Sunteți pe pagina 1din 42

SCOALA SANITARA CAROL DAVILA PROIECT DE ABSOLVIRE. Domeniul: Sanatate si asistenta pedagogica. Calificare: Asistent medical generalist.

COLECISTITA ACUTA

Indrumator: Prof. Flori Stefanescu

Candidat:: Radita Marian

Sesiunea august 2012

MOTIVATIA LUCRRII

Colecistita acuta este una din cele mai frecvente boli, una din cinci persoane este internata cu aceasta boala. Studierea amanuntita a bolii, determinarea factorilor favorizanti este o cale de combatere a mbolnvirilor "

PLANUL LUCRRII Noiuni de anatomie si fiziologie a cailor biliare extrahepatice Colecistita acuta
1. 2. 3. 4. 5.

I. II.

Definiie Etiopatogenie Forme anatomo-clinice Simptomatologie Diagnostic: a) paraclinic si de laborator b) diagnostic diferenial Evoluie, complicaii si pronostic Tratament Profilaxie Noiuni generale si ngrijiri de nursing St udiul pe cazuri Concluzii

6. 7. 8. III.

Ingrijiri specifice acordate pacientului cu colecistita acuta


1. 2. 3.

IV.

Anexe

I. NOIUNI DE ANA TOMIE SI FIZIOLOGIE A CAILOR BILIARE GENERALITATI Caile biliare: sunt conducte care asigura transportul bilei de la celulele hepatice pna la duoden. Ele alcatuiesc prin urmare aportul excretor al ficatului. Deosebim doua tipuri de cai biliare si anume:

cai biliare intrahepatice cai biliare extrahepatice Caile biliare intrahepatice sunt reprezentate de caniculele biliare intracelulare care nu

au un perete propriu, colangiole, canalele biliare interlobulare situate in spaiul pat; canalele hepatice: drept si stng. Caile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun rezultat din unirea canalului hepatic drept si canalului hepatic stng, canalul coledoc, vezicula biliara si canalul cistic. Canalul hepatic si canalul coledoc alcatuiesc canalul hepatocoledoc care dreneaza bila in duoden. Vezicula biliara si canalul cistic formeaza mpreuna aparatul diverticular al cailor biliare extrahepatice. Canalul hepatocoledoc: este un conduct cu diametrul de 4-5 mm format din doua segmente, si anume canalul hepatic comun si canalul coledoc. Canalul hepatic comun ia natere din cele doua trunchiuri biliare de origine, unul drept si unul stng. El iese din ficat la nivelul hilului hepatic, mergnd pna la confluenta cu canalul cistic. Canalul hepatic comun este cuprins intre epiplonul hepatoduodenal (mpreuna cu artera hepatica si vean porta), sia are o lungime de 3cm. Canalul coledoc: continua canalul hepatic comun, intinzndu-se de la confluenta canalullui hepatic cu canalul cistic, pna la deschiderea in duoden. El are o lungime de circa 6cm. Canalul coledoc coboara in jos si inauntru, trece in spatele zonei lateromediana a duodenului descendent mpreuna cu canalul pancreatic principal (WINSURE) in ampula lui VATER. Ampula lui VATER se deschide in duoden printr-un orificiu la nivelul papilei moi. Extremitatile celor doua canale coledoc si WINSURE sunt nconjurate de un fascicol muscular cu rol de sfincter. Ampula lui VATER este si ea nconjurata de un fascicul muscular care alcatuieste sfincterul lui ODDI, cu rol in reglarea evacuarii sucului bilopancreatic in duoden. Ca structura canalul hepatocoledoc este format dintr-o tunica externa conjunctivomusculara si o tunica interna mucoasa prevzut cu un epiteliu cubic. Mucoasa canalului coledoc conine glande tubulre a cror secreie dilueaza bila. Canalul hepatocoledoc este invelit de seroasa principal.

Vezicula biliara si canalul cistic: pe fata interna a ficatului se gaseste un organ in forma de para: vezicula biliara sau colecistul. Ea este aezata pe fata anterioara a sntului antero-posterior drept, intr-o scobitura a acesteia: foseta biliara. Vezicula biliara vine in contact cu peretele abdominal la nivelul coastei a IX. Are o lungime de 10 cm, o grosime de 34 cm si o capacitate de circa 60 ml. Fundul veziculei biliare: este mobil, fiind acoperit din toate prile de peritoneul visceral. El depete marginea anterioara a ficatului in funcie de gradul de umplere al veziculei biliare. Fundul veziculei biliare se afla in incizura cistica a marginii anterioare a ficatului si vine in raport cu peretele abdominal. Corpul: are o fata superioara, care adera de fata interioara a ficatului si vine in raport cu colonul transvers si cu prima poriune a duodenului. Colul: sau gtul veziculei biliare are o forma conica si este cuprins in ligamentul hepatoduodenal. El este delimitat de vezicula de canalul cistic prin doua anuri care corespund in interior la doua valvule: o valvula proximala, care desparte colul de canalul cistic. Gtul vaziculei biliare vine in raport cu ramura dreapta a venei porte si cu bulbul duodenal. Structura: peretele veziculei biliare este alcatuit din trei tunici: mucoasa, conjuntomucoasa si seroasa. Tunica mucoasa: prezint la examenul cu ochiul liber o serie de pliuri, dintre care unele dispar dupa ntinderea peretelui, altele nu. Acestea din urma delimiteaza mici cavitati pe suprafaa mucoasei. La examenul cu ochiul liber o serie de pliuri, dintre care unele dispar dupa ntinderea peretelui, altele nu. Acestea din urma delimiteaza mici cavitati pe suprafaa mucoasei. La examenul microscopic mucoasa apare formata dintr-un epiteliu absorbant in care se gsesc celule cu plcut striata (microvili) si celule calciforme. Corionul mucoasei este format din tesut conjunctiv in care se afunda glandelle mucoase. Tunica coniunctivo-musculara: este alcatuita din tesut conjunctiv si din tesut muscular neted. Fibrele musculare sunt dispuse in fascicula cu dispoziie plexiforma (circulare, oblice si longitudinale). Tunica seroasa: este formata din peritoneul visceral de pe fata inferioara a corpului veziculei si in regiunea fundului, iar pe fata superioara a corpului se afla tesut conjunctiv lax. Canalul cistic: este un conduct care continua vezicula biliara, si care se deschide in canalul hepatocoledoc. El are o lungime de 3-4 cm si un calibru de 3-4 mm. Mucoasa canalului cistic prezint numeroase proeminente lamelare numite valvulele lui Heistei. Acestea nu sunt altceva dect plici ale mucoasei in structura carora intra fibrele musculare, uneori aceste plici au aspect spiralat.

Vase si nervi: arterele cailor biliare extrahepatice provin din artera hepatica proprie pentru duetul hepatocoledoc din artera cistica pentru colecist si duetul cistic. Venele urmeaza un traiect invers arterelor, ele se varsa in vena porta. Exista un numr de venule, care pleaca din colecist, ptrund in ficat si se ramifica aici, ele au valoarea unor vene porte accesorii. Nervii provin din S.N. V si anume din plexul celiac. Fibrele nervoase formeaza in peretele veziculei biliare plexuri nervoase intramurale. Bila: este produsul de secreie"exocrina a ficatului, este secretata in mod continuu de celulele hepatice,aceasta poarta numele de bila hepatica. In perioadele interdigestive, bila hepatica este transportata prin canalul hepatic si cistic in vezicula biliara, unde se acumuleaza si se concentreaza de aproximativ 10 ori, aceasta se numete bila veziculara. Bila este un lichid a crui culoare variaza in raport cu concentraia, cea ce se scurge din vezicula biliara (bila veziculara) este de culoare brun inchisa, iar cea care se scurge din canalul coledoc si din canalele hepatice (bila hepatica) este de culoare galben aurie. Bila hepatica are o reacie alcalina (pH-7,5-8), iar bila veziculara uor acida (pH=6-7), in 24 h, ficatul secreta 600-800 ml de bila.

COMPONENTELE BILEI SI ROLUL LOR IN DIGESTIE Bila hepatica este alcatuita din 97% apa si 3% substante organice si anorganice. Substanele organice: in proporie de 2,4% sunt reprezentate de numeroi compui: acizi si sruri biliare, pigmeni biliari, colesterol si diferite grosimi. Substanele anorganice: in proporie de 0,7% sunt formate din sruri de Na, K, Mg si Ca (bicarbonati, fosfai si cloruri). Acizii biliari si srurile biliare joaca cel mai important rol in digestia si absorbia intenstinala, se gsesc in proporie de 1% si reprezint cel mai important constituent al bilei. Srurile biliare sunt reprezentate prin glicocolat si taurocolat de sodiu care provin din combinarea acizilor colic, chenodeoxicolic si licocolic, cu aminoacizii glicolul si taurina, formndu-se acizii biliari glicolic si taurocolic care cu srurile de Na dau srurile biliare amintite. Srurile biliare manifesta o aciune asemanatoare detergenilor, scznd tensiunea superficiala a particulelor mari de grsimi si determinnd astfel fracionarea sau emulsionarea lor in particule foarte fine. Prin emulsionare suprafaa de contact a grsimilor alimentare cu lipaza pancreatica devin mai mari, ceea ce accelereaza procesul de descompunere enzimatico-hidrolitica a acestora. De asemenea se considera ca srurile biliare au proprietatea de a activa lipaza pancreatica. Aceste sruri formeaza cu grsimile compleci coleinici solubili in apa, permind astfel absorbia grsimilor si a vitaminelor liposolubile A, D, E, K si F. Tot aceste sruri au rol laxativ, stimulnd peristaltismul intestinal, menin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combtnd mai ales flora de putrefactie . rol antiputrid. Un alt rol al srurilor biliare este acela de a stimula formarea insasi a bilei rol coleretic. Pimenti biliari: reprezint produsii de degradare ai gruprii proteice din molecula hemoglobinei. Ei sunt aceia care dau coloraia bilei. In bila exista doi pigmeni biliari si anume bilirubina care se gaseste in cantitati mari si bilirubina care se gaseste in cantitati mici. Bilirubina este un produs de oxidare al bilirubinei. Bilirubina existenta in plasma sanguina circula combinata cu globulina sau cu o albmina. La nivelul celulelor hepatice, ea este desprinsa de aceste proteine, cuplata cu acidul glucoronic, dupa care se varsa in calculii biliari, iar de aici trece in intestin prin caile biliare extrahepatice. Pigmentii biliari nu au rol in digestie, ei fiind produi de degradare care se elimina prin fecale si urina, da bilei caracterul de a fi un produs de excreie.

Colesterolul: este substanta din care iau natere acizii biliari, ca si srurile, pigmentii biliari, colesterolul din bila este in parte eliminat prin fecale, in parte reabsorbit in snge din interiorul venei porte, ajungnd astfel din nou in ficat (este asa numitul ciclu entero-hepatic al srurilor biliare, ale pigmentilor biliari si colesterolului). El nu are rol in digestie.

REGLAREA SECREIEI SI EXCREIEI BILEI Reglarea secreiei biliare se face printr-un mecanism dublu: nervos si umoral. Mecanismul nervos se manifesta prin aciunea excitosecretoare a S.N.V. parasimpatic si prin efectele inhibitoare ale simpaticului. Mecanismul umoral este reprezentat in special de secretina care ia natere in mucoasa duodenala in urma excitanilor alimentari. Printre factorii principali care regleaza secreia biliara se afla srurile biliare si unele subsatante alimentare, ca grsimile si produsii de descompunere a proteinelor alimentare. Reglarea secreiei biliare (evacuarea bilei din caile biliare in douden) se face printr-un mecanism dublu: nervos si umoral. Astfel, contraciile ritmice ale veziculei biliare, care au ca efect excreia bilei in douden, sunt reglate att pe cale nervoasa ct si pe cale umorala. Reglarea nervoasa se realizeaza prin reflexe la care participa nervii simpatici si parasimpatici, contraciile veziculei biliare sunt stimulate de excitatiile parasimpatice si inhibate de excitatiile simpatice. In cazul musculaturii sfinterului lui Oddi fenomenele se petrec invers: parasimpaticul inhiba contraciile sfincterului, iar simpaticul o stimuleaza. Reglarea umorala se realizeaza prin intermediul unui fenomen numit colecistochinetor, care se formeaza la nivelul mucoasei duodenale prin contactul cu chimul acid provenit din stomac si cu principiile alimentare, dintre care cele mai importante sunt grsimile. In perioadele interdigestive bila este secretata continuu, ea nu ptrunde in duoden din cauza contractiei sfincterului Oddi. Ca atare bila este impinsa prin canalul cistic in vezicula biliara unde se concentreaz de circa 10 ori. In timpul digestiei intra in joc mecanismele de reglare a excreie biliare care produc contractia veziculei biliare, a canalului hepatocoledoc concomitent cu deschiderea sfincterului Oddi si eliberarea billei in douden. Toate aceste modificri se datoreaza faptului ca odata secretata, colecistochinina ajunge pe cale sangvina la nivelul cailor biliare extrahepatice.

II. COLECISTITA ACUTA 1. DEFINIIE Colecistita acuta este o afeciune a veziculei biliare caracterizata anatomo- patologic prin inflamatia acuta a organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal, acut si se dezvolta in majoritatea cazurilor printr-un substrat litiazic. Colecistita acuta este cea mai frecventa complicaie a litiazei biliare, 90% dintre colecistitele acute apar pe o vezicula biliara litiazica. Multe colecistite nu se spitalizeaza. Poate apare la orice vrsta, dar atinge un maximum de frecventa de decada de mijloc. 2. ETIOPATOGENIE Cauzele care declanseaza apariia colecistitei acute sunt:
a)

infecia provenita pe cele patru cai posibile si anume:


- prin -

vena porta, odata cu substantele absorbite din intestin;

pe cale sangvina generala, in afeciuni infectioase, cu bacilocolii perfingens, stafilococi, cale limfatica, de la un proces inflamator din abdomen; cale ascendenta din intestin, prin coledoc.

streptococi;
- pe - pe b)

Litiaza biliara care traumatizeaza mucoasa colecistului in timpul contraciilor si prin Staza de colecist si bila hiperconcentrata care irita mucoasa vezicii biliare formnd patul" Refluxul de suc pancreatic in calea biliara principala care este deosebit de iritant. Inflamatia colecistului poate duce la leziuni variate care se manifesta diferit:

leziuni de decubit.
c)

pentru suprainfectie.
d)

3.FORME ANATOMO-CLINICE Colecistita acuta catarala congestiva", in care colecistul este hiperemiat, congestionat si cu pereii ingrosati de edem.

Colecistita acuta flegmonoasa supuranta", in care peretele veziculei este edematiat, prezint in grosimea sa microabcese.

Colecistita acuta gangrenoasa necrotica", in care trombozele inflamatorii din vasele peretelui colecistului, realizeaza zone de ischemie de culoare verde sau negricioasa care ascund pareele de necroza. Colecistita acuta cu plastron plastron colecistic", in care colecistul inflamat este acoperit de organele vecine, ficatul, stomacul duodenul, colonul transvers si marele

epiplon formnd un bloc inflamator" care acopera colecistul. Reprezint modalitatea de reacie a seroasei peritoneale la prezenta procesului inflamator acut. Forme clinice particulare: a) Formele icterice: secundare? in primul rnd litiazei coledociene, dar si angiocolitei fara suport litiazic. b) Colecistita gangrenoasa: la vrstnici cu semne locale puine, dar semne generale grave cu toxicomie. Diagnosticul este dificil insa, cea mai mica suspiciune de colecistita gangrenoasa pretinde interventie chirurgicala. c) Colecistita enfizamatoasa: prezenta de aer in vezicula biliara la examenul radiologie; este vorba de o infecie cu anaerobi de regula la un diabetic. Starea generala alterata, febra, semnele locale usureaza diagnosticul. Radiologie se observa prezenta de aer in vezicula cu eventual nivel hidroaeric. d) Colecistita acuta postoperatorie: ridica probleme de diagnostic pentru ca simptomatologia se intriga in mare parte cu evoluia postoperatorie. Obstructia canalului cistic reprezint mecanismul cel mai frecvent ntlnit in patologia colecistitei acute. In peste 93% din cazuri este provocata de calculu biliar care se oprete in (canalul) gtul cisticului sau canalul cistic, obstruarea zonei infundibilocistice duce la stagnarea bilei in vezicula biliara, consecventa fiind concentrarea bilei si creterea presiunii intraveziculare care comprima vasele ce hrnesc pereii veziculei si in final determina inflamarea acuta a acesteia. Reasorbtia apei si a srurilor biliare de ctre mucoasa veziculei duce la creterea concentraiei pigmentilor biliari de ctre carbonatul de calciu si a colesterolului. Acest amestec de substante concentrate provoaca inflamatia chimica si creterea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de galndele mucoasei veziculei se acumuleaza in interiorul organului, determinnd creterea presiunii intraveziculare, element patologic esenial in producerea colecistitei acute. Creterea progresiva a presiunii intraveziculare are drept consecina comprimarea vaselor sangvine si limfatice si perturbarea hemodinamicii in vasele care hrnesc vezicula biliara. Comprimarea vaselor este maxima in locul obstructiei datorita presiunii exercitate de ctre canalul inclonat in canalul cistic sau in zona infundibilocistica. La bolnavii vrstnici, aterosclerotici, sau diabetici, comprimarea circulaiei in zona de irigaie a arterei cistice este mai accentuata, favoriznd inflamatia acuta, necroza ischemica si perforaia veziculei biliare. Colecistitele acute primitive infectioase sunt rare si se ntlnesc in special la copii. De cele mai multe ori infecia este secundara modificrilor pe care le sufer continutul si pereii veziculei biliare dupa obstructie. Infecia se grefeaza cu

uurina datorita rezistentei sczute a pereilor ischemiati aflai sub presiunea coninutului vezicular. Dintre germenii care invadeaza secundar vezicula biliara, cel mai frecvent intlniti sunt cei care provin din intestin cum este bacilul colii. Mai rar infecia este provocata de clostridii, enterococ, salmonele, pneumococi si stafilococi. Infecia se produce pe cale limfatica, alteori microbii ptrund in caile biliare prin canalul coledoc, cnd infecia este provocata de germeni anaerobi acetia determina o inflamatie particulara a pereilor veziculari si anume: colecistita enfizematoasa numita si gangrena veziculara. 1. Calea hematogena portala: resorbia la nivelul intestinului si tranzitului portal pna in ficat, de unde pe cale limfatica sau biliara se insamnteaza focarul colecistic. Aceasta ipoteza este sustinuta de faptul ca ganglionul lui Mascongi conine frecvent germeni microbieni. 2. Calea hematogena sistemica: dintr-un focar de infecie germenii trec in circulaia generala si ajung pe cale arteriala la nivelul peretelui colecistic alterat, unde se cantoneaza. 3. Calea canalara ascendenta: se presupune ca in anumite condiii germenii se mica in douden in sens retrograd prin hepatocoledoc. Aceasta ipoteza este discutabila deoarece in mod normal in douden nu sunt germeni. Cea mai plauzibila rmne calea hematogena portala. Ca un focar secundar s-ar mai putea meniona rolul enzimelor pancreatice in patogenia colecistitei acute. In unele cazuri in bila recoltata din colecist s-a identificat prezenta amilazelor.

4. SIMPTOMATOLOGIE Toate colecistitele se manifesta prin colica biliara. Colica este o durere paroxistica declanata de contractia defectuoasa a unor organe cavitare. A.Durerea: durerea abdominala este declansanta de regula de ingestia unor alimente colecistochinetice (smntn, grsimi, frica, tocaturi, lapte, prjeli, mezeluri, maioneza, oua, alcool), pot fi incriminate si produse celulozice ca: fasolea, mazarea, varza, etc., alteori este vorba de o alimentatie dietetica, dar in cantitati mari. Relaia cronologica cu masa este de mare valoare diagnostica deoarece masa declanseaza colica in peste 93% din cazuri (3-5 ore dupa o masa abundenta). Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor

veziculare si subxifoidiene (zona solara), de multe ori durerea incepe in epigastru unde poate avea un caracter discret, continndu-se apoi cu violenta spre dreapta. Durerea se datoreaza unor contractii spastice reflexe ale veziculei sau cailor biliare, de regula durerea debuteaza in hipocondrul drept, iar iradierea sa este neuniforma,. In colica biliara tipica durerea iradiaza dorsal in dreapta urcnd uneori spre vrful omoplatului, mai rar cobornd in zona lombara. Tot att de caracteristica, este si iradierea in umrul drept sau epigastru. Este posibila rareori si o propagare descendenta spre flancul si fosa iliaca dreapta, extrem de periculoasa prin confuzia diagnostica la care poate duce. Iradierea precardiaca se ntlnete de regula la coronarieni. Intensitatea durerii este extrem de inegala. Se cunosc toate variantele, de la cea justa la cea violenta. Modul de instalare, este de cele mai multe ori brusc, dar poate fi si progresiv. Durerea este variabila, dar pe masura ce procesul inflmator avanseaza, durerea devine persistenta si severa fiind exagerata de micare, de zguduire si apasare in hipocondrul drept unde se afla punctul cistic. Durerea este insotita de multe ori si de late manifestari dintre care fenomenele dispeptice cum sunt: B.Greturile si vrsturile: sunt simptome constante. Se elimina iniial prin voma alimentele consumate, stagnate obinuit intragastric, dupa care apare continutul biliar, uneori in cantitati mari. Agresiunea fata de alimente este totala, intoleranta gastrica este obinuita. Starea de disconfort abdominal se intensifica cu blocare epigastrica sau alteori difuza datorata parezei intestinale. Eliminarea de gaze, poate fi suprimata de constipatie ce de regula este prezenta. Pe lng aceste semne pot apare balonari si eructatii. C.Simptome generale: sunt multiple, bolnavul prezint: cefalee, febra, frison si uneori stare de agitatie. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar la coronarieni pot surveni crize anginoase veritabile. Cnd colecistita se asociaza cu pancreatita, durerea iradiaza in baza, sau in regiunea lombara superioara predominanta in stnga. Cnd procesul inflamator determina inflamatia veziculei biliare intensitatea durerii din hipocondrul drept scade prin dispariia distensiei veziculare, durerea generalizndu-se in tot abdomenul, datorita peritonitei biliare. In general durerea abdominala din colecistita acuta, nu cedeaza dect parial sau temporar la antispastice si analgezice. Cnd infecia cailor biliare predomina bolnavul prezint frisoane sau senzaie de frison care paote fi insotit de hipertermii. Inspirul profuncd poate intensifica durerea in hipocondrul drept. D. Semne fizice: in majoritatea cazurilor, examenul obiectiv pune in evidenta o cretere a sensibilitii hipocondrului drept si a poriunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidentiata prin frecventa grilajului costal drept, att in regiunea anterioara, ct si in cea posterioara.

Cnd inflmatia veziculei biliare determina gangrena pereilor acestuia si perforarea ei, apare contractura musculara datorita iritatiei peritoneale (peritonita biliara) cnd esuturile din jur prinse si ele in procesul inflamator formeaza un bloc subhepatic. Palparea evidentiaza in circa 40% din cazuri o masa tumorala inflamatorie cu sensibilitate vie, consistenta, eleastica si cu limite sterse situate in regiunea veziculei biliare, imediat sub rebordul costal sau chiar in abdomenul inferior. Icterul: de obicei el are o intensitate modesta, este pasager, urmeaza apariia durerii la mai multe ore si cedeaza spontan sub tratament medical. Apare la 25%-40% dintre pacienii cu colecistita acuta si este dat de prezenta calculilor, de pancreatita acuta cefalica, de compresiunea directa a cailor biliare principale prin calcul incavat, in infundibilul vezicii biliare sau in c ist ic. Icterul mai poate fi dat si de compresiunea indirecta a C.B.P. de ctre colecistul destins, ce poate apasa prin tensiune coledocul sau mai este produs de constituierea unei fistule biliare. Micrile respiratorii: sunt scurte, uneori sacadate, deorece respiraiile ample si profunde intensifica durerea, prin efectul de cretere a presiunii intraveziculare in timpul coboririi diafragmului. Frecventa pulsului creste paralel cu temperatura corpului.

5. DIAGNOSTIC a) paraclinic si de laborator 1. HLG: in formele necomplicate, leucocitoza crescut pna la 15000 elemente/mm3. Creterea leucocitozei peste 20000 elemente/mm3, semnifica existenta unei complicaii. 2. Bilirubina: testele funcionale hepatice nu se modifica dect in rare cazuri, cnd procesul inflamator invadeaza patul vezicular biliar si cnd parenchimul hepatic al acestei zone este invadat de procesul necrotic pericolecistic. Hiperlibilirubinemia cu predominenta bilirubinei directe se inlneste numai in cazurile asociate cu calculoza coledociana sau cnd procesul inflamator cuprinde si coledocul 3. Enzimele: transaminazele serice sunt crescute in cazurile in care colecistita acuta evolueaza cu icter. Amilazele serice si urinare sunt crescute mai ales in cazurile in care colecistita acuta evolueaza concomitent cu o pancreatita acuta. 4. Examenul radiologic: radiografia abdominala pe go poate evidenia calculii radioopaci, vezicula de porelan, bila calcica, calculii in ilcon, aer in arborele biliar (in caz de fistula biliodigestiva). In colecistita enfizematoasa se constata o imagine gazoasa att in lumen ct si in peretele vezicular.

Examenul radiologie nu esje indicat in puseul acut. Se mai poate efectua colangiografie, laparoscopie. 5. Ecografia colecistului si a cailor biliare reprezint unul dintre examenele cele mai valoroase in stabilirea daignosticului de litiaza. Acuratetea rezultatelor sale este cert mai buna dect colecisto sau colangiografiei. Ecografia romne frecvent singura investigaie paraclinica disponibila pentru bolnavii cu colecistita acuta. In plus ea poate furniza date privind vezica biliara, starea hepatocoledocului si asupra modificrilor pancreatice. 6. Electrocardiograma: efectuata in puseul acut evidentiaza frecvent modificrile tranzitorii de faza terminala ST-T ce pot pune uneori problema diferenierii de un infarct de miocard cu simptomatologie atipica.

6. EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC Evoluia depinde de extinderea procesului inflamator pur. Complicaiile colecistitei acute sunt multiple si deseori grave. Isusirea lor atrage atentia asupra unor posibilitati evolutive de temut. Subliniem in special coleperitoneul localizat sau generalizat. Acesta survine prin perforaia formelor flegmonoase. Sediul de electie este regiunea fundica a colecistului, mai slab vascularizat. Colecistopancreatita acuta, forma clinica de mare severitate sugerata de accentuarea vrsturilor, iradierea durerii in bara" spere hipocondrul stng, alterarea strii generale si certificata de creterea impostanta a amilazelor serice si urinare. Angiocolita acuta severa exprimata prin durere, febra, frison si icter ce amplifica tabloul iniial al colecistitei acute. Supuratiile pericolecistice sunt de cele mai multe ori consecina evoluiei unei colecistite acute neglijate sau tratate exclusiv prin mijloace medicamentoase. Abcesele ce se constituie in aceste cazuri pot fi multiple si au localizari variate, in jurul veziculei biliare juxtacoledociene sau in patul hepatic al colecistului. Simptomatologia clinica nu este in totdeuna evidentiata, evoluia lor poate imbraca un caracter torpid, trenant, cu semne generale si locale sterse. Pediculita scleroasa cointeresarea inflamatorie si infecia torpida de vecinatate pot duce la constituirea unor leziuni fibroase a pediculului hepatic, adevarate complicaii cnd afecteaza coledocul. Fistulele biliare pot fi externe precedate de de formarea unui flemon al peretelui abdominal in aria de proiecie a colecistului, urmata de constituirea unor leziuni fibroase apediculului hepatic, adevarate complicaii cnd afecteaza coledocul. Ileusul biliar consecina a eliminrii printr-o fistula colecisto-duodenala a unui calcul voluminos, care va conduce la obstructia lumenului jejunului sau ilconului.

Peste o treime din bolnavi fac complicaii severe si fiecare din aceste complicaii ingreuneaza tratamenul chirurgical, mrete mortalitatea operatorie. Letalitatea creste odata cu vrsta si in condiiile unei boli sistemice. Printre factorii de risc care agraveaza prognosticul: prezenta formaiunilor tumorale in hipocondtul drept, icterul, leucocitoza mai mare de 20000 elemente/mm3. In colecistita gangrenoasa, mortalitatea se apropie de 100% daca nu se aplica tratamentul chirurgical. La bolnavii cu perforaie veziculara, prognosticul depinde si de intervalul dintre debutul crizei si momentul interveniei chirurgicale. Cu ct intervalul este mai scurt, cu att prognosticul este mai bun.

7. TRATAMENT Colecistita acuta reprezint o urgenta medico-chirurgicala. Tratamentul in majorittatea cazurilor este medico-chirurgical. Alegerea momentului operator difer de la caz la caz, in raport de vrsta, starea generala a bolnavului, modificri locale si generale si alti factori. Tratamentul pur medical: se aplica numai in acele cazuri in care sunt prezente semne de evoluie progresiva ctre complicaii, bolnavul fiind tinut sub stricta supraveghere medicochirurgicala. a) Internarea in spital este obligatorie pentru orice bolnav att pentru stabilirea diagnosticului exact, ct si pentru urmarirea evoluiei bolii de baza si aplicarea tratamentului medico- chirurgical adecvat. b) Indepartarea durerii abdominale, morfina este contraindicata deoarece accentueaza spasmul cailor biliare si in acelai timp acopera evoluia acuta a colecistitei. Pentru calmarea durerii se poate utiliza Miofilin in doza de 100-150 mg la intervale de 6-8h, dar numai in formele hiperalgice si strict supravegheat. Se mai pot adauga: Scobutil o fiola la 8h; Algocalmin 4-6g/zi; cnd durerea nu cedeaza la cest tratament, si interventia chirurgicala nu se impune de necesitate si imediat se incearca perfuzia i.v de xilina 1%. Spasmul cailor biliare si a duodenului, invariabil prezent, contribuie si el la intensificarea durerii generale provocate de procesul inflamator. Medicamentele cele mai des utilizate sunt:

Papaverina in doza de 320 mg (8g)/24 h, la nevoie mai mult; Nitroglicerina in doza de l-2mg la intervale de 15-20 minute; Sulfat de atropina 0,5 mg subcutan de 2-3 ori pe zi;

Scobutil 20-30 mg (2-3 g)/zi, in injecii i.v. sai i.m. lent; Miofilin 240-280 mg (1-2 g)/zi in injecii i.v. lent. declanseaza secreia de secretina si colecistokinina, hormonii care cresc secreia pancreatica, fluxul biliar si /cinetica cailor biliare. Acumularea de suc gastric in exces produce distensia gastrica cu efecte asupra funciei biliare si pancreatice. Staza si distensia gastrica mai produc si vrsturi, suprimarea distensiei si a secreiei

c) Suprimarea secreiei sasterice trecerea sucului gastric din stomac in douden

realizndu-se prin aspiraie gastrica, prin sonda nazo-faringiana plasata in zona pilorica, suprimarea alimentaiei orale, administrarea medicatiei anticolinergice care se adreseaza si ndeprtrii spasmului musculaturii netede (sulfat de atropina si scobutil). d) Aportul electrolitic si caloric. In formele uoare hidratarea bolnavului se face oral, se creste raia prin adaugare de pine prjit, supe mucilaginoase de orez, ovaz. Dup doua trei zile regimul de cruare fara proteine si grsimi este treptat imbogatit prin ados de alimente care conin proteine si lipide uor digerabile, neiritante, dar cu valoare calorica ridicata, supe de zarzavat cu fidea, creme de Ikegume, cartofi copi, carne de vita proaspata sub forma de perisoare, unt compoturi. In formele medii si grave aportul hidric, electrolitic, caloric si vitaminic se face in primele 3-5 zile, numai parenteral, prin perfuzie cu soluie glucozata 5% si 10%, tamponata cu insulina, cte o jumatate insulina ordinara pentru 2g glucoza. e) Prevenirea si tratamentul infeciei biliare peritoneale. Cel puin in faza iniiala a colecistitei acute necalculoase dar obstructive infecia lipseste. Pe masura ce procesul inflamator evolueaza, vezicula biliara se poate infecta, de cele mai multe ori cu bacilul colisi enterococ, criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infeciilor secundare sunt in funcie de severitatea formei clinice sau cointeresarea peritoneului. Cnd exista forme de perforaie, antibioticul de electie este Ampicilina administrata i.v.in doza de 1 g la 4 h. Acest antibiotic are mai multe avantaje printre care: se elimina prin bila realiznd concentrata considerabile in caile biliare, are activitate asupra germenilor gram pozitivi penicilino rezistenti (enterococ), ct si asupra germenilor gram negativi (bacilul coli). Cu excepia piocianicului, in cazurile severe, cu evoluie ctre complicaii si tratate cu alte antibiotice, sunt indicate asocierile: Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol Lincomicina + Gentamicina Rimfapicina + Gentamicina Cefalosporine de generaia a treia. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical poate fi efectuat in trei situatii:

a) de urgenta: operaia este urgenta necesara in aproximativ 10% din cazuri si se adreseaza acelor pacieni ce prezint la internare o complicaie a colecistitei acute. Operaia de urgenta poate fi efectuata numai in cazul complicaiilor (perforaie, interventia colecistopancreatica etc.) dar si in cazul in care colecistita acuta progreseaza rapid spre o stare toxica. b) interventia precoce: in majoritatea cazurilor se efectueaza o operaie precoce in primele 72 de ore de la internare. Acest interval este necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilan elementar al satrii bolnavului, iar pentru clinicile fara profil de urgenta, ameliorarea condiiilor operatorii. De asemenea, tratamentul preoperator antispastic, antibiotic si echilibrarea hidroelectrolitica amelioreaza simpromatologia si starea generala a bolnavului. Sunt de evitat interveniile de dincolo de 10-12 zile cnd leziunile inflamatorii pericolecistice tind sa se organizeze fibros, interventia devenind dificila si ntrziata. c) Intervenia ntrziata: o operaie poate fi rezervata unor pacieni ce prezint o simptomatologie mai blnda de colecistita acuta dar are concomitent alte tare majore asociate. In aceste situatii operaia este temporizata pentru a corecta celelalte afeciuni si micora riscul operator. Trebuie prezizat ca daca atacul de colecistita a fost sever, ele influeanteaza nefavorabil in sensul decompensarii si celorlalte afeciuni: in aceste cazuri se supune desigur o interventie chirurgicala precoce. Tot o operaie ntrziata se recomanda pacienilor ce se interneaza cu simptomatologie uoara si confuza de colecistita acuta si la care diagnosticul nu se clasifica de la nceput. Colecistectomia ntrziata se efectueaza dupa resorbia fazei acute, adica la 6-8 sptmni dupa criza iniiala. Aceasta abordare a abolii necesita doua spitalizari, o perioada mai lunga de incapacitate de munca, ce nu scade semnificativ martalitatea fata de operaia precoce. Obiectul principal al tratamenului chirurgical este colecistectomia. Colecistectomia rmne o operaie de excepie facuta in mprejurri critice, la bolnavii vrstnici, la care cantitatile de anestezie nu permit prelungirea unui act operator ce dureaza de obicei sub 30 de minute. Interveniile chirurgicale in colecistita acuta pot fi sistematizate astfel: a) colecistectomii b) colecistectomie si interventie pe calea biliara principala fie prin drenaj biliar extern, fie prin papilosfincterectomie, drenaj transcutan, transhepatic al colecistului (microcolecistostomii), colecistectomii celioscopice. c) colecistostomii

Cel mai frecvent in clinica ne ntlnim cu prima situatie, in care necesara este simpla colecistectomie. In colecistita acuta este preferata calea de abordare cea mai comoda adica cea sub costala, cu toate ca nu rare ori, mai cu seama cnd diagnosticul este cert sau se bnuiete si o pancreatita, se alege calea mediana.

8. Profilaxie Consta in tratarea atenta a colecisto-patiilor cronice si a litiazicilor (prevenirea stazei), precum si in urmarirea tenta si tratarea prompta a bolilor infectioase, a strilor septice, atulburarilor gastro-intestinale, si in asanarea focarelor de infecie.

iii. ngrijiri specifice acordate pacientului cu colecistita acuta I. Noiuni generale si ineriiiri de nursins a)pentru inceput trebuie sa luam in consideraie factorii favorizanti care pot duce la apariia unei colecistite acute si sa luam masuri pentru indepartarea acestora prin invatarea persoanelor cu suferine ale colecistului sa evite: sedentarismul, abuzul de grsimi, surmenajul, traumatismele psihice, nerespectarea orelor de masa, si sa faca tratarea corecta a bolilor endocrine si de nutritie precum si a infeciilor biliare si intestinale. Principalele semne de dependenta in colecistita acuta sunt: durerea, vrsturile si greturile, precum si apariia semnelor de infecie febra si frisoane -. nainte de internarea bolnavului trebuie sa pregtim camera in care acesta va fi ngrijit, prin asigurarea unei igiene corespunztoare si a unui mediu linitit si sigur. Camera va fi aerisita, cu o temperatura de 2(f C, lenjeria de pe pat va fi curata, iar aparatura de monitorizare si sursa de O2 vor fi in stare de funcionare. Tot inainte de sosirea bolnavului vom pregti truse cu: seringi, perfuzoarele si soluiile de perfuzat precum si medicamentele necesare pentru administrare. b) La in ternare pacientul va fi primit cu bunvoin si nelegere, fiind ncurajat sa comunice si sa coopereze, deoarece in timpul colicii biliare ele este foarte anxios, iar starea lui fizica si psihica este foarte precara. Este ajutat sa-si gaseasca o poziie ct mai comoda in pat si in tot acest timp ncercam sa-l linitim pentru ca este foarte agitat. Pentru diminuarea durerii si a contracturii peretelui

abdominal pacientul va sta in repaus la pat, acestuia i se vor pune comprese alcoolizate pe abdomen, iar in cazul in care prezint febra i se vor pune pungi cu gheata. Atunci cnd colica este data de o dischinezie biliara, punem pe abdomen, in zona hipocondrului drept aplicaii calde. c) De cele mai multe ori in timpul crizei bolnavul nu poate ingera alimente deoarece procesul patologic de la nivelul colecistului are repercusiuni si asupra mucoasei gastrice care este iritata, iar pacientul prezint greuri si vrsturi, fiind necesara suprimarea administrrii alimentelor pe cale orala. Notam in foaia de observaie cantitatea, caracterul si frecventa vrsturilor si luam probe pentru examenele de laborator. In situatia in care vrsturile sunt in cantitati mari si ireductibile pacientului i se va face spalatura gastrica. Informele medii si grave aportul hidric, electrolitic, caloric si vitaminic se vor face in primele 3-5 zile numai parenteral. In timpul vrsturilor pacientul va fi aezat in decubit lateral, cu capul intr-o parte, bolnavul fiind susinui in timpul vrsturii, iar dupa vrstur acestuia i se va clti gura. Renceperea alimentaiei pe cale orala se va face treptat cu cantitati mici de lichide administrate la intervale foarte scurte. La inceput regimul alimentar va fi hidric, pacientul primind lapte indoit cu ceai, supe de legume, iaurt, mai trziu piureuri de legume, paste fainoase, compoturi. Din alimentatia bolnavului dupa terminarea crizei, vom scoate alimente bogate in proteine si lipide, alimente greu digerabile, la fel si cele iritante. Pentru reducerea simptomelor, in colica biliara, pe lga ngrijirile specifice asistentei medicale, mai este necesara si administrarea medicamentelor prescrise de medic cum ar fi: analgezice ca algocalminu si miofilinul; antispastice ca: nitroglicerina, sulfatul de atropina si antiemetice: emiteral, torecan. d) de multe ori colica biliara este insotita si de febra si frison, datorita procesului infectios de la nivelul colecistului. Daca pacientul prezint febra ridicata, vom lua masuri pentru diminuarea ei prin: asigurarea unor condiii de microclimat favorabile in camera, aceasta fiind bine aerisita si far a cureni de aer. Pacientul va fi imbracat lejer si se pun pungi cu gheta in axile. El va primi un aport hidric corespunztor in raport cu pierderile datorate transpiraiei, facndu-se bilanul hidric prin masurarea ingestiei si a pierderilor de lichide. In timpul febrei, pentru obinerea unui confort optim, pacientului i se va face toaleta cavitatii bucale, inspecial al buzelor, se va face schimbarea frecventa a lenjeriei de pat si de corp, precum si schimbarea poziiei pacientului pentru prevenirea escarelor. In timpul frisonului, pacientului va fi incalzit cu paturi calde, cu sticle cu apa calda sau buiote infasurate in prosoape care vor fi puse lnga pacient.

In timpul frisonului sau al febrei se vor vafe recoltri pentru examenele de laborator: hemocultura, antibiograma, recoltri care vor fi fcute ct mai steril, vor fi etichetate corect si duse la laborator ct mai repede. Se vor supraveghea funciile vitale: respiraia, puls, temperatura si nu in ultimul rnd se vor administra medicamentele prescrise de medic ca: antipiretice, antibiotice, antiinflamatorii. e) in marea majoritate a cazurilor de colecistita, tratamentul este cel chirurgical ce are drept scop colecistectomia. Pentru infaptuirea actului chirurgical sunt necesare ngrijiri preoperatorii care se import in ngrijiri generale si pregtiri locale. Ingrijiri generale nainte de operaie impunem pacientului un repaus psihic si intelectual. Se fac ngrijiri igienice ale tegumentelor si mucoaselor prin: efectuarea dusului, taierea unghiilor, pieptanarea parului, schimbarea lenjeriei de corp, si evacuarea intestinelui prin efectuarea clismelor. Se urmresc si se noteaza in foaia de observaie funciile vitale: puls, respiraie, temperatura, T.A. Se instituie repausul in alimentarea pacientului. Se vor efectua testelle de laborator, recoltam snge pentru hemocultura, grup, Rh, timp de sngerare, timp de coagulare. Recoltarea se va face steril, vacutainerele vor fi etichetate cu numele pacientului si secia, iar apoi vor fi duse la laborator in timp ct mai scurt, de unde vom lua rezultatele dupa efectuarea investigaiilor. Pregatirea regiunii cmpului operator Pacientului i se face indepartarea pilozitatii din regiunea cmpului operator cu grija pentru a nu-i produce rani. Se face spalarea cu apa si spun a zonei unde va avea loc operaia. Dupa splare se face dezifectia zonei cu alcool 70 . Pentru a izola cimpul operator se pun comprese sterile, aceasta izolare facndu-se cu 24 de ore naintea operaiei. nainte cu 12 ore de operaie pacientului i se impune un repaus alimentar total, tot cu o zi nainte se face golirea intestinului prin clisma evacuatoare, iar acest lucru se repeta si in dimineaa din ziua operaiei. Pentru pregatirea pacientului este nevoie: sa-l imbracm intr-o camasa curata, ii indepartam proteza dentara, bijuteriile, lacul de pe unghii, rujul de pe buze si ii facem golirea vezicii urinare. Ianinte de transportul la sala de operaie se administreaza medicatia preanestezica cu mialgin, fenobarbital. Transportam pacientul in sala pe brancard si stam lng el in timpul poziionrii pe masa de operaie si in timpul pregtirii cmpului operator. f) tot asistentei medicale ii revine si sarcina ca bolnavul sa fie ngrijit si dupa terminarea actului operator.

Pentru nceput pregtim camera si patul, apoi pregtim materialele necesare transfuziei, materialele necesare in vederea reanimarii postoperatorii cum sunt: sursa de O2, aspiratoarele, sondele de aspirat. Se vor mai pregti materialele pentru supravegherea funciilor vitale: termometru, tensiometru, borcane pentru diureza. Dupa ce camera a fost ptegatita, aducem pacientul de la sala pe brancard nvelit cu cearceaf si patura, pacientul fiind aezat in decubit dorsal cu capul intr-o parte. Transportam pacientul fara zdruncinturi si supraveghem la pacient, eventuala apariie a cianozei, supraveghem pulsul, respiraia, apariia vrsturilor, perfuzia si sonda vezicala. Instalam pacientul in pat in decubit dorsal cu capul intr-o parte. Se verifica poziia acului in vena, funcionarea sondei vezicale, a drenurilor care vor fi racordate la colector. In continuare bolnavul este supravegheat ndeaproape pn la apariia reflexului de deglutitie , de tuse, a reflexului faringian si corneean si revenierea strii de contienta.In ngrijirea pacientului postoperator mai intra: supravegherea pansamnetului, schimbarea poziiei bolnavului din doua in doua ore, ngrijirea mucoasei bucale, evacuarea vezicii urinare si asigurarea somnului linitit al bolnavului. Buzele se ung cu vaselina, iar mucoasa bucala se terge cu tampoane umezite in soluii diluate de bicarbonat de sodiu si acid boric. Asigurarea somnului este infaptuita de condiiile din camera: semiobscuritate, linite si de administrarea unui hipnotic slab seara, inainte de culcare. Prevenirea escarelor se face prin: schimbarea poziiei pacientului, igiena riguroasa, badijonari si frectionari cu soluii alcoolizate pe zonele de compresiune si pudraje cu talc mentolot tot pe zonele de compresiune dupa ce acestea au fost spalate si bine uscate. Pentru prevenirea complicaiilor se urmrete diureza, pansamentul, faciesul (apariia paliditatii), prezenta transpiraiilor reci, prezenta insuficientei circulatorii sau respiratorii. Dupa trezire, pacientul poate prezenta o stare de agitatie si poate sa-si smulg pansamentul, de aceea acesta trebuie imobilizat. In continuare trebuie supraveghete funciile vitale: pulsul si respiraia care trebuie sa fie ritmice si regulate. In cazul in care apare o jena, aceasta poate insemna o incarcare bronsica deci se impune sa fcem o aspirare bronsica. Cnd pulsul devine filiform, atunci inseamna ca s-a produs o hemoragie, si trebuie sa corectam hipovolemia prin administratea de soluii prin perfuzie. Pansamnetul trebuie verificat ca acesta sa fie la locul lui, sa fie uscat, iar daca apar serozitati sau snge atunci anunam medicul.

2. STUDIUL PE CAZURI CAZUL NR. 1 Prezentarea cazului Domnul MS, in vrsta de 21 de ani, cu domiciliul in Bucureti, de profesie student, este internat in spitalul de urgenta in 26 mai 2012, cu diagnosticul de colecistita acuta litiazica. La internare bolnavul afirma ca prezint dureri in hicondrul drept, greuri, vrsturi, febra 38,5 C. La examenul obiectiv se evidentiazcypontracturcL musculara si durerea provocata in zona colecistului In urma examenelor clinice si de laborator la data 27 mai 2012 se intervine chirurgical realizndu-se colecistectomie. Culegere de date M. S. 21 ani Masculin Necstorit Student Romna Ortodox Alba

I.

II.

Nume si prenume: Vrsta: Sex: Stare civila: Ocupaie: Limba vorbita: Religie: Rasa: Examenul obiectiv: Stare generala: Stare de contienta: Facies:

Alterata Prezenta Palid Palide dispneeica cu raluri bronsice: 22 r/min

Tegumente si mucoase: Respiraia:

Zgomote cardiace ritmice 87 batai/min, T.A = 130/90 mm Hg Vrsturi alimentare, contractura musculara, si hipersensibilitate la atingerea peretelui abdominal, meteorism.

Glob vezical

III.

Problemele pacientului postoperator

Dispnee Febra Durere Glob vezical Meteorism Constipatie Imobilizare Senzaie de voma NEVOI PRIORITARE 1. nevoia de a respira 2. nevoia de a-si menine temperatura corpului in limite normale 3. nevoia de a se alimenta si hidrata 4. nevoia de a elimina 5. nevoia dea fi curat 6. nevoia de a se odihni

CAZUL 1 PLAN DE NURSING NGRIJIRI POSTOPERATORII pe parcursul a 3 zile ale domnului M.S. de 21 ani Nevoia Diagnosticul fundamental a Nevoia de a Pacientul prezint respira dificultate in respiraie datorita obstructiei cailor respiratorii de ctre secreiile traheobronsice abundente, manifestate prin: dispnee, raluri bronsice si R=22r/min Nevoia de a menine temperatura corpului in limite normale Stare febrila T=38,5C si transpiraii reci datorita procesului infectios Obiective Meninerea libera a cailor respiratorii superioare Asigurarea unei respiraii eficiente Interventii Autonome - Urmresc amplitudinea si frecventa respiraiei si notez in F.O valorile constatate; - Poziionez bolnavul in vederea obinerii unei mai bune respiraii, poziia semiseznda; - aspir secreiile pt.a uura respiraia bolnavului; - instruesc bonavul in vederea efecturii exercitiilor de gimnastica respiratorie; - invat bolnavul ca atunci cnd tuete sa elimine sputa in tavita renala; - colectez si urmresc caracterele sputei. - Masor si notez temperatura si o notez in F.O - Mosor funciile vitale si notez in F.O. - Asigur o temperatura adecvata in camera, si o imbracamite lejera - Administrez o hidratare corecta a bolnavului orala si parenterala pt evitarea deshidratrii; - Schimbarea poziiei pacientului din 2 in 2 ore pt evitarea complicaiilor pulmonare - Schimbarea lenjeriei de corp ori de Evaluare Delegate - pacientul a fost aezat in poziie semiseznda, poziionarea adecvata unei respiraii mai silenioase, dispneea fiind diminuata; - in urma exercitiilor respiratorii, pacientul afirma ca respiraia s-a normalizat R=18r/min

Scaderea febrei Eliminarea transpiraiei

La indicaia medicului administrez: antitermice: algocalmin 1 fiola i.m, si indometacin supozitoare antibiotice: ampicilina 500 mg

- Am notat parametrii vitali in F.O.: puls, T.A., R, T, si diureza; - Masor si notez cantitatea de lichide ingerate si eliminate; - Temperatura din camera=20C, - Am asigurat igiena tegumentelor si mucoaselor

cte ori este nevoie Nevoia Diagnosticul fundamentala Nevoia de a se Dificultate in a se alimenta si de alimenta si a se hidrata hidrata datorita imobilizrii, inapetentei si a sezatiei de voma Obiective Interventii Delegate Administrez soluii perfuzabile: glucoza 5% lOOOml si dextran 70%-500 ml. Administrez medicatie antivomitiva: Emetiral 2 dr/zi; Evaluare Pacientul a fost hidratat parenteral cu dextran 70% si glucoza 5%, iar oral a primit cantitati mici de ceai neindulcit. Senzaie de voma a disprut revenindu-i apetitul si reuind sa-si insuseasca regimul prescris Bolnavul elimina urina in primele 2 zile cu aj. Sondei Foley, avnd caractere normale; Sonda este permeabila, iar pacientul nu prezint semne de infecie urinara; a 3-a zi bolnavului iam scos sonda urinara, acesta fiind capabil sa urineze normal

Autonome Pacientul - Hidratez pacientul cu cantitati mici de alimentat si ceai sau suc de finee hidratat pe cale - Urmresc si notez in F.O. cantitatea de orala lichide si alimente ingerate de bolnav - Urmresc respectarea dietei prescrise; nainte si dupa masa ofer bolnavului apa pentru clatirea gurii; - Administrez alimente pacientului pe cale orala, numai dupa ce m-am asigurat ce senzaia de voma a disprut Asigurarea unor eliminri corespunztoare de urina si fecale - Pt. eliminarea globului vezical moez o sonda vezicala Foley respectnd condiiile de asepsie; -Prevenim apariia infeciilor urinare prin manevre sterile si aplic un unguent antibiotic in jurul meatului urinar; - Masor si notez in F.O. diureza; - Montez tubul de gaze; - Urmresc plaga operatorie si notez cantitatea si calitatea secreiilor; - Urmresc buna funcionare a tubului de dren si aspir de mai multe ori cu seringa secreiile de la nivelul lui

Nevoia de a Dificultutate in a elimina mictiona datorita tulburrilor de tranzit intestinal, manifestate prin glob vezical si meteorism

Pt evitarea constipatiei administrez laxative: ulei de ricin, dulcolax etc. Administrez diuretice: furosemid 2 fiole i.m.

Nevoia fundamentala Nevoia de a fi curat si de aave tegumentele integre

Diagnosticul Incapacitate in a-si menine igiena corporala datorita imobilizrii postoperatorii manifestata prin tegumente urt mirositoare si murdare precum si prin mucoase uscate

Obiective Asigurarea igienei tegumentelor si mucoaselor

Nevoia de a Dificultate in dormi si a se satisfacerea odihni orelor de somn datorita strii postoperatorii, a febrei si a durerii manifestata prin oboseala si apatie

In urmatoarele 3 zile bolnavul va reui sa-si satisfaca un numr de ore de somn corespunztor strii lui generale precoce

Interventii Autonome - Ajut pacientul la efectuarea toaletei corporale a bolnavului, pe segmente ale corpului, cu apa calda; - Evit obosirea pacientului; - Schimb pansamentul plcii de cte ori este nevoie; - Schimb poziia bolnavului pentru prevenirea apariiei escarelor; - Asigur curatenia si comoditatea patului cu lenjerie curata si bine intinsa; - Frictionez cu alcool si pudrez cu talc regiunile expuse la presiune; - Urmresc buna funcionare a tubului de dren pentru a nu pata lenjeria sau tegumentele - Asigur condiii de microclimat - camera fiind aerisita si incalzita; - ndeprtez factorii psihici nefavorabili, - Asigur linitea in camera; - Institui repaus intelectual bolnavului; - Asigur poziie optima in pat si confort de care pacientul sa se bucure

Evaluare Delegate - Am efectuat toaleta bolnavului cu un prosop nmuiat in apa calda, toaleta efectuata pe regiuni; - Am schimbat lenjeria de pat si de corp si am fcut tot posibilul plgii sa fie nemicat si curat;

Administrez: algocalmin, piafen i.m.; Administrez hipnotice seara inainte de culcare

- In prima zi pacientul datorita durerile a dormit doar 3 ore in timpul nopii, a primit medicatia prescrisa; - In a doua zi pacientul a dormit 6 ore in timpul nopii si a mai recuperat si in timpul zilei; - In cea de a treia zi pacientul nu mai are probleme in satisfacerea orelor de somn, mediul din salon si condiia lui permitndu-i acest lucru.

CAZUL NR. 2 I. Prezentarea cazului Doamna A.M, in vrsta de 39 de ani, cstorit cu domiciliul in Bucureti, se prezint la Spitalul de Urgenta in 03 februarie 2012 ora 12, si este internata in secia de Chirurgie cu diagnosticul de colecistita acuta. La internare bolnava prezint dureri puternice in hicondrul drept si epigastru, insotite de cefalee, greuri, vrsturi, contractura musculara a peretelui abdominal. Pacienta declara ca se cunoate cu litiaza biliara de 2 ani. In ultimul timp durerea din epigastru si hipocondru drept este accentuata la efort fizic si psihic. Durerea apare cu regularitate noaptea, intre orele 2 si 4, are o legatua cu alimentatia si cedeaza de la sine. In anul 2004 pacienta a suferit o apendictocemie. La internare s-au masurat T.A. = 120/80 mmHg, P=73 batai/min, G=69 Kg, R = 15 respiratii/min. Pacienta va fi supusa unor examene, urmnd ca apoi sa se intervin chirurgical. II. Vrsta: Sex: Stare civila: Limba vorbita: Religie: Rasa: Culegere de date A. M. 39 ani Feminin Cstorit Romna Ortodox Alba Examenul obiectiv: Stare generala: Stare de contienta: Stare de nutritie: Facies: Tegumente si mucoase: Respiraia: G= 69 Kg Abdomen: contractura musculara, este dureros la palpare in hipocondrul drept si epigastru. Diureza: mictiunifiziologice Satisfacatoare Prezenta Buna Terifiant Palide 15 r/min Nume si prenume:

T.A = 120/80 mm Hg, P= 73 batai/min,

III. Problemele pacientei preoperator Anxietate Furie Revolta Anorexie

NEVOI PRIORITARE 1. nevoia de a comunica 2. nevoia de a bea si a mnca 3. nevoia de a se odihni. 4. nevoia de a fi curat

CAZUL 2 PLAN DE NURSING NGRIJIRI PREOPERATORII pe parcursul a 3 zile ale doamnei A.M. de 39 ani Nevoia Diagnosticul fundamentala Nevoia de a Pacienta comunica prezint dificultate in a-si exprima sentimentele datorita anxietatii si este ingrijorata de actul operator la care va fi supusa, manifestata prin negativism si teama Nevoia de a Pacienta dormi si a se prezint odihni dificultate in a se odihni, fiind copleita de gnduri, manifestata prin oboseala si apatie Obiective Pacienta sa comunice si sa-si exprime sentimentele; Pacienta sa aibe o viziune buna asupra desfasurarii actului operator. Interventii Autonome - ncurajez pacienta sa-mi comunice strile sufletesti prin care trece; - ncurajez pacienta sa-mi puna ntrebri despre interventia chirurgicala si consecinele ei; - Ii explic necesitatea efecturii interveniei chirurgicale; - O a asigur de buna pregtire si profesionalismul echipei de medici ce o vor trata; - Calmez psihic pacienta si* inlatur factorii perturbatori; Evaluare Delegate - in prima zi pacienta a reuit sa-mi comunice ceea ce o frmnt si temerea fata de actul operator, fiind foarte interesata de modul de desfasurare al operaiei; - pacienta a acumulat informaii referitoare la interventia chirurgicala; - a doua zi pacienta este pregtit psihic pentru operaie, fiind mult mai linitita, iar familia o sprijin. La indicaia medicului administrez: diazepam - In primele doua zile somnul pacientei a fost agitat si de scurta durata; -Pacienta nu a reuit sa doarma in timpull zilei; - A treia zi pacienta s-a trezit dis de dimineaa si nu a mai putut dormi, neputnd sa-si satisfaca numrul necesar de somn.

Pacienta sa doarma 8 - Sftuiesc pacienta sa cteasca seara, ore pe noapte si ziua inainte de culcare ceva interesant pt a-i inca 2-3 ore alunga gndurile nefavorabile; - Asigur pacientei un pat comod si o camera aerisita; - Asigur pacientei un climat linitit si de sigurana; Sftuiesc pacienta sa doarma Ia amiaza 1-2 ore/zi

Nevoia Diagnosticul fundamentala Nevoia de a se Dificultate in a se alimenta si de alimenta si hidrata a se hidrata datorita anorexiei si lipsei de acomodare cu condiiile din spital manifestata prin inapetenta si consum insuficient de alimente si lichide Nevoia de a Datorita lipsei de avea informaii, pacienta tegumentele prezint dificultate in curate si pregatirea integre tegumentelor, mucoaselor si fanerelor pentru actul operator cauzata de lipsa cunotinelor medicale, manifestate prin prezenta pilozitatii in regiunea cmpului operator, prin prezenta rujului pe buze si lacului de unghii.

Interventii Autonome Pe parcursul a 6 Explic pacientei necesitatea de a mnca ore pacienta sa tot ce i se serveste, fiind necesar sa aiba o fe alimentata si greutate corespunztoare, sa fie astfel hidratata pregtit pentru perioada postoperatorie si corespunztor perioada de convalescenta; O determin sa consume lichide suficiente; O determin sa consume fructe proaspete, lapte, legume si carne slaba Pe parcursul a doua zile pacienta sa fie informata cu privire la pregtirile preoperatorii; Pacienta sa prezinte tegumentele, mucoasele si fanerele pregtite pentru operaie in timp de 2 zile.

Obiective

Evaluare Delegate Administrez pacientei polivitamine si minerale

-dupa ce a primit polivitaminele si mineralele pacienta a mncat 750 ml lapte, un ou si supa de pasere; - mai trziu lipsa poftei de mncare a disprut, pacienta primind o alimentatie uor digerabila, la sfrsitul celor sase ore pacienta nu mai prezenta dificultate in a se alimenta si hidrata. - Efectuarea de baie generala in seara pun perfuzie - pacienta nu prezint afeciuni ale premergtoare interveniei; endovenoasa pielii; - Facem cu o zi inainte de interventie, cu ser - tegumentele pacientei sunt toaleta regiunii, indepartarea pilozitatii, fiziologic curate si integre, pacientei facem dezinfectia regiunii cu alcool 70 si 500 ml facndu-i-se baie generala; se acopera cu compresa sterila; - am indepartat lacul de pe unghii; - Cu ocazia pregtirii cmpului operator, pacienta nu prezint pilozitate in observ daca in vecinatate nu exista puncte zona operatorie; de folicultura, eczeme, intertigo, deoarece - inainte de intrarea in sala de acestea sunt surse de infecie operaie pacienta si-a golit vezica preoperatorie; urinara si i-am fcut clisma - ndeprtez lacul de pe unghiile pacientei; evacuatoare; - Atentionez pacienta sa nu-si mai dea cu - in timp de doua zile pacienta a ruj; acumulat informaiile necesare cu - masor functiile vitale si le notez in F.O.; privire la pregatirea preoperatorie, atentionez pacienta ca inaite de intrarea in ea fiind pregtit pentru sala de operaie sa-si goleasca vezica interventia chirurgicala urinara; - pregtesc materialele necesare pentru

perfuzie.

CAZUL NR. 3 I. Prezentarea cazului Doamna P.C., in vrsta de 42 de ani, cstorit, cu domiciliul in Bucureti, de profesie invatatoare, se prezint la Spitalul de Urgenta in 03 martie 2012 ora 18, si este internata in secia de Chirurgie cu diagnosticul de colecistita acuta. In urma interviului, bolnava acuza dureri in hipocondrul drept, greaa, vrsturi, pirozis, eructatii, frison, balonari postprandiale si scaune diareice. La examneul obiectiv se evidentiaza contractura musculara si diareea. La internare s-au masurat T.A. = 130/90 mmHg, P=82 batai/min, G=70 Kg, R = 18 respiratii/min si T= 38,5C.
II.

Culegere de date Nume si prenume: Vrsta: Sex: Stare civila: Limba vorbita: Religie: P.C. 42 ani Feminin Cstorit Romna Ortodox

COMPONENTELE BILEI SI ROLUL LOR IN DIGESTIE.....................................7 REGLAREA SECREIEI SI EXCREIEI BILEI...................................................8 1.DEFINIIE.................................................................................................9 2.ETIOPATOGENIE......................................................................................9 3.FORME ANATOMO-CLINICE......................................................................9 iii. ngrijiri specifice acordate pacientului cu colecistita acuta.....................18 NEVOI PRIORITARE...................................................................................23 3. concluzii...............................................................................................37 ANEXA 1...................................................................................................38 PREGTIREA PREOPERATORIE .................................................................38 Bilanul preoperator.................................................................................38 ANEXA 2...................................................................................................39 ANEXA 3...................................................................................................40 BIBLIOGRAFIE:..........................................................................................42 - URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE.......................................................42 - CHIRURGIE.............................................................................................42 - MEDICINA INTERNA................................................................................42 - TEHNICA NGRIJIRII BOLNAVULUI............................................................42 Tegumente si mucoase: Respiraia: G= 70 Kg Palide T=38,5C 18 r/min

T.A = 130/90 mm Hg, P= 82 batai/min,

Pacienta

prezint

contractura

musculaturii regiunea

abdominale in hipocondrului drept si hipogastru si durere in zona colecistului. Mictiuni fiziologice: D = 17000 ml/zi III. Problemele pacientei Durerea si Anxietate Eliminri inadecvate (scaune diareice si vrsturi)

Hipertermie 38,5C Nu doarme si nu se odihnete corespunztor NEVOI PRIORITARE 1. nevoia de a evita pericolele 2. nevoia de a elimina 3. nevoia de a-si pastra temperatura in limite normale 4. nevoia de a dormi si a se odihni

CAZUL 3 PLAN DE NURSING Planul de nursing pe 3 zile al doamnei P.C. de 42 ani


Nevoia Diagnosticul fundamentala Nevoia de a evita Pacienta prezint dureri pericolele puternice in hipocondrul drept si anxietate datorita procesului inflamator de la nivelul colecistului, manifestata prin: dureri in hipocondrul drept, anxietate, teama Nevoia elimina a Pacienta prezint scaune diareice, greaa , vrsturi si imposibilitatea de a se hidrata corespunztor, datorita inflamatiei colecistului, manifestata prin deshidratare, adinamie, tegumente si mucoase uscate. Nevoia dea-sipastra Pacienta prezint temperatura in imposibilitate in a-si pastra limite normale temperatura corpului in limite normale datorita procesului infectios de la nivelul colecistului, manifestata prin temperatura ridicata si transpiraii ambundente. Nevoia de a dormi Pacienta prezint dificultate si de a se odihni in a dormi si a se odihni datorita anxietatii si durerii, manifestata prin insomnie si nelinite de Obiective - Pacienta sa -si diminueze durerea in termen de trei zile Interventii Autonome Delegate - pun comprese alcoolizate pe abdomen si aplicaii - administrez medicatia calde; analgezica si antispastica. - creez un mediu linitit de relaxare; - conving pacienat sa aiba ncredere in echipa medicala; - asigur repaus fizic si psihic; - explic pacientei ce proceduri medicale va suporta; - pregtesc pacienta pentru examenul radiologie al cailor biliare. in primele zile pacienta va primi o alimentatie hidrica; administrez pacientei servesc pacientei ceaiuri neindulcite de menta si de medicatia simtomatica; mueel, supa de morcovi si zeama de orez; administrez analgezice, treptat introduc in alimentatia bolnavei mici cantitati spasmolitice si de carne skaba fiarta, brnza de vaci, pine prjit; antimicrobiene. pregtesc pacienta pentru sondaj duoadenal. - supraveghez si notez in F.O. funciile vitale: puls, T.A., respiraie si temperatura; - hidratez pacienta in funcie de pierderile de lichide si electroliti prin transpiraie; - aplic pungi cu gheata in axile; - temperatura in camera va fi de 2 IOC. recoltez produse pentru examene de laborator; administrez medicatia antiinfectioasa. Evaluare - dupa trei zile pacienta prezint o stare de bine si confort.

Pacienta sa fie hidratata fiziologic in termen de trei zile

- am administrat medicatiei simptomatica; - am administrat un regim adecvat strii actuale; - pe parcursul celor 3 zile pacienta a fost hidratata corespunztor si are un tranzit intestinal fiziologic.

Pacienta sa aiba temperatura corporala in limitele normale 36-37C, in 3 zile.

Pacienta sa poata - incurajez pacienta sa comunice; dormi 8 ore pe zi - creez un climat de ncredere si de sigurana; in decurs de 3 zile - informez pacienta cu privire la boala de care sufer; - ntocmesc mpreuna cu pacienta un orar de odihna; - invat pacienta sa practice tehnici de relaxare;

Administrez pacientei - pacienta este mult mai sedativele prescrise de catre relaxata si linitita; - in timp de trei zile ea a medic reuzit sa doarma 7 ore pe noapte.

- asigur condiii optime in camera pentru sporirea confortului;

36

3. concluzii In aceasta lucrare am avut posibilitatea sa tratez un aspect al meseriei de asistent medical, si anume posibilitatea de dialoga cu pacienii, de a avea o legtur strnsa cu pacientul. Astfel a trebuit sa cunosc strile sufletesti prin care au trecut pacienii, sa incerc sa-i linistesc si sa-i ncurajez sa poata trece peste aceste situatii. Eforturile mele in acest sens, nu au avut rspunsul in cazul domnului M.S. in vrsta de 21 de ani, care fiind la prima internare a avut o atitudine negativa fata de actul medical, fiind convins ca boala sa este necrutatoare si ca eforturile medicului si asistentei medicale sunt de prisos. Celelalte doua paciente, doamna A.M. in vrsta de 39 ani si doamna P.C. in vrsta de 42 de ani, urmrite de mine pe parcursul spitalizrii, au fost mai cooperante, ceea ce s-a materializat intr-o buna colaborare. Lor le-am putut explica diferite proceduri medicale, reuind in acest fel sal le ctig ncrederea, sa le reduc teama, bolnavii tiind ceea ce urmeaza sa lifaca. In cazul celor trei pacieni ngrijii de mine, pe parcursul spitalizrii nu au aparut complicaii, singurele probleme postoperatorii au fost: sonda vezicala, sonda de oxigen, tubul de dren. Un alt aspect al ngrijirii acordate de ctre mine a vizat reacia si activitatea familiei si a pacienilor vis-a vis de adaptarea psihosociala a pacientului. Astfel a aparut o problema in cazul doamnei A.M., care nu a putut beneficia de prezenta famliei timp mai ndelungat asa cum si-ar fi dorit si as fi dorit si eu. naintea externrii am purtat discuii cu pacienii, le-am explicat imortanta respectrii indicaiilor medicale privind modul de viata, eventual tratamentul urmat la domiciliu, prezenta la control la data stabilita de medic si nu ultimul rnd daca apar complicaii.

IV. ANEXE ANEXA 1 PREGTIREA PREOPERATORIE Bilanul preoperator Bilanul preoperator cuprinde examinari curente: HLG, grup sanguin, Rh, uree sanguina, glicemie, VSH, TC, TS, timp Hawel, timp Quik, examen de urina, examne radiologie, examne toracic, EKG, colecistografie. In funcie de vrsta si strile biologice existente, medicul poate sa solicite si alte examinari: fibrinogen si colesterol. Alimentatia din preziua operaiei este uor digerabila, seara nu mai mnnc, eventual primete o cana cu ceai, pine prajta, brnza de vaci. Se face o clisma evacuatoare seara si dimineaa. Ingijiri specifice: tratarea unei eventuale infecii cu antibiotice prescrise de medic, dupa antibiograma ncepnd cu mai multe zile inainte de interventie si continuind dupa aceea. Corectarea anemiei, deoarece in unele afeciuni sngerarea este importanta si repetata ceea ce predispune la complicaii postoperatorii si tromboze. La nevoie se face transuzie. Pregatirea psihica a pacientului: consta in informarea acestuia despre riscurile interveniei chirurgicale si se cere consimmntul. Pentru minori si pacieni in stare foarte grava este dat de de familie si suprimam orice nelinite. Se pune bolnavul in legtur cu persoanele cu interventie asemanatoare si cu evoluie favorabila. La indicaia medicului se administreaza calmante. I se acorda pacientului ngrijiri igienice, dus, baie generala sau pariala, ngrijirea infeciilor stomatologice sau sau de alt tip. Urmarirea funciilor vitale si vegetative inclusiv notarea in F.O.( facies, respiraie, T.A., P, diureza). In dimineaa interveniei, bolnavul se lasa sa doarma mai mult, i se face toaleta, schimbarea lenjeriei de corp, la femei se indeparteaza lacul de pe unghii, se prinde parul, se indepartectza protezele dentare mobile, se trimite bolnavul sa urineze, se controleaza in salon funciile vitale, la indicaia medicului se administreaza un somnifer uor si vagolitic (pentru eliminarea vrsturilor), se conduce pacientul pn la sala de operaie unde se da in grija asistentei de la sala pentru a nu creea acestuia impresia ca este prsit. Pregatirea camerei: patul cu lenjerie curata, sa fie prevzut cu muama si aleza, iar in camera sa fie o temperatura de 18-2CrC. Pregatirea materialului pentru reanimare postoperatorie, trusa de perfuzie si transfuzie, medicamente cardiotonice, sursa de oxigen, aspiratorul, tensiometrul, termometrul, borcan pentru diureza si tavita renala.

ANEXA 2 NGRIJIRI POSTOPERA TORIE Transportul pacientului din sala in salon, va fi fcut de ctre asistena, invelit cu o patura. Asistenta va urmrii: pulsul la artera carotida, daca functioneaza perfuzia, daca pipa Guedel este in gura. Trecerea bolnavului de pe brancarda pe pat va fi facuta cu blindete. Perioada postoperatorie este o perioada critica si necesita supraveghere si indicaii din partea medicului reanimator. Faciesul si tegumentele, apariia transpiraiilor, constituie o urgenta ce trebuie semnalata imediat medicului (soc). Cianoza demonstreaz o proasta oxigenhre, in acest caz se administreaza oxigen si se anuna imediat medicul. COMPORTAMENTUL: unii pacieni sunt foarte agitati la trezire, incearca sa coboare din pat sau sa-si smulg pansamentul, vor fi imobilizai sau sedai. RESPIRATIA: se urmrete daca se efectueaza cu dificultate (din cauza toxicului anestezic), daca apare jena la respiraie se vor aspira secreiile. PULSUL: dupa anestezia generala este in general bine btut, daca este filiform se anuna medicul. T.A.: vrabusirea ei trebuie semnalata imediat medicului. FIXITATEA PANSAMENTULUI: imbibarea cu serozitate este fiziologica, daca pansamentul se imbiba cu snge se anuna medicul. Poziia tubului de dren, supravegherea continututlui de dren, se va urmrii evacuarea vezicii urinare, modul in care se evacueaza, spontan sau prin sondaj, se combate durerea conform indicaiilor primite. COMBATEREA COMPLICAIILOR: vrsturile se combat prin spalatura gastrica. Medicamentele se administreaza numai la indicaia medicului.

ANEXA 3 TEHNICA TUBAJULUI DUODENAL Definiie: prin tubaj duodenal se intelege introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor realiznd o comunicare intre douden si mediu extern. Scop: explorator, terapeutic, alimentatia artificiala, aspiraie. Ca scop explorator tubajul duodenal se executa prin extragerea coninutului duodenal format din coninui gastric cuprins in douden, bila, suc pancreatic si secreia proprie a mucoasei duodenale. Tubajul duodenal permite o apreciere a funciilor cailor biliare extrahepatice si a puterii de concentrare a veziculei biliare, precum si descoperirea unor aspecte anatomo-patologice ale aunor organe (duoden, caile biliare, pancreas) care modifica aspectul, cantitatea, compoziia chimica sau morfologica a sucurilor obtinute prin tubaj. Prin tubaj se mai pot pune in evidenta bolile parazitare ale duodenului si cailor biliare. Ca scop terapeutic, tubajul duodenal se executa pentru drenarea cailor biliare precum si pentru introducerea prin sonda a unor medicamente cu aciune directa asupra ficatului, a cailor biliare sau a tubului digestiv. In scopul alimentaiei artificiale se introduc prin sonda lichide hidratante si alimente lichide in organismul bolnavilor constienti sau in imposibilitate de nghiire. Tubajul duodenal se mai poate efectua si in scopul aspiraiei continue, in cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale, precum si postoperator dupa unele interventii pe tubul digestiv. Natura tehnicii este sterila. Materialul necesar:
- sonda - doua

doudenala Einhorn sterila; renala; cu 10 eprubete curate si uscate;

seringi sterile de 20 ml;

- tavita - stativ -o

pensa;

- aleza; - muama; - sulfat

de Mg 33% steril;

Daca tubajul se executa in scopul alimentaiei sau hidratarii bolnavului, se vor pregtii soluiile respective nclzite la temperatura corpului. Presatirea fizica si psihica a bolnavului Se informeaza pacientul asupra necesitatii tehnicii, se cere cooperarea. In ziua tubajului bolnavul nu va mnca, nu va bea si nu va fuma.

Derularea tehnicii propriu-zise: se aseaza pe pat muamaua si aleza, apoi se aseaza bolnavul la marginea patului in poziie seznda. Asistenta se va spala pe mini cu apa si spun, va umezii sonda si va introduce oliva sondei pna in faringe, apoi va invita bolnavul sa inghita oliva prin cteva deglutitii repetate pna cnd aceasta se va angaja pe esofag. De aici sonda progreseaza uor datorita micrilor perstaltice ale esofagului trecnd repede prin cardia. Cnd marcajul de 45 cm a ajuns la arcada dentara, oliva sondei se gaseste in stomac. Bolnavul va fi culcat in decubit lateral drept cu trunchiul uor ridicat si capul uor lasat in jos, coapsele sunt flectate pe bazin. Sub partea dreapta a bolnavului se poate aeza o perna cilindrica sau o patura facuta sul. In aceasta poziie sonda se adapteaza micii curburi a stomacului si inainteaza sub influenta micrilor peristaltice incet spre pilor. Sonda progreseaza cu cte 1-2 cm la 3-5 minute, cnd diviziunea 65 ajunge la arcada dentara, oliva sondei se afla in fata pilorului. Daca sonda a ptruns in douden, dupa cteva minute incepe sa curg prin ea sucul duodenal care se recunoate dupa culoarea aurie. Verificarea poziiei sondei: insuflarea cu 60 ml aer cu ajutorul seringii, se aspira dupa un minut si daca sonda a ajuns in duoden se recupereaza mai puin de 20 ml de aer. Se introduc 10 ml lapte prin sonda care numai poate fi extras daca sonda a ajuns in duoden, dar poate fi extras daca sonda se gaseste in stomac. Dupa ce sonda a ajuns la destinaie, se va lasa sa curg continutul duodenal prin sonda 40 ml dintr-o soluie de Mg 33%, la temperatura de 37C dupa care se penseaza gtul liber al sondei. Prezenta sulfatului de Mg contracta vezicula biliara eliminbd continutul. Astfel la 15-30 minute se obin prin sonda 30-40 ml bila vscoasa de culoare inchisa castanie (bila B veziculara). Dupa golirea veziculei biliare se scurge prin sonda o bila clara, limpede care provine direct din ficat (bila C hepatica). Aceasta se va recolta in recipiente mari putndu-se capta in cursul unei edine pna la 500-800 ml bila. Bila A, B, C va fi captata in eprubete separate si trimise la laborator. Extragerea sondei se face printr-o micare hotrt dar precauta, se va avea grija sa nu se scurg continutul sondei inapoi in faringe de unde ar putea fi aspirat de bolnav. In acest scop este bine ca sonda, inainte de indepartare sa fie insuflata cu citiva ml de aer, iar extremitatea externa sa fie inchisa prin compresiune. Dupa terminare se va da bolnavului un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura, apoi va fi condus in salon, si aezat pe pat ca sa se odihneasca. Nu necesita ngrijiri speciale dupa tehnica.

BIBLIOGRAFIE:

- URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE de Lucretia TITIRCA, Editura MEDICALA - CHIRURGIE sub redacia Al. PRISCU, Editura Didactica si Pedagogica Bucureti - MEDICINA INTERNA sub redacia C. BORUNDEL, Editura ALL - TEHNICA NGRIJIRII BOLNAVULUI de dr. C. MOZES, L. CRINIC, Editura si Pedagogica Bucureti - ANA TOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI Editura si Pedagogica Bucureti