Sunteți pe pagina 1din 47

ARGUMENT

Lucrarea de faţă are ca tema “ PARTICULARITĂȚI DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVULUI


CU COLECISTITA ACUTĂ “ . M-am străduit să pătrund în cele trei dimensiuni: biologică ,
psihologică şi socio-culturală, raportate la cele paisprezece nevoi fundamentale ale individului şi am
dedus din cele trei cazuri clinice cărora le-am întocmit planul de îngrijire că pacienţii necesită mai
multe îngrijiri şi cele trei planuri diferite unul de celălalt.
Scopul lucrării este acela de a sublinia ingrijrile acordate bolnavului indiferent de boală
acestuia.
Din lucrarea de faţă reiese că funcţia îndeplinită de asistentul medical este aceea de a ajută
omul bolnav să-şi recâştige sănătatea pierdută, să o păstreze, să-i redea pacientului încrederea în
propriile-i forţe fizice şi verbale.
Colecistita acută este o afecţiune care se întâlneşte la orice varstă, cu maximum de
frecvenţă la vârsta mijlocie.
Raportul femei/barbaţi este de 3/1, iar frecvenţa în rândul populaţiei adulte aproximativ 10-
15%.
În 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinată de inclavarea unui
calcul la nivelul canalului cistic, pe care îl obstruează, afecţiune denumită litiaza biliara. Ea este
cunoscută de multa vreme, prima menţionare ştiinţifică facută de PARACELSUS în jurul anului
1500. La noi în ţară are o frecvenţă de 222,51/1000 locuitori, cu maximum în decada a cincea.
Incidenţa reală a colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, în aceasta intervenind
factori de eroare; formele cu intensitate redusă sau cele cu tratament exclusiv medicamentos. Cert
este faptul că pe masura prelungirii duratei medii de viaţă ea devine tot mai frecventă la decade
avansate (50-70 de ani), exprimând şi prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliară.
Gravitatea colecistitei acute este direct proporţională cu forma anatomopatologică, cu
intensitatea procesului obstructiv si infecţios, cu varsta precum şi cu dezechilibrele electrilitic şi
metabolic secundare.
În prezent, numărul de colecistectomii – intervenţia chirurgicală prin care se extirpă vezicula
biliară şi canalul cistic – este de două ori mai mare ca cel al apendicectomiilor.

1
CAPITOLUL I
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA FICATULUI
ŞI A CĂILOR BILIARE

1.1. Generalităţi privind aparatul digestiv

Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care îndeplinesc importanţa funcţie de


digestie şi absorbţie a alimentelor (prehensiune, modificarea fizico-chimică a alimentelor, absorbţia
nutrimentelor şi excreţia reziduurilor neabsorbite). Este compus din tubul digestiv şi glandele sale
anexe.
Digestia este ansamblul de procese în cursul cărora substanţele nutritive sunt eliberate din
alimente, sub influenţa enzimelor, fragmentate în constituenţii lor chimici şi absorbite. Digestia se
realizează în segmentele constitutive ale tractului digestiv.
Aparatul digestiv se împarte în două segmente :
a) Cefalic – cuprinde cavitatea bucală cu glandele anexe şi faringele. În această porţiune
alimentele sunt prinse de buze, dinţi şi limba, sunt triturate, lubrefiate de salivă şi
transportate în segmentele inferioare prin deglutiţie. Organele olfactive şi gustative
controlează compoziţia chimică a alimentelor.
b) Truncal – cuprinde porţiunea de la originea esofagului până la anus : esofag, stomac, intestin
subţire (duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent, transvers,
descendent şi sigmoidian şi rect).
c)
Esofagul este doar un conduct de transport. Transformarea alimentelor începe în
stomac şi se definitivează în intestinul subţire, unde substanţele nutritive sunt absorbite în capilarele
sanguine şi limfatice. La acest nivel în digestie intervin ficatul, pancreasul şi un numar mic de
glande din peretele intestinal. În intestinul gros resturile alimentare neabsorbite sunt condensate prin
deshidratare, detoxificate prin conjugare, transformate în fecale prin fermentaţie şi putrefacţie,
transportate şi eliminate la nivelul rectului şi anusului.
Glandele anexe ale tubului digestiv sunt : glandele salivare, ficatul şi pancreasul.

2
1.2. Anatomia ficatului

Ficatul este cea mai mare glanda din corpul uman.


Aşezare : Este situat în cavitatea abdominală – etajul supramezocolic în partea superioară
dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stâng se întinde până în epigastru. Locul ocupat de ficat
se numeşte loja hepatică.

Configuraţia externă : Are forma unui semiovoid, aşezat transversal în abdomen, cu


lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, înălţimea de 8 cm şi greutatea
de aproximativ 1400 g. are culoare roşie-cărămizie, datorită cantităţii mari de sânge pe care o
conţine.

Ficatul prezintă trei feţe :

a) Faţa superioară (diafragmatica) este convexă în sus şi vine în raport cu diafragmul şi cu


peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero-superioară. Pe ea se
observă lobul drept şi lobul stâng, delimitaţi de ligamentul falciform. Lobul drept prezintă
impresiunea arcului costal, iar cel stâng întipăritura cardiacă.
b) Faţa inferioară (viscerala) este concavă şi vine în raport cu : stomacul, duodenul, colonul,
mezocolonul transvers, rinichiul drept şi glanda suprarenala dreaptă. Pe această faţa se află
trei şanţuri :
 şantul antero-posterior (sagital) drept. Adăposteşte în porţiunea anterioară vezicula
biliară, iar în cea posterioară vena cavă inferioară.
 şantul antero-posterior (sagital) stâng. Adăposteşte în porţiunea anterioară ligamentul
rotund, iar în cea posterioară ligamentul Arantius.
 şantul transvers. Se întinde între cele două şanţuri sagitale.

Conţine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera hepatică,
vena portă, ductul hepatic, limfaticele şi nervii.
Aceste şanturi delimitează patru lobi : drept, stâng, caudat şi al lui Spiegel.
c) Faţa posterioară o continuă pe cea superioară şi vine în raport cu peretele posterior al
cavităţii abdominale la nivelul vertebrelor T7-T11.

3
Mijloace de fixare : Sunt reprezentate de ligamente, vena cavă inferioară şi pediculul
hepatic.
Structura : Ficatul este învelit pe peritoneul visceral (tunica seroasă), care se
continuă cu peritoneul parietal, din care se formează ligamentele : coronar, triunghiular stâng,
triunghiular drept şi falciform, acesta din urma conţinând în marginea sa liberă ligamentul rotund.
Sub această tunică se află o membrană fibroasă (capsula Glisson) şi apoi parenchimul hepatic.
Capsula Glisson pătrunde în ficat prin hil, urmărind traiectul vaselor sanguine şi formează
pereţi lamelari conjunctivi care, împreună cu reţeaua vasculară împart parenchimul hepatic în lobuli.
Lobulul hepatic reprezintă unitatea anatomică şi funcţională a ficatului. Are forma unei
piramide aşezate cu baza spre suprafaţa ficatului şi vârful spre interior. In secţiunea transversală are
aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. În structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice,
canalicule biliare şi filete nervoase vegetative. În centru are o venă centroloculară, iar la periferie
prin alăturarea a minim trei lobuli hepatici se formează spaţiile portale (Kiernan). Aceste spaţii
conţin: ţesut conjunctiv, o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, unul sau două canale
biliare, limfatice şi filete nervoase. Sângele circulă de la spaţiul port spre vena centrlobulară, iar bila
din centrul lobului spre spaţiul port.
Celulele hepatice sunt aşezate în cordoane Remark, dispuse radiar în ochiurile reţelei
capilare intralobulare. Între celulele hepatice şi peretele capilarelor se află spaţiul de trecere Disse.
Între celulele endoteliului vascular se situează celulele Kupffer, fagocite ce participă la degradarea
hemoglobinei. Între cordoane se formează, prin simpla lor alăturare, spaţii înguste numite canalicule
biliare, care nu au pereţi proprii.
Spre periferia lobului, canaliculele biliare îşi constituie un perete propriu, numit colangiola.
Colangiolele din lobulii învecinaţi se unesc între ele şi formează la nivelul spaţiilor Kiernan,
canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc între ele şi dau naştere la două
canale hepatice – drept şi stâng – corespunzatoare celor doi lobi ai ficatului, care parăsind ficatul, la
nivelul hilului, se unesc şi formează canalul hepatic comun. După un traiect de 3-4 cm, canalul
hepatic comun se uneşte cu canalul cistic şi alcătuiesc împreună canalul coledoc, care se deschide în
duoden, împreună cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari.
Canaliculele biliare şi canalele biliare perilobulare formează căile biliare intrahepatice, iar
canalul hepatic comun şi canalul coledoc alcătuiesc căile biliare extrahepatice.
Acinul hepatic reprezintă subunitatea morfofuncţională a lobului hepatic. Este constituit din
totalitatea celulelor irigate de acelaşi vas şi care îşi varsă bila în acelaşi canalicul biliar.
4
Vascularizaţia ficatului este realizată de :
a) Artera hepatică ia naştere din trunchiul celiac. La început continuă direcţia acestuia şi când
întalneşte vena portă se divide în două ramuri terminale: hepatică proprie şi artera
gastroduodenală.
 Artera hepatică proprie se divide la nivelul hilului hepatic în ramura dreaptă şi stangă. Dă o
serie de colaterale : artera pilorică, artera cistica, ramuri terminale.
 Artera gastroduodenală se bifurcă în artera gastroepiploică dreaptă şi arterele
pancreaticoduodenale anterioară şi posterioară.
b) Vena portă este trunchiul venos colector al sangelui din tractul digestiv subdiafragmatic, pe
care-l aduce la ficat. Ia naştere din vena mezenterică inferioară care drenează colonul stang.
Acesta se varsă în vena splenică, care se uneşte in continuare cu vena mezenterica superioarş
(care dreneazş intestinal subţire, pancreasul şi colonul drept) şi care este continuată cu
direcţia spre ficat de vena portă.
Trunchiul venei porte format la nivelul vertebrei L2, înapoia pancreasului, mai
primeşte : vena gastrica stangă, vena pilorică şi vena pancreaticoduodenalş superioară dreaptă.
Vena porta urca spre hilul ficatului unde se termina bifurcându-se în două ramuri :
Dreaptă, scurtă care primeşte cele două vene cistice şi stangă, lungă care e în legatură cu cele două
vene obliterate, canalul lui Arantius şi vena ombilicală a ligamentului rotund.
Vena portă are o lungime de 8-10 cm şi un calibru de 15 mm.
Venele suprahepatice : (4 grupe) principale şi accesorii ajung la faţa posterioară a ficatului,
pe marginea venei cave.
Limfaticele ficatului sunt: superficiale si profunde.
Inervaţia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primeşte de la
plexul celiac şi filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.

1.3. Caile biliare extrahepatice

Sunt constituite din :

a) Calea biliară principală reprezentată de canalul hepatocoledoc.


 Canalul hepatic comun se formează prin unirea celor două canale hepatice, drept şi
stang. El coboara în marginea liberă a micului epiplon şi fuzionează, la nivelul
5
marginii superioare sau înapoia primei porţiuni a duodenului, cu canalul cistic venit
de la vezica biliara, formand canalul coledoc. Aceasta descrie o curbura cu
concavitatea spre dreapta si anterior si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei de
a doua portiuni a duodenului. Masoara in medie 5 cm, iar calibrul este de 5 mm.
 Canalul coledoc prezinta 4 segmente : supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic
si intraparietal (in peretele duodenului). Se termina printr-un orificiu comun cu
canalul pancreatic, unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica a lui Vater. In
aceasta zona exista o importanta formatiune musculara (sfincterul lui Oddi), a carei
functionare corecta asigura tranzitul normal al bilei spre duoden.
b) Calea biliara accesorie reprezentata de vezicula biliara si canalul cistic.
Vezicula biliara (colecistul) este un rezorvor anexat cailor de excretie a
bilei, in care aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri. Este situata in fosa
veziculei biliare de pe fata vescerala a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10 cm,
o largime de 4 cm si o capacitate de 50-60 ml.

Prezinta 3 portiuni : fundul, corpul si colul.

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioara si raspunde incizurii cistice de


pe marginea inferioara a ficatului. Pe viu, el se proiecteaza pe peretele abdominal anterior, in punctul
unde linia ombilico-auxiliara dreapta intalneste arcul costal. Este invelit in peritoneu si are o mare
mobilitate.
Corpul veziculei biliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. El se ingusteaza
treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Vine in raport in sus cu ficatul, iar in jos
cu colonul transvers si cu duodenul. Fat superioara adera slab la ficat printr-un tesut conjunctiv
strabatut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi usor in cursul operatiei de extirpare a veziculei.
Fata inferioara e acoperita de peritoneu si legata de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic.
Colul formeaza extremitatea profunda si ascutita a veziculei biliare. Are forma conica si se
continua fara o limita precisa cu canalul cistric. Este liber, nu adera la ficat. In sus si in stanga vine
in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului.
Structura veziculei biliare : la exterior este acoperita de peritoneu (tunica seroasa). Sub
aceasta se zareste un strat subseros bine dezvoltat, de natura conjunctiva laxa. Urmeaza tunica fibro-
musculara, formata din tesut colagel predominant si fibre elastice, in care sunt cuprinse fibre
musculare netede formand manunchiuri orientate oblic. Impreuna cu fibrele longitudinale si
6
circulare, acestea formeaza o retea in care fibre cu orientare diferita se continua unele cu altele. La
interior vezicula este captusita de tunica mucoasa formata dintr-un epiteliu simplu si dintr-un corion.
Epiteliul contine celule absorbante cu platou striat si putine celule calciforme. In regiunea colului se
gasesc glande de tip mucos, al caror produs se amesteca cu bila. Corionul este format din tesut
conjunctiv lax si reticular. Epiteriul este impermeabil pentru pigmenţii biliarii. Celulele
sale participă la procesul de resorbţie a apei (concentrarea bilei) şi la elaborarea unor constituenţi
biliari (grasimi şi colesterol).
Vascularizarea veziculei biliare este legată de vascularizarea ficatului :
Artera cistică, ramură a ramurii drepte a arterei hepatice pătrunde în veziculă la nivelul
gâtului şi se împarte în ramurile dreaptă si stangă.
Venele cistice (două) sunt satelite arterei. Se varsă în ramura dreptă a venei porte.
Limfaticele drenează în limfonoduluii gâtului şi limfonodulii marginii anterioare a hiatusului
Winslow. De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici.
Inervaţia veziculei biliare este făcută de fibre vegetative (simpatice si parasimpatice) care
vin în plexul hepatic anterior.
Funcţiile veziculei biliare sunt urmatoarele : de rezervor, de concentrare şi resorbţie, de
secreţie şi de contractilitate.
 Canalul cistic este cudat pe colul vezical ; se îndreaptă în jos, la stânga şi înapoi şi se termină în
unghi ascuţit în flancul drept al canalului hepatic, formând canalul colector. Lung în medie de 3
cm, calibrul său se diminuă dinspre coledoc spre vezicula. Mucoasa de la nivelul colului şi a
canalului cistic formează valvele semilunare Heister. La legătura dintre col şi canalul cistic se
află sfincterul vezicular.

1.4. Funcţiile ficatului.

Funcţiile ficatului sunt importante şi variate : ia parte la digestia intestinală, depozitează în el


o parte din substanţele care depăşesc nevoile imediate ale organismului, degradează şi sintetizează
diferite substanţe, ia parte la menţinerea compoziţiei plasmei, menţine echilibrul glucidic,
transformă grăsimile în forme care se oxidează mai uşor, sintetizează fermenţii necesari funcţiilor
proprii sau ale altor organe, regleză metabolismul apei şi controleză debitul sanguin, opreşte
pătrunderea toxinelor în organism, are rol în formarea globulelor roşii, intervine în termoreglare,
secretă şi excretă bila.

7
1.5. Bila şi rolul ei în organism.

Bila este formată de celulele hepatice şi celulele Kupffer. Este produsă în mod continuu
astfel încât în 24 ore se realizează o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreţiei
este mai redus noaptea şi mai crescut ziua. Bila se elimină în duoden doar în cursul digestiei
alimentelor. Intre timp ea se acumulează trreptat în vezicula biliară, unde suferă un proces de
concentrare prin absorbţie de apă şi ioni şi primeşte o cantitate de mucus.

Compoziţia bilei

 Apă (97%)
 Săruri biliare (1%). Ele reprezintă cel mai important constituent al bilei şi sunt reprezentate de
glicolat şi taurocolat de sodiu.
Procentul sărurilor biliare variază în funcţie de alimentaţie. Ajunse în intestin, ele trec
în circulaţia venei porte şi ajung din nou la ficat, unde stimulează formarea de noi săruri biliare. In
felul acesta se stabileşte circuitul enterohepatic al sărurilor biliare.
Sărurile biliare îndeplinesc următoarele funcţii :
1. La nivelul intestinului emulsioneză grăsimile şi potenţează lipaza pancreatică.
2. Formează cu grăsimile complecşi coleinici solubili în apă, permiţând astfel absobţia
grăsimilor şi a vitaminelor liposolubile A, D, E, K şi F.
3. Stimulează peristaltismul intestinului – rol laxativ.
4. Menţin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combătând flora de putrefacţie – rol
antiputrid.
5. Stimuleză formarea bilei – rol coleretic.
 Pigmenţii biliari (0,5%) sunt reprezentaţi de bilirubină şi biliverdină. Iau naştere din
hemoglobina eliberată prin distrugerea globulelor roşii bătrâne la nivelul ficatului şi al splinei.
Formarea lor începe cu separarea hemului de globină şi apoi, prin reducere,
transformarea acestuia în pigmenţii amintiţi.Fierul trece în plasmă şi se uneşte cu o globină
(transferina), fiind dus la organele hematopoetice.Globina este descompusă în aminoacizi din care
este alcătuită. Pigmenţii biliari fiind produşi de dezasimilaţie ai hemoglobinei şi eliminându-se prin
bilă, îi conferă acesteia caracterul de produs de excreţie.
Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie şi la început insolubilă în apă, dar
solubilă în alcool şi grăsimi. Ea circulă legată de proteinele sanguine. Aceste caracteristici sunt
8
valabile pentru bilirubina neajunsă în ficat. După ce ajunge în ficat, ea se conjugă cu acidul
glicoronic, sub influenţa unei enzime (glicoroniltransferaza), care o face sa-şi modifice proprietăţile.
Abia acum bilirubina va începe parcurgerea căilor biliare către intestin. Bilirubina neconjugată a fost
numită “indirectă”, iar cea conjugată “directă”, după comportamentul în timpul reacţiei Van der
Bergh (reacţie pozitivă în prezenţa bilirubinei conjugate directe). Acumularea pigmenţilor biliari în
sânge se soldează cu apariţia icterului (culoarea galbenă a tegumentelor şi a sclerelor) atunci când
bilirubina creşte peste valoarea de 2 mg%. Reacţia Van der Bergh ne ajută să vedem ce fel de
bilirubină s-a acumulat şi spre ce capitol de patologie ne îndreptăm atenţia.
După ce au ajuns în intestin, pigmenţii biliari suferă în continuare o serie de
modificări. Bilirubina este transformată sub influenţa florei intestinale în urobilinogen. O mare parte
din acesta este oxidat şi transformat în stercobilinogen, care se elimină prin fecale. Restul de
urobilinogen se elimină o parte prin urină şi o parte este resorbit şi adus la ficat (circuitul
enterohepatic).
 Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din două surse: sânge şi ficat.
În sange ajunge din alimente bogate în colesterol, iar în ficat este sintetizat de acesta din acid acetic
şi grăsimi degradate.
Cantitatea de colesterol creşte în timpul sarcinii, precum şi în alimentaţia bogată în lipide; ea
scade în lipsa acestora sau în cazul unor leziuni grave ale ficatului.
Menţinerea raportului colesterol-săruri biliare (normal 1/20 – 1/30) are o deosebită
importanţă. Când acesta scade sub 1/3se favorizează precipitarea colesterolului, care formează
calculi biliari.
 Lecitina (0,1%).
 Mucina- produsă de pereşii căilor excretoare şi ale veziculei.
 Substanţe minerale: clorura, fosfatul şi bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH alcalin =7,3-7,4.
 Cantităţi mici de: acizi graşi, acid glicoronic, acid uric si uree.
Celulele hepatice şi celulele Kupffer formeză bila în mod continuu. Aceasta, trecând
prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare şi canalul hepatic, ia fie calea directă prin
canalul coledoc spre duoden în timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic între
digestii, unde se acumulează. Ţinând seama de aceasta, deosebim două feluri de bilă:
 bila hepatică (primară) care trece din ficat direct în duoden în timpul digestiei.
Este un lichid galben verzui care conţine 97% apă şi 3% reziduu uscat (substanţă organică şi
anorganică);
 bila veziculară se varsă în duoden din vezicula biliară numai în timpul
9
alimentaţiei. Este mai vâscoasă (conţine mucus din mucoasa veziculei) şi mai concentrată în
pigmenţi biliari (în timpul acumulării ei în veziculă o parte din apă se reabsoarbe prin pereţii
acesteia).
Mecanismul scurgerii bilei în duoden

Eliminarea bilei din vezicula biliară se face pe cale umorală şi pe cale reflexă.
a) Pe cale umorală – excreţia bilei în duoden e condusă de colecistokinină, hormon
care se formează la contactul mucoasei duodenale cu conţinutul acid al acesteia şi unele principii
alimentare. Trecând în sânge, colecistokinina ajunge la căile biliare extrahepatice şi produce
evacuarea bilei în duoden.
b) Pe cale reflexă – prin pătrunderea hranei în duoden sunt excitaţi receptorii
Centripeţi din mucoase; excitaţia ajunge la sistemul nervos central şi de acolo, pe calea nervilor vagi
(nervi parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare şi la sfincterul Oddi,
determinând relaxarea lor. Totodată are loc contracţia veziculei şi bila de rezervă (bila veziculară)
este eliminată în intestin. Când vezicula s-a golit, sfincterul ei se închide, dar rămâne deschis
sfincterul Oddi, astfel încât bila venită direct de la ficat (bila hepatică) trece în intestin, atâta timp cât
durează digestia.
După încetarea digestiei, sfincterul Oddi se închide şi se deschide sfincterul vezicii biliare,
astfel încât acum bila hepatică ia calea veziculei biliare, unde se acumulează. Contracţia sfincterelor
se datorează nervilor Splahnici (simpatici) care au acţiune contrară vagului.
Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu după ingerarea de
lapte bila se elimină timp de 5-7 ore, iar după pâine 8-9 ore.

Funcţiile bilei sunt importante şi se referă la fenomenele de digestie şi metabolism:


1. Bila contribuie la neutralizarea reacţiei acide a amestecului alimentar sosit din stomac în
intestin.
2. Intervine decisiv în digestia grăsimilor, favorizând emulsionarea lor. Stimulează fermenţii
specifici (lipazele); ajută la absorbţia acizilor graşi şi a unor substanţe solubile în grăsimi
(vitaminele).
3. Contribuie la întreţinerea peristaltismului intestinal.
4. Contribuie la menţinerea echilibrului dintre diferiţi ioni în cursul digestiei.
5. Contribuie la eliminarea unor produşi de excreţie (pigmenţi biliari, medicamente, metale).
6. Acţioneză ca agent bacteriostatic, inhibând creşterea unor germeni patogeni.
10
CAPITOLUL II
COLECISTITA ACUTĂ
2.1. Definiţie

Colecistita acută este o afecţiune a veziculei biliare, caracterizată anatomo-


patologic prin inflamaţia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, însoţit de
febră şi modificări locale.

2.2. Etiopatogenie – factori favorizanţi

Modificările morfologice şi clinice ce caracterizează colecistita acută sunt determinate în


esenţă de obstrucţia infundibulo-cistică.
Aceasta are mai multe cauze:
1. litiaza veziculară şi cistică;
2. torsiunea, angulaţia şi cudarea canalului cistic;
3. malformaţia canalului cistic;
4. prezenţa anomaliilor vasculare;
5. fibroza secundară inflamaţiei canalului cistic;
6. compresiunea cisticului prin aderenţă;
7. periduodenita;
8. inflamaţia şi edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic;
9. blocarea prin paraziţi (ascarizi);
10. compresia de către ganglionii limfatici hipertrofici;
11. infiltraţia neoplazică;
12. colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.
Obstrucţia canalului cistic reprezintă mecanismul cel mai frecvent în patogeneza
bolii. În peste 95% din cazuri este provocată de un calcul biliar inclavat în gâtul colecistitului sau
canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (joncţiunea dintre canalul cistic şi gâtul
veziculei) duce la stagnarea bilei în vezicula biliară, consecinţa fiind concentrarea bilei şi creşterea
presiunii intraveziculare. Acestea comprimă vasele ce
hrănesc pereţii veziculei, determinând în final inflamaţia acută a acestora. Resorbţia apei şi a
sărurilor biliare de mucoasa veziculei determină creşterea concentraţiei pigmenţilor biliari,
carbonatului de calciu şi colesterolului. Acest amestec de substanţe concentrate provoacă inflamaţia
11
chimică şi creşterea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele
mucoasei se acumulează în interiorul veziculei, determinând şi el creşterea presiunii intraveziculare,
element patogenic esenţial în colecistita acută.
Conţinutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu conţine în prima fază bacterii.
Creşterea progresivă a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine şi limfatice
care hrănesc vezicula. Această comprimare este maximă la locul obstrucţiei. La bolnavii vârstnici
(arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea în zona de irigaţie a arterei cistice este mai accentuată,
favorizând inflamaţia acută, necroza ischemică şi perforaţia veziculei biliare.
Colecistitele acute infecţioase primitive sunt foarte rare şi se întâlnesc în special la copii. De
cele mai multe ori infecţia este secundară. Ea se grefează uşor datorită rezistenţei scăzute a pereţilor
ischemiaţi, aflaţi sub presiunea conţinutului vezicular.
Dintre germenii care invadează secundar vezicula biliară, cei mai frecvenţi provin din
intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi.
Infecţia se produce fie pe calea circulaţiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale
limfatică. Alteori germenii pătrund în căile biliare prin canalul coledoc. Când infecţia este provocată
de germeni anaerobi se produce cangrenă veziculară (colecistită emfizematoasă).

2.3. Anatomie patologică

Principalele leziuni în colecistite acute sunt:


1) Congestia şi edemul pereţilor veziculei;
2) Colecistul este mărit, sub tensiune, cenuşiu-roşiatic, verziu sau albastru-verzui, cu vasele
seroasei congestionate;
3) Seroasa este acoperită de exudat inflamator; aderenţe în structurile învecinate;
4) Pereţii veziculei tumefiaţi. La secţionare eliberează o bilă subţire, albicioasă sau muco-
purulentă, gălbuie, tulbure sau hemoragică;
5) Pereţii de culoare roşu închis, presăraţi pe secţiune cu focare hemoragice şi purulente (în
fazele avansate ale bolii);
6) Pe mucoasă ulceraţii mari, cu margini zdrenţuite, acoperite cu placarde purulente;
7) Denudarea muscularei, prin dispariţia mucoasei pe teritorii largi (în formele avansate ale
bolii);
8) Microabcese la nivelul şi infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare şi eozinofile (acolo
unde nu mai există mucoasă);
12
9) În colecistita gangrenoasă: vezicula presărată cu pete cenuşii sau cu aspect marmorat.
10) La deschidere se evacuează un lichid cafeniu-negricios, cu miros fecaloid;
11) Perforaţia veziculei când procesul inflamotor este foarte avansat.

2.4. Simptome

Durerea abdominală este declanşată de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice:


grăsimi, tocături, prăjeli, mezeluri, maioneză sau de produse celulozice: mazăre, fasole, varză.
Relaţia cronologică cu masa este de mare valoare în diagnostic, deoarece masa declanşează colica în
peste 93% din cazuri, în timp ce stresul psihofizic numai în 3%.
Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare şi subxifoidiană. De multe ori
începe în epigastru, unde poate fi discretă, dar se continuă cu violenţă spre dreapta.
Iradierea este neuniformă. În colica biliară tipică durerea iradiară dorsală în dreapta, urcând
uneori spre vârful omoplatului, mai rar coborând în zona laterală. Tot atât de caracteristică este şi
iradierea în umărul drept. Rar se propagă descendent spre flancul şi fosa iliacă dreaptă, situţie
extrem de periculoasă, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se întâlneşte iradiere
precordică. Uneori bolnavul raportează durerea doar în zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare
de diagnostic. Dacă boala se asociază cu pancreatita, durerea va iradia “în bară” sau în regiunea
lombară superioară predominent stânga. Dacă procesul inflamator determină perforaţia veziculei,
intensitatea durerii scade în hipocondrul drept (prin dispariţia distensiei veziculare), în schimb
durerea se generalizează în tot abdomenul (peritonita biliară).
Intensitatea durerii este inegală de la cea frustă la cea foarte violentă. Uneori este atât de
intensă, încât bolnavul evită să inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar
poate fi şi progresiv. Durata este variabilă, pe masură ce procesul inflamator avansează, durerea
devine severă şi persistentă. În general durerea abdominală din colecistita acută nu cedează decât
parţial şi temporar la analgezice şi antispastice.
Un alt simptom este greaţa însoţită de vărsături. Iniţial se elimină alimentele consumate,
stagnate obişnuit intragastric, după care apare conţinutul bilios, uneori în cantitatea mare. Eforturile
mari de vomă cu evacuări explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.
Aversiunea faţă de alimente este totală şi intoleranţa gastrică obişnuită.
Starea de disconfort abdominală se amplifică prin senzaţie de balonare epigastrică sau difuză
datorită parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimată şi constipaţia frecventă.

13
Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaţie, uneori frison şi febră. Dacă predomină
infecţia căilor biliare, pacientul prezintă frison, însoţit sa nu de hipertermie. Frisonul domină în
general tabloul clinic la bolnavul vârstnic. Intensitatea febrei reflectă proporţiile şi extinderea
inflamţiei la căile intra şi extrahepatice. Dacă leziunea e
cantonată la colecist, febra se menţine 4-6 zile în platou. O curbă febrilă cu oscilaţii ample reflectă
extinderea infecţiei dincolo de colecist şi leziuni distructive severe (gangrenă colecistică). Asociată
cu icter şi frisoane repetate se traduce prin apariţia unei complicaţii (angiocolita acută).
Icterul este rar întâlnit şi este provocat de extinderea inflamaţiei la canalul coledoc, de
prezenţa unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaţiei la căile biliare intrahepatice. El nu este
foarte intens şi nu este însoţit de prurit.
Frecvenţa pulsului este paralelă cu creşterea temperaturii, rar pulsul este aritmic.
Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase
veritabile.

2.5. Examenul clinic

Examenul clinic obiectiv evidenţiază o creştere a hipocondrului drept şi a porţiunii


superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidenţiată prin percuţia anterioară şi posterioară a
grilajului costal drept.
Când inflamaţia determină gangrena pereţilor şi perforaţia veziculei, apare contractura
musculară, datorită iritaţiei peritoneale (peritonita biliară).
Când ţesuturile din jur prinse de inflamaţie formează un bloc subhepatic, palparea
evidenţiază la 40% din cazuri o masă tumorală cu sensibilitate vie, consistentă, elastică şi cu limite
şterse. Ea se situează în regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord
ori chiar în abdomenul inferior la bolnavii stenici.
Mişcările respiratorii sunt scurte şi sacadate, deoarece inspirul amplu şi profund intesifică
durerea, prin efectul de creştere a presiunii intraveziculare în timpul coborârii diafragmei. Medicul
cere bolnavului să inspire profund în timp ce el palpează usor cu mâna hipocondrul drept. Dacă
vezicula este inflamată, bolnavul simte o durere accentuată, deci avem semnul lui Murphy prezent
(+).

14
2.6. Examene complementare

Examenele complementare contribuie alături de examenul clinic la punerea diagnosticului, la


instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive şi la confirmarea vindecării. Ele cuprind:
a. analize biologice;
b. analize radiologice;
c. alte examene.

Analize biologice

15
Analiza Limite fiziologice Variaţii în cadrul bolii şi
condiţii de producere
Hemoleucograma completă: Leucocitoza creşte până la
-Hematii 4-5 mil./mm3 15.000/mm3 în formele
-Leucocite 4.000-10.000/mm3 necomplicate ale bolii, cu
-Trombocite 25.000-400.000/mm3 neutrofilie.
-Polinucleare:
65%
neutrofile Leucocitoza creşte peste
2-3%
eozinofile 20.000/mm3 în formele
0,5-1%
bazofile complicate.
-Mononucleare:
25-28%
limfocite La bolnavii vârstnici sau cu
6-7%
monocite sistem imunitar deficitar
---
plasmocite valorile sunt normale şi în
-Hemoglobină: formele severe ale bolii.
13,5-17,5 g%
bărbat
12-16 g%
femeie
-Hematocrit:
41-53%
bărbat
36-46%
femeie
Viteza de sedimentare a 3-5 mm la 1 oră Poate creşte în prezenţa
hematiilor 5-10 mm la 2 ore infecţiei.
Enzimele serice: Cresc valorile în prezenţa
 TGO transaminaza 4-13 U.I. icterului.
glutamooxalacetică
 TGP transaminaza 5-17 U.I.
glutamopiruvică
 Amilaze serice 230-2.700 U.I./1 Hiperamilazemie şi
 Amilaze urinare 5.000-8.000 U.I./1 hiperamilazurie moderată, în
cazul asocierii cu fenomene de
pancreatită acută.
Bilirubina totală: 0,8-1 mg% Hiperbilirubinemie, cu
 directă (conjugată) 0,025 mg% predominenţa celei directe în
 indirectă (neconjugată) 70% din total inflamaţia canalului coledoc
sau în calculoza coledociană.
Teste funcţionale hepatice: Scad rar, atunci când procesul
 colesterol total 150-250 mg% inflamator invadează patul
 colesterol esterificat 90-110 mg% vezicular şi când parenchimul 16

 lipide totale 400-800 mg% zonei este invadat de procese

 fibrinogen 200-400 mg% necrotice pericolecistice.


Tubajul duodenal

În practică se efectuează tubajul Meltzer-Lyon şi mai rar tubajul minutat. Prin introducerea în
duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:
 bila A (coledociană), galben-aurie. Se instilează sulfat de magneziu.
 bila B (veziculară), vâscoasă, castaniu închisă.
 bila C (hepatică), galben clară.
Probele A, B şi C se recoltează în epubrete sterile care se vor examina din punct de vedere:
 Microscopic: se pot evidenţia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite în număr mare (proces
inflamator).
 Citologic: se evidenţiază eventualii paraziţi (lamblii).
 Bacteriologic: din bila B se realizează bilicultură şi antibiogramă.
 Biochimic: se determină cantitatea de săruri biliare, vâscozitatea şi pH-ul.

La extragerea bilei pot apărea urmatoarele situaţii patologice:


1. Lipsa bilei A arată existenţa unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatită toxică
sau o intoxicaţie cu ciuperci.
2. Bila A iese amestecată cu sânge fapt ce arată existenţa unui cancer duodenal sau al capului de
pancreas.
3. Dacă bila A iese tulbure există o angiocolită.
4. Lipsa bilei B reprezintă existenţa unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului vezical
sau canalului cistic.
5. Evacuarea bilei B în cantitate foarte mare, urmată de ameliorarea evidentă a stării
bolnavului, relevă o hipotonie biliară.
6. Lipsa bilei C relevă obstrucţia canalului hepatic comun.
7. Apariţia tardivă a bilei C în cantitate mică şi însoţită de durere în hipocondrul drept, relevă
hipertonie biliară.

a. Analize radiologice

 Radiografia abdominală pe gol: poate evidenţia calculi radioopaci, veziculă “de

17
porţelan”, bilă calcică, calculi în ileon, aer în arborele biliar (în cazul fistulelor biliodigestive) sau
imagine gazoasă în lumen şi în peretele vezicular (în colecistita emfizematoasă).
 Colecistografia: este o radiografie cu substanţă de contrast: Razebil- tablete
 administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau
informaţii asupra prezenţei calculilor şi asupra funcţiei colecistului.
 Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substanţă de contrast:
Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (dă aspecte despre forma, sediul,
dimensiunile colecistului) şi funcţional (arată puterea de concentrare, contractilitatea şi evacuarea
colecistului după prânzul Boyden). Se face cu prudenţă, doar
atunci când bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicaţie majoră în suspiciunea clinică de litiază
coledociană.
 Scintigrama hepato-biliară de eliminare: este o metodă de explorare radioizotopică.
Foloseşte ca trasor izotopul 99-Techneţiu, asociat cu o substanţă care se elimină din hepatocit în
căile biliare.

b. Alte examene

 Ecografia: este foarte valoroasă în stabilirea diagnosticului de litiază biliară. Ea oferă


informaţii despre colecist, starea hepatocoledocului şi modificările pancreatice satelite.
De obicei arată un colecist mărit în volum, foarte destins, cu peretele îngroşat,
edemaţiat, adesea cu dublu contur. Conţinutul lui nu mai este transonic, ci datorită puroiului sau
noroiului biliar, apar imagini ecodense, fară umbră, plutind în conţinut. Frecvent se evidenţiază
calculi inclavaţi în regiunea infundibulo-cistică.
 Tomografia computerizată: poate preciza grosimea pereţilor veziculari, calculii
(număr, dimensiune, aspect), densitatea conţinutuli biliar. Se poate face concomitent cu
colangiografia.
 Electrocardiograma: în caz de suferinţă coronariană preexstentă, colecistita acută accentuează
fenomenul de ischemie coronară şi agravează episoadele de angină la vechii anginoşi, atât clinic
cât şi electrocardiografic.

2.7. Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de colecistită acută se pune pe baza a trei factori:


18
1. anamneză;
2. tabloul clinic;
3. analiză de laborator şi explorări funcţionale.

2.8. Diagnostic diferenţial

Întotdeauna colecistita acută este suspectată în prezenţa unei colici biliare, de


intensitate mare şi constantă, rezistentă la terapia analgezică şi antispastică, însoţită de febră şi de
apărare musculară, la un bolnav cu trecut biliar şi eventual cu semne radiologice de litiază biliară.
Colecistata acută terbuie diferenţiată de:
1. Pancreatita acută;
2. Ulcerul gastro-duodenal perforat;
3. Litiaza veziculară;
4. Cancerul vezicular;
5. Infarctul miocardic;
6. Colica reno-ureterală dreaptă;
7. Apendicita acută cu sediu subhepatic.

Pancreatita acută se suspectează mai degrabă la bărbaţii sub 50 ani, care prezintă
durere cu sediul în hipocondrul stâng, semne fizice mai puţin exprimate şi o creştere marcată a
enzimelor pancreatice în: sânge, urină, lichid de ascită.
Ulcerul gastro-duodenal perforat provoacă o apărare mzsculară mai intensă şi mai extinsă,
însoţită de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoasă subdiafragmatică). Matitatea
hepatică dispare.
Litiaza veziculară fără inflamaţie creează confuzie prin prezenţa unei colici intense şi
persistente. Nu se însoţeşte însă de apărare musculară şi semne acute de inflamaţie.
Rar, colecistita acută poate simula un infarct miocardic, al cărui diagnostic se precizează prin
electrocardiogramă şi sindromul biomural specific.

2.9. Evoluţie, complicaţii, prognostic

Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt:

19
 Hidropsul vezicular (colecistita hidropică) prezintă tabloul clinic general: colică
abdominală, greaţă, vărsături, inapatenţă, cefalee, agitaţie, uneori subfebrilitate. Leziunile
sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie.
 Empiemul vezicular (colecistita acută flegmonoasă) are tablou clinic mai exprimat: durere
severă, febră importantă cu frisoane, leucocitoză peste 14.000/mm3.
 Colecistita acută gangrenoasă: bolnavul are o stare generală profund alterată: facies palid,
livid, unghii decolorate, puls tahicardic şi filiform, adesea aflat în discordanţă cu o
temperatură moderată. Tensiunea arterială are tendinţa de prăbuşire. Bolnavul este acoperit
de sudori reci, prezintă tahipnee şi oligurie. Leucocitoza depăşeşte 15.000-20.000/mm 3.
examenul local este în discordanţă cu starea generală: se palpează un abdomen destins,
sensibil difuz, fără apărare. Dacă nu se intervine, în scurt timp survine colapsul. Această
formă este o urgenţă chirurgicală.
Evoluţia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator şi de gravitatea
infecţiei.
Complicaţiile colecistitei acute sunt, în ordinea frecvenţei:
 colecistopancreatita acută;
 epiemul cascular;
 coloperitoneu (perforaţie) localizat sau generalizat;
 plastronul colecistic (peritonia plastică localizată);
 hemoragia peritoneală prin invadarea arterei cistice;
 supuraţii pericolecistice (abcese în jurul colecistului);
 inclavarea calculului în duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal (ileus biliar);
 fistule biliare.
Letalitatea creşte cu vârsta şi în condiţiile existenţei unor boli sistematice.
Factorii de risc care agreează prognosticul sunt: prezenţa unei formaţiuni tumorale în hipocondrul
drept, icterul, leucocitoză peste 15.000/mm3.
În colecistita gangrenoasă mortalitatea se apropie de 100% dacă nu se intervine de urgenţă
chirurgicală. În perforaţia veziculară prognosticul depinde şi de intervalul de timp dintre debutul
crizei şi momentul intervenţiei chirurgicale: cu cât acesta este mai scurt cu atât prognosticul este mai
favorabil.

2.10. Tratament

20
Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical şi profilactic.
Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, atât pentru stabilirea diagnosticului exact, cât şi
pentru urmărirea evoluţiei bolii de bază şi aplicarea tratamentului adecvat.

Tratamentul medical

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea
de injecţii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiolă la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral 1/2 fiolă în
criză. În formele hiperalergice sub strictă supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la
6-8 ore. Dacă durerea nu cedează nici la acest tratament şi intervenţia chirurgicală nu se impune, se
poate încerca perfuzie i.v. cu Xilină 1%. Se mai aplică pungi de gheţă pe hipocondrul drept. Nu se
administrează morfină pentru că aceasta creşte spasmul căilor biliare.
Spasmul căilor biliare şi al duodenului, invariabil prezent, contribuie şi el la intensificarea
durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se foloseşte: Papaverină 320 g (8
fiole) în 24 ore; Nitroglicerină 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropină 0,5
mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent şi Miofilin 240-280 mg (1-
2 fiole/zi) i.v. lent.
Suprimarea secreţiei gastrice este următorul obiectiv al tratamentului medical.
Trecerea sucului gastric din stomac în duoden declanşează secreţia pancreatică, fluxul biliar şi
kinetica căilor biliare. Acumularea de suc gastric în exces produce distensie
gastrică cu efecte asupra funcţiei biliare şi pancreatice privitor la fluxul şi kinetica biliopancreatică.
De asemenea, staza şi distensia gastrică produc vărsături.
Suprimarea secreţiei şi distensiei gastrice se realizează prin aspiraţia gastrică prin sonda
nasofaringiană plasată în regiunea antropilorică, prin suprimarea alimentaţiei orale, inclusiv a
hidratării orale şi prin administrarea unei medicaţii anticolinergice care se adresează şi îndepărtării
spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropină şi scobutilul).
Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitică şi calorică.
În formele uşoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de muşeţel sau sunătoare.
În formele medii şi grave aportul hidric, electrolitic, caloric şi vitaminic se face în primele 3-5
zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluţii glucozate 5-10%, tamponate cu insulină: 1 U insulină
ordinară pentru 2 g glucoză. Se mai adaugă vitaminele B 1, B6, C, câte 2 fiole/zi, precum şi soluţii de
electrolit (Na+, K+, Ca2+) în raport cu rezultatul ionogramei serrice. Hidrataţia şi alimentaţia
21
parenterală se înlocuiesc treptat cu forme orale numai în cazurile favorabile în care procesul
inflamator se remite treptat.
Prevenirea şi tratamentul infecţiei biliare şi peritoneale sunt deosebit de importante. Cel puţin
în faza iniţială a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructivă, infecţia lipseşte. Pe
măsură ce procesul inflamator evoluează, vezicula biliară se poate infecta de cele mai multe ori cu
E.Coli şi enterococ.
Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infecţiei secundare şi pentru tratamentul
infecţiei primitive şi secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului şi
tratamentul antibiotic anterior.
Când nu există semne de perforaţie, antibioticul de elecţie este ampicilina administrată i.v. 2 g
la 4 ore. Avantajele ei: se elimină prin bilă, realizând concentraţii considerabile în căile biliare, este
activă asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) şi asupra bacililor gram (-), cu
excepţia piocianicului.
În cazurile severe, cu evoluţie spre complicaţie şi tratate anterior cu alte antibiotice, se indică
următoarele asocieri:
1) Ampicilină i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicină 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol în perfuzie
lentă 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.
2) Rifampicină 30 mg/kg/zi + Gentamicină (aceeaşi doză ca mai sus).
3) Gentamicină (aceeaşi doză ca mai sus)+ Cefoxitină (cefalosporina din generaţia a doua) 1-2 g
i.m. sau i.v. la 8 ore.

La tratamentul medicamentos se mai adaugă:


 antiseptice şi eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin însoţite de clisme
evacuatoare.
 antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.
 sedative: Hidroxizin, Diazepam.

Tratamentul dietetic

În prima zi după criza acută se administreză regim hidro zaharat: ceai slab de muşeţel
sau sunătoare. A doua şi a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se adaugă pâine prăjită şi
supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc alimente uşor digestibile, neiritabile, cu

22
valoare calorică ridicată: supă de zarzavat cu fidea, cremă de legume, cartofi copţi, carne de vită
preparată rasol sau perişoare, unt, compot, peltea sau mere.
După externare bolnavul va ţine un regim de cruţare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloză fină,
fructe coapte (exclus cele cu coaja groasă), iaurt, brânză de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal
(de masline) 30-40 g/zi, pui, peşte rasol, borş. Sunt interzise carnea grasă de orice fel, afumăturile,
brânza grasă şi fermentată, ouăle prăjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuţi, rântaşurile,
făina prăjită şi uleiul preparat termic.
Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracţionat şi în doze crescute progresiv (de
exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml castravete).

Tratamentul chirurgical

Colecistita acută este cea mai frecventă complicaţie a litiazei biliare (95%). Tratamentul indicat
este chirurgical şi se efectuează în trei situaţii:
1) operaţia de urgenţă;
2) operaţia precoce;
3) operaţia întârziată.

1) Operaţia de urgenţă se adresează pacienţilor care prezintă la internare o


complicaţie (perforaţie, colecisto-pancretită) sau la care boala progresează rapid spre stare toxică.
2) În majoritatea cazurilor se face o operaţie precoce în primele 72 ore de la
internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilanţ elementar al stării
bolnavului şi pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic şi de reechilibrare
hidroelectrolitică. Se evită intervenţia dupa mai mult de 10-12 zile, când leziunile inflamatorii
pericolecistice tind să se organizeze şi disecţia devine dificilă şi primejdioasă.
3) Operaţia întârziată este rezervată pacientului cu simptome mai blânde. În această
situaţie se corectează mai întâi afecţiunile asociate pentru micşorarea riscului operator. Tot o
operaţie întârziată se face pacientului cu simptome uşoare şi difuze, la care diagnosticul nu este clar
de la început. În acest caz se intervine după 6-8 săptămâni de la criza acută iniţială. Această abordare
a bolii necesită două spitalizări, o perioadă mai lungă de incapacitate fizică şi nu scade semnificativ
mortalitatea şi morbiditatea faţă de operaţia precoce.
În colecistita acută se fac următoarele tipuri de intervenţii chirurgicale:

23
Colecistectomia laparoscopică

Realizată pentru prima oară în 1987, în Franţa, colecistita laparoscopică se practică începând din
1993 în Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Bucureşti. Ea are la bază câteva principii:
 Crearea unei camere anterioare de lucru în interiorul cavităţii abdominale, prin insuflarea
în cavitatea peritoneală a unui gaz neinflamabil (CO2), până la o presiune de 12-15 mm
Hg.
 Introducerea în cavitatea abdominală a unor trocare cu O = 5-10 mm.
Laparoscopul, la care este ataşată o cameră de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10
mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permiţând inspecţia întregului spaţiu intraperitonial.
Camera de luat vederi ataşat de telescop măreşte de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul
instrumentelor chirurgicale spre câmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul
lucrează cu unul sau două instrumente în timp ce ajutorul focalizează permanent câmpul operator. În
timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliară este rezecată şi apoi extrasă din abdomen,
printr-o plagă de trocar.
Avantajele acestui tip de intervenţie sunt: durere postoperatorie minimă, spitalizare scurtă,
convalescenţă mult redusă faţă de colecistectomia clasic, reluarea alimentaţiei complete şi a
activităţii fizice integrale la scurt timp şi cicatrice postoperatorii miniscule.
Contraindicaţiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficienţe respiratorii severe,
coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic.
Complicaţia majoră este rară: lezarea căi biliare principale. Ea necesită o intervenţie de refacere
a continuitaţii scurgerii bilei în tunul digestiv.
Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind în mare parte de
experienţa, manualitatea şi spiritul de orientare al chirurgului.
Colecistostomia
Constă în drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer şi dacă este posibil
evacuarea calculilor. Deşi nu asigură vindecare, poate constitui soluţia de salvare a unui bolnav aflat
în stare gravă, care nu poate suporta o intervenţie chirurgicală. Ulterior după depăşirea pericolului
vital imediat şi ameliorarea stării bolnavului se va interveni chirurgical.
Colecitectomia
Este intervenţia chirurgicală prin care se extirpă vezicula biliară şi canalul cistic. Intervalul
optim de efectuare este între ziua a patra şi a şaptea de la criza acută, când procesel plastice şi
aderenţele periveziculare nu s-au organizat încă.
24
Intervenţia se face cu anestezie generală.
Calea de abordare poate să fie anterogradă sau retrogradă, prima fiind preferată pentru că
expune mai puţin la riscul lezării căii biliare principale.
Îngrijirile postoperatorii sunt cele obişnuite într-o intervenţie pe abdomen. Antibioterapia
continuă cu formula iniţială preoperator (se preferă Ampicilina). Creşterea mortalităţii prin
colecistita acută este consecinţa vârstei avansate, severităţii litiazei biliare cu evoluţie îndelungată şi
temporizării nejustificate a formei sale acute. Având în vedere aceste elemente, cât şi faptul că
tratamentul nechirurgical nu dă rezultate satisfăcătoare, orice litiază biliară are în prezent indicaţie
operatorie.

Tratamentul profilactic

Urmăreşte prevenirea factorilor care favorizează apariţia afecţiunii:


1. Depistarea şi tratarea precoce a infecţiilor microbiene de vecinătate.
2. Tratarea dischineziei biliare şi a diabetului zaharat.
3. Depistarea şi tratarea chirurgicală a litiazei biliare.
4. Combaterea obezităţii.
5. Tratarea afecţiunilor endocrine şi a tulburărilor din climax.
6. Alimentaţia echilibrată, preparată corespunzător, fără exces de grăsime.
7. Combaterea tendinţei de stază biliară cu: dietă, ceaiuri, ape minerale.

CAPITOLUL III
ÎNGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE BOLNAVULUI CU
COLECISTITĂ ACUTĂ

25
Asistentul medical este persoana care poate acorda îngrijiri calificate, cu devotament,
posedând conoştinţe tehnice necesare şi având un simţ al responsabilităţii foarte dezvoltat.
Funcţiile ei se concretizează în acordarea acestor îngrijiri competente persoanelor a căror
stare o necesită, ţinând cont de nevoile afective, spirituale şi fizice şi în observarea şi comunicarea
către ceilalţi membri ai echipei de îngrijire a condiţiilor ce exercită un efect important asupra
sănătăţii pacientului.
Rolurile asistentului medical constau în:
 rol de îngrijire;
 promovarea igienei spitaliceşti;
 organizarea şi gestionarea îngrijirilor;
 pregătirea şi perfecţionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante şi cadrele
auxiliare;
 educarea sanitară a pacienţilor şi persoanelor sănătoase, având ca scop promovarea sănătăţii,
prevenirea îmbolnăvilor, ajutorul vindecării şi recuperare.

3.1. Participarea asistentului medical la examenul clinic

Asistentul medical participă la examenul clinic al bolnavului cu colecistită acută. El va realiza de


la început un climat de înţelegere între medic şi bolnavi.
Va pregăti psihic bolnavul, liniştindu-l, explicându-i cu solicitudine şi fermitate în ce constă
examenul şi importanţa lui. Îl ajută să se dezbrace, cu mult tact şi fineţe, pentru a nu provoca mişcări
inutile şi dureroase. Ea are grijă ca în timpul examinării geamurile să fie închise şi să nu se circule
prin cameră. Pentru a ţine seama de simţul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc
examenul cu un paravan.
Înaintea palpării va sfătui bolnavul să urineze. Asistentul medical îl va aduce în poziţia adecvată
examinării: decubit dorsal cu braţele întinse şi relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare
îndoite din genunchi, cu musculatura abdominală relaxată. La cererea doctorului îl va răsuci în
decubit lateral drept şi decubit lateral stâng, aducând în acelaşi timp mâna la ceafă. Ea va sta în faţa
doctorului, de cealaltă parte a patului şi îl va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va
ajuta bolnavul să se îmbrace şi să se aşeze în poziţia preferată (antalgică).

3.2. Conduita de urgenţă a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colică biliară

26
Asistentul medical va aşeza bolnavul în repaus la pat. Va recolta sânge pentru examenele
urgente: numărătoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionogramă sanguină, rezerva alcalină,
amilazemie, glicemie şi urină pentru urobilinogen şi pigmenţi biliari.
Va pregăti medicamente pentru calmarea durerii şi instrumentarul steril necesar, dar nu va
administra bolnavului nici un calmant fără indicaţia doctorului, pentru a nu masca evoluţia acută a
bolii sau o perforaţie.
Asistentul medical va administra:
 antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau ½ fiolă Fortral. Dacă colica nu cedează va administra
Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore;
 antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropină 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi,
Papaverină 4 fiole/zi, Nitroglicerină sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20
minute;
 antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan şi Plegomazin injectabil;
 antibiotice pentru combaterea infecţiei: Ampicilină injectabilă 2 g la 4 ore.
Pentru corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acidobazice (în funcţie de
rezultatele de laborator) asistentul medical va administra lichide per oral în formele uşoare (ceai de
muşeţel, sunătoare) şi în formele medii şi grave va instala perfuzie cu glucoză 5% sau 10%,
tamponată cu 1 U insulină ordinară la 2 g glucoză, în care va introduce: vitaminele B 1, B6, C500, 2
fiole/zi şi soluţii de electroliţi (K+, Na+, Cl-).
Deoarece bolnavul aflat în criză acută de colecistită este foarte agitat, asistentul medical va
administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamaţiei va
aplica punga cu gheaţă la nivelul hipocondrului drept.

3.3. Rolul asistentului medical în recoltarea produselor biologice

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obţinute au o mare importanţă
în confirmarea diagnosticului clinic şi aprecierea: gravităţii evoluţiei, apariţiei complicaţiilor,
eficacităţii tratamentului şi confirmarea vindecării. De aceea asistenta medicală care lucrează la
patul bolnavului trebuie să aibă cunoştinţe teoretice precise şi manualitatea corespunzătoare.
Asistentul medical va pregăti psihic bolnavul, explicându-i că orice recoltare se face în
interesul lui şi dându-i informaţii asupra modului de desfăşurare a tehnicii. El va avea o evidenţă
precisă a bolnavilor care urmează să facă recoltări şi îi va urmări îndeaproape să respecte condiţiile
necesare: să nu mănânce, să nu fumeze.
27
La recoltarea produselor asistentul medical va respecta strict toate măsurile de asepsie,
folosind un instrumentar steril: seringi şi ace de unică folosinţă, sonde sterilizate, eprubete curate cu
dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat în cantitate suficientă. La fiecare eprubetă asistenta
medicală va face un bon care va conţine: numele bolnavului, numărul salonului şi patului,
diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerută şi data recoltării.
Toate produsele le va transporta cât mai rapid şi cu mare grijă la laborator.

Recoltările efectuate de asistentul medical Produsul şi modul de


recoltare
Hemoleucogramă completă sânge, puncţie venoasă: 2 ml în sticluţă EDTA
VSH sânge, puncţie venoasă fără stază: 1,6 ml pe 0,4
ml citrat de sodiu
Enzimele serice TGO şi TGP sânge, puncţie venoasă: 5 ml sânge simplu
Amilaze serice sânge, puncţie venoasă: 5 ml sânge simplu
Bilirubinemie sânge, puncţie venoasă: 2 ml sânge simplu
Colesterol + lipide totale sânge, puncţie venoasă: 5 ml sânge simplu
Fibrinogen sânge, puncţie venoasă: 4,5 ml sânge pe 0,5 ml
citrat de sodiu
Amilaze urinare 50-100 ml urina de dimineaţă
Pigmenţi biliari, urobilinogen
Tubaj duodenal probe bilă A, B, C

3.4. Rolul asistentul medical în pregătirea explorărilor funcţionale

Asistentul medical va pregăti psihic bolnavul explicându-i că aceste examene nu-i fac rău şi
sunt importante pentru confirmarea diagnosticului şi instituirea unui tratament corespunzător.
Asistentul medical îi va explica în ce constă fiecare examen şi că va trebui să stea liniştit în
timpul desfăşurării lor. Îl va însoţi la sala unde au loc, îl va ajuta să se dezbrace şi să se întindă
comod pe masa de examinare. La sfărşit îl va ajuta să se îmbrace şi-l va însoţi înapoi la salon.
Pentru realizarea colectografiei, asistentul medical va pregăti bolnavul administrându-i cu
două-trei zile înainte cărbune medicinal 2-3 tablete/zi şi îi va efectua două clisme evacuatoare cu ser
fiziologic cu 12 şi respectiv 3 ore înainte de examen (la indicaţia doctorului). Asistentul medical va
testa toleranţa pacientului la Razebil şi dacă nu sunt probleme îl va pune să înghită tabletele cu puţin
ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistentul îi va servi la ora 12 prânzul
Boyden (5 g ciocolată cu două gălbenuşuri de ouă frecate cu zahăr). Îl va însoţi la sala de radiologie
unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute.

28
Pentru realizarea colangiografiei asistenta îi va face pacientului două clisme evacuatoare cu
12 şi respectiv 3 ore înainte. Va testa toleranţa pacientului la Pobilan, urmărind cu atenţie apariţia
unor efecte secundare şi având pregătite la îndemână: glucoză, hemisuccinat de hidrocortizon,
romergan, noratrinal şi aparat de oxigen. Dacă pacientul tolerează substanţa asistentul o va
administra în perfuzie lentă, supravegând permanent starea pacientului. Îl va conduce la sala de
radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistentul îi va servi prânzul Boyden
după care pacientul va face ultimul film.
Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregăti psihic pacientul cu deosebită atenţie,
obţinând colaborarea lui în timpul tehnicii. De asemenea îl va pregăti şi fizic, recomandându-i să nu
mănânce cu 12 ore înainte, iar în dimineţa examenului să scoată proteza dentară şi să ocupe poziţia
şezând pe marginea patului.
Asistentul va pregăti şi materialele necesare: sonda Einhorn, două seringi sterile de 10-20 ml,
stativ cu eprubete sterile, tăviţă renală, muşama şi traversă, o pernă cilindrică, soluţie de sulfat de
Mg 33%, Novocaină 2% şi 20 ml Bicarbonat de sodiu.
Asistentul va efectua tubajul duodenal, supravegând permanent comportamentul fizic şi
psihic al pacientului: la apariţia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt.
Dacă examenul nu reuşeşte în maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi.
După tehnică asistenta va îndemna bolnavul sa-şi clătească gura cu apă, îl va conduce înapoi la salon
şi îi va recomanda să stea restul zilei în repaus la pat. Asistentul medical îşi va reorganiza locul de
muncă, ducând probele de bilă la laborator şi pregătind instrumentele folosite pentru sterilizare.

3.5. Rolul asistentului medical în realizarea unui protocol educativ pacientului cu colecistită
acută

În timpul spitalizării şi la externare asistentul va explica faptul că pentru prevenirea apariţiei


complicaţiilor şi a recăderilor el trebuie să deţină o sumă de cunoştinţe care îi vor permite să se
îngrijească singur şi să-şi rezolve astfel problema de sănătate.
Iniţial asistentul va evalua cunoştinţele pe care le are pacientul în momentul respectiv,
discutând cu acesta. Apoi va evalua motivaţia pe care o are bolnavul şi va găsi un moment propice
pentru realizarea unui plan de educaţie.

29
Asistentul medical va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, până la ieşirea din
spital, acesta le va atinge în întregime. Pentru aceasta asistenta medicală va utiliza discuţia cu
pacientul şi familia, pliante, reviste şi demonstraţia practică.

Pacientul cu colecistită acută va cunoaşte:


 evoluţia, tratamentul şi complicaţiile bolii;
 regimul dietetic în cursul spitalizării;
 regimul dietetic de cruţare după externare cu durata de 6 luni 1 an şi necesitatea unei cure de
balneoterapie de 2 ori/an;
 respectarea unui program de odihnă de 8 ore/noapte;
 evitarea efortului fizic prelungit;
 renunţarea la fumat şi la alcool;
 revenirea la control de două ori/an şi ori de câte ori starea lui o necesită:

Asistentul medical va comunica şi pacienţilor ce nu suferă de colecistită acută


modalitaţile şi conduita de prevenire a acestei afecţiuni.

3.6. Rolul asistentului medical în administrarea medicamentelor

Asistentul medical va respecta întocmai toate medicamentele prescrise de doctor. El va


cunoaşte medicamentele pe care le administrează după inscripţie, culoare, formă; fiolele rămase
goale de la injecţii le va păstra până la desfăşurarea efectelor lor.
Înainte de administrare, asistentul medical va verifica calitatea fiecărui medicament,
aspectul, termenul de valabilitate şi integritatea ambalajului.
Asistentul va respecta cu stricteţe calea de administrare, dozajul prescris şi va evita
incompatibilitatea între medicamente. El va administra bolnavului doze mici din orice medicament,
pe care acesta le va lua în prezenţa ei. Îl va informa pe bolnav asupra efectului şi reacţiilor adverse
ale medicamentelor pe care le are de luat.
La administrarea parenterală asistentul va lucra în condiţii de strictă asepsie, folosind
materiale şi instrumente de unică folosinţă sau sterilizate. Asistentul va tăia şi va aspira în seringă
toate fiolele în faţa bolnavului. El va semnala orice intoleranţă şi reacţii adverse medicului.

3.7. Rolul asistentului medical în pregătirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomie


30
Asistentul medical va pregăti psihic pacientul, explicându-i cu cuvinte simple tot ce se va
întâmpla cu el în timpul transportului şi la sala de preanestezie, unde va fi dus după operaţie, când
va putea mânca, primi vizite, părăsi patul. Asistentul va linişti bolnavul, asigurându-l că anestezia şi
operaţia sunt benigne şi îi va da exemplu de bolnavi operaţi cu evoluţie favorabilă. Îi va comunica
lui şi familiei data şi ora exactă a operaţiei şi îl va asigura pe pacient de prezenţa ei permanentă
lângă el.
Asistentul medical va pregăti bolnavul prin:
a) Pregătirea generală

Asistentul medical va nota în foaia de observaţie bilanţul clinic şi paraclinic al


bolnavului.
 Bilanţul clinic va conţine: antecedente familiale, patologice şi chirurgicale, vârsta, greutatea,
temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afecţiunile prezente, valoarea tensiunii
arteriale şi a pulsului.

 Bilanţul paraclinic reprezintă explorarea tuturor aparatelor.

Explorare/Analiză Mod de realizare Valori normale


Sistemul de coagulare:
 Timp de sângerare  Puncţie pe faţa anterioară a 2’-4’
lobului urechii
 Puncţie venoasă 3 ml
 Timp de coagulare sânge simplu 6’-12’
 Puncţie venoasă 4,5 ml
 Timp Quick (de sânge pe 0,5 ml oxalat Na 12’’-16’’
protrombină) ‘’ ‘’

 Timp Howell 60’’-120’’


Elemente figurate ale
sângelui:
 Leucocite  Puncţie venoasă 2 ml 4.000-10.000/mm3
 Hematii sânge în sticluţă EDTA 4-5 mil./mm3

31
 Trombocite 250.000-400.000/mm
 Hematocrit 36-46%
VSH  Puncţie venoasă fără stază 3-5 mm la 1 oră
1,6 ml sânge pe 0,4 ml 5-10 mm la 2 ore
citrat de Na
Grup şi Rh sanguin  Puncţie venoasă 2 ml
sânge simplu sau pe
fluorură de Na
Aparat respirator:
 Radiografie pulmonară
Aparat renal:
 Uree  Puncţie venoasă 4,5 ml 20-40 mg%
 Creatinină sânge pe 0,5 ml fluorură 0,6-1,3 mg%
 Acid uric de Na 3-7 mg%
 Glicemie
 Sumar urină  50-100 ml urina de
dimineaţă
Aparatul cardiovascular:
 EKG
Funcţie hepatică:
 TGO  Puncţie venoasă 5 ml 4-13 U.I.
 TGP sânge simplu 5-17 U.I.
 Timol  Puncţie venoasă 2 ml 1,5 U.MacLagan
 Sulfat Zn sânge simplu 10-40 U.Vernes
Electroforeza proteinelor  Puncţie venoasă 3 ml Albumine 60%
sânge simplu Globuline: α1= 3-4%

α2=9-11%
=12-14%
=15-18%
 Fibrinogen  Puncţie venoasă: 9ml 200-400 mg%
sânge + 1 ml citrat de Na
 Colesterol total  Puncţie venoasă: 5 ml 150-250 mg%
 Lipide totale sânge simplu 400-800 mg%
 Tubaj duodenal  Bilă A, B, C.

32
 Ecografie
hepatoabdominală
 Colecistografie
 Colangiografie
Alte constante:
 Ionogramă sanguină  Puncţie venoasă Na+=135-150mEq/1
K+=3,5-5 mEq/1
Ca+2=5-5,5 mEq/1
Cl-=95-110 mEq/1
 pH-ul sanguin  Puncţie venoasă fără
garou: sânge pe heparină 7,3-7,4
în condiţii de strictă
anaerobioză sau în seringi
perfect etanşe aduse pe
ulei de parafină.
 Puncţie venoasă: 10 ml
 rezerva alcalină sânge pe 50 mg oxalat de 57-75 vol CO2%
K

b) Pregătirea locală
Cu o zi înaintea intervenţiei, asistentul medical va obliga bolnavul să stea în repaus la
pat, să consume un regim uşor digerabil, bogat în lichide. Seara asistentul medical îi va efectua o
clismă evacuatoare după care el va face un duş. Asistentul va rade regiunea abdominală, dacă este
păroasă şi o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicaţia medicului va administra
bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital). În ziua operaţiei asistentul va verifica ca dosarul
bolnavului să fie corect: foaia de observaţie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul să nu
bea, să nu mănânce, să nu fumeze. Îl va pune să urineze sau îl va sonda vezical (la indicaţia
medicului). Va rebadijona regiunea rasă cu antiseptic colorat, după care îl va ajuta să se îmbrace o
cămasă şi şosete în picioare. Va verifica dacă bolnavul şi-a scos protezele şi bijuteriile. Îi va verifica
pulsul, tensiunea arterială, temperatura şi-l va instala confortabil pe brancardă, cu perna
sub cap şi acoperit cu pătură. Asistentul medical verifică a doua oară dacă are plicul cu toate
documentele şi va însoţi bolnavul la sala de preanestezie.

33
După terminarea operaţiei, asistentul se va interesa cum a decurs intervenţia. Va supraveghea
trezirea bolnavului după anestezie şi funcţiile vitale: măsoară la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea
arterială, de asemenea respiraţia (ritm şi amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor şi a
tegumentelor, diureza şi le notează în foaia de observaţie. Permanent va observa aspectul şi
comportamentul bolnavului.
Asistentul va supraveghea sonda nasogastrică. La sosirea bolnavului de la sală, ea va branşa
sonda la sursa de aspiraţie continuă şi la borcanul gradat. Va verifica buna funcţionare a sursei de
aspiraţie, dacă sonda este bine fixată şi aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspiră cu o seringă
lichid din cavitate: dacă este înfundată asistentul va întroduce ser fiziologic pe sondă după care
aspiră). El va nota în foaia de observaţie volumul şi aspectul lichidului aspirat. Va observa
permanent confortul fizic şi psihic al bolnavului.
Asistentul va supraveghea sonda vezicală a bolnavului: să fie bine fizată cu leucoplast pe
coapsă şi tubul să nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat
sub nivelul vezicii. El îl va goli la 6-8 ore, notând în foaia de observaţie cantitatea şi aspectul urinii,
anunţând doctorului orice semne ale unei eventuale infecţii (hematurie, urină tulbure, temperatură).
Asistentul va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitală externă, respectând condiţiile de
asepsie. La indicaţia doctorului asistentul va scoate cât mai precoce sonda pentru a preveni infecţia
urinară.
Asistentul medical va supraveghea tubul de dren şi plaga operatorie. Va verifica tubul să nu
fie cudat şi să fie permeabil, notând în foaia de observaţie volumul şi aspectul lichidului scurs. După
3 zile asistentul medical va lua tubul şi-l va retrage câţiva cmm/zi până în ziua 6 când îl va scoate
complet la indicaţia medicului. Asistentul medical va observa zilnic plaga, semnalând doctorului
orice semn de complicaţie şi va efectua pansamentul steril al plăgii şi al orificiului din jurul tubului.
Asistentul va observa de mai multe ori pe zi starea venelor şi va recolta sânge, menajândule
pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice şi în funcţie de starea bolnavului
ionograma saguină.
Asistentul medical va prepara toate substanţele medicamentoase ce intră în cadrul
tratamentului, execută injecţiile şi montează perfuziile. Va urmări ca perfuzia să nu se oprească, să
aibă un debit în jur de 30-40 picături/minut, va observa starea bolnavului în timpul perfuziei, apariţia
unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt în funcţie de situaţie. Asistentul va
calcula bilanţul hidric al bolnavului.

34
CAPITOLUL IV
PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

CAZUL CLINIC Nr. 1

Bolnavul E.M., în vârstă de 45 ani, se prezintă la camera de gardă, plângându-se că


dimineaţa la trezire are un gust amar în gură şi senzaţie de rău. El ne relatează că deşi nu face abuz,
îi place să mânânce bine, preferând carne, grăsimi, prăjeli, frişcă, smântână. Deseori ne spune
pacientul, are arsuri la stomac sau balonări. În urma unui examen medical ce i se face, observăm că
acesta prezintă o jenă dureroasă în hipocondrul drept, o respiraţie de 23/min, puls 62 bătăi/min, T.A.
140/40 mm Hg.

35
De profesie factor poştal pacientul ne relatează că deseori ajunge acasă obosit, extenuat,
având în vedere condiţiile de muncă, efortul fizic depus şi deplasările zilnice.
Divorţat de 5 ani, bolnavul locuieşte cu una din fiicele sale. Pacientul ne mai povesteşte că
de două zile este constipat, fapt care s-a mai întâmplat în ultima perioadă. Bolnavul este o persoană
religioasă, mergând ori de câte ori are ocazia la biserică cu fiicele sale. Pacientul ne relatează că din
cauza unor probleme de serviciu, în ultimul timp nu poate dormi şi nu se poate odihni. El nu are în
trecut decât o operaţie de apendicită la vârsta de 18 ani, grup sanguin 0(I) şi nu prezintă alergii.

Examene paraclinice şi rezultatele acestora:


 Hematii=4,3 mil/mm3;
 Leucocite=10.000/mm3
 VSH=7 mm/1h;
 Glicemie=90 mg%;
 Hemoglobină=43%;
 Trombocite=380.000/mm3;
 Colesterol total=260/mg%;
 Fibrinogen=300 mg%;
 TGO=7U.I.;
 TGP=12U.I.;
 Bilirubină totală=1,8 mg%;
 Bilirubină directă=0,54 mg%;
 Bilirubină indirectă=1,26 mg%;
 Uree=30 mg%;
 Creatinină=0,9 mg%;
 Acid uric=3,2 mg%;
 Amilaze serice=300U.I./1;
 Amilaze minore=6.000U.I./1.

La internare se mai constată că temperatura este de 36,8oC, diureza de 1.200 ml,


micţiuni fiziologice.
Plan de îngrijire
Manifestări de dependenţă:
36
 Dureri în hipocondrul drept;
 Oboseală la efort;
 Gust amar;
 Balonări;
 Disconfort la trezire;
 Anxietate ;
 Pirozis ;
 Distensie abdominală;
 Apatie .

Probleme de dependența:
 Alimentaţia inadecvată prin deficit, consum ridicat de alimente grase;
 Constipaţia;
 Insomnie relativă;
 Scăderea puterii de concentrare;
 Plictiseală şi nervozitate ;
 Stare generala de disconfort.

Sursă de dificultate:
 Necunoașterea principiilor alimentare;
 Alimentaţie necorespunzătoare;
 Probleme de serviciu;
 Teamă de boala sa.

Obiective în primele 48 ore de la internare:


 Pacientul să cunoască şi să respecte principiile unei alimentaţii corecte în decurs de 48 ore;
 Pacientul trebuie să aibă un tranzit intenstinal în limite fiziologice (48 ore);
 Pacientul să aibă un somn normal, conform necesităţilor sale şi să dispună de un program de
odihnă;
 Pacientul sa prezinte un minim de confort;
 Prevenirea complicațiilor;
 Asigurarea unui regim alimentar hipolipidic.
37
Intervenţii proprii/delegate:
 Îi explic pacientului principiile unei alimentaţii corecte;
 Îl educ cu privire la valoarea nutritivă a alimentelor;
 Monitorizez functiile vitale (R, P, TA, T, Diureza, Scaunul);
 Recoltez sânge pentru examene de laborator, hematologice şi biochimice la indicaţia
medicului;
 Conştientizez pacientul asupra importanţei regimului alimentar în menţinerea sănătăţii sale;
 Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare şi în funcţie de acestea îi întocmesc un regim
alimentar;
 Fac bilanţul lichidelor ingerate şi al celor eliminate;
 Administrez medicaţia prescrisă de medic împotriva pirozisului, balonărilor şi senzaţiei de
greaţă;
 Stabilesc cu pacientul un orar de mese regulate;
 Îl sfătuiesc să evite consumul de alimente şi lichide reci.
 Administrez medicația la indicația medicului:
 Perfuzii cu glucoză 5%, 1.500 ml/zi;
 Algocalmin 3 fiole/zi;
 Papaverină 4 fiole/zi;
 Vitamina B1, B6, C200 câte 2 fiole/zi;
 Scobutil compus 1 fiolă la 8 ore.
 Determin pacientul să ingere o cantitate suficientă de lichide (1500 ml – 2000 ml pe zi);
 Servesc pacientului ceai neîndulcit, călduţ, supă de morcovi în aşa fel încât în primele 24-48
ore să aibă o alimentaţie lichidă;
 Stabilesc pacientului orar de exerciţii fizice;
 Stabilesc un orar regulat al alimentaţiei în funcţie de activităţile lui;
 Sfătuiesc pacientul să evite alimentele bogate în fibroase;
 Urmăresc şi notez în foaia de observaţie consistenţa şi frecvenţa scaunelor;
 Administrez la indicaţia medicului laxative:
 Supozitoare cu glicerină, 1 supozitor;
 Laxativ 1 drajeu seara.
 Întocmesc un orar corespunzător de odihnă şi somn;
 Diminuarea anxietăţii pentru exprimarea sentimentelor şi emoţiilor;
 Educ bolnavul pentru practicarea metodelor de relaxare şi destindere;
 Îi diminuez inconfortul, asigurându-i un mediu adecvat cât mai aproape de obiceiurile
practicate la domiciliu;
 Îi ofer o cană cu lapte cald seara înainte de culcare;
 Administrez tratamentul medicamentos la indicaţia medicului pentru combaterea insomniei:
 Fenobarbital 6 mg/kg corp la 24 ore;
 Extraveral 1-2 comprimate la nevoie.

Evaluare:
 Pacientul a înţeles necesitatea regimului alimentar şi principile unei alimentaţii corecte;
 A ingerat în 24 ore 1.500 ml lichide şi a eliminat 1.200 ml ;
38
 Respectă dieta adecvată de protecţie a ficatului şi colecistului;
 Pacientul a avut 2 scaune în primele 36 ore, iar în 48 ore şi-a recăpătat tranzitul intestinal –
3 scaune/zi;
 Pacientul ascultă muzică de relaxare înainte de culcare, prezentând un somn liniștit (8 ore pe
noapte) ;
 Îi place să bea lapte cald seara;
 A învăţat tehnici de relaxare;
 După tratamentul administrat pacientul prezintă o stare de confort generalizat.

CAZUL CLINIC Nr. 2

M.S. în vârstă de 62 ani, pensionar, diagnosticat cu colecistită cronică urmează să fie operat
peste două zile. El prezintă coloraţie închisă a tegumentelor, dureri care se accentuează progresiv,
atingând o intensitate maximă în câteva ore şi cedând brusc. Durerea radiază sub rebordul costal
drept regiunea dorsolombară, scapulară, în umărul drept. Bolnavul prezintă stare febrilă cu
transpiraţii abundente, frisoane şi stare generală alterată. La examenul medical efectuat se observă
vezicula biliară palpabilă şi sensibilă. Prezintă o respiraţie greoaie, este anxios, agitat şi nervos din
pricina durerilor.
M.S. este familist, locuieşte cu soţia sa într-un apartament cu două camere. Se înţelege bine
cu fiul său şi are o relaţie armonioasă cu vecinii din bloc. Adesea merge în parc se plimbă sau joacă
table cu prietenii. Pacientul prezintă o igienă corespunzătoare, are un orar de mese regulat.
Fiind pensionar şi el şi soţia sa se gândesc şi se tem din pricina stării lor de sănătate,
ascunzând însă această teamă în faţa fiului lor pentru a nu-l îngrijora.

Rezultatul analizelor:
 Hematii=4 mil./mm3;
 Leucocite=8.600/mm3;
 Hemoglobină=12%;
 Hematocrit=38%;
 VSH=15 mm/1h;
 Trombocite=350.000/mmm3;
 TGO=10 U.I;

39
 TGP=14 U.I;
 Lipide totale=560 mg%;
 Fibrinogen=350 mg%;
 Glicemie=120 mg%;
 Colesterol total=190 mg%;
 Colesterol esterificat=120 mg%;
 Uree=26 mg%;
 Creatinină=0,75 mg%;
 Acid uric=2,9 mg%;
 Bilirubină totală=2 mg%;
 Bilirubină directă=0,65 mg%;
 Bilirubină indirectă=1,35 mg%;
 Amilaze serice=2.500 U.I./1;
 Amilaze urinare=6.400 U.I./1;
 Timol=2 U.MacLagan.

La internare, la examenul clinic, pacientul prezintă temperatura 38,50C, puls 63


batăi/min., respiraţie dificilă - 26 respiraţii/min., înălţime 170 cm, greutate 70 kg, grup sanguin
B(III). Bolnavul a avut varicelă la 12 ani şi poartă ochelari de vedere.

Plan de îngrijire
Manifestari de dependenţă:
 Anxietate ;
 Nervozitate;
 Neliniște;
 Frisoane;
 Dispnee ;
 Transpiraţii abundente;
 Icter;
 Stare febrile ;
 Dureri care se accentuează progresiv si care cedează brusc.

Probleme de dependență:

 Frica de boală şi de intervenţie chirurgicală;

40
 Stare generală alterată;
 Alterarea ritmului respirator;
 Hipertermie;
 Teamă de boală şi de bătrâneţe;
 Deshidratare.

Sursă de dificultate:
 Deficit de cunoştinţe;
 Dereglări funcţionale date de boală;
 Proces febril;
 Alterarea funcției colecistului.

Obiective în primele 48 ore de la internare:


 Pacientul să-şi învingă teama, să ştie şi să fie informat despre boală şi despre necesitatea
intervenţiei chirurgicale în decurs de 24 h;
 Pacientul să-şi îmbunătăţească ritmul respirator;
 Pacientul să ajunga în 24 h la temperatura normal;
 Prevenirea complicatilor;
 Pacientul sa prezinte tegumente normal colorate si integre.

Intervenţii proprii/delegate
 Monitorizarea functilor vitale si vegetative (T, R, TA, P);
 Recoltez sânge pentru examene de laborator, hematologice şi biochimice la indicaţia
medicului;
 Administrez bolnavului tratamentul prescris de medic pentru calmarea durerilor
(Papaverină injectabilă 1 fiolă la 8 h);
 Îi explic unele noţiuni despre boală, importanţa şi necesitatea operaţiei;
 Îl învăţ cum să se îngrijească postoperator;
 Ajut pacientul să-şi recunoască şi să-şi învingă anxietatea;
 Îl învăţ tehnica de relaxare;
 Îi administrez pacientului tratamentul prescris de medic;
 Poziţionare în pat;
 Aerisesc camera în mod constant;
 Aduc pacientuluiun aport suficient de lichide;
 Observ deprinderile de a respira ale bolnavului;
 Instruiesc bolnavul să facă exerciţii respiratorii și administrez medicația indicată de
medic în acest sens (Miofilin 1 fiolă/zi);
 Asigur îmbrăcăminte lejeră uşoară şi curată;

41
 În frison încălzesc pacientul cu sticle cu apă caldă și administrez medicația la indicația
medicului pentru combaterea febrei (Algocalmin 40 mg/ 1 fiolă la 12 h) ;
 Schimb lenjeria ori de câte ori este nevoie;
 Ajut la menţinerea igienei tegumentelor;
 Pregătesc psihic pacientul;
 Ofer pacientului lichide;
 Fac bilanţul între cantitatea de lichide ingerate şi eliminate.

Evaluare:
 Pacientul a învăţat să-şi învingă teama;
 Este mai optimist, mai liniştit, mai puţin anxios;
 Pacientul a înţeles necesitatea intervenţiei chirurgicale;
 A învăţat tehnici de relaxare;
 A înţeles necesitatea de a comunica cu cei din jur a doua zi pacientul avea dimineaţa 16
respiraţii/min. iar seara 18 respiraţii/min;
 Febra a scăzut, pacientul având o temperatură de 36,5 0C dimineaţa, iar seara 37 0C.

CAZUL CLINIC Nr.3

I.P. vine la spital şi ne povesteşte că în urmă cu două ore după ce a servit o masă consistentă,
cum de altfel obişnuieşte, a început să simtă dureri în punctul cistic, sub marginea inferioară a
ficatului.
Se plânge că a obosit în urma deplasării până la spital din pricina sedentarismului şi a
obezităţii. Pacienta în vârstă de 40 ani are o înălţime de 160 cm şi o greutate de 84 Kg. Locuieşte cu
soţul într-o garsonieră, este casnică şi îşi câştigă existenţa din diverse lucruri pe care le tricotează şi
apoi le vinde.
La interviul soţului care a însoţit-o la spital afirmă că bolnava iese rar din casă, este comodă,
are un ritm de viaţă sedentar, el fiind nevoit să o ajute la gospodăria casei. I.P. are un aspect
neîngrijit, prezentând transpiraţii abundente şi igiena tegumentelor este necorespunzătoare. Îi plac
alimentele grase, are o alimentaţie excesivă şi nu are un orar regulat de mese.
Pacienta a avut prima menstră 15 ani, ciclul menstrual 35 de zile neregulat, flux normal, nu
are nici o naştere şi şase avorturi. Ea a suferit o colică biliară în urmă cu 4 luni. Grupa sanguină AB
(IV) şi este alergică la algocalmin.
La internare avea temperatura 36,90 C, TA 180/60 mm Hg, 18 respiraţii/min, puls 76, are
micţiuni fiziologice, tranzit intestinal îngreunat, diureza 1500 ml.

42
Rezultatul analizelor efectuate:
 Hematii = 4 mil/mm3;
 Leucocite = 12.000/mm3;
 Trombocite = 260.000/mm3;
 Neutrofile = 63%;
 Hemoglobinăţ = 12,3%;
 Limfocite = 26%;
 Hematocrit = 33%;
 VSH = 10 mm/1h;
 TGO = 14 U.I;
 TGP = 18 U.I;
 Amilaze serice = 290 U.I./1;
 Amilaze urinare = 7600 U.I./1;
 Timol 5 U MacLagan ;
 Bilirubină totală = 4 mg%;
 Colesterol total = 295%;
 Lipide totale = 760 mg%;
 Bilirubină directă = 2,5 mg%;
 Bilirubină indirectă = 1,45 mg%;
 Fibrinogen = 220 mg%;
 Glicemie = 56 mg%;
 Sumar de urină: urobilinogen (++); densitate = 1010; pH = acid; glucoză = absentă; albumină
= absentă;
 Timp de sângerare = 8;
 Timp de coagulare = 7;
 Timp Quik = 12’’;
 Rh = (+);
 Uree 30 mg%;
 Creatinină = 0.4 mg%.

43
Plan de îngrijire

Manifestari de dependenţă:
 Creştere ponderală;
 Tranzit intestinal îngreunat;
 Durere în punctul cistic;
 Balonare
 Obezitate ;
 Mişcări greoaie;
 Oboseală la efort;
 Transpirații abundente;
 Igiena tegumentara necorespunzătoare.

Problema de dependență:
 Dificultate in a se mobilize;
 Anxietate datorita tranzitului intestinal ingreunat și a creșterii ponderale;
 Meteorism abdominal.

Sursă de dificultate:
 Dezinteres personal;
 Obiceiuri alimentare deficitare;
 Alimentatie necorespunzatoare prin exces bogata in grasimi;
 Sedentarism;
 Deficit de cunostinte.

Obiective în primele 48 ore de la internare:


 Pacienta să fie curată, îngrijită şi să-şi recapete igiena tegumentelor în 24 ore;
 Pacienta să aibă o alimentaţie corespunzătoare, să cunoască şi să respecte regimul alimentar
indicat de medic în 24 ore;
 Pacienta sa se mobilizeze;
 Pacienta sa prezinte diminuarea durerilor;
 Pacienta sa prezinte tranzit intestinal fiziologic;
 Pacienta sa inceapa practicarea unor exercitii care sa ii mareasca rezistenta la efort.

Intervenţii proprii/delegate:
 Recomand pacientei baia generală, asigurând temperatura apei;
 Monitorizare functiilor vitale;
 Asigur temperatura apei şi a apei;
 Explic împortanţa igienei personale şi pericolul de îmbolnăvire;
 Ajut pacienta să-şi îngrijească unghiile, îi recomand să folosească deodorant şi pudră de talc
după baie;
44
 Asigur lenjerie curată şi uscată;
 Explic pacientului principiile alimentaţiei;
 Conştientizez pacienta asupra necesităţii respectării regimului alimentar indicat;
 Recoltez sânge pentru examene de laborator, hematologice şi biochimice la indicaţia
medicului;
 Administrez medicaţia prescrisă şi stabilesc un orar de mese regulat:
 Silutin 3 drajeuri/zi înainte de masă pentru combaterea obezității;
 Anghirol tablete - 40 mg/ 1 tabletă - înainte de masă;
 Triferment 30 mg/ 3 drajeuri pe zi;
 Papaverină fiolă / 2 pe zi.

Evaluare:
 Pacienta înţelege importanţa igienei personale;
 Ea devine preocupată de propria imagine;
 Pacienta face eforturi vizibile pentru a putea să respecte regimul alimentar stabilit;
 A doua zi se simte mai bine şi este mai convinsă de necesitatea regimului;
 A reuşit să evite consumul alimentelor grase şi a dulciurilor;

CONCLUZII

În această lucrare am avut posibilitatea să studiez boala colecistita acută în profunzimea și


complexitatea ei. Intervenţiile aplicate de mine constant în cele 3 cazuri prezentate sunt:
 Am asigurat condiţiile de microclimat şi temperatură in salon, prin aerisire zilnică,
temperatură optimă 18 - 22° C, luminozitate, umiditate, curăţenie, pregătirea patului,
schimbarea lenjeriei de pat şi aranjarea acesteia astfel incat sa nu producă disconfort
pacientei;
 Am recoltat sânge pentru examene de laborator hematologice şi biochimice la indicaţia
medicului. Am explicat pacientei cum să – și recolteze urina pentru examenul sumar de
urină .
 Am pregătit şi însoţit pacienţii la examenele paraclinice indicate de medic. La indicaţia
medicului am administrat medicaţia necesară.
 Am urmărit efectul medicaţiei asupra organismului pacientilor pe tot timpul spitalizării
 Am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative: TA, puls, respiraţie, temperatură, diureză scaun
şi le-am notat în foaia de temperatură şi foaia de observaţie a pacientei.
 Am supravegheat faciesul pacientilor, aspectul tegumentelor, starea psihică.
Obiectivele principale de îngrijire a celor trei cazuri – pacienți, au vizat:

45
 Evoluţie pozitivă a manifestărilor de dependenţă şi prevenirea apariţiei complicaţiilor. Prima
etapă a constat in diagnosticarea corectă clinic şi biologic prin efectuarea examenelor de
specialitate din sânge şi urină, urmărind simptomele caracteristice bolii, inainte de
administrarea unui tratament.
Colecistita acută este o afecţiune a veziculei biliare, impunându-se punerea unui diagnostic
corect, a intervenţiei într-un timp eficient, astfel încât să obţinem o vindecare completă, fără apariţia
complicaţiilor.
În urma aplicării tratamentului medicamentos, a respectării regimului igieno-dietetic
corespunzător, independenţa în satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale s-a materializat in fiecare
caz prin dispariţia simptomelor.

BIBLIOGRAFIE

1. BLANC D. – Cahiers de l’infermiere No.7. Masson Editeur, Paris, 1977.


2. Chiru F. , Chiru G., Morariu L - „Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos”, Ed.
CISON ( 2010 ), Bucureşti
3. Chiru F. , Chiru A., Marcean C - „Urgentele medicale” . Editura: RCR
EDITORIAL ( 2012 ) , Bucureşti
4. IFRIM M. – Compendiu de anatomie. Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1988.
5. MOGOŞ Gh. – Ugenţe în medicina clinică. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti,
1992.
6. PAPILIAN V. – Atlas de anatomia omului. Editura medicală, Bucureşti, 1992.
7. PRIŞCU Al. – Chirurgie. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1992.
8. SARAGEA M. – Tratat de fiziopatologie. Editura Academiei Române, Bucureşti, 1994.
9. SEGUY B. – Dossiers Medico-chirurugicaux de l’infermiere. No.10. Malooine S.A. Editeur,
Paris, 1980.
10. TITIRCA LUCREŢIA – Urgenţe medico-chirurgicale. Editura medicală, Bucureşti, 1994.
11. TITIRCA LUCREŢIA – Breviar de explorări funcţionale. Editura medicală, Bucureşti,
1994.
46
12. WWW.SCRIBD.COM

47