Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROIECT DE ABSOLVIRE
Domeniul: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC
CALIFICAREA PROFESIONAL: ASISTENT MEDICAL
GENERALIST
COORDONATOR
Prof. Nursing Barbu Mariana
ABSOLVENT,
MIHAIN(ROIBAN) DENISA ELENA
Sesiunea August
2017
47
PARTICULARITI DE NGRIJIRE A
PACIENTULUI CU LITIAZ BILIAR
2
MOTIVAIA LUCRRII
3
CUPRINS
Introducere pag. 5
Anatomia si fiziologia cailor biliare pag. 6
Definitie pag. 12
Etiologie pag. 12
Patologie pag. 14
Simptomatologie pag. 15
Diagnostic pag. 16
Diagnostic diferential pag. 16
Investigatii paraclinice pag. 17
Examene paraclinice si de laborator pag. 18
Complicatii pag. 19
Prognostic pag. 20
Profilaxie pag. 21
Tratament pag. 22
Metode de tratament nechirurgicale pag. 23
Ingrijiri acordate bolnavului cu litiaza biliara pag. 24
Protocol educativ pag. 33
Cazuri de litiaza biliara pag. 35
Bibliografie pag. 46
Anexe pag.47
4
INTRODUCERE
Litiaza biliara este este dezvoltarea unor calculi biliari in vezicula sau in caile
biliare intra si extrahepatice. Cand se vorbeste despre litiaza biliara trebuie sa i se
atribuie notiunea de boala litiazica, pentru ca , in primul rand ea este rezultatul unor
tulburari metabolice .
Cunoscuta inca de multe secole , timpul a adus o serie de date care au intregit
arsenalul notiunilor asupra inbolnavirilor, fara sa existe pretentia ca in etapa actuala
toate necunoscutele au fost elucidate.
De la recunoasterea rolului infectiei si a modificarilor tumorale in litogeneza , la
descoperirea unor procedee de investigatie radiological preoperatorie s-au facut salturi
esentiale. Cunoasterea fiziologiei cailor biliare si apoi progresele chirurgiei
experimentale si clinice au completat blibliografia asupra diferitelor aspecte ridicate de
patologia biliara , care reprezinta unul din capitolele cele mai importante ale chirurgiei
moderne, atat prin cazuistica cat si prin dificultatile pe care le comporta adesea
rezolvarea chirurgicala a boli sau acomplicatiilor sale.
De numele lui Gilbert , Chauffard, Courvoiser, Langenbuch, Kehr si al altor autori
este legat progresul in patologia biliara . investigatiile radiologice preoperatorii si a celor
manometrice , folosirea pe cale larga a antibioterapiei, mijloacele moderne de
anestezie si reanimare, au constituit puncte de sprijin ale dezvoltari chirurgiei biliare .
Chirurgi romani si-au adus si ei contributia la dezvoltarea acestei chirurgii : Toma
Ionescu, Iacobovici, Tanasescu, Hortolomei, Juvara, Mureseanu, Dan Gavriliu, etc.
5
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA CAILOR BILIARE ANATOMIA:
Aparatul digestiv este format din totalitatea organelor care au ca functii principale
digestia si absortia principiilor alimentare si eliminarea rezidurilor neasimilabile ale
alimentelor ingerate. Aparatul digestiv este format din tubul digestiv (cavitate
bucala,faringe,esofag,stomac,intestin subtire,intestin gros) si glandele anexe(glande
salivare, ficat si pancreas).
Ficatul este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv, cantarind aproximativ
1500 g. la adult. Prin functiile pe care le are si in special prin secretia de bila, ficatul este
un organ esential pentru viata.
Ficatul are doua fete: una superioara diafragmatica si alta inferioara, viscerala.
Pe fata superioara se disting doi lobi: drept si stang. Fata inferioara a ficatului prezinta
doua santuri longitudinale impartite in doua jumatati printr-un sant transversal. La partea
anterioara a santului longitudinal drept se afla vezica biliara, iar in partea posterioara,
vena cava inferioara. In santul transversal se afla hilul hepatic.
Ficatul are o structura segmentara pe baza distributiei venei porte, a arterei
hepatice si a cailor biliare intrahepatice, fiecare lob aparand format din cate doua
segmente.
Lobulul hepatic reprezinta unitatea structurala si functionala a ficatului. Acesta are
forma piramidala si este format din hepatocite, capilare si canaliculi biliari. Hepatocitele
sunt dispuse sub forma de placi sau lame celulare anastomozate, formand intre ele o
retea tridimensionala, cu dispozitie radiala, intre hepatocite se gasesc canaliculele
biliare intralobulare fara pereti proprii, in care se descarca bila,produsul de secretie al
hepatocitelor.
Bila , dupa ce a fost secretata, este condusa din lobulii hepatici, pana in duoden
prin caile biliare, care constituie un sistem canalicular cu traiect invers venei porte si
arterei hepatice.
Din punct de vedere topografic, caile biliare sunt impartite in:
- Cai biliare intrahepatice
Intralobulate-canalicule biliare si canalicule (pasaje) Hering;
Extralobulare-canale perilobulare, canale interlobulare si canale lobare;
-Cai biliare extrahepatice-canal hepatic comun, canal chistic si canal coledoc.
6
Caile biliare intrahepatice incep cu canaliculele biliare, care nu au perete propriu
si al caror lumen este delimitat de fetele hepatocitelor ce vin in contact.
Membranele plasmatice ale hepatocitelor, care delimiteaza un asemenea
canalicul, sunt strans unite intre ele, prin nexus-uri si desmozomi, jonctiuni care
impiedica iesirea bilei din canalicule in spatiile intercelulare. Membrana plasmatica
prezinta la acest nivel numerosi microvili, care predomina in lumenul canalicular.
La periferia lobului clasic, canaliculele capata un perete propriu si poarta pe acest
scurt segment numele de colangiole sau canalicule Hering.
Colangiolele se continua cu o retea de canalicule, care se deschid in canaliculul
interlobular cu diametrul de 30-40 microni.Acestea conflueaza in traiectul lor spre hil.In
vecinatatea hilului, in peretele canalelor, apar si fibrele musculare netede.Celulele
epiteliale sunt mai intai cubice si la canalele de calibru mai mare devin prismatice si
prezinta microvili. Ele sunt dispuse intr-un singur strat.
Prin confluenta canaliculelor biliare, spre hil, se formeaza canalul hepatic drept si
canalul hepatic stang.
Canalul hepatic drept are ca afluenti o ramura anterioara, care adduce bila de la
segmental anterior si o ramura posterioara ce vine de la segmentul posterior.
Canalul hepatic stang primeste o ramura laterala de la segmentul lateral si o
ramura mediala de la segmentul medial.
Prin unirea canalului hepatic drept cu cel stang se formeaza canalul hepatic
comun.
Canalul hepatic comun se formeaza in hil, anterior de ramura dreapta a venei
porte, prin unirea canalelor lobare drept si stang. Locul de unire al acestora este situat
de regula, superior de bifurcatia arterei hepatice proprii. In functie de locul de jonctiune
cu canalul cistic, lungimea canalului hepatic comun este variabila, avand 2-3 cm. In
raport cu celelalte elemente ale pediculului hepatic, acest canal este situat anterior de
vena porta si la dreapta arterei hepatice proprii, fiind cuprins in masa de tesut conjunctiv
lax a pediculului.
Vezica biliara are forma de para si este situata in fosa vezicii biliare de pe fata
viscerala a ficatului. La nou-nascut este mai mult cilindrica, iar la adult are o lungime de
8-10 cm si capacitatea de aproximativ 40 cmc.
Vezica biliara are 3 portiuni: fundul vezicii biliare, corpul si colul vezicii biliare.
7
Fundul vezicii biliare orientat spre marginea inferioara a ficatului, este o portiune
mai dilatata, care in stare de plenitudine moderata depaseste cu 1-2 cm. marginea
ficatului si se proiecteaza pe peretele anterior al abdomenului.
Corpul vezicii biliare continua fundul in directie ascendenta sis pre hil. Fata care
priveste spre ficat adera de acesta printr-un strat de tesut conjunctiv lax strabatut de
vase de sange care, in colecistectomii, permite totusi decolarea vezicii din patul hepatic.
Rareori vezica biliara se leaga de ficat printr-un mezou numit mezocist.Fata opusa sau
libera este invelita, ca si fundul vezicii biliare, de peritoneu, care se reflecta de pe fata
viscerala a ficatului pe vezica biliara.
Colul vezicii biliare este o dilatatie conic ace se continua cu canalul cistic. In
unghiul dintre corp si col, cu deschiderea spre stanga, se gaseste deseori un ganglion
limfatic.
Canalul cistic se intinde de la colul vezicii pana la unirea cu ductul hepatic
comun, jonctiune prin care se formeaza coledocul. Are o lungime de 3-4 cm.
Peretele vezicii biliare si al canalului cistic este format din patru straturi: tunica
seroasa, care se gaseste la exterior, stratul subseros, care este un spatiu de clivaj cu
vase si nervi, pe care il folosesc chirurgii in colecistectomiile subseroase, tunica
musculara, care este o tunica fibromusculara pentru ca fibrele musculare netede
dispuse mai mult transversal fata de axul vezicii, se intretes cu fibrele conjunctive si
elastice si tunica mucoasa care este asezata cu stratul ei profund direct pe tunica
musculara, lipsind tunica submucoasa.
Epiteliul mucoasei este prismatic inalt si formeaza o serie de cute numite plicile
tunicii mucoase. Aceste plici de la nivelul colului canalului cistic contin in interior si fibre
musculare si elastice, formand plica spirala.
Mucoasa prezinta uneori mici invaginari(diverticuli), care strabat chiar si tunica
musculara si sunt cunoscute sub numele de cripte Rokitanschy-Aschooff.In conditii
patologice devin depozite microbiene.
Vezica biliara poseda glande numai la nivelul colului.
Canalul coledoc are o lungime medie de 5-15 cm. si se intinde de la jonctiunea
canalului hepatic comun cu canalul cistic pana la deschiderea sa in duoden. Proiectata
pe coloana vertebrala, originea sa corespunde in general partii inferioare a lui L1, iar
partea terminala marginii superioara a lui L3, fiind situata cu aproximativ 3-4 cm. in
dreapta liniei mediane.
8
Topografic, canalului coledoc i se descriu trei parti: partea superioara
(duodenala), partea mijlocie (pancreatica) si partea inferioara (parietala). Chirurgical s-a
adaugat si de-a patra parte, supraduodenala. In plan posterior se gaseste fascia
duodenopancreatica Treitz prin intermediul careia coledocul are raport cu vena cava
inferioara, raport important in decolarea duodenopancreatica si in interventiile pe
coledocul terminal.
In portiunea retropancreatica calibrul coledocului este mai mic. Partea inferioara
sau intraparietala, ridica la nivelul mucoasei peretelui postero-medial al partii
descendente a duodenului plica longitudinala, care se termina la papila duodenala
mare, la nivelul careia se deschide si ampula hepatopancreatica impreuna cu ductul
pancreatic.
Ampula lui Vater sau ampula hepatopancreatica este un rezervor separat in plina
mucoasa duodenala. Pe fata inferioara ampula Vater prezinta in mod constant mici
replieri valvulare a caror margine libera priveste spre orificiul de deschidere.
Dupa clinicieni sfincterului Oddi I se descriu 3 portiuni: sfincterul propriu al
coledocului, sfincterul propriu al canalului Wirsung si sfincterul comun (ampular).
Structura peretelui partii suprasfincteriene a coledocului si a canalului hepatic
comun, este formata in cea mai mare parte din tesut fibroelastic. Ocazional pe sectiuni
se gasesc fibre musculare circulare si longitudinale. In unele regiuni ale ductului coledoc
s-au gasit fibre musculare subepiteliale care ar corespunde mucoasei musculare.
Epiteliul mucoasei este de tip columnar, glandele fiind tubulare formate din celule care
contin ocantitate mare de mucopolizaharide.
Vascularizatia cailor biliare principale este asigurata de artere si vene.
Arterele provin din artera cistica, artera hepatica proprie, artera gastroduodenala
si artera retroduodenala, aceasta din urma irigand partea duodenala si retropancreatica
a coledocului. Artera cistica da ramuri pentru canalul hepatic si portiunea initiala a
coledocului.
Venele caii biliare principale formeaza un plex pericoledocian care dreneaza in
vena porta sau in afluentii sai.
Inervatia cailor biliare extrahepatice provine din plexurile nervoase anterior si
posterior, care sunt prelungiri ale plexului celiac, inervatia vegetative este asigurata de
fibre nervoase simpatice si de fibre nervoase parasimpatice de la nervii pneumogastrici
drept si stang.
9
Bila este un produs de secretie si excretie hepatica, care se acumuleaza in afara
perioadelor de digestie in vezicula biliara, unde se concentreaza si de unde se elimina
intermitent prin coledoc in a doua portiune a duodenului.La om , bila este secretata
continuu de catre polul biliar al celulei hepatice.Cantitatea de bila secretata in 24 de ore
este de 700-1200 ml.
Bila este un lichid a carui culoare si compozitie apar diferite in cazul bilei
hepatice si al celei veziculare.Astfel bila hepatica este galben-aurie,clara, aproape
izotonica, cu pH de 8-8,6. Bila veziculara este verde-bruna, tulbure din cauza resturilor
epiteliale si a sarurilor de calciu si filanta din cauza mucinei; pH-ul ei este cuprins intre 7
si 7,6.In vezicula biliara are loc o puternica resorbtie a apei ,astfel ca bila hepatica se
concretizeaza de 8-10 ori.Constituentii principali ai bilei sunt saruri biliare , pigmenti
biliari, colesterol,lecitina, acizi grasi, mucina si substante anorganice (cloruri de Na,
K,Ca, bicarbonati si fosfati).Bila nu este un suc digestive propriu-zis si nu contine
enzime, cu exceptia fosfatazei alcaline, ce se excreta prin bila.
Secretia bilei are loc in mod permanent, iar evacuarea ei in intestine se face
numai in fazele de digestie.In perioadele de repaos digestiv,cand presiunea in canalele
extrahepatice ajunge la 50-70 mmH2O, bila trece prin canalul cistic in vezicula biliara,
astfel ca transportul bilei de la ficat in colecist se face pe baza, exclusiv, de forte fizice
presionale. Avand in vedere ca in repaos digestiv sfincterul Oddi este inchis, bila nu
poate ajunge in aceasta perioada in duoden.Pe de alta parte, volumul veziculei biliare
fiind limitat la aproximativ 50 ml, iar secretia biliara avand o rata de eliminare hepatica
de 0,5 ml/min. bila este intens concentrata prin absorbtia apei din acest rezervor, de 12-
18 ori. Acumularea este posibila si datorita proprietatii de plasticitate a muschiului neted
al veziculei biliare, prin care viscerele cavitare isi pot modifica volumul prin relaxarea
intre anumite limite, fara modificari semnificative ale presiunii intracavitare.
In perioadele digestive, contractia veziculei biliare creeaza in vezicula o presiune
de 250-300 mmH2O, sfincterul Oddi putand rezista pana la o presiune de 300
mmH2O.Contractia veziculei se insoteste de relaxarea acestui sfincter, procesul fiind
sincronizat printr-un mecanism neurogen (plexurile intriseci si inervatia extrinseca) sau
miogen, colecistul si sfincterul Oddi reprezentand o unitate functionala.
Eliminarea bilei din intestin este influentata si de contractia peretilor duodenali.
Alimentele care stimuleaza puternic golirea veziculei biliare sunt galbenusul de ou,
10
smantana, substantele care determina evacuarea bilei prin contractia colecistului si
relaxarea sfincterului Oddi se numesc colagoge.
Rolurile bilei sunt deosebit de importante:
-intervine indirect in digestia si absortia grasimilor prin emulsionarea lor
-activarea lipazelor pancreatice, marindu-le de 3-4 ori puterea lipolitica si
favorizarea absortiei acizilor grasi si a monogliceridelor solubilizate
-favorizand absortia grasimilor, bila asigura si absortia vitaminelor
liposolubile(A, D, E, K),a colecistului si a unor metale ca fierul.
-are si actiune antiputrida asupra florei si a putrefactiei din colon
-de asemenea ea impiedica coagularea mucusului intestinal, inhiband o
mucinoza si favorizand peristaltismul
-prezinta un rol si in neutralizarea in intestin a sucului gastric acid.
Reglarea secretiei biliare este de doua tipuri:nervoasa si umorala.
Reglarea nervoasa este redusa.Nu exista dovezi ale existentei unor nervi
secretori de bila. Exista o ipoteza potrivit careia bila este secretata continuu sub
influenta stimulilor vagali, fie direct prin influenta asupra celulei hepatice, fie prin
intermediul gastrinei cu efecte stimulatoare asupra secretiei biliare, ceea ce ar atesta un
mecanism central vago-vagal de reglare. In acelasi timp, stimularea simpaticului si
adrenalina ar reduce productia biliara, o actiune inhibitoare exercitand si distenia
colonului.
Reglarea umorala face ca secretia biliara sa creasca in timpul digestiei. Astfel,
secretina stimulate de prezenta chimului acid in duoden, creste fluxul biliar (efect
coleretic ), in special ceea ce priveste continutul de bicarbonate, clorura de Na si K.
Gastrina, colecistokinina, glucagonul si histamina, exercita efecte coleretice, dar intr-un
grad mai redus decat secretina.
Reglarea evacuarii bilei este efectuata pe cale nervoasa si
umorala.Controlulnervos vagosimpatic este de importanta secundara. Datele clasice
admit ca vagul are efecte stimulatoare asupra contractiei veziculei biliare, relaxand in
acelasi timp sfincterul Oddi, in schimb, simpaticul are efecte inverse. La coordonarea
nervoasa a evacuarii se mai adauga si participarea importanta a plexurilor nervoase
intriseci din peretele colecistului.
11
Reglarea endocrina are o importanta deosebita in controlul evacuarii bilei,
dovada fiind faptul ca denervarea colecistului nu impiedica denervarea bilei in duoden.
Hormonul cu actiune electiva este colecistokinina, eliberat de mucoasa duodenala.
Acest hormon, identic de altfel cu pancreozimina (CCK-PZ), are si actiune stimulatoare
asupra secretiei pancreatice, dar doza de CCK necesara pentru a produce contractia
veziculei biliare este de 7-8 ori mai mare decat cea necesara excitarii secretiei
pancreatice. Se admite de asemenea, posibilitatea ca CCK sa determine, sincron cu
contractia veziculei biliare, relaxarea sfincterului Oddi.
Colecistokinina, stimulate la randul ei de produsii de digestie lipidica din duoden,
actioneaza direct asupra receptorilor specifici ai fibrelor musculare netede ale veziculei
biliare. Actiuni contractile mai prezinta gastrina si secretina, ultima potentand actiunile
CCK si crescand nu numai volumul de bila secretata, ci si concentratia de pigment si
saruri ale acestora (asa numita bila apoasa sau de secretina).
DEFINITIE
ETIOLOGIE
Frecventa litiazei biliare este mare.In populatia adulta 10-15 % din oameni sunt
purtatori de calculi.
In etiologia litiazei biliare intervin mai multi factori:staza biliara( stagnarea bilei, un
timp prelungit, in colecist, datorita sedentarismului, hipotoniei musculaturii abdominale,
emfizemului pulmonar care diminua miscarile diafragmei, intoxicatiilor ),
hiperconcentratia bilei in colecist ( prin deshidratare exagerata ), cresterea vascozitatii
bilei ( care trece, din starea de solutie coloidala in starea de gel ), vagotomia tronculara
(efectuata frecvent in rezectiile gastrice produce dischinezii biliare si reflux pancreatic in
caile biliare ), infectia sau inflamatia colecistului (calculi reprezinta monumente funerare
ridicate in memoria bacteriilor moarte Moyniham ), bila deficitara (produsa de
hepatocitul afectat, care elaboreaza o bila cu compozitie anormala).
12
De asemenea un rol important il au si factorii endocrine si factorii de teren.
In privinta sexului, toti autorii recunosc predominanta sexului feminin, rata
raportului intre barbate si femei fiind de 5/12. Predominanta sexului feminin este
demonstrata prin compozitia diferita a bilei dupa sex ( la femei bila are o concentratie
mai mare in substante solide, in acizi biliari specifici acidului colic ). De asemenea
menopauza fiziologica sau chirurgicala este urmata deseori de aparitia litiazei biliare.
Factorii de teren pot interveni activ in aparitia litiazei biliare. Diabetul, obezitatea,
guta, litiaza renala, astmul bronsic, unele forme de reumatism, sunt deseori in corelatie
cu litiaza biliara, fie ca ea apare inainte, concomitant sau in urma acestor afectiuni.
In obezitate exista o concentratie crescuta a colesterolului (persoanele
supraponderale au o suprasaturare a bilei cu colesterol datorita cresterii importante a
secretiei biliare ).
In diabetul zaharat factorii favorizanti sunt reprezentati de: staza veziculara,
pancreatita cronica, dieta scaderea brusca in greutate.
Factorii de risc ai litiazei biliare sunt: sedentarismul, abuzurile de grasimi si
proteine (alimentatia hipercalprica bogata in acizi grasi saturati si alimente bogate in
grasimi favorizeaza lipogeneza), surmenaj, trauma psihice, nerespectarea orelor de
masa, constipatie, infectii intestinale si mai alesinfectii ale cailor biliare.
Factorii infectiosi produc modificarea compozitiei chimice si pH- ului bilei infectate
, astfel apar detritusuri celulare si mucus, care impreuna cu microorganismele vor forma
materialul necesar pentru matricea calculului.
In anemiile hemolitice, in special in talasemii, se produc frecvent litiaze biliare
datorate excesului de bilirubina libera. Bilirubina libera in bila precipita si se formeaza
calculi de bilirubinat de calciu.
Calculii biliari sunt formati dintr-o materie proteica ( celule, resturi celulare,
mucus, bacterii ), peste care se depun colesterol sau saruri sau si unele si altele, ceea
ce face ca ei sa fie de mai multe feluri: calculi de colesterol, de bilirubinat de calciu, de
carbonat de calciu si micsti.
- Calculii de colesterol sunt de obicei mari, solitari, de culoare
galbuie- albicioasa, sferici, ovoidali sau fatetati. Pe sectiune au un aspect
cristalin. Sunt friabili, usori si transparenti la razele X.
- Calculii de bilirubinat de calciu sunt numerosi, mici, bruni-negriciosi,
neregulati. Sunt duri si opaci la razele X .Uneori sunt extrem de mici, alcatuind
13
un nisip biliar, alteori se aglomereaza neregulat si pot atinge dimensiuni de
pana la 1 cm in diametru.
- Calculii de carbonat de calciu sunt foarte rar intalniti, fiind albiciosi, mici si
opaci la razele X.
- Calculii micsti sunt alcatuiti dintr-o matrice organica ce formeaza un nucleu
central mai moale si din colesterol, bilirubinat de calciu, uneori si carbonat si
fosfat de calciu. Sunt opaci la razele X.
PATOLOGIE
Bila devine litogena cand contine in exces substante dizolvate sau straine de
continutul normal al bilei sau cand are deficit in substante solubilizante. Colesterolul este
insolubil in apa, fiind mentinut in solutie coloida prin actiunea sarurilor biliare si a
lecitinei. Solubilizarea colesterolului in bila este asigurata de raportul sarurilor biliare si a
lecitinei fata de colesterol. Cand creste concentratia colesterolului, este favorizata
precipitarea lui.
Favorizarea calculilor se desfasoara in trei etape:
a) Producerea unei bile anormale de catre ficat;
b) Nuclearea microcristalelor pentru ca precipitatul de microcristale sa duca la
formarea calculilor;
c) Cresterea calculilor ( calculi sunt in interdependenta ).
SIMPTOMATOLOGIE
De foarte multe ori litiaza biliara poate sa existe fara nici o manifestare clinica. In
alte cazuri boala poate sa evolueze cu manifestari lente sau chiar zgomotoase.
Dupa o perioada de latenta mai mult sau mai putin prelungita, litiaza biliara se
poate manifesta brutal. Debutul aparent poate fi explicat prin obstructia canalului cistic,
o infectie supraadaugata care intereseaza si coledocul sau migrarea unui calcul.
Debutul litiazei biliare se face de cele mai multe ori brutal, prin colica biliara.
Colica biliara se caracterizeaza printr-o durere paroxistica localizata in 1/3 medie a
epigastrului si/sau in hipocondrul drept, uneori cu iradiere subcostala dreapta la baza
hemitoracelui drept sau in regiunea subscapulara respectiva.
In majoritatea cazurilor durerea, este localizata in epigastru. Localizarea durerii in
hipocondrul drept sugereaza inclavarea calculului in canalul cistic sau edem important al
regiunii infundibulocistice. Localizarea durerii la stanga liniei mediane sugereaza
participarea pancreatica.
Manifestari atipice sunt localizate rar in hipocondrul stang, in regiunea vertebrala,
in regiunea subscapulara stanga, substernala, la stanga ombilicului sau in hipogastru.
Colica biliara cu iradiere la stanga este de severitate mai redusa decat colica cu
iradiere tipica la dreapta. Aparitia colicii este adesea precedata de un abuz alimentar si
in special exces de grasimi. Criza este anuntata de o durere slaba, dar persistenta in
epigastru, constanta, dar care, incet si progresiv, creste in intensitate ajungand
insuportabila, asemanatoare cu durerea din infarctul miocardic. De obicei intensitatea
durerii este modificata la inceput, pentru ca in 10 minute pana la o ora de la debut sa
atinga intensitatea maxima.
Majoritatea crizelor cedeaza dupa 1-4 ore de la injectarea unui opiaceu. Daca
survine o colecistita acuta, atacul se prelungeste cateva zile pana la racirea procesului
sau pana la interventia chirurgicala.
15
Colica biliara poate imbraca alura atipica fie dupa asediul si iradierea durerilor
(hipocondru stang, regiunea vertebrala ),fie prin aparitia unor manifestari putin obisnuite,
inselatoare, care expun la confuzii. In unele cazuri, intre colici apar tulburari dispeptice,
nespecifice care mai degraba ar putea fi atribuite complicatiilor litiazei biliare. Printre
acestea se numara: intoleranta la grasimi (care se manifesta prin discomfort epigastric )
si (dispepsie gazoasa (dupa pranzuri grase ).
Suferinta dispeptica este completata prin dureri epigastrice, postprandiale in cure
scurte de 2, 3 zile, gura amara, aerofagie, pirozis, regurgitatii acide.
La inspectia abdomenului se remarca hipomobilitatea inspiratorie a epigastrului si
a hipocondrului drept, iar la palpare se evidentiaza sensibilitate marcata, tensiune
crescuta si uneori chiar usoara aparare musculara in aceasta regiune.
Colica biliara este insotita de greturi, varsaturi bilioase si febra. Intre colici pot
apare colici dispeptice nespecifice, intoleranta la grasimi, discomfort epigastric,
dispepsia gazoasa, dupa pranzuri grase.
Bolnavul prezinta inhibitie respiratorie din cauza durerilor. Litiaza biliara
asimptomatica (latenta) este cea care nu se insoteste de colici biliare sau complicatii.
Simptome ca meteorismul postprandial, disconfortul epigastric, flatulenta, intoleranta la
grasimi, nu sunt specifice litiazei, fiind datorate unor tulburari de mobilitate ale tractului
gastrointestinal superior sau colonului iritabil.
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
INVESTIGATII PARACLINICE
Principalele investigatii paraclinice sunt reprezentate de:
- tubaj duodenal;
- examen radiologic;
- ecografia;
- tomografia computerizata;
- colangiografia radioizotopica;
- colangiografia perorala directa;
17
EXAMENE PARACLINICE SI DE LABORATOR
18
TUBAJUL DUODENAL-este dificil de suportat de bolnavul cu litiaza biliara,
proba Metzer Lyon putandu-i declansa colica.
Examenul materiilor fecale pentru cristalele de colesterol sau de bilirubinat de
calciu poate furniza unele informatii in sprijinul diagnosticului de litiaza biliara.
In eventualitatea complicatiilor infectioase se va aprecia severitatea acestora
dupa sindromul inflamator (leucocitoza, VSH), dupa perturbarile hidroelectrolitice, iar in
caz de icter se vor face explorarile pentru diagnosticul diferential al acestuia (bilirubina
in sange si urina, fosfataza alcalina si transaminaze in sange, colesterolemie,
electroforeza).
COMPLICATII
Dintre complicatii, cea mai frecventa este colecistita acuta care poate sa aiba
consecinte redutabile de tipul:
- fistulizare;
- perforatii libere;
- abcese hepatice;
- colangita.
19
FISTULA BILIARA- este de cele mai multe ori consecinta unei ulceratii locale si
mai rar a colecistitei acute. Fistula se poate deschide in duoden, stomac, colon sau in
arborele biliar. Reprezinta modalitateaobisnuita de eliminare a calculilor.
PROGNOSTIC
20
In baza experientei accumulate se poate spune ca pot fi avute in vedere
urmatoarele criterii de prognostic nefavorabil:
- dimensiunile mici ale calculilor biliari, care pot determina numeroase
accidente prin migrare;
- malformatii congenitale infundibolocistice care predispun la inclavari in canalul
cistic cu hidrops secundar;
- litiaza coledociana sic ea intrahepatica atrag un risc foarte ridicat de infectie;
- riscul infectios creste la obezi, diabetici si varstnici;
- riscul de pancreatita acuta este mai frecvent in litiaza coledociana;
- riscul de cancerizare creste cu vechimea;
- aparitia manifestarilor clinice atrage, de regula, un risc mai ridicat comparative
cu perioada de latenta;
- riscul operator creste cu varsta prin asocierea unor boli privind viscerele
vitale, a diabetului zaharat si a obezitatii;
- litiaza asociata cu criza hepatica presupune un risc crescut de letalitate in
conditiile suprainfectiei, ale obstructiei coledociene si inevitabil ale interventiei
chirurgicale.
PROFILAXIE
TRATAMENT
22
Tratamentul care urmareste dizolvarea calculilor, se face cu Acid
Chenodezoxicolic (Chenolith, Chendol). Se administreaza 500-1000 mg /zi (4-8
capsule), in trei prize sau intr-o singura priza seara la culcare, timp indelungat (6 luni-2
ani).
Tratamentul hidromineral este recomandabil la cel putin o luna dupa ultima colica,
statiunile indicate fiind Slanic Moldova, Olanesti. Agentii fizici pot fi folositi sub forma de
aplicatii locale de namol, unde ultrascurte in doze moderate.
Tratamentul chirurgical este indicat in urmatoarele situatii:
- calcul coledocian persistent;
- vezicula plina cu calculi;
- confirmarea diagnosticului la un barbat chiar daca a existat o singura colica in
antecedente;
- debutul si colicele survenite la o femeie dupa menopauza;
- functia veziculara nula sau redusa.
23
3. Procedeul poate fi obositor pentru pacient si pentru echipa medicala, sedintele
de instilare, aspirarea solventului putand dura chiar 2-3 zile.
4. Colecistectomia percutana avantajele acestei metode constau in indepartarea
calculilor radioopaci, noncolesterolici, iar dezavantajele in tehnica laborioasa,
invaziva ce necesita cateva zile de spitalizare.
5. Colecistectomia loparoscopica- este o metoda recenta in tratamentul litiazei
biliare, care de fapt apartine terapiei chirurgicale si se practica in anestezia
generala. Este mai putin invaziva decat colecistectomia clasica, necesita
spitalizare mai redusa si vindecarea este mai rapida. Prin aceasta metoda se
indeparteaza colecistul si astfel nu mai exista posibilitatea recurentei calculilor.
6. Sfincterotomia endoscopica-este urmata de extractia calculilor din coledoc sau
permite evacuarea spontana a acestora in duoden.
A. Ingrijiri preoperatorii
I. Pregatirea psihica
24
Pentru realizarea acestor obiective asistenta medicala trebuie sa dea dovada de
professionalism si constiinta profesionala. In acest sens sunt recomandate discutii
incurajatoare cu bolnavii, lamuriri asupra operatiei, anesteziei si avantajele aduse de
actul chirurgical.
25
Examenul biochimic precizeaza cantitativ hemoglobina, ureea, glicemia,
ionograma serica, colesterolemia, bilirubinemia, transaminazele:
- Glicemia este foarte importanta pentru ca interventia chirurgicala
(exceptand urgentele) se temporizeaza pana la normalizarea ei. O glicemie
peste 120 mg la suta este semnificativa pentru un bolnav cu diabet. Se
impune un regim adecvat si tratament antidiabetic.
- Determinarea ionogramei este si ea importanta pentru ca permite aprecierea
tulburarilor hidroelectrolitice, pre si postoperatorii. In functie de rezultatele ei
se corecteaza dezechilibrele hidroelectrolitice.
- Bilirubina, transaminazele si fosfataza alcalina, crescute sunt un indiciu in
aprecierea suferintei hepatice.
- Colesterolul (valoarea normala 150 200 mg %) este esterificat in ficat si
excretat de bila. In caz de insuficienta hepatocelulara valoarea lui scade, iar in
caz de obstacol creste. Se recolteaza 5 ml sange fara anticoagulant.
- Fosfataza alcalina este in parte sintetizata in ficat si este eliminata prin bila. In
caz de obstacol pe caile biliare sinteza sa este crescuta, iar eliminarea biliara
se diminueaza. Valoarea normala este de 2-4 unitati Bodansky.
27
c). Ecografia. La baza ei sta folosirea ultrasunetelor, a caror refractie este diferita
in functie de densitatea tesutului intalnit. Este o metoda folosita des in ultimul timp
datorita lipsei de invazivitate.
d). Tomografia computerizata
e). Alte explorari
Examenul materiilor fecale arata hipocolie sau acolie. Dupa colici biliare pot fi
gasiti uneori calculi.
Tubajul duodenal permite recoltarea bilei care se scurge in duoden. El se practica
si in scop terapeutic.
4. Explorarea cardiovasculara
Termenul cardiovascular trebuie cunoscut, pentru ca el poate favoriza aparitia
unor accidente sau incidente, intraoperatorii sau postoperatorii. Se efectueaza o
electrocardiograma (EKG). In functie de rezultat se decid celelalte investigatii.
5. Explorarea pulmonara
28
b). Functiile organismului.
Asistenta medicala va urmari cu foarte mare atentie si ori de cate ori va fi nevoie
urmatoarele:
- puls: frecventa, ritmicitate, amplitudine;
- tensiune arteriala;
- diureza: cantitate, aspectul si mirosul urinii, precum si tulburarile de mictiune;
- temperature;
- respiratia: amplitudine, frecventa si ritm;
- greutatea corporala si inaltimea;
- tranzitul intestinal: cantitatea, consistenta si culoarea scaunului.
Asistenta medicala va nota in foaia de observatie toate aceste functii si va semnala
medicului orice modificare survenita. Va supraveghea de asemenea si aparitia
varsaturilor si va actiona in cazul acestora.
30
B. Rolul asistentei medicale in timpul interventiei
C. Pregatirea postoperatorie
31
e). Va supraveghea reluarea tranzitului intestinal:
- in mod normal in 48-72 de ore, de la interventie , pareza
postoperatorie dispare, bolnavul emite gaze si apoi are primul
scaun;
- reaparitia parezei intestinale sau mentinerea ei cu toate masurile
de combatere, alaturi de alte semne, indica de regula o complicatie
inflamatorie peritoneala;
- va preveni si combate complicatiile inflamatorii: pulmonare,
urinare;
- va supraveghea evolutia plagii si drenajul.
Reechilibrarea hidroelectrolitica presupune corectarea tulburarilor
hidroelectrolitice si metabolice odata cu asigurarea unui aport caloric corespunzator.
32
PROTOCOL EDUCATIV
Se recomanda:
- alimentele care produc o secretie marita de bila, pentru a favoriza drenajul
cailor biliare cum ar fi: untdelemnul de masline sau de floarea soarelui, carnea
de vaca, ficat;
Se interzic:
- bauturile alcoolice tari (rom, coniac, lichior);
- condimentele (piper, mustar, ardei iute, hrean);
- ceapa si usturoiul crude;
- alimente prajite (carnea, ouale, cascavalul, cartofii);
- bauturi prea reci.
Toate acestea produc spasme ale sfincterului Oddi si o serie de efecte neplacute
asupra cailor biliare. Alimentele vor fi preparate prin fierbere, carnea poate fi fripta la
gratar sau inabusita la cuptor si zarzavaturile vor fi fierte sau coapte. Mancarea va fi
zemoasa si nu scazuta.
Se vor evita alimentele grase ca:slanina, untura, osanza, carne de porc grasa,
sosuri grase.
Exemplu de regim alimentar:
Dimineata: - 1-2 felii de paine cu unt, un pahar cu lapte, un ou fiert moale;
Gustare: - friptura rece la cuptor (cu ardei gras, rosii);
- 1-2 felii de paine sau o felie de cascaval (branza telemea);
- 1 pahar de iaurt.
Pranz: - mamaliga cu branza sau supa de rosii cu fidea (bors cu zarzavat);
- pilaf cu carne;
33
- coltunasi cu branza sau fructe.
Dupa-amiaza (ora 17):
- un pahar cu compot (fructe proaspete);
. - 3-4 biscuiti.
Cina: - o felie de carne fiarta cu garniture de fasole verde sau piure de cartofi
(conopida fiarta cu lamaie)
Combaterea obezitatii :
Combaterea constipatiei:
Bila nefiind eliminata in cantitate suficienta, atrage dupa sine constipatia. Golirea
intestinului gros trebuie sa constituie o preocupare importanta, sa se faca zilnic la ora
fixa, de preferinta dimineata dupa ridicarea din pat.
CAZUL NR. 1
35
trebuie sa tina regim alimentar si acest lucru o deranjeaza. Prezinta o stare de voma si
din acest motiv refuza sa consume lichidele si alimentele necesare, de aceea are o
stare de slabiciune si oboseala. A scazut in greutate aproximativ 4 kg in ultima
saptamana, dar dar acest lucru nu o determina sa respecte orarul de masa, declarand
ca prefera sa nu prea manance, decat sa-i apara senzatiile de greata si varsaturile.
Urina este in cantitate redusa si foarte concentrate, iar scaunul odata la 2-3 zile.
Doarme in medie 5 ore pe noapte, somnul fiind intreruptuneori de senzatia de
discomfort resimtita. Se deplaseaza fara ajutor, se ingrijeste singura, nu prezinta rani
sau fracture la nivelul membrelor inferioare.
Se poate imbraca si dezbraca singura, poarta haine curate si
corespunzatoaresituatiei si temperaturii mediului ambiant. Temperatura corporala este in
limite normale (36,5C). Acorda importanta deosebita igienei, face dus dimineata si
seara. De obicei, este foarte friguroasa si obisnuieste sa se imbrace gros la cel mai mic
semn de scadere a temperaturii mediului, ferindu-se de curentii de aer.
Doamna Popescu are o fire comunicativa, raspunde cu placere la intrebari. Este
de religie ortodoxa, in timpul liber ii place sa citeasca, sa faca vizite sis a se plimbe.
Invata cu usurinta lucruri noi numai daca este convinsa de utilitatea lor.
In urma culegerii de date, se pot stabili semnele de dependenta:
- inapetenta;
- varsaturi;
- greturi;
- scadere in greutate;
- oboseala;
- slabiciune.
Etiologia:
- sursa fizica cu insuficienta intriseca- afectiunea prezenta.
Problema:
- alimentatia inadecvata prin deficit.
36
Obiectiv:
- pacienta va fi capabila ca in termen de 6 zile sa se alimenteze adecvat.
Actiuni:
Combaterea varsaturilor prin:
- aplicarea tratamentului medicamentos (antiemetic), la indicatia medicului, cu
jumatate de ora inainte de masa;
- atenuarea starii de greata prin sfatuirea bolnavei sa inspire adanc;
- aerisirea camerei;
- realizarea unei atmosfere calme si odihnitoare in jurul bolnavei;
- realizarea ingrijirilor igienice in caz de varsatura.
37
Diminuarea anxietatii:
- bolnavei i se vor explica scopurile interventiei.
Evaluare:
- obiectiv atins.
38
CAZUL NR.2
39
si igienei, declarand ca este obosita si ca nu poate sa se spele, refuzand insa ajutorul,
fiind foarte pudica.
Semne de dependenta:
- irascibilitate;
- agitatie
- somn interupt;
- oboseala;
- somnolenta diurnal;
- apatie;
- dezinteres fata de activitatile recreative;
- sentiment de tristete;
- somn de 4-5 ore pe noapte.
Problema:
- insomnia.
Etiologia:
- anxietatea.
Diagnostic de ingrijire:
Insomnia legata de anxietate manifestata prin somn agitate si interrupt,
oboseala,somnolenta diurnal si apatie.
Obiective:
- pacientava fi capabila sa adoarma intr-un interval de 20-30 de minute in timp
de 4 zile;
- pacienta va fi capabila sa doarma fara intrerupere in 4 zile.
Actiuni:
- identificarea nivelului de anxietate al pacientei;
- explorarea factorilor care declanseaza anxietatea: perceperea unei amenintari
referitoare la integritatea fizica:operatie, durere;
- acordarea de explicatii clare si simple in timpul interventiilor;
40
- ajutarea persoanei sa recunoasca anxietatea- formarea unui climat de
intelegere;
- explorarea impreuna cu persoana, a mijloacelor de diminuare a anxietatii;
- permiterea exteriorizarii sentimentelor si trairilor si incurajarea pacientei in
acest sens;
- practicarea unei tehnici de relaxare respiratory;
- activitati care sa-I sustraga atentia prin exercitii fizice;
- efectuarea unui masaj de destindere la nevoie;
- favorizarea adaptarii persoanei la noul mediu;
- identificarea, impreuna cu persoana, a raporturilor dintre anxietate siunii
factori declansatori ca: tratament, mijloace de investigatii;
- a-i sugera sa utilizeze imaginatia mentala pentru a diminua anxietatea;
- mijloace de inducere a somnului:
aerisirea camerei cu unu, doua minute inainte de culcare;
lenjerie de pat si corp curate si igiena corporala riguroasa;
pat confortabil;
evacuarea vezicii;
muzica blanda;
baie calda inainte de culcare;
consumarea de lapte caldut sau ceai de tei indulcit cu miere;
evitarea alimentelor excitante;
evitarea indigestiei.
41
CAZUL NR. 3
Evaluare:
45
Pacienta s-a dovedit a fi in cele din urma receptiv la noile cunostinte si le-a
insusit, trecand la aplicarea lor cu aparitia rezultatelor. Bolnava are scaune si se simte
mai bine. Starea de disconfort a disparut.
Plaga operatorie se prezinta bine.
BIBLIOGRAFIE
46
47
48
49
50
51
52