NGRIJIREA PACIENILOR CU

DIAGNOSTICUL DE LITIAZ
VEZICULAR

Formator:
Asistent pr. Licentiat:
Doina Moraru

Motto
Ar fi cea mai mare nebunie sa te
increzi in medicina, daca n-ar fi alta si
mai mare, aceea de a nu avea incredere
in ea.
Marcel Proust

ETAPELE ISTORICE ALE

LITIAZEI BILIARE
Litiaza biliar a fost i este o afeciune larg
rspndit n ntreaga lume. Este stabilit c
20% din populaia globului pmntesc este
deintoare de calculi biliari, iar fiecare al
doilea deintor de calculi suport intervenii
chirurgicale pentru colecistit calculoas
cronic sau acut. Incidena litiazei biliare
crete odat cu vrsta, iar n ultimul timp
este dependent i de creterea gradului de
civilizaie i a nivelului de trai.

ETAPELE ISTORICE ALE

LITIAZEI BILIARE
Calculii biliari au fost descoperii nc n
antichitate.
calculii biliari sunt menionai deja n anul 1314
.Hr.
La o mumie din Valea Nilului, datnd din anul
1000 .Hr., s-a gsit vezicula biliar plin cu
calculi. Prima descriere macroscopic a calculilor
biliari pigmentari a fost fcut n anul 500 .Hr.
Abia n sec. XIV - XV, cnd se nmulete numrul
autopsiilor, apar referiri mai extensive la calculii
biliari

ETAPELE ISTORICE ALE

LITIAZEI BILIARE
Chirurgia cilor biliare are o istorie mai scurt. Primele
tentative de tratament chirurgical pe cile biliare au fost
ncercate n sec. al XVII -lea.
n a doua jumtate a sec. al XIX - lea, dup apariia
asepticii i introducerii n practic a anesteziei, chirurgia
biliar a nceput s progreseze cu adevrat. n acelai timp
au fost produse patru feluri de intervenii chirurgicale:
colecistostomia cu nlturarea calculilor i suturarea
veziculei biliare;
colecistostomia cu suturarea veziculei la peretele
abdomenului;
colecistectomia;
aplicarea anastomozei ntre cile biliare i intestin.

ETAPELE ISTORICE ALE

LITIAZEI BILIARE
Primele tentative de abord miniinvaziv al cavitii
peritoneale au fost efectuate de Kelling n 1901, care a
utilizat cistoscopul pentru explorarea cavitii peritoneale
la cini dup insuflarea cu aer. Mai trziu aceast tehnic a
fost numit celioscopie. n 1911, medicul elveian
H.C.Jacoboeus pentru prima dat a utilizat celioscopia la
om.
Pentru prima dat Ph. Mouret efectueaz prima
colecistectomie laparoscopic n 1987. Iniial, tehnica
laparoscopic a avut o apreciere rezervat, dar mai apoi
tentativa de terapeutic laparoscopic a obinut o
proliferare treptat tot mai nalt, nct astzi putem asista
la prezena dorinei de a realiza performane prin accesul
laparoscopic n diverse domenii ale patologiei chirurgicale.

NOIUNI DE ANATOMIE
Ficatul este cea mai mare gland anex a tubului digestiv abdominal
Are multiple funcii importante si variate:

1. funcia biligenetic ;
2 funcii metabolice;
3 depozit de vitamine;
4 depozit de fier;
5 inactiveaz o serie de hormoni;
6 rol antitoxic;
7 rol n aprarea antiinfecioas;
8 funcia hemodinamic.

Este situat n etajul abdominal supramezocolic sub bolta diafragmatic.

Are forma unui ovoid cu axul orientat transversal, prezinta doua fete si are doi lobi
( lobul sting si lobul drept).

Configuraia extern
Forma ficatului a fost comparat de Glisson cu
segmentul superior al unui ovoid cu axul orientat
transversal, care a fost secionat printr-un plan
oblic de la stnga la dreapta i de sus n jos. Ca
atare ficatul prezint dou fee:
superioar (convex) sau faa diafragmatic;
inferioar (plan) sau faa visceral;
i dou margini:
inferioar, ascuit care nu depete rebordul
costal drept;
posterioar, rotunjit n raport cu diafragmul.

Segmentaia ficatului
Lobul stng are un segment lateral i altul
medial ce se ntinde ntre cele dou anuri
sagitale cuprinznd lobul ptrat i caudat.
Lobul drept este alctuit dintr-un segment
anterior i unul posterior, limita dintre ele
fiind fisura segmentului drept.

Structura microscopica a ficatului

Ficatul este nvelit de peritoneul visceral (tunica seroasa),
care se continu cu peritoneul parietal, din care se
formeaz ligamentele : coronar, triunghiular stng,
triunghiular drept i falciform, acesta din urm coninnd
n marginea sa liber ligamentul rotund. Sub aceasta tunic
se afl o membrana fibroasa (capsula Glisson) i apoi
parenchimul hepatic. Capsula Glisson ptrunde n ficat
prin hil, urmrind traiectul vaselor sanguine si formeaz
perei lamelari conjunctivi care, mpreuna cu reeaua
vascular mpart parenchimul hepatic n lobuli.
Lobulul hepatic reprezint unitatea anatomic i
funcional a ficatului. Are forma unei piramide aezate cu
baza spre suprafaa ficatului si vrful spre interior. n
seciunea transversal are aspectul unui poligon cu 5-6
laturi. n structura lui distingem: capilare sanguine, celule
hepatice, canalicule biliare si filete nervoase vegetative.

Vascularizaia i inervaia ficatului

Vascularizaia nutritiv este dat de

artera hepatic, ramur a arterei celiace
care aduce la ficat sngele oxigenat
Vascularizaia funcional este asigurat
de vena port care adun sngele venos din
tot tubul digestiv subdiafragmatic
Inervaia este asigurat de fibre care
mpreun cu artera hepatic vin din plexul
celiac i din fibre parasimpatice din nervul
vag. Ele formeaz un plex situat n micul
epiploon, n faa i n spatele venei porte.

Cile biliare intrahepatice i

extrahepatice

Cile biliare intrahepatice ncep din

canaliculele biliare intralobulare, fr perete
propriu, care se continu cu canalele din spaiul
port. Acestea se unesc progresiv, formnd canale
din ce n ce mai mari, pentru a se termina n final
prin canalele hepatic drept i stng . Acestea,
prin unire, formeaz la nivelul hilului ductul
hepatic comun.
De aici, ncep cile biliare extrahepatice,
reprezentate prin canalul hepatic comun, canalul
coledoc, canalul cistic i vezicula biliar.

ANATOMIA VEZICULEI BILIARE

Vezicula biliar:
- Este un diverticul biliar care constituie un organ de
depozit i concentrare a bilei. Este situata n fosa veziculei
biliare de pe faa visceral a ficatului n segmentul anterior
al anului sagital drept.
- Este un organ cavitar, n form de par i are trei
poriuni: fundul veziculei - corpul veziculei - colul
veziculei.

Structura veziculei biliare

Peretele este format din 4 straturi: la exterior se
gsete tunica seroas, iar pe fa lipit de peritoneu,
esut conjunctiv. Sub peritoneu se afl stratul subseros
bine dezvoltat, de natur conjunctiv lax care este un
spaiu de clivaj cu vase i nervi, pe care l folosesc
chirurgii n colecistectomii. Urmeaz tunica fibromuscular, format din esut colagen predominant i
fibre elastice, n care sunt cuprinse fibre musculare
netede formnd mnunchiuri orientate oblic. mpreun
cu fibrele longitudinale si circulare, acestea formeaz
o reea n care fibre cu orientare diferit se continu
unele cu altele. Vezicula biliar nu posed
submucoas, deoarece tunica mucoas cu stratul ei
profund este aezat direct pe tunica muscular.

Anomaliile veziculei biliare

Malformaiile biliare congenitale pot fi severe, incompatibile cu
viaa. Cele minore rmn asimptomatice, dar destul de frecvent ele
evolueaz cu simptome dispeptice biliare.
Anomaliile ctigate sunt consecine ale altor afeciuni biliare
(inflamaii, litiaz, etc.).
Anomaliile de form sunt diagnosticate colecistografic: vezicul
bilobat, vezicul n ceas de nisip, n bonet frigian, vezicul
septat, etc. Staza i inflamaia datorit dificultilor de evacuare pot
favoriza apariia calculilor.
Anomaliile de poziie acestea pun probleme deosebite n cazul
interveniei chirurgicale pentru litiaz complicat, frecvent ntlnit.
Vezicula biliar poate fi situat intrahepatic, transvers, sub lobul
hepatic stng, n ligamentul falciform, suprahepatic, subcutanat etc.
Anomaliile infundibulocistice sunt mai des congenitale (cuduri ale
cisticului, lumen ngust etc.), mai rar secundare unor aderente
inflamatorii sau stenozei i fibrozei cisticului. Evolueaz cu simptome
datorate dischineziei.
Anomaliile de numr colecistul dublu poate avea un singur canal
cistic sau dou canale separate. Simptomatologia se datoreaz
complicaiilor (inflamaie, litiaz) i dischineziei asociate. Colecistul
triplu este o raritate. Agenezia veziculei biliare nu produce perturbri
digestive i poate fi nsoit de dilataia compensatorie a cilor biliare.

FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE

Bila
Proprietile i compoziia bilei
Secreia biliar (bila) reprezint produsul activitii
exocrine a ficatului, n 24 ore ficatul produce
aproximativ 600-800 ml bil (bila hepatic). Ritmul
secreiei este mai redus noaptea i mai crescut ziua.
Bila se elimin n duoden doar n cursul digestiei
alimentelor. n perioadele interdigestive sfincterul Oddi
este nchis, bila A (secretat de ficat) concentrndu-se
n vezicula biliar prin reabsorbia apei i devenind
astfel bil B. n cazul administrrii unui prnz
colecistokinetic Boyden se evacueaz mai nti bila A de
pe coledoc, apoi bila B din colecist (fora motrice
principal), dup care apare bila C (bil recent
fabricat de ficat)

Proprietile bilei

Bila are gust amar i un miros aparte. Culoarea ei este n

funcie de provenien:
Bila vezicular (bila B) are culoarea brun nchis i are
un pH uor acid (pH=6-7);
Bila coledocian (bila A) are culoarea galben-aurie;
Bila hepatic (bila C) este clar.
PH-ul din canalul coledoc i hepatic variaz ntre 7,4-8
iar densitatea bilei este cuprins ntre 1010-1035, bila
vezicular avnd densitatea mai mare .
Presiunea osmotic a bilei este egal cu cea a plasmei
(300 mOsm/1).
Deci bila este un lichid alcalin sau slab acid, nu este un
suc digestiv propriu-zis, deoarece nu conine enzime, dar
totui deine un rol important n special n digestia
lipidelor, prin acizii biliari.

Compoziia bilei

difer dup proveniena sa. Bila secretat de ficat (bila hepatic) conine 97% ap i
3% substane organice i anorganice (nu conine mucus). Bila vezicular este mult
mai concentrat, are 85% ap, 15% substane organice i anorganice i conine
mucus.
Substanele anorganice, n proporie de 0,7%, sunt formate din sruri de Na, K, Mg
i Ca (bicarbonai, fosfai i cloruri).
Substanele organice, n proporie de 2,3%, sunt reprezentate de urmtorii compui:
acizii i srurile biliare, pigmenii biliari, colesterolul i diferite grsimi.
Acizii biliari; n bil se gsesc patru acizi biliari, care intr n constituia vitaminei
D, a colesterolului i a hormonilor steroizi: acidul colic, acidul deoxicolic, acidul
chenodeoxicolic , acidul litocolic. Rolul cel mai important al acizilor biliari se
exercit n absorbia

lipidelor i a vitaminelor liposolubile.

Acizii biliari exercit o intens aciune stimulant asupra biligeneziei (aciune
coleretic).

Compoziia bilei
Srurile biliare reprezint cel mai important
constituent al bilei i sunt reprezentate de
glicolat i taurocolat de sodiu. Procentul
srurilor biliare variaz n funcie de
alimentaie. Ajunse n intestin, ele trec n
circulaia venei porte si ajung din nou la
ficat, unde stimuleaz formarea de noi
sruri biliare. In felul acesta se stabilete
circuitul enterohepatic al srurilor biliare.

Compoziia bilei
Pigmenii biliari (0,5%), bilirubina i biliverdina sunt
produi de dezasimilaie a hemoglobinei, lund natere din
hemoglobina eliberat prin distrugerea globulelor roii la
nivelul ficatului i splinei.
Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie i
este la nceput insolubil n ap, dar solubil n alcool si
grsimi.
Acumularea pigmenilor biliari n snge se soldeaz cu
apariia icterului.
Cnd bilirubina din snge depete limitele normale ea
trece n urin, imprimndu-i acesteia o culoare brun-rocat.
n cazul unor obstacole n eliminarea bilei sau n boli de
ficat, concentraia plasmatic a pigmenilor biliari crete i
acetia coloreaz intens urina i esuturile dnd icter.

Compoziia bilei
Colesterolul se gsete n proporie de 1-2% avnd
provenien exogen (alimentar) i endogen (metabolic).
Se absoarbe cu uurin din intestin dac exist i suc
pancreatic necesar pentru eliminarea i solubilizarea sa.
Ficatul sintetizeaz din colesterol, acizii biliari pe care i
elimin prin bil n intestin. Ficatul elimin o anumit
cantitate de colesterol prin bil, iar restul este utilizat pentru
formarea lipoproteinelor cu densitate mai mic. Sub forma
diferitelor tipuri de lipoproteine, colesterolul este descrcat
n circulaie unde este extras i utilizat de celule.
Lecitina (0,1%);
Mucina care este produs de pereii cilor excretoare i ale
veziculei;
Substane minerale: clorura, fosfatul si bicarbonatul de sodiu
dau bilei un pH alcalin: 7,3-7,4;
Cantiti mici de acizi grai, acid glicoronic, acid uric si uree.

Rolul srurilor biliare n digestie

Bila are un rol important n:

Digestia i absorbia lipidelor: Dei bila nu conine
fermeni digestivi (enzime) prin prezena srurilor biliare
ea capt o funcie digestiv.
Stimularea peristaltismului intestinal (rol laxativ)
Stimularea secreiei biliare a ficatului (funcie
coleretic).
Meninerea echilibrului florei microbiene i
prevenirea putrefaciei proteinelor n intestinul gros
(rol antiputrid).
Solubilizarea colesterolului i mpiedicarea, mpreun
cu fosfolipidele, apariiei de calculi biliari. Pentru a
menine colesterolul n bil n stare de solubilitate este
necesar ca raportul sruri biliare/colesterol s fie de
20/1.

Mecanismul secreiei biliare.

Eliminarea bilei
Bila format continuu n celulele parenchimatoase hepatice
i n celulele Kupffer ajunge prin canalul hepatic i canalul
cistic n vezicula biliar de unde este eliminat intermitent
n funcie de alimentaie prin canalul coledoc n intestin.
Rolul determinant n mecanismul de eliminare intermitent
a bilei este ndeplinit de contraciile veziculei biliare i de
relaxarea sfincterului Oddi care const ntr-o ngroare a
musculaturii circulare la afluena canalului coledoc n
ampula Vater.
n perioadele interdigestive coledocul este contractat iar
presiunea depete 50-70 mm Hg. Bila nmagazinat n
vezicula biliar se concentreaz prin reabsoria apei i
srurilor minerale, putndu-i reduce volumul de 10 ori.

Reglarea secreiei i excreiei biliare

Funcia de excreie a bilei se numete colerez, iar

factorii care o stimuleaz se numesc factori coleretici.
Funcia de excreie a bilei din vezicula biliar se numete
colagog i este stimulat de substane colagoge.
Reglarea acestor dou procese se face conjugat prin
mecanismul neuroumoral.
Mecanismul nervos este asigurat de centrul biliosecretor
din bulb care prin intermediul vagului favorizeaz
colereza i funcia colagog a veziculei biliare.
Mecanismul umoral const n aciunea unor substane
asupra secreiei i excreiei biliare. Efecte coleretice au
srurile biliare i hormonii duodenali ca hepatocrinina.
Secreia acestor hormoni este stimulat de alimente grase
ca smntna, glbenuul de ou, etc.

Funciile veziculei biliare

Bila este secretat de ficat continuu n cantitate de 1-2 l/zi,
variind n funcie de circulaia srurilor biliare i de
aciunea diferitelor substane asupra colerezei.
1. Funcia de concentrare este cea mai important i se
datoreaz n primul rnd capacitii de absorbie a
epiteliului vezicular.
2. Funcia secretorie const n secreia de glicoproteine,
predominant la nivelul colului veziculei cunoscui sub
denumirea de mucus, mucine, mucoproteine,
mocopolizaharide, glicoproteine. Acestea sunt de fapt
proteine bogate n glucide. Cantitatea secretat este cea de
20ml/zi crescnd n litiaza vezicular.
3. Funcia motorie const ntr-o activitate spontan,
ritmic i lent a veziculei care asigur o presiune de 10-30
mm ap n perioadele de repaus ale rezervorului biliar.

 Se adaug n schimb mucus excretat de mucoasa veziculei, bila

vezicular devenind astfel mai vscoas datorit mucusului.
Eliminarea bilei este produs de contracia veziculei biliare i
relaxarea sfincterului coledocian.
Vezicula se contract ritmic de 2 ori pn la 6 ori pe minut. Se
produce astfel o cretere a presiunii din vezicul i din canalele
hepatice pn la 250-300 mm Hg care echivaleaz presiunea
secreiei biliare i secreia nceteaz, fenomen care nu are loc n
condiii normale pentru c sfincterul Oddi cedeaz.
Cauza declanatoare a expulziei bilei n duoden n condiii
normale, este reprezentat de alimentaie. Cantitatea i calitatea
bilei evacuate, depinde deci de felul alimentaiei,
colecistokineticele cele mai eficiente sunt reprezentate de
grsimi: glbenuul de ou, untul, smntna, acidul oleic,
lecitina, uleiul de msline, de cocos, de ficat, de morun.
Proteinele, mai ales carnea posed i ele un rol colecistokinetic.
Glucidele sunt lipsite de acest efect, iar laptele prin coninutul
su n grsimi stimuleaz secreia biliar i modific ritmul
evacurii veziculare.

PATOLOGIA LITIAZEI VEZICULARE

DEFINIIE

Litiaza vezicular se definete ca fiind prezena de

calculi n vezicula biliar.

Aceast boal este frecvent la toate vrstele i

anume la 10-15% n populaia adult, dar cu
predilecie apare la sexul feminin, datorit diferenei
de compoziie a bilei.

Prezena sau absena bolii, precum i compoziia

calculilor difer dup zona geografic, dup sex,
majoritatea calculilor fiind compui din mai multe
substane, foarte puini fiind puri.

Litiaza vezicular poate fi asimptomatic, fiind

descoperit ca urmare a unui examen radiologic, a
unei intervenii chirurgicale n etajul supramezocolic
sau la necropsie.

PATOLOGIA LITIAZEI VEZICULARE

Cnd este simptomatic principalul simptom, este
colica biliar care este un sindrom dureros paroxistic,
ce apare dup consumul de alimente colecistokinetice i
se localizeaz n hipocondru drept i/sau epigastru,
plus fenomenele de nsoire.
Litiaza vezicular se poate complica rezultnd litiaza
coledocului, hidropsul vezicular, fistula biliar, ileus
biliar, etc.
Tratamentul igieno-dietetic, att al colicii, ct i ntre
crize este foarte important, dar tratamentul clasic
chirurgical i mai nou tratamentul laparoscopic
constituie tratamentul de elecie, dar care nu remite n
totalitate, simptomatologia pentru care bolnavul s-a
internat.

INCIDENA. FACTORI ETIOLOGICI

FAVORIZANI

Incidena: Afeciunea este relativ frecvent, n populaia adult 510% din oameni sunt purttori de calculi. Incidena este n continu
cretere paralel cu cea a nivelului de trai i a duratei de via.
Frecvena litiazei veziculare este cea mai mare la vrstnici, dar poate
fi gsit la orice vrst, chiar la copii.
Creterea incidenei litiazei biliare odat cu vrsta a fost explicat
prin accentuarea stazei veziculare la btrni (viaa sedentar, aport
alimentar mai redus, motilitate diafragmatic diminuat), prin
micorarea biligenezei i prin deficitul secreiei de hormoni sexuali.
Femeile prezint fenomene clinice de litiaz vezicular de
aproximativ trei ori mai frecvent dect brbaii. Explicaia diferenei
dintre sexe se afl n compoziia bilei: concentraia, substanele
solide sunt mai mari la femei, iar raportul dintre acizii colici i
dezoxicolici este de aproape dou ori mai mare la brbai dect la
femei. n al doilea rnd la femei hormonii estrogeni determin
variaiile veziculei biliare care diminua premenstrual. n al treilea
rnd poate interveni sarcina care crete colesterolul i favorizeaz
staza n colecist i n cile biliare , prin presiunea intra abdominal
crescut i prin hormonii de sarcin, care determin o hipotonie.

Factorii de risc
factori genetici au ca efect modificarea coninutului colesterolic al
bilei.
vrst: incidena crete 1-3% pe an la persoanele trecute de 40 ani;
sexul ca factor litogen este n corelaie cu hormonii estrogeni care
cresc sinteza hepatic de colesterol
sarcina i anume multiparitatea datorit creterii nivelului de
estrogeni;
afeciunile tubului digestiv;
diabetul zaharat acioneaz ca factor predispozant
Infeciile; muli calculi colesterolici adpostesc i ADN bacterian
alte boli; hemoliza cronic, ciroza alcoolic
factorii dietetici; dieta de tip occidental
hipomobilitatea veziculei biliare
medicaia: cel mai des sunt incriminate preparatele estrogenice
obezitatea este nsoit de creterea sintezei hepatice de colesterol
i, implicit, de suprasaturarea bilei n colesterol
sedentarismul; Se pare c exerciiul reduce timpul de tranzit colonic

ETIOPATOGENIA
Mecanismul de formare a calculilor
veziculari rezult din aciunea unui
mecanism complex la care particip
interaciunea mai multor factori fizicochimici, metabolici, de staz i infeciile.
Factorii fizico-chimici i metabolici
determin modificri ale componentelor
bilei cu perturbarea stabilitii ei coloidale.

Factorul metabolic

acioneaz prin alterarea compoziiei bilei n lipide i

lipopigmeni (hipersecreia de colesterol, creterea
raportului colesterol-lecitin de la 1 la 2, hipersecreie de
mucin, creterea proporiei de sruri biliare hidrofobe):
prin excesul de substane coninute:
colesterolul crete n alimentaia bogat, n grsimi, n
obezitate i cnd se administreaz hipolipemiante;
bilirubina crete n hemoliz cnd se distrug multe
hematii, n talasemii i n ciroza biliar.
prin deficitul de substane solubilizante care au rolul de a
menine colesterolul, sintetizat n ficat, n stare de
solubilitate n bil. Aceste substane sunt reprezentate de
acizii biliari i fosfolipide. Acizii biliari scad n tulburri
ale sintezei hepatice, n reacii ale colonului i ileonului,
n diverse infecii intestinale. Ca urmare a acestei
scderi, precipit colesterolul, la fel bilirubina i calciu.

Factorul staz

favorizeaz suprasaturarea bilei prin urmtorii

factori favorizani ai stazei:
mecanici cnd exist un colecist septat,
malformat;
funcionali cnd exist un colecist hipoton.
Staza poate fi realizat i prin obstrucii cistice i
oddiene prin atonie vezicular, prin variante
atonice ale aparatului excretor biliar sau prin
microstaze create de modificri distrofice
(colesteroloza, colecistaza). Sarcina este i ea un
factor de staz.

Factorii infecioi

particip la formarea calculilor veziculari n mai multe

moduri:
modific compoziia i pH-ul bilei infectate ; (pH-ul
vezicular normal este 6, bila acid prevenind precipitarea
calculilor)
ca rezultat al proceselor inflamatorii vor aprea detrisuturi
celulare i mucus care mpreun cu microorganismele vor
forma materialul necesar pentru matricea calculului;
pancreatita ar putea avea un rol etiopatogenic. Refularea
de suc duodenal i pancreatic n canalele biliare poate
precipita colesterolul;
n urma infeciei bilei se reduce coninutul acesteia n
sruri biliare, capacitatea de resorbie a mucoasei
inflamate fiind mrit. La litiazici s-au descoperit n bila
colecistic, streptococi i Escherichia Coli care ar putea
preceda sau urma formarea calculilor deoarece germenii
pot deconjuga srurile biliare i hidroliza
glicouronilbilirubina.

teren favorabil i chiar ereditar

predispozant
Maladii cu hipercolesterolemie (obezitate, ateroscleroz,
gut, hipotiroidii, diabet, etc.);
Sedentarism, sarcin, anemii hemolitice (favorizeaz
apariia calculilor pigmentari deoarece bilirubina liber
ajunge n exces n bil).
Interveniile pentru ulcerul gastro-duodenal pot favoriza
apariia litiazei n primele luni dup operaie, mai ales
vigotomia i rezecia (prin reducerea reabsorbiei acizilor
biliari).
Bolile ficatului( a fost studiat ciroza i s-a ajuns la
concluzia c raportul dintre cele dou sexe nu este diferit
n privina incidenei calculilor biliari la cirotici);
Cnd aciunea factorilor litogenetici nceteaz, calculii
rmn la volumul lor iniial i rar pot diminua.

Litogeneza
trece prin trei etape:
1. stricarea raporturilor dintre srurile biliare,
lecitin i colesterol;
2. nuclearea microcristalelor de colesterol
monohidrat sub influena unor ageni
nucleani (pigmeni biliari, proteine strine,
exces de mucus, bacterii, malformaii ale
veziculei biliare).
3. perioada de cretere a calculilor.

Litogeneza
1. Cel mai important mecanism litogenic este
creterea secreiei de colesterol.
2. Alt mecanism este reducerea produciei
de sruri biliare i fosfolipide
3. Al treilea mecanism este nuclearea
cristalelor de colesterol monohidrat

ANATOMIA PATOLOGIC
Prezena calculilor n colecist atrage dup sine
modificri ale pereilor si, cu att mai
pronunate cu ct litiaza este mai veche:
Colecistita cronic sau litiazic
Colecistita cronic scleroatrofic
Colecistita cronic sclero-hipertrofic
Vezicula frag
Vezicula de porelan

Compoziia calculilor
O dat constituit, calculul vezicular reprezint o structur
de sine stttoare ireversibil care poate rmne staionar
sau poate crete n dimensiuni.
Pe seciune calculul prezint trei poriuni:
Nucleu ce conine uneori corpi strini (celule descuamate,
etc.)
Corp format din straturi depuse prin apoziii succesive
Coaj cu culoare diferit n funcie de compoziia chimic
a calculului
Calculii sunt formai din bilirubinat de calciu, colesterol,
carbonat de calciu, acid palmitic, proteine, cupru, fier
magneziu, i mai conin i o materie proteic (celule,
resturi celulare, mucus, bacterii) peste care se depune
colesterol sau sruri.

Clasificarea calculilor:

dup compoziia lor

calculii de colesterin
calculii de bilirubinat de calciu au culoare alb sidefie
calculii de carbonat de calciu sunt alb-cenuii au suprafee
netede

calculii micti (peste 80%) sunt numeroi, de form

poliedric, faetai, nu sunt omogeni, sunt formai din colesterol,

bilirubinat de calciu, au culoarea alb, maronie sau cenuiu
deschis pn la nchis sau negru, datorit pigmentului.

Calculi pigmentari
sunt mici, negri, spiculiformi

Dup dimensiunile lor

Microlitiaz - pn la trei milimetri
diametru
Calculi mici (diametru 3-5 milimetri),
Calculi mijlocii (diametru de 5-20
milimetri)
Calculi mari (cu diametru peste 20
milimetri)

SIMPTOMATOLOGIA I
EXAMENUL OBIECTIV
Simptomatologia litiazei veziculare este n
funcie de localizarea calculilor i de
complicaiile cauzate de acetia i poate s
mbrace mai multe forme:
1. Litiaza vezicular asimptomatic latent
2. Perioada manifest
3. Perioada complicaiilor

Litiaza vezicular asimptomatic latent

este definit ca perioada lipsit de colici sau alte
complicaii evolutive (60% din litiazici rmn
fr acuze toat viaa, reprezentnd purttorii
de calcul) i poate fi diagnosticat ntmpltor
cu ocazia unor explorri radiologice sau printr-o
intervenie chirurgical. Atitudinea modern
afirm c n principiu litiaza asimptomatic nu
se opereaz (dac ns cu ocazia unei intervenii
cu alt viz constai c n cmpul operator exist
i un colecist locuit se recomand rezolvarea
concomitent a litiazei veziculare, evitnd
transformarea evolutiv ulterioar favorizat
chiar de intervenia n sine).

Perioada manifest

se traduce prin existena unui sindrom dispeptic biliar

(prin apariia colicii biliare adic a unei dureri
paroxistice), element fundamental care susine indicaia
de intervenie chirurgical; apare de obicei n cursul
serii i nopii, dup un prnz bogat n lipide; bolnavul
este anxios, imobil, nu suport atingerea hipocondrului
drept, nu adopt poziii antalgice (ulcerosul adopt cel
mai adesea poziia n coco de puc, apsnd
epigastrul cu pumnii), semnul lui Murphy este prezent,
durerea are sediul n hipocondru sau mai adesea n
epigastru subxifoidian i iradiaz interscapulohumeral
drept; durata colicii este variabil de la 30 minute pn
la cteva zile. Durerea din colica biliar are un debut
brusc, apare n deosebi noaptea dup consumul de
alimente colecistokinetice, luate n seara respectiv ca o
jen discret care crete brusc n intensitate.

Perioada complicaiilor

survine de obicei la litiazicii cu un trecut simptomatic

mai lung, ns uneori debutul suferinei se poate face
chiar cu o complicaie major; exist 3 categorii de
complicaii:
complicaii mecanice: hidrocolecist, migrarea
calculilor n coledoc (cu icter, hepatit colestatic,
ciroz biliar secundar, pancreatit biliar acut sau
cronic, papiloodit stenozant), fistule biliare interne
(biliobiliare i biliodigestive, cu posibil ileus biliar) sau
externe;
complicaii inflamator-infecioase: colecistit acut,
colangit, peritonit localizat (plastron colecistic,
abces colecistic) sau generalizat, pancreatit acut,
stare septic, etc.;
complicaii degenerative: neoplasm vezicular.

Explorarea morfofuncional a cilor

biliare

Evaluarea i explorarea afeciunilor biliare necesit

cunoaterea antecedentelor pacientului, a simptomelor
funcionale, efectuarea examenului obiectiv i a
examenelor complementare
1. Antecedentele pacientului :

afeciuni ale tubului digestiv (apendicite, boala

ulceroas, pancreatite);

hepatit epidemic, septicemii, febr tifoid

afeciuni ginecologice, dezechilibre endocrine, sarcini

repetate;

sedentarismul, abuzul alimentar i n special de grsimi

alimentare

Explorarea morfofuncional a cilor

biliare
2. Simptomele funcionale: principalele simptome
funcionale din afeciunile biliare sunt: durerea,
tulburrile dispeptice, tulburrile nervoase.
Caracterul durerii este foarte variat, bolnavul descriind
durerea sub form de cramp, torsiune, asfixiere,
presiune, lovitur de pumnal, ruptur. Durata este
variabil n funcie de complicaii i de terapie da la
cteva minute pn la 1-2 ore i se poate repeta 3-4 zile.
Dup un antialgic durerea cedeaz la 1-4 ore, rareori ori
nceteaz spontan, alte ori se prelungete i nu cedeaz
pn la extirparea veziculei biliare. Durerea este frecvent
paroxistic, se accentueaz n decubit lateral stng i n
inspir prelungit, manevra Murphy accentueaz durerea.

Explorarea morfofuncional a cilor

biliare
Localizarea durerii se afl n epigastru i/sau n
hipocondrul drept i n regiunea vezical. Cnd
durerea este localizat numai n hipocondrul drept
nseamn c calculul este inclavat n cistic sau
exist o inflamaie infundibulocistic;
Iradierea durerii se poate face de-a lungul
rebordului costal drept, spre omoplat i umr, dar
poate avea i o iradiere ascendent n hemitoracele
drept, n umrul drept, subscapular pe traiectul
frenicului. Iradieri atipice ale durerii se ntlnesc
n hipocondrul stng, n coloana toracic,
retrosternal n hipogastrul sau periombilical.

Explorarea morfofuncional a cilor

biliare
Intensitatea durerii a fost comparat cu cea
din infarctul de miocard datorit localizrii
atipice din regiunea precordial.
Durerea din colica biliar poate fi confundat cu:
durerea din pancreatita acut sau cronic.
durerea din angina pectoral
durerea de colic renal

Explorarea morfofuncional a cilor

biliare
Tulburrile dispeptice sunt caracteristice,
frecvente i se manifest prin: greuri, vrsturi
alimentare i bilioase, intoleran la grsimi,
balonri post prandiale, dureri epigastrice
necaracteristice, gust amar mai ales dimineaa la
sculare, pirozis, dispepsie gazoas, constipaie,
eructaie. Aceste fenomene sunt determinate de
alimentaie i sunt de scurt durat (2-3 zile);
Tulburrile nervoase sunt reprezentate prin:
- cefalee, migren, astenie,
- tulburri de somn, stare de anxietate.

Simptomele obiective
Icterul n litiaza vezicular este un fenomen rar i
tranzitoriu discret i apare ca urmare a unei
complicaii, se ntlnete frecvent n litiaza
cisticului i coledocului, iar cnd apare la 24 de
ore, dup colica biliar sugereaz o litiaz
coledocian, aceasta fiind intens i persistent. Pe
msura dezvoltrii icterului, urina devine nchis,
materiile fecale se decoloreaz. Icterul se poate
ns manifesta i ntr-o form uoar prin
bilirubinemie i bilirubinurie trectoare.
Febra traduce prezena infeciei i este nsoit de
leucocitoz.

Examenul obiectiv
Inspecia general are n vedere :
starea general a bolnavului (bolnavul este
agitat anxios), gradul de nutriie ;
coloraia icteric sau subicteric a
mucoaselor sclerelor i tegumentelor;
deplasarea n jos n timpul inspiraiei a unei
proeminene ovale sau rotunde aflate n
hipocondrul drept;

INVESTIGAII PARACLINICE
Examenele radiologice
1. Radiografia simpl evidentiaza calculi
radioopaci
2. Colecistografia oral
3. Colecistocolangiografia intravenoas
Radiografia cu substan de contrast a
colecistului i a cilor biliare, evideniaz calculi
radiotranspareni, dar i pe cei radioopaci.

Contraindicaiile radiografiei cu substana de

contrast sunt: afeciunile hepatobiliare acute,
insuficiena renal, reacii alergice la iod, stri
febrile, n crize.

INVESTIGAII PARACLINICE
Ecografia este astzi explorarea cea mai uzual n
patologia biliar deoarece:
este neinvaziv,

este bine tolerat

este practicabil i la bolnavii cu bilirubinemia
peste 3%,
permite stabilirea algoritmului mijloacelor
diagnostice la bolnavii icterici
exploreaz concomitent i alte organe
abdominale
permite vizualizarea calculilor biliari n 95% din
cazuri .

INVESTIGAII PARACLINICE

Scintigrafia cilor biliare are o indicaie de

excepie i necesit utilizarea de produse
radioactive cu topism electiv (prin bil se
elimin electiv produse marcate cu 121I sau
99mTc)
Tomografia computerizat permite evaluarea
structurii din zona examinat ntr-un mod
performant, permite vizualizarea calculilor, a
hidropsului vezical litiazic, de proces nlocuitor
de spaiu hepatic, modificri de calibru,
permeabilitate, distrucie a cilor biliare i
sanguine.

Protocol de explorare a cilor biliare:

ANICTERIC

Preoperator

echografie
colangiocolecistografie

ICTERIC

echografie
colangiografie endoscopic
(ERCP) sau
transparietohepatic (PTC)
coledocoscopie endoscopic,

Intraoperator

colangiografie transvezicular
sau transcistic.

colangiografie transvezicular
sau transcistic
coledocotomie
coledocoscopie
manometrie, debitmetrie.

Examene de laborator
Analiza

Valoare normal

Valoare patologic, cauz

Hemoglobina

12 14,5

Sczut n calculi pigmentari

Numr leucocite

4000-8000/mm3

Crescut n infecii

VSH

F: 2-16 mm-1h /5-17 mm-2h

B: 1-10 mm-1h /7-15 mm-2h

Crescut n infecii

Timp Quick

80-100%

Crescut n infecii

GPT

4-13 UI/l

Crescut n procese hepatice

acute, cronice sau obstrucii

GOT

5.17 UI/l

Crescut n procese hepatice

acute, cronice sau obstrucii

Bilirubina total

0-1 mg %

Crescut n procese hepatice acute,

cronice sau obstrucii

Bilirubina direct

0-0,25 mg

Crescut n procese hepatice acute,

cronice sau obstrucii

Fosfataza alcalin

15-35 UI/l

Crescut n obstrucii

10

Serumalbuminele

55-65 %

Sczut n deficit hepatic

11

Colesterol

180- 250mg%

Crescut n ictere obstructive

Sczut n insuficiene hepatice

DIAGNOSTICUL POZITIV
se bazeaz pe:
anamnez, adic existena colicilor biliare n antecedente;
examenul clinic care este important n litiaza biliar cnd
se evideniaz colicile biliare tipice, repetate i declanate
prin abateri alimentare.
examenele radiologice care descoper existena calculilor
n icterele obstructive utilizm colangiografia
laparoscopic
n colicile biliare atipice este important anamneza
stabilindu-se legtura dintre alimentele colecistokinetice i
apariia acestor fenomene.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se realizeaz n prezena colicii biliare sau
n absena acesteia.
n prezena colicii biliare
1. Afeciuni toracice:

Afeciunile pleuro-pulmonare

Angina pectoral i infarctul miocardic inferior

2. Afeciuni abdominale:

De cauz medical: hepatite virale, gom hepatic,

tezaurismoze, intoxicaii cronice cu plumb sau metale grele,
diverticulit sau boli inflamatorii colonice, TBC abdominal,
colic ovulatorie (Mittelschmertz), criz tabetic
abdominal, zona zoster, etc.

De cauz chirurgical:
Criza de penetraie ulceroas
Colica renoureteral dreapt
Colica apendicular
Ulcerul gastro-duodenal perforat
Pancreatita acut

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

n absena colicii biliare se face diagnosticul

diferenial al fenomenelor diseptice biliare
hernia hiatal
ulcerul gastro-duodenal
hernia epigastric
prolaxul mucoasei pilorice
diverticuloza duodenal
nevralgia funcional

COMPLICAII EVOLUTIVE
1 din 5 bolnavi fac complicaii (20%).
1. Complicaii mecanice:

Hidrocolecistul (hidropsul vezicular) reprezint cea mai

frecvent dintre complicaiile mecanice i este produs
de inclavarea calculilor mijlocii n infundibul, cu
excluderea colecistului din parcursul biliar.

Migrarea calculilor n CBP;

Fistula biliar intern este cea mai rar complicaie a

litiazei veziculare:
Fistula bilio-digestiv se produce ntre colecist i duoden
sau ntre colecist i colon.
Fistula bilio-biliar are mecanism de producere
asemntor dar aderenele se realizeaz ntre colul
vezicular i CBP ducnd la apariia icterului mecanic.
Ileusul biliar
Stenoza oddian benign

2. Complicaii infecioase :
Colecistita acut este cea mai frecvent
complicaie (12% din litiaze) i este
consecina obstruciei gtului colecistului.
Colecistita cronic;
Pancreatita acut
Pancreatita cronic
Odditele

3. Complicaii degenerative se ntlnesc la vechii

litiazici cnd se produce degenerarea malign a
peretelui vezicular n 8-10% din cazuri. 8090% din cancerele de colecist apar pe un teren
litiazic, rezultnd rolul de spin iritativ a
litiazei. Vrsta predilect este de peste 60 ani
(vechi purttor de calculi). Diagnosticul este pus
cel mai adesea intraoperator. Rezultatele
postoperatorii sunt descurajante

TRATAMENTUL
A. Tratamentul medicamentos se va administra numai la indicaia
medicului pentru a nu masca evoluia acut a bolii sau o
perforaie. Este ineficient n combaterea cauzei, este numai un
tratament simptomatic premergtor interveniei chirurgicale.

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii

abdominale care se face cu antispastice peroral (Lizadon,
Foladon, Scobutil) sau parenteral (injecii i.m. cu Scobutil
compus: 1 fiol la 8 ore) i antialgice: Algocalmin 4-6 fiole/zi
sau Fortral 1/2 fiole n criz. n formele hiperalergice sub strict
supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore
(are avantajul c nu provoac spasmul musculaturii netede).

Pentru combaterea spasmului cilor i veziculei biliare se

folosete: Papaverin 320 g (8 fiole) in 24 ore; Nitroglicerin 1-2
mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat de atropin
0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v.
sau i.m. lent si Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.

Suprimarea secreiei si distensiei gastrice se realizeaz prin

aspiraia gastric prin sonda nasofaringian.

echilibrarea hidroelectrolitic i caloric.

n formele uoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de
mueel sau suntoare. n formele medii si grave aportul hidric,
electrolitic, caloric si vitaminic se face in primele 3-5 zile numai
parenteral, prin perfuzii cu soluii glucozate 5-10%, tamponate cu
insulina: 1 U insulina ordinar pentru 2 g glucoz. Se mai adaug
vitaminele B1, B6, cate 2 fiole/zi, precum i soluii de electrolii
(Na+, K+, Ca2+) n raport cu rezultatul ionogramei serice.
Hidratarea i alimentaia parenteral se nlocuiesc treptat cu forme
orale numai n cazurile favorabile n care procesul inflamator se
remite treptat.
Prevenirea i tratamentul infeciei biliare i peritoneale sunt
deosebit de importante. Cnd nu exist semne de perforaie,
antibioticul de elecie este Ampicilina administrata i.v. 2 g la 4 ore.
Avantajele ei: se elimina prin bil, realiznd concentraii
considerabile n cile biliare, este activ asupra germenilor gram
(+) penicilino-sensibili (enterococi) si asupra bacililor gram(-), cu
excepia piocianicului.
n cazurile severe, cu evoluie spre complicaie i tratate anterior cu
alte antibiotice, se indic urmtoarele asocieri:
Ampicilin i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicin 3-5 mg/kg/zi i.m. sau
i.v. + Metronidazol in perfuzie lenta 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.
Rifampicin 30 mg/kg/zi + Gentamicin (aceeai doz ca mai
sus).
Gentamicin (aceeai doza ca mai sus)+ Cefoxitin (cefalosporin
din generaia a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.

Calmarea vrsturilor se va face cu

antiemetice i antiseptice: Emetiral
(supozitoare), Torecan (fiole) i
Plegomazin (fiole).
Eventualele probleme de tranzit intestinal
se vor rezolva cu antiseptice i eubiotice
intestinale: Saprosan, Mexaform,
Negamicin nsoite de clisme evacuatoare.
Pentru calmarea strii de agitaie se
administreaz sedative: Hidroxizin,
Diazepam.

ntre crize, se recomand urmtorul tratament medicamentos:

coleretice n doze mici; Colebil 1-3 drajeuri/zi; Fiobilin 1
comprimat, a 250 mg, 1-2 comprimate dup mese;
Rowachol 3-5 picturi de 3-4 ori/zi.
antibiotic intermitent Ampicilin 500 mg/6 h i.m.
se continu medicaia antispastic pe cale oral Scobutil
1-2 comprimate/zi, 1 comprimat = 10 mg, Bellergan,
Bergofen, Fobenal. Aceast medicaie antispastic dureaz
2-3 sptmni dup o colic i poate preveni o colic
atunci cnd antispasticele sunt administrate la primele
semne ale acesteia:
instilaie pe sond duodenal a soluiei de eter sau
cloroform pentru a reduce spasmul sfincterului Oddi,
aceasta fiind urmat de introducerea de ulei de msline
cldu sau de parafin n litiaza coledocian;

B. Metode conservatoare de tratament:

Litoliza (disoluia chimic) presupune dizolvarea chimic
a calculului, printr-un tratament cu o durat de 6-18 luni
Litotriia extracorporeal const n proiectarea unui
fascicul de ultrasunete pe vezicula biliar n scopul
sfrmrii calculilor. Este un procedeu cu dificultate mare
deoarece, spre deosebire de rinichi, vezicula biliar se
mic odat cu diafragmul.
Litotriia i litoextracia percutan (colecistolitotomie
percutan): se abordeaz colecistul pe cale transhepatic
sub ghidaj radiologic sau ecografic, se dezintegreaz
calculul folosind ultrasunetele
Litotriia i litoextracia endoscopic ( metod n curs de
pefecionare).
Aceste metode neablative de tratament al litiazei veziculare
se pot indica doar n litiazele necomplicate la bolnavi cu
risc biologic maxim.

C. Tratamentul chirurgical
(colecistectomia) este tratamentul de elecie
al litiazei veziculare i se adreseaz
colecistitei cronice litiazice (litiaza
vezicular necomplicat manifestat prin
dureri) i litiazei veziculare complicate. n
Romnia exist punctul de vedere c orice
litiaz vezicular , chiar i cea silenioas,
trebuie tratat radical, evitnd astfel
complicaiile veziculare cu risc crescut
pentru bolnav

Modalitti de efectuare a
colecistectomiei:
a) Pe cale clasic (colecistectomie tradiional, open
cholecystectomy, colecistectomie ciel ouvert). Se face
abord prin laparotomie subcostal (incizie Kocher) sau
xifo-ombilical ce permite explorarea direct
intraoperatorie, Posibile complicaii intra i postoperatorii
survin n 0,5-1% din cazuri:
leziuni ale CBP,
leziuni ale arterei hepatice drepte,
ignorarea unor canale biliare aberante din patul hepatic al
colecistului,
derapri ale ligaturilor de pe arter sau de pe cistic

b) Colecistectomia laparoscopic (celioscopic) a

fost introdus n practica chirurgical de aproape
doua decenii, primele operaii de acest fel fiind
efectuate de Muhe (1985) i Mouret (1987
Lyon), reprezint cea mai modern metod de
extirpare a colecistului. ncepe cu crearea unei
camere de lucru prin realizarea unui
pneumoperitoneu rezultat din insuflarea
intraperitoneal a 3-6 litri de CO2 (crearea unei
presiuni intraperitoneale de 10-15 mmHg),
urmat de introducerea a 4 canule (exist 2
maniere de introducere a trocarelor american folosit i de noi - i francez) prin care se
manevreaz de la distan, sub control video,
pensele, foarfecele, electrocauterul i celelalte
instrumente folosite.

Maniera american de plasare a trocarelor (Zucker,

Reddic, etc.): 1= trocar din regiunea ombilical,
2= trocar de pe linia axilar anterioar (la dou
laturi de deget sub rebord): 3= trocar de pe linia
medioclavicular (la dou laturi de deget sub rebord)
trocar plasat la ctiva cm. sub apendicele xifoid
puin spre stnga

Rezultatele postoperatorii
sunt excelente:
reluarea alimentrii la 24 ore,
externare la 48 ore,
rencadrarea n munc dup 2-3 sptmni,
acuze dureroase minime,
rezultate cosmetice deosebit de apreciate de
pacieni,
risc practic absent pentru supuraie parietal,
eventraie,
risc sczut de aderene postoperatorii,
cost redus al spitalizrii.

Contraindicatiile absolute
sunt:
insuficiena cardiac grav,
insuficiena respiratorie,
ascita,
sarcina.

Contraindicaiile relative
sunt:
intervenii chirurgicale anterioare n sfera
abdominal (proces aderenial cu risc de
leziuni la introducerea oarb a primului
trocar),
colecistita acut.
Ca variant exist i tehnica gasless sau a
laparoliftului, n care camera de lucru
peritoneal este obtinut prin introducerea
primar a unui ridictor parietal.

Posibile complicaii
intra i postoperatorii survin n 0,3-4% din cazuri:
leziuni ale CBP,
abcese subhepatice,
fistule biliare cistice,
hemoragii intraoperatorii,
rare supuraii ale plgii parietale prin care se
extrage colecistul (obinuit cea supraombilical) .
Este important de tiut c n 4-8% din cazuri
colecistectomia pe cale laparoscopic nu poate fi
ntreprins din cauze obiective, impunnd
conversia n laparotomie cu execuie pe cale
clasic a colecistectomiei.

Colecistectomie direct subseroas,

coledocolitotomie, control colangioscopic al cii
biliare principale, drenaj biliar extern cu tub Kehr.
n imagine extragerea calculilor din calea biliar
dilatat folosind pensa Desjardine

D.

Tratamentul dietetic

n prima zi dup criza acut se administreaz regim hidro

zaharat: ceai slab de musetel sau suntoare.
A doua si a treia zi, daca fenomenele dureroase cedeaz, se
aduga pine prjita i sup mucilaginoasa de orez.
Din a patra zi se introduc alimente uor digestibile, neiritabile,
cu valoare caloric ridicat: sup de zarzavat cu fidea, crem de
legume, cartofi copti, carne de vit preparate de rasol sau
perisoare, unt, compot, peltea sau mere.
Dup externare bolnavul va ine un regim de crutare 6 luni 1an cu: legume cu celuloz fin, fructe coapte (exclus cele cu
coaja groas), iaurt, brnz de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei
vegetal (de msline) 30-40 g/zi, pui, pete rasol, bors. Sunt
interzise carnea gras de orice fel, afumturile, brnza gras i
fermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile,
condimentele iuti, rntasurile, faina prjit i uleiul preparat
termic.
Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate
fractionat i in doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml
morcov + 30 ml sfecla + 90 ml castravete).

E. Tratamentul general (profilactic) se adreseaz

factorilor etiopatogenetici incriminai n
determinismul litiazei biliare (tulburri
metabolice, staz, factori nutriionali) i const
n:
combaterea obezitii printr-un regim
hipocaloric,
combaterea hiperlipoproteinemiei printr-un
regim srac n grsimi naturale sau n hidrai de
carbon,
igiena alimentaiei,
tratarea proceselor inflamatorii i a afeciunilor
endocrine,
combaterea tendinei de staz biliar cu diet
ceaiuri ape minerale,
consumul moderat de alcool i tutun.

F. Tratamentul hidromineral se efectueaz pentru

ncetinirea evoluiei afeciunii i calmarea crizelor. Nu se
ateapt dizolvarea calculilor cu ajutorul apelor.

Cura intern cu ape dicarbonate i uor sulfurate la

Slnic Moldova, Olneti, Climneti, Cciulata are
efect coleretic i efect de alcanizare a bilei.

Curele anuale cu ape minerale sunt indicate la litiazicii

afebrili cu colici biliare i reacii dureroase moderate,
fr calculi inactivi n cistic sau coledoc. Este necesar un
examen medical care s decid dac un pacient trebuie
s urmeze sau nu o cur balnear.

Nu se recomand acest tratament celor cu fenomene

inflamatorii acute, ci pacienilor cu litiaz biliar n faza
dureroas, cu icter. Trebuie s treac cel puin trei luni
de la asemenea manifestri acute pn la trimiterea n
staiune.

Durata unei cure este de trei sptmni. Tot medicul

stabilete ce izvoare i ce proceduri sunt indicate, ce
doze i n ce ritm.

EVOLUIE. PRONOSTIC
Evoluia este destul de imprevizibil, unele cazuri
pot rmne latente toat viaa, altele pot fi
zgomotoase la scurt timp dup apariia calculilor.
Bolnavii cu colecistit acut litiazic trebuie
spitalizai i operai deoarece un colecist acut
poate perfora i poate determina o peritonit
generalizat sau una localizat. Uneori procesul
supurativ continu i se dizolv sub aceast
peritonit localizat cu abcese locale, avnd
rsunet important asupra strii generale a
bolnavului.

EVOLUIE. PRONOSTIC
Cnd exist calculi pe unul din canalele
hepatice sau pe coledoc apare icterul
datorit calculilor obstructivi.
Cnd icterul dureaz mai mult de 7-8 zile
este obligatorie intervenia chirurgical i
extirparea calculului care este singura
metod de vindecare a bolnavului i evitare
a complicaiilor grave.

Etapele procesului de ngrijire

Culegerea datelor i aprecierea lor
Stabilirea problemei pentru diagnosticul
de nursing
Planificarea ngrijirilor i stabilirea
obiectivelor n funcie de prioriti
Implementarea sau aplicarea ngrijirilor
Evaluarea procesului de ngrijire

Rolul asistentei medicale n ngrijirea

bolnavului cu litiaz vezicular
Rolul asistentei medicale este de a acorda
ngrijiri competente persoanelor bolnave,
innd cont de nevoile afective, spirituale i
fizice i n observarea i comunicarea ctre
ceilali membri ai echipei de ngrijire a
condiiilor ce exercit un rol important
asupra sntii pacientului.

TIPURI DE CALCULI
crescent

Half moon

Shooting star

Full moon

35,7

37,6

16,4

10,3

Considernd tipul crescent i half moon tipice pentru calculii

bogai n colesterol, observm c n aria noastr geografic peste
70% din calculi sunt de tip colesterolic i c doar aproximativ 10%
sunt calculi pigmentari de bilirubinat de calciu.

Prezentare de caz
Bolnava M.F. n vrsta de 44 ani se prezinta la
camera de garda cu dureri la nivelul hipocondrului
drept ce iradiaz posterior n regiunea subscapular
dreapt, nsoite de grea i inapeten, ce au
aparut de cca 2 zile.
Diagnostic de nursing la internare: disconfort
abdominal cauzat de procesul inflamator colecistic
manifestat prin durere in hipocondrul drept,
anxietate moderata legata de necunoasterea
prognosticului bolii, manifestata prin
neliniste,agitatie, teama .
Se investigheaza clinic si paraclinic pacienta.

PLAN DE INGRIJIRE
Diagnostic de nursing: discomfort abdominal, interventii cu
rol propriu si delegat: pregatesc materialele necesare si
pacientul pentru a recolta sange pentru examene de laborator,
pregatesc pacientul pentru examene paraclinice:EKG,
ecografie abdominala, administrez perfuzie litica, observ
efectul medicatiei asupra organismului.
Diagnostic de nursing: anxietate moderata, cauza:
interventia chirurgicala, manifestari: teama ,neliniste,
agitatie, interventii cu rol propriu si delegat: favorizez
adaptarea pacientului la noul mediu, evaluez intelegerea si
asteptarile pacientului si a familiei in ceea ce priveste
interventia chirurgicala, anestezia, identific modul precis al
temerilor pacientului si actionez pentru indepartarea lor,
incurajez relatia pacientului cu familia permitand acesteia sa
fie cat mai mult posibil alaturi de pacient chiar si dupa
interventie .

 Posibila alterare a functiei cardio-pulmonare, cauza :

interventia chirurgicala, urmaresc parametrii fiziologici : TAse masoara ori de cate ori este nevoie in primele 2 ore dupa
operatie, din 15 in 15 minute in urmatoarele 6 ore si din ora in
ora pentru urmatoarele 16 ore, pulsul se masoara la 10-15
minute daca este nevoie , urmarind frecventa
,ritmicitatea,amplitudinea care se noteaza in cazul in care apar
modificari si se anunta medicul, respiratia se noteaza
frecventa, amplitudinea, ritmicitatea si sesizez medicul in caz
de tuse sau expectoratie. Functiile vitale le notez in foaia de
Terapie Intensiva . La indicatia medicului administrez pe cale
parenterala solutii hidroelectrolitice cu aport caloric (glucoza
5%,ser fiziologic 9%o), vitamine, se asigura pacientului o
pozitie confortabila si relaxanta. Se noteaza aspectul si
cantitatea de lichid ce se scurge pe sonda ,in foaia de
observatie si se calculeaza lichidele pierdute .
Evolutia este favorabila, se externeaza cu recomandarile:igiena
riguroas a regiunii operate, va evita efortul fizic 4-6
sptmni, va evita alimentele bogate n grsimi i dulciurile.

STATISTICA
Materiale i metoda
Pentru a evalua frecvena litiazei veziculare n ara noastr,
s-a efectuat un studiu prospectiv la un lot de 1318 indivizi
(din mediul urban i rural), dintre care 954 femei iar 364
brbai, lotul avnd vrsta medie de 45 ani. S-a cercetat la
acest lot prezena litiazei veziculare prin ecografie sau
existena colecistectomiei pentru litiaza biliar.
S-au gsit 146 cazuri cu litiaz (123 femei i 22 brbai),
iar 56 pacieni aveau colecistectomie pentru litiaz.
Apoi s-a corectat statistic acest lot pentru a-l apropia de cu
datele demografice privind repartiia pe grupe i sexe i s-a
recalculat n aceste condiii frecvena estimat a litiazei
veziculare n ara noastr.

Privind grupele de vrsta la care

apare mai frecvent litiaza biliar
am observat cresterea frecventei
bolii cu vrsta.

n ceea ce privete tehnicile chirurgicale n litiaza biliar

frecvena cea mai mare i revine colecistectomiei
tradiionale urmat de colecistectomia celioscopic i de
colecistectomia prin conversie.

Concluzii
Litiaza vezicular este o afeciune ce const n prezena calculilor
n vezica biliar, organul care depoziteaz bila secretat de ficat.
Litiaza biliara este ntlnita la 10-30% din populaie, ea este de 2
ori mai frecvent la femei, dect la brbai.
Calculii biliari sunt compui n 80% din cazuri din colesterol
cristalizat. Calculii se pot forma i din pigmeni biliari, ndeosebi
n cazul unor afeciuni hepatice grave sau drepanocitoza. Calculii
se formeaz atunci cnd exist un dezechilibru sau o modificare
n compoziia bilei. n mod normal, acizii biliari, lecitina si
fosfolipidele contribuie la meninerea solubilitii colesterolului
n bil. Tulburrile de motilitate biliara, staza biliar i coninutul
bilei sunt factori ce predispun la formarea calculilor biliari.
Mrimea calculilor difer de la un individ la altul, dar in general
calculii variaz de la dimensiunile unui fir de nisip, la mrimea
unei mingi de golf.
Factorii etiologici principali incriminai n apariia litiazei
veziculare sunt: predispoziia genetic, sexul feminin (raport
femei/brbai cu litiaz biliar 2-3/1), obezitatea, vrsta,
hiperlipoproteinemiile, multiparitatea, diabetul zaharat etc.

 Complicaiile litiazei biliare sunt: colica biliar, hidropsul

vezicular, colecistita acut, migrarea calculoas coledocian,
pancreatita acut biliar, ileusul biliar, neoplasmul de vezic
biliar.
Prognosticul litiazei biliare este bun, deoarece cazurile
simptomatice se rezolv cel mai adesea chirurgical, iar cele
asimptomatice se in sub supraveghere.
Tratamentul litiazei biliare: litiaza biliar asimptomatic este
inut doar sub observaie i nu rezolvat chirurgical iar litiaza
biliar simptomatic va fi tratat. Cel mai adesea acest
tratament este chirurgical i mai rar prin tehnici nechirurgicale.
O dat cu introducerea colecistectomiei laparoscopice, a
crescut gradul de acceptabilitate de ctre bolnav a interveniei.
Ea asigur o intervenie sigur, o spitalizare scurt i sechele
postoperatorii minime.
Tehnicile nechirurgicale sunt: litoliza medicamentoas i
litotripsia extracorporeal.

Va multumesc !