Ingrijirea Pacientului Cu Litiaza Biliara

ngrijirea pacientului cu litiaz biliar
coala Postliceal Sanitar Slobozia Ministerul Educaei i Cercetrii tiinifice
Proiect de certificare
a calificrii profesionale
ASISTENT MEDICAL GENERALIST
NGRIJIREA PACIENTULUI CU LITIAZ
BILIAR
ndrumtor: Candidat:
Chioiu Silvia Adela Condru (Roman) Cristina- Florentina
Slobozia
AUGUST 2016
1
CUPRINS:
MOTTO.........................................................................................................................................................
3
ARGUMENT................................................................................................................................................
4
Cap. I. Generalitai privind aparatul digestiv
Anatomia veziculei
biliare...........................................................................................................................5
-structura veziculei
biliara................................................................................................................5
-anatomia veziculei
biliare.................................................................................................................7
-vascularizatia si inervatia cailor
biliare........................................................................................10 Fiziologia veziculei biliare
BILA-...........................................................................................................12
-proprietaile si compoziia
bilei.......................................................................................................12
-rolul srurilor biliare n
digestie....................................................................................................14
-mecanismul secreiei
biliare.............................................................................................................14
-reglarea secreiei i excreiei
biliare................................................................................................15
-funciile veziculei
biliare..................................................................................................................16
-funciile cilor
biliare.......................................................................................................................17
Cap. II. -Litiaza
biliar-.............................................................................................................................18
-inciden.............................................................................................................................................18
-factori etiologici si
favorizanti..........................................................................................................19
- simptomatologie si examenul
obiectiv............................................................................................22
-investigatii de
laborator........................................................ ...........................................................25
-diagnostic
pozitiv...............................................................................................................................27
2
-diagnostic
diferential.........................................................................................................................28
-complicatii
litiazice............................................................................................................................30
-tratament............................................................................................................................................32
-evolutie,
prognostic............................................................................................................................39 Cap.III
Educaie pentru sntate..............................................................................................................41
Cap. IV. Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor..cu Litiaz
biliar...............................................................................................................................4
3
Cap. V. Fie
tehnice....................................................................................................................................47
Colecistografia .47
Tubajul duodenal
48
Recoltarea sngelui pentru examene de
laborator ..51
Cap.VI. Studiu de
caz................................................................................................................................54
-Caz I-
..,54
- Caz
II..56
-Caz
III.59
CONCLUZII..
.62
BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................................6
3
3
MOTTO
,,SINGURUL MOD DE A-I PSTRA SNTATEA ESTE S

MNNCI CEEA CE NU VREI, S BEI CEEA CE NU-I PLACE
I SA FACI CEEA CE N-AI FACE.
MARK TWAIN
ARGUMENT
4
Promovarea i meninerea sntii, ct i prevenirea mbolnvirilor, sunt obiective importante n
actualul sistem de sntate. Medicina zilelor noastre are un caracter profund profilactic, iar de la dreptul
la sntate s-a ajuns la datoria de a pstra sntatea. Dar, existena omului nu poate fi conceput fr boli,
de aceea, preocuparea pentru ngrijirea pacientului a fost i rmne unul din elurile umanitare ale
medicinei.
Dintre toate bolile frecvent ntlnite se nscrie i ,, litiaza biliara.Stresul, mncarea nesntoas
i lipsa de somn, chiar i influena genetic pe care o motenim, sunt cauze care ne pot mbolnvi de
afeciuni biliare. O mare parte dintre pacieni rmn asimptomatici perioade lungi de timp, uneori toata
viaa, descoperirea afeciunii fiind absolut ntamplatoare la un examen ecografic sau radiologic
abdominal.
n cazul litiazei biliare, implicarea asistentei va ajuta ntotdeauna pacientul s recunoasc unele
manifestri, s previn apariia crizelor colicative i de asemenea, s detecteze orice problem major n
timp util, iar n cazul procesului terapeutic, pacientul va fi tot timpul supravegheat pentru c recuperarea
s fie ct mai rapid.
De aceea, n lucrarea de fa, doresc s fac o prezentare a patologiei litiazei biliare i a
activitilor ce alctuiesc ngrijirea pacienilor cu litiaz biliar,pentru c evoluia acestei boli este
imprevizibil, - noiuni ce m vor ajuta s aprofundez i mai mult necesitatea acordrii corecte i
eficiente a msurilor terapeutice, pentru ca cel suferind s poat trece ct mai uor peste acel moment ce
i-a marcat viaa ntr-un mod brutal i neplcut.
CAPITOLUL I
5
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI DIGESTIV
Sistemul digestiv (digestia) are loc ntr-un tub lung de 9m ,n tubul digestiv care ncepe cu cavitatea
bucal i se termin cu rectul. Prile principale sunt: cavitatea bucal, faringele, esofagul, stomacul i
intestinele,glande anexe-ficat i pancreas. Gura, prima poriune a tubului se afla n cavitatea bucal.
Aici au loc cele mai importante subprocese ale digestiei, ncepnd cu descompunerea moleculelor mari
n molecule mai mici, dizolvabile
FIG1.1Sur sa
:web:htpps: //x
bmate-
info.wikispaces.com
1. Cavitatea bucal este separat de fosele nazale prin bolta palatin, alctuit din palatul dur i valul
palatin. Limba este un organ musculos, alctuit dintr-o rdcin i un corp liber. n partea din fata opt
incisivi (patru n dantura superioar, patru n cea inferioar), patru canini (cte unul n partea superioar
i inferioar, pe ambele laturi), opt premo-lari i doisprezece molari. Saliva este secretata de trei perechi
de glande salivare.
2. Esofagul se ncrucieaz cu cile respiratorii. Esofagul este o conduct musculo-membranoasa ale
crei capete sunt nchise de nite inele musculoase.
3.Stomacul este un sac n form de J, asemntor cu cimpoiul, ce se mparte n trei pri funcionale:
gura stomacului - cardia, fundul stomacului i poriunea terminal. Aceste pri produc sucuri gastrice
diferite. Producerea sucului gastric este controlat n mare parte de nervi i n parte de hormoni...
6
4. Pancreasul exocrin secret sucul pancreatic (un lichid limpede i incolor), care este condus prin
dou canale n duoden. Situat n spatele stomacului, imediat sub acesta, seamn cu o sticl culcat.
Pancreasul ncepe s produc sucul imediat dup ce hrana a fost introdus n gur. O alt funcie
principal a pancreasului uman este producerea celor doi hormoni pancreatici, insulina i..glucagon
5.Vezica biliar este un sac n form de par, ataat de partea de jos a ficatului, funcia ei fiind de
a depozita bil care se produce n ficat i de a o elimina la nevoie. Bila este un lichid galben-verzui,
avnd n compoziia sa n cea mai mare parte ap, plus colesterol, saruri biliare i acizi biliari. Bila se
elimin prin canalul biliar comun n duoden unde se amestec cu chimul gastric. Corpul uman are nevoie
de bil pentru..a..digera..grsimile.
6.Ficatul, cea mai mare gland (1,5 - 2kg), este situat n partea dreapt superioar a abdomenului,
sub diafragma. Pe fata superioar a ficatului se observa lobul drept i lobul stng. Lobul drept este mai
mare , ocupnd toat partea dreapt de sus a abdomenului. La exterior exist o capsul conjuctiva -
fibroasa din care pornesc spre interior perei, care separa ficatul n lobuli. Ficatul produce zilnic
aproximativ 1 litru de bil, care alimenteaz n permanen vezica biliar. Este un adevrat centru de
reciclare, n special pentru globulele sanguine roii moarte. Durata normal de
via..a..globulelor..sanguine..roii..este..de..aproximativ..100..zile.
7. Intestinul subire este partea din tubul digestiv care face legtura dintre stomac i intestinul
gros. Este un tub elastic i moale de muchi i membrane intestinale, care st strns rsucit n cavitatea
abdominal, i care ntins poate ajunge la o lungime de 6m. n intestinul subire se disting trei pri:
duodenul, jejunul i ileonul. Duodenul are forma literei C i este aezat n spatele abdomenului prin
muchiul peritoneal, celelalte pri fiind acoperite de peritoneu numai pe faa lor anterioar. Duodenul
conine glande care secret un suc alcalin ce conine unele dintre enzimele necesare pentru digestie.
Sucul acioneaz deasemenea, pentru a neutraliza secreia gastric.acid
8.Intestinul gros are o lungime de 1,5m i o lime de 6,5 cm. Este mprit n 4 seciuni principale:
cecum, colon, rect i canalul anal. Prima poriune a intestinului gros este colonul, care ncepe n partea
dreapt a abdomenului. Ileonul se vars n colon deasupra captului sau inferior. Segmentul nchis de sub
aceast jonciune - cecum, de forma unei pungi din care se prelungete apendicele. Colonul traverseaz
abdomenul pe sub stomac, nainte s se curbeze din nou brusc n jos.Partea din colon care ajunge la
pelvis se numete rect- o poriune de trecere de aproximativ 12 cm..lungime, care..se..termin
..n..canalul..anal Cile biliare intrahepatice i extrahepatice
7
Cile biliare intrahepatice ncep din canaliculele biliare intralobulare care se continu cu canalele din
spaiul port i apropierea hilului din confluena lor se formeaz un canal drept i unul stng , iar prin
unirea acestor dou canale rezult canalul hepatic comun.
FIG1.2Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com
De aici, ncep cile biliare extrahepatice care sunt reprezentate de calea biliar principal care
rezult din unirea canalului hepatic comun cu canalul coledoc i care transport bila n duoden i de
vezicula biliar care este de fapt un rezervor de bil care prin canalul cistic se vars n coledoc i prin
care vezicula biliar se leag de calea biliar principal.
ANATOMIA VEZICULEI BILIARE

Vezicula.biliar (fesica fellea sau colecistul) este un diverticul biliar care constituie un organ de
depozit i concentrare a bilei. Secreia biliar a ficatului este continu ns evacuarea ei n intestin este
ritmat de perioade digestive, n perioada interdigestiv bila este depozitat n vezicula biliar unde se
concentreaz de aproape dou zeci de ori prin absoria apei i a srurilor anorganice, volumul de bil
secretat pe o perioad de timp adaptndu-se capacitii reduse a veziculei biliare.
Vezicula biliar este situat n fosa veziculei biliare de pe faa visceral a ficatului n segmentul
anterior al anului sagital drept.
Este un organ cavitar ovoid, n form de par sau piriform cu o lungime medie de 8-10 cm i o
grosime de 3-4 cm i are trei poriuni:
8
1) fundul veziculei biliare este poriunea mai dilatat i este orientat spre marginea inferioar a
ficatului care prezint la acest nivel o incizur. Se priecteaz pe peretele anterior al abdomenului la locul
unde ntlnete cartilajul coastei a XI-a, cnd volumul ei crete n cazuri patologice;
2) corpul veziculei biliare continu fundul veziculei biliare n direcie ascendent i spre hil. Faa
care privete spre ficat ader de aceasta printr-un mezou numit mezocit. Faa opus sau liber a veziculei
biliare vine n raport cu colonul transversal i cu partea superioar i descendent a duodenului;
3) colul veziculei biliare este o dilataie conic ce se continu cu canalul cistic. n unghiul dintre
corp i col cu deschidere spre stnga, se gsete deseori, un ganglion Mascagni limfatic.
9
3.2 Structura veziculei biliare vezica biliar este format dintr-un strat de celule musculare (esut
muscular neted). Din interiorul ficatului pornete canalul hepatic comun ce se continu cu canalul cistic,
care ajunge n vezica biliar. Din canalul cistic pornete canalul biliar comun ce se deschide n
duoden. Bila format n interiorul ficatului este captat de canalul hepatic comun i se vars n vezica
biliar prin canalul cistic. Dup ce este concentrat i digestia alimentelor a nceput, vezica biliar se
contract i bila ajunge din canalul cistic n canalul biliar comun. n acest mod bila ajunge n duoden,
unde poate s-i ndeplineasc rolurile.
Peretele este format din 4 straturi: La exterior se gsete tunica seroas, iar pe fa lipit de
peritoneu, esut conjunctiv. Sub peritoneu se afl stratul subseros care este un spaiu de clivaj cu vase i
nervi, pe care l folosesc chirurgii n colecistectomii.
Malformaiile biliare congenitale pot fi severe, incompatibile cu viaa. Cele minore rmn
asimptomatice, dar destul de frecvent evolueaz cu simptome dispeptice biliare.
Anomaliile ctigate sunt consecine ale altor afeciuni biliare (inflamaii, litiaz, etc.).
Anomaliile veziculei biliare
Anomaliile de form sunt diagnosticate colecistografic: vezicul bilobat, vezicul n ceas de
nisip, n bonet frigian, vezicul septat, etc. Staza i inflamia datorit dificultilor de evacuare pot
favoriza apariia calculilor.
Diverticulii veziculei biliare-simptomatici- cnd se complic cu inflamaie sau litiaza.
Anomaliile de poziie
Acestea pun probleme deosebite n cazul interveniei chirurgicale pentru litiaz complicat, frecvent
ntlnit.
Vezicula biliar poate fi situat intrahepatic, transvers, sub lobul hepatic stng, n ligamentul,,falciform,
suprahe-patic, subcutanat etc.
10
Anomaliile,,infundibulocistice sunt mai des congenitale (cuduri ale cisticului, lumen ngust etc.), mai
rar secundare unor aderente inflamatorii sau stenozei i fibrozei cisticului.
Evolueaz cu simptome datorate diskineziei.
Anomaliile de numr. Colecistul dublu poate avea un singur canal cistic sau dou canale separate.
Simtomatologia se datoreaz complicaiilor (inflamaie, litiaz) i diskineziei asociate.
Colecistul triplu este o raritate. Agenezia veziculei biliare nu produce perturbri digestive i poate
fi nsoit de dilataia compensatorie a cilor biliare.
Urmeaz tunica muscular care este o tunic fibromuscular, deoarece fibrele musculare netede
dispuse mai mult transversal fa de axul veziculei se intersecteaz cu fibre conjunctive i elastice. Spre
interior fibrele musculare au o dispoziie plexiform. Vezicula biliar nu posed submucoas, deoarece
tunica mucoas cu stratul ei profund este aezat direct pe tunica muscular. Mucoasa formeaz o serie
de cute numite plicile tunicii mucoase ale veziculei biliare.
Vascularizaia i inervaia cilor biliare
Vezicula biliar are ca sursa arterial principal, artera cistic care are originea n ramura dreapt a
arterei hepatice proprii. Ajunge la colul veziculei biliare i se ramific:
- ramura anterioar care irig peretele vezicii pe faa peritonal;
- ramura posterioar care irig peretele corespunztor fosei veziculei biliare.
Aceste dou ramuri se anastonozeaz la nivelul fundului veziculei biliare. Venele de pe faa
aderent se vars n ramurile intrahepatice ale venei porte, iar venele din peretele nvelit n peritoneu
formeaz o singur ven cistic, care se vars n vena porta sau mai frecvent n ramura sa lobar dreapt.
11
Venele cii biliare principale formeaz un plex venos pericoledocian care dreneaz n vena port
i n afluenii si.
Limfaticele dreneaz limfa astfel: FIG1.7Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com

- cele din partea aderent dreneaz parial limfa spre limfaticele din regiunea nvecinat ficatului;
- cele din restul peretelui merg spre un ganglion al colului veziculei biliare i n ganglionii
hepatici de la nivelul pediculului hepatic.
Limfaticele sunt tributare ganglionilor hepatici biliari
Inervaia cilor biliare. Funcia complex a cilor biliare este reglat pe cale nervoas i umoral.
Inervaia este asigurat de fibre vegetative (simpatice i parasimpatice) care vin din plexul hepatic
anterior i posterior. Ramurile colecistice provenite din plexul hepatic au traiect pe flancurile colului
vezculei biliare i trimit colaterale n palisad n peretele vezicular n timp ce filetele provenite din
nervul retrocoledocian, de regul sub forma a dou trunchiuri principale continu n plex periarterial la
nivelul arterei cistice, n triunghiul lui Calot i vor aborda peretele vezicular n cadrul pediculilor
vasculonervoi.
Din plexul anterior pleac fibre pentru canalul cistic i vezicula biliar, iar din cel posterior ramuri pentru
coledoc i canalul hepatic comun. Cile biliare conin i o serie de fibre aferente cu teac de mielin care
conduc stimulii dureroi de la acest nivel.
Canalul hepatic se unete cu canalul cistic formnd canalul coledoc, care mpreun cu vena port
i artera hepatic formeaz pediculul hepatic.
Canalul coledoc are o poriune supraduodenal care lipsete cnd cisticul i hepaticul se unesc
spre a forma coledocul, urmeaz o poriune retroduodenal situat napoia prii superioare a duodenului,
apoi o poriune retropancreatic dinapoia capului pancreasului i care se vars n ampula Vater sau
ampula hepato-pancreatic mpreun cu canalul pancreatic Wirsung.
Ampula se deschide n duoden la nivelul papilei duodenale mari. n partea terminal a celor dou
canale, respectiv a ampulei Vater se afl sfincterul Oddi.
12
FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE

Proprietile i compoziia bilei
Secreia biliar (bila) reprezint produsul activitii exocrine a ficatului, n 24 h ficatul produce
aproximativ 800 ml bil.
Proprietile bilei.
Bila are gust amar i un miros aparte. Culoarea ei este n funcie de provenien:
bila vezicular are culoarea nchis, castanie i este cunoscut sub denumirea bilei B;
bila coledocian are culoarea galben-aurie i este cunoscut sub denumirea bilei A;
bila hepatic este clar i este cunoscut sub denumirea de bil C.
Bila are o densitate cuprins ntre 1,010-1,035, bil vezicular avnd densitatea mai mare, pH-ul
din canalul coledoc i hepatic variaz ntre 7,4-8 iar pH-ul celei veziculare ntre 6 i 7, deci slab acid.
Presiunea osmotic a bilei este egal cu cea a plasmei (300 mOsm/1).
Bila este un lichid alcalin, nu este un suc digestiv propriu-zis, deoarece nu conine enzime, dar
totui deine un rol important n special n digestia lipidelor, prin acizii biliari.
Compoziia bilei difer dup proveniena sa.

Bila secretat de ficat (bila hepatic) conine 97% ap, 3% reziduu uscat, nu conine mucus. Bila
vezicular este mult mai concentrat, are 58% ap, 15% reziduu i conine mucus.Bila reprezint o cale
de excreie pentru anumii constitueni chimici care constituie reziduu uscat i anume: pigmeni biliari,
colesterolul, anumite droguri (fenolftalein i sruri iodate) proprietate care st la baza opacifierii cilor
biliare i a colecistului.
Principalii constitueni chimici ai bilei sunt:
acizii biliari,
mucusul,
pigmenii biliari,
colesterolul i fosfolipidele.
Acizii biliari reprezint factori prin care bila intervine n digestie. n bil se gsesc patru acizi
biliari, care intr n constituia vitaminei D, a colesterolului i a hormonilor steroizi: acidul colic, acidul
deoxicolic, acidul chenodeoxicolic , acidul litocolic.
Aceti acizi sunt conjugai n celula hepatic cu glicocolul i taurina formnd acidul glicolic i de
la acidul taurocolic, iar acetia n mediul alcalin biliar formeaz sruri de Na i K, forme sub care se
elimin n duoden (gliconatul de Na i taurocolatul de Na). Taurina provine din cistein. Acidul colic
provine din colesterol.
13
Rolul cel mai important al acizilor biliari se exercit n absorbia lipidelor i a vitaminelor
liposolubile. Acizii biliari exercit o intens aciune stimulant asupra biligeneziei, deci are aciune
coleretic.
Srurile biliare sunt supuse unei circulaii enterhepatice, 90% din srurile biliare eliminate prin
bil provin din acest ciclu, 10% fiind sintetizate, ntreruperea circulaiei nu scade coninutul acestora n
bil ceea ce demonstreaz existena unui mecanism reglator al sintezei.
Srurile biliare exercit importante i multiple roluri n digestia i absorbia lipidelor, prin
aciunea tensioactiv producnd emulsionarea lipidelor oferind o suprafa mai mare pentru aciunea
lipazelor.Srurile biliare activeaz lipaza pancreatic, dar nu i pe cea intestinal.Lipsa bilei din intestin
duce la pierderea prin scaun a 2/3 din lipidele ingerate, iar n cazul unei absene prelungite apar
hipovitaminoze complexe.
Pigmenii biliari sunt produi de eliminare a catabolismului hemoglobinei, lund natere din Hb
pus n libertate prin distrugerea globulelor roii la nivelul ficatului. Ei au un rol fiziologic dau culoarea
galben-verzuie a bilei i culoarea caracteristic materiilor fecale.Pigmenii biliari sunt bilirubina i
biliverdina.
Biliverdina se afl n bila uman n cantitate mic, constituind principalul pigment din
bila psrilor.
Bilirubina ia natere prin descompunerea normal a Hb (colorantul globulelor roii) i
este o substan de culoare brun-verzuie. Aceasta trece n snge, apoi n ficat de unde este
eliminat n bil.
n snge, bilirubina se gsete n cantiti mici sub forme:
- bilirubina direct sau conjugat cu valoarea normal de 0,2 mg%;
- bilirubina indirect sau neconjugat cu valoare normal ntre 0,8-1 mg%.
Cnd bilirubina din snge depete limitele normale ea trece n urin, imprimndu-i acesteia o
culoare brun-rocat. n cazul unor obstacole n eliminarea bilei sau n boli de ficat, concentraia
plasmatic a pigmenilor biliari crete i acetia coloreaz intens urina i esuturile dnd icter. Prin urin
se elimin zilnic 1-2 g pigmeni biliari, iar prin materiile fecale 150 mg.
Colesterolul se gsete n proporie de 1-2% avnd provenien exogen (alimentar) i endogen
(metabolic). Se absoarbe cu uurin din intestin dac exist i suc pancreatic necesar pentru eliminarea
i solubilizarea sa.
Ficatul sintetizeaz din colesterol, acizii biliari pe care i elimin prin bil n intestin. Ficatul
elimin o anumit cantitate de colesterol prin bil, iar restul este utilizat pentru formarea lipoproteinelor
14
cu densitate mai mic.Sub forma diferitelor tipuri de lipoproteine, colesterolul este descrcat n circulaie
unde este extras i utilizat de celule.
Rolul srurilor biliare n digestie
Bila are un rol important pentru digestia i absorbia lipidelor.
Dei bila nu conine fermeni digestivi (enzime), prin prezena srurilor biliare ea capt o funcie
digestiv. Srurile biliare sunt substane tensioactive, ele scad tensiunea superficial a picturilor de
grsime i favorizeaz emulsionarea lor.
La nivelul intestinului subire, srurile biliare formeaz cu acizii grai insolubili n ap, complexe
coleinice i micelii hidrosolubile care pot traversa uor membrana celulelor intestinale. Este favorizat,
astfel absoria lipidelor i a vitaminelor liposolubile. Complexele coleinice ajunse n enterocit sunt
desfcute n acidul n acidul gras ce va fi convertit n trigliceride i sarea biliar care trece n sngele
port i se rentoarce la ficat, de unde este nou excretat.
Acesta este circuitul hepato-entero-hepatic de economisire a srurilor a srurilor biliare pentru a
cror sintez se cheltuiete energic.
Srurile biliare au i rolul de a stimula peristaltismul intestinal, secreia biliar a ficatului, adic
funcie coleretic i rolul de a preveni putrefacia proteinelor n intestinul gros adic rol antiputrid.Ele
solubilizeaz i colesterolul i mpiedic mpreun cu fosfolipidele apariia de calculi biliari.
Pentru a menine colesterolul n bil n stare de solubilitate este necesar ca raportul sruri
biliare/colesterol s fie de 20/1.
Mecanismul secreiei biliare. Eliminarea bilei.
Bila format continuu n celulele parenchimatoase hepatice i n celulele Kupffer ajunge prin
canalul hepatic i canalul cistic n vezicula biliar de unde este eliminat intermitent n funcie de
alimentaie prin canalul coledoc n intestin.
Rolul determinant n mecanismul de eliminare intermitent a bilei este ndeplinit de contraciile
veziculei biliare i de relaxarea sfincterului Oddi care const ntr-o ngroare a musculaturii circulare la
afluena canalului coledoc n ampula Vater.
n perioadele interdigestive coledocul este contractat iar presiunea depete 50-70 mm Hg. Bila
nmagazinat n vezicula biliar se concentreaz prin reabsoria apei i srurilor minerale, putndu-i
reduce volumul de 10 ori.
Se adaug n schimb mucus excretat de mucoasa veziculei, bila vezicular devenind astfel mai
vscoas datorit mucusului. Eliminarea bilei este produs de contracia veziculei biliare i relaxarea
sfincterului coledocian.
15
Vezicula se contract ritmic de 2 ori pn la 6 ori pe minut. Se produce astfel o cretere a
presiunii din vezicul i din canalele hepatice pn la 250-300 mm Hg care echivaleaz presiunea
secreiei biliare i secreia nceteaz, fenomen care nu are loc n condiii normale pentru c sfincterul
Oddi cedeaz. Cauza declanatoare a expulziei bilei n duoden n condiii normale, este reprezentat de
alimentaie.
Cantitatea i calitatea bilei evacuate, depinde deci de felul alimentaiei, coleistokineticele cele
mai eficiente sunt reprezentate de grsimi: glbenuul de ou, untul, smntna, acidul oleic, lecitina, uleiul
de olive, de cocos, de ficat, de morun.
-Proteinele, mai ales carnea posed i ele un rol colecistokinetic.
-Glucidele sunt lipsite de acest efect, iar laptele prin coninutul su n grsimi stimuleaz secreia
biliar i modific ritmul evacurii veziculare.
Reglarea secreiei i excreiei biliare
Funcia de excreie a bilei se numete colerez, iar factorii care o stimuleaz se numesc factori
coleretici. Funcia de excreie a bilei din vezicula biliar se numete colagog i este stimulat de
substane colagoge.
Reglarea acestor dou procese se face conjugat prin mecanismul neuroumoral.
Mecanismul nervos este asigurat de centrul de bilosecretor din bulb care prin intermediul vagului
excit colereza i funcia colagog a veziculei biliare.
Exist i un mecanism nervos local de evacuare a bilei.
n perioada dintre mese sfincterul Oddi este de 30 cm, n momentul ptrunderii alimentelor n
duoden are loc prin reflexe locale i generale relaxarea sfincterului Oddi i contracia peretelui vezicii cu
eliminarea bilei.
Sistemul nervos simpatic are efecte opuse, determinnd relaxarea vezicii i contracia sfincterului
Oddi.
Mecanismul umoral const n aciunea unor substane asupra secreiei i excreiei biliare. Efecte
coleretice au srurile biliare i hormonii duodenali ca hepatocrinina. Secreia acestor hormoni este
stimulat de alimente grase ca smntna, glbenuul de ou, etc
Efecte biliogene au hormonii duodenali, colecistokinina i pancreazinina.
Secreia colecistokinina este determinat de contactul mucoasei duodenale cu HCI i cu diverse
alimente cu coninut lipidic i difer de pancreazinina prin faptul c nu influeneaz secreia pancreatic.
Glucidele inhib secreia biliar.
Exist i substane farmacodinamice cu rol asupra motricitii veziculare:
16
- acetilcolina provoac o contracie vezicular puternic, accentuat de ezerin i diminuat de
atropin;
- histamina are efect asemntor cu acetilcolina;
- secretina are aciune modest, dar sigur;
- cauruleina pare a avea o aciune de contracie a veziculei biliare i relaxare a sfincterului Oddi;
- morfina, nicotina, izoprenalina, adrenalina, noradrenalina, gastrina, nu au rol asupra motricitii
vezicula
Funciile veziculei biliare
Bila este secretat de ficat continuu n cantitate de 1-2 l/zi, variind n funcie de circulaia srurilor
biliare i de aciunea diferitelor substane asupra colerezei.
1. Funcia de concentrare este cea mai important i se datoreaz n primul rnd capacitii de
absorbie a epitelului vezicular. Vezicula biliar are capacitatea de a nmagazina 8 moli de acizi biliari,
ceea ce corespunde la 3 g de acid colic. Funcia de concentrare se realizeaz prin procesele de transport
activ al electroliilor. Mucoasa vezicular este mai permeabil pentru cationi, dect pentru anioni. Alte
substane absorbite la nivelul epiteliului vezicular sunt substane liposolubile de tipul bilirubinei libere,
acidul chenodexiocolic, fosfolipide. Pigmenii biliari i srurile biliare se absorb n mic msur,
absorbia lor crete n condiii patologice ca: inflamaia sau iritaia veziculei.
2.Funcia secretorie const n secreia de glicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei
cunoscui sub denumirea de mucus, mucine, mucoproteine, mocopolizaharide, glicoproteine. Acestea
sunt de fapt proteine bogate n glucide. Cantitatea secretat este cea de 20ml/zi crescnd n litiaza
vezicular.
3.Funcia motorie const ntr-o activitate spontan, ritmic i lent a veziculei care asigur o
presiune de 10-30 mm ap n perioadele de repausale rezervorului biliar.
Funciile cilor biliare principale
I. Funcia de concentrare. Mucoasa coledocului este dotat cu capacitatea de absorbie
asemntoare celei a veziculei biliare, astfel nct ntre cele dou prnzuri cnd bila hepatic stagneaz n
coledoc are loc concentrarea acesteia cu creterea bilirubinei la 6-13 mg fa de 3-5 mg n bila hepatic.
II. Funcia secretorie const n secreia mucusului de ctre glandele mucoase ale epiteliului
canaliculelor care n lumenul coledocului se va amesteca cu bila stagnat. Colecistul secreta circa 20ml
de lichid n 24 de ore. n condiii normale, aceast secreie conine cloruri i carbonat. n anumite condiii
patologice se poate produce o secreie variabil de colesterol i calciu.
III. Mobilitatea ci biliare principale. n aceast afirmaie prerile sunt mprite
unii susin doar existena unor micri peristaltice ale extremitii inferioare vateriene a
17
coledocului, iar alii c contraciile pariale sau totale hepatocoledociene precum i funcia
sfincterian a hepaticului comun au rol important n excreia biliar.
IV. Activitatea sfincterului Oddi const ntr-o activitate bazat pe deschidere
(diastol) i nchidere (sistol), ritmic uneori ntrerupt de contracii violente. Creterile de presiune
produc alungirea celor dou faze, perturbnd aceast activitate.Sfincterul
oddian este un element major n dinamica evacuarii biliare. n absena alimentaiei
sfincterul oddian este nchis, meninnd presiunea biliara la valori de cca. 300 mm coloana
de apa, aproximativ egala cu presiunea maxima de expulzie a colecistului. Dupa ingestia
de alimente, presiunea intracanalara scade la 100 mm coloana de apa ca urmare a evacurii bilei prin
relaxarea sfincterului oddian.Dac presiunea intracanalar depaete 360 mm coloana de apa, secreia
biliara nceteaza.
Dupa obstrucia cii biliare principale, timpul necesar pentru atingerea acestui prag presional i
instalrii icterului, depinde de prezena i funcionalitatea rezerrului cular.
Daca cula biliara lipsete, hiperbilirubinemia se instaleaza dupa 6 h de la obstrucia biliara
completa, n timp ce n prezena colecistului icterul poate s nu apar nainte de 48 h de la instalarea
obstacolului biliar complet.
18
CAPITOLUL II
LITIAZA BILIAR
Definiie
Litiaza biliar se definete ca fiind prezena de calculi n vezicula biliar i in cile biliare
intrahepatice i extrahepatice.
Aceast boal este frecvent la toate vrstele i anume la 10-15% n populaia adult, dar cu
predilecie apare la sexul feminin, datorit diferenei de compoziie a bilei.
Litiaza biliar este cunoscut i n alte zone geografice ca Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A, este
absent n Indonezia, Africa Central i rar n India.
Prezena sau absena bolii, precum i compoziia calculilor difer dup zona geografic, dup sex,
majoritatea calculilor fiind compui din mai multe substane, foarte puini fiind puri.
Litiaza biliar poate fi asimptomatic, fiind descoperit ca urmare a unui examen radiologic, a
unei intervenii chirurgicale n etajul supramezocolic sau la necropsie.
Cnd este simptomatic principalul simptom, este colica biliar care este un sindrom dureros
paroxistic, ce apare dup consumul de alimente colecistokinetice i se localizeaz n hipocondru drept
i/sau epigastru; plus fenomenele de nsoire.
Litiaza biliar se poate complica rezultnd litiaza coledocului, hidropsul vezicular, fistula biliar,
ileus biliar, etc.
Inciden. Factorii etiologici i favorizani
Afeciunea este relativ frecvent, n populaia adult 5-10% din oameni sunt purttori de calculi.
Incidena este n continu cretere paralel cu cea a nivelului de trai i a duratei de via.
19
Frecvena litiazei biliare este cea mai mare la vrstnici, dar poate fi gsit la orice vrst, chiar
la copii.
Creterea incidenei litiazei biliare odat cu vrsta a fost explicat prin accentuarea stazei
veziculare la btrni (viaa sedentar, aport alimentar mai redus, mortilitate diafragmatic diminuat, prin
micorarea biligenezei i prin deficitul secreiei de hormoni sexuali.
Femeile prezint fenomene clinice de litiaz biliar de aproximativ trei ori mai frecvent dect
brbaii. Explicaia diferenei dintre sexe se afl n compoziia bilei: concentraia, substanele solide sunt
mai mari la femei, iar raportul dintre acizii colici i dezoxicolici este de aproape dou ori mai mare la
brbai dect la femei, n al doilea rnd la femei hormonii estrogeni determin variaiile veziculei biliare
care diminua premenstrual, n al treilea rnd poate interveni sarcina care crete colesterolul i favorizeaz
staza n colecist i n cile biliare , prin presiunea intra abdominal crescut i prin hormonii de sarcin,
care determin o hipotonie.
Rolul factorilor a fost sugerat de marea frecven a litiazei biliare n anumite ri (Europa,
Orientul Mijlociu, S.U.A) i prin absena n alte zone geografice (Indonezia, Africa Central) sau
raritatea ei (India).
Femeile n unele triburi de indieni americani fac litiaz biliar n proporie de peste 50% n
emisfera nordic domin calculii formai din colesterol i carbonat de calciu, iar n zonele tropicale cel de
bilirubinat de calciu. n Japonia dup cel de-al doilea Rzboi Mondial sau modificat obiceiurile
alimentare i odat cu aceasta a crescut litiaza colestorolic. nainte de rzboi predominau calculii de
bilirubinai. Femeile fac mai frecvent calculi de colesterol.
Factorii de risc intervin n apariia litiazei biliare i sunt reprezentai de diabet zaharat, obezitate,
gut, litiaz renal, astm bronic, unele forme de reumatism. Litiaza biliar poate apare nainte,
concomitent sau n urma acestor afeciuni.
Factorii favorizani sunt reprezentai de sedentarism, abuzuri de grsimi i proteine, surmenaj,
traume psihice, nerespectarea orelor de mas, constipaie, mbrcminte iraional, factorii de staz
biliar, malformaiile congenitale ale cilor intestinale, mai ales infecii ale cilor biliare.
Etiopatogenie
Mecanismul de formare a calculilor biliari rezult din aciunea unui mecanism complex la care
particip interaciunea mai multor factori fizico-chimici, metabolici, de staz i infeciile.
Factorii fizico-chimici i metabolici determin modificri ale componentelor bilei cu perturbarea
stabilirii ei coloidale.
1.Factorul metabolic este cel mai important, lipogeneza biliar producndu-se n dou situaii:
excesul de substane coninute:
20
-colesterolul crete n alimentaia bogat, n grsimi, n obezitate i cnd se administreaz
hipolipemiante;
-bilirubina crete n hemoliz cnd se distrug multe hematii, n talasemii i n ciroza biliar.
deficitul de substane solubilizante care au rolul de a menine colesterolul, sintetizat n ficat, n
stare de solubilitate n bil.
Aceste substane sunt reprezentate de acizii biliari i fosfolipide.
Acizii biliari scad n tulburri ale sintezei hepatice, n reacii ale colonului i ileonului, n diverse
infecii intestinale. Ca urmare a acestei scderi, precipit colesterolul, la fel bilirubina i calciu.
2.Factorul staz favorizeaz suprasaturarea bilei prin urmtorii factori favorizani ai stazei:
- mecanici colecist septat, malformat
- funcionali colecist hipoton.
Staza poate fi realizat i prin obstrucii cistice i oddiene prin atonie vezicular, prin variante
atomice ale aparatului excretor biliar sau prin microstaze create de modificri distrofice (colesteroloza,
colecistaza). Sarcina este i ea un factor de staz.
3.Factori infecioi particip la formarea clculilor biliari n mai multe moduri: modific
compoziia i ph-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor inflamatorii vor aprea detrisuturi celulare i
mucus care mpreun cu microorganismele vor forma materialul necesar pentru matricea calculului.
Pancreatita ar putea avea un rol etiopatogenic. Refularea de suc duodenal i pancreatic n
canalele biliare poate precipita colesterolul.
Interveniile pentru ulcerul gastro-duodenal pot favoriza apariia litiazei n primele luni dup
operaie, mai ales vigotomia i rezecia.
Sunt deprimate mecanismele reflexe i enzimatice care contract colecistul i deschid sfincterul
Oddi. Colereza diminiua dup vagotomie.
Bolile ficatului, n primul rnd ciroza au fost studiate i s-a ajuns la concluzia c raportul dintre
cele dou sexe nu este diferit n privina incidenei calculilor biliare la cirotici.
Diabetul este asociat litiazei biliare, gsindu-se calculi la diabetici.
Infeciile au un rol important. n urma infeciei bilei se reduce coninutul acesteia n sruri
biliare, capacitatea de resorbie a mucoasei inflamate fiind mrit. La litiazici sau descoperit n bila
colecist, streptococi, Escherichia coli care ar putea preceda sau urma formarea calculior deoarece
germenii pot deconjuga srurile biliare i hidroliza glicouronilbilirubina.
Rezecia ileal favorizeaz formarea calculilor prin reducerea reabsorie acizilor biliari i
anemiile hemolitice care fac ca bilirubina liber s ajung n exces n bil.
21
Cnd aciunea factorilor litogenetici nceteaz, calculii rmn la volumul lor iniial i rar pot
diminua.
Compoziia calculilor
Calculii sunt formai din bilirubinat de calciu, colesterol, carbonat de calciu, acid palmitic,
proteine, cupru, fier magneziu, i mai conin i o materie proteic (celule, sfrmituri celulare, mucus,
bacterii) peste care se depune colesterol sau sruri.
Clasificarea calculilor:
calculii de colesterol sunt solitari, rotunzi sau avalari, conin 98-99% colesterol, iar restul calciu
i proteine, sunt transpareni pentru razele X, suprafaa lor este granulat i au aspect radiar;
calculii de bilirubin sunt compui din bilirubinat de calciu i survin la cei cu producere
excesiv de bilirubin, sunt mici, multipli, cu aspect uniform, form oval cu suprafa rugoas,
sunt duri, opaci la razele X i pot apare n afeciunile careproduc o hemoliz patologic (icter
hemolitic);
calculii de carbonat de calciu sunt alb-cenuii au suprafee netede i dimensiunile variabile. Sunt
opaci la razele X i sunt rar ntlnii;
calculii combinai au n centru un calcul radiar din colesterol iar nveliul lor are structura
calculilor micti;
calculii micti (peste 80%) sunt numeroi, de form poliedric, faetai, nu sunt omogeni, sunt
formai din colesterol, biliru-binat de calciu, au culoarea alb sau cenuiu deschis pn la nchis sau
negru, datorit pigmentului.
Aceti calculi se nsoesc frecvent de inflamaie septic, ur-mare a stazei prin obstrucia cisticului i
sunt radioopaci.
Se presupune c primul format ar fi calculul de colesterol care ar obstrua cisticul i ar forma infecia
ceea ce ar determina creterea acestuia prin depuneri succesive n straturi concentrice de colesterol i
bilirubinat de calciu. Cea mai frecvent localizare a calculilor este vezica biliar, inclusiv canalul cistic.
Canalul coledoc conine calculi n 12% din cazuri. Calculii de dimensiuni mici se pot gsi i n
cile biliare intrahepatice i pot servi ca punct de plecare pentru formarea calculilor mai mari n cile
extrahepatice.
n majoritatea cazurilor, prezena calculilor nu produce leziuni anatomice ci leziuni inflamatorii acute
sau cronice: catarale, supurative, ulcerative, gangunoase (colecistita acut i cronic).Calculul din
canalul cistic poate s funcioneze ca o supap, permind intrarea bilei n vezicul i mpiedicnd
evacuarea ei, ducnd astfel la dilataia veziculei. Dac obstrucia cisticului este complet, vezicula se
exclude din circulaia bilei, coninutul ei pierde culoarea galben prin absorbia biliriibinei de ctre
22
mucoasa inflamat i devine alb, iar n interiorul colecistului se formeaz adevrate pungi rezultnd
hidropsul propriu-zis al veziculei sau mucocelul.
Compoziia calculilor difer dup zona geografic i dup sex, majoritatea calculilor sunt
compui din mai multe substane, foarte puini fiind puri.
Litiaza coledocian este urmarea migrrii calculilor din colecist n 90% din cazuri, n acest caz
nu este usor de stabilit dac calculii sunt formai pe loc, provin din vezicul sau sunt intrahepatici. n
general calculii de origine colecistic conin mai mult colesterol, iar cei formai n cile biliare sunt
bogai n bilirubinat.
Simptomatologia i examenul obiectiv
Simptomatologia litiazei biliare este n funcie de localizarea calculilor i de complicaiile cauzate
de acetia i poate s mbrace mai multe forme:
litiaza biliar asimptomatic latent apare n 50% din cazuri i poate fi diagnosticat cu
ocazia unor explorri radiplogice sau printr-o intervenie chirurgical;
colica biliar constituie manifestarea clinic cea mai caracteristic i este un sindrom
dureros paroxistic determinat de contracia reflex a veziculei i/sau a cilor biliare, ca
rspuns la prezena calculilor.
23
Durerea din colica biliar are un debut brusc, apare n deosebi noaptea dup consumul de
alimente colecistokinetice, luate n seara respectiv ca o jen discret care crete brusc n intensitate.
Caracterul durerii este foarte variat, bolnavul descriind durerea sub form de cramp, torsiune,
asfixiere, presiune, lovitur de pumnal, ruptur. Durata este variabil n funcie de complicaii i de
terapie da la cteva minute pn la 1-2 ore i se poate repeta 3-4 zile. Dup un an antialgic durerea
cedeaz la 1-4 ore, rareori ori nceteaz spontan, alte ori se prelungete i nu cedeaz pn la extirparea
veziculei biliare.
Durerea este frecvent paroxistic, se accentueaz n decubit lateral stng i n inspir prelungit,
manevra Murphy accentueaz durerea.
Cauzele de apariie ale durerii sunt reprezentate de:
o abuzul de alimente colecistokinetice (ou, grsimi, ciocolat, fric, maionez, brnzeturi
grase i fermentate);
o produse calcolozice (fasole, mazre, varz);
o trepidaii ale corpului produse de mijloace de transport;
o medicamente, de exemplu substanele iodate administrate pentru colecistografie;
o eforturi fizice neobinuite;
micrile inclusiv respiratorii sporesc durerea, bolnavul este: agitat, anxios, ncercnd
diferite poziii antologice: coco de puc, decubit dorsal, poziie genupectoral, i altele;
o la femei colica biliar poate apare nainte de menstruaie sau timpul ei, sau n timpul
sarcinii;
o modificri brute ale obiceiurilor alimentare:
Localizarea durerii se afl n epigastru i/sau n hipocondrul drept i n regiunea vezical. Cnd
durerea este localizat numai n hipocondrul drept nseamn c calculul este inclavat n cistic sau exist o
inflamaie infundibulocistic;
24
Iradierea durerii se poate face de-a lungul rebordului costal drept, spre omoplat i umr, dar poate avea
i o iradiere ascendent n hemitoracele drept, n umrul drept, subscapular pe traiectul frenicului.
Iradieri atipice ale durerii se ntlnesc n hipocondrul stng, n coloana toracic, retrosternal n
hipogastrul sau periombilical.
n 20% din cazuri durerea rmne constant n epigastru fr iradieri, avnd un caracter permanent cu
exacerbri n anumite ore ale zilei i nopii. Intensitatea durerii a fost comparat cu cea din infarctul de
miocard datorit localizrii atipice din regiunea precordial.
Durerea din colica biliar poate fi intricat cu:
durerea din pancreatita acut sau cronic. Atunci cnd durerea din colica biliar este localizat n
hipocondrul stng sugereaz afectarea pancreatic (colecistopancreatita);
durerea din angina pectoral este o durere precordial care poate iradia n epigastru, la nivelul
umrului i care cedeaz dup ncetarea efortului sau dup administrarea de nitroglicerin sub
lingual. Aceast durere are o durat de cteva secunde, minute fr s depeasc 15 minute;
durerea de colic renal care este o durere violent, paroxistic, intermitent localizat lombar, cu
iradiere descendent n flancuri, organele genitale externe
Uneori faa intern a coapsei, este nsoit de agitaie psihomotorie, tulburri micionale, fenomene
digestive (vrsturi, balonri abdominale, oprire a tranzitului intestinal).
Fenomenele clinice de nsoire a colicii biliare sunt:
a) greuri, vrsturi alimentare i biloase, intoleran la grsimi, balonri post prandiale, dureri
epigastrice necaracteristice, gust amar mai ales dimineaa la sculare, pirozis, dispepsie gazoas,
constipaie, eructaie. Aceste fenomene sunt determinate de alimentaie i sunt de scurt durat (2-3 zile);
b) simptome obiective: febra i icterul.
Icterul n litiaza vezicular este un fenomen rar i tranzitoriu discret i apare ca urmare a unei
complicaii, se ntlnete frecvent n litiaza cisticului i coledocului, iar cnd apare la 24 de ore, dup
colica biliar sugereaz o litiaz coledocian, aceasta fiind intens i persistent.
25
Pe msura dezvoltrii icterului, urina devine nchis, materiile fecale se decoloreaz. Icterul se
poate ns manifesta i ntr-o form uoar prin bilirubinemie i bilirubinurie trectoare.
Simptomatologia clasic a litiazei coledocului este realizat de triada,,durere, icter i febr.
n acest caz durerea iradiaz mai mult spre umrul drept, cteodat spre hipocondru i umrul
stng. Febra traduce prezena infeciei i este nsoit de leucocitoz.
n acest caz coloraia icteric a tegumentelor i mucoaselor se instaleaz la scurt timp dup criza
dureroas, iar dup cteva zile progreseaz ajungnd la icter mecanic nsoit de prurit.
Simptome generale cefalee, stri de agitaie, convulsii tonico clonice, mai ales spasmofilice,
crize de poliurie, senzaie de tensiune intracranian, ameeli, urticarie, ieritem poliform cu caracter de
aflat la femeile cu labilitate spsihomoional; rar tuse seac, discret, indus reflex.
Examenul obiectiv
Inspecia general are n vedere starea general a bolnavului (bolnavul este agitat anxios), gradul
de nutriie i poate de la o coloraie icteric sau subicteric a mucoselor i tegumentelor.
La inspecia hipocondrului drept se poate observa o bombare rotund sau oval care n timpul
inspiraiei se deplaseaz n jos.
Palparea se face cu blndee cu grij ca minile examinatorului sa nu fie reci. n mod normal
vezicula biliar nu este palpabil, ea este abordabil cnd este foarte mrit de volum n litiaza biliar
complicat (staz de colecist, hidrops vezicular, tumori sau vezicul umplut cu calculi, colecistic
acut).
Consistena este variabil dup cauza care face vezicula palpabil, iar sensibilitatea la presiune
cunoate diverse grade, de la lipsa de durere pn la hiperestezie i contractura peretelui abdominal.
Palparea pune n eviden un punct dureros vezicular, punctul cistic, situat la ntretierea marginii
externe a dreptului abdominal cu rebordul costal.
Presiunea acestui punct este ntotdeauna dureroas iar durerea se intensific mult n timp ce
subiectul inspir adnc.
Semnul Murphi const n palparea veziculei biliare n inspiraie forat cnd se evideniaz
sensibilitate. La examenul obiectiv apare i puls accelerat, respiraie polipneic superficial.
Investigaii de laborator
Examenele de laborator apar modificate punndu-se baza pe examenul sngelui, urinei i
materiilor fecale.
Examenul sngelui:
Hemolucograma evideniaz:
-hemoglobina sczut valoarea normal 13-14,5 g/dl;
26
-numr normal de leucocite n colica biliar necomplicat i crescut (leucocitoz) n colica
biliar cu inflamaie acut i supraadugat.
-valoare normal 4000-8000 elemente/mm cubi.
VHS crescut valori normale:
-la brbai: 1-10 mm/h; 7-15mm/2h;
-la femei: 2-16 mm/h; 12-17mm/2h.
Colesterol crescut (hipercolesterolemie) valoare normal -180- 280mg%;
Calciu crescut (hipercalcemie) valoare normal 9 12 mg%;
Bilirubin crescut (hiperbilirubinemie) valori normale:
-bilirubin direct 0 0,25 mg%;
-bilirubin indirect 0 0,75 mg%;
-bilirubin total 0 1 mg/dl.
Transaminaze crescute valori normale:
-transaminaza glutamic oxalacetic 2 20 u.i;
-transaminaza glutamic piruvic 2 16 u.i.
Fosfataza alcalin crescut valoare normal: 2 4 u. Bodansky.
-fosfataza alcalin este expresia gradului de obstrucie.
Examenul urinei evideniaz urina modificat cu:
- creterea urobilinogebului;
- bilirubinie n strile icterice;
- amilaz urinar crescut valoarea normal 45-85 u.W.
Examenul materiilor fecale
.n materiile fecale apare hipocolia sau acolia, dup colici biliare putnd fi gsii.calculi -
Examenul radiologic este esenial pentru confirmarea cauzei colicii biliare.
Radiografia simpl, pe gol fr substan de contrast evideniaz bila calcic sau calculi
radioopaci, cu coninut crescut de calciu.Important este localizarea calculilor n zona colecistului.
Radiografia cu substan de contrast a colecistului i a cilor biliare, evideniaz calculi
radiotranspareni, dar i pe cei radioopaci i se realizeaz prin administrarea per oral sau intravenoas a
substanelor de contrast i nu se efectueaz n crize.
1- Colecistografia oral reprezint radiografierea veziculei biliare umplut cu substan de contrast,
administrat de obicei pe cale oral. Substana de contrast folosit este razebilul sau acidul iopanoic.
Aceast metod evideniaz prezena calculilor radiotranspareni dar i radioopaci, precizeaz
forma i funcia colecistului.
27
Rezebilul se administreaz n cantitate de 3 g (4 comprimate) cu 14-16 ore naintea examenului,
iar acidul iopanoic n aceeai doz (6 comprimate) cu 10-14 ore nainte.
2 Colangiografia venoas reprezint opacifierea cilor biliare inclusiv a colecistului, pline cu
substan de contrast administrat pe cale intravenoas. Substana de contrast folosit este pobilanul care
se injecteaz lent intravenos (6-8 minute) la adult 20 ml prin soluia 30% sau 50%. Aceast metod
evideniaz litiaza coledocului i obstrucia cisticului.
Dac nici dup pobilan vezica biliar nu se vizualizeaz dup aproximativ 30 de minute, se
impune forma farmacodinamic, cu morfin, pentru a determina hipertonia sfinterului Oddi.
n marea majoritate a cazurilor se va opacifica coledocul i vezicula biliar dac nu este exclus
i cisticul nu este obstruat.
3Tubajul duodenal simplu reprezint introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor n
duoden, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul extern.
Este o investigaie greu de suportat de ctre bolnavul litiazic i care evideniaz bila B vezicular
care este absent sau n cantitate mic, slab concentrat i care conine cristale de colesterol, bilirubinat
de calciu i leucocite, bila A coledocian de culoare galben- aurie i bila C hepatic care este clar i
provine din ficat.
Lipsa de scurgere a bilei A indic un sfincter Oddi nchis (obstacol pe canalul coledoc, spasm,
litiaz, neoplasm).
Normal bila este de aspect clar, patologic bila A este tulbure, vscoas n angiocolite, coledocite.
Lipsa de scurgere a bilei B dup administrarea MgSO4 sugereaz un obstacol a locului veziculei
biliare respectiv al canalului cistic (calcul, tumoar). Evacuarea n cantitate mare, colorat nchis arat o
hipotomie biliar, iar apariia tardiv a bilei B n cantitate mic, slab colorat asociat cu durere n
hipocondrul drept, orienteaz spre hipertonia cilor biliare.
Lipsa bilei C survine n obstrucia canalului hepatic comun.
4-Tubajul duodenal minutat este o metod dinamic de exploatare a funciei sfincterului i a
veziculei biliare. Se urmrete debitul biliar notndu-se din 5 n 5 minute reacia bolnavului i caracterele
bilei recoltate.
Ecografia veziculei biliare permite vizualizarea calculilor biliari n 95% din cazuri i are
avantajul fa de colecistografie c se efectueaz i la bolnavii icterici.
Contraindicaii ale radiografiei cu substana de contrast: afeciuni hepatobiliare acute, insuficien
renal, reacii alergice la iod, stri febrile, n crize. Astzi examinarea este n mare parte cu ecografia.
Tubajul duodenal nu se efectueaz n crize.
Diagnosticul pozitiv
28
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
1) anamnez, adic existena colicilor biliare n antecedente;
2) examenul clinic care este important n litiaza biliar cnd se evideniaz colicile biliare tipice,
repetate i declanate prin abateri alimentare. Dintre fenomenele de nsoire ale colicilor biliare prezena
unui icter sau subicter pledeaz pentru litiaza biliar;
3) examenele radiologice care descoper existena calculilor n vezicula biliar, n cistic sau
coledoc sau poate evidenia o vezicul exclus, n urgene ca n colecistele acute i n icterele obstructive,
diagnosticul nu poate fi ajutat de examene radiologice, el va fi bazat pe criterii clinice. n icterele
obstructive utilizm colangiografia laparoscopic sau prin cateterum sub control.
4) duodenoscopic, mai ales n cazurile prelungite i n care originea real a icterului nu este uor
de stabilit; examenul paraclinic care are un rol hotrtor n incertitudini diagnostice, artnd modificri
ale valorilor normale la examenele efectuate;
5) tubajul duodenal care declaneaz dureri, la care timpul veziculei este absent sau anormal sau
prin care obinem o bil n care se descoper cristale de colesterol, bilirubinat de calciu.
Greuti de diagnostic putem ntmpina n colicile biliare atipice mai ales ca localizare a durerii
sau n cele n care tabloul clinic este dominat de unele fenomene de nsoire (ileus paralitic, frison urmat
de ascensiune termic, colici fr durere sau cu o modest jen n hipocondru drept), n aceste situaii
este important anamnez stabilindu-se legtura dintre alimentele colecistokinetice i apariia acestor
fenomene.
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial se realizeaz n cele dou circumstane n care bolnavul se prezint la
medic i anume n prezena colicii biliare i n absena acesteia.
n prezena colicii biliare diagnosticul diferenial se face cu alte accidente paroxistice
asemntoare prin intensitatea simptomelor, prin localizarea durerii n aceeai regiune sau ntr-o zon
apropiat.
Colica renal sau uretral dreapt n care durerea are de obicei sediul de intensitate maxim n
regiunea lombar, dar poate iradia descendent pe traiectul ureterului, n zona organelor genitale.
Micrile respiratorii nu intensific durerile de origine renoureteral, dar exist fenomene urinare
care nsoesc colica (disurie, polakiurie) i apare hematurie i/sau leucociturie la examenul urinei.
Apendicita acut nu ridic probleme de diagnostic, atunci cnd sediul apendicelui este normal,
deoarece durerea spontan i mai ales la palpare are sediul maxim n fosa iliac dreapt de unde poate
iradia n tot abdomenul n caz de peritonit acut.
29
La palpare aprarea muscular sau contractura abdominal n caz de perforaie apendicular se
gsete n aceeai zon.
Apendicita acut ridic probleme de diagnostic atunci cnd poziia apendicelui este normal,
ascendent i/sau retroceal.
De asemenea, gangrena apendicular i colecistic acut pot evolua cu o simptomatologie
asemntoare nc de la debut (febr, frisoane, insuficien circulatorie acut). Cnd exist incertitudini
de diagnostic se recomand intervenia chirurgical.
Ulcerul gastro-duodenal perforat are un tablou clinic mai dramatic instalndu-se prompt
contractura abdominal i se poate evidenia clinic i radiologic prezena pneumoperitoneului.
Pancreatita acut debuteaz cu fenomene de nsoire mai dramatice i mai zgomotoase printre
care insuficien circulatorie acut, mergnd pn la oc. Durerea cu iradiere n bar imobilizeaz
bolnavul. Creterea de peste cinci ori a analizei demonstreaz existena pancreatitei.
Afeciunile pleuro-pulmonare sunt mai uor de difereniat, debutul lor este cu ascensiune termic
care preced durerea, uneori frison solemn. Se nsoesc frecvent de junghi, tuse, semne stetacustice i
radiologice de pleurit, pneumonie sau infarct pulmonar.
Angina pectoral i infarctul miocardic inferior creeaz confuzii cnd durerea precordiar
iradiaz n zona colecistului. Pentru elucidarea diagnosticului au importan: apariia durerii legate de
efort sau digestie, durata mai scurt a acesteia, retrocedarea spontan n repaus sau la nitroglicerin
pentru criza de angor; i anomaliile traseului electrocardiografic pentru infarctul miocardic inferior.
Ocluzia arterei mezenterice intr rar n discuia diagnosticului diferenial, durerea fiind intens,
difuz, nsoit de greuri, vrsturi i urmat la scurt timp de meteorism.
Dischineziile biliare pot fi de dou tipuri:
- hipotonia vezicular (colecistotomia) se difereniaz de litiaza biliar prin faptul c n sindromul
dispeptic biliar poate apare i constipaia alternant cu diareea; migren; vezicul biliar palpabil, iar n
tubajul duodenal apare bila B vezicular, hiperconcentrat, n cantitate mare care se scurge timp
ndelungat.
Colecistografia evideniaz o vezicul biliar mare cu contracie slab dup prnzul Boyden;
- hipertonia vezicular se difereniaz prin apariia durerilor intense dup alimente colecistokinetice
nsoite de diaree intraprandial.
Tubajul duodenal este dureros, bila B vezicular se scurge discontinuu iar colcistografia
evideniaz o vezicul biliar mic cu evacuare rapid.
Colici biliare nelitiazice sunt date de afeciuni biliare inflamatorii nelitiazice care au ca
simptomatologie urmtoarele: jen n hipocondrul drept, greuri, gust amar n gur, balonri.
30
Aceste colici biliare nelitiazice se deosebesc de cele litiazice prin examenele radiologice la care
se evideniaz calculi radioopaci i radiotranspareni.
Ele mai pot fi date i de afeciuni neinflamatorii sau colecistoze la rndul lor determinate de
dezvoltarea exagerat a unor elemente structurale ale veziculei biliare i anume dezvoltarea mucoasei i
muscularei peretelui vezicular d adenomiomatoz, dezvoltarea unor celule d colesteroz, dezvoltarea
elementelor nervoase d neuromatoz, iar calcifierea veziculei d vezicula calcar sau de porelan.
n absena colicii biliare se face diagnosticul diferenial al fenomenelor diseptice biliare, al
durerilor care ar sugera colici biliare.
Mare importan are examenul radiologic la care n lipsa imaginilor calcare pot fi luate n
discuie:
- hernia hiatal este sugerat de toracele cu deschidere larg i confirmat de examenul baritat al
esofagului i stomacului n poziie Trendelenburg; frecvent este asociat litiazei biliare;
- ulcerul gastro-duodenal este frecvent la brbai i se caracterizeaz prin ritmicitatea i
periodicitatea durerii;
- hernia epigastric este foarte dureroas i produce reflex tulburri ale tranzitului
gastrointestinal, care este uor de recunoscut dac bolnavul contract muchii drepi abdominali;
- prolaxul mucoasei pilorice. Simptomatologia acestuia sugereaz mai degrab un ulcer duodenal;
- diverticuloza duodenal are o simptomatologie dispeptic i dureroas, uor de recunoscut la
examenul baritat;
- nevralgia funcional, zona zoster, pleurita diafragmatic pot fi i uor eliminate prin anamnez
i examen clinic complet.
Complicaiile litiazice
Dac se face abstracie de colecistita cronic care este un proces inflamator, care nsoete aproape
obligatoriu orice litiaz biliar se poate aprecia c 1 din 5 bolnavi fac complicaii (20%).
I. Complicaii mecanice:
Litiaza coledocian complic 25% din cazurile de litiaz vezicular prin migrarea unui calcul n
calea biliar principal. Tabloul clinic poate fi neltor fiind dominat de fenomene colecistice, iar icterul
nu este prezent totdeauna. Importan pentru diagnostic are examenul radiologic. Simptome prezente:
durere intens, icter i febr.
Hidrocolecistul (hidropsul vezicular) se datoreaz obstrurii gtului veziculei biliare sau
cisticului. Vezicula biliar este destins, este palpabil sub rebordul costal, ca o tumor rotund elastic,
n tensiune foarte dureroas. Destinderea colecistului determin subierea pereilor lui. n vezicul se
gsete bil sau un lichid clar, albicios sau limpede, denumit bila alb, fiindc nu are constitueni
31
biliari, ci este produsul secreiei mucoasei colecistului. Hidropsul vezicular poate s dispar prin
dezobstrucie spontan.
Fistula biliar este deseori consecina unei ulceraii locale produse de prezena calculilor care
erodeaz peretele colecistic i rareori este urmarea unei colecistite acute. Fistula se poate deschide n
duoden, stomac, colon sau n arborele biliar i reprezint modalitatea prin care calculii se pot elimina
spontan.
Ileusul biliar reprezint producerea sau micorarea de calculi biliari n intestin la nivelul ileonului
terminal i jejunului producnd ocluzie intestinal. Calculii sunt eliminai printr-o fistul
colecistoduodenal.
II. Complicaii infecioase :

Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie i este consecina obstruciei gtului colecistului
care se manifest prin colic biliar i sindrom toxico-septic.
Poate determina abcese pericolecistice, fistule, abcese hepatice, cangren colecistic sau perforaii
libere n .marea cavitate peritoneala.
Colecistita cronic.
Pancreatita acut este o afeciune caracterizat anatomo-patologic prin inflamaie edematoas,
hemoragic, nevrotic sau nevrotic-hemoragic.
Clinic se manifest ca un sindrom dureros abdominal acut violent nsoit uneori de stare de oc
datorat unui proces de autodigestie a glandei pancreatice.
32
Pancreatita cronic. Durerea este intens cu localizare n epigastru i n hipocondrul stng sub rebordul
costal, este permanent i accentuat post prandial sau dup consumul de alcool.
Apare maldigestie cu scaune steotoreice, malnutriie prin scdere ponderal i diabet zaharat
datorit lezrii pancreasului endocrin.
III. Alte complicaii:
Hepatitele cronice satelite sunt expresia efecturii ficatului n suferinele biliare obstructive infectate, de
regul litiaza biliar, mai rar coledocian.
Apare inflamaia canaliculelor poate fi obstruat att prin tumefacia endoteliului, ct i prin
trombi biliari, n jurul canaliculelor se formeaz leziuni de pericolangit, manifestate prin infiltrat
granulocitar de extinderi variabile.
Cancerul veziculei biliare este una din cele mai grave complicaii. Peste 90% din cancere apar pe
vezicul litiazic. Sediul durerii este n epigastru i n hipocondrul drept cu iradiere posterioar, la
nceput este de intensitate moderat, apoi din ce n ce mai pronunat, persistent, agravat nocturn.
Intermitent apar colici biliare.
Odditele sunt procese inflamatorii stenozante cu evoluie recurenial care se dezvolt aproape constant
n legtur cu litiaza coledocian. Simptomatologia const n icter ondulat i dureri intermitente n
hipocondrul drept cu iradiere spre stnga. Variabilitatea icterului se datoreaz componentei edematoare i
modificare spasticei tranzitorii. Cu timpul se produc leziuni ireductibile (displazice i sclerozante)
Diagnosticul poate fi difereniat confundndu-se cu icterul mecanic i cu orice obstacol pe calea biliar
principal. Colangiografia dac este pozitiv evideniaz coledocul dilatat i cu evacuare ntrziat.
33
Ciroza biliar secundar este rar ntlnit, apare n icterele mecanice, de obicei prin litiaz coledocian,
complicate de angiocolit i evoluie intermitent care permite durata lung a colestazei.
Hemocolecistul se datoreaz hemoragiilor n cavitatea vezicular.Hemobilia este rar.
Tratamentul
1.Tratamentul general.
Se adreseaz factorilor etiopatogenetici incriminai n determinismul litiazei biliare (tulburri
metabolice, staz, factori nutriionali) i const n:
combaterea obezitii printr-un regim hipocaloric;
combaterea hiperlipoproteinemiei printr-un regim srac n grsimi naturale sau n hidrai de
carbon;
igiena alimentaiei;
stingerea proceselor inflamatorii;
consumul moderat de alcool i tutun.
2.Tratamentul profilactic.
Prin alimentaie se urmrete mpiedicarea tulburrilor metabolice i diminuarea aportului
caloric, ndeosebi pe seama lipidelor. Tulburrile metabolice se adreseaz hipercolesterolemiei, obezitii
i hiperfoliculinemiei.
Regimul alimentar de fond este un regim de cruare vezicular.
Alimentaia are ca scop prevenirea formrii calculilor, dar i evitarea declarii crizelor dureroase
odat ce calculii s-au format.
Dieta are ca scop evitarea aportului excesiv al lipidelor, al alimentelor cu coninut crescut n
colesterol, avnd n vedere c organismul sintetizeaz colesterol pornind de la o alimentaie gras.
Se reduc alimentele bogate n colesterol n primul rnd grsimile de lux: crnaii, ficatul gras,
ciocolata, glbenuul de ou, creierul, rinichi, ficatul de vac, stridii, grsimi animale i grsimi prjite. Se
contraindic la biliare alimentele fa de care acetia se comport ca alergici.
Pinea este preferabil s fie consumat veche, prjit i n cantitate moderat. Vor fi evitate mesele
copioase care supun organele digestive unor eforturi deosebite i care conin cantiti importante de
grsimi.
Se evit folosirea alcoolului ca aperitiv dar n timpul mesei se poate consuma o cantitate
moderat de vin, care sa nu fie vechi i acid. Se recomand aportul de fibre vegetative pentru scderea
colesterolului.
La bolnavii cu deficit de acizi biliari, este posibil ca administrarea ndelungat a acidului
chenodexiopolic n doz zilnic de 500 mg, s previn formarea calculilor.
34
Combaterea sindroamelor de malabsorie i asigurarea funcionalitii normale a ficatului i cilor
biliare intervin n acelai sens. O reducere brutal a greutii nu este indicat, deoarece poate favoriza
formarea calculilor.
3.Tratamentul curativ.
Se adreseaz manifestrilor dureroase, bolii litiazice i complicaiilor sale.
4.Tratamentul igieno-dietetic al colicii biliare.
Diet (regim hidrozaharat) pe timpul colicii, se consum numai ceai de tei i suntoare, lapte
ecremat ndoit cu ceai, supe de legume, compoturi, pireuri de legume i fructe, pine alb uscat,
paste finoase, gri, orez, brnz de vaci, carne slab rasol;
Msuri igienice repaus la pat, aplicaii locale de cldur pe hipocondrul drept, cu efect
antispastic, iar cnd bolnavul este febril i se suspecteaz o colecistic acut cldura este
contraindicat i se recurge la punga cu ghea.
5.Tratamentul medicamentos al colicii biliare.
Urmrete s combat spasmul i s atenueze durerea (antispastice si analgetice) i este un
tratament de urgen:
-Atropin 1 fiol a 1 mg subcutanat la 12 h sau Scobutil o fiol de 10 mg la 8-12 h n asociere cu
Papaverin fiole de 40 mg i.m;
-Atropin la 1 mg i.m. sau 0,5 mg i.v. eventual combinat cu Xilin 1% cu Miofilin 240 mg i.v;
-Algocalmin, per os comprimate sau fiole 2ml 50%- nu se administreaz intramuscular (i.m.) sau
Piafen i.m. sau i.v. lent 1-3 fiole/zi a 5 ml.
-Se mai poate ncerca Nitroglicerina sau Nitrilul de amil care exercit o aciune litic asupra
contraciei sfincterelor biliare ca i Miofilinul.
Dac cele de mai sus nu sunt eficiente, se administreaz Mialgin, care este un opiaceu n doz de 100 mg
(1fiol a 2ml) i.m. sau i.v. 1 ml diluat n 10 ml soluie glucozat izotonic. Aceasta este i un antialgic i
antispastic puternic cruia colica biliar necomplicat nu-i rezist. Se evit administrarea deoarece exist
riscul toxicomaniei.
-n loc de Mialgin se mai poate administra unul din cele dou amestecuri antispastice la 6 8 h.
-Xilin sau Novocain 1% 10ml, Atropin 0,5 mg adic de fiol i Papaverin 1 fiol a 40 mg.
-Miofilin 1 fiol, Atropin fiol, Papaverin 1 fiol.
-Lizadonul n supozitoare, ca i Plegomazinul n injecie intramuscular (fiole a 25 mg) sunt utile
pentru efectul lor antispastic, sedativ i antivomitiv. Ca antivomitiv se recomand supozitoare de
Emetiral.
35
Mialginul, morfina, dihidromorfona (hidromorfon, hidromorfon-atropin, hidromorfon-
scopolamin) sunt opiacee i sunt contraindicate n colic pentru c determin spasmul sfinterului Oddi
i poate masca un abdomen acut chirurgical.
Numai dup ce s-a stabilit prin examen clinic atent c nu este vorba de un abdomen acut
chirurgical sau atunci cnd colicele biliare sunt violente, prelungite i nu cedeaz la tratamente se poate
administra de preferin hidromorfon-atropin cte 1-2 fiole/zi n injecie subcutanat.
*n toate colicile biliare se administreaz antibiotic, Ampicilina 500 mg/6 h i.m.
Tratamentul igieno-dietetic
Const n diet de cruare fr alimente colecistokinetice, reducerea grsimilor i aport suficient
de proteine, glucide, fructe i legume.
Se administreaz n cantiti reduse uleiuri vegetale pentru combaterea stazei biliare i fibre
vegetale care prin stimularea sintezei hepatice de acizi biliari diminu concentrarea colesterolului din
bil.
Aportul caloric va fi adaptat ponderii fiecrui bolnav. Suprimarea corect a grsimilor nu este
indicat, risc de staz biliar i deci litogenez. Se nltur alimentele conservate, vnatul, brnzeturile
fermentate.
Fructele i legumele combat constipaia frecvent asociat.
Tratamentul medicamentos ntre crize:
coleretice n doze mici Colebil 1-3 drajeuri/zi; Fiobilin 1 comprimat, a 250 mg, 1-2
comprimate dup mese; Rowachol 3-5 picturi de 3-4 ori/zi.
antibiotic intermitent Ampicilin 500 mg/6 h i.m.
se continu medicaia antispastic pe cale oral Scobutil 1-2 comprimate/zi, 1 comprimat=10
mg, Bellergan, Bergofen, Fobenal.
Aceast medicaie antispastic dureaz 2-3 sptmni dup o colic i poate preveni o colic
atunci cnd antispasticele sunt administrate la primele semne ale acesteia.
instilaie pe sond duodenal a soluiei de eter sau cloroform pentru a reduce spasmul
sfincterului Oddi, aceasta fiind urmat de introducerea de ulei de msline cldu sau de parafin
n litiaza coledocian;
litiaza medicamentoas a calculilor de colesterol (chenodex, chenodolul, ACDC) dar i acidul
ursodezoxicolc (delural) capsule de 250 mg administrat singur 10-20 mg/kg corp/zi sau n
asociere cu chenodolul n doze egale de 7 mg/kg corp/zi 1-2 ani favoriznd dizolvarea calculilor
de colesterol n 50 60% din cazuri, prin diminuarea sintezei hepatice i scderea concentraiei
colesterolului din bil.
6.Tratamentul hidromineral .
36
Cura intern cu ape dicarbonate i uor sulfurate la Slnic Moldova, Olneti, Climneti,
Cciulata are efect coleretic i efect de alcanizarea bilei.
Curele anuale cu ape minerale sunt indicate la litiazici afebrili cu colici biliare i reacii dureroase
moderate, fr calculi inactivi n cistic sau coledoc. Este necesar un examen medical care s decid dac
un pacient trebuie s urmeze sau nu o cur balnear.
Nu se recomand acest tratament celor cu fenomene inflamatorii acute, ci litiaz biliar n faza
dureroas, cu icter. Trebuie s treac cel puin trei luni de la asemenea manifestri acute pn la
trimiterea n staiune.
Durata unei cure este de trei sptmni.
Tot medicul stabilete ce izvoare i ce proceduri sunt indicate, ce doze i n ce ritm. n litiaza
biliar nu se ateapt topirea calculilor cu ajutorul apelor, n schimb se poate spera la o aciune
linititoare, eventual la ncetinirea evoluiei afeciunii.
7.Tratamentul chirurgical
A. Litotritia extracorporeal este o metod de liz a calculilor biliari prin mijloace fizice
(ultrasunete, rezonan magnetic, laser).
Dup tratament se administreaz acid chenodezoxicolic i rowachol, se efectueaz colecistografia
i/sau ecografia de control.
Contraindicaii: infecia cilor biliare, vezicul nefuncional i calculi mai mari de 3 cm.
Complicaii: obstrucia coledocului prin fragmentarea calculilor.
Se obin rezultate pozitive n 50-80% numai din calculii colesterolici i nu previne recurena
acestora.
B. Tratamentul endoscopic al litiazei colecistului i a litiazei coledociane const n
sfincterectomia oddin i permeabilizarea coledocului i extragerea calculilor cu ajutorul endoscopului.
Indicaii: Boal cu risc operator, calculi reziduali dup colecistectomie.
C. Tratamentul chirurgical clasic
Procedee: colecistomie, coledolitotomie, colecistomie i altele.
Intervenia chirurgical este indicat n forme clinice manifeste i mai ales n complicaii.
Colecistectomia s-a impus datorit faptului c nu se gsise nici o metod eficace pentru care s
rezolve calculii i care s permit bolnavului o stare de confort permanent.
n al doilea rnd s-a dovedit c mortalitatea prin colecistectomie este foarte sczut pentru
cazurile necomplicate (0,3%), iar n lipsa colecistectomiei, bolnavul pe msur ce avanseaz n vrst
apar mai multe complicaii care se pltesc cu o mortalitate de 20%.
37
Colecistectomia nu remite simptomatologia pentru care s-a operat bolnavul, ci doar o
amelioreaz de 5-10%, iar complicaiile dup intervenii se reduc n 10% din cazuri.
Indicaiile majore de colecistectomie sunt:
complicaii acute: colecistita acut, perforaia biliar, hemobilia, fistula biliar.
in perforaia biliar i n hemobilie se opereaz de urgen
n colecistita acut unii opereaz dup rcirea inflamaiei acute, cu antibiotice.
- n acest caz, chirurgul are confort n plag pentru o intervenie complet i tratamentul medical
poate da rezultate amnnd intervenia pentru multe sptmni, ns alii de teama gangrenei veziculare
i a posibilitii instalrii unor complicaii insidioase (fistul), sub antibioterapie aplic intervenia la
cald, care este indicat absolut numai n peritonita biliar, n hemofilie i cnd sunt semne generale
severe de toxiinfecie (colecistit gangrenoas) sau cnd sunt semne totale de empiem (aprare
muscular).
Alte indicaii
litiaza coledocian demonstreaz radiologie sau numai bnuit clinic (subicter, sindrom
colemic frust).
Calculii veziculari radioopaci cu vezicul nefuncional.
Afectarea ficatului.
Semne de pancreatit cronic.
Diabet zaharat.
Cancer vezicular.
Cardiopatie coronarian asociat.
Datorit mbuntirii pregtirii preoperatorii i post operatorii, a anesteziei i a tehnicii
chirurgicale, contraindicaiile operaiei sau redus la:
Insuficien renal decompensat;
Insuficien pulmonar sever;
Cancerul cu alt localizare;
Insuficien pulmonar avansat;
Ciroz hepatic.
Aceste contraindicaii sunt valabile numai pentru litiaza biliar fr complicaii acute. Pregtirea
preoperatorie const n corectarea afeciunilor asociate (hiperfoliculinemie, colopatie funcional, hernie
hiatal, migren, tulburri nevrotice etc) i a complicaiilor (hepatit cronic, pancreatit cronic).
La obezi operaia va fi amnat pn cnd se va obine o scdere ponderal suficient pentru ca
operaia s se fac fr riscuri mari.
La anestezie se vor evita anestezicele cu hepatotoxicitate (halotanul) sau care induc anoxie
hepatic i se va avea n vedere s asigure un bun grad de relaxare.
D. Tratamentul laparoscopic
38
Principul const n crearea unei pneumoperitoneu n scopul introducerii endoscopului n cavitatea
abdominal fr pericol i a explorrii unor viscere.
Laparoscopia a devenit un examen de rutin pentru diagnosticarea afeciunilor abdominale.
Necesitatea unei bune anestezii locale la punctul introducerii trocarului este evident n special
pentru tegument i peritoneu n scopul evitrii durerilor la mobilizarea trocarului n timpul explorrii
cavitii abdominale. Dup introducerea acului n cavitatea abdominal se injecteaz 15-20 cmc aer cu
CO2 care evit riscul emboliei gazoase.
Locul de introducere a laparoscopului este ales n funcie de: dimensiunile cavitii abdominale, sediul
eventualelor cicatrice, datele obinute la palparea abdomenului, existena formaiunilor tumorale
abdominale, probleme de diagnostic. Premedicaia general este necesar mai ales la bolnavii anxioi i
n cazul peretelui abdominal foarte tonic. La copil se prefer anestezia general.
Laparoscopia permite vizualizarea i inspectarea veziculei biliare, dac ea nu este mascat de
aderene aa cum se ntmpl n litiaza biliar.
Inspecia cavitii abdominale poate fi completat cu alte investigaii de diagnostic ca: biopsia cu
pens, cu acul, Menghini, sau puncia aspiraie dirijate sub controlul vederii. Aceste investigaii sunt utile
pentru a stabili un diagnostic histologic sau cistologic i se pot practica la nivelul ficatului, splinei,
pancreasului, peritoneului, limfaticelor i rinichilor.
Contraindicaii: sindromul hemoragipar, insuficien cardiorespiratorie grav, peritonit acut,
ocluzie intestinal.
Dup corectarea de urgen a tulburrilor de coagulabilitat, laparoscopia devine posibil fr
riscuri ca: hematomul parietal, hemoragiile intraperitoneale.
39
Existena cicatricelor abdominale poate mpiedica explorarea abdominal datorit aparenelor
peritoneale. n ascit la cirotici exist riscul infeciei acesteia sau riscul pierderii lichidului de ascit care
poate fi evitat prin reinjectarea acestuia:
obezitatea poate face imposibil examinarea organelor abdominale;
vrsta naintat i starea general precar nu contraindic laparoscopia dac acesta este
indispensabil.
Indicaii: afeciuni hepatice, ictere, ascit,tumori abdominale, sindrom abdominal acut.
Laparoscopia este superioar scintigrafiei i ultrasonografiei n depistarea ficatului alcoolic.
n colecistita acut, laparoscopia evideniaz o vezicul biliar, mrit de volum, sub tensiune, cu
coloraie rou aprins, cu pereii ngroai, adereni la epiplonul din vecintate. Mai poate furniza
informaii utile pentru diagnosticul apendicitei acute. Se pot observa rupturi ale ficatului, leziuni
traumatice ale cilor biliare, ale stomacului, duodenului i intestinului.
Evoluie. Prognostic
Evoluia este destul de imprevizibil, unele cazuri pot rmne latente toat viaa, altele pot fi
zgomotoase la scurt timp dup apariia calculilor.
Bolnavii cu colecista acut litiazic trebuie specializai i operai deoarece un colecist acut poate
perfora i poate determina o peritonit generalizat sau una localizat. Uneori procesul supurativ
continu i se dizolv sub aceast peritonit localizat cu abcese locale, avnd rsunet important asupra
strii generale a bolnavului.
Cnd exist calculi pe unul din canalele hepatice sau pe coledoc apare icterul datorit calculilor
obstructivi. Dup un anumit timp de la simptomatologie, totul are tendine de regresiune: icterul cedeaz,
fenomenele dureroase dispar, scaunele se recoloreaz, bilirubina revine la normal.
Toate acestea denot c organismul a reuit s evacueze calculul din coledoc n duoden situaie
favorabil sau fenomenele inflamatorii supra adugate s-au atenuat i spasmul supraadugat al
coledocului a cedat, drept urmare bila se strecoar pe lng calcul i i reia circuitul normal.
Cnd exist n continuare calculi n coledoc simptomatologia i reia dup o perioad de timp,
astfel: durere, febr, icter.
Cnd icterul dureaz mai mult de 7-8 zile este obligatorie intervenia chirurgical i extirparea
calculului care este singura metod de vindecare a bolnavului i evitare a complicaiilor grave. S-au
evideniat urmtoarele forme evolutive ale litiazei:
latent clinic n 11% din cazuri n condiiile alimentaiei, de cruare biliar;
ameliorare clinic n 62% din cazuri, reducerea importanei acuzelor subiective i lipsa
complicaiilor.
40
evoluie staionar n 11% din cazuri, ameninarea acuzelor iniiale n pofida terapiei
simptomatologiei i restriciilor dietetice;
agravarea n 16% din cazuri cu apariia unor complicaii.
Fenomenul de repetare a colicilor face din individ un mare suferind, iar pe msur ce frecvena
lor crete sporete i riscul complicaiilor. O colic biliar, de obicei nu este periculoas i n majoritatea
cazurilor nu este urmat de complicaii.
Prognosticul n general depinde de respectarea dietei i de inflamaiile supraadugate i este
agravat de incidena mare a complicaiilor.
41
CAPITOLUL III
EDUCAIE PENTRU SNTATE
Litiaza biliar este o afeciune frecvent ntlnit, caracterizat prin formarea de calculi (,,pietre') n
vezica biliar. Exist dou tipuri de calculi, unii formai din colesterol i alii pigmentari, cei colesterolici
reprezentnd 85% din cazuri.
Bila este produs de celulele hepatice. n compoziia ei se gsete i colesterol, care este secretat de
ficat i eliminat prin bila, c o metod de a elimina excesul de colesterol din organism. Bila este ns un
lichid, n timp ce colesterolul este o grsime, deci nu se va dizolva n ap. De aceea, ficatul secret alte
substane, adic saruri biliare i lecitina, care se combin cu colesterolul i l solubilizeaz. n anumite
situaii ns se produce un dezechilibru n proporia acestor substane, adic ori se produce mai mult
colesterol, ori prea puine saruri biliare, cu formarea microcristalelor de colesterol care se unesc, se
aglomereaz i cresc n dimensiuni, formnd calculii. La acest mecanism, se mai adaug o golire
incomplet sau prea rar a vezicii biliare, cu stagnarea bilei nuntru i concentrarea ei, dar i o capacitate
determinat genetic de transformare mai rapid a cristalelor n calculi. Aceast cretere se face, de regul,
ncet, cu 1-2 mm pe an, trebuind aadar s treac ani pn cnd calculii s ajung s produc probleme.
Unii calculi sunt mici, alii de civa centimetri, uneori pot fi descoperii mai muli calculi, alteori unul
singur. n majoritatea cazurilor (circa 80%) ei rmn asimptomatici, alteori ns sunt prezente manifestri
clinice, de la simple dispepsii la colica biliar sau complicaii grave ca: pancreatita acut (produs prin
blocarea canalului pancreatic cu un astfel de calcul), colangita (inflamaia cailor biliare) sau colecistita
(inflamaia vezicii biliare).
Circa 10% dintre aduli prezint litiaza biliar, iar numrul practic se dubleaz dup 60 de ani. Boala
este ntlnit de 2-3 ori mai frecvent la femei dect la brbai. Practic, una din patru femei are sau a avut
litiaza biliar pn la 60 de ani i aproape jumtate dup 75 de ani. Exist aici o component hormonal,
deoarece estrogenii cresc concentraia colesterolului biliar. Boala este mai frecvent la gravide, dar poate
s dispar spontan dup natere. De asemenea, este mai des ntlnit la femeile care iau contraceptive
orale sau terapie de substituie hormonal la menopauza. Att la femei ct i la brbai incidenta cazurilor
crete cu vrsta, fiind mai mare dup 55-60 de ani. Factorul ereditar deine un rol important, 30%
dintre pacieni avnd rude apropiate (prini, frai, copii) care sufer de aceast boal.
Pacienii supraponderali sau obezi au un risc mai mare de a suferi de litiaza biliar, pentru c n
aceste cazuri ficatul produce mai mult colesterol pe care l elimina n bila.
42
Interesant este ns i faptul c dietele drastice de slbire, cu renunarea la mese i un aport caloric mic,
cu pierderi de peste 1,3-1,5 kg pe sptmn sau peste 24% din grutatea corporal sunt nsoite de acelai
efect.
S-a observat c 20% dintre adepii dietelor stricte de slbire i aproape o treime dintre pacienii care
au fost supui unei intervenii chirurgicale pentru tratarea obezitii dezvolta litiaza biliar. n aceste
cazuri, peste o treime dintre pacieni prezint simptome de boal. Nu exist o legtur ntre nivelul
colesterolului total n snge i producerea calculilor biliari. Totui, ei sunt corelai cu un nivel sczut al
colesterolului ,,bun' n snge, adic HDL i un nivel crescut al trigliceridelor. Medicamentele
hipocolesterolemiante (care scad nivelul colesterolului n snge) pot prezenta acest efect advers. De
asemenea, s-a constatat c o diet bogat n grsimi animale i srac n fibre se poate asocia cu apariia
calculilor biliari. Pacienii cu diabet zaharat prezint un risc mai mare de producere a bolii.
Msuri de prevenie
Meninerea unei greutati normale.
Respectarea unui regim alimentar echilibrat, cu mese la intervale regulate.
Nu se va exclude grsimile din alimentaie, pentru a permite o bun golire a vezicii biliare. Se vor
folosi grsimi (uleiuri) vegetale nesaturate, dar se va limita aportul de grsimi animale i mai ales de
grsimi procesate.
Se va introduce n alimentaie cereale integrale i alimente bogate n fibre. Dac se urmeaz un regim
de slbire, trebuie fcut n timp, fr nfometare, slbind 0,5 -1 kg pe sptmn.
De asemenea, persoanele cu risc,vor fi sfatuite sa evite orice fel de abuz alimentar.
Se recomanda eliminarea sau controlarea constipaiei, precum i efectuarea exerciiilor fizice
regulate.
Este esenial s se reduc nivelul de stres, precum i tratarea corecta i la timp a tulburarilor
endocrine, bolilor de nutriie, infeciilor biliare i intestinale. Acest lucru poate preveni apariia litiazei
biliare.
Unele studii arata ca exista i o predispoziie genetic pentru a dezvolta litiaza biliar, situaii n care
prevenia nu este eficienta. n restul cazurilor, aceasta se realizeaza printr-un regim de viata sntos, o
dieta echilibrata i saraca n grasimi, fr abuz de proteine, ape bogate n saruri minerale, lactate grase.
43
CAPITOLUL IV
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU

LITIAZA BILIAR
Asistenta medical este persoana care poate acorda ngrijiri calificate, cu devotament, posednd
conotine tehnice necesare i avnd un sim al responsabilitii foarte dezvoltat.
Funciile ei se concretizeaz n acordarea acestor ngrijiri competente persoanelor a cror stare o
necesit, innd cont de nevoile afective, spirituale i fizice i n observarea i comunicarea ctre ceilali
membri ai echipei de ngrijire a condiiilor ce exercit un efect important asupra sntii pacientului.
Rolurile asistentei medicale constau n:
rol de ngrijire;
promovarea igienei spitaliceti;
organizarea i gestionarea ngrijirilor;
pregtirea i perfecionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante i
cadrele auxiliare;
44
educarea sanitar a pacienilor i persoanelor sntoase, avnd ca scop promovarea
sntii, prevenirea mbolnvilor, ajutorul vindecrii i recuperare.
Participarea asistentei medicale la examenul clinic

Asistenta medical particip la examenul clinic al bolnavului cu litiaza biliara (colecistita acut).
Ea va realiza de la nceput un climat de nelegere ntre medic i bolnavi.
Va pregti psihic bolnavul, linitindu-l, explicndu-i cu solicitudine i fermitate n ce const
examenul i importana lui. l ajut s se dezbrace, cu mult tact i finee, pentru a nu provoca micri
inutile i dureroase. Ea are grij ca n timpul examinrii geamurile s fie nchise i s nu se circule prin
camer. Pentru a ine seama de simul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un
paravan.
naintea palprii va sftui bolnavul s urineze. Asistenta medical l va aduce n poziia adecvat
examinrii: decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare ndoite
din genunchi, cu musculatura abdominal relaxat. La cererea doctorului l va rsuci n decubit lateral
45
drept i decubit lateral stng, aducnd n acelai timp mna la ceaf. Ea va sta n faa doctorului, de
cealalt parte a patului i l va servi cu tot ce are nevoie.
La terminarea examenului va ajuta bolnavul s se mbrace i s se aeze n poziia preferat
(antalgic).
Conduita de urgen a asistentei medicale la internarea bolnavilor
cu colica biliara
Asistenta medical va aeza bolnavul n repaus la pat. Va recolta snge pentru examenele
urgente: numrtoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionogram sanguin, rezerva alcalin,
amilazemie, glicemie i urin pentru urobilinogen i pigmeni biliari.
Va pregti medicamente pentru calmarea durerii i instrumentarul steril necesar, dar nu va
administra bolnavului nici un calmant fr indicaia doctorului, pentru a nu masca evoluia acut a bolii
sau o perforaie.
Asistenta medical va administra la indicaia medicului:
-antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau fiol Fortral. Dac colica nu cedeaz va administra
Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore;
-antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi, Scobutil 4
fiole/zi, Nitroglicerin sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20 minute;
-antiemetice: Emetiral supozitoare, Metoclopramid injectabil;
-antibiotice pentru combaterea infeciei: Ampicilin injectabil 2 g la 4 ore.
Pentru corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice (n funcie de
rezultatele de laborator) asistenta medical va administra lichide per oral n formele uoare (ceai
de mueel, suntoare) i n formele medii i grave va instala perfuzie cu glucoz 5% sau 10%,
tamponat cu 1 U insulin ordinar la 2 g glucoz, n care va introduce: vitaminele B 1, B6, C500, 2 fiole/zi
i soluii de electrolii (K+, Na+, Cl-
Deoarece bolnavul aflat n criz acut de colecistit este foarte agitat, asistenta medical va
administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamaiei va
aplica punga cu ghea la nivelul hipocondrului drept.
Asistenta va pregti bolnavul preoperator i i va da ngrijirile necesare postoperatorii,avnd
obligaia s observe orice schimbare n evoluia procesului terapeutic,prevenind totodata complocaiile
postoperatorii.
Rolul asistentei medicale n recoltarea produselor biologice
Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obinute au o mare importan n
confirmarea diagnosticului clinic i aprecierea: gravitii evoluiei, apariiei complicaiilor, eficacitii
46
tratamentului i confirmarea vindecrii. De aceea asistenta medical care lucreaz la patul bolnavului
trebuie s aib cunotine teoretice precise i manualitatea corespunztoare.
Asistenta medical va pregti psihic bolnavul, explicndu-i c orice recoltare se face n interesul
lui i dndu-i informaii asupra modului de desfurare a tehnicii. Ea va avea o eviden precis a
bolnavilor care urmeaz s fac recoltri i i va urmri ndeaproape s respecte condiiile necesare: s nu
mnnce, s nu fumeze.
La recoltarea produselor asistenta medical va respecta strict toate msurile de asepsie, folosind
un instrumentar steril: seringi i ace de unic folosin, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau
capac steril. Orice produs va fi recoltat n cantitate suficient. La fiecare eprubet asistenta medical va
face un bon care va conine: numele bolnavului, numrul salonului i patului, diagnosticul clinic, natura
produsului, analiza cerut i data recoltrii.Toate produsele le va transporta ct mai rapid i cu mare grij
la laborator.
Rolul asistentei medicale n pregtirea explorrilor funcionale
Asistenta medical va pregti psihic bolnavul explicndu-i c aceste examene nu-i fac ru i sunt
importante pentru confirmarea diagnosticului i instituirea unui tratament corespunztor.
Asistenta medical i va explica n ce const fiecare examen i c va trebui s stea linitit n timpul
desfurrii lor. l va nsoi la sala unde au loc, l va ajuta s se dezbrace i s se ntind comod pe masa
de examinare. La sfrit l va ajuta s se mbrace i-l va nsoi napoi la salon.
Asistenta medical l va sftui corect pe pacient ct de important este tratamentul,dar i dieta, n
vindecarea ct mai rapid a bolii pentru a evita complicaiile.Dieta const n supe, carne slab, legume,
lactate, fructe legumele i carnea trebuie fierte nu prjite.n cursul i spre sfritul spitalizrii, asistenta
va sftui pacientul privitor la modul de via, i al necesitii controalelor periodice la intervale precise,
stabilite de medic. n acest caz se fac urmtoarele recomandri: regim alimentar bine stabilit i respectat,
tratamentul stabilit de la caz la caz( bine respectat),controale periodice la policlinic,prevenirea i
depistarea complicaiilor -icter, colecistit acut, piocolecist,evitarea oricrui fel de efort, mult odihn,
evitarea stresului.Toate aceste recomandri la indicaia medicului.
47
CAPITOLUL V
FIE TEHNICE
1. PREGTIREA PACIENTULUI PENTRU COLECISTOGRAFIE
Colecistografia reprezint radiografierea veziculei biliare (colecistului) umplut cu substan de

.contrast administrat oral
Pregtirea materialelor:,Const n pregtirea unui prnz compus din ou, smntn i unt cu pine
sau 50g de ciocolat, crbune animal, triferment, substan opac (RAZEBIL sau acid iopanoic);
antihistaminice
Pregtirea psihic i fizic a pacientului
48
lse anun pacientul i i se explic necesitatea efecturii tehnicii
se administreaz pacientului cu 2-3 zile naintea examinrii crbune animal de 2 ori pe zi, cte dou -
;tablete i regim hiperprotidic
cu 1-2 zile naintea efecturii colecistografiei se administreaz pacientului un regim dietetic uor- o
.digerabil, evitnd alimentele cu coninut bogat n celuloz i hidrocarbonate concentrat
n ziua precedent examenului, la orele 12, se administreaz pacientului un prnz compus din ou, -
smntn i unt cu pine ( provoac contracii puternice i golirea vezicii biliare); dac acest prnz
provoac accese dureroase, el poate fi nlocuit cu 50g ciocolat sau cu sondaj evacuator
dup mas se efectueaz o clism evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de mueel cldu, - o
pentru evacuarea gazelor din colon
se testeaz tolerana de razebil: dup mas la orele 16, se administraez pacientului pentru a - o
observa dac nu are hipersensibilitate la iod. Dac apare roeaa, senzaia de arsur, furnicturi,
tahicardie, greuri, urticarie, ameeli, stare de ru general, pacientul are hipersensibilitate la iod i se
ntrerupe administrarea..Dac pacientul suport bine iodul (nu apar simptome de intoleran la 20-30
minute) se administreaz celelalte 3 tablete de Razebil n decurs de 5 minute
.se aeaz pacientul n decubit lateral, timp de 30-60 minute- o
;nainte de efectuarea radiografiei se efectueaz pacientului o clism evacuatoare o
pacientul este condus la serviciul de radiologie (dup 14-16 ore i respectiv 10-14 o
ore,cnd..vezicula biliar se umple cu substan de contrast
o
o
pacientul va fi ajutat s se dezbrace i aeze pe masa de examinare, n cazul n care vezicula nu - o
s-a umplut cu substan opac, se mai administreaz 4 tablete de razebil (sau 6 tablete de acid iopanoic),
iar examinarea se repet a 3 a zi
se administreaz prnzul Boyden (dou glbenuuri de ou frecate cu 30g zahr sau 50g - o
;ciocolat)
.se efectueaz radiografii n serie, la 30-60-90 minute o
:ngrijirea pacientului dup efectuarea tehnicii
- .;pacientul va fi ajutat s se mbrace i va fi condus la pat o
.se noteaz examenul n foaia de observaie o
49
De la administrarea substanei de contrast pn la terminarea examinrii, pacientul nu va primi
mncare, butur, medicamente sau purgativa i nu va mai fuma.Acidul iopanoic se administreaz o
.tablet din 10 n 10 minute, cu puin ap fr a le sfrma
Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com FIG 5.1

TUBAJUL DUODENAL.2
Sondajul sau tubajul duodenal reprezint introducerea unei sonde Elinhorn dincolo de pilor,
realiznd o comunicare ntre duoden i mediul exterior
SCOP
:Explorator
extragerea coninutului duodenal format din coninutul gastric, bil (A, B, C), suc pancreatic - o
;i secreie proprie
;aprecierea funciei biliare hepatice, a cilor extrahepatice- o
descoperirea unor modificri anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul, cantitatea, - o
;compoziia chimic sau morfologic sucurilor extrase prin sondaj
.evidenierea unor boli parazitare ale duodenului sau cilor biliare- o
:Terapeutic
drenarea cilor biliare i introducerea unor medicamente care au aciune direct asupra - o
ficatului, a cilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor aciona fie local, fie se vor resorbi prin pereii
intestinali, ajungnd prin vena port n ficat, de unde apoi vor fi excretate mpreun cu bila n cile
;biliare, urmnd calea circulaiei entero- hepatice
alimentaia artificial se introduc lichide hidratante i alimente lichide n organismul - o
;pacienilor incontieni sau cu imposibilitatea de nghiire
50
aspiraie continu: n cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale; dup intervenii - o
.chirurgicale pe tub digestiv (postoperator)
:Generaliti o
-se verific totodat i permeabilitatea biliar
-se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, cilor prin separarea bilei veziculare de cea hepatic
din coninutul sucului duodenal;
-analiza sucului pancreatic urmrete dozarea fermenilor din coninutul lui;
-.recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal.
FIG5.2 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com
:Pregtirea materialelor
;de protecie: muama i aleza, ort de cauciuc sau alt material impermeabil, prosoape- o
sterile: sonda Einhorn, dou seringi de 20 ml, mnui de cauciuc sterile, pens hemostatic, - o
;medii de cultur, eprubete
nesterile: tvi renal, tav medical, stativ pentru eprubete, pahar cu ap aromat, pern - o
;cilindric dur sau ptur rulat, hrtie de turnesol roie sau albastr
medicamente: sulfat de magneziu 30%, ulei de msline, novocain, soluii necesare hidratrii - o
i alimentrii ( materialele se aleg n funcie de scopul sondajului
Pacientul va fi pregtit fizic i psihic o
Psihic:
se informeaz pacientul;
i se explic necesitatea tehnicii.
Fizic:
-pacientul va fi nemncat;
-se izoleaz patul cu un paravan;
-se protejeaz cu muama i aleza;
;se aeaz pacientul n poziia eznd la marginea patului- o
-se protejeaz orul din se indeparteaza proteza; material plastic;
51
Execuia introducerea sondei
asistenta se spal pe mini i mbrac mnui sterile-
prinde sonda umezit ct mai aproape de oliv i o introduce cu blndee prin cavitatea bucal - o
;sau nazal pn n faringe
cere pacientului s respire adnc, cu gura deschis i s nghit de cteva ori pn cnd oliva - o
trece n esofag
cu micri blnde ajut naintarea sondei pn la marcajul de 45 cm la arcada dentar, - o
moment n care se consider co sonda a trecut de cardia i a ptruns n stomac;
se aeaz pacientul n decubit lateral drept, cu trunchiul uor ridicat i capul n jos, coapsele flectate pe
bazin
;se introduce perna cilindric sub regiunea hepatic- o
;se mpinge uor sonda spre pilor pn la marcajul de 60 cm- o
se continu introducerea sodei cu rbdare i atenie concomitent cu aciunea de nghiire a ei - o
de ctre pacient (1-2 cm la 3-5 minute);
-cnd diviziunea 75 cm se afl la arcada dentar, oliva sondei a ajuns n duoden (dup cca 1-1 i ore de
;la ptrunderea ei n stomac
.Verificarea poziiei sondei o
dac nu se scurge bil sau lichidul scurs nu are aspectul bilei se verific dac sonda a ajuns n - o
;duoden sau nu s-a ncolcit n stomac
se insufl 60 ml de aer prin sond cu seringa i dup un minut se aspir; dac sonda a ajuns n - o
;duoden se recupereaz mai puin de 20 ml
se introduc 10 ml de lapte care nu mai poate fi extras dac sonda a ajuns n duoden, dar poate - o
fi extras dac se afl n stomac; se face control radiologic, sonda urmrindu-se sub ecran, ea fiind vizibil
.datorit impregnrii cu sruri de plumb
CAPTAREA BILEI o
dup 1-1 de la ptrunderea sondei n stomac, la captul liber al sondei apare bila A, - o
coledocian de culoare galben-aurie, care se colecteaz ntr-o eprubet-se verific reacia sucului
duodenal cu hrtia de turnesol -se introduc prin sond 40 ml soluie sulfat de magneziu 33%, steril,
nclzit la temperatura camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare-se nchide extremitatea liber
a sondei prin nnodare sau cu o perndup 15-30 minute se deschide sonda i se colecteaz 30-40 ml bil
vscoas de culoare castanie bila B, vezicular -la indicaia medicului se pot recolta 3-5 ml bil B
ntr-o eprubet steril sau pe medii de cultur pentru examen bacteriologic
52
Dup evacuarea bilei B se colecteaz o bil clar care provine direct din ficat
bila C hepatic, aceasta fiind n cantitate mai mare se va capta ntr-un recipient
-extragerea sondei se face dup ce se insufl civa ml de are i se nchide captul liber cu o pens
-extremitatea sondei se va ine sub nivelul stomacului pacientului pentru a mpiedica scurgerea
coninutului ei n faringe sau n cavitatea bucal;
-se golete coninutul sondei i se aeaz n tvia renal
:ngrijirea ulterioar a pacientului o
.;se ofer un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii- o
;se terg mucozitile de pe fa i brbie- o
.;se ndeprteaz orul din material plastic- o
se aeaz pacientul n poziie comod- o
::Pregtirea produsului pentru examen de laborator
;se determin cantitatea de bil obinut-
;se eticheteaz recipientele- o
se trimit probele la laborator- o
Accidente *nnodarea sondei datorit contraciilor pereilor stomacului n timpul senzaiei de
vrsturi; *incolcirea sondei n stomac
;greuri i vrsturi*
imposibilitatea drenrii: bilei cauzat de un obstacol funcional (spasmul sfincterului Oddi) sau * o
anatomic (coagularea bilei vscoase, malformaii, compresiuni prin tumori de vecintate
3.Recoltarea sngelui pentru examenele de laborator (n sistem vacuum)
Asistenta medical va anuna bolnavul cu o zi nainte c i se va recolta snge pentru analiz. n acest
scop, n dimineaa respectiv, va trebui s nu mnnce. Recoltarea sngelui se face respectnd normele
de asepsie, atent, fr a provoca reacii neplcute bolnavului:
este foarte important splarea pe mini naintea efecturii tehnicii;
pentru a preveni autoinfectarea este foarte important ca asitenta medical s-i protejeze tegumentul cu
ajutorul manuilor sterile;
n cazul n care unii pacieni sunt anxioi, acetia vor fi linitii i ncurajai de ctre asistent
medical;
Pregtirea materialelor necesare:

-tampoane de vat,
-ace sterile, seringi de unic folosin,
53
-tuburi Vacutainer,
-soluie dezinfectant,
-tvia renal,
-mnui sterile);
-pregtirea bonurilor pentru analiza pe care se vor trece:numrul salonului i patul bolnavului, numele
acestua i analiza cerut.
Recoltarea sngelui venos cu trusa Vacutainer:
Sistemul Vacutainer de recoltare a sngelui venos, constituie o tehnic simpl i sigur.
Etapele prelevrii: -recoltarea sngelui prin puncie venoas pentru investigaii de laborator se practic
dimineaa pe nemncate, n timpul frisoanelor sau la indicaia medicului indiferent de or;
-pregtirea psihic i instalarea pacientului pentru recoltare;
-verificarea i completarea datelor privind probele sanguine de recoltat indicate de medic;
-alegerea i pregatirea materialului pentru puncia venoas;
-alegerea locului pentru afectuarea punciei venoase;
-aplicarea garoului;dezinfectarea locului de elecie;efectuarea punciei venoase;
-aplicarea pansamentului adeziv;
-reorganizarea mediului (eliminarea materialelor utilizate) ;
-transmiterea tuburilor la laborator.
Tehnica recoltrii sngelui venos:
-montare holder-ac - inem acul cu ambele mini;
-efectum o micare de rsucire dintr-o parte spre cealalt avnd loc astfel ruperea benzii de siguran;
-ndeprtm carcasa protectoare de culoare alb;
-se nurubeaz capacul liber al acului n holder.
Puncia venoas:
-n timpul lucrului ne poziionam vis-a-vis de pacient;
-alegem locul punciei i l dezinfectam, interzis a palpa vena dup dezinfectare;
-meninem braul pacientului nclinat n jos cu pumnul strns;
-ntindem pielea pentru imobilizarea venei i facilitarea penetrrii acului prin
cuprinderea extremelor n mna stng, n aa fel ca policele s fie situat la 4-5 cm sub locul punciei,
exercitnd micarea de traciune i compresiune n jos asupra esuturilor vecine;
-holderul trebuie s formeze cu braul pacientului un unghi de 15;
-detaam carcasa colorat a acului;
-introducem acul n vena cel puin 1 cm.
54
Efectuarea recoltrii n tuburi:
-introducem tubul n holder, apucnd aripioarele laterale ale holderului cu indexul i
mediusul, iar cu policele mpingem tubul;
-presiunea de mpingere se efectueaz numai asupra holderului, nu i asupra acului
aflat n ven;-captul cptuit al acului nurubat n holder strpunge diafragma gumat a capacului
tubului Vacutainer, iar sngele va fi aspirat n tub;-cnd sngele nu mai curge n tub, acesta va fi
scos din holder printr-o uoarmpingere a policelui asupra aripioarelor; holderul este meninut stabil;
-dup recoltare, comprimm locul punciei 3-5 minute cu un tampon steril mbibat n
soluie antiseptic, iar la pacienii cu tratament anticoagulant sau antiagregante plachetare, durata
compresiei trebuie mrit i aplicm pansament adeziv.
Complicaii posibile:
-puncia alb(imposibilitatea de cateterizare a venei);
-hematom i revrsri sanguine = prin strpungerea venei sau retragerea acului
meninnd staza venoas datorit garoului nedesfcut. Interzis a se punciona din nou vena dup
formarea hematomului; vom comprima cu un tampon steril 3-5 minute;
-ameeli, lipotimie,colaps=ntrerupem imediat injectarea i se anun medicul;
-dac sngele nu este aspirat n tub, controlm c acesta s fie corect mpins n holder;
-dac sngele nu curge, nu am puncionat corect vena i mpingem sau retragem acul
fr a-l scoate din ven; att timp ct acul se gsete sub piele, tubul este vidat, iar sngele va fi aspirat
imediat ce am puncionat corect vena.
FIG5.3 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com
CAPITOLUL VI
STUDIU DE CAZ
CAZ nr.1
55
Date personale
Nume i prenume: S. D
Sex:F
Data naterii:12.08.1957
Stare civil:cstorit, 2 copii
Domiciliul: Periei, Ialomia
Ocupaia:vnztoare
Istoricul bolii: Bolnava se prezint la UPU pentru simptome digestive

cu debut brusc,aprute n urma unei mese copioase cu grsimi de origine animal.
Bolnava se interneaz pe secia Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgen Slobozia, n data de 23.05.2015, cu
diagnosticul de litiaza biliar acutizat.
Motivele internrii: durere cu debut brusc, cu localizare n epigastru, iradiere de-a lungul rebordului costal drept,
spre umrul drept, nsoita de greuri, vrsturi alimentare, cefalee, stare de agitaie. Durerea a aprut n urm cu 2
ore, de intensitate foarte mare(ca o lovitur de pumnal).
Date obiective la internare:
TA=120/80 mm Hg
AV=88 bpm ritmic
R=22 r/min
T=37,50C
PROBLEMELE PACIENTEI:
-alterarea alimentarii
-risc de deshidratare
-alterarea confortului
-risc de complicaii
Diagnostic la internare:Litiaz biliar n curs de evaluare
Data internrii:23.02.2016
Nevoia Dg de nursing Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare

afectat
Nevoia de a Greeli...n Pacient, n Autonome-asigur microclimat Pacient, dup
se alimenta i prepararea...ala decurs de 1 corespunztor,lenjerie de pat,corp 1 zi, i-a fost
hidrata m. din cauza zi, s curate, temperatura optim asigurat regim
lipsei de neleag -asigur regim alam. pe perioada alimentar i
cunotine, importana spitalizrii, alam. care nu constipa, hidric adecvat
manifestat unei alam. fr grsimi, dulciuri
prin corecte. -pregatesc pt.investigaii(ecografie
ingerare.neadec abdominal, analize snge, urina)
vata de grsimi -monitorizare funcii vitale i notare
n FO
Delegate-pe perioada crizei,
alimentare i hidratare parenteral
Nevoia de a Eliminare Pacient, n Autonome- ajut pacienta n timpul Pacient, dup
elimina neadecvat,dat decurs de 2 vrsturii, sprijinindu-i fruntea 2 ore, nu..mai
orit crizei ore s nu mai -captez vrstura n tvia renal, prezint
colicative, verse. noteaz frecven, intensitatea, vrsturi.
manifestat aspectul
prin vrsturi -reduc aportul de lichide i alimente
pe perioada vrsturilor
-aplic compresa rece pe fruntea
pacientei
Delegate-administrez.antiemetice
e(Metoclorpramid.1f..im),
antispastice(Scobutil1fim),sruri
minerale(soluie Ringer, 500 ml
perfuzie)
Nevoia de a Dificultate de a Pacient, n Autonome-asigur repaos la pat pe Pacient, dup
se mica i a se mica i a decurs de 1 perioada dureroas, n poziie 1 zi, s-a dat
avea o bun avea o zi, s se antalgic jos din
postura bun..postura, poat mica -incurajez pacienta i o linitesc pat,.fr
datorit...crizei eficient, fr explicndu-i efectul terapeutic al dureri.
colicative, durere medicaiei prescrise de medic
manifestata...pr -Delegate- administrez medicam.
in durere. antalgice, antispastice, sedative, la
indicaia medicului
Nevoia dea Lipsa Pacient, pe Autonome- stimulez dorina de n urma

nvaa cum cunotinelor parcursul cunoatere explicndu-i importanta cunotinelor
s-i de boal, din internrii, s regimului alimentar acumulate pe
pstreze cauza neleag -la externare, i nmnez un regim perioada
sntatea ignoranei, importana alimentar scris explicndu-i internrii,
manifestat regimului importana lui pacienta este
prin alimentar i -Invit pacienta s revin la control contient de
apariia..litazei s acumuleze clinic boala s i de
biliare. ct mai multe importanta
cunotine regimului
alimentar.
Caz nr II
Date personale:
Nume i prenume:S. M
Sex:F
Data naterii:23.10.1970
Stare civil:cstorit, un copil
Domiciliul: Feteti, Ialomia
Ocupaia:profesoar
Istoricul bolii:
Bolnava se prezint la Unitate Primire Urgene,adus fiind de ctre familie,pentru alterarea strii generale,n
urm cu aproximativ dou ore. Din relatrile aparintorilor, aceasta a prezentat brusc dureri colivative la nivel
hipocondru drept,cu sindrom dispeptic accentuat. Bolnav este anxioas,agitat datorit discomfortului
abdominal.Se interneaz pe secia chirurgie a Spitalului Clinic de Urgena din Slobozia, n data de 31.03.2016,
cu diagnosticul de colic biliar litiazic.
Motivele internrii:
-durere(descris ca nite crampe abdominale), se accentueza n decubit lateral sting, este nsoita de greuri,
vrsturi alimentare bilioase, constipaie, ameeli, transpiraii,polipnee,anxietate.Bolnav a fost internat pentru
investigaii i tratament de specialitate.
TA=110/60 mm Hg
AV=90 bpm ritmic
R=24 r/min
T=370C
PROBLEMELE PACIENTEI
-durere intens (crampe abdominale);
-risc de rnire(ameeli);
-risc de complicaii.
Diagnostic la internare:Colica biliar litiazic n curs de evaluare
Nevoia Dg de nursing Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare

afectat
Nevoia de a Alimentaie.prin Pacient, n Autonome- pregtete materialele Dup 1 zi,
se alimenta deficit, datorit decurs de 1 zi, necesare i ajuta pacienta n pacienta nu mai
i hidrata crizei de colica s nu mai aib timpul vrsturilor, susinnd-o n varsa.
biliar, vrsturi poziie decubit lateral, captez
manifestat prin lichidul de vrstura ntr-o tvi
vrsturi, renal, protejez patul cu muama,
aleza
-pregatesc materiale pt recoltare
analize(snge pt, HLG complet,
biochimice , VSH, ionograma,
sumar urina)
-masor funciile vitale i le notez
n FO
Delegate-administrez antiemetice
(Metoclorpramid 1 f im), antispas-
tice(scobutil, 1 f im),
Nevoia de a Eliminare Pacient, n Autonome-educ pacienta pentru a Dup 1 zi,
elimina neadecvat, din decurs de 1 zi, avea o alimentaie srac n pacientei i s-a
cauza digestiei s nu mai grsimi, dulciuri, cafea efectuat clisma
deficitare, prezinte -ofer pacientei o can de ceai de evacuatoare,
manifestat prin constipaie mueel cldu dup care
constipaie - nv pacienta s-i fac masaj pacienta a fost
abdominal n sensul acelor de nsoit la baie.
ceasornic
Delegate-administrez laxative
(Dulcolax 1 tb per os)
-efectuez clisma cu ap cldu
sau ceai de plante
Nevoia de a Comunicare Pacient, pe Autonome-asigur microclimat Pacienta a
comunica deficitar, parcursul corespunztor,schimb lenjeria de cptat
datorit internrii, s pat, corp, temperatura optim 18 ncredere n ea
procesului comunice *C, fr glgie, agitaie n jur i personalul
evolutiv al bolii, adecvat cu -incurajez pacienta s-i exprime medical i
manifestat prin personalul emoiile, teama de spital, de prezint o stare
anxietate medical i cel evoluia bolii de spirit bun.
din anturaj. Delegate-administrez anxiolitice-
sedative, psihoterapie
Nevoia de a Risc de rnire, Pacient, n Autonome- asigur repaos la pat pe Pacient, dup
evita din cauza decurs de 2 perioada ameelilor-educ pacienta 2 zile, nu mai
pericolele ameelilor, zile, s nu mai s previva plecarea din pat pentru prezint
manifestat prin ameeasc. a preveni cderile- deservesc ameeli.
czturi pacient la pat cu alimente, lichide
(alimentaie activ la pat)-ajut
pacienta s mearg la baie, s-i
fac toaleta, s se mbrace
Delegate- la indicaia medicului,
tratament medicamentos pentru
remiterea simptomatologiei.
Caz nr. III

Date personale
Nume i prenume: M. M
Sex:F
Vrsta:67 ani
Stare civil:vduv, 3 copii
Domiciliul: Slobozia, Ialomia
Ocupaie:pensionara
Istoricul bolii:
Bolnava se prezint la UPU pentru accentuarea simptomelor digestive n ultimile
dou zile. Bolnava se interneaz pe secia Chirurgie a Spitalului clinic de Urgen
Slobozia, fiind diagnosticat cu litiaz biliar. n urma diagnosticului, s-a hotrt
intervenie chirurgical n decurs de dou zile.
Motivele internrii:
-durere colicativa, cu iradiere n hipocondru drept i umr drept, ameeli, transpiraii, greaa,
vrsturi, tegumente palide, anxietate maxim.
-bolnava susine c simptomele revin frecvent, urmate de balonri postprandiale i intolerana la
grsimi, subfebrilitate (37,8*C ).
TA=140/90 mm Hg
AV=92 bpm ritmic
R=22 r/min
T=37,80C
PROBLEMELE PACIENTEI
-discomfort abdominal (balonri)
-alterarea alimentarii (grea, vrsturi)
-anxietate sever
Diagnostic la internare:Litiaz biliar
Nevoia Dg de Obiective Intervenii autonome i Evaluare

afectat nursing delegate
Nevoia de Ingestie de Pacient, pe Autonome-......explic pacientei, ca n Pacienta fost
a se alimente perioada primele zile dup operaie nu are voie reechilibrat
alimenta necorespunztoa spitalizrii, s-i s mnnce dect supe strecurate, hidroelectro-
i hidrata re, dartorita fie asigurat ceai nendulcit, lapte btut. litic i
lipsei de regim alimentar -ii explic pacientei importanta alimentat
cunotine, corespunztor regimului alimentar, i faptul c corespunza-
manifestat prin evoluti bolii depinde de alimentaie tor bolii.
apariia Delegate-asigur reechilibrare hidro-
calculilor biliari. electrolitica prin perfuzii gu Glucoz,
Vitamine, sruri minerale (soluie
Ringer)
Nevoia de Alterarea Pacient, n Autonome-pregatesc pac. preope- Pacientei i
a elimina digestiei i a urma interveniei rator: instalare n salon, condiii s-a efectuat
tranzitului chirurgicale, s optime, ncurajarea pacientei i intervenia
intestinal, nu mai aib explicarea necesitii interveniei, chirurgical,
datorit bolii tranzit i obinerea consimmntului.notare evolueaz
litiazice, digestie funcii vitale n FO corespunzat.
manifestat prin deficitar. -pregatesc materiale pt analize( grup
balonare, sanguin, colesterol, glicemie,
crampe creatinina acid uric, VSH, HLG
abdominale i complet, TS, TC, sumar de urin),
vrsturi nsoire la ecografie
-asigur regim preoperator (nainte cu
1 zi regim hidric)
Delegate-reechilibrare-efectuez testa-
re la antibiotic
-echilibrez pac.hidroelectrolitic prin
perfuzii
-administrez sedative seara la
culcare(Diazepam 1 tb per os)
Nevoia de Dificultate n a Pacient, n Autonome- pregtesc pacienta psihic, Pacient,
a se mica se ridica, a se decurs de 2 zile o informez asupra oricrei tehnici de dup 2 zile s-
i a avea o aeza i a merge, de la operaie,s ngrijire a ridicat i a
bun datorit plgii se poat -redau ncrederea pacientei mers la baie,
postura chirurgicale, mobiliza fr explicndu-i c greutatea n a se ajutata
manifestat prin team. mobiliza este trectoare i i poate i..suprave-
teama i relua mersul oricnd ghea,
nencredere. -ajut pacienta n satisfacerea teama i
nevoilor..fundamentale(toaleta, nencrederea
eliminri, hidratare, lenjerie curat) a disprut.
Delegate-ingrijesc plaga operatorie,
schimb pansamentul, observ procesul
de vindecare i notez n FO(aspect
tegumentar, secreii, apariia febrei, a
complicaiilor)
-administrez medicaie antalgic
(Algocalmin1f im. , antibiotice
postoperator-cu testare, sedative-
Diazepam 1 f im)
-psihoterapie pt. reducerea anxietii.
CONCLUZII
Colica biliar are un debut destul de brusc i poate persista cu intensitate crescut timp de 1-4 ore,
diminund treptat sau rapid. Un episod colicativ biliar este uneori urmat de o uoara senzaie dureroas rezidual
sau de o sensibilitate n hipocondrul drept, care poate persista timp de 24 de ore sau mai mult. Complicaii care s
necesite colecistectomia par a fi mult mai frecvente la pacienii cu litiaza biliar care au dezvolltat simptome
colicative de tip biliar.
Litiaza biliar este destul de frecvent, n special la femei; netratarea duce la apariia unor complicaii, i
ar trebui tratat prin tratament clasic chirurgical de elecie sau mai sigur prin tratament laparoscopic de ultim or
i nu prin tratamentul medicamentos care se adreseaz complicaiilor i manifestrilor clinice. Boala se vindec,
dar simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat, nu se remite n totalitate.
BIBLIOGRAFIE
1. Anatomia i fiziologia aparatului omului - V. Voiculescu

2. Anatomia si fiziologia omului dr. Roxana Maria Albu-Editura Corint;
3.Bolile ficatului, cilor biliare i pancreasului,Vol. I, II - L. Bulingescu
4.Breviar de explorri funcionale i ngrijiri acordate bolnavului- L. Titirc
5 .Geogescu D., Semiologie medical, ed. Med. Bucureti, 1999;
6. Manual de medicin intern, Vol.- I. Bruckner
7.Patologia clinic a veziculei i cilor biliare - Gh. Bucur
8.Titirca L., Urgene medico-chirurgicale, ed. Med., Bucureti, 2001;
9.Tehnica ngrijirii bolnavului - C . Mozes - Editura Medicala, 1974;
10.Tehnici de evaluare i ngrijiri - Lucreia Titiric (Ghid de nursing), 2006.

Ingrijirea Pacientului Cu Litiaza Biliara

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ingrijirea Pacientului Cu Litiaza Biliara

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ngrijirea pacientului cu litiaz biliar

coala Postliceal Sanitar Slobozia Ministerul Educaei i Cercetrii tiinifice

,,SINGURUL MOD DE A-I PSTRA SNTATEA ESTE S

ANATOMIA VEZICULEI BILIARE

Limfaticele dreneaz limfa astfel: FIG1.7Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com

FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE

Compoziia bilei difer dup proveniena sa.

II. Complicaii infecioase :

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU

Participarea asistentei medicale la examenul clinic

Colecistografia reprezint radiografierea veziculei biliare (colecistului) umplut cu substan de

Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com FIG 5.1

Pregtirea materialelor necesare:

Istoricul bolii: Bolnava se prezint la UPU pentru simptome digestive

Nevoia Dg de nursing Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare

Nevoia dea Lipsa Pacient, pe Autonome- stimulez dorina de n urma

Nevoia Dg de nursing Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare

Caz nr. III

Nevoia Dg de Obiective Intervenii autonome i Evaluare

1. Anatomia i fiziologia aparatului omului - V. Voiculescu

S-ar putea să vă placă și