Sunteți pe pagina 1din 42

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE I CERCETRII TIINIFICE

INSPECTORATUL COLAR JUDEEAN ALBA


COALA POSTLICEAL SANITAR ALBA-IULIA

PROIECT FINAL PENTRU


EXAMENUL DE ABSOLVIRE A PROGRAMULUI
SPECIAL DE REVALORIZARE A FORMRII INIIALE
DE ASISTENT MEDICAL GENERALIST, DOBNDIT
ANTERIOR DATEI DE 1 IANUARIE 2007

ABSOLVENT

BERGHIAN LAURENTIU

ALBA-IULIA
2016
MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE I CERCETRII TIINIFICE
INSPECTORATUL COLAR JUDEEAN ALBA
COALA POSTLICEAL SANITAR ALBA-IULIA

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N


NGRIJIREA PACIENTULUI CU LITIAZA
BILIARA

Coordonator tiinific

Coordonator n aria clinic

Dr. MUNTEAN GHEORGHE

As. Med. Lic. ROSIU CRUCITA

ALBA-IULIA
2016

MOTTO:
Sufletul bolnav
nu poate rbda nici o asprime

Nimeni n lume nu are o raspundere mai mare dect cel chemat


s dispun de viaa semenului su.
Ne dm seama c orice ntrziere sau necunoatere a situaiei,
este pltit de bolnav cu VIAA, DARUL cel mai de pre pe care l-a
primit la natere.

CUPRINS
CUPRINS........................................................................................................................................4
MOTIVAIE....................................................................................................................................6
INTRODUCERE.............................................................................................................................7
CAPITOLUL I . PREZENTAREA TEORETIC A LITIAZEI BILIARE.....................................8
1. DEFINIIE......................................................................................................................8
2. ETIOLOGIE....................................................................................................................8
3. ANATOMIE PATOLOGIC.........................................................................................10
4. CLASIFICAREA BOLII...............................................................................................12
5. SIMPTOMATOLOGIA CLINIC................................................................................16
6 . DIAGNOSTICUL POZITIV AL LITIAZEI BILIARE..............................................16
7. COMPLICAII I SECHELE......................................................................................20
8. EVOLUIE I PROGNOSTIC....................................................................................23
9. TRATAMENT................................................................................................................23
10. PROFILAXIA PRIMAR..........................................................................................23
CAPITOLUL II . DOSAR DE NGRIJIRE A PACIENTULUI CU LITIAZ BILIAR...........28
CONCLUZII GENERALE ASUPRA LUCRRII.......................................................................40
BIBLIOGRAFIE...........................................................................................................................41

MOTIVAIE
Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i
menin sau s-i rectige sntatea.
Am ales aceast tem deoarece afeciunile hepatice reprezint o pondere nsemnat n
patologia digestiv, la noi n ar reprezentnd un procent ridicat mai ales la femei n ciuda
progreselor fcute n plan de diagnostic i tratament. n cadrul acestei boli cunoscndu-se factorii
favorizani i respectndu-se tratamentul medicamentos i igienico dietetic se poate spune c
pacienii pot s-i desfoare o via aproape normal. Prin studierea acestor cazuri, am ajuns la
o nelegere i cunoatere a fiinei umane i a modului n care se pot iniia i ntreine relaii
interpersonale cooperante bazate pe respect ntre membrii echipei de ngrijire i cel ngrijit.
Motivaia lucrrii const n mbogirea cunotintelor mele de medicin intern, pentru ca
aceasta s-mi fie util n viitoarea activitate profesional. Vreau s cunosc ct mai bine modul n
care pacienii cu litiaz biliar sunt informai despre factorii care pot agrava boala, despre
tratament i diet. De aceea doresc s evaluez utilitatea materialelor informative, cu rol educativ
n realizarea unui control ct mai bun al bolii. Boala se vindec dar simptomatologia pentru care
bolnavul s-a internat nu se remite n totalitate.
Vindecarea sau prevenirea bolii care sunt cele mai importante n practica medical,
depinde de cele mai multe ori de atitudinea asistentei medicale, de dragostea i devotamentul ei
n a acorda ajutor persoanelor bolnave.

INTRODUCERE
n etiologia litiazei biliare intervin mai muli factori. Factorii endocrini sunt de
netgduit. Frecvena mare la femei, graviditatea reprezint factor favorizant pentru formarea
calculilor, (hipercolesterolemia din sarcin), menopauza fiziologic sau chirurgical este urmat
de apariia litiazei aceasta demonstreaz rolul pe care l joac glandele cu secreie intern n
aceast afeciune.
Factorii de teren pot interveni activ n apariia litiazei biliare. Diabetul, obezitatea, guta,
litiaza renal, astmul bronic, unele forme de reumatism sunt n deseori n corelaie cu litiaza
biliar, fie c ea apare nainte, concomitent sau sub forma acestor afeciuni. Factorii favorizani
sunt reprezentai de: sedentarism abuzuri de grsimi i proteine, surmenaj, traume psihice,
nerespectarea orelor de mas, constipaie, infecii intestinale, mai ales infecii ale cilor biliare.
Patogenia:
- procesul de formare a calculilor biliari rezult din afectarea unui mecanism
complex la care particip i interacioneaz mai muli factori:
- fizico chimici, metabolici, precum i staza i infeciile.
- Factorii fizico chimici i metabolici determin modificri ale componenilor
bilei cu perturbarea stabilitii ei coloidale. Cnd apar dereglri n metabolismul hepatic, se
modific concentraia de sruri biliare i de fosfolipide, scznd concentraia lor n bil. Pe de
alt parte, hipercolesterolemia rezultat dintr-o diet bogat n lipide, va modifica concentraia
colesterolului n bil. Scderea raportului de sruri biliare (colesterolul creeaz premise pentru
participarea colesterolului, a bilirubinei i a calciului).
De foarte multe ori litiaza biliar poate s existe fr nici o manifestare clinic. n alte
cazuri, boala poate s evoluze cu manifestri latente i n alteori cu manifestri zgomotoase.

CAPITOLUL I . PREZENTAREA TEORETIC A LITIAZEI BILIARE


1. DEFINIIE
Litiaza biliar este definit de prezenta calculilor la nivelul veziculei biliare i/ sau cilor
biliare. Este ntlnit la 10 30% din populaia peste 40 ani afeciunea este de 2-3 ori mai
frecvent la femei dect la brbai. Poate aprea din copilrie, dar frecvena sa crete prin
naintarea n vrst, astfel nct la peste 70 ani este prezent la 35% din femei i 20% din brbai.

2. ETIOLOGIE
n apatiia litiazei biliare sunt ncriminai factori multiplii care favorizeaz litogeneza, dar
a cror influen difer n funcie de natura calculilor. Aciunea acestor factori deseori se exercit
conjugat i n parte, fie c sunt individuali fie de mediu, pn la o anumit vrst.
Factori care favorizeaz litogeneza sunt urmtorii:
1. Influenele genetice, legate de modificarea coninutului n colesterol al bilei, cu
rsunet asupra litogenezei, explic frecvena ridicat a colelitiazei n unele familii
sau grupuri etnice.
2. Vrsta se coreleaz cu frecvena litiazei biliare aceasta este redus sub 25 ani, dar
crete cu 3% la fiecare 5 ani, la persoanele peste 40 ani, cu incidena maxim la
cele de 70 80 ani. Creterea cu vrsta a eliminrilor biliare de colesterol apare
ca substrat al incidenei crescute a bolii la vrstnici.
3. Sexul ca factor litogen este n relaie cu hormonii estrogeni. Prezenta de 2-3 ori
mai frecvent a litiazei biliare la femei se explic prin aciunea estrogenilor care
diminueaz pool-ul acizilor biliari i cresc sinteza hepatic de colesterol.
4. Utilizarea contraceptivelor orale sau tratamentele estrogenice postmenopauza sunt
de asemenea urmate de apariia cel puin de dou ori mai frecvent a litiazei
biliare condiia poate fi secundar stazei biliare produse de aceti hormoni sau
modificrii compoziiei lipidice a bilei.
5. Sarcina este ntlnit ca factor de risc la multe dintre pacientele n vrst de peste
30 ani. Hipotonia vezicular nsoit de creterea volumului rezidual al veziculei
biliare este urmarea efectului miorelaxant al progesteronului. Se asociaz
formarea de noroi biliar, care de regul n cursul urmtoarelor 12 luni de la
natere nu se mai formeaz i dispare.
8

6. Obezitatea i regimul alimentar hipercaloric au ca element comun litogenic


creterea sintezei hepatice de colesterol i implicit suprasaturarea bilei n
colesterol. Restabilirea treptat a normoponderabiliti este urmat de diminuarea
concentraiei bilei n colesterol, dar reducerea rapid a greutii la un obez, poate
adesea sa precipite formarea calcurilor.Rolul dietei cu un coninut ridicat n
grsimi polinesaturate sau srac n fibre vegetale este i el ncriminat n unele
observaii, iar creterea coninutului n zaharuri rafinate este urmat de
alterarea ,metabolismului i o rat crescut a litogenitii bilei.
7. Anomalii biochimice lipoproteice sau unele erori nnscute de metabolism pot
predispune la formarea litiazei colesterolice. n hiperlipoproteinemiile de tip IV i
Iib, litogeneza este legat de creterea sintezei hepatice de colesterol i a secreiei
biliare. Perturbarea i reducerea sintezei hepatice de fosfolipide, respectiv acizii
biliari, accentueaz acest efect litogen ca i hipertrigliceridemia sau reducerea
concentraiei HDL.Clorhidratul utilizat ca agent hipolipemiant, are ca efect
dublarea riscului de litiaz colesterolica prin creterea eliminrilor biliare de
colesterol realizat din mobilizarea grsimilor de depozit i diminuarea sintezei
hepatice de acizi biliari.
8. Diabetul zaharat acioneaz ca factor predispozant al litiazei colesterolice n
proporie de pn la 30% din cazuri, dar este posibil s acioneze sinergic i ali
factori, obezitatea alimentaia hipercaloric, tratamentul insulinic, coexistena
hiperlipoproteinemiei de tip II.
9. Suferinele tubului digestiv sau organele sale anexe, prin perturbarea ciclului
enterohepatic al acizilor biliari se nsoete de creterea riscului litogen. n boala
Crohn, n anul jejuno-ileal sau rejecile ileale, ntreruperea parial a ciclului
este urmat de malabsorbia i scderea att a concentraieibilei t i a pool-ului
acizilor biliari. Se realizeaz suprasaturarea bilei n colesterol, efectul litogen
fiind amplificat de apariia n aceste condiii i a unor acizi biliari cu capacitate
diminuat de a forma micelii mixte stabile cu colesterolul. Colestaza
extrahepatic prelungit, fibroz chistic pancreatica sau alimentaia parenteral,
prin malabsoria acizilor biliari, favorizeaz litiaza colesterolic.
n sinteza, formarea calculilor se produce printr-o anomalie ce decurge din producerea
unei bile suprasaturate fie prin creterea absolut a secreiei de colesterol, fie prin scderea
absolut a secreiei srurilor biliare, lecitinei i fosfolipidelor. Modificrile n concentraia unuia
din factori importani ai cristalizrii sunt de asemenea necesare.

Disfuncia motorie a veziculei biliare i staza, contribuie de asemenea la formarea


calculilor, i pot fi n acelai timp factori ai litogenezei.

3. ANATOMIE PATOLOGIC
Morfopatologie
Calculii biliari se mpart n funcie de principalul component chimic n colesterolici,
pigmentari (bruni sau negri) de carbonat de calciu i micti. Cei micti sunt cel mai des ntlnii
iar cei puri sunt decelai numai n proporie de pn la 15% din cazuri.
1. Calculii colesterolici
Au un coninut n colesterol de 70-80% din greutatea lor. Aceasta se regsete n
componenta a 80-85% din totalitatea litiazei biliare, dar numai 10-15% sunt calculi pur
colesterolici. Calculii sunt unici sau multipli, au o culoare galben verzuie, form rotund sau
oval i dimensiuni ntre 4 i 5 cm. Suprafaa este neted, calculii sunt friabilii i se frm prin
presare dar plutesc n mediu apos. Pe seciune au o structur cristalin, cu dispoziie radial,
uneori cristalele de colesterol fiind aranjate n adevrate cordoane orientate dinspre centru ctre
periferie.
Diversele straturi au grosimi diferite cu aspect imprimat de fluctuaii cristalizri,
respectiv intercalarea unor perioade de stagnare sau, inclusiv disoluie a lor ( exista posibilitatea
ca 1% din calculi s se autodizolve). Calculii colesterolici sunt radio transpareni.
2. Calculi pigmentari
Sunt formai n principali din bilirubinat de calciu i propori diferite de colesterol i
sruri de calciu n form pur ei reprezint cca.3% din totalul cazurilor de litiza

biliara

Macroscopic se disting 2 varieti bruni i negri.


Calculii bruni conin bilirubinat de calciu 60%, colesterol 15% i palmitat de calciu.
Calculi negri au un coninut mai redus de bilirubinat de 40%, fiind prezeni carbonatul i
fosfatul de calciu 6-9%, polimeri de bilirubin i glicoprotein. Imprimarea calculilor cu un
pigment de tip melanic provenit din mastocitele peretelui veziculei biliare le confera culoare
negru.
Calculii pigmentari sunt de mici dimensiuni (nu depesc 10 mm), multiplii, au suprafaa
neted sau de tip muriform i au o consisten crescut (cei negri), sau sunt friabili (cei bruni). Pe
10

seciune calculii bruni relev o dispoziie concentric a unor lame de bilirubinat de calciu,
respectiv colesterol i palmitat de calciu, ei sunt radiotranspareni. Calculii negrii au o structur
neregulat dat de calciu, respectiv colesterol i palmitat de calciu ei sunt radiotranspareni.
3. Calculii de carbonat de calciu
Sunt extrem de rari, au o culoare alb-cretoas, forma rotund sau oval, consistena
crescut. De obicei se depun n poriunea decliv a veziculei i sunt radiopaci.
4. Calculii micti
Reprezint 80-82% din totalitatea litiazei biliare, sunt formai din colesterol bilirubina i
carbonat de calciu n cantiti diferite. Calculii sunt ntotdeauna multiplii, au culoare galben
brun, forma poliedric, faete multiple i netede.
Pe seciune se observ dispunerea n jurul unui nucleu central de culoare mai nchis a
unor structuri succesive, concentrice i orientri axiale diferite ale structurii cristaline de
colesterol, pigment bilirubinic i/sau carbonat de calciu.
Vezicula biliar n litiaza colecistic
n corelaie cu prezena sau absena unor procese infecioase repetitive sau iritaiei
mecanice directe, poate fi normal morfologic, cu modificri reduse sau puternic remaniat prin
leziuni inflamatorii, degenerative sau poliferative benigne. Pe fondul unei mucoase normale,
apar zone n care grosimea sa este uor diminuat sau sunt prezente arii de scleroz i inflamaie.
In cea de-a doua situaie, procesele inflamatorii cronice duc la ngroarea peretelui vezicular,
ratatinarea i sclerozarea colecistului care devine sclerohipetrofic sau scleroatrofic. Peretele
veziculei capt o culoare albicioas, se dezvolt aderene pericolecistice, iar n mucoas se
gsesc zone cu esut de granulaie sau colagen. Pot coexista leziuni de colesteroloza, polipi
hiperplastici sau diverticuli intramurali. Calculii pot pluti liberi n mediul lichid vezicular,
sedimenteaz n zona decliv, produc dilataii diverticulare ale pereilor colecistului sau se
inclaveaz n zona infundibulo cistic.
Vezicula biliar n litiaza coledocian
Apare uor destins dac obstrucia este recent instalat, formele prelungite, pe lng
dilatare se produce i ngroarea peretelui coledocian. Procesele inflamatorii oddiene se reduc

11

sau dispar dac obstacolul i staza biliar se remit, dar duc la scleroza oddian ireversibil n
formele prelungite.

4. CLASIFICAREA BOLII
Tablou clinic
Litiaza biliar devine manifest clinic cnd un calcul migreaz n canalul cistic ,
producnd obstrucie i procese inflamatorii la aceste nivele. Obstrucia este urmat de staza
retrograd, distensia i creterea presiuni intramurale a veziculei biliare sau hepatocoledocului.
Totodat se declaneaz contracii repetate ale segmentelor afectate n scopul nvingeri
obstacolului, a cror expresie clinic este durerea biliar perceput sub forma colicativ.
Colica biliar:
-

debuteaz brusc cu durere n hipocondrul drept sau epigastru, poate


iradia spre lomba dreapt sau omoplatul drept.

survine la cteva ore dup o mas copioas, bogat n grsimi i


dureaz de la 30 min. La 2-3 ore, rareori peste 6 ore.

se nsoete de grea, vrsturi biliare i transpirai.

se continu cu o jen dureroas n hipocondrul drept, una sau dou


zile.

la examenul clinic hipocondrul drept este dureros la palpare, dar fr


aprare muscular.

Icterul:
-

apare dup o criz dureroas, semnificnd obstrucie prin calcul a cii


biliare

principale

se nsoete de pruit

la examenul clinic poate evidenia o vezicul destins, palpabil i


hepatomegalie ca fenomen de nsoire pot fi ntlnite:

tulburri dispeptice percepute ca intoleran la alimente grase

greuri, gust amar, balonri postprandiale

disconfort epigastric, eructaii, pirozis, flatulent

agitaie

La examenul fizic, la hiperponderali cu panicul adipos important sau post criz, manevra
Murphy devine pozitiv (palparea fundului veziculei biliare n inspir profund, dureroas la
12

contactul cu vrful degetelor de la mna care se insinueaz ascendent spre faa inferioar a
ficatului).
Explorri paraclinice
Metodele de investigaie paraclinic n litiaza biliar privind evidenierea calculilor,
nivelul obstacolului realizat n cile biliare sau efectele acestuia. Se deosebesc ntre ele prin
acurateea i sensibilitatea diagnostic, inclusiv fiabilitatea i efectele secundare.
Metodele directe de explorare a veziculei biliare i a cilor biliare intr i extrahepatice
includ tehnici ultrasonografice, radiologice cu sau fr substana de contrast sau radioizotopice.
In mare parte metodele sunt complementare, astfel nct prioritatea i tipul explorrii la un
pacient depind strict de strategia diagnostic adoptat.
Metodele biologice de laborator prin determinri sanguine, n sucul duodenal i alte
produse biologice, pot oferi indirect date suplimentare n favoarea diagnosticului de litiaz
biliar.
Ecografie
Este metoda cea mai larg utilizat, pentru identificarea litiazei, acurateea diagnosticului
fiind de 95-98% din cazurile de litiaz vezicular. Calculii ntrunesc trei caracteristici,
hipercongenitale, conul de umbra acustic posterioar i mobilizarea lor n corelaie cu
modificarea poziiei pacientului.
Eficiena examenului ecografic este redus n litiaza coledocian, prezena acesteia este
sugerat de imaginile hiperecogene cu umbra acustic posterioar dar cu mobilitate redus sau
absent i eventual de dilatarea n amonte a ductului biliar, peste 7 mm. acurateea diagnosticului
se reduce la circa 36-50% pentru calculi situai n 2/3 superioare ale cii biliare comune i la
numai 11% pentru cei plasai n coledocul inferior retroduodenopancreatic.
Ecografia n litiaza biliar este indicat ca un examen n urgen. Ea furnizeaz informaii
de ansamblu asupra ficatului, arborelui biliar i pancreasului. n plus ecografia este obligatorie la
pacienii cu contraindicaii sau cu rezultate neconcludente la explorarea radiologic (intolerana
la substana de contrast, graviditate, colestaza important vezicular exclus radiologic, risc
nejustificat al colanigiografiei endoscopice retrograde).
Examenul radiologic simplu (pe gol, fr substan de contrast)
Are utilitate diagnostic limitat, permind numai identificarea calculilor radiopaci (1015% din cazuri). Calculii cu coninut de calcar apar ca opaciti omogene sau ca opaciti cu
aspect mixt (inel opac periferic i central radiotransparent) n zona de proiecie a colecistului sau
13

cilor biliare. Prezena aerobilei n colecist sau hepatocoledoc relev o complicaie colecistic
enfizematoas, fistula biliodigestiv. Ilieusul biliar asociaz pe radiografia abdominal simpl
semnele ocluziei intestinale, aerobilie i opacitate n fosa iliac dreapt (calcul oprit deasupra
valvulei ilio-cecale).
Colecistografia oral
Este cea mai larg utilizat, folosete substaa de contrast iodat administrat per os, i
care se elimin n bil i se concentreaz n vezicula biliar. Are eficien maxim n litiaza
vezicular (acurateea diagnostic de 90-95%) i permite evidenierea calculilor transpareni care
apar sub forma unor lame dispuse n masa de substan opac.
Efectuarea radiografiilor n ortostatism i sub compresie gradat a veziculei biliare sau
dup prnz colecistokinetic (Boyden), crete ansa decelrii calculilor mici intracolecistici. La
10-30% din cazurile n care colecistul nu se opaciaz dup administrarea produsului iodat sau la
60% din colecistografiile cu opacifiere slab, administrarea unei doze de contrast la 24h fa de
prima, este urmat de obinerea unor imagini radiografice concludente.
Este contraindicat la gravide i n caz de intoleran la iod, iar multitudinea factorilor
perturbtori reduc cu 40% procentul radiografiilor corect interpretabile, astfel nct precizia
diagnostic a metodei nu depete 50% din cazuri.
Colangiocolecistografia intravenoas
Este o metod invaziv n care substana iodat este administrat n perfuzie i.v. permite
stabilirea diagnosticului de litiaz biliar 90-95% din cazuri.
Certitudinea prezenei calculilor intraveziculari crete pna la 80% din cazuri n situaia
de colecist exclus radiologic, ceea ce implic vizualizarea hepatocoledocului i lipsa de
opacifiere a veziculei biliare.
Administrarea de morfin (produce spasm oddian), n cazul unei imagini fals pozitive de
vezicul exclus radiologic, este urmat de opacifierea acesteia. Fiabilitatea metodei este redus
de procentajul crescut a rezultatelor practicrii sale n caz de colecistit acut sau icter.
Colangiografia endoscopic retrograd i colangiografia percutant transhepatic
Aceste metode sunt utilizate n decelarea calculilor din cile biliare intra i extrahepatice,
nsoii sau nu de dilatare ductal supraiacent.
n colangiografia endoscopic retrograd substana de contrast iodat este introdus n
coledoc printr-un catater, sub control endoscopic n ampula lui Vater. Este indicat n
diagnosticul litiazei coledociene fr dilataie de cale biliar, uneori n pancreatita biliar cnd
14

asociaz sfincterotomia, precum i numeroase situaii de sindrom colestatic fr diagnostic


cazual prin explorri neinvazive. In 3% din cazuri se complic cu o pancreatit acut, sngerare
sau perforaie coledocian. Riscul de infecie se reduce prin administrarea de antibiotice anterior
axplorrii.
Colangiografia percutan trashepatic se folosete n litiaza biliar care produce o
obstrucie nalt cu dilatarea cilor biliare intrahepatice. Ecografia, tomografia, computerizat
sau colangiografia endoscopic retrograd preced de obicei colangiografia percutan. Metoda
presupune injectarea cu un ac fin a substanei de contrast n cile biliare dilatate pe cale
transparieto-toraco-abdominal. Certitudinea diagnosticului este de 90-94% n litiaza biliara cu
dilatare ductal dar se reduce 70% n lipsa acesteia.
Este indicat n sindroamele colestatice, a cror etiologie nu a putut fi precizat prin alte
mijloace diagnostice, mai ales n suspiciunea litiazei biliare restant post colecistectomie.
Este contraindicat la pacieni cu angicolita, ascit sau tulburri de coagulabilitate.
Complicaiile specifice sunt: peritonita biliar i hemoragia intraperitonial.
Scintigrama biliar de eliminare
Permite vizualizarea colecitului, nclusiv la pacienii cu icter obstructiv i bilirubinemii
de pn la 10-15 mg%. Lipsa vizualizri colecistului are aceeiai semnificaie ca cel exclus
radiologic.
Este indicat n litiaza vezicular complicat cu colecista acut n care vezicula apare
exclus. n litiaza de ci biliare intra sau extrahepatice, dar datele obinute sunt inferioare celor
oferite de ecografie.
Tomografia computerizat
Are o sensibilitate redus n decalarea litiazei biliare comparativ cu celelalte metode de
investigaie direct, dar o specificitate mai mare. Ea identific calculii care au n componen
sruri de calciu precum i calculii cu localizare hepatocoledocian (75-90% din cazuri); n
acelai timp ofer informaii asupra organelor extrabiliare.
Este indicat n diagnostice limitate n litiaza biliar i de regul este precedat de
ecografie sau colangiografie.
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Este un examen de excepie n diagnosticul litiazei biliare care ofer informaii i asupra
coninutului biliar i funcionalitii biliare, dar costul su sau n condiiile existenei celorlalte
metode de expolorare i restrnge utilizarea.
15

5. SIMPTOMATOLOGIA CLINIC
-

apare triada Charcot: dureri biliare, icter colestatic, febr i frisoane;

debuteaz brusc, printr-o colic biliar intens n hipocondru drept sau


epigastru;

dup ncetarea colicii apare un frison intens urmat de febr (38-40gr.C) de tip
septic;

dup 1-2 zile de la colic apare icterul;

apare obstrucia parial a cii biliare, manifestate prin colici biliare, febra
asociat cu frison i icter fluctuant, aprnd la intervale de zile sau sptmni;

la examenul fizic se constat coloraie icteric, a crei intensitate este n


funcie de durata i gradul obstruciei;

abdomenul este sensibil la palpare mai ales n hipocondrul drept i zona


pancreatico coledocian;

apare hepatomegalia, caractere care se modific n funcie de gradul


obstruciei biliare ;

6 . DIAGNOSTICUL POZITIV AL LITIAZEI BILIARE


Este susinut de prezena durerilor biliare colicative mai ales a celor precedate de un
trecut diseptic biliar; instalarea unui episod infecios (colecistita sau agicolita acut) i/sau icter
crete gradul de probabilitate diagnostic. Apariia unui tablou de suferin biliar dup un
anumit interval de timp de la o intervenie pe cile biliare, nsoit sau nu de icter sau de stare
febril, este sugestiv pentru un posibil obstacol litiazic, certitudinea diagnosticului prin
decelarea n fecale a unor calculi de mici dimensiuni, eliminai dup o colic sau n cadrul unei
complicaii ale litiazei.
Diagnosticul diferenial al litiazei biliare.
Se impune n dou situaii legate: prezen sau absen colicii i a icterului.
Durerea biliar colicativ din litiaz trebuie diferenial, independent de sediu vezicular
sau coledocian al calculilor, de alte dureri cu caracter paroxistic produse de afeciuni ale unor
organe intraabdominale, pleuropulmonare sau de alte cauze.
Durerea din ulcerul gastroduodenal, mai ales complicat prin penetraie, pare pe fondul
unui trecut cu dureri i periodicitatea sezonier, are localizare epigastric, iar medicaia antiacid

16

i antisecretorie amelioreaz simptomatologia. Investigaia endoscopic i tranzitul baritat


descendent aduc elemente de certitudine n stabiliarea etiologiei ulceroase.
Pancreatita acut are o simptomatologie zgomotoas zilnic, cu dureri iradiate spre
hipocondrul stng adesea ileus sau rezistena la palparea epigastric i eventual stare de oc;
sindromul biologic caracteristic cu creterea amiliazelor n snge i urina n corelaie cu
examenul ecografic permit stabilirea cert a diagnosticului.
Apendicita acut are caracteristic sediu durerilor n fosa iliac dreapt; semnele de
iritaie peritoneal i leucozita ajut la precizarea diagnosticului. Uneori, mai ales dac
apendicele este orientat ascendent i iradierea durerii are aceast direcie, diagnosticul nu este
tranat dect intraoperator.
Colica renal dreapt se deosebete prin sediu lombar al durerii cu iradiere anterioar i
descendent pe traiectului; examenul; de urin i investigaiile paraclinice specifice permit
precizarea diagnosticului. Asocierea strii febrile n cadrul unei infecii urinare crete gradul de
dificultate n diferenerea de o litiaz complicat.
Durerea anginoas sau infarctul miocardic acut apare pe fondul unei vechi suferine
coronariene; istoricul bolii, examenul obiectiv, prezena factorilor de risc, iar ulterior EKG i
determinrile enzimatice, permit stabilirea exact a diagnosticului.
Colonul iritabil, hernia hiatal, tulburrile funcionale ale veziculei biliare nelitiazice
preteaz la diagnostic diferenial, mai ales la un pacient cu dureri colicative biliare n
antecedente. Explorarea specific a cilor i veziculei biliare , respectiv cu substana de contrast
baritat a tubului digestiv permite delimitarea cert a lor, de suferina litiazic.
Prezena icterului obstructiv n litiaza de cii biliare impune diferenierea de ictere
hemolitice sau prin colestaz intrahepatic sacundar unei hapatopatii i de icterul mecanic de
etiologie nelitiazic. n icterele hemolitice hiperbilirubinemia este de tip indirect, durata de via
a hematiilor este sczut iar investigaia hematologic complet precizeaz diagnosticul. n
hemolizele cronice, cu

litiaza biliara

secundar, explorarea imagistic a sistemului biliar

permite departajarea componentei hemolitice de cea obstructiv-litiazic a icterului.


Forme speciale
Litiaza biliar asimptomatic reunete 80-82% din totalitatea cazurilor de litiaz;
prezena calculilor nu se nsoete de o simptologie clinic dureroas sau fenomene clinice
relevante ale unor complicaii ale bolii litiazice (icter, febr, frisoane). Sunt excluse din aceast
form clinic i cazurile n care calculii coexist uneori numai cu manifestri diseptice biliodigestive.

17

Evidenierea litiazei biliare asimptomatice se realizeaz ntmpltor n contextul unui


examen ecografic efectuat pentru o afeciune extrabiliar sau intraoperator, cu ocazia unei
intervenii Chirurgicale abdominale. Evoluia silenioas nu este legat de natura colesterolic
sau pigmentar a calculilor, chiar dac etiopatogenia lor difer.
De obicei este asimptomatic, litiaza biliara vezicular cu calcul mic i mult mai rar
calculi inclavai n canalul cistic sau cei coledocieni.
Litiaza biliar vezicular manifest clinic sau asimptomatic, este forma clinic cea mai
frecvent de litiaz biliar.
Litiaza biliar coledocian este decelat n 20-24 din totalitatea cazurilor de litiaz
biliar. n 10-15% din cazuri poate avea o evoluie clinic asimptomatic. Este de dou ori mai
frecvent la femei. Diferena ntre sexe reducndu-se odat cu naintarea n vrst pentru a se
realiza egalizarea frecvenei la persoanele peste 60 de ani.
Etiologie, calculii coledocieni sunt fie migrai din colecist sau cile biliare intrahepatice,
fie generai la nivelul coledocului. Obinuit, migreaz din vezicul calculii de dimensiuni mici
sau medii, a cror trecere este posibil prin canalul cistic. Prezena unor fisule biobiliare explic
existena unor calculi mari colesterolici n coledoc.
Calculii formai de la nceput n hepatocoledoc necesit de obicei preexistena unui drenaj
coledocian deficitar, staza biliar fiind generat de diferite obstacole: scleroza oddian, structuri
dup traumatisme chirurgicale, chist sau anomali congenitale (boala Caroli). Corpii strini
intracoledocieni, infeciile biliare i hemoliza cronic sunt de asemenea factori ai depunerii
materialului litogen.
Consecina fiziopatologic a litiazei coledociene, dac nu s-a realizat trecerea calculilor
n duoden, o reprezint obstrucia complet sau parial a hepatocoledocului cu staz i dilatare
n amonte, deseori cu suprainfectarea ulterioar a cilor biliare. In forme prelungite infecia
cronic devine factor litogen favorizant.
Morfologic, calculii coledocieni sunt variai ca numr (unici sau multiplii) de dimensiuni
diferite (mici sau mair) sau structur. Cei mici se pot inclava n ampula lui Vater cu blocarea
drenajului bilio-pancreatic realiznd o mpietruire a colicii biliare pancreatice ce poate ajunge
n cele dou canale hepatice. Calculii de mari dimensiuni sunt situai n coledocul inferior.
Calculii coledocieni sunt de tip pigmentar, bruni, ovoidali, friabili i frecvent nsoii de noroi
biliar. Cei migrai prin colecist sunt colesterolici, micti sau pigmentari negri; n 95% din cazuri
litiaza coledocian coexist cu cea vezicular. Calculii migrai pot deveni la rndul lor substrat
pentru depuneri ulterioare de material pigmentar litogen i capt o form alungit.
Litiaza biliar intrahepatic

18

Include calculii prezeni n sistemul biliar situai ntre canalele biliare extralobulare i
convergena celor dou canale hepatice. Ea constituie cca. 1% din totalitatea litiazei biliare i nu
cuprinde calcificrile din parenchimul hapatic de alt natur.
Are o inciden redus n rile vest europene cu afectarea preponderent a femeilor n
vrst dar ajunge la 25-30% din cazuri n ri din Extremul Orient i Asia de S-E. Lipsa unei
diferene pe sexe i apariia de la vrste tinere a litiazei n aceste ri asiatice sunt n mare parte
explicate de infestrile parazitare biliare.
n etiologia litiazei intrahepatice, cel puin la noi n ar, este implicat migrarea
ascendent a unor calculi veziculari i din hepatocoledoc sa apariia mpietruirii ascendente, prin
aglomerarea unor multipli calculi mici pigmentari deasupra unui calcul inclavat .
Formarea de situ este o alt cauz a litiazei intrahepatice. Se dezvolt pe fondul unor
displazii (boala Caroli), stenoze intrahepatice de ci biliare, sau n interiorul unor caviti
restante intrahepatice. Infecia i paraziii din cile biliare n asociere cu staza biliar favorizeaz
formarea calculilor migrai ascendent au o structur de tip vezicular.
Morfologic se constat dilatarea canalelor biliare ocupate de calculi, care n timp i sub
impactul proceselor infecioase duc la scleroza parietal, ductal i abcese herpatice.
Simptomatologia clinic este relativ srac, legat de condiiile etiologice i de prezena
infeciei biliare. Migrarea descendent a calculilor n hepatocoledoc determin dureri colicative,
iar apariia angiocolitei se nsoete de febr i frisoane. Icterul de tip colestatic este prezent
numai dac se produce obstrucia cailor biliare pancreatice dup migrarea calculoas.
Explorri paraclinice
ecografia, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear (RMN),
scintigrama biliar practicate preoperator;
colangiografia percutant transhepatic i colangiografia intraoperatorie aduc cele
mai multe date privind existena calculilor i modificrile cilor biliare intrahepatice;
Litiaza biliar postoperatorie a cilor biliare principale are o inciden de cca 3% din
cazuri. Ea apare fie ca litiaza rezidual, urmare a nerecunoaterii sau a unei rezolvri pariale cu
ocazia primei intervenii, fie ca o litiaz recidivat, constituit chiar n condiiile unei explorri
corecte a cailor biliare pancreatice .
Litiaza rezidual postoperatorie este consecina explorrii necorespunztoare a cailor
biliare pancreatice la intervenia iniial. Insuficina explorrii ine de tehnic, de cel care o
aplic sau de pacient.
Litiaza recidivant (autohton), format din calculi pigmentari, apare n condiii de
sataz biliar intraductal. Procesul obstructiv nerezolvat radical la prima intervenie, poate fi o

19

stenoz sau o tumor oddian, stenoza segmentar poscolecistomie a cailor biliare pancreatice ,
pancreatita cronic cefalic.
Manifestrile clinice n litiazele restante au un debut mai mult sau mai puin ndeprtat de
prima intervenie. Tulburrile pot aprea imediat postoperator (fisula biliar exteriorizat prin
tubul de dren sau obstrucie delicv a coledocului) sau ulterior sub forma caracteristic a litiazei
coledociene (triada Charcot). In litiaza recidivant, simptomatologia clinic se constituie dup
cteva luni sau ani postoperator, reflectnd un proces obstructiv coledocian.
Explorarea paraclinic n litiaza postoperatorie permite evidenierea calculilor, dilatarea
ductal i eventual, cauzele stazei biliare. Metodele utilizate sunt alese n funcie de condiiile
specifice:

colangiografie

i.v.,

colangiografie

endoscopic

retrograd,

colangiografie

postoperatorie sau fistulografie, scintigrama biliar tranzit biliar descendent. Explorarea cailor
biliare pancreatice este obligatorie dac apar suferine dup o intervenie chirurgical pe ci
biliare.

7. COMPLICAII I SECHELE
Evoluia litiazei biliare din momentul diagnosticrii are un caracter variabil i dificil de
ntrevzut. Forma simptomatic de boal obinuit i menine latena clinic o perioad
ndelungat n timp. n primii 5-6 ani din momentul diagnosticrii numai 10-16,8% din aceste
cazuri devin clinic simptomatice, procent care ajunge la 18-20% dup 15-20 ani. Posibilitatea
apariiei manifestrilor clinice caracteristice pot s diminueze proporional cu mrimea perioadei
de laten clinic, de regul peste 15 ani, dar riscul crete n cazul calculilor de mici dimensiuni.
Acetia se mobilizeaz i migreaz uor ducnd la apariia fenomenelor obstructive canaliculare.
Incidena anual a complicaiilor este de 0,3% i de numai 0,02% pentru cancer de
vezicula biliar. Tinerii spre deosebire de persoanele de peste 60 de ani au un risc cumulativ de a
avea dureri biliare sau complicaii specifice litiazei mult mai mare, raportat la momentul stabilirii
diagnosticului de litiaz asimptomatic. Chiar dac o prim colic biliar simpl se resimte fr
urmri, posibilitatea repetrii sale n urmtoarele 12-24 aluni este foarte mare. n 80% din cazuri
calculul vezicular care a migrat n cistic recade n colecist .
Complicaiile litiazei biliare implic frecvent procese imfecioase cu cele de natur
mecanic i iritativ. Ele sunt legate de activitatea peretelui vezicular sau consecina unui
accident de migrare litiazice.
Complicaiile veziculare sunt dominate de colecista acut care n cca. 70% din cazuri
apare la cei cu litiaz simptomatic. Ea poate fi urmat de necroza peretelui veziculei biliare

20

perforaii i peritonita acut generalizat sau abces perivezicular, formarea de fisule


biliodigestive i biliare sau ileus biliar.

Complicaiile litiazei biliare

COMPLICAIILE LITIAZEI VEZICULARE

AA Prin afectarea peretelui vezicular


Coolecista acut
Peritonita acut:
Generalizat
Localizat
Fistule interne:
Biliobiliare
Biliodigestive
Fistule externe
Ileus biliar
Colecistita cronic
Cancer al veziculei biliare
AA Consecina unui accident de migrare
Hidrops vezicular
Litiaza coledocian
Litiaza intrahepatic
Pancreatita acut biliar
Sindrom Miritti
COMPLICAIILE LITIAZEI COLEDOCIENE
Pancreatita acut biliar
Angiocolita acut
Ciroza biliar secundar

21

Litiaza coledocian (de migrare) se asociaz la 10-15% din cazuri unei litiaze biliare
veziculare, pasajul calculilor realizndu-se prin cistic sau printr-o fistul biliobiliar. Explorarea
ecografic a cailor biliare pancreatice este obligatorie n litiaza biliara vezicular confirmat,
chiar n absena simptomatologiei clinice specifice litiazei coledociene.
Hidropsul vezicular este urmarea inclavrii unui calcul n zona infudibulocistic, cu
blocarea drenajului vezicular i distensia concomitent a colecistului. Debutul este brusc, marcat
de o colic biliar i urmat de palparea colecistului destins tumoral.
n lipsa infeciei coninutul vezicular devine clar (hidrocolecist) sau se mbogete n
mucus (mucocel), iar pereii vezicului se subiaz. Realizarea unui mecanism de supap, cu
dezobstrucie intermitent a canalului cistic, se nsoete de variaii n volum ale colecistului.
Sindromul Mirizzi este o complicaie rar (0,7%) n care un calcul voluminos inclavat n
fundibulul unei vezicule scleroatrofice, comprim extrinsec canalele biliare pancreatice . Se
realizeaz astfel o obstrucie nalt i moderat, cu dilatarea ci biliare intrahepatice i un
hepatocoledoc normal. Opacifierea retrograd sau percutan a cilor biliare orienteaz
diagnosticul care se confirm intraoperator.
Litiaza biliar intrahepatic (de migrare) complic litiaza vezicular cnd calculii
migreaz ascendent n cile biliare intrahepatice.
Colecistita cronic i pericolecistita ce urmeaz unor repetate procese de colecistit
acut litiazic conduc ctre o vezicul scleroatrofic, cu aderene la organele vecine i excluderea
funcional la colangiocolecistografia i.v.
Pancreatita acut biliar complic frecvent litiaza biliara , calculii inclavndu-se n
ampula lui Vater sau producnd un traumatism oddian cnd trec n duoden. Diagnosticul este
sugerat de topografia i iradiere caracteristic a durerilor spre hipocondrul stng, n contextul
unei litiaze veziculare cunoscute sau scor Blamey mai mare de 3.
Angiocolita acut apare pe fondul obstruciei ductale, mai ales cea realizat de calculii
intrahepatici. n funcie de gravitatea procesului infecios se poate ajunge la stare septic cu oc
endotoxinic, insuficiena renal acut sau dezvoltarea abceselor hepatice.
Odata sclerozant, hemobilia, fistule biliodigestive cu eliminare directe a calculilor n
intestin i potenial, ileus biliar sunt complicaii mai rar ntlnite ntr-o litiaz coledocian.
Prezena obstacolului litiazic i nendeprtarea lui poate duce la dezvoltarea unei ciroze biliare
secundare.
Cancerul veziculei biliare nu mai este considerat ca o complicaie specific litiazei
biliare . Incidena lui n contextul reducerii pe scar larg este de numai 1-3% n litiaza
simptomatic clinic i se reduce pn la 0,2-0,5% n cea asimptomatic. Dupa vrsta de 70 ani
frecvena sa crete pn la 10% din cazuri.
22

Semnele Blamey:
vrsta: >= 50 ani
sexul: feminin
ALAT > = 2xN
fosfataza alcalin>2,5 x N
amilazemia > = 13 x N
Scorul este stabilit de suma numrului de semne prezente.

8. EVOLUIE I PROGNOSTIC
Litiaza biliar este o afeciune uoar, lipsit de risc vital n forma comun. Att n
perioada asimptomatic ct i la pacienii cu dureri biliare este permis desfurarea unei viei
normale, cu anumite limitri ale activitii, legate de durata i intensitatea simptomelor. Apariia
complicaiilor litiazei, unele cu risc vital prin nsi gravitatea lor (colecistita acut, angicolit
acut, pancreatita acut), imprim ns un prognostic defavorabil bolii de fond. Vrsta naintat,
diabetul zaharat, preexistena sau dezvoltarea unei insuficiene multiple de organe (cardiac,
hepatic, renal, respiratorie) reprezint factori de risc, inclusiv n ceea ce privete oportunitatea
recurgerii la anunite metode terapeutice.

9. TRATAMENT
Obiectivele tratamentului

litiazei biliare

sunt reprezentate de prevenirea formrii

calculilor, profilaxia i tratamentul manifestrilor i complicaiilor bolii.

10. PROFILAXIA PRIMAR


n litiaza colesterolic
dieta normocaloric sau hipocaloric
reducerea aportului de hidrocarbonate
fracionarea ingestiei alimentare n 4-5 mese pe zi
In litiaza pigmentar:
de staz n cile biliare
colecistectomie profilactic (n anemiile hemolitice congenitale)
tratamentul cirozei hepatice
combaterea infeciilor biliare
combaterea cauzelor generatoare
23

Tactica tratamentului litiazei biliare este diferit la pacientul cu durere biliar sau
colicativ sau n afara acesteia. n colic i n primele zile dup acestea, dieta va fi lichid (ceai,
compot, sup de zarzavat), pentru ca ulterior n cadrul unui aport caloric corespunztor (ou,
maioneaz, smntn, fric, ciocolat rntauri, creme cu grsimi emulsionate). De asemenea se
va evita fumatul i consumul de cafea, n special alune, pentru c induc contracii i spasme la
nivel infundibulocistis i oddian. Sunt bine tolerate fructele, legumele i carnea slab.
Tratamentul medicamentos al durerilor colicative biliare:
perfuzii i.v. de anticolinergice (atropin 0,5 mg. i.v. sau 1 mg. i.m. scobutil);
antispastice (papaverin, miofilin 240 mg i.v., nitroglicerin 1-2 cp sublingual);
analgezice (algocalmin, piafen);
antiemetice (metroclopramid, emetiral, torecan).
Tratamentul de elecie al litiazei biliare rmne n prezent colecistectomia (chirurgical
deschis sau laparoscopic) att sub aspectul profilaxiei complicaiilor, ct i curativ.
Colecistectomia deschis are rol profilactic atunci cnd intervenia se practic n afara
unor complicaii ale litiazei, astefl nct morbiditatea (1-5%) i mortalitatea (0,3-1%)
postoperatorie devin extrem de reduse. Incidena celor doi indicatori crete pn la 20% dac
actul chirurgical intervine la persoana mai n vrst i n prezena complicaiilor. Riscul de
complicaii care necesit intervenia chirurgical la purttorii asimptomatici de calculi este de 7%
dup 5 ani astfel nct colecistectomia profilactic nu se face dect ntr-un numr limitat de
litiaze asimptomatice i n condiii bine precizate.
O prim categorie o constituie copii i cei de vrst tnr precum i pacienii cu
dreptanocitoz la care colicele biliare generate de litiaz pigmentar secundar hemolizei cronice
pot fi dificil de difereniat de crizele dureroase abdominale survenite n cadrul proceselor de
tromboz din sfera abdominal. Este indicat la pacienii cu litiaz latent clinic, dar decelata
intraoperator, pentru ca lsarea pe loc a unui colecist populat litiazic este grevat de riscul
complicaiilor postoperatorii immediate.
Acestea pot surveni pn la 48-50% din cazuri, i impun o reintervenie precoce care
atrage dup sine noi riscuri, inclusiv cel vital.
Aceeai atitudine se adopt i fa de pacienii cu obezitate monstruoas atunci cnd se
practic intervenii de tip scurt circuit intestinal, deoarece scderea rapid n greutate care
urmeaz interveniei duce la formarea litiazei preexistente se va manifesta clinic.
O a doua categorie de indicaii de colecistectomie profilactic se refer la persoanele cu
risc crescut de a dezvolta neoplasm de vezicula biliara sau alte complicaii specifice litiazei.
Sunt incluse aici cazuri de anomalii ale veziculei i cilor biliare- congenitale sau dobndite
(colesteroza, adenomiomatoza) n mod particular vezicula calcificat sau de porelan.
24

Colecistectomia prifilactic are de asemene indicaii, att la pacienii cu vezicul exclus


rediologic la colecistografia per oral, ct i la cei cu antecedente de colecistit acut sau
pancreatit biliar.
O categorie aparte o formeaz pacienii cu diabet zaharat i litiaz biliar asimptomatic.
n principal la acetia, colecistectomia profilactic se impune datorit riscului de a dezvolta
colecistita acut sau alte complicaii septice, precum i datorit mortalitrii ridicate n condiiile
unei colecistectomii efectuate n urgen. Unii medici limiteaz colecistectomia la diabetul
litiazic numai n forma simptomatic de boal.
Coolecistectomia cu rol curativ
INDICAII:
colecistita acut
gangrena sau perforaii vezicular cu peritonit secundar;
fistule biliare;
ileus biliar;
hidrops vezicular;
degenerare neoplazic vezicular;
calculii veziculari multipli i de mici dimensiuni;
CONTRAINDICAII:
infarct miocardic
ciroz hepatic
insuficien de organ (cardiac, renal, pulmonar);
H.T.A. seve sau malign;
Vrsta naintat i obezitatea excesiv;
Colecistectomia laparoscopic
Este o metod introdus n practica medical din 1988, dei necesit adesea un timp
operator mai lung dect colecistectomia deschis, are avantajul c durata spitalizrii se reduce la
24-28 ore. De asemenea, durerile generate de intervenie sunt mai mici i dispar mai repede, iar
reluarea activitii curente de ctre pacient se face dup 1-2 sptmni, fa de 4-6 sptmni ct
sunt necesare dup o colecistectomia deschis. Se menin la aceast metod contraindicaiile
medicale ale colecistectomiei deschise, la care se adaug la pacienii cu antecedente de
intervenii

chirurgicale

abdominale. Anomaliile
25

morfologice,

prezena

unor aderene

pericolecistice sau apariia intraoperatorie a unor complicaii,impun trecerea n acelai timp


operator la colecistectomia deschis.
Terapia de dizolvare oral a calculilor
Se bazeaz pe capacitatea acizilor biliari de a reduce saturaia bilei n colesterol i a
dizolva calculii colesterolici. Se folosesc ca ageni medicamentoi acidul chenodezoxicolic
(ACDC, chenodiol) i acidul arsodezoxicolic (AUDC, ursodiol) care administrai per oral sunt
absorbii n intestin i realizeaz concentraii mari n bil.

Chenodiolul
Se adiministreaz o doz de 10-15 mg/kg corp/zi (3-4 ap a 250 mg/zi) n dou reprize la
12 ore interval. n primele 2-3 sptmni tratamentul se ncepe cu 1cp/zi, pentru a ajunge la doza
de 750 mg/zi din a treia lun de tratament. Doze mai mari sunt necesare la persoanle obeze, dar
efectele secundare prezente i la dozele obinuite limiteaz tolerana produsului: diaree, creterea
nivelului seric al aminotransferazelor, uoar creterea a colesterolemiei, prurit, erupie
urticarian.
Completa dizolvare a calculilor se obine numai la 14,5% din cazuri dup un tratament de
2 ani, iar dizolvarea parial la cca 40% din pacieni. Tratamentul cu chenodiol este astfel eficace
la numai 50% din litiazici, dar o dat cu sistarea tratamentului a crui durat este de 2 ani n
decurs de 4-6 sptmni calculii se pot reface, recidiva litiazic fiind cert dup 5 ani la jumtate
din persoanele tratate.
Ursodiolul
Se administreaz 2-3 cp/zi, timp de 9-18 luni. Medicamentul este lipsit de fecte
secundare.
INDICAII:
litiaz vezicular colesterolic
pacieni cu risc chirurgical major;
pacieni care refuz intervenia chirurgical;
litotripsie biliar extracorporeal;
CONTRAINDICAII:
calculi pegmentari i calcificai
sarcin
hepatopii cronice avansate
26

suferin renal;
sindrom diareic;
tulburri de absorbie al acizilor biliari.
Dizolvarea prin contact direct al calculilor biliari
INDICAII:
calculii cu diametrul peste 30 mm;
cnd ne este posibil colecistectomia
CONTRAINDICAII:
n LB asociat cu colecistita acut, pancreatita acut sau ciroza hepatic.
EFECTE SECUNDARE:
efect iritant pe mucoase;
dureri abdominale;
diaree;
hemoliz uoar;
Litotripsia biliar extracorporal
Vizeaz fragmentarea calculilor colesterolici sau pigmentari prin focalizarea asupra lor a
unor unde de oc sau ultrasonice modificate.
INDICAII:
calculii colesterolici sau pigmentari;
calculii cu diametrul sub 30 mm;
EFECTE SECUNDARE:
petesii cutanate
afectarea pulmonar sau renal
dureri biliare;

27

28

CAPITOLUL II . DOSAR DE NGRIJIRE A PACIENTULUI CU LITIAZ


BILIAR
PLAN DE NGRIJIRE
I. Date fixe
-

Numele i prenumele :M S
Naionalitatea: Romana
Limba vorbit: Romana,
Religia: Ortodoxa
Vrsta: 28 ani
Sex: Feminin
Greutare: 55Kg
Deficiene:
nlimea: 1,62 cm
Diagnostic medical: Litiaza biliara

II. Date variabile


-

Domiciliul : Petresti; jud Alba ,Str Energiei ,Nr 122


Ocupaia: Economista
Echipa de susinere: Familia

III. Istoricul bolii


Bolnava se prezint la UPU Sebe i relateaz c n urm cu 2 ore dup ce a servit o
mas consistent, a nceput s simt dureri n hipocandrul drept sub rebordul costal.
IV. Anamneza asistentei medicale
Bolnava M.S. de 28 ani din Sebe se prezint la UPU acuznd dureri n hipocandrul
drept, vrsturi biliare, stare general alterat. Se interneaz pentru investigaii i tratament de
specialitate.
V. Anamneza medical
-

Antecedente heredo-colaterale :Fratele diabetic tipII


Antecedente personale fiziologice :Apendicita
Antecedente personale patologice : Menarha la 12 ani ,Hepatita
Condiii de via i munc : orientata temporo -spatial
Comportament fa de mediu :corespunzatoare

VI. Capacitate de adaptare la perioada deficitar


Se adapteaza cu greu la boala si la conditiile de spitalizare.

29

Data
9.01.16

10.01.16

11.01.16

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Nevoia de a bea si a manca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Nevoia de a dormi si a se odihni

Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a comunica

Nevoia de a actiona conform propriilor


convingeri si valori, de a practica religia

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

Nevoia de a se recreea

Nevoia de a invata cum sa-ta pastrezi


sanatatea

TOTAL

22

21

17

15

14

moderata

moderata

moderata

moderata

independenta

Nevoia fundamentala /
nivelul de dependenta

Nevoia de a mentine temperatura corpului in


limite normale
Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja
tegumentele si mucoasele

NIVEL DE DEPENDEN

30

12.01.16 13.01.16

Nevoi fundamentale deficitare

1. A bea si a manca

Surse de
dificultate
- Greseli in
prepararea si
alegerea
alimentelor.

Manifestri de
dependen
- Dureri in hipocondru
drept.
- Oboseala.
- Gust amar.

- Lipsa de
cunostinta.

Obiectivele
ngrijirii
1. Ameliorarea
confortului fizic si
psihic al pacientei.
- Echilibrare
hidroelectrolitica
- Pacienta sa nu mai
prezinte greturi si
varsaturi
- Reluarea
tranzitului intestinal
normal
- Autonomie in
satisfacerea nevoilor

Diagnostic de
nursing
- Alimentatia
inadecvata datorita
necunoasterii
principiilor
alimentare
manifestata prin
oboseala ,dureri in
hipocondru drept.

Interveniile asistentei medicale


Autonome
- Supraveghez varsaturile
calitativ si cantitativ si notez in
foaia de observatie.
- In perioadele dureroase regim
hidric imbogatit cu fainoase,supa
de zarzavat,branza de vaci.

31

Delegate
- La indicatia
medicului
reechilibrez
hidroelectolitic
pacienta cu solutii
perfuzabile
NaCl,Glucoza
5%.
- Saruri minerale

Evaluare
- Pacienta nu
mai prezinta
varsaturi.
- Diureza este
in limite
normale

Nevoi fundamentale
deficitare
2. A elimina

Obiectivele
ngrijirii
2. Pacienta sa nu
mai prezinte
greata,varsatura.
Pacienta sa
cunoasca si sa
respecte
principiile unei
alimentatii
corecte.

Surse de
dificultate
- Alterare confort
abdominal

Manifestri de
dependen
- Greturi
- Varsaturi

Diagnostic de nursing
- Eliminare
ineficientadatorita alterarii
confortului abdominal
manifestata prin greturi,
varsaturi.

Interveniile asistentei medicale


Autonome
- Explic pacientei principiile
unei alimentatii corecte.
- O invat valoarea nutritiva a
alimentelor
- Explorez gusturile si
obiceiurile alimentare ale
acesteia, dupa care se pot
intocmii un regim alimentar.
- Fac bilantul ingesto-excretor.
- Stabilesc cu pacienta un orar
de mese regulate.
- Ii recomand sa evite
consumul de lichide si alimente
reci.

32

Delegate
- La indicatia
medicului administrez
parenteral pacienta cu
solutii perfuzabile
NaCl,Glucoza 5%.
- Pentru combaterea
durerii
Algocalmin,Piafen.
- Antispastice No-Spa
- Pentru combaterea
varsaturiilor
Metoclopramid,

Evaluare
-Pacienta are un
regim de viata
sanatos
-A inteles necesitatea
regimului alimentar
si principiile unei
alimentatii corecte.
-Respecta dieta
adecvata de protectie
a ficatului si
colecistului.
-Pacienta nu prezinta
scadere ponderala
-Reflexul de
deglutitie este
prezent

Nevoi fundamentale deficitare


3. Adormi si a se
odihni

Obiectivele
ngrijirii
3. Pacienta sa aiba
un somn
normal,linistit
conform
necesitatiilor sale

Surse de
dificultate
- Insomnie relativa.
- Anxietate.

Manifestri de
dependen
- Somn agitat.
- Scaderea puterii fizice
- Trezirea noctura.

Interveniile asistentei medicale


Autonome
- Intocmesc un orar de
odihna si somn.
- Educ pacienta pentru
practicarea metodelor de
relaxare si destindere.
- Diminuez disconfortul (din
spital) asigurandu-i un
mediu adecvat cat mai
aproape de obiceiurile
practicate la domiciliu.
- Aerisesc salonul
- Monitorizez functiile vitale
si le notez in foaiea de
observatie

33

Delegate
- La indicatia medicului
administrez Piafen
pentru combaterea
durerii.
- Sedative
Diazepam,Fenobarbital
- Pentru relaxare
Extraveral

Diagnostic de
nursing
- Eliminarea
ineficienta datorita
alterarii confortului
abdominal
manifestata prin
greturi,varsaturi.

Evaluare
-Pacienta nu mai
prezinta dureri atat
de intense.
- A invatat tehnici
de relaxare.
- A reusit sa
doarma 6h/
noapte.
- Are un somn
linistit,neagitat.

Nevoi fundamentale
deficitare
4. A se misca si a avea o
buna postura

Obiectivele ngrijirii
4. Pacienta sa-si recapete
independenta la
mobilizare,sa aibe o buna
postura.
- Sa nu mai prezinte
durerea.

Surse de
dificultate
- Mobilitate redusa.
- Pozitia antalgica
- Decubit lateral cu
coapsele flectate pe
abdomen

Manifestri de
dependen
- Durere in hipocondru
drept.
- Stare de lipotimie.
- Crampe abdominale

Interveniile asistentei medicale


Autonome
- Pregatesc fizic si psihic
pacienta pentru investigatii.
- Ajut pacienta sa se ridice si
sa se deplaseze pentru
satisfacerea nevoilor
personale.
- Dupa cedarea durerii ii
recomand sa faca miscare
pentru reluarea tonusului
muscular.

34

Delegate
- Administrez
tratamentul
prescris No-Spa,
Algocalmin,
Piafen, Emetiral.

Diagnostic de
nursing
- Dificultate de a
se deplasa datorita
pozitiei antalgice
pe care o
adopta,manifestat
prin durere,stare
de lipotimie.

Evaluare
- Pacienta prezinta
mobilitatea
articulara buna
- Se deplaseaza
singura fara
dificultate.

Nevoi fundamen-tale
deficitare
5. A comunica

Obiectivele ngrijirii
5. Pacienta sa-si
invinga teama
- Sa stie si sa fie
informata despre
boala.

- Pacient independent

Manifestri de
dependen
- Neliniste.
- Nervozitate.
- Stare generala alterata.

Interveniile asistentei medicale


Autonome
- Ajut pacienta sa-si
recunoasca si sa-si
invinga anxietatea.
- Ii explic unele
notiuni despre
boala,importanta si
necesitatea
investigatiilor si a
tratamentului.

Nevoi fundamen-tale
deficitare
6. Nevoia de a respira
si a avea o buna
circulatie

Obiectivele ngrijirii

Surse de
dificultate
- Deficit de
cunostinte.
- Frica de boala si
aparitia unor
complicatii.

Delegate
- La indicatia medicului
administrez Nitrazepam
seara pentru combaterea
anxietatii.

Manifestri de
dependen
- Pacient independent

Surse de dificultate
- Pacient independent

Interveniile asistentei medicale


Autonome
- Pacient independent

Delegate
- Pacient independent

35

Diagnostic de nursing
- Comunicare
insuficienta datorita
deficitului de
cunostinte si a fricii de
boala manifestata prin
anxietate, nervozitate,
stare gernerala alterata

Evaluare
- Pacienta a invatat sa-si
invinga teama.
- Este mai optimista ,mai
linistita.
- A inteles necesitatea de
a comunica cu cei din jur
(familia si personalul
medical)

Diagnostic de nursing
- Pacient independent

Evaluare
- Pacient independent

Nevoi fundamentale
Surse de
deficitare
dificultate
7. Nevoia de a se
- Pacient
imbraca si dezbraca
independent

Obiectivele
ngrijirii
- Pacient
independent

Interveniile asistentei medicale


Autonome
- Pacient independent

Nevoi fundamentale deficitare


8. Nevoia de a
mentine temperatura
corpului in limite
normale
Obiectivele
ngrijirii
- Pacient
independent

Surse de
dificultate
- Pacient
independent

- Pacient
independent

Delegate
- Pacient independent

Manifestri de
dependen
- Pacient independent

Interveniile asistentei medicale


Autonome
- Pacient independent

Nevoi fundamenSurse de
tale deficitare
dificultate
9. Nevoia de a fi
- Pacient
curat, ingrijit, de a
independent
proteja tegumentele si
mucoasele

Obiectivele
ngrijirii

Manifestri de
dependen
- Pacient independent

Delegate
- Pacient
independent

Manifestri de
dependen
- Pacient independent

Interveniile asistentei medicale


Autonome
- Pacient independent

Delegate
- Pacient
independent

36

Diagnostic de
nursing
- Pacient
independent

Evaluare
- Pacient
independent

Diagnostic de
nursing
- Pacient
independent

Evaluare
- Pacient
independent

Diagnostic de
nursing
- Pacient
independent

Evaluare
- Pacient
independent

Nevoi fundamentale deficitare


10. Nevoia de a evita
pericole

Obiectivele
ngrijirii
- Pacient
independent

Surse de
dificultate
- Pacient
independent

Interveniile asistentei medicale


Autonome
- Pacient independent

Nevoi fundamentale
Surse de
deficitare
dificultate
11. Nevoia de a
- Pacient
actiona conform
independent
propriilor convingeri
si valori de a practica
religia

Obiectivele
ngrijirii
- Pacient
independent

- Pacient
independent

Delegate
- Pacient independent

Manifestri de
dependen
- Pacient independent

Interveniile asistentei medicale


Autonome
- Pacient independent

Nevoi fundamentale deficitare


12. Nevoia de a fi
preocupat in vederea
realizarii

Obiectivele
ngrijirii

Manifestri de
dependen
- Pacient independent

Surse de
dificultate
- Pacient
independent

Delegate
- Pacient
independent

Manifestri de
dependen
- Pacient independent

Interveniile asistentei medicale


Autonome
- Pacient independent

Delegate
- Pacient independent

37

Diagnostic de
nursing
- Pacient
independent

Evaluare
- Pacient
independent

Diagnostic de
nursing
- Pacient
independent

Evaluare
- Pacient
independent

Diagnostic de
nursing
- Pacient
independent

Evaluare
- Pacient
independent

Nevoi fundamentale
deficitare
13. Nevoia de a se
recreea.

Obiectivele ngrijirii
- Pacient independent

Nevoi fundamen-tale
deficitare
14. Nevoia de a invata

Obiectivele ngrijirii
- Pacient independent

Surse de dificultate
- Pacient independent

Manifestri de
dependen
- Pacient independent

Diagnostic de
nursing
- Pacient
independent

Interveniile asistentei medicale


Evaluare
Autonome
Delegate
- Pacient independent - Pacient independent - Pacient
independent

Surse de dificultate
- Pacient independent

Manifestri de
dependen
- Pacient independent

Interveniile asistentei medicale


Autonome
- Pacient independent

38

Delegate
- Pacient independent

Diagnostic de
nursing
- Pacient
independent

Evaluare
- Pacient
independent

REGIM ALIMENTAR

MEDICAIA

Primele dou zile:

Pentru calmarea durerii:

Alimentaie parenteral

Antispastice

A treia zi: pine prjit, ceai amar

NO-SPA o fiol / zi la nevoie

A patra zi: iaurt, ou moale

Antialgice

A cincea zi: brnz de vac, pine

Algocalmin 2 fiole / zi
Piafen 2 fiole / zi
Pentru combaterea vrsturilor:
Metroclopramid
3 x 10 picturi / zi
Emetiral (la nevoie)
Pentru corectarea tulburrilor
hidroelectrolitice i acido bazice soluii
perfuzabile:
NaCl
Glucoz 5 % (1500 ml) / zi
Pentru combaterea agitaiei:
Sedative
Diazepam 1 tablet (seara) cu 30
minute nainte de culcare
Fenobarbital 6 mg / kg corp / 24 h
(seara)

nevoie

39

Extraveral 1 tablet / zi la

Prelevri de produse biologice


Valorile pacientului

Recomandri la externare

Valori normale

Leucocite 7600 / mm

4000 8000 / mm

Este important meninerea unei

TQ 16

12 15

greuti optime, dieta urmat de creterea

TH 110

90 160

n greutate nedorit poate crete riscul de

Glicemie 99 mg %

80 120 mg %

formare a calculilor biliari

Uree 0,42 g / l

0 10 0,50 g / l

VSH 18 mm

3 5 mm / 1 h 7 15 mm /

cereale integrale i fibre precum i de

Tymol 3 UML

2h

alimente ce conin calciu (se gsesc n

TS 3

2 4 UML

legume verzi i n produse lactate)

TC 8

3 5

Amilazemie 160 u / L

5 12

Trombocite 350000

220

Este recomandat consumul de

Trebuie limitat consumul de grsimi


animale i de alimente cu un coninut
ridicat de colesterol
3

25.000 400.000 / m

Exerciiile fizice pot reprezenta un


mod de a reduce riscul de apariie a
litiazei biliare
Este recomandabil consultarea
medicului specialist n ceea ce privete
administrarea pe parcursul dietei a
medicamentelor ce reduc riscul de apariie
a calculilor biliari.

40

CONCLUZII GENERALE ASUPRA LUCRRII

n concluzie n litiaza biliar este foarte important prevenia bolii, iar dac afeciunea a
aprut deja, va fi realizat tratamentul doar sub ndrumarea medicului.
Este important meninerea unei greuti optime. Pierderea voit n greutate urmat de
creterea n greutate nedorit, poate crete riscul de formare a calculilor biliari n special n cazul
femeilor. Dac este necesar pierderea n greutate, aceasta trebuie fcut treptat. n cazul unei
diete pierderea nu trebuie s depeasc 0,5 0,7 kg pe sptmn.
Dietele ce duc la o pierdere rapid n greutate trebuie supervizate de un medic specialist.
De asemenea este recomandat s consultm medicul specialist n ceea ce privete administrarea
pe parcursul dietei a medicamentelor ce reduc riscul de apariie a calculilor biliari.
Exerciiile fizice alturi de o diet srac n grsimi, este o metod eficient de obinere a
unei greuti optime i de reducere a nivelurilor de colesterol i trigliceride.

41

BIBLIOGRAFIE

1.

Lucreia Titirc Anatomia i fiziologia corpului


omenesc, Bucureti, 2002;

2.

Dr. Mioara Muicu Medicin intern, Bucureti,


2002;

3.

Gheorghe Bucur Patologia clinic a veziculei i


cilor biliare, Bucureti, 2001;

4.

Borundel C. Manual de medicin intern pentru


cadre medii, Bucureti, 2001;

5.

Tratat de gastroenterologie clinic


Prof. Dr. M. Grigorescu
Prof. Dr. O. Pascu Bucureti 1997.

42