Sunteți pe pagina 1din 134

ŞCOALA POSTLICEALĂ ,,VASILE ALECSANDRI” CALIFICAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST FORMA DE INVATAMANT : ZI

LUCRARE DE DIPLOMĂ

COORDONATOR:

Dr.:

As. Matei Maria

ABSOLVENT:

Baicus Rares

2012

ÎNGRIJIREA

PACIENTULUI

CU COLECISTITA

ACUTĂ

PLANUL LUCRARII :

Motto

Motivatia

COLECISTITA ACUTA

Definitie

Anatomia vezicei biliare

Vascularizatia si inervatia

Incidenta bolii

Etiologie

Anatomia patologica

Forme clinice

Simptomatologie

Examenul clinic

Examene paraclinice

Diagnostic pozitiv

Diagnostic diferential

Evolutie

Prognostic

Complicatii

Principii de tratament

PLANURI DE INGRIJIRE=3 CAZURI

Culegerea datelor

Analiza si interpretarea datelor

Plapificarea interventiilor

Aplicarea interventiilor

Evaluarea

EVALUAREA GLOBALA

CONCLUZII PRIVIND CELE 3 CAZURI

TEHNICI APLICATE

TEHNICA PANSAMENTULUI

BIBLIOGRAFIA

MOTTO

„Cel care ştie a se dovedi omenos cu oamenii, arată în ce m ă sură iubeşte arta sa. În boli, s ă urm ă rim două fapte: să fim omenoşi sau să nu v ăt ă m ă m.”

Hipocrate

MOTIVAŢIE

Nu eu am ales afecţiunea, ci ea m-a ales pe mine, având astfel deosebita şansă de a îngriji pacienţi cu o afecţiune care în ultimul deceniu îşi face simţită prezenţa cu o incidenţă crescută: 7/1, în special reprezentantelor sexului frumos. Întotdeauna am considerat „chirurgia” acea parte a medicinii care oferă un spectacol de magie, dar în care nu există trucaje, ci doar se oferă muncă asiduă, ştiinţă, respect, încredere şi dragoste faţă de cel aflat în suferinţă. Cuvintele de mulţumire sau expresiile feţelor celor care au suferit o intervenţie chirurgicală m-au impresionat, deoarece ele motivează orele de muncă, minutele în care viaţa se întrepătrunde cu moartea, bucuria că actul medical nu este altceva decât o întâlnire între încredere şi conştiinţă.

„Un om mare îşi demonstrează măreţia în felul de a-i trata pe oamenii mici.”

Carlyle

COLECISTITA ACUTĂ

DEFINIŢIE :

Este o afecţiune a vezicei biliare caracterizată din punct de vedere morfopatologic prin inflamaţia pereţilor vezicei biliare, iar din punct de vedere clinic printr-un sindrom dureros acut însoţit de febră şi modificări locale.

ANATOMIA VEZICEI BILIARE :

Vezica biliară numită şi colecist este un rezervor anexat căilor de excreţie a bilei în care aceasta se acumulează în intervalul dintre prânzuri. Bila produsul de secreţie exocrină a ficatului este condusă de la nivelul hematocitelor pînă în duoden printr-un sistem fast de canale care constituie căile biliare. Acestea au o porţiune în interiorul ficatului - căi biliare intrahepatice şi o porţiune în afara - căilor biliare extrahepatice (din care face parte şi vezica biliară). Căile biliare intrahepatice încep cu canaliculele biliare, după care urmează o succesiune de canalicule, care până la urmă se adună în cele două ducte hepatice, drept şi stâng, pentru lobul drept şi lobul stâng hepatic, iar acestea la rândul lor părăsesc ficatul prin hil, după care se unesc şi formează ductul hepatic comun. Căile biliare extrahepatice cuprind un canal principal şi un aparat diverticular care este constituit din vezica biliară şi duetul cistic. Calea biliară principală este formată din ductul hepatic comun continuat de ductul coledoc, ele sunt adesea reunite sub numele de duetul sau canalul hepatocoledoc. Căile biliare extrahepatice sunt situate sub ficat în etajul supramezocolic al abdomenului. Ele corespund hipocondrului drept. Colecistul şi ductul cistic sunt situate la dreapta liniei mediane şi sunt mai superficiale, hepatocoledocul este median dar mai profund. Ductul cistic leagă calea biliară principală cu vizica biliară. Are un traiect oblic în jos, la stânga şi înapoi. El este flexibil şi prezintă porţiuni dilatate alternând cu altele

înguste. Porţiunile cele mai strâmte se găsesc la mijlocul duetului sau în apropierea vezicei; aici se opresc de obicei calculii veniţi din vezică. În prima parte a sa, ductul cistic prezintă o plică spirală, care o continuă pe cea de la nivelul colului vezicei biliare. Vezica biliară este situată în fosa vezicei biliare de pe faţa viscerală a ficatului, iar direcţia ei fiind puţin oblică de jos în sus, dinainte înapoi, de la dreapta la strângă. Această oblicitate spre stânga este mult mai accentuată la copil. Ea are lungime de aproximativ 10 cm şi o lăţime de 4 cm. Capacitatea este de 50-60 cml. Clasic, colecistul este comparat cu o pară. I se descriu trei porţiuni: fundul, corpul şi colul. Intre aceste porţiuni nu sunt limite separatoare nete din punct de vedere anatomic. Fundul vezicei biliare constituie extremitatea ei anterioară, este rotunjit în formă de fund de sac. Fundul răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a ficatului. Corpul vezicei biliare este partea ei aderentă la faţa fiscerală a ficatului. Corpul se îngustează treptat spre col, el vine în raport superior cu ficatul (fosa vezicei biliare), iar în interior cu colonul transvers şi duodenul. Colul formează extremitatea profundă şi ascuţită a vezicei biliare, este situată în stânga corpului vezicei, are o formă conică şi descrie două inflexiuni. La început face un unghi ascuţit cu corpul, îndepărtându-se în sus şi spre stânga, apoi se curbează brusc şi merge spre a se continua fără o limită precisă cu duetul cistic. Straturile vezicei biliare:

- la exterior este acoperită pe o întindere variabilă de peritoneu, care constituie stratul seros; sub aceasta se găseşte un strat subseros bine dezvoltat, de natură conjunctivă laxă; urmează stratul muscular care este alcătuit din ţesut muscular neted, fibre de colagen şi fibre elastice; - la interior vezica este căptuşită de stratul mucos.

VASCULAR1ZAŢIA ŞI INERVAŢIA :

Arterele căilor biliare extrahepatice provin din artera hepatică proprie pentru ductul

hepato-coledoc şi din artera cistică pentru colecist şi ductul cistic. Venele urmează traiectul invers arterelor. Ele se varsă în vena portă. Există un număr de venule care

pleacă din colecist, pătrund în ficat şi se ramifică aici. Nervii provin din plexul celiac. Cuprind fibre parasimpatice (de origine vagală) care determină contracţia musculaturii vezicii biliare şi relaxarea sfincterului Oddi şi fibre simpatice care ar avea o acţiune inversă. În colecist bila este de 10 ori mai concentrată prin resorbţia de apă şi concentrarea biliară de săruri faţă de bila secretată de hepatocite biliare. În perioadele interdigestive, musculatura vezicii biliare este relaxată şi prezintă doar contracţii slabe, care nu au ca efect evacuarea ei. La pătrunderea conţinutului gastric în duoden, sub influenţa unor reflexe nervoase şi pe cale umorală sfincterul Oddi se relaxează, contracţiile colecistului devin puternice şi conţinutul biliar se elimină prin canalul cistic şi canalul coledoc în intestin. Creşterea cantităţii de bilă secretată de ficat se numeşte colereză, iar substanţele care produc colereză se numesc substanţe coleretice. Efect coleretic au: umplerea stomacului cu alimente, săruri biliare, gălbenuşul de ou protidele, apele minerale sulfatate şi alcaline. Substanţele care favorizează contracţia colecistului se numesc colagoge sau colecistokinetice; acestea sunt: grăsimile, gălbenuşul de ou, carnea, o serie de droguri.

INCIDENŢA BOLII :

Colecistita acută este întâlnită de regulă la pacienţii cu litiază biliară şi are o pondere de 10 - 20 % din totalitatea intervenţiilor chirurgicale pentru suferinţe biliare. Poate surveni la orice vârstă, dar cunoaşte o frecvenţă şi o gravitate crescută după vârsta de 60 de ani. În România are o prevalenţă de 8,4% la femei şi 5% la bărbaţi.

ETIOLOGIE:

Colecistita acută este cea mai frecventă complicaţie a litiazei vezicale: cca. 90% din cazuri). În majoritatea cazurilor ea este consecinţa unei complicaţii mecanice; obstrucţia cisticului a infudibulului, mai rar a coledocului, printr-un calcul. Ulterior factorului mecanic i se adaugă factorul septic şi factorul chimic ce constă în inflamarea vezicei biliare prin refularea sucului pancreatic.

Agenţii patogeni pot pătrunde în cavitatea vezicei pe cale hematogenă (direct din circulaţia generală sau pornind din intestin pe calea venei porte), mai rar pe cale endocanaliculară ascendentă (duoden, canal coledoc, vezica biliară). Germenii obişnuiţi sunt: Escherichia coli, bacilul perfingens, stafilococul auriu, salmonelele, streptococul. Foarte rar a fost observată colecistita acută nelitiazică. Staza biliară acută şi hiperconcentrarea bilei Stagnarea bilei în vezica biliară condiţionează resorbţia apei şi concentrarea constituenţilor biliari (pigmenţi, colesterol, acizi şi săruri biliare). Amestecul de substanţe concentrate provoacă iritaţia chimică şi inflamaţia acută a mucoasei vezicei biliare. Experimental s-au obţinut leziuni de colecistită acută prin injectarea intraveziculară de săruri biliare concentrate. Hipertensiunea intravezicala Stagnarea bilei şi mucusul secretat de glandele mucoasei biliare cat şi exudatul inflamator de cauză chimică determină creşterea presiunii intravezicale, element patogenic esenţial în colecistita acută. Ea are drept consecinţă comprimarea vaselor sanguine şi limfatice, cu stagnarea circulaţiei nutritive şi de întoarcere în pereţii vezicei. La bolnavii vârstnici, aterosclerotici sau diabetici, dereglarea circulaţiei în artera cistică şi ramurile acesteia este mai accentuată, favorizând inflamaţia acută, necroza ischemică şi perforaţia pereţilor vezicei biliare. Se consideră că blocajul microcirculaţiei intraparietale urmat de ischemie şi necroză tisulară consecutivă, este prezent ca factor patogenic în toate formele de colecistita acută. Infecţia primară şi secundară Colecistitele primitive infecţioase sunt foarte rare şi se întâlnesc deseori la copii. De cele mai multe ori infecţia este secundară modificărilor pe care le suferă conţinutul şi pereţii vezicei biliare după obstrucţie. Infecţia se agravează cu uşurinţă datorită rezistenţei scăzute a pereţilor ischemiaţi, aflaţi sub presiunea cinţinutului vezical. Dintre germenii care invadează secundar bila, cel mai frecvent întâlniţi sunt cei care provin din intestin şi îndeosebi bacilul Coli. Mai rar infecţia este provocată de bacilul clostridmm enterococ, salmonella, pneumococ, stafilococ.

Infecţia se produce, fie pe calea circulaţiei porte, fie pe cale limfatică, fie pe calea arterei cistice, alteori microbii pătrund în căile biliare prin canalul coledoc. Când infecţia este provocată de germenii anacrobi, ea determină o inflamaţie particulară a pereţilor veziculei biliare şi anume colecistita enfizematoasă (stadiul gangrenos).

ANATOMIE PATOLOGICĂ :

Din punct de vedere anatomo-patologic, colecistita acută îmbracă patru forme:

În formă catarală a colecistitei acute după aproximativ 24 - 72 ore de la obstrucţia defileului infundibulocistic se produc hidropsul vezical acut şi îngroşarea pereţilor vezicei prin edem şi infiltrat inflamator cu celule polimorfonucleare. Inflamaţia acută a pereţilor vezicei biliare se reduce treptat. În a doua săptămână de evoluţie, edemul inflamator cedează şi începe proliferarea ţesutului conjunctiv reparator, astfel încât în zilele a 9-a, a 10-a apar modificări cu caracter de inflamaţie cronică. Ulterior, infiltratul inflamator este transformat în ţesut fibros. Inflamaţia acută dispare total abia după patru săptămâni de evoluţie, iar reacţia in- flamatoare organizată fibrocitar persistă încă o lună, cedând complet după 2 până la 4 luni. În forma flegmonoasă infiltratul inflamator polimorfo-nuclear care îngroaşă peretele vezicei biliare, evoluează către constituirea unui flegmon al acestuia care se combină adesea cu o necroză a regiunii fundului vezicei. În această etapă se pot asocia germeni microbieni în peretele vezicei şi apar primele semne clinice de iritaţie peritoneală. În forma gangrenoasă, necroza ischemică a peretelui vezicei amplificată de infecţia secundară a acestuia este în primele 3-4 zile parcelară, iar în a doua săptămână de evoluţie ea devine cvasitotală, precipitând perforaţia. Adeseori, vezica gangrenoasă, parcelată sau cvasitotală, este înconjurată de plastron subhepatic, iar conţinutul vezicei este purulent (piocolecistul gangrenos). În forma purulentă infecţia secundară a peretelui şi a conţinutului vezicei biliare este prezentă în aproape toate cazurile de colescistită acută. Vezica biliară se transformă într-o pungă cu puroi septic, de unde şi denumirea de piocolecist dată acestei forme de colecistită acută.

În cazul evoluţiei colecistitei acute în spaţiul perivezical leziunile inflamatorii se extind prin continuitate cuprinzând în mod gradat următoarele regiuni şi formaţiuni anatomice: peritoneul ventral al hipocondrului drept al abdomenului şi peritoneul cu polei deiafragmatice drepte, parenchimul hepatic, sfincterul Oddi şi duodenal, capul pancreasului, mezocolonul transvers. Extinderea procesului inflamator acut în spaţiul perivezical se explică clinic prin apariţia plastronului subhepatic, care constă dintr-un proces de peritonită adezivă, asemănătoare cu plastronul apendicular. Plastronul colecistic este format din aderarea organelor din vecinătatea vezicei biliare (colonul transvers, canalul piloric şi duodenal). Când procesul de peritonită nu a blocat extensia, inflamaţia se poate constitui într-o peritonită supurată localizată (abcesul pericolicistic) sau generaliza în întreaga cavitate peritoneală (peritonită generalizată).

FORME CLINICE :

În funcţie de tabloul clinic se disting următoarele forme de colecistită acută:

subacută, acută şi supraacută.

a) Forma subacută - se caracterizează prin manifestări clinice atenuate, dar

întretăiate de puseuri de acutizare, care retrocedează incomplet şi trecător la tratamentul medical cu antibiotice, iar evoluţia este de lungă durată.

În această categorie sunt încadrate pericolecistitele scleroretractile cu sau fără abcese perivezicale sau intrahepatice ca şi pericolecistitele fistulizate în exterior, în căile biliare sau diferite porţiuni ale tubului digestiv. Obiectiv, se palpează o împăstare dureroasă, greu delimitabilă, localizată în hipocondrul drept.

b) Forma acută - se caracterizează prin durere abdominală severă, apărare

musculară, perceperea colecistitului la palpare (hidropsvezicular acut) şi semne generale provocate de inflamaţia catarală, flegmonoasă a peretelui vezicei. În această categorie sunt încadrate colecistita acută sau hidropsică, colecistita purulentă, septică sau aseptică şi colecistita flegmonoasă sau cangrenoasă. c) Forma supraacută se caracterizează prin manifestări clinice grave şi alterarea importantă a stării generale provocate de cangrenarea vezicala masivă sau de perforaţia

colecistică cu coleperitoneu localizat sau generalizat. Bolnavul prezintă simptome şi semne de peritonită acută toxicoseptică.

SIMPTOMATOLOGIE :

Durerea - semnul major al colecistitei acute diferenţiată în raport cu forma clinică de colică biliară simplă, care în general retrocedează spontan, la administrarea de spasmolitice. Sediul durerii este variabil în raport cu forma anatomo-clinică şi evolutivă. Iniţial durerea se resimte în hipocondrul drept, ori de câte ori leziunile vezicei sunt de la început masive şi există o participare de tip inflamator a pediculului hepatic, sau în epigastru. Durerea iradiază în umărul drept în aproximativ 5% din cazurile necomplicate. Ea poate iradia şi în ambii umeri sau în alte zone: hipocondrul stâng, regiunea interscapulară şi subscapulară dreaptă. Când colecistita se asociază cu pancreatita, durerea se asociază în bară, la etajul superior abdominal sau lombar superior predominant în stânga. Când procesul inflamator determină perforarea vezicei biliare, intensitatea durerii în hipocondrul drept scade (prin dispariţia distensiei vezicei) senzaţia generalizându-se în tot abdomenul datorită peritonitei biliare. În general durerea abdominală din colecistita acută nu cedează decât parţial sau temporar la antispastice şi analgetice. Greţurile şi vărsăturile - sunt frecvent întâlnite (în peste 90% din cazuri) şi sunt legate îndeosebi de inclavarea unui calcul în mucoasa canalului cistic sau coledoc. În colecistopancreatita acută, intoleranţa gastrică este totală şi rezistentă la tratamentul medical obişnuit. Frisonul - apare îndeosebi în formele cu evoluţie distructivă, intensitatea şi mai ales repetarea lui în primele 24 de ore marcând pe lângă leziunile gangrenoase ale colecistului coexistenţa unei angiocolite severe. La bătrâni episodul iniţial dureros trece pe planul al doilea faţă de intensitatea frisonului şi instalarea colapsului cardio-circulator. Febra - constituie un semn constant al colecistitei acute corelat cu gradul inflamaţiei şi difuzarea procesului septic. Febra se menţine în platou retrocedând treptat după 2-5 zile de tratament medical, atât timp cât leziunile inflamatorii sunt cantonate la peretele colecistic fără tendinţă distructivă.

O curbă febrilă cu oscilaţii marcante şi acompaniată de frison şi icter semnalează existenţa angiocolitei sau a unei complicaţii locale (abces, fistulă biliară internă), aspect care obligă explorarea coledocului. La bătrâni, febra nu este concordantă cu substratul anatomo-patologic (colecistitele acute gangrenoase pot evolua cu febră de 37,5°C). Dar în aceste cazuri frapează febra şi tahicardia progresivă. Icterul - când este prezent sugerează existenţa unui obstacol prin calcul coledocian. Apare la 1/4 din cazurile de colecistita acută, se constată apariţia unei coloraţii icterice de intensitate moderată.

EXAMENUL CLINIC :

La examenul obiectiv se observă o limitare a mişcărilor a respiraţiei abdominale. Mişcările respiratorii sunt scurte şi sacadate, deoarece respiraţiile ample şi profunde intensifică durerea prin efectul de creştere a presiunii intraveziculare în timpul coborârii diafragmului. La palpare se poate decela apărarea musculară limitată în hipocondrul drept sau mai rar o contractură localizată a musculaturii din cadranul superior drept sau jumătatea dreaptă a abdomenului; manevra Murphi devine pozitivă (vezica biliară palpabilă în hipocondrul drept, în inspir profund, intens dureroasă). La palpare, poate fi evidenţiată hiperestezia cutanată abdominală. La percuţia grilajului costal drept atât în regiunea teriorară cât şi în cea posterioară se intensifică durerea abdominală (în hipocondrul drept). În 25-30% din cazuri se palpează la 24 - 48 de ore de la debut, un colecist destis (hidrops), dar adesea intensitate a crescută a durerilor şi apăsarea musculară, respiraţia superficială, adipozitatea abdominală sau scleroza colecistului, printr-un proces inflamator cronic, anterior, limitează examinarea. Uneori se constată o tumefacţie pseudotumorală mai intensă, dură, imprecis delimitată, numită plastron colecistic.

EXAMENE PARACLINICE :

Investigaţiile de laborator sunt efectuate produselor biologice şi patologice care

completează simptomatologia bolii cu elemente obiective, exprimând modificările apărute în morfologia, fiziologia şi biochimica organismului, reflectă evoluţia bolii şi eficacitatea tratamentului, confirmă vindecarea sau semnalizează apariţia unor complicaţii. Cele mai semnificative examene de laborator în colecistita acută sunt:

a) Examenul hemoleucogramei: indică de regulă o creştere moderată a leucocitelor (peste 10.000/mm2) sau mai mare în formele gangrenoase şi cu abcese (hiperleucocitoză 16.000-18.000/mm2); b) Examenul bilirubinei: bilirubinemia peste 5mg% cu predominanţă

bilirubinemiei directe se întâlnesc numai în cazuri în care există o calculază coledociană sau când procesul inflamator cuprinde şi canalul coledoc.

c) Testele funcţionale hepatice: nu se modifică decât în cazuri rare, când procesul

inflamator invadează patul vezicei biliare şi când parenchimul hepatic al acestei zone este

invadat de procesul necrotic pericolecistic. În aceste cazuri, transami-naza hexalacetică, fosfataza alcalină sunt crescute, corelându-se cu hiperbilirubinemia.

d) Examenul amilazelor: indică hiperamilazemia şi hiperamilazuria prezente într-

un număr important de cazuri şi îndeosebi în cele care evoluează concomitent cu o

pancreatită acută. Hiperamilazemia şi hiperamilazuria cu valori moderat crescute rm implică neapărat coexistenţa leziunilor de pancreatită acută. Examenul testelor de inflamare nespecifică - indică valori crescute ale VSH-ului şi fibrinogenului.

Examene radiologice:

A. Examene uzuale

1. Radiografia abdominală pe gol - poate fi de mare valoare diagnostică în situaţia

în care aceasta pune în evidenţă calculii biliari radioopaci, calcifierea peretelui vezicei

biliare, prezenţa de calculi în intestin, sau de gaze în căile biliare (semn indirect de fistulă biliodigestivă).

2. Ecografia abdominală - are cea mai largă aplicabilitate la bolnavii cu colecistită

acută, deoarece fiind o metodă neinvazivă este uşor de suportat chiar de bolnavii cu stare generală proastă (febră, icter). Metoda permite depistarea calculilor care au diametrul mai mare de 3- 5mm şi vizualizează modificările de formă, de volum şi de poziţia vezicei

biliare, ca şi modificările structurale ale pereţilor acesteia.

Ea pune în evidenţă îngroşarea peretelui prin edem când acesta depăşeşte 3mm. Această metodă se foloseşte şi în crizele de colecistită acută. 3. Colangio-colecistografia interavenoasă - ajută la diagnosticul diferenţial al colecistitei acute cu pancreatita acută. Aceasta arată o vezica biliară exclusă radiologic şi poate oferi informaţii asupra stării căii biliare principale. 4. Colecistografia - per oral este contraindicată şi inoperantă datorită vărsăturilor în prezenţa icterului sau alterarea stării generale a pacientului contraindică atât colecistografia provocată cât şi colangio-colecitografia intravenoasă.

B. Examene moderne

Tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară nu sunt

explorări de rutină, eventual pot fi utilizate de excepţie şi ecografia la ghidarea unei puncţii aspirative percutane tranhepatice a colecistului (în scop diagnostic - bilicultura sau terapeutic-drenaj).

C. Examene nespecifice

Electrocardiograma (EKG) este necesară pentru precizarea stării cardiace a bolnavului, deseori la vârstnici şi pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic.

DIAGNOSTIC POZITIV :

Diagnosticul de colecistita acută se stabileşte pe baza anamnezei şi a examenului clinic obiectiv şi examenele paraclinice. Elementele diagnosticului pozitiv sunt: durerea abdominală intensă, teristică bolii biliare cu semne de iritaţie sau inflamaţie peritoneală în hipocondrul drept; prezenţa hidropsului vezical acut cu sau fără plastron vezical subhepatic; febra şi frisonul; leucocitoza marcată; neopacifierea vezicei biliare la colangiografia intravenoasă (vezica exclusă radiologic). Examenul clinic obiectiv locoregional este de o mare valoare diagnostică. În primele 24 de ore pune în evidenţă durerea provocată sau accentuată prin manevra Murphy, durere accentuată şi la decompresia bruscă a palpării profunde (semnul resortului). După 24 de ore apar semne de hidrops vezical acut, vezica biliară devenind

palpabilă în 1/3 din cazuri. Ea se percepe ca o formaţiune piriformă, netedă (formă de pară), intens dureroasă ce urmează ficatul în mişcările respiratorii şi care poate dispărea brusc (când calculul obstruant s-a dezangajat efileul infundibulocistic, unde produce obstrucţia). Este de reţinut că o vezică biliară mult modificată parietal, cu pereţii groşi scleroatrofici, printr-un proces de colecistită cronică litiazică preexistentă nu oferă semne de hidrops vezical acut, deoarece ea nu se destinde şi poate fi palpată. Un alt semn clinic tot atât de valoros ca şi hidropsul vezical acut este prezenţa platronului subhepatic, formaţiune tumorală cu consistenţa păstoasă, determinată de reacţia inflamatorie peri colecistită. Plastronul colecistitei acute are conturul confuz delimitat şi se poate extinde în epigastru şi flancul drept ajungând uneori în fosa iliacă dreaptă sau în regiunea ombilicală, în prezenţa plastronului subhepatic, vezica biliară nu mai poate fi palpată deşi este destinsă.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL :

Colecistită acută trebuie diferenţiată de toate afecţiuni le abdominale şi toracale, care evoluează cu durere violentă proiectată în epigastru şi hipocondrul drept. Diagnosticul diferenţial, în cazul colecistitei acute, se face cu:

Pancreatita acută - se întâlneşte prioritar la bărbaţii de vârstă medie, consumatori de alcool, sau la persoane cu istoric biliar, iar durerile „în bară” cu iradiere spre hipocondrul stâng, hipotensiune arterială, vărsăturile abundente şi distensia abdominală o diferenţiază de cele mai multe ori de colecistita acută. În plus, hiperamilazemia şi creşterea amilazuriei sunt argumente semnificative pentru o pancreatită acută, iar evidenţierea ecografică a calculilor permite diferenţierea celor două afecţiuni. Uneori pancreatita acută edematoasă generată de pasajul unui calcul prin coledoc şi ampula Vater se asociază cu o colecistita acută (colecistopan-creatita acută). Apendicita acută - în condiţiile unui apendice situat în poziţie ascendentă sau subhepatic, poate simula o colecistita acută. Apendicita acută este caracterizată, însă, de localizarea durerii la debut, în fosa iliacă dreaptă şi creşterea continuă a intensităţii acesteia, relativ caracteristice sunt febra, apărarea musculară localizată în fosa iliacă dreaptă sau mai sus, absenţa icterului şi prezenţa leucocitozei. Ecografia poate aduce

probe suplimentare, aproape decisive, privind starea colecistului şi apendicelui. Colica biliară - care apare în afecţiuni neinflamatorii ale tractului biliar (diskineziile biliare) se deosebeşte de colecistita acută prin lipsa elementelor infecţioase (febra) şi prin faptul că cedează la administrarea de antispastice. Acelaşi lucru se petrece şi dacă durerea este generată de o calculoză biliară necomplicată. Ulcerul duodenal în pusen evolutiv - în ulcerul duodenal există o sistematizare mai pregnantă a sindromului dispeptic, chimismul gastric arată o secreţie continuă de acid clorhidric, pe când în colecistita există o tendinţă de repaus secretor interdigestiv şi la reducerea secreţiei. Infarctul miocardic acut - în special cu localizare posteroinferioară poate crea confuzii cu o colecistita acută, dar datele oferite de istoric, examenul obiectiv cardiac şi modificările EKG şi enzimele caracteristice (CPK-MB, aminotransferaze) facilitează diferenţierea. Afecţiunile renale - colica renală cu tulburările care o însoţesc poate da naştere la confuzii. Iradierea durerii şi examenul urinei aduc ele-mente utile pentru diagnostic, anamneză şi examenul fizic. Pielonefrita şi hidronefroza intră în cadrul afecţiunilor renale ca diagnostic diferenţial.

EVOLUŢIE :

Colecistita acută simplă sub tratament medical adecvat se vindecă în 65-75% din cazuri, primele semne de ameliorare înregistrându-se după prima zi de tratament, dar vindecarea clinică devine completă după 7-10 zile de la debut. În restul cazurilor, evoluţia este „ad initio” şi rapid către complicaţii cu dureri intense, febră, frisoane, alterare profundă a stării generale, ceea ce impune intervenţia chirurgicală de necesitate. Formele care au răspuns la tratament medical conservator rămân grevate de riscul unei recidive a bolii de până la 60% din cazuri în următorii 6 ani. După forma anatomo-clinică, evoluţia colecistitelor acute este:

- în forma catarală, evoluţia este în general favorabilă; - în forma gangrenoasă, evoluţia este către supuraţie vezicală şi perforaţii cu peritonită secundară;

- în colecistita supurată, evoluţia bolii depinde de terapia aplicată, de răspunsul organismului la tratament în funcţie de teren, fie retrocedare cu tendinţă de vindecare, fie trenarea fenomenelor şi apariţia unei pericolecistite, fie agravarea bolii şi perforaţia vezicală, cu peritonită localizată sau generalizată.

PROGNOSTIC :

Acesta este grevat în colecistita acută de o mortalitate ridicată (1-5% din cazuri), care se amplifică la vârstnici (ajungând la 15% la persoanele de peste 70 de ani), datorită complicaţiilor septice, pulmonare sau cardio-vasculare. Persoanele cu diabet zaharat au un risc înalt de evoluţie nefavorabilă. Prezenţa complicaţiilor proprii (piocolecist, gangrena, peritonită etc.) creşte riscul de letalitate, mai ales la persoanele în vârstă, în colecistita acută nelitiazică mortalitatea ajunge la 10-15% din cazuri.

COMPLICAŢII :

Hidropsul vezicular este urmarea persistenţei obstrucţiei canalului cistic(obstacol litiazic sau inflamator). Piocolecistul (empiemul) - este consecinţa suprainfectării bilei vezicale în condiţiile persistenţei obstrucţiei canalului cistic. Bila retenţionată se transformă purulent, concomitent cu alterarea stării generale, accentuarea stării febrile şi a durerilor în hipocondrul drept. Tabloul de stare septică se însoţeşte de leucocitoză şi eventual de modificări biologice specifice. Ecografia poate arăta un aspect pseudo-parenchimos (hepatizarea bilei), în absenţa intervenţiei chirurgicale de urgenţă există riscul perforaţiei peritonitei şi septicemiei. Perforaţia colecistului - apare la circa 10% din cazurile de colecistită acută obişnuită ca urmare a necrozei şi gangrenei peretelui vezical. Fistulele biliare - sunt urmarea creării unei comunicări între vezica biliară şi organele vecine (fistula internă) sau, foarte rar, la peretele abdominal (fistula externă). Fistula internă poate fi biliobiliară sau biliodigestivă. Ileusul biliar de tip mecanic apare la persoanele cu litiază, cu fistulă colecistoenterică (obişnuit la nivelul duodenului) prin care un calcul de peste 2,5 cm

diametru trece prin intestin.

PRINCIPII DE TRATAMENT :

Tratamentul profilactic al colecistitei acute constă în tratarea atentă a colecistopatiilor cronice şi litiazice (prevenirea stazei), precum şi în urmărirea atentă şi în

tratarea promptă a bolilor infecţioase, a stărilor septicemice, a tulburărilor gastro- intestinale şi în asanarea focarelor de infecţie. Tratamentul igieno-dietetic constă în repaus absolut la pat, pungă cu gheaţă pusă în regiunea hipocondrului drept, în caz de vărsături repetate se instituie aspiraţie nazogastrică. Aportul caloric şi hidroelectrolitic se asigură preoperator şi postoperator printr-o dietă care pune în repaos funcţia coleretică, colecistokinetică. În formele medii şi grave aportul hidroelectrolitic caloric şi vitaminic se face în primele 3-5 zile parenteral prin perfuzii cu soluţii glucozate 5 - 10 % tamponate cu insulină. La aceste soluţii se adaugă vitamine din grupul B; vitamina C, soluţii de electroliţi (Na + ; K + ; Ca +t ) în raport cu datele ionogramei serice. Hidratarea şi alimentaţia parentală sunt treptat înlocuite cu hidratarea şi alimentaţia orală numai în cazurile cu evoluţie favorabilă, în care procesul inflamator se remite treptat. În prima zi după cedarea fenomenelor dureroase se administrează un regim hidrozaharat compus din ceaiuri slabe de muşeţel sau sunătoare, iar în a doua şi a treia zi se adaugă pâine prăjită, supe mucilaginoase de orez şi sucuri de fructe. După 2-3 zile regimul de cruţare digestivă, fără proteine şi grăsimi, este treptat îmbogăţit prin adaos de alimente care conţin proteine şi lipide uşor digerabile, neiritante, cu valoare calorică ridicată: supe de zarzavat cu fidea; creme de legume; cartofi copţi; miere de albine; carne de vită preparată sub forme de prişoare sau rasol; compoturi. Tratamentul medicamentos se aplică atât preoperator, cât şi post-operator. Principalele obiective ale tratamentului conservator medical sunt: calmarea durerii; îndepărtarea spasmului căilor biliare; suprimarea secreţiei gastrice; asigurarea aportului caloric şi hidroelectrolitic; prevenirea infecţiei secundare; monitorizarea medico- chirurgicală; revulsia locală.

- Calmarea durerii şi îndepărtarea spasmului căilor biliare

Obstacolul mecanic de la nivelul defileului infundibulocistic se însoţeşte întotdeauna de spasmul musculaturii nete al căilor biliare, care accentuează obstrucţia şi hipertensiunea intraveziculară, generatoare de durere. în practică se administrează:

ATROPINĂ i.m. l-2mg/zi; PAPAVER1NĂ i.m. 6-8 fiole/zi; SCOBUT1L SIMPLU 2-3 fiole/zi sau SCOBUTIL COMPUS 2-3 fiole/zi; ALGOCALMIN 3-4 fiole/zi;. De regulă, medicamentele antispastice enumerate se asociază, iar dozele se stabilesc de la caz la caz şi de la un moment evolutiv la altul. Când antispasticele majore şi analgezicele nemorfmice nu sunt eficace, se instituie o perfuzie endovenoasă cu XILINĂ în doză minimă de 500 mg/zi, vehiculată de soluţii izotonice de glucoză şi ser fiziologic. Când durerea este foarte severă se poate administra şi FORTRALUL, pot fi asociate medicaţiei antispastice majore. Suprimarea secreţiei gastrice - secreţia gastrică ce se acumulează în stomac are mai multe efecte nefavorabile. Trecerea sucului gastric din stomac în duoden declanşează secreţia de secretină şi colecistokinină, hormoni care cresc secreţia pancreatică, fluxul biliar şi kinetica căilor biliare. Acumularea de suc gastric în exces produce distensie

gastrică cu efecte asemănătoare asupra funcţiei biliare şi pancreatice, privitor la fluxul şi kinetica biliopancreatită. Staza şi distensia gastrică mai produc şi vărsături. Suprimarea secreţiei şi a distensiei gastrice se realizează prin aspirase gastrică prin sondă mezogastrică plasată în regiune antropilorică, suprimarea alimentaţiei orale, inclusiv a hidrării orale (în cazurile de stază gastrică importantă); administrarea medicaţiei anticolinergice, care se adresează şi îndepărtării spasmului musculaturii netede (SULFAT DE ATROPINĂ şi SCOBUTIL). - Calmarea vărsăturilor - când bolnavul varsă, deci nu se pot administra medicamente per os, se administrează: EMETIRAL supozitoare; TORECAN Bole; PLEGOMAZ1N fiole; METOCLOPRAMID fiole.

- Prevenirea şi tratamentul infecţiei secundare - cel puţin în faza iniţială

• colecistitei acute calculoase sau necalculoase, dar obstructive, infecţia lipseşte şi antibioterapia nu este necesară. Pe măsură ce procesul inflamator evoluează, vezicula biliară se poate infecta de cele mai multe ori cu bacili, coli şi enterococ. Antibioticul de

elecţie este AMPICILINA i.m. 6-8 g/zi, care are avantajul de a se elimina prin bilă real- izând concentraţii considerabile în căile biliare. Dacă Ampicilina se dovedeşte a fi ineficace se adaugă OXACILINĂ 4-6 g/zi şi GENTAMICINĂ 160-240 mg/zi (2-3 fiole) sau KANAMICINĂ 1-2 g/zi. Această asociaţie de antibiotice acoperă aproape în întregime spectrul bacteriologic al infecţiei secundare. Alte asociaţii care mai pot fi folosite sunt: PENICILINA G în doze de 8-12 milioane U.I./zi + OXACILINĂ 6-8 g/zi + COLISTIN 6-10 milioane U.I./zi sau COTR1MOXAZOL 2 tablete/zi. Monitorizarea bolnavului - Pentru stabilirea eficacităţii tratamentului medical conservator şi pentru alegerea momentului operator, bolnavul trebuie urmărit continuu

prin examene clinice, de laborator şi examene radiologice repetate. Temperatura, pulsul şi frecvenţa respiraţiilor trebuie notate din 2 în 2 ore. Dacă în primele 24 - 36 ore, temperatura, frecvenţa pulsului, semnele locale, leucocitoza şi alte probe de laborator arată semne de evoluţie nefavorabilă, bolnavul trebuie operat fără întârziere. Dezavantajul tratamentului medical

1. Vindecarea episodului acut în colecistita acută fără leziuni distructive nu

scuteşte bolnavul de o nouă acutizare, dată fiind persistenţa litiazei.

2. În formele cu leziuni gangrenoase ameliorarea clinică maschează evoluţia

procesului necrotic a peretelui vezicar, precum şi a eventualelor complicaţii pertoneale

generate de acesta. Tratamentul chirurgical - reprezintă conduita de selecţie în colecistita acută.

Alegerea momentului optim de aplicare a lui este dependentă de parametrii care ţin de tipul clinic al bolii, gradul de severitate al evoluţiei şi factorii de prognostic nefavorabil. Se face intervenţia chirurgicală de urgenţă în formele care în momentul internării au o evoluţie evidentă sau se însoţesc de complicaţii majore (colecistita emfizematoasă, gangrenoasă, perforaţie, ileus biliar). Pentru extirparea vezicii biliare se folosesc mai multe metode:

1. Intervenţia indicată în colecistita acută este COLECISTECTOMIA care

reprezintă extirparea vezicei biliare cu tot cu calculi, astfel suprimându-se sediul

inflamaţiei. Există trei metode de colecistectomii:

a. Colecistectomia precoce - se practică după un interval de 72 de ore de la

internare, la cei care diagnosticul nu a fost cert sau tratamentul nu a avut rezultate favorabile. În acest interval se completează investigaţiile specifice şi cele generale, concomitent cu pregătirea preoperatorie.

b. Colecistectomia întârziată - se efectuează la 4 - 8 săptămâni de la rezolvarea

conservatoare a puseului acut, situaţia întâlnită în cazurile necomplicate, la persoanele în vârstă cu afecţiuni concomitente severe, care refuză iniţial actul chirurgical. c. Colecistectomia deschisă sau celiuoscopică este metoda chirurgicală de elecţie, rezolvă 90% din cazuri de colecistita acută. Ea implică şi rezolvarea pre- şi intraoperatorie a căii biliare principale prin decalarea şi rezolvarea eventualilor calculi migraţi sau fistulelor biliare. 2. COLECISTECTOMIA „de necesitate” se practică în cazurile cu risc chirurgical major (persoane în vârstă, boli grave coexistente) sub tratament antibiotic. Eventual sub ghidaj ecografic se evacuează conţinutul vezicular şi se realizează o colecistostomă cu tub de dren. Calculii restanţi sau migraţi în coledoc pot fi trataţi prin dizolvare cu acizi biliari sau extracţie endoscopică prin sfincterotomie. Ulterior, când condiţiile tehnice şi starea generală permit, se poate face colecistectomie secundară, pentru că în 4% din cazuri colecistita acută recidivează. 3. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ, metodă introdusă în practica medicală în 1988, deşi necesită un timp operator mai lung decât o colecistectomie deschisă, are avantajul ca durata spitalizării se reduce la 24-48 ore. De asemenea, durerile generate de intervenţii sunt mai mici şi dispar mai repede, iar reluarea activităţii curente de către pacient se face după 1-2 săptămâni, faţă de 4-6 săptămâni cât sunt necesare după o colecistectomie deschisă. Contraindicaţiile acestei intervenţii sunt în: infarct miocardic în cele trei luni anterioare;ciroza hepatică;hipertensiunea arterială severă sau malignă;concomitenta unui neoplasm;vârsta înaintată;obezitatea excesivă. Indicaţiile colecistectomiei laparoscopicc sunt: litiaza biliară, colecistita acută, explorarea preoperatorie a căilor biliare principale. În cazul bolnavilor cu diabet zaharat, se recomandă intervenţia chirurgicală cu scop profilactic, având în vedere frecvenţa mai mare a complicaţiilor septice favorizate de diabet.

Complicaţiile postoperatorii precoce :

1. Hemoragia este un risc important al intervenţiilor chirurgicale în general, dar în

chirurgia căilor biliare se relevă printr-o frecvenţă mai mare, având cauze variate;

- desfacerea legăturii arterei cistice sau ramurilor anormale ale arterei hepatice

drepte;

- sângerare în patul vezicei biliare;

- neglijarea vaselor căii biliare principale, interceptate în timpul manevrelor operatorii; -hipoprotrombinemie necorectat preoperator.

2. Peritonita biliară este vărsarea bilei în cavitatea peritoneală în urma

intervenţiei chirurgicale pentru căile biliare sau suprainfectarea foarte rapidă a coleperitoneului.

Cauze: - coledocotomia, practicată fără a se fi respectat indicaţiile foarte limitate ale acesteia (icter).

- scurgerea de bilă pe lângă tubul Kehr, care n-a fost fixat etanş la coledoc;

- rupturi hepatice şi decapsulări, neobservate sau trecute cu vederea;

- scăparea legăturii de pe cistic, datorită unui obstacol litiazic subiacent sau unei deficienţe tehnice a ligaturii.

3. Fistula postcolecistectomie - spre deosebire de fistula după colecistectomie, care cel mai adesea se vindecă spontan, iar cele care nu se vindecă spontan presupun o intervenţie relativ simplă, fistula după colecistectomie (ca operaţie primară) este mult mai redutabilă şi reintervenţia este laborioasă şi grevată de riscuri.

4. Icterul postoperator precoce - este una din complicaţiile serioase ale

intervenţiilor chirurgicale pe căile biliare, care poate să îmbrace intensităţi variabile, de la

tenta subicteriană până la icterul pământiu şi care poate să apară la intervale de timp variabile (din seara zilei când s-a făcut intervenţia şi până în a 20-a zi). Este un sindrom care face bolnavul să devină „fragil” sub toate aspectele, care poate să precipite apariţia altor tare organice.

Complicaţiile postoperatorii tardive

Complicaţii nespecifice: Ocluzia postoperatorie tardivă prin bride,

anastomoze digestive stenozate, eventraţii postoperatorii, granuloame de fir.

Complicaţii specifice: în raport cu afecţiunea pentru care s-a intervenit

chirurgical şi timpul intervenţiei. După intervenţia pe căile biliare: stenoze ale căilor

biliare, litiază restantă a căilor biliare principale.

EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

1. Profilaxia primară - vizează reducerea numărului de cazuri noi de îmbolnăvire. Profilaxia colecistitelor acute constă în:

- tratarea corectă a colecistopatiilor cronice şi a celor litiazice (prevenirea stazei),

precum şi urmărirea atentă şi tratarea promptă a bolilor infecţioase, a stărilor septice, a

tulburărilor gastrointestinale si asanarea focarelor de infecţie.

- dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice şi a celor cu teren favorabil

apariţiei bolii.

- alimentaţie echilibrată calitativ şi cantitativ (pregătirea alimentelor fără excese de condimente, evitarea alimentelor iritante), orarul meselor (mese regulate), igienă psihogenă (servirea mesei în condiţii de relaxare nervoasă).

- educarea populaţiei în vederea abandonării obiceiurilor dăunătoare (alcoolism,

fumat). 2. Profilaxia secundară urmăreşte prin măsurile luate ca în evoluţia bolilor digestive deja existente să nu apară complicaţii grave. 3. Profilaxia terţiară se realizează prin acţiuni destinate incapacităţilor cronice şi de reeducare a invalidităţilor funcţionale ale bolnavilor cu colecistectomie.

PREZENTAREA

CAZURILOR

CAZUL I

PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR

SURSA DE INFORMAŢIE:

• pacientă

• foaie de observaţie

• echipa de îngrijire

• familie

DATE RELATIV STABILE:

• NUME: A.

• PRENUME: A.

• SEX: FEMININ

• VÂRSTA: 55 ani

• STARE CIVILĂ: căsătorită

• OCUPAŢIE: casnică

• RELIGIE: ortodoxă

• ALERGIE: nu este sensibilă la alergii din mediu sau la cei medicamentoşi

• PROTEZE: nu prezintă

• ASPECTUL CAVITĂŢII BUCALE: - mucoasa bucală umedă şi roz

- buze normal colorate

- limba cu aspect normal, fără depozite

- dentiţie fără lipsuri

• ASPECTUL FACIESULUI: facies simetric, normal colorat

• ACUITATE VIZUALĂ: VOS=-2, VOD=-1,5 • ACUITATE AUDITIVĂ: în limite fiziologice; aude bine fără semnificaţie patologică

• ACUITATE OLFACTIVĂ: percepe gustul şi mirosul foarte bine

• ACUITATE TACTILĂ: sensibilitate tactilă integră

• SENSIBILITATE DUREROASĂ: dureri intense în hipocondrul drept şi epigastru cu iradieri la baza hemitoracelui drept

• SEMNE PARTICULARE: cezariană 1975, 1978

• MOBILITATE ARTICULARĂ: articulaţii mobile

• SISTEM OSOS: integritate păstrată

• ROT: păstrate, normale

• DATE ANTROPOMETRICE: greutate - 70 kg înălţime - 160cm

• ELEMENTE FIZICE şi RELAŢIONALE: grupa sanguină - A(II) Rh(+)

DATE VARIABILE :

• DOMICILIUL:Stadionului,Bl 11 A/26, Buzău

• CONDIŢII DE LOCUIT: locuieşte în condiţii salubre, la bloc

• CONDIŢII PSIHOSOCIALE: - stare de disconfort

- comunicare nealterată

- lipsa cunoştinţelor despre starea actuală a sănătăţii şi a prognosticului bolii

- frica de intervenţia chirurgicală şi de anestezie

- grad de autonomie prezent

• RELAŢIE DE SUSŢINERE: pacienta este susţinută soţ şi copii care o vizitează zilnic şi îi inspiră încredere în actul operator şi în procesul de vindecare.

• DATA INTERNĂRII: 03.02.2012 ora 21.00

• DATA EXTERNĂRII: 14.02.2012 ora 11.00

ANAMNEZA ASISTENŢEI MEDICALE:

-ANTECEDENTE

gioase şi dermatovenerice

HEREDO-COLATERALE:

neagă

bolile

infectoconta-

- ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: - menarha la 14 ani, ciclu

regulat, flux normal fără dureri, doar o uşoară jenă fiziologică;

- ultima menstruaţie: 09.10.2002

- ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: bolile copilăriei

- ANTECEDENTE PERSONALE OBSTETRICALE : doi copii născuţi la ter- men prin cezariană în 1975 şi 1978

MOTIVELE INTERNĂRII :

- dureri intense colicative în hipocondrul drept şi epigastru

- balonări postprandiale

- greţuri, vărsături bilioase aproximativ 50 ml

- febră moderată T-38,6°C

- transpiraţii reci abundente, aproximativ 200 ml

- insomnie, astenie fizică, teamă, nelinişte, agitaţie

ISTORICUL BOLII :

Pacienta în vârstă de 55 de ani acuză apariţia durerii în urmă cu 3 luni însoţită de greţuri şi vărsături ocazionale, alimentare şi bilioase. La momentul respectiv, din proprie iniţiativă urmează tratament cu analgezice şi antivomitive, ceaiuri, fapt pentru care pacienta nu s-a mai prezentat la medic, durerile diminuându-se progresiv, însă, în urmă cu 2 zile, durerile au reapărut mai intense şi de lungă durată, nemaicedând uşor la

analgezice, însoţite de balonări postprandiale, greţuri, vărsături bilioase 50 ml, febră moderată 38,6°C, transpiraţii reci abundente, insomnie, anxietate moderată. Astfel pacienta se prezintă la Spitalul judeţean Buzău, unde în urma investigaţiilor medicul de gardă hotărăşte internarea în Secţia de chirurgie pentru investigaţii de specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

• TEGUMENTE Şl MUCOASE: normal colorate

• ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT: normal reprezentat

• SISTEM MUSCULO-ADIPOS: în limite normale, bine reprezentat

• SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC: nepalpabil

• SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil, nedureros

• APARATUL RESPIRATOR: - torace normal conformat

- murmur vezical prezent bilateral

- respiraţie de tip costal superior: ritmică, fără raluri, frecvenţa = 16r/min, amplă, liberă pe nas.

• APARAT CARDIO-VASCULAR: - Şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară stângă

- Matitate cardiacă în limite normale

- Bătăi cardiace ritmice

- TA- 130/70 mmHg

- P - 80/min

• APARAT DIGESTIV: - abdomen mobil cu respiraţia, sensibil, dureros spontan şi la palpare în hipocondrul drept, în aria de proiecţie a colecistului

- ficat, splină în limite normale

dureri

colicative

- hemitoracelui drept

în

hipocondrul

drept

şi

epigastru

cu

iradieri

la

baza

- vărsături bilioase, aproximativ 50 ml/24ore

- tranzit intestinal prezent

• APARAT UROGENITAL: - loji renale libere, nedureroase

- micţiuni fiziologice

• SISTEM NERVOS CENTRAL: - echilibrată psihic

- orientată temporo-spaţial

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ :

Alimentare: Pacienta este consumatoare de produse alimentare pe bază de carne de pasăre, de porc, afumată, conservată în grăsime, murături, varză, fasole. Se alimentează regulat cu trei mese pe zi. Ocazional bea câte un pahar de vin la masă. Respectă programul orelor de masă şi somn. În prezent pacienta este inapetentă din cauza durerilor din hipocondrul drept şi epigastru. Lichide ingerate aproximativ 1500 ml/24 ore (ceaiuri de tei, de mentă, de sunătoare, sucuri de fructe). Igienice: Pacienta este independentă în satisfacerea nevoilor igienice zilnice; efectuează baia parţială zilnic, iar baia generală o dată pe săptămână.

Activităţi de recreere: Pacienta îşi petrece timpul liber cu familia, citeşte reviste şi cărţi diverse, ascultă muzică, vizionează emisiunile TV, împleteşte la andrele.

ELIMINĂRI :

• URINA - cantitate 1600ml/24ore

- frecvenţa micţiunilor: 6-7/zi

- ritm 2/3 din numărul micţiunilor ziua şi 1/3 noaptea

- culoarea urinei: galben deschis

- mirosul urinei: amoniacal

- aspectul urinei: clar, transparent

• SCAUN: - frecvenţa: l/zi

- orarul ritmic: nu are o oră anume a zilei

- cantitate zilnic 150g materii fecale

- consistenţa păstoasă, omogenă

- forma: cilindrică, lungime variabilă

- culoare: brună, dată de stercobilină

- miros: fecaloid

• DIAFOREZA: - transpiraţii reci, abundente

- cantitate: aproximativ 200 ml/zi

- miros: caracteristic în funcţie de deprinderile igienice ale bolnavei

• VĂRSĂTURI: - conţinut bilios

- cantitatea aproximativ 50 ml

- culoarea: galben-verzuie

- miros: acru

• EXPECTORAŢIE: - nu prezintă

NEVOI PERTURBATE :

1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a elimina

3. Nevoia de se alimenta şi hidrata

5.

Nevoia de a dormi şi de a se odihni

6. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica

religia

7. Nevoia de a învăţa cum sa-şi păstreze sănătatea.

DIAGNOSTIC MEDICAL :

Colecistită acută macro-litiazică gangrenoasă

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR :

Probleme actuale: - dureri intense colicative în hipocondrul şi epigastru drept

- balonări postprandiale

- greţuri, vărsături bilioase, aproximativ 50 ml/zi

- febră moderată T=38,6 0 C

- transpiraţii reci, abundente, aproximativ 200ml/zi

- insomnie, astenie fizică

- nelinişte, teamă, agitaţie Probleme potenţiale: - risc de complicaţii

- abcesul pericolecistic

- perforaţia cu peritonită generalizată

- gangrena veziculară

- pancreatita acută

DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE :

1. Nevoia de a evita pericolele - Disconfort abdominal - având drept cauză procesul inflamator al vezicei biliare,

manifestat prin dureri în hipocondrul drept şi epigastru - Anxietate moderată - având drept cauză necunoaşterea prognosticului bolii, manifestată prin nelinişte, agitaţie, teamă.

2.

Nevoia de a elimina

- Deficit de volum lichidian cauzat de procesul inflamator al vezicei biliare,

manifestat prin greţuri, vărsături bilioase, aproximativ 50 ml, balonări postprandiale,

- Diaforeză din cauza durerilor în hipocondrul drept şi epigastru, manifestată prin transpiraţii reci abundente, aproximativ 200 ml/zL

3. Nevoia de a se alimenta şi hidrata

- Alimentaţie inadecvată în deficit din cauza greţurilor, vărsăturilor bilioase,

manifestată prin astenie fizică, paloarea tegumentelor.

4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale

- Hipertermie cauzată de procesul inflamator al vezicei biliare, manifestată prin subfebrilitate 38,6°C.

5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni

- Insomnia cauzată de durerile din hipocondrul drept şi epigastru manifestată prin

orc insuficiente de somn calitativ şi cantitativ.

6. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica

religia

- Dificultatea de a participa la activităţi religioase, având drept cauză starea de boală, manifestată prin incapacitatea de a-şi practica religia.

7. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea

- Lipsa de cunoştinţe, având drept cauză necunoaşterea prognosticului bolii, a

măsurilor curative, a regimului de viaţă, manifestat prin cunoştinţe insuficiente despre

boala sa, despre măsurile curative şi preventive, despre procedurile preoperatorii, procedura chirurgicală, procedurile şi urmările postoperatorii.

GRILA LUI NORTON

GRILA LUI NORTON Legendă: Independenţe Dependenţe 1. Nevoia de a respira şi a avea o bună

Legendă:

IndependenţeGRILA LUI NORTON Legendă: Dependenţe 1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

Dependenţe

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata

3. Nevoia de a elimina

4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni

6. Nevoia de a se îmbrăca - dezbrăca

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele

9. Nevoia de a evita pericole

10. Nevoia de a comunica

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

13. Nevoia de a recrea

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR

 

DIAGNOSTIC

 

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT

 

NURSING

OBIECTIVE

EVALUARE

1.

DISCONFORT

Pacienta să nu mai prezinte dureri în decurs de 3 - 6 ore Pacienta să prezinte o stare de confort abdominal pe întreaga perioadă a spitalizării Diminuarea durerilor până la intervenţia chirurgicală

-

asigur pacientei repaus absolut la pat fizic şi psihic în

03.02.2012

ora 21.00

ABDOMINAL

perioada dureroasă în poziţia antalgică ghemuit

Pacienta acuză dureri intense colicative în hipocondrul drept şi epigastru Ora 24.00 Durerile au diminuat în intensitate la adminis-

Cauza:

-

evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate,

- procesul inflamator al vezicei biliare Manifestări:

durată, frecvenţă, factorii care cresc sau scad intensitatea durerii

îi explic modul de manifestare a bolii şi că durerile vor înceta definitiv după efectuarea actului chirurgical

învăţ pacienta să aplice pungă cu gheaţă în regiunea hipocondrului drept pentru a reduce inflamaţia

fixez atenţia pacientei pe alte probleme Rol delegat:

-

-

-

- dureri în hipocondrul drept şi epigastru

trarea medicaţiei simpto- matice

 

04.02.2012

ora07.00

La indicaţia medicului;

Durerile reapar şi îi

pregătesc materialele necesare şi pacienta pentru a recolta sânge pentru examene de laborator hematologice şi biochimice:

-

administrez delegat anti- spastice şi analgezice ora 18.00 Durerile se resimt dar cu o intensitate mai mică

 

-

recoltez urină pentru examenul sumar de urină

după trecerea episodului dureros, pregătesc pacienta şi o însoţesc la examenele paraclinice: ecografie abdominală, EKG, MRF

-

05.02.2012

Pacienta nu mai prezintă dureri în hipocondrul drept şi epigastru.Prezintă o stare de bine, de confort abdominal

-

administrez la indicaţia medicului: Papaverină 3 f (lf= l

ml) Scobutil 3f (lf = l ml) Algocalmin 3 f (If – 2 ml

-

observ efectul medicaţiei asupra organismului

menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în zilele următoare

-

2.

DEFICIT DE

Pacienta să nu mai prezinte vărsături în

protejez lenjeria de pat cu muşama şi aleza, iar lenjeria de corp cu un prosop în jurul gâtului

-

03.02.2012

ora 21.00

VOLUM

Pacienta prezintă încă de la internare greţuri urmate

LICHIDIAN

-

aşez pacienta în poziţie de decubit dorsal cu capul întors

Cauza:

decurs de l -2

într-o parte, aproape de marginea patului

de vărsături cu aspect bilios aproximativ 50 ml/24 ore

04.02.2012

procesul inflamator al vezicei biliare Manifestări:

-

ore

-

ajut pacienta în timpul vărsăturii susţinându-i capul şi

păstrez produsul eliminat într-o tăviţă renală pentru a fi arătat medicului

-

greţuri,

- îi ofer un pahar cu apă să-şi clătească gura după vărsătură

Pacienta prezintă o uşoară diminuare în intensitate a

vărsături bilioase aproximativ 50 ml

-

- apreciez macroscopic aspectul şi cantitatea vărsăturilor

- pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacienta să inspire adânc

greţurilor şi vărsăturilor, datorită medicaţiei antiemetice de aproxima- tiv 30 ml/24ore

-

balonări

notez vărsăturile în foaia de temperatură Rol delegat:

-

postprandiale

La indicaţia medicului administrez:

Metoclopramid 3f (If = 2 ml) i.m.

05.02.2012

3.

ALIMENTAŢIE

Pacienta să-şi recapete apetitul şi să fie echilibrată

-

după încetarea vărsăturilor rehidratez pacienta treptat cu

Pacienta nu mai prezintă vărsături şi După trecerea episodului dureros, a greţurilor şi vărsăturilor, pacienta şi-a recăpătat apetitul şi este echilibrată nutriţional

INADECVATĂ ÎN

cantităţi mici de lichide, acidifiate cu lămâie, într-o variaţie

DEFICIT

cât mai mare, oferite cu linguriţa

Cauza:

ajut pacienta să adopte o poziţie comodă în pat cu partea cefalică a patului ridicată

înlocuiesc alimentele în funcţie de preferinţele pacientei în cadrul limitelor prescripţiilor medicului -

-

-

greţuri;

-

vărsături bilioase Manifestări:

-

hidroelectrolitic

în două zile

-

astenie fizică

-

asigur necesarul caloric între 2500-3000 cal/zi prin

 

paloarea tegumentelor

-

administrarea de alimente semisolide şi solide, dar după revenirea apetitului Rol delegat:

Administrez:ser glugozat 5% si sre fiziologic 0,9%

4.

HIPERTERMIE

Pacienta să-şi menţină

temperatura corpului în limite

-

asigur un climat corespunzător cu temperatură optimă 18-

03.02.2012

ora 21.00

Cauza:

procesul inflamator al vezicei biliare Manifestări:

-

20°C

asigur repausul pacientei la pat pe toată perioada febrilă, într-un salon curat, aerisit

-

Pacienta prezintă febră moderată T=38,6°C Ora 23.00

-

monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în

T=38°C

-

febră moderată

normale 36 - 37 o C

foaia de temperatură

04.02.2012

ora 07.00

T-38,6°C

-

combat febra prin metode fizice folosind împachetări reci

Pacienta prezintă sub-

 

în termen de 24 ore.

şi umede, aplicarea de comprese reci pe frunte sau pungă de gheaţă Rol delegat:

febrilitate T=37,8°C ora 18.00 T=37°C

05.02.2012

La indicaţia medicului administrez:

ora 07.00 T=37,1°C ora 18.00 T=36,8ºC

Ampicilina 4g/zi - lg/6 ore (If = 500 mg)

5.DIAFOREZA

Pacienta să prezinte

-

explorez obiceiurile pacientei în legătură cu cunoaşterea

În urma administrării de antibiotice, analgezice, pacienta prezintă transpi- raţii în limite fiziologice cu menţinerea umidităţii pliurilor

Cauză:

şi respectarea normelor de igienă

dureri în

-

hipocondrul drept şi epigastru Manifestări:

transpiraţii reci, abundente de aproximativ 200ml/24 ore

-

tegumente şi mucoase curate, uscate Evaluare la două zile

asigur lenjerie de corp şi de pat curate şi o schimb ori de câte ori este nevoie

-

asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă, învăţ pacienta să poarte şosete de bumbac absorbante şi să le schimbe des

-

educ pacienta să-şi menţină o igienă riguroasă a pielii şi a spaţiilor interdigitale

-

 

-

conştientizez pacienta în legătură cu importanţa

 

menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirilor

6. INSOMNIA Cauza:

Pacienta să prezinte ore

-

apreciez gradul de adaptare al pacientei la mediul

03.02.2012

spitalicesc, deoarece activitatea din mediul spitalicesc

Pacienta are im somn

dureri intense colicative în

-

suficiente de somn cantitativ şi calitativ de 7 - 8 ore/noapte în 1-2 zile

poate avea ca efect modificări obiective de somn şi de odihnă a pacientei

reduc zgomotul în secţie, în salon, prin închiderea uşilor, evit discuţiile cu voce tare

-

agitat cu treziri frecvente nocturne, de 2-3 ore

hipocondrul drept şi epigastru Manifestări:

04.02.2012

Pacienta are un somn de

- diminuez sursele de iritaţie fizică şi atenuez durerea

4-5 ore nocturn

ore insuficiente de somn cantitativ şi calitativ

-

Evaluare zilnică

- reduc intervenţiile de îngrijire în perioada somnului

05.02.2012

aerisesc salonul înainte de culcarea pacientei cu 10 minute

-

Pacienta beneficiază de un somn medicamentos de 7-8 ore nocturn

 

stabilesc un orar de somn şi odihnă cu pacienta Rol delegat:

-

La indicaţia medicului administrez:

 

Fenobarbital If ora 20.00 (l f - 2ml)

7.DIFICULTATEA

DE A PARTICIPA LA ACTIVITĂŢI RELIGIOASE Cauza:

Pacienta sa-şi poată practica religia şi pe perioada spitalizării cât

apreciez importanţa credinţei în funcţie de capacitatea intelectuală a pacientei

-

Pacienta participa la activităţile religioase după trecerea episodului dureros mergând la Capela spitalului. Pacienta şi-a recăpătat încrederea în sine şi în spiritualitate.

-

clarific împreună cu pacienta importanţa credinţei

religioase asupra îngrijirilor de sănătate

-

facilitez satisfacerea nevoilor spirituale ale pacientei,

-

starea de boală

mai curând posibil

procurându-i acesteia la cerere cărţi religioase pentru a le citi

Manifestări:

incapacitatea de a- şi practica religia

-

-

după diminuarea episodului dureros, informez pacienta

 

asupra posibilităţii de participare la serviciul religios din cadrul Capelei

 

8.

ANXIETATEA

Pacienta să-şi exprime senti- mentele de neli-

- favorizez adaptarea pacientei la mediul spitalicesc

03.02.2012 ora 21.00

MODERATĂ

- ajut pacienta să-şi recunoască anxietatea

Pacienta îşi exprimă neli- niştea şi teama; prezintă anxietate moderată

Cauza:

- încurajez relaţia pacientei cu familia, permiţând acesteia

-

intervenţia

nişte în legătură cu intervenţia chirurgicală

să fie cât mai mult posibil alături de pacientă chiar şi după intervenţia chirurgicală

chirurgicală

04.02.2012

Manifestări:

conştientizez pacienta asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea

-

Pacienta a luat cunoştinţă

- nelinişte

Pacienta să

în ce constă boala sa, care au fost factorii declanşatori, astfel anxi- etatea pacientei s-a diminuat

- agitaţie

cunoască în ce

-

furnizez explicaţii clare, precise, asupra îngrijirilor

-

teamă

constă boala sa şi măsurile de prevenire a complicaţiilor Pacientei să i se diminueze anxi- etatea în decurs de 2-3 zile

programate

-

furnizez la cererea pacientei informaţiile de care aceasta

are nevoie

încurajez pacienta la activităţi care să-i distragă gândirea negativă în privinţa bolii pentru a-i înlătura anxietatea

-

05.02.2012

Pacienta acceptă intervenţia chirurgicală

încurajez pacienta să comunice cu cei din jur, să-şi exprime emoţiile, nevoile, frica, opiniile

-

9.

LIPSA DE

Pacienta să acumuleze cunoştinţe în

Pregătirea psihica a pacientei:

Pacienta a acumulat suficiente cunoştinţe despre boala sa şi despre intervenţia chirurgicală ce

CUNOŞTINŢE

- asigur pacientei confort fizic şi psihic

Cauză:

am obligaţia ca prin comportament şi atitudine să înlătur starea de anxietate în care se află pacienta înaintea

-

-

necunoaşterea

legătură cu boala

prognosticului bolii,

sa Pacienta să

intervenţiei chirurgicale şi să furnizez informaţii legate de pregătirea preoperatorie

urmează a i se efectua, despre procedurile şi urmările postoperatorii

a

măsurilor curative,

cunoască şi să

regimului de viaţă Manifestări:

a

înţeleagă:

-

explic atât pacientei cât şi familiei acesteia necesitatea

-

procedurile

intervenţiei chirurgicale şi efectul benefic al acesteia asupra sănătăţii

 

-

cunoştinţe

preoperatorii

insuficiente despre

-

procedura

- informez pacienta despre urmările fireşti postoperatorii

boala sa, despre măsurile curative şi preventive, despre

intervenţiei chirurgicale

- îi insuflu încredere în echipa operatorie (chirurgi,

anestezist, asistentele medicale), o asigur că vor face totul

-

procedurile şi

pentru ca intervenţia chirurgicală să se desfăşoare în condiţii favorabile

procedurile

urmările post-

preoperatorii,

operatorii

-

asigur pacienta că o voi însoţi şi o voi ajuta pe toată

procedura

perioada spitalizării

chirurgicală,

procedurile şi

susţin moralul pacientei şi îi prezint cazuri operate cu evoluţie favorabila Pregătirea generală: a) Bilanţul clinic general:

-

urmările

postoperatorii

-

observ şi consemnez aspectul general al pacientei;

înălţime, greutate, vârsta aparentă şi reală, aspectul pielii, faciesul pentru a cunoaşte starea de hidratare sau deshidratare a organismului, mersul, starea psihică

toate datele privind starea generală a pacientei şi evoluţia bolii le notez permanent în foaia de observaţie, pentru a obţine un tablou clinic exact

-

-

urmăresc funcţiile vitale şi vegetative măsurând şi notând

în foaia de observaţie şi foaia de temperatură a pacientei:

TA, puls, respiraţie, temperatura, diureză, scaun b) Bilanţul paraclinic:

-

la indicaţia medicului recoltez sânge pentru examene

curente: examene hematologice, examene biochimice

- recoltez urină pentru examenul sumar de urină

- pregătesc pacienta şi o însoţesc la examenele paraclinice

-

observ eventualele schimbări în starea pacientei care

 

trebuiesc semnalate medicului cum ar fi: apariţia febrei, apariţia menstrei Pregătirea pentru operaţie

1.

În ziua precedentă:

- asigur pacientei repaus la pat

- asigur pacientei un regim hidric

- administrez la indicaţia medicului antibiotice cu 48 ore

înaintea operaţiei pentru prevenirea infecţiei postoperatorii

2.

În seara zilei precedente:

- îndepărtez pilozitatea pubiană cu aparatul de ras propriu

- efectuez o clisma evacuatoare

cântăresc pacienta pentru a se putea stabili doza de anestezic administrată

-

3.

În ziua intervenţiei

-

monitorizez funcţiile vitale şi vegetative: tensiunea

arterială, puls, respiraţie temperatură, diureză scaun

-

cu două ore înaintea intervenţiei chirurgicale îi fac

testarea pacientei la Xilină pe faţa anterioară a antebraţului, inoculând intradermic 0,1 ml Xilină 1% şi citesc testul după 30 minute

Test la Xilină negativ

îndepărtez bijuteriile, lacul de pe unghii, rujul de pe buze, explicându-i pacientei că astfel pot fi urmărite mai bine funcţiile circulatorii şi respiratorii, a căror tulburare intraoperatorie se evidenţiază prin cianoză a buzelor şi a unghiilor

-

pregătesc documentele: foaie de observaţie, analize care vor însoţi pacienta în sala de operaţie

-

-

însoţesc pacienta la sala de operaţie

În sala de operaţii:

- monitorizez funcţiile vitale: puls, TA, respiraţie

- pregătesc câmpul operator

- badijonez cu alcool pentru degresarea şi curăţirea pielii

- badijonez cu tinctură de iod începând de la linia de

incizie, de la centru către periferie şi se termină cu zonele septice

-

ajut la instalarea câmpului steril

INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ - COLECTSTECTOMIE – 06.02.2012 ora 10.30

Medicaţie anestezică

Atropină 0,5 mg Listenon 100 mg Miostin l f Arduan 4 mg Nesdonal 300 mg Fentanyl 2 ml Nalorfină 0,5 mg Oxigen ser fiziologic 0,9 % 500 ml ser glucozat 5 % 500 ml

ANESTEZIE GENERALĂ

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR

 

DIAGNOSTIC

 

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT

 

NURSING

OBIECTIVE

EVALUARE

1.

SENSIBILITATE

Revenirea sensibilităţii şi a reflexelor:

-

însoţesc pacienta de la blocul operator la salonul de

06.02.2012

ora 11.30

ŞI REFLEXE DIMINUATE Cauza:

terapie intensivă supraveghind-o continuu

Pacientei i-a revenit sen- sibilitatea şi reflexele în 35 de minute de la inter- venţia chirurgicală Tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate ora 14.30 Pacienta s-a trezit, este liniştită, colaborează cu asistentele înţelegând necesitatea poziţiei adec- vate. Nu au apărut modificări ale pansamentului şi a tubului de dren

-

supraveghez coloraţia tegumentului care este normală,

cornean,

roz, coloraţia unghiilor pentru a observa apariţia cianozei, starea extremităţilor dacă sunt palide sau reci (nas. urechi, mâini, picioare), starea mucoaselor (indică starea de hidratare a pacientei, limba saburală), starea de calm sau agitaţie (după trezire prezintă agitaţie redusă)

-

anestezia generală

faringian, de deglutiţie, în timp de 30 - 45 minute

supraveghez pansamentul plăgii operatorii pentru a nu fi îmbibat cu sânge sau serozitate Rol delegat:

-

La indicaţia medicului administrez:

- Ser glucozat 5% 1000 ml

- Ser fiziologic 0,9% 500 ml

- observ efectul medicaţiei asupra organismului

- menţin intervenţiile anterioare şi în zilele următoare

2.

POSIBILE

Pacienta să-şi păstreze funcţia cardio- circulatorie la nivel corespunzător.

urmăresc parametrii fiziologici, puls, TA, respiraţie, temperatură

-

06.02.2012

ora 11.30

MODIFICĂRI ALE

R=14/min

PARAMETRILOR FUNCŢIILOR VITALE ŞI APARIŢIA EVENTUALELOR COMPLICAŢII Cauza:

-

pulsul se măsoară la 10-15 minute dacă este nevoie,

P=60/min

pulsul este bine bătut, puţin accelerat, rărindu-se progresiv

TA=100/40mmHg

ora 12.00

respiraţia - notez frecvenţa, amplitudinea, ritmicitatea; respiraţia este amplă profundă, ritmică, liniştita

-

R-14/min

Pacienta să

P=62/min

aibă o

-supraveghez respiratia din primele ore de la trezire si in urmatoarele 24 ore

TA=105/60mmHg

respiraţie

07.02.2012

-

intervenţia

normală,

-

temperatura - supraveghez T măsurând-o de 2 ori pe zi,

R=18/min

chirurgicală

să i se asigure

dimineaţa şi seara şi ori de câte ori este nevoie

P=64/min

- durere

o ventilaţie

-

tegumentele sunt calde uşor palide

TA=130/90mmHg

- anxietate

adecvată

08.02.2012

- agitaţie

pentru

R-18/min

Manifestări:

prevenirea

P=68/min

variaţii ale tensiunii arteriale, puls, respiraţie, temperatură, diureză

-

complicaţiilor

TA-125/50mmHg

pulmonare

3. ALTERAREA CONFORTULUI Cauza:

Pacientei să i se diminueze din intensitate

informez pacienta asupra modului de producere a durerii

observ caracterul durerii, intensitate, durată, semne şi simptome care însoţesc durerea, modul de iradiere al durerii

-

-

06.02.2012

ora 11.30

Pacienta prezintă dureri intense la nivelul plăgii operatorii ora 18.00

-

intervenţia

durerile în decurs de 1-2 zile

chirurgicală

Manifestări:

notez şi anunţ medicul la nevoie despre caracteristicile durerii

-

Durerile se ameliorează la administrarea de analgezice

-

dureri la nivelul

Pacienta să prezinte o stare de bine şi confort fizic şi psihic

plăgii operatorii

-

mobilizarea pasivă la pat, apoi activă a doua zi după

intervenţia chirurgicală pentru prevenirea trompozelor

07.02.2012

ora 07.00

-

lupta împotriva stazei venoase postoperatorii se va

Durerile prezente la nivelul plăgii operatorii au diminuat ca urmare a administrării de analgezice ora 18.00 Diminuarea durerii după

efectua cu mişcări active şi contracţii musculare statice

 

ale membrelor inferioare, alternate cu perioade de repaos aproximativ 10 min, repetate de mai multe ori pe zi

-

încurajez pacienta să se mişte singură în pat, să se

întoarcă de pe o parte pe alta să-şi mişte mâinile, picioarele pentru a pregăti sculatul din pat, precoce

-

a doua zi după intervenţie, pacienta este ridicată la

administrarea analgezicu- lui are eficientă 3 ore

marginea patului

învăţ pacienta să-şi comprime cu palma plaga operatorie atunci când tuşeşte, strănută sau îşi schimbă poziţia

-

08.02.2012

Durerile au diminuat

   

Rol delegat

foarte mult în intensitate, se prezintă ca o uşoară jenă dureroasă; confortul fizic al pacientei este satisfăcător

La indicaţia medicului administrez: Piafen3f (lf-5 ml)

Algocalminlf(lf=2ml)

-

observ efectul rnedicaţiei asupra organismului

- menţin intervenţiile anterioare şi în zilele următoare

09.02.2012

Pacienta nu mai acuză dureri

4. DEFICIT DE VOLUM LICHIDIAN Cauza:

Pacienta să fie echilibrată volemic şi nutriţional în l

-

efectuez zilnic bilanţul de lichide ingerate şi cele

06.02.2012

eliminate, deoarece necesităţile de apă ale organismului

sunt în medie de 2000 - 2500 ml/zi, această cantitate va fi administrată prin perfuzii parenterale, apoi cantităţi moderate de lichide pe cale orală

Se menţine echilibrul hidroelectrolitic şi nutriţional al organismului prin alimentaţie parenterală

-

intervenţia

decurs de 4-5

chirurgicală Manifestări;

-

în primele 2 zile pacienta nu va ingera absolut nimic;

administrez parenteral soluţii electrolitice şi cu proteine

07-08.02.2012

ameţeli şi vărsături postenestezice

-

-

în zilele următoare în funcţie de reluarea tranzitului

Pacienta este alimentată parenteral Pacienta este echilibrată nutriţional; nu prezintă semne de deshidratare

intestinal se vor administra pacientei, ceai, sucuri de fructe, supă de zarzavat strecurată, iaurt Rol delegat:

 

La indicaţia medicului administrez parenteral perfuzie

metabolică (soluţii electrolitice şi proteine) necesare organismului prin aportul de apă, electroliţi şi calorii pe care le furnizează:

 

Ser fiziologic 0,9% 500 ml Ser glucozat 5% 1000 ml Arginină sorbitol Ifl Aspartofort 4 f Multiglutin 4f

menţin intervenţiile anterioare cu rol propriu şi delegat şi în următoarele zile.

-

5.

RISC

Pacienta să prezinte diureza în limite

-

postoperator, la indicaţia medicului, instalez o sondă

06.02.2012

DE ALTERARE A ELIMINĂRILOR Cauza:

urinară Foley în condiţii de sepsie perfectă

D-1200 ml/24 ore

explic pacientei scopul instalării sondei pentru a preveni infectarea plăgii şi a monitoriza corect excreţia

-

07.02.2012

D=1500ml/24ore

-

intervenţia

fiziologice în decurs de 6 ore

punga colectoare va fi fixată la marginea patului şi supravegheată permanent umplerea ei

-

Pacienta îşi recapătă

chirurgicală

frecventa micţiunilor

-

anestezia generală

Pacienta să-şi reia tranzitul intestinal pentru gaze şi materii fecale în decurs de 48 - 72 ore

urmăresc diureza pacientei, instalarea ei, cantitatea aspectul şi culoarea

-

08.02.2012

D=1800ml/24ore

 

după 2 zile de la intervenţia chirurgicala, la indicaţia medicului, scot sonda Foley

-

Nu apar semne de infectie

urinara, se suprima sonda urinara Folei. Pacienta emite gaze, semn al reluării tranzitului intestinal

observ dacă apar semne de infecţie urinară (febră, urină tulbure, hematurie, anorexie, stare de rău) şi anunţ medicul

-

 

-

combat balonarea prin mobilizare precoce pentru

stimularea peristaltismului intestinal

09.02.2012

-

reluarea tranzitului este un obiectiv important care

Pacienta are scaun normal

trebuie urmărit cu atenţie

după ce perioada de pareză intestinală postoperatorie trece, pacienta începe să emită gaze, semn că peristaltismul s-a restabilit

-

în mod normal după 48-72 ore de la intervenţia chirurgicală apare primul scaun

-

6.

HIPERTERMIE

Pacienta să prezinte

-

aerisesc încăperea ferind pacienta de curenţi de aer

06.02.2012 ora 14.00

Cauză:

măsor temperatura dimineaţa şi seara şi o notez în foaia de temperatura

-

SubfebrilitateT-37,8°C

-

lezarea terminaţiilor

temperatura corpului în limite normale 36-37°C în

ora 18.00

nervoase de la nivelul inciziei Manifestări:

- asigur îmbrăcăminte lejeră pacientei

SubfebrilitateT=37,2°C

- aplic comprese reci pe fruntea pacientei; cu ajutorul

07.02.2012

unei comprese îmbibate cu apă, umezesc buzele pacientei

T=36,8°C

subfebrilitatc 37,8°C (febră de resorbţie)

-

termen de 24 de ore

schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie

-

T=36,5ºC

08.02.2012

   

Rol delegat:

T=37°C

La indicaţia medicului administrez:

T=36,3ºC

Fraxiparina seringi preumplute 0,4 ml s.c. Gentamicină 3f/zi - lf/8 ore (lf=80mg) Algocalrnin3

09.02.2012

T=36,8°C

f(If=2ml)

T=36,1°C

7. LIPSA

Plaga operatorie să evolueze favorabil spre

-

imediat după intervenţia chirurgicală urmăresc

06.02.2012

TNTEGRITĂŢII

pansamentul pentru ca acesta să nu fie îmbibat cu sânge, să fie curat şi uscat

Pansamentul este îmbibat cu secreţii sanguinolente Pe tubul de dren se observă o secreţie sanguinolentă de aproximativ 60ml/24ore

08.02.2012

TEGUMENTELOR

Cauză:

-

urmăresc pansamentul care acoperă tubul de dren,

-

intervenţia

cicatrizare în termen de 7-8 zile fără

observ dacă acesta se îmbibă cu secreţii, culoarea

chirurgicală

secreţiei, cantitatea ce se elimină prin tubul de dren şi le notez în foaia de temperatură

- zilnic schimb pansamentul plăgii operatorii

- dezinfectez cu mare atenţie regiunea din vecinătatea

Manifestări:

prezenţa plăgii operatorii

-

complicaţii

Se scurtează tubul de dren cu 2 cm. Plagă cu evoluţie bună spre cicatrizare

   

tubului de dren şi observ cantitatea, aspectul secreţiei scurse pe pansament

-

la indicaţia medicului, după doua zile de la intervenţia

chirurgicală scurtez tubul de dren cu 2 cm, iar după 3 zile

09.02.2012

suprim tubul de dren după o uşoară mobilizare

Pe tubul de dren se

zilnic observ aspectul plăgii operatorii, evoluţia ei spre cicatrizare cu ocazia efectuării pansamentului

-

observă o secreţie seroasă de aproximativ 10 ml/24 ore. Plagă operatorie cu evoluţie bună. Medicul hotărăşte scoaterea tubului de dren.

12.02.2012

-

menţin intervenţiile anterioare şi în zilele următoare

 

Se răsese firele de sutură,

plaga operatorie are o evoluţie bună

13.02.2012

     

La indicaţia medicului se scot firele de sutură rămase

8.

INSOMNIE

Pacienta să beneficieze de

am asigurat condiţii optime de somn, cu semiobscuritate în cameră, cu linişte perfectă şi temperatură corespunzătoare

-

06.02.2012 ora 13.00 Pacienta are un somn

Cauză:

dureri la nivelul plăgii operatorii Manifestări:

-

un somn odihnitor, liniştit, de 8-9 ore/noapte în

agitat, se trezeşte succesiv ora 18.00 După administrarea seda- tivului pacienta a avut un somn liniştit, s-a trezit şi pune întrebări despre reuşita operaţiei Pacienta a înţeles că este necesar să se odihnească pentru a- şi recăpăta forţa

07.02.2012

urmăresc funcţiile vitale fără a deranja pacienta din somn urmăresc pansamentul şi tubul de dren fără a deranja pacienta

-

- uşoară agitaţie

decurs de 1-2

- perioade somn

întrerupt cu perioade de nelinişte, treziri repetate

zile Pacienta să se simtă odihnită şi să-şi

limitez tehnicile de îngrijire pe perioada somnului pacientei, excepţie făcând orele de administrare a antibioticelor

-

-

diminuez sursele de iritaţie fizică şi atenuez durerea

-

epuizare

recapete forţele după intervenţia chirurgicală Evaluare zilnică (primele 3 zile postoperator)

sfătuiesc pacienta să adopte o poziţie comodă, confortabilă

-

 

-

întocmesc un program de somn corespunzător vârstei

Pacienta are un somn uşor agitat de 5-6 ore nocturn

pacientei

explic pacientei rolul somnului şi al odihnei pentru refacerea organismului Rol delegat La indicaţia medicului administrez:

Fenobarbital If (lf=2 ml) ora 20.00

-

08.02.2012

Pacienta prezintă un somn medicamentos de 8-9 ore nocturn pe toată perioada postoperatorie

9.

DIFICULTATE

Pacienta să se mobilizeze postoperator în primele 12-24 ore de la inter-

imediat după trezirea încurajez pacienta să facă mişcări pasive în pat, să-şi schimbe poziţia

înainte de ridicarea pacientei la marginea patului: verific dacă nu prezintă edeme ale membrelor inferioare; măsor TA, pulsul, respiraţia; urmăresc expresia feţei, coloraţia tegumentelor

-

-

Mobilizarea a fost făcută progresiv, evitându-se astfel complicaţiile postoperatorii Obiectiv realizat

ÎN DEPLASARE ŞI ÎN EFECTUAREA MIŞCĂRILOR Cauză:

- plaga operatorie

venţia

 

- durerea

chirurgicală şi

-

mobilizarea se face treptat: mai întâi ridicarea la

postoperatorie

sa nu prezinte complicaţii

marginea patului, apoi câţiva paşi susţinută

 

Manifestări:

liniştesc pacienta explicându-i că tubul de dren, sonda urinara sau perfuzia nu trebuie să împiedice reluarea mişcărilor

-

-

limitarea mişcărilor

trombo-

 

embolice

 

10.

ANXIETATE

Pacientei să i se diminueze anxietatea

am încurajat pacienta să discute cu alţi pacienţi care au avut aceeaşi intervenţie chirurgicală cu evoluţie bună postoperatorie

-

 

MODERATĂ

Cauza:

Pacienta nu mai este agi- tată şi neliniştită

-

intervenţia

în decurs de

solicit pacienta să-şi exprime preocuparea şi să pună întrebările care o frământă

-

chirurgicală

1-2

 

Manifestări:

zile

-

furnizez pacientei informaţii privind următoarele

- agitaţie

îngrijiri care i se vor acorda pe perioada postoperatorie

- nelinişte

am permis unui membru al familiei să stea lângă pacientă

-

 

11.

DEFICIT DE

Pacienta să acumuleze suficiente cunoştinţe despre perioada postoperatorie

am evaluat nivelul de cunoştinţe al pacientei despre restricţiile impuse de starea sa de sănătate

-

 

CUNOŞTINŢE

DESPRE

-

contactul sexual este permis după 8 săptămâni

AUTOÎNGRIJIREA

învăţ pacienta să limiteze efortul psihic şi fizic, să evite munca grea care presupune un efort deosebit, să nu ridice obiecte grele, cel puţin 4 săptămâni

-

DUPĂ

Pacienta a înţeles informaţiile transmise şi este convină că trebuie să-1 respecte pentru a avea o stare de sănătate satisfăcătoare

EXTERNARE

Cauza:

- pacienta va bea zilnic 2000 ml lichide

-

insuficiente

şi îngrijirile postoperatorii, dietă controlul durerii, limitarea activităţii sexuale

- să respecte cu stricteţe regimul alimentar, să respecte

cunoştinţe despre perioada postoperatorie, îngrijirile postoperatorii, dietă

orarul meselor

- să aibă o alimentaţie echilibrată cantitativ şi calitativ

- să poarte îmbrăcăminte adecvată

 

să-şi efectueze toaleta pe regiuni în primele zece zile de la externare, apoi baia generală

-

 

-

să respecte orele necesare pentru odihnă

 

INTERVENŢII CONSTANTE

EVALUARE

Am asigurat condiţiile de microclimat şi temperatură în salon, prin aerisire

Intervenţiile propuse au fost realizate, fiind satisfăcute toate nevoile fundamentale ale pacientei

zilnică, temperatură optimă 18 - 22°C, luminozitate, umiditate, curăţenie, pregătirea patului, schimbarea lenjeriei de pat şi aranjarea acesteia astfel încât sa nu producă disconfort pacientei

 

Am asigurat dezinfecţia salonului Am asigurat pacientei în permanenţă lenjeria de corp curată şi am schimbat-o ori de câte ori a fost nevoie Am asigurat poziţia pacientei în decubit dorsal cu capul întors într-o parte în caz de vărsătură şi am susţinut pacienta în timpul vărsăturilor

 

Am recoltat sânge pentru examene de laborator hematologice şi biochimice la indicaţia medicului Am explicat pacientei cum să recolteze urina pentru examenul sumar de urină Am pregătit şi însoţit pacienta la examenele paraclinice indicate de medic La indicaţia medicului am administrat medicaţia necesară

Am urmărit efectul medicaţiei asupra organismului pacientei pe tot timpul spitalizării Am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative: TA, puls, respiraţie, temperatură, diureză scaun şi le-am notat în foaia de temperatură şi foaia de observaţie a pacientei

Am supravegheat faciesul pacientei, aspectul tegumentelor, starea psihică

Am pregătit psihic pacienta pentru intervenţia chirurgicală

Am pregătit fizic şi am însoţit pacienta la blocul operator

Am explicat pacientei importanţa actului operator asupra sănătăţii

Am supravegheat pacienta postoperator, până la dispariţia stării de narcoză

Am condus pacienta la salon după trezire

Am montat sonda Foley, am urmărit permeabilitatea ei

Am menţinut echilibrul hidroelectrolitic prin perfuzie metabolică la indicaţia medicului

Am ajutat pacienta în efectuarea unor activităţi care necesitau ajutor

Am ajutat şi învăţat pacienta să se mobilizeze precoce, explicându-i totodată şi importanţa acesteia în evoluţia sa postoperatorie

Am schimbat zilnic pansamentul, respectând principiile fundamentale şi timpii unui pansament corect, în cele mai riguroase reguli de asepsie

Am urmărit respectarea regimului alimentar de către pacientă

La indicaţia medicului când a hotărât externarea pacientei, am înştiinţat pacienta şi familia acesteia, explicând recomandările medicului

Am făcut educaţie pentru sănătatea pacientei

să respecte cu stricteţe regimul igienico-dietetic indicat evitând alimentele grase, afumăturile, prăjelile, rămasurile, tocaturile

-

- să evite consumul de alcool, cafea, tutun

- să evite efortul psihic şi fizic

- să se prezinte ia control peste 10 zile

- să respecte orele necesare pentru odihnă

- să se prezinte la control imediat ce apar simptome adverse.

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

FELUL

FELUL

   

VALORI

VALORI

EXAMENULUI

ANALIZEI

MOD DE RECOLTARE

OBŢINUTE

NORMALE

Examene

Hemoglobin

Se recoltează 2 ml de sânge prin puncţie venoasă pe Heparină sau EDTA, dimineaţa

12g% 37%

14,7g% 40%

hematologice

a Hematocrit

12400/mm 3

4000-

Leucocite

pe nemâncate Se recoltează 1,6 ml sânge pe

7000/mm 3

03.02.2012

VSH

0,4 ml citrat de sodiu 3,8 prin puncţie venoasă, dimineaţa pe nemâncate

30

mm/h

7-15 mra/h

 

10-20mm/2h

Examene

Uree

Se recoltează 5- 10 ml sânge prin puncţie

27

mg%

20-40 mg%

biochimice

sanguină

venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate

 

Glicemie

Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate

137mg%

80-120mg%

03.02.2012

Creatinina

Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate

0,51 mg%

0,6-1,3 mg%

TGP

Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie

29

ui

2-16 ui

TGO

venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate

26

ui

2-20 ui

Bilirubinemi

Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie

BT=0,74 mg% BD=0,1 mg%

BT=0,6-1 mg%

a

venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate

BD=0,l-0,4mg

 

%

Examene

Ionogramă

Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie

Na=136,6mEg/

Na=135-

biochimice

sanguină

venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate

l K=4,7 mEg/1 Cl=97,6 mEg/1

150mEgA

K>3,5-

   

5,5mEg/l Cl-

95-110mEg/l

FELUL

FELUL

 

VALORI

VALORI

EXAMENULUI

ANALIZEI

MOD DE RECOLTARE

OBŢINUTE

NORMALE

 

Fosfatază

Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate

2,5uB

2-4uB

03.02.2012

alcalină

Examen de urină

Sumar de

Se face toaleta organelor genitale externe, apoi se recoltează 100-150 ml urină din mijlocul jetului urinar într-o sticlă perfect curată. Aceasta se etichetează şi se trimite la laborator

Albumină,

Albumină,

urină

glucoza,

glucoza.

pigmenţi

pigmenţi

03.02.2012

biliari,

biliari,

corpi cetonici,

corpi cetonici,

urobilinogen-

urobilinogen-

 

absenţi.

absenţi. Sediment urinar: epitelii foarte rare, rare leucocite. hematii şi cilindri granuloşi absenţi

Sediment

urinar:

rare leucocite, hematii atipice, frecvente epitelii plate

EXAMENE PARACLINICE

EXAMENUL

PREGĂTIREA PACIENTULUI

 

CERUT

REZULTAT

Electrocardiograma

pregătesc pacienta din punct de vedere psihic pentru a înlătura factorii emoţionali

-

 

transport pacienta la sala de explorări funcţionale cu căruciorului cu 10-15 minute înainte de înregistrare

-

-

aşez bolnava comod pe patul de consultaţie rugând-o să-şi

04.02.2012

relaxeze musculatura

Nu prezintă modificări cardiace

-

montez cei 10 electrozi pe bolnava 4 pentru membre şi 6

precordial

 

- înregistrez derivaţiile unipolare şi precordiale

- după terminarea înregistrării îndepărtez electrozii de pe

pacientă

- ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc la salon

- notez pe electrocardiogramă numele şi prenumele pacientei,

vârsta şi ora înregistrării, semnătura celui care a efectuat-o

Ecografie

abdominală

anunţ pacienta şi îi explic importanţa tehnicii pentru stabilirea diagnosticului

-

Fără lichid în cavitatea peritoneală ficat cu ecostructură, eco- genitate şi diametre normale Sistem port cu aspect normal CBIH şi CPB nedilatate Colecist cu pereţii moderat

 

explic pacientei tehnica investigaţiei şi regimul alimentar necesar pentru reuşita acesteia

-

-

cu 2-3 zile înaintea examinării administrez pacientei un regim

04.02.2012

fără alimente care conţin celuloză şi dau reziduuri multe (fructe, legume şi zarzavaturi, paste făinoase, pâine) şi ape gazoase şi administrez cărbune animal şi Triferment câte 2 tablete de 3 ori pe zi

-

în ziua precedentă examenului, îi dau pacientei un regim

hidric compus din supe, limonade, ceai, apă negazoasă

-

în seara precedentă îi ofer pacientei o cană cu ceai şi pâine

 

prăjită şi 2 linguri cu ulei de ricin

îngroşaţi, mulat pe conţinutul hiperecogen, cu con mare de umbră posterior Pancreas, rinichi, splină cu aspect normal

în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi interzic pacientei să consume alimente sau lichide

-

-

conduc pacienta la serviciul de radiologie, o ajut să se

dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică

după efectuarea examinării ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc în salon unde o instalez comod în pat

-

MRF

-

efectuez psihoterapie pacientei: îi explic importanţa

Nu prezintă leziuni pleuropulmonare

examinării, necesitatea ei, totodată şi inofensivitatea examinării

- conduc pacienta la serviciul de radiologie

 

- explic pacientei că trebuie să asculte instrucţiunile în timpul

04.02.2012

efectuării radiografiei

- ajut pacienta să se dezbrace şi să ia poziţia indicată

- radiografia se va executa în apnee după o inspiraţie profundă

- ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc la salon în pat

TABEL CU MEDICAMENTE

Denumirea

Mod de

Calea de

     

medicamentului

prezentare

administrare

 

Doza

Acţiune

Reacţii adverse

 

Unică

Totală

AMPICILINA

f1=500 mg

i.v.

1

g/6 ore

4g

Antibiotic

Alergie; rar şoc anafilactic; ocazional tulburări digestive

GENTAMICINA

fl=80 mg

i.v.

lf/8 ore

3f

Antibiotic

Alergie; rar şoc anafilactic

SCOBUTIL

f=1ml

perfuzie

1f/orele

3f

Antispastic

Scăderea secreţiilor bronşice

PAPAVERINA

f=1ml

perfuzie

1

f/orele

3f

Antispastic

Somnolenţă; cefalee

ALGOCALMIN

f=2ml

perfuzie

1f/orele

3f

Analgezic

Reacţii alergice

SER FIZIOLOGIC

       

Substituent

 

0,9%

fl-500 ml

perfuzie

 

500

ml

500 ml

hidroeletrolitic

Hipernatremie; hipercloremie

         

Substituent

 

SER GLUCOZAT

5%

fl=500 ml

perfuzie

 

100

ml

1000 ml

hidroeletrolitic;

remineralizare

Perfuzare rapidă-diureză osmotică

FENOBARBITAL

f=2ml

i.m.

1f ora 20

1f

Sedativ

Somnolenţă; ameţeli

METOCLOPRAMID

f=2ml

i.v.

 

1f

3f

Antiemetic

Diaree; constipaţie

MIALGIN

f=2ml

i.v.

 

1f

1f

Analgezic opiaceu

Rar şoc anafilactic

ZINACEF

fl=750 mg

i.v.

lfl/8ore

3f

Cefalosporină

 

ARGININA

       

Substrat energetic celular hepatic

Greaţă, vărsături, creşterea diurezei, dezechilibrări hidroelectrolitice

SORBITOL

fl=250 mg

i.v.

 

1fl

1fl

ASPATOFORT

f=10ml

i.v.

 

4f

4f

Trofic hepatic

 

MULTIGLUTIN

f=10ml

i.v.

 

4f

4f

Detoxifiant prin fixarea amoniacului

Salivaţie, congestie

EVALUARE FINALĂ

Data internării: 03.02.2012 Data externării: 14.02.2012 Starea pacientei la externare: vindecată chirurgical Diagnostic medical: Colecistită acută macrolitiazică gangrenoasa

Bilanţ de autonomie:

Bolnava ANDRONE ALEXANDRA în vârstă de 55 de ani se internează cu următoarele manifestări de dependenţă: dureri intense colicative în hipocondrul drept şi epigastru, balonări postprandiale, greţuri, vărsături bilioase aproximativ 50ml, febră moderată T=38,6°C, transpiraţii reci abundente aproximativ 200 ml/24 ore, insomnie, astenie fizică, teamă, nelinişte, agitaţie. Clinic şi paraclinic se precizează diagnosticul de colecistită acută macrolitiazică gangrenoasa.

Intervenţii:

S-au efectuat examene de laborator pentru sânge şi urină:

• examene hematologice:

HB=12%

HT-37%

Leucocite=12400/mm 3

• examene biochimice:

Uree sanguină=27mg%

Glicemie=137mg%

Creatinină 0,515mg% TGP=29 u.i. TGO=26 u.i. Bilirubinemia: BT=0,74 mg% BD-0,19 mg% Ionogramă sanguină: Na= 13 6,6mEg/l ; K=4,70mEg/l

Fosfatază aicalină=2,5uB

;

Cl=97,6mEg/l

• examen sumar de urină: Albumină, glucoza, pigmenţi biliari, corpi cetonici, urinobilinogenabsenţi. Sediment urinar, epitelii plate frecvente, rare leucocite. S-au efectuat explorări paraclinice la indicaţia medicului: ecografia abdominală; EKG şi MRF. Pe perioada spitalizării s-a instituit tratament cu antispastice, antiemetice, antibiotice, de echilibrare hidroelectrolitică. Explic pacientei normele igieno-dietetice pe care trebuie să le respecte postoperator. Se schimbă pansamentul plăgii operatorii zilnic în cele mai riguroase reguli de asepsie cu respectarea principiilor fundamentale şi timpii unui pansament corect. Efectuarea îngrijirilor nursing, administrarea tratamentului medicamentos şi intervenţia chirurgicală au dus ca pacienta să prezinte o stare generală bună. Pacienta se externează fără acuze hepato-biliare, cu apetit prezent, cu toleranţă mai

crescută la efort, somn odihnitor, funcţiile vitale şi vegetative în limite fiziologice normale, parametrii biologici şi hepatici în regresie.

Problemele pacientei la externare:

• recuperare activă

• revine la control peste 10 zile .

• reintegrare familială şi socială

• reluarea capacităţii de muncă

Obiective:

• pacienta să cunoască şi să respecte normele de igienă

• pacienta să evite complicaţiile şi factorii de risc

• pacienta să aibe o recuperare postoperatorie bună şi rapidă

• pacienta să-şi reia activitatea în cele mai bune condiţii

• pacienta să cunoască necesitatea prezentării la control

Educaţie pentru sănătate :

• să evite efortul fizic şi psihic, să evite munca grea care presupune un efort

deosebit, să nu ridice obiecte grele cel puţin 4 săptămâni

• să se prezinte Ia control imediat ce apar simptome adverse

• să respecte orele necesare pentru odihnă

• evitarea stărilor conflictuale, a stresului psihic