1

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ORADEA
PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINĂ GENERALĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: CU FRECVENȚĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATORI ȘTIINȚIFICI:
ȘEF LUCR. Dr. FEDER BOGDAN
ASIST.UNIV. Dr. UNGUR MARIANA

ABSOLVENT:
NIȚĂ IOANA ALEXANDRA

ORADEA
2019
 2

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ORADEA
PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINĂ GENERALĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: CU FRECVENȚĂ

ATITUDINEA CHIRURGICALĂ ÎN CANCERUL DE CAP DE PANCREAS

COORDONATORI ȘTIINȚIFICI:
ȘEF LUCR. Dr. FEDER BOGDAN
ASIST.UNIV. Dr. UNGUR MARIANA

ABSOLVENT:
NIȚĂ IOANA ALEXANDRA

ORADEA
2019
 3

Cuprins
CAPITOLUL I
1. Noțiuni de anatomie
2. Fiziologie
3. Epidemologie și incidență
4. Manifestări clinice
5. Diagnostic paraclinic
6. Anatomie patologică
7. Căi de diseminare
8. Stadializare TNM
9. Tratament-9.1-Tratament curativ
-9.2-Tratament paliativ
10. Complicații
11. Screening
12. Prognostic
CAPITOLUL II- Cercetare efectuată asupra atitudinii terapeutice în cancerul de cap de pancreas
 4

INTRODUCERE

Carcinomul pancreatic poate apărea din părţile exocrine și endocrine ale pancreasului, dar 93%
dintre ele se dezvoltă din porțiunea exocrină incluzând epiteliul ductal, celulele acinare, țesutul
conjunctiv și țesutul limfatic. Adenocarcinomul pancreatic este cel mai frecvent tip de cancer
pancreatic exocrin.
In funcție de localizare aproximativ 75% din toate carcinoamele pancreatice apar în capul sau
gâtul pancreasului, 15-20% apar în corpul pancreasului și 5-10% apar în coadă.
În prezent nu există teste de screening disponibile pentru cancerul de pancreas. Diagnosticul
cancerului pancreatic se face rar într-un stadiu incipient,  semnele unui stadiu precoce sunt foarte
puțin vizibile, și adesea sunt atribuite altor probleme medicale. Acesta este unul dintre
principalele motive pentru care cancerul de pancreas este printre cele mai mortale tipuri de
cancer, la nivel mondial fiind pe locul 11 în privinţa incidenţei și pe locul 7 ca şi cauză de deces
legată de cancer în general. Cancerul pancreatic reprezintă al 10-lea cel mai comun cancer ce
apare la sexul masculin şi al 9-lea la sexul feminin, dar este a 4-a cauză de deces globală, fiind
responsabil de peste 7% dintre toate decesele legate de cancer la bărbaţi şi 8% dintre decesele
legate de cancer la femei.
Numai 8% dintre cazuri sunt diagnosticate înaintea răspândirii cancerului în întreg pancreasul,
potrivit National Cancer Institute. Dintre aceşti pacienţi, 21,5% vor mai trăi, probabil, în jur de 5
ani. Rata de supravieţuire este mai scăzută la pacienţii diagnosticati în stadii mai avansate de
boală. Mai puţin de 2% dintre pacienţii diagnosticaţi în stadiul în care cancerul a metastazat vor
mai putea supravieţui 5 ani.
National Cancer Institute estimează ca 43.000 de persoane cu cancer pancreatic au fost
diagnosticate în 2010 și aproape 37.000 au murit din cauza acestei boli. Aproximativ 20% din
cazuri apar la persoanele cu vârsta cuprinsă între 55 și 64 ani.
Intervenţia chirurgicală este o soluţie viabilă pentru 15% dintre pacienţii ai căror boală nu s-a
metastazat, la momentul punerii diagnosticului. Pe de altă parte, chimioterapia este de multe ori
ineficientă în distrugerea celulelor canceroase din pancreas. Prin urmare, pacienţii rămân cu
puţine opţiuni de tratament.
 5

I.1 Noțiuni de anatomie

Fig. 1 Anatomia pancreasului [1]

Pancreasul este o glandă cu secreţie dublă exocrină și endocrină iar prin aspectul exterior şi prin
structura sa prezintă asemănări cu glandele salivare. Are forma neregulată, alungit în sens
transversal. Prezintă o extremitate dreaptă mai voluminoasă şi o porțiune stângă subțiată,
ascuțită. Este turtit în sens antero-posterior și este aplicat pe peretele posterior al abdomenului.
Ca direcție este transversal, ușor ascendent de la dreapta la stânga și prezintă o curbură cu
concavitatea posterioară determinată de coloana vertebrală. Culoarea lui este roz-cenușie, devine
roșie în timpul activității, iar la suprafață are un aspect lobulat. Este friabil, se rupe ușor, organele
vecine își lasă amprenta pe el. Lungimea variază între 15-20 cm, înălțimea de 4-5 cm și grosimea
de 2 cm, o greutate medie de 80 grame.
Comparativ, pancreasul este mai voluminos la bărbați față de femei. El ajunge la dimensiunile
maxime până la 40 de ani apoi după 50 de ani scade treptat. La persoanele vârstnice are
consistența crescută, prezintă calcificări și se atrofiază; este afectată în special funcția exocrină,
fiind o posibilă cauză a sindromului diareic cronic al vârstnicului.
 6

Așezare
Pancreasul este un organ situat profund, în abdomenul superior, retroperitoneal, înaintea coloanei
vertebrale, răspunde primei vertebre lombare, poate urca până la a 12-a vertebră toracală sau
poate coborî până la a 3-a vertebră lombară; înapoia stomacului-ocupă epigastrul și coada
pătrunde în hipocondrul stang, având poziție transversală. La dreapta lui se gasește duodenul, iar
la stânga splina. Este împarțit prin inserția mezocolonului în două porțiuni: o porțiune
supramezocolică în etajul abdominal superior și o porțiune submezocolică situată în etajul
abdominal inferior.

Anatomia radiologică a pancreasului

Capul pancreasului este situat în fața vertebrei L2, corpul pancreasului în fața vertebrei L1 și
coada se gasește la niveul vertebrei T12. Calcificările parenchimatoase sau calculii ductali din
pancreatita cronică sunt observate la aceste niveluri pe radiografia simplă a abdomenului.

Mijloace de fixare
Pancreasul este unul dintre cele mai fixe organe din cavitatea abdominală. Este menținut în
poziția sa prin: conexiunile cu duodenul, la nivelul căruia se varsă canalele excretorii Wirsung și
Santorini, trunchiurile vasculare, fasciile de acolare retroduodenopancreatice Treitz, fascia
preduodenopancreatică Fredet și retromezogastrică Toldt- permit decolarea duodenului și
pancreasului pentru rezecție, mezocolonul transvers și peritoneul parietal posterior. Foița
superioară a rădăcinii mezocolonului transvers situată pe fața anterioară a capului și corpului
pancreasului formează peritoneul posterior al bursei omentale, iar foița inferioară acoperă
genunchiul inferior duodenal și fața anterioară a procesului uncinat și se continuă cu peritoneul
posterior al etajului submezocolic, apoi continuându-se la stânga cu foițele mezenterului.
Segmentul fix al D1, D2 și capul pancreasului sunt acoperite de peritoneu numai pe fața sa
anterioară, care se continuă la dreapta cu peritoneul parietal posterior care acoperă rinichiul drept
(locul pentru incizia Kocher). Coada pancreasului se insinuează între foițele peritoneale care
constituie ligamentul pancreatico-splenic. Aici coada pancreasului devine intraperitoneală și e
mobilă.
Pancreasului i se descriu patru porțiuni: capul situat în extremitatea dreaptă, corpul situat iî
partea de mijloc, coada situată în extremitatea stângă și istmul sau colul pancreatic care face
legatura între cap și corp.
 7

Capul pancreasului prezintă două fețe, trei margini și este situat în potcoava duodenală. Din
punct de vedere embriologic, anatomic și chirurgical formează un complex inseparabil împreună
cu duodenul și coledocul. Prezintă două prelungiri anatomice: una superioară numită tuberculul
omental și una inferioară în formă de cârlig numită procesul uncinat sau micul pancreas al lui
Winslow.
Colul pancreasului- istmul pancreasului- este un segment îngust ce face legatura între capul și
corpul pancreasului. Superior este delimitat de șantul duodenal și inferior de șantul mezenteric
determinat de artera mezenterică superioară și vena mezenterică superioară care se unește cu
vena splenică dând naștere venei porte.
Corpul este cel mai lung segment al pancreasului care pe secțiune transversală are forma
triunghiulară cu baza la dreapta prezentând și trei margini- superioară, anterioară și inferioară.
Există o nouă clasificare ce denumește procesul uncinat ca pe un segment posterior și care divide
pancreasul dorsal în trei segmente- proximal, medial și distal- astfel pancreasul ajungând să fie
împărțit în 4 segmente. Această clasificare permite o precizare mai exactă a ariilor de rezecat.

Raporturile pancreasului
Capul are două fețe -anterioară și posterioară, și trei margini- superioară, anterioară și inferioară.
Fața anterioară este acoperită de peritoneul parietal posterior fiind împărțită de rădăcina
mezocolonului transvers într-un segment supramezocolic unde are raport cu fața posterioară a
stomacului în regiunea pilorică prin intermediul bursei omentale și un segment submezocolic
care are raport cu ansele intestinale prin intermediul mezocolonului transvers. Fața anterioară
vine în raport subperitoneal cu artera gastroduodenală și cu ramurile ei terminale, cu artera colică
medie care străbate fața anterioară și pătrunde în rădacina mezocolonului transvers. Regiunea
inframezocolică are raport cu ansele jejunale din spațiul mezenterico-colic drept, mai exact cu
firida colică dreaptă. Trunchiul venos Henle- format din vena gastro-epiploică dreaptă, vena
pancreatico-duodenală inferioară dreaptă și vena colică dreaptă superioară sau vena mediană a
colonului transvers- se varsă în vena mezenterică superioară în spatele colului. Fața posterioară
are raporturi cu formațiunile situate la dreapta coloanei vertebrale, o parte cuprinse între
parenchim și fascia Treitz, iar altele posterior de fascie acestea fiind structurate în trei planuri: a)
un plan vascular ductal format din canalele duodeno-pancreatice, coledocul și ductele excretorii,
vena portă- între vena portă și pancreas sunt vene mici care necesită ligaturare în cursul
 8

duodenopancreatectomiilor- și ganglionii retroduodenopancreatici; b) un plan fascial care este

reprezentat de fascia Treitz; c) un plan profund format din vena cavă inferioară care urcă inapoia
capului pe flancul drept al coloanei vertebrale și primește cele două vene renale, pilierii
diafragmului și vertebrele lombare a 2-a și a 3-a. Marginea superioară a capului este în raport cu
D1 putând fi descrise la acest nivel tuberculul preduodenal și tuberculul omental. Marginea
dreaptă este în raport cu regiunea D2 unde se deschid canalele excretorii pancreatice și
coledocul. Marginea inferioară este reprezentată de procesul uncinat acesta fiind localizat în
pensa aorto-mezenterică.
Colul -istmul- pancreasului prezintă două șanțuri: unul duodenal superior unde găsim D1 și unul
mezenteric inferior fiind locul pe unde artera și vena mezenterică superioară ies de sub pancreas.
Corpul prezintă trei fețe: anterioară, posterioară și inferioară și trei margini toate având raporturi.
Fața anterioară este supramezocolică și are raporturi cu fața posterioară a stomacului prin bursa
omentală. Raporturile apropiate ale corpului cu stomacul ar explica afectarea pancreatică în
ulcerul gastric penetrant sau în alte procese gastrice precum și realizarea anastomozelor chisto-
gastrice. Fața posterioară este acoperită de fascia Treitz, traversează coloana vertebrală în dreptul
primei vertebre lombare și are raporturi dispuse în trei planuri: un plan vascular cu vena splenică
care se unește cu vena mezenterică inferioară și formează trunchiul venos mezenterico-lienal; un
plan cu fascia retromezogastrică Toldt și un plan profund cu vena renală stângă care dupa ce
trece pensa aorto-mezenterică se varsă în vena cavă inferioară, fața anterioară a rinichiului stâng
și partea inferioară a glandei suprarenale stângi. Raporturile dintre vena renală stângă și vena
splenică sunt utile în realizarea anastomozelor spleno-renale. Fața inferioară vine în raport cu
flexura duodeno-jejunală, artera pancreatică inferioară, rădăcina mezocolonului transvers iar
marginea superioară are raporturi cu plexul solar, trunchiul celiac, artera splenică însoțită de 8-10
ganglioni limfatici
Coada pancreasului are raporturi anterioare cu vasele splenice și poate ajunge și în contact cu
hilul splinei putând fi lezată în splenectomii ducând la apariția pancreatitei postoperatorii și a
fistulelor pancreatice.

Excreția pancreasului – sistemul ductal

Pancreasul este o glandă cu secreție mixtă, partea exocrină reprezentând masa principală a
glandei aceasta fiind formată din acini glandulari și un sistem de ducte colectoare. Secreția
 9

exocrină este drenată în duoden prin intermediul celor două ducte colectoare mari: ductul
principal Wirsung și ductul accesor Santorini. Ambele ducte sunt formate din ductele intercalare,
interlobulare și extralobulare.
Canalul Wirsung se formează la nivelul cozii pancreasului, iar apoi se continuă prin axul mare al
glandei străbătând coada, corpul și capul pancreasului unde coboară în partea inferioară a
acestuia. Acolo se unește din stânga cu ductul procesului uncinat și din dreapta cu partea
inferioară a ductului biliar comun formând un canal comun numit ampula hepatopancreatică a lui
Vater care trece prin peretele duodenal și se deschide la nivelul papilei duodenale mari. Un
mușchi neted-sfincter este prezent î jurul canalului comun al ductului pancretic și al ductului
biliar comun care previne reflexul sucurilor duodenale în aceste ducte. Un alt mușchi neted-
sfincter este prezent în jurul porțiunii terminale a ductului pancreatic principal înainte de a se uni
cu cel biliar, acesta prevenind refluxul bilei în ductul pancreatic.
Canalul accesor Santorini se formează în regiunea cotului canalului principal apoi are un traiect
de la stânga la dreapta intretăind orizontal capul pancreasului și are ca punct de eliminare în
duoden papila duodenală mică, la 2-3 centimetri anterosuperior ampulei lui Vater.
Integritatea sistemului canalelor este de importanță maximă pentru prevenirea extravazării
enzimelor endocrine în spațiul interstițial unde se pot activa și pot cauza distrugerea țesutului
cauzând pancreatita.
Vascularizația pancreasului
 10

Fig. 2 Vascularizația pancreasului [5]

Pancreasul are o vascularizație bogată provenind de la nivelul trunchiului celiac și artera
mezenterică superioară cu colaterale între cele două sisteme. De aceea trebuie vizualizate ambele
la angiografie pentru a evalua riscul de sângerare ca o complicație a pancreatitei acute, cronice
sau duodenopancreatectomiei.
Trunchiul celiac ia naștere de pe suprafața anterioară a aortei la nivelul 12-L1. Are o lungime de
aproximativ 1 centimetru apoi se divide în trei ramuri: artera hepatică comună, artera splenică și
artera gastrică stângă. Artera hepatică comună se continuă spre dreapta pe marginea superioară a
capului, iar artera splenică merge spre stânga pe marginea superioară a corpului și cozii
pancreasului.
Artera hepatică comună dă naștere arterei gastroduodenale care se trifurcă formând artera
pancreatico-duodenală dreaptă superioară la nivelul D1 apoi la nivelul porțiunii superioare a
duodenului formează artera pancreatico-duodenală dreaptă inferioară și artera gastroepiploică
dreaptă reprezentând cele două ramuri terminale.
Artera pancreatico-duodenală dreaptă superioară, artera retroduodenală- se formează la nivelul
spațiului porto-coledocian și merge pe fața posterioară a capului pancreasului. Trece anterior de
coledoc în spatele D1 și coboară posterior în lungul marginii drepte a acestuia apoi incrucișează
fața posterioară a coledocului terminal. Se anastomozează, posterior de capul pancreasului, cu
ramul superior al arterei pancreatico-duodenale stângi și prezintă ramuri pancreatice și ramuri
duodenale.
Artera pancreatico-duodenală dreaptă inferioară, artera supraduodenală superioară- coboară pe
fața capului pancreatic, ia naștere sub marginea inferioară a D1 și se deplasează pe fața
anterioară a cefalopancreasului, sub ampula lui Vater, aici schimbă traiectul, devine posterioară
și se anastomozează cu un ram inferior al pancreatico-duodenalei stângi. Prezintă ramuri
pancreatice pe concavitatea sa și ramuri duodenale pe convexitatea sa.
Artera mezenterică superioară derivă din suprafața anterioară a aortei, sub originea trunchiului
celiac, la nivelul L1 în spatele colului apoi coboară în fața procesului uncinat și orizontal la
nivelul celei de a 3-a parte a duodenului intrând în mezenterul intestinal subțire. La nivelul
marginii inferioare a incizurii pancreatice formează arterele pancreatico-duodenale inferioare ce
pot avea fie origine separată, fie pot lua naștere dintr-un trunchi comun. Ambele contribuie la
formarea arcadelor arteriale anterioară și posterioară ale capului pancreasului.
 11

Așadar capul pancreasului este vascularizat de două arcade pancreatico-duodenale: anterioară și

posterioară. Arcada anterioară este formată din anastomoza arterei pancreatico-duodenale
dreaptă inferioară cu ramura anterioară a arterei pancreatico-duodenale stângi-inferioare. Arcada
posterioară este formată din anastomoza arterei pancreatico-duodenale dreaptă inferioară și
ramura posterioară a arterei pancretico-duodenale stângi.
Artera lienală, aproape de emergența sa din triunchiul celiac, dă naștere arterei pancreatice
dorsale care coboară pe fața posterioară a corpului pancreasului apoi trece posterior de vena
splenică formând mici ramuri colaterale pentru fața posterioară a glandei și se termină printr-o
ramură stângă și două ramuri drepte.
Ramura stângă este cunoscută oficial sub denumirea de arteră pancreatică inferioară. Aceasta
descinde către marginea inferioară a corpului pancreatic apoi ţine în lung traiectul marginii până
la nivelul cozii unde face anastomoză cu artera cozii pancreasului. Ligaturarea acestei artere duce
la necroza unui segment de corp sau coada pancreasului.
Artera pancreatică mare are un calibru mai crescut în comparație cu artera splenică a cărei
ramură este. Își are originea la nivelul de unire dintre cele 2/3 drepte ale pancreasului cu 1/3
stângă având un traseu descendent pe fața posterioară a corpului și se divide în 3 ramuri: dreaptă,
mijlocie şi stângă toate cele 3 ramuri având anastomoză cu artera pancreatică inferioară.
Artera cozii pancreasului are provenienţă în hilul splenic într-o ramură terminală a arterei lineale,
pătrunde în coada pancreasului și se anastomozează cu artera pancreatică inferioară.
Arterele care ajung în interiorul glandei se vor diviza la nivelul septurilor conjuctivo-vasculare în
ramuri interlobulare din acestea plecând ramuri intralobulare care trec prin țesutul conjunctiv
dintre acini formând arteriole și rețeua capilară periacinară. Sistemul intrapancreatic arterial mai
dă naștere și unor ramuri arteriorale pentru rețeaua capilară a peretelui ductelor excretorii. În
interiorul insulelor Langerhans pătrund una, două arteriole care vor forma capilare mai mari ca în
restul glandei și care ajută la trecerea hormonilor pancreatici în sânge.
Drenajul venos. Venele pancreatice iau naștere din capilarele periacinare și sunt structurate în
rețele paralele cu cele ale arterelor pe care le însoțesc fiind doar situate mai superficial. Drenajul
venos la nivelul capului și istmului are loc prin aracada posterioară către trunchiul venei porte și
prin arcada anterioara spre vena mezenterică superioară. Drenajul venos al corpului și cozii are
loc prin intermediul venelor pancreatice care ajung la vena splenică apoi la vena portă.
 12

Circulația limfatică are origine la nivelul septurilor interlobulare unde este formată rețeaua
limfei perilobulare. Nodulii limfatici se întâlnesc în vecinătatea organului în lungul marilor surse
arteriale. Limfaticele situate la nivelul feței anterioare a capului drenează ascendent spre
ganglionii hepatici și descendent spre ganglionii mezenterici superiori. Limfaticele situate la
nivelul corpului și al cozii drenează în limfonodulii de pe traseul arterei splenice și spre hil.
Limfaticele din porțiunea inferioară a corpului și cozii drenează către limfonodulii mezenterici
superiori. Avem 8 zone ganglionare limfatice regional: limfonodulii suprapancreatici pe traiectul
arterei splenice, ganglionii subpancreatici între foițele mezocolonului transvers, ganglionii
mezenterici superiori, ganglionii mezocolonului transvers, ganglionii hilului splenic, grup
ganglionar pancretico- duodenal , ganglion constant în spatele genunchiului superior al
abdomenului, limfonodul între pilor și cap pancreas, limfonoduli subpilorici și limfonoduli
localizați la nivelul arterei hepatice, limfonoduli juxtaaortici. Rețelele limfatice centrale sunt
ganglionii limfatici celiaci ce pot fi invadați de procese tumorale fiind considerați stații regionale
ale cancerului de cap de pancreas. Datorită abundenței legăturilor dintre limfaticele pancreasului
și ganglionii hepatici, gastrici sau alte grupe vecine, pancreasul este frecvent un sediu al
metastazelor și este explicată apariția durerilor prin invazie sau compresie a planului solar în
cancere sau inflamații pancreatice.
 13

Fig. 3 Limfonodulii pancreatici [6]

Inervația pancreasului

Fig. 4 Inervația pancreasului [7]

Inervația pancreasului este vegetativă, realizată de fibre aferente și eferente simpatice și
parasimpatice din plexul celiac. Inervația eferentă parasimpatică este dată de nervii vagi care
ajută la alcătuirea plexului celiac apoi formează plexuri perivasculare care fac sinapsă cu
neuroniii din grosimea parenchimului. Fibre post ganglionare scurte sunt imparțite insulelor
Langerhans și acinilor glandulari și produc un efect excitosecretor. Eferența simpatică provine de
la nivelul nervilor splahnici , fibrele preganglionare fac sinapsă cu neuronii din plexul celiac, iar
fibrele postganglionare prin plexurile hepatice, mezenterice superioare ajung la nivelul
pancreasului asigurând inervație somatomotorie. Inervația aferentă se face tot prin fibre
simpatice care ajung în maduva dorsală prin intermediul nervilor splahnici și prin fibre
parasimpatice care ajung la nivelul nucleului senzitiv al vagului prin intermediul nervilor vagi.

II.2 Fiziologie
Pancreasul este format, din punct de vedere histologic, din două tipuri de țesut cu rol în
alcătuirea și păstrarea aspectului macroscopic pe care âl are organul.
 14

Pancreasul exocrin este constituit din acini ce au ca produs secreția pancreatică ce ajută la
digestia intestinală descompunând macronutrienții. Enzimele digestive secretate de pancreas au
un ritm legat de ingestia de alimente fiind influențate de cantitatea și structura acestora.
A. Secreția pancreatică
Sucul pancreatic are un ph alcalin de 7,6-8,2 , este clar și transparent fiind secretat la adult într-o
canititate de aproximativ 1500 ml pe zi. Acesta conține apă într-un procent de 98,6% și reziduu
uscat alcătuit din substanțe anorganice precum Na, K, Ca, bicarbonat, clor și substanțe organice
într-un procent de 1,5%.
Secreția hidroelectrolitică provenită din acini conține ioni secretați prin mecanism activ.
Deoarece sucul pancreatic are o cantitate crescută de bicarbonat, orice afectare a pancreasului
însoțită de pierderi importante ale lichidului duodenal duc la tulburări ale echilibrului acido
bazic.
Secreția enzimelor digestive este reprezentată de enzimele proteolitie, lipolitice și enzima
glicolitică. Enzimele proteolitice sunt endopeptidazele precum tripsina, chimotripsina, elastaza,
colagenaza, exopeptidazele precum carboxi peptidazele și nucleazele precum ribonucleazele și
dezoxiribonucleazele. Enzimele lipolitice sunt reprezentate de lipaza pancreatică,
colesteroesteraza și fosfolipaza A2. Singura enzimă glicolitică este amilaza.
B. Reglarea secreției pancreatice
Controlul secreției pancreatice este reglat în principal hormonal, iar mai apoi prin sistemul
nervos vegetativ. Hormonii care intervin în reglarea secreției pancreatice sunt reprezentați de
secretină, gastrină, somatostatină, glucagon, colecistokinină, VIP, pancreozinină. Reglarea
hormonală este corelată cu reglarea nervoasă de către ambele sisteme: simpatic și parasimpatic.
Pancreasul endocrin are ca unitate morfofuncțională insulele Langerhans. Pancreasul endocrin
este alcătuit din 4 tipuri de celule și anume celule α care produc glucagon, celule β care produc
insulina, celule δ care produc somatostatina și celule pp care produc polipeptidul pancreatic. Cu
toate că insulele Langerhans ocupă doar 2% din pancreas fluxul sangvin de la acest nivel este de
5-10 ori mai bogat decât pancreasul exocrin.

I.3 Epidemiologie si incidența

În cazul barbaților, cancerul de pancreas este a 4-a cauză de deces prin cancer după cel de
plămâni, colon și prostată, iar în cazul femeilor este a 5-a cauză după cancerele mamare, de
 15

plămâni, colon și organe genitale. În țara noastră raportul la numărul de internări este de 0,39%.
Vârsta medie de apariție a acestui neoplasm este de 60 de ani și se pare că în mediul urban este o
incidență mai crescută față de mediul rural. Localizarea neoplasmului la nivelul capului
pancreasului este cea mai frecventă, mai exact 2/3 din cazuri. Din punct de vedere histopatologic
cel mai frecvent este adenocarcinomul.
Factori de risc
Fumatul reprezintă un factor de risc prin conținutul de substanțe carcinogene, nitrosaminele
afectează indeosebi pancreasul.
Regimul alimentar bogat în lipide și proteine crește riscul apariției neoplasmului pancreatic mai
ales la pacienții care au suferit o gastrectomie. Datorită unui consum ridicat de lipide crește
producția de colecistokinină și pancreazină, aspect care favorizează proliferarea celulelor
canalare și acinare. Se pare că datorită unor modificări ale metabolismului hormonilor digestivi
care apar la indivizii cu derivații pancreatice și biliare cu rezectii ileocolice și colectomii,
frevcența cancerului de pancreas este mai crescută.
Diabetul zaharat dublează riscul de dezvoltare al unui neoplasm de pancreas mai ales diabetul
juvenil. Un procent de 15% din indivizii cu cancer pancreatic dezvoltă diabet, manifestat clinic
cu puțin timp înaintea debutului simptomatologic al neoplasmului.
Antecendetele heredocolaterale ne orientează către un risc de dezvoltaare al unui cancer
pancreatic în special dacă acestea sunt pe linie pancreatică sau dacă rudele prezintă anemie
pernicioasă, glucagonom, sindromul Gardner și adenomatoze endocrine multiple.
Nitrosaminele regăsite mai ales în industria chimică reprezintă un factor de risc exogen cunoscut.
Totuși se pare că pancreatitele acute, pancretitele cronice, alcoolul și cafeaua nu sunt factori de
risc specifici cancerului de pancreas.

I.4 Manifestări clinice

 16

Fig. 5 Manifestări clinice [13]

Simptomatologia este descrisă în funcție de etape.
Prima etapă este cunoscută sub denumirea de perioada asimptomatică sau latentă și poate fi
descoperită întâmplător întrucât nu avem nici semne, nici simptome, ci doar o tumoră mică.
A doua perioadă și anume perioada de debut clinic descrie manifestări generale și digestive.
Simptomele și semnele generale evoluează progresiv și sunt astenia fizică și psihică, stările
depresive, scăderea ponderală, posibil tromboflebitele superficiale migratorii sau semnul
Trousseaud. Din punct de vedere digestiv apare scăderea poftei de mâncare, jena epigstrică
subtilă, sindrom dispeptic, modificări de tranzit intestinal. Din păcate și în această etapă sunt
foarte puține cazuri diagnosticate.
A treia perioadă sau perioada de stare constă în semne și simptome specifice, diagnosticul
pozitiv este pus cu o ușurință mai mare însă prognsoticul devine rezervat. Manifestările generale
devin mai severe cu agravarea asteniei fizice si psihice, agravarea depresiei cu tulburări
psihotice, scădere importantă a capacității de efort fizic și intelectual, scădere ponderală până la
cașexie, semnul Trousseaud, sindroame paraneoplazice cutanate respectiv hematologice. Cu
privire la tulburările digestive survine anorexia, intoleranța alimentară selectivă, diareea grăsoasă
datorită insuficienței pancreatice exocrine și durerea epigastrică profundă cu iradiere spre
hipocondrul stâng și posterior rezistentă la antialgicele comune.
 17

Manifestările clinice specifice capului de cap de pancreas sunt datorate invaziei, compresiei și
obstrucției căilor biliare principale terminale. Datorită unei creșteri progresive a presiunii biliare
în amonte apare dilatarea căilor biliare principale și a colecistului. Prin urmare survine staza
biliară și în căile intrahepatice aspect care determină dilatarea lor și hepatomegalia globală. În
momentul în care presiunea din căile biliare trece de pragul critic metabolizarea pigmenților
biliari precum și circuitul hepatocitar al acestora sunt redirecționate catre retenția sangvină și
astfel apare, din punct de vedere clinic, icterul. Acest icter este similar cu icterul mecanic, iar
pacienții capătă o nuanță tegumentară verdinică, urina devine hipercromă și scaunele sunt
decolorate. Diagnosticul diferențial dintre icterul mecanic datorat litiazei biliare și icterul
mecanic datorat obstrucției neoplazice este dat de absența sau prezența durerii. În litiaza biliară
apare colica coledociană și febra, pe când în obstrucția neoplazică atât durerea cât și febra sunt
absente. Icterul mecanic de cauză neoplazică asociază prurit intens, progresiv și rezistent la
tratament urmat de leziunile de grataj tegumentare. Pruritul este explicat prin depunerea de săruri
biliare din sânge la nivelul dermului.
Pancreatita acută poate să apară în puseuri datorită tumorilor mucosecretante dezvoltate
endocanalar. Acestea pot determina de asemenea icter prin cantitatea de mucus vâscos refluat.
Diabetul zaharat cu debut recent sau scăderea toleranței la glucoză sunt două afecțiuni asociate
cu neoplasmul de pancreas.
În urma examinării abdominale este descoperită hepatomegalia și vezicula biliară destinsă sau
semnul Courvoisier Terrier. Vezicula biliară destinsă poate fi greu de palpat la pacienții obezi
sau la cei care suferă de colecistopatie litiazică cronică a căror veziculă biliară este sclero
atrofică.
Triada clinică tipică neoplasmului de cap de pancreas este reprezentată de durere epigstrică
profundă, surdă, permanentă și care nu cedează la antialgicele obișnuite, scădere ponderală
marcată, icter obstructiv,afebril, nedureros și precedat sau acompaniat de prurit.
Comprimarea sau invadarea duodenului determină un sindrom de stenoză digetivă duodenală cu
dilatarea stomacului și apariția vărsăturilor de stază fără conținut biliar, fenomen explicat prin
obstruarea coledocului terminal.
Datorită obstruării canalului Wirsung apare staza și distensia sistemului canalar al pancreasului
prin care se explică durerea pancreatică de stază profundă, surdă, în bară la nivelul
supraombilicului, dar fară durerea lanciantă datorată invadării plexurilor nervoase.
 18

I.5 Diagnostic paraclinic

Analizele de laborator pun în evidență mai multe sindroame precum, sindromul de retenție
biliară, sindromul anemic, sindromul insuficienței pancreatice exocrine, scăderea toleranței la
glucide sau sindromul hiperglicemic, sindromul insuficienței hepatorenale în faza avansată. Cel
mai utilizat marker tumoral este CA 19/9, urmat de alfa feto proteina si galactozyl transferaza II .
Dozarea markerilor oferă informații utile în cazul evaluării postoperatorii a intervenției
chirurgicale prin faptul că markerul care a fost prezent preoperator, dispare postoperator dacă nu
există țesut tumoral restant. O altă utilitate ar fi determinarea recidivelor sau metastazelor înainte
ca acestea să determine semne și simptome.
Ultrasonografia standard oferă imagini sugestive, dar și posibilitatea de biopsiere prin puncție
ghidată sau chiar tratarea prin drenajul biliar extern. Ultrasonografia endoportală intraoperatorie
prezintă acces prin vena mezenterică superioară fiind o modalitate de a determina raporturile
tumorii și de a aprecia operabilitatea.
Ecografia abominală este o metodă mai accesibilă decât CT-ul şi este utilă în detectarea a 60-
70% din tumorile pancreatice iar peste 40% din leziunile cu mărime mai mică de 3 cm nu sunt
vizualizate.

Fig 6. Ecografie abdominală in caz de tumora pancreatică cefalică [15]

Scintigrafia pancreatică nu are un impact major asupra diagnosticului, însă scintigrafia hepatică
este utilă pentru depistarea metastazelor.
 19

CT-ul oferă informații superioare ecografiei.

Scanarea CT având un protocol pancreatic special poate ajuta la determinarea rezecabilităţii
putând fi mai de acurateţe în estimarea afectării arterei mezenterice superioare. Angiografia
MDCT este metoda preferată pentru imagistica pancreasului. Totuşi carcinoamele de dimensiuni
mici pot fi ratate de scanarea CT.

Fig 7. CT abdominal-dilataţia ductului Wirsung (săgeată neagră) cap pancreatic lărgit

sugerând o tumoră [15]

RMN-ul asigură imagini de finețe. si este efectuat cand exista suspiciune de tumoră pancreatică
dar aceasta nu este vizualizată la CT sau când există o cauză pentru care CT-ul nu poate fi
efectuat.
Colangiografia are diferite variante de administrare a substanței de contrast și poate fi
intravenoasă standard, endoscopică retrogradă, percutană transhepatică cu puncția colecistului
sau a căilor intrahepatice, percutană, transjugulară și transhepatică, intraoperatorie prin
laparotomie sau laparoscopie și prin puncția veziculară sau hepatică.

Prin explorările radiologice biliare se evidențiază gradul și întinderea obstrucției căilor biliare
principale terminale precum și starea căilor biliare în amonte de obstacol și drenajul biliar cu
endoprotezare.
 20

Cu ajutorul colangiopancreatografiei endoscopice retrograde putem afla informații despre

sistemul canalar pancreatic.
Recoltarea probelor pentru examinarea anatomopatologică se face din conținutul duodenal pentru
citologie, prin periajul tumorii periampulare, prin puncția bioptică a tumorii capului de pancreas
sau prin excizia bioptică a tumorii periampulare.
Prin laparoscopie se urmarește explorarea diagnostică, stadializarea și evaluarea operabilității.
Intervențiile chirurgicale laparoscopice sunt fie paliative, fie radicale pentru cazuri alese de
neoplasm de cap de pancreas unde se practică duodenopancreatectomia cefalică.

I.6 Anatomie patologică

Există tumori primare în proporție de 93% și tumori metastatice în proporție de 17%.
90% dintre tumorile primare își au originea în celulele ductale al căror element specific este
prezența mucinei și sub 1% își au originea în celulele acinare a căror element specific este
prezența granulelor de zimogen. Neoplasmele cu originea în celulele ductale sau acinare sunt mai
adesea solide, sub formă de carcinoame, adenocarcinoame și rar chistice sub formă de
chistadenocarcinoame. 9% din tumori au o origine neclară. Un aspect aparte îl constituie
cancerele dezvoltate pe țesut pancreatic heterotopic, cu localizare în peretele stomacului, al
duodenului sau al diverticului Mekel.
Cu privire la aspectul macroscopic tumorile localizate la nivelul capului de pancreas, fiind
diagnosticate mai precoce datorită simptomatologiei clinice, au dimensiuni mai reduse decât
tumorile din restul pancreasului. Cea mai importantă este tumora papilară intraductală
mucosecretantă care este mai puțin agresivă decât adenocarcinoamele ductale, se manifestă clinic
prin pancreatita acută recurentă, iar endoscopic apare un volum crescut al papilei cu excreția
crescută de mucus.

I.7 Căi de diseminare

Căile de diseminare sunt reprezentate de extensia progresivă cu invadarea inițială a căilor biliare
principale terminale și a duodenului, invazia perineurală, limfatică, venoasă cu metastazări
inițiale la nivel hepatic, sau prin migrarea celulelor la nivelul cavității peritoneale, precum și
metastazarea la distanță cel mai frecvent la nivel pulmonar.
 21

Clasificarea practică a cancerului de pancreas îl diferențiaza pe stadii ca fiind rezecabil,

nerezecabil local și metastazat.

I.8 Stadializare TNM - din word

Fig. 8- Stadializare TNM [16]

I.9 Tratament
Tratamentul cancerului de pancreas exocrin are două scopuri majore: oncologic, unde se face
îndepărtarea tumorii în baze de siguranță oncologică cu împiedicarea recidivelor și/sau
metastazării după o perioadă de 5 ani, oferindu-i pacientului o viață cât mai lungă și funcțională,
pentru rezolvarea complicațiilor evolutive cauzate de creșterea tumorii: decompresie biliară și
pancreatică, soluționarea stenozei duodenului și/sau scăderea durerii. Mijloacele folosite în
treapta terapeutică ce se referă la complicațiile evolutive nu au scop oncologic, ele asigurând o
viață optimă pacientului pe timpul supraviețuirii. Tratamentul cancerului pancreatic este împărțit
în tratament curativ și tratament paliativ.
9.1 Tratamentul curativ
Principala metodă de tratament curativ al cancerului pancreatic o reprezintă
duodenopancreatectomia cefalică popularizată de Whipple în anul 1935. Dezvoltarea acestei
tehnici a îmbunătățit considerabil prognosticul pacienților suferinzi de acest neoplasm care o
 22

perioadă semnificativă de timp a fost considerat incurabil și a avut o rată foarte crescută a
mortalității.
Cu toate că procentul pacienților care beneficiază de o operație curativă este redus aceasta
constituie singura opțiune pentru o supraviețuire mai îndelungată fără manifestări clinice de
boală. Cu toate că radioterapia și hormonoterapia sunt utilizate ca și terapie adjuvantă, acestea nu
ameliorează supraviețuirea totuși, chimioterapia asociată cu rezecția curativă a determinat o
îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii pacienților cu neoplasm pancreatic.
Cele două tipuri de intervenții curative sunt reprezentate de duodenopancreatectomia standard
sau operația Whipple și duodenopancreatectomia cu prezervarea pilorului sau operația Traverso-
Longmire.
Operația Whipple constă în rezecarea capului pancreasului, a antrului piloric, a duodenului, a
coledocului, a colecistului și a primilor centrimetrii din jejun.
Operația Traverso-Longimire constă în conservarea pilorului și secționarea duodenului la 2-3
centimetrii sub pilor cu asocierea unei limfadenectomii regionale. Prin această operație este
conservată vascularizația de la nivelul pilorului și duodenului formată din artera pilorică și
arcada gastroepiploică dreaptă.
Ca și obiectiv, duodeopancreatectomia urmarește rezecția capului pancreatic și a cadrului
duodenal alături de țesutul pancreatic, a lamei retroportale și a ganglionilor loco regionali.
Ganglionii loco-regionali sunt reprezentați de ganglionii trunchiului celiac, arterei hepatice,
splenice, mezenterice superioare și ganglionii interaortico-cavi. Limfadenectomia are o
importanță majoră cu privire la supraviețuirea pacientului la distanță.
Preoperator este necesară o complexă evaluare imagistică realizată prin ecografie abdominală,
endoluminală, CT, colangiografie prin RMN, colangiopancreatografie retrogradă endoscopică și
arteriografie selectivă. Evaluările imagistice sunt importante deoarece duodenopancreatectomia
este o intervenție foarte complexă și dificilă mai ales din cauza raporturilor vasculare și a
refacerii tractului biliar, pancreatic și digestiv. Ca și contraindicații pentru DPC acestea sunt
metastazele peritoneale și la distanță, un proces neoplazic extins, pacienții vârstnici și unele
patologii asociate. În cazul în care există adenopatii mezenterice paraaortice și celiace este
necesară o limfadenectomie largită. Din contraindicațiile relative fac parte invadarea venelor
porte, mezenterice superioare, cave și a arterelor hepatice și mezenterice superioare. Cu privire la
 23

pregătirea preoperatorie, pacienții care au suferit de icter pe o perioadă îndelungată beneficiază

de administrarea vitaminei K iar unii chiar de drenaj biliar.
Ca și abordare primară se poate face posterior expunând vascularizația mezenterică fapt ce
permite un control mai bun în caz de hemoragii precum și facilitarea limfadenectomiei.
Calea de abord în cazul procedurii poate fi făcută fie prin incizie subcostală bilaterală, fie prin
incizie abdominală mediană supraombilicală cu prelungire subombilicală.

Incizie mediană supraombilicală Incizie mediană supraombilicală Incizie subcostală

cu prelugire subombilicală
Fig. 9 Calea de abord [23]
Explorarea cavității peritoneale se face pentru detectarea unor dovezi de extindere a tumorii
dincolo de limitele de excizie. Se inspectează cavitatea peritoneală pentru a se stabili dacă
tumora este extinsă dincolo de limitele de excizie. Pentru început, ficatul, colecistul și coledocul
trebuie examinate, apoi cavitatea peritoneală trebuie inspectată pentru semne de invazie a
stomacului, a mezocolonului, a venei porte sau splenice care, dacă sunt invadate, pot sa apară
ectazii venoase în teritoriul port. Se face explorarea pentru stabilirea prezenței metastazelor
peritoneale și a adenopatiilor. Apoi se continuă cu vizualizarea și palparea pancreasului prin
tăierea ligamentului gastro-colic, a epiploonului gastro-hepatic, a ligamentului reno-colic drept, a
peritoneului parieto-colic drept. Prin incizia peritoneului parietal este asigurat accesul la nivelul
venei cave inferioare și mobilizarea duodenului până la nivelul unghiului duodeno-jejunal, astfel
având loc investigarea capului pancresului anteroposterioară. Prin această metodă este
 24

determinată și o eventuală invazie vasculară portală. Această manevră poartă numele de decolare

duodeno-pancreatică Kocher.
Fig. 10 Decolare duodeno-pancreatică Kocher [24]
Duodenopancreatectomia laparoscopică începe să fie tot mai des utilizată. Aceasta conservă
pilorul și efectuează prima dată anastomoza piloro-jejuanală termino-terminală, iar ulterior
anastomoza pancreatico-jejunală termino-laterala și într-un final anastomoza coledoco-jejunală.
Este utilizat un gel cu fibrină pentru a finaliza pancreatico-jejunostomia. Totuși, este necesară o
experiență aparte fapt pentru care această procedură nu este încă standardul de aur.
Cu privire la reconstrucție sunt recunoscute mai mult de 60 de modalități de a reface
continuitatea digestivă. Sunt necesare 3 anastomoze și anume: anastomoza pancretico-digestivă,
anastomoza biliodigestivă și anastomoza gastrojejunală. Toate acestea pot fi efectuate în
combinații diferite. Baza tehnicii constă în ascensionarea unei anse jejunale la nivelul etajului
supramezocolic. Contemporan se folosesc anastomozele pe două anse excluse. O ansă este
utilizată pentru anastomozele biliare și pancreatice, iar cea de-a doua ansă este utilizată pentru
anastomoza gastrică.
 25

Jejuno anastomoză Anastomoza pancretico-jejunala

Hepato-jejuno-anastomoză
Fig. 11 Tipuri de anastomoze [24]
Această abordare este ca o sabie cu două taișuri întrucât tulburările evacuatorii gastrice
postoperatorii sunt mai puțin frecvente însă crește riscul de apariție al fistulelor pancreatice.
Morbiditatea postoperatorie este foarte crescută datorită anastomozei pancreatico-jejunale și a
fistulelor pancreatice realizând un procent de 4-30% din totalitatea cazurilor.
Există o serie de factori de prognostic precum marginile de rezecție negative, invazia
limfonodulară, mărimea neoplasmului, grading-ul tumorii și pierderile intraoperatorii de sânge.
Alte operații care pot fi luate în considerare sunt pancreatectomia totală sau pancreatectomia
subtotală însă acestea aduc patologii postoperatorii importante precum diabetul zaharat și
insuficiența pancreatică exocrină.
Alte variante consăa în procedurile „în bloc al întregului pancreas, al țesutului celulo limfatic
adiacent, al unei părți din stomac și al axelor vasculare.
9.2 Tratamentul paliativ
 26

Operațiile de tip paliativ constă în soluționarea complicațiilor secundare care determină

obstrucție și dezvoltarea icterului și a stenozei duodenale. Acestea pot fi abordate prin chirurgie
clasică, laparoscopic, endoscopic și imagistic intervențional.
În cazul unei retenții biliare, drenajul este fie biliar extern, fie biliar intern. Cel biliar extern
presupune realizarea unei colecistostomii sau a implantării cateterului la nivelul căilor biliare
intrahepatice dilatate. Cel intern presupune realizarea unei anastomoze a unui segement al căilor
biliare extrahepatice, precum colescistul sau calea biliară principală, cu un segment al tubului
digestiv precum stomacul sau duodenul.
Adesea întâlnim derivații coledocoduodenale și coledocojejunale care presupun utilizarea
colescistectomiei care se face prin ligaturarea și secționarea arterei cistice și a ductului cistic
urmate de excizia colecistului. Colecistectomia este obligatorie în acest stagiu deoarece
îndepărtarea sfincterului Oddi face colecistul să devină nefuncțional, dar cauzator de complicații
ca staza și infecția. Aceasta din urmă poate fi retrogradă atunci când intervenția are loc în sensul
invers de curgere al bilei, anterogradă când operația este făcută în sensul de curgere al bilei sau
bipolară unde operația are loc dinspre infundibul și merge până la fundul colecistului.

Colecistectomie retogradă Colecistectomie anterogradă Colecistectomie bipolară

Fig. 12 Tipuri de colecistectomie [25]

Anastomoza coledocoduodenală poate fi latero-laterală sau termino-laterală dar diametrul ei

trebuie să fie mai mare decât diametrul căilor biliare principale. Anastomoza coledocojejunală
durează mai mult timp, dar crutează proximitatea tumorii și drenajul biliar este optim și de
durată.
Anastomozele coledoco-duodenale latero-laterale-tehnică
Se decide nivelul la care o să fie efectuată coledocotomia, apoi se face incizia totală a peretelui
coledocian anterior cu aspirare de bilă, apoi se continuă incizia până la nivelul marginilor CBP.
 27

După alegerea nivelului duodenotomiei se secționează peretele duodenal cu o dimensiune mai

mică decât breșa de coledocotomie, apoi se face hemostaza vaselor submucoasei.
Se face anastomoza coledoco-duodenală într-un singur plan, folosind fire separate, neresorbabile.
Se realizează sutura planului posterior folosind fire totale, înodate la sfârșit în lumen. Apoi se
face sutura planului anterior cu fire totale înnodate la sfârșit.
Se verifică calitatea suturilor și dacă este nevoie se aplică fire suplimentare.
Tehnicile utilizate în realizarea coledoco-duodeno anastomozelor sunt:
 Tehnica Finsterer
 Tehnica Jurasz
 Tehnica Florcken
 Coledoco-duodeno anastomoza cu implantarea în T a coledocului
 Coledoco-duodeno anastomoză pe bont duodenal preexistent
 28

Fig. 13 Tipuri de anastomoză coledoco-duodenală latero-laterală [26]

Endoscopia sau imagistica intervențională oferă posibilitatea plasării de endoproteză fiind

utilizată ca o alternativă a chirurgiei, drenajului biliar intern. Stenturile traversează porțiunea
obstrucționată a ductului Wirsung sau coledoc și restabilește drenajul biliar. Aceasta poate fi
instalată temporar pentru pacienții care urmează să beneficieze de o intervenție radicală,
dezavantajul ei constând într-o posibilă reacție inflamatorie în jurul protezei. Pentru pacienții
care nu se încadrează pentru operație curativă, proteza este permanentă iar la nevoie poate fi
repermeabilizată sau schimbată.
Cu ajutorul imagisticii intervenționale realizate sub controlul fluoroscopic, tomodensiometric sau
ecografic se poate realiza un drenaj biliar extern sau un drenaj biliar intern prin montarea
percutană, transhepatică a endoprotezei.
Endoproteza plasată endoscopic printr-o anastomoză wirsungo-jejunală asigură tratamentul
paliativ al retenției pancreatice. Prin urmare este ameliorată durerea cauzată de distensia
canalelor pancreatice, precum și tulburările digestive și de absorbție datorate insuficienței
pancreatice exocrine. Din păcate durerea cauzată de invadarea plexurilor nervoase nu este
ameliorată.
Gastro-entero anastomoza este optiunea la care se apelează în cazul stenozelor duodenale.
Aceasta poate fi completată de anstomoza biliară.
Antialgicele majore sunt utilizate în stadiile terminale. Dispozitivile controlate de pacient precum
pompa cu baterie care administrează medicametul subcutanat s-au dovedit a fi utile.
Invazia plexurilor nervoase retropancreatice determină durerea dorsală pentru care se poate
realiza splahnicectomia toracoscopic, prin alcoolizarea splahnicilor sau prin infiltrațiile cu
 29

antialgice ale acestora și a nervilor intercostali. Splahnicectomia toracoscopică presupne

secționarea nervului mare splahnic de la nivelul T5 pana la T10 într-un mod minin invaziv dar
fara sa influențeze supraviețuirea.
Laparoscopia simplă este utilizată pentru cazurile inoperabile, în scop explorator, diagnostic și
pentru a ajuta realizarea protocolului de tratament alternativ prin iradiere sau chimioterapie.
Pacienții care au suferit o duodenopancreatectomie impreună cu chimioterapia au o calitate a
vieții mai bună datorită unei rate mai mici a recidivelor, acesta fiind un marker de eficiență foarte
bun pentru diferitele protocoale terapeutice.

I.10 Complicații
Complicaţiile precoce sunt reprezentate de fistulele anastomotice, cea mai des întalnită este cea
pancreatico-jejunală, cele biliare si digestive fiind si ele destul de întâlnite. Tratamentul fistulelor
se de drealizează in funcţie de momentul apariţiei si de debutul acestora. Fistulele aparute după
72 de ore pot avea tratament conservator prin antibioterapie, nutriţie parenterală totală si aspiraţie
continuă. Fistulele pancreatice pot duce la reintervenţie chirurgicală cu totalizarea
pancreatectomiei. Se face monitorizarea prin ecografie, CT.

Tuluburările de evacuare gastrică apar mai des mai ales după intervenţia cu păstrarea pilorului.
Tratamentul acestora este de tip conservator cu corectarea dezechilibrelor ionice apărute şi
menţinerea sondei nazo-gastrice.

Complicaţiile tardive care apar sunt steatoreea dată de insuficienţa pancresului exocrin, ocluzii si
eventraţii iar la unii pacienţi poate apărea diabetul zaharat.

Complicatiile generale sunt de temut şi pot să apară oricând postoperator. Câteva exmple dintre
acestea sunt accidentele vasculare cerebrale, trombembolismul, infarctul miocardic acut,
insuficienţa hepatică. Prevenţia acestora poate fi facută prin tinerea sub observaţie a pacientului
si tratamentul adecvat.

I.11 Screening

În prezent nu exista programe specializate in screeningul cancerului pancreatic. Stadiile

incipiente ale acestuia fiind asimptomatice depistarea din timp este greu de realizat si rară. Se
recomandă ecografia endoscopia cu ultrasunete pacienţilor care prezintă afecţiunile ereditare
 30

asociate cu apariţia mai frecventă a carcinomului pancreatic. Ultrasonografia transcutanată poate

folosită ca test screening de început pentru evaluarea bolnavilor care prezintă icter obstructiv.
Aceasta mai ajută şi la depistarea unei dilatări a canelelor biliare intra şi extrahepatice şi poate
concluziona precis dacă bolnavul prezintă sau nu obsctrucţie biliară.

I.12 Prognostic

Cancerul pancreatic de obicei reprezintă o afecţiune fatală. Rata de supravieţuire pentru toti
pacienţii este de 4-6 luni. Rata de supravietuire la 1 an este de 28% iar rata de supravieţuire la 5
ani este de 7%. Supravieţuirea la 5 ani în adenocarcinomul pancreatic nu garantează vindecarea
deoarece pot apărea recurenţe ale bolii şi după 5 ani. Pacienţii care supravieţuiesc mai mult de 2-
3 ani dar prezintă simptomatologie avansată sau cei care prezintă metastaze pot deceda in urma
complicaţiilor diseminărilor locale.

20% dintre pacienţi pot beneficia de o rezecţie curativă iar timpul mediu de supravieţuire pentru
aceştia este între 12-19 luni cu o rată de supravieţuire la 5 ani de 15-20%. Pentru un prognostic
bun post chirurgie tumora trebuie să fie sub 3 cm, ganglionii limfatici şi marginile de rezecţie
negative iar conţinutul tumoral să fie diploid de ADN. Media supravieţuirii este influenţată de
stadiul bolii astfel:stadiul I-17 luni, stadiul II-10 luni, stadiul III-12 luni, stadiul IV-6 luni.

Cu privire la ganglionii limfatici pacienţii fară invadare au un prognostic mai bun.

De asemenea, un prognostic mai bun îl constituie tumorile mici şi bine diferenţiate.

Pacienţii care nu au beneficiat de o rezecţie au avut o supravieţuire de 5 ani de 0% în vreme ce

cei care au beneficiat de o rezecţie au avut o supravieţuire la 5 ani de 24%.

In cazul formei de boală nerezacabilă există anumiţi factori de prognostic favorabil precum un
bun status de performanaţă şi lipsa simptomatologiei.

II. Cercetare efectuată asupra tratamentului chirurgical al tumorilor de cap de pancreas

Material
 31

Studiul s-a efectuat în perioada 01.01.2017-01.05.2017 şi include un număr de 31 de cazuri,

pacienţii fiind internaţi pe pe secţiile de Chirurgie Generală I și II din cadrul Spitalului Clinic
Județean de Urgență, Oradea.

Infomaţiile necesare studiului au fost prelevate si prelucrate prin accesarea arhivei electronice
aparţinând Spitalului Clinic Judeţean, Oradea cu acordul personalului autorizat al unităţii.

Metoda

În urma analizei datelor obţinute din studiul foilor de observaţie s-a pus accent pe

Sexul, vârsta şi mediul de provenienţă al pacienţilor

Date anamnestice cu privire la istoric si motivele internării

Date provenite din examenul obiectiv

Date provenite din examinările paraclinice

Tratamentul şi evoluţia pacienţilor

Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

În urma efectuării studiului asupra mediului de proveniență, un număr de 19 de pacienți provin

din mediul urban, cu un procent de 61%, în timp ce 12 pacienți provin din mediul rural,
reprezentând un procent de 39%. Se constată astfel o frecvență a cazurilor de tumori de cap de
pancreas în mediul urban.
 32

Mediul de proveniență

Urban
39% Rural

61%

Fig 13 Reprezentarea grafică în funcție de mediul de proveniență

Repartiția cazurilor în funcție de vârstă și numărul de cazuri

Am constatat o frecvență a apariției tumorii de cap de pancreas, de 11 cazuri la pacienții cu

vârsta cuprinsă între 75-84 de ani, de câte 8 cazuri la pacienții cu vârsta cuprinsă între 55-64,
respectiv 65-74, de 3 cazuri la pacienții de peste 85 ani și un caz la pacienții cu vârsta cuprinsă
între 45-54 de ani.

Vârsta și numărul de cazuri

11

8 8

1
45-54 55-64 65-74 75-84 peste 85

Fig. 14 Reprezentarea grafică în funcție de vârstă și numărul de cazuri

 33

Repartiția cazurilor în funcție de sex

Dintr-un total de 31 de cazuri, 16 dintre cazuri sunt pacienți de sex feminin, respectiv 15 de sex
masculin. Așadar se constată o frecvență puțin mai crescută în rândul pacienților de sex feminin.

Sexul

Femei
Bărbați
48%
52%

Fig. 15 Reprezentarea grafică în funcție de sex

Sex Feminin Masculin

Număr de cazuri 16 15

Procentaj (%) 52% 48%

Tabel 1. Repartitia cazurilor in functie de sex

Repartiția cazurilor în funcție de modalitatea de internare

În urma efectuării statisticii asupra modalității de internare, am constatat o frecvență a internării

pacienților prin serviciul de urgență din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență din Oradea
și anume 28 de cazuri cu un procent de 90%, și un număr de doar 3 cazuri, cu un procent de
10%, internați prin bilet de trimitere de la medical de familie.
 34

Modalitatea de internare

10%

Urgențe
Medic de familie

90%

Fig. 16 Repartizarea grafică în funcție de modalitatea de internare

Modalitatea de internare Urgență Medic de familie

Număr de cazuri 28 3

Procentaj (%) 90% 10%

Repartiția cazurilor în funcție de reinternări

Din totalul pacienților, majoritatea au avut o singură internare, având un procent de 84%, în
vreme ce în 5 cazuri a fost necesară reinternarea, cu un procent de 16%.

Reinternări

16%

Reinternări
1 internare

84%
 35

Fig. 17 Reprezentarea grafică în funcție de reinternări

Repartiția numărului pacienților pe zile de internare

Am constatat că dintr-un total de 278 de zile de internare, 3 dintre pacienți au beneficiat de 1 zi

de internare, 5 pacienți de 3 zile, 3 pacienți de 4 zile, 2 pacienți de 5 zile, 5 pacienți de 7 zile, 3
pacienți de 8 zile, 4 pacienți de 9 zile, 2 pacienți de 10 zile, 2 pacienți de 11 zile, 2 pacienți de 12
zile, și câte un pacient de câte 13, 14, 15, 16, respective 19 zile.

19 zile 1
16 zile Numărul
1 pacienților pe zile de internare
15 zile 1
14 zile 1
13 zile 1
12 zile 2
11 zile 2
10 zile 2
9 zile 4
8 zile 3
7 zile 5
5 zile 2
4 zile 3
3 zile 5
1 zi 3
0 1 2 3 4 5 6

Fig. 18 Reprezentarea grafică a numărului pacienților pe zile de internare

 36

Repartiția cazurilor în funcție de diagnosticul de tumoră în funcție de momentul

descoperirii

În ceea ce privește diagnosticul de tumoră în funcție de momentul descoperirii, 52% din cazuri
au prezentat la internare diagnosticul de tumoră, iar la restul de 48% din cazuri diagnosticul de
tumoră a fost pus la externare.

Diagnosticul de tumoră în funcție de momentul descoperirii

La internare
La externare
48%
52%

Fig.19 Reprezentarea grafică a diagnosticului de tumoră în funcție de momentul descoperirii

Repartiția cazurilor în funcție de diagnosticul de icter la internare

Dintr-un total de 31 de cazuri, 21 de cazuri au prezentat icter la internare, având un procent de

68%, restul de 10 cazuri neprezentând icter, cu un procent de 32%.
 37

Diagnosticul de icter la internare

32% Cu icter
Fara icter

68%

Fig.20 Reprezentarea grafică a repartiției cazurilor în funcție de diagnosticul de icter la

internare

Repartiția cazurilor în funcție de starea la externare

În urma efectuării studiului asupra stării pacienților la externare, dintr-un total de 21 de cazuri,
20 au fost ameliorați, cu un procent de 65%, 6 dintre pacienți vindecați, având un procent de
19%, iar 5 dintre pacienți au fost decedați cu un procent de 16%.
 38

Starea la externare

16%
Ameliorat
Vindecat
Decedat
19%

65%

Fig.21 Reprezentarea grafică a repartiției cazurilor în funcție de starea la externare

Repartiția cazurilor în funcție de tipul externării

În ceea ce privește tipul externării, 23 dintre pacienți au fost externați cu un procent de 74%, 2
pacienți au fost externați la cerere, cu un procent de 7%, 5 dintre pacienți au decedat,
reprezentând un procent de 16%, și un pacient a fost transferat, având un procent de 3%.
 39

Tipul externării

16%
Externat
3% Externat la cerere
Transferat
6%
Decedat

74%

Fig.22 Reprezentarea grafică a repartiției cazurilor în funcție de tipul externării

Repartiția cazurilor în funcție de transferurile interspitalicesti pentru ERCP

Doar un procent de 13% din pacienți au fost transferați la o altă unitate spitalicească pentru
efectuarea colangiopancreatografie retrogradă endoscopică, în vreme ce pentru 87% nu a fost
necesar transferul.

Transfer interspitalicesc pentru ERCP

13%

Transferati
Netransferati

87%
 40

Fig.23 Reprezentarea grafică a repartiției cazurilor în funcție de transferurile

interspitalicesti pentru ERCP

Repartiția cazurilor în funcție de motivele internării

Privind motivele internării, 26 de pacienți au prezentat durere abdominală, adică 16% din cazuri,
în 22 de cazuri a fost remarcat icterul sclero-tegumentar, adică un procent de 14%, 20 de pacienți
au acuzat astenofatigabilitate, un procent de 12%, 17 pacienți au suferit de inapetență, adică un
procent de 11%, 16 pacienți au acuzat greată, un procent de 10%, câte 12 pacienți au avut greață
și scădere ponderală, un procent individual de 7%, 10 pacienți au suferit de tulburări ale
tranzitului intestinal, adică un procent de 6%, 7 pacienți au avut starea generală alterată, adică un
procent de 4%, câte 4 cazuri au fost cu prurit, diaree, scaune acolice și urini hipercrome, adică un
procent individual de 3%, iar 2 pacienți au prezentat hematemeză, adică un procent de 1%.

Motivele internării
Durere abdominală
Icter sclero-tegumentar
Astenofatigabilitate
Inapetență
1%
3%3% Greață
3%3% 16%
Vărsături
4%
Scădere ponderală
6%
Tulburări de tranzit intestinal
14% Stare generală alterată
8%
Prurit
8% Diaree
13% Scaune acolice
10% Urini hipercrome
11%
Hematemeză

Fig.24 Reprezentarea grafică a cazurilor în funcție de motivele internării

 41

Motivele internării Număr de cazuri Procent

Durere abdominală 26 16%

Icter sclerotegumentar 22 14%

Astenofatigabilitate 20 12%

Inapetență 17 11%

Greață 16 10%

Vărsături 12 7%

Scădere ponderală 12 7%

Tulburări de tranzit intestinal 10 6%

Stare generală alterată 7 4%

Prurit 4 3%

Diaree 4 3%

Scaune acolice 4 3%

Urini hipercrome 4 3%

Hematemeza 2 1%
 42

Repartiția cazurilor în funcție de localizarea durerii

Cea mai frecventă localizare a durerii a fost la nivelul hipocondrului drept, într-un procent de
50%, urmată de localizarea epigastrică în 29% din cazuri, în bară în 15% din cazuri și
interscapular în 6% din cazuri.

Localizarea durerii

6%
15% Hipocondru drept
Epigastru
În bară
50% Interscapular

29%

Repartiția cazurilor în funcție de starea generală

Privind starea generală a pacienților, aceasta a fost influențată în 77% din cazuri, alterată în 13%
din cazuri și neinfluențată în 10% din cazuri.

Starea generală

10%

13% Influențată
Alterată
Neinfluențată

77%
 43

Repartiția cazurilor în funcție de starea de nutriție

Din totalul pacienților, 49% au fost normoponderali, 30% au fost supraponderali, iar 21% au fost
subponderali.

Starea de nutriție

21%
Normoponderal
Supraponderal
Subponderal
48%

30%

Repartiția cazurilor în funcție de țesutul conjunctiv-adipos

Câte 39% din cazuri au avut țesutul conjunctiv-adipos normal, respectiv bine reprezentat, în timp
de 22% din cazuri au avut un țesut conjunctiv-adipos slab reprezentat.

Țesutul conjunctiv-adipos

23%
Normal
39% Bine reprezentat
Slab reprezentat

39%
 44

Repartiția cazurilor în funcție de tegumente și mucoase

Privind aspectul tegumentelor și al mucoaselor, 88% dintre pacienți le-au avut icterice, iar 12%
le-au avut palide.

Tegumente și mucoase

12%

Icterice
Palide

88%

Repartiția cazurilor în funcție de palparea abdominală

Cu privire la prezența durerii în cadrul palpării abdominale, 68% din pacienți au acuzat prezența
durerii la palpare, în timp ce 32% din pacienți au infirmat-o.

Abdomenul la palpare

32% Dureros
Nedureros

68%
 45

Repartiția cazurilor în funcție de tranzitul intestinal

Din totalitatea pacienților, 94% au avut transzit intestinal prezent, în timp ce doar 6% au acuzat
absența tranzitului intestinal.

Tranzitul intestinal

6%

Prezent
Absent

94%

Repartiția cazurilor în funcție de debutul bolii

În cee ace privește debutul bolii, acesta este insidios în 52% din cazuri, brusc în 42% din cazuri
și subacute în doar 6% din cazuri.

Debutul bolii

6%
Insidios
Brusc
Subacut
52%
42%
 46

Repartiția cazurilor în funcție de patologiile asociate

Cu privire la patologiile asociate, 28 de cazuri asociază patologie gastro-intestinală, adică un

procent de 25%, 25 de cazuri prezintă patologie vasculară, adică un procent de 23%, 10 cazuri
sunt cu patologie metabolică, adică 9%, 9 cazuri sunt cu sindrom algic, adică 8%, 8 cazuri
prezintă patologie respiratorie, adică 7%, câte 7 cazuri acuză patologie urologică și hematologică
asociată și metastaze, adică un procent individual de 6%, 6 pacienți sunt cu tulburări
hidroelectrolitice, adică un procent de 6%, iar 4 cazuri prezintă tulburări neurologice, adică 4%
din totalul cazurilor.

Patologii asociate

Cardio-vasculare
Gastro-intestinale
8% Respiratorii
6% 23% Neurologice
5% Urologice
Metastaze
9% Metabolice
Hidro-electrolitice
6% Hematologice
25% Sindrom algic
6%
4% 7%
 47

Patologii asociate Număr de cazuri Procent

Cardiovasculare 25 23%

Gastrointestinale 28 25%

Respiratorii 8 7%

Neurologice 4 4%

Urologice 7 6%

Metastaze 7 6%

Metabolice 10 9%

Hidroelectrolitice 6 6%

Hematologice 7 6%

Sindrom algic 9 8%
 48

Repartiția cazurilor în funcție de patologia cardio-vasculară asociată

42% din pacienți au acuzat hipertensiune arterială, adică un număr de 22 de pacienți, 31% au fost
diagnosticați cu cardiomiopatie ischemică, adică un număr de 14 pacienți, 7% au fost suferinzi
de insuficiență cardiacă, un număr de 4 pacienți, 8% au acuzat insuficiență mitrală, un număr de
4 pacienți, iar în câte 2 cazuri au fost semnalate stenoza aortică lărgită, cardiomiopatia dilatativă
și angina de efort, cu un procent individual de 4%.

Patologie cardio-vasculară asociată

HTA
4%4%
4% CIC
8% ICC
Insuficiență mitrală
42% Stenoza aortică largă
8%
Cardiomiopatile dilatativă
Angina de efort

31%
 49

Patologia cardio-vasculara Număr de cazuri Procent

HTA 22 42%

CIC 16 31%

ICC 4 7%

Insuficiență mitrală 4 8%

Stenoză aortică largă 2 4%

Cardiomiopatie dilatativă 2 4%

Angină de efort 2 4%

Repartiția cazurilor în funcție de patologia gastro-intestinală asociată

 50

Cu privire la patologia gastro-intestinală asociată, 8 cazuri au prezentat hepatită satelită, adică un

procent de 17%, 7 cazuri au fost cu hepatomegalie, un procent de 15%, în câte 5 cazuri s-a
semnalat colecistită acută și sindromul emetic, adică un procent de 11%, 4 pacienți au acuzat
steatoză hepatică, adică 9%, câte 3 pacienți au suferit de angiocolită și hidrops vezicular, adică
un procent de 6% per patologie, câte 2 cazuri au semnalat ascită, hemoragie digestivă superioară
și litiază biliara ocupând câte un procent de 4%, iar câte un caz a prezentat splenomegalie,
insuficiență hepatică, sindrom de colestază, sindrom dispeptic, gastropatie atrofică congestiva și
diverticuloză colică, având un procent individual de 2%.

Patologia gastro-intestinală asociată

Hepatită satelită
Hepatomegalie
Colecistită acută
Sindrom emetic
2%2%2%2% 17% Steatoză hepatică
2%2% Angiocolită
4%
Hidrops vezicular
4% Ascită
4% 15% HDS
Litiază biliară
6%
Splenomegalie
6% Insuficiență hepatică
11% Sindrom de colestază
9%
11% Sindrom dispeptic
Gastropatie atrofică congestivă
Diverticuloză colică
 51

Patologia gastro-intestinală Număr de cazuri Procent

Hepatită satelită 8 17%

Hepatomegalie 7 15%

Colecistită acută 5 11%

Sindrom emetic 5 11%

Steatoză hepatica 4 9%

Angiocolită 3 6%

Hidrops vezicular 3 6%

Ascită 2 4%

HDS 2 4%

Litiază biliară 2 4%

Spenomegalie 1 2%

Insuficiență hepatică 1 2%

Sindrom de colestază 1 2%

Sindrom dispeptic 1 2%

Gastropatia atrofică 1 2%
congestivă
Diverticuloza colică 1 2%
 52

Repartiția cazurilor în funcție de patologia respiratorie asociată

34% din cazuri au suferit de pleurezie, adică un număr de 3 cazuri, 22% din cazuri au prezentat
BPOC, un număr de 2 pacienți, iar câte 1 pacient, respectiv câte 11% din cazuri au avut astm
bronșic, insuficiență respiratorie acută, insuficiență respiratorie cronică și tumoră pulmonară.

Patologie respiratorie asociată

11% Pleurezie
BPOC
11% 33% Astm bronsic
IRA
IRC
11% Tumoră pulmonară

11%
22%

Patologie respiratorie Număr de cazuri Procent

Pleurezie 3 34%

BPOC 2 22%

Astm bronșic 1 11%

IRA 1 11%

IRC 1 11%

Tumoră pulmonară 1 11%

 53

Repartiția cazurilor în funcție de patologia neurologică asociată

În cazul patologiei neurologice asociate, aceasta este prezentă în câte un caz, adică un procent de
25% fiind reprezentată de boala Alzheimer, AVC-ul sechelar, Meningiomul și pareza membrului
inferior stâng.

Patologia neurologică asociată

25% 25% Alzheimer

AVC sechelar
Meningiom
Pareză membru inferior stâng

25% 25%

Patologia neurologică Număr de cazuri Procent

Alzheimer 1 25%

AVC sechelar 1 25%

Meningiom 1 25%

Pareză membru inferior stâng 1 25%

 54

Repartiția cazurilor în funcție de patologia urologică asociată

În ceea ce priveste patologia urologică asociată, câte 3 cazuri au prezentat insuficiență renală
acută și hipertrofie de prostată, adică un procent individual de 30%, iar câte 2 cazuri au semnalat
insuficiență sfincteriană și boală cronică de rinichi, adică un procent de câte 20%.

Patologia urologică asociată

20% IRA
30%
Hipertrofie de prostată
Insuficiență sfincteriană
Boala cronică de rinichi
20%

30%

Patologia excretorie Număr de cazuri Procent

IRA 3 30%

Hipertrofie de prostate 3 30%

Insuficientă sfincteriană 2 20%

Boala cronică de rinichi 2 20%

 55

Repartiția cazurilor în funcție de metastazele identificate la internare

Dintr-un total de 31 de cazuri, în 24 de cazuri nu au fost semnalate metastaze la internare, adică

77% din total, în vreme ce 7 pacienți au fost depistați cu metastaze, adică un procent de 23%.

Metastaze identificate la internare

23%
Cu metastaze
Fara metastaze

77%

Metastaze Număr de cazuri Procent

Cu metastaze 7 23%

Fără metastaze 24 77%

 56

Repartiția cazurilor în funcție de patologia metabolică asociată

Privind patologia metabolică asociată, 8 pacienți au suferit de diabet zahar, adică un procent de
73%, 2 pacienți au prezentat dislipidemie, adică 18%, iar 1 pacient acuzat sindrom catabolic,
adică 9% din total.

Patologia metabolică asociată

9%
Diabet zaharat II
18% Dislipidemie
Sindrom catabolitc

73%

Patologia metabolică Număr de cazuri Procent

Diabet zaharat 8 73%

Dislipidemie 2 18%

Sindrom catabolic 1 9%
 57

Repartiția cazurilor în funcție de tulburările hidroelectrolitice

Din totalul cazurilor, 45% au prezentat diselectrolitemii, adică 4 cazuri, 33% au acuzat
deshidratare, adică 3 cazuri, iar 22% au suferit de acidoză metabolică, adică 2 cazuri.

Tulburări hidroelectrolitice

22%
Diselectrolitemie
Deshidratare
44% Acidoză metabolică

33%

Tulburări hidroelectrolitice Număr de cazuri Procent

Diselectrolitemie 4 45%

Deshidratare 3 33%

Acidoză metabolică 2 22%

 58

Repartiția cazurilor în funcție de alte patologii asociate

Cu privire la alte patologii asociate, 70% din pacienți au suferit de anemie, adică un număr de 7
cazuri, 20% au fost diagnosticați cu sindrom depresiv, adică 2 pacienți, iar 10% au avut casexie,
adică 1 pacient.

Alte patologii asociate

10%
Anemii
20% Sindrom depresiv
Casexie

70%

Alte patologii Număr de cazuri Procent

Anemii 7 70%

Sindrom depresiv 2 20%

Casexie 1 10%
 59

Repartiția cazurilor în funcție de sindromul algic

89% din pacienți au acuzat durere acută, în vreme ce 11% din pacienți au acuzat durere cronică.

Sindrom algic

11%

Durere acuta
Durere cronică

89%

Repartiția cazurilor în funcție de investigațiile paraclinice

Pentru 33% din pacienți s-a realizat ecografia abdominală, un număr de 26 de cazuri, pentu 23%
CT, un număr de 18 cazuri, pentru 18% biopsia, adică în 14 cazuri, pentru 11% astrup, un număr
de 9 cazuri, pentru 9% rx pulmonar, adică în 7 cazuri, iar pentru câte 3% radiografie abdominală
pe gol și colangioRm, adică un număr de câte 2 pacienți.

Investigații paraclinice

Ecografie abdominală
12%
CT
Rx pulmonar
33%
Rgr abdominală pe gol
18%
ColangioRM
Biopsie
3% Astrup
3%
9%
23%
 60

Investigații paraclinice Număr de cazuri Procent

Ecografie abdominală 26 33%

CT 18 23%

Rx pulmonar 7 9%

Rgr abdominală pe gol 2 3%

ColangioRM 2 3%

Biopsie 14 18%23

Astrup 9 11%

Repartiția cazurilor în funcție de rezultatele ecografice

 61

Ecografia a evidențiat ectazii la nivelul căilor biliare principale în 25% din cazuri, ectazii la
nivelul căilor biliare intrahepatice în 21% din cazuri, colecist destins în 17% din cazuri, duct
Wirsung dilatat în 13% din cazuri, colecist cu sludge în 10% din cazuri, colecist cu calculi în 8%
din cazuri și colecist hidroptic în 6% din cazuri.

Rezultate ecografie

Ectazii CBIH
13% Ectazii CBP
21%
Colecist destins
8% Colecist hidroptic
Colecist cu sludge
10% Colecist cu calculi
Duct Wirsung dilatat
25%
6%
16%

Repartiția cazurilor în funcție de rezultatele CT

Ct-ul a determinat adenopatii în 42% din cazuri, noduli hepatici în 33% din cazuri, noduli
pulmonari în 17% din cazuri și depozite tumorale la nivelul glandelor suprarenale bilateral în 8%
din cazuri.

Rezultate CT

8%
Noduli hepatici
17% 33% Adenopatii
Noduli pulmonari
Depozit tumoral GSR bilateral

42%

Repartiția cazurilor în funcție de adenopatii

 62

Adenoptiile celiace au fost prezente în 31% din cazuri, cele mezenterice, perigastrice și lombo-
aortice au fost fiecare găsite în câte 15% din cazuri, iar cele retroperitoneale, peripancreatice și
interaortocave au fost determinate în câte 8% din cazuri.

Adenopatii

Celiace
8% Mezenterice
8% Perigastrice
31% Lombo-aortice
8% Retroperitoneale
Peripancreatice
Interaortocave
15%

15%
15%

Repartiția cazurilor în funcție de localizarea metastazelor

Metastazele cu localizare hepatică sunt cele mai frecvente regăsite în 5 cazuri, respectiv 49%,
cele pulmonare sunt în 2 cazuri, adică 19%, cele suprarenale sunt regăsite în 2 cazuri, un procent
de 20%, iar cele duodenale sunt prezente intr-un singur caz, adică 12%.

Metastaze Număr de cazuri Procent

Hepatice 5 49%

Pulmonare 2 19%

Suprarenale 2 20%

Duodenale 1 12%
 63

Metastaze în funcție de localizare

12%
Hepatice
Pulmonare
20% Suprarenale
49% Duodenale

20%

Repartiția cazurilor în funcție de operațiile din antecedentele personale patologice

58% din pacienți au prezentat în antecedentele personale patologice colecistectomii, câte 17% au
menționat coledoco-duodeno anastomoza, respectiv gastro-jejuno anastomoza, în vreme ce 8%
au suferit o duodenopancreatectomie.

Operații în APP

8%
Colecistectomie
17% Coledoco-duodeno anastomoză
Gastro-jejuno anastomoză
Duodenopancreatectomie
58%
17%
 64

Repartiția cazurilor în funcție de procedurile chirurgicale

Din totalul cazurilor, 81% au beneficiat de colecistectomie, 13% au suferit o coledocotomie, iar
pentru 6% s-a efectuat colecistostoma.

Proceduri chirurgicale

13%
6% Colecistectomie
Colecistostomă
Coledocotomie

81%

Repartiția cazurilor în funcție de tipul de incizie

Pentru 95% din cazuri s-a optat pentru incizia mediană, în timp ce pentru 5% din cazuri a fost
utilizată incizia subcostală.

Tipul de incizie

5%

Mediană
Subcostală

95%
 65

Repartiția cazurilor în funcție de derivații

84% din cazuri au beneficiat de o derivație coledoco-duodenală, 8% au avut parte de o derivație

biliară, în vreme ce câte 4% au suferit o derivație gastro-enterală, respectiv bilio-restricțională.

Derivații

4%4%
8% Coledoco-duodenală
Biliară
Gastro-enterală
Bilio-restricțională

85%

Repartiția cazurilor în funcție de tipurile de colecodo-duodeno anastomoze

Cu privire la coledoco-duodeno anastomoze, în 80% din cazuri a fost utilizată anastomoza L-L
monoplan, în 13% s-a folosit anastomoza Stuart Hoer, iar în 7% din cazuri s-a optat pentru
anastomoza Florken.

Tipuri de coledoco-duodeno anastomoze

7%
13% L-L monoplan
Stuart Hoer
Florken

80%
 66

Repartiția cazurilor în funcție de tipurile de colecistectomii

50% din cazuri au beneficiat de o colecistectomie retrogradă, la 37% din cazuri s-a optat pentru o
colecistectomie anterogradă, iar pentru 12% s-a realizat colecistectomia bipolară.

Tipuri de colecistectomii

13%
Anterogradă
38% Retrogradă
Bipolară

50%

Repartiția cazurilor în funcție de aspecte intraoperatorii

Din totalitatea cazurilor, 11 au avut aderențe, adică 28%, câte 10 au prezentat colecist destins și
căi biliare dilatate, un procent de 25%, 5 au avut organe impregnate icter, adică 12% iar 4 au
avut coledocul dilatat, adică 10%.

Intraoperator

13% Organe impregnate icteric

25%
Aderențe
Coledoc dilatat
CBP dilatate
28% Colecist destins

25%
10%
 67

Intraoperator

Colecist destins 10

CBP dilatate 10

Sales

Coledoc dilatat 4

Aderențe 11

Organe impregnate icteric 5

Repartiția cazurilor în funcție de aspectele tumorii intraoperator

42% din cazuri au prezentat compresie tumorală a căilor biliare principale, câte 25% au prezentat
invazie duodenală, respectiv invazia trunchiului celiac, iar 8% au avut invazia arterei
mezenterice superioare.

Tumoră - intraoperator

8%
Compresie pe CBP
Invazie duodenală
25% 42% Invazie trunchi celiac
Invazie arteră mezenterică
superioară

25%
 68

Repartiția cazurilor în funcție de aspectul colecistului intraoperator

În 45% din cazuri colecistul a avut aspect intraoperator dilatat, în 27% din cazuri a fost hidroptic,
în 23% din cazuri a fost în tensiune, iar în 5% din cazuri a fost descris aspiratul de bilă neagră.

Colecist - intraoperator

5%
Dilatat
23% Hidroptic
În tensiune
45%
Aspirat bilă neagră

27%

Repartiția cazurilor în funcție de tipul de drenaj

Din totalul cazurilor, tipul de drenaj în 62% din cazuri a fost subcutan, în 17% din cazuri a fost
de tip Winslow, în 10% din cazuri a fost de tip Douglas, 7% a fost de tip peritoneal, iar 4% a fost
subcutan.

Tipul de drenaj

7% 3% Subhepatic
10% Winslow
Douglas
Peritoneal
Subcutan
17%
62%
 69

Repartiția cazurilor în funcție de complicații

Privind complicațiile, 39% din cazuri au suferit de sindrom aderențial, 29% din cazuri au
prezentat ileus paralitic, 10% din cazuri au avut fistule, 7% din cazuri au prezentat sindrom
subocluziv, 6% din cazuri au suferit de insuficiență evacuatorie gastrică, iar câte 3% din cazuri
au prezentat supurația la nivelul plăgii, dehiscența anastomozelor și insuficiență renală acută.

Complicații

Ileus paralitic tranzitor

Sindrom subocluziv
Insuficiență evacuatorie gastrică
29%
Fistulă
39% Supurație plagă
Dehiscența suturilor
IRA
6% Sindrom aderențial

3% 6%
3%3% 10%
 70

Clasa de medicamente Exemple

Soluții rehidratare Soluție Ringer, ser fiziologic

Glucoză Glucoză 5%

Substanțe hrănitoare Aminoven, Arginină

Metamizol sodic(Algocalmin), Acupan

Antialgice Aligen

Antispastice Dotraverina ( No-Spa )

Hepatoprotectoare Aspatofort, Hepamerz, Silimarină

Pantoprazol ( Controloc )
IPP Omeprazol ( Omez )

Prokinetice Metoclopramid

Diuretice Furosemid

Anticoagulante Fraxiparina, Clexane

Hemostatice Adrenostazin, Etamsilat, Vitamina K

Sedative Diazepam
Cefalosporine ( Cefort, Ceftamil )
Antibiotice Macrolide ( Clindamicină )
Peniciline ( Ampicilină, Amoxicilină )
Metronidazol, Carbapeneme ( Ertapenem )
 71

Antidiabetice Humulin, Lantus

Sandostatin
Altele Transfuzii

Concluzii

1. Ca o concluzie initiala, datele de cercetare obtinute in urma studiului unui lot de 31 de cazuri
internati cu diagnosticul de cancer de cap de pancreas, constată o frecvență a acestei patologii în
mediul urban( reprezentare procentuala de 61%)

2. Decada de varsta predominenta pentru aparitia cancerului de pancreas este decada 75 -84 de
ani, cu un numar de 11 cazuri din totalul celor 31 de cazuri cuprinse in lotul de studiu.

3. Referitor la simptomatologie, studiul de referinta evidentiaza durerea abdominala si icterul

sclero-tegumentar avand frecventa cea mai mare la cazurile diagnosticate cu cancer de cap de
pancreas( durerea abdominala prezenta in 26 de cazuri din totalul celor 31 de cazuri internate,
respectiv icterul sclero-tegumentar prezent in 22 de cazuri)

4. Cu privire la patologiile asociate, 28 de cazuri asociază patologie gastro-intestinală; ca

patologie gastro-intestinală asociată cele mai frecvente patologii au fost: hepatită satelită cu 8
cazuri, hepatomegalie cu 7 cazuri, colecistita acuta 5 cazuri; alte patologii precum steatoza
hepatica, angiocolita, hidrops vezicular, ascita si hemoragie digestiva superioara cu o pondere
mai redusa procentual.

5. In urma cercetarii cazurilor internate cu diagnosticul de cancer de cap de pancreas, intr-o

pondere de 23%, reprezentand 7 cazuri din totalul celor 31 de cazuri din lotul de studiu,
investigatiile imagistice au evidentiat prezenta metastazelor.

6. Principala investigatie paraclinica in diagnosticul de cancer de cap de pancreas a fost

reprezentata de ultrasonografia abdominala, efectuata la 26 de cazuri; in alte 18 cazuri s-a
efectuat tomografie abdominala.
 72

7. Referitor la ponderea interventiilor chirurgicale efectuate, cercetarile efectuate au dus la

concluzia ca din totalul cazurilor, 81% au beneficiat de colecistectomie, 13% au suferit o
coledocotomie, iar pentru 6% s-a efectuat colecistostoma.

8. 50% din cazuri au beneficiat de o colecistectomie retrogradă, la 37% din cazuri s-a optat
pentru o colecistectomie anterogradă, iar pentru 12% s-a realizat colecistectomia bipolară

9. Ca metoda principala de derivatie bilio-digestiva, 84% din pacientii diagnosticati cu cancer de

cap de pancreas au beneficiat de coledoco-duodeno anastomoza.

10. Abordul chirurgical realizat a evidentiat urmatoarele aspecte tumorale intraoperatorii: 42%
din cazuri au prezentat compresie tumorală a căilor biliare principale, câte 25% au prezentat
invazie duodenală, respectiv invazia trunchiului celiac, iar 8% au avut invazia arterei
mezenterice superioare.

11. Cercetarile efectuate asupra cazurilor cuprinse in lotul de referinta au dus la concluzia ca
principalele complicatii postoperatorii au fost reprezentate de: 39% din cazuri- sindrom
aderențial, 29% din cazuri- ileus paralitic, 10% din cazuri- fistule, 7% din cazuri- sindrom
subocluziv; 6% din cazuri au suferit de insuficiență evacuatorie gastrică, iar câte 3% din cazuri
au prezentat supurația la nivelul plăgii, dehiscența anastomozelor și insuficiență renală acută.

12. Ca o concluzie finala, acest studiu evidentiaza complexitatea acestei patologii maligne,
invaziva si agresiva, cu impact negativ asupra prognosticului, ceea ce impune o surprindere
precoce a acestei patologii, in stadii incipiente, care sa permita o abordare chirurgicala curativa si
nu paliativa.
 73

Importanta practica a lucrarii

Consider ca este important sa se constientizeze impactul agresiv al acestei patologii maligne

asupra organismului, ceea ce impune o depistare cat mai precoce posibila a acestei patologii.

Cancerul de cap de pancreas este un cancer redutabil, cu o evolutie rapida si agresiva, cu o rata
de supravietuire la 1 an, cu o pondere procentuala de aproximativ 30%.

Durata de supravietuire pe o perioada de 5 ani este estimata la maximum 7%, aceasta depinzand
de stadiul evolutiv al afectiunii.

Daca cancerul de pancreas este depistat intr-un stadiu evolutiv incipient care permite un
tratament chirurgical curativ, de excizie tumorala, rata de supravietuire poate atinge aprox. 27%
Datorita agresivitatii si invaziei neoplazice massive a organelor invecinate dar si a ganglionilor
regionali, rata de supravietuire scade dramatic.

In cazul cancerului de cap de pancreas metastatic , rata de supravietuire pe o perioada de 5 ani,

este extrem de scazuta, atingand o pondere de 2%. Din pacate, o mare parte a cazurilor(peste
50%) sunt diagnosticate intr-un stadiu avansat, metastatic, cand optiunile terapeutice sunt
limitate.

Aceste date de epidemiologie a cancerului de pancreas, in general, constituie o problema de

sanatate publica de interes major. De aceea este necesara depistarea precoce a cancerului de cap
de pancreas, in faze evolutive incipiente.

Depistarea precoce a cancerului de cap de pancreas permite un management chirurgical curativ,

radical și nu unul de paliație, cum din păcate, este intâlnit frecvent în cazurile diagnosticate în
formele avansate, cu invazie neoplazica regională și la distantă.

Deși s-au perfecționat și metodele de investigare paraclinică, in special cele imagistice si

endoscopice precum și metodele de abordare terapeutică medicală și chirurgicală, rata
mortalității este extrem de mare, efectele diseminarii locale si regionale fiind extrem de
agresive.

Cercetarea în cadrului studiului de referință a cuprins aspecte legate de vârstă, sex, mediu de
proveniență, diagnostic de internare, patologii asociate, complicații, abordare chirurgicală,
 74

încercând să surprindă experiența Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea, în abordarea

chirurgicala a cancerului de cap de pancreas.

De asemenea, activitatea de cercetare medicala actuala trebuie sa se orienteze spre gasirea unor
optiuni terapeutice moderne, cu eficacitate crescuta si cu efecte toxice scazute asupra
organismului.

Din pacate, posibilitatile chirurgicale ale acestui tip de cancer sunt limitate mai putin de 10 %
dintre pacienti sunt depistati intr-un stadiu evolutiv, potential rezecabil. De asemenea, intr-o
pondere procentuala de peste 50% dintre cazurile diagnosticate, sunt intr-un stadiu metastatic, in
care terapia de baza, ramane chimioterapia.

 
 75

Contributia personala

In lucrarea de fata, am prezentat experienta Clinicii de Chirurgie I, in diagnosticarea si

tratamentul chirurgical al cancerului de cap de pancreas. Am ales aceasta tematica pentru
lucrarea de licenta, datorita importantei acestei patologii extrem de agresiva si ivaziva, a carei
incidenta este in continua crestere, fiind o patologie a vietii moderne urbane cauzata de un stil de
viata dezechilibrat.

Prin prezentarea acestui studiu de cercetare, am evidentiat importanta unei diagnosticari cat mai
precoce posibil, care permite o abordare chirurgicala curativa adecvata, prin care sa se asigure o
ameliorare a calitatii vietii pacientului si o imbunatatire a a prognosticului, a ratei de
supravietuire, care in aceasta patologie este drastic redusa.

Partea de cercetare prin rezultatele furnizate demonstreaza complexitatea acestei patologii,

prezentand date epidemiologice ample legate de varsta, sex, mediu de provenienta, etiologia,
metodele de diagnostic clinic, paraclinic( in special imagistic) si tratament.

Prezentand experienta Clinicii de Chirurgie I, a Spitalului Clinic Judetean Oradea, am evidentiat

complexitatea metodelor chirurgicale efectuate, dar este de subliniat faptul, ca o parte a cazurilor
diagnosticate au fost depistate in faza avansata, metastatica. Aceasta situatie a impus o abordare
chirurgicala si medicala paliativa. In cazul cancerului de pancreas metastatic, singura optiune
terapeutica ramane chimioterapia.

Prin aceasta lucrare, efectuata pe un lot de 31 de pacienti, am incercat sa evidentiez importanta

diagnosticarii precoce, desi nu exista programe de scrrening, astfel incat sa fie depistate precoce
cazurile de cancer de pancreas in stadia evolutive incipiente, dar si leziunile precanceroase care
pot evolua spre malignizare.
 76

Referințe

1.https://www.google.com/search?
rlz=1C1GCEA_enRO842RO842&biw=1366&bih=657&tbm=isch&sa=1&ei=8uNjXcSeKvXCxgOznpz4Ag&q=
organe+interne+pancreas+anatomie&oq=organe+interne+pancreas+anatomie&gs_l=img.3...20895.2419
9..24366...1.0..0.99.856.10......0....1..gws-wiz-img.......0i5i30.EYR85-
gad50&ved=0ahUKEwjE39en16DkAhV1oXEKHTMPBy8Q4dUDCAY&uact=5#imgrc=-U_WnA-_CG4pAM:

2.Victor Papilian, ANATOMIA OMULUI, Volumul II, SPAHNOLOGIA, Ediția a XII-a,

EDITURA ALL-2006, pag 120-127

3. Nicolae Angelescu, TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ, Volumul II, Editura

medicală 2003, 1983-1988, 2025-2043

4. https://emedicine.medscape.com/article/1948885-overview?
fbclid=IwAR2aZJZIUqJdE5KXbuekkkVakuKuqn3bRjAafHwxCQXTFIVkRbp3ngjg8YY#a5

5. https://anatomie.romedic.ro/pancreasul
6. Chaudhry IH, Campbell. An audit of pathology limph node dissection techniques in pylorus
preserving Kausch-Whipple pancreatoduidenectomy specimens. J Clin Pathol 2001; 54: 758-761

7. https://www.slideshare.net/chakri341989/chronic-pancreatitis-70607886
8. Dragomirescu C., Liţescu M., Iorgulescu R. Tumorile Pancreasului In Angelescu N, editor.
Tratat de patologie chirurgicală, Vol II, Bucureşti: Editura Medicală; 2003. p. 2025-2044.

9. Grigorescu M. Tumorile Pancreasului Exocrin, In Grigorescu M, editor. Tratat de

Gastroenterologie clinică, vol. II, Bucureşti: Editura Tehnică; 1997. p. 760-766.

10. Warshaw A L, Fernandez-del Castillo C. Pancreatic carcinoma. New England Journal of

Medicine, 1992 326:455–465.

11. Trede M, Carter DC. Clinical evaluation and preoperative assessment. In Trede M, Carter
DC eds. Surgery of the pancreas., London: Churchill Livingstone; 1993. p 423–431.

12. Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1998. CA Cancer J Clin. 1998;
48:6-29
 77

13. https://ro.diphealth.com/819-pancreatic-cancer-symptoms-514278-77

14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4457174/?fbclid=IwAR1-
t4of2EtyE7Y9FcYQKCIKnL0hbTJsHs6xGNxOjN_pBkIRSubDPmkcWwA

15.https://pdfs.semanticscholar.org/a67d/c65c24fe73b6b03467ef1bbf303137dd84ea.pdf?
_ga=2.51864105.100600971.1566829643-1328036134.1566829643&fbclid=IwAR0lNKHZLXTg-
WpAaB8GnP8HsqExRXPE4eUcv00Vwj9i9Avp5zpJA6bIH0o

16.http://jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal409/art%2002_vol%205_2009_nr%204.pdf?
fbclid=IwAR0EO4SJNQcLAcvYKf3lfyiUiOFNxCdRlZ5kd9iwgBo5L4z9tWe7q8qo3-s
17.http://pathology.jhu.edu/pancreas/TreatmentSurgery.php?
area=tr&fbclid=IwAR23OtCsufHOM4a0hT29M_K6gBCGjAapjmGUcXu5wiV4Z5PsnYNb8CWNcUU
18. Greene FL, Page DL, Fleming DI, Fritz A, Balch CM. AJCC Cancer staging handbook, 6-th
edition, New York: Springer Verlag; 2002.
19. Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater.
Ann Surg . 1935; 102: 763–779.
20. Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iaşi: Editura Polirom; 2003. p. 283-293.
21. Târcoveanu E, Moldovanu R, Georgescu St, Niculescu D, Cotea E, Filip V, Lupascu C,
Crumpei F, Tutuianu B, Ferariu D. Pancreatectomiile drepte - indicatii, rezultate Jurnalul de
chirurgie. 2006; 2(3): 322-331
22. Moldovanu R. Duodenopancreatectomia cefalică. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(3): 315-333
23.http://chirurgiagenerala.ro/02.002_Denumirea_operatiilor_chirurgicale.htm?
fbclid=IwAR0aIQOB4w1_n-5hhdLixXSx5PEW-8rOtCd4g8ootVlT3TGWWpDeTSj0Gnw

24. Cameron Sandone, ATLAS OF GASTROINTESTINAL SURGERY, Second edition, BC

DECKER INK, 2007
25.http://chirurgiagenerala.ro/06.007_DPC.htm?
fbclid=IwAR11PN7Gl8vV_LUJw5DUcaALZLswuXFBHrAA3zdudYTXoKOhlLnt1U0mK20

26. http://www.scrigroup.com/sanatate/DERIVATIILE-BILIODIGESTIVE-CHI95599.php?fbclid=IwAR1q-
Md2p-WAMNpKpcF8rBiV6p3S19fwOu62q54hcfNwkM_cKGUrkXZzacA

27. Juvara I., Setlacec D., Radulescu D., Gavrilescu S. – Chirurgia căilor biliare extrahepatice.
Ed. Medicală
 78

28. https://clinicaoncologieseverin.ro/ro/despre-cancer/tipuri-de-cancer-pentru-medici/cancerul-
pancreatic/?fbclid=IwAR3csD87BbFOS9_1ADB-_1JQAgqaKToa2NEbrN6PkoHD3Sol8ONJg6ecdMk

29. Lin JW, Cameron JL, Yeo CJ, Riall TS, Lillemoe KD. Risk factors and outcomes in
postpancreaticoduodenectomy pancreaticocutaneous fistula. Journal of Gastrointestinal Surgery.
2004

30. Rob & Smith – Operative Surgery, Vol. 2, Forth Edition. Ed. Butterworth