2021

Elemente de evaluare a stării de sănătate

la nivel comunitar
Sănătate comunitară – Suport de curs și lucrări practice
destinat studenților anul IV, Facultatea de Medicină

Disciplina Sănătate Publică și Management

Coordonatori: prof.dr. Dana Galieta Mincă, prof. dr. Florentina-Ligia
Furtunescu, ș.l. dr. Eugenia Claudia Bratu
1
Elemente de evaluare a stării de sănătate la nivel
comunitar
[Sănătate Comunitară - Suport de curs și lucrări practice destinat studenților anul
IV, Facultatea de Medicină]
Autori coordonatori: prof.dr. Dana Galieta Mincă, prof. dr. Florentina Ligia Furtunescu, ș.l. dr. Eugenia
Claudia Bratu
Conf. dr. Radu Virgil Costea
Ș.l. dr. Lăcrămioara Aurelia Brîndușe
Ș.l. dr. Antoaneta Drăgoescu
Ș.l. dr. Bogdan Cristian Pană
Asist.univ. dr. Nicoleta Valentina Cioran
Asist univ. dr. Ileana Mardare
Asist. univ. dr. Andreea Steriu
Asist. univ. dr. Anca Raicu
Asist. univ. asoc. drd. Mihai Buzatu
Drd. Georgeta Dinculescu

2
 Conținut
Introducere .......................................................................................................................................... 5
1. Starea de sănătate, factorii care o influenţează şi indicatorii de măsurare a stării de sănătate ........ 7
1.1. Definirea stării de sănătate, evoluția conceptului ............................................................... 7
1.2. Factorii determinanți ai stării de sănătate – modelul "Dahlgreen and Witehead" ............... 8
1.3. Definirea comunității ........................................................................................................ 10
1.4. Sănătatea comunitară ........................................................................................................ 11
1.5. Măsurarea stării de sănătate .............................................................................................. 13
2. Demografie: cadru, măsurarea și compararea fenomenelor demografice ..................................... 15
2.1. Statica populaţiei ............................................................................................................... 17
2.2. Dinamica populaţiei .......................................................................................................... 19
2.3. Natalitatea și fertilitatea .................................................................................................... 20
2.4. Mortalitate generală şi specifică. Compararea mortalităţilor ............................................ 27
2.5. Mortalitatea infantilă ......................................................................................................... 37
3. Sănătatea familiei și planificarea familială. Fenomenul de îmbătrânire a populaţiei ................... 42
3.1. Familia .............................................................................................................................. 42
3.2. Planificarea familială ........................................................................................................ 47
3.3. Fenomenul de îmbătrânire demografică............................................................................ 49
4. Problematica medico-socială a unor grupuri populaţionale vulnerabile ....................................... 54
4.1. Conceptele de echitate și egalitate în sănătate .................................................................. 54
4.2. Conceptul de inegalitate în sănătate .................................................................................. 56
4.3. Factori sociali determinanți ai inegalităților în sănătate: inegalitatea de venit, sărăcia și
starea de sănătate a populației ....................................................................................................... 59
4.4. Factori sociali determinanți ai inegalităților în sănătate: diferențele de gen și starea de
sănătate a populației ...................................................................................................................... 69
4.5. Problematica medico-socială a migranților ....................................................................... 72
4.6. Problematica medico-socială a populaţiei vârstnice ......................................................... 73
4.7. Problematica medico-socială a femeilor ........................................................................... 76
4.8. Problematica medico-socială a copiilor şi tinerilor ........................................................... 81
5. Asistenţa primară a stării de sănătate în sistemul de sănătate din România: funcţii, tipuri de servicii
84
5.1. Sistemul de sănătate: concept, mecanism de finanțare și organizarea la nivelul comunității
84
5.2. Furnizori de servicii de sănătate la nivel comunitar. Rolul asistenței primare a stării de
sănătate.......................................................................................................................................... 88
5.3. Conceptul de servicii medico-sociale integrate. Necesitatea integrarii serviciilor medicale
și sociale la nivel comunitar .......................................................................................................... 92

3
6. Advocacy în sănătate. Mobilizare comunitară: împuternicirea indivizilor şi comunităţilor pentru
asistenţa primară a stării de sănătate ..................................................................................................... 96
6.1. Conceptele de promovare a sănătății și advocacy în sănătate ........................................... 96
6.2. Rolul medicilor în procesul de advocacy în sănătate ........................................................ 99
6.3. Strategii de health advocacy ........................................................................................... 100
6.4. Mobilizarea comunitară .................................................................................................. 100
7. Metode şi instrumente pentru anchete de opinie ......................................................................... 104
8. Utilizarea tehnicilor de consens pentru identificarea problemelor de sănătate ........................... 110
8.1. Brainstorming ................................................................................................................. 111
8.2. Brainwriting .................................................................................................................... 112
8.3. Metoda grupului nominal ................................................................................................ 113
8.4. Metoda informatorilor cheie ........................................................................................... 114
8.5. Metoda focus grup (FG) .................................................................................................. 115
8.6. Metoda forumului comunitar .......................................................................................... 116
9. Ciclul de viaţă al unui proiect ..................................................................................................... 118
10. Cerințe privind elaborarea de către studenţi a unei schițe de proiect individual de intervenţie
pentru o problemă medico-socială la nivelul unei comunităţi ............................................................ 126
11. Exemple propunere schiță de proiect individual de intervenţie pentru o problemă medico-socială
la nivelul unei comunităţi.................................................................................................................... 127
12. Bibliografie ............................................................................................................................. 140

4
Introducere

Acest manual este destinat studenților la medicină, drept suport de curs pentru disciplina de
”Sănătate Comunitară. Asistența primară a stării de sănătate”.

Invităm studenții să reflecteze pe marginea acestui material care le oferă suport teoretic și
practic pentru înțelegerea și aplicarea abilităților pentru a evalua și a propune modalități de
intervenție pentru îmbunătățirea sănătății la nivelul comunităților.

Materialul oferă oportunitatea de a învăţa despre evoluţia sănătăţii comunităţii şi despre

impactul său asupra societăţii, despre grupurile populaţionale cu vulnerabilitate crescută,
despre inegalități în starea de sănătate, dar și despre structura actuală a sistemului de sănătate
şi a celui social la nivel comunitar.

Parcurgerea materialului va fi un instrument util pentru câștigarea abilităților de a utiliza

metodologii și tehnici adecvate de evaluare a unei problematici de sănătate publică de la nivelul
unei comunități luând în considerare factorii determinanți ai stării de sănătate și de a identifica
surse și metode corecte de colectare a informaţiilor. Se acordă atenție definirii conceptelor de
egalitate și echitate în sănătate și se tratează un concept complex al accesului la îngrijiri de
sănătate este care poate fi privit prin prisma a cel puțin patru aspecte:

Măsurarea stării de sănătate la nivelul comunității produce dovezi și este esențială pentru
stabilirea priorităților politicilor publice și a intervențiilor de sănătate. În cadrul materialului
sunt prezentate diferite metode de măsurare și evaluare a stării de sănătatea, acestea constituind
suportul descrierii, analizei și pregătirii de intervenții care să protejeze și să îmbunătățească
starea de sănătate, în egală măsură necesar și pentru monitorizarea rezultatelor acestor
intervenții.

5
6
 1. Starea de sănătate, factorii care o influenţează şi indicatorii de
măsurare a stării de sănătate

Obiective educaţionale:

După parcurgerea conţinutului, studenţii vor fi capabili:

 Să înţeleagă conţinutul sănătăţii individuale și sănătăţii comunitare;
 Să definească starea de sănătate, factorii care o condiţionează, comunitatea și sănătatea
comunității;
 Să utilizeze strategii de evaluare a stării de sănătate la nivel comunitar, utilizând indicatori
adecvați de măsurare a stării de sănătate;
 Să interpreteze factorii care determină starea de sănătate;
 Să aprecieze starea de sănătate comunitară şi importanţa determinanților sociali ai sănătății.

1.1. Definirea stării de sănătate, evoluția conceptului

Cea mai cunoscută definiție dată stării de sănătate este cea stabilită prin consens de Organizația
Mondială a Sănătății. Conform acestei definiții, sănătatea reprezintă ”starea completă de bine
din punct de vedere fizic, mintal şi social și nu numai absenţa bolii sau a infirmităţii.“
(Constituția OMS, 1946)

Caracteristici ale acestei definiții:

- Are un caracter mai degrabă ”aspirațional”
- Realizarea ei presupune responsabilizarea societății
- Subliniază caracterul pozitiv și multiaxial al sănătății
- Sănătatea este o componentă şi o măsură a calităţii vieţii.
Definirea stării de sănătate a reprezentat o precupare a celor interesați de modalitățile de
îmbunătățire a sănătății, astfel încăt există o pluralitate de definiții. Experiența, cunoștințele
societății, dinamica și specificul valorilor culturale au modelat aceste definiții. Principalele
criterii utilizate în majoritatea definițiilor stării de sănătate sunt:
- Bunăstarea funcțională
- Capacitatea organismului de a se adapta la condițiile variate de viață și muncă
- Condiția umană care îl face pe individ creativ. (1)

7
1.2. Factorii determinanți ai stării de sănătate – modelul "Dahlgreen and Witehead"

Factorii determinanți ai stării de sănătate se referă la orice factor/condiție care are efect asupra
sănătății, sau, în termeni cantitativi măsurabili are un efect asupra stării de sănătate. (2). J. Last
definea determinanții stării de sănătate drept cauze și factori care pot influența riscul de
îmbolnăvire. (3)

Factorii determinanți ai stării de sănătate au fost descriși și clasificați utilizând diferite

modalități de structurare.

Unul dintre modelele de clasificare a factorilor determinanți pe care se bazează diferite strategii
de intervenție pentru îmbunătățirea stării de sănătate a populațiilor este modelul social, model
definit de Dahlgren și Whitehead. Acest model este reprezentat în figura 1. (4)

Fiecare dintre cercurile concentrice care radiază spre exterior reprezintă un strat de factorii
determinanţi pentru sănătate.

Vârsta, genul şi factorii genetici sunt factori nemodoficabili ficși, care au legatură cu starea de
sănătate a persoanelor, dar nu pot fi influențați. Astfel, diferite patologii afectează diferit
bărbații sau femeile, sau persoanele din diferite grupe de vârstă. Moștenirea genetică
influențează cursul vieții și al sănătății și riscul de a dezvolta anumite afecțiuni.

Alţi factori care sunt reprezentanți în straturile înconjurătoare, pot fi eventual modificați pentru
a obţine un impact pozitiv asupra sănătăţii populaţiei.

În primul rând factorii individuali, stilul de viaţă, comportamentele, cum ar fi fumatul,

consumul de alcool, tipul de alimentație, obiceiurile privind activitatea fizică sau capacitatea
de a face față situațiilor stresante, au potenţialul de a promova sau a dăuna sănătăţii.

Acest cerc este influențat, la rândul său, de factori sociali şi de comunitate, cum ar fi
interacţiunile cu prietenii, rudele şi sprijin reciproc pentru păstrarea sănătății la nivelul unei
comunități. Contează rețelele de sprijin existente la nivelul comunității (tradiții, credințe,
cultură). Veniturile, statutul social și nivelul educațional se asociază puternic cu starea de
sănătate.

Ulterior, la un nivel superior există alte influențe exercitate asupra sănătăţii, inclusiv condiţiile
de viaţă şi de muncă, aprovizionarea cu alimente, accesul la bunuri esenţiale şi servicii. Astfel,
sănătatea este influențată de condițiile de locuit, siguranța și calitatea locuințelor, siguranța
comunității.

8
La nivel global, condiţiile generale economice, culturale şi de mediu prevalente în societate în
ansamblul său modelează și influențează experiențele, serviciile existente la nivel de
comunitate, de exemplu asigurarea accesului la apă potabilă, aer nepoluat.

Figura 1. Determinanții stării de sănătate. Sursa imaginii: prelucrare a modelului Dhlgreen

and Whitehead (4)

Această abordare și modalitate de înțelegere a sănătăţii este adesea numită modelul social de
sănătate, deoarece se consideră că sănătatea oamenilor este determinată de contextul în care își
duc viaţa. Aceasta înseamnă, desigur, că oamenii nu pot fi învinuiți, la nivel individual, pentru
o stare precară de sănătate.

Pentru a înțelege mai bine modelul social al determinanților, se poate lua în discuție un anumit
aspect de morbiditate existent în populație, de exemplu problematica bolilor cu transmitere
sexuală.

Pe baza modelului definit mai sus, se poate răspunde la câteva întrebări referitoare la această
problematică, pentru o mai bună înțelegere a asociațiilor și relaționării dintre diferite
straturi/niveluri ale modelului:

Care este vârsta, genul sau factorii genetici care pot influența riscul de a deceda sau de a
contacta o boală cu transmitere sexuală? Este probabil, riscul mai mare la vârsta adolescenței
sau la vârste tinere.

9
Care sunt factorii individuali care țin de stilul de viață? De exemplu, un stil de viață riscant,
sau nefolosirea unei protecții eficiente față de aceste boli, ori sau folosirea unor seringi
contaminate?

Ce se poate spune despre rețelele sociale? Datorită impactului social negativ al unei boli cu
transmitere sexuală, este posibil ca persoana respectivă să se simtă descurajată să caute ajutor
sau să fie marginalizată/eliminată social din rețeaua respectivă.

Dacă se iau în considerare condițiiile de viață și de muncă, cu siguranță putem înțelege că

anumite ocupații pot să crească riscul de a avea o boală cu transmitere sexuală - pericolul
contaminarii prin ace infectate există la personalul medical sau în poliție, de exemplu. De
asemenea, sexul comercial este o altă ocupație la risc. Sexul comercial are însă efecte
economice mai extinse - există multe dezavantaje pentru persoanele care îl practică.

Factorii care aparțin serviciilor de sănătate includ disponibilitatea serviciilor și accesul la aceste
servicii precum și modalitatea în care sunt furnizate aceste servicii.

Condițiile generale se referă, spre exemplu, la egalitatea de gen, la accesul egal la oportunitățile
de angajare, la atitudinea față de comportamentul sexual, toleranța față de grupurile minoritare,
prezența sau puterea practicilor religioase fundamentaliste.

1.3. Definirea comunității

Comunitatea este un grup de persoane cu anumite caracteristici comune, de exemplu,

administrative, geografice, culturale, spirituale, interese, etnice, etc. Fiecare persoană poate
aparține mai multor comunități în același timp. Comunitatea este formată de persoane diferite,
dar care sunt unite prin legături sociale, sau care împărtășesc perspective commune, care se
angajează în acțiuni comune într-un anumit loc (5).

Conceptul de comunitate nu este un concept ușor de definit, dar majoritatea autorilor identifică
drept elemente cheie în definirea unei comunități aspecte precum interacțiunea socială,
legăturile comune și o arie/teritoriu definite.

Din perspectivă sociologică, comunitatea este privită în două moduri: din două perspective:

- Comunitatea ca o comuniune - definită după anumite interacțiuni, legături, un sens al

identității, un spirit comun, încredere, prietenie, reciprocitate, loialitate, solidaritate între
membrii unui grup
- Comunitatea definită mai degrabă în sens geografic, pe un anumit teritoriu, pe criterii
spațio-temporale
10
Exempleu de comunități:

- Persoanele care trăiesc în același loc (bloc, stradă, unitate administrativ- teritorială precum
satul, comuna, cartierul, sectorul, orașul, județul, sau zona deservită de un spital)
- Grupurile de persoane care au legături sociale/ spirituale comune – cei care învață, sau
lucrează în aceeași instituție, persoanele care frecventează aceeași instituție de cult, etc.
- Grupuri de persoane care au caracteristici personale comune – aceeași vârstă, etnie, aceeași
problemă medicală, etc.

1.4. Sănătatea comunitară

Sănătatea comunitară se referă la ”starea de sănătate a unui grup definit de persoane şi setul de
acțiuni şi condiții care au ca scop să promoveze, să protejeze şi să mențină sănătatea acestui
grup.” (6) Sănătatea comunitară este parte integrantă a sănătății publice.

Sănătatea publică este știința și arta prevenirii bolilor, prelungirii vieții și promovării sănătății,
prin efortul organizat al societății (Acheson, 1988, WHO) (7)

Sănătatea publică reprezintă ansamblul cunoștințelor, deprinderilor și atitudinilor populației

orientat spre menținerea și îmbunătățirea sănătății. Definiția dată sănătății publice subliniază
că pentru atingerea scopurilor sănătății publice este nevoie de efortul organizat la nivelul
întregii societăți.

Esența sănătății publice este reprezentată de sănătatea populației. Sănătatea Publică include
facilități pentru furnizarea tuturor serviciilor de sănătate necesare pentru promovarea sănătății,
prevenirea bolilor, diagnosticul și tratamentul bolilor și reabilitarea fizică, socială și
vocațională.

Cea mai nouă sănătate publică se referă la “utilizarea teoriei, experienței și dovezilor derivate
din științele populației, utilizate pentru a îmbunătăți sănătatea populației într-un mod care
asigură cea mai bună acoperire a nevoilor implicite și explicite ale comunității (publicul)”.

Obiectul sănătății publice este constituit de grupurile populaționale, cu definirea stării lor de
sănătate, cu problemele de sănătate existente, cu managementul serviciilor de sănătate și de
cercetarea și întelegerea cunoştinţelor, deprinderilor şi atitudinilor privind starea de sănătate.

Scopurile sănătăţii publice sunt:

- promovarea sănătăţii
- ocrotirea sănătăţii:
11
 - prevenirea îmbolnăvirii
- menţinerea sănătăţii
- controlul morbidităţii (combaterea bolilor şi a consecinţelor acestora)
- redobândirea sănătăţii.

Sănătatea grupurilor umane ar putea să fie definită drept o sinteză a sănătăților individuale,
apreciată însă într-o viziune sistemică, globală. Sănătatea comunitară se referă la starea de
sănătate a unui grup de persoane şi la toate acțiunile realizate cu scopul de a promova, proteja
şi menținerea sănătatea ății acestui grup.

Algoritmul raționamentului de diagnostic al stării de sănătate al unei comunități este similar cu

demersul efectuat de către medicual clinician aflat în fața unei persoane bolnave (diagnostic al
stării de sănătate la nivel individual), dar cu anumite nuanțe specifice - Tabelul I.

Tabelul I. Diagnosticul stării de sănătate – nivel individual versus nivelul unei comunități

Diagnostic al stării de sănătate la nivel Diagnosticul stării de sănătate la nivelul unei

individual comunități
Identificarea persoanei (nume, gen, vârstă, Identificarea grupului (distribuția pe grupe de
ocupație) vărstă, determinarea vârstei medii a grupului,
distribuția în funcție de gen, distribuția în funcție
de alte caracteristici (nivel de educație, ocupație,
etc)
Anamneză Culegerea de variabile, construirea de indicatori,
prelucarea variabilelor, compararea rezultatelor cu
Examen clinic
modele de referință
Examen paraclinic
Compararea informațiilor obținute cu
”modele” cunoscute pentru diferite patologii
Diagnosticul sănătății individului (stabilirea Diagnosticul sănătății comunității
bolii)
Determinarea etiologiei patologiei Determinarea cauzei/cauzelor
identificate
Realizarea tratamentului etiologic sau Realizarea unui program/proiect de intervenție care
simptomatic să se aplice la nivelul comunității afectate pentru
controlul factorilor de risc/cauzelor
Control Control pentru monitorizarea stării de sănătate

Tabelul II - Diferențe între sănătatea comunității și medicina clinică

Sănătatea comunitară Medicină clinică (individuală)

1. Îngrijirea unei comunități bine definite 1.Îngrijirea persoanelor care se adresează
(în funcție de criteriile stabilite) serviciilor de sănătate

12
 2. Preocupare penntru grupul vizat, 2.Preocuparea prioritară: persoanele bolnave
abordare la nivel de familie, atât a
persoanelor sănătoase, cât și a celor
bolnave
3. Accent pe lucrul în echipă pentru 3.Medicul lucrează individual
abordarea factorilor de risc de către
specialiști în domenii diferite
4. Îngrijiri integrate: medicale, sociale 4.Stabilirea diagnosticului și a tratamentului
la nivel individual
5. Preocupare prioritară pentru mediul 5.Preocupare secundară pentru mediul în care
fizic, biologic, psihologic, social, trăiește bolnavul
economic
6. Planificarea activităților în funcție de 6.Accent pe medicalizare, fără accent pe
probleme și nevoi, utilizarea planificare
epidemiologiei ca instrument de lucru
la nivel de comunitate
7. Prioritate pentru prevenție și educație 7.Prioritate pentru diagnostic și tratament al
medicală afecțiunii

Comunitățile în care oamenii trăiesc au un impact puternic asupra stării de sănătate. S-a
observat prin studii științifice faptul că persoanele care trăiesc în comunități dezavantajate și
reușesc să-și îmbunătățească caracteristicile comunității în care trăiesc (în ceea ce privește
îmbunătățirea nivelului educațional, a nivelului veniturilor, creșterea proporției persoanelor
care lucrează din comunitate, îmbunătățirea spațiilor verzi) își scad riscul de diabet zaharat ,
accident vascular cerebral, afecțiuni dermatologice și osteoartrită.

Îmbunătățirile observate în comunitate se asociază pozitiv cu schimbări positive ale factorilor

de risc comportamentali de la nivel individual – crește proporția persoanelor din comunitate
care renunță la fumat, a celor care îșți reduc consumul de alcool, își cresc nivelul de activitate
fizică și îșți reduc din greutatea corporală. Aceste schimbări la nivel individual determină o
îmbunătățire a stării de sănătate. (8)

1.5. Măsurarea stării de sănătate

Sănătatea publică depinde de informațiile obținute prin monitorizarea stării de sănătate la

nivelul unei comunități, pentru a identifica problemele de sănătate, pentru a le diagnostica și a
le investiga. Măsurarea stării de sănătate se realizează cu ajutorul unor metode și tehnici
diferite. Datele necesare măsurării stării de sănătate sunt obținute prin sistemul uzual de
raportare a evenimentelor demografice sau prin statistica sanitară curentă, inclusiv raportarea
cazurilor de boală, a afecțiunilor netransmisibile, prin sistemele de raportare a factorilor de risc,

13
a resurselor de sănătate, a informațiilor privind utilizarea resurselor și prin registre speciale
pentru anumite probleme de sănătate.

Măsurarea stării de sănătate la nivelul comunității produce dovezi și este esențială penstru
stabilirea priorităților politicilor și intervențiilor de sănătate. Diferitele metode de măsurare
constituie suportul descrierii, analizei și pregătirii de intervenții care să protejeze și să
îmbunătățească starea de sănătate, dar și să monitorizeze rezultatul acestor intervenții. (9)

Tabelul III. Metodele de identificare a problemelor de sănătate la nivel de comunitate (10)

1. Bazate pe 2. Anchete 3. Bazate pe tehnici de

indicatori ai starii consens
de sănătate

- Indicatori socio- - Anchete privind - Grup Nominal

demografici starea de sănătate, - Ancheta Delphi
- Indicatori ai stării de bazate pe examene - Abordarea informatorilor
sănătate clinice, teste de cheie
- Indicatori de laborator - Brainstorming
utilizare a serviciilor (descriptive, - Brainwriting
- Indicatori de resurse analitice) - Forum comunitar
- Anchete privind
percepția asupra
starii de sănătate
Necesită un grad
mare de expertiză
tehnică!

Sursa tabelului: Florentina Ligia Furtunescu, Dana Galieta Mincă (Coord) Managementul Serviciilor
de Sănătate – Abordare prin proiecte, Ediţia a IIa revizuită şi completată, Editura Universitară „Carol
Davila” Bucureşti, 2010 ISBN: 978-973-708-446-0 (10)

14
 2. Demografie: cadru, măsurarea și compararea fenomenelor
demografice

Obiective educaţionale:

După parcurgerea conţinutului, studenţii vor fi capabili:

 să definească evenimentele demografice: născutul viu, născutul mort
 să diferenţieze tipurile de indicatori utilizaţi în măsurarea fenomenelor demografice (rată de
raport, indicator intensiv de indicator de structură)
 să precizeze datele necesare măsurării natalității, fertilităţii, fecundităţii
 să prezinte avantajele şi limitele acestor indicatori pentru aprecierea stării de sănătate a
populaţiei

Demografia este ştiinţa care are ca obiect de studiu populaţiile umane sub aspectul numărului,
repartiţiei geografice şi structurii după diferite caracteristici demografice şi socio-economice,
analiza evoluţiei lor şi evidenţierea legilor de dezvoltare a populaţiei.

Evenimentul demografic este unitatea statistică de observare în demografie şi se referă la

cazul individual statistic (de ex.: naştere, deces, căsătorie, divorţ, etc.).

Fenomenul demografic reprezintă intensitatea apariției evenimentelor demografice într-o

populaţie şi într-o perioadă de timp şi se măsoară cu ajutorul ratelor (de ex.: natalitate,
mortalitate, nupţialitate, divorţialitate, etc.).

Măsurarea fenomenelor demografice se face cu ajutorul indicatorilor. Indicatorii demografici

sunt utilizați în sănătatea publică drept indicatori ai stării de sănătate. Un indicator al stării de
sănătate este o variabilă care poate fi măsurată direct şi care reflectă starea de sănătate a
oamenilor dintr-o anumită comunitate.

Din punct de vedere al modalităților matematice de construcție a indicatorilor demografici,

aceștia sunt:
- indicatori de frecvență (bruți sau specifici),
- indicatori de structură și
- indicatori standardizați.

Indicatorii de frecvență raportează numărul de evenimente observate la efectivul populaţiei

luate in studiu. Reprezintă frecvența cu care apare un eanumit eveniment în populaţie.

15
a. Indicatorii bruţi măsoară intensitatea fenomenului în întreaga populaţie (se raportează la
întreaga populaţie). Indicatorii bruți sunt indicatori de tip rată.
𝑛𝑟.𝑒𝑣𝑒𝑛𝑖𝑚𝑒𝑛𝑡𝑒
Rate brute (crude) Rata = x 1000
𝑛𝑟.𝑝𝑜𝑝𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑒

Avantaje:
- sunt uşor de calculat
- au largă utilizare pe plan internaţional
- se găsesc în toate anuarele OMS şi breviarele statistice

Dezavantaje:
- nivelul fenomenelor pe care le măsoară nu ţine cont de diferenţele structurale ale
populaţiei respective
- nu pot fi interpretate direct
- nu pot fi comparate direct între ele

b. Indicatorii specifici măsoară intensitatea fenomenului în subpopulaţii (se raportează la

subpopulaţie)

Rate specifice - exemplu:

nr.evenimente în populaţia U
Rata specifică pe medii (în mediul urban/rural) = x 1000
populaţia urbană

Avantaje:
- au aplicabilitate pe subgrupe de populaţie omogenă
- sunt utilizate în studiile epidemiologice
- permit compararea subgrupelor din acelaşi tip

Dezavantaje:
- la calcularea ratelor specifice se pierde din vedere întregul, totalitatea populaţiei.

c. Rate standardizate (ajustate)

Avantaje:
- permit înlăturarea influenței aportului unei anumite caracteristici a populaţiei (sex,
grupa de vârstă, etc.) asupra nivelului indicatorului (înlătură influența diferențelor
structurale)
- asigură calcularea celor mai corecte comparații între populații diferite

16
Dezavantaje:
- sunt indicatori calculaţi, artificiali, fictivi.
Fenomenele demografice pot fi studiate sub raportul staticii şi al dinamicii populației.

2.1. Statica populaţiei

Statica populaţiei studiază numărul, distribuția geografică şi structura populaţiei.

1. Numărul de locuitori. Sursele de informații pentru a cunoaște numărul de locuitori sunt:

- recensământul populaţiei – înregistrarea globală transversală a întregii populaţii la un
moment dat
- actualizarea recensământului prin date înregistrate la serviciile publice comunitare de
evidență a persoanelor
- serviciile publice comunitare de evidență a persoanelor
- anchete demografice care aprofundează elemente de structură şi dinamică a populaţiei
- estimarea numărului populaţiei prin interpretarea rezultatelor între două recensăminte.

2. Densitatea populaţiei măsoară gradul de împrăștiere a populaţiei în colectivități constituite

(orașe, sate) şi se calculează raportând numărul de locuitori pe km2.

3. Structura populaţiei depinde de:

- dezvoltarea economică şi de politicile de dezvoltare
- mediul de viață care își pune amprenta asupra modelului de morbiditate şi mortalitate
precum şi asupra structurii serviciilor de sănătate.

Structura populaţiei în funcție de gen (masculin/feminin) evidențiază în primul an de naştere o

supramortalitate masculină, egalizarea proporțiilor între sexe în jurul vârstei de 40 de ani, iar
la grupa III-a de vârstă se constată din nou o supramortalitate masculină cu supramorbiditate
feminină.

Studiul structurii populaţiei în funcție de gen are importanță pentru cunoașterea riscurilor şi a
frecvenței bolilor la populaţia masculină față de cea feminină. Structura populaţiei în funcție
de grupele de vârstă este utilă în descrierea tabloului morbidității şi mortalității care diferă de
la o grupă de vârstă la alta.

Reprezentarea grafică tipică a structurii populaţiei în funcție de vârstă şi gen poartă numele de
piramida vârstelor, reprezentare grafică având aspecte diferite datorită variațiilor raportului
natalitate/mortalitate. Grupele de vîârstă tinere se află la baza piramidei și grupele de vârstă

17
înaintate se află la vârful piramidei. Forma reprezentării grafice depinde de distribuția în funcție
de grupa de vârstă a populației feminine și masculine din zona reprezentată.

Figura 2. Piramida vârstelor - reprezentarea grafică a structurii unei populații în funcție de

vârstă și gen

Principalele modele de piramidă a vârstelor descrise în literatura de specialitate sunt:

- Piramida cu bază largă (cu formă aproximativă de triunghi) – caracterizează
populaţiile tinere cu natalitate mare, cu indice de reproducere supraunitar (caracteristică
țârilor în curs de dezvoltare).
- Piramida sub formă de clopot, cu baza relativ largă, deci natalitate crescută. Ca urmare
a îmbunătățirii nivelului de trai crește şi durata medie a vieții ducând la creșterea
ponderii vârstnicilor în populație. Este un model de piramidă „de tranziție”, şi se
înregistrează în special în țările rapid industrializate.
- Piramida sub formă de urnă este caracteristică țărilor dezvoltate, cu natalitate scăzută
şi longevitate ridicată, cu proporție mare a vârstnicilor în rândul populației. Se
întâlnește în special în țările dezvoltate.
- Piramida vârstelor sub formă de treflă (cu baza mai largă) se întâlnește în unele țâri
dezvoltate, care în urma aplicării intense a politicilor pronataliste înregistrează
indicatori mai crescuți ai natalității.

18
 Figura 3. Modele de piramidă a vîrstelor

2.2. Dinamica populaţiei

Dinamica populaţiei descrie mișcarea populaţiei şi are două componente: dinamica mecanică
și dinamica naturală (reproducerea populației).

1. Dinamica mecanică

Se referă la mișcarea generală de factori economici, sociali, politici – mobilitatea socio-

profesională (imigrație şi emigrație). Mișcarea migratorie a populaţiei rezultă din deplasările
geografice ale populaţiei. Poate fi migrație internațională (migrație externă) şi migrație internă.
Mișcarea internă se referă la schimbările de domiciliu în aceeași țară, legal (permanent sau
flotanți). Balanța acestor mișcări migratorii constituie soldul migratoriu sau sporul (diferența
între cei plecați şi veniți).

2. Dinamica naturală (reproducerea populaţiei)

Reproducerea populaţiei se descrie prin indicatori care măsoară fenomenul de reînnoire

permanentă a populaţiei datorită intrării unor generații noi în fiecare an şi a ieșirii în medie a
unei generații prin deces. Reproducerea populaţiei prezintă două componente: natalitatea şi
mortalitatea. În sens restrâns, pentru studiul reproducerii populaţiei se mai utilizează indicatorii
de fertilitate şi nupţialitate.

Acțiunea mișcării migratorii asupra stării de sănătate este în funcție de gradul organizat sau
neorganizat de realizare. În primul caz nu este absolut necesară o implicație negativă asupra
fenomenelor mișcării naturale (fertilitate, mortalitate, nupţialitate) sau asupra dinamicii
19
morbidității, iar în al doilea caz se înregistrează cert o scădere a fertilității şi nupțialității însoțită
de creșterea ratei divorțialității, a morbidității prin boli infecțioase şi parazitare, TBC, boli
venerice, boli digestive, respiratorii, a mortalității infantile şi generale.

2.3. Natalitatea și fertilitatea

2.3.1. Definițiile evenimentelor demografice și ale unor noțiuni utilizate în studiul

fertilității

Evenimentul demografic: unitatea statistică de observare în demografie; face referire la cazul

individual purtător al informației demografice (ex. născutul viu, decesul, căsătoria, etc.).

Fenomenul demografic: intensitatea apariției unui anumit tip de evenimente demografice

într-o populație, într-o anumită perioadă de timp.

Născutul viu - este produsul de concepție expulzat sau extras complet din corpul mamei,
indiferent de durata sarcinii din care acesta provine și care prezintă un semn de viață: respirație,
activitate cardiacă, pulsații ale cordonului ombilical sau contracția unui mușchi voluntar, fie
că placenta a fost eliminată sau nu, iar cordonul ombilical fost secționat sau nu. Vârsta sarcinii,
greutatea fătului sau oricare alt criteriu de viabilitate sunt ignorate în mod deliberat de definiție
în scopul evitării unor variații interpretative.

Născutul mort - este produsul de concepție care provine dintr-o sarcină de peste 28 de
săptămâni și care după separarea completă de corpul matern nu manifesta nici un semn de viață.
Determinarea duratei sarcinii este adesea dificilă. Se preferă drept criteriu o informație
indirectă, cum este greutatea fătului de peste 1000 de grame și o lungime de peste 35 cm.

Avortul - este produsul de concepție care provine dintr-o sarcină cu o durată mai mică de 28 de
săptămâni și care, după extragerea completă din corpul matern, nu manifestă nici un semn de
viață. Din acelaşi motiv ca mai sus, se poate utiliza drept criteriu o greutate mai mică de 1000
de grame și o lungime mai mică de 35 cm.

Produsul de concepție - este rezultatul fecundării unui ovul de către un spermatozoid, care a
parcurs perioada de gestație și care se soldează prin naştere sau avort.

Nașterea - este evenimentul expulzării unui produs de concepție după o perioada a sarcinii mai
mare de 28 de săptămâni. Numărul nașterilor nu coincide în mod necesar cu numărul născuților
vii, deoarece există pe de o parte posibilitatea unor nașteri multiple și pe de altă parte riscul
apariției născuților morți.

20
 Rangul nașterii - exprimă a câta naștere (vie sau nu) a mamei este cea în cauză.

Rangul născutului - exprimă al câtelea născut viu sau mort este născutul considerat în suita
celor pe care i-a născut mama.

Intervalul protogenezic - este durata medie dintre căsătorie și nașterea primului copil.

Intervalele intergenezice - sunt duratele medii care separă într-o populație nașterile de rang
succesiv (durata medie între prima și a doua naștere, a doua și a treia, ș.a.m.d.).

2.3.2. Fenomenul de natalitate: măsurare

Fenomenul de natalitate reprezintă fenomenul demografic al frecvenței născuților vii într-o

populație. Sub aspect statistic, natalitatea se măsoară cu rata brută de natalitate: aceasta
reprezintă raportul (exprimat în promile) între numărul de născuți vii și numărul mediu de
locuitori ai perioadei considerate.

𝑁ă𝑠𝑐𝑢ț𝑖 𝑣𝑖𝑖
Formula de calcul: 𝑅𝑁 = 𝑥1000
𝑃

RN = rata brută de natalitate

Născuți vii = număr de născuți vii
P = număr mediu de locuitori ai perioadei studiate, de obicei la jumătatea anului
(populația la data de 1 iulie a anului calendaristic respectiv)
Deși nu se menționează perioada de timp la care se referă indicatorul, acesta este uzual de un
an, iar numărul de locuitori este fie numărul mediu anual, fie numărul de locuitori la mijlocul
anului calendaristic, deoarece grație mișcării demografice, există în tot cursul anului variații
ale efectivelor.

Avantajele indicelui sunt simplitatea calculului şi disponibilitatea datelor, în timp ce

dezavantajele constau în principal în dependența față de structura populației. Altfel spus, dacă
dintr-o populaţie efectivul persoanelor de sex feminin de vârstă fertilă (15-49 ani) diferă față
de o altă populaţie, indicele brut de natalitate va diferi, chiar dacă în ambele situații se vor naște
anual același număr mediu de descendenți. Acest dezavantaj este comun tuturor indicatorilor
bruți și se corectează prin indici mai elaborați sau prin așa-zisa metodă de standardizare a
structurilor (discutată mai pe larg în capitolul dedicate comparării mortalității).

Evoluția populației depinde de modificarea fertilității, adică de numărul de copii născuți vii ce
revin la 1000 de femei de vârstă fertilă (15-49 de ani).

În analiza fertilității există două modalități de abordare:

21
 - transversală: analiza fertilității într-un an calendaristic;

- longitudinală: prospectiv și retrospectiv.

Analiza transversală a fertilității

În analiza transversală a fertilității se calculează următorii indicatori:

o Rata generală a fertilității

𝑁𝑢𝑚ă𝑟𝑢𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑝𝑖𝑖 𝑛ă𝑠𝑐𝑢ț𝑖 𝑣𝑖𝑖

𝑅𝐹𝐺 = 𝑥1000
𝑁𝑢𝑚ă𝑟𝑢𝑙 𝑑𝑒 𝑓𝑒𝑚𝑒𝑖 î𝑛 𝑣â𝑟𝑠𝑡ă 𝑑𝑒 15 − 49 𝑎𝑛𝑖

o Rata specifică pe grupe de vârste a fertilității

𝑅𝑠𝑝𝑓(𝑥)
𝑁𝑢𝑚ă𝑟𝑢𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑝𝑖𝑖 𝑛ă𝑠𝑐𝑢ț𝑖 𝑑𝑒 𝑓𝑒𝑚𝑒𝑖 𝑑𝑒 𝑣â𝑟𝑠𝑡𝑎 𝑥
= 𝑥1000
𝑁𝑢𝑚ă𝑟𝑢𝑙 𝑑𝑒 𝑓𝑒𝑚𝑒𝑖 î𝑛 𝑣â𝑟𝑠𝑡ă 𝑑𝑒 𝑥 𝑎𝑛𝑖

În raport cu starea civilă se pot calcula rate de fertilitate legitimă și ilegitimă care la rândul lor
se pot adresa fiecărei grupe de vârstă în parte.

Variația potențialului reproductiv cu vârsta, ca și măsurile de planificare a numărului de

descendenți și a perioadei lor de apariție de către familie, fac ca indicii de fertilitate specifică
să difere puternic de la o vârstă la alta.

Indicii de reproducere permit o apreciere sintetică a fenomenului, spre deosebire de indicii de

fertilitate specifică pe vârste a căror interpretare cere analiza comparativă a întregii serii de
cifre ce caracterizează vârstele cuprinse între 15-49 ani.

Întregul comportament reproductiv este sintetizat în numărul mediu de descendenți de sex

feminin pe care o femeie îi naște în perioada fertilă. Dacă în medie o femeie naște mai mult de
o fetiță înseamnă că generația a fost înlocuită de o altă generație cu un efectiv mai mare, cu alte
cuvinte se asistă la o reproducere lărgită. Evident, dacă numărul mediu de fetițe născute de o
femeie în cursul perioadei fertile este subunitar, generația fertilă este înlocuită de o generație
mai redusă numeric, iar reproducerea este îngustată. Valoarea unitară indică o populație
staționară.

În practică se folosește cel mai adesea indicele brut de reproducere care reprezintă numărul
mediu de fete pe care le-ar naște o generație de femei care nu ar fi supuse riscului mortalității

22
(de la naștere până la vârsta de 50 ani) și care ar avea la fiecare vârstă (între 15 și 49 ani)
fertilitatea specifică observată în perioada considerată.

Se utilizează rate de fertilitate specifică pe vârste calculate în anul studiat și nu o înregistrare

longitudinala a comportamentului. Cu ajutorul lor se calculează numărul de copii pe care l-ar
naște în medie o femeie dintr-o generație ipotetică care ar avea la vârsta de 15-19 ani fertilitatea
femeilor de aceeași vârstă din anul calendaristic studiat; între 20 și 24 ani, fertilitatea femeilor
în vârstă de 20-24 ani (din anul studiat) ș.a.m.d. până la vârsta de 49 de ani. Aplicând proporția
de fete la cifra finală, numită și descendența finală medie, se obține indicele de reproducere
(care se referă numai la efectivul mediu de fete).

Indicele de reproducere netă este bazat pe același principiu de calcul, dar cu luarea în
considerație a mortalității femeilor între de 15 și 49 ani.

2.3.3. Factorii care influențează fertilitatea

A. Factorii demografici:

- distribuția în funcție de gen;

- structura populației, în special a populației feminine pe grupe de vârstă;
- nupțialitatea și divorțialitatea.

B. Factorii medico-biologici:

- sterilitatea feminina primară și secundară;

- sterilitatea masculină;
- patologia genitală, inclusiv consecințele medicale ale avorturilor;
- igiena sexuală.

C. Factori sociali:

- prelungirea școlarizării;
- gradul de angajare a femeilor în activitățile socio-economice;
- apartenența la o anumită categorie socială și mobilitatea între aceste categorii.

D. Migrația populației

- ca fenomen de masă determinat de factorii politici, economici, sociali sau culturali.

E. Factori legislativi:

23
 - prevederile Codului muncii și Codului familiei;
- sistemul de alocații pentru copii;
- programe de protecție materno-infantilă;
- politica de planificare familială inclusiv legislația privind avorturile.

F. Factorii subiectivi: pot fi înglobați în noțiunea complexă de planificare familială

(atitudinea conștientă a cuplului față de reproducerea sa).

- atitudinea față de copii, existența sau lipsa unei atitudini conștiente față de numărul
copiilor doriți și realizați și față de creșterea copiilor realizați;
- numărul de copii doriți;
- numărul de copii realizați;
- metodele si mijloacele contraceptive;
- motivațiile subiective ale comportamentului demografic.

G. Factorii locali-tradiționali legați de specificul dezvoltării istorice a zonei, nivelul

cultural, obiceiuri locale, religie.

Toți acești factori au acționat în general coborând nivelul reproducerii, prin intervenția
voluntară a cuplurilor asupra concepției. Un efect opus, dar de o importanță mai mică, l-ar juca
statusul familial. Sub acest raport fertilitatea este favorizată dacă:

- căsătoriile se produc la vârsta maximă de fecunditate a femeii (sau cu puțin înainte) -

deci vârsta la căsătorie nu este avansată;
- proporția de femei căsătorite în rândul femeilor din contingentul fertil este ridicată, cu
alte cuvinte dacă intensitatea căsătoriilor sau nupțialitatea este mare;
Rata de nupţialitate - indicator indirect al reproducerii populației care exprimă
intensitatea căsătoriilor la 1000 de locuitori pe an
𝑛𝑢𝑚ă𝑟𝑢𝑙 𝑑𝑒 𝑐ă𝑠ă𝑡𝑜𝑟𝑖𝑖
▪ 𝑅𝑎𝑡𝑎 𝑑𝑒 𝑛𝑢𝑝ț𝑖𝑎𝑙𝑖𝑡𝑎𝑡𝑒 = 𝑛𝑢𝑚ă𝑟𝑢𝑙 𝑑𝑒 𝑙𝑜𝑐𝑢𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖 𝑥1000

- familia este stabilă, ceea ce în demografie se traduce printr-o frecvență mică a

divorțurilor (divorțialitate mică). Rata de divorţialitate - indicator indirect al
reproducerii populației care exprimă intensitatea desfacerilor căsătoriilor la 1000 de
locuitori pe an.
𝑛𝑢𝑚ă𝑟𝑢𝑙 𝑑𝑒 𝑑𝑖𝑣𝑜𝑟ț𝑢𝑟𝑖
▪ 𝑅𝑎𝑡𝑎 𝑑𝑒 𝑑𝑖𝑣𝑜𝑟ț𝑖𝑎𝑙𝑖𝑡𝑎𝑡𝑒 = 𝑥1000
𝑛𝑢𝑚ă𝑟𝑢𝑙 𝑑𝑒 𝑙𝑜𝑐𝑢𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖

- vârsta medie la prima căsătorie este mică.

24
- intervalul protogenezic este scăzut (durata medie care separă căsătoria de nașterea
primului născut viu). Acest indicator prezintă variații mari în raport cu mediul, ocupația,
nivelul de instruire și cu alte caracteristici ale femeii;

- intervalele intergenezice sunt scurte (durata medie care separă nașterea primului născut
viu de cel de-al doilea, a celui de-al doilea de cel de-al treilea, etc.). Între nașterea
primului copil și a celui de-al doilea trece de obicei o perioada mai îndelungată decât
intervalul protogenezic. Aproape la fel de lungi sunt perioadele intergenezice dintre al
doilea și al treilea precum și dintre al treilea și al patrulea născut viu;
𝑛𝑢𝑚ă𝑟𝑢𝑙 𝑑𝑒 𝑠𝑎𝑟𝑐𝑖𝑛𝑖
- 𝑅𝑎𝑡𝑎 𝑑𝑒 𝑓𝑒𝑐𝑢𝑛𝑑𝑖𝑡𝑎𝑡𝑒 = 𝑛𝑢𝑚ă𝑟𝑢𝑙 𝑑𝑒 𝑓𝑒𝑚𝑒𝑖 𝑑𝑒 𝑣𝑎𝑠𝑡𝑎 15−49 𝑎𝑛𝑖 𝑥1000

Acest indicator informează asupra potențialului de reproducere a masei de femei în

vârstă fertilă, arătând câte sarcini apar în cursul unui an la 1000 femei între 15-49 ani.
Datele privind numărul total al sarcinilor rezultă din însumarea născuților vii cu născuții
morți și cu avorturile.

25
Măsurarea fertilității- indicatori

1. Rata brută a natalității

𝑛𝑟. 𝑛ă𝑠𝑐𝑢ț𝑖 𝑣𝑖𝑖 (𝑁)
𝑅𝐵𝑁 = 𝑥1000
𝑛𝑟 𝑙𝑜𝑐𝑢𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖 (𝑃)
2. Rata generală a fertilității
𝑁
𝑅𝐺𝐹 = × 1000
⬚ 𝑓
49𝑃15

3. Rata specifică a fertilității

⬚
𝑒𝑁𝑥
𝑅𝑆𝑝 𝐹 = × 1000
⬚ 𝑓
𝑛𝑃𝑥
4. Descendența la 1000 de femei
𝟒𝟗 ⬚
𝑒𝑁𝑥
𝑫= ෍ × 1000
⬚ 𝑓
𝑃
𝒙=𝟏𝟓 𝑛 𝑥

5. Rata totală a fertilității (suma nașterilor reduse/descendența medie finală)

𝐷
ഥ=
𝐷
1000
6. Indicele brut de reproducere
ഥ
𝑅0 ≈ 0,5 × 𝐷
7. Indicele net de reproducere
49

𝑅0 ≈ 0,5 × ෍ 𝑆1 𝑓1
𝑥=15
8. Calendarul fertilității (vârsta medie la naștere)
σ𝟒𝟗
𝒙=𝟏𝟓 𝒙𝒊 𝒏𝒊
𝑽𝒎 =
σ𝟒𝟗
𝒙=𝟏𝟓 𝒏𝒊

9. Rata fecundității
𝑺
𝑹𝑭 = 𝒇
𝑿 𝟏𝟎𝟎𝟎
𝑷𝟏𝟓−𝟒𝟗

26
2.4. Mortalitate generală şi specifică. Compararea mortalităţilor

Mortalitatea reprezintă componenta negativă a mișcării naturale, fiind fenomenul demografic

al deceselor într-o populație dată și într-o perioadă dată de timp (de obicei un an).

Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul.

Decesul este evenimentul dispariției definitive a oricărui semn de viață în orice moment după
înregistrarea stării de născut viu.

Importanța studiului mortalității rezultă din faptul că:

- mortalitatea reprezintă un fenomen demografic cu implicații în creșterea numerică a

populației și în structura pe grupe de vârstă a populației, în realizarea unui echilibru în
structura populației pe grupe de vârstă;

- mortalitatea reprezintă unul din indicatorii demografici utilizați în măsurarea stării de

sănătate a populației;

- permite identificarea problemelor de sănătate și stabilirea priorităților în acțiunile de

sănătate;

- permite stabilirea de obiective în cadrul programelor de sănătate;

- servește în procesul de planificare sanitară a resurselor;

- permite evaluarea eficacității activității sistemului de servicii sanitare.

2.4.1. Măsurarea, descrierea și analiza mortalității

Sursele de informații utilizate în studierea fenomenului de mortalitate:

- înregistrările totale și continue ale deceselor la serviciile publice comunitare de evidență a

persoanelor, pe baza certificatului medical constatator al decesului, completat de medicul
care a constatat decesul;

- informații privind numărul populației și structura populației în funcție de o serie de variabile

(sex, vârstă, mediu de rezidență, etc.).

Metode de analiză utilizate pentru studiul mortalității

În analiza mortalității există două modalități de abordare:

- transversală: analiza mortalității într-un an calendaristic sau o perioadă anumită de

timp;

27
 - longitudinală: prospectiv sau retrospectiv, în care analiza mortalității este o analiza
de cohortă sau de generație.

Analiza transversală a mortalității, fiind simplă, este cea mai frecvent folosită, deși este mai
puțin exactă deoarece sunt luate în studiu decese aparținând mai multor generații, fiecare
generație având factori de risc și de protecție diferiți de altă generație.

Indicatori utilizați pentru măsurarea mortalității

Pentru măsurarea fenomenului de mortalitate se folosesc indicatori intensivi /de frecvenţă -

măsoară frecvența deceselor în populație (rate): rate brute și rate specifice și indicatori extensivi
(de structură /ponderi) - în cazul mortalităţii, se numesc letalităţi sau mortalităţi proporționale.

1. Rata de mortalitate generală (indicele brut de mortalitate) care măsoară frecvența deceselor la
1000 de locuitori.

2. Ratele specifice de mortalitate (pe sexe, pe grupe de vârstă, medii de rezidență, cauze medicale
de deces), care măsoară frecvența deceselor în subpopulații.

3. Mortalitatea proporțională (letalitatea), care reprezintă ponderea deceselor de o anumită

categorie din totalul deceselor

4. Rata standardizată a mortalității.

5. Raportul standardizat de mortalitate (RSM).

6. Funcțiile biometrice din tabelele de mortalitate.

28
Măsurarea mortalității - Indicatori

Indicatori de frecvență

Rata generală de mortalitate

𝐷
𝑅𝐺𝑀 = ∗ 1000
𝑃
D=număr de decese, P= număr de locuitori

Rata de mortalitate pe cauze medicale de deces

𝐷𝑐𝑎𝑢𝑧ă
𝑅𝑀𝑐𝑎𝑢𝑧𝑎 = ∗ 100000
𝑃
Dcauză= număr de decese determinate de o anumită patologie
P=număr de locuitori

Rate specifice de mortalitate (RSpM)

Pe gen:
𝐷𝑔
𝑅𝑆𝑝 𝑀𝑔 = ∗ 1000
𝑃𝑔
Dg= număr de decese înregistrate la un anumit gen
Pg= număr de locuitori de genul respectiv

Pe grupe de vârstă:
𝐷gr.vârstă
𝑅𝑆𝑝 𝑀gr.vârstâ = ∗ 1000
𝑃gr.vârstă
Dgr,vărstă= număr de decese la un anumită grupă de vârstă
Pgr, vîrstă= număr de locuitori din grupa de vârstă respectivă

Pe mediu de rezidență
𝐷𝑈
𝑅𝑆𝑝 𝑀𝑈 = ∗ 1000
𝑃𝑈
DU= număr de decese din mediul respective - urban
PU= număr de locuitori din mediul respectiv - urban

Indicatori de structură
Mortalitatea proporțională (letalitatea)
𝐷𝑡𝑖𝑝
𝑀𝑝𝑟𝑜𝑝. = ∗ 100
𝐷
Dtip= număr de decese pe un criteriu specificat, de exemplu decese determinate de
o anumită patologie, sau decese din o anumită grupă de vârstă
D= numărul total de decese înregistrate

Alți indicatori
Rata de fatalitate
𝐷𝑐𝑎𝑢𝑧𝑎𝑋
𝑅𝑎𝑡𝑎 𝑑𝑒 𝑓𝑎𝑡𝑎𝑙𝑖𝑡𝑎𝑡𝑒 = ∗ 100
𝐵𝑐𝑎𝑢𝑧𝑎𝑋
Dcauză x= număr de decese determinate de o anumită patologie
Bcauză x= număr de bolnavi cu patologia respectivă

29
 2.4.1.1. Standardizarea mortalității

Principalul dezavantaj al ratei generale de mortalitate este că nu ia în calcul faptul că riscul

de deces variază în funcţie de vârstă, gen, rasă, clase socio-economice sau alţi factori. Nu
este, de obicei, adecvat să o folosim pentru compararea mortalităţii în diferite perioade
sau arii geografice diferite. De exemplu, modelele de deces pentru regiunile urbane nou
dezvoltate, unde aleg să trăiască în special familii tinere, sunt de obicei foarte diferite de
cele din zonele rurale, unde locuiesc persoane în vârstă.

Comparaţiile ratelor de mortalitate între grupuri cu structuri de vârstă diferite se fac, de

obicei, pe bază de rate standardizate în funcţie de vârstă.

De asemenea, trebuie utilizați indicatori standardizați dacă se dorește compararea unor

populații care au caracteristici de bază diferite, caracteristici care influenţeză independent
riscul de deces (cum ar fi: vârsta, nivelul educațional, statutul socio-economic etc.).

Standardizarea mortalității reprezintă modalitatea de eliminare a influenței pe care o

exercită structura diferită pe grupe de vârstă a populației asupra mortalității. Ea permite
compararea corectă a nivelurilor mortalității înregistrate în două sau mai multe populații
diferite din punct de vedere structural.

Există două procedee clasice de standardizare:

1. Metoda directă (metoda populației standard)

Se alege o populație de referință, populația standard, cu o anumită structură pe grupe de vârstă.

Acestei populații i se aplică mortalitățile specifice pe grupe de vârstă reale din fiecare zonă pe
care o comparăm obținându-se astfel ratele standardizate ale mortalității pentru zonele
respective, rate care exprimă frecvența așteptată a deceselor în ipoteza în care fiecare zonă ar
avea aceeași structură pe grupe de vârstă, respectiv structura populației de referință.

O rată standardizată în funcţie de vârstă (cunoscută şi sub denumirea de rată ajustată cu vârsta)
este un indicator care calculează rata de deces pe care populaţia ar avea-o în condiţiile unei
structuri standard pe grupe de vârstă.

2. Metoda indirectă (metoda mortalității standard)

Se alege un model de mortalitate specifică pe grupe de vârstă drept model de referință, standard.
Acest model se aplică la structura pe grupe de vârstă reală a fiecărei zone pe care o comparăm,
obținându-se astfel frecvența așteptată a deceselor în ipoteza unui model standard de

30
mortalitate specifică. Această metodă se recomandă a fi utilizată atunci când se compară
mortalitatea în populații relativ mici.

Raportul standardizat al mortalității reprezintă raportul dintre numărul de decese observate și

numărul de decese așteptate. El măsoară excesul de mortalitate înregistrat într-o populație față
de un model standard de mortalitate specifică.

2.4.2. Tabela de mortalitate

Reprezintă o metoda de măsurare, analiză și comparare a mortalității. Permite calcularea

unor indicatori numiți funcții biometrice. Cele mai importante funcții biometrice sunt:

- numărul de supraviețuitori ai generaţiei la vârsta “x” - lx sau Sx

- numărul de decese - dx - reprezintă numărul de decese înregistrate în generația fictivă de

100.000 dacă această generație ar fi fost supusă riscurilor de deces din modelul de
mortalitate înregistrat în anul de calcul;

- probabilitățile de deces - qx

- probabilitățile de supraviețuire - px

- speranța de viață la diferite vârste - ex

Probabilităţile de deces – qx- probabilitatea unei prsoane în vârstă de “x” ani de a deceda înainte
de împlinirea vârstei de “x+1” ani;

Probabilităţile de supravieţuire – px – funcţia complementară lui qx; reprezintă probabilitatea

unei persoane în vârstă de “x” ani de a supravieţui la vârsta de “x+1” ani;

Speranța de viață la naștere (reprezinta o estimare a duratei medii a vieții) - e0 reprezintă un

indicator sintetic al mortalității și în același timp al stării de sănătate. Este numărul mediu de
ani pe care o persoană speră să-l trăiască în condițiile caracteristicilor modelului de mortalitate
pe grupe de vârstă a populației din care provine persoana, pentru un anumit an. Este cel mai
important indicator al tabelei de mortalitate, sintetizând, prin nivelul său, influenţa unui
complex de factori biologici, sociali, medicali, de mediu etc asupra stării de sănătate, fiind
utilizat ca unul din indicatorii gradului de dezvoltare şi de civilizaţie ale societăţii.

Tabela de mortalitate se poate întocmi pentru populaţia naţională, pe genuri, pe cauze medicale
de deces, pe subunităţi teritorial-administrative. Se pot face diferenţe între tabela de mortalitate
demografică (pentru populaţia totală), tabela de mortalitate actuarială (pentru populaţii

31
speciale), tabela de mortalitate completă (pe ani de vârstă), tabela de mortalitate prescurtată
(pe grupe de vârstă).

Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico-sociala și de

caracteristicile unei societăți. Dezvoltarea economico-socială a determinat scăderea mortalității
și creșterea longevității și a calității vieții. Dintre fenomenele mişcării naturale a populaţiei,
mortalitatea reacţionează cel mai sensibil la îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă şi, în general,
evoluţia ei favorabilă este asimilată cu ridicarea nivelului de trai material şi cultural al
populaţiei.

În general, separarea conceptului de dezvoltare socio-economica de conceptul de sănătate este

periculoasă pentru că reduce suportul necesar acțiunilor de sănătate. Dacă se analizează
mortalitatea strict biologic, nu se poate susține la nivelul comunităților necesitatea dezvoltării
socio-economice ca baza (suport) pentru ameliorarea stării de sănătate apreciată prin creșterea
longevității.

În ultimul timp s-au înregistrat efecte paradoxale ale dezvoltării socio-economice asupra
sănătății.

În general, în lume s-a înregistrat un declin al mortalității ca urmare a acțiunilor complexe

vizând sănătatea și dezvoltarea economică. La început declinul s-a manifestat în țările în curs
de dezvoltare; în aceste țări, după ce inițial mortalitatea generală a scăzut, s-a înregistrat o
stagnare în evoluția fenomenului însoțită chiar și de o scădere a duratei medii a vieții. Aceeași
situație s-a înregistrat și în România.

În țările dezvoltate s-a consemnat o deteriorare a câștigului în ani potențiali de viață, fenomen
imputat îmbătrânirii populației. Aceasta situație explică de ce programele de sănătate din aceste
țări vizează, pentru vârstnici, nu scăderea mortalității, ci scăderea invalidității, adică
ameliorarea calității anilor de viață.

Relația dintre dezvoltarea economico-socială și starea de sănătate poate fi sintetizată prin

corelația care există între venitul național brut pe cap de locuitor și durata medie a vieții ca
indicator sintetic al mortalității și al stării de sănătate. Această corelație este de tip direct:
creșterea venitului național brut pe cap de locuitor este însoțită de o creștere a duratei medii a
vieții.

Între mortalitatea generală exprimată prin durata medie a vieții și dezvoltarea economico-
socială exista o relație, în sensul că prin creșterea venitului național brut se înregistrează o

32
creștere a speranței de viață la naștere, dar și procentul alocat pentru sănătate din venitul
național brut prezintă importanță.

Factorii care influențează mortalitatea exprimată prin speranța de viață la naștere sunt:
- factorii economici;
- distribuția venitului național;
- structura pe grupe de vârstă a populației;
- factori ce țin de calitatea mediului;
- stocul de cunoștințe și tehnologii
- alți factori.
Experiența mondială arată că impactul cel mai mare asupra societății o au:
- educația
- bugetul alocat pentru alimentație
- bugetul alocat pentru asistența medicală primară
- bugetul alocat pentru mediul ambiant.

Factorii care au limitat scăderea mortalității pe plan mondial.

1. Strategii de dezvoltare care nu au avut în vedere sănătatea.

2. Ponderea redusă acordată ocrotirii sănătății în structura bugetului, prin necorelarea sa cu

interesele sănătății, cu nevoile stării de sănătate și creșterea calității asistentei medicale.

3. Structuri neadecvate ale sistemului de sănătate, cu dezvoltarea dezechilibrată a

îngrijirilor de specialitate și spitalicești față de cele primare și extra spitalicești neadaptate
nevoilor și particularităților naționale și locale, o folosire nerațional a resurselor. Au fost
preluate modele din țările dezvoltate și translatate în țările în curs de dezvoltare.

4. Tehnologii de sănătate neadecvate problemelor specifice.

33
Compararea mortalității – utilizarea standardizării

Studiu de caz. Comparați mortalitatea din localitățile Epi si Pepi folosind date din tabelele
următoare:
Tab.1. Număr de locuitori și număr de decese în funcție de grupe de vârstă

POPULAȚIA 1 EPI POPULAȚIA 2 PEPI

Grupa de vârstă număr număr număr număr

locuitori decese locuitori decese
gr vârstă 0-14 ani 460 15 600 25
gr vârstă 15-64 2400 35 2500 35
gr vârstă >=65 340 15 100 5
total 3200 65 3200 65
Tab. 2. Indicatori de măsurare a mortalității în cele două populații

Grupa de vârstă POPULAȚIA 1- EPI POPULAȚIA 2- PEPI

Rata Generală de Mortalitate (la mie) 20,31 20,31

Rata Specifică de Mortalitate la gr

32,61 41,67
vârstă 0-14 ani (la mie)

Rata Specifică de Mortalitate la gr

14,58 14,00
vârstă 15-64 ani (la mie)

Rata Specifică de Mortalitate la gr

44,12 50,00
vârstă >=65 (la mie)

Rata Standardizată de Mortalitate (la

20,31 21,80
mie)
Răspuns:
Populatiile au același număr de locuitori (3200), accelași număr total de decese (65), dar o
structură diferită pe grupe de vârstă a populației (EPI1 are mai mulți vârstnici decât PEPI2).
Pentru compararea corectă a mortalității din cele două populații se pot utiliza fie ratele specifice
de mortalitate pe grupe de vârstă, fie ratele standardizate de mortalitate.
Rata standardizată de mortalitate (metoda directă de standardizare)
𝑹𝑺𝑴 = σ𝒑𝒙 𝒎𝒙
𝒎𝒙 = 𝑚𝑜𝑟𝑡𝑎𝑙𝑖𝑡𝑎𝑡𝑒𝑎 𝑠𝑝𝑒𝑐𝑖𝑓𝑖𝑐ă 𝑝𝑒 𝑔𝑟𝑢𝑝𝑒 𝑑𝑒 𝑣â𝑟𝑠𝑡ă
𝒑𝒙 = 𝑠𝑡𝑟𝑢𝑐𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑝𝑜𝑝𝑢𝑙𝑎ț𝑖𝑒𝑖 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟𝑑 𝑑𝑖𝑛 𝑔𝑟𝑢𝑝𝑎 𝑑𝑒 𝑣â𝑟𝑠𝑡ă

34
Tabela de mortalitate – exemplu Tabela de mortalitate România, 2020

Varsta Px Dx mx qx Sx dx Lx Tx ex

Sub 1 an 176600 1097 0,006212 0,006193 100000 619 99551 7630369 76,30369
1-4 ani 845085 223 0,000264 0,001055 99380,75 104 397252 7530818 75,77744
5-9 ani 1048853 143 0,000136 0,000681 99275,9 67 496210 7133566 71,85597
10-14 ani 1154291 186 0,000161 0,000805 99208,25 79 495841 6637356 66,90327
15-19 ani 1123835 389 0,000346 0,001729 99128,35 171 495213 6141515 61,95518
20-24 ani 1160455 506 0,000436 0,002178 98956,94 215 494245 5646302 57,05817
25-29 ani 1279177 747 0,000584 0,002916 98741,43 287 492987 5152057 52,17726
30-34 ani 1800808 1393 0,000774 0,00386 98453,54 380 491317 4659070 47,32252
35-39 ani 1691352 1935 0,001144 0,005704 98073,49 559 488968 4167753 42,49623
40-44 ani 1900209 3883 0,002043 0,010165 97514,08 991 485092 3678785 37,72568
45-49 ani 1771328 6677 0,003769 0,018671 96522,81 1802 478108 3193693 33,08744
50-54 ani 1795126 11459 0,006383 0,031416 94720,59 2975 466163 2715585 28,66943
55-59 ani 1200228 13173 0,010975 0,053412 91744,88 4900 446473 2249422 24,51823
60-64 ani 1391129 24290 0,017461 0,083652 86844,65 7264 416061 1802949 20,76062
65-69 ani 1275841 32727 0,025651 0,120527 79579,95 9591 373920 1386888 17,42761
70-74 ani 947961 35256 0,037191 0,170138 69988,39 11907 320172 1012968 14,47337
75-79 ani 632170 37654 0,059563 0,259216 58080,71 15055 252764 692796 11,92816
80-84 ani 538699 52250 0,096993 0,390319 43025,25 16793 173140 440032 10,2273
85 - < 409006 73357 0,179354 0,999999 26231 26230 266892 266892 3,39156

35
 px (probabilitate de deces) Sx (număr de supraviețuitori)
1,2
120000

1
100000

0,8 80000

0,6 60000

0,4 40000

0,2 20000

0 0
1-4 ani 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 1-4 ani 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84
ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani

ex -speranța de viață la diferite vârste) dx (număr de decese)

80 20000
18000
70
16000
60
14000
50 12000
40 10000
8000
30
6000
20
4000
10 2000
0 0
1-4 ani 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 1-4 ani 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84
ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani

Reprezentări grafice ale funcțiilor biometrice din Tabela de mortalitate – România 2020

36
2.5. Mortalitatea infantilă

Este definită ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an înregistrate în populația de născuți

vii, într-o perioadă dată de timp și într-un teritoriu.
Reprezintă un indicator specific de măsurare și descriere a stării de sănătate a copiilor și în
același timp este considerată ca un indice sintetic al stării de sănătate al unei populații, pentru
că în determinarea nivelului fenomenului sunt implicați o multitudine de factori, reflectând
astfel acțiunea concomitentă asupra sănătății copilului de 0-1 an, atât a factorilor economico-
sociali și de mediu, cât și a celor care țin de sistemul de servicii de sănătate.
Metodele utilizate în măsurarea mortalității infantile au drept scop:
- măsurarea dimensiunii fenomenului;
- descrierea caracteristicilor mortalității infantile;
- identificarea factorilor de risc și cauzali care se asociază și explică mortalitatea infantilă.
Scopul general al acestor metode: elaborarea unor măsuri (strategii) de intervenție în vederea
ameliorării și controlului mortalității infantile.
Sursele datelor necesare măsurării, descrierii și analizei mortalității infantile pot fi reprezentate
de:
- datele de statistică demografică curentă (prelucrarea informațiilor din certificatele medicale
constatatoare ale decesului morții și certificate medicale constatatoare ale nașterii);
- datele de statistică sanitară curentă (prelucrarea informațiilor din fișele deceselor 0-1 an
- anchetele medico-sociale special elaborate.
Studiul mortalității infantile, la fel ca și în cazul celorlalte fenomene demografice, se poate
realiza într-o manieră transversală, de moment (un an calendaristic) sau într-o manieră
longitudinală (studiu pe o generație).
Metodele utilizate sunt de esență epidemiologică și pot fi anchetele descriptive, analitice și
operaționale, de intervenție.
Anchetele epidemiologice descriptive permit evidențierea unor diferențieri ale mortalității
infantile în funcție de o serie de caracteristici personale, de timp și de loc. Ele răspund, deci, la
întrebările:
- “la cine” apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului în funcție de vârstă la deces a
copilului, de sex, de mediu de rezidența rezistenta, de rang, de greutate la naștere, de cauza
medicala a decesului, etc.);
- “când” apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului în timp);

37
- “unde” apar decesele 0-1 an (descrierea distribuției geografice, teritoriale a fenomenului

Anchetele epidemiologice descriptive permit măsurarea nivelului fenomenului, evaluarea

tendinței, identificarea teritoriilor în care fenomenul înregistrează o evoluție deosebită,
determinarea frecvenței factorilor cunoscuți ca fiind asociați unui risc crescut de decese 0-1 an,
elaborarea unor ipoteze epidemiologice.

Anchetele epidemiologice analitice permit verificarea asociațiilor epidemiologice între factorii

considerați (de risc) și decesul sub 1 an, ele răspunzând la întrebările “cum”, “de ce” s-au
produs decesele 0-1 an.

Aceste anchete pot fi anchete de tip prospectiv (cohorta) sau anchete de tip retrospectiv (caz-
control). În cazul mortalității infantile, ancheta analitică este de fapt o anchetă pe o generație,
deoarece atât în abordarea prospectiva cât și în cea retrospectivă, populația luată în studiu este
reprezentată de născuții vii ai unui an calendaristic.
Pe baza datelor obținute din anchetele epidemiologice analitice se poate pot măsura:
- riscul de deces infantil la copiii expuși acțiunii unui factor de risc;
- riscul de deces infantil la copiii expuși unui factor de risc față de cei ce nu sunt expuși
(riscul relativ);
- cu cât este mai mare riscul de deces infantil la copiii expuși acțiunii factorului de risc
fața de cei neexpuși (riscul atribuibil);
- impactul acțiunii unui factor de risc în populație prin calcularea fracțiunii atribuibile,
cu alte cuvinte cât i se poate atribui unui factor de risc în nivelul mortalității infantile la
generația de născuți vii studiată.
Anchetele operaționale, de intervenție, permit evaluarea eficacității unor strategii (programe)
de intervenție care au drept scop reducerea mortalității infantile.
Folosirea ratelor de mortalitate infantilă ca indicatori ai stării de sănătate a unei populaţii se
bazează pe accepţiunea că mortalitatea infantilă este sensibilă în mod particular la schimbările
socio-economice şi intervenţiilor în îngrijirile de sănătate. Mortalitatea infantilă a scăzut în
toate regiuniile lumii, dar diferenţe persistă între şi în interiorul ţărilor.

38
Principalii indicatori de măsurare a mortalității infantile

Măsurarea mortalității infantile - Indicatori

1.Rata de mortalitate infantilă:

𝑫0−1
𝑹𝑴0−1 = 𝑵𝒗𝒊𝒊
× 1000 D0-1 - decedații 0-1 an dintr-un an calendaristic și un teritoriu dat
Nvii - născuții vii din același teritoriu și an calendaristic

2.Rata de mortalitate infantilă pe medii:

𝑫𝒆𝒄𝒆𝒔𝒆 0−1 𝒂𝒏𝒊 𝒅𝒊𝒏 𝒎𝒆𝒅𝒊𝒖𝒍 𝑼,𝑹
𝑹𝑴𝑰𝑼,𝑹 = 𝑵𝒓.𝒏ă𝒔𝒄𝒖ț𝒊 𝒗𝒊𝒊 𝒅𝒊𝒏 𝒎𝒆𝒅𝒊𝒖𝒍 𝑼,𝑹
× 1000 U/R – urban / rural

3.Rata de mortalitate infantilă pe gen:

𝑫𝒆𝒄𝒆𝒔𝒆 0−1 𝒂𝒏𝒊 𝒅𝒆 𝒔𝒆𝒙 𝑴,𝑭
𝑹𝑴𝑰𝑴,𝑭 = 𝑵𝒓.𝒏ă𝒔𝒄𝒖ț𝒊 𝒗𝒊𝒊 𝒅𝒆 𝒔𝒆𝒙 𝑴,𝑭
× 1000 M/F – genul masculin / feminin

4.Ratele de mortalitate infantilă în funcție de vârstă la deces:

𝑫𝒆𝒄𝒆𝒔𝒆 0−6 𝒛𝒊𝒍𝒆
𝑹𝑴𝒏𝒆𝒐𝒏𝒂𝒕𝒂𝒍ă 𝒑𝒓𝒆𝒄𝒐𝒄𝒆 = 𝑵𝒓.𝒏ă𝒔𝒄𝒖ț𝒊 𝒗𝒊𝒊
× 1000

𝑫𝒆𝒄𝒆𝒔𝒆 7−27 𝒛𝒊𝒍𝒆

𝑹𝑴𝒏𝒆𝒐𝒏𝒂𝒕𝒂𝒍ă 𝒕𝒂𝒓𝒅𝒊𝒗ă = × 1000
𝑵𝒓.𝒏ă𝒔𝒄𝒖ț𝒊 𝒗𝒊𝒊

𝑫𝒆𝒄𝒆𝒔𝒆 0−27 𝒛𝒊𝒍𝒆

𝑹𝑴𝒏𝒆𝒐𝒏𝒂𝒕𝒂𝒍ă = × 1000
𝑵𝒓.𝒏ă𝒔𝒄𝒖ț𝒊 𝒗𝒊𝒊

𝑫𝒆𝒄𝒆𝒔𝒆 28 − 364 𝒛𝒊𝒍𝒆

𝑹𝑴𝒑𝒐𝒔𝒕𝒏𝒆𝒐𝒏𝒂𝒕𝒂𝒍ă = × 1000
𝑵𝒓. 𝒏ă𝒔𝒄𝒖ț𝒊 𝒗𝒊𝒊

𝑵𝒓.𝒏ă𝒔𝒄𝒖ț𝒊 𝒎𝒐𝒓ț𝒊 + 𝑫𝒆𝒄𝒆𝒔𝒆 0−6 𝒛𝒊𝒍𝒆

𝑹𝑴𝒑𝒆𝒓𝒊𝒏𝒂𝒕𝒂𝒍ă = 𝑵𝒓.𝒏ă𝒔𝒄𝒖ț𝒊 𝒗𝒊𝒊
× 1000

5.Rata de mortalitate infantilă pe cauze:

𝑵𝒓. 𝒅𝒆𝒄𝒆𝒔𝒆 0 − 1 𝒂𝒏 𝒅𝒂𝒕𝒐𝒓𝒂𝒕𝒆 𝒖𝒏𝒆𝒊 𝒄𝒂𝒖𝒛𝒆

𝑹𝒔𝒑 𝑴0−1 = × 1000
𝑵𝒓. 𝒏ă𝒔𝒄𝒖ț𝒊 𝒗𝒊𝒊 î𝒏 𝒂𝒄𝒆𝒂 𝒑𝒆𝒓𝒊𝒐𝒂𝒅ă
Factorii de risc ai mortalității infantile
Condiționarea multifactorială a mortalității infantile a impus clasificarea factorilor de risc.
Dintre clasificările întâlnite în literatura de specialitate reținem clasificarea într-o viziune
sistemică, clasificare convenabilă atât pentru practica medicală curentă, cât și pentru cercetare
și sănătate publică.
Această clasificare ține seama de integrarea biosistemului mama-copil în alte biosisteme:
familia, populația, mediul (fizic și social), fiecare nivel de integrare necesitând intervenția unui
sector social.

•1. Biosistemul •2. Factorii care

mama-copil țin de familie

-mama celibatară;
Factori endogeni care țin de
mamă -familie dezorganizată;
Factori endogeni care țin de -nivelul scăzut de instrucție;
copil -venit scăzut al familiei;
Factori exogeni -condiții de locuit
nesatisfăcătoare;
-

-variații în evoluția natalității

și a fecundității;
Condiții generale
-nivel redus al planificării
familiale

•4.Factori •3. Factori

economico- demografici
sociali si de
mediu.

Figura 2. Factorii de risc ai mortalității infantile

Exemple factori de risc pentru fiecare categorie

1. Biosistemul mama-copil:
Factori endogeni care țin de mamă:
- vârstă (sub 19 ani, peste 35 ani);
- paritate (primipară, multipară ≥3);
- avorturi în antecedente;
- patologie generală și obstetricală;
- accidente în timpul nașterii;
- intervenții obstetricale.
Factori exogeni:
-intoxicații;
-accidente;
-factori de mediu (inclusiv asistența medicală).
Factori endogeni care țin de copil:
-greutate mică la naștere;
-sexul masculin;
-rangul nou-născutului (rang I, peste rangul 3);
-vârstă gestațională la naștere (primul trimestru);
-handicapuri biologice (malnutriție, rahitism,
anemie, malformații, infecții în interferența cu
factori exogeni).

40
2. Factorii care țin de familie:
-starea civilă a mamei (mama celibatară);
-familie dezorganizată;
-nivelul scăzut de instrucție;
-venitul familiei;
-condiții de locuit nesatisfăcătoare;
-familii cu domiciliul nestabil;
-addicții (alcoolism, consum de droguri);
-vagabondajul;
-tinerele familii în primul an de la constituirea lor.

3. Factori demografici:
-variații în evoluția natalității și a fecundității;
-planificarea familială.

4.Factori economico-sociali si de mediu.

41
 3. Sănătatea familiei și planificarea familială. Fenomenul de
îmbătrânire a populaţiei

Obiective educaţionale:

După parcurgerea conţinutului, studenţii vor fi capabili:

 Să definească conceptul de familie
 Să descrie funcțiile familiei
 Să cunoascã conceptul de planificare familialã
 Să cunoascã factorii care influenţeazã atitudinea faţã de planificarea familială
 Să descrie caracteristici medico-sociale ale populației vârstnice
 Să descrie impactul efectului de îmbătrânire a populației
 Să dea exemple de intervenții de scădere a vulnerabilității vârstnicilor

3.1. Familia
Familia este un nucleu social constituit pe baza relaţiilor de căsătorie, cosangvinitate şi rudenie,
membrii grupului împărtăşind sentimente, aspiraţii şi valori comune. Familia este un grup de
persoane între care s-au stabilit un set de drepturi şi obligaţii, reglementat prin norme legale.

În țara noastră, legislația prevede faptul că ”Familia se întemeiază pe căsătoria liber consimţită
între soţi, pe egalitatea acestora, precum şi pe dreptul şi îndatorirea părinţilor de a asigura
creşterea şi educarea copiilor lor”. (Codul Civil, Art. 258. Familia)

În literatura de specialitate sunt definite diferite tipologii de familii, iar cea mai frecvent
utilizată este cea care ține cont de compoziția unei familii:

- Familia nucleară este alcătuită dintr-o pereche maritală şi copiii care locuiesc şi
gospodăresc împreună.
- Familia extinsă cuprinde nucleul familial şi alte rude şi generaţii. Cel mai frecvent
familia extinsă este alcătuită din bunici, părinţi, copii. Există conceptul de familie
lărgită pe verticală (soț și soție, cu sau fără copii și părinții unuia dintre soți), familie
lărgită pe orizontală (soț și soție, cu sau fără copii și frate/soră a unuia dintre soți) și
familie lărgită pe orizontală și verticală (soț și soție, cu sau fără copii, împreună cu
părinții și fratele/sora unuia dintre soți).

42
3.1.1. Ciclul de viaţă al familiei

Ciclul de viață al unei familii este un concept teoretic utilizat pentru a descrie formarea,
menținerea, schimbările și dizolvarea relațiilor maritale. (11)
- Formarea familiei (de la căsătorie până la naşterea primului copil)
- Extensia (de la naşterea primului copil până la naşterea ultimului copil)
- Extensia completă (de la naşterea ultimului copil - până la părăsirea casei de primul
copil)
- Contracţia (de la părăsirea casei de primul copil - până la părăsirea casei de ultimul
copil)
- Contracţia completă (de la părăsirea casei de ultimul copil – decesul unuia dintre soţi)
- Disoluţia (decesul unuia dintre soţi - până la decesul supravieţuitorului).

Ciclul de viață al familiei este influențat de:

- Factori demografici: nivelul fenomenelor de natalitate, mortalitate, nupțialitate,
divorțialitate
- Factori socio-economici: nivelul de dezvoltare al țării, venitul mediu/membru al
familiei, nivel de urbanizare.
- Factori educaționali și culturali: nivelul de educație, nivelul cultural

3.1.2. Funcţiile familiei – perspectiva socială

Funcţiile biologice şi sanitare, în cadrul cărora cea mai importantă este funcţia reproductivă
sau demografică, îndeplinirea corespunzătoare a acesteia reprezentând, din punct de vedere al
societăţii, dar şi din cel al familiei însăşi, menirea de bază a familiei, raţiunea ei de a fi:

Funcţiile economice – asigurarea unui nivel de trai adecvat al familiei, a unor venituri în
măsură să garanteze satisfacerea corespunzătoare a tuturor trebuinţelor (sau cel puţin a
trebuinţelor de bază) ale membrilor grupului familial şi contribuţia la creşterea avuţiei
materiale a societăţii;

Funcţia de solidaritate familială – asigurarea unei coeziuni interne a familiei bazată pe

dragoste şi înţelegere deplină între partenerii cuplului conjugal şi între aceştia şi copii, pe
comunitatea de interese, năzuinţe, gânduri şi sentimente, pe atitudine plină de grijă şi
responsabilitate faţă de familie, pe dorinţa intimă, profund înrădăcinată a fiecăruia de a veni în
întâmpinarea dorinţelor celuilalt, pe disponibilitatea la renunţări şi ajustări reciproce ale
aşteptărilor şi cerinţelor;

43
Funcţia educativă sau funcţia socializatoare – asigurarea formării şi educării tinerilor în
vederea integrării lor adecvate în viaţa socială. Privită din perspectiva sistemului social global,
această funcţie este, alături de funcţia demografică, cea mai importantă dintre funcţiile familiei.
Prin îndeplinirea corespunzătoare a acestei funcţii, familia îşi aduce o contribuţie de prim ordin
la asigurarea calităţii adecvate a tinerilor ce intră în viaţa socială, la formarea unor oameni cu
personalitate bine conturată, dezvoltată, cu un nivel de pregătire, calităţi morale, sentimente,
convingeri, atitudini de o asemenea natură încât să-i facă apţi să facă faţă cu succes sarcinilor
ce le vor reveni în cadrul procesului de dezvoltare social-economică a societăţii. Familia, în
perspectiva acestei funcţii, are menirea, pe de o parte, să asigure socializarea primară a copiilor
(în faza în care ea este cel mai important factor educaţional), iar, pe de altă parte, să conlucreze
efectiv şi eficient cu factori educaţionali instituţionalizaţi (îndeosebi cu şcoala de toate gradele)
în realizarea unor obiective educative comune, sau cel puţin convergente.

3.1.3. Familia și starea de sănătate

Familiile pot reprezenta cheia pentru modificarea riscurilor pentru sănătate ale indivizilor.
Rezultatele studiilor evidențiază cum experiențele din copilărie au potențialul de a influența
sănătatea pe termen lung, de-a lungul întregii vieți. Valorile familiale, comportamentele,
obiceiurile și deciziile care iau naștere ca urmare a interacțiunilor din interiorul familiei, dar și
dintre familie și comunitatea din care face parte au implicații semnificative asupra membrilor
familiei și gospodăriei.

Importanța familiei pentru sănătatea individuală și sănătatea comunității

- Familia oferă contextul imediat care modelează dezvoltarea și menținerea

comportamentelor care determină sănătatea; mediul familial contribuie la siguranța,
predictibilitatea, accesul la resurse și îngrijiri de sănătate în momentul în care un membru
al familiei se îmbolnăvește
- Familia oferă îngrijiri și poartă de grijă membrilor săi; încă de la naștere, familia asigură
sprijin: membrii săi comunică verbal și non-verbal, petrec timp împreună, asigură hrana
pregătesc hrana și o consumă împreună
- Familia oferă continuitate în viața persoanelor, chiar și peste generații, oferă un sens
membrilor săi, prevenind singurătatea, izolarea
- Membrii familiei oferă conexiuni cu societatea mai largă, acționând drept canale de
informații, cultură, resurse și oportunități: membrii familiei își înțeleg nevoile și oferă

44
 ajutor în identificarea de persoane din afara familei care pot să creeze oportunități sau să
îmbogățească relațiile. (12)

Sănătatea familiei exprimă interrelațiile care se stabilesc în cadrul aceluiași grup social.
Sănătatea familiei este „o resursă la nivelul unității familiale care rezultă din ansamblul
sănătății fiecărui membru al familiei, interacțiunile și capacitățile acestora, precum și resursele
fizice, sociale, emoționale, economice și medicale ale familiei” (12)

Familiile sănătoase promovează un sens al apartenenței și dezvoltă capacitatea membrilor de a

se dezvolta, de a se îngriji unii de ceilalți și de a-și îndeplini responsabilitățile legate de familie.
Cercetările au evidențiat că valoarea economică a îngrijirilor oferite în cadrul familiei de-a
lungul cursului vieții este mai mare decât a celor oferite de sistemul de sănătate. (13)

O revizie sistematică de literatură privind implicarea familiei în îngrijirile de sănătate ale

adulților recent efectuată a evidențiat că atunci când intervențiile au avut în vedere familia, nu
individul, rezultatele au fost mai bune, evidențiindu-se diminuarea simptomelor depresive atât
pentru pacienți, cât și pentru membrii familiei. (14)

În ciuda importanței sănătății familiale, nu există un consens asupra modalităților de a măsura

sănătatea familiei. Diferiți cercetători au utilizat diferie metode și tehnici de măsurare. Cert este
că sistemele curente de raportare colectează date în principal la nivel individual, nu la nivel de
familie, de accea posibilitatea de a realiza intervenții și programe de sănătate la nivel de familie
este limitată. (13)

Categoriile de indicatori utilizați pentru aprecierea sănătății familiei sunt:

- Indicatori demografici
- Indicatori medicali
- Indicatori sociologici
- Indicatori economici

Dintre indicatorii demografici pot fi menționați:

- indicatorii referitori la structura familiei în funcție de caracteristicile membrilor familiei

(număr de persoane care compun familia, vârsta, nivelul de instruire, ocupația),
- mărimea medie a familiei,
- tipul de familie (familie nucleară sau familie extinsă).

45
Evaluarea indicatorilor demografici la nivel de sănătatea familiei orientează planificarea
serviciilor de sănătate. Tendințele actuale orientează câtre necesitatea balansării serviciilor de
planificare familială, a serviciilor de îngrijire materno-intantilă cu îngrijirile acordate
vârstnicilor și necesitatea integrării serviciilor educaționale, sociale și medicale pentru o stare
mai bună de sănătate.

Dintre indicatorii medicali pot fi menționați:

- prevalența factorilor de risc în familie,

- prevalența bolilor în familie,
- agregarea bolilor în familie,
- identificarea familiilor cu risc crescut de îmbolnăvire.

Dintre indicatorii sociologici pot fi menționați:

- Scala de Sănătate a Familiei (Family Health Scale) un instrument dezvoltat și validat recent
în Statele Unite ale Americii de cercetători ai Rețelei de Resurse pentru Măsurarea Sănătății
Familiei și Copilului (Family Health Maternal and Child Health Measurement Resource
Network), un instrument care are șase domenii prioritare: relaționarea în familie, contextual
social familial, sănătatea membrilor familiei, comportamentele relaționate cu sănătatea ale
familiele, resursele pentru sănătate ale familiei și managementul timpului și activitățile.
(15).
- scale de măsurare a calității vieții în familie

Dintre indicatorii economici pot fi menționați:

- costul bolii pentru familie,

- impactul bolii asupra familiei.

Rolul familiei în prevenția primară

Expunerea la situații de risc în perioada copilăriei (de exemplu abuz emoțional, fizic, sexual,
disfuncții la nivelul familiei) a fost asociată cu o creștere a riscului de dezvoltare a numeroase
probleme (alcoholism, abuz de alcool, boală pulmonară obstructivăe cronică, depresie, utilizare
de droguri ilicite, boală cardiacă ischemică, violență domestică, fumat, încercări de suicide,
inițiere timpurie a activității sexuale, violență sexuală și limitarea nivelului de studii), situații
care, la rândul lor, se asociază cu o speranță de viață mai redusă. De aceea, se consideră că
protecția familială în perioada copilăriei și adolescenței este extrem de importantă.

46
Familiile pot să influențeze pozitiv sănătatea membrilor lor prin construirea unor factori
protectori precum: creșterea rezilienței parentale, conectare socială, creșterea nivelului de
informare privind creșterea copiilor, oferirea de sprijin concret la momentele potrivite, atunci
când este nevoie.

În Statele Unite ale Americii s-au dovedit utile serviciile de sănătate mintală oferite la nivelul
familiilor, serviciile de medicină primară care au utilizat istoricul familial ca instrument de
diagnostic, servicii adresate adolescenților pentru dobândirea abilităților și comportamentelor
protective față de violență, abuz de substanțe, sarcini în adolecență, părăsirea timpurie a școlii
și delincvență. (16)

Rolul familiei în prevenția secundară și terțiară

Scopul prevenției secundare este de diagnosticare precoce, iar cel al prevenției terțiare este
reabilitarea sănătății. Rolul familiei constă în oferirea de suport pentru diagnosticare precoce a
afecțiunilor cornice, educarea membrilor familiei cu tehnici de comunicare care să sprijine
emotional și să încurajeze pacienții, educarea membrilor familiei pentru a monitoriza
simptomele și tratamentul mrmbrilor de familie diagnosticați cu afecțiuni cornice. (16)

3.1.4. Rolul familiei în obiectivele ONU de dezvoltare durabilă

Rolul familiei a fost recunoscut ca atare în cadrul politicilor de dezvoltare internaționale.

Familiile și politicile familiale sunt considerate cheia unui viitor durabil pentru următoarele
obiective de dezvoltare sustenabilă:

1. O1 Eliminarea sărăciei
2. O2 Eliminarea foametei, securitatea alimentară şi îmbunătăţirea nutriţiei
3. O3 Asigurarea unei vieţi sănătoase şi bunăstării pentru toţi
4. O4 Asigurarea calităţii şi educaţiei de calitate
5. O5 Atingerea egalităţii de gen şi împuternicirea femeilor
6. O8 Promovarea creşterii economice susţinute
7. O10 Reducerea inegalității între şi în interiorul ţărilor
8. O16 Promovarea societăţilor incluzive şi pasnice

3.2. Planificarea familială

Planificarea familială reprezintă determinarea conştientă de către familie a numărului de copii
şi eşalonarea în timp a naşterilor.

47
Pornind de la criteriul atitudinii familiei față de planificarea familială, acestea se pot clasifica
în:
- Familii de tip maltusian (familii care aplică planificarea familială
- Familii de tip nemaltusian (familii care nu aplică planificarea familială)

Cadrul legal pentru planificarea familială în România

În cadrul Programelor naţionale de sănătate publică se numără și Programul naţional de

sănătate a femeii şi copilului, program carea are următoarele obiective:
a) îmbunătăţirea stării de sănătate a copilului
b) îmbunătăţirea stării de sănătate a femeii
Din punct de vedere al structurii, Programul național de sănătate a femeii și copilului conține
două sub-programe:
1. Subprogramul de nutriţie şi sănătate a copilului
2. Subprogramul de sănătate a femeii. Acest subprogram are ca obeiectiv prevenirea
sarcinilor nadorite, prin creşterea accesului la servicii de planificare familial.
Activităţile Subprogramului de sănătate a femeii:
- finalizarea prelucrării şi analizei datelor aferente studiului privind sănătatea
reproducerii, tipărirea, multiplicarea şi diseminarea rezultatelor
- achiziţia şi acordarea gratuită de contraceptive și dispozitive medicale
Furnizorii de servicii de planificare familială care acordă fără plată contraceptive și dispozitive
medicale, conform Subprogramului de sănătate a femeii sunt:
- cabinetele de planificare familială
- cabinetele medicilor de familie incluşi în program
- cabinetele de obstetrică-ginecologie din ambulatoriul de specialitate şi spital
- secţiile de ginecologie în care se efectuează avorturi la cerere
Categoriile de persoane beneficiare ale acordării gratuite a contraceptivelor și dispozitivelor
medicale, conform Subprogramului de sănătate a femeii:
- şomerii
- elevii şi studenții
- persoanele care fac parte din familii beneficiare de ajutor social
- femeile cu domiciliul stabil în mediul rural
- femeile care efectuează un avort, la cerere, într-o unitate sanitară publică
- alte persoane fără venituri care dau declaraţie pe propria răspundere în acest sens

48
3.3. Fenomenul de îmbătrânire demografică
Tranziția demografică este o tendință demografică manifestată pe termen lung de scădere
a natalității și mortalității care determină schimbări ale distribuției în funcție de vârstă a
unei populații. Distribuția în funcție de grupa de vârstă și de gen a unei populații este
determinată în primul rând de ratele de natalitate și mortalitate existente în populația
respectivă, dar și de alți factori precum migrația, economia, conflictele, războaiele,
schimbările politice și sociale, dezastrele naturale.

Sporul natural se referă la diferențele constatate între ratele de natalitate și ratele de

mortalitate din populația respective. În funcție de evoluția sporului natural, într-o
populație s-au descris mai multe etape ale tranziției demografice.

Principalale forme ale piramidei vîrstelor – corespunzătoare etapelor tranziției

demografice sunt: piramida cu bază largă, piramida sub formă de clopot, Piramida sub
formă de urnă, Piramida vârstelor sub formă de treflă (cu baza mai largă).

Determinanții și consecințele îmbătrânirii populației

Ratele de natalitate și fertilitate constant mici și creșterea semnificativă și continuă

speranței de viață la naștere. acumularea pensionărilor membrilor generațiilor mari
”baby-boom” de după cel de-al doilea război mondial marchează trecerea la o populație
mult mai în vârstă, situație deja evidentă în țara noastră și în alte țări europene.

Schimbările sociale și economice asociate cu îmbătrânirea populației ar putea avea

implicații semnificative pentru UE, atât la nivel național, cât și regional. Ele afectează o
gamă largă de domenii, având impact:
- asupra populației de vârstă școlară (o diminuare a numărului de elevi și de studenți
din învățământ),
- asupra asistenței medicale (o creștere a ponderii persoanelor în vârstă aduce nevoia
de infrastructuri suplimentare, de servicii medicale și de locuințe adaptate),
- asupra participării la forța de muncă (o diminuare a numărului de persoane de vârstă
activă care să susțină restul populației),
- asupra protecției sociale, problemelor din sfera securității sociale și finanțelor publice
(diminuarea capacității guvernelor de a percepe venituri din impozite, de a-și
echilibra propriile conturi sau de a asigura pensii și servicii medicale adecvate. (17)

49
3.3.1. Metode de măsurare a îmbătrânirii populației

- Determinarea ponderii populației vârstnice din totalul populației

- Vârsta medie a populației
- Vârsta mediană a populației
- Raportul de dependenţă demografică indică relația dintre populația în vârstă de
muncă și persoanele vârstnice și este raportul dintre numărul persoanelor de vârstă
"dependentă" (persoane sub 15 ani şi de peste 64 ani) şi populaţia în vârstă de muncă
(15-64 ani) exprimat la 100 de persoane
- Indicele de îmbătrânire demografică a populaţiei - numărul persoanelor vârstnice (de
65 ani şi peste) care revine la 100 de persoane tinere (sub 15 ani) (raportul dintre
numărul vârstnicilor și numărul copiilor).

3.3.2. Starea de sănătate a populației vârstnice

Factori de risc pentru sănătatea vârstnicilor sunt:
- Lipsa suportului fizic (părinți în vârstă, familia în stadiul de contracţie completă sau
disoluţie)
- Izolare, probleme de lipsa relaţionării, lipsa suportului social
- Grad redus de cunoaştere şi înţelegere a factorilor de risc
- Aport nutriţional ne-adaptat vârstei (carențe nutriţionale)
- Probleme de natură financiară – restrăngerea veniturilor consecutive pensionării
- Ne-adecvarea mediului fizic la nevoile speciale ale vârstnicilor– acces fizic.

Importanţa îmbătrânirii populației pentru serviciile de sănătate

- Consum crescut de prestaţii/ servicii medicale
- supramorbiditate şi polimorbiditate
- tendinţă de supradiagnostic
- Populaţie mai vulnerabilă la mediul fizic (caldura, frig) şi social (excludere socială,
singuratate)
- Modificări în structura familiei (dacă familia preferă îngrijirea în unităţi speciale)
- Serviciile medicale primare (adresabilitate, accesibilitate) subevaluează morbiditatea
vârstnicilor
- Incapacităţile funcţionale necesită servicii sociale adecvate
- Nevoie de servicii integrate medico-sociale

50
Principalele cauze de deces și caracteristici de morbiditate ale vârstnicilor

În primul rând, probabilitatea de deces crește pe măsură ce se înaintează în vârstă, astfel

că este mai mare la vârstnici în comparație cu restul populației.
În al doilea rând, modelul de mortalitate pe cauze medicale de deces diferă de la o grupă
de vârstă la alta. La populația vârstnică principalele cauze de deces diferă de cele întâlnite
la alte grupe de vârstă, precum și de cele care definesc modelul mortalității populației
generale. Principalele cauze deces ale vârstnicilor:
- Boala cardiacă ischemică
- Bolile cerebro-vasculare
- Bolile aparatului respirator
- Neoplasmul pulmonar
- Neoplasmul colo-rectal
În ceea ce privește morbiditatea vârstnicilor, este de actualitate să se pună accent pe
autoaprecierea stării de sănătate, pe evaluarea calității vieții vârstnicilor (capacitatea
persoanei de a-si evalua propria stare funcțională) și pe determinarea gradului de
dependență /independență în legătură cu activitățile vieții de zi cu zi.
În rândul persoanelor cu vârstă înaintată se observă existența fenomenului de
supramorbiditate (existența în medie a 2-3 afecțiuni cronice pe persoană vârstnică , în
medie, pâna la 10 afecțiuni pentru persoanele cu vîrsta peste 75 de ani).
Principalele cauze de îmbolnăvire a vârstnicilor:
- Artroza, osteoporoza
- Hipoacuziile - 75% dintre vârstnici
- Cataracta şi retinopatia diabetică -80% dintre vârstnici
- Boala Parkinson
- Boala Alzheimer
- Demenţa senilă
- Incontinenţa sfincteriană
Tendințele demografice au un impact puternic asupra societăților din UE şi generează
provocări uriașe în toate domeniile de politici.

Exemple de intervenţii din ţările dezvoltate arată că acţiunile adecvate de promovare a

sănătăţii şi de prevenire a bolilor nontransmisibile în rândul vârstnicilor pot reduce
prevalenţa bolilor cronice şi rata de incapacitate. În ţările dezvoltate, măsurile de

51
susţinere a populaţiei vârstnice pentru a rămâne activă şi sănătoasă sunt considerate o
necesitate, deoarece aceasta reprezintă o resursă valoroasă, adesea ignorată. Se caută
astăzi strategii destinate creşterii eficienţei serviciilor destinate populaţiei vârstnice.

În opinia OMS, principalele întrebări la care trebuie să răspundă decidenţii sistemului

sanitar pentru a identifica soluțiile optime pentru situația îmbătrânirii populației sunt
următoarele:
- Cum va fi în stare un procent tot mai redus al populaţiei active să susţină nevoile în
creştere ale populaţiei vârstnice?
- Numărul tot mai mare de vârstnici nu va determina în cele din urmă falimentul
sistemelor de îngrijiri de sănătate şi sociale?
- Cum ajutăm persoanele vârstnice să rămână active şi independente?
- Cum îmbinăm responsabilităţile statului şi ale familiei în îngrijirea persoanelor
dependente?
- Cum putem folosi experienţa, talentele şi abilităţile vârstnicilor?
- Odată cu creşterea duratei medii a vieţii, cum putem îmbunătăţii calitatea vieţii
persoanelor vârstnice?
În acest sens, OMS a lansat conceptul de "îmbătrânire activă", având drept scop
menţinerea autonomiei şi independenţei persoanelor vârstnice. Acest concept vizează
optimizarea oportunităţilor pentru sănătate şi securitate, în scopul îmbunătăţirii calităţii
vieţii persoanelor vârstnice. Noul concept propune promovarea unui stil de viaţă sănătos,
prin programe de prevenire a principalelor cauze de îmbolnăvire ale vârstnicilor şi
permite indivizilor să-şi îmbunătăţească potenţialul fizic, psihic şi social.

Cuvântul „active” se referă la continuarea participării persoanelor vârstnice la viaţa

economică, socială, culturală, spirituală şi nu numai la abilitatea de a fi active din punct
de vedere fizic sau de a-şi continua munca. Odată pensionaţi, vârstnicii pot contribui
activ la binele familiei şi comunităţii din care fac parte, iar scopul îmbătrânirii active este
să crească speranţa de viaţă sănătoasă şi calitatea vieţii persoanelor vârstnice, inclusiv a
celor afectate de incapacitate sau handicap.

Obiectivele strategiilor de îmbătrânire activă sunt următoarele:

- Reducerea numărului deceselor premature;

- Limitarea dizabilităţilor şi bolilor cronice la vârstnici;
- Creşterea calităţii vieţii vârstnicilor;

52
- Reducerea costurilor îngrijirilor medicale;
- Dezvoltarea continuă de servicii sociale şi de sănătate, accesibile, permisive, calitative;
- Asigurarea educaţiei şi învăţământului continuu pentru personalul implicat în
îngrijirile sociale şi de sănătate.

53
 4. Problematica medico-socială a unor grupuri populaţionale
vulnerabile

Obiective educaţionale:

După parcurgerea conţinutului, studenţii vor fi capabili:

 Să înțelegă importanța medico-socială a populației la risc
 Să definească echitatea în sănătate
 Să definească inegalitățile în sănătate
 Să descrie impactul factorilor determinanți de natură socială asupra stării de sănătate
 Să definească grupurile vulnerabile
 Să descrie caracteristici și problematica medico-socială a principalelor grupuri populaționale
vulnerabile

4.1. Conceptele de echitate și egalitate în sănătate

Egalitatea și echitatea sunt concepte care pot sfi utilizate în același sens, totuși în literatură se
face o distincție între acestea:
- egalitatea se referă la oferirea acelorași oportunități și resurse unor persoane sau grupuri
de persoane;
- echitatea recunoaște că persoanele au circumstanțe diferite în care trăiesc și se referă la
alocarea de oportunități sau resurse conform nevoilor, pentru a avea rezultate similare
(inclusiv din punct de vedere al stării de sănătate).
Echitatea: absența diferențelor care ar putea fi evitate sau remediate între grupuri diferite
de persoane, indiferent de caracteristicile care diferențiază grupurile respective de
persoane (caracteristici sociale, economice, demografice sau geografice).
Echitatea şi accesul universal la îngrijiri sunt principii unanim recunoscute pentru
fundamentarea unor sisteme de sănătate performante.
Echitatea este un concept bazat pe justiţia distributivă, care aplicat domeniului sanitar
înseamnă implementarea unor aplicarea de măsuri pentru egalizarea şanselor de a fi
sănătos în cazul grupelor sociale mai puţin privilegiate.
Echitatea este un concept mai larg, deoarece cultivă asigurarea oportunităţii (egalității ?)
de şanse, tuturor grupelor de populaţie indiferent de categorie socială, mediu, domiciliu,
nivel de instrucţie, sex, nivel de sănătate, capacitate de muncă, etc. Este binecunoscut

54
faptul că, în cazul categoriilor de populaţie defavorizate, morbiditatea, incapacitatea,
invaliditatea şi decesul precoce sunt mai frecvente, dar şi faptul că, accesul grupelor
defavorizate la îngrijiri, deşi mai necesar, este mai dificil.
Măsurile care asigură echitatea pot fi privite sub din două perspectice diferite;
- Echitatea verticală: prioritate la accesul la servicii o au cei mai bolnavi, impozitarea
progresivă (18)
- Echitatea orizontală: persoane cu nevoi de sănătate similare, primesc servicii de
sănătate similar. De exemplu, pentru același diagnostic, persoanele vor primi același
tratament, pentru a obține o stare de sănătate similară, ca rezultat al intervenției
terapeutice. Echitatea orizontală poate fi privită și sub aspectul cheltuielii similare
pentru servicii similare, sau din perspectiva accesului egal pentru nevoi similare. (19)
(20)
Starea de sănătate variază între grupurile populaționale care au caracteristici socio-
economice diferite. Pe baza evaluării stării de sănătate a acestor grupuri se poate stabili
și nevoia de servicii de sănătate și se pot planifica intervenții ulterioare.
Un obiectiv major urmărit de decidenți în ceea ce privește asigurarea resurselor pentru
îngrijiri de sănătate este asigurarea de a se asigura accesului echitabil la aceste servicii:
toate persoanele să aibă acces la îngrijiri de sănătate de bază, conform nevoilor pe care
le au.
Accesul la îngrijiri de sănătate este un concept complex care poate fi privit prin prisma a
cel puțin patru aspecte:
- Existența serviciilor de îngrijiri de sănătate
- Existența ofertei adecvate de servicii de îngrijiri de sănătate
- Disponibilitatea serviciilor de îngrijiri de sănătate
- Bariere financiare, organizaționale, sociale sau culturale care pot limita utilizarea
serviciilor.
Măsurarea accesului la îngrijiri de sănătate în termeni de utilizare a serviciilor depinde
de adecvarea ofertei, dar și de accesibilitatea (fizică, spațială – proximitatea furnizorilor
de servicii medicale față de populația deservită, care poate fi măsurată prin distanța pe
care o are de străbătut pacientul pâna la unitatea medicală de serviciile careia are nevoie,
temporală - timpul fizic necesar pentru ca pacienții să beneficieze de serviciile medicale
de care au nevoie) și acceptabilitatea serviciilor. (21) (22)

55
Un indicator folosit frecvent pentru a evidenția obstacolele care stau în calea accesului
la asistență medicală îl reprezintă nevoile nesatisfăcute de servicii de sănătate semnalate
chiar de pacienți.
Din perspectiva factorilor determinanți individuali, accesul poate fi explicat prin
influența a trei mari categorii: largi de factori:
- Factori predispozanți (în principal factori socio-demografici): vârsta, genul,
mediul de rezidență;
- Factori favorizanți: nivel de educație, asigurarea de sănătate;
- Factori aparținând nivelului stării de sănătate: felul în care este auto-percepută
propria stare de sănătate, afectarea biologică (simptome, semne de boală). (20)

4.2. Conceptul de inegalitate în sănătate

Definirea conceptului de inegalitate în sănătate

Conceptul de inegalitate în sănătate este privit din perspective diferite de către literatura
științifică americană față de cea europeană.

Termenul de inegalitate în sănătate definește în sens concret, etimologic, diferențele

observabile și măsurabile în ceea ce privește starea de sănătate a grupurilor umane. În timp ce
școala americană utilizează mai degrabă această definiție a inegalităților distinct față de
conceptul de inechitate, în Europa este uzual ca termenul să fie privit ca incluzând noțiunea de
inechitate sau ca fiind superpozabil peste inechitățile în sănătate.

Vom utiliza în acest material conceptul european de inegalitate în sănătate, considerând

inegalitățile inclusive cu sensul de inechitate (23)

Inegalitățile sociale în sănătate reprezintă diferențe în ceea ce privește starea de sănătate a

grupurilor populaționale (din diferite clase sociale):

- care nu sunt întâmplătoare, ci determinate în principal de factori sociali, nefiind sub

controlul individual al persoanelor;

- care sunt evitabile, în mare majoritate – adică pot fi corectate dacă există dorință socială și
politică. (24)

Componentele cheie ale acestei definiri a conceptului de inegalitate sunt acelea că se

consemnează diferențe în ceea ce privește starea de sănătate și că acestea apar între grupuri

56
sociale mai degrabă în mod sistematic decât întâmplător și trebuie să fie înțelese mai degrabă
la nivel populațional, decât la nivel individual.

De-a lungul timpului, la această definiție s-au adăugat anumite nuanțe. Exemple de inegalităţi
măsurabile:

- Rate de mortalitate (sunt necesare metode de standardizare a indicatorilor pentru comparare

corectă între populații diferite)
- Incidență boli
- Prevalență boli
- Răspuns imunitar inegal în funcție de gradele de (in)echitate și a accesului (in)egal la
serviciul de vaccinare, răspuns reflectat prin: acoperirea vaccinală dintr-o populație,
morbiditate și mortalitate specifică de boală prevenibilă prin vaccinare, etc.

Condițiile sociale în care se nasc, trăiesc, muncesc, se relaxează oamenii influențează puternic
șansa de a fi sănătoși. Factori precum sărăcia, excluziunea socială, discriminarea, condițiile
precare de locuit, condițiile de trai în copilărie și statusul occupational scăzut sunt factori
determinanți pentru multe patologii, decese și inegalități de sănătate între țări și în cadrul
acelaiași țări. (WHO, 2004) (25)

Inegalități care apar prin determinanți sociali ai stării de sănătate modificabili unde inechitatea
joacă un rol important - condițiile în care oamenii:

- Oamenii Sunt născuți: gradientul social, sărăcia,

- Cresc: copilaria, educația, nutriția, adicția, transportul,
- Trăiesc: venitul, locuința, excluderea socială,
- Muncesc: ocupația, stress, somajul, inactivitatea și
- Îmbătrânesc: suportul social, singurătatea.

Teoria cauzalității inegalităților în sănătate

Inegalitățile în materie de sănătate rezultă din nedreptatea, injustiția în repartizarea veniturilor,
puterii și resurselor în întreaga societate. Acest lucru afectează oportunitățile disponibile pentru
persoanele din societate – oportunitățile pentru muncă, educație, locuințe de bună calitate etc.
Disponibilitatea acestor oportunități influențează experiențele individuale și, în cele din urmă,
sănătatea și bunăstarea indivizilor.

57
 Figura 3. Teoria cauzalității înegalităților în sănătate

Sursa primară a schemei: Elspeth Molony, Christine DuncanIncome, Wealth and Health Inequalities
— A Scottish Social Justice Perspective, April 2016, AIMS Public Health 3(2):255-264,
DOI:10.3934/publichealth.2016.2.255 (26)

1. Cauze fundamentale - se consideră drept cauze fundamentale ale inegalităților modul

în care sunt distribuite veniturile, puterea și sănătatea, acestea afectând circumstanțele
sociale, condițiile în care trăiesc oamenii. Distribuția injustă, incorectă poate duce la
discriminarea și marginalizarea indivizilor și grupurilor, care afectează calitatea vieții
și, în cele din urmă, afectează sănătatea. Sistemul politic existent în societate
influențează starea de sănătate - s-a observat că democrația duce la scăderea
inegalităților.
2. Influențe ale mediului în care oamenii trăiesc - cauzele fundamentale influențează
mediul, cum ar fi disponibilitatea locurilor de muncă, a locuințelor de bună calitate, a
oportunităților de educație și învățare, precum și accesul la facilități, servicii și
oportunități sociale și culturale într-o anumită zonă.
3. Experiențe individuale - mediul mai larg în care trăiesc și lucrează oamenii modelează
experiențele individuale ale persoanelor care trăiesc în comunitatea respectivă, de
exemplu condițiile de locuit precare pot conduce la apariția problemelor de sănătate,
accesul la școală, magazine și la spații verzi afectează calitatea și sănătatea familiilor
cu venituri mici, locuințe de o calitate scăzută- nu cumva se repetă?, ducând la
discriminare, prejudecăți și acces deficitar la servicii de sănătate.

58
 4. Efecte asupra stării de sănătate. De cele mai multe ori specialiștii de sănătate publică
urmăresc indicatorii stării de sănătate pentru a observa impactul determinanților
sănătății. (26)

Este important de precizat că, deși indivizii pot lua măsuri pentru a duce o viață mai sănătoasă
și a evita riscurile pentru sănătatea lor, multe dintre cauzele inegalității în sănătate sunt dincolo
de controlul lor, așa cum se evidențiază în acest model al cauzalității.

Identificarea cât mai corectă a grupurilor la risc, a indivizilor care sunt cei mai predispuşi unor
anumite condiţii defavorabile, este dezirabilă pentru a utiliza direct şi în mod eficient resursele
sanitare.

4.3. Factori sociali determinanți ai inegalităților în sănătate: inegalitatea de venit, sărăcia

și starea de sănătate a populației

În ultimele decenii, progresele realizate în domeniul medical au făcut ca starea de sănătate în

lume să se îmbunătăţească considerabil. Cu toate acestea, starea de sănătate a categoriilor de
populaţie afectate de sărăcie rămâne precară, iar a celor afectate de sărăcie extremă, cu atât mai
mult.

Definirea sărăciei și excluziunii sociale

Conceptul de sărăcie a fost definit de Banca Mondială înainte de anii 1990. Conform
respectivei definiții, era considerată săracă, persoana care nu avea acces la un pachet minimal
de bunuri necesare supravieţuirii. Pragul sărăciei a fost stabilit la valoarea de 2$, iar cel al
sărăciei extreme la valoarea de 1$/ zi/ locuitor. De la începutul anilor ’90, conceptul de sărăcie
s-a modificat, în sensul că nu s-a mai pus accentul exclusiv pe nivelul venitului personal ca
determinant l sărăciei. Se trece de la conceptul de „bunăstare materială” la cel de „bunăstare
umană”, evaluat cu ajutorul Indicelui de dezvoltare umană, elaborat în cadrul Programului
Naţiunilor Unite pentru Dezvoltare.

În virtutea acestui nou concept, sărăcia nu rezultă numai dintr-un venit insuficient ci şi din
alterarea unei serii de potenţiale ale fiinţei umane, printre care se nuumără şi starea de
sănătate. Noţiunea de sărăcie se referă la privarea persoanei de mijloacele de realizare şi de
accedere la aceste potenţiale.

Sărăcia este o sursă de marginalizare socială, deoarece privează individul de drepturile sale
fundamentale şi de libertatea de a-şi satisface nevoile primare (de la cele legate de alimentaţie

59
şi igienă, până la obţinerea de medicamente esenţiale) şi sociale, care includ capacitatea de a
participa la viaţa comunităţii, de a se alătura discuţiilor publice, de a participa la luarea de
decizii politice, etc. Ulterior, această lipsă de libertate împiedică dezvoltarea potenţialului
personal, şi dăunează astfel dezvoltării societăţii.

Deşi în prezent dezvoltarea comunităţilor umane se apreciază cu ajutorul Indicelui de

Dezvoltare Umană, care reuneşte trei variabile - produsul intern brut pe cap de locuitor, drept
determinant al dezvoltării economice, speranţa de viaţă la naştere, indicator al stării de
sănătate şi rata şcolarizării, indicator al nivelului de educaţie - conceptul este mult mai amplu.
Dezvoltarea umană este strâns legată de posibilitatea libertăţii de alegere a individului şi de
respectarea demnităţii acestuia. Paradigma dezvoltării umane nu consideră indivizii drept
beneficiari pasivi ai activităţilor economice si sociale, ci agenţi activi ai schimbărilor sociale.

Conform Organizației Națiunilor Unite (ONU), conceptul dezvoltării comunităţilor umane

este definit drept „procesul de lărgire a posibilităţilor prin care generaţiile prezente şi viitoare
îşi pot manifesta deplin opţiunile în domeniul social, cultural sau politic, fiinţa umană în sine
fiind aşezată în centrul acţiunilor destinate dezvoltării”.

În consideraţiile referitoare la sărăcie nu trebuie ignorat conceptul de precaritate. După

Joseph Wresinski, persoanele cu risc de precaritate sunt indivizii care trăiesc în condiţii de
insecuritate materială şi socială („people living in insecure conditions”). Existenţa noastră
este strâns legată de forţa relaţiilor sociale. Ruperea uneia dintre aceste legături sociale (de
exemplu lipsa unui loc de muncă), antrenează fragilizarea celorlalte şi conduce la sărăcie şi
la precaritate.

Precaritatea se referă la absenţa securităţii individului în ceea ce priveşte construirea

viitorului, la imposibilitatea acestuia de a-şi asuma obligaţiile profesionale, familiale şi
sociale, de a beneficia de drepturile sale fundamentale, şi este strâns legată de sentimentul de
fragilitate socială care apare în lipsa mijloacelor necesare conceperii de proiecte pe termen
lung.

Marginalizarea şi stigmatizarea

Sărăcia determină creşterea riscului de stigmatizare şi marginalizare economică, socială

şi politică a categoriilor sociale afectate.

Marginalizarea se regăseşte în accesul limitat la anumite drepturi şi servicii sociale în

comparaţie cu restul populaţiei, în discriminarea acestora în funcţie de diferite criterii de

60
sex, vârstă, situaţie materială, număr de copii, apartenenţa la o anumită etnie sau
comunitate religioasă.

Limitările discriminatorii se concretizează în acces limitat la piaţa forţei de muncă,

concedieri nejustificate, lipsa accesului la servicii medicale gratuite, cauzate de faptul că
beneficiarii nu sunt cuprinşi în sistemul de asigurări medicale, accesul limitat la cultură
şi educaţie. Copiii proveniţi din familii sărace sunt mai expuşi riscului de abandon şcolar,
de excludere din colectivităţile de la şcoală sau din vecinătate. Nivelul redus de pregătire
şcolară este întotdeauna asociat cu o poziţie dezavantajoasă pe piaţa muncii.

Sărăcia nu este însă unica singura cauză a marginalizării. Studiile asupra marginalizării
fac referiri la următoarele categorii sociale aflate la risc:

- şomerii, angajaţii în servicii necalificate;

- persoanele cu venituri mici, fără proprietăţi/ teritorii;
- persoanele cu handicap mintal şi fizic sau cu alte dizabilităţi;
- analfabeţii, persoanele lipsite de calificare profesională
- toxicomanii;
- delicvenţii;
- copiii abuzaţi sau care trăiesc în condiţii improprii;
- copiii utilizaţi ca forţă de muncă;
- părinţii singuri;
- tinerii, în special absolvenţii fără experienţă;
- străinii, refugiaţii, imigranţii;
- minorităţile etnice, lingvistice, religioase sau rasiale aflate în condiţii de
dificultate;
- beneficiarii de asistenţă socială, cei care au nevoie de asistenţă socială, dar nu
o primesc;
- rezidenţii cartierelor rău famate.
Stigmatizarea poate avea efecte constructive sau distructive. Stigmatizarea este
etichetarea sau semnul care indică o însuşire sau o particularitate jenantă, reprobabilă a
unui individ în grupul populaţional din care acesta face parte; este practic un proces
social, care poate fi controlat prin educaţie, toleranţă şi voinţa societăţii.

Persoanele care suferă de pe urma marginalizării sau stigmatizării sociale sunt şi mai
vulnerabile în viaţa socială şi au un risc mai mare de încălcare a drepturilor fundamentale.

61
Printre posibilităţile de combatere ale marginalizării şi stigmatizării sociale se încadrează
prezentarea de informaţii exacte despre cauzele, prevalenţa, evoluţia şi efectele acestor
atitudini, combaterea ideilor eronate, stereotipe, furnizarea de servicii special destinate
categoriilor de persoane afectate.

Suferinţa psihosocială a persoanelor defavorizate se regăseşte în sentimentul de

vulnerabilitate apărut datorită dificultăţilor vieţii cotidiene, stressului la locul de muncă,
oboselii permanente, fragilităţii sociale, în sentimentul de insecuritate datorat precarităţii,
marginalizării, excluderii sociale, anxietăţii legate de ziua de mâine, în stima de sine
scăzută şi sentimentul de devalorizare apărută datorită depresiei, modului în care
individul este privit în societate.

Manifestările suferinţei psihosociale se reflectă în comportament de izolare, eşecuri

repetate, comportamente la risc, conduite adictive, violenţa îndreptată împotriva sa şi a
celor din jur.

Excluziunea socială afectează indivizi şi comunităţi în moduri foarte diverse, care nu pornesc
doar de la sărăcie – aşa cum se consideră de obicei – ci şi de la neintegrare socială cauzată de
neparticiparea la relaţiile sociale în care se implică majoritatea, de la lipsa unui loc de muncă,
de la posibile disfuncţionalităţi familiale, de la discriminare sau intoleranţă (27)

Indicatori utilizați pentru măsurarea sărăciei și excluziunii sociale:

Indicatorul principal măsoară numărul de persoane expuse riscului de sărăcie sau de

excluziune socială (AROPE). (28) Această situație este definită utilizându-se trei sub-
indicatori principali:

1. indicatorul privind expunerea la riscul de sărăcie (sărăcie relativă sau monetară)

măsoară procentajul persoanelor care trăiesc într-o gospodărie cu un venit net
disponibil pe adult-echivalent care este sub pragul riscului de sărăcie, stabilit la 60 %
din mediana națională (după transferurile sociale). Pragul median de 60 % este
convențional și reprezintă nivelul de venituri care este considerat necesar pentru a
duce o viață decentă. Persoanele cu un venit net disponibil pe adult-echivalent al
gospodăriei care este inferior pragului sunt considerate a fi expuse riscului de sărăcie.

2. indicatorul privind deprivarea materială severă măsoară proporția persoanelor ale

căror condiții de viață sunt limitate din cauza lipsei de resurse și care nu își pot permite
financiar anumite elemente care ar indica în mod normal un standard de trai decent
într-o societate dată. trai decent într-o societate dată. Acesta descrie imposibilitatea

62
 involuntară de a plăti pentru cel puțin patru dintre cele nouă elemente: (1) plata la
timp a chiriei/a ipotecii/a facturilor la utilități; (2) încălzirea adecvată a locuinței; (3)
acoperirea cheltuielilor neprevăzute; (4) o masă cu carne, pește sau un echivalent
proteic o dată la două zile; (5) o vacanță de o săptămână departe de casă; (6) deținerea
unui autoturism; (7) deținerea unei mașini de spălat; (8) deținerea unui televizor color;
(9) deținerea unui telefon;

3. indicatorul privind gospodăriile cu o intensitate foarte scăzută a muncii măsoară

proporția populației cu vârsta cuprinsă între 0 și 59 de ani care locuiește în gospodării
în care persoanele de vârstă activă au lucrat la mai puțin de 20 % din potențialul lor
total de muncă în cursul ultimului an.

Se consideră că persoanele sunt expuse riscului de sărăcie sau de excluziune socială dacă sunt
afectate de cel puțin una dintre cele trei dimensiuni ale sărăciei descrise mai sus.

Ultimul raport al Institutului Național de Statistică din anul 2019 arată faptul că rata sărăciei
în România în anul 2018 a atins valoarea de 23,5%.

În ceea ce privește Indicele de Dezvoltare Umană (IDU), în 2018 valoarea pentru România a
fost de 0,816, scor care a plasat țara noastră în categoria dezvoltării umane foarte înalte
(??stam așa de bine? ), pe poziția 52 din 189 de țări și teritorii. Scorul României a fost același
cu cel ai Bulgariei și Muntenegrului.

Relaţia existentă între sărăcie şi starea de sănătate

Între starea de sănătate şi nivelul de sărăcie există o relaţie directă şi un cerc vicios. Sărăcia
determină malnutriţie, limitează accesul la îngrijiri, creşte vulnerabilitatea la factorii de risc
individuali sau de mediu. Starea de sănătate precară reduce capacitatea de muncă,
productivitatea individului şi veniturile familiei, afectează calitatea vieţii acestuia, determinând
sau perpetuând în cele din urmă sărăcia.

Modelul de morbiditate din populaţia generală se regăseşte şi în cadrul grupurilor populaţionale

afectate de sărăcie, dar o prevalenţă crescută o au bolile infecţioase şi bolile cu transmitere
sexuală (HIV/SIDA, paludismul, tuberculoza, sifilisul, hepatitele, bolile diareice). Mortalitatea
infantilă şi mortalitatea maternă, determinată de lipsa de educaţie, accesul dificil la produsele
contraceptive, rata crescută a avorturilor înregistrează valori crescute în rândul categoriilor de
populaţie defavorizată.

63
Ultimele cercetări privind morbiditatea populaţiei sărace constată faptul că, alături de bolile
transmisibile, apar cu o frecvenţă crescută, fenomene determinate de comportamentele viciate
sau la risc. Studiile au demonstrat că fenomenele de violenţă îndreptate împotriva celorlalţi sau
a propriei persoane, alcoolismul, tabagismul, accidentele rutiere, răspund gradientului social.
Apariţia lor este determinată de statutul socio-economic al individului, sau al grupului din care
face parte şi de condiţiile de viaţă şi de muncă (stres, insecuritate, şomaj, etc.),

Aşadar, o stare de sănătate precară este atât cauză cât şi consecinţă a sărăciei. Din acest motiv,
o mare parte din intervenţiile sectorului sanitar vizează în mod special promovarea sănătăţii la
nivelul populaţiei sărace.

Faptul că o stare bună de sănătate poate preveni sărăcia, sau cel puţin reprezintă o modalitate
de a o evita, este un aspect care a fost iniţial mai puţin luat în considerare. Studiile au
demonstrat însă că starea bună de sănătate, prin contribuţia sa la dezvoltarea capitalului uman
şi social şi în consecinţă a productivităţii, poate determina creşterea venitului personal şi
dezvoltarea economică naţională.

Ameliorarea stării de sănătate a populaţiei ar putea să se evidenţieze la un moment prin

creşterea veniturilor. Se apreciază că o creştere cu 5 ani a speranţei de viaţă, ar putea ameliora
rata dezvoltării economice cu 0,3-0,5% pe an.

Ameliorarea şi protejarea stării de sănătate a categoriilor de persoane sărace devine astfel un

element important în lupta împotriva sărăciei.

În paralel cu creşterea inegalităţilor sociale determinate de liberalizarea comerţului şi a

investiţiilor, se observă o creştere a inechităţilor în sănătate. În multe ţări ale lumii există un
mare decalaj între progresele înregistrate la nivelul stării de sănătate a păturilor sociale
favorizate, faţă de cele defavorizate. Cu alte cuvinte, inegalitățile de venit influențează starea
de sănătate.

S-a observat că societățile caracterizate de egalitate de venituri au rezultate mai bune la analiza
stării de sănătate a populațiilor lor în comparație cu țările cu inegalități de venit mai mari. Cu
cât diferențele dintre veniturile celor bogați (quintila superioară a distribuției veniturilor) și
săraci (quintile inferioară a distribuției veniturilor) sunt mai mici, cu atât starea de sănătate e
mai bună și problemele sociale mai mici.

64
Figura 4. Relația dintre inegalitatea de venit și indicatorii sării de sănătate și sociali, preluare
după The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always Do Better, Kate Pickett and
Richard Wilkinson, 2009

Inegalitatea de venit determină diviziune socială, afectează capitalul uman al socetății, duce la
scăderea încrederii la nivel de societate, scăderea coeziunii sociale, creșterea consumului de
droguri ilegale, deteriorarea stării de sănătate fizice, scăderea speranței de viață, creșterea
obezității. Totodată influențează nivelul educational, crește rata sarcinilor la adolescente,
conduce la accentuarea și creșterea prevalenței fenomenului de violență domestică și la rate
mai mari ale delincvenței.

Grupurile vulnerabile

Grupurile care au risc de sărăcie și excluziune socială sunt definite drept grupuri
vulnerabile. Aceste grupuri prezintă risc de deteriorare a stării de sănătate.

Din perspectiva sănătății, grupurile populaționale vulnerabile se referă la persoanele aflate la

risc pentru o stare de sănătate precară (din punct de vedere fizic, psihologic sau social) (29)

65
În definiția grupurilor vulnerabile este cuprins conceptual de risc din punct de vedere
epidemiologic - probabilitatea ca o persoană să dezvolte o boală într-o perioadă dată de timp.
Termenul de vulnerabil are origini etimologice în limba latină, ”vulnus” însemnând”rană”. (29)

Definiția Centrului de Control al Bolilor din Statele Unite ale Americii dată grupurilor
vulnerabile se referă la cei aflați la risc pentru inegalități în starea de sănătate.

Atât caracteristicile comunităților în care trăiesc oamenii, cât și caracteristicile individuale pot
reprezenta factori de risc pentru apariția problemelor de sănătate de natură fizică, pihică sau
psihologică. Factorii de risc sunt factorii sau circumstanțele care se asociază unei probabilități
crescute de apariție a problemelor de sănătate, de exemplu fumatul, consumul de droguri.

Grupuri vulnerabile din punct de vedere al sănătății

- Grupuri care tradiţional se confruntă cu un risc ridicat de sărăcie şi excluziune sunt:

familiile numeroase cu venituri insuficiente, o parte importantă a celor de aumite etnii (în
special etnia romă), familiile cu mulţi copii, familiile dezorganizate, familiile
monoparentale, familiile cu persoane aflate în şomaj de lungă durată, copii separațite sau
cu risc de separare de părinți;

- Grupuri care se confruntă cu situaţii dificile în ceea ce priveşte condiţiile de locuit: familiile
străzii, care trăiesc în adăposturi improvizate (în parcuri, în apropierea gropilor de gunoi,
în ghenele de gunoi, lângă bălţi şi diferite terenuri abandonate), copiii străzii, copiii lipsiți
de ocrotirea părinților, copiii care părăsesc instituţiile de ocrotire la vârsta de 18 ani;

- Grupul tinerilor afectați de lipsa locuințelor: tinerii în dificultate, ale căror posibilităţi
financiare sunt extrem de reduse în vederea achiziţionării unei locuinţe;

- Grupul persoanelor cu dizabilități fizice sau mintale;

- Grupul migranților;

- Femeile;

- Persoanele vârstnice.

Aceste grupuri se confruntă de obicei cu situații dificile, care ajung să le pună în pericol viața
și pentru rezolvarea nevoilor de sănătate sunt necesare intervenții complexe, atât în domeniul
medical, dar și social sau educațional.

66
Categorii de beneficiari de servicii sociale conform Legii asistenței sociale

- Beneficiari de servicii sociale: persoanele și familiile aflate în situații de dificultate;

- Beneficiari de servicii de îngrijire personală: persoanele vârstnice, persoanele cu
dizabilități, bolnavii cronici;
- Beneficiari de servicii sociale pentru prevenirea și combaterea sărăciei și riscului de
excluziune socială: persoanele și familiile fără venituri sau cu venituri reduse,
persoanele fără adăpost, victimele traficului de persoane, persoanele private de
libertate;
- Beneficiari de servicii sociale acordate în sistem integrat cu celelalte măsuri de
protecție legală, de asigurare a sănătății, de prevenire, identificare și sancționare a
faptelor de violență în familie: victimele violenței în familie.

Implicarea sistemelor de sănătate în combaterea sărăciei

Relaţia directă existentă între sărăcie şi starea de sănătate presupune necesitatea

implicării sistemelor sanitare în activităţile de diminuare a fenomenului sărăciei. În
cadrul sistemelor de sănătate se încearcă identificarea de soluţii si răspunsuri referitoare
la impactul pe care îl are sărăcia asupra stării de sănătate. Printre acestea se numără
următoarele:
- Sistemele de sănătate pot contribui prin acţiuni eficace la ameliorarea stării de
sănătate a categoriilor defavorizate, fără a fi necesară reformarea practicilor existente
sau dezvoltarea unor modele ştiinţifice complexe.
- Un sistem de sănătate poate fi uneori un obstacol şi deveni astfel, o cauză a sărăciei
pentru persoanele defavorizate, care nu-şi pot permite plata serviciilor directe sau
indirecte.
- Chiar dacă se asigură gratuitatea serviciilor de sănătate, uneori ele rămân în
continuare inaccesibile, la nivel cultural sau geografic.
- Pe lângă deblocarea unor resurse financiare pentru combaterea sărăciei, este necesară
şi formarea unui personal specializat în întâmpinarea nevoilor populaţiei paupere.

Plan de acțiune global pentru combaterea sărăciei

În Agenda 2030 pentru dezvoltare durabilă – un plan de acțiune oameni, planetă și

prosperitate, prin care se urmărește consolidarea păcii universale și asigurarea unei libertăți

67
mai mari, susținut de Organizația Națiunilor Unite și de Uniunea Europeană, sunt stabilite 17
obiective de dezvoltare durabilă și 169 de ținte de atins.

Primul obiectiv al Agendei se referă la ”eradicarea sărăciei, în toate formele sale,

pretutindeni. Acest obiectiv are următoarele ținte de atins până în 2030”:
1.1. Până în 2030, eradicarea sărăciei extreme pentru toți oamenii de pretutindeni, măsurată în
prezent ca număr de persoane care trăiesc cu mai puțin de 1,25 $ pe zi.
1.2. Până în 2030, reducerea cu cel puțin jumătate a numărului de bărbați, femei și copii de
toate vârstele care trăiesc în sărăcie, în toate dimensiunile acesteia potrivit definițiilor naționale.
1.3. Implementarea unor sisteme de protecție socială adecvate la nivel național și a măsurilor
necesare, inclusiv implementarea venitului minim garantat, pentru o acoperire substanțială a
celor săraci și vulnerabili până în 2030.
1.4. Până în 2030, asigurarea faptului că toți bărbații și toate femeile, în special cei săraci și
vulnerabili, au drepturi egale la resursele economice, precum și acces la serviciile de bază,
dreptul la proprietate și control asupra terenurilor și a altor forme de proprietate, moștenire,
resurse naturale, tehnologii noi potrivite și servicii financiare, inclusiv de microfinanțare.
1.5. Până în 2030, crearea rezilienței celor săraci și aflați în situații vulnerabile și reducerea
expunerii și vulnerabilității acestora la evenimente extreme legate de climă și alte șocuri și
dezastre economice, sociale și de mediu.
România, în calitate de stat membru al Organizației Națiunilor Unite (ONU) și Uniunii
Europene (UE), și-a exprimat adeziunea la cele 17 Obiective de Dezvoltare Durabilă
(ODD) ale Agendei 2030, adoptată prin Rezoluția Adunării Generale a ONU
A/RES/70/1, în cadrul Summit-ului ONU pentru Dezvoltare Durabilă din septembrie
2015. Concluziile Consiliului UE, adoptate în data de 20 iunie 2017, „Un viitor durabil
al Europei: răspunsul UE la Agenda 2030 pentru Dezvoltare Durabilă” reprezintă
documentul politic asumat de statele membre ale UE privind implementarea Agendei
2030 pentru Dezvoltare Durabilă. (30)

Obiectivele de dezvoltare durabilă (31) sunt:

Obiectivul 1. Eradicarea sărăciei în toate formele sale, pretutindeni.

Obiectivul 2. Eradicarea foametei, asigurarea securității alimentare, îmbunătățirea nutriției și
promovarea unei agriculturi durabile.
Obiectivul 3. Asigurarea unei vieți sănătoase și promovarea bunăstării tuturor, la orice vârstă.
Obiectivul 4. Asigurarea unei educații echitabile, favorabile incluziunii și de calitate și

68
promovarea posibilităților de învățare pe tot parcursul vieții, pentru toți.
Obiectivul 5. Realizarea egalității de gen și emanciparea tuturor femeilor și fetelor.
Obiectivul 6. Asigurarea accesului tuturor la serviciile de distribuire a apei și de salubrizare și
gestionarea durabilă a acestora.
Obiectivul 7. Asigurarea accesului tuturor la servicii energetice fiabile, durabile, moderne și la
prețuri accesibile.
Obiectivul 8. Promovarea unei creșteri economice susținute, favorabile incluziunii și durabile,
a ocupării depline și productive a forței de muncă, precum și a unor condiții de muncă decente
pentru toți.
Obiectivul 9. Dezvoltarea unei infrastructuri reziliente, promovarea industrializării incluzive și
durabile și încurajarea inovării.
Obiectivul 10. Reducerea inegalităților în interiorul țărilor și între țări.
Obiectivul 11. Dezvoltarea unor orașe și așezări umane favorabile incluziunii, sigure, reziliente
și durabile.
Obiectivul 12. Asigurarea unor modele de consum și producție durabile.
Obiectivul 13. Luarea de măsuri urgente pentru a combate schimbările climatice și impactul
acestora.
Obiectivul 14. Conservarea și utilizarea durabilă a oceanelor, mărilor și resurselor marine
pentru o dezvoltare durabilă.
Obiectivul 15. Protejarea, restaurarea și promovarea utilizării durabile a ecosistemelor terestre,
gestionarea durabilă a pădurilor, combaterea deșertificării, stoparea și inversarea procesului de
degradare a solului și stoparea declinului biodiversității.
Obiectivul 16. Promovarea unor societăți pașnice și favorabile incluziunii, pentru o dezvoltare
durabilă, asigurarea accesului tuturor la justiție și crearea unor instituții eficiente, responsabile
și favorabile incluziunii, la toate nivelurile.
Obiectivul 17. Consolidarea mijloacelor de punere în aplicare și revitalizarea parteneriatului
global pentru dezvoltare durabilă

4.4. Factori sociali determinanți ai inegalităților în sănătate: diferențele de gen și

starea de sănătate a populației

Genul și factorii socio-economici sunt determinanți ai stării de sănătate care influențează

oportunitățile fetelor și a femeilor de a-și atinge dreptul la sănătate și bunăstare de-a lungul
vieții. Deși femeile din Regiunea Europeană au o stare de sănătate mai bună decât a femeilor

69
din alte părți ale lumii, există în continuare inegalități determinate de gen care au consecințe
atât asupra sănătății, dar și asupra costurilor economice și sociale. (32)

Inegalități de gen

Inegalitatea de gen este procesul social prin care femeile și bărbații nu sunt tratați ca egali. (33)
Este situația în care genul determină drepturi diferite, tratament inegal, oportunități diferite
pentru femei și bărbați. Inegalitatea de gen conduce către discriminarea de gen – datorită
genului, individul sau grupul primesc un tratament care îl/îi prejudiciază (de obicei, genul care
este victima discriminării este genul feminin). (34).

Inegalitatea de gen este o inegalitate globală, care se referă la modalitatea, normele și

perspectiva socială care consideră că bărbatul este superior femeii. (35)

Relația dintre inegalitatea de gen și starea de sănătate

Stereotipurile de gen se referă la ideile preconcepute potrivit cărora femeile și bărbații au

anumite caracteristici și roluri determinate și limitate de gen. (36) Acestea pot limita
dezvoltarea talentelor și abilităților individuale ale fetelor și băieților, femeilor și bărbaților,
precum și experiențele profesionale și oportunităților din viață în general. Stereotipurile privind
femeile rezultă din și sunt, de asemenea, cauza unor atitudini, valori, prejudecăți și norme
împotriva femeilor. Ele sunt folosite pentru a justifica și menține relațiile istorice de putere ale
bărbaților asupra femeilor, precum și atitudinile sexiste care împiedică progresul femeilor. (36)

Conceptele sociale de feminitate și masculinitate determină așteptările privind modul în care

trebuie să se comporte bărbații și femeile, având consecințe asupra sănătății astfel:

- rolurile asociate tradițional femeilor – de îngrijitor al familiei, de a avea o anumită înfățișare

- contribuie la o prevalență mai mare a problemelor de sănătate mintală și a tulburărilor de
alimentație la fete de vârstă tânără. De asemenea, datorită rolului de îngrijitor al familiei se
observă diferenșțe în ceea ce privește utilizarea serviciilor de sănătate: femeile utilizează
serviciile de sănătate într-o măsura mai mare decat bărbații.
- rolurile asociate bărbaților – prin efortul de a dovedi neînfricarea (bărbăția) tinerii au
tendința de a-și asuma diverse riscuri într-o măsură mai mare decât fetele – fac sporturi mai
dure, conduc periculos, consumă alcool în exces.
- ideile sociale despre feminitate și masculinitate influențează și alegerea profesiei – cu
riscurile ocupaționale specifice.

70
- rolurile specifice genului afectează statutul socio-economic al femeii și determină
inegalități: rolul de îngrijitor al familiei atribuit femeilor determină întreruperea carierelor
femeilor sau opțiunea de a lucra cu timp parțial de muncă, reducând veniturile și
determinând un status socio-economic scăzut care se asociază o speranță de viață redusă
pentru femei în funcție de statutul lor socioeconomic.
- poziția socială a femeii – de a fi subordonată bărbatului, este un rezultat al interacțiunii
dintre patriarhatul social (dominanța bărbaților) și nevoia de a acumula profit care
guvernează societățile (inegalități dintre forța de muncă și cei care dețin controlul resurselor
socio-economice).
Fenomene care afectează disproporționat oamenii, fiind mai prezente în primul rând în rândul
femeilor:
- Violența domestică
- Violența online
- Hărțuirea la locul de muncă
- Mutilarea organelor genitale, violența asociată ”onoarei”
- Traficul de ființe umane
- Discriminare în accesul pe piața muncii
- Participare deficitară pe piața muncii
- Inegalități de plată ale muncii, inegalități ale pensiilor
- Participare inegală în procesul de luare a deciziilor la nivel de societate (politic).

Fenomenul de violență domestică este un fenomen care afectează în special fetele și femeile.
Pandemia de COVID-19 a accentuat acest fenomen, restricționarea deplasărilor, măsurile de
distanțare fizică și socială au condus către o creștere a situațiilor de violență domestică. (37)

Violența online împotriva femeilor (care include discursul urii) reiese din violența bazată pe
gen, prin prisma careia se ajunge la diseminarea de diferite informații în social media,
informații care sunt amplificate de platforme prin algoritmi. Anonimitatea din mediul online
dă agresorilor un sentiment de putere și duce la utilizarea unui limbaj extremist. Victimele
acestui fenomen tind să fie mai ales femeile de vărstă tînără, în rândul elevelor.

Egalitatea de gen din perspectiva politicilor de la nivel European

În anul 2020 Comisia Europeană a adoptat Strategia egalității de gen 2020-2025, bazată pe
viziunea că în Europa femeile și bărbații, băieții și fetele în toată diversitatea lor nu sunt supuși
violențelor sau stereotipurilor și au oportunități egale de a prospera și conduce. Egalitatea de

71
gen este unul dintre obiectivele de dezvoltare durabilă. Pentru monitorizarea progresului în
ceea ce privește atingerea egalității de gen la nivelul Uniunii Europene se utilizează următorii
indicatori (38):

- Diferențele de gen între absolvenții recenți de școală

- Diferențe de plată
- Femei în parlament
- Femei în poziții de senior-managememt
- Diferențe de gen la angajare
- Violența fizică și sexuală
- Diferențele de plată pentru cei care părărsesc timpuriu școala
- Diferențe de plată între cei care au obținut educație terțiară
- Inactivitatea datorată responsabilităților de îngrijire.

Este important de precizat, de asemenea ca unul dintre obiectivele de dezvoltare durabilă,

Obiectivul 5 urmărește” Realizarea egalității de gen și emanciparea tuturor femeilor și fetelor”.

4.5. Problematica medico-socială a migranților

Emigraţia: fenomen economic de deplasare a oamenilor într-o zonă sau ţară nouă cu
scopul de a munci sau pentru condiţii mai bune de trai (Oxford Dictionary)
Motivele emigraţiei generale sunt conflicte armate și dezastrele naturale
Motivele emigraţiei economice:
- Sărăcia
- Lipsa de acces la servicii de bază
- Căutarea de noi oportunităţi (în special în ceea ce priveşte munca şi educaţia)
- Persecuţii politice (azilul, formă particulară)
Refugiaţii sunt cetăţeni străini care, din motive bine întemeiate – persecuţia din cauza
rasei, religiei, naţionalităţii, opiniei politice sau apartenenţei la un anumit grup social –
se află în afara ţării de origine, într-o altă ţară, care le-a oferit protecţia, numită ţară
gazdă. Odată recunoscut statutul de refugiat al unei persoane, aceasta are inclusiv dreptul
la un loc de muncă similar cu românii, precum și dreptul de şcolarizare până la cel mai
înalt nivel. Până să obţină aceste drepturi, solicitanţii de azil au asigurată o remuneraţie
– oare nu e îndemnizație? fixă pentru cazare, masă şi alte cheltuieli.
Cred ca remuneratie se refera la salariu

72
De cele mai multe ori, străinii care vin în România provin din ţările sărace, asiatice sau
africane. Ei se îndreaptă spre ţările europeene occidentale, dar de multe ori aleg să se
stabilească în România.

Probleme de sănătate ale migranților

Bolile transmisibile sunt asociate în special cu sărăcia. Migranţii care provin din
comunităţi afectate de război, conflicte, crize economice şi parcurg distanţe lungi până
la destinaţie. Există un risc crescut de apariţie a bolilor cu transmitere aeriană, alimentară
sau prin apă, acces limitat la servicii de sanatate, la apă și conditii sanitare sigure.
Imigranţii nu trebuie consideraţi ca o populaţie omogenă. Există foarte multe diferenţe
dpdv al stării de sănătate, riscurilor asociate cu bolile pe care le-ar putea avea şi al
conceptelor culturale.

Starea de sănătate corespunde cu statutul lor socioeconomic şi cultural precum şi cu

prevalenţa bolilor din ţara/ comunitatea lor de origine, la care se adaugă riscurile
specifice situației/mediului pe care il traverseaza până la țara de destinație.

Cele mai frecvente afecţiuni și riscuri asociate:

- Leziuni de cauză externă (accidente)
- Degerături, arsuri (migratie pe perioada de iarna)
- Accidente cardiovasculare (migranți varstnici)
- Hipertensiune (apar complicații)
- Diabet (apar complicații)
- Complicaţii specifice patologiei reproducerii (sarcină şi naştere).

4.6. Problematica medico-socială a populaţiei vârstnice

În prezent, lumea întreagă se confruntă cu o adevărată revoluție demografică, datorată

îmbătrânirii accentuate a populaţiei.

Date privind distribuţia populaţiei pe grupe de vârstă şi sexe la 1 ianuarie 2019, arată că
fenomenul îmbătrânirii este mai accentuat la sexul feminin (21,6% din populația feminină
față de 15,3% din populația masculină). În ceea ce priveşte distribuţia în profil teritorial,
ponderea populației vârstnice (de 65 de ani şi peste) variază între 16,0% (Bucureşti-Ilfov) şi
20,3% (Sud-Vest Oltenia şi Sud-Muntenia). La nivelul anului 2018, în toate regiunile de

73
dezvoltare populaţia tânără de 0-14 ani a fost depăşită numeric de cea vârstnică de 65 de ani şi
peste.

Consecinţele fenomenului de îmbătrânire sunt multiple: demografice, economice, sociale

şi medico-sociale. Fenomenul îmbătrânirii populaţiei determină o suită de constrângeri
economice şi sociale şi va provoca dificultăţi decidenţilor din domeniul sanitar şi
economic, deoarece populaţia vârstnică este mare consumatoare de servicii medicale prin
supra şi polimorbiditate, prin vulnerabilitatea crescută la factorii perturbatori din mediul
fizic şi social.

Serviciile de îngrijire integrată la domiciliu au apărut din necesitatea îngrijirii unui număr
din ce în ce mai mare de vârstnici afectaţi de un anumit grad de incapacitate. Îngrijirea la
domiciliu reprezintă activitate de îngrijire medicală prestată de personal specializat, la
domiciliul pacientului asigurând accesibilitate crescută la îngrijire pacientului dependent.

Este de dorit ca fiecare caz să fie rezolvat fără a se ţine cont de gravitatea acestuia, după o
evaluare prealabilă medico-socială, asigurând calitate şi eficienţă serviciilor prestate,
evitând costurilor inutile pentru sistemul medical şi social.

Managementul îngrijirilor persoanelor vârstnice dependente la domiciliu presupune

informarea populaţiei despre pachetul de servicii oferit, luarea în evidenţă a persoanelor
vârstnice dependente, evaluarea necesităţilor fiecărui caz în funcţie de priorităţi şi resursele
instituţiei, elaborarea unui plan individualizat de îngrijire, monitorizarea nevoilor şi
reajustarea planului de îngrijire în urma efectuării examenelor de bilanţ.

Îngrijirea la domiciliu este considerată a fi strategia optimă de îngrijire a persoanelor

vârstnice în situaţia de dependenţă, nu numai datorită costului mai scăzut comparativ cu
cel necesar instituţionalizării persoanelor dependente, ci şi datorită păstrării calităţii vieţii
acestora. Locuinţa face parte din identitatea vârstnicului şi îi conferă repere securizante.

Schimbările cu care se confruntă persoana vârstnică şi care se reflectă asupra relaţiilor

sociale şi în special familiale sunt determinate de funcţiile corporale resimţite alterate,
statutul social modificat, reducerea timpului de viaţă şi apropierea morţii, scăderea stimei
de sine datorată pierderii controlului asupra funcţiei şi integrităţii corporale, dependenţei
de îngrijiri, pierderii unor roluri în cadrul familiei, pierderii motivaţiei de viaţă, a
capacităţii de a face planuri în viitor. Vârstnicii trăiesc doliul anticipat, se confruntă cu
durerea fizică, singurătatea, frica (“Mi-e frică de singurătatea în faţa durerii şi a morţii”).

74
O altă temă de actualitate în cadrul problematicii persoanelor vârstnice, se referă la
maltratarea acestuia. Maltratarea vârstnicului se referă la abuzul (vătămarea) fizic,
emoţional, sexual sau juridic, sau la neglijarea care pune în pericol sănătatea fizică şi/sau
emoţională sau viaţa vârstnicului, determinate de copii sau alţi aparţinători sau persoane
din anturajul vârstnicului.

Persoanele vârstnice care necesită îngrijiri medicale permanente, nu se pot gospodări

singure, nu au locuinţă, nu realizează venituri proprii şi sunt lipsite de susţinători legali
sunt instituţionalizate în cămine. Îngrijirea într-un cămin pentru persoane vârstnice a
persoanelor vârstnice dependente poate fi dispusă numai în cazul în care îngrijirea la
domiciliu a acestora nu este posibilă.

Căminul pentru persoane vârstnice este centrul rezidenţial cu sau fără personalitate
juridică, finanţat integral din bugetul local, înfiinţat şi organizat potrivit dispoziţiilor
potrivit dispoziţiilor Legii nr.17/2000 privind asistenţa socială a persoanelor vârstnice,
republicată, cu modificările și completările ulterioare, care acordă, pe perioadă
nedeterminată, îngrijire persoanelor vârstnice. (39)

Persoanele vârstnice instituționalizate primesc următoarele categorii de servicii:

- Supraveghere
- Îngrijiri medicale curente asigurate de asistente medicale
- Cazare pe periodă nedeterminată
- Masă, inclusive preparare hrană caldă după caz
- Curățenie
- Socializare și activități culturale
- Alte activități după caz: asistență medicală asigurată de medic geriatru, internist sau
medic de familie, terapii de recuperare fizică/psihică/mintală, terapie ocupațională,
menaj, pază, alte activități administrative.
Majoritatea deceselor în societăţile contemporane dezvoltate se petrec în instituţii –
spitale şi cămine-spital. Instituţionalizarea îi obligă pe vârstnici să cedeze altora controlul
vieţii şi morţii lor. Acest lucru le afectează identitatea şi stima de sine.

Îngrijirile paliative
Îngrijirile palliative se referă la îngrijirile pacienților care suferă de afecțiuni care sunt
amenințătoare de viață și a familiilor lor. Sunt o modalitate de alinare, oferire support
fizic, psihic, de a reduce suferința spirituală și de îmbunătățire a calității vieții.

75
Majoritatea pacienților care au nevoie de îngrijiri paliative suferă de afecțiuni cornice
precum bolile cardiovasculare, cancer, boli respiratoria cronice, diabet și SIDA.

Conform SFAP (Societatea franceză pentru îngrijiri paliative, 1996), îngrijirile paliative au drept
scop asigurarea calităţii vieţii pacientului (şi nu prelungirea ei cu orice preţ) şi familiei acestuia,
având la bază conceptul „a trăi cu boala ta”. În aceste condiţii, controlul durerii, asistenţa
psihologică, socială şi spirituală sunt esenţiale.

Îngrijirile paliative sunt îngrijiri active care abordează global persoana afectată de o boală gravă.
Bolnavul terminal este privit ca o persoană în viaţă, până la capăt, iar moartea ca un proces natural
în evoluţia umană.

Îngrijirile palliative se pot oferi la domiciliul persoanelor sau la nivelul unităților

medicale sau medico-sociale. Îngrijirile paliative reprezintă un suport pentru sistemele
de sănătate prin reducerea internărilor ne-necesare în unitățile spitalicești.

Nevoile vârstnicului muribund sunt complexe, de natură fizică, psihologică, socială şi

spirituală. Printre nevoile cel mai dificil de îndeplinit sunt: menţinerea energiei, păstrarea
stimei de sine, eliminarea suferinţei şi evitarea izolării. Necesitatea satisfacerii nevoilor
persoanelor muribunde a determinat elaborarea de ghiduri privind obiectivele și standard
de îngrijire palliative.

4.7. Problematica medico-socială a femeilor

Problemele considerate a fi prioritare sau de interes pentru femeile din România se referă
la: violenţă, prostituţie şi traficul cu femei, acces la şcolarizare, locuri de muncă, beneficii
economice şi sociale, sănătate, femeile din mediul rural, imaginea femeii în mass-media.

Fenomenul de violenţa domestică

O definiţie larg acceptată este aceea că violenţa domestică reprezintă orice acţiune fizică
sau verbală, săvârşită cu intenţie de către un membru al familiei împotriva unui alt
membru al aceleiaşi familii, care provoacă o suferinţă fizică, psihică, sexuală sau un
prejudiciu material. Violenţa domestică reprezintă un atentat la drepturile şi libertăţile
fundamentale ale femeii. ” Drepturile femeii și ale fetei sunt o parte inalienabilă, integrală
și indivizibilă a drepturilor omului. Violenţa bazată pe diferenţe de gen, toate formele de
hărţuire şi exploatare sexuală, inclusiv acelea rezultate din prejudecăţi culturale şi trafic

76
internaţional sunt incompatibile cu demnitatea și valoarea persoanei şi trebuie să fie
eliminate.

În România, fenomenul violenţei domestice este în ascensiune, şi reprezintă o problemă

de sănătate publică.

Raportul de monitorizare a stadiului implementării Planului operațional pentru

implementarea Strategiei naționale privind promovarea egalității între femei și bărbați și
prevenirea și combaterea violenței domestice pentru perioada 2018-2021 elaborat de
Agenția Națională pentru Egalitatea de Șanse între femei și bărbați (ANES) arată că:

- în anul 2016 au fost înregistrate 13.019 cazuri de violență domestică, din care
2056 de victime adulte de sex feminin și 165 victime de sex masculin, precum și 10.798
de minori cu vârstă cuprinsă între 0 și 17 ani.

- în anul 2017 au fost înregistrate 13.102 cazuri de violență domestică, din care
1927 de victime adulte de sex feminin și 141 victime de sex masculin, precum și 11.034
de minori cu vârstă cuprinsă între 0 și 17 ani.

- în anul 2018 au fost înregistrate 13.182 cazuri de violență domestică, din care
2149 de victime adulte de sex feminin și 172 victime de sex masculin, precum și 10.861
de minori cu vârstă cuprinsă între 0 și 17 ani.

- în anul 2019 au fost înregistrate 14.074 cazuri de violență domestică, din care
2743 de victime adulte de sex feminin și 169 victime de sex masculin, precum și 11.162
de minori cu vârstă cuprinsă între 0 și 17 ani. În anul 2019, numărul apelurilor efectuate
la linia telefonică gratuită pentru victimele violenței domestice efectuate pentru
raportarea evenimentelor de violență domestica a fost de 974 din totalul de 1773 apeluri.

În curs de implementare, alături de o serie de proiecte se află și VENUS ”Împreună

pentru o viață în siguranță”, care are ca obiectiv dezvoltarea unor măsuri centrate pe
abordarea integrată și unitară a serviciilor sociale, socio-profesionale și de formare
profesională pentru victimele violenței domestice la nivel național. Obiectivul central al
proiectului este orientat către crearea unei rețele naționale de locuințe protejate, destinate
acestor victime, a grupurilor de suport și cabinetelor de consiliere vocațională în scopul
dezvoltării și furnizării serviciilor de asistență socială, consiliere psihologică și juridică
în vederea facilitării tranziției la o viață independentă a victimelor.

77
În ciuda severităţii actelor de violenţă din cadrul familiei, femeile ezită să se adreseze
unei unităţi medicale sau unei autorităţi legale. legislative. Deşi între două treimi şi o
jumătate dintre femeile care au fost abuzate în ultimul an au discutat despre aceasta cu o
rudă sau cu un prieten, doar 16% au reclamat episodul de violenţă domestică la poliţie şi
doar 15% au discutat cu un cadru medical, numai 9% dintre femei au solicitat consultanţă
juridică pentru abuzul domestic suferit recent.

Psihologic, s-a dovedit că abuzul apare în momentul în care victimei îi este teamă.
Abuzul se manifestă sub mai multe forme: fizic, sexual, verbal, psiho-emoţional şi
financiar.

Violenţa este ciclică şi evoluează în spirală, amplificându-se de fiecare dată. Agresorul

îşi cere scuze pentru comportamentul abuziv, promite că nu se va mai repeta, dar după
recăpătarea poziţieia şi recâştigarea încrederii victimei, actele de violenţă reapar. Profilul
psihologic al agresorului îl descrie drept personalitate lipsită de maturitate emoţională,
violentă temperamental, care nu reuşeşte să se impună pe plan social sau are dificultăţi
la locul de muncă, gelos, posesiv, critic, consumator de substanţe psiho-active. În multe
cazuri, acesta a preluat modelul violent din familie şi, foarte probabil, a fost el însuşi
victimă a violenţei domestice. La acest tip de personalitate, apare nevoia de dominare.
De multe ori, victima depinde financiar şi emoţional de agresor.

Consecinţele violenţei domestice se reflectă asupra stării de sănătate a victimei.

Afectarea sănătăţii mintale se exprimă prin depresie, anxietate, stimă de sine scăzută,
tulburări de stress post-traumatic, comportament adictiv, mergând până la suicid. La
nivel somatic, pe lângă vătămările corporale, apar migrene, cefalee, boli ginecologice
cronice, agravarea bolilor cronice (astm bronşic, boli coronariene), etc. Apar sarcini
nedorite, naşteri premature, creşte mortalitatea şi morbiditatea maternă.

Creşterea copiilor, una din funcţiile principale ale familiei este afectată. Nevoile copilului
de dragoste, armonie, siguranţă sunt neglijate. Copiii care cresc în familii violente suferă
de boli fizice, anxietate, mânie, depresie, au sentimente de culpabilitate, capacitate scăzută
de concentrare şi performanţe şcolare scăzute, devin consumatori de droguri şi alcool.

Serviciile existente la care pot apela victimele violenţei domestice sunt: poliţia, Institutul
de Medicină Legală, liniile telefonice de urgenţă, camerele de gardă ale spitalelor,
instanţele judecătoreşti, serviciile de consiliere, serviciile de asistenţă a victimelor
violenţei domestice, adăposturile de urgenţă.

78
Violenţa domestică, prin implicaţiile ei psihologice, sociale, medicale şi juridice, devine
o problemă a abordării multidisciplinare.

Problema prostituţiei şi a traficului de femei a apărut după 1989, când România a devenit
o sursă din ce în ce mai mare de femei prostituate, care sunt recrutate şi duse în alte ţări
prin reţelele internaţionale de proxeneţi.

Principala ţintă pentru proxeneţi şi traficanţi o reprezintă femeile tinere, cu nivel de trai
scăzut sau lipsite de mijloace de întreţinere, cu nivel educaţional scăzut, provenind din
familii destrămate sau disfuncţionale.

În ceea ce priveşte accesul femeilor la educaţie, nu se poate vorbi de o discriminare

explicită, persoanele de sex feminin având acces la toate nivelurile de educaţie publică.
Totuşi, condiţiile economice precare şi perpetuarea unor mentalităţi şi idei stereotipe
vechi împiedică existenţa unei egalităţi în ceea ce priveşte educaţia.

Astfel, sărăcia şi mentalităţile învechite referitoare la rolul social al femeii rămân

principala cauză a analfabetismului şi abandonului şcolar la fetele care provin din familii
cu mulţi copii, din mediul rural sau din comunităţile de romi. La aceste categorii sociale
persistă mentalitatea conform căreia fetele îşi vor câştiga existenţa prin căsătorie şi
îndeplinindu-şi ulterior obligaţiile casnice, pe când băieţii vor trebui să se implice în viaţa
economică şi socială a comunităţii.

Referitor la locurile de muncă pentru femei, numărul acestora este mult mai mic decât
cel al locurilor de muncă oferite bărbaţilor. Femeile au acces mai ales mare la oferte de
lucru part-time sau la locuri de muncă care presupun un nivel scăzut de calificare.
Şomajul afectează un număr mai mare de femei decât de bărbaţi, la toate categoriile de
vârstă.

Forţa de muncă feminină este inegal distribuită. Femeile lucrează în sectoare ce asigură
venituri mici (76% din forţa de muncă prezentă în domeniul sanitar, 70,6% din forţa de
muncă distribuită în domeniul educaţional). Pe de altă parte, femeile, foarte bine
reprezentate ca forţă de muncă la un nivel educaţional pre-universitar, sunt slab
reprezentate în poziţiile de profesor sau manager la un nivel educaţional înalt.

Continuă să existe o oarecare suspiciune atunci când este vorba de numirea femeilor în
funcţii de decizie. Datorită lipsei de oferte de muncă, unele femei aleg drept alternativă
prostituţia sau lucrul pe venituri mici, fără contract de muncă şi fără asigurări sociale.

79
Conform estimărilor OMS, anumiţi indicatori ai stării de sănătate a femeilor în România
înregistrează valori îngrijorătoare. România are una dintre cele mai mari rate de
mortalitate în ceea ce priveşte mortalitatea maternă, neoplasmul mamar, neoplasmul de
col uterin şi afecţiunile cardiovasculare la femei.

Anual se înregistrează de două ori mai multe avorturi decât naşteri. Un studiu 24 privind
sănătatea reproducerii a identificat drept principale cauze pentru care femeile nu folosesc
mijloacele moderne de contracepţie teama de reacţiile adverse ale acestora, preferinţa
partenerilor pentru metodele tradiţionale sau lipsa de informaţie.

Accesul la serviciile medicale este dificil pentru femeile şomere sau pentru cele cu
venituri mici, femeile vârstnice, mamele singure şi femeile din zonele rurale.

Femeile din mediul rural reprezintă una dintre cele mai vulnerabile categorii de populaţie
din România. De obicei au venituri mici şi posibilităţi reduse de angajare. Unele dintre
acestea încă trăiesc şi muncesc conform unor vechi tradiţii şi obiceiuri, bazate pe
instrumente de lucru din agricultura pre-modernă şi pe relaţii interfamiliale arhaice
Femeile din mediul rural care muncesc în agricultură, pe terenurile personale, nu sunt
incluse în sistemele de asigurare socială şi de sănătate. În aceste condiţii, accesul la
îngrijirile de sănătate, la planning-ul familial, la educaţia şi metodele contraceptive este
scăzut sau imposibil. Foarte multe dintre ele au un acces limitat la orice tip de informaţie,
ceea ce le limitează posibilităţile de îmbunătăţire a condiţiilor sociale şi economice.

Starea de sănătate a femeilor de-a lungul vieții

Starea de sănătate de-a lungul cursului vieții unei persoane este determinată de un complex de
factori care relaționează între ei. Inegalitățile de gen au efecte cumulative iar lipsa măsurilor
eficiente de control al inegalităților de gen în primele două decade ale vieții s-au dovedit a fi
bariere majore ale progresului către egalitatea de gen și dezvoltarea durabilă. (40)

Există societăți în care discriminarea de gen începe dinainte de naștere, fiind preferați băieții
în detrimentul fetelor (de exemplu în țări precum India, Vietnam și China). (40)

Femeile, în special cele foarte tinere sunt mai vulnerabile la bolile cu transmitere sexuală în
comparație cu bărbații și consecințele infectării sunt mai grave și mai serioase pentru femei.
Abuzul și violența domestică afactează mai ales fetele și femeile.

80
Fenomenul de mortalitate este mai pregnant în rândul bărbaților, femeile au speranța de viață
mai lungă, dar morbiditatea e prezentă mai ales în rândul femeilor, speranța de viață sănătoasă
e similară, chiar mai scăzută față de bărbați.

În țara noastră, femeile se confrună cu o serie de probleme de sănătate;

- Mortalitatea maternă - printre cele mai mari rate ale mortalităţii materne din Europa -
România, 2017 = 19 decese la 100 000 născuţi vii, Europa de Vest înregistrând 5 decese
la 100.000 născuți vii în 2017. Mortalitatea maternă este indicator al stării de sănătate
care arată inegalitățile dintre sociețîile cu bunăstare materială și cele aflate în deprivare.
Tarile în dezvoltare acumulează 99% dintre decesele materne anuale. Riscul de deces
printr-o cauză maternală este de 1 din 16 în Ciad și de 1 la 10 000 în Suedia. (41)
- Un număr aproape egal de avorturi și naşteri – annual, având drept consecințe: infecţii
ginecologice trenante, sterilitate, deces.
- Mortalitatea prin neoplasm mamar (Rata Standardizată în România 19,27 la 100 000,
în UE 18,83 la 100 000, 2017)
- Mortalitatea prin neoplasmul de col uterin (RSM România 8/100 000, în UE 2/100 000,
2017)
- Mortalitatea standardizată cancer trahee + bronho-pulmonar la femei (RSM România
54,09/100 000, UE 53,58/100 000, 2017)
- Mortalitatea standardizată prin boli cardiovasculare la femei - mai mult decat dublă faţă
de media europeană (RSM România 900/100 000, UE 356/100 000, 2017

4.8.Problematica medico-socială a copiilor şi tinerilor

În 2020 Organizația Mondiala a Sănătății și UNICEF au elaborate un raport comun referitor la
riscurile globale la care sunt supuși copiii. Raporul se intitulează sugestiv ”A future for the
world’s children?”, subliniindu-se chiar în introducerea raportului că “Nicio țară nu protejează
sănătatea copiilor, mediul și viitorul lor. Copiii au dreptul să fie protejați.” (42)
Riscurile globale pentru sănătattea copiilor sunt consdierate următoarele categorii:
- Schimbări climatice rapide (încălzire globală)
- Mediul poluat (aer, apa, sol)
- Marketing agresiv pentru produse dăunatoare sănătății
- Migrație – economică și refugiați
- Conflictele (etnice, religioase, economice)
- Inegalitate (gen, educație, vârstă)

81
Situațiile de inegalitate în ceea ce privește copiii.
Anumite caracteristici ale copilului cresc riscul de vulnerabilitate, printre acestea caracteristici
numărându-se asănătatea fizică fragilă, prezența unui handicap, a bolilor cornice, naştere
prematură sau cu greutate mică la naştere, probleme perinatale, probleme de dezvoltare a
copilului de vârstă mică, probleme de comportament la vârstă mică, stimă de sine redusă,
tulburări de limbaj.
Dintre determinanții de natură socială cei mai importanți sunt sărăcia, izolarea, lipsa
sprijinului social, instabilitatea structurii familiale, frecvenţa ridicată a mutărilor, numărul
mare al copiilor din familie, violenţa (domestică). Din categoria copiilor care se află în
situaţii critice fac parte copiii care trăiesc în condiţii de mizerie absolută, sau sărăcie
severă, copiii abandonaţi, copiii fără identitate legală (în special copiii aparţinând etniei
rome), "copiii străzii", copiii maltrataţi, neglijaţi sau abuzaţi fizic și emoţional, tinerii
lipsiţi de familie care părăsesc instituţiile pentru copii la 18 ani.
Principalele probleme cu care se confruntă tinerii sunt sărăcia (în 2003, - nu sunt date
main noi, din 2018? grupa de vârstă 15-24 de ani era cea mai afectată de sărăcie),
condiţiile de locuit precare, şomajul, degradarea situaţiei educaţionale a tinerilor, datorită
lipsei resurselor familiei pentru susţinerea financiară a studiilor (în special pentru tinerii
provenind din mediul rural, sau din alte categorii populaţionale defavorizate), creşterea
consumului de droguri, concomitent cu scăderea vârstei la care tinerii încep să devină
consumatori, creşterea delincvenţei juvenile şi reducerea vârstei la care debutează
infracţionalitatea.
Factori de risc și totdodată consecințe ale vulnerabilităților copiilor și tinerilor:
- Abuzul fizic
- Abuzul sexual
- Neglijarea
- Exploatarea prin muncă
- Exploatarea sexuală
- Exploatarea pentru comitere infracțiuni
- Lipsirea temporară sau definitivă de ocrotirea părinților
- Căsătorii timpurii
- Sarcini la adolescente
- Copiii fără identitate legală
- Fenomenul "copiii străzii“
- Delincvența juvenilă.

82
Forme de maltratare a copilului
Conform DSM-IV, conceptul de maltratare regrupează trei componente principale:
abuzul fizic, abuzul sexual şi neglijarea.
Factori etiologici şi factori de risc în maltratare
Numeroase studii evidenţiază faptul că, de obicei, copiii maltrataţi provin din familii
dezorganizate, cu nivel socio-economic scăzut. Copilul predispus la maltratare poate trăi
într-un context în care coexistă factori de risc de natură socială (sărăcia), factori de risc
familiali (număr crescut de copii în familie, mamă foarte tânără, părinţi consumatori de
alcool sau droguri) şi factori de risc care ţin de caracteristicile personale (sănătate fragilă,
stimă de sine redusă, tulburări de limbaj, handicapuri sau boli cronice). M. Gabel (1999)
enumeră următoarele cauze multiple ce pot coexista la baza fenomenului de maltratare:
- factorii socio-economici;
- factorii psihologici (psihoză, abuz de droguri, alcoolism, deficienţă);
- factorii de mediu (izolare, lipsa sprijinului social);
- factorii legaţi de istoricul familiei (separare, doliu, şomaj, etc.);
- factori educativi (pedepse corporale);
- factori legaţi de dezvoltarea normală a unui copil mic (exersarea controlului
sfincterian, tulburări de somn, refuz alimentar, etc.);
Fenomene precum sărăcia, şomajul, condiţiile de locuit improprii, înlocuirea anumitor
valori morale, au determinat apariţia comportamentelor deviante şi a disfuncţionalităţilor
la nivelul familiei (alcoolism, violenţă domestică, vagabondaj, prostituţie, abandon
şcolar şi familial). Factorii de risc în apariţia acestor tulburări sunt psihosociali (sărăcie,
abuz, neglijare), migraţii, violenţe urbane, boli cronice, somatice şi psihice, în familie,
expunere pre şi post natală la droguri, alcool, HIV/AIDS, malnutriţie, infecţii cronice.

Intervenții pentru sănătatea copiilor și tinerilor

Investiţiile în sănătatea copiilor au cost – eficacitate eficienţă înaltă. O acoperire de 90%
cu servicii de sănătate a mamei si copilului în 75 de ţări ar putea preveni 849 000 de
născuţi morți, 1 498 000 de decese neonatale și 1 515 000 decese postneonatale. (42)
Educația și sănătatea sunt considerate ca cele două fațete ale aceleiași monede,
demonstrandu-se că 1 dolar investit în educaţie va genera 9 dolari în ţările slab dezvoltate
si 3-7 dolari în ţările mediu dezvoltate mijlocii și 1 dolar investit în sănătatea copiilor va
genera 9 dolari în ţările slab dezvoltate. – Se repeta

83
 5. Asistenţa primară a stării de sănătate în sistemul de sănătate din
România: funcţii, tipuri de servicii

Obiective educaţionale:

După parcurgerea conţinutului, studenţii vor fi capabili:

- Să să definească sistemul de sănătate

- Să descrie principaleale componente ale sistemului de sănătate din România
- Să cunoască principalul mecanism de finanțare a sistemului de sănătate din România
- Să definească asistenţa primară a stării de sănătate (APSS)
- Sã cunoascã utilitatea APSS
- Să descrie serviciile de sănătate disponibile la nivelul comunităţii
- Să descrie critic conceptul de servicii integrate medico-sociale și utilitatea abordării integrate

5.1. Sistemul de sănătate: concept, mecanism de finanțare și organizarea la nivelul

comunității

Sistemul de sănătate reprezintă totalitatea actorilor, instituțiilor și resurselor direcționate spre

acţiuni, al căror scop primar constă în îmbunătăţirea sănătăţii. (43)

Scopurile sistemului de sănătate:

- asigurarea stării de sănătate a populației
- asigurarea unei contribuţii financiare corecte și protecție împotriva riscului financiar
- răspunsul la aşteptările (nemedicale) ale populaţiei.
Principii care stau la baza sistemelor de sănătate: (44) (45)
- Accesul universal
- Ingrijiri de calitate
- Echitatea (acces corespunzător nevoilor, fără a ține seama de vârstă, grup etnic, gen, statut
social, posibilitatea de a plati)
- Siguranța pacientului
- Ingrijire bazată pe dovezi și etica
- Implicarea pacientului (dreptul la alegerea furnizorului și la consimțământul informat)
- Compensare (proceduri transparente în cazuri de malpraxis)
- Confidențialitate
- Solidaritate.

84
Funcțiile sistemului de sănătate pot fi împărțite în patru categorii:
1. Funcția de generare a resurselor: pregătirea forței de muncă, organizarea facilităților
pentru furnizarea serviciilor de sănătate, producția de medicamente și echipamente,
cercetarea și dezvoltarea.
2. Funcția de furnizare a serviciilor de sănătate: furnizarea de servicii preventive, curative,
de reabilitare, la nivel individual și la nivel populațional
3. Funcția de finanțare și asigurare a mecanismelor de susținere economică: colectarea
fondurilor, achiziția strategică de servicii
4. Funcția de administrare eficace a sistemului (stewardship): elaborarea politicilor de
sănătate, reglementare și advocacy, colectarea și utilizarea de informații, managemenul
sistemului, coordonarea cu sistemee sociale și economice, asigurarea participării, implicării
și împuternicirii comunităților și cooperarea internațională.

Principalele modalități de finanțare ale unui sistem de sănătate sunt finanțarea prin taxe și
impozite (buget de stat), finanțarea prin asigurări sociale de sănătate, finanțarea prin asigurări
private de sănătate, finanțarea prin plăți directe (în totalitate, co-plată), finanțarea comunitară.

Din anul 1997 (1 Oct 1998, cateva judete - proiect pilot MF din 1996) sistemul de sănătate
românesc (anterior – sistem centralizat de stat tip Semasko) a fost transformat în sistem de
asigurări sociale de sănătate. Așadar, principalul mecanism de finanțare a sănătății este
asigurarea socială de sănătate bazată pe contribuția obligatorie a angajaților și a angajatorilor,
contribuție care, din anul 2018, a fost transferata complet în sarcina angajaților.

Din punct de vedere al finanțării, sistemul de sănătate are două surse principale, respectiv:

- Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS), care reprezintă circa 80%
din finanțarea publică pentru sănătate și

- bugetul Ministerului Sănătății (din bugetul de stat).

Cu toate acestea, sistemul impune anumite ajustări pentru a obține asigurare fără plată pentru
anumite categorii vulnerabile. Mecanismul asigurărilor sociale se bazează pe obligativitatea
plății contribuției la sănătate care este proporțională cu venitul și nu cu riscul de îmbolnăvire.
Având în vedere obligativitatea asigurării, în mod ideal toți cetățenii care au venit ar trebui să
fie asigurați.

Pentru a minimiza riscul de excludere de la servicii pentru anumite categorii de persoane fără
venituri sau cu venituri minime (persoane vulnerabile), cadrul legislativ instituie categoria de

85
”asigurați fără plata contribuției”, în care sunt incluși copiii, soțul, soția și părinții fără venituri
proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate, pensionarii, persoanele beneficiare de
venit minim garantat, persoanele cu dizabilități, șomerii, persoanele private de libertate,
femeile însărcinate fără venituri, persoane care activează ca voluntari, etc. (46)

Așadar, toate aceste categorii de persoane sunt, teoretic, asigurate prin efectul legii, fără însă
ca la nivel macro să se genereze resurse potențial acoperitoare pentru nevoile lor. Ca urmare,
sistemul se bazează extensiv pe contribuția persoanelor active (generatoare de venit),
contribuție care este utilizată, în baza principiului solidarității, pentru a acoperi toate nevoile
de sănătate existente (sau, mai corect, exprimate). Chiar și în aceste condiții, din diferite
circumstanțe, neabordate public de autorități, există o proporție tot mai mare de persoane
neasigurate, proporție care este semnificativ mai mare în mediul rural față de cel urban.
Numărul efectiv de persoane cu asigurare de sănătate a fost de 16,1 milioane la sfârșitul anului
2017 (inclusiv categoriile asigurate fără plata contribuției) (47) (48)

Figura. 5. Categorii de asigurați medicali în funcție de plata contribuției (48)

Persoanele asigurate primesc servicii din pachetul de servicii de bază, inclusiv o listă largă de
servicii pentru toate nivelurile de îngrijire, constând în servicii preventive și de profilaxie,
curative, servicii medicale la domiciliu, servicii medicale adiționale, activități de suport și
servicii de administrare de medicamente, iar cei neasigurați primesc servicii cuprinse în
pachetul minim servicii, constând, în esență, din servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă
medico-chirurgicală (anamneză, examen clinic şi tratament - în limita competenţei şi a dotării
tehnice a cabinetului medical în cadrul căruia îşi desfăşoară activitatea medicul de familie),
servicii pentru depistarea şi supravegherea de boli cu potenţial endemoepidemic, consultații

86
pentru planificare familială și asistență în sarcină, servicii de prevenţie și activităţi de suport
(examinarea pentru constatarea decesului, eliberarea certificatului medical constatator al
morții). (Figura 6).

Figura 6. Categorii de asigurați medicali în funcție de plata contribuției, Sursa imaginii: (48)

Sistemul impune anumite ajustări pentru a obține asigurare fără plată pentru anumite categorii
vulnerabile, conform categoriilor enumerate mai sus (prezentate schematic în figura 5).

Acest lucru înseamnă că acele persoane care nu obțin venituri dar aparțin excepțiilor au
asigurare de sănătate, dacă sunt îndeplinite două condiții:

Condiția nr. 1: pentru a avea asigurarea de sănătate, anumite documente trebuie să fie pregătite
și trimise Casei Județene de Asigurări de Sănătate. Acesta este un serviciu uzual care trebuie
acordat celor care au nevoie de personalul primăriei.

Condiția nr. 2: În cazul în care persoana are asigurare de sănătate, dar a pierdut cardul de
sănătate, sistemul nu poate valida serviciile și este foarte probabil ca acea persoană să nu
primească alte servicii, cu excepția situațiilor când trebuie acordată asistență de urgență. O
cerere simplă trebuie adresată Casei Județene de Asigurări de Sănătate, iar un nou card va fi
eliberat în câteva zile. Acesta este un alt tip de serviciu care trebuie luat în considerare (pentru
acordarea suportului) de către personalul primăriei. (48)

Noile cărți de identitate electronice, care au început să fie eliberate de către Serviciile de
Evidența Populației cu data de 1 August 2021 vor juca și rolul de card de sănătate.

87
Toate persoanele, indiferent de statutul de asigurat, au acces la servicii medicale de urgență
(ambulanță, unități/compartimente de primiri urgențe din spitale, internări). De asemenea, sunt
finanțate adițional programe naționale de sănătate, iar persoanele care nu au venit și au afecțiuni
incluse în aceste programe sunt asigurate până la vindecarea afecțiunii respective.

5.2. Furnizori de servicii de sănătate la nivel comunitar. Rolul asistenței primare a stării
de sănătate

Din punct de vedere organizatoric, sistemul de sănătate are trei niveluri principale de servicii
de sănătate, la care se adaugă serviciile de urgență (figura 7).

Figura 7. Furnizorii de servicii de sănătate în România, Sursa imaginii: (48)

La nivelul de bază al sistemului se află asistența primară a stării de sănătate - asistența

medicală primită în comunitate, de obicei de la medicii de familie, asistenții medicali, asistenții
medicali comunitari, personalul din unitățile sanitare locale sau alți profesioniști din domeniul
sănătății. Serviciile de asistenţă primară a stării de sănătate trebuie să fie universal accesibille
pentru indivizi și familii prin mijloace acceptabile pentru ei, cu participarea lor deplină și la un
cost pe care comunitatea și țara și-l pot permite.

Nivelul de bază de servicii medicale este asigurat de medicii de familie, care furnizează
pachetul de servicii de bază pentru asigurații de pe lista proprie și pachetul minimal pentru
neasigurați, mai mult de jumătate dintre aceștia activând în anul 2021 în mediul urban.

Persoanele asigurate se înscriu pe lista unui medic de familie (se recomandă aprox. 1800 de
înscriși pe listă), pe principiul liberei alegeri a furnizorului.

88
Pentru a veni în întâmpinarea nevoilor anumitor grupuri vulnerabile și a le facilita accesul la
serviciile de bază, încă din anul 2002 Ministerul Sănătății a finanțat două categorii profesionale
cu atribuții de sănătate comunitară, respectiv asistenții medicali comunitari și mediatorii
sanitari (personal nemedical de etnie roma, cu rol de facilitare culturală a accesului la servicii
medicale în special pentru romi). Actualmente, ambele categorii profesionale sunt angajați ai
autorităților publice locale, dar cu salarii finanțate prin transferuriate de la Ministerul Sănătății
și activează în special, dar nu exclusiv în mediul rural. În present, la nivel național activează
circa 1.500 asistente medicale comunitare și circa 500 mediatori sanitari.

Nivelul intermediar (secundar) este reprezentat de unități medicale clinici ambulatorii

(private sau publice, aflate sau nu în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate), care
furnizează asistență medicală de specialitate.

Nivelul terțiar este reprezentat de spitale, care furnizează servicii medicale în regim de
spitalizare continuă sau de zi.

În România există la nivelului anului 2021 circa 576 de spitale, care totalizează 132.275 paturi
(49). Din totalul spitalelor, 367 sunt spitale publice (64% din totalul spitalelor) și acestea dețin
în total 125.060 paturi (95% din totalul paturilor de spital).

O altă particularitate este aceea că în România majoritatea cazurilor spitalizate sunt internate
pentru îngrijiri de tip acut, iar alternativele de îngrijire de tip cronic/de lungă durată sunt puțin
reprezentate.

Este foarte important de menționat faptul că cvasitotalitatea furnizorilor de servicii de nivel

secundar și terțiar funcționează în mediul urban. Așadar, în mediul rural, furnizorii de servicii
de sănătate sunt, de regulă, medicul de familie care are o asistentă medicală angajată și, uneori,
asistenta comunitară și/sau mediatoarea sanitară.

Circuitul normal în sistemul de sănătate de bazează pe medicul de familie (gate-keeper-ul

sistemului), care furnizează serviciile de bază și, dacă situația o impune, trimite referă asigurații
către nivelurile superioare de asistență medicală furnizori (centru ambulator de specialitate sau
spital).

Rolul asistenței primare a stării de sănătate

- Asistenţa primară a stării de sănătate este primul contact al pacientului cu sistemul de

sănătate

89
- Asistenţa primară a stării de sănătate este fundamentul unui sistem de sănătate eficient,
eficient și receptiv la nevoile pacienților.

- Asistența medicală primară poate face față majorității afecțiunilor cronice de astăzi fără o
recomandare de specialitate și poate produce beneficii pentru sistemele de sănătate (deși nu
este suficient de apreciată).

- Asistență medicală primară performantă înseamnă o utilizare generală mai redusă a

asistenței medicale de nivel superior și o concentrare mai mare asupra calității și realizării
rezultatelor optime pentru sănătate.

- Îngrijirile primare de sănătate sunt orientate spre familie și comunitate

- Asistenţa primară a stării de sănătate – asigură accesul la servicii de sănătate și trebuie să

rezsolve cât mai multe probleme la acest nivel

- Îngrijirile primare de sănătate trebuie să asigure continuitatea asistenţei medicale în mod

eficient, prin trimitere spre serviciile secundare și tertiare și obţinerea feedback-ului de la
acestea.

Sistemul funcționează pe baza liberei alegeri a furnizorului de servicii medicale la toate

nivelurile și, ca urmare, medicul de familie eliberează un biletul de trimitere generic, către o
categorie de furnizori de specialitate (ambulator/spital), dar nu către un furnizor anume.
Obținerea unei programări la tipul de furnizor recomandat reprezintă o provocare majoră pentru
pacient din mai multe considerente care afectează major continuitatea actului medical:

- nu există un sistem funcțional valid, eventual centralizat, de programare;

- pacientul nu știe unde/cum să obțină programarea;

- uneori volumul de servicii/cazuri contractate cu casele de asigurări, în special pentru

segmentul de ambulator, este redus și ca urmare s-au epuizat programările rambursate
de casă pentru luna respectivă.
Ca urmare, pacientul, deși are bilet de trimitere, fie nu ajunge efectiv la serviciul de specialitate,
fie alege să se interneze în spital, deoarece astfel obține mai rapid și mai simplu acces la
serviciile recomandate. De multe ori, Uneori, pentru a ”scurtcircuita” și nivelul medicului de
familie, pacientul apelează direct la serviciile de urgență (fie apelează direct numărul unic112,
fie se prezintă la unitatea/compartimentul de primiri urgențe din spital), mai prietenoase din
punct de vedere administrativ și care nu solicită documente doveditoare pentru statutul de
asigurat.

90
În acest fel se ajunge la o suprautilizare atât a serviciilor de urgență (pentru cazuri care nu sunt
urgențe reale/majore), cât și a serviciilor spitalicești, prin internări evitabile.

În sinteză, putem afirma că principalele provocări legate de funcționarea sistemului de sănătate

din România sunt următoarele:

- finanțarea/locuitor este printre cele mai reduse din Uniunea Europeană;

- se adresează unei populații cu vulnerabilități de ordin medical și social crescute și mai
accentuale pentru mediul rural (mortalitate peste media UE, care anticipează un grad ridicat
de morbiditate și implicit o cerere mare de servicii medicale, peste un sfert din populația
țării este neasigurată, procentul fiind mai mare în rural);
- există diferențe în asigurarea cu servicii de bază (de asistență primară) între urban și rural,
în detrimentul mediului rural;
- există probleme de acces de ordin administrativ și geografic la serviciile de specialitate (de
nivel secundar și terțiar), mai accentuale pentru mediul rural;
- afectarea continuității asistenței medicale între nivelurile de furnizori are ca efecte
răspunsul fragmentar la nevoi și suprautilizarea serviciilor spitalicești și a celor de urgență.
- lipsa de răspuns la nevoile sociale accentuează cererea de servicii medicale (în special
servicii de nivel terțiar), cu eficacitate și eficientă mai reduse.

Organizația Monidală a Sănătății (OMS)– Biroul pentru Europa a definit 10 metode- denumite
acceratori ( ???) politici pentru transformarea asistenței primare a stării de sănătate în regiunea
Europeană OMS cu ocazia celei de 69 sesiuni a Comitetului regional OMS pentru Europa.
Acestea sunt: (50)

1. Integrarea sănătății publice și a asistenței medicale primare

2. Integrarea sănătății primare și a asistenței sociale - model de servicii integrate

3. Împuternicirea comunităților si pacienților să formuleze probleme, să ia decizii și să ia

măsuri

4. Furnizarea de servicii complete care oferă îngrijiri continue de la naștere până la

bătrânețe

5. Investiția în competențele medicilor generaliști și asistenților medicali

6. Stabilirea de bucle de învățare pentru a îmbunătăți calitatea asistenței primare

7. Utilizarea responsabilă a medicamentelor

91
 8. Optimizarea serviciilor pe baza dovezilor (transformări informate)

9. Îmbunătătirea facilităților pentru utilizarea optimă a e-sănătății și a tehnologiilor de

sănătate în asistența medicală primară

10. Alinierea responsabilitatii și a stimulentelor cu noile modele de îngrijire

5.3. Conceptul de servicii medico-sociale integrate. Necesitatea integrarii serviciilor

medicale și sociale la nivel comunitar

Furnizarea serviciilor integrate de sănătate este definită ca o abordare a consolidării sistemelor

de sănătate centrate pe oameni, prin promovarea furnizării cuprinzătoare a serviciilor de calitate
de-a lungul vieții, concepute în funcție de nevoile multidimensionale ale populației și ale
individului și oferite de o echipa de furnizori, coordonată și multidisciplinară, care lucrează pe
niveluri de îngrijire. Ar trebui să fie gestionată eficient pentru a asigura rezultate optime și să
fie utilizate adecvat resursele pe baza celor mai bune dovezi disponibile, cu feedback pentru a
îmbunătăți continuu performanța, pentru a aborda în avans cauzele îmbolnăvirilor și pentru a
promova bunăstarea prin acțiuni intersectoriale și multisectoriale" (51) (50) (48)

Această definiție adoptă o perspectivă a sistemului de sănătate și utilizează termenul "furnizare

a serviciilor integrate de sănătate", recunoscând că îngrijirea integrată se realizează prin
alinierea tuturor funcțiilor sistemului de sănătate și gestionarea eficientă a schimbărilor.

Procesul de integrare poate varia de la integrarea îngrijirii pentru anumite persoane, la

integrarea în îngrijire pentru anumite boli sau grupuri de populație, până la integrarea îngrijirii
pentru întreaga populație. Structural, integrarea serviciilor de îngrijire poate avea loc la trei
niveluri (48) (52);

1. Activități de integrare la nivel micro, care urmăresc realizarea unei experiențe de îngrijire
fără întreruperi pentru individ, promovând integrarea în rândul practicienilor individuali
din cadrul unei singure organizații (exemple: medicii și asistentele medicale la nivel de
îngrijire primară; planurile personalizate de îngrijire).
2. Activități de integrare la nivel mezo, care vizează asigurarea unei îngrijiri integrate pentru
un anumit grup de îngrijire sau populații, cu aceeași boală sau aceleași condiții, promovând
integrarea între practicienii care lucrează în diferite organizații (de exemplu, între medicii
de familie și specialiști). Aceasta ar putea include colocare de servicii, care ar putea să
apară cu sau fără activități la nivel macro.

92
3. Activități de integrare la nivel macro, care pot fi descrise ca furnizarea de îngrijire integrată
pentru o întreagă populație, prin stratificarea nevoilor și modelarea serviciilor în funcție de
aceste nevoi, promovând integrarea concepută pentru a facilita lucrul de la organizație la
organizație (de exemplu în diferite sectoare). Acestea pot include acorduri politice și
angajamente financiare (exemple: bugetele sau bugetul comun pentru servicii de sănatate
și asistență socială, angajarea personalului de îngrijire într-o singură organizație, sau
modificări structurale care să faciliteze colaborarea a două sau mai multe organizații).

Din punct de vedere funcțional, integrarea poate fi:

1. Integrare organizațională, în cazul în care organizațiile sunt aduse împreună datorită

fuziunii sau schimbărilor structurale:
a. oficial - prin fuziuni sau prin "colective",
b. practic - prin rețele coordonate de furnizori sau prin contacte între organizații
separate, intermediate de către beneficiar.
2. Integrare funcțională, care înseamnă integrarea funcțiilor non-clinice și a celor
administrative, ca de exemplu înregistrările electronice ale pacienților.
3. Integrare de servicii, se referă la integrarea diferitelor servicii clinice la nivel
organizațional, de exemplu, prin crearea unor echipe de profesioniști multidisciplinare.
4. Integrare clinică, în cazul în care accentul este pus pe îngrijirea în funcție de o anumită
condiție particulară, reprezentând integrarea îngrijirii într-un proces unic și coerent în
cadrul / sau între profesii, prin utilizarea unor ghiduri și protocoale comune.

În principale ne referim la serviciile integrate comunitare drept la un mixt de servicii oferite:

în comunitate, acolo unde trăiesc oamenii:

- servicii de sănătate,
- sociale şi
- educaţionale.

Acestea sunt porivite în promovarea sănătății depsrece în comunitate deoarece iau în

considerare determinanţii sănătaţii. Dezvoltarea serviciilor integrate de sănătate implică
necesitatea de a poziționa nevoile vaste ale indivizilor și comunităților, și nu doar bolile, în
centrul sistemelor de sănătate, împuternicindu-i pe oameni să aibă un rol mai activ pentru
propria sănătate.

Serviciile medico-sociale integrate cuprind:

- asistența medicală primară (îngrijiri medicale primare)

93
- asistență medicală comunitară
- servicii de îngrijiri medicale la domiciliu (îngrijire la domiciliu și/sau îngrijiri paliative)
- servicii sociale - 4 categorii principale: servicii instituționalizate, centre de zi, în
comunitate și acasă.

La acestea se adaugă asistența medicală de urgență extraspitalicească.

Serviciile medico-sociale integrate comunitare sunt potrivite deoarece iau în considerare

determinanţii sănătaţii, abordează în mod activ nevoile medicale și sociale ale oamenilor în
comunitățile și locurile în care trăiesc. Sunt orientate în mod prioritar spre cei care au cea mai
mare nevoie, către depistarea problemelor în stadii incipiente și către mobilizarea
profesioniștilor din domeniul sănătății și cel social de la nivel local, într-un efort comun pentru
furnizarea de acțiuni coordonate pentru individ și familie.

Principalele caracteristici ale serviciilor comunitare medico-sociale integrate

1. Echitate (verticala și orizzontală - toate persoanele ar trebui să aibă șanse egale să își
atingă potențialul din punct de vedere al sănătății și persoanele cu probleme similare ar
trebui să poată accesa serviciile în mod egal.
2. Nimeni nu este lăsat în urmă (să fie adresate în primul rând celor mai afectate persoane
și folosirea unei abordări sistematice pentru a determina nevoile și prioritățile).
3. Abordare activă - muncă de teren și folosirea sistematică a instrumentelor de detectare
a riscului în faze incipiente (ex.: identificarea unei adolescente la risc înainte de a
rămâne însărcinată, sau asigurarea testelor de screening pentru cancerul de col uterin
tuturor femeilor eligible).
4. Centrat pe oameni - asigurarea de servicii personalizate, în funcție de nevoile reale ale
oamenilor (ex.: să prescrie alternativele mai eficiente ale medicamentelor șomerilor/
pensionarilor).
5. Aproape de oameni (asigurarea serviciilor la o distanță cât mai mică de locuințele
oamenilor)
6. Sustenabil.

Funcții ale serviciilor medico-sociale integrate

1. Aprecierea nevoilor:
- Serviciile de sănătate trebuie să satisfacă nevoile comunităţii.
- Serviciile sunt planificate pe baza metodologiilor epidemiologice – în special cele care se
adresează nevoilor deosebite ale copiilor, vârstnicilor, grupurilor sociale marginalizate

94
2. Promovarea sănătății si prevenirea bolilor:
- Acordarea de servicii continuu, pe parcursul vieții și pe episod de boală
- Abordare individuală și abordare comunitară
- Servicii de screening.

3. Diagnostic și tratament: diagnostic pus la timp prin abordare active a factorilor de risc,
tratament eficace, continuitate a îngrijirilor de sănătate.
4. Reabilitarea: presupune continuitate în activitate, dialog, urmarire și perseverența.

Organizarea serviciilor comunitare medico-sociale integrate este complexă, având furnizori

diferiți, modele diferite de organizare, natura diferită a serviciilor oferite.

95
 6. Advocacy în sănătate. Mobilizare comunitară: împuternicirea
indivizilor şi comunităţilor pentru asistenţa primară a stării de
sănătate

Obiective educaţionale:

După parcurgerea conţinutului, studenţii vor fi capabili:

 Să descrie conceptul de advocacy în sănătate;
 Să înțeleagă importanța procesului de advocacy în asigurarea sănătății comunității
 Să enumere strategii și metode de mobilizare comunitară utilizate pentru împuternicirea
indivizilor și comunităților pentru asistența primară a stării de sănătate.

6.1. Conceptele de promovare a sănătății și advocacy în sănătate

Promovarea sănătăţii este procesul care oferă oamenilor posibilitatea de a avea un control mai
mare asupra propriei sănătăţi şi de a-şi îmbunătăţi sănătatea. Pentru a atinge o stare completă
de bine (bunăstare) fizică, mentală, socială, o persoană trebuie să:
- îşi identifice obiectivele
- îşi realizeze aspiraţiile
- îşi satisfacă nevoile
- îşi modifice mediul.

Organizația Monidală a Sănătății a inlcus în Charta de la Otawa direcţiile de acţiune pentru

îmbunătăţirea sănătăţii. Acestea sunt următoarele:

1. Dezvoltarea aptitudinilor personale: prin oferirea de informaţii – educaţie pentru

sănătate, îmbunătăţirea practicilor personale. Promovarea sănătăţii sprijină dezvoltarea
personală şi socială prin oferirea de informaţii, educaţie pentru sănătate şi prin
sprijinirea indivizilor să-şi dezvolte capacitatea de a lua decizii favorabile sănătăţii. Prin
toate acestea, ea permite oamenilor să aibă un control crescut asupra propriei sănătăţi
şi asupra mediului, le permite să înveţe de-a lungul vieţii cum să se pregătească pentru
diferite situaţii, cum să facă faţă bolilor cronice sau accidentelor. Toate acestea trebuie
să aibă loc acasă, la şcoală, la locul de muncă, precum şi în cadrul altor comunităţi.
2. Crearea de medii suportive, benefice sănătăţii – ariile în care trăiesc, învaţă, muncesc,
se joacă-recrează oamenii. Promovarea sănătăţii recunoaşte că sănătatea indivizilor este

96
 legată şi de modul în care tratăm natura şi mediul înconjurător. Societăţile în care
mediul este exploatat fără a se face o abordare ecologică, culeg efectele acestei
exploatări prin apariţia inclusiv a unor probleme de sănătate şi sociale. Sănătatea nu
poate fi separată de alte scopuri sau obiceiuri din viaţă. Munca şi timpul liber au un
impact real asupra sănătăţii. Promovarea sănătăţii trebuie, prin urmare, să participe la
crearea unor condiţii de trai şi de muncă cu influenţă favorabilă asupra stării de sănătate.
3. Întărirea acţiunilor la nivelul comunităţii -promovarea sănătăţii acţionează prin acţiuni
comunitare eficiente. În centrul acestui proces se află comunităţile care au o forţă
proprie şi pot controla propriile iniţiative şi activităţi. Aceasta înseamnă căspecialiştii
trebuie să înveţe metode noi de lucru cu indivizi şi cu comunităţi, adică să lucreze pentru
şi cu ei, în loc de a considera comunitatea ca un element pasiv.
4. Reorientarea serviciilor medicale -Responsabilitatea promovării sănătăţii în cadrul
serviciilor medicale este împărţită între indivizi, grupuri comunitare, specialişti din
sănătate, asistenţi sociali, birocraţi şi guvern. Toţi trebuie să lucreze împreună la
organizarea unui sistem sanitar care să contribuie la îmbunătăţirea stării de sănătate.
Rolul sectorului medical trebuie să depăşească responsabilităţile curative şi să se
orienteze şi către promovarea sănătăţii. Dar pentru ca aceasta să se realizeze, este nevoie
de recunoaşterea faptului că cele mai multe cauze de îmbolnăviri se află în afara
influenţei sectorului sanitar şi este necesară cooperarea cu acele sectoare care pot
influenţa pozitiv aceste cauze (Ashton, 1988).
5. Elaborarea unor politici publice care favorizează sănătatea. Promovarea sănătăţii
înseamnă mult mai mult decât asistenţa medicală. Ea pleacă de la ideea că sănătatea
este un subiect aflat pe agenda de lucru a factorilor de decizie din toate domeniile, la
nivel guvernamental sau instituţional. Promovarea sănătăţii presupune identificarea
obstacolelor în adoptarea unor politici care promovează sănătatea de către sectorul
medical, în colaborare cu sectoarele nemedicale. Presupune, de asemenea, găsirea unor
modalităţi comune de înlăturare a acestor obstacole. Scopul final trebuie să constea în
realizarea practică a posibilităţii ca alegerile, opţiunile favorabile sănătăţii să fie la
îndemâna populaţiei, să fie să fie cel mai uşor accesibile.

97
 onstruirea politicilor de sănătate
pu lică
rearea de medii suportive
enefice sănătății

ntărirea acțiunilor la nivel

comunitar

eorientarea serviciilor de
sănătate
ezvoltarea ap tudinilor
personale

Figura 8. Charta de la Otawa -promovare a sănătăţii in relaţie cu modelul socio-ecologic al

determinanţilor stării de sănătate.

Promovarea sănătații urmăreşte să transforme factorii determinanţi ai stării de sănătate în

factori pozitivi, prin ”health advocacy”. Termenul de advocacy provine din limba latină
“advocare” însemnând ”a cere ajutor”. Termenul a fost preluat în limba engleză, “to advocate”
(eng) având sensul de a susţine public o cauză (o idee, o situaţie, un anumit fel de a face
lucrurile). În limba română a fost preluat aceste termen fiind utilizat de specialiști ca atare,
motiv pentru care va fi utilizat și în acest material în aceeași formă.

“Advocacy în sănătate” este o strategie (sau metodă, sau abordare) care urmăreşte:

- să crească nivelul de familiarizare cu un anumit subiect de interes în sănătatea publică

- să promoveze sănătatea și accesul la servicii şi îngrijiri de sănătate la nivel individual și la

nivelul comunității.

Advocacy este o combinaţie de acţiuni individuale şi sociale pregătite pentru a câştiga

angajamente politice, suport politic, acceptare socială şi suportul sistemic pentru un obiectiv
sau program de sănătate.

Health Advocacy este procesul utilizat pentru a depăşi bariere structurale majore pentru
atingerea scopurilor sănătăţii publice.

98
Posibile bariere structurale se referă la bariere de ordin legislativ, politic, de reglementare,
condiții de trai, condiții de muncă, situații care obstrucţionează obţinerea unei stări bune de
sănătate sau nu reuşesc să protejeze starea de sănătate.

Procesul de advocacy în sănătate este important deoarece crește capacitatea de a informa și de

a influența politicile publice, atrage atenția asupra nevoilor celor care au probabilitatea cea mai
mare să nu fie auziți, să nu poată să vorbească și să-și apere singuri drepturile, promovează
schimbarea la nivel de siystem, se concentrează pe depășirea barierelor de siystem și crește
vizibilitatea organizației, dar și a profesiei de medic. Advocacy ajută oamenii să își prezinte
punctul de vedere și să se implice atunci când sunt luate decizii care au impact asupra vieții/
sănătății lor.

Exemple de activități din sfera advocacy:

- Oferirea de asistență tehnică pentru un for legislativ sau comitet ca răspuns la o solicitare
scrisă
- Realizarea de cercetări, analize, rapoarte corecte, nepărtinitoare
- Participarea la discuții si realizarea de analize pentru probleme sociale, economice
- Ținerea la curent a membrilor organizației despre statutul legislației.

6.2. Rolul medicilor în procesul de advocacy în sănătate

Medicii se pot implica în activități de advocacy deoarece astfel se pot implica în analiza de
politici de sănătate, deoarece acesta are având capacitatea de a stabili agenda politicilor de
sănătate, de a dezvolta politicile de sănătate care se adresează și au impact asupra sănătății și
bunăstarii populației. Advocacy –pentru sănătate recunoaște că îngrijirile de sănătate eficiente
trebuie să acopere promovarea sănătății, prevenirea bolilor, protecția și promovarea echității în
sănătate, fiind un “sport de echipă” în care este benefic să fie reprezentate diferite categorii
profesionale: medici, juriști, psihologi, asistenți sociali, manageri, economiști, care să se
sprijine pe valori comune și să fie animați de spirit de inițiativă.

Medicii pot să răspundă nevoilor de sănătate ale pacientului prin desfășurarea de activități
împreună cu acesta în mediul clinic, dar și în afara acestuia:

- Intervenții alături de pacient pentru a influența determinanții stării de sănătate cu acțiune

negativă asupra propriei stări de sănătate și asupra accesului lor la servicii de sănătate

99
- Intervenții alături de pacient și familia acestuia pentru a crește oportunitățile de adoptare a
unor comportamente sănătoase

- Incorporarea prevenirii bolilor, promovării sănătății în interacțiunile cu fiecare pacient

- Răspundă nevoilor comunităților sau populațiilor deservite prin desfășurarea de activități

care vizează schimbări la nivel de sistem (pentru ca acestea să devină mai responsive).

6.3. Strategii de health advocacy

În mod clasic sunt definite două strategii de health advocacy (53):

1. Proliferare (proliferation) – încercarea de a angaja publicul larg pentru a face cunoscută

o problemă ( de obicei folosită de grupuri mai mici, mai slabe)
2. Izolare (containment) – se urmăreste dez-angajarea sau asimilarea publicului critic față
de problema respectivă

Actual, s-au identificat nuanțe diferite în felul cum sunt abordate activitățile de advocacy, ceea
ce a condus către identificarea a trei categorii de strategii:
1. Exprimarea (articulation) – urmărește să atragă atenția prin creionarea unei agende
publice
2. Negocierea - urmărește să dezvolte un cadru colaborativ dintre decidenți
interdependenți prin stabilirea de întâlniri.
3. Politizarea este o strategie de influențare a agendei din arena politică

6.4. Mobilizarea comunitară

Mobilizarea comunitară se referă la organizarea unei comunități și a resurselor disponibile în

comunitatea pentru a atinge scopul unui program de sănătate.
Mobilizarea comunitară este un proces de implicare și mobilizare a persoanelor dintr-o
comunitate – cetățeni, funcționari și personal din domeniul sanitar şi factori de decizie – în
vederea organizării și luării de măsuri pentru atingerea unui obiectiv comun. Este o strategie
de creștere a cererii pentru servicii de sănătate și a utilizării serviciilor de sănătate care ajută
comunitățile să identifice propriile nevoi și să răspundă acestora. (54).
Câștigarea participării membrilor comunității poate ajuta furnizorii de servicii de sănătate să
crească nivelul de avertizare în ceea ce privește problematicile sănătății la nivelul comunității,
aspectele sociale și culturale care influențează utilizarea serviciilor prevenitive de sănătate și
să îmbunătățească nivelul cunoștințelor privind serviciile de sănătate.

100
Mobilizarea socială deplasează responsabilitatea privind sănătatea de la nivelul medicilor şi al
administratorilor – de la un nivel superior – către populație – la un nivel inferior.
Mobilizarea comunitară este de obicei un efort susținut timp de o perioadă mai îndelungată de
timp. Poate face parte și poate susține o campanie de sănătate și este o modalitate de a realiza
schimbări „de sus în jos”.

Motivaţia aplicării strategiilor pentru mobilizare comunitară în problemele de sănătate

- Locul deținut de aspectele comunității legate de sănătatea publică: cauzele problemelor
de sănătate se datorează condițiilor sociale, economice, politice și de mediu din cadrul
comunităților, precum și valorilor comunitare și sistemelor de sprijin care influențează
manifestarea lor. Strategiile pentru mobilizarea comunitară ajută la reducerea
problemelor de sănătate prin abordarea cauzelor prezente în cadrul unei anumite
comunități
- Asumarea puterii și simțul proprietății: se referă la capacitatea persoanelor şi
comunităților de a-şi asuma controlul asupra propriului mediu
- Obținerea competenței, creșterea capacității comunitare: asumarea puterii comunitare
nu poate fi obținut fără o competență sau capacitate comunitară, abilitatea comunității
de a se implica în soluționarea problemelor colective
- Sprijină identificarea de resurse la nivel local, motivează persoanele din comunitate și
încurajează participarea socială.

Exemple de activităţi de mobilizare socială în cadrul comunităţii care sunt aplicate la

problematica de control a tuberculozei:
- Adunări ale comunității
- Discuții publice
- Reuniuni
- Mese rotunde
- Prezentări
- Ziua porților deschise organizată la clinici
- Zile pentru întrebări și răspunsuri (la farmacii, în piețe, etc.)
- Discuții în școlii (cu medicii, pacienți vindecați de TB)
- Discuții în cadrul evenimentelor comunității
- Discuții organizate de instituțiile religioase
- Festivaluri de film: TB în cinema
- Festivaluri de carte: TB în literatură

101
 - Festivaluri de fotografie şi de artă
- Organizarea unor grupuri comunitare de sprijin
- Demonstrații şi manifestări
- Colectarea de alimente și haine pentru pacienții cu TB şi familiile lor
- Echipe de susținere inter-familiale
- Grupuri de susținere cetățenească
- Ceremonii de premiere a pacienților vindecați de TB, a personalului medical, a
activiștilor în domeniu.

Etape ale mobilizării comunitare

1. Aducerea persoanelor la aceeași masă: identificarea și mobilizarea actorilor cheie de la

nivel local, a decidenților care pot să aducă schimbări pentru problema de sănătate
identificată, dezvoltarea dialogului și a procesului reflectiv asupra cauzelor problemei
de sănătate de la nivelul comunității, prioritizarea problemelor identificate.

2. Creșterea nivelului de avertizare a persoanelor: implementarea de activități care să

conducă spre identificarea unor soluții de rezolvarea a problemei de sănătate
identificate, dezvoltarea unui plan de acțiune care să țină cont de implicarea membrilor
comunității în toate etapele sale (de la inițiere, până la evaluare)

3. Ajutor pentru furnizarea serviciilor și resurselor: aplicarea soluțiilor propuse în planul

de acțiune, demonstrarea de abilități care pot fi utilizate de comunitate, educația
membrilor comunității, asistență tehnică

4. Facilitarea și întarirea participarii comunității.

Populațiile vulnerabile sunt cele care pot beneficia într-o măsură mai mare de strategia de
mobilizare comunitară, nevoile lor fiind mai bine cunoscute prin aplicarea acestei metodologii.
Mobilizarea comunitară are avantajul de a oferi sustenabilitate intervențiilor, deoarece
comunitățile își dezvoltă capacitatea proprie de răspuns la nevoile pe care le au. Sensul
proprietății dezvoltat cu ajutorul strategiei de mobilizare comunitară este crucial pentru
construirea sustenabilității.

Drept ingrediente pentru o strategie de advocacy eficientă sunt: corectitudinea cauzei, puterea
celor angajați în advocacy, analiza corectă a problemei, opoziției, curentului de opinie despre
problema la nivelul comunității, selectarea potrivită a strategiilor și tacticilor, cunoștințele și
aptitudinile necesare pentru a utiliza instrumentele de advocacy potrivite.

102
103
 7. Metode şi instrumente pentru anchete de opinie

Obiective educaţionale:

După parcurgerea conţinutului, studenţii vor fi capabili:

 Să definească ancheta de opinie;
 Să descrie importanța utilizării anchetei de opinie pentru planificarea proiectelor și intervențiilor
de sănătate comunitară
 Să identifice elemente metodologice corecte pentru proiectarea unei anchete de opinie
 Să aplice principii corecte de construcție a unui instrument de culegere a datelor.

Ancheta de opinie este un studiu descriptiv transversal care urmărește să evidențieze atitudinea,
cunoștințele, comportamentele unui grup populațional în legatură cu un subiect/problemă de
interes public la un moment dat. Dacă se realizează corect științific rezultatele anchetei de
opinie sunt aplicabile (reprezentative) pentru întreaga populație din care provine grupul studiat.

Scopul anchetelor de opinie este acela de a furniza informație, de a explora și descrie o

populație pentru a cunoaște atitudinile, comportamentele.

- aduc dovezi pentru stabilirea și pregătirea intervenției,

- aduc dovezi necesare pentru evaluarea intervenției.

Elementele metodologice pentru proiectarea unei anchete de opinie (sociologice)

Pentru proiectarea unei anchete de opinie este necesară parcurgerea următoarelor etape:

- Stabilirea obiectivelor anchetei

- Definirea și stabilirea populației de studiu

- Selecția variabilelor

- Pregătirea instrumentelor de colectare a datelor.

Elemente pentru determinarea obiectivelor anchetei de opinie

- Obiectivele pot părea inițial vagi

104
 - Tind să se concretizeze prin formularea intrebării la care trebuie să ofere răspuns
ancheta

- Răspunsul final asteptat.

Recensământul – cercetare exhaustivă a caracteristicilor demografice ale unei populatii, ia în

considerare întreaga populație, este costisitor. Ancheta de opinie aprofundează elemente de
structură, de atitudine și comportamente, pe părți din populație.

Astfel, ancheta sociologică se poate face pe un eșantion sau pe lot.

Eșantionul este un grup extras aleator dintr-o populație. Cracteristicile sale sunt:

- Este reprezentativ pentru populație,

- Are un nivel satisfăcător de precizie (determinat de volum)

- Populația de origine = populația de referință sau populația țintă.

Lotul este un subgrup populațional ales după anumite criterii convenabile studierii problemei.

Caracteristica individuală care contribuie la cunoașterea comportamentului sau atitudinii

indivizilor care formează populația de studiu definește variabilade studiat.

Sunt două categorii de variabile (clasificare):

- Cantitative (numerice):

- Discrete (întregi)

- Continue (orice valoare)

- Calitative (fără exprimare numerică):

- Nominale (ex – genul)

- Ordinale (ex - anul de studiu)

Instrumentul cu ajutorul căruia se culeg datele în Ancheta de opinie este reprezentat de

chestionar.

Definiție chestionar: tehnică și instrument de investigare constând dintr-un ansamblu de

întrebări scrise (ori imagini grafice), ordonate logic și psihologic, care, prin administrarea de
către operatorii de anchetă sau prin autoadministrare, determină răspunsuri ce urmează a fi
înregistrate în scris. (Alfred Binet – psiholog, inițiatorul tehnicii chestionarului 1903)

105
Criterii de clasificare pentru chestionar

1. Conţinutul informațiilor

- date factuale (vârstă, gen, mediul de rezidență, statusul marital, profesie, nivel de
educație, naționalitate, religie, etc.)

- opinia (studiază: cunoștințe, atitudini, opinii, motivații, interese, percepție)

Chestionarele utilizate în anchetele de opinie includ uzual ambele tipuri de date.

2. Cantitatea informației

- Chestionare speciale – cu o singură temă,

- Chestionare “omnibus” – cu mai multe teme.

3. Formă:

- Chestionare cu:

- întrebări închise,

- întrebări deschise,

- întrebări asociate, mixte.

4. Modul de aplicare:

- Autoadministrate (pe hârtie sau electronic),

- administrate de către operatori de anchetă (pe hârtie, telefonic, electronic sau rețele
media).

Elemente esențiale în formularea întrebărilor

- Limbaj familiar

- Evitarea întrebărilor ambigue

- Evitarea întrebărilor lungi

- Evitarea întrebărilor care se bazează pe memorie

- Evitarea întrebărilor care conduc un anumit răspuns

- Evitarea întrebărilor negative

- Evitarea întrebărilor compuse.

106
Formularea raspunsurilor: avantaje și dezavantaje

Intrebari deschise – fără răspuns preformulat

Avantaje:

- Simplu de formulat

- Utile în situații când este necesar ca participanții să se exprime liber.

Dezavantaje:

- Pot să conducă la răspunsuri vagi

- Mai dificil de procesat și cuantificat ulterior

- Analiza mai dificilă.

Exemplu întrebări deschise – ocupația, pentru că ar fi necesară o enumerare cu elemente

numeroase.

Intrebari inchise – exista o lista cu posibile raspunsuri

Avantaje:

- Dacă lista este lungă, poate fi dificilă alegerea raspunsului adecvat

- Analiza este simplificată.

Dezavantaje:

- Necesitatea de a avea toate variantele predefinite.

Aspecte privind aranjarea întrebărilor în chestionar

- Gruparea întrebărilor referitoare la un anumit subiect – ajută respondentul să răspundă și

îmbunătățește calitatea datelor colectate.

- De evitat efectul influențării răspunsurilor de ordinea în care sunt aranjate întrebările

- De la întrebări simple, la care se răspunde ușor pentru familiarizarea subiecților cu

subiectul, către întrebări complexe.

Testarea chestionarului

Inainte de a colecta datele, chestionarul trebuie testat pentru a elimina posibile întrebări greșite,
neclare, redundante și a evita ca întrebări esentiale să fie omise.

107
Aplicarea chestionarului pentru a fi testata ar trebui să se facă exact în forma în care ar trebui
să fie aplicat în cadrul anchetei, cu două abordări posibile:

- Respondentul să știe că este doar un test (se pot pune întrebări clarificatoare în acest
test)

- Respondentul să nu știe că este doar un test (avantaj: comportament asemănător celui

din anchetă).

108
109
 8. Utilizarea tehnicilor de consens pentru identificarea problemelor
de sănătate

Obiective educaţionale:

După parcurgerea conţinutului, studenţii vor fi capabili:

 Să enumere metode de identificare a problemelor de sănătate la nivel de comunitate bazate pe
tehnici de consens
 Să descrie importanța utilizării metodelor bazate pe tehnici de consens în evaluarea stării de
sănătate la nivel comunitar
 Să identifice avantaje și dezavantaje ale utilizării diferitelor tehnici de consens

Incadrare a tehnicilor în funcție de principiul care sta la baza lor:

1. Tehnici care utilizează un mod de anchetă : metoda informatorilor cheie, ancheta

Delphi;

2. Tehnici care utilizează reflexia individuală: grupul nominal, brainwriting-ul;

3. Tehnici care utilizează interacţiunea: brainstorming-ul, forumul comunitar, focus grup.

Importanța utilizarii tehnicilor bazate pe consens – aceste tehnici se pot utiliza în diferite
etape ale realizarii unui proiect de intervenție comunitară și sunt utile, de asemenea, în diferite
etape ale implementării unui proiect;

Identificare de probleme: utile pentru generarea de ipoteze de cercetare, evaluarea de nevoi

de sănătate. Sunt utile chiar în situaţia în care există date despre comunitate, pentru că ajută la
validarea informaţiilor

Planificare intervenţii: utile pentru identificarea de soluţii şi abordări innovative pentru

soluţionarea problemelor de sănătate din comunitate, deoarece implică persoane din
comunitate şi experţi.

Implementarea unui proiect: utile în evaluarea procesului de implementare în vederea

ameliorării situației.

110
8.1.Brainstorming

Principiul metodei: obţinerea de idei sau soluţii la o problemă. Metoda creată pentru creşterea
productivităţii grupurilor care urmăresc soluţionarea unei probleme;

Brainstorming-ul are două modalităţi practice de desfăşurare:

1. structurat: este solicitată opinia componenţilor, în mod organizat, unul după altul, în funcţie
de un criteriu (locul ocupat, ordine alfabetică, etc.)

2. nestructurat: fiecare persoană răspunde când doreşte, spontan.

Brainstormingul este una dintre cele mai frecvent utilizate tehnici creative de solutionare a
problemelor. Este o metodă eficientă de a îmbunățăți calitatea și cantitatea ideilor produse de
un grup. Prima dată principuiul a fost introdus de Osborne în 1963, când a propus o metodă de
tehnică creativă colectivă, cu . Atunci a propus 4 reguli de bază privind desfășurarea metodei.

Caracteristici braistorming – 4 reguli de bază:

1. Focalizarea pe cantitate. Principiul este acela că din cantitate poate rezulta calitate.
Numărul mare de idei va creşte şi probabilitatea unei soluţii eficiente pentru problema
existentă.

2. Fără critici. Critica este descurajată, participantii sunt încurajaţi să se gândească la idei
cât mai neobişnuite şi se creează o atmosferă constructivă.

3. Ideile trăznite sunt binevenite. Acestea ar putea inspira soluţii mai bune decât ideile
obişnuite, de asmenea ele pot creea noi perspective sau diminua prejudecăţile.

4. Combină şi îmbunătăţeşte ideile. Ideile bune pot fi combinate pentru a obţine o idee
foarte bună ("1+1=3“). Această abordare conduce la idei mai bune şi complete decât
lucrul individual.

Principalele "reguli" pentru desfăşurarea unei şedinţe de "brainstorming“:

• Incurajarea fiecărui participant pentru a nu fi inhibat - nu vă abţineţi să expuneţi orice

idei, chiar dacă în acel moment ele par absurde, stupide, ridicole, nerealiste, căci cu cât
apar mai multe idei, cu atât este mai bine.
• A nu se discuta în timpul şedinţei. Discuţiile vor urma ulterior.
• A nu îi judeca pe alţii. Nimănui nu îi este permis să critice ideea altcuiva, nici măcar cu
un oftat semnificativ sau o grimasă!
• A lăsa participanţii grupului să continue idei generate de alţii din grup.

111
 • A scrie toate ideile pe o foaie de pe "flip-chart", astfel încât întregul grup să le poată
avea sub priviri cu uşurinţă.

Brainstorming: etapele de realizare

Stabilirea problemei

Selectarea participanţilor (ideal <10-12, persoane cu experienţă, persoane familiarizate cu

problema, un moderator)

Desfăşurarea întâlnirii (debut, generare idei, combinare idei, combinare idei, evaluare si
validare, generare de idei noi, selecția dcelor mai bune idei)

Procesul de brainstorimig poate fi descris astfel:

1) pregatiti un grup de persoane cu diferite profiluri si arii de pregatire, generarea de idei-

cantitatea este importanta, bazându-vă pe cele 4 reguli de bază ale lui Osborne,

2) combinați ideile similare în acelasi grup de idei,

3) evaluati si validati ideile cu experti

4) proprietarul/specialistul alege mai multe idei care vor fi utilizate pentru a genera noi idei

5) generarea de idei noi bazate pe ideile selectate

6) alegerea câtorva idei care vor conduce către generarea altor soluții noi.

Brainstorming: avantajele şi dezavantajele metodei

Printre avantajele metodei se numără: modalitate adecvată pentru generare de idei, uşor de
utilizat în practică, tehnică dinamică

Printre dezavantajele metodei se numără: poate fi ineficientă în anumite grupuri, poate genera
anxietate socială, persoanele cu personalitate dominantă pot acapara ușor scena.

8.2.Brainwriting

Se aleg 6 – 8 experţi în domeniu, se anunţă obiectivul, iar animatorul propune unele soluţii.

Principiul metodei: se înscriu, în linişte, idei legate de posibile răspunsuri la obiectivul

grupului. Diferenţa faţă de grupul nominal este dată de faptul că de la început animatorul
grupului va prezenta unele soluţii ale problemei.

112
Brainwriting ”premortem sessions” (prefactum): utilizarea tehnicii brainwriting pentru
identificarea barierelor de implementare a unui proiect în comunitate înainte de implementarea
propriu-zisă a proiectului.

Brainwriting: etapele de realizare

- Stabilirea obiectivelor studiului

- Alegerea grupului: în grup se recomandă să fie incluse 6-8 persoane (specialişti în

domeniul de interes)

- Găsirea unor soluţii la obiectiv, propuse de către animator, scrierea lor pe bilete şi
punerea la dispoziţia componenţilor grupului

- Fiecare dintre componenţii grupului este rugat pe un bilet să adauge o soluţie la, o idee
la obiectivele propuse; biletele se transmit de la un participant la altul

- Discutarea ideilor, soluţiilor

- Alegerea prin consens a 5 - 6 idei, soluţii dintre cele enunţate.

Brainstorming: avantajele şi dezavantajele metodei

Printre avantajele metodei se numără: metodă eficientă şi rapidă pentru generarea de idei, nu
există presiunea de a vorbi, nivel de anxietate mai redus în comparatie cu metoda
brainstorming, libertate mai mare de exprimare a ideilor, oferă timp pentru reflexive.

Printre dezavantajele metodei se numără: este dificil de utilizat când grupul este prea mic, când
nu există mai mult de două - trei soluţii, porneşte de la opinii personale.

8.3.Metoda grupului nominal

Principiu si caracteristici etape, avantaje si dezavantaje ale metodei

Principiul metodei grupului nominal: se bazează pe ideea că în generarea de idei sau în

procesul de evaluare pot fi utilizate diverse grupuri de specialişti care nu comunică între ele.

Datele şi informaţiile obţinute de la mai multe grupuri ajută la o evaluare mai corectă a
dimensiunii problemelor dintr-o populaţie sau dintr-un teritoriu.

Tehnica grupului nominal a fost creată pentru a se asigura participarea egală a membrilor
grupului în procesul decizional.

113
Etape de realizare

1. Determinarea obiectivului de studiu al grupului nominal

2. Stabilirea structurii grupului: selecţionarea componenţilor grupului: un grup este

alcătuit din 7-10-20 persoane; numărul de grupuri poate merge până la 30; se
recomandă formarea mai multor grupuri.

3. întâlnirea cu grupurile de lucru - se solicită fiecărui participant, ca în 10-15 minute, în

linişte, să răspundă la întrebările care constituie obiectivul studiului;

4. apoi sunt prezentate ideile pe rând de către componenţii grupurilor;

5. simplificare și clarificare idei - ideile prezentate sunt discutate, se selecteaza 5 - 9 idei

din lista totală;

6. fiecare participant notează pe bileţele scoruri de la 1-10 fiecare dintre cele 5-9 idei
considerate ca cele mai importante şi apoi se caută un consensPrincipiu si caracteristici
etape, avantaje și dezavantaje ale metodei.

Avantajele şi dezavantajele metodei

Printre avantajele metodei se numără: utilă în situaţii complexe, utilizează experienţa

persoanelor specializate în domenii diferite, se poate aduna un număr mare de idei, se pot
exprima fără îngrădiri toţi participanţii, simplu de organizat.

Printre dezavantajele metodei se numără: subiectivism, lipsă de precizie, necesită deplasarea

participanţilor, e mai formală – participanţii se pot simţi manipulaţi, ceea ce poate genera
conflicte, de aceea se recomandă animator extern.

8.4. Metoda informatorilor cheie

Principiu și caracteristici

Specialiştii pot fi persoane care locuiesc/muncesc într-un anumit teritoriu și îi cunosc foarte
bine problemele. Cunoştintele grupului selectat ajută la identificarea şi ierarhizarea
problemelor

Etape de realizare

1. Stabilire obiective

2. Identificare probleme de interes, stabilire întrebări, formulare QES

114
 3. Se face o listă de persoane eligibile

4. Se aleg de pe lista 10 -15 -25 persoane

5. Au loc întrevederi separate

6. Datele se prelucrează

7. Se redactează raportul

Avantajele şi dezavantajele metodei

Printre avantajele metodei se numără: dacă s-au ales persoane din domenii diferite, oferă un
evantai al problemelor comunităţii, e simplă și ieftină.

Printre dezavantajele metodei se numără: se bazează pe percepții și pe situaţia prezentă, e

influenţată de disponibilitatea persoanelor alese (de timp, de participare la studiu, etc.);

8.5. Metoda focus grup (FG)

Principiu și caracteristici

“Un focus grup este un interviu faţă în faţă centrat pe un singur subiect, a unui grup de 8 – 12
persoane ce reprezintă populaţia ţintă.” (Zweizig, Johnson, Robbins, & Besant, 1996)

Este o formă de cercetare calitativă prin care un grup de persoane este interogat în ceea ce
privește atitudinile faţă de un produs, serviciu, concept, reclamă, idee sau amabalaj. Intebările
se pun într-un cadru interactiv în care participanţii sunt liberi să vorbească cu alţi membrii ai
grupului.

Focus grupul:

- reprezintă o forma de cercetare calitativă a cărui obiectiv este obținerea de date de

profunzime, de tipul atitudinilor si opiniilor subiectilor.
- utilizeaza grile - ghiduri de interviu flexibile, semi- structurate și, în mod exceptional
nestructurate.
- este influențat de efectele de grup; are un potențial informativ superior unui interviu
obișnuit, producând date cu o validitate și o fidelitate mult mai mare.(Alfred Bulai)

Paul Lazarfeld a dezvoltat prima metoda FG pentru a analiza audiența radio, înregistrând
reacțiile pozitive și negative ale unui grup care ascultă o emisiune radio. Robert Merton a
preluat această tehnică pentru a analiza produsele de propagandă la sfârșitul primului razboi

115
mondial. In 1946 a publicat primul articol dedicat interviurilor focalizate. Dupa anii ’70 FG
sunt masiv folosite în marketing, management, publicitate, studii de promovare. In 1981
Evelyn Folch-Lyon a folosit această metodă pentru promovarea utilizarii contraceptivelor în
Mexic. Jill Joseph a folosit această tehnică pentru a deazvolta conținutul unui chestionar care
evalua comportamentul gay și bisexual ca raspuns a expansiunii epidemiei HIV/SIDA. In
ultimele decade, tehnica focus-grupului este des folosită în științele sociale și în sănătatea
publică.

Etape de realizare

Faza 1: Planificare

Faza 2: Desfășurare

Faza 3: Analiza datelor rezultate din focus grup

Faza 4: Raportarea rezultatelor

Faza 5: Folosirea acestor rezultate in planificarea strategică

Avantajele şi dezavantajele metodei

Printre avantajele metodei se numără: înțelegerea aprofundată a elementelor studiate, se obtin

date mai bune dat fiind sinergiile create, comentarii care stimulează discuțiile, pătrunderea
neașteptată, informații mai complete, opinii puternice și comune (generale), mai puțină
inhibiție, mai puțin formal, se ajunge la nevoile grupurilor mai puțin vizibile, mai putin asistate.

Printre dezvantajele metodei se numără: necesită timp pentru planificare și administrare, este
necesar un moderator specializat, participanții pot fi prea tăcuți sau prea vorbăreți, analiza,
rezumarea și interpretarea răspunsurilor poate fi dificilă grea, transcrierea inregistrărilor este
scumpă și consumatoare de lungă in timp.

Metoda are și anumite limite: dificultatea generalizării, poate să nu fie reprezentativ, analizează
perceptii nu fapte, este o analiza subiectivă (pentru a fi valabilă necesită mai mult decât 1
persoană), poate fi compensată combinand cu alte forme de cercetare (studii/ observaționale).

8.6.Metoda forumului comunitar

Principiu și caracteristici

116
Este o întâlnire deschisă tuturor membrilor unei comunităţi, pentru a identifica problemele
percepute de ei. Aceştia sunt încurajaţi să îşi expună public opinia.

Se recomandă, ca animator, un membru respectat sau marcant din comunitate. La final se

redactează raportul întălnirii.

Avantajele şi dezavantajele metodei

Ca avantajal metodei menționăm faptul că permite fiecărui individ să îşi exprime opinia.

Principalul dezavantaj: nu este fezabilă în comunităţi mari.

117
 9. Ciclul de viaţă al unui proiect

Obiective educaţionale:

După parcurgerea conţinutului, studenţii vor fi capabili:

⚫ Să definească noțiunea de ”proiect”

⚫ Să enumere corect etapele ciclului de viață al unui proiect
⚫ Să înțeleagă importanța planificării, a etapei de identificare a proiectului și a managementului
unui proiect
⚫ Să definească problema medico-socială versus nevoie
⚫ Să indice metode de identificare a problemelor de sănătate/medico-sociale la nivelul unei
comunități

Din punct de vedere teoretic, un proiect se poate defini ca succesiunea de activităţi menite să
îndeplinească obiective definite, într-o perioadă limitată de timp şi cu un buget anumit (55).
Practic el constituie o combinaţie de resurse umane, materiale şi financiare, adunate într-o
organizaţie temporară, pentru a atinge un anumit scop. Proiectul are, aşadar, următoarele
caracteristici specifice:
- este o intervenţie limitată, cu un scop clar definit şi încadrat în timp;
- are resurse (materiale, financiare, umane şi de timp) definite pentru toată durata sa de viaţă;
- se compune dintr-o succesiune de activităţi care sunt planificate, coordonate şi
interdependente;
- este influenţat şi influenţează mediul în care se desfăşoară, de aceea este un sistem deschis;
- implică actori şi organizaţii, mobilizaţi în jurul aceloraşi scopuri, obiective, rezultate, medii şi
condiţii critice – este un sistem social.

Principalele elemente care definesc un proiect sunt reprezentate de:

a. părţile implicate, respectiv:
- finanţatorul;
- implementatorul;
- beneficiarii;
- alte entităţi care pot influenţa proiectul (ex.: grupuri care sunt interesate să îl promoveze sau
să îl susţină, sau grupuri care sunt interesate să îl împiedice)

118
b. managementul proiectului;
c. aranjamentele financiare, care trebuie clar definite;
d. sistemul de monitorizare şi evaluare.

Noţiunea de proiect nu este specifică domeniului sănătăţii, fiind întâlnită practic în orice
domeniu. Datorită utilizării vaste a proiectelor, există numeroase criterii de clasificare. Redăm
mai jos câteva dintre acestea.

A. În funcţie de domeniul de aplicabilitate: inginerie, construcţii, cercetare – dezvoltare,

intervenţie comunitară, realizarea unui eveniment, dezvoltare internaţională.
- În funcţie de mărimea proiectului (evaluată după durata şi bugetul proiectului): proiecte
mici: cu durata sub 1an, de obicei cu bugetul sub 1 milion de Euro
- proiecte medii: cu durată de 1-2 ani şi buget de 1-50 milioane EUR
- proiecte mari: cu durată de 2-5 ani şi buget între 50-500 milioane EUR
- mega proiecte: cu durata de peste 5 ani şi buget peste 500 milioane EUR.
În general Uniunea Europeană finanţează proiecte cu durata până la 5 ani.
B. În funcţie de complexitate, proiectele pot fi simple (în general proiectele scurte) sau
complexe (durată mare, buget consistent, reunesc intervenienţi multipli).
C. În funcţie de scopul vizat proiectele pot fi: strategice, de creare de capacităţi, de schimbare
de comportamente, de îmbunătăţire a calităţii vieţii unor persoane, etc. Programul, spre
deosebire de proiect, este un ansamblu de resurse alocate şi utilizate pentru a furniza unei
populaţii definite servicii organizate într-o manieră coerentă în timp şi spațiu, în vederea
atingerii obiective determinate, legate de o problemă specifică de sănătate (56).
Un program se caracterizează prin:
1. problema sau problemele şi clientela căreia i se adresează;
2. obiective stabilite în scopul de a diminua intensitatea sau frecvenţa problemei /
problemelor;
3. proiectele, intervenţiile sau serviciile cerute sau realizate;
4. resursele umane, materiale şi financiare puse la contribuţie;
5. legăturile care se stabilesc cu alte programe;
6. indicatorii de performanţă planificaţi.
Definiţia programului aduce în atenţia cititorului şi problema de sănătate. În limbaj laic,
problema reprezintă o situaţie neplacută, inconfortabilă sau neavantajoasă, pe care dorim să o
rezolvam. Similar, problema de sănătate reprezintă o stare de sănătate considerată deficitară de

119
către individ, de către medic sau de societate (56). Termenul de problemă de sănătate este
asociat, dar nu sinonim, termenului de nevoie de sănătate.
Nevoia reprezintă diferenţa între starea de sănătate actuală şi cea dorită, optimă, definită în
manieră normativă (56). Nevoile de sănătate antrenează la rândul lor nevoi de servicii de
sănătate. După Jonathan Bradshaw, nevoile pot fi clasificate în funcţie de perspective în (57):
1. nevoi normative – nevoi definite de experţi în raport cu anumite valori dorite sau
considerate optime (ex. aportul zilnic de glucide);
2. nevoi resimţite – percepţii ale indivizilor asupra propriei sănătăţi sau ceea ce îşi doresc ei
în termeni de servicii de sănătate (ex. nevoia de suport psihologic);
3. nevoi exprimate – cererea de îngrijiri / servicii de sănătate (nu corespunde cu ansamblul
nevoilor de sănătate) (ex. pacientul solicită consult oftalmologic);
4. nevoi comparative – nevoi pe care un individ / grup ar trebui să le aibă, deoarece prezintă
aceleaşi caracteristici ca şi un alt individ / grup pentru care s-a identificat o nevoie (ex:
afecţiuni ale mamei previzionează afecţiuni ale fătului).

Diferenţa program / proiect

Termenii de program şi proiect sunt frecvent folosiţi la întâmplare, fără a se face vreo distincţie
legată de înţelesul lor. Câteva diferențoe între cei doi termeni sunt prezentate în tabelul următor.
Tabelul ZZZ Diferenţe între proiecte şi programe
PROIECTUL
Scop limitat
Obiective specifice
Are o durată limitată în timp, cunoscută de la
începutul proiectului Se termină chiar dacă
problema vizată nu a dispărut. Pentru a nu se
pierde rezultatele proiectului, acestea trebuie
Are un buget limitat, cunoscut de la începutul
proiectului
Implementat de o organizatie temporară,
caracterizată prin dinamism şi flexibilitate
Proiectul reuneşte indivizi cu pregătire diferită,
cu cultură diferită, animaţi de propriile lor
scopuri şi aparţinând unor organizaţii diferite
Poate să constituie o parte a unui program.
Poate precede unui program sau poate
constitui suportul de decizie pentru
implementarea unui program
PROGRAMUL
Scop mai general
Obiective generale
Se derulează în mod continuu până când
problema vizată dispare sau se minimizează,
ocupând un loc tot mai jos în ierarhia
problemelor de sănătate
Este finanţat sistematic, până dispare problema
de sănătate.
Este implementat de o organizaţie permanentă,
cu reguli bine definite
Deoarece organizaţia care implementează
programul este permanentă, oferă mai multă
stabilitate.
Poate include mai multe proiecte.
Poate fi urmarea unui proiect

120
Ciclul de viaţă al unui proiect

Proiectul are o durată limitată. În această accepţiune, proiectul are, de fapt, un ciclu de viaţă,
cu 4 etape principale (figura nr. 9) (58):

a. Identificare

b. Definirea

c. Implementarea

d. Încheierea (terminarea)

Identificarea Definirea Implementarea Terminarea

M obilizareasi gestiunea resurselor Transfer

Definirea Fezabilitate
problemei umane
financiare Evaluare
Analiza Programare materiale
strategiilor informationale
Inchidere
Sist. de gestiune
Pre fezabilitate si de control
Realizare, succesiunea activitatilor

Schitarea Programarea fi
proiectului nala a proiectului

da pta t după l bert oul et a na gement et ges on de pro et ori e et ra ue ne publ i ca t nicierta t în
de Four
a na gementul proi ectel or
în s ănătate s uport de curs

Figura 9 – Etapele de viaţă ale unui proiect

Identificarea

Etapa de identificare reprezină începutul proiectului. Ea constă în (59):

a. Identificarea problemei de sănătate – respectiv definirea stării de sănătate considerată

deficitară de către o comunitate, prin entităţile responsabile sau interesate de sănătatea publică,
care pot fi: administraţia publică locală, autoritatea de sănătate publică, organizaţii ale societăţii
civile, conducerea unei şcoli, reprezentanţi ai unei comunităţi religioase etc. Pentru
identificarea problemelor de sănătate se utilizează tehnici cantitative şi calitative care sunt
abordate în capitolele ”Metode şi instrumente pentru anchete de opinie” și ”Utilizarea

121
tehnicilor de consens pentru identificarea problemelor de sănătate”. Etapa de identificare
răspunde la trei întrebări:

1. care este problema de sănătate?

2. care este situaţia dorită/recomandată/optimă?
3. care este nevoia de sănătate (diferenţa între existent şi optim)?

Menționăm deosebirea de concepte dintre ”problemă de sănătate” și ”nevoia de sănătate”.

Problema de sănătate este starea de sănătate condiderată deficitară de către individ, medic sau
societate. Nevoia este diferența dintre starea de sănătate dorită (optima), așa cum este definite
în manieră normative și starea actuală de sănătate, starea reală. Nevoia reprezintă traducerea
problemei în termini operaționali – ce este necesar pentru a remedia problema.

b. Analiza strategiilor posibile pentru rezolvarea problemei – presupune identificarea tuturor

alternativelor care pot fi utilizate pentru rezolvarea problemei, pe baza nivelului de cunoaştere
şi a experienţei existente, a modelelor de bună practică publicate în literatură etc. Apoi, aceste
alternative sunt analizate din punct de vedere al aplicabilităţii lor la situaţia locală, pe baza unor
criterii stabilite de experţi şi, în funcţie de opiniile experţilor, sunt ierarhizate de la alternativa
cea mai recomandată la cea mai puţin recomandată. Prioritizarea foloseşte tehnici specifice.
Etapa de analiză a strategiilor răspunde la două întrebări:
1. care sunt posibilităţile de intervenţie asupra problemei?
2. care este cea mai recomandată intervenţie asupra problemei
c. elaborarea unui studiu de pre-fezabilitate – conceperea unei schiţe de proiect pe baza
intervenţiei selectate, formularea preliminară a scopului şi a obiectivelor proiectului, descrierea
factorilor care favorizezaă intervenţia şi a celor care o împiedică şi identificarea posibilelor
parteneriate pentru realizarea proiectului. Această fază răspunde la următoarele întrebări:
1. care este scopul intervenţiei selectate?
2. care sunt obiectivele (etapele intermediare) în îndeplinirea scopului?
3. care sunt condiţiile care favorizează intervenţia?
4. care sunt riscurile în implementarea intervenţiei?
5. cine sunt principalii actori / parteneri care trebuie cooptaţi pentru realizarea proiectului?

Etapa de identificare se concretizează printr-un document de tip scrisoare de intenţie sau schiţă
de proiect, care este transmis organizaţiei care a lansat cererea de proiecte.

122
Definirea

Definirea este etapa ulterioară identificării proiectului, care presupune dezvoltarea aplicaţiei de
proiect, după ce există un acord de principiu asupra oportunităţii proiectului şi a posibilităţilor
de finanţare. Această etapă porneşte de la schiţa de proiect şi constă în:

a. realizarea analizei de fezabilitate – verificarea capacităţii proiectului de a produce rezultatele

dorite, în limitele de timp şi de buget existente, la parametrii de calitate prevăzuţi şi ţinând cont
de condiţiile specifice de mediu [6]. Se analizează fezabilitatea proiectului din punct de vedere
legislativ, politic, economic, organizaţional, socio-cultural, etic, etc [6]. Analiza de fezabilitate
răspunde la următoarele întrebări:

1. care este mediul care trebuie cunoscut de managerul de proiect;

2. care este mediul care trebuie influenţat? iii. care este mediul care trebuie controlat?

b. planificarea proiectului – constă în descrierea scopului şi a obiectivelor, precum şi realizarea

arborelui de obiective. Tot în această etapă sunt descrise activităţile proiectului cu legăturile de
cauzalitate dintre acestea şi resursele necesare (timpul necesar, resursele financiare şi resursele
umane). Planificarea răspunde la întrebările:

1. care este scopul proiectului?

2. care sunt obiectivele proiectului?
3. care sunt activităţile proiectului?
4. cum sunt condiţionate activităţile între ele (ex.: ce activităţi trebuie realizate înaintea
altora, ce activităţi nu pot începe decât după ce se încheie alte activităţi, etc.)
5. care este durata fiecărei activităţi şi data probabilă a începerii?
6. care sunt resursele financiare necesare pentru fiecare activitate şi implicit, prin
însumarea acestora, care este bugetul proiectului?
7. care sunt resursele umane necesare pentru realizarea proiectului, care este nivelul de
calificare cerut, care sunt responsabilităţile şi relaţiile de autoritate dintre membrii
echipei de proiect.

c. realizarea sistemului de monitorizare şi control – descrie sistemul de monitorizare şi

evaluare, instrumentele şi indicatorii utilizaţi, procedurile care se aplică în proiect,
periodicitatea raportărilor etc. Ea răspunde la următoarele întrebări:

123
 1. care este sistemul informaţional în proiect?
2. care sunt procedurile aplicabile?
3. cum este monitorizat proiectul?
4. iv . cum este evaluat proiectul?

Rezultatul etapei este reprezentat de formularul de proiect definitiv. Acest formular este
negociat între finanţator şi implementator (uneori sunt implicate mai multe părţi) şi este, de
regulă, anexă la un contract de finanţare care se încheie între aceştia. Odată semnat contractul
şi formularul de proiect, acesta poate fi modificat numai prin acordul ambelor părţi şi numai
printr-un act adiţional la contractul iniţial. Managerul proiectul este responsabil de orice
modificare, abatere sau neîndeplinire a prevederilor contractului, respectiv formularului de
proiect.

Implementarea

Faza de implementare constă în îndeplinirea activităţilor din proiect. Ea presupune mobilizarea

resurselor materiale, financiare şi umane, precum şi activarea sistemului de monitorizare şi
evaluare. Documentele caracteristice acestei faze sunt planul de implementare a proiectului
(elaborat fie în faza de definire, fie la începutul fazei de implementare), rapoarte de
monitorizare narative şi financiare şi rapoarte de evaluare, elaborate cu periodicitatea stabilită
în formularul de proiect.

Implementarea este faza în care se obţin rezultatele proiectului. Deşi se caracterizează printr-o
concentrare maximă de resurse, în acestă fază se iau mai ales decizii de nivel operaţional,
deciziile strategice fiind adoptate în faza de dezvoltare a proiectului.

Datorită unor evenimente interne sau, mai frecvent, unor constrângeri din mediul extern, este
posibil ca în faza de implementare să se constate imposibilitatea realizării unor
obiective/activităţi la parametrii prevăzuţi în documentul de proiect. Aceste evenimente sau
constrângeri trebuie aduse la cunoştinţa finanţatorului şi, în baza lor, trebuie renegociate
rezultatele aşteptate din proiect.

Încheierea

Această etapă cuprinde toate formalităţile necesare pentru închiderea proiectului, respectiv
elaborarea raportului final, participarea la evaluarea proiectului, încheierea cărţilor de muncă

124
ale membrilor echipei de proiect, lichidarea conturilor bancare ale proiectului, transferul
rezultatelor proiectului, predarea bazelor de date, a documentelor elaborate în cadrul
proiectului etc. Această fază beneficiază, în general, de o atenţie redusă atât din partea
implementatorilor, cât şi, foarte important, din partea beneficiarilor unui proiect. Totuşi
neglijarea aspectelor formale caracteristice fazei de încheiere poate avea efecte foarte grave.

Identificare Definire Implementare Terminare

Scrisoare de intentie Proiectul Planurile de executie Evaluarea finala

Rapoarte narative si financiare Raportul final
Pre proiect Evaluarea la jumatate

Figura 10. Documentele cheie în viața unui proiect

125
 10. Cerințe privind elaborarea de către studenţi a unei schițe de
proiect individual de intervenţie pentru o problemă medico-
socială la nivelul unei comunităţi
Cerințele sunt următoarele:
• Să se identifice o problemă de sănătate /medico-socială la nivelul unei comunități
(comunitatea definită pe diferite criterii – administrative teritoriale, gen, grupe de vîrstă,
apartenenta instituțională, infrastructură, modele de așezare umană, modele de comerț, atitudini
și valori comune. etc)
• Să se documenteze în legatură cu problema medico-socială comunitară definită și să se
întocmească un portofoliu documentar. Portofoliul documentar va consta din o listă cu minim
10 referințe bibliografice care pot fi accesate in extenso. Nu se acceptă rezumate sau articole
provenite din surse neautorizate.
• Să se indice o listă cu sursele de date și metodele prin care se urmărește să se obțină informații
în vederea identificării și definirii problemelor medico-sociale la nivelul comunității (surse de
date cantitative și calitative, metode și tehnici de culegere a datelor de tip cantitativ și calitativ).

Criteriile de evaluare a schiței de proiect:

1. Utilizarea corectă a criteriilor de definire a unei comunități și de definirea a problematicii de
natură medico-socială
2. Identificarea corectă și completă a celor 10 referințe bibliografice care au susținut theoretic
punctul de vedere exprimat
3. Identificarea corectă a surselor de date relevante pentru problema descrisă, a metodelor și
tehnicilor de culegere a datelor de tip cantitativ și calitativ.

126
 11. Exemple propunere schiță de proiect individual de
intervenţie pentru o problemă medico-socială la nivelul unei
comunităţi

127
Exemplul 1. Proiect de intervenție pentru problema consumului de alcool în rândul populației din comuna DV, județul Vaslui
Consumul de alcool în rândul populației din Comuna DV, județul Vaslui. În această comunitate, pe fondul săraciei și a lipsei locurilor de
muncă, o mare parte din locuitori pleacă în străinătate sau în alte orașe din țară, în defavoarea unității familiilor. Membri comunității își găsesc
ocupația în consumul exagerat de alcool, atât în gospodărie din sursele proprii, cât și la barurile din comună, cu consecințe grave asupra sănătății
individuale și sociale. Potrivit raportărilor făcute de spitalele din judeţ către Direcţia de Sănătate Publică (DSP) Vaslui, în nordul judeţului s-au
înregistrat în 2015 un număr mare de alcoolici. Concret, în cele patru spitale vasluiene (Vaslui, Bârlad, Huşi şi Murgeni) au ajuns un număr de
721 de pacienţi în comă alcoolică sau diagnostice în strictă legătură cu consumul de alcool. Incidenţa pe zone poate să creioneze o imagine asupra
viciilor populaţiei. Astfel, la Spitalul Judeţean Vaslui s-au prezentat cei mai mulţi alcoolici (311 cazuri).
Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), după fumat și hipertensiunea arterială, alcoolul este al treilea factor de risc pentru
boală și moarte prematură pentru populația generală din Uniunea Europeană (WHO, 2014:3; Lammerich & Kullas, 2015:4). Pentru adolescenții și
tinerii cu vârsta cuprinsă între 10 și 24 ani, alcoolul este însă principalul factor de risc, fiind responsabil pentru 7% din anii de viață trăiți cu
incapacitate sau pierduți prin deces prematur. (Marshall, 2014:160–164) Alcoolul este implicat în producerea a peste 200 de boli diferite, între
care: tulburări neuropsihiatrice (epilepsie, depresie, anxietate şi altele), boli digestive (ciroză hepatică alcoolică, pancreatită acută și cronică,
gastropatie alcoolică), cancere (de tub digestiv şi sân), boli cardiovasculare (ischemice, hemoragice, hipertensiune arterială), sindrom alcoolic
fetal, diabet zaharat, boli infecţioase (pneumonie, tuberculoză și altele), traumatisme (auto şi heteroagresivitate, suicid, omor, intoxicații
accidentale, accidente rutiere, domestice sau profesionale).(WHO, 201:2-12) Pe lângă impactul asupra sănătății, consumul excesiv de alcool poate
avea consecințe sociale dramatice: probleme relaționale (deteriorarea relațiilor familiale, separare, divorț, abuz și neglijare a copiilor), pierderea
prietenilor, dificultăți materiale, pierderea locului de muncă, pierderea locuinței, excludere socială, probleme legale (amenzi, închisoare),
comportament sexual nepotrivit (sex neprotejat, viol, sarcină nedorită). (WHO, 2014:18) Din punct de vedere al percepției consumatorului de
alcool, există o discrepanță între consecințele pe care le resimte consumatorul însuși (cum ar fi prețul alcoolului, deteriorarea relațiilor familiale și
sociale, probleme la locul de muncă) și costurile sociale suportate de societate, familie sau alte persoane ca urmare a deciziei sale de a bea (de
exemplu, costurile serviciilor de sănătate, diminuarea venitului familiei). În mare măsură, această percepție se datorează faptului că multe dintre
consecințele negative ale consumului (de exemplu bolile cronice, tulburările mentale sau degradarea relațiilor familiale) apar în timp. Această
„percepție inadecvată pe care consumatorii și persoanele dependente de alcool o au asupra riscurilor” a fost subliniată de către Observatorul
European pentru Droguri și Toxicomanie (OEDT) pentru a justifica importanța politicilor europene și naționale în domeniul alcoolului.
(Lammerich & Kullas, 2015:8; OEDT, 2015:20) Prevenirea consecințelor consumului dăunător de alcool reprezintă una dintre prioritățile agendei
politice a Organizației Mondiale a Sănătății încă din anul 1980 și una dintre ariile cheie ale intervențiilor în domeniul sănătății publice la nivel
național.
Tabel 1. Articole folosite
Nr. Titlul Sursa articolului Problema identificată Soluția propusă
articolului
1. “Alcoholis https://www.ncbi.nlm. Analizând situația locală și strategiile anti-alcoolice Legea din 1908 a fost adoptată la inițiativa Ligii
m in nih.gov/pmc/articles/P din alte țări se poate concluziona că în România Naționale a Temperanței - numărul magazinelor care
Romania in MC4620669/ condițiile au fost dăunătoare oricărei măsuri comercializau băuturi alcoolice era limitat în funcție
the Late prohibitive: lipsa unei populații educate, lipsa de numărul de locuitori, precum și de numărul de ore
Nineteenth disciplinei și responsabilității autorităților executive și de deschidere, în timp ce vânzarea de băuturi spirtoase
Century and de control, lipsa competențelor și responsabilității era interzisă persoanelor sub 16 ani sau deja sub
at the factorilor de conducere; situația geografică a facilitat influența alcoolului.
Beginning contrabanda din toate părțile, iar producția de băuturi
of the alcoolice reprezentând o ramură importantă a
Twentieth agriculturii și industriei românești, aceasta nu a putut
Century” fi abandonată fără consecințe. La aceasta s-a adăugat
capitalul important adus de industria alcoolică care a
transformat orice măsură prohibitivă într-o încercare
iluzorie.
2. „Alcohol https://www.ncbi.nlm. Studiul a sugerat că unele trăsături de personalitate Este posibil ca elevii cu structuri de personalitate
consumptio nih.gov/pmc/articles/P accentuate (demonstrație, hipertimie, ciclotimie, inadaptate să fie orientați către mijloace creative,
n and MC5081981/ hiperseverență și necontrolabilitate) au fost factori de dinamice de socializare și petrecere a timpului sau
accentuated risc pentru consumul de alcool. Demonstrativitatea manifestarea energiei (de exemplu, sporturi de echipă,
personality implică adesea tendințe negative, distructive, echitație cu bicicleta, concursuri literare sau de artă,
traits among antisociale, în special în cazul adolescenților și dans, cluburi de teatru, ateliere de lucru despre stiluri
young tinerilor, și necesită eforturi sporite de prevenire și de viață sănătoase). Educația pentru petrecerea
adults in corectare, astfel încât să nu devină un aspect central al timpului liber într-o manieră prosocială ar trebui să
Romania: a personalității. înceapă în copilărie, atât în familie, cât și la școală.
cross- Alcoolismul are tendința de a fi destul de ridicat la
sectional adulții tineri din România, în special în rândul
study” bărbaților, al grupurilor de egali și al celor care au
probleme de socializare. Programele de educație
pentru sănătatea publică ar trebui să fie vizate în
special pentru aceste categorii.

129
 Nr. Titlul Sursa articolului Problema identificată Soluția propusă
articolului
3. “Alcohol https://www.ncbi.nlm. Mortalitatea și prevalența bolilor în Europa sunt O modalitate de a implementa tratamentul pentru DA
dependence nih.gov/pmc/articles/P afectate considerabil de tulburările consumului de în asistența medicală primară ar fi să se ocupe de
and MC4518612/ alcool și, în special, de dependența de alcool (DA). consumul de alcool similar cu tensiunea arterială,
treatment Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor adică să verifice în mod curent consumul, să sugereze
utilization mintale (ediția a IV-a, DSM-IV) definește DA ca o opțiuni de reducere și să intervină dacă anumite
in Europe – tulburare mintală cu deficiențe semnificative clinic și praguri sunt trecute și alternativele comportamentale
a constrângeri de funcționalitate. Spre deosebire de alte nu au avut succes. În general, având în vedere
representati tulburări mintale, DA nu numai că a fost legat de un dizabilitatea ridicată asociată cu DA și mortalitatea
ve cross- nivel ridicat de dizabilitate, ci și de un nivel ridicat de ridicată în comparație cu alte tulburări mintale,
sectional mortalitate, chiar și la vârsta adultă tânără. În ciuda combinată cu faptul că reducerea În nivelului de băut
study in nivelului ridicat de mortalitate și prevalență asociată este în mod clar asociată cu o supraviețuire mai mare
primary bolii, rata tratamentului pentru DA la populația adultă și cu un handicap mai mic, există un argument puternic
care” a fost persistent scăzută în Europa. Motivele ratei pentru reducerea impactului actual al sănătății publice
scăzute de tratament sunt variabile și sub studiate și al DA prin creșterea ratelor de intervenție, inclusiv a
pot fi clasificate în aspecte legate de pacient (de tratamentului formal bazat pe dovezi.
exemplu, atitudini, cunoștințe), sistemul de tratament
(de exemplu, disponibilitate, accesibilitate, abilități și
cunoștințe ale furnizorului) și la mediul mai larg.
4. The Mai multe studii au raportat că abuzul și dependența Acesta este unul dintre primele studii longitudinale
Relationshi https://www.ncbi.nlm. de alcool, precum și alte comportamente de risc, se care oferă dovezi cu privire la efectul sărăciei de
p Between nih.gov/pmc/articles/P acumulează în contexte de sărăcie, instabilitate moment și a sărăciei acumulate în vecinătate asupra
Neighborho MC3897210/ rezidențială și izolare socială. consumului de alcool. Studiul evidențiază necesitatea
od Poverty de a lua în considerare impactul expunerii pe termen
and Alcohol scurt la expunerea pe termen lung la sărăcie asupra
Use: consumului de alcool și a altor comportamente
Estimation asociate: în timp ce expunerea cumulativă la rate mai
by Marginal mari de sărăcie a fost asociată cu niveluri mai ridicate
Structural de băut, expunerea pe termen scurt la sărăcia a fost
Models asociată doar cu o formă extremă de consum de alcool
(binging).

130
 Nr. Titlul Sursa articolului Problema identificată Soluția propusă
articolului
5. Gender https://www.researchg Unele studii au subliniat, de asemenea, posibile Relevanța stresului ca factor de risc pentru consumul
Differences ate.net/publication/25 explicații pentru de alcool și
and 0613098_Journal_of_ consumul riscant de alcool ca strategie pentru a face influența genului face din acest subiect un subiect
Association Alcoholism_and_Dru față experiențelor stresante. major de cercetare în
between g_Dependence Consumul de alcool ar fi folosit pentru a reduce stresul domeniul sănătății publice și al prevenirii.
Psychologic sau anxietatea, posibil datorită efectului sedativ sau
al Stress and depresiv al alcoolului asupra sistemului nervos.
Alcohol
Consumptio
n: A
Systematic
Review
6. The https://www.ncbi.nlm. Prevalența comorbidității depresiei și a tulburărilor de Necesitatea screeningului depresiei la persoanele
Association nih.gov/pmc/articles/P consum de alcool a fost demonstrată într-o serie de dependente de alcool și a monitorizării continue a
between MC3658562/ cercetări. Depresia la o persoană dependentă de alcool acesteia în timpul tratamentului dependenței de
Alcohol a fost raportată nu numai că reduce hotărârea de a alcool nu poate fi considerată supraapreciată. Acest
Dependence rezista consumului de alcool, dar poate duce și la lucru se datorează faptului că depresia persistentă
and consumul de alcool pentru a retrăi simptomele netratată poate reduce hotărârea de a se abține de la
Depression depresive. Este important să înțelegem semnificația alcool sau, alternativ, depresia poate duce la
before and apariției depresiei și a tulburărilor de consum de automedicație cu alcool.
after alcool, deoarece acest lucru poate explica de ce
Treatment majoritatea cazurilor recidivează după tratamentul
for Alcohol pentru dependența de alcool.
Dependence
7. Alcohol https://pubs.niaaa.nih. Conform estimărilor cercetărilor, în fiecare an mai Odată ce mecanismele care stau la baza relației dintre
Abuse as a gov/publications/arh2 mult de 1 milion de copii din Statele Unite suferă o abuzul asupra copiilor și abuzul de alcool la adulți sunt
Risk Factor 5-1/52-57.htm formă de abuz sau neglijare (Widom 1993). Abuzul mai bine înțelese, clinicienii, asistenții sociali și alte
for and asupra copiilor este unul dintre multele tipuri de grupuri interesate pot folosi aceste cunoștințe pentru a
Consequenc violență asociate consumului și abuzului de alcool, fie interveni cu victimele abuzului asupra copiilor și
ca o consecință, fie ca factor cauzal. De exemplu, pentru a ajuta la prevenirea problemelor ulterioare

131
 Nr. Titlul Sursa articolului Problema identificată Soluția propusă
articolului
e of Child abuzul de alcool de către părinți poate contribui la legate de alcool la aceste victime. De exemplu, astfel
Abuse tratamentul abuziv al copiilor. Mai mult, persoanele de eforturi ar putea fi direcționate către femeile
care au fost abuzate în copilărie pot avea un risc abuzate și neglijate (atât adolescenți, cât și femei în
crescut de a dezvolta abuz de alcool ca adulți. vârstă) pentru a reduce riscul de probleme cu alcoolul.
Deoarece consumul de alcool ca mecanism de coping
a fost identificat ca un mediator între abuzul și
neglijarea copiilor și problemele ulterioare ale
alcoolului, astfel de intervenții s-ar putea concentra pe
a ajuta femeile să dezvolte mecanisme de coping mai
pozitive.
8. A https://www.ncbi.nlm. Relația dintre consumul de alcool și suportul social Din punct de vedere al intervenției, ar putea fi
qualitative nih.gov/pmc/articles/P perceput este complexă; poate cu atât mai mult în benefic să ne concentrăm pe a ajuta oamenii să aleagă
exploration MC5800591/ rândul celor cu tulburare de consum de alcool severă. mediile și contextele și rețelele sociale însoțitoare ale
of social Datele epidemiologice sugerează că dimensiunea și acestora, care sunt cele mai favorabile recuperării.
support diversitatea rețelelor sociale sunt mai mici în rândul Participanții ar putea fi încurajați să împărtășească
during celor cu dependență de alcool (Mowbray, Quinn și strategii pentru construirea, reconstruirea sau
treatment Cranford, 2014). Mai mult, niveluri mai scăzute de restructurarea rețelelor sociale după externarea dintr-
for severe suport social perceput pot influența ratele de băut, un program de tratament.
alcohol use intrarea în tratament și, în cele din urmă, sobrietatea
disorder and continuă după tratament.
recovery

9. Road https://www.researchg Vătămările rutiere sunt o cauză majoră de mortalitate O implicație a politicii de sănătate publică sugerată de
Accidents, ate.net/publication/27 și morbiditate în lumea occidentală și contribuția acest studiu
Alcohol, 3490268_Road_Accid relativă a alcoolului este că strategiile de prevenire a accidentelor rutiere
and Drugs: ents_Alcohol_and_Dr accidentele rutiere au fost bine documentate în multe legate de alcool trebuie să fie mai asemănătoare cu
An ugs_An_Emergency_ studii internaționale (Organizația Mondială a cele angajate în altele
Emergency Room_Study_in_Flor Sănătății, 2008). țări. Aceste rezultate și alte studii privind schimbările
Room Study ence_Italy Potrivit constatărilor din mai multe studii, alcoolul în tiparele de băut italiene (în special în rândul
implicat tinerilor) sugerează

132
 Nr. Titlul Sursa articolului Problema identificată Soluția propusă
articolului
in Florence, accidentele de circulație cuprind cel puțin o cincime că o dependență excesivă de controlul social informal
Italy din toate accidentele de circulație. Accidente rutiere pentru a limita consumul acut de alcool asociat
în care unul sau conducerii poate fi greșită.
mai mulți șoferi au băut au, de asemenea, mai multe Aplicarea mai frecventă și foarte vizibilă a legilor
șanse să apară târziu privind conducerea în stare de ebrietate, împreună cu
noaptea și dimineața devreme, precum și în weekend, eforturile de sprijinire a barurilor și restaurantelor
perioade asociate cu perioadele de băut. pentru a limita consumul excesiv de alcool, în special
în
serile și weekendurile în care riscul de accident este
mult mai mare,
ar fi un fapt valoros.
10. Alcoholism https://www.scielo.br/ Atunci când scenariul este rural, aceste acțiuni sunt și Se consideră că acest studiu permite extinderea
in rural scielo.php?script=sci_ mai limitate. Ceea ce se observă sunt situații viziunii mai multor actori sociali asupra subiectului
areas: arttext&pid=S1414- specifice care vizează tratamentul persoanei cercetat, contribuind la cunoașterea și reflectarea
biographical 81452019000400205 alcoolice. Cu toate acestea, datorită disponibilității profesioniștilor - în contextul teoretic și practic al
situation of terapeutice mai mici în îngrijirea primară și rețelei de îngrijire a sănătății - care ajută alcoolicii în
relatives of distribuției inegale a altor servicii calificate, una scenariul rural . Astfel, se speră că studiul va consolida
patients dintre puținele resurse utilizate de alcoolici este înțelegerea importanței îngrijirii integrale pentru acest
admitted to spitalizarea psihiatrică în instituții care sunt geografic public, recunoscând familia ca o parte importantă a
a general îndepărtate de comunitățile lor. Asociată cu aceste procesului de îngrijire psihosocială-reabilitare.
hospital bariere care constituie o provocare pentru accesul la
tratamentul alcoolismului în zonele rurale este
dificultatea alcoolicului de a admite dependența de
alcool, de multe ori datorită rușinii rezultate din
percepția negativă a societății asupra alcoolismului și
a perioadei lungi de așteptare pentru tratament.

133
Tabel 2. Metode și tehnici de obținere a informațiilor
Nr. Informația necesară Sursa de informație Metoda de colectare a informațiilor
1. Rata mortalității anuale cauzate de consumul de alcool în OMS Date secundare
România, 2019
2. Consumul de alcool pe cap de locuitor în România, 2019 European status report on alcohol and health Date secundare
3. Prevalența tulburărilor induse de alcool în România, 2019 Ministerul Sănătății Date secundare
4. Nr. locuitorilor consumatori de alcool din comuna Locuitorii comunei DV Metoda cantitativă - ancheta
Dumeștii Vechi
5. Nr. locuitorilor dependenți de alcool din comuna Locuitorii comunei DV Metoda cantitativă - ancheta
Dumeștii Vechi
6. Perspective personale privind consumul excesiv de alcool Locuitorii comunei DV Metoda calitativă – focus grup
7. Motivația de a evita consumul excesiv de alcool și de a Locuitorii comunei DV Metoda calitativă – focus grup
lua parte la un program de reabilitare

Exemplul 2. Proiect de intervenție pentru problema cancerului de col uterin în comunitatea D-E, Jud. Vaslui

Problema identificată în cadrul comunitățíi se referă observarea unei situații precare în ceea ce privește educația precara, accesul limitat la informatii si
ingrijiri medicale si interesul scazut pentru prevenția apariției, diagnosticul precoce al cancerului de col uterin în rândul persoanelor de sex feminin cu varste
cuprinse intre 10-45 de ani, din com. D-E, jud. Vaslui
Cancerul de col uterin este al treilea cel mai frecvent cancer în rândul femeilor în intreaga lume și al doilea cancer ca frecvență în rândul femeilor din România.
Zilnic, 8 românce sunt diagnosticate cu cancer de col uterin, iar alte 6 mor din cauza lui. Diagnosticul când într-un stadiu incipient este de preferat, existând
metode de screening variate. Cu toate acestea, ântămpinam o gestionare întârziată a cancerului endometrial. In comuna D-Ei, una din cele mai sarace comune
134
din judetul Vaslui, exista o singura scoala gimnaziala, in care nu se preda optionalul de Educatie sexuala. De asemenea, in mediul rural, varsta medie la care se
incepe viata sexuala este de 15 ani, ceea ce reprezinta o expunere timpurie la infectia cu Papilomavirusul Uman. Extinderea ingrijirilor medicale in comuna si
furnizarea de informații educaționale femeilor pot conștientiza populația asupra bolii, cu posibilitatea reducerii incidenței, detectarea precoce a bolii și reducerea
ulterioara a necesitatii de îngrijire, ameliorandu-le calitatea vietii, dar și supraviețuirea.

Tabel 1. Articole folosite

Nr. Titlul Sursa articolului Problema identificată Solutia propusă
articolului
1. Cervical https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article În anumite regiuni, riscul Strategii precum „Zilele de citologie” speciale în
cancer in the s/PMC1071564/, NCBI - The National dezvoltării cancerului de col orașele mici au fost inițiate apeland la radio,
developing Center for Biotechnology Information uterin este amplificat de megafoane și biserici pentru a încuraja femeile greu
world sărăcie și izolare. accesibile să mearga sa faca testul de screening pentru
cancerul endometrial.
2. Cervical Virusul papilomului uman Printr-un program susținut de vaccinare care
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article
Cancer s/PMC2902966/ infectează atat bărbații, cat și vizeaza tinerele, numărul de cazuri de cancer de col
Prevention femeile, insa cancerele legate uterin poate scădea dramatic în următorii ani.
Through NCBI - The National Center for de HPV apar în primul rând la
Human Biotechnology Information femei.
Papillomavirus
Vaccination
3. Evaluation of https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article
Accesibilitatea la un vaccin Implementarea unui parteneriat puternic între
an s/PMC4230705/ impotriva HPV este sistemul școlar și departamentul de sănătate este o
Intervention ingreunata. abordare promițătoare pentru creșterea vaccinării
Providing HPV NCBI - The National Center for împotriva HPV.
Biotechnology Information

135
 Nr. Titlul Sursa articolului Problema identificată Solutia propusă
articolului
Vaccine in
Schools
4. Influence of https://academic.oup.com/her/article/30/6
Comportamentul sexual in Având în vedere omniprezenta mesajelor text în viața
perceived /996/2355610?searchresult=1 randul tinerilor este in tinerilor, furnizorii de servicii medicale au apelat la
interactivity of schimbare: debut sexual apare telefoanele mobile ca o modalitate de a oferi
a sexual health Health Education Research | Oxford mai devreme în special în informații și asistență medicală. Tinerii au indicat că
text message Academic rândul fetelor, numar de primirea informațiilor despre sănătatea sexuală
service on parteneri sexuali este mai prin SMS este convenabilă și de interes pentru ei.
young people’s mare, iar rata utilizării Natura confidențială și anonimă a informațiilor
attitudes, prezervativului la primul act furnizate prin intermediul telefonului mobil, împreună
satisfaction sexual este mai mica. cu comoditatea și costurile reduse, sunt convingătoare
and repeat use pentru tineri.

5. Better learning Activitățile

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article sexuale ale Scolile si profesorii pot juca roluri semnificative în
in schools to s/PMC3608152/ adolescenților sunt în creștere îmbunătățirea atitudinilor și intențiilor elevilor cu
improve în țările din întreaga lume, privire la comportamentul sexual. Cresterea
attitudes NCBI - The National Center for dintre care multe sunt riscante, interesului profesorilor in educarea in acest sens
toward Biotechnology Information neplanificate și neprotejate. contribuie în cele din urmă la comportamente sexuale
abstinence and Profesorii nu sunt instruiți pozitive.
intentions for corespunzător și nu au
safer sex abilitățile necesare pentru a
among preda subiecte de sănătate
adolescents in sexuală.
urban Nepal
6. Effects of a https://academic.oup.com/her/article/29/2 Virusul se transmite prin Un program școlar de educație sexuală care include
school-based /319/627315?searchresult=1 contact direct (piele pe piele), un curriculum de calitate vizează dezvoltarea
sexuality cel mai frecvent in cursul cunoștințelor și abilităților critice necesare pentru
education actului sexual (contact sexual promovarea comportamentelor sănătoase și evitarea

136
 Nr. Titlul Sursa articolului Problema identificată Solutia propusă
articolului
program on Health Education Research | Oxford vaginal, anal sau oral), la riscurilor (folosirea metodelor de contracepție,
peer Academic atingerea pielii din regiunea evitarea contactului sexual cu parteneri multipli,
educators: the contaminata (frecvent abstinență, sexualitatea de-a lungul vieții, semnele și
Teen PEP regiunea genitala). simptomele bolilor cu transmitere sexuală, inteligență
model emoțională). De asemenea, educația sexuală
promovează luarea de decizii informate pentru
sănătate, igiena reiguriasa și adresabilitatea timpurie
către medic.

7. Knowledge, Cunoașterea serviciilor de

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article Educația și conștientizarea cancerului de col uterin
attitudes and s/PMC6712720/ screening și disponibilitatea care subliniază cauzele, factorii de risc și
practices of acestora este foarte scăzută comportamentele de căutare a îngrijirii trebuie să fie
young people NCBI - The National Center for chiar în rândul femeilor tinere. consolidate la nivel comunitar. Dezvoltarea unui
in Zimbabwe Biotechnology program standard de prevenire a cancerului de col
on cervical uterin care poate fi integrat în școli poate fi un pas
cancer and către abordarea inechității în materie de sănătate.
HPV, current
screening
methods and
vaccination
8. One size fits https://academic.oup.com/her/article/20/5 Tinerii sunt ingrijorati mai Folosirea prezervativului ar trebui incurajata fara
all? Promoting /557/611771 mult de o sarcina neplanificată retinere; unele metode ar putea fi: imagini socante
condom use for decat de o boala cu transmitere care sa sugereze consecintele unei BTS, frecventa
sexually sexuala. mare de aparitie a reclamelor cu privire la
Health Education Research | Oxford
transmitted importanta utilizarii prevervativului, reclame
Academic
infection prezentate cu umor, ce ar putea fi utile pentru
prevention depasirea rusinii în legătură cu discuțiile despre sex.
among

137
 Nr. Titlul Sursa articolului Problema identificată Solutia propusă
articolului
heterosexual
young adults
9. Encouraging Indiferent de recomandările
https://academic.oup.com/her/article/23/3 Un anunț de televiziune își propune să sublinieze
the right /477/635771 medicilor, toate țările se anxietatea și disconfortul femeilor în legătură cu
women to confruntă cu provocarea de a efectuarea testului, în timp ce le reaminteaste că există
attend for Health Education Research | Oxford asigura o bună acoperire a un motiv întemeiat pentru a face unul. Anunțul „Nu
cervical cancer Academic populației de screening sta acolo degeaba” a prezentat o serie de imagini cu
screening: cervical, din cauza picioare ale femeilor în pozitii diferite și o voce pe
results from a disconfortului creat in timpul fundal care recunoaște că, deși a face un test
targeted prelevarii materialului Papanicolau poate fi inconfortabil, tratamentul pentru
television biologic. cancer de col uterin poate fi mult mai inconfortabil.
campaign in
Victoria,
Australia
10. Everybody's https://academic.oup.com/her/article/24/5
Pentru multe femei exista Un scurt filmulet a fost prezentat femeilor in care
talking: using /829/575611?searchresult=1 bariere in a discuta problemele doua actrite ofera exemple de comportamente, unul
entertainment– intime cu prietenii sau familia, de „asa da”, altul de „asa nu”, cu privire la niste dureri
education Health Education Research | Oxford ceea ce pericliteaza abdominale posibil de cauza ginecologica. Acesta a
video to reduce Academic adresabilitatea catre medic. avut un mare impact asupra comunitatii in care
barriers to subiecte precum controlul ginecologic, testul
discussion of Papanicolau sunt subiecte tabu. Schimbarea unui
cervical cancer comportament negativ (acela de a amana o vizita la
screening medic) este facilitata prin impartasirea poveștilor
among Thai comune despre cum ar trebui să răspundem la
women probleme experimentate în mod obișnuit.

Tabel 2. Metode și tehnici de obținere a informațiilor

138
 Nr. Informația necesara Sursa de informatie Metoda de colectare a informațiilor
1. Perspective personale privind utilizarea prezervativului Femei cu vârsta între 15-45 de ani Focus grup – metoda calitativă
2. Experiente personale privind vizita la medicul ginecolog Femei cu vârsta între 15-45 de ani Focus grup – metoda calitativă
3. Chestionar despre frecvența efectuării controlului ginecologic Femei cu vârsta între 15-45 de ani Chestionar – metoda canitativă
4. Deschiderea elevelor din comuna D-E spre a fi informate si Eleve grupa de vârstă 10-19 ani din Interviu – metoda calitativă
educate cu privire la cancerul de col uterin comună
5. Opinii despre introducerea educatiei sexuale în școli, Eleve grupa de vârstă de 10-19 ani Interviu – metoda calitativă
deschiderea catre aceasta disciplina din comună
6. Opinie asupra posibilului impact al educatiei sexuale în școli Cadre didactice din cadrul Scolii Interviu – metoda calitativă
asupra vieții sexuale actuale Gimnaziale din comună
7. Deschiderea către vaccinareaHPV Anchetă de opinie (aplicarea unui
Femei cu vârsta între 18-45 de ani
chestionar) – metoda cantitativă
8. Opinia asupra acordului de a i se administra vaccinul HPV Părinți ai adolescentelor de 15-17 Anchetă de opinie (aplicarea Chestionar –
fiicei/ fiicelor lor ani metoda cantitativă

139
 12. Bibliografie
1. Mincă, D G. coord. Sănătate publică. Curs pentru studenții Facultății de medicină. București :
Editura Universității Carol Davila, 2005.
2. 'Public health status and perspectives' I. Introduction . Ruwaard D, Elzinga G. Nederlands
Tijdschrift Voor Geneeskunde : s.n., 1998, Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde, pg.
142(21):1213-1215.
3. Last, JM. A Dictionary of Epidemiology (4th Edition). New York : Oxford University Press,
2001.
4. Göran Dahlgren, Margaret Whitehead. European strategies for tackling social inequities in
health: Levelling up Part 2,Studies on social and economic determinants of population health, no.3.
Copenhagen : WHO Collaborating Centre for Policy Research on Social Determinants of Health,
University of Liverpool, 2006.
5. What is community? An evidence-based definition for participatory public health. 91(12):1929-
1938. doi:10.2105/ajph.91.12.1929. MacQueen KM, McLellan E, Metzger DS, et al. 2001, Am
J Public Health, pg. 91(12):1929-1938. doi:10.2105/ajph.91.12.1929.
6. An Introduction to Community Health. McKenzie JF, Pinger RR, Kotecki JE. 2005, Jones and
Bartlett Publishers; Boston, p. p. 5.
7. Rechel B., McKee M. Facets of Public Health in Europe. Maidenhead, UK : European
Observatory on Health Systems and Policies Series, 2014.
8. Modifications to residential neighbourhood characteristics and risk of 79 common health
conditions: a prospective cohort study, ISSN 2468-2667. Mika Kivimäki, G David Batty, et all.
2021, The Lancet Public Health, Volume 6, Issue 6,, pg. Pages e396-e407
https://doi.org/10.1016/S2468-2667(21)00066-9.
9. Measuring, Monitoring, and Evaluating the Health of a Population. Tulchinsky, T. H., &
Varavikova, E. A. 2014, The New Public Health, pg. 91–147 https://doi.org/10.1016/B978-0-12-
415766-8.00003-3.
10. Florentina Ligia Furtunescu, Dana Galieta Mincă (Coord). Managementul Serviciilor de
Sănătate – Abordare prin proiecte, Ediţia a IIa revizuită şi completată. Bucureşti : Editura
Universitară „Carol Davila ISBN: 978-973-708-446-0, 2010.
11. Joronen K., Rantanen A. Family Life Cycle Stages. .t. . [autorul cărții] Michalos A.C.
Encyclopedia of Quality of Life and Well-Being Research. Dordrecht : Springer , 2014, pg.
https://doi.org/10.1007/978-94-007-0753-5_1004.
12. Building a foundation for family health measurement in national surveys: a modified delphi
expert process. Weiss-Laxer NS, Crandall A, Okano L, Riley AW. 2020, Matern Child Health
J, pg. 24:259–66. doi: 10.1007/s10995-019-02870-w.
13. The consequences of caring: effects of mothering a child with special needs. Leiter V, Krauss
MW, Anderson B, Wells N. 2004, J Fam Issues, pg. 25:379–403. doi:
10.1177/0192513X03257415.
14. Family involvement in adult chronic disease care: reviewing the systematic reviews. Gilliss
CL, Pan W, Davis LL. 2019, J Fam Nurs, pg. 25: 3–27.
15. The Family Health Scale: Reliability and Validity of a Short- and Long-Form . Crandall
AliceAnn, Weiss-Laxer Nomi S., Broadbent Eliza, Holmes Erin Kramer, Magnusson Brianna
Michele, Okano Lauren, Berge Jerica M., Barnes Michael D., Hanson Carl Lee, Jones Blake
L., Novilla Len B. 2020, Frontiers in Public Health , p. 734 DOI=10.3389/fpubh.2020.587125 .
16. Family-Focused Public Health: Supporting Homes and Families in Policy and Practice .
Hanson Carl L., Crandall Ali, Barnes Michael D., Magnusson Brianna, Novilla M. Lelinneth
B., King Jaron. 2019, Frontiers in Public Health , p. 59 DOI=10.3389/fpubh.2019.00059 .
17. Eurostat. Eurostat – Variația populației la nivel regional. Eurostat. [Interactiv] 27 June 2021.
https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-
explained/index.php?title=Archive:Population_change_at_regional_level/ro&oldid=85431.
18. Equity of Access to Medical Care. Aday, LU, Ann. și Andersen, Ronald M.. December 1981,
Medical Care, pg. Volume 19 - Issue 12 - p 4-27.
19. Horizontal equity in the delivery of health care. 1991. Wagstaff A, van Doorslaer E, Paci P.
s.l. : p. 251–6., 1991, Journal of Health Economics 10, pg. 51-256.
20. Is healthcare really equal for all? Assessing the horizontal and vertical equity in healthcare
utilisation among older Ghanaians. Dei V, Sebastian MS. 2018, Int J Equity Health, pg. 17(1):86.
doi: 10.1186/s12939-018-0791-3. PMID: 29925401; PMCID: PMC601.
21. What does 'access to health care' mean? Gulliford M, Figueroa-Munoz J, Morgan M,
Hughes D, Gibson B, Beech R, Hudson M. 2002, J Health Serv Res Policy, pg. Jul;7(3):186-8.
doi: 10.1258/135581902760082517. PMID: 12171751.
22. Aspecte ale furnizării serviciilor medicale din punct de vedere al accesibilității geografice.
Ciutan M., Sasu C. 2008, Management în sănătate, pg. 26-32.
23. Defining health and health inequalities. McCartney, G., Popham, F., McMaster, R., &
Cumbers, A. 2019, Public health, pg. 172, 22–30. https://doi.org/10.1016/j.puhe.2019.03.023.
24. The concepts and principles of equity and health. Whitehead. 1992, nt J Health Serv., pg.
22(3):429-45.
25. Whitehead, Göran Dahlgren Margaret. European strategies for tackling social inequities in
health: Levelling up Part 2, . Scherfigsvej, Copenhagen, Denmark, : World Health Organization,
WHO Regional Office for Europe, 2006, reprinted 2007.
26. Wealth and Health Inequalities — A Scottish Social Justice Perspective. Elspeth Molony,
Christine DuncanIncome. April 2016, AIMS Public Health, pg. 3(2):255-264,
DOI:10.3934/publichealth.2016.2.255.
27. Institutul Național de Statistică, România. DIMENSIUNI ALE INCLUZIUNII SOCIALE ÎN
ROMÂNIA, ÎN ANUL 2017. IISN:2066-933X : Editura Institutului Națoonal de Statistică, 2018.
28. European Commission. Semestrul european - fișă tematică Incluziunea socială. European
Commission Europe. [Interactiv] 07 07 2021.
https://ec.europa.eu/info/sites/default/files/file_import/european-semester_thematic-
factsheet_social_inclusion_ro.pdf.
29. Health Status of Vulnerable Populations. Aday, Lu Ann. 1994, Annu. Rev. Public Health, pg.
15Ș487-509 https://www.annualreviews.org/doi/abs/10.1146/annurev.pu.15.050194.002415.
30. Guvernul României. Strategia națională pentru dezvoltarea durabilă a României 2030. ISBN
978-606-8958-05-7 : Miecurea Ciuc : Editura Alutus, 2020.

141
31. Organizația Națiunilor Unite. ransformarea lumii noastre: Agenda 2030 pentru dezvoltare
durabilă. Agenda-2030_RO.pdf (gov.ro) : s.n., 2015.
32. World Health Organization, Regional Office for Europe. Beyond the morality advantage -
Investing women„s health in Europe. UN City, Marmorvej 51
https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/287765/Beyond-the-mortality-
advantage.pdf : WHO Regional Office for Europe, 2015.
33. Gündüz, Uğur, Nilüfer Pembecioğlu. Case Study of Gender and Career Choices: Being and
Becoming Medical People. [autorul cărții] edited by Gülşah Sar. Handbook of Research on
Representing Health and Medicine in Modern Media. IGI Global, 2021, : http://doi:10.4018/978-
1-7998-6825-5.ch018, 2021, pg. pp. 269-307.
34. Kolb, Robert W. Gender Inequality and Discrimination in Encyclopedia of Business Ethics
and Society. Online ISBN:9781412956260 : SAGE Publications, Inc.
DOI:http://dx.doi.org/10.4135/9781412956260, 2008.
35. Florica Tomos, et al. Inequalities: A Concern for Capitalism and Global Strategy. [autorul
cărții] N. Kumar, N. Clifton, & D. Hyams-Ssekasi ( F. Tomos. Women Entrepreneurs and Strategic
Decision Making in the Global Economy. http://doi:10.4018/978-1-5225-7479-8.ch001 : IGI
Global, 2019, pg. pp. 1-19.
36. European Institute for Gender Equality. Glossary & Thesaurus: Gender Stereotypes, 2020,
available at: . available at: https://eige.europa.eu/thesaurus/terms/1222 : s.n., 2020.
37. European Commission, European Union. 2021 Report on gender equality in the EU -Free-
Thrive-Lead.
https://ec.europa.eu/info/sites/default/files/aid_development_cooperation_fundamental_rights/ann
ual_report_ge_2021_en.pdf : Justice and Consumers, 2021.
38. European Commission. Sustainable development in the European Union — Monitoring report
on progress towards the SDGs in an EU context — 2020 edition .
https://ec.europa.eu/eurostat/documents/3217494/11011074/KS-02-20-202-EN-N.pdf/334a8cfe-
636a-bb8a-294a-73a052882f7f?t=1592994779000 : Eurostat, 2020.
39. Ministerul Muncii și Protecției Sociale. Servicii sociale adresate persoanelor vârstnice.
Direcția Politici Servicii Sociale,. [Interactiv] 13 July 2021. https://www.servicii-
sociale.gov.ro/ro/persoane-varstnice.
40. Gender inequalities in health and wellbeing across the first two decades of life: an analysis of
40 low-income and middle-income countries in the Asia-Pacific region. Elissa Kennedy, Gerda
Binder, Karen Humphries-Waa, Tom Tidhar, Karly Cini, Liz Comrie-Thomson, Cathy
Vaughan, Kate Francis, Nick Scott,. 2020, Lancet Glob Health , pg. 8: e1473–88
https://doi.org/10.1016/.
41. Eurostat. Causes of death - standardised death rate by NUTS 2 region of residence. Eurostat
Database. [Interactiv] 13 July 2021.
https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/HLTH_CD_ASDR2__custom_154716/default/tab
le?lang=en.
42. Helen Clark*, Awa Marie Coll-Seck*, Anshu Banerjee, Stefan Peterson, Sarah L Dalglish,
Shanthi Ameratunga, Dina Balabanova,. A future for the world’s children? A WHO–UNICEF–

142
Lancet Commission. https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(19)32540-
1.pdf : published online, 2020.
43. World Health Organization. The world health report 2000 – Health systems: improving
performance. Geneva : World Health Organization, 2000.
44. Rospectus in NHS management: quality assessments in health. RJ., Maxwell. 1984, British
Medical Journal, pg. 288:148–72.
45. EU Council. Council Conclusions on Common values and principles in European Union
Health Systems. s.l. : Official Journal of the European Union, 2006.
46. Parlamentul României. Legea reformei în sănătate nr 95/2006, cu modificările și completările
ulterioare republicată. Monitorul Oficial. 28 August 2015.
47. Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Raport privind activitatea Casei Naționale de
Asigurări de Sănătate în anul 2017. . Disponibil la: http://www.cnas.ro/page/rapoarte-de-
activitate.html : CNAS, 2018.
48. Dana Galieta Mincă, Florentina Ligia Furtunescu (coord). Dezvoltarea serviciilor medico-
sociale integrate la nivel comunitar, Raport de capitalizare,”Creșterea accesului la servicii
medicale și sociale: Servicii medicale și sociale integrate la nivelul comunității”. București :
Editura Universitară Carol Davila, 2020.
49. Institutul Național de Statistică. Baza de date Tempo on-line. . [Interactiv] 06 07 2021.
Disponibil la: http://statistici.insse.ro:8077/tempo-onlinee.
50. Barbazza, Erica, Pedersen, Hanne Bak, Birtanov, Yelzhan, Huber, Manfred, Immonen,
Kaisa. et al. Ten evidence-based policy accelerators for transforming primary health care in the
WHO European Region. . World Health Organization. Regional Office for Europe
https://apps.who.int/iris/handle/10665/324844. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO : Public health
panorama, 04 (04), 507 - 514., 2018.
51. WHO Regional Office for Europe. Strengthening people-centred health systems in the WHO
European Region: framework for action on integrated health services delivery. s.l. : WHO
Regional Office for Europe, 2016.
52. Evaluation of UK Integrated Care Pilots. Ling., T and all. 27 September 2010, International
Journal of Integrated Care, pg. Vol. 10, URL:http//www.ijic.org.
53. The impact of patient advocacy: the case of innovative breast cancer drug reimbursement, .
Roel Nahuis, Wouter P.C. Boon. 2010, Sociology of Health &amp; Illness,, pg. Volume 33, Issue
1 https://doi.org/10.1111/j.1467-9566.2010.01271.x.
54. World Health Organization. Community-Based Rehabilitation: Community mobilization.
Geneva: : CBR Guideline, Khasnabis C, Heinicke Motsch K, Achu K, et al., editors., 2010. p.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK310937/.
55. European Comission. Aid Delivery Methods. Project Cycle Management Guidelines, vol 1.
Brussels disponibil la file:///C:/Users/EUGENIA/Downloads/europe_aid_project_cycle_-
_europeaid_2004.pdf (accesat la 04.07.2021) : EuropeAid Cooperation Office, 2004.
56. Pineault, R., Daveluy, C. La planification de la sante – concepts, methods, strategies. .
Ottawa : Agence D’Arc INC, 1986.
57. Bradshaw, J. A taxonomy of social needs. New Society : (March) 640-3., 1972 .

143
58. Albert, L. & Goulet, J. Management et gestion de projet. Théorie et Pratique. s.l. :
(nepublicat), citat de Fournier, P în “Managementul proiectelor în sănătate” – suport de curs, 1996.
59. Fournier, P. Managementul proiectelor în sănătate – suport de curs. 2003.

144