Universitatea de Medicină și Farmacie

„Carol Davila”, București

Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

Endometrioza – Aspecte clinice și de

conduită chirurgicală

Coordonator științific:
Prof. Univ. Dr. Gheorghe Peltecu

Îndrumător științific:
Asist. Univ. Dr. George Iancu
Absolvent
Corha Andrei – Ioan
2016
 Cuprins

INTRODUCERE........................................................................................................4
I. PARTEA GENERALĂ........................................................................................6
1 ANATOMIE......................................................................................................7
1.1 Uterul..........................................................................................................7
1.2 Trompele uterine.......................................................................................12
1.3 Ovarul........................................................................................................13
2 EMBRIOLOGIE ȘI ORGANOGENEZĂ.......................................................18
3 ASPECTE GENERALE ÎN ENDOMETRIOZĂ............................................21
3.1 Epidemiologie...........................................................................................21
3.2 Etiopatogenie............................................................................................22
3.3 Factori de risc............................................................................................27
3.4 Simptomatologie și locația leziunilor.......................................................29
3.5 Infertilitatea și clasificarea endometriozei................................................33
4 DIAGNOSTICUL ENDOMETRIOZEI..........................................................40
4.1 Anamneza și examenul obiectiv...............................................................40
4.2 Analize de laborator..................................................................................43
4.3 Investigații imagistice...............................................................................44
4.4 Diagnosticul laparoscopic.........................................................................48
5 TRATAMENT................................................................................................50
5.1 Tratamentul medicamentos.......................................................................51
5.2 Tratamentul chirurgical.............................................................................56
5.3 Tratamentul infertilității............................................................................60
II. PARTEA SPECIALĂ........................................................................................62
1 SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII......................................................63
1.1 Scopul lucrării...........................................................................................63
1.2 Obiectivele lucrării....................................................................................64
2 MATERIALE ȘI METODE............................................................................65
2.1 Materiale...................................................................................................65
2.2 Metode......................................................................................................66
3 REZULTATE STUDIULUI............................................................................68
4 DISCUȚII........................................................................................................87
CONCLUZII.............................................................................................................92
BIBLIOGRAFIE.......................................................................................................94
 INTRODUCERE

Endometrioza este o afecțiune ginecologică benignă ce se caracterizează prin dezvoltarea

endometrului în focare ectopice localizate la nivelul peritoneului și organelor pelviene. Este
caracteristică femeilor aflate în perioada reproductivă, fiind o boală estrogen dependentă, cu
simptome și semne nespecifice, îngreunând astfel diagnosticul acesteia. Singura metoda prin care
se poate pune diagnosticul de certitudine este intervenția laparoscopică, fiind considerată
investigația „gold-standard” în procesul de diagnosticare al endometriozei.
Principalele simptome descrise anamnestic de paciente sunt durerea cronică pelvină,
dismenoreea, dispareunia și infertilitatea. Sindromul algic pelvin persistent este întâlnit cel mai
frecvent în practica medicală, dar considerând implicațiile sociale și psihice ale sterilității, se
poate observa impactul major al endometriozei în scăderea calității vieții pacientelor, devenind
astfel o adevărată problemă socială și medicală. Semnul clinic major întâlnit în astfel de cazuri,
este chistul endometriozic, care poate fi depistat și descris cu ajutorul ecografiei.
Terapia endometriozei se poate realiza medical, utilizând analgezice sau un tratament
hormonal, dar efectele acestora sunt temporare soldându-se de cele mai multe ori cu recidiva
simptomelor. Din acest motiv, tratamentul chirurgical, prin excizia leziunilor de endometrioză
laparoscopic, este de preferat de cele mai multe ori. Gradul de severitate se poate evalua
intraoperatoriu prin inspecția leziunilor și încadrarea pacientei într-unul din cele patru stadii
minimă, ușoară, moderată și severă ale clasificării elaborate și revizuite de ASRM [ CITATION
Ame971 \l 1048 ].
Scopul principal al acestei lucrări de cercetare a fost identificarea și stabilirea ratei de
prevalență a simptomelor tipice și conduita terapeutică chirurgicală utilizată, de tip conservator
sau radical, în funcție de stadiul endometriozei diagnosticate. De asemenea, s-au urmărit mai
multe obiective secundare în perioada desfășurării studiului, încercând să se descopere anumite
aspecte particulare clinico - terapeutice relevante endometriozei. Pentru a răspunde acestor
provocări s-a inițiat un studiu de tip retrospectiv, cu un lot format din 83 de paciente diagnosticate
laparoscopic cu endometrioză.
De-a lungul timpului, endometrioza a fost subiectul unor studii și lucrări de cercetare
pentru a elucida etiopatogenia acesteia și a înțelege mult mai bine mecanismul de apariție și
acțiune, dezvoltând astfel metode de diagnostic și de tratament mai puțin invazive. Însă, până în
prezent nu s-au făcut descoperiri majore, existând multiple teorii cu privire la aceste aspecte. De
asemenea un impediment major în cunoașterea și înțelegerea afecțiunii constă în lipsa datelor
epidemiologice, neexistând o imagine clară asupra incidenței și prevalenței endometriozei în
rândul populației de sex feminin, din cauza dificultății în punerea unui diagnostic.
În momentul de față sunt suficiente dovezi care susțin incidența simptomelor asociate
endometriozei, în rândul femeilor afectate, însă în literatura medicală nu există date satisfăcătoare
referitoare la prevalența sindromului algic și al infertilității în funcție de gradul de severitate al
endometriozei. Astfel, prin realizarea acestei lucrări de cercetare s-a încercat o completare și o
îmbunătățire a cunoștințelor epidemiologice referitoare la aspectul clinic și terapeutic al
endometriozei în funcție de stadiul acesteia. Cu ajutorul rezultatelor obținute se poate realiza o
comparație cu statisticile existente relevante acestui subiect și o înțelegere mai bună a
simptomatologiei tipice corespunzătoare severității endometriozei.
 I. PARTEA GENERALĂ

1 ANATOMIE

Endometrioza este o afecțiune ginecologică benignă ce se definește prin prezența

glandelor și stromei endometriale în afara cavității uterine. Cel mai frecvent întâlnim astfel de
țesut implantat anormal în pelvis, la nivelul trompelor uterine, ovarelor, peritoneului, vaginului,
cervixului, de aceea pentru o înțelegere mai bună a etiologiei, a patologiei cât și a tratamentului în
cadrul endometriozei, trebuie să avem minimul de cunoștințe despre sistemul genital feminin.
 1.1 Uterul

Uterul este un organ musculos, cavitar, nepereche, situat pe linie mediana între vezica
urinară și rect, în interiorul căruia se implantează și se dezvoltă ovulul fecundat. Acesta poate
avea diverse forme, dimensiuni sau raporturi în funcție de vârsta femeii, de graviditate și de
diferite stări funcționale, de aceea am ales să descriu uterul negravid, aflat în perioada fertilă a
vieții unei femei[ CITATION Vic98 \l 1048 ].

Uterul are o forma piriforma, de trunchi de con turtit în sens antero-posterior, cu apexul
orientat inferior și posterior, iar baza orientată superior. Inferior vârful se continua cu vaginul, iar
în partea superioară a uterului se deschid cele 2 trompe uterine pe fiecare parte. La suprafața
organului, aproximativ la mijlocul distanței dintre vârf și baza uterului se găsește o îngustare
circulară denumită istm, care împarte uterul în două componente diferite ca dimensiune și formă,
superior se află porțiunea mai voluminoasă, corpul uterin, iar inferior avem colul uterin. Porțiune
corpului care este situată deasupra planului ce trece prin punctele de deschidere a trompelor
uterine în uter, este cunoscută ca fundul uterin. Uterul are o lungime de aproximativ 7 cm,
măsoară 5 cm în lățime la nivelul fundului, iar grosimea este de 2,5 cm, aceste dimensiuni
corespund unei femei adulte, nulipară[ CITATION Vic98 \l 1048 ][CITATION Gra00 \l 1048 ].

Corpul uterin

Fața anterioară sau fața vezicală este plană sau ușor bombată și se află în raport cu fața
posterioară a vezicii urinare, iar la suprafață este îmbrăcată de peritoneu care se reflectă pe vezica
urinara formând astfel o excavație denumită fundul de sac vezico-uterin.

Fața posterioara sau fața intestinală este convex transversală, mult mai bombată ca fața
vezicală și aceasta este acoperită de peritoneu care se continuă inferior cu cervixul și vaginul.
Vine în raport cu fața anterioară a ampulei rectale de care este despărțit de excavația recto-uterină
sau fundul de sac Douglas în care putem găsi ansele intestinului subțire.

Fundul uterin este convex în toate direcțiile, este poziționat sub planul strâmtorii
superioare pelvine și este acoperit la rândul său de peritoneu și vine în contact cu ansele
intestinului subțire și ocazional cu colonul sigmoid.
 Marginile laterale, dreapta și stânga, sunt ușor convexe, iar în porțiunea superioară se
deschid cele două trompe în cavitatea uterului. Inferior și anterior de acest punct se fixează
ligamentul rotund al uterului, iar posterior găsim inserția ligamentului ovarului. Aceste structuri
sunt învelite de către peritoneu formând ligamentele largi ale uterului.

Colul uterin

Cervixul este porțiunea inferioară a uterului, de forma cilindrică, ușor bombat în exterior
la mijloc și vârful acestuia este trunchiat în jos și posterior. Datorită raporturilor pe care le are cu
elementele din jur, colul uterin este mai puțin mobil față de corpul uterin, astfel poziția și direcția
uterului poate fi foarte variată și pentru a descrie aceste variațiuni vom folosi ca referință două
raporturi. Raportul dintre colul și corpul uterin: axele longitudinale ale colului și corpului uterin
nu se afla în linie dreaptă, ci formează un unghi la nivelul istmului, unghiul de flexiune, iar în
mod normal acesta măsoară aproximativ 140-170 și este deschis spre simfiza pubiană, astfel
uterul se află în anteflexiune. Cel de-al doilea este raportul dintre colul uterin și vagin: cele doua
axe longitudinale ale colului și vaginul formează un unghi deschis anterior ce măsoară
aproximativ 90-110, uterul aflându-se în anteversiune. Astfel în mod normal uterul se află în
antiflexie și antiversie, dar în mod fiziologic se poate găsi și în alte poziții [ CITATION Vic98 \l 1048 ]
[ CITATION Gra00 \l 1048 ].

Colul uterin se continuă caudal cu vaginul, extremitatea superioară a vaginului se

inserează pe cervix de-a lungul unei linii circulare dispuse într-o direcție oblică, dinspre cranial
spre caudal și posterior anterior, împărțind astfel porțiunea inferioară a uterului în două segmente:
segmentul supravaginal și segmentul vaginal.

Ligamentele uterului

Uterul are un număr de 8 ligamente, 2 ligamente largi (laterale) și 2 ligamente rotunde

care formează alături de peritoneu mijloace de suspensiunea uterului în pelvis, un ligament
anterior, unul posterior și 2 uterosacrale care împreună cu perineul formează mijloace de susținere
a uterului, oferindu-i astfel un echilibru dinamic [ CITATION Gra00 \l 1048 ].
 Figura 1 Uterul și anexele sale, secțiune anterioară (modificat după - "Basic Human Anatomy"
https://www.dartmouth.edu/~humananatomy/part_6/chapter_35.html )

Ligamentele largi sunt întinse intre marginile laterale a uterului și pereții laterali ai
pelvisului și sunt formate din două foițe peritoneale, una anterioară și una posterioară, care se
unesc superior învelind astfel trompa uterină, iar inferior se diverg, formând anterior excavația
vezico-uterină, iar posterior excavația recto-uterină. Ligamentele au aceeași direcție cu a uterului,
formând cu acesta din urmă un sept care separă cavitatea pelviană feminină în două cavități,
anterior sau preuterin ce conține vezica urinară și posterior sau retrouterin ce conține rectul,
anumite anse ale intestinului subțire și colonul sigmoid. Ligamentul larg are două porțiuni, una
subțire, superioară și una mai groasă, inferioară [ CITATION Vic98 \l 1048 ].

După ce au învelit trompa uterina în porțiunea superioară a ligamentului larg, cele doua
foițe de peritoneu se unesc inferior și își continua traiectul până la ovar, formând astfel
mezosalpingele, o formațiune de formă triunghiulară. În profunzimea țesutului conjunctiv ce
formează mezosalpingele se găsesc atât vasele sangvine ale trompei uterine, cât și vasele și nervii
destinate ovarului. Porțiunea inferioară a ligamentului larg este mult mai groasă, având o masă
mai abundentă de țesut conjunctiv și conține fibre musculare netede, formațiuni nervoase, vase de
sânge și limfatice, având denumirea de mezometru.

Conformația interioară

În interiorul uterului vom găsi o cavitate turtită în sensul anterior-posterior, care se întinde
de la nivelul colului uterin, unde comunica prin ostium cu vaginul, până în corpul uterin, unde la
nivelul unghiilor uterine se continuă cu trompele uterine. În mod fiziologic pereții uterului vin în
contact, formând astfel o cavitate virtuală, acesta devenind reală în momentul sarcinii sau când în
uter crește o tumoră. De menționat faptul că la nivelul istmului cavitatea se îngustează, formând
astfel două porțiuni, canalul cervical și cavitatea corpului.

Cavitatea corpului uterin este de forma triunghiulară, turtit antero-posterior, având baza
poziționată la nivelul fundului uterin, iar vârful spre canalul cervical. La fel ca și canalul cervical,
cavitatea uterină prezintă doi pereți, anterior și posterior, netezi și plani. Cele două margini
laterale sunt convexe în exterior la femeile multipare și în interior la cele nulipare

Structura uterului

Pentru a înțelege mai bine funcțiile fiziologice ale uterului, dar și a etiopatologiei
endometriozei, este necesar să cunoaștem în detaliu structura uterului și din ce este format fiecare
strat al acestuia. Uterul este format din trei tunici: seroasă, musculară și mucoasă.

Tunica seroasă este derivată din perimetrium și este formată din foița peritoneală care
învelește în întregime fundul și fața posterioara a uterului, iar pe fața anterioară a uterului acoperă
doar corpul uterin până la joncțiunea cu cervixul. De menționat faptul că în profunzimea feței
intestinale, seroasa este dedublată de un strat de țesut conjunctiv și vase de sânge, denumit stratul
subseros.

Tunica musculară sau miometrul este stratul cel mai bine reprezentat din toate cele 3
având o grosime de aproximativ 1,5 cm și este format din benzi de fibre musculare netede dispuse
în straturi consolidate între ele prin țesut conjunctiv, vase de sânge, limfatice și nervi. Miometru
se distinge printr-o arhitectură a fibrelor musculare foarte complexă, acestea sunt dispuse în benzi
care au un traiect spiralat, încrucișându-se între ele urcând spre fundul uterin, oferind astfel un
aspect de rețea plexiformă. Tunica musculară este formată la rândul său din trei straturi, stratul
extern care conține fibre musculare circulante și longitudinale, stratul mijlociu se remarcă prin
densitatea vaselor de sânge de care este străbătut, iar stratul intern este format în mare parte de
fibre musculare circulante constituind sfincterul istmului [ CITATION Vic98 \l 1048 ].

Figura 2 Secțiune histologica endometru (modificat după http://www.proteinatlas.org/learn/dictionary/normal/endometrium/)

Tunica mucoasă sau endometrul este stratul cel mai important fiziologic și este strâns
aderent de tunica musculară, fără pierderi de substanță. Endometrul este foarte diferit din punct de
vedere funcțional și morfologic între mucoasa cavității uterine și cea a canalului cervical.
Mucoasa cavității uterine este netedă, de culoare roșie-rozată, friabilă și are o grosime variabilă în
funcție de etapele ciclului menstrual. Este acoperită de un epiteliu cilindric simplu, presărată cu
celule ciliate și conține glande tubulare simple. Aceste glande uterine sunt formate din aceleași
celule cilindrice care se găsesc în epiteliului de acoperire endometrial, fiind simple invaginații ale
acestuia. Glandele sunt situate în lamina propria sau corion care este format la rândul său din țesut
conjunctiv reticulat bogat în celule și vase limfatice, dar sărac în fibre. Această porțiune a
endometrului ce corespunde cavității uterine este puternic dependentă de hormonii secretați de
ovar, FSH și progesteron, care pregătesc lunar mucoasa uterină în vederea nidării ovulului
fecundat [ CITATION Vic98 \l 1048 ].

Vascularizația

Irigația uterului este asigurată în principal de artera uterină care își are originea din artera
iliacă internă, printr-un trunchi comun cu artera ombilicală la nivelul fosei ovariene și în mai mică
măsura de către artera ovariană. Artera uterină are un traiect descendent pe peretele pelvian de la
origine, ajunge la nivelul ligamentului larg pe care îl străbate transversal până la o distanță de 2-3
cm față de colul uterin, unde se va arcui superior urcând de-a lungul marginii laterale a uterului,
până la nivelul unghiului uterin unde se împarte în două ramuri terminale, ramura ovariană și
ramura tubară.[ CITATION GLu07 \l 1048 ]

1.2 Trompele uterine

Trompele uterine sau salpingele sunt două conducte musculo-membranoase care fac
legătura intre ovare și uter, traversând marginea superioară a ligamentelor largi. Acestea au un rol
important în procesul de fertilizare, captând atât ovocitul de la nivelul ovarului cât și
spermatozoizii și în treimea laterală are loc fecundația. Trompa uterina are o lungime de
aproximativ 10-11 cm și este formată din patru segmente: infundibulul, porțiunea ampulară,
istmul și segmentul intrauterin[ CITATION Vic98 \l 1048 ].

Infundibulul sau pavilionul este primul segment al trompei uterine, are o forma unei
pâlnii evazate și este formată din 10-15 fimbrii la nivelul bazei, cu forme variate și cu o lungime
în medie de 10-15 mm, iar la nivelul vârfului se găsește ostiul abdominal. Una dintre fimbrii are o
lungime mai mare de aproximativ 20 de mm, fimbra ovariană, realizând contactul dintre ovar și
trompa uterină. Porțiunea ampulară este segmentul cel mai lung al salpingelui cu o lungime de 6-8
cm, reprezentând 2/3 din lungimea totală. Este mai largă la extremitatea laterală și se îngustează
progresiv spre extremitatea medială. Are un traiect ansiform și înconjoară ovarul pornind din
extremitatea inferioară, urcă pe marginea mezovarică, ocolește extremitatea superioară și coboară
pe marginea liberă. Istmul este segmentul cel mai rigid, ferm și îngust al trompei uterine cu o
lungime de 3-4 cm. Porțiunea intrauterina este scurtă, îngustă, străbate peretele uterin și este
separată de perete printr-o teacă de țesut conjunctiv[ CITATION Gra00 \l 1048 ].
 Structura salpingelui este asemănătoare cu cea a uterului fiind format din 3 tunici: seroasă,
musculară și mucoasă. Tunica seroasă învelește la exterior trompa uterină, provine din ligamentul
larg și se întinde până la nivelul marginii libere a infundibulului continuându-se de aici cu
mucoasa care căptușește suprafața internă. Sub seroasă găsim un strat de țesut conjunctiv în care
întâlnim vase de sânge și nervi cu o importanță deosebită în intervențiile chirurgicale. Tunica
musculară este formată din fibre musculare netede dispuse în trei straturi cu un traiect diferit, de
la exterior la interior: longitudinal, circular și longitudinal. Are un rol esențial în vehicularea
ovocitelor și a spermatozoizilor, dar și în nidarea zigotului. Tunica mucoasă este formată din
corion și un epiteliu unistratificat cilindric cu celule ciliate și secretori. Celule ciliate sunt dispuse
spre extremitatea laterală, iar cele secretorii spre cea medială și secretă un lichid cu aspect mucos
ce ajută la nutriția zigotului și blastocitului[ CITATION Vic98 \l 1048 ].

1.3 Ovarul

Ovarele sunt glandele sexuale feminine care determină caracterele sexuale primare și au
un dublu rol, producerea de ovocite și de glande endocrine prin secreția de hormoni sexuali,
estrogen și progesteron. Ovarele au o formă ovoidă puțin turtită, se găsesc de-o parte și de alta a
uterului în profunzimea ligamentului lateral, posterior și inferior față de trompele uterine.
Dimensiunile acestora sunt de aproximativ 4 cm în lungime, 2 cm în lățime și 1 cm în grosime,
cântărind aproximativ 2-3.5 grame. De-a lungul vieții ovarul își schimbă culoarea, la nou-născută
este albicioasă, roșiatică la femeia adultă, iar la menopauză devine cenușie [ CITATION Gra00 \l 1048
].

Fiecare ovar prezintă două extremități superioară sau tubară și inferioară sau uterină, două
fețe una medială și una laterală și două margini anterioară sau mezovarină și posterioară sau
liberă. Ovarul este situat în cavumul retro-uterin posterior de ligamentele largi, într-o depresiune
superficială, fosa ovariană, pe peretele lateral al pelvisului mărginită superior de vasele iliace
externe, anterior de artera ombilicală obliterată și posterior de ureter. Această așezare este
caracteristică femeilor nulipare, iar în urma nașterilor repetate acesta se deplasează inferior și
posterior în cavitatea pelviană, nerevenind la poziția inițială. Axul lung al ovarului are o poziție
aproape verticală, marginea liberă este orientată medial și posterior, iar cea mezovariană este
îndreptată spre lateral și anterior[ CITATION Vic98 \l 1048 ].
 Mijloace de fixare

Ovarul se află suspendat în profunzimea ligamentului larg și fixat prin patru ligamente:
ligamentul suspensor, ligamentul propriu al ovarului, ligamentul tuboovarian și mezovariul.
Ligamentul suspensor este cel mai important dintre cele 4, își are originea în fosa iliacă, de pe
mezoapendice în partea dreaptă și de sub colonul sigmoid în stânga, are un traiect descendent și
anterior de vasele iliace externe, pătrunde în partea supero-laterală a ligamentului larg și se
fixează pe extremitatea tubară a ovarului. Este format din fibre musculare și conține pendiculul
vasculo-nervos superior al ovarului[ CITATION GLu07 \l 1048 ].

Structura

Ovarele reprezintă glandele sexuale feminine cu dublă funcție, pe de o parte sunt sediul
dezvoltării și maturității gameților feminini, care fecundați vor forma zigotul, pe de altă parte
acestea au rol în producere și eliberarea hormonilor sexuali, destinați dezvoltării caracterelor
sexuale secundare feminine și în pregătirea organelor genitale pentru sarcină. Pentru a înțelege pe
deplin cum realizează aceste funcții ovarul ar trebui să analizăm structura acestuia. Pe o secțiune
transversală vom observa că ovarul este format la exterior de un epiteliu sub care vom găsi un
țesut conjunctiv, iar sub aceste două straturi se află două zone caracteristice ovarului, corticala, în
periferie, și medulara, central.

Epiteliul de acoperire este format dintr-un strat de celule columnare ce constituie epiteliu
germinativ Waldeyer. Corticala ovarului este formată în cea mai mare parte din țesut conjunctiv,
foarte bogat în celule, în special fibroblaști, dar și în vase de sânge având semnificație de stromă.
Este structura cea mai importantă a ovarului deoarece are în componență elementele cele mai
caracteristice și importante funcțional ale glandei sexuale, foliculi ovarienei de diferite dimensiuni
aflându-se în diverse faze de evoluție. Medulara ovarului are o culoare roșiatică fiind bogat
vascularizată și se află în centrul ovarului, înconjurată de către corticală aproape în întregime cu
excepția hilului. Este constituită dintr-un țesut conjunctiv lax și fibre musculare netede aflate în
apropiere hilului. Medulara conține o rețea bogată de artere, numite artere helicine, cu un traseu
spiralat, vene de calibru mare formând plexuri, fibre nervoase, celule interstițiale Berger și celule
deciduale[ CITATION Vic98 \l 1048 ][ CITATION Gra00 \l 1048 ].

Vascularizația
 Vom descrie vascularizația atât a ovarului cât și a trompei uterine datorită raporturilor
foarte strânse între cele două organe, dar și a faptului că în cursul procesului de ontogeneză între
cele două artere care vascularizează organele genitale s-au stabilit anastomoze. Principala artera a
ovarului este artera ovariană, care are originea din artera aortică abdominală, are un traiect
descendent prin ligamentul suspensor al ovarului, ajunge în ligamentul larg de unde se împarte în
două ramuri artera tubară și artera ovariană. Artera principală a trompei uterine este artera uterină,
cu origine din artera iliacă internă, care și ea la rândul său se divide în două ramuri, tubară și
ovariană[ CITATION GLu07 \l 1048 ].

1.4 Peritoneu

Peritoneul este seroasa cu cea mai mare suprafață și complexitate din organismul uman,
având o întindere de aproximativ 2 m2, chiar mai mare și decât suprafața pielii. Acesta acoperă
pereții și organele din abdomen și pelvis, dar noi vom descrie doar porțiunea ce tapetează
cavitatea pelviană. Peritoneul este format din 2 foițe, parietală și viscerală, respectând structura
seroaselor din corpul uman. Foița parietală tapetează pereții abdomenului și pelvisului, pe când
foița viscerală îmbracă organele intr-abdominale și pelvine. Între cele două foițe ale seroasei se
află cavitatea peritoneală, care în mod fiziologic conține aproximativ 80 – 100 ml de lichid
peritoneal, ce se secretă și absoarbe în mod continuu de peritoneu și facilitează mișcările
organelor intraperitoneale[ CITATION Vic98 \l 1048 ][ CITATION Gra00 \l 1048 ].

Spațiul extraperitoneal este localizat între foița parietală a cavității pelvine și pereții
pelvisului și conține un țesut conjunctiv și unul adipos formând fascia extraperitoneală și o serie
de organe extraperitoneale. Foița parietală se continuă cu cea viscerală, astfel la bărbați cavitatea
peritoneală este complet închis, iar la femei comunică cu exteriorul prin intermediul orificiului
abdominal al trompei uterine. Singurele organe care se găsesc complet în cavitatea peritoneală
sunt ovarele, restul sunt doar acoperite de foița viscerală.

Topografie peritoneului pelvian la femeie

Segmentul pelvian al peritoneului este localizat sub planul ce trece prin strâmtoarea
superioară a bazinului și reprezintă porțiunea cea mai joasă a cavității peritoneale. În pelvisul
feminin foița viscerală a peritoneul acoperă vezica și rectul, iar între cele două se dispun uterul cu
anexele sale, iar lateral de uter peritoneul formează ligamentele largi. Cavitatea peritoneală
pelviană este împărțită în două cavități, una pre-uterină și cealaltă retro-uterina, de către uter și
ligamentele largi.

Figura 3 Pelvisul și organele intra-pelviene feminine, secțiune mediană (modificat după - "Basic Human Anatomy"
https://www.dartmouth.edu/~humananatomy/part_6/chapter_35.html )

Foița viscerală tapetează fața anterioară a rectului, după care are un traiect ascendent
învelind peretele posterior al vaginului și fața intestinală a uterului, formând excavația recto-
uterină. Această excavație este delimitată lateral prin doua plici peritoneale, numite plici recto-
uterine, localizate între rect și uter, orientate sagital și conțin în grosimea lor câte un mușchi recto-
uterin. Fundul de sac Douglas este segmentul cel mai decliv al exacavatiei recto-uterine și se
găsește sub un plan ce trece prin cele două plici recto-uterine și reprezintă un situs anatomic
important în clinica patologilor pelvine la femei.
 Peritoneul se continuă pe fundul uterului și coboară pe fața vezicală a acestuia, iar de aici
urcă pe fața posterioară a vezicii urinare, realizând astfel excavația vezico-uterină. De pe vezică
foița viscerală se continuă cu foița parietală a peritoneului ce acoperă peretele anterior al
pelvisului.

Structura

Peritoneul este format din două straturi, epiteliul și un strat conjunctiv. Epiteliul are în
componență celule de origine mezodermală, de aici provine și numele de mezoteliu,
unistratificate, plate și deformabile. Aceste celule sunt așezate pe o membrană bazală intens
vascularizată și bogată în vase limfatice.

Statul subiacent epiteliului, tunica subseroasă, dublează fața exterioară a peritoneului și

are structură și grosime variabilă în funcție de așezarea sa. La nivelul organelor pe care le acoperă
peritoneul, subseroasa este formată dintr-un strat subțire de țesut conjunctiv și bogată în fibre
elastice și de colagen. Pe când la nivelul pereților abdominali și pelvieni, subseroasa are o
structură asemănătoare cu fascia extraperitoneală, de dimensiuni variabile și conține vase de
sânge, limfatice și adipocite[ CITATION Vic98 \l 1048 ][ CITATION Gra00 \l 1048 ].

2 EMBRIOLOGIE ȘI ORGANOGENEZĂ

În capitolul anterior s-a stabilit si s-a descris anatomia sistemului genital feminin și a
peritoneului pelvin, iar în continuare se va încerca să se detalieze originea embriologică și
organogeneza sistemului reproducător feminin și a seroasei ce-l înconjoară. Trebuie menționat de
la început că sistemul genital este strâns legat cu sistemul urinar din punct de vedere embriologic,
cele două dezvoltându-se din mezodermul intermediar, pe peretele posterior al cavității
abdominale, iar ductele de excreție a celor două
sisteme se colectează inițial într-o cavitate comună
numită cloacă.

2.1 Sistemul genital feminin

Determinismul sexului unui embrion se face

în momentul fecundării sub influența a mai multor
gene implicate, însă cel mai important rol în acest
proces îl are o genă denumită SRY ce se găsește pe
brațul scurt al cromozomului Y. Prezența
cromozomului Y și implicit a genei SRY declanșează
o serie de reacții sub influența cărora se va dezvolta
un făt de sex masculin. Dacă embrionul posedă o
pereche XX de cromozomi sexuali, acesta se va
dezvolta intr-un făt de sex feminin. [ CITATION TWS08 \l 1048 ]

Gonadele

Deși sexul genetic este stabilit în momentul fecundației, gonadele vor dobândi caractere
morfologice specifice pentru sexul feminin, de abia din săptămâna a șaptea de dezvoltare
embriologică. Gonadele apar la început ca două creste longitudinale care se mai numesc și creste
genitale, acestea sunt formate din proliferarea epiteliului și condensarea țesutului mezenchimal
subiacent. Prin proliferarea epiteliului crestelor genitale, celulele epiteliale vor intra in mezenchim
unde vor forma niște cordoane neregulate, numite cordoane sexuale primitive, care se găsesc în
contact cu epiteliul de la suprafață. De la începutul dezvoltării embrionului, apar celulele
germinative primordiale printre celulele endodermice de la nivelul sacului vitelin, acestea vor
migra la nivelul crestelor genitale pe care le vor invada începând cu săptămâna a șasea.

Gonadele sexului feminin, ovarele, se formează prin aglomerare de celule neregulate din
diviziunea cordoanelor sexuale primitive, iar aceste grupuri de celule conțin celulele germinale
primitive care au migrat și alcătuiesc regiunea medulară a ovarului. Mai târziu aceste celule vor fi
înlocuite cu vase de sânge ce vor forma medulara ovarului. Epiteliul de acoperire a gonadelor își
continuă proliferarea, iar începând cu săptămâna a șaptea va forma un nou set de cordoane
verticale, cordoane corticale, care pătrund în mezenchimul de dedesubt. Din luna a patra aceste
cordoane se divid formând grupuri de celule, viitoarele celule foliculare, ce înconjoară o serie de
celule germinative primordiale, care vor da naștere ovogoniilor, acest proces are loc în viitoarea
corticală a ovarului[ CITATION TWS08 \l 1048 ].

Căile genitale

Embrionului prezintă două perechi de ducte genitale, paramezonefrice Müller și

mezonefrice Wolff, în primele săptămâni de dezvoltare a acestuia. Ductul Müller este format la
nivelul feței antero-laterale a crestei urogenitale, printr-o invaginație longitudinale a epiteliului,
superior acesta prezintă o formă conică și se deschide la nivelul cavității abdominale. Segmentul
inferior are un traiect descendent lateral de ductul Wolff pe care îl intersectează anterior și
coboară în continuare în sens infero-medial. La acest nivel cele două ducte paramezonefrotice se
vor uni pe linia mediană prin intermediul unui sept, care va dispărea ulterior formându-se astfel
canalul uterin. Extremitatea caudală a canalului uterin se va deschide la nivelul peretelui posterior
al sinusului urogenital, unde se formează tuberculul paramezonefrotic Müller, iar de o parte și de
cealaltă a tubercului se vor deschide ductele mezonefrotice Wolff[ CITATION TWS08 \l 1048 ].

Pe lângă rolul genei SRY în diferențiere sexuală a embrionului sunt implicați și anumiți
hormoni sexuali, astfel pentru embrionul de sexul feminin organe precum uter, trompe uterine,
colul uterin și segmentul superior al vaginului se vor forma din ductele paramezonefrotice sub
influența estrogenilor. După fuziunea segmentelor inferioare a celor două ducte Müller și
coborârea ovarelor, segmentele restante a ductelor vor forma cele două trompe uterine.

La nivelul canalului uterin apare o plică pelviană transversală ce se întinde de la nivelul

pereților cavității pelvine și se insera pe cele două fețe laterale a canalului uterin, luând astfel
naștere ligamentele largi ale uterului. Pe marginea superioară a ligamentului se va așeza trompa
uterină, iar ovarul se va situa pe fața superioară a acestuia. Din canalul uterin se va forma uterul și
colul uterin, iar țesutul mezenchimal din jurul canalului va forma stratul muscular al uterului.

După formarea tubercului paramezonefrotic, la nivelul sinusului urogenital din segmentul

pelvin apar două proeminențe, bulbii sino-vaginali, care se vor dezvolta si vor forma o placă
vaginală compactă. Celulele plăcii vaginale vor prolifera superior, astfel distanța dintre sinusul
urogenital și canalul uterin va crește. Segmentul superior al vaginului ce se inseră în jurul uterului
este de origine paramezonefrotică, pe când restul vaginul este de origine endodermală. La
embrionii de sex feminin ductele mezonefrotice Wolff vor dispărea în lipsa testosteronului,
exceptând unele vestigii[ CITATION TWS08 \l 1048 ].

2.2 Peritoneul

Mezodermul intraembrionar se va disocia în 3 segmente la sfârșitul săptămânii a treia,

segmentul lateral, intermediar și paraxial. La nivelul segmentului lateral apar niște spații
intercelulare care vor împărți acest segment în două straturi, mezodermul splahnic și somatic.
Stratul splahnic se va continua cu mezodermul sacului vitelin, iar între cele două straturi
mezodermale descrise anterior va lua naștere cavitatea intraembrionară[ CITATION TWS08 \l 1048 ].

Din mezodermul somatic cel care acoperă suprafața cavității intraembrionare se vor forma
celule mezoteliale din care se dezvoltă foița parietală a cavității peritoneale. Similar din
mezodermul splahnic va lua naștere foița viscerală a peritoneului ce îmbracă organele intr-
abdominale și intra-pelvine. La nivelul mezenterului dorsal, ce leagă tubul digestiv de pereții
cavității peritoneale, cele două straturi ale peritoneului se continuă unul cu celălalt.

3 ASPECTE GENERALE ÎN ENDOMETRIOZĂ

Endometrioza este o afecțiune ginecologică benignă comună definită ca prezența glandelor

și stromei endometriale în afara locației în care se găsesc în mod normal. Identificată pentru prima
oară în mijlocului secolului XIX[CITATION CVo60 \l 1048 ], endometrioza se găsește în cel mai
frecvent mod pe peritoneul pelvian, ovare, septul recto-vaginal, ureter și mai rar în vezica urinară,
pericard și pleură[CITATION CVC02 \l 1048 ][ CITATION Giu04 \l 1048 ]. Endometrioza este o afecțiune
hormon dependentă de aceea o întâlnim aproape întotdeauna printre femeile de vârstă fertilă și se
caracterizează prin dispareunie, infertilitate și durere pelvină[CITATION Wil12 \l 1048 ].
 3.1 Epidemiologie

Nu există date sau informații despre incidența sau prevalența endometriozei la nivel
național, nefiind o raportare și o centralizare a cazurilor diagnosticate în clinică, însă avem la
dispoziție anumite statistice documentate și publicate. O reprezentare clară a incidenței și
prevalenței endometriozei este dificilă de evaluat din mai multe considerente, în primul rând
diagnosticul prin explorări imagistice este anevoios având o sensibilitate scăzută și în al doilea
rând majoritatea femeilor care suferă de endometrioză sunt asimptomatice. Principala metodă de
diagnostic este cea chirurgicală, laparoscopic sau laparotomic, prin vizualizare directă a țesutului
endometrial implantat în locații diferite sau prin biopsia acestora.

Studiile raportează o incidență a endometriozei la femeile cu vârsta cuprinsă între 15 și 49

de ani, în perioada fertilă, de 1.6 cazuri la 1000 de femei diagnosticate chirurgical [CITATION Hou87
\l 1048 ]. Endometrioza are o prevalență a formei asimptomatice cuprinsă între 2 – 22%, însă
aceasta diferă în funcție de subpopulația testată [ CITATION Moe97 \l 1048 ]. Fiind o afecțiune
hormon dependentă care se asociază frecvent cu infertilitatea, prevalența endometriozei printre
femeile infertile este cuprinsă între 20 – 50%. Durerile cronice pelvine sunt un alt simptom care
se asociază des cu endometrioza, prevalența este una foarte ridicată printre femeile ce suferă de
astfel de dureri pelvine, de 40 – 50%[ CITATION Esk01 \l 1048 ].

Deși majoritatea studiilor și raporturilor au fost efectuate pe o populație formată în general

de femei caucaziene, nu există sau nu s-au descoperit indicii că ar exista diferențe majore în
etiologia și prevalența endometriozei printre femeile de etnie și rasă diferite. Vârsta medie la care
femeile sunt diagnosticate cu această afecțiune este de aproximativ 20 – 30 de ani, simptomele și
manifestările extrapelvine debutează în general în jurul vârstei de 35 de ani [CITATION Ver87 \l 1048
]. Având în vedere incidența și prevalența ridicată în rândul femeilor cu vârsta fertilă, dar și
impactul asupra calității vieții femeilor afectate, cât și cel social, endometrioza reprezintă o
problemă de interes major, iar diagnosticarea cât mai corectă și precoce cu un tratament adecvat
se impune în mod riguros.
 3.2 Etiopatogenie

Endometrioza este o afecțiune benignă ginecologică cu o etiologie neclară în prezent,

necunoscându-se cu exactitate cauza care determină apariția de focare ectopice care conțin stromă
și glande endometriale. De-a lungul timpului s-au propus diverse teorii pentru a explica cauza
afecțiuni, fiecare dintre ele având argumente favorabile, însă până în prezent nicio teorie nu a fost
complet dovedită. Dintre teoriile curente cele care se bucură de cel mai mare suport sunt teoria
metaplaziei epiteliului coelomic și teoria metastazelor benigne. În final cel mai probabil o
combinație de diverși factori cauzează apariția endometriozei[CITATION COvon \l 1048 ].

Teoria metastazelor benigne

Este una din primele teorii propuse la începutul secolului XX [CITATION Mey19 \l 1048 ] și
presupune că focarele ectopice de țesut endometrial provin din diseminarea celulelor endometriale
pe cale hematogenă și limfatică. Prin realizarea a mai multor studii s-au descoperit informații care
susțin această teorie. Una dintre cele mai importante dovezi este evidențierea histologică a
focarelor de țesut endometrial la o distanță considerabilă de uter, în locații precum oase, plămâni
sau chiar creier. În urma intervențiilor de limfadenectomie s-au demonstrat leziuni de
endometrioză în noduli limfatici cu o prevalența de 6.5% printre femei.

Alte dovezi care susțin mecanismul metastazelor benigne sunt descoperirea prin studii de
micro vascularizație a unor vase limfatice care se întind între uter și ovar și a unei incidențe de
56% a combinației de endometrioză și adenomiozită, metastaze aflate în grosimea miometrului, în
urma examinărilor histopatologice în cadrul unui studiu condus pe un număr de 276 de
paciente[CITATION MUe91 \l 1048 ] . Un alt aspect care susține această teorie este predilecția prin
care adenocarcinomul endometrial metastazează pe cale limfatică, dovedind faptul ca celule
endometriului uterin sunt transportate cu ușurință prin căile sistemului limfatic spre locații diferite
din organism.

Teoria menstruației retrogradă

Mucoasa uterină comunică deschis prin intermediul trompelor uterine cu pelvisul și

conform acestei teorii celule provenite din țesutul endometrial sunt transportate în timpul
menstruației în pelvis unde se implantează pe organele vecine și peritoneul pelvian. Acest
mecanism fost introdus în anul 1927 de către Sampson, care a găsit cantități crescute de sânge
menstrual bogat cu celule endometriale la femeile cu endometrioză și este una dintre cele mai
acceptate și susținute teorii[CITATION Sam27 \l 1048 ].

S-a descoperit o creștere a refluxului menstrual tubar la femeile cu tractul genital obstruat,
care se corelează cu o prevalență sporită a endometriozei. Pentru demonstrarea acestui mecanism
s-au făcut unele experimente pe animalele de laborator unde obliterarea tractului genital a condus
la formarea de leziuni endometriotice în cavitatea peritoneului [CITATION DHo97 \l 1048 ]. Alte
dovezi care sprijină această teorie este distribuția focarelor ectopice de țesut endometrial în
cavitatea pelviană. Endometrioza se găsește mai frecvente în partea posterioară a pelvisului, la
nivelul fundului de sac Douglas, unde se adună cantități mari de sânge menstrual datorită
gravitației, și în hemipelvisul stâng. Localizarea chisturilor de origine endometrială pe ovarul și
hemipelvisul stâng este favorizată de relația anatomică strânsă a acestuia cu colonul sigmoid care
se comportă ca o barieră în calea refluxului menstrual.

Refluxul sângelui menstrual cu celule endometriale în cavitatea pelviană explică

diseminarea și localizarea anatomică a leziunilor endometriale, dar pentru implantarea și
dezvoltarea țesutului endometrial ectopic sunt necesare îndeplinirea unor condiții suplimentare. În
urma refluxului, este obligatoriu ca țesutul endometrial ectopic care a invadat epiteliul
peritoneului, sa dezvolte o sursă vasculară și să evite sistemul imun al pacientei pentru a se putea
dezvolta o leziune endometrială. Din aceste motive există o disociere a ratei de prevalență de 10%
a endometriozei, față de prevalența de 90% a menstruației retrograde printre femeile
sănătoase[CITATION Liu86 \l 1048 ].

Teoria metaplaziei celomice

Față de teoriile expuse anterior, metaplazia celomică a epiteliului se diferențiază în primul

rând cu originea nonendometrială a focarelor ectopice de mucoasă uterină. Această teorie a fost
propusă la sfârșitul secolului XIX de către Iwanoff și descrie un mecanism prin care epiteliul
foiței parietale a peritoneului conține celule pluripotente nediferențiate care în cursul anilor pot
suferi transformări metaplazice, rezultând un țesut ectopic identic cu cel al endometriului din
punct de vedere histologic[CITATION Iwa98 \l 1048 ]. Luând în considerare originea embriologică
din epiteliul celomic atât a ovarelor cât și a ductelor Müller, din care se dezvoltă ulterior
endometrul, mecanismul metaplaziei poate să explice apariția leziunilor de endometrioză la
nivelul ovarelor.

Având în vedere că s-au descoperit celule mezoteliale seroase pluripotente nediferențiate

în peritoneului, apariția endometriozei la acest nivel poate fi explicată prin mecanismul teoriei
metaplaziei celomice. Se găsesc multe dovezi care susțin această teorie în cazurile clinice
documentate și raportate în instituțiile medicale conform cărora s-au descoperit și identificat
histologic leziuni de endometrioză la pacientele fără menstruație, de exemplu la femeile aflate la
menopauză sau chiar cazul unei femei cu sindrom Rokitansky-Küster-Hauser, agenezia
uterului[CITATION Ros81 \l 1048 ]. Apariția endometriozei la un bărbat care suferea de carcinom
prostatic și primea tratament cu doze mari de estrogeni, reprezintă un argument destul de
convingător pentru teoria metaplaziei celomice, însă un argument împotriva acesteia este lipsa
endometriozei la nivelul resturilor de țesuturi sau organe care s-au dezvoltat din epiteliul
celomic[CITATION Oli71 \l 1048 ].

Teoria inducției

Propusă la mijlocul secolului XX această teorie este strâns legată și completează cu unele
informații teoria metaplaziei celomice[CITATION Mer66 \l 1048 ]. Teoria inducției presupune
existența unui factor de stimulare de origine hormonală sau imunologică, care activează procesele
de diferențiere a celulelor pluripotente în țesut histologic caracteristic endometriului. Originea
acestui factor sau substanțe care stimulează inducția celulelor nediferențiate se presupune ca poate
fi exogenă sau de proveniență endometrială. Anumite studii efectuate în vitro cu însămânțare de
stromă de origine endometrială pe epiteliul ovarelor și expuse la cantități mari față de limita
fiziologică, de estrogen au demonstrat apariția leziunilor de endometrioză. Un argument solid
împotriva teoriei inducției este faptul ca acei factori care s-au identificat cu un rol important în
stimularea metaplazică a celomului, la unele femei nu provocă leziuni specifice
endometriozei[ CITATION CNe08 \l 1048 ].
 Rolul hormonilor

Dacă teoriile propuse de-a lungul timpului nu au putut fi susținute în totalitare de studiile
efectuate și descoperirile în cadrul etiologiei endometriozei, iar cauza care determină apariția
afecțiunii rămâne încă necunoscută, rolul pe care îl au hormonii, în special estrogenul, a fost
demonstrat și documentat. Estrogenul provine din 2 surse în organismul feminin, cantitatea cea
mai mare este produsă și secretată direct de către ovare, iar o cantitate mai mică se produce prin
aromatizare a hormonilor androgeni secretați de către glandele adrenale și ovare, procesul având
loc la nivelul unor țesuturi periferice.

Cunoscându-se efectele favorabile ale estrogenului în inducerea de leziuni ale

endometriozei, s-a descoperit ca la nivelul focarelor ectopice de țesut endometrial există cantități
foarte mari de estrogen. Acesta provine din procesul de conversie a androstenedionei în estronă,
reacție catalizată de către aromatază, și respectiv conversia estronei în estradiol sub acțiunea
enzimei 17β – hidroxisteroid dehidrogenează de tipul 1. Cele două enzime se găsesc la nivelul
țesutului endometrial ectopic, unde lipsește enzima care inactivează acțiunea estrogenului, 17β –
hidroxisteroid dehidrogenează de tipul 2, astfel se explică cantitățile mari de estrogen produse
local. În schimb mucoasa uterină nu conține aromatază, dar are niveluri ridicate de 17β –
hidroxisteroid dehidrogenează de tipul 2 care contracarează efectele estrogenilor în special în faza
secretorie a ciclului menstrual, spre deosebire de focarele ectopice de endometru [CITATION Wil12 \l
1048 ].

Androgenii secretați la nivelul ovarelor și glandelor adrenale sunt supuși procesului de

aromatizare, iar enzimele care participă la acest proces sunt activate de prostaglandina E 2 prin
intermediul receptorilor de prostaglandină de tipul EP2. Estrogenul în exces rezultat va induce o
creștere a conversiei PGE2 din acidul arahidonic prin stimularea ciclooxigenazei de tipul 2, o
enzimă cu localizarea în celulele endoteliale uterine. Tot acest proces ciclic realizează un
feedback pozitiv asupra producției de estrogen care favorizează dezvoltarea de leziuni ale
endometriozei. Acest mecanism are o importanță majoră în afecțiunile care nu răspund la
tratamentul medicamentos standard, deoarece se pot administra inhibitori de aromatază.
 Glandă andrenală Ovar Țesut periferic
enală

Aromatoză
androgeni estrogeni
ă +

PGEA
VEGF cid +
+ COX- +
IL-1β arahi
Aroma
Aciddonic
toză
arahidonic Focar ectopic de
endometrioză
2
COX-2
+
Figura 5 Feedback pozitiv (Modificat după – „Williams gynecology”(2nd ed.) figure 10-1)
+ 2
+

Implicarea sistemului imun

Nu este suficient ca o pacientă să sufere de menstruație retrogradă în timpul căruia celule

endometriale ajung în cavitatea pelviană prin intermediul trompelor uterine, pentru a dezvolta
endometrioză este necesar ca sistemul imun al organismul sa fie alterat. La pacientele sănătoase
componentele sistemului imun precum celulele NK, limfocitele și macrofagele distrug celulele
endometriale aflate în cavitatea pelviană, în schimb la femeile cu endometrioză s-a descoperit că
atât răspunsul imun celular și hormonal, cât și citokinele sunt compromise favorizând astfel
implantarea și dezvoltarea țesutului endometrial ectopic.

În mod normal macrofagele din cavitatea peritoneală ar trebui să distrugă celule

endometriale aduse prin refluxul menstrual, însă s-a descoperit că macrofagele de la pacientele cu
endometrioză au funcția alterată și acestea vor stimula dezvoltarea țesutului endometrial, contrar
așteptărilor. De asemenea acestea se găsesc în număr mult mai mare decât în mod normal. Unele
studii în vitro au demonstrat că administrarea de monocitele de la o pacientă cu endometrioză pe o
cultură de celule endometriale, stimulează dezvoltarea acestora, în contrast cu monocitele de la
femeile sănătoase care le distrug[CITATION Oli85 \l 1048 ].

Celule NK (natural killer) sunt celule cu o activitate citotoxică împotriva antigenelor și

celulelor străine. Există dovezi conform cărora lichidul peritoneal provenit de la pacientele cu
endometrioză suprimă activitatea citotoxică a celulelor NK, sugerând astfel existența unui factor
în lichidul peritoneal care suprimă celulele NK. În aceleași condiții și răspunsul imun celular este
afectat, în special limfocitele T care sunt normale în sângele periferic, dar s-a demonstrat că în
lichidul peritoneal se găsesc în cantități mai mari și cu funcția citotoxică alterată față de celulele
endometriale aflate în pelvis[CITATION Wil12 \l 1048 ].

Endometrioza declanșează un răspuns imun umoral din partea organismului, care la rândul
său este alterat și sunt unele dovezi care indică că ajută la dezvoltarea leziunilor. Unele
experimente raportează că s-au găsit anticorpi de clasă IgG și IgA împotriva țesutului endometrial
ectopic, în serul și secrețiile vaginale și cervicale ale pacientelor. Aceste dovezi pot demonstra că
endometrioza are și o componentă auto-imună. În lichidul peritoneal s-au găsit nivele ridicate de
diverse citokine, precum interleukina - 1β (IL - 1β), IL - 6 și IL - 8. Identificare acestora în ser și
măsurarea lor, ne poate orienta spre diagnostic. Astfel dacă obținem un nivel de peste 2 pg/ml în
ser de IL - 6 și 15pg/ml de TNF – α în lichidul peritoneal, aceste teste ne pot sugera diagnosticul
de endometrioză[CITATION Ari98 \l 1048 ].

3.3 Factori de risc

Endometrioza este o afecțiune ginecologică benignă ce afectează o mare parte din femei,
cu un diagnostic dificil, simptomatologie generală nespecifică, având o etiologie neclară în
prezent și care prezintă anumiți factori predispozanți în apariția bolii. În urma cercetărilor și a
studiilor efectuate pe parcursul anilor în endometrioză, s-au descoperit câțiva factori favorizanți
pentru producerea și debutul afecțiunii, dintre care îi menționăm pe cei mai importanți:
predispoziția genetică, toxicitatea factorilor de mediu și defectele anatomice ale sistemului
genital. Factorii de risc cu un impact minor în declanșarea endometriozei, sunt ciclurile
menstruale cu o durată mai mică de 27 de zile, hemoragie abundentă în timpul menstruației,
apariția menarhei la o vârstă fragedă și menstruație ce se întinde mai mult de 7 zile.

Factorii genetici

S-a demonstrat că în apariția și dezvoltarea endometriozei factorii genetici au un rol major,

evidențiat cel mai bine prin istoricul familial al pacientelor. Nu s-a identificat până în prezent un
model ereditar al transmiterii bolii, însă incidența crescută printre membrii de familie de gradul I
sugerează implicarea unor gene în apariția endometriozei. Unul dintre primele studii care au
cercetat acest aspect al afecțiunii a avut loc în 1980 și s-a descoperit o incidență de aproximativ
5,9% printre rudele de gradul I și 8,1% printre mamele pacientelor afectate de endometrioză în
comparație cu o incidență de 1% printre femeile de grad I ale soților [CITATION Sim80 \l 1048 ]. De
asemenea există statistici conform cărora femeile afectate de endometrioză au un risc crescut de
61% de a face o formă mai severă, dacă au o rudă de gradul I afectată la rândul ei și incidența
bolii crește în rândul rudelor cu un grad de rudenie mai apropiat față de paciente, astfel că surorile
au un risc de 5,2% în comparație cu 1,56% cât au verișoarele[ CITATION Mal80 \l 1048 ].

În încercările de a identifica genele implicate în procesul de apariție și dezvoltare a

endometriozei s-au încercat diverse abordări, prin analizarea expresiei genetice la nivelul țesutului
endometrial și studierea genomului la pacientele înrudite. Rezultatele celui mai mare studiu în
cercetarea endometriozei efectuat pe un eșantion de peste 1000 de femei surori, au identificat
implicarea a două regiuni de pe cromozomii 10q26 și 20p13, ce conțin genele EMX2 și PTEN.
EMX2 este o genă ce codifică un factor de transcripție implicat în dezvoltarea embriologică a
sistemului genital și s-a descoperit o expresie exagerată a acestuia la nivelul endometriului
femeilor bolnave, iar PTEN este o genă implicată în transformarea malignă a chisturilor ovariene
de endometrioză, codificând un supresor tumoral[CITATION Ste02 \l 1048 ] .

Dezvoltarea metodelor de analiză a genomului uman și introducerea tehnologiei

microaaray a permis comparația expresiilor genelor de la nivelul endometriului unei femei
afectate de endometrioză cu femeile sănătoase. În acest mod s-au identificat mai multe gene și
polimorfisme ale acestora care apar cu o frecvență mai mare în endometrioză, însă rolul și
implicarea lor în dezvoltarea și producerea bolii rămân deocamdată necunoscute. Dintre cele
descoperite până acum, menționăm genele ce codifică receptorii pentru progesteron, interleukin
15, aromatază, semaforina E și mulți alți factori. În continuare se fac cercetări și diverse studii
pentru a se descoperi și completa informațiile despre implicarea factorilor genetici în dezvoltarea
endometriozei.

Factori toxici

În urma cercetărilor s-au identificat anumiți factori toxici din mediul înconjurător care pot
avea un rol în dezvoltarea endometriozei. Dintre acești cel mai cunoscut și frecvent implicat este
2,3,7,8 tetraclorodibenzo-p-dioxin (TCDD), una dintre cele mai toxice și cancerigene substanțe
sintetizate de om și se elimină în mediu prin deșeurile industriei de procesare a metalelor,
lemnelor și cărbunilor[CITATION Rie03 \l 1048 ]. Expunerea populației la TCDD se poate realiza
prin consumul de alimente contaminate sau chiar prin contact direct și s-au descoperit niveluri
ridicate de concentrație în serul femeilor afectate de endometrioză. TCDD și alte componente
asemănătoare dioxinei se leagă de un receptor de hidrocarbură din organism care activează un
factor de transcripție care la rândul său va activa anumite gene. Rezultatul acestor activări în lanț
sunt creșterile în concentrație și în activitate a interleukinelor, citocromului P450 și a unor enzime
cum ar fi aromataza cu un rol dovedit în producerea și dezvoltarea leziunilor de endometrioză.

Defecte anatomice ale sistemului reproducător

O posibilă cauză a apariției endometriozei este menstruația retrogradă prin implantarea de

celule endometriale în cavitatea pelviană și dezvoltarea acestora în focare ectopice de țesut
endometrial. Unul dintre cei mai importanți factori favorizanți al refluxului menstrual în cantități
mari în peritoneu sunt anumite defecte anatomice ale sistemului reproducător feminin. Câteva
dintre malformațiile uterine care se asociază cu o incidență crescută a endometriozei sunt himenul
neperforat, septul vaginal transversal și uterul unicorn necomunicant. Este recomandat ca în
timpul intervenției chirurgicale pentru diagnosticul sau tratamentul leziunilor de endometrioză sa
se intervină pentru corectarea acestor defecte, ameliorând astfel evoluția bolii [CITATION Wil12 \l
1048 ].

3.4 Simptomatologie și locația leziunilor

Pentru a înțelege pe deplin fiziopatologia simptomelor care apar în cazurile de

endometrioză este necesar să cunoaștem situsurile posibile în care se pot implanta celule
endometriale. Având în vedere că una dintre cele mai probabile cauze ale bolii este descrisă de
teoria menstruației retrograde, conform căruia celule cu origine endometrială ajung în cavitatea
peritoneală pelviană prin refluxul sangvin, cel mai frecvent leziunile de endometrioză se găsesc la
acest nivel.

Astfel focarele ectopice de endometrioză se vor găsi cel mai frecvent la nivelul ovarelor,
pe peritoneul pelvian, pe ligamentele uterosacrale și în fundurile de sac, atât cel anterior, cât și cel
posterior. Locații mai puțin comune în care putem întâlnii leziuni de endometrioză sunt vezica
urinară, ureterele, septul rectovaginal, colonul sigmoid și alte seroase precum pericardul și pleura
pulmonară[CITATION Wil12 \l 1048 ]. Aceste locații care au o incidență mai rară a leziunilor
prezintă anumite simptome ciclice atipice care pot apărea în cadrul afecțiunii, precum hematuria
în afectarea tractului urinar sau hematochezie când avem leziuni la nivelul colonului sigmoid. În
practica medicală și în diagnosticul laparoscopic al endometriozei, leziunea cea mai comună care
se întâlnește este chistul endometrial ovarian cu predilecție pe ovarul stâng. Acesta prezintă niște
pereți netezi și groși, cu un aspect maroniu închis și conține un lichid ciocolatiu

Figura 6 Locații endometrioză (Modificat după - www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/GetImage.aspx?ImageId=142103)

Diagnosticul clinic al endometriozei este foarte dificil de confirmat deoarece majoritatea

pacientelor sunt asimptomatice, iar simptomele când apar sunt foarte diverse și în cele mai multe
cazuri nespecifice severității și extensiei leziunilor. Cu toate acestea de-a lungul timpului s-a
stabilit că simptomele cele mai tipice și cu un impact major asupra calității vieții pacientelor sunt
durerea pelviana cronică și infertilitatea.

Având în vedere tabloul clinic nespecific și similar altor afecțiuni frecvente din sfera
ginecologică, gastrointestinală sau urogenitală, de cele mai multe ori femeile afectate de
endometrioză primesc un diagnostic greșit cu tratamentul corespunzător. În urma unui studiu
efectuat în SUA s-a descoperit că 27% din femei prezintă de cel puțin 6 ani simptome până când
sunt diagnosticate cu endometrioză[ CITATION Moe97 \l 1048 ]. Anumite elemente clinice care se
descoperă în timpul consultului ginecologic, precum durerile pelvine care se accentuează înainte
și în timpul fazelor menstruației și palparea prin fornixul vaginal posterior a unor nodului
localizați la nivelul ligamentului uterosacral, sunt semne patognomonice ce sugerează
diagnosticul de endometrioză.

Durerea pelvină cronică

Acest tip de durere are o incidență și prevalență foarte mare în rândul populației de sex
feminin și se asociază direct cu o calitate scăzută a vieții și în mod indirect cu o scădere a
capacității de muncă. Endometrioza este una dintre cele mai frecvente cauze ale durerii pelvine
cronice, estimându-se că aproximativ 20-30 % dintre femeile care se prezintă la ginecolog cu
astfel de dureri au endometrioză, însă diagnosticul se pune cu dificultate fiind necesară intervenția
laparoscopică[CITATION COvon \l 1048 ].

Durerea pelviană în endometrioză variază mult de la un pacientă la alta, aceasta poate fi

ciclică, asociată cu menstruația, sau cronică. S-au făcut anumite cercetări pentru a se afla modul
prin care leziunile de endometrioză ar cauza durerile pelvine, însă rezultate sunt neclare,
formându-se câteva ipoteze. O explicație a durerilor pelvine ar putea fi nivelul crescut de citokine
pro-inflamatorii și prostaglandine eliberate de țesutul endometrial ectopic în lichidul peritoneal.
De asemenea există dovezi conform cărora extensia în profunzime a leziunilor și nu în suprafață,
ar putea fi cauza durerilor pelvine care ar putea indica locația leziunilor.

Simptome Frecvența (%)

Dismenoree 60 – 80
Durere pelvină cronică 30 – 50
Infertilitate 30 – 40
Dispareunie 25 – 40
Menstruații neregulate 10 – 20
Disurie ciclică 1–2
Cea mai recentă ipoteză descrie o invadare neuronală a focarelor ectopice de țesut
endometrial, care vor dezvolta de-a lungul timpului o sursă neuronală senzitivă și simpatică.
Astfel se poate explica hiperexcitabilitatea persistentă nervoasă după excizia chirurgicală a
leziunilor de endometrioză. Durerea pelviană cronică sau ciclică se manifestă sub multe forme,

Tabel I Frecvența simptomelor tipice în

endometrioză (modificat după – „Atlas of
endometriosis” 3ed. tabel 3.2)
având simptome nespecifice, dar cel mai frecvent simptom al endometriozei este dismenoreea cu
o prevalență de 60 – 80% printre femeile afectate[CITATION Esk011 \l 1048 ].

Dismenoree

Dismenoreea reprezintă apariția unei dureri specifice înainte și în timpul menstruației,

localizate la nivelul abdomenului inferior. Acest tip de durere este un simptom comun printre
femeile cu endometrioză, având o frecvență de aproximativ 60-80%, fiind o consecință a bolii.
Dismenoreea asociată endometriozei are caractere tipice acestei afecțiuni, diferenţiindu-se de
dismenoreea primară[CITATION COvon \l 1048 ]. Aceasta precede cu 24-48 de ore menstruația și se
caracterizează cu un răspuns slab la antiinflamatoare nesteroidiene obișnuite și la
anticoncepționalele orale, complicând astfel alegerea unui tratament medicamentos eficient pentru
controlul durerilor.

Cauza sau mecanismul prin care apare dismenoreea asociată endometriozei sunt
deocamdată neclare, însă au fost descrise câteva teorii care ar putea explica apariția acestui
simptom în evoluția afecțiunii. Primele teorii care explicau mecanismul prin care apare
dismenoreea incriminau prostaglandinele, descoperindu-se concentrații mari la nivelul
endometriului și sângelui menstrual și niveluri crescute de metaboliți ai prostaglandinelor în
plasma femeilor cu endometrioză. Astfel se crede că durerea care precede menstruația apare prin
stimularea directă a contracțiilor uterine de către prostaglandine. O altă dovadă care ar susține
implicarea prostaglandinelor în concentrații mari în apariția dismenoreei, este atenuarea
semnificativă a durerii prin administrarea de inhibitori de sinteză a prostaglandinelor în
comparație cu administrarea de placebo[CITATION COvon \l 1048 ].

În momentul actual nu există o teorie general acceptată care ar descrie mecanismul

durerilor asociate cu endometrioză, deoarece rezultatele studiilor efectuate în acest domeniu sunt
contradictorii. Dovezi recente susțin o implicare a macrofagelor care produc niveluri crescute de
citokine, factori de necroză tumorală sau interleukine în lichidul peritoneal la femeile cu
endometrioză care ar putea stimula nociceptorii fiind astfel sursa durerilor pelvine și dismenoreei.
În schimb sunt date suficiente care susțin că durerea asociată endometriozei este mult mai
puternică decât durerea din dismenoreea primară, iar riscul de endometrioză crește exponențial cu
severitatea dismenoreei, iar severitatea se corelează în mod pozitiv cu o infiltrare de peste 5 mm
în profunzimea suprafeței peritoneale a țesutului ectopic de endometru[CITATION Cha03 \l 1048 ].

Dispareunie

Dispareunia este o durere ce se manifestă la femei în timpul actului sexual, deosebindu-se

două feluri, cea superficială apare la inițierea actului sexual, la începutul penetrării și se
localizează la nivelul vulvei și vaginului, iar cea profundă apare de obicei în penetrarea completă
localizându-se la nivelul pelvisului. Dispareunia asociată endometriozei face parte din
dispareuniile profunde și se suspectează în situațiile în care apar astfel de dureri în timpul actului
sexual la femeile fără un istoric cunoscut de dispareunie sau după o perioadă de mai mulți ani de
absență a durerilor.

Dispareunia se asociază cel mai frecvent cu leziuni de endometrioză localizate la nivelul

ligamentelor uterosacrale și septului rectovaginal și mai puțin în cazurile în care sunt afectate
ovarele. Mecanismul prin care sunt stimulate apariția acestor dureri este dezvoltarea unei tensiuni
în timpul actului sexual la nivelul leziunilor de endometrioză localizate pe ligamente sau pe sept,
activând astfel receptorii pentru durere[CITATION Wil12 \l 1048 ].

Alte manifestări ale endometriozei care apar cu o frecvență foarte scăzută și în cazuri mult
mai rare sunt disuria și durerile apărute în timpul defecației. Disuria este o durere sau o usturime
ce se manifestă în timpul micționării și este un simptom comun în rândul femeilor indicând în
cele mai multe cazuri o infecție a tractului urinar inferior. Disuria asociată endometriozei se poate
suspecta în cazurile în care pacienta suferă de dureri localizate la nivelul vezicii urinare și se
plânge de urinări frecvente și imperioase, având în același timp uroculturi negative. Defecația
dureroasă dezvoltată în cadrul evoluției endometriozei poate fi cronică sau ciclică și se asociază
cu simptome precum diareea, constipația sau hematochezie. Aceste simptome au o incidență
foarte mică și se corelează cu leziuni de endometrioză dezvoltate la nivelul colonului sigmoid sau
rectului[CITATION Wil12 \l 1048 ].

3.5 Infertilitatea și clasificarea endometriozei

Femeile afectate de endometrioză sunt de cele mai multe asimptomatice, din acest motiv
suspectarea și diagnosticul bolii sunt dificile. Cele mai frecvente simptome de care suferă
pacientele sunt dismenoreea, durerea pelviană cronică și infertilitatea, având un impact major în
calitatea vieții pacientelor. Având în vedere aceste aspecte ale endometriozei se impune un sistem
de clasificare, într-o încercare de standardizare a leziunilor, pentru o corelare obiectivă a
severității bolii cu simptomele și șansele de concepție a pacientelor. Principala metodă de
diagnostic a endometriozei sunt evidențierea leziunilor, confirmate sau nu histopatologic, prin
laparatomie sau laparoscopie.

De-a lungul anilor s-au creat și impus câteva sisteme de clasificare care încercau să ofere o
perspectivă standardizată a leziunilor și a extensiei endometriozei, care pot avea un grad mare de
variabilitate în rândul pacientelor. Dintre acestea cel mai folosit până în prezent a fost un sistem
de clasificare creat în anul 1979 de către Societatea Americană de Fertilitate (AFS), care oferea o
clasificare bazată pe un anumit scor, obținut din descrierea extensiilor leziunilor de
endometrioză[CITATION Ame97 \l 1048 ].

Acesta evalua severitatea afecțiunii prin identificarea tipului de leziune, fibroză, adeziuni
sau chisturi, excluzând focarele ectopice de țesut endometrial și evoluția acestora, în patru locații
anatomice frecvente în evoluția bolii, ovare, peritoneu, trompe uterine și fundul de sac Douglas.
Inițial scopul acestui sistem era pentru o evaluare obiectivă a rezultatelor obținute în urma
tratamentului chirurgical. Descoperindu-se limitările clinice și funcționale, AFS a revizuit această
clasificare în anul 1985, introducând o perspectivă tridimensională a evoluției și extensiei
leziunilor de endometrioză, reușind sa facă o diferențiere clară între forma superficială și profundă
a endometriozei[CITATION Ame85 \l 1048 ].

Informațiile noi descoperite în urma unor cercetări și efectuării unor studii, au evidențiat
că sistemul de clasificare revizuit în 1985, prezintă niște lacune serioase neoferind datele necesare
pentru a elabora un prognostic al evoluției endometriozei în perspectiva infertilității și a severității
durerilor. Astfel de dovezi au fost identificate într-un studiu în care s-a evidențiat faptul că
severitatea durerilor pelvine se corelează cu invazia în profunzime a țesutului endometrial ectopic,
aspect care nu se regăsește în sistemul de clasificare[CITATION Kon91 \l 1048 ].

Luând în considerare noile informații și dovezi, Societatea Americană pentru Medicina

Reproductivă (ASRM), vechiul AFS, a încercat în anul 1996 o nou revizuire și completare cu date
noi a sistemului de clasificare, încercând să ofere o corelație cât mai strânsă între extensia
leziunilor descoperite chirurgical cu prognosticul clinic al endometriozei. Această nouă clasificare
corelează foarte bine severitatea leziunilor cu șansele de concepție a pacientei, dar oferă date
insuficiente pentru evaluarea severității durerilor[CITATION Ame971 \l 1048 ].

În clasificare revizuită a fost introdusă și descrierea din punct de vedere morfologică a

leziunilor, deoarece mai multe studii au arătat o concordanță între morfopatologia focarelor
ectopice cu evoluția activității funcționale a acestora sau chiar a bolii în sine. Astfel leziunile de
culoare roșie produc concentrațiile cele mai mari de prostaglandine, cele de culoare maro produc
concentrații mai mici, pe când leziunile de culoare neagră produc concentrațiile celor mai scăzute
de prostaglandine.

Figura 7 Clasificarea introdusă de ASRM și revizuită în 1996 (http://clinicalgate.com/wp-

content/uploads/2015/04/B9780323033091500525_gr1.jpg)
 Stadiul Descrierea
Focare ectopice izolate și nu se descriu adeziuni
I
semnificative
Leziuni superficiale agregate, dispersate pe
II
peritoneu și ovare, fără adeziuni semnificative
Se descriu mai multe leziuni superficiale și
III profunde și pot fi prezente adeziuni periovariene
și peritubare
Existența a multiple leziuni superficiale și
IV profunde dispersate în cavitatea pelvină,
incluzând ovarul, cu adeziuni subțiri și dense.
La fel ca și versiunile vechi, sistemul de clasificare introdus de către ASRM, cel mai
recent revizuit, clasifică endometrioza pe baza a mai multor informații și detalii descoperite în
evaluare leziunilor în timpul intervențiilor chirurgicale în stadiul I (minimă), stadiul II (ușoară),
stadiul III (moderată) și stadiul IV (severă)[CITATION Ame971 \l 1048 ].

Infertilitatea asociată endometriozei

Infertilitatea se definește ca imposibilitate unor Tabel II Descrierea stadiilor de endometrioză

parteneri de viață de a concepe un copil după un an de
întreținere de raporturi sexuale neprotejate și regulate. Infertilitatea unui cuplu poate avea mai
multe cauze, cele mai frecvente și ușor de diagnosticat fiind obstrucțiile trompelor uterine,
tulburările ovulatorii și ale spermatogenezei. Aceste afecțiuni reprezintă cauze ale infertilității în
75% din cuplurile care se prezintă la doctor, restul cuplurilor au șanse mari ca partenerele de sex
feminin să sufere de infertilitate asociată endometriozei.

De-a lungul timpului s-au raportat numeroase cazuri și s-au efectuat studii a căror rezultate
dovedesc o corelație strânsă între cazurile de femei infertile și endometrioză. Însă nici până în
prezent nu s-a confirmat mecanismul prin care endometrioza poate produce infertilitate în rândul
pacientelor, chiar existând în prezent o controversă dacă endometrioza poate fi una dintre cauzele
infertilității sau este o descoperire accidentală în timpul intervențiilor chirurgicale.

Rezultatele ultimelor statistici efectuate în rândul femeilor aflate în perioada fertilă,

confirmă existența unei asocieri între endometrioză și infertilitate. Aproximativ 30 – 40% din
femeile afectate de endometrioză suferă de infertilitate, iar un procent de 15 – 40% dintre femeile
infertile suferă de endometrioză, în comparație de doar 4 – 8% din grupul control de femei
fertile[CITATION COvon \l 1048 ] . Trebuie menționat faptul că endometrioza nu împiedică complet
conceperea unui copil dacă pacienta primește tratamentul corespunzător, astfel se evidențiază o
rată de fecundație lunară de 2 – 10% în rândul femeilor ce suferă de endometrioză, în comparație
cu 15 – 20% în rândul cuplurilor sănătoase[CITATION Wil12 \l 1048 ].

Riscul de infertilitate crește exponențial cu severitatea endometriozei și încadrarea acesteia

în stadiile III și IV ale clasificării revizuite propuse de ASRM. S-au propus mai multe teorii
referitoare la mecanismul endometriozei în producerea infertilității în rândul pacientelor, dar
niciuna dintre acestea nu pot explica pe deplin asocierea dintre cele două. Majoritatea teoriilor
propuse pentru a explica apariția infertilității, susțin că adeziunile și chisturile ovariene
endometriale au un rol important în alterarea fertilității în cazurile de endometrioză severă. În
stadiile ușoare ale afecțiunii se presupune că producerea de concentrații mari de factori pro-
inflamatori ar putea avea efecte negative asupra concepției.

Infertilitatea asociată endometriozei stadiile I – II

Sunt puține dovezi care demonstrează o asociere clară între endometrioza încadrată în
primele două stadii, minimă și ușoară, și infertilitatea pacientelor. În contrast cu endometrioza
severă unde se cunoaște pe deplin rolul bolii în producerea infertilității, în formele ușoare ale
afecțiunii sunt puține informații care ar putea susține clar implicarea endometriozei în scăderea
fertilității. De asemenea există rezultate contradictorii cu privire la îmbunătățirea fertilității unei
femei ce suferă de endometrioză în urma unui tratament chirurgical.

Pentru a înțelege mai bine corelația între severitatea bolii și rata de fertilitate, s-au efectuat
unele studii pe animalele de laborator unde li s-au indus o formă de endometrioză chirurgical. În
acest mod s-a evidențiat ca animalele cu o formă ușoară de boala au avut o rată de fecundație de
35%, cele cu forme severe au avut doar 12%, iar în cazurile în care existau adeziuni ovariene nu
s-a produs nicio sarcină, menționez că lotul control a avut o rată de 42% [CITATION DHo97 \l 1048 ].
Un studiu efectuat în anul 1988 a evidențiat ca pacientele cu endometrioză stadiu I sau II, au o
rată lunară de fecundație de 6% și respectiv 47% pe perioadă unui an[CITATION Rod88 \l 1048 ].

Cu toate că s-a identificat o legătură între cazurile de infertilitate și formele minime sau
ușoare de endometrioză, nu s-a reușit să se descopere mecanismul prin care se produce
infertilitatea. În decursul anilor s-au formulat câteva teorii, toate având în comun concentrația
crescută de factori pro-inflamatori din lichidul peritoneal: prostaglandine, citokine, interleukine,
macrofage, limfocite și factori de creștere[CITATION Wil12 \l 1048 ]. Astfel se vor produce diverse
procese inflamatorii în cavitatea pelvină care vor compromite într-o anumita măsură, mai mică
sau mai mare, funcția reproductivă prin defecte de foliculogeneza și fecundație.

Studierea cazurilor de infertilitatea asociate endometriozei de stadiu I sau II, au evidențiat

alterări sau defecte ale procesului de foliculogeneză și scăderea calitativă a ovocitelor. Aceste
modificări se datorează în cea mai mare parte a mediului pro-inflamator peritoneal și a producerii
de specii reactive de oxigen. Există dovezi care confirmă faptul că acești factori împreună cu
radicalii liberi de oxigen pot difuza în foliculii ovarieni unde vor altera procesul de foliculogeneză
prin inducerea apoptozei celulelor foliculare și prin anomalii meiotice și instabilitate
cromozomială ale ovocitelor, scăzându-le astfel calitatea și rata de fecundație [CITATION COvon \l
1048 ].

Alte efecte ale factorilor pro-inflamatori și al stresului oxidativ din lichidul peritoneal sunt
scăderea motilității și inducerea unui efect toxic ce vizează spermatozoizii din tractul genital
feminin, scăderea calității embrionului și afectarea receptivității endometriului alterând astfel
implantarea corectă a ovulului fecundat. Toate aceste efecte sau modificări ale sistemului
reproducător feminin vor contribui împreună la instalarea infertilității în stadiile I și II de
endometrioză[ CITATION Mic15 \l 1048 ].
 Figura 8 Mecanismele producerii infertilității în endometrioză (modificat după „Endometriosis Basic Concepts” fig 2)

Infertilitatea asociată endometriozei stadiile III – IV

Endometrioza încadrată în stadiile III – IV conform sistemului de clasificare al ASRM,

prezintă modificări structurale și anatomice specifice ale organelor pelvine afectate. Aceste forme
avansate și severe de boală se asociază frecvent cu infertilitatea pacientei, existând dovezi
concludente în acest sens. Nu s-au efectuat multe studii cu privire la asocierea infertilității și
formele severe de endometrioză, însă rezultatele acestora sunt mai mult decât elocvente stabilind
o legătura strânsă între scăderea fertilității unei femei și endometrioză.

Adițional informațiilor prezentate anterior referitoare la rezultatelor obținute într-un studiu

clinic efectuat pe animale de laborator, în care s-a evidențiat o rată de fecundație de doar 12% în
formele avansate și niciun caz de sarcină în formele severe de endometrioză, un studiu clinic din
anul 1985 a comparat ratele de fecundație a femeilor afectate de endometrioză. S-a descoperit o
rată de fecundație lunară de 3.2% în formele avansate de boală și de asemenea niciun caz de
sarcină în formele severe, dovedit implicarea endometriozei în producerea infertilității. Există
date conform cărora tratamentul chirurgical efectuat în aceste forme îmbunătățește șansele de
concepție a unei paciente afectate, cu până la 30% cumulativ pe un an[CITATION Oli85 \l 1048 ].
 Mecanismul principal prin care se produce infertilitatea în stadiile III și IV ale
endometriozei sunt aderențele pelvine care vor modifica arhitectura anatomică a ovarelor și
trompelor uterine. Cauza acestor aderențe sunt concentrațiile crescute de factori pro-inflamatori
prezenți în lichidul peritoneal și radicalii liberi de oxigen, care vor contribui la realizarea unui
răspuns inflamator puternic. Principalii factori implicați în stimularea răspunsului inflamator,
formarea de aderențe pelvine și proliferarea țesutului endometrial ectopic sunt interleukinele 6 și
8 și factorul de necroză tumoral (TNF-α). Toate aceste modificări structurale datorate aderențelor
pelvine, scad șansele de concepție ale pacientei prin alterarea eliberării ovocitului în timpul
ovulației, inhibarea nidației și îngreunarea spermatozoizilor în traversarea tractului genital
feminin pentru fecundarea ovulului[CITATION Koe12 \l 1048 ].

Chisturilor ovariene endometriale participă la procesul de producere a infertilității în

formele avansate și severe de endometrioză. Un chist ovarian ce depășește 1 cm în diametru
încadrează afecțiunea într-un stadiu III sau mai mare conform clasificării revizuite ASRM. Aceste
formațiuni pot forma aderențe cu organele învecinate intestin, uter sau pereții pelvieni deformând
structura anatomică ovariană. De asemenea s-a evidențiat ca prezența acestor chisturi
endometriale vor modifica procesul de foliculogeneză prin scăderea numărului de foliculi
ovarieni, recoltarea oocitelor și maturarea lor.

Toate aceste modificări structurale prin prezența aderențelor pelvine și a chisturilor

ovariene endometriale în formele avansate și severe de endometrioză vor contribui alături de
modificările descrise anterior în formele ușoare de boală, la scăderea fertilității femeilor afectate
de endometrioză. Acestea își pot crește șansele de concepție prin administrarea unui tratament
medicamentos corect și în urma unor intervenții chirurgicale pentru corectarea defectelor
anatomice induse de răspunsul inflamator puternic[CITATION Wil12 \l 1048 ].

4 DIAGNOSTICUL ENDOMETRIOZEI

Endometrioză este o afecțiune ginecologică benignă ce se definește prin localizarea

ectopică de țesut endometrial, cu o prevalență crescută în rândul femeilor cu vârstă fertilă. În cele
mai multe cazuri afecțiunea este asimptomatică, însă simptomele cele mai frecvente de care suferă
femeile cu endometrioză sunt infertilitatea și durerile localizate la nivel pelvian. Este o boală cu o
evoluție îndelungată și care afectează viața pacientei, scăzând calitatea acesteia, impunând astfel
un diagnostic cât mai prompt și corect cu administrarea tratamentului corespunzător, fie cel
medicamentos sau chirurgical.

Principalele leziuni care se găsesc în evoluția endometriozei sunt leziunile superficiale,

profunde și chisturi ovariene endometriale care se pot localiza pe toată suprafața peritoneului
pelvian și a organelor intra-pelvine și mai rar extra-pelvine. Aceste localizări generale pot avea
manifestări diverse, asociindu-se în general cu durerea pelviană și infertilitate, contribuind astfel
la dificultatea diagnosticului endometriozei. Metodele prin care putem identifica cât mai corect
afecțiunea sunt de două moduri, non-invazive și invazive[CITATION Wil12 \l 1048 ].

Principalele metode non-invazive sunt anamneza, examenul clinic, markerii serici și

metodele imagistice, acestea caracterizându-se printr-o sensibilitate și specificitate scăzută. Astfel
metodele invazive, prin identificarea leziunilor de endometrioză prin laparoscopie sau
laparotomie, confirmate sau nu histopatologic, sunt cele mai sigure și reprezintă totodată gold-
standardul diagnosticului endometriozei[CITATION COvon \l 1048 ]. Metodele invazive sunt
singurele care pot oferi informațiile necesare pentru încadrarea afecțiunii intr-un stadiu al
clasificării revizuite de ASMR oferind o perspectivă a ratei de fecundație al pacientelor și alegerii
tratamentului potrivit.

4.1 Anamneza și examenul obiectiv

Anamneza este prima etapă în procesul de diagnosticare a unei afecțiuni și reprezintă un

set de întrebări adresate pacientului prin metoda interviului în urma căruia se vor afla informații
importante despre motivele prezentării la medic, istoricul bolii, antecedentele personale sau
heredocolaterale patologice și fiziologice și factorii de risc la care a fost expus pacientul, ce ne
ajută în orientarea timpurie a diagnosticului. Datele obținute în urma realizării anamnezei corelate
cu un examen clinic, analize de laborator și investigații imagistice pot evidenția anumite
simptome și semne care vor orienta diagnosticul cu suspiciune de endometrioză, indicând astfel o
intervenție laparoscopică pentru confirmarea vizuală sau histopatologica a leziunilor.
 Femeile ce suferă de endometrioză se pot prezenta la spital cu simptome diverse și
nespecifice, însă cele mai frecvente întâlnite sunt durerile pelvine asociatei menstruației,
dismenoreea, dureri pelvine cronice și infertilitate. Fiind o afecțiune dependentă de nivelul
estrogenului, simptom cel mai comun regăsit în clinica endometriozei, este dismenoreea, un
simptom nespecific întâlnit în mai multe afecțiuni precum fibroame uterine, tulburări hormonale,
adenomioză sau în boala inflamatorie pelviană. Alte simptome care pot fi prezente sunt
dispareunia, menstruații neregulate, disurie, dureri în timpul defecației, simptome de sfera
gastroenterologiei (constipație, diaree sau hematochezie) sau urologică.

Având în vedere diversitatea și nespecificitatea simptomelor cu care se pot prezenta

femeile afectate de endometrioză și posibilitatea crescută suprapunerii cu alte afecțiuni comune,
vor întârzia chiar și cu câțiva ani diagnosticul de endometrioză din momentul prezentării la
medic[CITATION Wil12 \l 1048 ]. În cazurile asimptomatice se pot găsi întâmplător leziuni de
endometrioză în timpul intervențiilor chirurgicale, reușind astfel să se pună diagnosticul. De
asemenea se va întreba pacienta de gradul de severitatea a simptomelor și de impactul acestora
asupra calității vieții pe care o au în perspectiva alegerii unui tratament corespunzător.

Tipul afecțiunii Diagnosticul diferențial cu endometrioză

Boală inflamatorie Dismenoree Endometrită Chist ovarian Abces tubo-
Ginecologice pelvină primară hemoragic ovarian
Infecție cronică Calcului Diverticulită Boală inflamatorie Limfadenită
Non- urinară renali intestinală mezenterică
ginecologice
Tabel III Diagnosticul diferențial al endometriozei cu principalele afecțiuni și în funcție de tipul lor

Anamneza va fi completată cu informații relevante despre antecedentele hederecolaterale

patologice și factorii de risc la care a fost expus pacientul de-a lungul timpului. Prin efectuarea
unor statistici epidemiologice și a unor studii ce aveau ca obiectiv descifrarea etiologiei
endometriozei, s-au descoperi dovezi care susțin implicarea genetică și a unor factori toxici în
producerea și dezvoltarea afecțiunii. O incidență crescută a afecțiunii s-a evidențiat în rândul
rudele de gradul I ale pacientelor și la persoanele contaminate cu 2,3,7,8 tetraclorodibenzo-p-
dioxin, astfel se vor investiga și căuta aceste informații cu întrebări specifice [ CITATION Moe97 \l
1048 ][CITATION Rie03 \l 1048 ].

Examenul obiectiv
 Tabloul clinic se va completa cu semnele descoperite în urma examenului clinic
ginecologic prin examinarea vaginului și colului uterin cu ajutorul valvelor și tușeul vaginal prin
examinarea bimanuală. Vom găsi în puține cazuri semne relevante pentru diagnosticarea
endometriozei în efectuarea examenului clinic al pacientei. La inspecția vizuală a vaginului și a
colului uterin prin introducerea valvelor putem să identificăm în 14% din cazurile cu
endometrioză cu localizare profundă, niște leziuni de culoare albastră sau roșie, fragile care pot
sângera la contact. Aceste leziuni se pot localiza la nivelul cervixului sau în fornixul
posterior[CITATION Cha02 \l 1048 ].

Examinarea bimanuală se realizează prin tușeul vaginal, introducerea a două degete în

vagin până se atinge colul uterin, și prin palparea abdomenului cu cealaltă mână în mod
concomitent căutându-se eventuale modificări. Cu ajutorul acestei examinări se pot identifica
leziuni nodulare sau zone sensibile ale ligamentului utero-sacral sau fundului de sac Douglas, ce
pot reflect o endometrioză activă. La palparea pelviană se poate depista o formațiune mărită,
sensibilă la palpare în regiunea ovarelor, ce poate reprezenta un chist endometrial. Acesta poate fi
mobil sau imobil prin aderențe la structurile învecinate. Alte semne care se pot descoperi în
timpul examinării bimanuale sunt: un uter fixat, retrovers, sensibil la atingere și fundul de sac
Douglas rigid, ferm și fixat.

Figura 9 Leziuni endometriotice la nivelul vaginului, vizualizate în urma examenului cu valve

(http://www.gynsurgery.org/endometriosis-images-severity/)

Examenul obiectiv are o specificitate, sensibilitate și o valoare predictivă foarte mică în

diagnosticul endometriozei, însă în colaborare cu anamneza și investigațiile paraclinice poate
contribui la orientarea diagnosticului încă de la primele vizite la doctor [CITATION Cha02 \l 1048 ].
Sunt anumite păreri conform cărora leziunile nodulare localizate la nivelul ligamentului utero-
sacral ar putea fi simțite mult mai bine la palpare în timpul menstruației, dar nu există studii în
acest moment care ar putea susține aceste observații.

Sensibilitatea și specificitatea mică a examinării bimanule ca metodă de diagnostic, au fost

evidențiate cel mai elocvent prin rezultatele studiilor efectuate de-a lungul timpului. Într-un studiu
realizat pe un lot de 91 de femei diagnosticate chirurgical cu endometrioză, 47% din examinările
bimanuale au fost complet normale, neevidențiindu-se zone cu sensibilitate dureroasă sau
formațiuni chistice la palpare[ CITATION CNe08 \l 1048 ]. Alt studiu efectuat în rândul femeilor cu
endometrioză profundă, în 43% din cazuri a evidențiat la palpare o leziune nodulară dureroasă
corelându-se astfel cu diagnosticul de endometrioză.

4.2 Analize de laborator

Tabloul clinic al endometriozei cuprinde simptome nespecifice precum dismenoree, durere

pelviană cronică și infertilitate. Aceste simptome pot avea la bază diverse cauze, de aceea se
impun anumite analize de laborator pentru orientarea diagnosticul prin excluderea celorlalte
cauze. Încă de la primul contact al medicului cu pacienta se va recomanda un set de analize ce
cuprinde hemoleucogramă, sumar de urină, urocultură, teste serologice, culturi din secreția
vaginală și testul Papanicolau, pentru a exclude diverse afecțiuni inflamatorii pelvine sau boli cu
transmitere sexuală. Pentru infertilitate se poate apela adițional la un profil hormonal amănunțit
pentru ambii parteneri, iar pentru partenerul de sex masculin se efectuează un test special dedicat
calității spermatozoizilor, spermogramă.

Deși în continuare gold-standardul diagnosticării endometriozei rămâne laparoscopia cu

sau fără confirmare histopatologică a leziunilor, cercetările în acest domeniu au încercat să
descopere sau să identifice anumiți markeri serici care pot oferii informații concrete care pot
contribui la diagnosticul afecțiunii, la măsurarea activității leziunilor și monitorizarea
endometriozei de-a lungul evoluției sale. S-au analizat mai mulți factori posibili markeri ai
endometriozei, cu un grad de sensibilitate și specificitate crescut, pentru facilitarea unor noi
metode non-invazive de diagnostic și urmărire a afecțiunii. Printre factorii studiați se enumeră:
citokine serice, glicoproteine, factori de creștere, concentrațiile unor enzime specifice, molecule
de adeziune, anumite gene, markeri ale inflamației și angiogenezei[CITATION Koe12 \l 1048 ].

Dovedindu-se rolul istoricului familial și al antecedentelor heredocolaterale în

etiopatogenia endometriozei, anumite studii s-au concentrat pe identificarea unor gene sau
polimorfism genetic care ar crește riscul de dezvoltare al afecțiunii, distingându-se astfel anumiți
markeri genetici ai endometriozei. Din păcate până în prezent nu s-au putut identifica markeri
specifici endometriozei, care ar putea ajuta în diagnosticarea timpurie și non-invazivă, majoritatea
dintre aceștia fiind prezenți și în alte afecțiuni. Cel mai studiat și în același timp cel mai folosit în
practica de zi cu zi este antigenul CA 125[CITATION Mol98 \l 1048 ].

4.3 Investigații imagistice

Investigațiile imagistice au devenit o etapă importantă și esențială în procesul medical de

diagnosticare, odată cu dezvoltarea tehnologică și creșterea accesibilității acestora. Introducerea
acestor tehnici și proceduri complexe de investigare, utilizând instrumente din ce în ce mai
performante pentru a obține o imagine de o claritate foarte bună, a reușit să reducă timpul de
diagnosticare și în același timp a permis identificarea corectă a unor afecțiuni printr-o metodă
non-invazivă. Utilizarea acestor tehnici imagistice în diagnosticarea endometriozei este destul de
limitată, deoarece nu dispun de rezoluția necesară să evidențieze leziunile superficiale și
aderențele intraperitoneale, dar pot contribui la orientarea diagnosticului preoperatoriu.

Principala metodă imagistică folosită în diagnosticarea afecțiunilor pelvine în rândul

femeilor de vârstă fertilă este ecografia, o metodă simplă, ușoară și ieftină, însă dependentă de
utilizator. Rezonanța magnetică nucleară reprezintă o investigație cu un grad crescut de
sensibilitate și specificitate pentru leziunile endometriale profunde și chistice, dar cu un cost
foarte ridicat și accesibilitate scăzută. Utilizarea tomografiei computerizată în diagnosticul
endometriozei este foarte limitată de vizualizarea proastă a organelor pelvine și de folosirea unor
doze excesive de radiații, preferându-se în practica de zi cu zi folosirea alternativelor pentru
diagnosticul imagistic al endometriozei[CITATION Wil12 \l 1048 ].

Ecografia
 Ecografia este o investigație imagistică folosită foarte frecvent în medicina modernă,
câștigând teren datorită simplității, eficienței, costului scăzut, efectului non-iradiant și
manevrabilității crescute pe care le oferă. Este una dintre cele mai dinamice metode imagistice,
oferind informații specifice în timp real, sub formă de imagini secționale, utilizând tehnologia
ultrasunetelor în generarea imaginilor. Având în vedere calitățile ecografiei care permit o
examinare rapidă, fără efecte adverse, și stabilirea diagnosticului în timp real, au propulsat această
metodă în preferințele doctorilor devenind cel mai utilizat examen practic în procesul medical de
stabilire al diagnosticului.

Principiul pe care se bazează formarea imaginilor în utilizarea ecografiei este reflectarea

ultrasunetelor de către structurile ecogene. Ecograful este format în principal de o sondă,
reprezentând un transductor ce conține un cristal piezoelectric, având proprietatea de a converti
curentul electric în ultrasunete, un computer pentru procesarea datelor, un ecran pentru afișarea
imaginilor și o consolă pentru comenzi. Sondă se aplică pe pielea pacientului, iar ultrasunetele vor
străbate straturile de țesuturi ale organismului. O parte din ele sunt reflectate la interfața
modificărilor de densitate a țesuturilor și sunt captate de sondă, convertite și transmise spre
computer unde sunt transformate în imagini. Țesuturile cu densitate mare, cum ar fi țesutul osos,
vor reflecta o parte mai mare de ultrasunete, oferind imagini de culoare albă pe ecran, denumite
generic structuri ecogene. În contrast, țesuturile cu densitate mică sau lichidele, vor reflecta mai
puține ultrasunete, generând astfel imagini negre pe ecograf, denumite structuri hipoecogene.

Ecografia reprezintă o etapă importantă în diagnosticul endometriozei, fiind o metodă

accesibilă, cu un grad crescut de repetivitate, ce poate oferi informații esențiale pentru orientarea
diagnosticului și se recomandă folosirea ei cât mai precoce. Din cauza rezoluției scăzute nu este
eficientă în evaluarea extensiei afecțiunii, neavând puterea să evidențieze leziuni superficiale și
aderentele peritoneale, fiind destul de limitată din acest punct de vedere. Sunt două metode
principale prin care se pot examina ecografic leziunile mari de endometrioză, ecografia
transabdominală, utilizând o sondă cu frecvența de 3-5 MHz, necesitând ca vezica să fie plină
pentru examinarea cât mai ușoară a uterului și ovarelor, și ecografia transvaginală, în care se
folosește o sondă cu frecvență mai mare, 6-7.5 MHz, introdusă în vagin[ CITATION Ult \l 1048 ].

Metoda cu cea mai mare sensibilitate și specificitate în detectarea chisturilor endometriale

ovariene, a leziunilor nodulare profunde localizate la nivelul septului rectovaginal și la nivelul
vezicii urinare, este ecografia transvaginală. Leziunile care pot fi evidențiate prin ultrasonografie
sunt nodulii cu un contur neregulat și îngroșări liniare hipoecogene. Endometriomul cu un
diametru mai mare de 20 mm este principala leziune din endometrioză care poate fi identificată de
un medic experimentat utilizând ecografia transvaginală[CITATION Moo02 \l 1048 ]. Imaginea tipică
a unui chist endometrial ovarian, este detectarea unei formațiuni chistice care prezintă o structură
neomogenă cu niveluri hipoecogene difuze.

Aspectul ecografic al endometriomului variază în funcție de evoluția leziunii, acesta se

poate prezenta ca un chist cu un conținut solid sau ca o formațiune solidă în întregime. Elemente
specifice diagnosticului de endometrioză este aspectul multilocular al chistului, care prezintă
septuri interne cu pereți de grosime variabilă și prezența unor formațiuni punctiforme ecogene în
grosimea pereților endometriomului. În examinarea prin modulul Doppler, care permite
evidențierea unui flux sangvin, se descoperă o vascularizație perichistică modestă, cu flux sangvin
prezent la nivelul septurilor interne groase și fără flux la nivelul septurilor cu pereți subțiri.
Imobilitatea chistului prin aderențe la organele din jur sau nivelul pereților pelvieni, contribuie la
orientarea diagnosticului spre endometrioză.

Figura 10 Endometriom vizualizat prin ecografie transvaginală ( Tratat de chirurgie vol V – Obstetrică și Ginecologie, capitolul 5
Endometrioză, figura 6)
 Având în considerare caracteristicile imagistice ale endometriomului se impune un
diagnostic diferențial cu chist dermoid, chist hemoragic, sarcină ectopică, neoplasm sau abces
ovarian. Endometrioza se va clasifica într-o formă avansată sau severă prin evidențierea unui chist
endometrial ovarian, oferind astfel o perspectivă asupra extensiei afecțiunii. Pentru o evaluare cât
mai precisă a extensiei și evoluției endometriozei se va apela la o metodă imagistică cu o rezoluție
mai înaltă, rezonanța magnetică nucleară, menționând ca diagnosticul final se pune prin
evidențierea vizuală a leziunilor prin laparoscopie, confirmate sau nu histopatologic

Rezonanță magnetică nucleară

Rezonanța magnetică nucleară sau simpla abreviere, RMN, este o investigație imagistică
modernă, performantă, non-iradiantă, minim invazivă, însă cu anumite dezavantaje precum costul
ridicat, tehnică complexă și accesibilitate foarte redusă în rândul populației. Acesta permite
evidențierea unor leziuni de dimensiuni mici cu precizie crescută prin utilizarea unui câmp
magnetic de intensitate mare detectând protonii de hidrogen. Se recomandă examinarea prin RMN
a persoanelor suspecte de endometrioză în urmă ecografiei, deoarece se pot evidenția adeziuni
peritoneale, endometrioame, leziuni profunde și superficiale intraperitoneale și extraperitoneale,
în special la nivelul ligamentele utero-sacrale și în spațiul rectovaginal.

Intensitatea semnalului variază în funcție de tipul leziunii examinate, oferind astfel

imagini diferite în funcție de leziune. Nodulii de dimensiuni mici se pot identifica ca leziuni de
hipersemnal în T1, în contrast placarde de leziuni endometriale vor avea un aspect asemănător,
însă cu grad variabil de semnal în T2. Formațiunile chiste reprezentate de endometrioame, se vor
evidenția printr-un hipersemnal intens în T1, cu o tendință de hiposemnal în T2. Un studiu
efectuat pe un lot de paciente cu endometrioză confirmată histopatologic, a evidențiat un grad de
sensibilitate a RMN de 69% și specificitate de 75% în detectarea leziunilor de
endometrioză[CITATION Car04 \l 1048 ].
 4.4 Diagnosticul laparoscopic

Diagnosticul vizual efectuat de către medic în timpul unei intervenției laparoscopice sau a
unei operații clasice prin laparatomie, cu sau fără confirmare histopatologică reprezintă în
momentul actual “gold standard-ul” în diagnosticarea leziunilor de endometrioză. De asemenea
reprezintă și singura metoda diagnostică prin care se poate face o evaluare completă a posibilelor
leziuni de endometrioză cu încadrarea acesteia intr-unul din stadiile clasificării ASRM astfel
având imagine mai profundă despre extensia și impactul pe care îl poate avea boala în momentul
respectiv. Intervenția laparoscopică asupra unei paciente suspectă de endometrioză poate avea
dublă indicație, exploratorie în încercarea de a identifica leziunile de endometrioză punând astfel
diagnosticul și operatorie prin rezecția sau ablația chirurgicală a leziunilor.

Inspecția și explorarea intra-operatorie a endometriozei are un procent de 94 – 97% ca

sensibilitate și 77 – 85% specificitate ca metodă de diagnostic având ca referință examenul
histopatologic al leziunilor[CITATION COvon \l 1048 ]. Trebuie menționat faptul că un diagnostic cât
mai precis și corect printr-o intervenție laparoscopică depinde de câțiva factori, cei mai
importanți fiind: experiența chirurgului, severitatea afecțiunii, extensia, localizarea și tipul de
leziuni endometriotice descoperite.

Figura 11 Leziuni de endometrioză vezicale roșii (stânga) și albe (dreapta) intraoperator

(http://www.gynsurgery.org/endometriosis-images-severity/)

De fiecare dată când există suspiciune de endometrioză, iar chirurgul nu poate pune un
diagnostic de certitudine prin inspecția vizuală a leziunilor, se recomandă biopsii de țesut din zone
suspecte pentru examinarea histopatologică care este singura de altfel în aceste situații care poate
confirma sau infirma cu certitudine existența endometriozei[CITATION Wil12 \l 1048 ].

Leziunile de endometrioză au un aspect caracteristic, iar localizarea lor pe suprafața

peritoneului pelvian și organelor pelvine este una tipică. Acestea se pot găsi pe suprafața
organelor sau peritoneului fiind situate superficial sau pot invada profund aceste teritorii.
Leziunile variază între ele și diferă morfologic și din punct de vedere al culorilor. Morfologic
putem găsi leziuni plane, veziculoase, defecte de structură prin soluții de continuitate la nivelul
peritoneului sau formațiuni stelate formate prin țesut cicatricial. Din punct de vedere al culorilor
se pot identifica leziuni roșiatice, albe sau negre și se recomandă ca situs pentru biopsii leziunile
de culoare roșie și albă, cele închise la culoare sunt depozite de hemosiderină provenite din
sângele menstrual[CITATION Wil12 \l 1048 ].

Figura 12 Chist endometriozic intra-operator (http://www.gynsurgery.org/ols/uploads/endo_endometrioma_1.jpg și

http://www.pelvicpain.org.au/wp-content/uploads/chocolate-fluid.jpg si)

Leziunea cea mai caracteristică a endometriozei care poate fi identificată intra-operator

este endometriomul sau chistul endometriozic localizat pe suprafața ovarului. Având caracteristici
specifice diagnosticarea prin vizualizarea acestei leziuni are o sensibilitate și specificitate de peste
95% astfel se poate renunța la diagnosticul de certitudine prin analiză histopatologică [CITATION
Ver91 \l 1048 ]. Chistul endometriozic se caracterizează printr-un perete neted, de culoare închisă
maronie, având în interior un lichid ciocolatiu, de obicei chisturile se prezintă multiloculare și cu
dimensiuni mai mari de 3 cm[ CITATION CNe08 \l 1048 ].
 5 TRATAMENT

În prezent sunt multe controverse în lumea medicală cu privire la tratamentul

endometriozei, deoarece acesta poate fi uneori foarte complex și poate fi individualizat pentru
fiecare pacientă în funcție de scopul tratamentului, severitatea simptomelor, stadiul evoluției
endometriozei, localizarea leziunilor și dorința pacientei cu privire la contracepție. În general
tratamentul pentru endometrioză se poate realiza medicamentos sau pe cale chirurgicală. Cel mai
important aspect în managementul terapeutic al unei paciente cu endometrioză este dorința
acesteia și motivul de prezentare la spital, pentru dureri pelvine sau infertilitate, alegerea unui
tratament bazându-se astfel pe simptomul specific dominant.

De fiecare dată când se începe un tratament trebuie luat în considerare ca există o rată de
recurență foarte mare a leziunilor de endometrioză, de aproximativ 60%, indiferent de tratamentul
ales și realizat[CITATION IPo14 \l 1048 ]. Tratamentul medicamentos hormonal și non-hormonal este
folosit cu succes în cazurile dominate de simptomatologie algică cu eficacitate temporară, iar
pentru cazurile asociate cu infertilitate se va opta spre un tratament chirurgical și reproducere
asistată.

Figura 13 Algoritm în diagnosticarea și tratamentul endometriozei (modificat după – „Williams gynecology” fig 10-10 )
 5.1 Tratamentul medicamentos

Acest tip de tratament este recomandat în general pacientelor care se prezintă la spital cu o
simptomatologie algică dominantă și se poate realiza cu medicație de tip hormonal sau non-
hormonal. Scopul inițierii unui tratament medicamentos este pentru ameliorarea durerilor pelvine
resimțite de paciente, cât și o încercare de a limita extensia afecțiunii în timp. Acest lucru este
posibil doar pe perioada administrării medicamentelor, eficiența lor fiind una temporară.

Medicația de tip non-hormonală este reprezentată în principal de analgezice încercându-se

un control cât mai bun și eficient al durerilor. Având în vedere că țesutul ectopic de endometru
răspunde la administrare de hormoni într-o manieră similară cu cel din cavitatea uterină, un nivel
estroprogesteronic suprimat este benefic prin modificarea ciclului menstrual cu apariția
amenoreei. Astfel printr-un control al concentraților hormonilor sexuali de la nivelul focarelor
ectopice de endometrioză se poate obține regresia sau limitarea extensivă a acestor
leziuni[CITATION IPo14 \l 1048 ].

Analgezice

Medicația antialgică este recomandată de primă intenție pacientelor care asociază dureri
pelvine de intensitate minimă sau moderată și dismenoree, neavând niciun efect asupra evoluției
leziunilor de endometrioză. Acest grup de medicamente este reprezentat de către inhibitorii non-
selectivi a ciclooxigenazei (COX – 1și COX – 2) și inhibitorii selectivi de ciclooxigenază 2, care
inhibă sinteza de mediatori pro-inflamatori, în special prostaglandine, asociate cu durerea din
endometrioză.

Medicament Substanța activă Mod de acțiune Administrare Doză

Brufen, Ibuprofen Ibuprofen Inhibitori neselectiv COX 400 mg la 4 – 6 ore
cipla, Advil
Etrixenal, Naldorex, Naproxen Inhibitori neselectiv COX 500 mg inițial, urmat de
Nalgesin  250 mg la 6 – 8 ore
Keithon, Ketanol, Ketoprofen Inhibitori neselectiv COX 50 mg la 6-8 ore
Ketoprofen
Vidan Acid mefenamic Inhibitori neselectiv COX 500 mg inițial, urmat de
250 mg la 6-8 ore
 Celebrex, Algoxib, Celecoxib Injibitori selectivi COX-2 100 mg la 12 ore
Calidem
Tabel IV Medicamentele non-hormonale antialgice utilizate în tratamentul endometriozei

Principalele medicamente din această clasa utilizate sunt ibuprofenul și naproxenul care se
pot procura fără prescripție medicală și se recomandă utilizarea lor cu precauție si pe o perioadă
limitată în timp. Principalele efecte secundare, care apar la un consum exagerat și neîntrerupt,
sunt cele gastrice, în principal gastritele și ulcerele gastrice[CITATION Koe12 \l 1048 ].

Având în vedere nivelul ridicat de receptori pentru COX – 2 exprimați pe suprafața

țesutului endometrial din focarelor ectopice, s-a încercat folosirea unui tratament cu inhibitori
selectivi de COX – 2 cu efecte secundare gastrice minime. Însă s-a dovedit ca pe termen lung nu
au un răspuns mai eficient față de restul antiinflamatoarelor non-steroidiene și reprezintă un risc
cardio-vascular mai semnificativ[CITATION Wil12 \l 1048 ]. Într-un studiu recent randomizat
controlat în care s-au comparat efectele naproxenului și a unui placebo, nu s-a putut demonstra
eficacitatea aniinflamatoarelor non-steroidiene asupra dureri asociate endometriozei [CITATION
All05 \l 1048 ].

Contraceptive orale combinate

Aceste medicamente conțin două substanțe hormonale sintetice cu o compoziție și acțiune

similara cu a celor doi hormoni sexuali feminini, estrogen și progesteron, în cantitate foarte
scăzută. Contraceptivele orale combinate sau COC se folosesc cu succes de primă intenție alături
de medicația antialgică în ameliorarea durerilor asociate endometriozei, în special al dismenoreei.
Medicamentele se pot găsi sub două forme, monofazice cu doze constante de hormoni pe perioada
unui ciclu menstrual, și multifazice cu doze variate de-a lungul ciclului.

COC acționează prin inhibarea Gn-RH, hormonul eliberator al gonadotropinelor,

suprimând ovulația, cu inducerea unui stări de pseudo-graviditate realizând astfel atrofia țesutului
endometrial ectopic cu regresia leziunilor și o reacție deciduală în stroma endometrială [CITATION
IPo14 \l 1048 ] . Acestea se pot administra într-un regim ciclic sau continuu în timpul
tratamentului, însă în cazurile de endometrioză se recomandă utilizarea in mod continuu și cu
doze mari de estrogen și progesteron. COC reprezintă medicația potrivită în cazul pacientelor cu
endometrioză ce asociază dismenoree severă și se recomandă utilizarea lor pe o perioada lungă de
timp, fiind foarte bine tolerate de către pacientele sănătoase ce nu prezintă factori de risc.
Dezavantajele aceste terapii sunt reprezentate de către efectele secundare ce pot apărea pe
parcursul tratamentului cum ar fi: creșterea ponderală, trombembolismul, cefaleea, stări depresive
și greață[CITATION Wil12 \l 1048 ].

Progestative

Preparatele cu progestative fac parte de mult timp din arsenalul terapeutic împotriva
endometriozei, prin inducerea unei stări de pseudo-graviditate similară cu cea a COC, prin
antagonizarea efectelor estrogenilor asupra endometrului. Progestativele se pot administra în mai
multe moduri, oral, subcutanat și transvaginal în funcție de severitatea simptomelor și de
preferințele pacientelor. Cele mai frecvente progestative utilizate sunt medroxiprogesteronul,
didrogesteron și noretisteron.

Acestea acționează într-o primă fază printr-o reacție deciduală asupra țesutului
endometrial din focarele ectopice și în a doua fază a utilizării lor se realizează o atrofie și regresie
a leziunilor de endometrioză prin inhibarea proliferării. Un alt mod de acțiune al progestativelor
este reprezentat de către inhibarea activării receptorilor estrogenici, realizându-se astfel o stare de
hiperprogesteronism și hipoestrogenism. Din punct de vedere al eficienței în ameliorarea
sindromului algic indus de endometrioză, preparatele pe bază de progesteron sunt comparativ
similare efectele tratamentului bazat pe COC.

Efectele secundare întâlnite cel mai frecvent în perioada administrării tratamentului sunt:
sângerările intermenstruale, edeme, creșterea în greutate, acnee[CITATION IPo14 \l 1048 ]. În general
tratamentul bazat pe preparate cu progestative se folosesc simptomatic. Cu toate acestea într-un
studiu de mare amploare controlat randomizat în care s-au comparat efectele administrării orale
zilnice de medroxiprogesteron acetat în doză de 100 mg cu un placebo pe durata a 6 luni de zile,
s-a descoperit că la o a doua intervenție exploratorie laparoscopică leziunile endometriozice a
peste 60% din paciente au regresat, comparativ cu doar 18% din lotul martor [CITATION Tel87 \l
1048 ].

Alternativ administrării orale de medroxiprogesteron acetat se poate folosi cu succes un

preparat cu administrare intramusculară, depo-provera în doză de 150 mg o data la 3 luni. Folosit
inițial cu succes ca metodă de contracepție, s-a dovedit în timp că tratarea sindromului algic indus
de endometrioză și în special al dismenoreei, are efecte benefice comparativ cu danazolul sau
COC[CITATION IPo14 \l 1048 ]. Efectele secundare ale formei retard de medroxiprogesteron acetat
sunt următoarele: o perioadă mai lungă de amenoree după terminarea tratamentului, creșterea în
greutate și o sensibilitate crescută la nivelul sânilor.

Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel a fost conceput ca metodă de contracepție pe o

durată mai lungă de timp și în controlul menometroragiilor de cauză necunoscută. În ultima vreme
s-a început utilizarea cu succes a levonorgestrelului cu administrare directă la nivelul
endometrului pentru tratarea simptomatică a durerilor induse de endometrioză și reducere
cantității de sânge din timpul menstruației cu un efect benefic asupra menstruației retrograde. Mai
multe studii comparative între utilizarea acestui tratament si analogilor de Gn-RH au concluzionat
că dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel are efecte similare asupra ameliorării sindromului
algic din endometrioză și se evidențiază printr-o incidență considerabilă redusă a efectelor
secundare negative[CITATION Pet05 \l 1048 ].

Analogii de Gn-RH

Unul dintre cele mai eficiente tratamente ale endometriozei severe este anexectomia,
îndepărtarea chirurgicală a ovarelor. Rezultatul acestei intervenții chirurgicale se poate obține cu
ajutorul analogilor de Gn-RH care administrați în mod continuu determină o castrare chimică
temporară având efecte benefice în controlul dismenoreei și a durerilor pelvine asociate
endometriozei. Analogii de Gn-RH au o susceptibilitate foarte scăzută la degradare ajungând
astfel să aibă un timp de înjumătățire considerabil.

Aceștia acționează la nivelul glandei hipofizare unde vor induce o desensibilizare a

receptorilor de Gn-RH printr-un proces de down-regulation reușind astfel sa suprime secreția de
FSH și LH. Astfel se realizează o stare de hipogonadism hipogonadotropic cu suspendare
ovulației și ciclului menstrual formându-se astfel un mediu hipoestrogenic prin reducerea
steroidogenezei ovariene reușindu-se astfel regresia sau atrofia țesutului endometrial din focarele
ectopice de endometrioză.

Numeroase studii efectuate prin comparația efectelor analogilor de Gn-RH si a unui

placebo au demonstrat efectul real benefic al medicației în controlul sindromului algic sever și
regresia leziunilor de endometrioză. De asemenea o comparație intre utilizarea danazolului și a
analogilor de Gn-RH a demonstrat că au rezultate asemănătoare, însă din cauza incidenței și a
severității efectelor secundare ale danazolului se preferă alegerea analogilor [ CITATION Hen88 \l
1048 ].

Dezavantajul utilizării acestui tratament îl constituie efectul hipoestrogenismului asupra

densității minerale osoase, observându-se o scădere a acestuia între 3-5%. Principalele efecte
adverse cu o incidență crescută sunt: insomniile, cefaleea, bufeurile, atrofia vaginală și reducerea
libidoului. Din cauza efectelor negative secundare care pot deveni severe nu se va administra un
tratament mai mult de 6 luni[CITATION IPo14 \l 1048 ].

Danazol

Tratament Mod de acțiune Medicamente Administrare Doză

Contraceptive Supresia ovulației Etinilestradiol și 0,03mg/3mg zilnic
orale combinate Stare hipoestrogenică drospirinonă
Preparate Reacție deciduală și Medroxiprogesteron 30-40 mg zilnic
progestative  atrofia leziunilor de Depo-provera 150 mg la 3 luni im
endometrioză Noretisteron 15-20 mg zilnic
Analogi de Gn-RH Desensibilizare Nafarelin 200 µg la 12 ore nazal
hipofizară a Buserelin 300 µg la 8 ore nazal
receptorilot Gn-RH Leuprolin 3,75 mg 1 pe luna im
Preparate Supresia axului Danazol 400-800 mg/zi 6 luni
androgenice hipotalamo-hipofizar Gestrinon 2,5-5 mg la 12 ore
Inhibitori de Inhibă transformarea Teslac 250 mg zilnic
aromatază androgenilor în Aromasin 12 mg zilnic
estrogeni Femera 1 mg zilnic
Printre primele medicații aprobate în SUA în tratarea endometriozei este danazolul, un
androgen sintetic derivat de 17-α-etiniltestosteron care are un efect și un mecanism de acțiune
similar analogilor de Gn-RH. Acesta acționează la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-ovarian
prin suprimarea peak-ului de secreție a LH și FSH, inhibându-se astfel procesul de steirogeneză
de la nivelul ovarului cu realizarea unui status hipoestrogenic, fără modificarea secreției bazale de
gonadotropine[CITATION IPo14 \l 1048 ]. De asemenea danazolul blochează într-un mod competitiv
situsul receptorilor pentru testosteron și progesteron concomitent cu creșterea concentrației
respectivilor hormoni în circulație realizându-se astfel regresia și atrofia focarelor ectopice de
endometrioză.

Danazolul se utilizează cu succes în tratarea durerilor de intensitate moderată și severă din

cadrul endometriozei, efect dovedit prin studii controlate randomizate, însă în prezent s-a redus
prescrierea și administrarea medicamentului din cauza incidențelor crescute și a numărului mare
de efecte adverse. Efectele adverse negative a tratamentului cu danzol sunt determinate de către
efectele androgenice și anabolice: bufeuri, creșterea în greutate, depresie, hirsutism, acnee,
edeme, rush, crampe musculare și modificarea profilului lipidic prin creșterea LDL, reducerea
HDL și a colesterolului.

Inhibitori de aromatază

Aromataza P–450 este o enzimă care se găsește la nivelul multor țesuturi din organism
precum gonade, creier, oase, vase de sânge sau țesut adipos, iar recent s-au descoperit concentrații

Tabel V Medicamentele hormonale utilizate în tratamentul endometriozei semnificative de

aromatază la nivelul
focarelor ectopice de țesut endometrial. Această enzimă are rol în catalizarea reacțiilor de
transformare a androstendionului și testosteronului în estronă și respectiv estradiol, fiind produsă
exagerat la nivelul leziunilor de endometrioză se consideră că acesta ar putea fi motivul apariției
endometriozei la pacientele aflate la post-menopauză sau simptomatologiei algice refractare la
tratamentul clasic. Studiile au demonstrat efectul benefic al inhibitorilor de aromatază în proporție
mare la pacientele cu dureri pelvine persistente asociate endometriozei, reprezentând astfel o
grupă de medicamente cu potențial în tratarea simptomelor provocate de endometrioză în
viitor[CITATION Ams05 \l 1048 ].

5.2 Tratamentul chirurgical

Prin administrarea tratamentului medical se încearcă o limitare sau regresie a extensiei

leziunilor endometriozice și au ca indicație principală sindromul algic de intensitate minimă sau
moderată asociat endometriozei. Intervenția chirurgicală, o metodă invazivă de tratament al
afecțiunii, are ca scopuri ameliorarea durerilor pelvine și tratarea infertilității prin excizia
leziunilor de endometrioză și refacerea arhitecturii anatomice pelvine. Avantajul major al
intervenției chirurgicale în cazurile de endometrioză îl reprezintă faptul ca în același timp operator
se poate realiza diagnosticul de certitudine, se poate face o evaluare completă a extensiei
endometriozei și excizia leziunilor.

Alegerea dintre tratamentul medical și chirurgical se va realiza ținând cont de mai mulți
factori precum simptomatologia dominantă, dorința unei sarcini viitoare, vârsta și preferința
pacientei. În cazurile în care sunt indicații clare cum ar fi forma moderată sau severă de
endometrioză, extensia la alte organe și aderențe, medicul se va orienta spre actul operator. De
asemenea există anumite situații în care intervenția chirurgicală devine obligatorie: obstrucție
ureterală, endometrioamele cu un diametru mai mare de 4 cm, localizări intestinale și ruperea unui
chist endometriozic în peritoneu[CITATION IPo14 \l 1048 ].

Figura 14 Sindrom aderențial intra pelvin din cadrul endometriozei, la nivelul vezicii urinare (stânga) și la nivelul ureterelor
(dreapta) (http://www.gynsurgery.org/endometriosis-images-severity/)

Intervenția de elecție în tratarea endometriozei chirurgical este reprezentată de operația

laparoscopică care în anumite situații se poate converti la intervenția clasică deschisă,
laparatomie, când se descoperă anumite complicații, extensia endometriozei la nivelul altor
organe esențiale precum, vezica, intestinele și ureterele. În timpul actului operator, după o
evaluare atentă și încadrarea extensiei leziunilor într-unul din stadiile de clasificare a severității
concepute de ASRM, se va realiza rezecarea, coagularea sau vaporizarea focarelor de
endometrioză cu scopul obținerii unui control mai bun al durerilor și a crește șansele pacientei de
a rămâne însărcinată. Un studiu realizat de Sutton randomizat dublu orb, în care s-au tratat prin
ablație cu laser leziunile de endometrioză, a arătat că la 6 luni post-intervenție 63% din paciente
au prezentat semne de ameliorare a durerilor pelvine cronice, față de 23% din pacientele care au
avut parte doar de o intervenție laparoscopică diagnostică[CITATION Sut94 \l 1048 ].

Tratamentul chirurgical conservator

Se va opta pentru o intervenție chirurgicală conservatoare în cazurile în care pacienta

prezintă o forma moderată sau severă de endometrioză și cel mai important aspect, dacă dorește sa
rămână însărcinată ulterior. S-a dovedit că acest tip de tratament are efecte benefice asupra
durerilor cronice pelvine și crește fertilitatea paciente, însă din păcate dezavantajul major este
reprezentat de rata mare a recurenței leziunilor, aproximativ 25% din femei vor fi supuse la o
nouă intervenție chirurgicală[CITATION IPo14 \l 1048 ].

În timpul intervenției chirurgicale se va urmări extirparea leziunilor macroscopice de

endometrioză, diminuarea sindromului algic, adezioliză cu refacerea anatomiei normale locale și
conservarea funcției ovariene. Pentru a-și atinge obiectivele tratamentului chirurgical conservator,
chirurgul va recurge la următoarele manevre operatorii: excizia prin rezecare, ablație sau
vaporizare a focarelor ectopice de endometrioză, adezioliză pentru îndepărtarea aderențelor și
refacerea raporturilor anatomice pelvine, excizia endometrioamelor prin chistectomie sau
secționarea inelului fibros si eversarea cortexului, neurectomia presacrată și ablația ligamentelor
uterosacrate.

Figura 15 Incizia unui chist endometriozic(stânga) și închiderea ovarului (dreapta) (http://www.gynsurgery.org/endometriosis-

treatment-surgery/)
 Nu există dovezi sau date suficiente care să indice modul cel mai corect si eficient de
excizie a focarelor de endometrioză, însă s-a ajuns la un consens prin care se preferă excizia
acestor leziuni prin rezecare deoarece aceste implante de țesut endometrial pot avea o extindere în
profunzime variată și astfel se poate obține și o piesă pentru biopsie [CITATION Cha04 \l 1048 ]. În
cazurile în care pacienta se plânge de dureri cronice pelvine severe, dismenoree și dispareunie
refractare la tratamentul antialgic și hormonal chirurgul poate recurge la neurectomia presacrată și
ablația ligamentelor uterosacrate pentru o ameliorare semnificativă în cazurile atent selecționate a
sindromului algic. Endometrioamele ce prezintă un diametru mai mic de 3 cm se poate recurge la
distrugerea acestuia prin electrocoagulare sau vaporizare, iar în cazurile în care diametrul este mai
mare de 3 cm se va practica chistectomia[CITATION IPo14 \l 1048 ].

Figura 16 Leziuni endometriozice la nivelul ligamentelor utero-sacrale (stânga) după rezecția leziunilor (dreapta)
(http://www.gynsurgery.org/endometriosis-treatment-surgery/)

Tratamentul chirurgical radical

Pentru pacientele care nu-și mai doresc o sarcină și care suferă de dureri pelvine cronice,
dismenoree și dispareunie refractare atât la tratamentul medical antialgic și hormonal, cât și la cel
chirurgical conservator se poate opta către o intervenție chirurgicală radicală și extrem de
invazivă. Intervenția radicală de elecție este reprezentată de histerectomia totală asociată cu
anexectomie bilaterală cu excizia leziunilor macroscopice de endometrioză concomitent.
 Figura 17 Îndepărtarea anexelor de uter (stânga) ligaturarea vascularizației uterine (dreapta)
(http://lapscope.com/procedures/total_laparoscopic_hysterectomy-2.htm)

Această operație se poate realiza pe laparoscopic, abdominal sau vaginal, dar având în
vedere sindromul aderențial sever asociat endometriozei și dificultatea mare în excizia leziunilor
și refacerea arhitecturii anatomice locale, se preferă intervenția clasică prin laparatomie. Având în
vedere vârsta pacientelor și statusul de menopauză indus chirurgical prin histerectomie și
anexectomie bilaterală se recomanda începerea unui tratament de substituție hormonal pe termen
lung, pentru a preveni efectele adverse a hipoestreogenismului: bufeurile, osteoporoza, boli
cardio-vasculare și creșterea în greutate.

Se va alege un preparat cu doze minime de estrogen pentru a preveni recurențele

endometriozei. În anumite cazuri selecționate, când vârsta pacientelor este cuprinsă între 20 și 30
de ani și care nu-și mai doresc sarcină se poate recurge la o intervenție mai puțin invazivă prin
histerectomie totală cu păstrarea ovarelor. Dezavantajul major al acestui tip de intervenție îl
reprezintă rata mare de recurență al sindromului dureros de aproximativ 30%, indicație pentru o
nouă intervenție chirurgicală[CITATION IPo14 \l 1048 ].
 Figura 18 Separarea vaginului de uter (stânga) suturarea vaginului și peritoneului pelvin (dreapta)
(http://lapscope.com/procedures/total_laparoscopic_hysterectomy-2.htm)

5.3 Tratamentul infertilității

Unul dintre cele mai grave complicații care pot apărea în evoluția endometriozei este
infertilitatea, datorită impactului major social și psihic pe care îl are în viața de zi cu zi a femeii.
Alături de sindromul algic pelvin cronic, infertilitatea este unul dintre cele mai frecvente
simptome întâlnite în rândul femeilor afectate de endometrioză. Din aceste motive tratarea acestei
complicații majore reprezintă o adevărată provocare atât pentru medicul curant cât și pentru
familia pacientei. Fertilitatea scade drastic în momentul în care leziunile de endometrioză se
extind și evoluează spre stadiile III și IV din clasificarea ASRM, în timp ce pacientele aflate în
stadiile I și II au în continuare șanse să rămână însărcinate.

În cazurile de endometrioză asociate cu infertilitate, nu se va recurge la un tratament

medical hormonal, deoarece acesta va induce o stare de amenoree prin supresia ovulației, astfel
tratamentul de primă intenție va fi cel chirurgical alături de tehnicile de reproducere asistată.
Numeroase studii au dovedit efectul benefic al intervenției chirurgicale cu extirparea
endometrioamelor cu un diametru mai mare de 3 cm și refacerea anatomiei locale, cu scopul
creșterii fertilității și șansele de a rămâne gravidă în urma manevrelor de reproducere
asistată[CITATION Wil12 \l 1048 ].
 Figura 19 Procedura tehnicii de reproducere asistată prin înseminare artificială (stâng -
http://www.cdc.gov/ncbddd/autism/features/images/artificial-insemination-500px.jpg și dreapta -
http://www.niveditahospital.com/images/img/Assisted-Reproductive-Technology.)

Tehnicile de reproducere asistă sunt anumite manevre medicale destinate cuplurilor

infertile, care pot fi folosite cu succes și in cazurile pacientelor cu endometrioză severă pentru a-și
crește rata de concepție. Aceste manevre se pot efectua în laborator, vitro, sau în organismul
femeii, uter. Înaintea realizării acestor manevre, este recomandat ca femeia să înceapă un
tratament hormonal cu agoniști de Gn-RH, pentru a crește numărul de foliculi ovarieni.
Principalele tehnici de reproducere asistată la care pot recurge cuplurile infertile sunt stimularea
ovariană cu înseminarea artificială intra-uterină, fertilizarea în vitro, transferul intertubar de
gameți, zigoți sau embrioni și injectarea intracitoplasmatică de spermatozoizi.
 II. PARTEA SPECIALĂ

1 SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII

1.1 Scopul lucrării

Endometrioza este o afecțiune ginecologică care se definește prin existența unor focare
ectopice de țesut endometrial și este caracteristică populației de sex feminin, tinere, aflate în
perioada fertilă a vieții. Simptomele și complicațiile dezvoltate în evoluția bolii, au un impact
foarte mare asupra calității vieții pacientelor și a societății. În prezent, endometrioza reprezintă o
adevărată provocare pentru medicină, deoarece nu există o metodă non-invazivă de diagnostic de
certitudine și tratamentul, de cele mai multe ori, este unul chirurgical.

Scopul pentru care s-a inițiat și s-a realizat această lucrare de cercetare a fost încercarea de
a evalua și de a stabili prevalența simptomatologiei tipice și conduita terapeutică a pacientelor
diagnosticate cu endometrioză în funcție de severitatea afecțiunii. Principalele simptome descrise
de pacientele cu endometrioză sunt cele asociate sindromului algic cronic și infertilității, fiecare
având o pondere diferită în funcție de stadiul severității. În luarea unei decizii asupra efectuării
unui tratament chirurgical conservator sau radical, se țin cont de mai mulți factori implicați,
precum gradul de agresivitate al endometriozei, statusul fertil, vârsta și dorința pacientei.

Severitatea endometriozei se evaluează chirurgical prin inspecția leziunilor și se cuantifică

în patru stadii cu ajutorul clasificării elaborate de AFS. Astfel, utilizând această metodă, s-a
încercat o evaluare clinică și chirurgicală a endometriozei și alegerea tratamentului acesteia în
funcție de încadrarea pacientelor într-unul din cele patru stadii.

În cursul desfășurării studiului s-au urmărit mai multe aspecte legate de implicațiile
medicale și chirurgicale în evoluția endometriozei, precum incidența complicațiilor intraoperatorii
și necesitatea convertirii intervenției laparoscopice, rata de concepție a pacientelor,
permeabilitatea trompelor uterine și caracteristicile imagistice ale chisturilor endometriozice
descoperite și evaluate ecografic.

1.2 Obiectivele lucrării

Primul obiectiv principal urmărit în desfășurarea studiului a fost evaluarea ratei de

prevalență a principalelor simptome asociate cu endometrioză în funcție de gradul de severitate a
acestuia. Simptomatologia tipică este reprezentată de infertilitate și sindromul algic, prin prezența
durerii cronice pelvine, dismenoreei și dispareuniei.

Al doilea obiectiv principal al lucrării de cercetare este stabilirea conduitei terapeutice

chirurgicale în rândul femeilor diagnosticate cu endometrioză. În funcție de stadiul endometriozei,
terapia diferă între tratamentul conservator, reprezentat de adezioliză și chistectomie, și
tratamentul radical, care se realizează prin efectuarea anexextomiei asociată, sau nu, cu
histerectomia.

Din rândul obiectivelor secundare urmărite în realizarea lucrării de cercetare se

menționează evaluarea ratei de incidență a complicațiilor intraoperatorii și a convertirii
operațiilor, dimensiunilor endometrioamelor investigate ecografic, rata de concepție a pacientelor
înainte de intervenția chirurgicală laparoscopică exploratorie sau operatorie și rezultatele probei
de cromopertubație obținute.

2 MATERIALE ȘI METODE

2.1 Materiale

Pentru realizarea acestui studiu s-a definit un lot format din 83 de paciente diagnosticate
cu endometrioză prin evidențierea și evaluarea leziunilor intraoperatoriu și încadrarea acestora
într-unul din cele patru stadii de clasificare a severității endometriozei. Din numărul total de
paciente, 20 dintre acestea au beneficiat de o intervenție laparoscopică exploratorie și restul de 63
de paciente au suferit o intervenție chirurgicală operatorie pentru diagnosticul și tratarea leziunilor
de endometrioză.
 Lotul este compus din pacienți de sex feminin, deoarece endometrioza afectează în
exclusivitate sexul respectiv. Vârsta femeilor incluse în lucrarea de cercetare este cuprinsă în
intervalul 22 și 48 de ani, fiind caracteristic maladiei afectarea acestui grup din populația
generală. Altă caracteristică a acestui lot este faptul că toate femeile selectate erau în perioada
fertilă la momentul internării.

Studiul s-a desfășurat în cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Filantropia”

din București prin evaluarea pacientelor internate în secția de Ginecologie. Perioada de cercetare a
început pe data de 1 noiembrie 2012 și s-a terminat pe data de 1 noiembrie 2014, pe un interval de
2 ani de zile.

Inițial numărul total de cazuri selectate pentru studiu a fost de 101, însă s-a considerat și s-
a hotărât excluderea pacientelor care nu au dispus de toate datele necesare realizării lucrării de
cercetare în fișa de observație sau nu s-a putut identifica fișa de observație în arhiva spitalului.

Selectarea pacientelor

O primă etapă în selecția pacientelor s-a realizat utilizând baza de date electronică a
Spitalului „Filantropia”, unde s-a reușit identificarea pacientelor prin analiza tuturor cazurilor
internate pe secția de Ginecologie în perioada noiembrie 2012 – noiembrie 2014. Acest proces de
căutare a pacientelor s-a reușit cu ajutorul utilizării unor cuvinte cheie precum „endometrioza”,
„endometriom”, „chist endometriozic” și formele la plural a ultimilor doi termeni. Pacientele au
fost găsite prin folosirea cuvintelor cheie în câmpuri precum „Diagnostic”, „Cod diagnostic” și
„Protocol operator”, din baza de date electronică.

Pentru a se putea îndeplini și atinge scopul și obiectivele lucrării de cercetare, s-a

considerat necesară realizarea unor criterii esențiale de includere și excludere a potențialelor
candidate pentru participarea la studiu.

Criteriile de includere formulate au fost diagnosticul de certitudine prin identificarea

intraoperatorie a leziunilor de endometrioză, evaluarea și clasificarea evoluției endometriozei pe
baza sistemului de clasificare a severității afecțiunii și simptomatologie tipică asocierii
endometriozei, sindrom algic sau infertilitate, descrise la internare.
 Criteriile de excludere a pacientelor din lucrarea de cercetare au fost lipsa datelor necesare
pentru desfășurarea studiului din fișa de observație a pacientelor, neidentificarea fișei de
observație a pacientelor în arhivele spitalului, statusul menopauzal al femeii și suspiciunea de
endometrioză fără un diagnostic de certitudine.

2.2 Metode

Pentru a identifica și evalua incidența și tipul simptomatologiei asociate endometriozei,

sindromul algic și infertilitatea, în funcție de stadiul de severitate a bolii, s-a inițiat un studiu de
tip retrospectiv urmărind toate cazurile diagnosticate cu endometrioză pe o perioadă de 24 de luni,
internate la Spitalului Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Filantropia” din București. S-au
selectat conform criteriilor de includere și excludere 83 de paciente pentru a participa la lucrarea
de cercetare.

În procesul de selecție a pacientelor s-a folosit baza de date electronică a secției de

Ginecologie din cadrul spitalului, unde s-au căutat cu ajutorul cuvintelor cheie cazurile
diagnosticate cu endometrioză și identificate pe baza numărului fișei de observației. Cu
informațiile obținute din baza de date s-a format un tabel cu ajutorul programului MS Office
Excel 2013, unde au fost preluate date precum: inițialele numelui pacientei, datele internării,
operației, externării și nașterii, numărul fișei de observație, diagnosticul formulat, codul
diagnosticului, tipul operației și protocolul operator.

Tabelul format a fost completat cu informații suplimentare obținute din fișa de observație
personală a pacientelor selectate pentru studiu. Astfel s-au adăugat date referitoare la numărul de
zile de internare, diagnosticul inițial la internare, mediul de proveniență, diagnostice secundare la
externare, motivele internării, antecedentele personale patologice, numărul de nașteri și de
avorturi, examenele clinice și investigațiile paraclinice, stadiul endometriozei și rezultatul probei
de cromopertubație.

Pentru evaluarea severității endometriozei s-a folosit clasificarea elaborată de către

ASRM, ce cuprinde 4 stadii de severitate, minimă, ușoară, moderată și severă, iar fiecare pacientă
a fost încadrată în urma evaluării leziunilor de endometrioză intraoperatoriu într-unul din stadiu
respectiv. Indicele de masă corporală s-a calculat folosind raportul dintre valoarea greutății în
kilograme și înălțimea la pătrat exprimată în metri. Principalele manevre chirurgicale urmărite au
fost cele de adezioliză, chistectomie, anexectomie și histerectomie, iar rezultatele investigațiilor
imagistice relevante studiului, au fost descrierea și măsurarea dimensiunilor endometrioamelor.

Pentru fiecare în parte din cele 83 de paciente selectate să participe în acest studiu s-a
efectuat o serie de investigații înainte de a se interveni chirurgical. Protocolul de investigații
clinice și paraclinice au cuprins o anamneza detaliată a istoricului bolii și antecedentelor
personale, o evaluare obiectivă clinică generală pe aparate, o evaluare obiectivă ginecologică
realizată cu ajutorul examinării cu valve și tușeului vaginal, un set de analize de laborator și
examinării imagistice, în principal ecografii pelvine sau intravaginale și tomografii.

Statistica, graficele și tabelele realizate în cadrul studiului pentru evidențierea rezultatelor

obținute în urma desfășurării lucrării de cercetare, au fost create utilizând instrumentele și
funcțiile oferite de programul MS Office Excel 2013.
 3 REZULTATE STUDIULUI

Distrubuția pacientelor pe grupe de vârstă

25
23
21
20
Numărul de paciente

15
15

11
10
8

5
5 Grupa de vârstă 18-25 de ani Grupa de vârstă 26-30 de ani
Grupa de vârstă 31-35 de ani Grupa de vârstă 36-40 de ani
Grupa de vârstă 41-45 de ani Grupa de vârstă >45 de ani
0

Grafic 1 Distribuția pacientelor din studiu în funcție de vârstă

Se poate observa din graficul de mai sus că endometrioza afectează în proporție

covârșitoare femeile tinere. Din numărul total de 83 de paciente incluse în studiu, cea mai mare
parte a pacientelor, în număr de 52 (62.65%), au vârsta cuprinsă între 18 – 35 de ani,
reprezentând apogeul perioadei fertile ce se asociază cu niveluri crescute de hormoni estrogeni
aceștia fiind un factor de risc important în apariția leziunilor de endometrioză.

Din restul cazurilor selectate, 26 de paciente (31.32%) fac parte din grupa de vârstă 36 –
45 ani, o perioadă caracterizată printr-o scădere a fertilității femeilor, iar un număr de 5 paciente
(6.02%) din studiu au avut vârsta peste 45 de ani. Analizând datele prezentate se poate calcula
vârsta medie a pacientelor, având valoare de 34 de ani. Aceste rezultate demonstrează faptul că
incidența maximă a endometriozei se identifică la femeile aflate în perioada fertilă asociată cu o
concentrație crescută de hormoni sexuali feminini
 Distribuirea pacientelor în funcție
de mediul de proveniență
Rural
14%

Urban
86%

Urban Rural

Grafic 2 Distribuția pacientelor incluse în studiu în funcție de mediul din care provin, reprezentare procentuală

Din graficul de mai sus se poate remarca faptul că cele mai multe paciente diagnosticate
cu endometrioză provin din mediul urban. Din totalul pacientelor incluse în studiu un număr de
71 de femei (86%) provin din mediul urban, în contrast cu cele provenite din mediul rural, un
număr total de 12 femei (14%).

Din aceste informații se constată că femeile provenite din mediul urban se adresează
medicului ginecolog mai frecvent, au beneficiat de o educație medicală mai bună și accesul la
instituțiile medicale, ce dispun de metode avansate de diagnosticare și terapeutice, este mult mai
facil. Din aceste motive diagnosticarea endometriozei în rândul femeilor cu proveniență urbană se
realizează mult mai ușor, în comparație cu cele din mediul rural.
 Distribuția pacientelor în funcție de numărul
de zile postoperatorii

5-7 zile 13

3-4 zile 49

1-2 zile 21

0 10 20 30 40 50 60

Numărul de paciente

Grafic 3 Distribuirea pacientelor după numărul de zile trecute de la data intervenției chirurgicale

Din graficul anterior putem observa numărul de zile necesare pentru externare după o
intervenție chirurgicală în scopul diagnosticării sau tratării endometriozei. Din 83 de intervenții
chirurgicale, cea mai mare parte a pacientelor, în număr de 49 (53.09%), au necesitat între 3 – 4
zile postoperatorii. Un grup de 21 de femei (25.3%) au stat internate în spital o perioadă de 1 – 2
zile după momentul operator. Grupul ce a necesitat perioada cea mai mare de zile postoperatorii
cuprinsă între 5 – 7 zile, este reprezentat de 13 paciente (15.66%).

Din aceste date putem observa că femeile diagnosticate cu endometrioză și supuse unei
intervenții chirurgicale exploratorii sau operatorii, pentru tratarea leziunilor, necesită un număr
mediu de 3.39 de zile postoperatorii. Cea mai scurtă perioada postoperatorie necesară pacientelor
a fost de 2 zile, întâlnită în 21 de cazuri (25.3%), în comparație cu cea mai lungă perioadă
reprezentată de 7 zile postoperatorii, regăsită în 2 cazuri (2.4%).
 Distribuția pacientelor în funcție de antecedentele personale patologice

50
43
40

30
Număr paciente

23
20

10
10 7

0
Fara APP APP chirurgicale APP ginecologice APP chirurgicale de
semnificative endometrioză

Antecedente personale patologice

Grafic 4 Distribuirea pacientelor după antecedentele personale patologice și tipul lor

Putem observa din graficul de mai sus repartiția pacientelor în funcție de lipsa sau
existența antecedentele personale patologice chirurgicale, ginecologice sau chirurgicale asociate
endometriozei. Cele mai multe paciente, în număr de 43 (51,8%) nu au descris antecedente
personale patologie semnificative. Din restul pacientelor incluse în studiu, un grup de 23 de femei
(27,71%) au prezentat antecedente chirurgicale, 7 paciente (8,43%) au raportat antecedente
patologice ginecologice, iar un număr de 10 paciente (12,04%) au suferit în trecut intervenții
chirurgicale pentru leziuni asociate endometriozei.

Dintre cazurile cu antecedente personale patologice chirurgicale de endometrioză toate

pacientele au suferit intervenții chirurgicale pentru endometrioame. Din grupul de paciente cu
antecedente chirurgicale, 21 dintre acestea au suferit o apendicectomie. Printre pacientele incluse
în studiu, 10 dintre acestea s-au prezentat la spital pentru leziuni recurente de endometrioză.
 Distribuția pacientelor în funcție de IMC

Număr paciente 59

16

0
Subponderal Normal Supraponderal Obezitate

Grafic 5 Repartizarea pacientelor pe vaza valorii indicele de masă corporală calculat

Din graficul de mai sus se poate observa o împărțire a pacientelor selectate în funcție de
indicele de masă corporală (IMC) calculat. Cea mai mare parte a pacientelor, în număr de 59
(71.08%) au avut valori cuprinse între 18.5 – 24.9 având astfel o greutate normală. Un grup de 16
paciente (19.28%) s-au încadrat în categoria subponderal cu valori ale indicelui mai mici de 18.5.
Restul de 7 paciente (8.43%) au avut un IMC cuprins între 25 – 29.9 situându-se astfel în
categoria supraponderal.

Din datele prezentate anterior se constată faptul ca nicio pacientă inclusă în studiu nu a
avut un IMC peste 30 încadrându-se astfel la obezitate asociind un risc crescut pentru
complicațiile intraoperatorii posibile. Coroborând aceste informații cu incidența complicațiilor
intraoperatorii, se poate constata că pacientele supraponderale au avut o rată de incidență a
complicaților de 14,28%, cele cu un IMC normal au avut o rată de 6,77% și o incidență de 6,25%
s-a înregistrat printre pacientele subponderale.
 Distribuția pacientelor în funcție de
stadiul endometriozei

Stadiul I
Stadiul IV 19%
27%

Stadiul II
Stadiul III 31%
23%

Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

Grafic 6 Repartiția pacientelor incluse în studiu în funcție de clasificare elaborată de ASRM pentru endometrioză

Se poate observa din graficul de mai sus repartiția pacientelor din studiu, într-unul din cele
4 stadii ale clasificării introduse de Societatea Americană de Medicină Reproductivă (ASRM)
pentru endometrioză. Cel mai numeros grup este reprezentat de 26 de femei (31.32%) încadrate în
stadiul II al clasificării, iar grupul cu cele mai puține paciente, 16 la număr (19.27%), au fost
încadrate în stadiul I. Din restul lotului 19 paciente (22.89%) și 22 de paciente (26.5%) li s-au
atribuit stadiul III și respectiv stadiul IV al clasificării ASRM pentru severitatea endometriozei.

Cu ajutorul acestor date se poate afirma că lotul de 83 de paciente incluse în acest studiu,
este distribuit uniform în funcție de încadrarea în stadiile clasificării ASRM. Dintre acestea 42 de
paciente (50.6%) au stadiile I și II asociindu-se cu endometrioza de intensitate minimă – ușoară,
iar restul de 41 de paciente (49.4%) suferă de endometrioză de intensitate moderată – severă,
asociată stadiilor III, respectiv IV. În funcție de această distribuție simptomatologia dureroasă se
intensifică, iar rata de fecundație a pacientei scade.
 Distribuția pacientelor în funcție de tipul
intervenției chirurgicale

6
Tipul intervenției

68

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Numărul pacientelor

Laparascopie Exploratorie Laparatomie Laparascopie convertită

Grafic 7 Repartiția pacientelor din lot după tipul de intervenție chirurgicală realizată

Din graficul anterior se poate observa tipul de intervenție chirurgicală, prin abord
laparoscopic explorator sau convertit și calea clasica, laparatomie, și distribuirea femeilor din lot
în funcție de acest criteriu. Ponderea cea mai mare o reprezintă grupul de paciente supus unei
intervenții chirurgicale prin laparoscopie, însumând un număr de 68 de paciente (81.92%). Din
restul lotului, 9 paciente (10.84%) au suferit o intervenție operatorie prin laparatomie și un total
de 6 paciente (7.22%) au necesitat convertirea operației prin laparoscopie.

Cu ajutorul informaților obținute din analiza graficul de mai sus se poate constata că în
majoritatea cazurilor se preferă intervenția chirurgicală prin abord laparoscopic, datorită
avantajelor pe care le prezintă: îmbunătățirea evoluției postoperatorii, beneficiul estetic și
reducerea timpului de spitalizare. Din motive tehnice sau eventuale complicații intraoperatorii se
poate alege abordul clasic sau convertirea unei laparoscopii la acest tip de operație.
 Distrubuția pacientelor în funcție
de motivele internării
70
64
60

50
Numărul de paciente

40

30
25
23
20

10
4
0
Dureri pelvine Infertilitate Dismenoree Dispareunie
cronice

Motivele internării

Grafic 8 Repartizarea femeilor din studiu în funcție de simptomele prezentate la internare

Din graficul prezentat mai sus se poate analiza distribuirea pacientelor în funcție de
simptomele majore caracteristice endometriozei la internare. O majoritate covârșitoare de 64 de
paciente (77.1%) au raportat un istoric de dureri pelvine cronice. Din restul lotului 25 de femei
(30.12%) și 4 femei (4.81%) au descris simptome precum dismenoree, respectiv dispareunie.
Simptomatologia asociată infertilității s-a regăsit la internare printre un număr de 23 de paciente
(27.71%).

Cu ajutorul informaților obținute se poate stabili că incidența sindromului algic asociat

endometriozei, reprezentat prin durerile pelvine cronice, dismenoree și dispareunie, este de
80.17% din numărul total de simptome descrise la internare de către pacientele incluse în studiu.
Infertilitatea cauzată de endometrioză, a avut o pondere de 19.83% din simptomatologia raportată.
Astfel se poate afirma că sindromul algic în diverse forme de prezentare are incidența cea mai
crescută în rândul femeilor diagnosticate cu endometrioză, iar simptomul dominant este
reprezentat de sindromul dureros pelvian cronic.
 Distribuția pacientelor în funție de
manevrele operatorii efectuate

1; 8
Manevre operatorii

1; 3

1; 48

1; 31

0 10 20 30 40 50 60

Număr de paciente

Adezioliză Chistectomie Histerectomie Anexectomie

Grafic 9 Repartizarea pacientelor din lot după tehnicile operatorii realizate

Se poate observa prin analiza graficul de mai sus incidența și tipul procedurilor operatorii
realizate pentru tratarea leziunilor de endometrioză. Din numărul total de 83 de operații,
majoritatea au reprezentat intervenții chirurgicale operatorii, în număr de 63 (75.9%), iar restul de
20 (24.1%) au fost intervenții chirurgicale exploratorii pentru evaluarea endometriozei.

Din cele 63 de intervenții chirurgicale operatorii s-au realizat 48 de chistectomii (76.19%)

pentru endometrioamele descoperite, 34 (70.83%) au fost unilaterale și în 14 situații (29.17%) s-a
intervenit bilateral. În 31 de cazuri (19.20%) s-a practicat adezioliză pentru distrugerea
aderențelor intrapelvine. Într-un număr de 8 cazuri (12.69%) s-a recurs la anexectomie, 5 (62.5%)
dintre acestea au fost unilaterale și restul de 3 (37.5%) au fost bilaterale, iar în 3 cazuri
anexectomia s-a asociat cu o histerectomie totală.

Astfel din datele disponibile se poate afirma că 20 de paciente (24,1%) au avut parte de o
intervenție laparoscopică exploratorie, 55 de paciente (66,26%) au beneficiat de un tratament
chirurgical conservator, în comparație cu restul de 8 paciente (9,63%) care au suferit o intervenție
chirurgicală radicală.
 Distribuța pacientelor în funcție de rezultatul probei de cromopertubație

Negativă
bilateral
Pozitivă 7%
unilaterla
12%
Nu s-a realizat
45%

Pozitivă
bilateral
36%

Nu s-a realizat Pozitivă bilateral Pozitivă unilaterla Negativă bilateral

Grafic 10 Repartizarea femeilor din lotul de studiu în funcție de rezultatul obținut în urma realizării probei de cromopertubație

Analizând graficul de mai sus se poate observa o distribuție a pacientelor selectate în

studiu în funcție de realizarea și rezultatul probei de cromopertubație. Din numărul total de 83 de
femei supuse la intervenții chirurgicale, în 37 de cazuri (44.57%) nu s-a efectuat proba de
cromopertubație. În cazurile restante, 30 de paciente (36.14%) au avut un rezultat pozitiv
bilateral, 10 paciente (12.04%) au avut parte de un rezultat pozitiv pe o singură trompă uterină și
ultimul grup de 6 paciente (7.22%) proba a fost negativă bilateral.

Prin efectuarea acestei probei în timpul actului operator se verifică permeabilitatea

trompelor uterine, oferind informații despre fertilitatea pacientei, astfel din cele 46 (55.42%) de
probe de cromopertubație 40 (48.19) au fost pozitive pe cel puțin o trompă, iar în restul cazurilor
nicio trompă nu era integră, astfel respectivele paciente aveau șanse minime să rămână gravide.
Din aceste date se poate remarca impactul endometriozei asupra integrității aparatului
reproducător feminin, 16 femei (19.27%) din lot au cel puțin o trompă uterină afectată, scăzând
astfel fertilitatea femeii respective.
 Distribuția pacientelor în funcție de
diagnosticul de internare
Alte endometrioze 4

Leiomiom intramural al uterului 2

Sterilitatea femeii de origine uterină 3

Endometrioza peritoneului pelvian 3

Sterilitatea femeii de origine tubară 8

Chistul ovarului, alte și fără precizare 12

Sarcina tubară 2

Sterilitatea femeii asociată cu anovulație 7

Endometrioza ovarului 42
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Numărul de paciente

Grafic 11 Distribuirea femeilor din lot în funcție de diagnosticul de la internare

Prin analiza graficului prezentat anterior se poate observa o repartizare a pacientelor

incluse în studiu pe baza diagnosticului atribuit la internare. Majoritatea cazurilor, însumând un
număr de 49 de paciente (59.03%), li s-au pus un diagnostic asociat endometriozei în momentul
internării. Din cazurile restante, un grup de 18 paciente (21.68%) au fost diagnosticate la internare
cu afecțiuni asociate sterilității feminine. Diagnosticul de chist al ovarului, fără a se preciza tipul
chistului, a fost regăsit într-un număr de 12 cazuri (14.45%). Pacientele restante în număr de 4
(4.81%) au fost diagnosticate cu alte afecțiuni ginecologice, sarcină tubară și leiomiom uterin.

Cu ajutorul datelor extrase din grafic, se poate constata că din totalul femeilor incluse în
studiu, 76 (91.56%) dintre acestea li s-au atribuit la internare un diagnostic relevant
endometriozei, precum depistarea chisturilor ovariene sau a determinării infertilității. Restul
cazurilor, 7 (8,44%) au avut parte de un diagnostic independent de endometrioză.
 Incidența endometrioamelor în funcțue de dimensiune diagnosticate ecografic
45

40
40

35

30 29
Numărul de paciente

25

20

15 14

10

0
Fără endometrioame Endometriom <3cm Endometriom >3cm

Grafic 12 Repartizarea pacientelor în funcție de diametrul chisturilor endometriozice măsurate ecografic

Din graficul de mai sus se poate observa incidența chisturilor endometriozice prin
explorarea ecografică și diametrul lor aproximat prin această metodă. Din numărul total de femei
selectate, 29 (34.93%) dintre acestea nu li s-au depistat ecografic chisturi de natură
endometriozică. În restul cazurilor reprezentate de un număr de 54 de femei (65.07%) au fost
descoperite endometrioame prin explorare ecografică.

Cu ajutorul datelor prezentate anterior se poate constata incidența crescută a

endometrioamelor descoperite ecografic în rândul pacientelor incluse în studiu. Dintre aceste
cazuri un grup de 14 paciente (16.86%) au avut chisturi cu un diametru mai mic de 3 cm, având
indicație relativă de tratament chirurgical în funcție de simptomatologie. Din cazurile restante cu
depistare ecografică a endometrioamelor, reprezentate de un număr de 40 de paciente (48,19%),
au avut un diametru peste 3 cm având astfel indicație certă de intervenție chirurgicală pentru
excizia chisturilor.
 Distribuția pacientelor în funcție de incidența complicațiilor intra-
operatorii
Comp
licații
intra-
operat
orii
7%

Fără
compl
icații
intra-
operat
orii
93%
Fără complicații intra-operatorii Complicații intra-operatorii

Grafic 13 Repartizare femeilor selectate în funcție de apariția complecțiilor în timpul actului operator

Din interpretarea graficului anterior se poate observa incidența complicaților

intraoperatorii asociate endometriozei. Majoritatea intervențiilor chirurgicale nu au avut parte de
complicații notabile, reprezentate de un număr de 77 (92.77%) de cazuri. În comparație, restul
intervențiilor chirurgicale, în număr de 6 (7.23%) au existat complicații în timpul actului operator,
ce au necesitat convertirea intervenției laparoscopice.

Complicațiile cele mai frecvente apărute în timpul intervenției chirurgicale au fost

prezența unui sindrom aderențial sever, întâlnit în 4 cazuri (66.67%) apariția unor hemoragii
severe greu de controlat, s-a întâlnit intr-un singur caz (16.67%) și o singură (16.67%) intervenție
laparoscopică a necesitat convertire din cauza unor motive de ordin tehnic. Cu ajutorul acestor
informații se poate constata că incidența complicaților intraoperatorii relevante endometriozei,
prin prezența unui sindromul aderențial sever, este de 4,81% din cazurile selectate.
 Distribuția pacientelor în funcție
de paritate

1
Numărul de nașteri

10

72

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Numărul de paciente

0 Nașteri 1 Naștere 2 Nașteri

Grafic 14 Repartizarea pacientelor selectate în funcție de numărul de nașteri

Din graficul prezentat anterior se poate observa o distribuire a femeilor incluse în studiu
pe baza criteriului de paritate. Cel mai mare grup, reprezentat de un număr de 72 de femei
(86.64%) nu au avut nicio naștere până în momentul internării. Din restul pacientelor, 10 dintre
acestea (12.04%) au avut o singură naștere în antecedentele obstetricale, iar o singură pacientă
(1.2%) a născut de două ori.

Cu ajutorul informaților extrase din grafic se poate calcula o rată a incidenței nașterilor, cu
o valoare de 13.25%, în rândul femeilor diagnosticate cu endometrioză incluse în studiu. Din
numărul total de 12 nașteri, majoritatea lor, 10 la număr (83.34%), au fost prin cezariană, restul de
2 nașteri (16.66%) au fost pe cale vaginală. Prin analiza datelor descrise anterior se poate observa
impactul endometriozei asupra parității pacientelor.
 Rata de concepție în funcție de
stadiul endometriozei
50%

45%

40% 38.46
37.50

35%
31.58
30%

25%

20% 18.18

15%

10%
S t ad i u l I S t ad i u l I I S t ad i u l I I I S t ad i u l I V

Grafic 15 O distribuire a ratei de concepție a pacientelor în funcție de stadiul endometriozei.

În graficul prezentat anterior se poate observa rata de concepție, calculată prin numărul
total de femei care au rămas cel puțin o dată însărcinate, distribuită în funcție de stadiul
endometriozei stabilit în momentul diagnosticului chirurgical. Femeile încadrate în stadiul I de
endometrioză au o rată a concepție în valoare de 37.5%, cele aflate în stadiul II prezintă o rată de
38.46%, în comparație cu pacientele diagnosticate cu stadiul III și IV de endometrioză asociate cu
o rată a concepției în valoare de 31.58% și respectiv 18.18%.

Din analiza datelor extrase din grafic, se poate constata că severitatea endometriozei are
un impact asupra șanselor pacientei de a rămâne gravidă. Primele trei stadii de intensitate minimă,
ușoară și moderată ale endometriozei, au o rată a concepției peste 30%, în contrast cu ultimul
stadiu, de intensitate severă, având o rată sub 20%.
 Incidenția infertilității și absenței permeabilității tubare
în funcție de stadiul endometriozei
40%
35%
31.25 31.82
30% 26.32
25% 23.08
27.27
20%
21.05
18.75
15%
10% 11.54
5%
0%
Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

Infertilitate Cromopertubație

Grafic 16 Rata incidenței infertilității și a rezultatul negativ a cromopertubației în funcție de evoluția endometriozei

În graficul de mai sus este prezentată rata incidenței infertilității în rândul pacientelor
incluse în studiu, corelate cu rezultatele probelor de cromopertubație negative cel puțin pentru o
trompă uterină, repartizate în funcție de stadiul endometriozei. Pacientele diagnosticate cu
endometrioză stadiul I au avut o incidență a infertilității de 31.25% și 18.75% a rezultatelor
negative a probei de cromopertubație.

Printre femeile aflate în stadiul II s-a descoperit o incidență de 23.08% a infertilității și în

11.54% de cazuri cromopertubația a fost negativă. Pacientele încadrate în stadiul III au avut o rată
de 26.32% a infertilității și 21.05% a negativității cromopertubației. Restul de femei cu
diagnosticate cu stadiul IV au prezentat o incidență de 31.28% a infertilității și 27.27% de probe
de cromopertubației au fost negative cel puțin pe o trompă uterină.

Din datele prezentate anterior se poate observa că infertilitatea se corelează cu rezultatele

negative ale probei de cromopertubație, care verifică intraoperatoriu permeabilitatea trompelor
uterine. De asemenea incidența acestora sunt în concordanță cu severitatea endometriozei, cu
excepția pacientelor diagnosticate cu stadiul I unde s-a observat o rată crescută a infertilității și a
rezultatelor negative a cromopertubației.
 Rata incindenței simptomatologiei algice în funcție de stadiul
endometriozei
100%
89.47 86.36
84.62
80%

60%
50.00

40% 31.82
26.32
18.75 19.23
20%
9.09
3.85 5.26
0.00
00%
Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

Dureri cronice pelvine Dismenoree Dispareunie

Grafic 17 Frecvența simptomelor dureroase din cadrul endometriozei în funcție de severitatea afecțiunii

Din graficul anterior se poate observa o distribuirea a incidențelor principalelor simptome

algice asociate cu endometrioză în raport cu stadiul de severitate a afecțiunii. Simptomul cel mai
frecvent descris la internare a fost durerea cronică pelviană cu o rată a incidenței de 50% în rândul
pacientelor cu endometrioză stadiul I, cu 84.62% în grupul pacientelor cu stadiu II, 89.47%
printre pacientele cu stadiu III și 86.36% pentru cele încadrate în stadiul IV.

Al doilea simptom algic ca frecvență a fost dismenoreea, cu o incidență de 18.75% pentru

endometriozele de stadiul I, 19.23% pentru cele de stadiu II, 26.32% în rândul pacientelor cu
stadiul III și rata de incidență cea mai mare, în valoare de 31.82%, a fost găsită în grupul femeilor
diagnosticate cu stadiul IV. Simptomul cel mai rar întâlnit la internare a fost dispareunia, cu
3.85% de cazuri pentru stadiul II, 5.26% pentru stadiul III, 9.09% pentru stadiul IV și niciun caz
înregistrat printre pacientele cu stadiul I de endometrioză.

Cu ajutorul informaților obținute din analiza graficului, se poate constata o asociere a

frecvenței sindromului algic, cât și a severității acestuia, cu evoluția endometriozei. De asemenea
simptomul dureros cel mai des întâlnit este durerea cronică pelviană cu o incidență medie de
77.61%, al doilea ca frecvență este dismenoreea cu o medie de 24.03% și cel mai rar, dispareunia,
cu o medie a incidenței de 4.55%.

Prevalența tipului de tratament ales și al complicațiilor în

 funcție de stadiul endometriozei

Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

Tratament Conservator 31,25 % 73,08 % 68.42 % 77,27 %

Adezioliză 3 8 8 12
Chistectomie 3 18 13 14
Tratament Radical 0% 3,85 % 10,53 % 22,73 %

Anexectomie 0 1 2 5
Histerectomie 0 0 1 2
Complicații 0% 3,85 % 10,53 % 13,64 %
Sd. aderențial sever 0 0 1 3
Hemoragie 0 0 1 0
Ordin Tehnic 0 1 0 0

Tabel VI Prevalența tratamentului chirurgical și al complicațiilor intraoperatorii distribuite în funcție de stadiul endometriozei

Din analiza tabelului de mai sus se poate observa o distribuire a prevalenței tipului de
tratament chirurgical, conservator sau radical, realizat și al complicațiilor apărute intraoperatoriu
în concordanță cu gradul de severitate al endometriozei. Majoritatea pacientelor cu stadiul II – IV
de endometrioză, aproximativ 70% dintre ele, au beneficiat de un tratament chirurgical
conservator ce constă în adezioliză și chistectomie, comparativ cu pacientele cu stadiul I, unde
doar 31.25% au avut parte de acest tip de intervenție.
Tratamentul chirurgical radical, reprezentat de anexectomie sau histerectomie, a fost
preferat în 22.73% din cazurile cu endometrioză severă, iar în cazurile cu endometrioză stadiu II –
III media acestui tratament a fost de 7%. Din perspectiva complicațiilor, cele mai multe au apărut
în rândul pacientelor cu endometrioză moderată – severă, cu o medie de 11.5%, în restul
cazurilor, reprezentate de pacientele cu stadiul I – II, s-a înregistrat o singură complicație din
motive tehnice.
Astfel se poate observa că tratamentul chirurgical devine mai agresiv, corespunzător cu
gradul de severitate al afecțiunii, iar rata complicațiilor este mai mare printre pacientele cu
endometrioză moderată – severă, principalul cauză fiind sindromul aderențial sever.
 Distribuția pacientelor în funcție de diametrul endometrioamelor și
severitatea endometriozei

Stadiul IV 18.18% 13.64% 68.18%

Stadiul III 21.05% 21.05% 57.89%

Stadiul II 30.77% 23.08% 46.15%

Stadiul I 81.25% 06.25% 12.50%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Numărul de paciente

Absență < 3cm > 3m

Grafic 18 Repartizarea pacientelor în corespondență cu dimensiunile chisturilor endometriozice si stadiul endometriozei

Din analiza graficului anterior se observă o distribuire a femeilor selectate pentru

participarea la studiu, în funcție de diametrul chisturilor endometriozice depistate ecografic și
gradului de severitate al endometriozei. În rândul pacientelor cu endometrioză minimă nu s-au
depistat chisturi în 81.25% din cazuri, în contrast ecografia a identificat endometrioame în peste
70% din restul pacientelor. Endometrioamele cu dimensiuni mai mici de 3 cm, s-au identificat
într-o pondere cuprinsă între 13.64% - 23.08% în rândul pacientelor cu stadiul II – IV de
endometrioză, cu indicație relativă de tratament chirurgical.
Chisturile endometriozice cu un diametru mai mare de 3 cm, reprezintă o indicație certă de
intervenție chirurgicală, și au avut o rată a prevalenței de 68.18% pentru endometrioza severă,
57.89% pentru ca moderată și de 46.15% printre pacientele cu endometrioză ușoară. Astfel se
poate constata că o data cu creșterea severității endometriozei, crește rata de incidență a
endometrioamelor și de asemenea și dimensiunile acestora, impunând un tratament chirurgical.
 4 DISCUȚII

Scopul principal al acestui studiu a fost evaluarea și identificarea prevalenței

simptomatologiei tipice și conduita terapeutică în rândul pacientelor diagnosticate cu
endometrioză, în funcție de gradul de severitate al afecțiunii. Printre aceste obiective primare,
lucrarea de cercetare a urmărit și unele obiective secundare, cu implicații clinice și terapeutice,
dimensiunile endometrioamelor, precum rata de concepție, rezultatele probei de cromopertubație
și incidența complicațiilor intraoperatorii, în funcție de stadiul endometriozei.
La inițierea studiului s-a format un lot de 101 paciente diagnosticate cu endometrioză, iar
în urma selecției riguroase, aplicându-se criteriile de includere și excludere, în lotul final au rămas
83 de femei. Locul de desfășurare a studiului a fost Spitalului Clinic de Obstetrică și Ginecologie
„Filantropia” din București, iar intervalul de timp în care s-a realizat lucrarea de cercetare a fost
de 2 ani, în perioada noiembrie 2012 – noiembrie 2014.
Pacientele incluse în studiu au beneficiat de o intervenție exploratorie, în urma căruia s-a
pus diagnosticul de endometrioză și s-a realizat o evaluare completă a leziunilor cu clasificarea
acestora într-una din cele patru stadii AFS. Astfel, din analiza rezultatelor se observă o
uniformizare a distribuției pacientelor în funcție de severitatea afecțiunii, jumătate dintre acestea
(50%) fiind diagnosticate cu endometrioză minimă – ușoară, restul pacientelor având
endometrioză de intensitate moderată – severă. (Grafic 6)
Principalele simptome asociate endometriozei sunt sindromul algic, reprezentat de durerea
cronică pelvină, dismenoree și dispareunie, și infertilitatea. Din analiza ratelor de incidență a
simptomatologiei dureroase în funcție de gradul de severitate al endometriozei, se poate constata
că în funcție de intensitatea endometriozei, de la minimă la severă, durerile tipice asociate acestei
afecțiuni au o frecvență și o intensitate mai crescută.
În stadiul I al endometriozei, jumătate din paciente (50%) au descris la internare o durere
cronică pelvină, 18% s-au plâns de dismenoree și nu s-a înregistrat niciun caz cu dispareunie. În
celălalte 3 stadii, ușoară, moderată și severă, s-a observat o creștere a prevalenței durerilor cronice
pelviene peste 84%. Din pacientele care au raportat astfel de simptome, dismenoreea a înregistrat
o prevalență cuprinsă între 19 – 32%, iar dispareunia a avut o prevalență între 4 – 9% (Grafic 17).
Comparativ cu celălalte studii realizate, unde prevalența sindromului algic a fost de 62%
în cazul dismenoreei, 57% pentru durerea cronică pelvină și 55% pentru dispareunie [ CITATION
Bel10 \l 1048 ], rezultatele acestui studiu au demonstrat o rată a prevalenței mult mai mare a durerii
cronice de 77% și o prevalență mult mai mică a celorlalte simptome algice, 30% în cazul
dismenoreei și respectiv 5% pentru dispareunie (Grafic 8).
Al doilea simptom major caracteristic pacientelor diagnosticate cu endometrioză este
infertilitatea, un simptom nedureros dar cu implicații sociale și psihice foarte mari asupra
pacientei. Acest studiu a încercat să identifice prevalența infertilității în funcție de stadiul
endometriozei. Din analiza rezultatelor obținute s-a constatat că prevalența cea mai mică a
infertilității s-a înregistrat în stadiul II al afecțiunii, cu 23%, în stadiul III s-a descoperit o rată de
26%, iar în celelalte două stadii, minimă și severă, s-a identificat o prevalență de 31%, fiind cea
mai mare din studiu. (Grafic 16)
Rezultatele referitoare la prevalența infertilității în rândul pacientelor diagnosticate cu
endometrioză din studiul menționat anterior[ CITATION Bel10 \l 1048 ] , au demonstrat o rată de
40%. Comparativ cu aceste date, rezultatele acestei lucrări de cercetare au identificat o rată a
prevalenței infertilității de doar 20%, cazurile cele mai multe înregistrându-se printre femeile
diagnosticate cu stadiul I și IV de endometrioză. (Grafic 8)
Aceste rezultate neașteptate cu privire la distribuția infertilității în funcție de stadiul
endometriozei, mai exact a ratei mari de prevalență a infertilității în rândul pacientelor cu leziuni
minime, se explică prin numărul mic de paciente înrolate în studiu, mai ales a celor cu stadiul I,
fiind reprezentate de 16 paciente.
Al doilea obiectiv principal urmărit în desfășurarea acestei lucrări de cercetare a fost
reprezentat de conduita terapeutică decisă în fiecare caz în parte în funcție de stadiul
endometriozei. Din numărul total de 83 de paciente selectate, 20 dintre acestea nu au avut o
indicație certă de tratament chirurgical și au beneficiat de o intervenție laparoscopică exploratorie.
Restul de 63 de paciente (76%), au suferit o intervenție chirurgicală operatorie, având indicație
pentru această intervenție. (Grafic 9)
În rândul pacientele diagnosticate cu endometrioză minimă s-a optat în 31% din cazuri
pentru un tratament conservator, realizat prin chistectomie sau adezioliză, și în niciun caz nu s-a
ales un tratament chirurgical radical, reprezentat de histerectomie sau anexectomie. În stadiile II –
IV de endometrioză rata prevalenței terapiei chirurgicale conservatoare a fost cuprinsă între 68 și
77%, iar tratamentul chirurgical radical a fost efectuat în mai puțin de 10% din cazurile cu
endometrioză stadiul II – III și în peste 20% din cazurile diagnosticate cu stadiul IV. Astfel se
poate ajunge la concluzia că în funcție de severitatea endometriozei, tratamentul chirurgical
devine mai agresiv, în special în stadiul IV al afecțiunii. (Tabel V)
Prevalența complicațiilor intraoperatorii în tratamentul chirurgical asociat endometriozei
este unul dintre obiectivele secundare urmărite în desfășurarea acestui studiu. Din numărul total
de 83 de intervenții chirurgicale, 6 dintre acestea (7%), au necesitat convertirea intervenției
laparoscopice din cauza complicațiilor apărute. Printre pacientele cu endometrioză minimă și
ușoară s-a înregistrat un singur caz (2%) care a necesitat convertirea din motive tehnice.
Dintre cazurile cu stadiul III și IV de endometrioză 10% și respectiv 13% din intervențiile
chirurgicale, au necesitat convertirea din cauza sindromului aderențial sever și al hemoragiilor
apărute greu de controlat laparoscopic. Comparativ cu aceste rezultatele obținute, un studiu
asemănător realizat în 2011, a arătat că dintr-un număr total de 568 intervenții chirurgicale
laparoscopice pentru tratarea leziunilor de endometrioză, rata de conversie a acestora a fost de
numai 2,3%, indicând astfel o rată mai mare a complicaților intraoperatorii asociate endometriozei
în România[ CITATION Kon11 \l 1048 ].
Al doilea obiectiv secundar al acestei lucrări de cercetare, a fost stabilirea prevalenței
endometrioamelor în funcție de dimensiunea acestora și de gradul de severitate al endometriozei.
Chisturile endometriozice au fost depistate și măsurate ecografic, un diametru mai mic de 3 cm
reprezintă o indicație relativă de tratament chirurgical, în contrast cu cele peste 3 cm care sunt o
indicație certă de intervenție chirurgicală.
Astfel, din analiza rezultatelor obținute, se constată că peste 80% din pacientele cu
endometrioză stadiu I nu au avut endometrioame depistate ecografic, în rest toate pacientele
diagnosticate cu endometrioză de la ușoară până la severă, peste 70% dintre ele au prezentat
chisturi endometriozice. Ponderea cea mai mare de chisturi cu diametrul peste 3 cm a fost
reprezentat de pacientele cu stadiul IV (70%), urmate de pacientele cu stadiul III (58%) și
aproximativ 46% din femeile diagnosticate cu stadiul II. Chisturile endometriozice cu diametrul
mai mic de 3 cm au avut o prevalență între 14 – 23% printre cazurile cu stadiul I – III, având o
indicație relativă de tratament chirurgical. (Grafic 18)
Printre obiectivele secundare urmărite în realizarea acestui studiu, se află și distribuirea
pacientelor în funcție de rezultatul permeabilității trompelor uterine, obținut în urma efectuării
probei de cromopertubație, și a stadiului de endometrioză. Dintre pacientele diagnosticate cu
primele două stadii ale endometriozei, sub 20% dintre acestea au avut un rezultat negativ pe cel
puțin o trompă uterină. În timp ce 21% dintre femeile cu stadiul III și 32% dintre cele
diagnosticate cu stadiul IV au avut parte de un rezultat negativ. Astfel se poate observa o corelație
între gradul de severitate al endometriozei, permeabilitatea trompelor și a ratei de fertilitate a
pacientelor. (Grafic 16)
Ultimul obiectiv secundar propus la inițierea studiului a fost evaluarea și stabilirea unei
prevalențe a ratei de concepție, calculată prin numărul total de paciente selectate care au rămas cel
puțin o dată însărcinate, în funcție de stadiul endometriozei. Astfel s-a observat că doar 18% din
pacientele cu endometrioză severă au putut rămâne gravide, în comparație cu restul pacientelor
diagnosticate cu stadiul I – III care au avut o rată a concepției cuprinsă între 32 – 38%. Aceste
rezultate obținute dovedesc impactul endometriozei, în special al celei de intensitate severă,
asupra șanselor pacientelor de a rămâne gravide.
Pacientele care au participat la studiu au avut vârsta cuprinsă între 22 și 48 de ani, cu o
medie a vârstei de 34 de ani, toate aflându-se în perioada fertilă. Majoritatea dintre ele, cu o
pondere de 86% provin din mediu urban în comparație cu restul pacientelor selectate care provin
din mediul rural.
Peste 70% dintre paciente au avut un indice de masă corporală normal, 20% din restul
femeilor au fost încadrate în categoria subponderale, iar cele supraponderale au avut o pondere de
10%. De asemenea, s-a constatat o incidență a complicaților operatorii mai mare pentru femeile
supraponderale cu o rată de aproximativ 15%, față de 6% pentru restul pacientelor.
Din numărul total de femei incluse în studiu doar 13% dintre acestea au avut cel puțin o
naștere până în momentul internării, majoritatea dintre acestea (83%) fiind cezariene, dovedind
astfel încă o data asocierea dintre endometrioză și infertilitate. În cele 83 de cazuri selectate, s-au
efectuat 74 de intervenții laparoscopice (89%) și 9 laparotomii (11%), indicând faptul că în
prezent se preferă în majoritatea cazurilor abordarea laparoscopică datorită avantajelor pe care le
prezintă.
Analizând rezultatele referitoare la diagnosticul atribuit pacientelor la internare, se poate
constata ca doar 60% dintre acestea au avut un diagnostic asociat endometriozei, dovedind
dificultatea diagnosticării clinico-imagistice a acestei boli și necesitatea unor investigații
suplimentare, ce constau în explorare laparoscopică în majoritatea cazurilor pentru evaluarea
leziunilor și diagnosticul de certitudine. De asemenea 12% din paciente s-au prezentat pentru
recidiva leziunilor de endometrioză, având antecedente personale de intervenții chirurgicale
pentru tratarea acestor leziuni.
Din punctul de vedere al perioadei de spitalizare, pacientele incluse în studiu au avut
nevoie în medie de 3,5 zile post operative de internare, indicând astfel avantajele operației prin
abordare laparoscopică și perioada relativ scurtă de refacere după o operație asociată
tratamentului sau diagnosticării endometriozei. O pondere de 40% din paciente au avut
antecedente chirurgicale, contribuind astfel la severitatea sindromul aderențial descoperit
intraoperatoriu.
Rezultatele acestei lucrări de cercetare au reușit să identifice anumite aspecte particulare
legate de simptomele și conduita terapeutică a endometriozei în funcție de clasificarea stadială
elaborată de AFS. S-a observat o prevalență mai mare a sindromului algic cronic pelvian și rate a
prevalenței mult mai mici pentru dismenoree și dispareunie, comparativ cu studiile realizate până
în prezent. De asemenea, s-a realizat o distribuție a simptomatologiei tipice în funcție de stadiul
endometriozei, reprezentând informații relevante și utile în diagnosticarea anamnestică și clinică a
endometriozei.
Această lucrare de cercetare se remarcă în special prin faptul ca nu există până în acest
moment date suficiente în literatura de specialitate referitoare la tipul tratamentului chirurgical,
conservator sau radical, ales în cazurile de endometrioză în funcție de gradul de severitate a
acesteia,. Unul dintre scopurile studiului fiind chiar identificarea prevalenței tipului de tratament
chirurgical efectuat în conformitate cu stadiul afecțiunii.
Limitele studiului
Fiind un studiu de tip retrospectiv realizat cu ajutorul datelor obținute din baza de date
electronică a spitalului și a fișelor de observație a pacientelor, acest studiu a avut anumite limite în
desfășurarea lui. Principala limită a lucrării de cercetare a fost numărul mic de paciente din lot
care au îndeplinit criteriile de includere, oferind astfel rezultate și valori slab reprezentative la o
scară mult mai mare.
O altă limitare a studiului a fost veridicitatea datelor colectate, deoarece nu s-a putut
verifica corectitudinea completării fișelor de observație și nu s-a putut efectua o anamneză țintită
din care să se obțină toate informațiile necesare pentru derularea studiului. De asemenea, neavând
posibilitatea urmăririi pacientelor după efectuarea tratamentului chirurgical, pentru a se observa
ameliorarea sau recidivele simptomelor algice și modificarea ratei de fertilitatea a pacientelor, a
reprezentat o limită a studiului.

CONCLUZII

Pentru a răspunde provocărilor acestei lucrări de cercetare, s-a inițiat un studiu de tip
retrospectiv în care s-au selectat 83 de paciente diagnosticate cu endometrioză. În urma evaluării
intraoperatorii a leziunilor, jumătate din paciente au fost încadrate în stadiile I – II și restul
pacientelor în stadiile III – IV a clasificării severității endometriozei elaborate de AFS. Toate
pacientele incluse în studiu se află în perioada fertilă, având o vârstă medie de 34 de ani și
majoritatea dintre ele provin din mediu urban.
Prevalența sindromului algic asociat endometriozei a fost de 80% din numărul total de
cazuri selectate, indicând impactul major al afecțiunii asupra calității vieții. Cele mai puține cazuri
asociate cu sindromul algic au fost înregistrate printre pacientele cu endometrioză minimă,
aproximativ 60%, iar frecvența și intensitatea durerilor au crescut în rândul pacientelor cu
endometrioză ușoară, moderată și severă, 90% dintre acestea raportând astfel de simptome.
Simptomul cel mai frecvent întâlnit, cu o prevalență de 77% a fost reprezentat de durerea cronică
pelvină, urmat de dismenoree cu o rată a prevalenței de 30% și dispareunie cu o prevalență de
numai 5%.
Infertilitatea, al doilea simptom major, nedureros, caracteristic endometriozei care
afectează viața pacientei pe mai multe planuri, în special cel social, are o prevalență de 27%.
Infertilitatea s-a întâlnit cel mai frecvent printre pacientele cu endometrioză minimă și severă,
peste 30% din cazuri, restul pacientelor având o prevalență medie de 24%. Din totalul de 83 de
paciente doar 11 (13%) au avut cel puțin o naștere, dovedind astfel impactul endometriozei asupra
fertilității femeilor.
Din numărul total al pacientelor selectate, 25% au beneficiat de o intervenție
laparoscopică exploratorie, iar pentru restul pacientelor s-a preferat o intervenție chirurgicală
operatorie pentru tratarea endometriozei. Tratamentul chirurgical conservator s-a efectuat în
aproximativ 70% din cazurile cu stadiul II – IV și în 30% din cazurile cu stadiul I. Tratamentul
chirurgical radical s-a realizat cel mai frecvent în rândul pacientelor cu endometrioză severă.
Abordarea laparoscopică este preferată de către medici în cazurile asociate endometriozei, având
o prevalență de 90%.
Incidența complicațiilor intraoperatorii a fost de 7%, necesitând astfel convertirea
intervenției chirurgicale, iar cauza cea mai frecventă a fost sindromul aderențial sever. Cazurile
cele mai frecvente complicate, au fost cele diagnosticate cu endometrioză moderată și severă, cu o
rată medie de incidență de 12%. Din punct de vedere al IMC, pacientele supraponderale au avut
cele mai multe complicații intraoperatorii. Numărul de zile de internare postoperatorii a fost în
medie de 3, 5 zile și doar două (2,4%) paciente au avut nevoie de 7 zile de spitalizare.
Rata de concepție reprezintă numărul total de femei care au rămas cel puțin o dată
însărcinate până în momentul internării. Pacientele diagnosticate cu stadiul IV de endometrioză au
avut cea mai mică rată de concepție, cu o valoare de 18%, în contrast cu rata medie de 34% pentru
restul femeilor. Rezultatele negative ale probei de cromopertubație, ce evaluează permeabilitatea
trompelor, au avut cea mai mare incidență, de peste 22%, în stadiile III – IV de endometrioză.
Un semn clinic reprezentativ și cu o valoare diagnostică mare sunt chisturile
endometriozice depistate ecografic. Majoritatea pacientelor cu stadiul I nu au avut chisturi, în
comparație cu restul pacientelor, în care peste 70% din cazuri au avut endometrioame identificate
ecografic. De asemenea, aproximativ 70% din pacientele cu stadiul IV de endometrioză au avut
un chist cu un diametru mai mare de 3 cm, reprezentând o indicație certă de tratament chirurgical.
Luând în considerare nespecificitatea simptomelor descrise de paciente și a semnelor
descoperite clinic sau imagistic, diagnosticul endometriozei este foarte dificil în momentul
internării. Astfel, doar 60% din pacientele selectate au avut un diagnostic asociat endometriozei la
internare, în urma examinării clinice. Din totalul de 83 de paciente, o pondere de 12% au avut
antecedente chirurgicale pentru tratarea leziunilor de endometrioză, internându-se astfel pentru
recidivă.
 BIBLIOGRAFIE

[1] American Society for Reproductive Medicine, „Revised American Society for Reproductive
Medicine classification of endometriosis: 1997,” Fertil Steril , 1997.

[2] Victor Papilian, Ion Albu, Alexandru Vaida, Anatomia Omulului. Vol II. Splanhnologia. Ediţie
revizuită şi adăugită de Prof. dr. Ion Albu, București: All, 1998.

[3] H. Gray, Anatomy of the Human Body., Philadelphia1918: Lea & Febiger, Bartleby.com,
www.bartleby.com/107/, 2000.

[4] G. Lupu., Anatomia omului - Aparatul genital, București : Editura Universitară “CAROL DAVILA” ,
2007.

[5] T.W. Sadler, A.T. Ispas, Gh. P. Cuculici, A.W. Gheorghiu, „Sistemul Urogenital,” în Langman
Embrilogie Medicală, ediția a 10-a, București, Editura Medicală Callisto, 2008, pp. 229-258.

[6] C. Von Rokitansky, „Ueber uterusdrusen-neubuildung in uterus and ovarilsarcomen,” Z Ges Aerzte,
1860.

[7] CV. Comiter, „Endometriosis of the urinary tract.,” Urol Clin, nr. 29, p. 625, 2002.

[8] Giudice LC, Kao LC, Endometriosis., Lancet , 2004.

[9] Williams, J. W. 1. & Hoffman, B. L., Williams gynecology (2nd ed.), New York: N.Y.: McGraw-Hill
Education LLC, 2012.

[10] Houston DE, Noller KL, Melton LJ III, et al., „Incidence of pelvic endometriosis in Rochester,
Minnesota,” Am J Epidemiol , 1987.

[11] Moen MH, Schei B , în Epidemiology of endometriosis in a Norwegian county, Acta Obstet Gynecol
Scand, 1997, p. 76:559.

[12] Eskenazi B, Warner M, Bonsignore L, et al , „Validation study of nonsurgical diagnosis of

endometriosis,” Fertil Steril , 2001, p. 76:929.

[13] B. Verkauf, „Incidence, symptoms, and signs of endometriosis in fertile and infertile women,” J. Fla
Med Assoc , nr. 74(9), pp. 671-5, 1987.

[14] C. Overton, C.D.L. McMilllan, R.W. Shaw, An atlas of endometriosis 3th ed., London : Informa
healthcare, 2007.

[15] J. Halban, „Metastatic hysteroadenosis,” Wien Klin Wochenschr, 1924.

[16] M, Ueki, „Histologic study of endometriosis and examination of lymphatic drainage in and from the
 uterus,” Am J Obstet Gynecol, nr. 165, p. 201–209, 1991.

[17] JA. Sampson, „Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the
peritoneal cavity,” Am J Obstet, 1927.

[18] TM, D'Hooghe, „Clinical relevance of the baboon as a model for the study of endometriosis,” Fertil
Steril , nr. 68, p. 613, 1997.

[19] Liu DTY, Hitchcock A., „Endometriosis: its association with retrograde menstruation,
dysmenorrhoea and tubal pathology,” Br J Obstet Gynaeco, p. 859–62, 1986.

[20] NS., Iwanoff, „Dusiges cystenhaltiges uterusfibromyom compliciert durch sarcom und carcinom.
(Adenofibromyoma cysticum sarcomatodes),” Monatsch Geburtshilfe Gynakol, nr. 7, p. 295 , 1898.

[21] Rosenfeld DL, Lecher BD., „Endometriosis in a patient with Rokitansky–Kuster–Hauser syndrome,”
AmJ Obstet Gynecol, 1981.

[22] Oliker AJ, Harris AE., „Endometriosis of the bladder in a male patient,” J Urol , 1971.

[23] J. Merrill, „Endometrial induction of endometriosis across Millipore filters,” Am J Obstet Gynecol,
1966.

[24] C. Nezhat, F. Nezhat, C. Nezhat. 3ed, Nezhat's gynecologic laparoscopiy and hysteroscopy, New
York: Cambridge University Press, 2008.

[25] Olive DL, Weinberg JB, Haney AF, „Peritoneal macrophages and infertility: the association between
cell number and pelvic pathology,” Fertil Steril , nr. 44, p. 772 , 1985.

[26] Arici A, Seli E, Zeyneloglu HB, et al, „Interleukin-8 induces proliferation of endometrial stromal
cells: a potential autocrine growth factor,” J Clin Endocrinol Metab, nr. 83, p. 1201, 1998.

[27] Simpson JL, Elias S, Malinak LR, et al, „Heritable aspects of endometriosis,” Am J Obstet Gynecol ,
nr. 137, p. 327, 1980.

[28] Malinak LR, Buttram VC Jr., Elias S, et al:, „Clinical characteristics of familial endometriosis.,” în
Heritage aspects of endometriosis, Am J Obstet Gynecol 137:332, , 1980, p. 137:332.

[29] Stefansson H, Geirsson RT, Steinthorsdottir V, et al: ., „Genetic factors contribute to the risk of
developing endometriosis,” Hum Reprod , nr. 17, p. 555, 2002.

[30] Rier S, Foster WG:., „Environmental dioxins and endometriosis,” Semin Reprod Med , nr. 21, p. 145,
2003.

[31] Eskenazi B, Warner M,Bonsignore L et al, „Validation study of nonsurgical diagnosis of

endometriosis.,” Fertil Steril , nr. 76, p. 929–35, 2001.

[32] Chapron C, Fauconnier A, Dubuisson JB, et al, „Deep infiltrating endometriosis: relation between
severity of dysmenorrhoea and extent of disease.,” Hum Reprod , nr. 18, p. 760, 2003.

[33] American Fertility Society,, „Classification of endometriosis,” Fertil Steril, 1979.

[34] American Fertility Society, „Revised American Fertility Society classification of endometriosis:
 1985,” Fertil Steril , 1985.

[35] Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, et al:, „Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a
progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain.,” Fertil
Steril , nr. 55, p. 759, 1991.

[36] Rodriguez-Escudero FJ, Neyro JL, Corcostegui B, et al:, „Does minimal endometriosis reduce
fecundity?,” Fertil Steril , nr. 50, p. 522, 1988.

[37] Michele Gomes Da Broi & Paula Andrea Navarro, „Oxidative stress and oocyte quality:
ethiopathogenic mechanisms,” CrossMArk, 2015.

[38] Koel Chaudhury, Baidyanath Chakravarty, Endometriosis - Basic Concepts and Current Research
Trends, Rijeka, 2012.

[39] Chapron C, Dubuisson JB, Pansini V, et al, „Routine clinical examination is not sufficient for
diagnosing and locating deeply,” J Am Assoc Gynecol Laparosc, nr. 9, p. 115, 2002.

[40] Mol BW, Bayram N, Lijmer JG, et al., „The performance of CA-125 measurement in the detection of
endometriosis: a meta-analysis.,” Fertil Steril, nr. 8, p. 70, 1998.

[41] „Ultrasonografia,” [Interactiv]. Available: http://ultrasonografia.ro/arhive/1594.

[42] Moore J, Copley S, Morris J, et al, „A systematic review of the accuracy of ultrasound in the
diagnosis of endometriosis.,” Ultrasound Obstet Gynecol, nr. 20, p. 630, 2002.

[43] Carbognin G, Guarise A, Minelli L, et al: Pelvic endometriosis:, „US and MRI features.,” Abdom
Imaging, nr. 29, p. 609, 2004.

[44] Vercellini P, Vendola N, Bocciolone L, et al, „Reliability of the visual diagnosis of ovarian
endometriosis,” Fertil Steril, nr. 56, 1991.

[45] I. Popescu, C. Ciucie, Gh. Peltecu et al., Tratat de chirurgie obstetrică și ginecologie Vol. V Ed. a II-
a, București: Editura Academiei Române, 2014.

[46] Allen C, Hopewell S, Prentice A, Allen C., „Non steroidal anti-inflammatory drugs for pain in
women with endometriosis.,” Cochrane Database Syst Rev, 2005.

[47] Telimaa S, Puolakka J, Ronnberg L, et al:, „Placebo-controlled comparison of danazol and high-dose
medroxyprogesterone acetate in the treatment of endometriosis,” Gynecol Endocrinol, nr. 1, p. 13,
1987.

[48] Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, et al:, „Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing
intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women
with endometriosis,” Hum Reprod, nr. 20, 2005.

[49] Henzl M., Corson S, Buttram V, „Administration of nafarelin as comapared with oral Danazol for
endometriosis,” New Engl Journal of Medicine, nr. 318, p. 485, 1988.

[50] Amsterdam LL, Gentry W, Jobanputra S, et al:, „Anastrazole and oral contraceptives: a novel
treatment for endometriosis.,” Fertil Steril, nr. 84, p. 300, 2005.
[51] Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P., „Prospective randomized, double-blind controlled trial
of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild and moderate
endometriosis,” Fertil Steril, nr. 62, p. 696–700, 1994.

[52] Chapron C, Chopin N, Borghese B, et al:, „Surgical management of deeply infiltrating endometriosis:
an update.,” Ann NY Acad Sci, nr. 326, p. 1034, 2004.

[53] Bellelis P, Dias JA, Jr., Podgaec S, Gonzales M, Baracat EC and Abrão MS., „Epidemiological and
clinical aspects of pelvic endometriosis—a case series,” Rev Assoc Med Bras, nr. 56, p. 467–471,
2010.

[54] Kondo W, Bourdel N, Tamburro S, Cavoli D, et al, „Complications after surgery for deeply
infiltrating pelvic endometriosis.,” BJOG , nr. 118, p. 292–298., 2011.