SCOALA POSTLICEALA HENRI COANDA SIBIU

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE LICENȚĂ

Absolventă:

Andrei Mirela

SIBIU 2020
SCOALA POSTLICEALA HENRI COANDA SIBIU

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER HEPATIC

Absolventă:

Andrei Mirela

SIBIU 2020
 CUPRINS

CAPITOLUL 1 – CANCERUL HEPATIC

1.1 INFORMAȚII GENERALE

1.2 ANATOMIA SI FIZIOLOGIA FICATULUI
1.3 ANATOMIA FICATULUI
1.4 STRUCTURA FICATULUI

CAPITOLUL 2 – NOTIUNI DE SEMIOLOGIE

2.1 PATOGENIE

2.2 CAUZE ȘI FACTORI DE RISC

2.3 SEMNE ȘI SIMPTOME

2.4 DIAGNOSTIC

2.5 TRATAMENT

2.6 PROGNOSTIC

CAPITOLUL 3 – PROCESUL DE NURSING

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA

BOLNAVULUI CU CANCER HEPATIC

CAPITOLUL 4 – PARTEA SPECIALA – STUDIU DE CAZ

 Motivaţie

Incidenţa cancerului hepatic s-a triplat între 1975 şi 2005 în SUA, în ciuda faptului că
rata de supravieţuire a crescut de la unu la cinci ani la pacienţii diagnosticaţi cu acest tip de
boală. Potrivit rezultatelor studiilor, între 1975 si 2005 incidenţa cazurilor de cancer hepatic s-a
triplat de la 1,6 la 4,9 cazuri la suta de mii de persoane. De asemenea, ratele de supravieţuire au
crescut între 1992 si 2008.
Creşterea ratei de supravieţuire de datorează faptului ca mulţi pacienţi sunt diagnosticaţi
în stadiu incipient (fapt care din păcate nu este valabil şi în ţara noastră, unde cancerul hepatic se
diagnostichează în continuare în stadii avansate), când tratamentul are cele mai mari şanse.
Deşi studiul cercetătorilor americani nu a identificat motivele pentru care incidenţa
cancerului hepatic este în creştere, acest fenomen poate fi atribuit unei creşteri a cazurilor de
hepatita C si B, afecţiuni care reprezintă un factor major de risc pentru cancerul hepatic dar nu
trebuie ignorat nici modul de viaţă – în primul rând consumul de alcool.
Unul dintre motivele pentru care la noi în ţară cancerul hepatic este depistat de regulă în
stadii tardive, ar fi acela că de multe ori este asimptomatic sau paucisimptomatic iar în cazul
cancerul survenit pe ficat cirotic simptomatologia se confundă cu cea a cirozei hepatice.
Am ales această temă de studiu datorită multitudinii factorilor care pot interveni în
etiologia cancerului hepatic şi pentru că îmi permite să demonstrez importanţa îngrijirilor
specifice de nursing în ameliorarea confortului psihic şi fizic al bolnavilor în etapa de diagnostic,
până la stabilirea şi aplicarea conduitei terapeutice specifice.
 1.CANCERULU HEPATIC
1.1 INFORMAȚII GENERALE

DEFINIȚIE

Cancerul hepatic este o tumoară care apare și se dezvoltă în țesutul ficatului.Există mai
multe tipuri de cancer de ficat, potrivit tipului de celule canceroase.

Carcinomul hepatocelular este cel mai fregvent tip de cancer de ficat, reprezentand 90%
din toate cancerele hepatice.Carcinomul hepatocelular începe în hepatocite, pricipalele celule ale
ficatului.

Un tip rar de cancer hepatic, care apare în special la pacienții tineri, se numeste
carcinom fibrolamelar. Acesta este de regulă bine delimitat comparativ cu carcinomul
hepatocelular, care crește mai invaziv.Este caracterizat de o cicatrice centrală care apare la
investigațiile imagistice.Ambele tipuri de cancere sunt diagnosticate și tratate aproximativ la fel.
 Alte tipuri importante de cancer sunt

 Tumorile care se dezvoltă în ficat, dar care își au originea în alte organe, spre exemplu în
colon, stomac sau ovare.Aceste tumori se numesc metastaze hepatice, sau cancere
secundare ale ficatului.
 Cancere care încep în vasele sanguine ale ficatului se numesc angiosarcome si
hemangiosarcome.
 Cancere care încep la nivelul căilor biliare se numesc cancere ale căilor biliare sau
colangiocarcinoame.
 Tumorile numite hepatoblestoame apar la bebelusi si la copii.

1.2.ANATOMIA ȘI FIZIOLGIA FICATULUI

Ficatul, cel mai voluminos viscer, este un organ glandular ce prezinta o gama larga de
functii importante in cadrul economiei generale a organismului. Este considerat o glanda anexa a
tubului digestiv datorita provenientei sale din epiteliul ansei duodenale a intestinului primar si
prin prisma faptului ca isi elimina produsul de secretie externa in duoden, participand astfel la
procesul de digestie.
 1.3 ANATOMIA FICATULUI

Ficatul este un organ glandular, asimetric, raspunzand prin dispozitia sa hipocondrului

drept, epigastrului si unei parti din hipocondrul stang. Este plasat in etajul supramezocolic, astfel
incat patrunde in concavitatea diafragmei pana la al 5-lea spatiu intercostal, nivel la care se
proiecteaza limita superioara a lojei hepatice. Inferior, loja hepatica este delimitata de colonul si
mezocolonul transvers, iar planul orizontal corespunzator acestei limite trece prin vertebra a 12-a
toracala. Anterior, lateral si posterior este delimitata de peretii abdomenului, iar medial comunica
larg cu loja gastrica, proiectandu-se pana la 5-6 cm la stanga liniei mediane.

Fata viscerala priveste infero-posterior si se continua cu portiunea posterioara a fetei

diafragmatice, astfel incat prin unirea acestora se realizeaza un desen morfologic format din trei
santuri dispuse in forma literei „H”.

Santul sagital stang este ingust si delimiteaza lobul anatomic drept de cel stang. Este
impartit in doua segmente, anterior si posterior, in care se gasesc doua cordoane fibroase
rezultate din obliterarea a doua vene din viata intrauterina. Segmentul anterior contine ligamentul
rotund al ficatului, preluand astfel denumirea de fisura ligamentului rotund, iar cel posterior
contine ligamentul venos al lui Arantius, in consecinta fiind recunoscut ca fisura ligamentului
venos.
 Santul sagital drept este larg, alcatuit din fosa vezicii biliare, anterior si santul venei cave,
posterior, aceste doua portiuni fiind separate prin procesul caudat ce consta intr-o punte de
parenchim hepatic.Cel de-al treilea sant care definitiveaza forma literei „H”, este santul
transversal, asociat cu hilul ficatului prin care trec elementele pediculului hepatic.

Fisura ligamentului rotund descrie o traiectorie oblica, antero-posterior de la stanga la

dreapta, intinzandu-se de la nivelul incizurii ligamentului rotund, situate pe marginea inferioara a
ficatului pana la santul transvers. De cele mai multe ori este acoperita de parenchim hepatic,
fiind astfel transformata in canal. In perioada intrauterina, in locul fisurii se distinge santul venei
ombilicale strabatut de vena omonima, iar dupa nastere vena se atrofiaza, in locul sau formandu-
se ligamentul rotund, care se prinde de ramura stanga a venei porte si posterior se continua cu
ligamentul venos.

Fisura ligamentului venos prelungeste directia fisurii ligamentului rotund si prezinta o

traiectorie ascendenta pe fata diafragmatica, de la hilul hepatic catre santul venei cave. In
perioara intrauterina, la acest nivel se descrie fosa ductului venos, de forma unui sant larg ce
adaposteste ductul venos Arantius, reprezentand canalul de legatura intre vena ombilicala si vena
cava inferioara. Dupa nastere, acesta se fibrozeaza.

Fosa vezicii biliare consta intr-o depresiune larga de forma ovoidala determinata de

raportul cu corpul vezicii biliare.

Santul venei cave este profund, ascensioneaza vertical si se gaseste in cea mai mare parte
pe portiunea posterioara a fetei diafragmatice

In hilul ficatului, elementele sunt dispuse astfel: posterior este plasata vena porta,
anterior si la stanga de aceasta se situeaza artera hepatica, iar pe un plan mai anterior si la dreapta
sta ductul hepatic. De asemenea, pe langa acestea, componenta hilului hepatic este completata
de vase limfatice si formatiuni nervoase. Hilul ficatului se prezinta asemenea unei exacavatii
profunde, ce masoara aproximativ 6-7 cm lungime si 1,5-2 cm latime, cu o extremitate stanga ce
se termina perpendicular, in mod abrupt pe fisura canalului venos si o extremitate dreapta care se
incurbeaza anterior si se continua cu fosa vezicii biliare. Buzele santului transversal confera
insertia celor doua foite ale omentului mic. Santurile dispuse sub forma literei „H” impart fata
viscerala in doua zone marginale, dreapta si stanga, separate de o zona mijlocie.

Zona marginala dreapta corespunde lobului drept si prezinta o serie de impresiuni numite

dupa organele cu care ficatul vine in raport la acest nivel. Anterior se distinge impresiunea
colica, de forma patrulatera determinata de prezenta flexurii colice drepte. Impresiunea
renala vine posterior celei precedent descrise, are forma triunghiulara si este determinata de
raportul ficatului cu 1/3 superioara a rinichiului drept. Impresiunea duodenala este identificata
imediat la dreapta fosei vezicii biliare, are forma dreptunghiulara conform raportului cu flexura
duodenala superioara. Impresiunea suprarenala se datoreaza raportului cu fata anterioara a
glandei suprarenale drepte, se intinde mai mult pe portiunea posterioara a fetei diafragmatice si
este lipsita de invelis peritoneal.

Zona marginala stanga are forma usor excavata si raspunde lobului stang anatomic. La
acest nivel, ficatul vine in raport cu fata anterioara a stomacului, care lasa impresiunea gastrica,
ce ocupa aproximativ intreaga zona. La dreapta de aceasta, in vecinatatea extremitatii stangi a
santului transversal si anterior de insertia omentului mic, se observa tuberozitatea omentala a
ficatului. In partea posterioara, la stanga fisurii ligamentului venos, conductul esofagian
determina impresiunea esofagiana.

Zona mijlocie este divizata de hilul hepatic in doi lobi, unul anterior, lobul patrat si unul
posterior, lobul caudat. Lobul patrat este usor convex si este situat inaintea omentului mic,
gasindu-se astfel in marea cavitatea peritoneala. Suprafata sa, delimitata de fisura ligamentului
rotund, fosa vezicii biliare si hil vine in raport cu portiunea pilorica a stomacului si cu portiunea
superioara a duodenului, anterior de care se gaseste portiunea dreapta a colonului
transvers. Lobul caudat este cunoscut si sub denumirea de lobul lui Spiegel, are o directie
aproape verticala, iar cea mai mare parte a sa corespunde portiunii posterioare a fetei
diafragmatice. Lobul caudat formeaza plafonul vestibulului bursei omentale si vine in raport
posterior cu stalpul drept al diafragmului, la dreapta cu vena cava inferioara, la stanga cu
esofagul, iar in jos raspunde plexului celiac, marginii superioare a pancreasului si curburii mici a
stomacului. Prelungirea superioara a lobului caudat trece pe fata posterioara a venei cave
inferioare si participa in mod inconstant la transformarea santului ei in canal complet, iar in
partea inferioara, inapoia hilului, lobul caudat se prelungeste prin procesul papilar, ce alcatuieste
buza posterioara a hilului, si procesul caudat, ce formeaza peretele superior al orificiului
epiploic.

Fata diafragmatica priveste antero-superior si este tapetata in cea mai mare parte a sa

de peritoneu, cu exceptia portiunii posterioare care adera strans la diafragma prin intermediul
unor tracturi fibroase. Partea intraperitoneala este impartita de insertia sagitala a ligamentului
falciform in lobul drept hepatic, mai voluminos si lobul stang hepatic, de dimensiuni mai reduse.
La nivelul lobului drept, pe fata diafragmatica se remarca uneori impresiuni datorate prezentei
coastelor, dispuse in sens oblic, sau a unor fascicule ale diafragmei, cu directie verticala.
Convexitatea fetei diafragmatice patrunde in torace, adaptandu-se dupa forma boltii
diafragmatice, doar o mica parte venind in contact cu peretele abdominal anterior. Astfel, fetei
diafragmatice i se descriu o portiune toracica si una parieto-abdominala.

Portiunea toracica atinge punctul culminant de ascensiune la nivelul coastei a 5-a drepte

si prezinta raporturi de mare importanta clinica prin intermediul diafragmei cu plamanii,
pleurele, inima si pericardul.

Portiunea parieto-abdominala este delimitata de rebordurile costale ale bazei toracelui si

de linia ce uneste extremitatea anterioara a cartilajului coastei a 10-a dreapta cu extremitatea
anterioara a cartilajului coastei a 8-a stanga, directia acestei linii osciland in functie de forma
toracelui.
De asemenea, datorita convexitatii sale, fata diafragmatica prezinta 4 portiuni, ale caror orientare
este apreciata in directii diferite, iar continuarea intre acestea nu este precizata de linii evidente.

Portiunea superioara este convexa si modelata dupa bolta diafragmei, prin intermediul

careia vine in raport cu pleura, baza plamanului drept, inima, pericardul, si catre extremitatea
stanga a ficatului cu pleura si baza plamanului stang. La nivelul lobului stang, in aceasta portiune
se evidentiaza impresiunea cardiaca, de forma triunghiulara, ce corespunde centrului tendinos al
diafragmei.

Portiunea anterioara vine in raport prin intermediul diafragmei cu rebordurile costale si

procesul xifoid, iar in partea inferioara direct cu peretele anterior al abdomenului, constituindu-se
astfel un camp mijlociu reprezentat de portiunea parieto-abdominala si doua campuri toracice
laterale. Astfel, lobul drept vine in raport cu rebordul costal drept, corespunzator cartilajelor
costale 8, 9 si 10, fara insinuarea pleurei. Lobul stang prezinta raporturi reduse cu peretele
toracic, raspunzand cartilajelor costale 7 si 8.

Portiunea dreapta corespunde coastelor 7-11 si vine in raport succesiv, dinspre superior

catre inferior, cu baza plamanului drept, la nivelul coastei a 7-a pe linie axilara mijlocie, cu
recesul costodiafragmatic, intre coasta a 7-a si a 10-a pe aceeasi linie axilara mijlocie, si cu
diafragma, inferior de coasta a 10-a.

Portiunea posterioara este concava in plan transversal si se adapteaza dupa proeminenta

corpurilor vertebrelor T10 si T11. Pe aceasta fata se disting lobul caudat, incadrat de santul venei
cave in partea dreapta si fisura ligamentului venos in partea stanga, si aria nuda.

Aria nuda este lipsita de peritoneu si adera intim la diafragma prin intermediul unor
tracturi conjunctive scurte si puternice. Ocupa partea dreapta a portiunii posterioare si se
contureaza intre foitele ligamentului coronar, situatia si forma sa modificandu-se in raport cu
comportamentul acestora. In partea inferioara, se identifica o suprafata care pune in evidenta
raportul cu glanda suprarenala dreapta, iar in apropierea liniei mediane se intalneste lobul caudat,
care urca de pe fata viscerala, reprezentand partea peritoneala a portiunii posterioare a fetei
diafragmatice. La dreapta lobului caudat, pe teritoriul ariei nude se gaseste santul venei cave
inferiore strabatut de vena omonima, care este inconstant acoperita complet de parenchim
hepatic sau membrana fibroasa, iar la stanga se remarca fisura ligamentului venos.

1.4.STRUCTURA FICATULUI
 Ficatul are două învelişuri: un înveliş seros, pendinte de seroasă peritoneală, care
înveleşte tot ficatul cu excepţia unei benzi transversale la nivelul suprafeţei superioare, unde
ficatul este aderent direct la diafragm; al doilea înveliş este capsula Glisson, care acoperă ficatul
şi intră la nivelul hilului în interiorul organului de-a lungul vaselor şi căilor biliare.

Lobul hepatic este unitatea morfo-funcţională a ficatului. El are forma piramidală şi este
constituit din: celule hepatice (hepatocite), capilare şi canaliculi biliari. Între hepatocite se găsesc
canaliculele biliare, intralobulare, fără pereţi proprii în care se descarcă bila, produsul de secreţie
al hepatocitelor.

Spre periferia lobului, canaliculii biliari încep să aibă perete propriu şi ieşind din lobul,
se continuă cu canale biliare interlobulare. Acestea se colectează în final în cele două canale
hepatice, drept şi stâng, prezente în hilul ficatului.
 Căile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun, care rezultă din
unirea canalelor hepatice şi se continuă cu canalul coledoc care se deschide în duoden. Din calea
biliară principală se deschide canalul cistic prin care bila ajunge în perioadele interdigestive în
vezicula biliară.

Vasele principale ale ficatului sunt reprezentate printr-un vas nutritiv, artera hepatică şi
unul funcţional, vena portă care conduce în ficat materialele ce vor fi metabolizate de celula
hepatică (vascularizaţia este mixtă). Sângele iese din ficat prin venele suprahepatice şi se varsă
în vena cavă inferioară.

Artera hepatică se divide la nivelul hilului într-o ramură stângă care se subdivide în trei
ramuri destinate lobului stâng, lobului Spiegel şi celui pătrat şi o ramură dreaptă care dă artera
cistică.

Vena portă se divide la nivelul hilului în două ramuri, una pentru lobul drept şi alta
pentru cel stâng.

Venele suprahepatice conduc în vena cavă inferioară sângele adus de artera hepatică şi
de vena portă. Prin alăturarea a trei lobuli hepatici se formează un spaţiu portal (triunghiular)
numit spaţiu Kiernan. In acesta există: o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, 1-2
canale biliare, limfatice şi nervi.

Din spaţiul Kiernan ramificaţiile venei porte înconjoară de la bază către vârf lobul
formând o reţea venoasă perilobulară.

În vârf se unesc şi coboară către bază prin axa centrală formând vena centrolobulară.
Aceste vene centrolobulare se unesc în vene sublobulare, apoi în vene suprahepatice care se
varsă în vena cavă inferioară.

Tot din spaţiul Kiernan pleacă radial spre vena centrolobulară capilare intralobulare, în
pereţii cărora există celule Kupffer (macrofagul hepatic). Ramificaţiile arterei hepatice din
spaţiul Kiernan se anastomozează cu reţeaua venoasă perilobulară realizând amestecul sângelui
nutritiv şi funcţional ce va iriga celula hepatică.
 Vezicula biliară se găseşte pe faţa inferioară a ficatului, la partea anterioară a şanţului
antero-posterior drept, în foseta biliară. Se proiectează pe peretele abdominal la nivelul coastei 9
în dreapta.

Vezicula biliară are un corp, un fund şi un gât, lungime de 10 cm, grosime de 3-4 cm şi
capacitatea de 60 ml. Ea este învelită în peritoneul visceral sub care se află o tunică musculară,
iar la interior o tunică mucoasă formată din epiteliul cilindric şi corion în care există glande
mucoase. Ea se continuă cu canalul cistic.

Vezicula biliară are rol de depozit şi concentrare a bilei între perioadele de digestie.

1.5.VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA FICATULUI

Este asigurată de artera hepatică, care aduce sângele arterial, si de vena portă care aduce
sânge venos funcţional.

Sângele pleacă de la ficat prin venele suprahepatice, care colectează tot sângele din acest
organ şi îl varsă în vena cavă inferioară. Vasele limfatice se adună într-o reţea subseroasă care
ajunge la ganglionii sternali, mediastinali anteriori, pancreatico-lienali, cu limfa colectată de pe
faţa inferioară şi din limfaticele septurilor intrahepatice.

Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alcătuit din simpatice care ies din ganglionul
celiac şi din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.

2.NOŢIUNI GENERALE DE SEMIOLOGIE

Hepatocarcinomul sau carcinomul hepatocelular este o tumoră malignă primară a

ficatului. Reprezintă în prezent a treia cauză de deces prin cancer în lume. Incidenţa este crescută
în Asia şi Africa unde prevalenţa hepatitei B şi C endemice predispune la dezvoltarea de
afecţiuni hepatice cronice şi secundar a carcinomului hepatocelular.
 Prezentarea pacienţilor cu hepatocarcinom la medic a evoluat semnificativ în ultimele
decade. În timp ce în trecut tabloul clinic aferent cuprindea semnele unui cancer avansat: scădere
în greutate severă, durere în hipocondrul drept şi decompensare hepatică, astăzi afecţiunea este
recunoscută mult mai devreme datorită screeningului bolnavilor de ciroză, folosind scanarea
computer tomografică şi alfa-proteina serică.

Factorii de risc în dezvoltarea cancerului hepatic cuprind: hepatita B şi C, consumul de

alcool, aflatoxina B1, consumul abuziv de medicamente şi toxice, hemocromatoza şi ciroză
hepatica.

Durerea abdominală este cel mai întâlnit simptom al cancerului hepatic şi semnifică
prezenta unei tumori voluminoase sau diseminarea cancerului. La un pacient cu ciroză
compensată debutul simptomelor cuprinde apariţia ascitei, a icterului, emaciere musculară.

La examenul fizic mărirea de volum a ficatului poate fi singura manifestare.

Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului anatomopatologic a mostrelor de

ţesut hepatic prelevate prin biopsie din tumoră.

Tratamentul constă în rezecţia tumorii. Mulţi pacienţi nu sunt candidaţi ai acestei metode
dat fiind stadiul avansat în care sunt diagnosticaţi. Ideal aceştia ar putea fi vindecaţi prin
transplant hepatic. Doar o fracţiune din pacienţi au acces la transplant şi chiar în statele
dezvoltate donarea de organe rămâne un factor limitant major. La aceşti pacienţi terapiile locale
de ablaţie, incluzând ablaţia prin radiofrecvenţă, chemoembolizarea şi agenţii chimioterapeutici
pot mări speranţa de viaţă şi constitui metode paliative.

2.1.PATOGENIE

Carcinomul hepatocelular este un cancer primar al ficatului şi se dezvoltă mai ales la

pacienţii care prezintă boli hepatice cronice şi ciroză. Celula de origine se presupune ca este
celula stem hepatică. Tumora progresează prin expansiune locala, diseminare intrahepatică şi
metastazare la distanţă.
 In general tumorile sunt descoperite la un examen de rutină sau când devin simptomatice
prin volumul lor sau relaţia cu organele vecine. Se pot prezenta ca o singură masă lezională sau o
creşterea difuză a ficatului care poate fi greu de diferenţiat de ţesutul cirotic şi nodulii de
regenerare din jur la testele imagistice.

Manifestările clinice se datorează obstrucţiei biliare sau afectării vascularizaţiei hepatice.

Fără tratament de ablaţie, rezecţie sau transplant carcinomul hepatocelular cauzează

insuficienţă hepatică şi deces.

Patogenia cancerului hepatic nu este elucidata încă dar este clară interdependenţa
multifactorială. După unii cercetători infecţia cu virusul hepatitic B este factorul principal.
Majoritatea cazurilor de carcinom hepatocelular au fost la pacienţi cu ciroză hepatică de diverse
etiologii, incluzând şi pe cei cu markeri negativi pentru infecţia cu HVB dar care s-a descoperit
ca au integrat în genomul hepatocitar ADN-viral.

Inflamaţia, necroza, fibroza şi regenerarea continuă caracterizează ficatul cirotic şi

contribuie la dezvoltarea carcinomului hepatic.Procesul de transformare malignă include o
varietate de căi patogenice care pot fi modificate de intervenţia factorilor din mediul înconjurător
şi duce la alterări genetice care sa diminueze apoptoza şi să favorizeze proliferarea celulară.

Printre genele candidate la implicarea în declanşarea carcinomului hepatocelular se

numără: p53, PIKCA şi gena beta-catenin. Acestea apar a suferi cel mai frecvent mutaţii.

2.2.CAUZE ŞI FACTORI DE RISC

Carcinomul hepatocelular este o afecţiune multifactorială. Factorii de risc care predispun

la declanşarea proceselor maligne cuprind:

 sexul masculin şi vârsta peste 60 de ani

 expunerea la substanţe chimice toxice din mediu
 utilizarea de estrogeni pentru anticoncepţie
 hemocromatoza ereditară
  istoric familial pozitiv de cancer hepatic
 bolile alcoolice hepatice
 bolile virale hepatice: hepatita B şi C.

Infecţia hepatitică B

Rolul virusului hepatitic B în dezvoltarea cancerului hepatic este bine stabilit. La

pacienţii cu cancer şi hepatită cronică B, materialul genetic viral este frecvent găsit în celulele
tumorale. Se presupune că acest material genetic alterează structura normală a genomului
celulelor hepatice determinând transformarea lor malignă.

Cancerul apare la persoanele care au fost infectate devreme, în viaţa de adult tânăr.

Infecţia hepatitică C

Este de asemeni asociată cu dezvoltarea cancerului hepatic. Majoritatea bolnavilor au

asociată ciroză hepatică. Studiile au arătat că durata de declanşare a cancerului după infectare
este de 28 de ani şi la 8-10 ani de la instalarea cirozei. Pentru infecţia cu HVC factorii de risc
pentru dezvoltarea carcinomului hepatocelular sunt: ciroză, vârstă înaintată, sexul masculin,
factorul tumoral alfa-proteină crescut, abuzul de alcool şi co-infecţia cu HVB.

Faţă de HVB materialul genetic viral C nu este inserat în genomul hepatocitelor. Se

consideră ca proteina core virală este factorul declanşator prin interferarea cu funcţia normală a
genei p53 supresoare a tumorilor, permiţând hepatocitelor să prolifereze anormal.

Alcoolul

Ciroza cauzată de consumul cronic de alcool este asocierea cea mai comună a cancerului
hepatic în lumea dezvoltată. Frecvent bolnavii sunt consumatori abuziv de alcool care s-au oprit
de câţiva ani şi se prezintă cu cancer hepatic. Este rară descoperirea unui bolnav de ciroză care
consumă activ alcool cu cancer hepatic. Atunci când consumul de alcool este stopat celulele
hepatice încearcă să se vindece prin regenerare. În timpul regenerării apar mutaţiile genetice care
explica apariţia cancerului după ce s-a oprit alcoolul.

Pacienţii care continua sa bea decedează mai degrabă din complicaţiile ficatului alcoolic
non-canceroase.

Aflatoxina B1

Este cel mai potent agent cancerigen hepatic cunoscut. Este produsul unei ciuperci
numite Aspergillus flavus care se găseşte în alimentele depozitate în mediu cald şi umed.
Exemple de astfel de alimente sunt: alunele, orezul, soia, porumbul şi griul. Se presupune ca
cauzează cancerul prin mutaţii ale genei p53 şi interfera cu funcţia acesteia de supresare
tumorală.

Medicamentele, drogurile şi chimicalele

Nu exista medicamente care sa determina cancerul hepatic, dar hormonii feminini-

estrogenii şi steroizii anabolici sunt asociaţi cu dezvoltarea adenoamelor hepatice. Acestea sunt
tumori benigne cu potenţial crescut de malignizare.

Anumite chimicale au fost asociate cu alte tipuri de cancer hepatic, de exemplu thorotrast
un agent de contrast utilizat în trecut determina cancerul vaselor hepatice-angiosarcomul.Cloratul
de vinil, un compus utilizat în industria maselor plastice poate cauza angiosarcom după ani de la
expunere.

Hemocromatoza

Cancerul hepatic se va declanşa la 30% din pacienţii cu hemocromatoza ereditară. Riscul

este crescut la cei care dezvolta ciroză secundara hemocromatozei.

Cancerul hepatic mai este asociat şi cu deficienta de alfa1-antitripsina, tirozemia

ereditara, ciroză biliară primară, colangita scleroasa primară, afecţiuni care determina ciroză.
 2.3.SEMNE ŞI SIMPTOME

Simptomele de debut ale cancerului hepatic sunt vagi şi nespecifice afecţiunilor hepatice.
Perioada lunga intre creşterea tumorală şi primele semne ale bolii este prima cauză a mortalităţii
crescute în rândul pacienţilor. La momentul diagnosticului aceştia prezintă fatigabilitate, febră,
durere abdominală şi anorexie. Pot apare emaciaţi şi cu stare de rău general. Pe măsură ce tumoră
creste în volum întinde capsula care acoperă ficatul la exterior determinând durere în
hipocondrul drept. Durerea se poate extinde în spate şi umeri.

Unii pacienţi pot dezvolta ascita în cavitatea abdominală. Alţii pot prezenta semne de
hemoragie în tractul digestiv.

Tumora poate bloca ductele biliare sau hepatice conducând la icter scleral, tegumentar,
urină şi scaune închise la culoare.

La examenul fizic se găseşte un ficat mare, sensibil. Cancerele hepatice sunt bine
vascularizate şi un flux crescut de sânge tumoral se descarcă în artera hepatica determinând
turbulente. Acestea pot fi auzite la auscultaţie cu stetoscopul la jumătate dintre pacienţi.

Orice semn al diseminării tumorale: ascita, icter, emaciere musculara, atrage un

prognostic nefavorabil.

În cancerul avansat tumora se întinde local la ţesuturile vecine sau prin vasele de sânge la
distanţă. Local poate invada venele de drenaj hepatic, le blochează determinând congestia
hepatica. Vena cavă inferioară este de asemeni blocată frecvent. Aceste blocaje au drept
consecinţă formarea de lichid de ascita şi creşterea în volum a ficatului.

Metastazele la distanta se regăsesc în plămâni, oase şi ganglionii limfatici regionali.

Cancerul hepatic mai este numit si” boala silenţioasă” deoarece simptomele apar
tardiv.Durerea este primul simptom care apare de obicei şi este indicaţia stadiului avansat al
cancerului.
 2.4.DIAGNOSTIC

Majoritatea pacienţilor prezintă testele funcţionale hepatice modificate datorita cirozei.

Daca acestea se înrăutăţesc poate fi suspicionat un cancer hepatic în evoluţie.

Studii de laborator

 testarea pentru infecţia cu HVB, HVC

 anemia, trombocitopenie ce sugerează hipertensiune portală şi splenomegalie
 hiponetremia este descoperită la ciroticii cu ascită şi sugerează afectare hepatică avansată
 creatinina serică crescuta poate arăta un sindrom hepato-renal sau boala renala intrinsecă
 indicele INR este semnificativ pentru o posibila rezecţie hepatică
 hipoglicemia poate fi prezenta prin terminarea rezervelor de glicogen
 nivel scăzut de alfa1-antitripsina sugerează deficienta de alfa1-antitripsina
 hipercalcemia prin producţie ectopica de hormon paratiroidian e posibilă la 10% din
pacienţi
 hipercolesterolemia este prezenta la peste 10% dintre bolnavi
 bilirubinemia, bilirubina în urina, urobilinogenul urinar
 creşterea FA este sugestiva pentru carcinomul hepatic primar
 creşterea 5-nucleotidazei, ALT şi AST
 în ciroze scad serumalbuminele, factorii de coagulare
 evaluarea depozitelor de fier din organism în hemocromatoza.

Studiul alfa-proteinei serice este o opţiune pentru screeningul populaţional pentru

detectarea cancerelor hepatice precoce. Este senzitivă în 40-64% din cazuri deoarece nu toate
tumorile produc AFP. Proteina este rezultatul sintezei tumorale sau a regenerării hepatocitelor.
Astfel se pot produce confuzii în hepatita cronica activa C, după un transplant hepatic, secundar
toxicităţii hepatice sau seroconversiei după infecţia hepatitică B.Atunci când este crescută la
valori de peste 400 ng/mL are o specificitate de 75-91% în diagnosticarea carcinomului
hepatocelular, în contextul clinic şi imagistic adecvat.
 Exista şi alţi markeri tumorali care nu sunt utilizaţi la scara larga încă. Aceştia cuprind:
des-gamma-carboxiprotrombina-DCP, o varianta a enzimei GGT şi alfa-L-fucosidaza.

Studii imagistice

Computer tomografia axială este un studiu frecvent utilizat pentru tumorile hepatice.
Procedeul ideal este cel multi-fază, scanarea utilizând substanţe de contrast orale şi intravenoase.
Pozele sunt luate în trei faze:

 fără contrast intravenos

 cu contrast intravenos care evidenţiază sistemul arterial-faza arteriala
 cu contrast venos-faza venoasă.

Tumora este detectată pe baza vascularizării arteriale bogate şi eliminarea rapidă a contrastului în
faza venoasa portală. în contrast nodulii regenerativi apar atenuaţi în comparaţie cu parenchimul
vecin. Alte caracteristici includ vizualizarea capsulei tumorale, a mozaicului intern şi invadarea
venoasă portală. Leziunile mici sunt scăpate la CT.

Radiologia toracica poate detecta metastazele pulmonare.

Ecografia abdominala hepatica poate fi dificilă datorită nodulilor de regenerare prezenţi

în ciroză. În general hepatocarcinomul apare ca mase rotunde sau ovale cu margini netede.
Leziunea este variabil hipoecogenică sau hiperecogenică, în funcţie de ţesutul din jur şi gradul de
infiltrare grasă. Graniţa dintre carcinom şi ţesutul nodular cirotic este greu de distins. Utilizarea
tehnicii Doppler este folositoare în determinarea vascularizaţiei arteriale bogate a tumorii faţă de
nodulii de regenerare.

Biopsia hepatică prin aspirare pe ac fin a unei porţiuni hepatice tumorale prin ghidaj
echografic sau laparoscopie este necesară pentru examenul anatomopatologic. La tumorile mari
care nu sunt candidate la rezecţie, biopsia nu este indicată deoarece este riscantă. La pacienţi cu
leziuni mai mici de 1 cm peste 50% dintre acestea vor fi maligne astfel biopsia nu este indicată.
Leziunile de 1-2 cm necesită biopsie. Leziunile de peste 2 cm, AFP crescut şi ciroză biopsia nu
este indicată.
 2.5.TRATAMENT

Terapia medicală este indicată la pacienţii care nu sunt candidaţi la rezecţie chirurgicală
sau transplant hepatic. Ablaţia tumorală este o opţiune de prelungire a vieţii şi de încadrare într-
un stadiu tumoral mai favorabil pentru rezecţie-micşorarea tumorii.

Terapia cea mai folosit este chemo-embolizarea arterială prin transcateterizare. Aceasta
presupune canularea arterei care hrăneşte tumora şi eliberarea de doze crescute de chimioterapice
local: doxorubicina, cisplatin, Mitomicina C. Studiile au arătat o creştere a ratei de supravieţuire
la 2 ani de la 27% la 63% prin această metodă.

Deoarece terapia este bine tolerată şi are o morbiditate minimă poate fi opţiunea
pacienţilor cu ciroză compensată pentru a reduce volumul tumoral şi prelungirea vieţii.

Complicaţia cea mai comuna este sindromul postembolizare caracterizat de febră, ALT
crescut şi durere abdominală, apare la 30-80% din cazuri.

O noua metodă este TheraSphere. Aceasta iradiază în doze mici prin brahiterapie.
Utilizează sfere de 20-40 micrometri de sticlă încărcate cu yttrium radioactiv şi eliberate prin
angiografie. Radioterapia constă în iradierea tumorală cu 150 Gray în total pe 10-12 zile.
Distanţa de iradiere maximă este de 1 cm. Astfel pacienţilor le poate fi redusă tumora şi
reîncadra în stadializarea tumorală pentru o nouă şansă la rezecţie şi transplant. Riscurile constau
în iradierea tractului digestiv.

Sorafenib este un agent oral nou introdus în terapia medicală, antiangiogenic, pro-
poptotic şi cu proprietăţi raf-kinazice. Activitatea kinazei raf-1 este crescută la persoanele
infectate cu HVC şi creşte riscul de neoplazie hepatică. Sorafenib inhiba activitatea acestei
kinaze şi a factorului de creştere endotelială care determina neovascularizatia carcinomului.

Controlul durerii poate provoca agravarea encefalopatiei portosistemice. Unii pacienţi

sunt sensibili la benzodiazepine alţii la narcotice. Insomnia poate fi consecinţa depresiei şi fricii
dar şi a encefalopatiei. Encefalopatia este înrăutăţită de constipaţia indusă de narcotice. Aceasta
poate fi prevenită sau tratată cu lactuloză.
 Aspirina şi medicamentele asemănătoare aspirinei sunt contraindicate la bolnavii cu
retenţie lichidiana deoarece inhibitorii prostaglandinici cresc retenţia de apă şi sare.

Încărcarea lichidiană este controlată prin combinaţia spironolactonă şi furosemid;

spironolactona este înlocuită cu amilorid în caz de ginecomastie dureroasă.

1.Terapia chirurgicală

Extirparea completă a tumorii este singura şansă de vindecare pe termen lung.

Rezecţia este opţiunea pentru tumorile mai mici de 5 cm fără ciroză. Poate fi tolerată o
rezecţie hepatică de 50%.

La cei cu ciroză rezecţia este mai limitata iar supravieţuirea la 5 ani este de 74%.

După rezecţie 75% vor dezvolta recurente intrahepatice în 5 ani. Poate fi de novo sau prin
diseminarea locală anterioară.

Transplantul hepatic ortotopic oferă avantajele eliminării recurenţei din marginile

rezecţiei şi înlăturarea ficatului cirotic, predispus la malignizare. Înlătură şi grijile secundare
capacitaţii de regenerare post-rezecţie a ficatului pentru a ajunge la un volum adecvat.
Prognosticul infaust al transplantului a fost corelat cu rejetul de grefa, distribuţia bilobara a
tumorii, invazia vasculară, gradul histologic înalt şi nivele de alfa-fetoproteină peste 300 ng/ml.
La aceşti bolnavi recurenţa este crescută.

2.Terapiile de ablaţie

Pot fi folosite pentru a reduce riscul progresiei tumorale sau în scop paliativ. Aceste
procedee pot fi efectuate percutan, laparoscopic sau chirurgical.

Injectarea percutană de etanol a fost prima tehnica de ablaţie utilizată. Presupune

injectarea de alcool direct în tumoră, prin ghidaj echografic. Sunt necesare 46 şedinţe. Procedeul
are insă o rată mare de recurenţă tumorală. Ablaţia prin radiofrecvenţă introduce un ac în tumoră
iar un curent circulă la un electrod. Curentul duce la agitaţia ionilor în celule, generare de căldura
locală şi desicarea ţesutului tumoral. Câmpul de ţesut poate fi extins prin răcire cu apă. Terapia
necesita o singură şedinţă.
 Complicaţiile sunt determinate de vascularizaţia bogată şi hemoragiile intratumorale, care
scad temperatura locală în ţesut şi diminuează eficacitatea tehnicii

3.Crioterapia este o altă tehnică utilizată.

2.6.PROGNOSTIC

In ciuda tratamentului optim, carcinomul hepatocelular continuă să prezinte o rată a

recurenţei crescută. Acesta reapare la 50-80% dintre pacienţi după o rezecţie la distanţă de 2 ani.
Factorii care cresc recurenţa sunt invazia capsulei, mărimea tumorii peste 5 cm, invazia
vasculară şi localizarea multiplă.

Un examen CT este necesar la o lună după rezecţie pentru a asigura extirparea completă a
tumorii. Măsurarea alfa-fetoproteinei şi alte teste imagistice ar trebui efectuate la fiecare 3-6 luni
în funcţie de riscul de recurenţă. După 2-3 ani intervalul de monitorizare poate fi lărgit.

4.PROCESUL DE NURSING

Procesul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică ce permite acordarea de

îngrijiri individualizate.

Acest proces este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ (sau grup de indivizi)
la o modificare reală/potenţială de sănătate.

Etapele procesului de îngrijire:

Procesul de nursing este un instrument de diagnostic şi management care direcţionează

practica nursing, şi care trebuie adus la zi cu regularitate, în funcţie de evoluţia stării pacientului.
Utilizează un mod de abordare ştiinţific de rezolvare a problemei pentru culegerea de date,
pentru identificarea problemelor pacientului, selectează intervenţiile corespunzătoare şi apreciază
rezultatele.

Procesul de nursing se desfăşoară în 5 etape:

 culegerea de date
 analiza şi interpretarea lor (probleme, diagnostic de îngrijire)
 planificarea îngrijirilor (obiective)
 realizarea intervenţiilor (aplicarea lor) – Implementare
 evaluarea

1. Culegerea datelor - permite efectuarea unei inventarieri a tuturor aspectelor

privind pacientul în globalitatea sa. Ele informează asupra a ceea ce este pacientul, asupra
suferinţei, asupra obiceiurilor sale de viaţă şi asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale.

Nevoile fundamentale (după Virginia Henderson) sunt în număr de 14 şi anume:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie;

2. Nevoia de a bea şi a mânca;

3. Nevoia de a elimina;

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;

5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni;

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului constantă;

8. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre;

9. Nevoia de a evita pericolele;

10. Nevoia de a comunica;

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori;

12. Nevoia de a se realiza;

 13. Nevoia de a învăţa;

14. Nevoia de recreere.

2. Analiza şi interpretarea datelor (diagnostic de îngrijire) - permite punerea în

evidenţă a problemelor de dependenţă şi surselor de dificultate ce le-a generat, adică elaborarea
"diagnosticului de îngrijire nursing".

3. Planificarea îngrijirilor (obiective) - se face ţinând cont de toate sursele de

informaţie şi participarea tuturor colaboratorilor din echipa de îngrijire. Are două componente:

Obiectivul de îngrijire vizează atitudinea, comportarea, acţiunea pacientului însuşi sau a familiei,
colectivităţii. Are 5 caracteristici:
 specificitatea-unicitatea pacientului
 performanţa - ce poate face pacientul
 implicarea-modul cum acţionează pacientul
 realismul-cum face pacientul acţiunea
 observabilitatea

Intervenţia
 permite asistentului medical să determine modul de a acţiona pentru a corecta problemele
de dependenţă ale pacientului.

4. Executarea sau aplicarea îngrijirilor (intervenţiilor) are ca scop precizarea concretă

a intervenţiilor şi de a ajuta pacientul să-şi menţină sau să-şi recapete independenţa sau un
oarecare nivel de independenţă.

5. Evaluarea constă în analizarea rezultatului obţinut: dacă intervenţiile au fost adecvate,

dacă s-a obţinut rezultatul dorit, dacă au apărut noi date în evoluţia stării pacientului (date ce
trebuie notate) şi dacă este necesară reajustarea intervenţiilor, obiectivelor. Este o condiţie
absolută a calităţii îngrijirilor. Evaluarea trebuie să se facă cu regularitate la diferite intervale de
timp. Se analizează 2 aspecte: rezultatul obţinut şi satisfacţia pacientului însuşi.
 1.4.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
BOLNAVILOR CU CANCER HEPATIC

Inter-relaţiile funcţionale ale ficatului cu căile biliare, etiopatogenia adesea comună a

celor două grupe de afecţiuni, fac ca îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni hepatice sau biliare să se
facă împreună, având multe elemente comune de explorare şi de tehnică terapeutică care
interesează direct munca asistentei medicale.

La îngrijirea acestor bolnavi trebuie avut în vedere faptul că simptomatologia hepato-

biliară poate să ascundă o boală infecţioasă, care păstrează un oarecare grad de contagiozitate şi
după vindecarea aparentă sau reală a bolii.

Majoritatea îmbolnăvirilor ficatului (hepatite acute, cronică, ciroze hepatice),

neîngrijite în mod corespunzător evoluează spre insuficienţa hepatică. Tulburările de
metabolism din cursul stărilor de insuficienţă hepatică favorizează invadarea organismului de
substanţe toxice care acţionează asupra sistemului nervos central. De aceea, afecţiunile hepatice
sunt însoţite de modificări psihice importante ca: tulburări de somn, scăderea afectivităţii,
bradipsihie, care pe măsura agravării insuficienţei hepatice duce la somnolenţă, obnubilare şi
comă.

Amplasarea bolnavilor hepato-biliari

Se va face în saloane mai mici, liniştite, unde pericolul difuzării unor infecţii este mai
mic şi odihna psihică a bolnavilor să fie asigurată.

În special bolnavii cu ciroză hepatică care sunt foarte sensibili faţă de infecţii, nu vor fi
aşezaţi în saloane unde se îngrijesc îi bolnavii cu angine, stafilococii cutanate sau infecţii
pulmonare.
 Asigurarea repausului fizic şi psihic

În perioada acută a bolilor hepatice, bolnavii trebuie convinşi de asistentă să respecte

repausul fizic şi psihic. Trebuie convinşi ca pe timpul spitalizării să nu studieze lecturi grele;
activitatea psihica ca şi cea fizica poate provoca recidive sau agravări nerecuperabile.

Scularea din pat a bolnavului o hotărăşte medicul iar asistenta va respecta cuantumul
mişcărilor şi durata zilnica de părăsire a patului.

Poziţia cea mai bună pentru bolnavi în pat în cursul bolilor hepatice este decubit dorsal,
poziţie care asigură o bună irigare a ficatului. În cursul cirozelor ascitogene, bolnavul trebuie
lăsat să-şi aleagă el poziţia cea mai comodă care este dictată de volumul ascitei.

În igiena personală a bolnavilor hepatici, se va ţine cont că pielea acestora este

edemaţiată şi deci mai sensibila, ceea ce impune o atenţie mărită.

Asistenta medicală va avea grijă ca unghiile acestor bolnavi să fie tăiate scurt, rotund,
pilite şi întreţinute cu atenţie pentru că aceştia au tendinţa la grataj în cursul acceselor de prurit,
existând astfel pericolul infectării tegumentelor.

Alimentaţia bolnavilor hepatici

Trebuie fracţionată în doze mici şi dese. Bolnavii vor primi un regim de cruţare a
ficatului prin evitarea grăsimilor şi a alimentelor meteorizante asigurându-se un aport bogat în
hidranţi de carbon şi vitamine. Proteinele se vor da în cantităţi progresive. Se vor interzice
băuturile alcoolice, condimentele şi alimentele prăjite. În cursul cirozelor hepatice regimul va fi
hiposodat.

Dieta monotonă a bolnavilor trebuie făcută mai acceptabilă prin procedee culinare.

În prima zi se administrează regim hidro zaharat: ceai slab de muşeţel sau sunătoare. A
doua şi a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se adaugă pâine prăjită şi supă
mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc alimente uşor digestibile, neiritabile, cu valoare
calorică ridicată: supă de zarzavat cu fidea, cremă de legume, cartofi copţi, carne de vită
preparată rasol sau perişoare, unt, compot, peltea sau mere.

Un regim de cruţare hepatică cu: legume cu celuloză fină, fructe coapte (exclus cele cu
coaja groasă), iaurt, brânză de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de măsline) 30-40 g/zi,
pui, peşte rasol, borş.

Sunt interzise carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza grasă şi fermentată, ouăle
prăjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuţi, rântaşurile, făina prăjită şi uleiul preparat
termic.

Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracţionat şi în doze crescute

progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml castravete).

Alimente recomandabile:

1.Carnea şi mâncărurile de carne – se permite carnea de pasăre, viţel sau vacă fiartă, la
grătar sau perişoare. Se permit sărmăluţele în foi de viţă, de asemenea se poate consuma
şi peştele slab

2.Laptele şi derivatele sale – laptele dulce şi bătut, iaurtul, brânza de vaci, urda dulce,
caşul, telemeaua; se recomandă o cantitate de 300-400 g/zi

3.Produsele făinoase – cum sunt macaroanele, tăiţeii, orezul sau grişul fierte bine în lapte
sau chiar cu unt; se mai pot prepara sub formă de papanaşi cu brânză de vaci, budinci de
macaroane, de griş sau orez

3.Ouăle fierte moi sau ochiuri româneşti (fierte în apă şi servite cu unt proaspăt) dar nu
mai des de două ori pe săptămână; se vor evita numai de către bolnavii care suferă de
colecistopatii

4.Grăsimile – se indică numai untul proaspăt, frişca şi grăsimile vegetale (untdelemnul);

acestea nu vor depăşi însă 50 g/zi

5.Vegetale – sunt permise o serie de zarzavaturi şi legume crude, cum ar fi salatele crude,
legume verzi, sfeclă roşie fiartă, morcovi, pătlăgele roşii preparate toate sub formă de
salate, steuri de legume, piureuri, supe de zarzavat îngroşate cu făinoase şi supe-cremă de
legume
 6.Supe şi ciorbe – se admit, pe lângă supele de zarzavat cu paste făinoase, şi supele de
pasăre şi vacă, precum şi ciobele cu borş, de vacă, pasăre, perişoare, de oase, toate fără a
fi condimentate

7.Fructele – sunt permise proaspete toate cu excepţia nucilor, alunelor şi migdalelor

8.Sosurile – sunt permise numai cele dietetice, preparate numai cu unt proaspăt sau cu
untdelemn, fără rântaş, prăjeli şi condimente

9.Dulciurile – sunt indicate mai ales cele naturale sau preparate din fructe; astfel amintim
– mierea de albine, marmelada, gemurile, dulceaţa, şerbetul, spuma de fructe cu albuş,
crème de lapte, de zahăr ars, prăjituri cu fructe, cu brânză de vaci

10.Băuturi – sunt permise toate sucurile, orajadele şi siropurile de fructe, compoturile,

ceaiurile de plante

Alimente interzise:

În general sunt interzise: alcoolul, condimentele,

mâncărurile prăjite, gătite cu sosuri, rântaşuri, grăsimea de porc (untura), precum şi

conservele de carne şi peşte.

Exemple:

 grăsimi: grăsimea de porc, slănina, grăsimi prăjite

 carne grasă: de porc, berbec, gâscă, vânat, etc.; carnea afumată, conservată, mezeluri;
apoi carnea tocată condimentată şi prăjită, peşte gras

 ouăle prăjite

 legumele uscate: fasolea, mazărea

 unele zarzavaturi: castraveţi, conopidă, ceapă, usturoi

 sosurile de rântaş şi grăsimile încinse

 fructele: nucile, alunele, migdalele

 dulciuri: prăjiturile cu multă cremă cu unt şi gălbenuşuri multe

 Se interzic absolut băuturilor alcoolice timp de cel puţin un an de la trecerea bolii,
deoarece poate produce complicaţii de tipul hepatitei cronice şi cirozei, cu urmări serioase pentru
tot restul vieţii.

Supravegherea bolnavilor hepatici

Se urmăreşte temperatura, culoarea sclerelor şi a tegumentelor (icterizarea sau

dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea şi cantitatea urinei, aportul de lichide,
edemele, greutatea corporală, dispariţia edemelor, modificări de comportament.

Explorări efectuate de asistenta medicală

Asistenta medicală efectuează recoltările de sânge, urină, materii fecale, sucuri digestive
şi le trimite conform planului de explorare la laborator pentru efectuarea probelor funcţionale
ale ficatului.

Asistenta medicala efectuează sondajele exploratoare şi terapeutice. Pregăteşte bolnavul

şi materialele necesare pentru examenul radiologic al căilor biliare, pentru puncţie abdominala,
puncţie biopsică a ficatului, laparoscopie.În caz de ascită. Asistenta medicală pregăteşte
bolnavul pentru puncţie evacuatorie (paracenteza)

În timpul îngrijirilor acordate bolnavilor hepatici asistenta medicală trebuie să

urmărească şi să recunoască eventualele complicaţii. Cele mai importante de recunoscut sunt
semnele prevestitoare ale comei hepatice şi hemoragia. Asistenta va avea obligaţia să anunţe
medicul la cea mai mica suspiciune.

Administrarea medicaţiei bolnavilor hepatici se va face după indicaţia medicului

Astfel se administrează:

 antispastice - Scobutil, Papaverină, I.izadon, Beladonă. antiemetice - Emetiral,

Clordelazin
 coleretice - Colebil, Anghirol
 enzime de substituţie – Triferment
  cortizonice
 diuretice
 factori lipotropi – Mecopar
 hepatoprotectoare - Silimarina
 antisclerogene – Colchicina
Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasmă.

Educaţie pentru sănătate

Asistenta medicală va ţine cont de normele de prevenire a infecţiilor intraspitaliceşti şi

în acest sens va respecta cu stricteţe măsurile de asepsie şi antisepsie în efectuarea manoperelor
terapeutice În acelaşi timp va învăţa bolnavul în tot timpul spitalizării şi la externare să respecte
şi el anumite reguli de viaţă pentru a preveni recăderile şi complicaţiile

1. Respectarea odihnei
2. Respectarea regimului dietetic
3. Interzicerea consumului de alcool şi tutun.

Paracenteza (puncţia abdominală)

Constă în traversarea peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar. În cavitatea peritoneală

se poate acumula lichid (ascita) din cauza unui obstacol în circulaţia portală, ceea ce determină
hipertensiune în ramurile venei porte.

Ascita apare în: ciroza hepatică, cancer hepatic, în tumorile peritoneale, în peritonita
TBC (tuberculoasă), în insuficienţa cardiacă, în cazul unor tumori maligne intraabdominale
(cancer, chist ovarian, cancer ovarian).

Scopul puncţiei:

 explorator – punerea în evidenţă a lichidului peritoneal, recoltarea şi examinarea

lichidului pentru stabilirea naturii acestuia.
 terapeutic – evacuarea unei colecţii de lichid în ascitele masive (apasă asupra
diafragmului împiedicând respiraţia, circulaţia) şi pentru efectuarea dializei peritoneale.
 Contraindicaţii: este contraindicata în chisturi ovariene mari, în sarcina, hidronefroză.
Paracenteza (puncţia abdominala) – se efectuează cu prudenta in cazul pacienţilor cu precoma, in
diateze hemoragice.Colecţiile de lichid închistate se evacuează pe cale chirurgicală.

Locul puncţiei

Fosa iliaca stângă – pe linia Monroe-Richter – ce se găseşte la punctul de unire a treimii

medii cu cea mijlocie, a liniei ce uneşte ombilicul cu spina iliacă, antero-superioară stângă.
Puncţia se poate efectua şi la mijlocul liniei ce uneşte ombilicul cu pubisul.

Materiale necesare

 de protejare a patului
 de dezinfecţie a tegumentelor – alcool, alcool iodat, iod
 instrumente şi materiale sterile – trocar steril de diverse mărimi (2-3 trocare), seringi
sterile, trusa chirurgicala (un bisturiu, pense hemostatice), casoleta cu comprese, vata,
câmpuri sterile, mânuşi sterile, tub prelungitor (intre trocar si recipientul in care se
colectează lichidul), stativ cu eprubete sterile, cilindru gradat sau o găleată.
 un cearşaf împăturit în 3 in lungimea acestuia ce se aşează în jurul abdomenului,
deasupra locului puncţiei pentru a ajuta evacuarea lichidului. În timpul puncţiei, cearşaful
se strânge pentru a antrena lichidul, după puncţie înfăşoară abdomenul pentru a evita
eliminarea lichidului.
 substanţe medicamentoase – anestezice locale, tonice cardiace
 tăviţa renală,
 daca puncţia se efectuează in salon se pregăteşte un paravan.
 materiale pentru determinarea reacţiei Rivalta – pahar conic, pipeta, soluţie.

Se face pregătirea psihică şi fizică a pacientului

Pregătirea fizică

 pacientul este invitat să urineze (sau se face sondaj vezical).

  se dezbracă regiunea abdominală şi pacientul este ajutat sa se aşeze în decubit dorsal în
pat, peste cearşaful împăturit in 3, cu flancul stâng la marginea patului, iar trunchiul
sprijinit pe 2 perne (uşor ridicat) sau, pacientul stă aşezat ca într-un fotoliu.
 se măsoară circumferinţa abdominală.
 puncţia este efectuata de către medic, ajutat de 2 asistente.
 pregătirea pentru puncţie : spălare pe mâini, dezinfectare, mânuşi sterile.

Asistenta pregăteşte pacientul si materialele necesare. Medicul alege locul puncţiei pe

care asistenta îl dezinfectează.

Tehnica

Una dintre asistente - menţine bolnavul în poziţia recomandata de medic, supraveghindu-i

permanent faciesul, respiraţia, starea bolnavului. Cealaltă asistenta – ajuta medicul la îmbrăcarea
mănuşilor, ii oferă seringa cu substanţa anestezica si celelalte materiale necesare, dezinfectează
locul puncţiei înainte si după anestezie. In cazul unui bolnav cu ţesut adipos dezvoltat, medicul
poate efectua o incizie cu bisturiul.

Medicul efectuează puncţia, scoate mandrenul, recoltează lichid intr-o eprubeta aspirând
cu o seringa, apoi adaptează la ac tubul prelungitor pentru evacuarea lichidului in vasul colector.
Daca se întrerupe eliminarea de lichid se schimba încet poziţia bolnavului.

Prima puncţie – se recoltează o cantitate mai mica de lichid (pana la 5 l). După recoltarea
lichidului se retrage trocarul sub tampon îmbibat cu alcool, se masează uşor pentru întreruperea
traiectului, se aplica comprese sterile, iar deasupra o faşă ce bandajează abdomenul, apoi
cearşaful.

Daca medicul a efectuat incizie, după puncţie aplica câteva agrafe Michele, apoi
comprese sterile, iar deasupra cearşaful, ce se fixează cu ace de siguranţa.

Îngrijirea pacientului după puncţie

Pacientul se aşează comod in pat, in aşa fel încât locul puncţiei sa fie mai sus pentru a
evita presiunea asupra orificiului si eliminarea continua a lichidului. După cca 6 ore se poate
îndepărta cearşaful (in funcţie de starea pacientului).Asistenta măsoară – pulsul, TA, diureza.
 In cazul in care au fost aplicate agrafe, acestea se îndepărtează după 3-4 zile. Din lichidul
recoltat se face un examen macroscopic, se măsoară cantitatea de lichid. Se efectuează reacţia
Rivalta, eprubeta etichetata se trimite la laborator pentru examene (citologic, bacteriologic,
biochimic).

In foaia de observaţie se notează cantitatea de lichid evacuat, data, ora numele persoanei,
si circumferinţa abdominala înainte si după puncţie.

Accidente:

 evacuarea unei cantităţi mari de lichid produce decomprimare brusca a cavităţii

abdominale, ce poate sa duca la colaps vascular.
 hemoragia digestiva – manifestata prin hematemeza (vărsătura cu sânge) si melena
(scaun cu sânge).
 perforarea intestinului – care poate sa producă peritonita.
 persistenta orificiului de puncţie prin care se elimină lichid.
 dacă in timpul puncţiei se întrerupe eliminarea de lichid schimbam poziţia pacientului,
sau se introduce mandrenul bont, pentru a îndepărta o ansa intestinală sau flocoane se
fibrina care acoperă orificiul trocarului.

La prima puncţie se pot elimina intre 4-5 litri de lichid, iar la următoarele se pot elimina
10 litri de lichid.Sunt contraindicate puncţiile evacuatoare repetate, deoarece duc la stări caşexie
(pacientul rămâne piele si os, numai cu abdomenul mare) prin hipoproteinemie.

4.PARTEA SPECIALA-STUDIU DE CAZ

CAZUL 1.
 Pacienta M.V, în vârstă de 57 ani, cu domiciliul în comuna Sibiu, consumatoare cronică
de alcool, se internează pentru dureri abdominale, mărire în volum a abdomenului şi icter intens.
Simptomatologia a apărut în urma cu o lună când a avut şi hemoragii nazale (epistaxis),
simptome ce s-au agravat în urmă cu o săptămană.

În urma anamnezei şi examenului clinic efectuat de medic s-a observat: inapetenţă,

oboseală, dispnee, stare de nutriţie precară, absenţa ţesutului adipos, atrofie musculară,
tegumente deshidratate, intens icterice, ficat la 3 cm sub rebord, de consistenţă dură şi
neregulată, dureros la palpare, splina palpabilă la 2 cm sub rebord, abdomenul destins în volum
cu circulaţie colaterală vizibilă şi cu matitate deplasabilă prin lichid de ascită în cantitate
moderată.

Se recoltează sânge pentru următoarele analize: hemoleucogramă completă, teste

biochimice, AFP, markeri virali şi se efectuează o ecografie abdominală. Se constată un sindrom
biologic de insuficienţă hepatică iar ecografic, ficat mărit de volum, prezenţa unei formaţiuni la
nivelul lobului drept hepatic şi lichid de ascită în cantitate moderată.

Se ridică suspiciunea unui cancer hepatic şi se internează pacienta pentru completarea

investigaţiilor în vederea confirmării şi completării diagnosticului, recomandându-se în
continuare CT abdominal, puncţie biopsie hepatică şi paracenteză.

Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate, manifestările şi

sursele de dependenţă şi se întocmeşte planul de îngrijire.

Nevoi fundamentale afectate:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: circulaţie colaterală, oboseală, dispnee

2. Nevoia de a bea şi a mânca: inapetenţă, caşexie

3. Nevoia de a elimina: urini hipercrome

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: durere în hipocondrul drept, oboseală,

slăbiciune musculară

5. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre: deshidratare, icter, steluţe vasculare, prurit
 6. Nevoia de a învăţa: absenţa unor cunoştinţe despre boală.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă

Nevoia de - dispnee Dificultăţi Ameliorarea Autonome: Dispneea se

a respira respiratorii dispneei ameliorează
şi a avea - circulaţie datorită - asigurarea unui microclimat după
o bună colaterală ascitei şi Evacuarea favorabil paracenteză.
circulaţie anemiei. lichidului de
ascită - ajută bolnava să adopte o
Modificări poziţie (cu trunchiul mai ridicat)
circulatorii care sa-i amelioreze dispneea
datorate - încurajează bolnava să se
hipertensiu- alimenteze
nii portale. - regim de cruţare hepatică

Delegate:

- reechilibrare
hidroelectrolitică şi acido-bazică
- pregătire fizică şi psihică
şi participarea la puncţia
abdominală
- administrarea
tratamentului recomandat de
către medic
 Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă

Nevoia de - inapetenţă Alterarea Ameliorarea Autonome: Curba

a bea şi stării de stării de ponderală
mânca - caşexie nutriţie nutriţie - regim de cruţare hepatică staţionară
- încurajează pacienta să se
datorată alimenteze şi o informează
inapetenţei şi asupra regimului alimentar pe
cancerului care trebuie să-l adopte
- cântăreşte zilnic bolnava
Delegate:

- alimentează pacienta
parenteral instituind perfuzii cu
glucoză 5%,vitamine şi
electroliţi după indicaţiile
medicului
- hidratează pacienta
parenteral conform indicaţiilor
medicului
- administrarea
tratamentului recomandat de
către medic.

Nevoia de - urini Modificarea Diminuarea Autonome: Persistă

a elimina închise la aspectului icterului icterul.
culoare scaunelor şi - măsurarea zilnică a diurezei şi
urinii datorită urmărirea aspectului urinii şi
- scaune icterului. scaunelor şi notarea in foaia de
decolorate observaţie

Delegate:

- recoltarea de sânge
pentru analiza bilirubinei
- administrarea medicaţiei
prescrise de către medic
Nevoia de - durere Diminuarea Ameliorarea Autonome: Durerile s-
 Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă

a se mişca capacităţii de durerilor au ameliorat

şi a avea a se mişca şi
- oboseală Diminuarea - ajutarea pacientei să aibă o
o bună datorită capacitatea
oboselii bună postură în pat şi să
postură - slăbiciune durerilor şi de efort s-a
efectueze mişcările care-i sunt
musculară epuizării necesare
ameliorat
uşor
Delegate:

- administrarea şi
supravegherea medicaţiei
prescrise de medic
- echilibrare hidrică,
nutritivă şi acido-bazică pe cale
parenterală
- administrarea de
analgezice
Nevoia de - icter şi Alterarea Hidratare. Autonome: Pacienta
a-şi prurit integrităţii este
menţine tegumentelor Ameliorarea - i se va explica pacientei hidratată.
- steluţe intensităţii să evite gratajul (scărpinatul)
tegumente şi a senzaţiei pentru a evita suprainfecţia
le curate vasculare de a se simţi icterului şi Pruritul a
- i se va explica necesitatea
şi integre combaterea fost
- deshidra- curată, pruritului
unei bune hidratări
diminuat.
tare datorată Delegate:
pruritului care
- recoltarea de sânge pentru
însoţeşte
determinarea nivelului de
icterul ş
bilirubină
deshidratării
- administrarea medicaţiei
recomandate de către medic,
inclusiv antipruriginoase
- hidratare parenterală
Nevoia de - co Absenţa unor Conştientizare Autonome: Pacienta şi-a
a învăţa nsu- cunoştinţe a cu privire la însuşit
matoare despre cum gravitatea - informarea cu privire la cunoştinţele
cronică de nocivitatea consumului de alcool
să-şi păstreze bolii. asupra ficatului necesare.
alcool
- nu sănătatea. - informarea cu privire la
are diagnostic şi gravitatea sa
cunoştinţe Delegate:
 Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă

despre - informarea cu privire la

păstrarea investigaţiile şi tratamentele
sănătăţii necesare.

CAZUL 2.

Pacient G.M. , în vârstă de 62 ani, cunoscut cu ciroză hepatică alcoolică, complicată cu

varice esofagiene şi ascită de aproximativ 2 ani, se internează agravarea bolii manifestata prin:
febra inexplicabilă, ascită ce nu răspunde la tratamentul diuretic, icter de cauză necunoscută.

Simptomatologia a apărut în urma cu o lună când a avut şi hemoragii nazale (epistaxis),

simptome ce s-au agravat treptat.

În urma anamnezei şi examenului clinic efectuat de medic s-a observat: pacient febril,
icteric, cu scădere ponderală accentuată, oboseală, dispnee, stare de nutriţie precară, absenţa
ţesutului adipos, atrofie musculară, tegumente deshidratate, intens icterice, ficat la 4-5 cm sub
rebord, de consistenţă dură şi neregulată, dureros la palpare, abdomenul destins în volum cu
circulaţie colaterală vizibilă şi cu matitate deplasabilă prin lichid de ascită în cantitate mare.

Se ridică suspiciunea unui cancer hepatic şi se internează pacientul pentru investigaţii în

vederea confirmării diagnosticului.

Se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii:

- hemoleucogramă completă, biochimie sangvină, markerii virali, AFP

- ecografie abdominală,
- CT abdominal,
- paracenteză,
- puncţie biopsie hepatică
 Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate, manifestările şi
sursele de dependenţă şi se întocmeşte planul de îngrijire.

Nevoi fundamentale afectate:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: circulaţie colaterală, oboseală, dispnee

2. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale: febră

3. Nevoia de a bea şi a mânca: inapetenţă, scădere ponderală

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: durere în hipocondrul drept, oboseală,

slăbiciune musculară

5. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre: deshidratare, icter, steluţe vasculare, prurit.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă

Nevoia de - dispnee Dificultăţi Ameliorarea Autonome: Dispneea se

a respira respiratorii dispneei ameliorează
şi a avea - circulaţie datorită - asigurarea unui microclimat după
o bună colaterală ascitei şi Evacuarea favorabil paracenteză.
circulaţie abdomina- anemiei. lichidului de
lă ascită - ajută bolnavul să adopte o
Modificări poziţie (cu trunchiul mai ridicat)
- varice circulatorii care sa-i amelioreze dispneea
esofagiene datorate
- încurajează bolnavul să se
hipertensiu- alimenteze
nii portale. - regim de cruţare hepatică

Delegate:

- reechilibrare
 Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă

hidroelectrolitică şi acido-bazică
- pregătire fizică şi psihică
şi participarea la puncţia
abdominală
- administrarea
tratamentului recomandat de
către medic
Nevoia de - febră Alterarea Reducerea Autonome S-a asigurat
a-şi capacităţii de febrei şi hidratarea.
menţine a-şi menţine hidratare. - încurajarea să consume
lichide suficiente
temperatu temperatura - monitorizarea zilnică a
-ra corpului în temperaturii
corpului limite Delegate
în limite normale
normale - hidratare parenterală
- administrarea medicaţiei
recomandate de către medic
Nevoia de - inapetenţă Alterarea Ameliorarea Autonome: Curba
a bea şi stării de stării de ponderală
mânca - caşexie nutriţie nutriţie - regim de cruţare hepatică staţionară
- încurajează pacientul să
datorată se alimenteze şi îl informează
inapetenţei şi asupra regimului alimentar pe
cancerului care trebuie să-l adopte
- cântăreşte zilnic bolnavul
Delegate:

- alimentează pacientul
parenteral instituind perfuzii cu
glucoză 5%,vitamine şi
electroliţi după indicaţiile
medicului
- hidratează pacientul
parenteral conform indicaţiilor
medicului
- administrarea
tratamentului recomandat de
către medic.
 Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă

Nevoia de - durere Diminuarea Ameliorarea Autonome: Durerile s-

a se mişca capacităţii de durerilor au ameliorat
şi a avea - oboseală a se mişca - ajutarea pacientului să aibă o şi
o bună Diminuarea bună postură în pat şi să
- slăbiciune datorită oboselii efectueze mişcările care-i sunt
capacitatea
postură musculară durerilor şi de efort s-a
epuizării necesare ameliorat
Delegate: uşor

- administrarea şi
supravegherea medicaţiei
prescrise de medic
- echilibrare hidrică,
nutritivă şi acido-bazică pe cale
parenterală
- administrarea de
analgezice
Nevoia de - icter şi Alterarea Hidratare. Autonome: Pacientul
a-şi prurit integrităţii este hidratat.
menţine tegumentelor Ameliorarea - i se va explica
- steluţe intensităţii pacientului să evite gratajul Pruritul a
tegumente şi a senzaţiei (scărpinatul) pentru a evita
le curate vasculare de a se simţi icterului şi fost
suprainfecţia
şi integre combaterea diminuat.
- deshidra- curat, datorată pruritului
- i se va explica necesitatea
tare pruritului care unei bune hidratări
însoţeşte Delegate:
icterul ş
- recoltarea de sânge pentru
deshidratării
determinarea nivelului de
bilirubină

- administrarea medicaţiei
recomandate de către medic,
inclusiv antipruriginoase
- hidratare parenterală
Nevoia de - co Absenţa unor Conştientizare Autonome: Pacientul şi-
a învăţa nsu-mator cunoştinţe a cu privire la a însuşit
cronic de despre cum gravitatea - informarea cu privire la cunoştinţele
alcool nocivitatea consumului de alcool
 Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă

- nu să-şi păstreze bolii. asupra ficatului necesare.

are sănătatea. - informarea cu privire la
cunoştinţe diagnostic şi gravitatea sa
despre Delegate:
păstrarea
sănătăţii - informarea cu privire la
investigaţiile şi tratamentele
necesare.

CAZUL 3.

Pacienta R.V. , în vârstă de 42 ani, cunoscută cu infecţie cu virus hepatic C de 15 ani, se

internează pentru dureri abdominale în hipocondrul drept, oboseală, scădere ponderală,
inapetenţă. Simptomatologia a debutat treptat în urma cu 6 luni şi s-a agravat în ultima lună.

În urma anamnezei şi examenului clinic efectuat de medic s-a observat: inapetenţă,

fatigabilitate, dispnee, stare de nutriţie precară, absenţa ţesutului adipos, atrofie musculară,
tegumente deshidratate, palide, ficat la 2 cm sub rebord, de consistenţă dură şi neregulată,
dureros la palpare.

Se recoltează sânge pentru următoarele analize:

- hemoleucogramă completă, teste biochimice, AFP

- se efectuează o ecografie abdominală.
Se constată un sindrom biologic de insuficienţă hepatică, cu anemie severă, iar ecografic,
ficat mărit de volum, prezenţa unei formaţiuni la nivelul lobului drept hepatic.

Se ridică suspiciunea unui cancer hepatic şi se internează pacienta pentru completarea

investigaţiilor în vederea confirmării şi completării diagnosticului, recomandându-se în
continuare:

- CT abdominal
- puncţie biopsie hepatică.
 Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate, manifestările şi
sursele de dependenţă şi se întocmeşte planul de îngrijire.

Nevoi fundamentale afectate:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: oboseală, dispnee

2. Nevoia de a bea şi a mânca: inapetenţă, scădere ponderală

3. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: durere în hipocondrul drept, oboseală,

slăbiciune musculară

4. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre: deshidratare, palide

5. Nevoia de a evita pericolele: anxietate, suspiciune de cancer.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă

Nevoia de - dispnee Dificultăţi Ameliorarea Autonome: Dispneea se

a respira respiratorii dispneei şi a ameliorează
şi a avea datorită anemiei. - asigurarea unui microclimat uşor.
o bună anemiei. favorabil
circulaţie - ajută bolnava să adopte o
poziţie (cu trunchiul mai ridicat)
care sa-i amelioreze dispneea

- încurajează bolnava să se
alimenteze

- regim de cruţare hepatică

Delegate:
 Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă

- reechilibrare
hidroelectrolitică, nutritivă şi
acido-bazică
- pregătire fizică şi psihică
pentru investigaţii
- administrarea
tratamentului recomandat de
către medic
Nevoia de - inapetenţă Alterarea Ameliorarea Autonome: Curba
a bea şi stării de stării de ponderală
mânca - scădere nutriţie nutriţie - regim de cruţare hepatică staţionară
ponderală datorată - încurajează pacienta să se
alimenteze şi o informează
inapetenţei şi asupra regimului alimentar pe
cancerului care trebuie să-l adopte
- cântăreşte zilnic bolnava
Delegate:

- alimentează pacienta
parenteral instituind perfuzii cu
glucoză 5%,vitamine şi
electroliţi după indicaţiile
medicului
- hidratează pacienta
parenteral conform indicaţiilor
medicului
- administrarea
tratamentului recomandat de
către medic.

Nevoia de - durere Diminuarea Ameliorarea Autonome: Durerile s-

a se mişca capacităţii de durerilor au ameliorat
şi a avea - oboseală a se mişca - ajutarea pacientei să aibă o şi
o bună Diminuarea bună postură în pat şi să
- slăbiciune datorită oboselii efectueze mişcările care-i sunt
capacitatea
postură durerilor şi de efort s-a
 Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă

musculară epuizării necesare ameliorat

uşor
Delegate:

- administrarea şi
supravegherea medicaţiei
prescrise de medic
- echilibrare hidrică,
nutritivă şi acido-bazică pe cale
parenterală
- administrarea de
analgezice
Nevoia de -tegumen- Alterarea Hidratare. Autonome: Pacienta
a-şi te palide integrităţii este
menţine tegumentelor Combaterea - i se va explica necesitatea hidratată.
- deshidra- şi a senzaţiei anemiei unei bune hidratări şi nutriţii
tegumente - regim de cruţare hepatică
le curate tare de a se simţi Delegate:
şi integre curată,
datorată - recoltarea de sânge pentru
deshidratării analize
şi anemiei
- administrarea medicaţiei
recomandate de către medic,
inclusiv suplimente de fier
- hidratare parenterală
Nevoia de - anxietate Pericolul unei Diminuarea Autonome: Pacienta este
a evita evoluţii anxietăţii mai puţin
pericolele - suspici- nefavorabile pacientei şi - încurajează pacienta să-şi anxioasă şi
une de exprime sentimentele, temerile
datorită consilierea sau furia faţă de diagnostic acceptă
cancer gravităţii pentru investigaţiile
- informează pacienta
diagnosticului acceptarea asupra opţiunilor terapeutice recomandate.
diagnosticului existente şi asupra posibilităţilor
evolutive
Delegate:

- pregăteşte psihic şi fizic

pacienta pentru investigaţiile
recomandate
- încurajează pacienta să
apeleze la psihoterapie.
 CONCLUZII

Ca şi restul cancerelor digestive, frecvenţa cancerului hepatic este în creştere,

reprezentând la această oră a treia cauză de mortalitate prin cancer din lume şi prima cauză de
mortalitate la pacienţii cirotici.
Deşi majoritatea cancerelor hepatice apar la bolnavii de ciroză (atât cea secundară
infecţiei cu virus B sau C, cât şi chiar în cazul cirozei alcoolice) uneori cancerul hepatic survine
la un pacient cu ficat aparent sănătos, adică în absenţa unui diagnostic anterior de ciroză
hepatică. Asocierea viruşilor sau a alcoolului cu viruşii măresc riscul de a face cancer hepatic.
Chiar hepatita cronică cu virus C si B are risc de cancerizare, chiar dacă nu a ajuns în stadiul de
ciroza. Hemocromatoza (exces de fier ce se acumulează in ficat) este o alta boală hepatică cu risc
de malignizare. Uneori şi contraceptivele orale pot fi incriminate.
Astfel, în etiopatogenia cancerului hepatic se pot intrica mai mulţi factori de risc.
În această lucrare am luat în discuţie cazurile a trei pacienţi care au fost internaţi în secţia
de gastroenterologie cu suspiciunea de cancer hepatic, în vederea efectuării investigaţiilor
necesare stabilirii unui diagnostic de certitudine şi a stadializării acestuia: un caz apărut pe
fondul consumului cronic de alcool fără un diagnostic prealabil de ciroză hepatică, un caz de
ciroză hepatică care se agravează şi un caz de cancer hepatic la o persoană cunoscută cu infecţie
virală HCV.
În toate cele trei cazuri s-a efectuat culegerea şi interpretarea datelor, identificarea
nevoilor fundamentale afectate şi a problemelor de dependenţă şi s-au elaborat planurile de
îngrijire pentru perioada internării în secţia de gastroenterologie.
 BIBLIOGRAFIE

Dr. Roxana Maria Albu – Anatomia şi fiziologia omului

Prof. Dr. Mircea Chiotan – Boli hepatice pe înțelesul tuturor

Prof. Dr. Radu Păun – Tratat de medicina interna – bolile aparatului

digestiv. Ficatul, căile biliare şi pancreasul.

Lucreţia Titirică – Exploatări funcţionale şi îngrijiri speciale acordate

bolnavului.
– Tehnici de îngrijire.

Iancu .E., Marcean , C. – Manual de nursing IV, Colecţia „Fundeni”

Chiru , F., Chiru, G., – Îngrijirea omului bolnav şi a omului sănătos.

Morariu, L