POSTLICEALA ASISTENTI MEDICALI GENERALISTI

REFERAT PRACTICA
BOLILE IN CHIRURGIE
COLECISTITA ACUTA

POAMA – SMOLEANU CAMELIA

ANUL II SEM I

2018
 Chirurgie Generală

Chirurgia a avansat din Antichitate şi până astăzi şi a devenit o ramură medicală care
se ocupă cu cele mai complicate intervenţii. Cu toate acestea, chirurgia generală, ca şi
disciplină, nu este o simplă ramură care se ocupă numai cu chirurgie generală; un chirurg
generalist poate efectua multe activităţi diferite, de la terapie intensivă chirurgicală, nutriţie
parentală/enterală şi tratament chirurgical al infecţiilor.

Bolile ce pot fi tratate în cadrul departamentului de chirurgie generală:

 Boli ale glandei tiroide (guşă, hipertiroidism)

 Cancer de sân şi afecţiuni benigne ale sânului
 Cancer esofagian – afecţiuni benigne ale esofagului
 Cancer de stomac şi diferite tipuri de probleme legate de ulcere ale stomacului şi
intestinului subţire (duoden)
 Boli ale intestinului subţire care necesită operaţie, obstrucţie intestinală
 Tumorile colonului şi rectului
 Afecţiunile inflamatorii
 Afecţiuni anorectale: tumori, hemoroizi, fisuri anale, fistule
 Tumori hepatice benigne şi maligne, chisturi
 Icter obstructiv
 Pietre şi tumori la vezica biliară şi canalul coledoc
 Chisturi şi tumori pancreatice
 Pancreatita acută şi cronică
 Boli ale splinei, care necesită operaţie
 Hernii ale peretelui abdominal şi zonei inghinale; hernii care se dezvoltă post-chirurgical
 Diferite infecţii ale ţesuturilor moi
 Chirurgie de urgenţă şi traume
Departamentul de chirurgie generală al Centrului Medical Anadolu are numeroase sub-unități,
fiecare impunând cunoştinţe specializate şi constând într-un personal de experţi şi o
infrastructură avansată cu care se oferă servicii medicale.

Sub-unități de chirurgie generală:

 Chirurgie esofagiană – stomacală – intestinală

 Chirurgia colonului
 Chirurgia ficatului – pancreasului – vezicii biliare – canalului coledoc – glandei interne
 Tratarea chirurgicală a infecţiilor
 Terapie intensivă pentru chirurgie – traume
Tehnici de diagnosticare:
 Intervievarea pacientului şi examenul fizic
 Analize generale de laborator
 Teste radiologice (radiografie, ultrasonografie, CT, MR, angiografie, colangiografie)
 Endoscopie (esofagoscopie, gastroscopie, colonoscopie, colangiopancreatografie
endoscopică)
 Tehnici de biopsie percutanată
Tehnici de tratament:
 Tehnici chirurgicale clasice
 Tehnici chirurgicale laparoscopice – endoscopice
 Tratamente medicale

Marea majoritate a pacienţilor de la chirurgie generală sunt cei cu diferite tipuri de

cancer. Departamentele de gastroenterologie, radiologie/ radiologie intervenţională, patologie şi
oncologie medicală şi radiologică lucrează în colaborare pentru a diagnostica bolile şi planifica
etapele chirurgicale şi post-chirurgicale.
Departamentul de chirurgie generală lucrează îndeaproape cu departamentele
de endocrinologie şi microbiologie – boli infecţioase. Departamentul colaborează şi cu
departamentele de chirurgie toracică şi ORL, în unele cazuri de cancer ale esofagului.

O altă zonă a chirurgiei generale este traumatologia. Deoarece multiple afecţiuni ale sistemului
de organe se întâlnesc frecvent la pacienţii cu traume, departamentele de ortopedie,
neurochirugie, urologie şi chirurgie cardiovasculară lucrează în tandem unul cu celălalt.
Departamentul de chirurgie generală coordonează toate aceste domenii medicale, în special în
cazul afecţiunilor multiple la organe.

Unul dintre cei mai importanţi paşi în tratarea pacienţilor în cadrul departamentului de
chirurgie generală este să le permită acestora să revină la vieţile lor cât mai repede posibil după
intervenţie. Acest lucru este posibil printr-o colaborare strânsă între departamentul de chirurgie
generală şi cel de terapie fizică şi reabilitare.
 Colecistita acuta

Definitie si clasificare

Colecistita acuta consta in inflamatia acuta a culei biliare. Ea este complicatia cea mai
frecventa a litiazei culare (peste 95% din cazuri) si se intalneste adesea la varste mai avansate
(50-70 ani).
Obstructia acuta a sticului de la un calcul inclavat determina in prima faza concentrarea
bilei in lumen printr-un proces de resorbtie a apei, continutul devine bogat in pigmenti si saruri
biliare, cristalele de colesteina produc o iritatie chimica a mucoasei rezultand o inflamatie
aseptica. Ca urmare se secreta mucus in cantitate mare, presiunea creste in colecist, iar cula
biliara se mareste.

Clasificare colecistita acută şi cronică

I.Colecistita acută:
A.litiazică;
B.nelitiazică.

Colecistita acută necomplicată:

•Colecistita acută simplă (catarală, infiltralivă, ulceroasă), primară sauconsecutivă
colecistitei cronice recidivante.
•Colecistita acută distructivă (flegmonoasă, gangrenoasâ), primară sauconsecutivă
colecistitei cronice recidivante.

Colecistita acută complicată:

•Complicaţii provocate de factorul ocluziv; hidropsul infectat, empiemul vezicii biliare;
•Colecistita acută (perforativă) complicată cu peritonită localizată sau difuză;
•Colecistita acută complicată cu peritonită transudativă;
•Plastromul sau abcesul pericolecistic, abcesul subfrenic;
•Colecistita acută cu sau fără obstrucţia căilor biliare (litiază coledociană,structuri ale
căilor biliare, stenoza ampulei lui Water), complicată cu icter mecanic, angiocolita
supurată;
•Colecistita acuta complicată cu fistule parietale externe la perete sau interne;
•Colecistita acută, complicată cu pancreatită acută (colecisto-pancreatită acută)

.II.Colecistita cronică:
A.litiazică;
B.nelitiazică.

După formele anatomo-patologice:

•Colecistita scleroatrofică;
•Colecistita sclerohipertrofică;
•Hidropsul vezicii biliare.

După formele evolutive:

•Colecistita cronică primitivă;
•Colecistita cronică recidivantă, necomplicată;
•Colecistita cronică complicată (complicaţii mecanice, complicaţii
infecţioase,degenerescenţa malignă).
Forme anatomo-patologice de colecistita acuta:

· Catarala, cand colecistul este destins, de culoare rosie pana la violet, cu peretele edematiat;
· Flegmonoasa, cu microabcese in grosimea peretelui cular, suprafata colecistului devine
sediul unor depozite fibroase;
· Gangrenoasa, care da aspectul de frunza vesteda a unor parti din peretele cular, evolueaza
spre perforatie cu peritonita biliara.

Etiopatogenie
In majoritatea cazurilor, sunt infectii supraadaugate unei colecistite cronice
litiazice (circa 90%). Aceste infectii se propaga la colecist pe cale biliara, limfatica sau
hematogena. Agentii etiologici sunt de cele mai multe ori, germeni din caile biliare: colibacilul,
enterococul, stafilococul, streptococul, mai rar intervin germeni anaerobi.
Colecistita acuta este intalnita in cursul infectiilor puerperale, in bolile infectioase (febra
tifoida, paratifoida), in stari septicemice, cand germenii ajung pe cale hematogena la nivelul
veziculei biliare si o infecteaza.
In primele faze ale bolii, peretele colecistului este ingrosat, dar fara alte modificari
Ulterior, odata cu marirea gradului de inflamatie, organismul se apara si acopera
colecistul cu o substanta izolatoare numita fibrina, menita sa impiedice raspandirea infectiei,
astfel incat colecistul este gros, tensionat, inconjurat de fibrina şi lichid (colecistita acuta
flegmonoasa).
Daca inflamatia se amplifica, peretele vezicular moare, se sparge, şi puroiul este eliminat
in abdomen (colecistita acuta gangrenoasa).

Diagnostic clinic si paraclinic

Diagnosticul trebuie sa diferentieze colecistita acuta de o simpla colica biliara sau de o

complicatie de tip supurativ.

Clinic CA se manifesta prin:

- dureri cu caracter colicativ in hipocondrul drept (HD), cu iradiere dorsala, ce creste progresiv in
intensitate;
- greturi si varsaturi;
- febra, dar mai cu seama frison;
- apararea sau contractura musculara;
- tahicardia, oliguria, sunt semne de gravitate ale CA;
- palparea blanda in HD poate conduce la durere in inspir (semnul lui Murphy)

Diagnosticul paraclinic se stabileste prin:

a) analize biologice: leucocitoza crescuta;
b) ecografia furnizeaza date de certitudine asupra prezentei litiazei, a marimii calculilor,
colecistului si CBP si a grosimii peretelui cular care capata aspect de sandwich.

Evolutie si tratament
Sub tratament conservator majoritatea CA pot avea o evolutie favorabila prin cedarea
fenomenelor acute inflamatorii. La 1/3 din bolnavi insa boala evolueaza spre complicatii care
sunt multiple si adesea foarte grave, printre care:

- Perforatiile, care pot fi:

· localizate blocate, ducand la abcese subfrenice, abcese subhepatice sau blocuri abcedate;
· in marea cavitate peritoneala, care conduce la o peritonita biliara generalizata cu letalitate
de peste 30%;
· fistule bilio-digestive, colecisto-duodenale sau colice, consecinta a unor abcese care se
deschid secundar in lumenul digestiv.
- Gangrena colecistului survine la 15% dintre pacienti;
- Pancreatitele de diferite intensitati insotesc cca.7% din CA;
- Litiaza CBP este prezenta la cca.20% din cazuri.

Tratamentul colecistitei acute, avand in vedere ca nu i se poate prevedea evolutia, trebuie

efectuat in spital.
Tratamentul conservator care se instituie imediat consta din:
- sonda de aspiratie nazogastrica pentru decomprimarea stomacului;
- perfuzie cu solutii saline pentru a rehidrata bolnavul;
- antalgice si antispastice pentru combaterea durerii;
- antibioterapie.

Indicatia de tratament, la bolnavii diagnosticati cu CA, este absolut chirurgicala si devine

vitala atunci cand exista perforatie sau peritonita biliara. Interventia chirurgicala va consta in:
· colecistectomie simpla;
· colecistectomie ghidata ecografic.

Colecistectomia se poate executa pe cale clasica (deschisa) sau pe cale laparoscopica

(care este actualmente foarte raspandita datorita reducerii traumei operatorii).

Tratamentul colecistitei acute este strict chirurgical.

Cea mai utilizata tehnica operatorie si in acelasi timp cea mai buna pentru chirurgia
vezicii biliare este colecistectomia laparoscopica care foloseste o camera pentru a vizualiza
cavitatea abdominala, fata de chirurgia clasica deschisa, care se realizeaza prin incizie mare, cu
evidente efecte necosmetice, si care necesita o mult mai mare perioada de recuperare
postoperatorie. Interventia chirurgicala (colecistectomia laparoscopica) se realizeaza numai cu
anestezie generala.

Abordul laparoscopic are multiple avantaje.

Avantajele abordului laparoscopic in tratamentul litiazei biliare:

1.Inlocuieste incizia mare a tesuturilor de la nivelul abdomenului (cu patru mici incizii doua de 1
cm si doua de 0,5 cm).Rezultatul estetic este mult mai bun.

2. Refacerea dupa operatie este mult mai rapida si reintoarcerea la o viata normala se face intr-un
timp mult mai scurt.

3. Dureri postoperatorii semnificativ mai scazute.

4. Rata de complicatii postoperatorii este foarte mica.

5. Durata operatiei este mai mica decat in cazul procedeului clasic.

Chirurgul incepe operatia prin realizarea a patru mini incizii la nivelul abdomenului,
apoi se realizeaza pneumoperitoneul (se introduce CO2 in cavitatea abdominala pentru o
vizualizare buna si pentru a avea camera de lucru), se introduc instrumentele de lucru si un
laparoscop (un instrument care are o camera video si o sursa de lumina).
Vezica biliara este separata de tesutul sanatos, canalul cistic (ductul prin care bila iese din
colecist pentru a intra in tractul digestiv) este clipat, aceleasi lucru se face si cu artera cistica
(prin care este vascularizata vezica biliara).In continuare, chirurgul inspecteaza zona in care a
fost vezica biliara pentru a se asigura ca nu exista complicatii, iar miniinciziile sunt suturate, de
obicei cu fire resorbabile.
 GHID DE CONDUITA IN COLECISTITA ACUTA CLINIC
Varsta

Colica biliara cu caractere particulare:

Localizare - Hipocondrul drept, epigastru (confuzie cu suferinta ulceroasa)

Iradiere – intotdeauna ascendenta (diferentiere de apendicita acuta, colica renoureterala dreapta,

colica anexiala) - spre hipocondrul stang = colecistopancreatita acuta Intensitatea durerii este mai
mare, se prelungeste in timp si nu mai cedeaza la calmantele uzuale

Varsaturi intense = participare pancreatica sau litiaza coledociana

Semne infectioase
Febra – in platou
Frison ! la varstnici febra nu este in concordanta cu amploarea leziunilor distructive

Icter
Valori mici si pasager

Antecedente de suferinta biliara

Palparea abdomenului
 Durere intensa in hipocondrul drept
 Colecist palpabil
 Plastron perivezicular
 Aparare / contractura muscular
Elemente de gravitate
 Semne de iritatie peritoneala
 Alterarea severa a starii generale
 Soc toxicoseptic – hipoTA, disociere puls-temperatura, oligurie, tahipnee, leucocitoza
marcata Angiocolita acuta –durere, febra cu frisoane repetate si icter

PARACLINIC
Examene paraclinice ·
Analize de sange si urina
 HLG complete
 Glicemie
 Uree, creatinina
 Ionograma sanguine
 Bilirubina, transaminaze, fosfataza alcalina
 Amilazemie, amilazurie
 Timpi de coagulare
 Proteinemie
 Sumar de urina
· EKG (IMA inferior sau posterior) ·

Imagistica
 Rx abdominala simpla (calculi radioopaci, pneumobilia, pneumocolecist, pneumoperitoneu,
imagini hidroaerice)
 Rx toraco-pulmonara (pneumonie bazala dreapta)
 Ecografie abdominala Atentie la colecistita acuta alitiazica
 ERCP in prezenta icterului si microlitiazei
TRATAMENT Medical
 Repaus digestiv, aspiratie gastrica in functie de caz
 Reechilibrare hidroelectrolitica, metabolica si energetica
 Antibioterapie cu spectru larg
 Tratament anticoagulant – Heparine cu greutate moleculara mica
 Combaterea durerii

Chirurgical
Urgenta imediata In prezenta semnelor de gravitate
Urgenta amanata In primele 3-4 zile, dupa o corecta pregatire preoperatorie
Programat Plastron pericolecistic cu evolutie favorabila sub tratament medical – dupa 6-8
saptamani

Colangiografia intraoperatorie – daca se constata:

· Icter
· Microlitiaza
· Cistic larg
· CBP dilatata
· Imposibilitatea stabilirii anatomiei CBEH
· Leziune de cai biliare