de ctre medic

Evaluare Dispneea se amelioreaz dup paracentez.

40

Manifestri Problema de de dependen dependen Nevoia de - inapeten Alterarea a bea i - caexie strii de mnca nutriie datorat inapetenei i cancerului Nevoia afectat

Obiective Ameliorarea strii de nutriie

Interveniile asistentei autonome i delegate Autonome: regim de cruare hepatic ncurajeaz pacienta s se alimenteze i o informeaz asupra regimului alimentar pe care trebuie s-l adopte cntrete zilnic bolnava Delegate: alimenteaz pacienta parenteral instituind perfuzii cu glucoz 5%,vitamine i electrolii dup indicaiile medicului hidrateaz pacienta parenteral conform indicaiilor medicului administrarea tratamentului recomandat de ctre medic. Autonome: - msurarea zilnic a diurezei i urmrirea aspectului urinii i scaunelor i notarea in foaia de observaie Delegate: recoltarea de snge pentru analiza bilirubinei administrarea medicaiei prescrise de ctre medic Autonome: - ajutarea pacientei s aib o bun postur n pat i s efectueze micrile care-i sunt necesare Delegate: administrarea i supravegherea medicaiei prescrise de medic echilibrare hidric, nutritiv i acido-bazic pe cale parenteral administrarea de analgezice Autonome: i se va explica pacientei s evite gratajul (scrpinatul) pentru a evita suprainfecia

Evaluare Curba ponderal staionar

Nevoia de a elimina

- urini nchise la culoare - scaune decolorate

Modificarea aspectului scaunelor i urinii datorit icterului.

Diminuarea icterului

Persist icterul.

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

- durere - oboseal - slbiciune muscular

Diminuarea capacitii de a se mica datorit durerilor i epuizrii

Ameliorarea durerilor Diminuarea oboselii

Durerile sau ameliorat i capacitatea de efort s-a ameliorat uor

Nevoia de a-i menine tegumente

- icter i prurit - stelue vasculare

Alterarea integritii tegumentelor i a senzaiei

Hidratare. Ameliorarea intensitii icterului i

Pacienta este hidratat. Pruritul a

41

Nevoia afectat le curate i integre

Manifestri Problema de de dependen dependen - deshidra- de a se simi tare curat, datorat pruritului care nsoete icterul deshidratrii

Obiective combaterea pruritului

Interveniile asistentei autonome i delegate

Evaluare fost diminuat.

Nevoia de a nva

co nsumatoare cronic de alcool nu are cunotine despre pstrarea sntii

Absena unor cunotine despre cum s-i pstreze sntatea.

i se va explica necesitatea unei bune hidratri Delegate: - recoltarea de snge pentru determinarea nivelului de bilirubin administrarea medicaiei recomandate de ctre medic, inclusiv antipruriginoase hidratare parenteral Contientizare Autonome: a cu privire la informarea cu privire la gravitatea nocivitatea consumului de alcool bolii. asupra ficatului informarea cu privire la diagnostic i gravitatea sa Delegate: - informarea cu privire la investigaiile i tratamentele necesare.

Pacienta i-a nsuit cunotinele necesare.

42

Cazul Nr. 2 Pacient Marin Gheorghe, n vrst de 62 ani, cunoscut cu ciroz hepatic alcoolic, complicat cu varice esofagiene i ascit de aproximativ 4 ani, se interneaz agravarea bolii manifestata prin: febra inexplicabil, ascit ce nu rspunde la tratamentul diuretic, icter de cauz necunoscut. Simptomatologia a aprut n urma cu o lun cnd a avut i hemoragii nazale (epistaxis), simptome ce s-au agravat treptat. n urma anamnezei i examenului clinic efectuat de medic s-a observat: pacient febril, icteric, cu scdere ponderal accentuat, oboseal, dispnee, stare de nutriie precar, absena esutului adipos, atrofie muscular, tegumente deshidratate, intens icterice, stelue vasculare, ficat la 3 cm sub rebord, de consisten dur i neregulat, dureros la palpare, abdomenul destins n volum cu circulaie colateral vizibil i cu matitate deplasabil prin lichid de ascit n cantitate mare. Se ridic suspiciunea unui cancer hepatic i se interneaz pacientul pentru investigaii n vederea confirmrii diagnosticului. Se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii:
-

hemoleucogram complet, biochimie sangvin, markerii virali, AFP ecografie abdominal, CT abdominal, paracentez, puncie biopsie hepatic Pe baza datelor culese, se identific nevoile fundamentale afectate,

manifestrile i sursele de dependen i se ntocmete planul de ngrijire.

43

Nevoi fundamentale afectate: 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: circulaie colateral, oboseal, dispnee 2. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale: febr 3. Nevoia de a bea i a mnca: inapeten, scdere ponderal 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: durere n hipocondrul drept, oboseal, slbiciune muscular 5. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre: deshidratare, icter, stelue vasculare, prurit.

PLANUL DE NGRIJIRE

Manifestri de dependen Nevoia de - dispnee a respira - circulaie i a avea colateral o bun abdominacirculaie l - varice esofagiene Nevoia afectat

Problema de dependen Dificulti respiratorii datorit ascitei i anemiei. Modificri circulatorii datorate hipertensiunii portale.

Obiective Ameliorarea dispneei Evacuarea lichidului de ascit

Interveniile asistentei autonome i delegate Autonome: - asigurarea unui microclimat favorabil - ajut bolnavul s adopte o poziie (cu trunchiul mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea - ncurajeaz bolnavul s se alimenteze - regim de cruare hepatic Delegate: reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic pregtire fizic i psihic i participarea la puncia abdominal administrarea tratamentului recomandat de ctre medic Autonome ncurajarea s consume lichide suficiente

Evaluare Dispneea se amelioreaz dup paracentez.

Nevoia de a-i menine

- febr

Alterarea capacitii de a-i menine

Reducerea febrei i hidratare.

S-a asigurat hidratarea.

44

Manifestri Problema de de dependen dependen temperatu temperatura -ra corpului n corpului limite n limite normale normale Nevoia afectat Nevoia de a bea i mnca - inapeten Alterarea - caexie strii de nutriie datorat inapetenei i cancerului

Obiective

Interveniile asistentei autonome i delegate monitorizarea zilnic a temperaturii Delegate hidratare parenteral administrarea medicaiei recomandate de ctre medic Autonome: regim de cruare hepatic ncurajeaz pacientul s se alimenteze i l informeaz asupra regimului alimentar pe care trebuie s-l adopte cntrete zilnic bolnavul Delegate: alimenteaz pacientul parenteral instituind perfuzii cu glucoz 5%,vitamine i electrolii dup indicaiile medicului hidrateaz pacientul parenteral conform indicaiilor medicului administrarea tratamentului recomandat de ctre medic. Autonome: - ajutarea pacientului s aib o bun postur n pat i s efectueze micrile care-i sunt necesare Delegate: administrarea i supravegherea medicaiei prescrise de medic echilibrare hidric, nutritiv i acido-bazic pe cale parenteral administrarea de analgezice Autonome: i se va explica pacientului s evite gratajul (scrpinatul) pentru a evita suprainfecia i se va explica necesitatea unei bune hidratri Delegate:

Evaluare

Ameliorarea strii de nutriie

Curba ponderal staionar

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

- durere - oboseal - slbiciune muscular

Diminuarea capacitii de a se mica datorit durerilor i epuizrii

Ameliorarea durerilor Diminuarea oboselii

Durerile sau ameliorat i capacitatea de efort s-a ameliorat uor

Nevoia de a-i menine tegumente le curate i integre

- icter i prurit - stelue vasculare - deshidratare

Alterarea integritii tegumentelor i a senzaiei de a se simi curat, datorat pruritului care nsoete

Hidratare. Ameliorarea intensitii icterului i combaterea pruritului

Pacientul este hidratat. Pruritul a fost diminuat.

45

Nevoia afectat

Manifestri Problema de de dependen dependen icterul deshidratrii

Obiective

Interveniile asistentei autonome i delegate

Evaluare

Nevoia de a nva

co nsu-mator cronic de alcool nu are cunotine despre pstrarea sntii

-

Absena unor cunotine despre cum s-i pstreze sntatea.

- recoltarea de snge pentru determinarea nivelului de bilirubin administrarea medicaiei recomandate de ctre medic, inclusiv antipruriginoase hidratare parenteral Contientizare Autonome: a cu privire la informarea cu privire la gravitatea nocivitatea consumului de alcool bolii. asupra ficatului informarea cu privire la diagnostic i gravitatea sa Delegate: - informarea cu privire la investigaiile i tratamentele necesare.

Pacientul ia nsuit cunotinele necesare.

46

Cazul Nr. 3

Pacienta Voiculescu Rodica, n vrst de 48 ani, cunoscut cu infecie cu virus hepatic C de 15 ani, se interneaz pentru dureri abdominale n hipocondrul drept, oboseal, scdere ponderal, inapeten. Simptomatologia a debutat treptat n urma cu 6 luni i s-a agravat n ultima lun. n urma anamnezei i examenului clinic efectuat de medic s-a observat: inapeten, fatigabilitate, dispnee, stare de nutriie precar, absena esutului adipos, atrofie muscular, tegumente deshidratate, palide, ficat la 2 cm sub rebord, de consisten dur i neregulat, dureros la palpare. Se recolteaz snge pentru urmtoarele analize:
-

hemoleucogram complet, teste biochimice, AFP se efectueaz o ecografie abdominal. Se constat un sindrom biologic de insuficien hepatic, cu anemie

sever, iar ecografic, ficat mrit de volum, prezena unei formaiuni la nivelul lobului drept hepatic. Se ridic suspiciunea unui cancer hepatic i se interneaz pacienta pentru completarea investigaiilor n vederea confirmrii i completrii diagnosticului, recomandndu-se n continuare: CT abdominal puncie biopsie hepatic. Pe baza datelor culese, se identific nevoile fundamentale afectate, manifestrile i sursele de dependen i se ntocmete planul de ngrijire.

47

Nevoi fundamentale afectate: 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: oboseal, dispnee 2. Nevoia de a bea i a mnca: inapeten, scdere ponderal 3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: durere n hipocondrul drept, oboseal, slbiciune muscular 4. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre: deshidratare, palide 5. Nevoia de a evita pericolele: anxietate, suspiciune de cancer.

PLANUL DE NGRIJIRE

Manifestri Problema de de dependen dependen Nevoia de - dispnee Dificulti a respira respiratorii i a avea datorit o bun anemiei. circulaie Nevoia afectat

Obiective Ameliorarea dispneei i a anemiei.

Interveniile asistentei autonome i delegate Autonome: - asigurarea unui microclimat favorabil - ajut bolnava s adopte o poziie (cu trunchiul mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea - ncurajeaz bolnava s se alimenteze - regim de cruare hepatic Delegate: reechilibrare hidroelectrolitic, nutritiv i acido-bazic pregtire fizic i psihic pentru investigaii administrarea tratamentului recomandat de ctre medic

Evaluare Dispneea se amelioreaz uor.

48

Manifestri de dependen Nevoia de - inapeten a bea i - scdere mnca ponderal Nevoia afectat

Problema de dependen Alterarea strii de nutriie datorat inapetenei i cancerului

Obiective Ameliorarea strii de nutriie

Interveniile asistentei autonome i delegate Autonome: regim de cruare hepatic ncurajeaz pacienta s se alimenteze i o informeaz asupra regimului alimentar pe care trebuie s-l adopte cntrete zilnic bolnava Delegate: alimenteaz pacienta parenteral instituind perfuzii cu glucoz 5%,vitamine i electrolii dup indicaiile medicului hidrateaz pacienta parenteral conform indicaiilor medicului administrarea tratamentului recomandat de ctre medic. Autonome: - ajutarea pacientei s aib o bun postur n pat i s efectueze micrile care-i sunt necesare Delegate: administrarea i supravegherea medicaiei prescrise de medic echilibrare hidric, nutritiv i acido-bazic pe cale parenteral administrarea de analgezice Autonome: i se va explica necesitatea unei bune hidratri i nutriii regim de cruare hepatic Delegate: - recoltarea de snge pentru analize administrarea medicaiei recomandate de ctre medic, inclusiv suplimente de fier hidratare parenteral Autonome: ncurajeaz pacienta s-i exprime sentimentele, temerile

Evaluare Curba ponderal staionar

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

- durere - oboseal - slbiciune muscular

Diminuarea capacitii de a se mica datorit durerilor i epuizrii

Ameliorarea durerilor Diminuarea oboselii

Durerile sau ameliorat i capacitatea de efort s-a ameliorat uor

Nevoia de a-i menine tegumente le curate i integre

-tegumente palide - deshidratare

Alterarea integritii tegumentelor i a senzaiei de a se simi curat, datorat deshidratrii i anemiei Pericolul unei evoluii nefavorabile

Hidratare. Combaterea anemiei

Pacienta este hidratat.

Nevoia de a evita pericolele

- anxietate - suspiciune de

Diminuarea anxietii pacientei i

Pacienta este mai puin anxioas i

49

Nevoia afectat

Manifestri Problema de de dependen dependen cancer datorit gravitii diagnosticului

Obiective consilierea pentru acceptarea diagnosticului

Interveniile asistentei autonome i delegate sau furia fa de diagnostic informeaz pacienta asupra opiunilor terapeutice existente i asupra posibilitilor evolutive Delegate: pregtete psihic i fizic pacienta pentru investigaiile recomandate ncurajeaz pacienta s apeleze la psihoterapie.

Evaluare accept investigaiile recomandate.

50

CONCLUZII

Ca i restul cancerelor digestive, frecvena cancerului hepatic este n cretere, reprezentnd la aceast or a treia cauz de mortalitate prin cancer din lume i prima cauz de mortalitate la pacienii cirotici. Dei majoritatea cancerelor hepatice apar la bolnavii de ciroz (att cea secundar infeciei cu virus B sau C, ct i chiar n cazul cirozei alcoolice) uneori cancerul hepatic survine la un pacient cu ficat aparent sntos, adic n absena unui diagnostic anterior de ciroz hepatic. Asocierea viruilor sau a alcoolului cu viruii mresc riscul de a face cancer hepatic. Chiar hepatita cronic cu virus C si B are risc de cancerizare, chiar dac nu a ajuns n stadiul de ciroza. Hemocromatoza (exces de fier ce se acumuleaz in ficat) este o alta boal hepatic cu risc de malignizare. Uneori i contraceptivele orale pot fi incriminate. Astfel, n etiopatogenia cancerului hepatic se pot intrica mai muli factori de risc. n aceast lucrare am luat n discuie cazurile a trei pacieni care au fost internai n secia de gastroenterologie cu suspiciunea de cancer hepatic, n vederea efecturii investigaiilor necesare stabilirii unui diagnostic de certitudine i a stadializrii acestuia: un caz aprut pe fondul consumului cronic de alcool fr un diagnostic prealabil de ciroz hepatic, un caz de ciroz hepatic care se agraveaz i un caz de cancer hepatic la o persoan cunoscut cu infecie viral HCV. n toate cele trei cazuri s-a efectuat culegerea i interpretarea datelor, identificarea nevoilor fundamentale afectate i a problemelor de dependen i s-au elaborat planurile de ngrijire pentru perioada internrii n secia de gastroenterologie.
51

BIBLIOGRAFIE

Dr. Roxana Maria Albu Anatomia i fiziologia omului Prof. Dr. Radu Pun Tratat de medicina interna bolile aparatului digestiv. Ficatul, cile biliare i pancreasul. Bucureti 1986. Exploatri funcionale i ngrijiri speciale acordate bolnavului. Tehnici de ngrijire.

Lucreia Titiric

Iancu .E., Marcean , C. Manual de nursing IV, Colecia Fundeni Bucureti 2003. Chiru , F., Chiru, G., Morariu, L ngrijirea omului bolnav i a omului sntos. Bucureti, 2001.

52