Sunteți pe pagina 1din 114

NGRIJIREA PACIENILOR

CU LITIAZ BILIAR

Motto:
Sntatea reprezint comoara cea mai
de pre i cea mai uor de pierdut.
Totui, cel mai prost pzit.
R. Augier

CUPRINS:
MOTIVATIE...................................................................................................7
Cap. I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE...................................8
1.1 Anatomia ficatului.
1.2 Anatomia veziculei biliare.
1.3 Fiziologia veziculei biliare.
Cap. II. PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE...............................................25
2.1 Definiie.
2.2 Inciden. Factori etiologici i favorizani.
2.3 Etiopatogenie.
2.4 Simptomatologie i examen obiectiv.
2

2.5 Investigaii de laborator.


2.6 Diagnosticul pozitiv.
2.7 Diagnosticul diferenial.
2.8 Complicaii.
2.9 Tratament.
2.10 Conduita de urgen n litiaza biliar
2.11 Evoluie. Pronostic.
Cap. III. METODE DE INVESTIGARE.....................................................55
3.1 Colecistografia.
3.2 Colangiografia.
3.3 Tubajul duodenal.
3.4 Tubajul duodenal minutat.
3.5 Ecografia.
3.6Alte metode de investigare.
3.7 Rolul asistentei medicale in pregatirea preoperatorie
a pacientului pentru colecistectomie
Cap. IV. EDUCAIA PENTRU SNTATE. MSURI DE PREVENIRE A
BOLILOR DIGESTIVE.................................................................69
Cap. V. FIE TEHNICE..............................................................................72
1.1. Recoltarea sngelui pentru VSH
1.2. Perfuzia
1.3. Captarea vrsturilor
Cap. VI. STUDIU DE CAZ. PLAN DE NGRIJIRE.................................77
CAZUL I
CAZUL II
CAZUL III
BIBLIOGRAFIE..........................................................................................113

MOTIVAIE

ntrucat litiaza biliar este o afeciune larg raspndit n ntreaga lume cu o incidena
crescuta la toate vrstele ncepnd de la cele tinere pana la cele avansate,solicitnd o
ngrijire adaptat att particularitailor anatomopatologice ct i personalitaii
pacienilor,consider c litiaza biliar este o tem potrivit pentru lucrarea mea de
diplom.

CAP. I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE


1.1. ANATOMIA FICATULUI
Ficatul este cea mai mare gland anex a tubului digestiv abdominal i din corpul
uman, att n perioada de dezvoltare embrional i fetal ct i la adult.
Are multiple funcii:

funcia de producere a bilei;

funcii metabolice multiple


o prelucrarea substanelor absorbite prin mucoasa intestinal;
4

funcia hemodinamic
intervine n distribuia masei circulatorii sangvine din organism,

repartiznd i depozitnd snge dup necesiti, de aici rezult c


greutatea sa este variabil la omul viu, ea fiind de 1/50 din greutatea
corpului la adult.
Ficatul este o gland de constituie elastic, iar dimensiunile sale sunt variabile n
raport cu vrsta i cu tipul constituional 22-25 cm diametrul transversal, 15-22 cm
diametrul antero-posterior, 5-10 cm diametrul vertical (nlime).
Situaie topogrific
Ficatul este situat n etajul abdominal supramezocolic sub bolta diafragmatic unde
ocup loja hepatic delimitat superior, posterior, lateral i anterior de muchiul diafragm,
iar inferior de colonul i mezocolonul transvers.
Ficatul se proiecteaz pe peretele anterior al abdomenului n regiunea
hipocondrului drept, n partea superioar a epigastrului i partea stng a hipocondrului
stng. Loja hepatic comunic larg cu loja gastric.
Ficatul este delimitat superior de o linie care trece prin coasta a V-a de partea
dreapt i coboar oblic spre stnga i inferior de o linie ce unete rebordul costal drepta
la nivelul coastei a XI-a cu cel stng la nivelul coastei a VIII-a trecnd pe sub apendicele
xifoid. Posterior se proiecteaz pe ultimele trei vertebre lombare.
Configuraia extern
Ficatul este un avoid secionat oblic, cu extremitatea mare orientat la dreapta i
fa convex superior.
Are dou fee:
- superioar (convex) sau faa diafragmatic;
- inferioar (plan sau faa visceral)
Are dou margini:

- inferioar, ascuit care nu depete rebordul costal drept;


- posterioar, rotunjit n raport cu diafragmul.
Pe faa diafragmatic a ficatului, peritoneul trece de pe ficat pe diafragm, formnd
o plic sagital numit ligamentul falciform sau suspensor care conine n el ligamentul
rotund al ficatului care marcheaz limita anatomic dintre lobul drept i stng.
Faa visceral are 2 anuri, anul sagital drept i sagital stng mprite fiecare n
dou jumti printr-un an transversal.
Raporturi
Faa diafragmatic vine n raport prin diafragm cu baza plmnului drept, inim i
pericard care la nivelul lobului stng formeaz impresiunea cardiac a ficatului.Faa
visceral vine n raport cu rinichiul drept, glanda suprarenal dreapt, duoden, flexura
dreapt a colonului, faa anterioar a stomacului i esofagului abdominal. Toate acestea
las pe faa visceral impresiuni cu acelai nume.
Segmentaia ficatului
Limita real ntre lobul stng i lobul drept este linia ce trece pe faa visceral prin
fosa veziculei biliare i anul venei cave inferioare, iar pe faa diafragmatic limita se
proiecteaz la dou laturi de deget la dreapta ligamentului falciform.
Lobul stng are un segment lateral i altul medial ce se ntinde ntre cele dou
anuri sagitale cuprinznd lobul ptrat i caudat.
Lobul drept este alctuit dintr-un segment anterior i unul posterior, limita dintre
ele fiind fisura segmentului drept.
Fiecare din cele patru segmente are cte un pedicul segmentar, format din ramura
segmentar, un canal biliar segmentar, o ramur segmentar a venei porte, n fisura
segmentului drept se gsete vena hepatic dreapt, iar n cea stng, vena hepatic
stng.

Structura microscopica a ficatului. Ficatul este un organ intraperitoneal acoperit


cu peritoneul visceral hepatic i este alctuit dintr-o strom conjunctiv i din celule
hepatice. Stroma conjunctiv cuprinde o membran de nveli (Capsula Gilsson) din care
pleac septuri conjunctive n interiorul parenchimului hepatic care delimiteaz uniti mai
mici numite lobuli hepatici.
Unitatea structural i funcional a ficatului este lobului hepatic format din celule
hepatice numite hepatocite, capilare sinusoide care provin din ramificaiile venei porte i
converg ctre vena contralobular sau central i din canalicule biliare.
Hepatocitele sunt dispuse sub form de plci celulare anastomozate ntre ele, ce
formeaz o reea tridimensional, cu dispoziie radical ctre vena central.n ochiurile
acestei reele se afl capilarele sinusoide. ntre feele celulare care vin n contact se afl
canaliculele biliare intrahepatice care nu au perei proprii i n care hepatocitele i vars
produii de secreie (bila). Ctre periferie i formeaz peretele propriu numit colangiol.
Aceste canalicule biliare se continu cu canalele intralobulare care se vars n mai multe
canale intelobulare.Pereii capilarelor sinusoide sunt formai din celule litorale sau
Kupfter ce aparin sistemului reticuloendotelial (macrofage) cu funcie fagocitar i cu rol
metabolic pentru c ele ncep transformarea metabolic a substanelor luate care este
continuat de hepatocite.
La periferie spaiul dintre doi sau trei lobuli nvecinai se cheam spaiul portal
interlobular, de unde pleac o ramur interlobular a venei porte, una a arterei hepatice i
un canal biliar interlobular, limfatice i nervi.
Ramurile-interlobulare ale venei porte se ramific i se deschid ntr-un capilar
sinusoid periportal n care se deschide vena centrolobular, care reprezint captul de
origine al venelor hepatice care transport sngele din ficat n vena cav inferioar. Toate
vasele, arteriale, venoase din lobul au sfinctere la nivelul fiecrei ramificaii care regleaz
fluxul sanguin n ficat.

Anatomia ficatului

Vascularizaia i inervaia ficatului


Vascularizaia nutritiv este dat de artera hepatic, ramur a arterei celiace care
aduce la ficat sngele oxigenat i la nivelul hilului se ramific ntr-o ramur lobar

dreapt i alta stng iar aceasta n ramuri segmentare, ultimele ramificaii fiind ramurile
din spaiile portale.
Vascularizaia funcional este asigurat de vena port care adun sngele venos
din tot tubul digestiv subdiafragmatic care la nivelul hilului hepatic d o ramur lobar
dreapt i alta stng, din care pleac ramurile segmentare, ultimele ei ramificaii
capilarizndu-se n lobul dnd natere capilarelor sisnusoide.

Sngele venos al ficatului este drenat n vena cav inferioar prin venele hepatice:
dreapt, medie i stng; originea lor fiind n venele centrale la nivelul lobulului hepatic,
unde se vars capilarele sinusoide, cele 3 vene hepatice.
Limfaticele ficatului dreneaz limfa spre ganglionii hepatici i celiaci pentru faa
inferioar i n cei sternali, mediastinali anteriori i pancreoticolienali pentru faa
diafragmatic.
Inervaia este asigurat de fibre care mpreun cu artera hepatic vin din plexul
celiac i din fibre parasimpatice din nervul vag.
Cile biliare intrahepatice i extrahepatice
Cile biliare intrahepatice

ncep din canaliculele biliare intralobulare care se

continu cu canalele din spaiul port i apropierea hilului din confluena lor se formeaz
un canal drept i unul stng , iar prin unirea acestor dou canale rezult canalul hepatic
comun.
De aici, ncep cile biliare extrahepatice care sunt reprezentate de calea biliar
principal care rezult din unirea canalului hepatic comun cu canalul coledoc i care
transport bila n duoden i de vezicula biliar care este de fapt un rezervor de bil care

prin canalul cistic se vars n coledoc i prin care vezicula biliar se leag de calea
biliar principal.

1.2Anatomia veziculei biliare.


Vezicula biliar (fesica fellea sau colecistul) este un diverticul biliar care constituie un
organ de depozit i concentrare a bilei. Secreia biliar a ficatului este continu ns
evacuarea ei n intestin este ritmat de perioade digestive, n perioada interdigestiv bila
este depozitat n vezicula biliar unde se concentreaz de aproape dou zeci de ori prin
absoria apei i a srurilor anorganice, volumul de bil secretat pe o perioad de timp
adaptndu-se capacitii reduse a veziculei biliare.
Vezicula biliar este situat n fosa veziculei biliare de pe faa visceral a ficatului
n segmentul anterior al anului sagital drept.
Este un organ cavitar avoid, n form de par sau piriform cu o lungime medie de
8-10 cm i o grosime de 3-4 cm i are trei poriuni:

10

fundul veziculei biliare este poriunea mai dilatat i este orientat spre
marginea inferioar a ficatului care prezint la acest nivel o incizur. Se
priecteaz pe peretele anterior al abdomenului la locul unde ntlnete
cartilajul coastei a XI-a, cnd volumul ei crete n cazuri patologice;
corpul veziculei biliare continu fundul veziculei biliare n direcie
ascendent i spre hil. Faa care privete spre ficat ader de aceasta printr-un
mezou numit mezocit. Faa opus sau liber a veziculei biliare vine n raport
cu colonul transversal i cu partea superioar i descendent a duodenului;
colul veziculei biliare este o dilataie conic ce se continu cu canalul cistic.
n unghiul dintre corp i col cu deschidere spre stnga, se gsete deseori, un
ganglion Mascagni limfatic.
Structura veziculei biliare
Peretele este format din 4 straturi: La exterior se gsete tunica seroas, iar pe fa
lipit de peritoneu, esut conjunctiv. Sub peritoneu se afl stratul subseros care este un
spaiu de clivaj cu vase i nervi, pe care l folosesc chirurgii n colecistectomii.
Malformaiile biliare congenitale pot fi severe, incompatibile cu viaa. Cele minore
rmn asimptomatice, dar destul de frecvent evolueaz cu simptome dispeptice biliare.
Anomaliile ctigate sunt consecine ale altor afeciuni biliare (inflamaii, litiaz, etc.).

11

Anomaliile veziculei biliare


Anomaliile de form sunt diagnosticate colecistografic: vezicul bilobat, vezicul
n ceas de nisip, n bonet frigian, vezicul septat, etc. Staza i inflamia datorit
dificultilor de evacuare pot favoriza apariia calculilor.
Diverticulii veziculei biliare-simptomatici cnd se complic cu inflamaie sau
litiaz.
Anomaliile de poziie. Acestea pun probleme deosebite n cazul interveniei
chirurgicale pentru litiaz complicat, frecvent ntlnit.
Vezicula biliar poate fi situat intrahepatic, transvers, sub lobul hepatic stng, n
ligamentul falciform, suprahepatic, subcutanat etc.
Anomaliile infundibulocistice sunt mai des congenitale (cuduri ale cisticului,
lumen ngust etc.), mai rar secundare unor aderente inflamatorii sau stenozei i fibrozei
cisticului.
Evolueaz cu simptome datorate diskineziei.
Anomaliile de numr. Colecistul dublu poate avea un singur canal cistic sau dou
canale separate. Simtomatologia se datoreaz complicaiilor (inflamaie, litiaz) i
diskineziei asociate.
Colecistul triplu este o raritate. Agenezia veziculei biliare nu produce perturbri
digestive i poate fi nsoit de dilataia compensatorie a cilor biliare.

12

Urmeaz tunica muscular care este o tunic fibromuscular, deoarece fibrele


musculare netede dispuse mai mult transversal fa de axul veziculei se intersecteaz cu
fibre conjunctive i elastice. Spre interior fibrele musculare au o dispoziie plexiform.
Vezicula biliar nu posed submucoas, deoarece tunica mucoas cu stratul ei profund
este aezat direct pe tunica muscular. Mucoasa formeaz o serie de cute numite plicile
tunicii mucoase ale veziculei biliare.
Vascularizaia i inervaia cilor biliare
Vascularizaia cilor biliare. Vezicula biliar are ca sursa arterial principal, artera
cistic care are originea n ramura dreapt a arterei hepatice proprii. Ajunge la colul
veziculei biliare i se ramific:
- ramura anterioar care irig peretele vezicii pe faa peritonal;
- ramura posterioar care irig peretele corespunztor fosei veziculei biliare.
Aceste dou ramuri se anastonozeaz la nivelul fundului veziculei biliare. Venele
de pe faa aderent se vars n ramurile intrahepatice ale venei porte, iar venele din
peretele nvelit n peritoneu formeaz o singur ven cistic, care se vars n vena port
sau mai frecvent n ramura sa lobar dreapt.
Venele cii biliare principale formeaz un plex venos pericoledocian care dreneaz
n vena port i n afluenii si.
Limfaticele dreneaz limfa astfel:
- cele din partea aderent dreneaz parial limfa spre limfaticele din regiunea
nvecinat ficatului;
- cele din restul peretelui merg spre un ganglion al colului veziculei biliare i n
ganglionii hepatici de la nivelul pediculului hepatic.
Limfaticele sunt tributare ganglionilor hepatici biliari.
Inervaia cilor biliare. Funcia complex a cilor biliare este reglat pe cale
nervoas i umoral.
13

Inervaia este asigurat de fibre vegetative (simpatice i parasimpatice) care vin din
plexul hepatic anterior i posterior. Din plexul anterior pleac fibre pentru canalul cistic i
vezicula biliar, iar din cel posterior ramuri pentru coledoc i canalul hepatic comun.
Cile biliare conin i o serie de fibre aferente cu teac de mielin care conduc stimulii
dureroi de la acest nivel.
Canalul hepatic se unete cu canalul cistic formnd canalul coledoc, care mpreun
cu vena port i artera hepatic formeaz pediculul hepatic.
Canalul coledoc are o poriune supraduodenal care lipsete cnd cisticul i
hepaticul se unesc spre a forma coledocul, urmeaz o poriune retroduodenal situat
napoia prii superioare a duodenului, apoi o poriune retropancreatic dinapoia capului
pancreasului i care se vars n ampula Vater sau ampula hepato-pancreatic mpreun cu
canalul pancreatic Wirsung.
Ampula se deschide n duoden la nivelul papilei duodenale mari. n partea
terminal a celor dou canale, respectiv a ampulei Vater se afl sfincterul Oddi

1.3 FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE


1.3.1. Bila
Proprietile i compoziia bilei
Secreia biliar (bila) reprezint produsul activitii exocrine a ficatului, n 24 h
ficatul produce aproximativ 800 ml bil.

14

Proprietile bilei. Bila are gust amar i un miros aparte. Culoarea ei este n funcie
de provenien:
- bila vezicular are culoarea nchis, castanie i este cunoscut sub
denumirea bilei B;
- bila coledocian are culoarea galben-aurie i este cunoscut sub denumirea
bilei A;
- bila hepatic este clar i este cunoscut sub denumirea de bil C.
Bila are o densitate cuprins ntre 1,010-1,035, bil vezicular avnd densitatea
mai mare, pH-ul din canalul coledoc i hepatic variaz ntre 7,4-8 iar pH-ul celei
veziculare ntre 6 i 7, deci slab acid.
Presiunea osmatic a bilei este egal cu cea a plasmei (300 mOsm/1).
Bila este un lichid alcalin, nu este un suc digestiv propriu-zis, deoarece nu conine
enzime, dar totui deine un rol important n special n digestia lipidelor, prin acizii
biliari.
Compoziia bilei difer dup proveniena sa.
Bila secretat de ficat (bila hepatic) conine 97% ap, 3% reziduu uscat, nu
conine mucus. Bila vezicular este mult mai concentrat, are 58% ap, 15% reziduu i
conine mucus.
Bila reprezint o cale de excreie pentru anumii constitueni chimici care
constituie reziduu uscat i anume: pigmeni biliari, colesterolul, anumite droguri
(fenolftalein i sruri iodate) proprietate care st la baza opacifierii cilor biliare i a
colecistului.
Principalii constitueni chimici ai bilei sunt: acizii biliari, mucusul pigmenii
biliari, colesterolul i fosfolipidele.
Acizii biliari reprezint factori prin care bila intervine n digestie. n bil se gsesc
patru acizi biliari, care intr n constituia vitaminei D, a colesterolului i a hormonilor
steroizi: acidul colic, acidul deoxicolic, acidul chenodeoxicolic , acidul litocolic. Aceti
15

acizi sunt conjugai n celula hepatic cu glicocolul i taurina formnd acidul glicolic i
de la acidul taurocolic, iar acetia n mediul alcalin biliar formeaz sruri de Na i K,
forme sub care se elimin n duoden (gliconatul de Na i taurocolatul de Na). Taurina
provine din cistein. Acidul colic provine din colesterol.
Rolul cel mai important al acizilor biliari se exercit n absorbia lipidelor i a
vitaminelor liposolubile. Acizii biliari exercit o intens aciune stimulant asupra
biligeneziei, deci are aciune coleretic.
Srurile biliare sunt supuse unei circulaii enterhepatice, 90% din srurile biliare
eliminate prin bil provin din acest ciclu, 10% fiind sintetizate, ntreruperea circulaiei nu
scade coninutul acestora n bil ceea ce demonstreaz existena unui mecanism reglator
al sintezei.
Srurile biliare exercit importante i multiple roluri n digestia i absorbia
lipidelor, prin aciunea tensioactiv producnd emulsionarea lipidelor oferind o suprafa
mai mare pentru aciunea lipazelor.
Srurile biliare activeaz lipaza pancreatic, dar nu i pe cea intestinal.
Lipsa bilei din intestin duce la pierderea prin scaun a 2/3 din lipidele ingerate, iar
n cazul unei absene prelungite apar hipovitaminoze complexe.
Pigmenii biliari sunt produi de eliminare a catabolismului hemoglobinei, lund
natere din Hb pus n libertate prin distrugerea globulelor roii la nivelul ficatului. Ei au
un rol fiziologic dau culoarea galben-verzuie a bilei i culoarea caracteristic materiilor
fecale
Pigmenii biliari sunt bilirubina i biliverdina. Biliverdina se afl n bila uman n
cantitate mic, constituind principalul pigment din bila psrilor.
Bilirubina ia natere prin descompunerea normal a Hb (colorantul globulelor
roii) i este o substan de culoare brun-verzuie. Aceasta trece n snge, apoi n ficat de
unde este eliminat n bil.
n snge bilirubina se gsete n cantiti mici sub forme:
16

- bilirubina direct sau conjugat cu valoarea normal de 0,2 mg%;


- bilirubina indirect sau neconjugat cu valoare normal ntre 0,8-1 mg%.
Cnd bilirubina din snge depete limitele normale ea trece n urin,
imprimndu-i acesteia o culoare brun-rocat. n cazul unor obstacole n eliminarea bilei
sau n boli de ficat, concentraia plasmatic a pigmenilor biliari crete i acetia
coloreaz intens urina i esuturile dnd icter.
Prin urin se elimin zilnic 1-2 g pigmeni biliari, iar prin materiile fecale 150 mg.
Colesterolul se gsete n proporie de 1-2% avnd provenien exogen
(alimentar) i endogen (metabolic). Se absoarbe cu uurin din intestin dac exist i
suc pancreatic necesar pentru eliminarea i solubilizarea sa.
Ficatul sintetizeaz din colesterol, acizii biliari pe care i elimin prin bil n
intestin. Ficatul elimin o anumit cantitate de colesterol prin bil, iar restul este utilizat
pentru formarea lipoproteinelor cu densitate mai mic.
Sub forma diferitelor tipuri de lipoproteine, colesterolul este descrcat n circulaie
unde este extras i utilizat de celule
1.3.2. Rolul srurilor biliare n digestie
Bila are un rol important pentru digestia i absorbia lipidelor. Dei bila nu conine
fermeni digestivi (enzime) prin prezena srurilor biliare ea capt o funcie digestiv.
Srurile biliare sunt substane tensioactive, ele scad tensiunea superficial a picturilor de
grsime i favorizeaz emulsionarea lor.
La nivelul intestinului subire, srurile biliare formeaz cu acizii grai insolubili n
ap, complexe coleinice i micelii hidrosolubile care pot traversa uor membrana
celulelor intestinale. Este favorizat, astfel absoria lipidelor i a vitaminelor liposolubile.
Complexele coleinice ajunse n enterocit sunt desfcute n acidul n acidul gras ce
va fi convertit n trigliceride i sarea biliar care trece n sngele port i se rentoarce la

17

ficat, de unde este nou excretat. Acesta este circuitul hepato-entero-hepatic de


economisire a srurilor a srurilor biliare pentru a cror sintez se cheltuiete energic.
Srurile biliare au i rolul de a stimula peristaltismul intestinal, secreia biliar a
ficatului, adic funcie coleretic i rolul de a preveni putrefacia proteinelor n intestinul
gros adic rol antiputrid.
Ele solubilizeaz i colesterolul i mpiedic mpreun cu fosfolipidele apariia de
calculi biliari. Pentru a menine colesterolul n bil n stare de solubilitate este necesar ca
raportul sruri biliare/colesterol s fie de 20/1.
1.3.3. Mecanismul secreiei biliare. Eliminarea bilei
Bila format continuu n celulele parenchimatoase hepatice i n celulele Kupffer
ajunge prin canalul hepatic i canalul cistic n vezicula biliar de unde este eliminat
intermitent n funcie de alimentaie prin canalul coledoc n intestin.
Rolul determinant n mecanismul de eliminare intermitent a bilei este ndeplinit
de contraciile veziculei biliare i de relaxarea sfincterului Oddi care const ntr-o
ngroare a musculaturii circulare la afluena canalului coledoc n ampula Vater.n
perioadele interdigestive coledocul este contractat iar presiunea depete 50-70 mm Hg.
Bila nmagazinat n vezicula biliar se concentreaz prin reabsoria apei i
srurilor minerale, putndu-i reduce volumul de 10 ori.Se adaug n schimb mucus
excretat de mucoasa veziculei, bila vezicular devenind astfel mai vscoas datorit
mucusului. Eliminarea bilei este produs de contracia veziculei biliare i relaxarea
sfincterului coledocian.
Vezicula se contract ritmic de 2 ori pn la 6 ori pe minut. Se produce astfel o
cretere a presiunii din vezicul i din canalele hepatice pn la 250-300 mm Hg care
echivaleaz presiunea secreiei biliare i secreia nceteaz, fenomen care nu are loc n
condiii normale pentru c sfincterul Oddi cedeaz.

18

Cauza declanatoare a expulziei bilei n duoden n condiii normale, este


reprezentat de alimentaie. Cantitatea i calitatea bilei evacuate, depinde deci de felul
alimentaiei, coleistokineticele cele mai eficiente sunt reprezentate de grsimi: glbenuul
de ou, untul, smntna, acidul oleic, lecitina, uleiul de olive, de cocos, de ficat, de morun.
Proteinele, mai ales carnea posed i ele un rol colecistokinetic.
Glucidele sunt lipsite de acest efect, iar laptele prin coninutul su n grsimi
stimuleaz secreia biliar i modific ritmul evacurii veziculare.
1.3.4. Reglarea secreiei i excreiei biliare
Funcia de excreie a bilei se numete colerez, iar factorii care o stimuleaz se numesc
factori coleretici. Funcia de excreie a bilei din vezicula biliar se numete colagog i
este stimulat de substane colagoge.
Reglarea acestor dou procese se face conjugat prin mecanismul neuroumoral.
Mecanismul nervos este asigurat de centrul de bilosecretor din bulb care prin
intermediul vagului excit colereza i funcia colagog a veziculei biliare.
Exist i un mecanism nervos local de evacuare a bilei.
n perioada dintre mese sfincterul Oddi este de 30 cm, n momentul ptrunderii
alimentelor n duoden are loc prin reflexe locale i generale relaxarea sfincterului Oddi i
contracia peretelui vezicii cu eliminarea bilei.
Sistemul nervos simpatic are efecte opuse, determinnd relaxarea vezicii i
contracia sfincterului Oddi.
Mecanismul umoral const n aciunea unor substane asupra secreiei i excreiei
biliare. Efecte coleretice au srurile biliare i hormonii duodenali ca hepatocrinina.
Secreia acestor hormoni este stimulat de alimente grase ca smntna, glbenuul de ou,
etc
Efecte biliogene au hormonii duodenali, colecistokinina i pancreazinina.

19

Secreia colecistokinina este determinat de contactul mucoasei duodenale cu HCI


i cu diverse alimente cu coninut lipidic i difer de pancreazinina prin faptul c nu
influeneaz secreia pancreatic. Glucidele inhib secreia biliar.
Exist i substane farmacodinamice cu rol asupra motricitii veziculare:
- acetilcolina provoac o contracie vezicular puternic, accentuat de ezerin i
diminuat de atropin;
- histamina are efect asemntor cu acetilcolina;
- secretina are aciune modest, dar sigur;
- cauruleina pare a avea o aciune de contracie a veziculei biliare i relaxare a
sfincterului Oddi;
- morfina, nicotina, izoprenalina, adrenalina, noradrenalina, gastrina, nu au rol asupra
motricitii veziculare.
1.3.5. Funciile veziculei biliare
Bila este secretat de ficat continuu n cantitate de 1-2 l/zi, variind n funcie de
circulaia srurilor biliare i de aciunea diferitelor substane asupra colerezei.
1. Funcia de concentrare este cea mai important i se datoreaz n primul rnd
capacitii de absorbie a epitelului vezicular. Vezicula biliar are capacitatea de a
nmagazina 8 moli de acizi biliari, ceea ce corespunde la 3 g de acid colic. Funcia de
concentrare se realizeaz prin procesele de transport activ al electroliilor. Mucoasa
vezicular este mai permeabil pentru cationi, dect

pentru anioni. Alte substane

absorbite la nivelul epiteliului vezicular sunt substane liposolubile de tipul bilirubinei


libere, acidul chenodexiocolic, fosfolipide. Pigmenii biliari i srurile biliare se absorb n
mic msur, absorbia lor crete n condiii patologice ca: inflamaia sau iritaia
veziculei.
2.Funcia secretorie const n secreia de glicoproteine, predominant la nivelul
colului veziculei cunoscui sub denumirea de mucus, mucine, mucoproteine,

20

mocopolizaharide, glicoproteine. Acestea sunt de fapt proteine bogate n glucide.


Cantitatea secretat este cea de 20ml/zi crescnd n litiaza vezicular.
3.Funcia motorie const ntr-o activitate spontan, ritmic i lent a veziculei care
asigur o presiune de 10-30 mm ap n perioadele de repausale rezervorului biliar.
1.3.6. Funciile cilor biliare principale
I. Funcia de concentrare. Mucoasa coledocului este dotat cu capacitatea de
absorbie asemntoare celei a veziculei biliare, astfel nct ntre cele dou prnzuri cnd
bila hepatic stagneaz n coledoc are loc concentrarea acesteia cu creterea bilirubinei la
6-13 mg fa de 3-5 mg n bila hepatic.
II. Funcia secretorie const n secreia mucusului de ctre glandele mticoase ale
epiteliului canaliculelor care n lumenul coledocului se va amesteca cu bila stagnat.
III. Mobilitatea ci biliare principale. n aceast afirmaie prerile sunt mprite
unii susin doar existena unor micri peristaltice ale extremitii inferioare vateriene a
coledocului, iar alii c contraciile pariale sau totale hepatocoledociene precum i
funcia

sfincterian a hepaticului comun au rol important n excreia biliar.IV.

Activitatea sfincterului Oddi const ntr-o activitate bazat pe deschidere (diastol) i


nchidere (sistol), ritmic uneori ntrerupt de contracii violente. Creterile de presiune
produc alungirea celor dou faze, perturbnd aceast activitate.

Cap. II. PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE


2.1. Definiie

21

Litiaza biliar se definete ca fiind prezena de calculi n vezicula biliar i cile


biliare intrahepatice i extrahepatice.
Aceast boal este frecvent la toate vrstele i anume la 10-15% n populaia
adult, dar cu predilecie apare la sexul feminin, datorit diferenei de compoziie a bilei.
Litiaza biliar poate fi asimptomatic, fiind descoperit ca urmare a unui examen
radiologic, a unei intervenii chirurgicale n etajul supramezocolic sau la necropsie.
Cnd este simptomatic, principalul simptom, este colica biliar care este un
sindrom dureros paroxistic, ce apare dup consumul de alimente colecistokinetice i se
localizeaz n hipocondru drept i/sau epigastru; plus fenomenele de nsoire.
Litiaza biliar se poate complica rezultnd litiaza coledocului, hidropsul vezicular,
fistula biliar, ileus biliar, etc.
Tratamentul igieno-dietetic, att al colicii, ct i ntre crize este foarte important,
dar tratamentul clasic chirurgical i mai nou tratamentul laparoscopic

constituie

22

tratamentul de elecie, dar care nu remite n totalitate, simptomatologia pentru care

bolnavul s-a internat.


2.2Inciden. Factorii etiologici i favorizani
Afeciunea este relativ frecvent, n populaia adult 5-10% din oameni sunt
purttori de calculi. Incidena este n continu cretere paralel cu cea a nivelului de trai i
a duratei de via.
Frecvena litiazei biliare este cea mai mare la vrstnici, dar poate fi gsit la orice
vrst, chiar la copii.
Creterea incidenei litiazei biliare odat cu vrsta a fost explicat prin accentuarea
stazei veziculare la btrni (viaa sedentar, aport alimentar mai redus, mortilitate
diafragmatic diminuat, prin micorarea biligenezei i prin deficitul secreiei de hormoni
sexuali.

23

Femeile prezint fenomene clinice de litiaz biliar de aproximativ trei ori mai
frecvent dect brbaii. Explicaia diferenei dintre sexe se afl n compoziia bilei:
concentraia, substanele solide sunt mai mari la femei, iar raportul dintre acizii colici i
dezoxicolici este de aproape dou ori mai mare la brbai dect la femei, n al doilea rnd
la femei hormonii estrogeni determin variaiile veziculei biliare care diminua
premenstrual, n al treilea rnd poate interveni sarcina care crete colesterolul i
favorizeaz staza n colecist i n cile biliare , prin presiunea intra abdominal crescut i
prin hormonii de sarcin, care determin o hipotonie.
Rolul factorilor a fost sugerat de marea frecven a litiazei biliare n anumite ri
(Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A) i prin absena n alte zone geografice (Indonezia,
Africa Central) sau raritatea ei (India).
Femeile n unele triburi de indieni americani fac litiaz biliar n proporie de peste
50% n emisfera nordic domin calculii formai din colesterol i carbonat de calciu, iar
n zonele tropicale cel de bilirubinat de calciu. n Japonia dup cel de-al doilea Rzboi
Mondial sau modificat obiceiurile alimentare i odat cu aceasta a crescut litiaza
colestorolic. nainte de rzboi predominau calculii de bilirubinai. Femeile fac mai
frecvent calculi de colesterol.
Factorii de risc intervin n apariia litiazei biliare i sunt reprezentai de diabet
zaharat, obezitate, gut, litiaz renal, astm bronic, unele forme de reumatism. Litiaza
biliar poate apare nainte, concomitent sau n urma acestor afeciuni.
Factorii favorizani sunt reprezentai de sedentarism, abuzuri de grsimi i
proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de mas, constipaie,
mbrcminte iraional, factorii de staz biliar, malformaiile congenitale ale cilor
intestinale, mai ales infecii ale cilor biliare.
2.3. Etiopatogenia

24

Mecanismul de formare a calculilor biliari rezult din aciunea unui mecanism complex la
care particip interaciunea mai multor factori fizico-chimici, metabolici, de staz i
infeciile.
Factorii fizico-chimici i metabolici determin modificri ale componentelor bilei
cu perturbarea stabilirii ei coloidale.
Factorul metabolic este cel mai important, litogeneza biliar producndu-se n dou
situaii:
- excesul de substane coninute:
colesterolul crete n alimentaia bogat, n grsimi, n obezitate i cnd se
administreaz hipolipemiante;
bilirubina crete n hemoliz cnd se distrug multe hematii, n talasemii i n
ciroza biliar.
- deficitul de substane solubilizante care au rolul de a menine colesterolul,
sintetizat n ficat, n stare de solubilitate n bil.
Aceste substane sunt reprezentate de acizii biliari i fosfolipide.
Acizii biliari scad n tulburri ale sintezei hepatice, n reacii ale colonului i
ileonului, n diverse infecii intestinale. Ca urmare a acestei scderi, precipit
colesterolul, la fel bilirubina i calciu.
Factorul staz favorizeaz suprasaturarea bilei prin urmtorii factori favorizani ai
stazei:
- mecanici colecist septat, malformat
- funcionali colecist hipoton.
Staza poate fi realizat i prin obstrucii cistice i oddiene prin atonie vezicular,
prin variante atomice ale aparatului excretor biliar sau prin microstaze create de
modificri distrofice (colesteroloza, colecistaza). Sarcina este i ea un factor de staz.
Factori infecioi particip la formarea clculilor biliari n mai multe moduri:
modific compoziia i ph-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor inflamatorii vor
25

aprea detrisuturi celulare i mucus care mpreun cu microorganismele vor forma


materialul necesar pentru matricea calculului.
Pancreatita ar pute avea un rol etiopatogenic. Refularea de suc duodenal i
pancreatic n canalele biliare poate precipita colesterolul.
Interveniile pentru ulcerul gastro-duodenal pot favoriza apariia litiazei n primele
luni dup operaie, mai ales vigotomia i rezecia.
Sunt deprimate mecanismele reflexe i enzimatice care contract colecistul i
deschid sfincterul Oddi. Colereza diminiua dup vagotomie.
Bolile ficatului, n primul rnd ciroza au fost studiate i s-a ajuns la concluzia c
raportul dintre cele dou sexe nu este diferit n privina incidenei calculilor biliare la
cirotici.
Diabetul este asociat litiazei biliare, gsindu-se calculi la diabetici.
Infeciile au un rol important. n urma infeciei bilei se reduce coninutul acesteia
n sruri biliare, capacitatea de resorbie a mucoasei inflamate fiind mrit. La litiazici
sau descoperit n bila colecist, streptococi, Escherichia coli care ar putea preceda sau
urma formarea calculior deoarece germenii pot deconjuga srurile biliare i hidroliza
glicouronilbilirubina.
Rezecia ileal favorizeaz formarea calculilor prin reducerea reabsorie acizilor
biliari i anemiile hemolitice care fac ca bilirubina liber s ajung n exces n bil.
Cnd aciunea factorilor litogenetici nceteaz, calculii rmn la volumul lor iniial
i rar pot diminua.
Compoziia calculilor
Calculii sunt formai din bilirubinat de calciu, colesterol, carbonat de calciu, acid
palmitic, proteine, cupru, fier magneziu, i mai conin i o materie proteic (celule,
sfrmituri celulare, mucus, bacterii) peste care se depune colesterol sau sruri.
Clasificarea calculilor:

26

- calculii de colesterol sunt solitari, rotunzi sau avalari, conin 98-99% colesterol, iar
restul calciu i proteine, sunt transpareni pentru razele X, suprafaa lor este granulat i
au aspect radiar;
- calculii de bilirubin sunt compui din bilirubinat de calciu i survin la cei cu producere
excesiv de bilirubin, sunt mici, multipli, cu aspect uniform, form oval cu suprafa
rugoas, sunt duri, opaci la razele X i pot apare n afeciunile careproduc o hemoliz
patologic (icter hemolitic);
- calculii de carbonat de calciu sunt alb-cenuii au suprafee netede i dimensiunile
variabile. Sunt opaci la razele X i sunt rar ntlnii;
- calculii combinai au n centru un calcul radiar din colesterol iar nveliul lor are
structura calculilor micti;
- calculii micti (peste 80%) sunt numeroi, de form poliedric, faetai, nu sunt
omogeni, sunt formai din colesterol, bilirubinat de calciu, au culoarea alb sau cenuiu
deschis pn la nchis sau negru, datorit pigmentului. Aceti calculi se nsoesc frecvent
de inflamaie septic, urmare a stazei prin obstrucia cisticului i sunt radioopaci.Se
presupune c primul format ar fi calculul de colesterol care ar obstrua cisticul i ar forma
infecia ceea ce ar determina creterea acestuia prin depuneri succesive n straturi
concentrice de colesterol i bilirubinat de calciu. Cea mai frecvent localizare a calculilor
este vezica biliar, inclusiv canalul cistic. Canalul coledoc conine calculi n 12% din
cazuri. Calculii de dimensiuni mici se pot gsi i n cile biliare intrahepatice i pot servi
ca punct de plecare pentru formarea calculilor mai mari n cile extrahepatice.
n majoritatea cazurilor, prezena calculilor nu produce leziuni anatomice ci leziuni
inflamatorii acute sau cronice: catarale, supurative, ulcerative, gangunoase (colecistita
acut i cronic).
Calculul din canalul cistic poate s funcioneze ca o supap, permind intrarea
bilei n vezicul i mpiedicnd evacuarea ei, ducnd astfel la dilataia veziculei. Dac
obstrucia cisticului este complet, vezicula se exclude din circulaia bilei, coninutul ei
27

pierde culoarea galben prin absorbia biliriibinei de ctre mucoasa inflamat i devine
alb, iar n interiorul colecistului se formeaz adevrate pungi rezultnd hidropsul
propriu-zis al veziculei sau mucocelul.
Compoziia calculilor difer dup zona geografic i dup sex, majoritatea
calculilor sunt compui din mai multe substane, foarte puini fiind puri.
Litiaza coledocian este urmarea migrrii calculilor din colecist n 90% din cazuri,
n acest caz nu este usor de stabilit dac calculii sunt formai pe loc, provin din vezicul
sau sunt intrahepatici. n general calculii de origine colecistic conin mai mult colesterol,
iar cei formai n cile biliare sunt bogai n bilirubinat.
2.4. Simptomatologia i examenul obiectiv
Simptomatologia litiazei biliare este n funcie de localizarea calculilor i de
complicaiile cauzate de acetia i poate s mbrace mai multe forme:
- litiaza biliar asimptomatic latent apare n 50% din cazuri i poate fi
diagnosticat cu ocazia unor explorri radiplogice sau printr-o intervenie chirurgical;
- colica biliar constituie manifestarea clinic cea mai caracteristic i este un
sindrom dureros paroxistic determinat de contracia reflex a veziculei i/sau a cilor
biliare, ca rspuns la prezena calculilor.
Durerea din colica biliar are un debut brusc, apare n deosebi noaptea dup
consumul de alimente colecistokinetice, luate n seara respectiv ca o jen discret care
crete brusc n intensitate.
Caracterul durerii este foarte variat, bolnavul descriind durerea sub form de
cramp, torsiune, asfixiere, presiune, lovitur de pumnal, ruptur. Durata este variabil n
funcie de complicaii i de terapie da la cteva minute pn la 1-2 ore i se poate repeta
3-4 zile. Dup un an antialgic durerea cedeaz la 1-4 ore, rareori ori nceteaz spontan,
alte ori se prelungete i nu cedeaz pn la extirparea veziculei biliare.

28

Durerea este frecvent paroxistic, se accentueaz n decubit lateral stng i n inspir


prelungit, manevra Murphy accentueaz durerea.
Cauzele de apariie ale durerii sunt reprezentate de:
- abuzul de alimente colecistokinetice (ou, grsimi, ciocolat, fric, maionez,
brnzeturi grase i fermentate);
- produse calcolozice (fasole, mazre, varz);
- trepidaii ale corpului produse de mijloace de transport;
- medicamente, de exemplu substanele iodate administrate pentru colecistografie;
- eforturi fizice neobinuite;
- micrile inclusiv respiratorii sporesc durerea, bolnavul este: agitat, anxios,
ncercnd diferite poziii antologice: coco de puc, decubit dorsal, poziie
genupectoral, i altele;
- la femei colica biliar poate apare nainte de menstruaie sau n timpul ei, ori n
timpul sarcinii;
- modificri brute ale obiceiurilor alimentare:
o localizarea durerii se afl n epigastru i/sau n hipocondrul drept i n
regiunea vezical. Cnd durerea este localizat numai n hipocondrul
drept nseamn c calculul este inclavat n cistic sau exist o inflamaie
infundibulocistic;
o iradierea durerii se poate face de-a lungul rebordului costal drept, spre
omoplat i umr, dar poate avea i o iradiere ascendent n
hemitoracele drept, n umrul drept, subscapular pe traiectul frenicului.
Iradieri atipice ale durerii se ntlnesc n hipocondrul stng, n coloana
toracic, retrosternal n hipogastrul sau periombilical.
n 20% din cazuri durerea rmne constant n epigastru fr iradieri, avnd un
caracter permanent cu exacerbri n anumite ore ale zilei i nopii.

29

Intensitatea durerii a fost comparat cu cea din infarctul de miocard datorit


localizrii atipice din regiunea precordial.
Durerea din colica biliar poate fi intricat cu:
- durerea din pancreatita acut sau cronic. Atunci cnd durerea din colica biliar
este

localizat

hipocondrul

stng

sugereaz

afectarea

pancreatic

(colecistopancreatita);
- durerea din angina pectoral este o durere precordial care poate iradia n
epigastru, la nivelul umrului i care cedeaz dup ncetarea efortului sau dup
administrarea de nitroglicerin sublingual. Aceast durere are o durat de cteva secunde,
minute fr s depeasc 15 minute;
- durerea de colic renal care este o durere violent, paroxistic, intermitent
localizat lombar, cu iradiere descendent n flancuri, organele genitale externe. Uneori
faa intern a coapsei, este nsoit de agitaie psihomotorie, tulburri micionale,
fenomene digestive (vrsturi, balonri abdominale, oprire a tranzitului intestinal).
Fenomenele clinice de nsoire a colicii biliare sunt:
- greuri, vrsturi alimentare i biloase, intoleran la grsimi, balonri post
prandiale, dureri epigastrice necaracteristice, gust amar mai ales dimineaa la sculare,
pirozis, dispepsie gazoas, constipaie, eructaie. Aceste fenomene sunt determinate de
alimentaie i sunt de scurt durat (2-3 zile);
- simptome obiective: febra i icterul.
Icterul n litiaza vezicular este un fenomen rar i tranzitoriu discret i apare ca
urmare a unei complicaii, se ntlnete frecvent n litiaza cisticului i coledocului, iar
cnd apare la 24 de ore, dup colica biliar sugereaz o litiaz coledocian, aceasta fiind
intens i persistent.
Pe msura dezvoltrii icterului, urina devine nchis, materiile fecale se
decoloreaz. Icterul se poate ns manifesta i ntr-o form uoar prin bilirubinemie i
bilirubinurie trectoare.
30

Simptomatologia clasic a litiazei coledocului este realizat de triada: durere, icter


i febr. n acest caz durerea iradiaz mai mult spre umrul drept, cteodat spre
hipocondru i umrul stng. Febra traduce prezena infeciei i este nsoit de
leucocitoz.
n acest caz coloraia icteric a tegumentelor i mucoaselor se instaleaz la scurt
timp dup criza dureroas, iar dup cteva zile progreseaz ajungnd la icter mecanic
nsoit de prurit.
Simptome generale cefalee, stri de agitaie, convulsii tonico clonice, mai ales
spasmofilice, crize de poliurie, senzaie de tensiune intracranian, ameeli, urticarie,
ieritem poliform cu caracter de aflat la femeile cu labilitate spsihomoional; rar tuse
seac, discret, indus reflex.
Examenul obiectiv
Inspecia general are n vedere starea general a bolnavului (bolnavul este agitat
anxios), gradul de nutriie i poate de la o coloraie icteric sau subicteric a mucoselor i
tegumentelor.
La inspecia hipocondrului drept se poate observa o bombare rotund sau oval
care n timpul inspiraiei se deplaseaz n jos.
Palparea se face cu blndee cu grij ca minile examinatorului sa nu fie reci. n
mod normal vezicula biliar nu este palpabil, ea este abordabil cnd este foarte mrit
de volum n litiaza biliar complicat (staz de colecist, hidrops vezicular, tumori sau
vezicul umplut cu calculi, colecistic acut).
Consistena este variabil dup cauza care face vezicula palpabil, iar sensibilitatea
la presiune cunoate diverse grade, de la lipsa de durere pn la hiperestezie i
contractura peretelui abdominal.
Palparea pune n eviden un punct dureros vezicular, punctul cistic, situat la
ntretierea marginii externe a dreptului abdominal cu rebordul costal. Presiunea acestui

31

punct este ntotdeauna dureroas iar durerea se intensific mult n timp ce subiectul
inspir adnc.
Semnul Murphi const n palparea veziculei biliare n inspiraie forat cnd se
evideniaz sensibilitate. La examenul obiectiv apare i puls accelerat, respiraie
polipneic superficial.
2.5. Investigaii de laborator
Examenele de laborator apar modificate punndu-se baza pe examenul sngelui,
urinei i materiilor fecale.
Examenul sngelui:
- Hemolucograma evideniaz:
hemoglobina sczut valoarea normal 13-14,5 g/dl;
numr normal de leucocite n colica biliar necomplicat i crescut
(leucocitoz) n colica biliar cu inflamaie acut i supraadugat.
valoare normal 4000-8000 elemente/mm cubi.
- VHS crescut valori normale:

la brbai: 1-10 mm/h; 7-15mm/2h;

la femei: 2-16 mm/h; 12-17mm/2h.

colesterol crescut (hipercolesterolemie) valoare normal -180- 280mg%;

calciu crescut (hipercalcemie) valoare normal 9 12 mg%;

bilirubin crescut (hiperbilirubinemie) valori normale:


bilirubin direct 0 0,25 mg%;
bilirubin indirect 0 0,75 mg%;
bilirubin total 0 1 mg/dl.

- transaminaze crescute valori normale:


transaminaza glutamic oxalacetic 2 20 u.i;
32

transaminaza glutamic piruvic 2 16 u.i.


- fosfataza alcalin crescut valoare normal: 2 4 u. Bodansky.
Fosfataza alcalin este expresia gradului de obstrucie.
Examenul urinei evideniaz urina modificat cu:
- creterea urobilinogebului;
- bilirubinie n strile icterice;
- amilaz urinar crescut valoarea normal 45-85 u.W.
Examenul materiilor fecale.
n materiile fecale apare hipocolia sau acolia, dup colici biliare putnd fi gsii
calculi.
Examenul radiologic este esenial pentru confirmarea cauzei colicii biliare.
Radiografia simpl, pe gol fr substan de contrast evideniaz bila calcic sau
calculi radioopaci, cu coninut crescut de calciu.
Important este localizarea calculilor n zona colecistului.
Radiografia cu substan de contrast a colecistului i a cilor biliare, evideniaz
calculi radiotranspareni, dar i pe cei radioopaci i se realizeaz prin administrarea per
oral sau intravenoas a substanelor de contrast i nu se efectueaz n crize.
1- Colecistografia oral reprezint radiografierea veziculei biliare umplut cu
substan de contrast, administrat de obicei pe cale oral. Substana de contrast folosit
este razebilul sau acidul iopanoic.
Aceast metod evideniaz prezena calculilor radiotranspareni dar i radioopaci,
precizeaz forma i funcia colecistului.
Rezebilul se administreaz n cantitate de 3 g (4 comprimate) cu 14-16 ore naintea
examenului, iar acidul iopanoic n aceeai doz (6 comprimate) cu 10-14 ore nainte.
2 Colangiografia venoas reprezint opacifierea cilor biliare inclusiv a
colecistului, pline cu substan de contrast administrat pe cale intravenoas. Substana
de contrast folosit este pobilanul care se injecteaz lent intravenos (6-8 minute) la adult
33

20 ml prin soluia 30% sau 50%. Aceast metod evideniaz litiaza coledocului i
obstrucia cisticului.
Dac nici dup pobilan vezica biliar nu se vizualizeaz dup aproximativ 30 de
minute, se impune forma farmacodinamic, cu morfin, pentru a determina hipertonia
sfinterului Oddi.
n marea majoritate a cazurilor se va opacifica coledocul i vezicula biliar dac nu
este exclus i cisticul nu este obstruat.
Tubajul duodenal simplu reprezint introducerea unei sonde Einhorn dincolo de
pilor n duoden, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul extern.
Este o investigaie greu de suportat de ctre bolnavul litiazic i care evideniaz
bila B vezicular care este absent sau n cantitate mic, slab concentrat i care conine
cristale de colesterol, bilirubinat de calciu i leucocite, bila A coledocian de culoare
galben- aurie i bila C hepatic care este clar i provine din ficat.
Lipsa de scurgere a bilei A indic un sfincter Oddi nchis (obstacol pe canalul
coledoc, spasm, litiaz, neoplasm).
Normal bila este de aspect clar, patologic bila A este tulbure, vscoas n
angiocolite, coledocite.
Lipsa de scurgere a bilei B dup administrarea MgSO 4 sugereaz un obstacol a
locului veziculei biliare respectiv al canalului cistic (calcul, tumoar). Evacuarea n
cantitate mare, colorat nchis arat o hipotomie biliar, iar apariia tardiv a bilei B n
cantitate mic, slab colorat asociat cu durere n hipocondrul drept, orienteaz spre
hipertonia cilor biliare.
Lipsa bilei C survine n obstrucia canalului hepatic comun.
Tubajul duodenal minutat este o metod dinamic de exploatare a funciei
sfincterului i a veziculei biliare. Se urmrete debitul biliar notndu-se din 5 n 5 minute
reacia bolnavului i caracterele bilei recoltate.

34

Ecografia veziculei biliare permite vizualizarea calculilor biliari n 95% din cazuri
i are avantajul fa de colecistografie c se efectueaz i la bolnavii icterici.
Contraindicaii ale radiografiei cu substana de contrast: afeciuni hepatobiliare
acute, insuficien renal, reacii alergice la iod, stri febrile, n crize. Astzi examinarea
este n mare parte cu ecografia.
Tubajul duodenal nu se efectueaz n crize.
2.6. Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
- anamnez, adic existena colicilor biliare n antecedente;
- examenul clinic care este important n litiaza biliar cnd se evideniaz
colicile biliare tipice, repetate i declanate prin abateri alimentare. Dintre fenomenele de
nsoire ale colicilor biliare prezena unui icter sau subicter pledeaz pentru litiaza biliar;
- examenele radiologice care descoper existena calculilor n vezicula
biliar, n cistic sau coledoc sau poate evidenia o vezicul exclus, n urgene ca n
colecistele acute i n icterele obstructive, diagnosticul nu poate fi ajutat de examene
radiologice, el va fi bazat pe criterii clinice. n icterele obstructive utilizm colangiografia
laparoscopic sau prin cateterum sub control.
- duodenoscopic, mai ales n cazurile prelungite i n care originea real a
icterului nu este uor de stabilit; examenul paraclinic care are un rol hotrtor n
incertitudini diagnostice, artnd modificri ale valorilor normale la examenele efectuate;
- tubajul duodenal care declaneaz dureri, la care timpul veziculei este
absent sau anormal sau prin care obinem o bil n care se descoper cristale de
colesterol, bilirubinat de calciu. Greuti de diagnostic putem ntmpina n colicile biliare
atipice mai ales ca localizare a durerii sau n cele n care tabloul clinic este dominat de
unele fenomene de nsoire (ileus paralitic, frison urmat de ascensiune termic, colici fr
durere sau cu o modest jen n hipocondru drept), n aceste situaii este important
35

anamnez stabilindu-se legtura dintre alimentele colecistokinetice i apariia acestor


fenomene.
2.7. Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial se realizeaz n cele dou circumstane n care bolnavul se
prezint la medic i anume n prezena colicii biliare i n absena acesteia.
n prezena colicii biliare diagnosticul diferenial se face cu alte accidente
paroxistice asemntoare prin intensitatea simptomelor, prin localizarea durerii n aceeai
regiune sau ntr-o zon apropiat.
Colica renal sau uretral dreapt n care durerea are de obicei sediul de intensitate
maxim n regiunea lombar, dar poate iradia descendent pe traiectul ureterului, n zona
organelor genitale.
Micrile respiratorii nu intensific durerile de origine renoureteral, dar exist
fenomene urinare care nsoesc colica (disurie, polakiurie) i apare hematurie i/sau
leucociturie la examenul urinei.
Apendicita acut nu ridic probleme de diagnostic, atunci cnd sediul apendicelui
este normal, deoarece durerea spontan i mai ales la palpare are sediul maxim n fosa
iliac dreapt de unde poate iradia n tot abdomenul n caz de peritonit acut.
La palpare aprarea muscular sau contractura abdominal n caz de perforaie
apendicular se gsete n aceeai zon.
Apendicita acut ridic probleme de diagnostic atunci cnd poziia apendicelui este
normal, ascendent i/sau retroceal.
De asemenea, gangrena apendicular i colecistic acut pot evolua cu o
simptomatologie asemntoare nc de la debut (febr, frisoane, insuficien circulatorie
acut). Cnd exist incertitudini de diagnostic se recomand intervenia chirurgical.

36

Ulcerul gastro-duodenal perforat are un tablou clinic mai dramatic instalndu-se


prompt contractura abdominal i se poate evidenia clinic i radiologic prezena
pneumoperitoneului.
Pancreatita acut debuteaz cu fenomene de nsoire mai dramatice i mai
zgomotoase printre care insuficien circulatorie acut, mergnd pn la oc. Durerea cu
iradiere n bar imobilizeaz bolnavul. Creterea de peste cinci ori a analizei
demonstreaz existena pancreatitei.
Afeciunile pleuro-pulmonare sunt mai uor de difereniat, debutul lor este cu
ascensiune termic care preced durerea, uneori frison solemn. Se nsoesc frecvent de
junghi, tuse, semne stetacustice i radiologice de pleurit, pneumonie sau infarct
pulmonar.
Angina pectoral i infarctul miocardic inferior creeaz confuzii cnd durerea
precordiar iradiaz n zona colecistului. Pentru elucidarea diagnosticului au importan:
apariia durerii legate de efort sau digestie, durata mai scurt a acesteia, retrocedarea
spontan n repaus sau la nitroglicerin pentru criza de angor; i anomaliile traseului
electrocardiografic pentru infarctul miocardic inferior.
Ocluzia arterei mezenterice intr rar n discuia diagnosticului diferenial, durerea
fiind intens, difuz, nsoit de greuri, vrsturi i urmat la scurt timp de meteorism.
Dischineziile biliare pot fi de dou tipuri:
- hipotonia vezicular (colecistotomia) se difereniaz de litiaza biliar prin
faptul c n sindromul dispeptic biliar poate apare i constipaia alternant cu diareea;
migren; vezicul biliar palpabil, iar n tubajul duodenal apare bila B vezicular,
hiperconcentrat, n cantitate mare care se scurge timp ndelungat. Colecistografia
evideniaz o vezicul biliar mare cu contracie slab dup prnzul Boyden;
- hipertonia vezicular se difereniaz prin apariia durerilor intense dup
alimente colecistokinetice nsoite de diaree intraprandial. Tubajul duodenal este

37

dureros, bila B vezicular se scurge discontinuu iar colcistografia evideniaz o vezicul


biliar mic cu evacuare rapid.
Colici biliare nelitiazice sunt date de afeciuni biliare inflamatorii nelitiazice care
au ca simptomatologie urmtoarele: jen n hipocondrul drept, greuri, gust amar n gur,
balonri.
Aceste colici biliare nelitiazice se deosebesc de cele litiazice prin examenele
radiologice la care se evideniaz calculi radioopaci i radiotranspareni.
Ele mai pot fi date i de afeciuni neinflamatorii sau colecistoze la rndul lor
determinate de dezvoltarea exagerat a unor elemente structurale ale veziculei biliare i
anume dezvoltarea mucoasei i muscularei peretelui vezicular d adenomiomatoz,
dezvoltarea unor celule d colesteroz, dezvoltarea elementelor nervoase d
neuromatoz, iar calcifierea veziculei d vezicula calcar sau de porelan.
n absena colicii biliare se face diagnosticul diferenial al fenomenelor diseptice
biliare, al durerilor care ar sugera colici biliare. Mare importan are examenul radiologic
la care n lipsa imaginilor calcare pot fi luate n discuie:
- hernia hiatal este sugerat de toracele cu deschidere larg i confirmat de
examenul baritat al esofagului i stomacului n poziie Trendelenburg; frecvent este
asociat litiazei biliare;
- ulcerul gastro-duodenal este frecvent la brbai i se caracterizeaz prin
ritmicitatea i periodicitatea durerii;
- hernia epigastric este foarte dureroas i produce reflex tulburri ale tranzitului
gastrointestinal, care este uor de recunoscut dac bolnavul contract muchii drepi
abdominali;
- prolaxul mucoasei pilorice. Simptomatologia acestuia sugereaz mai degrab un
ulcer duodenal;
- diverticuloza duodenal are o simptomatologie dispeptic i dureroas, uor de
recunoscut la examenul baritat;
38

- nevralgia funcional, zona zoster, pleurita diafragmatic pot fi i uor eliminate


prin anamnez i examen clinic complet.
2.8. Complicaii
Dac se face abstracie de colecistita cronic care este un proces inflamator, care
nsoete aproape obligatoriu orice litiaz biliar se poate aprecia c 1 din 5 bolnavi fac
complicaii (20%).
Complicaii mecanice:
- litiaza coledocian complic 25% din cazurile de litiaz vezicular prin migrarea
unui calcul n calea biliar principal. Tabloul clinic poate fi neltor fiind
dominat de fenomene colecistice, iar icterul nu este prezent totdeauna. Importan
pentru diagnostic are examenul radiologic. Simptome prezente: durere intens,
icter i febr.
- hidrocolecistul (hidropsul vezicular) se datoreaz obstrurii gtului veziculei
biliare sau cisticului. Vezicula biliar este destins, este palpabil sub rebordul
costal, ca o tumor rotund elastic, n tensiune foarte dureroas. Destinderea
colecistului determin subierea pereilor lui. n vezicul se gsete bil sau un
lichid clar, albicios sau limpede, denumit bila alb, fiindc nu are constitueni
biliari, ci este produsul secreiei mucoasei colecistului. Hidropsul vezicular poate
s dispar prin dezobstrucie spontan.
- fistula biliar este deseori consecina unei ulceraii locale produse de prezena
calculilor care erodeaz peretele colecistic i rareori este urmarea unei colecistite
acute. Fistula se poate deschide n duoden, stomac, colon sau n arborele biliar i
reprezint modalitatea prin care calculii se pot elimina spontan.
- ileusul biliar reprezint producerea sau micorarea de calculi biliari n intestin la
nivelul ileonului terminal i jejunului producnd ocluzie intestinal. Calculii sunt
eliminai printr-o fistul colecistoduodenal.
Complicaii infecioase :
39

- colecistita acut este cea mai frecvent complicaie i este consecina obstruciei
gtului colecistului care se manifest prin colic biliar i sindrom toxico-septic.
Poate determina abcese pericolecistice, fistule, abcese hepatice, cangren
colecistic sau perforaii libere n marea cavitate peritoneal.
- colecistita cronic.
- pancreatita acut este o afeciune caracterizat anatomo-patologic prin inflamaie
edematoas, hemoragic, nevrotic sau nevrotic-hemoragic. Clinic se manifest
ca un sindrom dureros abdominal acut violent nsoit uneori de stare de oc datorat
unui proces de autodigestie a glandei pancreatice.
- pancreatita cronic. Durerea este intens cu localizare n epigastru i n
hipocondrul stng sub rebordul costal, este permanent i accentuat post prandial
sau dup consumul de alcool. Apare maldigestie cu scaune steotoreice, malnutriie
prin scdere ponderal i diabet zaharat datorit lezrii pancreasului endocrin.
Alte complicaii:
- hepatitele cronice satelite sunt expresia efecturii ficatului n suferinele biliare
obstructive infectate, de regul litiaza biliar, mai rar coledocian. Apare inflamaia
canaliculelor poate fi obstruat att prin tumefacia endoteliului, ct i prin trombi
biliari, n jurul canaliculelor se formeaz leziuni de pericolangit, manifestate prin
infiltrat granulocitar de extinderi variabile.
Cancerul veziculei biliare este una din cele mai grave complicaii. Peste 90% din
cancere apar pe vezicul litiazic. Sediul durerii este n epigastru i n hipocondrul drept
cu iradiere posterioar, la nceput este de intensitate moderat, apoi din ce n ce mai
pronunat, persistent, agravat nocturn. Intermitent apar colici biliare.
- Odditele sunt procese inflamatorii stenozante cu evoluie recurenial care se
dezvolt aproape constant n legtur cu litiaza coledocian. Simptomatologia
const n icter ondulat i dureri intermitente n hipocondrul drept cu iradiere spre
stnga. Variabilitatea icterului se datoreaz componentei edematoare i modificare
spasticei tranzitorii. Cu timpul se produc leziuni ireductibile (displazice i
40

sclerozante). Diagnosticul poate fi difereniat confundndu-se cu icterul mecanic i


cu orice obstacol pe calea biliar principal. Colangiografia dac este pozitiv
evideniaz coledocul dilatat i cu evacuare ntrziat.
- ciroza biliar secundar este rar ntlnit, apare n icterele mecanice, de obicei prin
litiaz coledocian, complicate de angiocolit i evoluie intermitent care permite
durata lung a colestazei.
- hemocolecistul se datoreaz hemoragiilor n cavitatea vezicular.
- hemobilia este rar.
2.9. Tratamentul
Tratamentul general se adreseaz factorilor etiopatogenetici incriminai n
determinismul litiazei biliare (tulburri metabolice, staz, factori nutriionali) i const n:
- combaterea obezitii printr-un regim hipocaloric.
- combaterea hiperlipoproteinemiei printr-un regim srac n grsimi naturale sau n
hidrai de carbon;
- igiena alimentaiei;
- stingerea proceselor inflamatorii;
- consumul moderat de alcool i tutun.
Tratamentul profilactic.
Prin alimentaie se urmrete mpiedicarea tulburrilor metabolice i diminuarea
aportului caloric, ndeosebi pe seama lipidelor. Tulburrile metabolice se adreseaz
hipercolesterolemiei, obezitii i hiperfoliculinemiei.
Regimul alimentar de fond este un regim de cruare vezicular.
Alimentaia are ca scop prevenirea formrii calculilor, dar i evitarea declanrii
crizelor dureroase odat ce calculii s-au format.
Dieta are ca scop evitarea aportului excesiv al lipidelor, al alimentelor cu coninut
crescut n colesterol, avnd n vedere c organismul sintetizeaz colesterol pornind de la
o alimentaie gras.

41

Se reduc alimentele bogate n colesterol n primul rnd grsimile de lux: crnaii,


ficatul gras, ciocolata, glbenuul de ou, creierul, rinichi, ficatul de vac, stridii, grsimi
animale i grsimi prjite. Se contraindic la biliare alimentele fa de care acetia se
comport ca alergici.
Pinea este preferabil s fie consumat veche, prjit i n cantitate moderat. Vor
fi evitate mesele copioase care supun organele digestive unor eforturi deosebite i care
conin cantiti importante de grsimi.
Se evit folosirea alcoolului ca aperitiv dar n timpul mesei se poate consuma o
cantitate moderat de vin, care sa nu fie vechi i acid. Se recomand aportul de fibre
vegetative pentru scderea colesterolului.
La bolnavii cu deficit de acizi biliari, este posibil ca administrarea ndelungat a
acidului chenodexiopolic n doz zilnic de 500 mg, s previn formarea calculilor.
Combaterea sindroamelor de malabsorie i asigurarea funcionalitii normale a
ficatului i cilor biliare intervin n acelai sens. O reducere brutal a greutii nu este
indicat, deoarece poate favoriza formarea calculilor.
Tratamentul curativ se adreseaz manifestrilor dureroase, boli litiazice, i
complicaiilor sale.
Tratamentul igieno-dietetic al colicii biliare
- diet (regim hidrozaharat) pe timpul colicii se consum numai ceai de tei i
suntoare, lapte ecremat ndoit cu ceai, supe de legume, compoturi, pireuri de
legume i fructe, pine alb uscat, paste finoase, gri, orez, brnz de vaci, carne
slab rasol;
- msuri igienice repaus la pat, aplicaii locale de cldur pe hipocondrul drept, cu
efect antispastic, iar cnd bolnavul este febril i se suspecteaz o colecistic acut
cldura este contraindicat i se recurge la punga cu ghea.
Tratamentul medicamentos al colicii biliare urmrete s combat spasmul i s
atenueze durerea (antispastice si analgetice) i este un tratament de urgen:
42

- Atropin 1 fiol a 1 mg subcutanat la 12 h sau scobutil o fiol de 10 mg la 8-12 h


n asociere cu papaverin fiole de 40 mg i.m., atropin la 1 mg i.m. sau 0,5 mg i.v.
eventual combinat cu xilin 1% cu miofilin 240 mg i.v.
- Algocalmin, per os comprimate sau fiole 2ml 50% nu se administreaz
intramuscular (i.m.) sau piafen i.m. sau i.v. Lent 1-3 fiole/zi a 5 ml.
- Se mai poate ncerca nitroglicerina sau nitrilul de amil care exercit o aciune litic
asupra contraciei sfincterelor biliare ca i miofilinul.
Dac cele de mai sus nu sunt eficiente se administreaz mialgin, care este un
opiaceu n doz de 100 mg (1fiol a 2ml) i.m. sau i.v. 1 ml diluat n 10 ml soluie
glucozat izotonic. Aceasta este i un antialgic i antispastic puternic cruia colica
biliar necomplicat nu-i rezist. Se evit administrarea deoarece exist riscul
toxicomaniei.
n loc de mialgin se mai poate administra unul din cele dou amestecuri
antispastice la 6 8 h.
- xilin sau novocain 1% 10ml, atropin 0,5 mg adic de fiol i papaverin 1
fiol a 40 mg.
- miofilin 1 fiol, atropin fiol, papaverin 1 fiol.
- lizadonul n supozitoare, ca i plegomazinul n injecie intramuscular (fiole a 25
mg) sunt utile pentru efectul lor antispastic, sedativ i antivomitiv. Ca antivomitiv
se recomand supozitoare de emetiral.
Mialginul,

morfina,

dihidromorfona

(hidromorfon,

hidromorfon-atropin,

hidromorfon-scopolamin) sunt opiacee i sunt contraindicate n colic pentru c


determin spasmul sfinterului Oddi i poate masca un abdomen acut chirurgical.
Numai dup ce s-a stabilit prin examen clinic atent c nu este vorba de un abdomen
acut chirurgical sau atunci cnd colicele biliare sunt violente, prelungite i nu cedeaz la
tratamente se poate administra de preferin hidromorfon-atropin cte 1-2 fiole/zi n
injecie subcutanat.
n toate colicile biliare se administreaz antibiotic, ampicilina 500 mg/6 h i.m.
43

Tratamentul medicamentos ntre crize:


- coleretice n doze mici colebil 1-3 drajeuri/zi; fiobilin 1 comprimat, a 250 mg, 12 comprimate dup mese; rowachol 3-5 picturi de 3-4 ori/zi.
- antibiotic intermitent ampicilin 500 mg/6 h i.m.
- se continu medicaia antispastic pe cale oral scobutil 1-2 comprimate/zi, 1
comprimat=10 mg, bellergan, bergofen, fobenal.
Aceast medicaie antispastic dureaz 2-3 sptmni dup o colic i poate
preveni o colic atunci cnd antispasticele sunt administrate la primele semne ale
acesteia:
- instilaie pe sond duodenal a soluiei de eter sau cloroform pentru a reduce
spasmul sfincterului Oddi, aceasta fiind urmat de introducerea de ulei de msline
cldu sau de parafin n litiaza coledocian;
- litiaza medicamentoas a calculilor de colesterol (chenodex, chenodolul, ACDC)
dar i acidul ursodezoxicolc (delural) capsule de 250 mg administrat singur 10-20
mg/kg corp/zi sau n asociere cu chenodolul n doze egale de 7 mg/kg corp/zi 1-2
ani favoriznd dizolvarea calculilor de colesterol n 50 60% din cazuri, prin
diminuarea sintezei hepatice i scderea concentraiei colesterolului din bil.
Tratamentul hidromineral .
Cura intern cu ape dicarbonate i uor sulfurate la Slnic Moldova, Olneti,
Climneti, Cciulata are efect coleretic i efect de alcanizarea bilei.
Curele anuale cu ape minerale sunt indicate la litiazici afebrili cu colici biliare i
reacii dureroase moderate, fr calculi inactivi n cistic sau coledoc. Este necesar un
examen medical care s decid dac un pacient trebuie s urmeze sau nu o cur balnear.
Nu se recomand acest tratament celor cu fenomene inflamatorii acute, ci litiaz
biliar n faza dureroas, cu icter. Trebuie s treac cel puin trei luni de la asemenea
manifestri acute pn la trimiterea n staiune.
Durata unei cure este de trei sptmni.

44

Tot medicul stabilete ce izvoare i ce proceduri sunt indicate, ce doze i n ce ritm.


n litiaza biliar nu se ateapt topirea calculilor cu ajutorul apelor, n schimb se poate
spera la o aciune linititoare, eventual la ncetinirea evoluiei afeciunii.
Tratamentul chirurgical
A. Litotritia extracorporeal este o metod de liz a calculilor biliari prin mijloace
fizice (ultrasunete, rezonan magnetic, laser).
Dup tratament se administreaz acid chenodezoxicolic i rowachol, se efectueaz
colecistografia i/sau ecografia de control.
Contraindicaii: infecia cilor biliare, vezicul nefuncional i calculi mai mari de
3 cm.
Complicaii: obstrucia coledocului prin fragmentarea calculilor.
Se obin rezultate pozitive n 50-80% numai din calculii colesterolici i nu previne
recurena acestora.
B. Tratamentul endoscopic al litiazei colecistului i a litiazei coledociane const n
sfincterectomia oddin i permeabilizarea coledocului i extragerea calculilor cu ajutorul
endoscopului.
Indicaii: Boal cu risc operator, calculi reziduali dup colecistectomie.
C. Tratamentul chirurgical clasic
Procedee: colecistomie, coledolitotomie, colecistectomie i altele.
Intervenia chirurgical este indicat n forme clinice manifeste i mai ales n
complicaii. Colecistectomia s-a impus datorit faptului c nu se gsise nici o metod
eficace pentru care s rezolve calculii i care s permit bolnavului o stare de confort
permanent. n al doilea rnd s-a dovedit c mortalitatea prin colecistectomie este foarte
sczut pentru cazurile necomplicate (0,3%), iar n lipsa colecistectomiei, bolnavul pe
msur ce avanseaz n vrst apar mai multe complicaii care se pltesc cu o mortalitate
de 20%. Colecistectomia nu remite simptomatologia pentru care s-a operat bolnavul, ci

45

doar o amelioreaz de 5-10%, iar complicaiile dup intervenii se reduc n 10% din
cazuri.
Indicaiile majore de colecistectomie sunt:
- complicaii acute: colecistita acut, perforaia biliar, hemobilia, fistula biliar. n
perforaia biliar i n hemobilie se opereaz de urgen. n colecistita acut unii
opereaz dup rcirea inflamaiei acute, cu antibiotice, n acest caz chirurgul are
confort n plag pentru o intervenie complet i tratamentul medical poate da
rezultate amnnd intervenia pentru multe sptmni, ns alii de teama gangrenei
veziculare i a posibilitii instalrii unor complicaii insidioase (fistul), sub
antibioterapie aplic intervenia la cald, care este indicat absolut numai n
peritonita biliar, n hemofilie i cnd sunt semne generale severe de toxiinfecie
(colecistit gangrenoas) sau cnd sunt semne totale de empiem (aprare
muscular):
- litiaza coledocian demonstreaz radiologie sau numai bnuit clinic (subicter,
-

sindrom colemic frust).


Calculii veziculari radioopaci cu vezicul nefuncional.
Afectarea ficatului.
Semne de pancreatit cronic.
Diabet zaharat.
Cancer vezicular.
Cardiopatie coronarian asociat.
Datorit mbuntirii pregtirii preoperatorii i post operatorii, a anesteziei i a

tehnicii chirurgicale, contraindicaiile operaiei sau redus:


-

Insuficien renal decompensat;


Insuficien pulmonar sever;
Cancerul cu alt localizare;
Insuficien pulmonar avansat;
Ciroz hepatic.
Aceste contraindicaii sunt valabile numai pentru litiaza biliar fr complicaii

acute.

Pregtirea

preoperatorie

const

corectarea

afeciunilor

asociate

46

(hiperfoliculinemie, colopatie funcional, hernie hiatal, migren, tulburri nevrotice etc)


i a complicaiilor (hepatit cronic, pancreatit cronic). La obezi operaia va fi amnat
pn cnd se va obine o scdere ponderal suficient pentru ca operaia s se fac fr
riscuri mari. La anestezie se vor evita anestezicele cu hepatotoxicitate (halotanul) sau
care induc anoxie hepatic i se va avea n vedere s asigure un bun grad de relaxare.

D. Tratamentul laparoscopic
Principul const n crearea unei pneumoperitoneu n scopul introducerii
endoscopului n cavitatea abdominal fr pericol i a explorrii unor viscere.
47

Laparoscopia a devenit un examen de rutin pentru diagnosticarea afeciunilor


abdominale. Necesitatea unei bune anestezii locale la punctul introducerii trocarului este
evident n special pentru tegument i peritoneu n scopul evitrii durerilor la mobilizarea
trocarului n timpul explorrii cavitii abdominale. Dup introducerea acului n cavitatea
abdominal se injecteaz 15-20 cmc aer cu CO2 care evit riscul emboliei gazoase.
Locul de introducere a laparoscopului este ales n funcie de: dimensiunile cavitii
abdominale, sediul eventualelor cicatrice, datele obinute la palparea abdomenului,
existena formaiunilor tumorale abdominale, probleme de diagnostic. Premedicaia
general este necesar mai ales la bolnavii anxioi i n cazul peretelui abdominal foarte
tonic. La copil se prefer anestezia general.
Laparoscopia permite vizualizarea i inspectarea veziculei biliare, dac ea nu este
mascat de aderene aa cum se ntmpl n litiaza biliar.
Inspecia cavitii abdominale poate fi completat cu alte investigaii de diagnostic
ca: biopsia cu pens, cu acul, Menghini, sau puncia aspiraie dirijate sub controlul
vederii. Aceste investigaii sunt utile pentru a stabili un diagnostic histologic sau
cistologic i se pot practica la nivelul ficatului, splinei, pancreasului, peritoneului,
limfaticelor i rinichilor.
Contraindicaii: sindromul hemoragipar, insuficien cardiorespiratorie grav,
peritonit acut, ocluzie intestinal.
Dup corectarea de urgen a tulburrilor de coagulabilitat, laparoscopia devine
posibil fr riscuri ca: hematomul parietal, hemoragiile intraperitoneale. Existena
cicatricelor abdominale poate mpiedica explorarea abdominal datorit aparenelor
peritoneale. n ascit la cirotici exist riscul infeciei acesteia sau riscul pierderii
lichidului de ascit care poate fi evitat prin reinjectarea acestuia:
- obezitatea poate face imposibil examinarea organelor abdominale;
- vrsta naintat i starea general precar nu contraindic laparoscopia dac acesta
este indispensabil.
48

Indicaii: afeciuni hepatice, ictere, ascit,tumori abdominale, sindrom abdominal


acut.
Laparoscopia este superioar scintigrafiei i ultrasonografiei n depistarea ficatului
alcoolic.
n colecistita acut laparoscopia evideniaz o vezicul biliar, mrit de volum,
sub tensiune, cu coloraie rou aprins, cu pereii ngroai, adereni la epiplonul din
vecintate. Mai poate furniza informaii utile pentru diagnosticul apendicitei acute. Se pot
observa rupturi ale ficatului, leziuni traumatice ale cilor biliare, ale stomacului,
duodenului i intestinului.
2.10.Conduita de urgen n colica biliar
Colicile biliare de intensitate i durat mic, fr complicaii, pot fi tratae la
domiciliu prin: repaus la pat, regim alimentar, analgetice, antispatice (lizadon, scobutil,
foladon tablete).
Colicile biliare nsoite de vrsturi (cu tulburri hidroelectrolitice) la cel mai mic
semn de evoluie nefavorabil necesit internarea de urgen pentru investiga ii i
tratament medico-chirurgical.
n spital:
- recoltarea sngelui pentru examinri de urgen: numrarea leucocotelor,
bilirubinemiei, transaminaz, ionogram sanguin, rezerv alcalin, azot, glicemie,
amilazemie
- examenul urinii (urobilinogen, pigmeni biliari)
- atenie! Nu se face n crize tubaj duodenal sau colecistografie cu substan de
constrast
- repaus la pat; alimetaie (ceai de mueel sau ment)
- calmarfea durerii:

49

Asistenta medical pregtete medicamente i instrumetar steril pentru tratament,


dar nu va administra bolnavului nici un calmant fr indicaia medicului, pentru a
nu masca evoluia acut a bolii sau o perforaie.
Antispastice: peroral (lizadon, foladon, scobutil n tablete)
- Parenteral:
Scobutil compus 2-3 fiole
Sulfat de atropin 0,5 mg s.c.de 2-3 ori pe zi
Papaverin, 2-4 fiole n 24 ore
Nitroglicrina administrat sublingual sau injectabil reduce spasmul
sfincterului Oddi i contraciile hipertone ale veziculei biliare; nu are nici
un efect n hipotonii sau atonii
Antialgice: algocalmin, antidoren, fortral.
Dac nu cedeaz colica, se recurge la mialgin 100-150 mg la interval de 6-8 ore,
medicament care are vantajul de a nu provoca spasmul musculaturii netede.
Atenie! Nu se administreaz morfin, deoarece accentueaz spasmul cilor
biliare.
- Calmarea vrsturilor (bolnavul vars, deci nu se poate administra nimic peroral):
Emetiral supozitoare
Torecan fiole
plegomazin fiole
- Combaterea infeciei:
Antibiotice: penicilin (se elimin puin prin cile biliare) 6-10 mil U/zi,
tetraciclin (nu se elimin prin cile biliare)2-3 g/zi, ampicilin 2-3 g/zi
peroral sau i.m. (se elimin biliar).
- Corectarea tulburrilir hidroelectrolitice i acido-bazice n funcie de rezultatele de
laborator.
- Administrarea de sedative pentru calmarea strii de agitaie (hidroxizin,
barbiturice, bromuri)
- Pung de ghea pe hipocondrul drept.
- n caz de evoluie nefavorabil se recurge la trataemnt chirurgical.
2.11. Evoluie. Pronostic

50

Evoluia este destul de imprevizibil, unele cazuri pot rmne latente toat viaa, altele
pot fi zgomotoase la scurt timp dup apariia calculilor.
Bolnavii cu colecista acut litiazic trebuie specializai i operai deoarece un
colecist acut poate perfora i poate determina o peritonit generalizat sau una localizat.
Uneori procesul supurativ continu i se dizolv sub aceast peritonit localizat cu
abcese locale, avnd rsunet important asupra strii generale a bolnavului.
Cnd exist calculi pe unul din canalele hepatice sau pe coledoc apare icterul
datorit calculilor obstructivi. Dup n anumit timp de la simptomatologie, totul are
tendine de regresiune: icterul cedeaz, fenomenele dureroase dispar, scaunele se
recoloreaz, bilirubina revine la normal. Toate acestea denot c organismul a reuit s
evacueze calculul din coledoc n duoden situaie favorabil sau fenomenele inflamatorii
supra adugate s-au atenuat i spasmul supraadugat al coledocului a cedat, drept urmare
bila se strecoar pe lng calcul i i reia circuitul normal. Cnd exist n continuare
calculi n coledoc simptomatologia i reia dup o perioad de timp, astfel: durere, febr,
icter.
Cnd icterul dureaz mai mult de 7-8 zile este obligatorie intervenia chirurgical i
extirparea calculului care este singura metod de vindecare a bolnavului i evitare a
complicaiilor grave. S-au evideniat urmtoarele forme evolutive ale litiazei:
- latent clinic n 11% din cazuri n condiiile alimentaiei, de cruare biliar;
- ameliorare clinic n 62% din cazuri, reducerea importanei acuzelor subiective i
lipsa complicaiilor;
- evoluie staionar n 11% din cazuri, ameninarea acuzelor iniiale n pofida
terapiei simptomatologiei i restriciilor dietetice;
- agravarea n 16% din cazuri cu apariia unor complicaii.
Fenomenul de repetare a colicilor face din individ un mare suferind, iar pe msur
ce frecvena lor crete sporete i riscul complicaiilor. O colic biliar, de obicei nu este
periculoas i n majoritatea cazurilor nu este urmat de complicaii.
51

Prognosticul n general depinde de respectarea dietei i de inflamaiile


supraadugate i este agravat de incidena mare a complicaiilor.
CONCLUZII
Litiaza biliar este destul de frecvent, n special la femei; netratarea duce la
apariia unor complicaii, iar tratat prin tratament clasic chirurgical de elecie sau mai
sigur prin tratament laparoscopic de ultim or i nu prin tratamentul medicamentos care
se adreseaz complicaiilor i manifestrilor clinice. Boala se vindec, dar
simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat nu se remite n totalitate.

CAP.III. METODE DE INVESTIGARE


3.1. Colecistografia
Colecistografia reprezint radiografierea veziculei biliare (colecistului) umplut cu
substan de contrast, administrat pe cale oral.
Pregtirea materialelor const n pregtirea unui prnz compus din ou, smntn
i unt cu pine sau 50g de ciocolat, crbune animal, triferment, substan opac
(RAZEBIL sau acid iopanoic); antihistaminice.
Pregtirea psihic i fizic a pacientului:
- se anun pacientul i i se explic necesitatea efecturii tehnicii;
- se administreaz pacientului cu 2-3 zile naintea examinrii crbune animal de 2
ori pe zi, cte dou tablete i regim hiperprotidic;
- cu 1-2 zile naintea efecturii colecistografiei se administreaz pacientului un
regim dietetic uor digerabil, evitnd alimentele cu coninut bogat n celuloz i
hidrocarbonate concentrate;

52

- n ziua precedent examenului, la orele 12, se administreaz pacientului un prnz


compus din ou, smntn i unt cu pine ( provoac contracii puternice i golirea
vezicii biliare); dac acest prnz provoac accese dureroase, el poate fi nlocuit cu
50g ciocolat sau cu sondaj evacuator;
- dup mas se efectueaz o clism evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de mueel
cldu, pentru evacuarea gazelor din colon;
- se testeaz tolerana de razebil: dup mas la orele 16, se administraez pacientului
pentru a observa dac nu are hipersensibilitate la iod. Dac apare roeaa, senzaia
de arsur, furnicturi, tahicardie, greuri, urticarie, ameeli, stare de ru general,
pacientul are hipersensibilitate la iod i se ntrerupe administrarea.
Dac pacientul suport bine iodul (nu apar simptome de intoleran la 20-30
minute) se administreaz celelalte 3 tablete de razebil n decurs de 5 minute.
- se aeaz pacientul n decubit lateral, timp de 30-60 minute;
- nainte de efectuarea radiografiei se efectueaz pacientului o clism evacuatoare;
- pacientul este condus la serviciul de radiologie (dup 14-16 ore i respectiv 10-14
ore, cnd vezicula biliar se umple cu substan de contrast);
- pacientul va fi ajutat s se dezbrace i aeze pe masa de examinare, n cazul n care
vezicula nu s-a umplut cu substan opac, se mai administreaz 4 tablete de
razebil (sau 6 tablete de acid iopanoic), iar examinarea se repet a 3 a zi;
- se administreaz prnzul Boyden (dou glbenuuri de ou frecate cu 30g zahr sau
50g ciocolat);
- se efectueaz radiografii n serie, la 30-60-90 minute.
ngrijirea pacientului dup efectuarea tehnicii:
- pacientul va fi ajutat s se mbrace i va fi condus la pat;
- se noteaz examenul n foaia de observaie.

53

De la administrarea substanei de contrast pn la terminarea examinrii, pacientul


nu va primi mncare, butur, medicamente sau purgativa i nu va mai fuma. Acidul
iopanoic se administreaz o tablet din 10 n 10 minute, cu puin ap fr a le sfrma.

Colangiografia
Colangiografia reprezint radiografierea cilor biliare, inclusiv a colecistului pline
cu substan de contrast, administrat pe cale intravenoas.
Pregtirea materialelor pobilan, antihistaminice, hemisuccinat de hidrocortizon,
medicamente de urgen (glucoza pentru perfuzii, romergan, norartrinal), aparat de
perfuzie, aparat de oxigeno-terapie, sering de 20 mm i ace sterile pentru injecii
intravenoase, materiale pentru clism.
Pregtirea psihic i fizic a pacientului:
- anun pacientul i i se explic necesitatea tehnicii;
- n dimineaa examinrii se efectueaz o clism evacuatoare;
- pacientul nu necesit o pregtire dietetic.
Testarea toleranei pacientului la iod (substana de contrast):
- se instaleaz n sacul conjunctival al unui ochi o pictur din fiola de pobilan; n
caz de reacie hiperergic n decurs de 5 minute apare o hiperemie conjunctival a
ochiului respectiv sau prurit intens;
54

- se injecteaj intravenos foarte lent 1 ml de substan i se supravegheaz pacientul


pentru a observa dac apare reacie hiperergic (roea i edem al feei, cefalee,
dispnee, greuri i vrsturi);
- dac apar semnele reaciei, se ntrerupe administrarea pobilanului;
- reacia hiperergic se combate urgent cu norartrimal, se administreaz oxigen i se
anun medicul reanimator.
Administrarea substanei de contrast:
- dac tolerana organismului este bun, pacientul este aezat pe masa radiologic;
- se administreaz substana opac nclzit la temperatura corpului forte lent (n
decurs de 10 minute); la aduli o fiol de 20 ml pobilan 30-50%; la copii 1 ml sau
0,45 substan activ pe kilocorp;
- dup terminarea injeciei se execut radiografiile. Cile intrahepatice i
extrahepatice se opacifiaz n 15-20 minute, dac pe filmele executate nu apar
vizibile cile biliare, la 40 minute dup terminarea injeciei, se administreaz 2-3
linguri sirop de codein 2%.
ngrijirea pacientului dup tehnic:
- pacientul va fi ajutat s se mbrace, va fi condus n salon i instalat comod n pat;
- se noteaz examenul n foaia de observaie.
Siropul de codein se administreaz imediat dup injectarea pobilanului la bolnavii
cu colecistomie sau la care Colangiografia se repet. Prnzul Boyden se administreaz
dup executarea radiografiei, avnd scopul provocrii contradiciei veziculei biliare,
efectundu-se radiografii ulterioare n serie la intervale de timp de 30-60-90 minute.
Aceasta nu se administreaz la pacienii cu colecistomie, cu calculoz biliar, boala
Basedow, insuficien renal acut, icter
3.3. Tubajul duodenal

55

Sondajul sau tubajul duodenal reprezint introducerea unei sonde Elinhorn dincolo
de pilor, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul exterior.
Scop:
Explorator:
- Extragerea coninutului duodenal format din coninutul gastric, bil (A, B, C), suc
pancreatic i secreie proprie;
- Aprecierea funciei biliare hepatice, a cilor extrahepatice;
- Descoperirea unor modificri anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul,
cantitatea, compoziia chimic sau morfologic sucurilor extrase prin sondaj;
- Evidenierea unor boli parazitare ale duodenului sau cilor biliare.
Terapeutic:
- Drenarea cilor biliare i introducerea unor medicamente care au aciune direct
asupra ficatului, a cilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor aciona fie local,
fie se vor resorbi prin pereii intestinali, ajungnd prin vena port n ficat, de unde
apoi vor fi excretate mpreun cu bila n cile biliare, urmnd calea circulaiei
entero- hepatice;
- Alimentaia artificial se introduc lichide hidratante i alimente lichide n
organismul pacienilor incontieni sau cu imposibilitatea de nghiire;
- Aspiraie continu: n cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale; dup intervenii
chirurgicale pe tub digestiv (postoperator).
Generaliti:
- se verific totodat i permeabilitatea cilor biliare;
- se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei veziculare de
cea hepatic din coninutul sucului duodenal;
- analiza sucului pancreatic urmrete dozarea fermenilor din coninutul lui;
- recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal.

56

Pregtirea materialelor:
- de protecie: muama i aleza, ort de cauciuc sau alt material impermeabil,
prosoape;
- sterile: sonda Einhorn, dou seringi de 20 ml, mnui de cauciuc sterile, pens
hemostatic, medii de cultur, eprubete;
- nesterile: tvi renal, tav medical, stativ pentru eprubete, pahar cu ap aromat,
pern cilindric dur sau ptur rulat, hrtie de turnesol roie sau albastr;
- medicamente: sulfat de magneziu 30%, ulei de msline, novocain, soluii necesare
hidratrii i alimentrii ( materialele se aleg n funcie de scopul sondajului);
- pacientul va fi pregtit fizic i psihic.
Psihic:
- se informeaz pacientul;
- i se explic necesitatea tehnicii.
Fizic:
- pacientul va fi nemncat;
- se izoleaz patul cu un paravan;
- se protejeaz cu muama i aleza;
- se aeaz pacientul n poziia eznd la marginea patului
- se protejeaz orul din material plastic;
- se ndeprteaz proteza;
- i se d tavia renal sa o in sub brbie.
Execuia introducerea sondei:
- asistenta se spal pe mini i mbrac mnui sterile;
- prinde sonda umezit ct mai aproape de oliv i o introduce cu blndee prin
cavitatea bucal sau nazal pn n faringe;
- cere pacientului s respire adnc, cu gura deschis i s nghit de cteva ori pn
cnd oliva trece n esofag;
57

- cu micri blnde ajut naintarea sondei pn la marcajul de 45 cm la arcada


dentar, moment n care se consider co sonda a trecut de cardia i a ptruns n
stomac;
- se aeaz pacientul n decubit lateral drept, cu trunchiul uor ridicat i capul n jos,
coapsele flectate pe bazin;
- se introduce perna cilindric sub regiunea hepatic;
- se mpinge uor sonda spre pilor pn la marcajul de 60 cm;
- se continu introducerea sodei cu rbdare i atenie concomitent cu aciunea de
nghiire a ei de ctre pacient (1-2 cm la 3-5 minute);
- cnd diviziunea 75 cm se afl la arcada dentar. Oliva sondei a ajuns n duoden
(dup cca 1-1 i ore de la ptrunderea ei n stomac;
Verificarea poziiei sondei:
- dac nu se scurge bil sau lichidul scurs nu are aspectul bilei se verific dac sonda
a ajuns n duoden sau nu s-a ncolcit n stomac;
- se insufl 60 ml de aer prin sond cu seringa i dup un minut se aspir; dac sonda
a ajuns n duoden se recupereaz mai puin de 20 ml;
- se introduc 10 ml de lapte care nu mai poate fi extras dac sonda a ajuns n duoden,
dar poate fi extras dac se afl n stomac; se face control radiologic, sonda
urmrindu-se sub ecran, ea fiind vizibil datorit impregnrii cu sruri de plumb.
Captarea bilei:
- dup 1-1 de la ptrunderea sondei n stomac, la captul liber al sondei apare bila
A, coledocian de culoare galben-aurie, care se colecteaz ntr-o eprubet;
- se verific reacia sucului duodenal cu hrtia de turnesol;
- se introduc prin sond 40 ml soluie sulfat de magneziu 33%, steril, nclzit la
temperatura camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare;
- se nchide extremitatea liber a sondei prin nnodare sau cu o pern;

58

- dup 15-30 minute se deschide sonda i se colecteaz 30-40 ml bil vscoas de


culoare castanie bila B, vezicular;
- la indicaia medicului se pot recolta 3-5 ml bil B ntr-o eprubet steril sau pe
medii de cultur pentru examen bacteriologic;
- dup evacuarea bilei B se colecteaz o bil clar care provine direct din ficat bila
C hepatic, aceasta fiind n cantitate mai mare se va capta ntr-un recipient
corespunztor;
- extragerea sondei se face dup ce se insufl civa ml de are i se nchide captul
liber cu o pens;
- extremitatea sondei se va ine sub nivelul stomacului pacientului pentru a
mpiedica scurgerea coninutului ei n faringe sau n cavitatea bucal; se golete
coninutul sondei i se aeaz n tvia renal.
ngrijirea ulterioar a pacientului:
- se ofer un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii;
- se terg mucozitile de pe fa i brbie;
- se ndeprteaz orul din material plastic;
- se aeaz pacientul n poziie comod.
Pregtirea produsului pentru examen de laborator:
- se determin cantitatea de bil obinut;
- se eticheteaz recipientele;
- se trimit probele la laborator.
Accidente:
- nnodarea sondei datorit contraciilor pereilor stomacului n timpul senzaiei de
vrsturi;
- ncolcirea sondei n stomac;
- greuri i vrsturi;

59

- imposibilitatea drenrii: bilei cauzat de un obstacol funcional (spasmul


sfincterului Oddi) sau anatomic (coagularea bilei vscoase, malformaii,
compresiuni prin tumori de vecintate).
Sunt situaii cnd sonda nu ptrunde n duoden datorit spasmului piloric n acest
caz se ncearc neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu soluie 10%20-40 ml .
Relaxarea spasmului piloric se face prin administrarea de medicamente
antispastice.
n cazul nnodrii sondei n stomac extragerea se va face cu atenie pe cale bucal
cu ajutorul unei spatule linguale a unei pense.
Relaxarea sfincterului Oddi se poate realiza prin introducerea a 5-10 ml novocain
soluie 1-2 %.
Trebuie evitat aspirarea coninutului sondei la extragerea ei, oboseala pacientului
prin prelungirea duratei sondajului peste 3 ore; grbirea naintrii sondei; depirea
duratei de execuie (3 ore).
3.4. Tubajul duodenal minutat
Este o metod dinamic de explorare a sfincterului i veziculei biliare.
Prin aceast metod se urmrete debitul biliar notndu-se din 5 n 5 minute reacia
bolnavului i caracterele bilei recoltate. Tubajul duodenal minutat are 5 timpi:
-

timpul I (coledocian) se scurge un amestec de bil coledocian, suc pancreatic i


duodenal, n cantitatea de 10-15 ml; dup 5 minute se introduce 40 ml ulei de msline;

timpul II (Oddi nchis) apare la 4 minute de la introducerea uleiului de msline i


dureaz 3-6 minute ( nu se scurge bil);

timpul III (scurgerea bilei A), dureaz 3 minute;

timpul IV (vezicular) apare bila B, dureaz 20-25 minute i se scurge 25-30 ml din
bil;

timpul V (hepatic) ncepe cu aspiraia bilei C.


60

n sfrit, se administreaz prin sond 30-40 ml de sulfat de magneziu 33% pentru


a verifica dac vezicula s-a evac
3.5. Ecografia
Este o metod modern de mare viitor ce permite obinerea de imagini ultrasonice,
care sunt utile pentru diagnostic (chist, neoformaii etc.), ea const n aprecierea
diferitelor grade de densitate a esuturilor, prin msura variaiilor n ecoul reflectat de
vibraiile ultrasonore i pune diagnosticul tumorilor de ficat, al unor ciroze hepatice, al
calculilor biliari, evalueaz calibrul coledocului la bolnavii cu icter retenional, pune
diagnosticul unor boli de pancreas acute sau cronice, a pseudochisturilor pancreatice, a
cancerului de pancreas.
Beneficiaz de diagnostic ecografic boli uro-genitale, boli cardiace, anevrismele
aortei abdominale, tumori abdominale cu punct de plecare necunoscut. Ecogrfia este
recomandat de medic, atunci cnd diagnosticul nu a putut fi pus prin celelalte metode
uzuale de explorare.
3.6. Alte metode de investigare
Tomografia se practic n eventualitatea opacifierii neomogene a veziculei. Se
prefer efectuarea ei n faza de evacuare cnd concentraia de substan de contrast este
mai redus.
Colecistometria este o metod de calculare a volumului veziculei biliare cu ajutorul
colecistografiei.
Colangiografia laparoscopic const n cateterizarea veziculei prin laparoscop. Prin
aceast cale se obine o colangiografie de bun calitate.
Minilaparotomia const ntr-o incizie limitat subxifoidian cu o lungime de 5 cm
care deschide cavitatea peritoneal permindu-ne o inspecie asupra feei ficatului i

61

efectuarea concomitent a urmtoarelor investigaii: colangiografia transhepatic, biopsie


hepatic i omentoportografie.
Este o metod de excepie, util pentru stabilirea cauzei unui icter colestatic care
nu s-a lsat dezvluit cu metode nesngernde expuse.
Endoscopia caii biliare principale (coledoscopia) necesit o tehnic i o aparatur
deosebit, constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic n litiaza coledocian sau n
litiaza canalului hepatic.
3.7. Rolul asistentei medicale in pregatirea preoperatorie
a pacientului pentru colecistectomie
Asistenta medicala va pregati psihic pacientul, explicandu-i cu cuvinte simple tot
ce se va intampla cu el in timpul transportului si la sala de preanestezie, unde va fi dus
dupa operatie, cand va putea manca, primi vizite, parasi patul. Asistenta va linisti
bolnavul, asigurandu-l ca anestezia si operatia sunt benigne si ii va da exemplu de
bolnavi operati cu evolutie favorabila. Ii va comunica lui si familiei data si ora exacta a
operatiei si il va asigura pe pacient de prezenta ei permanenta langa el.
Asistenta medicala va pregati bolnavul prin:
a)

Pregatirea generala

Asistenta medicala va nota in foaia de observatie bilantul clinic si paraclinic al


bolnavului.

Bilantul clinic va contine: antecedente familiale, patologice si chirurgicale, varsta,


greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afectiunile
prezente, valoarea tensiunii arteriale si a pulsului.

Bilantul paraclinic reprezinta explorarea tuturor aparatelor.

Explorare/Analiza
Sistemul de coagulare:

Timp de sangerare

Mod de realizare
Valori normale
Punctie pe fata anterioara a 2-4
lobului urechii
6-12
Punctie venoasa 3 ml sange
62

Timp de coagulare
Timp Quick (de
protrombina)

Leucocite

Hematii

Trombocite

VSH

Hematocrit

Punctie venoasa 2 ml sange4.000-10.000/mm3


in sticluta EDTA
4-5 mil./mm3
250.000-400.000/mm
36-46%

Aparat respirator:
Radiografie pulmonara
Aparat renal:

Punctie venoasa fara staza 3-5 mm la 1 ora


1,6 ml sange pe 0,4 ml
5-10 mm la 2 ore
citrat de Na
Punctie venoasa 2 ml sange
simplu sau pe fluorura de
Na

Grup si Rh sanguin

Uree

Creatinina

Acid uric

Glicemie

12-16

Punctie venoasa 4,5 ml


60-120
sange pe 0,5 ml oxalat Na

Timp Howell
Elemente figurate ale
sangelui:

simplu

Sumar urina
Aparatul cardiovascular:
EKG
Functie hepatica:

Punctie venoasa 4,5 ml


20-40 mg%
sange pe 0,5 ml fluorura de
0,6-1,3 mg%
Na
50-100 ml urina de
3-7 mg%
dimineata

Punctie venoasa 5 ml sange4-13 U.I.


simplu
Punctie venoasa 2 ml sange
63

simplu

TGO

TGP

1,5 U.MacLagan

Timol

10-40 U.Vernes

Sulfat Zn
Electroforeza proteinelor

5-17 U.I.

Punctie venoasa 3 ml sangeAlbumine 60%


simplu
Globuline: 1= 3-4%

2=9-11%
=12-14%

Fibrinogen

Colesterol total

Lipide totale

Tubaj duodenal

Ecografie
hepatoabdominala

Colecistografie

=15-18%
Punctie venoasa: 9ml200-400 mg%
sange + 1 ml citrat de Na
150-250 mg%
Punctie venoasa: 5 ml
400-800 mg%
sange simplu

Bila A, B, C.

Colangiografie
Alte constante:

Punctie venoasa

Ionograma sanguina

pH-ul sanguin

rezerva alcalina

Punctie venoasa faraK+=3,5-5 mEq/1


garou: sange pe heparina
+2
in conditii de strictaCa =5-5,5 mEq/1
anaerobioza sau in seringi perfect etanse aduse peCl =95-110 mEq/1
ulei de parafina.
7,3-7,4

Na+=135-150mEq/1

64

b)

Punctie venoasa: 10 ml57-75 vol CO2%


sange pe 50 mg oxalat de
K

Pregatirea locala

Cu o zi inaintea interventiei, asistenta medicala va obliga bolnavul sa stea in repaus la


pat, sa consume un regim usor digerabil, bogat in lichide. Seara asistenta medicala ii
va efectua o clisma evacuatoare dupa care el va face un dus. Asistenta va rade
regiunea abdominala, daca este paroasa si o va badijona cu antiseptic colorat sau
alcool iodat. La indicatia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam,
Fenobarbital). In ziua operatiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului sa fie
corect: foaia de observatie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul sa nu bea, sa
nu manance, sa nu fumeze. Il va pune sa urineze sau il va sonda vezical (la indicatia
medicului). Va rebadijona regiunea rasa cu antiseptic colorat, dupa care il va ajuta sa
se imbrace o camasa si sosete in picioare. Va verifica daca bolnavul si-a scos protezele
si bijuteriile. Ii va verifica pulsul, tensiunea arteriala, temperatura si-l va instala
confortabil pe brancarda, cu perna
sub cap si acoperit cu patura. Asistenta medicala verifica a doua oara daca are plicul cu
toate documentele si va insoti bolnavul la sala de preanestezie.
3.8. Rolul asistentei medicale in supravegherea postoperatorie a bolnavului
colecistectomizat
Dupa terminarea operatiei, asistenta se va interesa cum a decurs interventia. Va
supraveghea trezirea bolnavului dupa anestezie si functiile vitale: masoara la fiecare 15
minute pulsul, tensiunea arteriala, de asemenea respiratia (ritm si amplitudine),
temperatura, culoarea mucoaselor si a tegumentelor, diureza si le noteaza in foaia de
observatie. Permanent va observa aspectul si comportamentul bolnavului.
Asistenta va supraveghea sonda nasogastrica. La sosirea bolnavului de la sala, ea
va bransa sonda la sursa de aspiratie continua si la borcanul gradat. Va verifica buna
functionare a sursei de aspiratie, daca sonda este bine fixata si aspectul narinei,
permeabilitatea sondei (aspira cu o seringa lichid din cavitate: daca este infundata
asistenta va introduce ser fiziologic pe sonda dupa care aspira). Ea va nota in foaia de
observatie volumul si aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic si
psihic al bolnavului.Asistenta va supraveghea sonda vezicala a bolnavului: sa fie bine
fizata cu leucoplast pe coapsa si tubul sa nu fie comprimat de membrele inferioare ale
bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea il va goli la 6-8 ore, notand

65

in foaia de observatie cantitatea si aspectul urinii, anuntand doctorului orice semne ale
unei eventuale infectii (hematurie, urina tulbure, temperatura). Asistenta va efectua de
mai multe ori pe zi toaleta genitala externa, respectand conditiile de asepsie. La indicatia
doctorului asistenta va scoate cat mai precoce sonda pentru a preveni infectia
urinara.Asistenta medicala va supraveghea tubul de dren si plaga operatorie. Va verifica
tubul sa nu fie cudat si sa fie permeabil, notand in foaia de observatie volumul si aspectul
lichidului scurs.
Dupa 3 zile asistenta medicala va lua tubul si-l va retrage cativa cmm/zi pana in ziua 6
cand il va scoate complet la indicatia medicului. Asistenta medicala va observa zilnic
plaga, semnaland doctorului orice semn de complicatie si va efectua pansamentul steril al
plagii si al orificiului din jurul tubului.Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea
venelor si va recolta sange, menajandule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele
hepatice si in functie de starea bolnavului ionograma saguina. Asistenta medicala va
prepara toate substantele medicamentoase ce intra in cadrul tratamentului, executa
injectiile si monteaza perfuziile. Va urmari ca perfuzia sa nu se opreasca, sa aiba un debit
in jur de 30-40 picaturi/minut, va observa starea bolnavului in timpul perfuziei, aparitia
unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt in functie de situatie.
Asistenta va calcula bilantul hidric al bolnavului

CAP.IV. EDUCAIA PENTRU SNTATE. MSURI DE


PREVENIRE A BOLILOR DIGESTIVE
Msuri de profilaxie primar :
- vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de mbolnvire.
- Const n :
-dispensarizarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu teren ulceros
(descendeni din familii, n care unul sau ambii parini au ulcer
gastroduodenal) ;
-dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice ;
-educarea populaiei privind igiena buco-dentar (dentiie bun
care s asigure masticaie) ;
-educarea populaiei privind igiena alimentar.
- alimetaie echilibrat cantitativ i calitativ.
- pregtirea alimetlor fr excese de condimente, fierbini sau reci.
- orarul alimetaiei mese regulate.
- igiena psihonervoas servirea mesei n condiii de relaxare nervoas, ambian
plcut.
- educarea populaie privind abandonarea obiceiuriolr duntoarte.
66

- alcoolismul fumatul care favorizeaz apariia bolii stomacului, ficatului.


Profilaxie secundar : urmrete, prin msurile luate, ca n evoluia bolilor
digestive , dj existente, s nu apar complicaii grave, se realizeaz prin dispensarizarea
bolnavilori digestivi .
Profilaxia teriar se realizeaz prin aciuni destinate diminurii incapacit ilor
cronice de reducere a invaliitilor funcionale ale bolnavilor.
NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI ALE CILOR BILIARE
Angiocolitele sunt inflamaii ale cilor biliare extrahepatice i/sau intrahepatice
fr afectarea vezicii biliare.
Colecistitele sunt infalamii ale vezicii biliare acute sau cronice.
Dischineziile biliare sunt tulburri funcionale ale cilor biliare extrahepatice cu
sau fr modificri organice locale. Se pot manifesta sub form de hiper- sau hipokinezie.

Culegerea datelor :
Circumstane de apariie :
incidena maxim la femeie ntre 30-50 ani, care prezint malforma ii congenitale,
litiaz biliar ;
piaciente cu tulburri neuroendocrine .
manifestri de depnden :
n agiocolecistit, febr 39-40C, frison, dureri colicative, subicter sau icter la 1-2
zile dup debut ;
n colecistitele acute frison, febr 39-40C, stare general alterat, durere intens
n hipocondrul drept, cu iradiere n umrul drept sau n spate, vrsturi biliare,
icter ;
n diskinezia biliar hipokinetic greuri, vrsturi biliare, constipa ii, depresii,
inapeten, senzaie de plenitudine n hipocondrul drept ;
n diskinezia biliar hiperkinetic dureri repetate sub form de colici n
hipocondrul drept.

Problemele pacientului :
- alterarea confortului ;
- hipertermie ;
- risc de deshidratare ;

67

- anxietate.
Obiective :
- ameliorarea confortului fizic i psihic al pacientului ;
- echilibrarea hidroelectrolitic ;
- combaterea hipertermiei.
-

Interveniile asistentei :
asigur repausul fizic, psihic i alimentar n perioada acut a bolii ;
supravegheaz vrsturile cantitativ i calitativ i noteaz n foaia de temperatur ;
reechilibreaz hidroelectrolitic pacientul cu perfuzii intravenoase cu ser fiziologic,
glucoz 33%, bicarbonat de sodiu, dup datele ionogramei ;
asigur alimetaia : n perioadele dureroase regim hidric mbogit cu finoase,
supe de zarzavat, apoi branz de vaci, carne fiart de puis au de vit. n perioadele
de linite sunt contraindicate alimentele grase : carnea, unca, mezelurile, prjelile,
conservele ;
pregtete pacientul pentru examenele radiologice i ecografice n vederea stabilirii
diagnosticului. Examenul radiologic i tubajul duodenal se fac dup ce au cedat
fenomenele acute ;recoltez snge pentru pentru examene de laborator : VSH,
hemogram, bilirubina adiminstreaz tratamentul antispastic (papaverin, scobutil,
atropin), antiemetic i antiinfecios neopiaceu (ampicilin, gentamicin) prescris
de ctre medic ;
supravegheaz dererea notnd caracteristiciele ei i mijloacele nefarmacologice
(pung cu ghea) folosit petru diminuarea ei
monitorizeaz temperatura corporal, pulsul i tensiunea ;
instruiete pacientul privind regimulde via dup externarea din spital, l nva sai prepare alimentele numai prin tehnici simple (fierbere, frigere nabuire) i s
evite excesele alimetare ;
pregtete psihic pacientul n vederea actului chirurgical atunci cnd medicul
hotrte aceast conduit terapeutic .

CAP.V. FIE TEHNICE

68

1.1.

RECOLTAREA SANGELUI PENTRU VSH

Obicetivele procedurii
- determinarea rapiditii cu care se produce sedimentarea (aezarea progresiv)
hematiilor pe fundul eprubetei din sangele necoagulabil lsat n repaus
Pregtirea materialelor
- tav medical/crucior
- sering de 2ml, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc
- anticoagulant soluie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette cu anticoagulant steril (capac
negru)
- stativ, eprubete curate, uscate
- soluie dezinfectant, tampoane de vat
- mnui de unic folosin
- garou, tvi renal, muama
- recipiente pentru colectarea deeurilor
Pregtirea pacientului
a) psihic:
- informai i explicai pacientului procedura
- obinei consimmantul informat
- ncurajai i susinei pacientul
b) fizic:
- atenionai pacientul s nu mnance i s stea n repaus fizic
- verificai dac a respectat recomandrile
- poziionai pacientul n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca
pentru puncia venoasa
- asigurai intimitatea pacientului
- alegei vena cea mai uor abordabil
Efectuarea procedurii:
a) prin metoda clasic
- splai minile cu ap i spun
- dezinfectai mainile cu alcool
- mbrcai mnui de protecie
- aspirai in sering 0,4ml citrat de Na 3.8%
- acoperii acul seringii cu capacul
- aezai seringa pe o compres steril
- aplicai garoul ca pentru puncia venoas
69

- puncionai vena
- dezlegai garoul
- aspirai n sering 1,6ml sange
- retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool
- exercitai o compresiune asupra tamponului 2-3'
- transferai amestecul sange/citrat in eprubet i agitai uor
- aezai eprubeta n stativ
b) prin metoda vacuette
- splai minile/dezinfectai-le/punei mnui de unic folosin
- montai acul dublu la holder prin nurubare
- ndeprtai cauciucul de pe ac - partea superioar
- aplicai garoul
- puncionai vena
- dezlegai garoul
- fixai tubul vacuette destinat recoltrii VSH
- umplei pan la semn recipientul cu sange
- retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool
- exercitai o presiune asupra tamponului de 2- 3'
- agitai lent tubul vacuette
ngrijirea pacientului
- aezai pacientul in poziie comod, aplicai o band adeziv non alergic deasupra
tamponului
- observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului
- observa i locul punciei
Reorganizarea locului de munc
- colectai deeurile n recipiente speciale conform PU
- ndeprtai manuile
- splai mainile
Notarea procedurii
- notai procedura n dosarul/planul de ngrijire
- notai reacia pacientului n timpul procedurii
Pregtirea produsului pentru laborator
- etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator
- completai fia de laborator
- transportai imediat produsul la laborator

70

Evaluarea eficacitii producerii


rezultate ateptate/dorite:
- puncia venoas se desfoar fr incidente
- pacientul exprim stare de confort
- sngele nu se coaguleaz i nu se hemolizeaz
- nu apare hematomul local
rezultate nedorite
- pacientul prezint ameeli, paloare accentuat, lipotimie
- Se produce coagularea sangelui
- Se produce hemoliza sangelui
- Greeala de colectare.
- Cerei acordul medicului i pacientului pentru repetarea recoltrii
- Perforarea venei i apariia hematomului
- Aplicai o compres rece i apoi un unguent care favorizeaz resorbia
1.2 PERFUZIA
Perfuzia este introducerea pe cale parenteral, pictur cu pictur a soluiilor
medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionic i volemic a organismului.
Scop: -hidratrea i mineralizarea organismlui, administrarea medicamentelor;
-depurativ- dilund i favoriznd excreia din organism a produilor toxici;
-completarea proteinelor sau altor componente sangvine;
-alimentaie pe cale parenteral.
Materiale necesare: tav medical acoperit cu un cmp steril, trus pentru
perfuzat soluii sterile; soluiile hidratante; garou de cauciuc, tvi renal, stativ pentru
perfuzie, 1-2 seringi de 5-10 cm cu ace pentru injecii intravenoase sau intramusculare
sterile; o pern tare, muama, alez; 1-2 pense sterile; o pens hemostatic; casolet cu
cmpuri sterile; casolet cu comprese sterile; substane dezinfectante alcool, tinctur de
iod; romplast, foarfece i vata.
Pregtirea materialelor: se pregtesc instrumentele i materialele necesare;
-se scoate ciolofanul steril de pe flacon;
-se desface aparatul de perfuzii i se nchide prestubul;
-se ndeparteaz teaca protectoare de pe trocar i se ptrunde cu el prin dopul
flaconului, se dechide cu pensa hemostatic imediat sub ac, tubul de aer se ndeparteaz
teaca protectoare de pe ac i se ptrunde cu acesta n flacon prin dopul de cauciuc fr a
atinge trocarul;
-se suspend flaconul pe suport;
-se fixeaz tubul de aer la baza flaconului cu o band de romplast avnd grij s
depeasc nivelul soluiei sau a substanei medicamentoase.
71

-se ndeparteaz pensa hemostatic deschiznd drumul aerului n flacon.


-se ndeparteaz teaca protectoare de pe captul portac al tubului, se ridic
deasupra nivelului substanei medicamentoase din flacon i se deschide uor prestubul
lsnd s curg lichidul n dispozitivul de prefuzie picurtorul fiind orizontal.
-se coboar progresiv portacul pn cnd tubul se umple cu lichid fiind eliminate
complet bulele de aer.
-se ridic picurtorul n poziie vertical i se nchide prestubul aparatul rmnnd
atrnat pe stativ.
Pacientul: -psihic- se anun bolnavul convingndu-l de importana tehnicii;
-fizic- se aeaz bolnavul n pat, n decubit dorsal, ct mai comod, cu
antebraul n extensie i pronaie; sub braul ales se aeaz o pern tare acoperit cu
muama i un cmp steril; se acoper bolnavul cu o invelitoare de flanel.
Tehnica: -asistenta i spal minile cu ap i spun;
-examineaz caliatea venelor pacientului;
-se aplic garoul de cauciuc la nivelul braului;
-se dezinfecteaz plica cotului cu alcool, se badijoneaz cu tinctur de iod;
-se cere bolnavului s nchid pumnul i se efectueaz puncia venei alese;
-se verific poziia acului n ven, se ndeprteaz garoul i se adapteaz amboul
aparatului de perfuzie la ac;
-se deschide imediat prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului n ven i se
regleaz viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, la 60
picturi /minut sau n funcie de necesiti;
-se fixeaz cu benzile romplast i poriunea tubului n vecintatea acestuia, de
pialea bolnavului;
-se supravegheaz permanent starea bolnavului i modul de funcionare a
aparatului.
ngrijirea ulterioar a bolnavului: se aeaz bolnavul confortabil n patul su; se
administreaz bolnavului lichide cldue; se supravegheaz.
Reorganizarea locului de munc: se ndeparteaz instrumentarul folosit i se
pregatete pentru sterilizare, se arunc acele, seringile i tampoanele n cutiile speciale.
13.CAPTAREA VRSATURILOR.
Obiectivele procedurii
Evitarea murdririi lenjeriei
Evitarea aspirrii coninutului gastric in cile respiratorii
72

Pregtirea materialelor
- 2 tvie renale curate, uscate
- Muama
- Alez
- Pahar cu ap
- erveele de hartie, prosop
Pregtirea pacientului
a) Psihic:
- Incurajai pacientul s respire adanc pentru a reduce puin senzaia de vom
- Asigurai pacientul c suntei lang el
b) Fizic:
- Ridicai pacientul in poziie ezand dac starea permite sau aezai-l in
decubit cu capul intors intr-o parte cu un prosop sau o alez sub cap
Efectuarea procedurii:
- Indeprtai proteza dentar dac exist
- Susinei cu o man fruntea pacientului iar cu cealalt tvia renal sub brbie
sau lang faa pacientului in funcie de poziie
ngrijirea pacientului
- Oferii pacientului un pahar cu ap s-i clteasc gura i colectai intr-o
tavi renal curat
- tergei gura pacientului cu un erveel sau oferii-i erveelul dac starea
permite
- Ajutai-l s se aeze intr-o poziie comod
- Supravegheai atent pacientul aezat in decubit s nu-i aspire coninutul
stomacal dac vrstura se repet
Reorganizarea locului de munc
- Indeprtai tvia renal din salon
- Golii, splai i dezinfectai tvia (dac nu este nevoie s pstrai
coninutul)
- Splai mainile
Notarea procedurii
Notai:
- Data, ora
- Coninutul (mucos, alimentar, bilios, fecaloid, sange)
- Cantitatea, mirosul
73

- Simptome premergtoare
- Alte acuze ale bolnavului
Evaluarea eficacitii procedurii
Rezultate ateptate
- Pacientul exprim stare de confort, fr senzaie de vom
Rezultate nedorite
- senzaia de vom se menine, vrstura se repet
- sftuii pacientul s respire adanc
- nu servii aceeai tvi care conine voma deoarece simpla vedere declaneaz reflexul
de vom
- anunai medicul
- vrstura conine sange, resturi de medicamente sau alimente
- pstrai vrstura i prezentai-o medicului
- recoltai o mostra din vrsturile care conin resturi de medicamente sau alimente
ingerate (dac este cazul)

CAP.VI. STUDIU DE CAZ. PLAN DE NGRIJIRE


CAZUL I
Date personale
Nume i prenume: Sandu Carmen
Sex: F
Data naterii: 12. 08. 1957
Vrsta: 52 ani
Stare civil: cstorit, 2 copii
Domiciliu: Moldoveni, jud. Ialomia
Ocupaia: vnztoare
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava se interneaz pe secia Chirurgie, a spitalului Urziceni, n data de 23
ianuarie 2010 cu diagnosticul de litiaz biliar.
Motvele internrii:
- durere cu debut brusc (pacienta o descrie ca o lovitur de pumnal), cu localizare n
epigastru, iaradiere de-alungul rebordului costal drept, spre umrul drept
- durerea a aprut n urm cu aproximativ o or
- este nsoit de greuri, vrsturi alimentare
74

- cefalee, stri de agitaie


Antecedente personale bolnava a fost operat de apendicit la vrsta de 14 ani, iar n
prezent sufer de HTA pentru care ia tratament.
Obinuine de via i munc: locuiete la curte, mpreun cu soul i un copil;se
ntreine din salriul ei i al soului; nu are un regim de via corect (mese neregulate,
fumeaz, consum dou cafele pe zi)
Istoricul bolii: din discuiile purtate cu pacienta reiese c n ultimele 48 de ore, a fcut
abuz de grasimi, de dulciuri, iar la servici a ridicat greuti.
Bolnava a fost internat la spital pentru investigaii i trataemnt fiind externat n stare
ameliorat.
Recomandri: regim alimentar fr grsimi, dulciuri mai ales ciocolata, tutun.
DATE DE IDENTITATE
NUMELE:
Sandu
PRENUMELE:
VARSTA: 52 ani
SEXUL:F DOMICILIUL: loc.Moldoveni
STR. Rozelor
NR.: 191 BL.: SC ET.:-AP.:
JUDETUL IALOMITA

Carmen

DATE DESPRE SPITALIZARE


DATA INTERNARII: ANUL: 2010
DATA EXTERNARII: ANUL: 2010

LUNA:iunie
LUNA:iunie

ZIUA: 5
ZIUA: 16

ORA: 23,00
ORA: 11,00

MOTIVELE INTERNARII:
- cefalee,stari de agitatie
- durere cu intensitate maxima in cateva ore dar care cedeaza brusc ;
- greturi,varsaturi alimentare
- stare febrila cu transpiratii abundente , frisoane,icter
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
Litiaza biliara

75

ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE: fara importanta
PERSONALE: FIZIOLOGICE: -

PATOLOGICE: apendicita la 14 ani


Hta,Litiaza biliara
FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA:
- nu fumeaza , nu bea , alimentatie corespunzatoare
ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN
EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacienta S.C in varsta de 52 ani este trimisa de medicul de familie la Spitalul Judetean
Urziceni pentru urmatoarele motive:, durere ce se accentueaza progresiv, atingand o intensitate maxima in cateva ore si cedand brusc, varsaturi si greturi,stare febrila cu transpiratii, ,stare gerala alterata. Medicul de familie ii prescrie tratament in urma cu 5 luni pe care NU il respecta, fapt
pentru care starea sa generala se inrautateste
Este internat pe sectia Chirurgie a Spitalului Judetean Urziceni si diagnosticat in urma investigatiilor
medicale cu colecistita acuta
La examenul obiectiv pe aparate se constata : tegument icteric, respiratie dificila-26 respiratii
pe minut,TA=150/90mmHg, mictiuni normale, astenie fizica si psihica, agitatie din pricina
bolii.
PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE
TRATAMENTUL: 1) Fenobarbital 6mg/kg corp/24h ,2) Nitrazepam2cp ; 3) Miofilin 1f/zi ;
4) Papaverina 4fiole/zi;
EXAMINARI: V.S.H.; Glicemie; HLG-FL; uree; acid uric, creatinina T.G.O.; T.GO.Uree,
T.G.P.; Bilirubina totala ,directa si indirecta, Lipide totale, fibrinogen, Colesterol total,Creati
Nina,Acid uric,Amilaze serice , Amilaze urinare , Ex, sumar urina .
REGIMUL:

- de crutare hepatica.

OBSERVAREA INITIALA

76

SITUATIA LA INTERNARE: I-1,55 G-45Kg; TA- 15/09mm/Hg; PULS: 63 batai/min.


Temp.-38,5grade; respiratii- 26; VAZ :bun; AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE:
1. A RESPIRA:
ta secretii .

- respiratie dificila datorata durerii .Nu tuseste, nu expectoreaza, nu prezin-

2. A MANCA, A BEA: -exista o usoara inapetenta uneori.


3. A ELIMINA: - tranzit intestinal prezent;
- diureza normala ;
4. A TE MISCA: -miscari stanjenite de disconfortul abdominal
5. A DORMI, A TE ODIHNI: - insomnie dataorata inadaptabilitatii la statutul de bolnav.
6. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:- pacienta se imbraca si se dezbraca fara probleme;

7. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:- hipertermie datorata dereglarii functionaledata de boala, frisoane , transpiratii , T=38,5 grade
8. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE: - tegumente integre, are grija de igiena
Corporala.
9. A EVITA PERICOLELE: - pacienta are abilitatea de a se proteja , dar nu are cunostinte
suficiente despre boala si modalitatile de ingrijire.
10. A COMUNICA:- anxios, nelinistit,deficit de cunostinte cu privire la internentia chirurgicala .
11. A TE RECREEA: -citeste diverse reviste, discuta cu cei din jur, se odihneste;
12. A FI UTIL: - crede ca mai poate fi utila, chiar daca nu mai poate fi la fel de activa ca
inainte de boala.
13. A INVATA:- doreste sa afle cat mai multe informatii despre boala si regimul pe care
trebuie sa-l respecte;
14. A-TI PRACTICA RELIGIA:- crestin-ortodoxa, merge uneori la biserica.
ALERGIC LA: - nu prezinta alergii.
ASPECTE PSIHOLOGICE

77

STAREA DE CONSTIENTA: -prezenta.


COMPORTAMENT: -normal
MOD DE INTERNARE:- adus de familie
PARTICULARITATI: - nu prezinta
PROBLEME SOCIALE:se intretin din salariul sotului
.
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE: DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:
1)A respira- deficit respirator datorat durerii manifestat prin marirea numarului de respiratii
pe minut 26.
2) Nevoia de a comunica-Deficit de cunostinte cu privire la interventia chirurgicala manifestata prin teama, nervozitate, neliniste.
3) Nevoia de a se odihni Imposibilitatea de a se odihni datorita afectiunii patologice a ficatului manifestat prin insomnie tranzitorie.
4)A-si pastra temperatura in limite normale-hipertermie datorata dereglarii functionale date
de boala manifestata prin temperatura 38,5 grade, frisoane, transpiratii abundente .
5)Nevoia de a evita pericolele vulnerabilitatea in fata pericolelor legate de boala manifestata prin lipsa de cunostinte.
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
VINDECARE: daca sunt urmate indicatiile medicului
STABILIZARE, AMELIORARE: prin interventie chirugicala se stabilizeaza si evolutia este
Favorabila
AGRAVARE: daca nu urmeaza indicatiile medicului pot aparea complicatii.
DECES: -

COMPORTAMENT ASPECT, IN CE INTERVAL


- Pacient S.C. sa-si imbunatateasca ritmul respirator in 24 de ore.
- Pacienta sa aiba o perioada de somn si odihna normala in timp de 48 de ore.
- Pacientei sa-i cedeze durerea in2-3 ore
- Pacientei sa ramana la o temperatura normala in 24 ore
- Pacientei sa-si invinga teama, sa stie si sa fie informat despre boala si despre necesitatea
Interventiei in decurs de 24 ore.

78

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII


Pacienta S.C., se interneaza pe 5.01.09 in sectia medicala a Spitalului Judetean
Constanta, cu diagnosticul de colecistita cronica.

-5.01.09 se efectueaza ex. biologice


-6.01.09 examenul ECHOgrafic.
-7.01.09 se observa ameliorarea starii generale.
-9.01.09 se practica colecistectomie.
-12.01.09 stare ameliorata .
-.13.01.09 stare generala buna.
-14.01.09 se propune externarea.
-16.01.09 se externaza .

OBIECTIVUL GLOBAL
- Se urmareste evolutia postoperatoare .
- Educarea pacientei cu privire la regimul de viata si regimul alimentar ce trebuie respectat.
- Indepartarea posibilitatii aparitiei complicatiilor .
- Sa se externeze in sare ameliorata

CONCLUZII GENERALE
Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia
valorilor examenelor medicale, etc.
Pacienta S.C. in varsta de 62 ani domiciliata in localitatea Moldoveni se interneaza in
data de 5.01.09 in secta Chirurgie a Spitalului Judetean Urziceni cu diagnosticul de
Colecistita cronica.
Se efectueaza urmatoarele investigatii:hematii=4mil/mm,leucocite=8.600/mm,hemogloGlobina=12%,hematocrit=38%,VSH=15mm/h,trombocite=350.000/mm,TGO=10U.I.,TGP=
14=U.I.,lipide totale=560mg%,fibrinogen=350mg%,glicemie=120mg%,colesterol total=190
mg,uree=26%,creatinina=0,75mg%,ac.uric=2,9mg,bil.totala=2mg%,bil.directa=0,65mg%,
Bil.indirecta=1,35mg%,amilaze serice=2.500U.I.,amilaze urinare=6.400U.I.

79

Pentru perioada spitalizari se prescrie urmatorul tratament: fenobarbital 6mg/kg corp/24h


2)nitrazepam 2capsule seara,3) miofilin1f/zi,papaverina 4f/zi.
Se face control ecografic unde se constata : colecist cu pereti ingrosati peste 4mm,
prezenti calculi intravezicali si sluge.
Datorita interventiei medicale , arespectarii regimului alimentar impus de boala si a regiMului de odihna, starea pacientului a avut o evolutie favorabila, ameliorandu-se multumitor.
La externare starea generala a pacientei este buna si se recomanda mentinera regimului
alimentar si a regimului de odihna recomandat de medic si impus de boala, cat si respectarea
orarului de administrare a medicamentelor.

OBSERVATII/EVOLUTIE
Data
5.01.09

Ora

OBSERVATII SI INTERVENTII
Stare generala alterata.Icter tegumentar.Hipertermie cu transpiratii abunDente ,frisoane.Vezicula biliara palpabila si sensibila.respiratie greoaie 26res
piratii/min, agitat,nervos.Tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice.TA=
150/90mmHg,AV=63batai/min.

6.01.09

Stare generala modificata.Pacientul rezinta febra moderata 38,1C.Tegumente


palide.Ritm respirator 24resp./min. Tranzit intestinal prezent.Mictiuni fizioLogice.TA=!40/10mmHg,AV=63.Examen ECHOgrafic.

7.01.09

Stare generala modificata ,se propune colecistectomie.


Tegumente palide. Tranzit intestinal prezent si mictiuni fiziologice.
Normale. TA=150/90mmHg, AV=63Batai.min.

9.01.09

Se practica colecistectomie. Evolutie favorabila post operator.


TA=150/9,5mmHg, AV=60 batai/min.

10.01.09

Stare generala ameliorata. Afebrila. Stetacustic pulmonar normal.Tranzit intestinal absent, mictiuni fiziologice.
T.A.=140/90mm/Hg, AV.=62bati/min.

11.01.09

Stare generala buna, afebrila. Acuza cefalee occipitala, stetacustic pulmonar


normal.tranzit intestinal normal, mictiuni fiziologice normale.
T.A.=140/90mmHg, AV.=64batai/min.

13.01.09

Stare generala stationara. Evolutie favorabila. T.A.=140/9,5mmHg


AV.=64/batai/min.

14.01.09

Stare generala cu evolutie favorabila,T.A.=150/90 mmHg AV.=68batai/min.


Se propune externarea.
80

16.01.09
NUME:
S
PRENUME: C

Se externeaza, stare generala ameliorata.


SECTIA CHIRURGIE
DIAGNOSTIC: Litiaza biliara

PARAMETRII FIZIOLOGICI
DATA

ORA

TEMP.

PULS.
batai/min.

RESP.
resp/min

T.A.
mmHg

DIUREZA

SCAUN

5.01.09
23,00

38,5C

63

26

150/90

normala

normal

6.01.09

7,00
19,00

38,1C
38,0C

63
63

24
22

140/10
140/70

normala
normala

normal
normal

7.01.09

7,00
19,00

37,5C
37,5C

63
63

20
19

150/90
140/70

normala
normala

normal
normal

8.01.09

7,00
19,00

37C
37C

63
63

18
18

135/80
135/80

normala
normala

normal
normal

9.01.09

7,00
19,00

36,8C
36.6C

60
60

18
18

150/9,5
150/90

normala
normala

10.01.09

7,00
19,00

36,4C
36,5C

62
62

18
18

150/90
140/90

normala
normala

absent
absent

11.01.09

7,00
19,00

36,8C
36,6C

64
64

17
17

140/90
140/80

normala
normala

normal
normal

12.01.09

7,00
19,00

36,9C
36,6C

64
64

18
18

140/90
140/90

normala
normala

normal
normal

13.01.09

7,00
19,00

36,4C
36,7C

64
64

19
19

140/9,5
140/80

normala
normala

normal
normal

14.01.09

7,00
19,00

36,4C
36,7C

68
68

18
18

140/90
140/60

normala
normala

normal
normal

16.03.09

7,00

37C

17

150/80

normala

normal

NUME:
S
PRENUME: C

70
Se externeaza

absent
absent

SECTIA Chirurgie
DIAGNOSTIC: Litiaza biliara

EXAMENE BIOLOGICE

81

Data
Ora
5.01.09 8,30

EXAMENE CERUTE
HLG-FL,glicemie, TGO,TGP, amilaze,
VSH.,fibrinogen, PCR,HgHbS, creatinina,
acid uric, uree, bilirubinemie, colesterol
total,amilaze urinare .

MEDIC

SEMNATURA

EXAMENE PARACLINICE
Data
Ora
6.01.09 8,30
NUME:
PRENUME:

EXAMENE CERUTE
MEDIC
SEMNATURA
ECHOgrafie abdominala
M.
SECTIA:
MEDICALA
S:
DIAGNOSTIC: Litiaza biliara

TRATAMENT
Data
5.01.09

Ora

6.01.09

PRESCRIPTII
1)Fenobarbital 6mg/kg corp/24 ore
2)Nitrazepam 2comprimate seara la culcare

7.01.09

Se repeta tratamentul.Se introduce 1 fiola


Miofilin pe zi
Se repeta tratamentul .

9.01.09

Se practica colecistectomie

16.01.09
NUME:
PRENUME:

MEDIC

SEMN.

Se externeaza si urmeaza tratament la domiciliu.


S
SECTIA:
chirurgie
C
DIAGNOSTIC: Litiaza biliara

ALIMENTATIA

82

ALIMENTE PERMISE: Se recomanda alimente de crutare a ficatului cu aport bogat in


vitamine si hidrati de carbon. Poate consuma:branza de vaci, carne fiarta de pasare, de vita,
peste sau gratar hiposodate.
ALIMENTE INTERZISE: Sunt interzise alimentele meteorizante si grasimile, mai ales
cele animale.
PREFERINTE ALIMENTARE:
Pacientul prefera dulcirile.
Data
6.01.09

7.01.09

8.01.09

Ora
7,30
13,30
18,00
7,30
13,30
18,00
7,30
13,30

10.01.09 7,30
13,30
18,30
11.01.09 7,30
13,30
18,30
13.01.09 7,30
13,30

REGIMUL ALIMENTAR
-ceai,paine,branza de vaca nesarata.
-supa de legume, piure de cartofi, paine.
-ceai si paste fainoase.
-paine prajita, ceai, branza de vaca nesarata.
-supa de legume, piure de legume, paine.
-ceai, paste fierte.
-paine, ceai, branza de vaca.
-supa de zarzavat .
- ceai neindulcit
-supa de legume strecurata.
-ceai, paste fierte.
-lapte degresat, paine prajita.
-supa de legume,piure de legume, paine
- lapte cu orez
-ceai, paine si unt.
-supa de pui, pastai fierte,paine.
-ceai si branza de vaci.

Pana la externare regimul alimentar al pacientei,a


sporit treptat calotic si cantitativ, dar se mentine
regimul alimentar de crutare hepatica.

OBSERVATII

Pacientul
reactioneaza
favorabil la acest
regim alimentar.

Pacienta
reactioneaza bine la
introducerea carnii
de pui .

83

RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA
La externare se recomanda pacientei S.C respectarea cu strictete a regimului alimentar impus de medic si respectarea regimului impus de viata si de boala.
Pacienta trebuie sa se odihneasca pana la 10 ore pe zi, nu trebuie sa depuna efort
fizic intens,nu trebuie sa desfasoare activitati intelectuale foarte solicitante.
Pacientul trebuie sa urmeze un regim alimentar corespunzator bolii, pe baza de hidrati
de carbon, carne fiarta,grasimi vegetale. Este interzis regimul alimentar condimentat, sarat.
MODUL DE EXTERNARE: cu familia
MIJLOC DE TRANSPORT: autoturismul personal
OBSERVATII
LA EXTERNARE
La externare pacienta S C. cu domiciliul in Ialomita prezinta stare generala
ameliorata.
Tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice normale.
In concluzie pacientaS.C . a reactionat foarte bine colecistectomiei si tratamentului
medicamentos, starea generala a pacientuli s-a ameliorat multumitor.
Revine la control peste patru saptamani.

84

85

86

CAZUL II
Date personale
Nume i prenume: Ichim Crengua
Sex: F
Data naterii: 23.10. 1970
Vrsta: 39 ani
Stare civil: cstorit, un copil
Domiciliu: Brazi, jud. Ialomia
Ocupaia: profesoar
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava se interneaz, la spitalul Urziceni pe secia Chirurgie, n data de 31.07.2010, cu
diagnosticul de litiaz biliar.
Motivele internrii:
- durere (descris ca nite crampe abdominale), se accentueaz n decubit lateral stng, cu
localizare n hipocondrul drept i regiunea vezical, se minine n jur de o or i se repet
la 2 3 zile
- durerea este nsoit de greuri i vrsturi alimentare
- gust amar dimineaa
- icter
- constipaie
- ameeli, urticarie, anxietate
Antecedente personale neag
Obinuine de via i munc: pacienta locuiete la cas, 4 camere, veniturile familiei
provin din salariul ei i al soului, plus alocaia copilului; nu fumeaz, consum o cafea pe zi,
mesele sunt regulate, dar conin grsimi, prjeli, ciocolat (alimente colecistokinetice,
calcolozice).
Bolnava a fost internat pentru investigaii, medicul chirurg programnd-o pentru
operaie (colecistectomie), a doua zi. Pn atunci bolnava va ine regim, numai cu ceaiuri i
supe.

87

NEVOIA
FUNDEMANETAL

PROBLEMA

SURSA DE
DIFICULATE

OBIECTIVE

INTERVEN
AUTONOME
Pregtesc
materialele
necesare i ajut pacienta
n timpul vrsturilor,
susinnd-o n poziie de
decubit lateral, captez
lichidul de vrstur n
tvia renal, patul fiind
protejat cu muama i
alez i apoi aduc la
cunotina medicului.

Nevoia de a bea i de
a mnca

Vrsturi
alimentare
Grea

Anxietate
Stres
Durere

Pacientul s nu mai
prezinte greuri i
vrsturi

Nevoia de a elimina

Diurez aproape n
limite nromale
Ttranspiraii
moderate
Vrsturi

Durere
Frica
de
operaie
Starea de boal

Reluarea tranzitului
intestinal
Autonomie
n
satisfacerea
nevoilor

Nevoia de a se mica
i a avea o bun
postur

Dificultatea de a Durere
se deplasa, de a se Anxietate
ridica

A
m
in
m

Nevoia de a dormi i a
se odihni

Cantitate
necorespunztoare
de odihn
Apatie, durere

A
m
pr
m
ca

Nevoia de a nva sai pstreze sntatea

Dezinteres
Apatie
Izolare
spitaliceasc

Ajut pacienta s se
deplaseze pn la toalet
Observ i notez diureza
n F.O.

Pacienta s se mite Ajut pacienta s se poat


fr dificultate
ridica i s se deplaseze
i recomand s se
plimbe ct mai mult,
pentru
reluarea
tonusului muscular
Schimbarea
Pacienta s
Creez
un
mediu
mediului
beneficieze de
adecvat: linite, salon
ambiant (mediu somn corespunztor aerisit, lenjerie curat de
spitalicesc)
calitativ i
pat i corp, temepratura
cantitativ
de 20C
Stres
Situaie de criz
Durere

Pacienta
sa-i Explorez nevoia de
mreasc interesul cunoaterea a pacientei
de a nva
Elaborez obiective de
studiu cu bolnava
Organizez activiti de
educaie pentru sntate:
convorbiri, demonstraii
practice

88

Re
pe
la
in
m

DATE SE IDENTITATE
NUMELE: Ichim
PRENUMELE:
Crenguta
VARSTA : 39 ani SEXUL: feminin DOMICILIUL: LOC. Brazi
STRADA :RAZOARELOR NR.
346 BLSCETAPJUDETUL: Ialomita.
DATE DE SPITALIZARE
DATA INTERNARII: ANUL: 2010
LUNA: iulie
ZIUA: 31
ORA: 20,
30
DATA
EXTERNARII: ANUL:2010
LUNA: august
ZIUA:10
ORA: 11,20
MOTIVELE INTERNARII:-durere (descris ca nite crampe abdominale), se
accentueaz n decubit lateral stng, cu localizare n hipocondrul drept i regiunea
vezical, se minine n jur de o or i se repet la 2 3 zile
- Pirozis post prandial;
- Balonari-post prandial,icter
- Gust amar si senzatie de rau diminata la trezire;
- constipatie,ameteli,anxietate.
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
Litiaza biliara
ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE: fara importanta,
PERSONALE: FIZIOLOGICE -----------PATOLOGICE: -----------FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA
- nu fumeaza , nu bea,
- se alimenteaza necorespunzator preferand mancarurile grele ;

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN

89

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE


Pacienta in varsta de 39 ani se prezinta la Sectia Chirurgie a Spitalului Judetean
Urziceni pe data 31.07.2010 ora 20,30
Prezinta urmatoarele simptome :
-gust amar si senzatie de voma dimineata la trezire
-arsuri la stomac si balonari datorita alimentatiei necorespunzatore
-oboseala si extenuare fizica datorata profesiei de facotr postal
-constipatie care s-a manifestat si cu cateva zile in urma
-insomnie datorata stresului
Pacienta s-a prezentat la medicul depentru investigatii.Starea sa s-a
Inrautatit in urma unei mese copioase , fapt pentru care S-a prezentat la camera de garda .
PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE
TRATAMENTUL: 1) Perfuzii cu glucoza 5% - 1500 ml/zi; 2) Algocalmin 3f/zi;
3) papaverina4f/zi; 4) Scobutil 1f la 8 ore; 5) Vitamina B1, B6 ,C200 cate 2f/zi ;
EXAMINARI: HLG-FL; T.G.O; T.G.P; bilirubina totala , bilirubina directa , bilirubina
indirecta,colesterol total,glicemie, fibrinogen, VSH, uree, creatinina,acid uric, amilaze serice ,
amilaze minore.
Ex paraclinice : echografie abdominala , tubaj duodenal .
REGIMUL:-De crutare hepatica, hidric .
OBSERVAREA INITIALA
SITUATIA LA INTERNARE: I-1,70 G-70Kg T.A. 140/70mm/Hg PULS:
62/batai/min.
Temperatura: 36,8 grade; respiratii 23/min. VAZ:bun, AUZ:bun

ASPECTE PSIHOLOGICE
STARE DE CONSTIENTA: prezenta
COMPORTAMENT: normal pentru varsta sa , este cooperant.
MOD DE INTERNARE: singur
PARTICULARITATI: -nu prezinta particularitati.

90

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACTE. DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:
1) A manca , a bea- deficit alimentar cantitativ si calitativ datorat necunoasterii
principiilor
alimentare manifestata prin consum de alimente grase.
- inapetenta datorita afectarii patologice a ficatului
2)A elimina- tulburari de eliminare digestiva datorate alimentatiei necorespunzatoare
manifestata prin balonani, satre de discomfort.
3) Imposibilitatea de a se odihni datorita afectiunii patologice a ficatului manifestata prin
insomnie tranzitorie.
4) Nevoia de a evita pericolele- vulnerabilitate in fata pericolelor legate de boala
manifestata
prin lipsa de cunostinte.
5)Nevoia de a respira- deficit respirator datorita durerii manifestat prin marirea
numarului
de respiratii.
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
VINDECARE: Litiaza biliara se vindaca daca urmeaza indicatiile medicului.
STABILIZARE, AMELIORARE: boala se vindeca prin respectare regimului igienodietetic
si medicamentos.
AGRAVARE: daca nu se respecta regimul de viata, alimentar, daca nu se efectuiaza
corect
tratamentul medicamentos.
DECES: COMPORTAMENT ASPECT, IN CE INTERVAL
-Pacientului sa-i cedeze durerea din hipocondrul drept in 2-3 ore.
-Pacientul sa aiba un somn odihnitor si continu in timp de 24 de ore.
-Pacientul sa se poata alimenta corespunzator in 24-48 ore.
-Pacientului sa-i dispara tulburarile de tranzit intestinal in 24 ore.
-Pacientul sa cunoasca alimentele permise si interzise bolii ce il afecteaza .
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII
PacientA I.C din Ialomita se interneaza in data de 31 iulie 2010 ora 20,30 pe sectia
Chirurgie a spitalului judetean Urziceni cu diagnosticul de colecistita acuta .
31..07.2010-internare, se efectueaza examen medical , examene biologice.
91

-01.08.2010- se efecueaza tubajul gastric


-03.08.2010- Echografie abdominala.
-04.08.2010- stare generala ameliorata.
-07.08.2010-stare generala stabila, se propune externarea
-10.08.2010- se externeaza
OBIECTIVUL GLOBAL
Prin interventiile asistentei medicale si a medicilor se urmareste obtinerea unei stari
generale stabile si ameliorarea bolii.
Indepartarea posibilitatii aparitiei complicatiilor

CONCLUZII GENERALE
Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele,
evolutia valorilor examenelor medicale,etc.
Pacienta Ichim Crenguta in varsta de 39 de ani se interneaza in data de 31 iulie
2010 pe sectia
Chirurgie a spitalului judetean Urziceni cu diagnosticul de litiaza biliara,in urma
investigatiilor medicul programand-o pentru colecistectomie.
La internare se instituie tratament cu : Glucoza , algocalmin,papaverina,
scobutil,vitaminele B1, B6, C 200 si se fac urmatoarele investigatii : HLG-FL,,VSH,
glicemie,colesterol,
Scobutil, Papaverina, Ampicilina si se fac urmatoarele investigatii(examene): HLG-F.L,
T.G.P,T.G.O,fibrinogen,bilirubina totala,bilirubina directa, bilirubina indirecta, uree,
creatiniNa, acid uric,amilaze serice, amilaze minore , sumar de urina.
Se mai efectueaza si ECHOgrafie abdominala in urma caruia se observa colecistul
inflamat..
Datorita interventiilor medicale, a respectarii regimului alimentar de crutare al ficatului si
a odihnei pacientului, starea generala s-a ameliorat treptat ,avand o evolutie favorabila.
Prin efectuarea tubajului duodenal cu scop explorator s-a extras lichid cu continut biliar
(bila
C hepatica) in cantitate mica ce releva hipertonie biliara.
La externare starea pacientului este ameliorata si i se recomanda mentinerea si
respectarea
regimului alimentar si de viata impus de boala si recomandat de medici.

92

OBSERVATII/EVOLUTIE
Data
Ora
31.07.2010 20,30

OBSERVATII SI INTERVENTII
Pacientul la internare prezinta stare generala alterata ,stare de voma ,
gust
Amar in gura , arsuri in epigastru, constipatie , oboseala, insomnie .
TA=140/70 mmHg , AV=62 batai/min.,respiratie=23 respiratii/min.

01.08.2010 9.00

Stare generala alterata. Dureri in hipocondrul drept. Pacientul afebril.


Tranzit intestinal absent , T.A=130/80mmHg, AV=70batai/min.
Se efectueaza consult medical in urma caruia se recomanda :
1. Tubaj duodenal
Se efectueaza o ECHOgrafie abdominala unde se observa:
- colecist inflamat , hiperton
Stare generala ameliorata .Durerile scad in intensitate , diureza
normala ,
Scaun prezent. TA=130/70mmHg,AV= 72batai/min.

03.08.2010 10.00

01.08.2010

Stare generala buna. Afebrilitate, diureza normala. Scaun prezent .


Pacientul doarme bine .
T.A.=120/70mmHg, AV=78batai /min.

05.08.2010

Starea generala buna . Durerile in hipocondrul drep nu mai sunt


prezente ,
Pacientul este afebril,prezinta respiratie usoara,tranzit .
Ta=120/70mmHg

06.08.2010

Starea generala se mentine si evolueaza bine spre ameliorare.

07.08.2010

Starea pacientului se mentine stabila, afebril, tranzit prezent.

08.08.2010

Stare generala ameliorata cu evolutie multumitoare.

09.08.2010

Dureri in hipocondrul drept inexistente stare generala


stabila,ameliorata.
Se recomanda externarea in data de 19.01.09.
Stare generala ameliorata. Se externeaza cu urmatoarele
recomandari:
- regim alimentar

10.08.2010

93

-repaus si odihna suficienta


-examen periodic la medicul de familie
NUME: Ichim
PRENUME: Crenguta

SECTIA:
chirurgie
DIAGNOSTIC : Litiaza biliara

PARAMETRII FIZIOLOGICI
DATA

ORA

TEMP.

PULS
batai/min
62

RESP.
resp/min
23

T.A.
mmHg
140/70

DIUREZA

SCAUN

1,2 litri

absent

31.07.2010 21,00

36,8C

01.08.10
01.08.10

7,00
19,00

36,5C
36,3C

70
72

19
19

130/80
135/90

normala
normala

absent
absent

02.08.10
02.08.10

7,00
19,00

36,7C
37C

73
74

18
18

125/80
130/80

normala
normala

absent
absent

03.08.10
03.08.10

7,00
19,00

36,5C
36,8C

72
72

17
17

130/70
130/70

normala
normala

normal

04.08.10
04.08.10

7,00
19,00

37C
36,4C

78
78

18
18

120/70
120/70

normala
normala

normal
normal

05.08.10
05.08.10

7,00
19,00

36,3C
36,5C

76
77

17
17

120/70
120/70

normala
normala

normal
normal

06.08.10
06.08.10

7,00
19,00

36,4C
36,7C

75
78

18
18

130/80
125/70

normala
normala

normal
normal

07.08.10
07.08.10

7,00
19,00

36,8C
36,7C

75
76

17
18

125/70
125/70

normala
normala

normal
normal

08.08.10
08.08.10

7,00
19,00

36,7C
36,6C

76
77

18
17

130/80
138/80

normala
normala

normal
normal

09.08.10
09.08.10

7,00
19,00

36,2C
36,8C

74
75

19
18

130/70
130/70

normala
normala

normal
normal

10.08.10 7,00
37C
77
NUME:
Ichim Crenguta
PRENUME: . Crenguta

19
125/70 normala
SECTIA:
Chirurgie
DIAGNOSTIC: Litiaza biliara

normal

EXAMENE BIOLOGICE
94

Data
Ora
31.07.10 21,00

EXAMENE CERUTE
-HLG-FL
-TGO, TGP, glicemie,colesterol total
Fibrinogen, bilirubina directa si indirecta ,uree,creatinina,acid uric,amilaze serice,amilaze minore.

MEDIC

SEMNATURA

EXAMENE PARACLINICE
Data

Ora

EXAMENE CERUTE

31.07.10 21,00

Examene biologice

01.08.10

Tubaj duodenal

9,00

MEDIC

SEMNATURA

03.08.10 10,00
ECHOgrafie abdominala
NUME:
Ifrim
SECTIA:
Chirurgie
PRENUME:
Crenguta
DIAGNOSTIC: Litiaza biliara
TRATAMENT
Data
31.07.10

01.08.10
02.08.10

03.08.10
04.08.10
05.08.10
06.08.10
07.08.10
08.08.10

Ora

PRESCRIPTII
1.Glucoza 5% 1500ml
2.Algocalmin 3 fiole/zi
3.Papaverina 4fiole/zi
4.Vitamina B1,B6,C200 cate 2fiole/zi
5. Scobutil 1fiola la 8 ore

MEDIC

SEMN.

Se repeta medicatia prescrisa anterior.


Se mai adauga fenobarbital
6mg/24ore,
Extraveral 1-2 coprimate la nevoie
Laxativ 1 drajeu seara
Se repeta medicatia prescrisa anterior
Se repata medicatia prescrisa anterior
Se repeta medicatia prescrisa anterior
Se repeta medicatia prescrisa anterior
Nu se mai administreaza Glucoza 5%
Continua cu fenobarbital si extraveral
Se repeta medicatia prescrisa anterior
95

09.08.10
10.08.10
NUME:
PRENUME:

Se repeta medicatia prescrisa anterior


Se externeaza
I
SECTIAChirurgie
c
DIAGNOSTIC: Litiaza biliara

ALIMENTATIA
ALIMENTE PERMISE: Se recomanda alimentatie de crutare a ficatului,
cu aport bogat in hidrati de carbon si vitamine. Poate consuma: branzeturi de
vaci, carne fiarta de pasare, de vita, gratar, hiposodate.
ALIMENTE INTERZISE: Sunt interzise alimentale meteorizante si
grasimile, mai ales cele animale.
PREFERINTE ALIMENTARE: Pacientul prefera alimentele condimentate
si sarate, fripturile in sange,sarmalele, mezelurile de porc.
Data
01.08.10

Ora

03.08.10

7,30
13,30
18,00
7,30
13,30
18,00
7,30
13,30
18,00
7,30
13,30
18,00

04.08.10

05.08.10

06.08.10

07.08.10

7,30
13,30
18,00

08.08.10

7,30
13,30
18,00

09.08.10

7,30

Regimul alimentar
Observatii
Se recomanda inceperea regimului alimentar
de
crutare a ficatului.
- ceai neindulcit
-supa de legume
-ceai neindulcit
-branza de vaci nesarata,ceai si paine.
-supa de legume
-ceai si paste fierte.
-ceai si branza nesarata
- supa si legume fierte.
-ceai .
-ceai si branza.
-supa si legume fierte.
-lapte si paste.
-urmeaza acelasi regim
-urmeaza acelasi regim
Se introduce in alimentatia lui carne fiata de Pacientul reactioneaza
pasare la masa de pranz.
bine la acest regim.
-respecta acelasi regim
-urmeaza acelasi regim
-ceai paine si unt
Pacientul reactooneaza

96

13,30
18,00
10.08.10

-supa de vita, piure de legume


bine la introducerea
-laptesi branza de vaci
untului in cantitati mici
Pacientul se externeaza cu recomandarea de
a
respecta regimul alimentar impus in cantitati
mici si dese

RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA
La externare se recomanda pacienteii I. C. continuarea tratamentului prescris la
domiciliu si respectarea cu strictete a regimului alimentar prescris de medic, a regimului
de
viata impus de boala.
Pacientul trebuie sa se odihneasca pana la 10 ore zilnic,nu trebuie sa depuna efort
fizic
intens, sa nu suprasolicite sistemul nervos avand stresul serviciului.
Sa respecte regimul alimentar corespunzator bolii,de crutare a ficatului prin evitare
grasimilor si a alimentelor meteorizante.
Se recomanda ca familia sa ia parte la procesul lui de ingrijire, sa-l ajute pentru a
putea
respecta strict regimul alimentar si de viata impus.
Sa-l ajute in respectarea normelor igienice si sa-i supravegheze starea de sanatate.
MODUL DE EXTERNARE: cu familia
MIJLOC DE TRANSPORT: autoturismul copiilor
OBSERVATII LA EXTERNARE
PacientaI.C. in varsta de39, cu domiciliul inIalomita se externeaza in data de
10.08.10 din Chirurgie a Spitalului Judetean Urziceni.
La externare starea generala a pacientului era ameliorata multumitor. Era afebril,
T.A.125/85mmHg,AV 78/batai /minut. Durerile abdominale inexistente .colecist normal
Tranzit intestinall prezent pentru materii fecale si gaze, diureza normala, apetit
corespunzator
Control medical la medicul de familie.
TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU
Data
10.08.10

Prescriptii
1.Laxativ l tb. La nevoie.
2.Fenobarbital seara.
3.Extraveral 1-2 cp la nevoie.
97

4.Fenobarbital1/2 tableta seara


Se recomanda continuarea prescriptiilor si control la medicul de familie

98

99

CAZUL III
Date personale
Nume i prenume: Drguu Eleonora
Sex: F
Data naterii: 07.07. 1949
Vrsta: 61 ani
Stare civil: vduv, 3 copii
Domiciliu: Grindu, jud. Ialomia
Ocupaia: pensionar
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava, se interneaz pe secia de chirurgie, a spitalului Urziceni,
pentru colecistectomie, fiind diagnosticat cu, colic biliar asimtomatic, n
urma unei ecografii abdominale.
Motivele internrii: balonri postprandiale, intoleran la grsimi.
Antecedente personale: apendicectomie la 7 ani, operaie de hernie
hiatal la 55 ani, HTA esenial de la 52 ani.
Obinuine de via i munc: locuiete la cas, 3 camere, condiii
precare de via, veniturile bolnavei sunt de 350 lei reprezentnd pensia
lunar; mese neregulate, nu consuma cafea sau igri.
Istoricul bolii: femeia afirm c, nu are are un regim alimentar corect,
consum grsimi, prjeli, dulciuri n special ciocolat, i dup fiecare mas
se simte balonat, i are dureri epigastrice.
Pn a doua zi cnd este programat pentru operaie, bolnava va ine
un regim alimentar, deasemene i dup operaie.

100

NEVOIA
FUNDEMANETAL

PROBLEMA

SURSA DE
DIFICULATE

OBIECTIVE

Nevoia de a bea i de a
mnca

Ianepten
Grea
Ingestie de
alimete ce nu
satisfac nevoile
organismului
Balonare,
crampe
101ransit101l

Anxietate
Durere
Oboseal

Pacienta s fie
echilibrat
hidrolectrolitic

Regim alimetar
postoperator
Diminuarea
mobilitii

S aib scaun
fr dificultat

Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur

Dificultatea n a
se ridica, a se
aeza i a merge

Durere
Anxietate
Frica s nu i se
dechid plaga
operatorie

Pacineta s fie
echilibrat
psihic
S nu mai
prezinte durere

Nevoia de a dormi i a
se odihni

Apatie
Astenie
Oboseal
Slbiciune

Anxietate
Durere
Stres

Nevoia de a nva sai pstreze sntatea

Dezinteres
Refuzul de a
nva ( a
cunoate)

Pasivitate
Stres
Izolare
spitalicesc

Nevoia de a elimina

INTERVENII

EVALUARE

AUTONOME
Explic pacientei c n
primele zile dup operaie
are voie s mnnce dect
sup de zarzavat strecurat,
ceai nendulcit sau iart de
but.
Determin pacienta s
ingere o cantitate suficient
de lichide
Urmrete i notez n F.O
consistena i fregvena
scaunelor
Pregtete psihic pacienta
n vederea oricrei tehnici
de ngrijire
Rad ncrederea pacientei
c mobilitatea sa este
trectoare i c i poate
relua mersul

DELEGATE
Dup tratamentul
prescris de 101ransit
chirurg, alimetez
parenteral pacienta,
instituind perfuzii cu
glucoz, vitamine
La indicaia
medicului:
-efectuez la nevoie
clism evacuatoare
simpl simpl
Administrarea
tratamentului indicat
de medic

Bolnava este
echilibrat
psihic i fizic

Sa-i dispar
epuizarea n
scurt timp

Aerisete salonul
Schimb lenjeria de pat i
de corp
ntocmete un program de
odihn corespunztor
organismului

Administrarea de
sedative la nevoie, la
indicaia medicului

Pacienta
beneficiez de
un numr de
ore de de somn
corespunztor
vrstei

Pacienta s
dobndeasc
obiceiuri,
aptitudini i
derpinderi noi

Identifi obiceiurile i
derpinderile greite ale
bolnavului
Corectez deprinderile
duntoare sntii
ine lecii de formare a
deprinderilor igienice, de

Pacienta este
echilibrat
hidroelectroliti

Pacienta are
101ransit
intestinal n
limite
fiziolofice

Pacienta a
nvat i
adoptat
obiceiuri noi n
pstrarea
sntii
101

alimentarea raional, mod


de via echilibrat

DATE DE IDENTITATE
NUMELE:
Dragutu
PRENUMELE:
Eleonora
VARSTA:
61 ani SEXUL: feminin DOMICILIUL: LOC: Grindu
STRADA: SOLIDARITATII
NRBL:
SC: ETAJ:
JUDETUL: Ialomita
DATE DESPRE SPITALIZARE
DATA INTERNARII:
DATA EXTERNARII:

ANUL: 2009
ANUL:2009

LUNA: IAN.
LUNA: IAN

ZIUA: 15
ZIUA: 20

ORA: 9,40
ORA: 11,50

MOTIVELE INTERNARII:
-durere in punctul cistic; balonari postprandiale,intoleranta la grasimi
-astenie fizica.
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
COLECISTITA ACUTA
ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE: fara importanta ;
PERSONALE: FIZIOLOGICE: menarha la 15 ani ;
PATOLOGICE:- apendicectomie la 7 ani,operatie de hernie hiatala la 55 ani,hta
esentiala de la 52 ani
FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA
- alimentatie excesiva , obezitate.

102

Istoricul bolii si extras din


Examenul medical la internare
Pacienta in varsta de 61 ani se prezinta la Spitalul Judetean Urziceni pe sectia
Chirurgie, cu balonari postprandiale si intoleranta la grasimi.
Din cauza sedentarismului si a obezitatii a obosit pe perioada deplasarii catre spital.
Pacienta prezinta aspect neingrijit, transpiratii abundente si igiena tegumentelor este necorespunzatoare. Ii plac alimentele grase , are o alimentatie excesiva si nu are un orar regulat de mese.
La examenul obiectiv pe aparate se constata: tegumente subtiri,
-tulburari respiratorii din cauza obzitatii si sedentarismului, 27 respiratii/min.
- TA=180/60mmHg , AV=76 batai/min
-dureri sub marginea inferioara a ficatului,
-tranzit intestinal ingreunat,mictiuni fiziologice 1500 ml.
-astenie fizica.
PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE
TRATAMENTUL: 1)glucoza 1000ml, 2) Papaverina 2 fiole/zi;3)scobutil 1 fiola la 8 ore ;
4) silutin 3 drajeuri dupa masa.
EXAMINARI: HLG-FL, VSH, Fibrinogen, glicemie, uree, acid uric, creatinina,amilaze serice
TGO, TGP, amilaze urinare, lipide totale, bilirubina totala, directa si indirecta, TC,TS,Timp
Quik,Rh, colesterol total, sumar urina.
REGIMUL: alimentar, de crutare hepatica

OBSERVAREA INITIALA
SITUATIE LA INTERNARE: I:-155cm, G:-44Kg, TA:-180/60mmHg, P:-76/batai/min
103

T-:104cm, R:-27/min, VAZ:-poarta ochelari, AUZ:-bun


NEVOI FUNDAMENTALE:
1)A RESPIRA: -Pacienta nu prezinta manifestari de dependenta legate de nevoia
fundamentala, a respira.
2)A MANCA, A BEA:- Pacienta are o alimentaie consistenta,necorespunzatoare care generea
za durere in punctul cistic.
3)A ELIMINA: -Diureza fiziologica, tranzit intestinal ingreunat.
4)A TE MISCA:-Pacientul se misca mai greu datorita obezitatii si sedentarismului.
5) A DORMI, A TE ODIHNI:- Pacientul are un somn linistitor peste noapte .
6) A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:-Nevoie satisfacuta corespunzator.
7)A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:
-temperatura corpului se mentine in limite normale.
8)A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE:-dezinteres personal,igiena necorespunzatoare.
9)A EVITA PERICOLELE:- Pacienta are abilitatea de a se proteja , dar nu are suficiente cunostinte despre boala.
10)A COMUNICA: - Pacienta este sociabil, dar nu doreste sa discute despre viata si
obiceiurile sale cu persoanele straine.
11) A TE RECREEA: -Pacienta tricoteaza, urmareste emisiuni la tv.
12) A FI UTIL: -Pacientul se simte multumita alaturi de sotul ei care o ajuta foarte mult.
13)A INVATA:- Pacientul este interesat sa afle cat mai multe date despre boala sa, si de
evolutia acesteia.
104

14) A-TI PRACTICA RELIGIA: -este de religie crestin-ortodoxa,


ALERGIC LA:- algocalmin.
ASPECTE PSIHOLOGICE
STARE DE CONSTIENTA: constienta prezenta
COMPORTAMENT: normal
MOD DE INTERNARE:se prezinta singura.
PARTICULARITATI: -nu prezinta.
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE, DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:
1)A manca, a bea-datorita necunosterii principiilor alimentare exista o usoara inapetenta uneori.
2) A-si pastra igiena tegumentelor-igiena necorespunzatoare datorita dezinteresului personal,
manifestat prin unghii murdare ,aspect neplacut, miros de transpiratie,haine murdare.
3)A respira, a avea o buna circulatie- respiratie ingreunata datorita obezitatii si sedentarismului.
4)A se misca-Miscari greoaie datorita obezitatii manifestata prin oboseala la efort.
5)Vulnerabilitate in fata pericolelor legate de boala, manifestata prin lipsa de cunostinte.
POSIBILITATI DE EVALUARE
VINDECARE: colecistita acuta este o boala care se vindeca.
STABILIZARE,AMELIORARE Daca se respecta tratamentul si regimul alimentar impus.
AGRAVARE: Daca nu se respecta indicatiile medicului apr complicatii.
DECES: COMPORTAMENT ASPECT, IN CE INTERVAL
-Pacieta sa-si recapete igiena corporala in 24 ore.
105

- Pacienta sa aiba o alimentatie corespunzatoare, sa cunoasca si sa respecte regimul alimentar


In 24 ore.
- Pacienta sa se poata misca cu usurinta in 24 ore.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII
Pacienta Dragutu Eleonora. se interneaza in data de 15.01.09 in sectia chirurgie a Spitalului Judetean
Urziceni cu diagnosticul colecistita acuta.
Pe data de 15..01.09 se fac investigatii si se prescie tratamentul.
16.01. 09 se efectueaza ecografie abdominala.
19.0109 stare generala ameliorata.

OBIECTIVUL GLOBAL
- Se urmareste evolutia bolii spre ameliorare.
-Se educa pacientul cu privire la urmarea unui regim alimentar
CONCLUZII GENERALE
evolutia nevoilor fundamentale,tratamentul si efectele, evolutia
valorilor examenelor medicale, etc.
Pacienta D.E. in varsta de 61 ani s-a intrnat in data de 15.01.09 in Sectia Chirurgie a
Spitalului Judetean Urziceni cu diagnosticul de Colecistita acuta si colica biliara asimptomatica
Pacienta este supusa urmatoarelor investigatii:hematii4mil/mm,trombocite 260.000/mm
Hemoglobina=12,3%,VSH=10mm/1h,TGP=14U.I.,TGO=18U.I.,amilaze serice 290 U.I.
Amilaze urinare=7600U.I.,bilirubina T=4mg/%,D=2,5mg%,I=1,45mg%,fibrinogen220mg%
Gicemie=56mg%,TC=7,TS=8,uree=30mg%,creatinina=0,4mg%.tratament:glucoza 1000ml,
Papaverina 2fiole/zi,scobutil 1fiola/zi,silutin 3draj/zi.
Pe data de 16.01.09 se efactueaza examen ecografic abdominal unde se observa:
colecist cu peretii ingrosati,sluge.
In urma tratamentului si a regimului starea pacientei s-a ameliorat
106

La externare starea pacientei este buna si se recomanda mentinerea regimului alimentar.

OBSERVATII/ EVOLUTIE
Data
15.01.09

Ora

OBSERVATII SI INTERVENTII
Pacienta cu colecistita acuta se interneaza
Transpiratii, oboseala.
Se observa aspectul neingrijit ,igiena tegumentelor precara.
Tranzit intestinal ingreunat, diureza fiziologica.
Tranzit intestinal normal, diureza fiziologica.
T.A.180/60mmHg,AV=76 batai/min.,27 respiratii/min.

16.01.09

Stationar clinic. Stetacustic pulmonar normal.


Tranzit intestinal prezent, diureza fiziologica.
ECHOgrafie abdominala- ficat marit, colecist cu peretii ingrosati peste 4
mm,.

17.01.09

Stare generala ameliorata , afebril, tegumente curate si ingrijite, stetacusTic pulmonar normal, tranzit intestinal normal, diureza fiziologica.

18.01.09

Stare generala buna, afebril. Tegumente curate si ingrijite, stetacutic


pulmonar normal, tranzit intestinal normal,diureza fiziologica .

19.01.09

Stare generala buna, se recomanda externarea.

20.01.09
NUME:
D
PRENUME: E

Pacienta se externeaza.
SECTIAChirurgie
DIAGNOSTIC: COLECISTITA ACUTA

PARAMETRII FIZIOLOGICI
DATA

ORA

TEMP.

PULS

RESP.

T.A.

DIUREZA

SCAUN
107

15.01.09

9,40
19,00

36,9C
37C

batai/min.
76
76

resp/min
27
25

mmHg
180/60
170/70

normala
normala

ingreunat

16.01.09

7,00
19,00

36,7C
36,6C

78
78

23
22

160/60
150/60

normala
normala

normal

17.01.09

7,00
19,00

36,5C
36,6C

74
74

20
20

140/60
140/60

normala
normala

normal

18.01.09

7,00
19,00

37C
36,8C

78
78

18
18

130/60
135/60

normala
normala

normal

19.01.09

7,00
19,00

36,8C
36,7C

77
77

18
18

135/60
130/60

normala
normala

normal

20.01.09

7,00

36,8C

76

19

135/70

normala
normala

normal

NUME:
PRENUME:

D
E

SECTIAChirurgie
DIAGNOSTIC: COLECISTITA ACUTA

EXAMENE BIOLOGICE
Data
9.03.09

Ora

EXAMANE CERUTE
HLG-FL, VSH, fibrinogen, Timp Quick,
uree, acid uric, glicemie, TGO, TGP, FiBrinogen,bilirubina T,D,I,amilaze serice,
Amilaze urinare,colesterol total,T.S.,T.C.
Rh,creatinina,sumar urina.

MEDIC

SEMNATURA

EXAMENE PARACLINICE
Data
16.01.09
NUME:

Ora

EXAMENE CERUTE

MEDIC

SEMNATURA

ECHOgrafie abdominala
D

SECTIAChirurgie
108

PRENUME:

DIAGNOSTIC: COLECISTITA ACUTA

TRATAMENT
Data
15.01.09

Ora

16.01.09

PRESCRIPTII
1) Glucoza 5% 1000ml
2)Papaverina 2 fiole
3)Scobutil 1fiola/8 ore
4) Silutin 3 drajeuri/zi
5)Laxativ
Se repeta medicatia prescrisa.

17.01.09

Silutin 3drajeuri/zi

18.01.09

Se repeta medicatia prescrisa.

19.01.09

Se repeta medicatia numai cu silutin.

20.01.09

Se externeaza.

NUME:
PRENUME:

D
E

MEDIC

SEMNATURA

SECTIA Chirurgie
DIAGNOSTIC: COLECISTITA ACUTA

ALIMENTATIA.
ALIMENTE PERMISE: Sunt permise doar alimentele bogate in hidrati de carbon si vitamine, hiposodate.
ALIMENTE INTERZISE: Sunt interzise alimentele meteorizante, condimentate, grasimile animale, alcoolul.
PREFERINTE ALIMENTARE: Pacientul nu are anumite preferinte alimentare.
Data
Ora
15.01.09
13,30
18,00

Regimul alimentar
-se recomanda regim alimentar
-supa de legume,paine prajita,catofi fierti,
-ceai, paste fainoase.

16.01.09 7,30

-ceai, branza de vaci nesarata, paine,

Observatii

Pacienta reactioneaza bine


109

13,30
18,00

-supa de zarzavat, piure de legume, paine,


-ceai, orez fiert.

17.01.09 7,30
13,30
18,00

-ceai, branza nesarata, paine,


-supa de pui, piure cartofi, paine,
-ceai, paste fierte.

16.01.09 7,30
13,30
18,00

-ceai, paine ,unt,


-supa de vita,piure de dovlecei,paine,
-ceai, branza de vaca nesarata, paine.

17.01.09
19.01.09

-se mentine regimul alimentar impus


Pacienta se externeaza cu recomandarea
mentinerii regimului alimentar impus si
recomandat de medic.

la regimul alimentar impus.

Pacienta reactioneaza bine


la acest regim in care s-au
introdus carnea fiarta,untul
si grasimile vegetale in
cantitati mici.

RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA

110

.Pacientei D.E i se recomanda respectarea regimului alimentar


Control periodic la medicul de familie.

MODUL DE EXTERNARE: Cu fiica sa


MIJLOC DE TRANSPORT: autoturism propritate personala

OBSERVATII LA EXTERNARE
La externare starea pacientei D. E este foarte buna. Tegumente curate si ingrijite.
Tranzit intestinal prezent, diureza fiziologica normala.
T.A.=135/70 mmHg, AV=76 batai /min.
TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU

Data
20.01.09

Prescriptii
- nu se recomanda tratament la domiciliu cu exceptia :
Silutin 3capsule/zi.

111

112

BIBLIOGRAFIE

1. Anatomia i fiziologia aparatului omului


- V. Voiculescu
2. Litiaza biliar
- D. Dumitrescu, M.Acalovski
3. Patologia clinic a veziculei i cilor biliare
- Gh. Bucur
4. Bolile ficatului, cilor biliare i pancreasului,
Vol. I, II
- L. Bulingescu
5. Manual de medicin intern, Vol. II
- I. Bruckner
6. Compendiu de medicin intern
- L. Domnioru
7. Breviar de explorri funcionale i
ngrijiri acordate bolnavului
- L. Titirc
8. Urgene medico chirurgicale
- L. Titirc
9. ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre
asistenii medicali
- L. Titirc
10. Tehnici de ngrijire general a bolnavilor
- Dr. Georgeta Balt, asitent medical Antoaneta Metaxatos, asistent medical Kyowski

113

114