Sunteți pe pagina 1din 95

Ș COALA POSTLICEALA SANITARĂ DE STAT SATU MARE

LUCRARE DE LICEN ȚĂ

Coordonator:

Dr. Pfau Salagean Iulian.

Absolvent:

Coordonator nursing:

Grecu Daniel

Hijazy Claudia Veronica (Pelecaci)

-2013-

1

2
2
2

2

2
2
2

MOTTO :

,,Sanatatea nu este totul, dar fara de sanatate, totul este nimic’’

Schopenhauer

3

CUPRINS:

1. Notiuni de nursing – pg.5

2. Anatomia si fiziologia intestinului gros – pg.9

3. Apendicita acuta – pg.14

Definitie

Etiopatogenie

Anatomie patologica

Simptomatologie

Forme clinice

Diagnostic diferential

Tratament

4. Cazuistica – pg.27

Caz 1

Caz 2

Caz 3

5. Rolul asistentului medical in tehnici de ingrijire – pg.95

Efectuarea pansamentului Perfuzia intravenoasa Pregatirea preoperatorie si ingrijiri postoperatorii

6.Bibliografie – pg.107

4

MOTIVAŢIE

Ocluzia intestinală este una din marile urgenţe chirurgicale, care dacă nu este diagnosticată la timp, poate avea consecinţe nefaste. În stadiul incipient, de multe ori, diagnosticul este incorect pus, ceea ce duce la complicaţii severe. Asistenta medicală este persoana care poate ajuta oamenii in situatii de criză prin funcţiile sale individuale şi de colaborare cu intregul colectiv medical. Sentimentul “empatie” trebuie să fie primordial iar speranţa şi optimismul trebuie aratate si transmise celui bolnav. Pentru pacientul cu ocluzie intestinală,rolul asistentei medicale este important şi de lungă durată atât în pregătirea preoperatorie cât şi după intervenţia chirurgicală. Asistenta medicală care îşi desfasoară activitatea într-un serviciu de chirurgie este un factor deosebit de însemnat în asigurarea unui bun tratament aplicat bolnavilor. De cunostinţele profesionale acumulate ,de constiinciozitatea cu care lucrează şi de ataşamentul pe care asistenta medicală îl are faţă de bolnav depinde în mare masură vindecarea acestuia.Ea trebuie să dea dovadă de spirit de observatie,de discernământ,de simţul datoriei şi al responsabilităţii. De multe ori evoluţia unei boli ,cum este şi ocluzia intestinală ,se hotărăşte în câteva minute;de felul cum asistenta medicală ştie cum să acţioneze la indicaţiile medicului sau din proprie initiativă ,depinde deseori modul de evoluţie a bolnavului. Desfăsurându-mi activitatea profesională pe secţia de chirurgie am întâlnit multe cazuri de ocluzie intestinală şi mi-am dat seama de importanţa recunoaşterii precoce a simptomatologiei bolii,de rolul asistentei medicale în acordarea îngrijirilor de nursing pacienţilor suferinzi de această boală. Am ales această temă tocmai din dorinţa de a ştii cât mai multe despre diagnosticarea corectă şi tratamentul precoce al acestei urgenţe chirurgicale. Asistenta medicală ,prin dăruirea şi priceperea ei ,stabileşte cu pacienţii o legătură aparte,îngrijindu-i ca pe proprii membrii ai familiei.

5

INTRODUCERE

Ocluzia intestinală este o stare patologică determinată de oprirea completă şi persistentă a tranzitului intestinal şi în conseciţă, imposibilitatea evacuării de materii fecale şi gaze. Ea constituie una din cele mai complexe şi mai grave sindroame ale abdomenului acut. Incidenţa ocluziei creşte în raport cu vârsta. Tratamentul pentru obstructia partială de la nivelul intestinului subtire sau gros are loc, de obicei, in spital. El implică monitorizarea atenta in asteptarea posibilitatii rezolvarii obstructiei de la sine. In ultimele decenii se constată o diminuare a agresivităţii actului operator in chirurgia digestivă şi o tendintă de modificare a ingrijirilor postoperatorii clasice. Cu toate progresele inregistrate in domeniu, morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie se menţin ridicate in diverse boli, la anumiţi pacienţi. Cele trei cauze ale morbiditatii chirurgicale: infectiile, trombozele şi aderenţele au o frecventă ridicată şi pun serioase probleme medicilor.O serie de ingrijiri postoperatorii pot influenţa aceste complicaţii. Folosirea inadecvată a antibioticelor are o influentă negativă asupra sistemului imun şi scade rezistenţa la boală.Este cunoscut că la bolnavii peste 50 de ani administrarea de antibiotice creşte susceptibilitatea la noi infecţii.

Pentru a preveni complicaţiile infecţioase care pot surveni după chirurgia intestinului sau colo-rectala datorită contaminării prin continut intestinal bogat in germeni aerobi si anaerobi, se recomanda pregătirea mecanică a intestinului.Avantajele acestei tehnici constă nu numai in reducerea contaminării abdominale intraoperator ci şi evitarea fragilizării anastomozelor în timpul reluării tranzitului,reluarea mai rapida a tranzitului şi manipularea mai usoară a intestinului.

6

PARTEA

GENERALĂ

7

CAPITOLUL I

1. NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV

1.1.ANATOMIA INTESTINULUI SUBTIRE

Tubul digestiv sau canalul alimentar este alcătuit din mai multe segmente:

cavitatea bucală, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire şi intestinul gros. Aceste segmente se inlănţuie sub forma unui tub continuu de calibru diferit, incepând de la orificiul bucal, pe unde pătrund alimentele, până la orificiul anal, prin care sunt eliminate reziduurile. 1.1.1. Intestinul subţire este porţiunea din tubul digestiv cuprinsă între stomac şi intestinul gros. Este un tub elastic şi moale de muşchi şi membrane intestinale, care sta strâns rasucit in cavitatea abdominala. Are o lungime de 6—8 m, un diametrul de 4—5 cm la nivelul duodenului si de 2-3 cm la nivelul jejuno-ileal şi prezintă o porţiune iniţială fixă, care descrie un segment de cerc numită duoden şi o porţiune mobilă numită jejun-ileon.

porţiune iniţială fixă, care descrie un segment de cerc numită duoden şi o porţiune mobilă numită

8

Duodenul Duodenul este porţiunea iniţială a intestinului subtire şi este delimitat la inceput de pilor, se îndreaptă spre vezica biliară, unde coteşte devenind deşcendent. La acest cot se formează flexura duodenală superioară. Ajuns la polul inferior al rinichiului drept, coteşte din nou, formând flexura duodenală inferioară. În continuare, trece anterior de coloana vertebrală L4, vena cavă inferioară şi aortă după care coteşte a treia oară, devenind ascendent şi urcă pe flancul stâng al coloanei până la L2, unde se termină la nivelul flexurii duodeno-jejunale. Are o forma de C, fiind situat ca o potcoavă cu concavitatea în sus în care se află capul pancreasului. Lungimea sa la adult este de 30 cm, şi este impărţit in patru părţi:

porţiunea superioară, între pilor şi vezică biliară;

porţiunea descendentă, între vezica biliară şi polul superior al

rinichiului drept;

porţiunea transversă ţine de polul inferior al rinichiului drept

până la flancul stâng al coloanei vertebrale;

porţiunea ascendentă continuă porţiunea precedentă şi sfârşeşte

la flexura duodeno-jejunală. Duodenul I are o lungime de 5 cm, este situat imediat in continuarea pilorului, iar partea sa iniţială se mai numeşte şi bulb duodenal. Duodenul II măsoară 7- 10 cm şi este in imediata vecinătate a capului de pancreas. La acest nivel se găseşte papila Vater, unde se intâlnesc canalul pancreatic, ce aduce sucul pancreatic în duoden, şi canalul biliar, care aduce bila (fierea) secretată de celulele hepatice. Duodenul III, de 10 cm., se situează chiar în faţa coloanei vertebrale, având de asemenea vecinătate cu cele mai importante vase din abdomen: vena cavă inferioară şi artera aortă.

9

Duodenul IV, cu o lungime de 5 cm se va situa din nou în vecinătatea pancreasului şi se continuă cu jejunul. Duodenul,prima parte a intestinului subţire, este extrem de important in desfăşurarea procesului de digestie, pentru că aici este neutralizată aciditatea gastrică, cu ajutorul bicarbonatului secretat de glandele intestinale şi de pancreas. Enzimele digestive nu işi pot desfăşura activitatea decât in mediu alcalin. Tot aici este locul unde glandele anexe ale tubului digestiv (ficatul si pancreasul) işi varsă secreţiile, esenţiale pentru procesul de digestie si absorbţie a substanţelor nutritive. Se realizează, prin activitatea motorie, de propulsie a conţinutului intestinal, amestecul acestuia cu secreţiile digestive. Absorbţia nutrienţilor in duoden este minimă, următorul segment al intestinului subţire (jejunul), fiind cel specializat pentru absorbţia celei mai mari părţi din substanţele rezultate din procesul de digestie.

10

Jejuno-ileonul Jejun-ileonul este porţiunea liberă (mobilă) a intestinului subţire care are o lungime de 4-7

Jejuno-ileonul Jejun-ileonul este porţiunea liberă (mobilă) a intestinului subţire care are o lungime de 4-7 metri mentinându-se variaţii intre 3-l0 metri . Este limitat de unghiul duodeno-jejunal proximal şi de valvula ileo-cecală distal. Diametrul jejun-ileonului descreşte progresiv de la unghiul duodeno-jejunal (3- 4 cm) până la valvula ileo-cecală(Bauhin) (2-3 cm). Jejun-ileonul descrie 15-l6 bucle, numite anse intestinale, avand forma de „U\". Jejunul ocupă aproximativ 2/5 din lungimea intestinului subţire, având dispoziţia anselor predominant orizontală. Ileonul ocupă aproximativ 3/5 din lungimea jejun-ileonului, având dispoziţia anselor predominant verticală .

11

Jejun-ileonul ocupă spaţiul visceral al cavităţii peritoneale proiectându-se pe

peretele abdominal la 4-5 cm supraombilical, în sus şi la nivelul pubelui, în jos ; 40% din anse sunt latero-vertebral in stânga, 40% în pelvis şi 20% latero-vertebral drept . Este legat de peretele posterior al duodenului prin mezenter, de unde şi numele de intestin mezenterial. Jejuno-ileonul este legat de peretele posterior al abdomenului printr-un lung mezou peritoneal, numit mezenter. Raporturile jejun-ileonului se realizează între ansele intestinale şi viscerele invecinate.Fiecare ansă intestinală are două feţe în raport cu ansa vecină. Prezintă o margine aderentă, concavă pe care se inseră mezenterul (marginea mezenterică sau mezostenică) şi o margine liberă în raport cu cavitatea peritoneală. Raporturile jejun-ileonului cu viscerele sunt:

• anterior cu omentul mare;

• posterior cu organele retroperitoneale (coloana vertebrala, vasele mari, uretere, plexuri nerase, pancreas, splina, rinichi stang);

• in sus cu colonul şi mezocolonul transvers;

• in jos cu viscerele pelvine ( rect, uter);

• in dreapta cu cecul şi colonul ascendent;

• in stânga cu colonul descendent şi sigmoid.

Mezenterul este mijlocul de fixare a intestinului subţire la peretele abdominal posterior. Mezenterul este rezultatul reflexiei peritoneale de pe peretele abdominal pe

intestin pentru a reveni pe peretele abdominal posterior. Se constituie astfel o dublă lamă peritoneală care prezintă două feţe şi două margini. Feţele sunt anterioară şi posterioară. Marginile sunt fixă şi liberă. Marginea fixa (radacina) are intre 15-l8 cm lungime incepe din stanga corpului vertebral L2 şi se intinde până la valvula ileo-cecală. Rădăcina mezenterului prezintă o bază mai largă de inserţie. Astfel intestinul este silizat şi se previne torsionarea sa in jurul pediculului vascular .

12

Marginea liberă se desface ca un evantai, este lungă şi conţine jejun-ileonul. Intre cele două foiţe peritoneale ale mezenterului se găseşte: ţesut grăsos, arterele si venele mezenterice superioare, nervii intestinului subţire, nodurile şi vasele limfatice. Mezenterul este mai lung in porţiunile centrale şi are tendinţa de creştere în lungime în raport cu vârsta.

1.1.2. STRUCTURA INTESTINULUI SUBŢIRE

Macroscopic prezintă patru straturi - seroasa, musculara, submucoasa şi mucoasa. Mucoasa ocupă două treimi din grosimea peretelui intestinului subţire. Celelalte trei - seroasa, musculara si submucoasa doar o treime. Acest raport este conform cu funcţiile intestinului subţire. Mucoasa intestinului subţire este stratul situat spre lumen şi este alcatuită din:

-epiteliu; - lamina proprie; - musculara mucoasei. Epiteliul tapetează vilozităţile intestinale si criptele Lieberkuhn. In structura epiteliului intră următoarele celule: enterocitele, celulele caliciforme, celulele Paneth, celulele enterocromafine si celulele nediferenţiate (stern). Enterocitele sunt celule cilindrice care au in zona apicală o margine „in perie\" şi au un nucleu bazal. Sunt responsabile de procesul de absorbţie. La nivelul marginii „in perie\" există mari concentraţii de enzime, in principal dizaharidaze. Celulele caliciforme sunt prezente la nivelul vilozităţilor şi a criptelor. Secretă mucus prin mecanism merocrin . Celulele Paneth sunt localizate la baza criptelor. Funcţia lor nu este bine precizată. Par a avea rol imun şi de secreţie a enterokinazei.

13

Celulele enterocromafine sunt localizate in criptele intestinului subţire. Au rol de a secreta hormoni care au acţiune la distantă prin sânge sau mecanism paracrin. Celulele nediferenţiate (stern) se găsesc la baza criptelor. Reprezintă cel mai frecvent tip de celule. Au rol in regenerarea epiteliului putând genera orice celulă . In structura intestinului subţire există şi glandele Lieberkuhn. Se admite că secretă un lichid hidro-electrolitic. Acest lichid diluează produşii de digestie, ii izotonicizează favorizând absorbtia. Secreţia lor este reglată prin mecanism reflex local, mienteric si umoral. Duodenul

Peritoneul: prima porţiune din partea superioară a duodenului este învelită de peritoneu, în rest este extraperitoneal, fiind acoperit de seroasă numai pe faţa anterioară. Posterior se află o fascie de coalescenţă, rezultată din alipirea peritoneului de peretele posterior al abdomenului ( fascia Treiz) Stratul muscular: este format din fibre musculare netede dispuse în două straturi: unul extern, mai subţire, format din fibre longitudinale şi altul intern, mai gros, din fibre circulare. Stratul submucos:este format din ţesutul conjunctiv lax şi conţine vase sangvine, limfatice, nervi, plexul submucos MEISSNER şi foliculi limfoizi. În submucoasă întâlnim şi glande BRUNNER, caracteristice duodenului. Mucoasa duodenală: are culoare cenuşie-roşiatică în perioadele de repaus şi devine roşie în timpul digestiei. Pezintă plici circulare şi vilozităţi. Plicele circulare, numite şi valvule conivente KERKRING, sunt cute transversale permanente. Lipsesc în prima parte a duodenului ţi în ileonul terminal. Vilozităţile intestinale se prezintă ca nişte proeminenţi cilindrice sau conice, întâlnite de- a lungul întregului intestin subţire. Jejunul-ileonul Peritoneul: la nivelul jejuno-ileonului, peritoneul îl înveleşte complet şi se continuă cu mezenterul. Mezenterul se fixează prin rădăcina sa la peretele posterior al

14

abdomenului de-a lungul unei linii oblice care pleacă de la flancul stâng al vertebrei L2 şi ajunge în fosa iliacă dreaptă. Musculatura jejuno-ileală se aseamănă cu musculatura de la nivelul duodenului. Submucoasa este formată din ţesutul conjunctiv lax şi conţine vase sangvinice, limfatice, nervi, plexul submucos Meissner şi foliculi limfoizi. Mucoasa jejuno- ileonului are o structură asemănătoare cu cea a duodenului.

1.2. INTESTINUL GROS

1.2.1 ANATOMIA INTESTINULUI GROS

Intestinul gros se intinde de la tunica ileonului, marcat prin valvula ileocecală, până la nivelul canalului anal, dar această definiţie morfofunctională trebuie să includă apendicele si valvula Bauhin. Această concepţie caută să respingă o unitate funcţională integratoare, dar individualitatea morfofunctională şi patologică a diferitelor porţiuni colice impun studiul anatomic şi patologic pe porţiuni separate. Lungimea intestinului gros variază intre 100 – 150 cm, cu o medie de 130 – 135, creşterea in lungime se poate face pe seama intregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate.Aceste alungiri pot fi congenitale sau câştigate de-a

15

lungul vieţii, ducând la dificultăţi in investigaţia radiologică atât in plenitudine cât şi in dublu contrast astfel sigmoidul şi transversul au o lungime in jur de 50 cm, ascendentul 12 – 17 cm iar descendentul 14 – 20 cm.

cm, ascendentul 12 – 17 cm iar descendentul 14 – 20 cm. Calibrul intestinului gros prezintă

Calibrul intestinului gros prezintă o scădere progresivă incepând de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec si 2,5 cm la sigmoid dar in mod normal sau condiţii patologice, există modificări de calibru prin spasme sau dilatări, creând astfel dificultăţi in investigarea colonului si mai ales in punerea diagnosticului. Intestinul gros se deosebeşte de intestinul subţire prin mai multe caracteristici exterioare:

este mai scurt dar mai voluminos decât intestinul subţire;

se dispune sub formă de cadru, de unde şi numele de cadru

colic;

este parcurs de nişte benzi musculare, numite teniile colonului,

în număr de trei la cec, colon ascendent, transvers şi descendent, două la colonul sigmoid; dispar la rect;

16

prezintă umflături transverse numite haustre, separate între ele

prin şanţuri transverse care proemină în lumenul intestinului sub formă de plici semilunare ale colonului;

prezintă ciucuri grăsoşi de culoare gălbuie, numiţi apendici

epiploici, în jurul teniilor musculare. Intestinul gros este subîmpărţit în cec, colon şi rect. La rândul său colonul în segmente: colonul ascendent, transversal, descendent şi sigmoid.

colonul ascendent, transversal, descendent şi sigmoid. Cecul Are formă de sac inchis in interior, iar superior

Cecul Are formă de sac inchis in interior, iar superior se continuă cu colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec si ascendent se află joncţiunea ileocecală prevazută cu un sfincter, numită valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se află inserţia apendicelui vermicular. Cecul poate fi invelit in intregime de către peritoneu, situaţie intraperitoneală sau poate fi acoperit numai pe faţa anterioară, situaţie când cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile părţi ale colonului alaturi de transvers şi sigmoid. El este situat de obicei in fosa iliacă dreaptă dar poate fi situat şi inalt lombar, prerenal sau jos in micul bazin.

17

Ca aspect exterior el prezintă trei benzi musculare inguste care işi au punctul de plecare la nivelul inserţiei apendicelui şi insoţesc colonul pe toată intinderea lui. Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern şi extern.Aceste benzi determină formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de umflături. Din punct de vedere radiologic cecul poate fi impărtit in două:

-fundul cecal; -corpul cecului. Faţa anterioară a cecului vine în raport cu peretele anterior al abdomenului, faţa posterioară vine în raport cu fosa iliacă, muşchiul psoas iliac şi nervul femural, care trece la acest nivel. Prin orificiul ileo-cecal ileonul se deschide în cec, la nivelul acestui orificiu se află valvula ileocecală cu rol de supapă între intestinul subţire şi gros. La 2-3 cm sub orificiul ileo-cecal se află un orificiu oval numit orificiul apendiculo-cecal prin care apendicelese deschide în cec (are şi el o valvulă)

Colonul

Începe la nivelul valvulei ileo-cecale şi se termină în dreptul vertebrei S3. Din fosa iliacă dreaptă urcă spre faţa viscerală a ficatului (colon ascendent). La acest nivel coteşte formând flexura colică dreaptă, de la care începe colonul transversal care străbate transversal cavitatea abdominală până la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel, coteşte din nou, formând flexura colică stângă (colon descendent). Ultima porţiune a colonului, în formă de „S”, coboară în bazin (colonul sigmoid), unde, în dreptul vertebrei S3, se continuă rectul.

Colonul ascendent măsoară 8-15 cm lungime.

18

Este situat intre inserţia valvulei ileocecale şi a unghiului hepatic. Este situat retroperitoneal şi prin intermediul fasciei lui Toldt vine in contact cu pătratul lombelor şi polul inferior inferior al rinichiului drept. In afară, interior şi anterior, colonul ascendent vine in contact cu ansele intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe porţiuni ale colonului. Configuraţia exterioară este asemănătoare cu a cecului, cele trei bandelete musculare formează boselurile iar in interior ele determină formarea pliurilor falciforme si a cavităţilor haustrale.

Colonul transvers are o direcţie uşor oblică în sus spre stânga şi măsoară 40-60 cm. Este cuprins între cele două flexuri ale colonului. Este partea cea mai mobila a colonului, poseda un mezocolon cu marginea anterioara inserata pe colon iar cea posterioara fixa, este inserata de la dreapta spre stanga pe portiunea inferioara a rinichiului, de partea a doua a duodenului, corpul pancreasului si partea superioara a rinichiului stang. Acest mezocolon la extremitate dă naştere la două formaţiuni peritoneale şi anume ligamentul frenocolic drept şi ligamentul frenocolic stâng care fixează cele două unghiuri colice la peritoneul parietal. Ligamentul gastrocolic il solidarizează de stomac. Configuraţia interioară şi exterioară este asemănătoare cu cea de la cec şi colon ascendent cu singura deosebire că borelurile si haustrele diminuă ca volum.

19

Colonul descendent. are o lungime de 14-20 cm . Este situat profund retroperitoneal alipit de

Colonul descendent. are o lungime de 14-20 cm . Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subţire, se intinde de la unghiul splenic până la o limită de demarcaţie convenţională corespunzătoare crestei iliace stângi. Este segmentul cel mai strâmb al colonului şi dispune de o musculatură puternică. Colonul sigmoid. măsoară 40-50 cm şi prezintă două segmente, unul iliac care ocupă fosa iliacă şi altul plevin care vine în raport, în jos şi înainte cu vezica urinară la bărbaţi, iar la femei cu uterul şi anexele, posterior vine în raport cu ampula rectală, iar în sus cu ansele intestinului subţire. Alături de cec şi transvers este una dintre cele mai mobile porţiuni a colonului iar prima porţiune are o dispunere fixă ca a descendentului. Prezintă un mezocolon sigmoidal care are o inserţie colică de două ori dând inflexiuni sigmoidului, asemeni literei S.

20

Se găseşte in fosa iliacă stângă iar porţiunea pelvină vine in raport cu vezica şi

rectul.

La nivelul sigmoidului există numai bandelete musculare longitudinale şi atunci el prezintă două serii de boseluri diminuate ca volum in raport cu restul segmentului colonului.

Rectul

Rectul se întinde de la locul de terminare a colonului sigmoid până la linia anorectală care este circulară şi desparte zona mucoasă de zona cutanată a rectului. Lungimea rectului este 11 – 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 – 3 cm, in timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele şi apare fuziform dilatat în porţiunea mijlocie şi ingustat la nivelul joncţiunii rectosigmoidiene şi la nivelul porţiunii perirenale. In sens sagital rectul descrie o curbură superioară cu concavitatea anterior şi o curbura inferioară cu concavitatea posterior iar in sens frontal o curbura inferioară cu concavitatea spre dreapta. Posterior vine in contact cu sacrul şi coccisul, feţele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine in contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui Douglas, iar la bărbat este separet de vezica urinara tot prin acelaşi fund de sac. Porţiunea perineală vine in raport cu fosa isteorectală şi uretra la barbat şi vaginul la femei. Rectul nu mai prezintă bandeletele musculare lipsind astfel boselurile şi haustrele.

Funcţionarea normală a anusului şi rectului permite evacuarea intestinului atunci când împrejurările sociale o permit şi nu doar când materiile fecale au traversat întregul intestin gros.

21

Anusul Reprezintă orificiul prin care deşeurilesolide din organism- denumite fecale- sunt excretate. Canalul anal are

Anusul

Reprezintă orificiul prin care deşeurilesolide din organism- denumite fecale- sunt excretate. Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectala si inferior de linia anoperineala. Diferenţa dintre rect şi anus: anusul reprezintă doar un canal îngust şi scurt, înconjurat de un inel muscular care face joncţiunea cu rectul, porţiune inferioară a intestinului gros, pe partea externă. Principala funcţiune a anusului este menţinerea continenţei fecale în timp ce rectul funcţioneză ca un rezervor pentru acesta. Fecalele conţin în mod obişnuit aproximativ 75% apă şi 25% materii solide. O parte din apă provine din mucusul ce lubrifiază canalul alimentar şi uşurează eliminarea materiilor fecale din organism. Dintre materiile solide, aproximativ o treime sunt bacterii, a treime grăsimi şi proteine nedigerate şi o treime celuloză- componenta vegetală nedigerată.

22

Culoarea fecalelor se datorează pigmenţilor biliari denumiţi stercobilină şi bilirubină. Aceşti pigmenţi biliari ajută de asemenea la sterilizarea şi deodorizarea fecalelor. Mirosul fecalelor se datorează, în primul rând, acţiunii bacteriilor intestinale care produc o varietate de compuşi azotaţi şi hidrogen sulfurat cu miros de ouă stricate. La extremitatea canalului anal se găsesc 2 inele musculare- sfincterele intern şi extern. În mod normal cele două sfinctere menţin anusul închis, dar în cursul defecaţiei ele se relaxează, pentru a permite expulzarea acestora. Sfincterul intern sesizează prezenţa fecalelor şi se relaxează, permiţând intrarea acestora în canalul anal. Sfincterul extern este menţinut închis în mod deliberat până când apare un moment convenabil pentru defecaţie.

1.2.2 STRUCTURA INTESTINULUI GROS

Intestinul gros prezinta aceleasi straturi ca si intestinul subtire, mucoasa, submucoasa si musculoasa. Mucoasa

23

Este mai groasă, lipită de valvule conivente vilozităti şi plăci Pyer. Epiteliul este format din celulele cilindrice, celulele calciforme , corionul este ţesut conjunctiv dens, conţine elemente limfoide şi glande Lieberkuhn. Musculatura mucoasei conţine două straturi de fibre netede, unul interior circular şi al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de două tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale şi de tip malpighian situat sub linia anorectala ce face trecerea intre mucoasa cilindrica si planul cutanat. Submucoasa Este formată din ţesut conjunctiv, prezintă plexuri vasculare, capilare, limfatice şi plexuri nervoase. Musculoasa Prezintă un strat interior de fibre circulare şi exterior un strat de fibre longitudinale care sunt concentrate in bandelete circulare sau tenii între care se găsesc pliurile semilunare sau falciforme (boselurile). Canalul anal prezintă o musculatură deosebită şi anume prezintă sfincterul intern care este compus din fibre musculare striate ce prezintă un fascicol profund, gros şi mult mai superficial subcutanat. Mai prezintă şi muschiul ridicător anal care intăreşte sfincterul extern.

Colonul din cazuri peritoneul înveleşte cecul. Uneori, peritoneul

formează un mezou (mezocec). Mai rar, cecul este acoperit numai anterior de peritoneu ( cec retroperitoneal). La nivelul apendicelui, peritoneul îl înveleşte complet şi apoi bombează un mezoapendice care se fixează pe cec şi ileon. La nivelul colonului ascendent şi descendent, peritoneul înveleşte colonul numai anterior, posterior existând o foscie de coalescenţă, numită Toldt. Colonul ascendent şi cel descendent sunt astfel retroperitonale. La nivelul colonului transvers şi sigmoid, peritoneul înveleşte colonul şi se reflectă apoi pe peretele posterior al cantităţii

Peritoneul.

În 80%

24

abdominale formându-se astfel mezocolonul şi respectiv mezosigmoidul care conferă mobilitatea colonului transvers şi sigmoid. Stratul muscular este constituit din fibre musculare netede, longitudinale în stratul extern şi circulare în stratul intern. Fibrele longitudinale sunt dispuse sub forma celor trei tenii la colonul ascendent, transvers şi descendent şi numai sub forma a două tenii la nivelul colonului sigmoid. În stratul muscular există plexul mienteric Auerbach. Stratul submucos este format din ţesutul conjunctiv lax şi conţine vase de sânge limfatice, plexul submucos Meissner şi foliculi limfoizi. Tunica mucoasă este formată dintr-un epiteliu de suprafaţă unistratificat, din aparat glandular şi din corion. Nu are plici circulare şi nici vilozităţi. Rectul Peritoneul acoperă numai jumătatea antero-superioară a ampulei rectale, apoi se reflectă la bărbat pe vezica urinară şi la femei pe uter. În rest, rectul este învelit de o adventiţie formată din ţesutul conjunctiv lax. Stratul muscular este format din fibre musculare netede, care se disting în :

longitudinale la exterior şi circulare la interior. Fibrele longitudinale nu coboară toate până la anus. Stratul circular se găseşte profund şi se întinde pe toată lungimea rectului. În jurul canalului anal, fibrele circulare formează sfincterul intern al anusului. În afara lui se află sfincterul extern al anusului, care are în structura sa fibre striate. Stratul submucos este format din ţesutul conjunctiv lax şi este foarte bogat în plexuri venoase a căror dilatare duce la formarea hemoroizilor. Mucoasa este formată dintr-un epiteliu de suprafaţă din glande şi corion. Corionul este infiltrat de formaţiuni limfoide.

2. NOŢIUNI DESPRE

25

OCLUZIA INTESTINALĂ

2.1. DEFINIŢIE, ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE

Sindromul de ocluzie intestinală este definit prin întreruperea tranzitului pentru conţinutul intestinal reprezentat de materii fecale şi gaze. Cauzele şi mecanismele acestei patologii pot fi extrem de diverse şi de aceea clasificarea ocluziilor se poate face după mai multe criterii.

Clasificare etiopatogenică

Este cea mai amplă şi cuprinde diferenţierea ocluziilor în mecanice şi dinamice. Ocluzia mecanică Ocluzia mecanică apare datorită unui obstacol mecanic, acesta putând acţiona fie prin obstrucţia lumenului intestinal, fie prin strangularea intestinului. A. Obstrucţia Obstacolul mecanic poate determina obstrucţia lumenului intestinal prin mai multe mecanisme, fără a fi afectată circulaţia sanguină.

a) Obstrucţia extralumenală

Obstacolul este extrinsec şi acţionează asupra lumenului intestinal prin comprimare sau deformare de la exterior: bridă, formaţiune tumorală în vecinătate sau

retroperitoneală, aglomerare de anse intestinale într-un plastron, corpi străini intraperitoneali.

b) Proces care afectează peretele tubului digestiv

În acest caz obstacolul poate fi: tumoră benignă sau malignă cu punct de

plecare în peretele intestinal, stenoză cicatricială sau inflamatorie prin diverticulită, enterită regională, tuberculoză intestinală, corpi străin intraluminali.

c) Obstacol intralumenal

26

Lumenul intestinului este obstruat prin prezenţa în interiorul său a unui obstacol mecanic: calcul biliar, fecalom, conglomerat de paraziţi sau bezoar. B. Strangularea Această modificare a tranzitului intestinal asociază obstacol în calea tranzitului intestinal şi tulburări circulatorii la nivelul intestinului. Strangularea se produce pe segmentele mobile ale intestinului şi poate fi urmarea următoarelor procese patologice:

a) Volvulare

În acest caz se produce o torsiune a ansei intestinale în jurul unui ax constituit

din bride sau aderenţe, proces care comprimă mezoul său.

b) Invaginaţie

Aceasta apare datorită hiperperistalticii, care determină telescoparea segmentului cranial în cel distal împreună cu mezoul său.

c) Încarcerare

Lumenul intestinal împreună cu porţiunea de mezou aferent sunt cuprinse în diferite defecte de perete: eventraţii, hernii, fosete peritoneale, breşe mezenterice. În toate aceste cazuri strangularea determină afectarea circulatorie de diverse grade, până la întreruperea totală a vascularizaţiei, având drept consecinţă ischemierea teritoriului aferent, cu necroză şi perforaţie parietală.

Ocluzia funcţională Ocluzia dinamică sau funcţională se produce în urma dereglării controlului nervos vegetativ al motilităţii intestinale şi mai poartă denumirea de ileus. Acest tip de ocluzie se instalează prin trei mecanisme:

-ileusul paralitic, datorat paraliziei musculaturii intestinale, prin care motilitatea diminuă sau dispare, iar lumenul se destinde -ileusul spastic, în care se produce un spasm important şi persistent al musculaturii intestinale, cu distensia intestinului situat cranial de obstacol ileusul

27

secundar obstrucţiei vasculare prin strangulare, în care intestinul strangulat devine imobil. Dintre cauzele mai frecvent generatoare de ileus se pot cita: perioada postoperatorie, focare inflamatorii intraabdominale, hematom intra- sau retroperitoneal, tulburări metabolice constând în hipoproteinemie, hipokaliemie, hiponatremie, hipomagneziemie, deshidratare, fracturi costale sau la nivelul coloanei vertebrale, pneumonie bazală, infarct miocardic, septicemii, administrarea unor medicamente – morfină, antiacide, anticoagulante, propantelină. În unele situaţii cauza ocluziei intestinale funcţionale nu se poate identifica, motiv pentru care se încadrează ca “ocluzie criptogenetică”. Este locul să amintim conceptul de ocluzie mecanoinflamatorie, noţiune neacceptată în clasificările moderne. În această categorie se încadrau ocluziile cu mecanism mixt, la elementul mecanic adăugându-se şi o componentă funcţională. Acest proces însoţeşte fenomenele de inflamaţie acută intraperitoneală la care aglomerarea de anse aderente se însoţeşte de pareza intestinală determinată de inflamaţie.

Clasificare topografică

Ocluzii înalte În această categorie se încadrează formele clinice în care obstacolul este situat de obicei pe intestinul subţire. Ocluzii joase Acest tip de ocluzie se datorează situării obstacolului la nivelul intestinului

gros.

Clasificarea după modul de instalare în timp

După acest criteriu ocluziile pot fi acute, subacute şi cronice.

Ocluziile acute

28

Ocluziile acute se instalează brusc şi au evoluţie rapidă. Vărsăturile apar precoce, sunt abundente, iar starea generală se alterează rapid.

Ocluzii subacute În acest caz fenomenele evoluează mai lent şi se poate instala o perioadă de remisiune a simptomelor. Perioadele de colici, vărsături şi întrerupere incompletă a tranzitului alternează cu perioade de remisiune.

Ocluzii cronice Sunt cele generate de obstacole incomplete, ceea ce determină o evoluţie lentă în timp. Se caracterizează prin alternanţă de constipaţie cu diaree, pierdere ponderală şi degradare progresivă a stării generale.

2.2. FIZIOPATOLOGIA OCLUZIILOR INTESTINALE

Indiferent de natura obstacolului, elementul iniţial al modificărilor fiziopatologice este reprezentat de distensia intestinului supraiacent, cu acumulare de

29

gaze şi lichide. Distensia peretelui intestinal comprimă circulaţia venoasă şi determină apariţia stazei şi a modificărilor de permeabilitate capilară. În urma acestui proces se produce extravazarea de lichide în lumenul intestinal, în grosimea peretelui intestinal cu apariţia edemului precum şi în cavitatea peritoneală cu instalarea ascitei. Lichidul acumulat în lumen prin acest mecanism se adaugă la lichidele provenite din secreţiile digestive fiziologice – aproximativ 5-7 litri pe zi în mod normal, dar produse în exces în ocluzie şi nerezorbite de peretele intestinal edemaţiat. Astfel se sustrage din circulaţie o cantitate mare de lichide, direct proporţională cu vechimea ocluziei şi cu lungimea porţiunii de intestin destinsă. Se instalează hipovolemia, la care contribuie şi vărsăturile, uneori foarte abundente. Apare deshidratarea şi hemoconcentraţia cu hiponatremie, hipocloremie, hiperproteinemie, alcaloză sau acidoză metabolică, oligurie, hipotensiune, şoc. Tulburările de circulaţie arteriale determină apariţia de necroze ale peretelui intestinal. Flora intestinală exacerbată produce gaze şi endotoxine. Dezechilibrul hidroelectrolitic şi metabolic determină alterarea motilităţii intestinale cu diminuarea contractilităţii, precum şi modificări vasomotorii cu afectarea irigării sanguine sistemice. În acest fel un proces patologic local, obstrucţia intestinală, determină o tulburare fiziopatologică generală, amplă, cu consecinţe volemice, circulatorii şi metabolice severe.

2.3. ANATOMIA PATOLOGICĂ A OCLUZIILOR INTESTINALE

Modificarea macroscopică este diferită în funcţie de mecanismul de producere. a) Ocluzia funcţională

30

Dacă mecanismul este paralitic, ansele intestinale apar destinse cu peretele subţiat, pline cu gaze şi lichide. Mezoul apare edemaţiat, iar în cavitatatea peritoneală se găseşte lichid. În ileusul spastic ansele au musculatura contractată ceea ce determină reducerea lumenului şi paloarea peretelui intestinal. b) Ocluzia mecanică Acest tip de ocluzie se manifestă diferit în funcţie de mecanismul de producere. Indiferent de acesta ansa situată cranial faţă de obstacol apare cianotică, destinsă de prezenţa conţinutului intestinal acumulat şi imobilă. La nivelul obstacolului se vizualizează procesul care a generat obstrucţia:

stenoza parietală, tumoră, calcul, corp străin, fecalom. În ocluzia prin strangulare se evidenţiază leziuni ischemice sau de necroză la nivelul şanţului de strangulare; mezoul ansei strangulate este edemaţiat şi friabil. Volvulusul apare prin răsucirea ansei intestinale în ax transversal şi prezintă aceleaşi modificări de vascularizaţie ale mezoului. Ocluzia prin invaginaţie intestinală se vizualizează ca o formaţiune alungită, infiltrată, cianotică formată din 3 sau mai mulţi cilindri, cu modificări importante ale mezoului. Sub obstacol ansele intestinale sunt nemodificate. Examinarea microscopică a peretelui la nivelul obstacolului evidenţiază edemul parietal, modificările de microcirculaţie şi leziunile ischemice – elemente patologice necaracteristice, a căror severitate depinde de vechimea ocluziei.

2.4. DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALE

Simptomatologia clinică

31

Debutul manifestărilor clinice poate fi brusc sau lent progresiv în timp, în raport cu etiologia obstrucţiei. Durerea apare indiferent de mecanismul ocluziei, dar poate avea caractere diferite. În caz de ocluzie prin strangulare durerea se instalează brusc, este foarte intensă şi continuă. În ocluzia prin obstrucţie durerile sunt mai puţin intense, cu aspect colicativ determinat de momentele de hiperperistaltică. Localizarea durerii este iniţial la sediul obstacolului, apoi devine difuză în tot abdomenul. În timp durerea se atenuează şi se instalează un disconfort abdominal, dar starea generală se agravează. În ocluzia dinamică elementul subiectiv este dat de distensia abdominală. Vărsăturile apar reflex după durere, dar urmează apoi o perioadă de acalmie, variabilă în funcţie de sediul ocluziei. Vărsăturile frecvente precoce şi cu caracter bilios orientează spre sediul înalt al ocluziei, iar cele apărute mai tardiv şi având caracter fecaloid sunt manifestările unei ocluzii joase. Întreruperea tranzitului pentru gaze şi materii fecale apare precoce în ocluzia joasă şi în ileusul paralitic şi mai tardiv în ocluzia înaltă. Evacuarea de materii fecale poate avea loc şi după instalarea ocluziei, provenind din intestinul situat mai jos de obstacol. Durerile colicative urmate de evacuarea de scaune moi semnifică prezenţa unui obstacol incomplet.

Examenul obiectiv

Distensia abdominală se instalează tardiv îndeosebi în ileusul paralitic şi în obstrucţia joasă; abdomenul poate fi destins în totalitate sau numai parţial, iar peristaltica intestinală este vizibilă putând indica sediul obstacolului. În ocluziile

32

înalte distensia poate lipsi, vărsăturile reuşind să degajeze în mare parte presiunea din lumenul instestinal (ocluzie cu abdomen plat). Examenul clinic pune în evidenţă uneori prin palpare un zgomot caracteristic produs de comprimarea anselor intestinale pline cu lichid numit clapotaj. Se poate palpa o formaţiune tumorală sau plastron care constituie cauza ocluziei. Prin percuţie se evidenţiază distensia gazoasă a intestinului sau ascită. Auscultaţia abdomenului constată fie zgomotele hidroaerice în ocluziile mecanice, fie absenţa zgomotelor intestinale în ileusul paralitic. Tuşeul rectal poate identifica o tumoră în rect, fecalom sau o formaţiune în fundul de sac Douglas. Nu trebuie neglijată examinarea orificiilor herniare pentru diagnosticarea unei hernii strangulate. Examenul clinic arată răsunetul sistemic al ocluziei intestinale, cu semne generale de boală severă: deshidratare, tahicardie, hipotensiune, febră, semne de şoc.

Explorări paraclinice

Modificările metabolice şi hemodinamice generate de ocluzie se exprimă prin:

hemoconcentraţie cu hematocrit crescut, tulburări electrolitice constând în hiponatremie, hipokaliemie, hipocloremie. Apare hiperproteinemie cu hiperazotemie şi creşterea numărului de leucocite. Explorarea radiologică începe obligatoriu prin efectuarea unei radiografii abdominale simple. Aceasta evidenţiază ansele destinse de acumularea de gaz, cu nivele hidroaerice care, după dimensiuni şi poziţie pot sugera sediul obstacolului. Irigografia poate evidenţia fie sediul obstacolului la nivelul colonului, fie opacifierea normală a colonului în ocluziile de intestin subţire. Tranzitul baritat este contraindicat, deoarece bariul poate agrava obstacolul prin densificarea sa în amonte de acesta. El poate fi înlocuit cu substanţe de contrast iodate hidrosolubile.

33

Explorarea se poate completa cu tomografia computerizată abdominală pentru evidenţierea unei tumori care reprezintă cauza ocluziei.

Diagnosticul diferenţial

Se iau în discuţie durerile colicative de altă natură cu origine biliară, salpingiană sau renoureterală care pot fi confundate cu ocluzia intestinală. De asemenea patologia chirurgicală include boli diverse care determină întreruperea tranzitului intestinal datorită ileusului paralitic secundar: peritonita, apendicita acută, pancreatita acută, colecistita acută, diverticulita acută, etc.

2.5. FORME ANATOMO-PATOLOGICE DE OCLUZIE INTESTINALĂ

34

După mecanismul de producere

Ocluzia prin obstrucţie Este o ocluzie mecanică instalată progresiv, precedată uneori de tulburări de tranzit. Intensitatea semnelor de ocluzie creşte treptat cu oprirea completă a tranzitului, apariţia durerilor şi a vărsăturilor. Examenul clinic evidenţiază peristaltica prezentă pe un fond de distensie abdominală localizată sau difuză. Examenul radiologic evidenţiază multiple imagini hidroaerice etajate.

Ocluzia prin strangulare Acest tip de ocluzie mecanică se caracterizează printr-un debut brutal, cu durere intensă şi semne generale severe. Vărsăturile sunt precoce, urmate de întreruperea tranzitului. Distensia abdominală este localizată iniţial în zona obstacolului, iar peristaltica intestinală este absentă. La palpare se reproduce durere vie în punct fix, care semnalează sediul strangulării. Examenul radiologic poate arăta imagine hidroaerică unică, cu dilataţia unei anse intestinale izolate. Durerea în fosa iliacă stângă poate sugera volvulusul sigmoidian, imaginea radiologică “în omega” fiind caracteristică. Când simptomatologia sugerează prezenţa unei invaginaţii se practică irigoscopia baritată, cu posibilitatea de a evidenţia imaginea tipică “în cocardă”. Ea reprezintă totodată şi o metodă terapeutică de dezinvaginare.

Ocluzia paralitică

35

Această formă de ocluzie funcţională se caracterizează prin întreruperea tranzitului asociată cu vărsături, dar cu durere minimă sau absentă. Distensia abdominală este importantă, zgomotele intestinale şi peristaltica sunt mult diminuate.

Ocluzia postoperatorie În perioada postoperatorie evoluţia poate fi grevată de instalarea unei ocluzii intestinale prin mai multe mecanisme. Astfel postoperator precoce se instalează adesea un ileus paralitic, manifestându-se timp de 1-3 zile cu dureri de intensitate medie şi cu remisiune spontană sau prin clismă. Alt mecanism de ocluzie postoperatorie este obstrucţia mecanică prin aderenţe, bride, evisceraţii, corpi străini sau colecţii intraperitoneale. Obstrucţia mecanică poate fi tardivă, prin stenoze intestinale, eventraţii strangulate sau bride.

După sediul ocluziei

Ocluzia pe intestinul subţire Cele mai frecvente cauze de ocluzie la nivelul intestinului subţire sunt aderenţele sau bridele postoperatorii (până la 80%), herniile încarcerate sau strangulate şi tumorile. De asemenea cauze mai puţin frecvente sunt invaginaţia, boli inflamatorii intestinale, carcinomatoza peritoneală. Debutul simptomelor este de obicei brusc acut, cu durere intensă cu caracter colicativ. Vărsăturile apar precoce, sunt abundente, cu caracter bilioalimentar iniţial apoi conţinut intestinal cu aspect fecaloid.

36

Tranzitul se opreşte tardiv şi nu poate fi localizat exact în timp, deoarece se pot elimina scaune după instalarea obstacolului prin evacuarea intestinului situat distal de zona de obstrucţie. Examenul clinic arată meteorism abdominal situat cu predominenţă periombilical sau localizat în fosa iliacă dreaptă. Prezenţa unei cicatrici după o intervenţie chirurgicală sau evidenţierea unei hernii facilitează diagnosticul. Bolnavii cu ocluzie de instestin subţire prezintă o alterare rapidă a stării generale. Radiografia abdominală simplă evidenţiază imagini hidroaerice multiple, etajate, organizate într-o anumită regiune. Dacă obstrucţia este la nivelul jejunului imaginile hidroaerice sunt situate în regiunea abdominală superioară şi au dispoziţie orizontală şi contur neregulat, în timp ce pentru ocluzia de ileon le găsim dispuse vertical în abdomenul inferior şi au contur neted.

Ocluzia pe colon Tabloul clinic în obstrucţia situată la nivelul colonului este mai puţin dramatică, cu manifestări sistemice mai puţin grave. Cauzele cele mai frecvente sunt tumorile maligne de colon (60%), diverticulita şi volvulusul sigmoidian. Debutul manifestărilor clinice este insidios. Vărsăturile apar tardiv şi sunt mai puţin frecvente, iar oprirea tranzitului intestinal este evidentă. Evoluţia este progresivă în funcţie de rapiditatea instalării obstacolului, care poate fi constituit lent în timp. Examenul clinic relevă un abdomen destins, iar tuşeul rectal poate evidenţia sângerare în lumen.

37

Examenul radiologic al abdomenului pe gol evidenţiază cadrul colic destins cu diametrul lumenului colonului proximal peste 5 cm, în timp ce distal nu se vizualizează gaz în colon. Dacă valva ileocecală este competentă, distensia şi imaginile hidroaerice sunt prezente şi la nivelul intestinului subţire.Imaginile hidroaerice sunt situate pe cadrul colic, înalte şi cu contur haustral. Irigoscopia evidenţiază sediul şi uneori şi natura obstacolului. Rectosigmoidoscopia pune în evidenţă obstrucţia de colon situată distal, iar colonoscopia arată localizările înalte. Tomografia computerizată poate fi utilă pentru stadializarea unui neoplasm de colon dacă tabloul clinic permite temporizarea intervenţiei chirurgicale.

2.6. TRATAMENTUL OCLUZIILOR

38

Tratamentul bolnavului cu ocluzie intestinală trebuie să înceapă practic o dată cu internarea, după recoltarea unor probe de sânge pentru determinarea hemoleucogramei, electroliţilor, ureei, creatininei, glicemiei şi evident a grupului de sânge şi a probelor de coagulare. Un gest care prin eficienţa sa a devenit obligatoriu este efectuarea unei radiografii abdominale în ortostatism. De mare importanţă atât pentru diagnostic, dar şi pentru tratament este montarea unei sonde nazo-gastrice de aspiraţie. Rolul ei este de a decomprima stomacul şi a diminua posibilitatea refluării conţinutului acestuia în arborele traheobronşic cu ocazia unei vărsături sau în momentul intubaţiei anestezice. Cantitatea de lichid gastric aspirat ne ajută la calcularea cât mai corectă a pierderilor lichidiene ale bolnavului. De asemenea aspectul lichidului aspirat poate aduce argumente decisive (lichid fecaloid) pentru diagnosticul de ocluzie intestinală. Tot în scopul monitorizării pierderilor lichidiene, dar şi a răsunetului lor asupra organismului, se montează pacientului o sondă urinară autostatică. Se va urmări diureza orară, care este unul din mijloacele de apreciere a stării de deshidratare a pacientului.

Tratamentul medical

Trebuie început imediat şi constă din administrarea de soluţii perfuzabile care vor conţine glucoză, ser fiziologic, electroliţi (în special K şi Na) care se administrează intravenos, după un bilanţ iniţial al pierderilor hidroelectrolitice ale bolnavului. Administrarea antibioticelor cu spectru larg care să acopere flora ce conţine germeni gram pozitivi şi negativi, precum şi germenii anaerobi a devenit regula. De asemenea vor fi corectate orice insuficienţe de organ cunoscute sau depistate (insuficienţă cardiacă, insuficienţă respiratorie, etc).

39

De multe ori la bolnavii vârstnici la care cauza ocluziei este o tumoră malignă,vom constata şi anemie, ce trebuie corectată prin administrare de sânge. Atunci când diagnosticul stabilit este de ocluzie funcţională se administrează bolnavului în plus şi o medicaţie parasimpatico-mimetică (Miostin, Prostigmin) care poate duce la reluarea peristalticii.

Tratamentul chirurgical

Orice ocluzie declarată mecanică reprezintă o indicaţie chirurgicală de urgenţă. Atunci când bănuim că mecanismul de ocluzie este prin obstrucţie se poate temporiza intervenţia pentru câteva ore (până la 24 ), timp necesar completării investigaţiilor şi refacerii tulburărilor hidroelectrolitice constatate. Dacă mecanismul de ocluzie este strangularea atunci intervenţia chirurgicală trebuie să fie urgentă pentru că suferinţa vasculară va duce la necroza segmentului digestiv implicat, cu toate consecinţele ce decurg de aici (apariţia peritonitei prin perforarea ansei, complicarea tratamentului prin necesitatea rezecţiei segmentului necrozat). Indiferent de tipul de ocluzie, scopul principal al tratamentului chirurgical este de a pune în evidenţă obstacolul care va trebui suprimat, sau, dacă acest lucru nu este posibil (de exemplu: tumori inextirpabile), va trebui scurtcircuitat. De asemenea, consecinţele obstacolului şi prevenirea posibilităţii de recidivă a ocluziei sunt elemente pe care chirurgul trebuie să le aibă în vedere.

Tratamentul chirurgical al ocluziei pe intestinul subţire În situaţiile necomplicate acesta poate consta dintr-o simplă secţiune de bridă, o enterotomie pentru extragerea unui corp străin (de exemplu: calcul biliar, trico- sau fitobezoar, corpi străini înghiţiţi sau un ghem de ascarizi). În cazul volvulusului poate fi suficientă o simplă devolvulare, urmată de o fixare a anselor între ele pentru prevenirea recidivei (enteroplicatură).

40

În situaţiile când ansa intestinală este purtătoarea unei tumori benigne sau maligne sau viabilitatea ei este compromisă prin strangulare se procedează la o enterectomie urmată de entero-enteroanastomoză. Dacă obstacolul nu poate fi îndepărtat (de exemplu: carcinomatoză peritoneală) se va proceda la ocolirea lui prin una sau mai multe entero-enteroanastomoze latero-laterale.

Tratamentul chirurgical al ocluziei pe intestinul gros În cancerele colonului drept exereza unei tumori ocluzive după principii oncologice este astăzi acceptată de majoritatea chirurgilor, dat fiind posibilitatea de golire a intestinului în amonte de obstacol. În obstacolele tumorale pe colonul stâng opţiunile sunt diferite, unii chirurgi optând pentru o derivaţie externă de amonte ca prim timp, după care practică operaţia radicală, alţii optând pentru exereza colonului purtător de tumoră după principii oncologice cu restabilirea imediată (colostomie de amonte asociată sau nu) sau tardivă, într-un timp următor (operaţie de tip Hartmann). În cazurile în care tumora este inextirpabilă se vor efectua fie anastomoze de scurtcircuitare între segmente de colon sau rect indemne situate înainte şi după obstacol sau uneori între ileonul terminal şi un segment de colon, în funcţie de locul unde este situat obstacolul. Dacă scurtcircuitarea nu este nici ea posibilă se poate recurge la o colostomie derivativă pe un segment de colon situat în amonte de obstacol (ex.: cecostomia, anusul pe transvers sau pe colonul sigmoid). Etiologia benignă a ocluziei pe colon este mai puţin frecventă şi pentru rezolvarea ei este necesară uneori o simplă devolvulare (în volvulusul de sigmoid). Alteori este necesară o rezecţie de colon atunci când segmentul afectat are vascularizaţia compromisă (de exemplu: volvulusul cu necroză a unui segment colic; hernie de colon strangulată ş.a.m.d.).

41

În cazul rezecţiilor de colon în astfel de situaţii sunt chirurgi care optează pentru efectuarea unei colostomii temporare pe capătul proximal şi închiderea capătului distal, urmând ca refacerea continuităţii colice să fie făcută într-un timp ulterior. Alţii sunt adepţii refacerii tranzitului prin anastomoză în acelaşi timp operator. Concluzia care se desprinde este că ocluzia intestinală are o multitudine de rezolvări chirurgicale care trebuie practic să fie adaptate la fiecare caz în parte. Important de reţinut este şi faptul că tratamentul susţinut de reechilibrare hidroelectrolitică trebuie continuat până la normalizarea constantelor sanguine, reluarea tranzitului şi a alimentaţiei orale.

42

PARTEA SPECIALĂ

43

Partea specială a lucrării este impărţită în două capitole bine definite. Primul subcapitol prezintă date statistice asupra unui studiu retrospectiv al bolnavilor cu ocluzie intestinală , diagnosticaţi , internaţi şi operaţi în anul 2009 în Spitalul Judeţean de Urgentă Satu-Mare secţia Chirurgie Generală. Pacienţii au fost impărţiţi în funcţie de sex, mediul de provenienţă, grupe de varstă, etiologia ocluziei. Al doilea subcapitol relevă prezentarea a trei cazuri de bolnavi internaţi cu ocluzie intestinală în secţia Chirurgie Generală la care s-au aplicat toate măsurile de nursing care cuprind cele 14 nevoi fundamentale ale omului.

Cele 14 nevoi fundamentale ale omului potrivit Virginiei Henderson după care s-a realizat planul de ingrijiri sunt:

1.Nevoia de a respira 2.Nevoia de a se alimenta şi hidrata 3.Nevoia de a elimina 4.Nevoia de a se mişca,a păstra o bună postură 5.Nevoia de a dormi,a se odihni 6.Nevoia de a se imbrăca şi dezbrăca 7.Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale 8.Nevoia de a fi curat,a-şi proteja tegumentele 9.Nevoia de a evita pericolele 10.Nevoia de a comunica 11.Nevoia de acţiona după credinţele sale şi valorile sale 12Nevoia de a se realiza 13.Nevoia de a se recrea 14.Nevoia de a învaţa.

44

CAPITOLUL II

1. OCLUZIA INTESTINALĂ – STATISTICĂ

Primul subcapitol prezintă date statistice asupra unui studiu retrospectiv al bolnavilor cu ocluzie intestinală internaţi şi operaţi în perioada anului 2009 pe secţia Chirurgie Generală a Spitalului Judeţean de Urgenţă Satu Mare, la care au fost studiaţi mai mulţi indicatori:frecvenţa, tipul ocluziei, incidenţa în funcţie de sex, incidenţa în funcţie de mediul de provenienţă,incidenţa pe categorii de varstă.

INTRODUCERE

Ocluzia intestinală reprezintă blocarea partială sau completă a intestinului. In acest fel este impiedicată propulsarea continutului intestinului. In cazurile severe, obstructia poate intrerupe alimentarea cu sânge a intestinului, ceea ce necesită tratament medical de urgentă. Chiar dacă nu ocoleşte nici o vârstă, in privinţa ocluziei intestinale se observă o sporire a incidentei sale o dată cu inaintarea in varstă. Această afecţiune presupune oprirea patologică şi persistentă a tranzitului intestinal, din cauze ce ţin de lumenul intestinului (inflamatii, infectii, acumulari de materii fecale − constipatie severa, diverticulita) sau din motive legate de peretele intestinal (musculatura acestuia, torsiunea intestinala). La aceasta cazuistică se adaugă boli inflamatorii intestinale, herniile, cancerul şi chiar cauze exterioare intestinului.

45

Ocluzia intestinală este cea mai frecventă afecţiune chirurgicală a intestinului

subţire şi una dintre cele mai frecvente afecţiuni ale colonului, constând în oprirea

tranzitului intestinal.

În a doua jumătate a secolului XX are loc un proces de creştere a incidenţei şi

de agravare a patologiei abdominale de urgenţă. Acest fenomen cere monitorizare

obligatorie şi măsuri adecvate de diagnostic oportun, profilaxie şi tratament eficient.

Dintre toate maladiile care formeaza abdomenul acut , ocluziile intestinale

reprezinta 4% .

Dinamica indicatorilor frecvenţei principalelor afecţiuni chirurgicale

abdominale în perioada 1982 – 2004 demonstrează creşterea incidenţei ocluziei

intestinale cu 49,3%.

Obstructia intestinală, necesitând sau nu intervenţie chirurgicală, este

responsabilă de 20% din internările in urgentă, în serviciile de chirurgie generală.

Se intâlneşte la toate vârstele. La nou-născut este responsabilă de 10% din

decese, prin malformaţii congenitale şi hernii. La adult incidenţa creşte cu vârsta,

bridele şi herniile constituind cauzele principale. Este mai frecventă peste 50 de ani, şi

se intilneste şi peste 70 de ani, prin cresterea incidentei cancerelor digestive şi a

diverticulitelor colice.

Bridele, diverticulii, cancerul si herniile sunt responsabile de 80% dintre

obstructiile intestinale ale adultului.

STUDIU STATISTIC CU PRIVIRE LA INCIDENŢA OCLUZIEI INTESTINALE

Lucrarea analizează obiectiv experienţa Spitalului de Urgenţă Satu-Mare in tratamentul chirurgical al ocluziei intestinale. S-a efectuat un studiu retrospectiv pe o perioadă de un an -2009- la pacienţii internati si trataţi chirurgical cu diagnosticul de ocluzie intestinală. În elaborarea acestui studiu am utilizat foile de observaţie clinică şi protocoalele operatorii din perioada analizată.

46

REZULTATELE STUDIULUI STATISTIC

În anul 2009 au fost internaţi pe secţia Chirurgie Generală a Spitalului Judetean Satu Mare 3615 pacienţi cu diverse afecţiuni chirurgicale. Dintre aceştia 548 s-au prezentat cu diferite tipuri de ocluzii.

TOTAL AFECŢIUNI CHIRURGICALE

3615

OCLUZII INTESTINALE

548

15% 85%
15%
85%

anul 2009

ocluzii intestinalealte afectiuni chirurgicale

alte afectiuni chirurgicaleocluzii intestinale

Din această

diagramă rezultă că frecvenţa ocluziei intestinale ( 15,15% ) ca

afecţiune chirurgicală este destul de mare.

47

Distribuţia pacienţilor în funcţie de tipul ocluziei este prezentată în tabelul şi

graficul următor :

TIPUL

OCLUZIEI

Aderente

si bride

Neoplazice

Hernii

inghinale

Alte tipuri de ocluzii

NUMĂR DE

CAZURI

289

85

71

103

Din totalul de 548 de ocluzii, 289 (52,73%) sunt ocluzii prin aderenţe şi bride,

Numar de persoane cu ocluzie intestinala internate 300 289 250 200 103 150 85 71
Numar de persoane cu ocluzie intestinala internate
300
289
250
200
103
150
85
71
100
50
0
aderente si bride
neoplazice
hernii inghinale
alte tipuri de
ocluzie

85 (15,51%) de natură neoplazică, 71 (12,95%) provin din hernii inghinale, restul de

103 (18,79 %) fiind alte tipuri de ocluzii.

48

Prezint mai jos distribuţia cazurilor de ocluzie intestinala raportată la cele două

sexe:

SEX

NUMĂR DE CAZURI

MASCULIN

153

FEMININ

395

Incidenţa ocluziei intestinale în functie de sex 28% 72% Masculin Feminin 49
Incidenţa ocluziei intestinale în functie de sex
28%
72%
Masculin
Feminin
49

Din totalul de 548 de ocluzii intestinale, 153 (27,91%) au fost de sex masculin

iar 395 (72,08%) au fost de sex femin ceea ce demonstrează o frecvenţă cu mult mai

ridicată la sexul feminin decat la sexul masculin.

În continuare este prezentată frecvenţa ocluziei intestinale în funcţie de mediul

de provenienţă:

MEDIUL DE PROVENIENTA

RURAL

URBAN

NUMĂR DE CAZURI

305

243

Incidenţa ocluziei intestinale în functie de mediul de provenienta

DE CAZURI 305 243 Incidenţa ocluziei intestinale în functie de mediul de provenienta 44% 56% 50
44% 56% 50 RURAL URBAN
44%
56%
50
RURAL
URBAN

Se pare ca persoanele din mediul rural sunt mai afectate de aceasta boală decât

cele care provin din mediul rural, raportul fiind de 1,25: 1.

Distribuţia ocluziei intestinale în funcţie de categoriile de vârste se prezintă în

felul următor:

 

Sub

Intre

Intre

Intre

Intre

Intre

Intre

Intre

Peste

Categoria

15 ani

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75-84

85 ani

de vârstă

ani

ani

ani

ani

ani

ani

ani

Număr

0

1

24

114

132

141

118

18

0

de cazuri

 

51

160

140

120

100

80

60

40

20

0

141 132 118 114 18 24 0 0 1 Sub 15 15-24 25-34 35-44 45-54
141
132
118
114
18
24
0
0
1
Sub 15
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
Peste
ani
ani
ani
ani
ani
ani
ani
ani
85 ani

Cea mai afectată grupă de vârstă a fost cea cu vârsta cuprinsă între 55-64 de ani reprezentând 25,72% din numărul total de cazuri. Pe locul doi este grupa de vârstă 45-54 ani iar pe locul trei cea între 65-74 de ani reprezentând 24,08% respectiv 21,53 % din numărul total de cazuri. Ocluzia intestinală este mai rar intalnită la copii şi tineri.

2.CAZURI CLINICE

Al doilea subcapitol relevă prezentarea a 3 cazuri de bolnavi internaţi cu

diagnosticul de ocluzie intestinală în secţia Chirurgie Generală a Spitalului Judeteţean

Satu-Mare ,la care s-au aplicat toate măsurile de nursing şi care cuprind nevoile

fundamentale ale omului.

Cele 14 nevoi fundamentale ale Virginiei Henderson după care s-au realizat

planul de ingrijiri sunt:

1.Nevoia de a respira

2.Nevoia de a se alimenta şi hidrata

3.Nevoia de a elimina

4.Nevoia de a se misca,a păstra o bună postură

5.Nevoia de a dormi,a se odihni

6.Nevoia de a se îmbraca şi dezbrăca

7.Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului in limite normale

52

8.Nevoia de a fi curat,a-şi proteja tegumentele

9.Nevoia de a evita pericolele

10.Nevoia de a comunica

11.Nevoia de acţiona după credinţele sale şi valorile sale

12Nevoia de a se realiza

13.Nevoia de a se recrea

14.Nevoia de a învaţa

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PREOPERATORIE ŞI POSTOPERATORIE A BOLNAVULUI CU OCLUZIE INTESTINALĂ

Asistenta medicală este persoana care poate acorda ingrjiri calificate,cu devotament,posedând cunoştinţe tehnice necesare şi având un simţ al responsabilităţii foarte dezvoltat.Functiile ei se concretizează în acordarea acestor ingrijiri competente persoanelor a căror stare o necesită,tinând cont de nevoile afective,spirituale şi fizice şi in observarea şi comunicarea către ceilalţi membrii ai echipei de ingriijire a conditiilor ce exercită un efect important asupra sanătăţii pacientului. Asistenta medicală,ca factor important în însănătoşirea pacientului trebuie să aibă în vedere următoarele puncte importante:

-pregătirea fizică şi psihică a bolnavului -pregătirea generală care cuprinde examenele clinice si paraclinice -pregătirea pentru operaţie sau ingrijirile preoperatorii -ingrijirile după operaţie sau postoperatorii. Prin pregătirea fizică şi psihică preoperatorie a pacientului,asistenta trebuie să-l indemne să-şi exprime gândurile,grijile,teama,să-i insufle increderea in echipa operatorie,să-i explice ce se va intampla cu el in timpul transportului şi în sala de preanestezie.Stările de tensiune din cadrul echipei de îngrijire trebuie să fie disimulate faţă de pacient. Supravegherea postoperatorie a pacientului începe din momentul interventiei chirurgicale .Din acest moment operatul devine obiectul unei atenţii constante până la părăsirea spitalului. Transportul de la sala de operaţii se va face însoţit de medicul anestezit. Asistenta medicală va urmării:

-aspectul feţei

-respiraţia

-pulsul

-perfuzia

53

-instalarea în cameră şi pozitia pacientului. Supravegherea pacientului este sarcina fundamentală a asistentei medicale.Supravegherea este permanenta în vederea depistării precoce a incidentelor şi complicaţiilor postoperatorii. Se va urmării:

-aspectul general al operatului -coloratia pielii şi a unghiilor -starea extremităţilor şi a mucoaselor -starea de calm sau agitaţie -T.A. -puls -respiraţie -temperatură -pierderi lichidiene sau sanguine cum ar fi :

urina,scaun,transpiraţie,vomismentele -pierderi prin drenaj precum şi alte semne clinice cu ar fi starea abdomenului,starea aparatului respirator . Primele zile postoperatorii sunt dificile pentru pacient şi datorită faptului că

îngrijirile sunt numeroase.

Asistenta medicală se va orienta în acordarea îngrijirilor postoperatorii pe nouă

principii importante:

• lupta împotriva durerii

• lupta împotriva insomniei

• lupta împotriva anxietăţii

• lupta împotriva complicaţiilor pulmonare

• lupta împotriva distensiei digestive

• lupta împotriva stazei venoase

• lupta împotriva complicatiilor de decubit

• rehidratarea

• alimentarea şi realimentarea

Complexitatea evolutiei postoperatorii ,multitudinea complicaţiilor ce se pot ivi

impun asistentei medicale o comportare si o conştiinţă profesională ireproşabilă

pentru a se integra direct în echipa chirurgicala în angrenajul căreia trebuie sa

reprezinte o rotiţă mică dar esenţială.

54

Operatul este o persoană dezechilibrată temporar,exclusă de la viata fizică normală şi foarte vulnerabilă.Pentru aceasta asistenta medicală va lucra cu capul,sufletul şi mâinile precum şi cu propia-i conştiinţă nelăsând nimic la voia întâmplării şi neomiţând să transmita nimic colegelor care-i urmeaza în tură.Ea va da dovadă de inteligenţă şi abilitate iar alinarea suferinţelor fizice ale pacientului vor devenii obiectul principal în îngrijiri posoperatorii. Devotamentul,amabilitatea,discreţia,abilitatea sunt atuuri majore care nu trebuie să lipsească unei asistente medicale care vor completa în mod fericit conştiinciozitatea profesională cu scopul bine precizat-reîntoarcerea pacientului la viaţa normală. Datorita faptului că cele trei cazuri urmărite de mine in cursul spitalizării au fost internate si operate de urgentă demersul ingrijirilor de nursing cuprinde o pregătire preoperatorie sumară.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE Nr. 1

DEMERSUL ÎNGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA B.M.

CULEGEREA DE DATE A.Date stabile

Nume: B. Prenume: M. Data naşterii: 10.09.1945 Naţionalitate: română Religie: greco catolică Limba vorbită: română Ocupaţie: pensionară Grupa sanguină: A II

B.Date variabile

55

Domiciliul:

Judeţul: Satu-Mare Localitatea : Satu-Mare

C. Date legate de starea fizică şi psiho-socială:

◘ Temperatura 37,2 0 C

◘ Tensiunea arterială: 110/ 70 mm Hg

◘ Respiraţia: 18 de respiraţii/ minut

◘ Starea generală: alterată

◘ Tegumentele şi mucoasele: palide

◘ Tahicardie -puls 70 bătăi /minut

◘ Tranzit intestinal: abolit

ISTORIC

Pacienta B. M. , in vârstă de 65 de ani este o persoană de 1, 63 m inaltime , cu o greutate de 56 kg, cu o fire deschisă şi sociabilă. Este nefumătoare şi nu consumă băuturi alcoolice, condiţiile de viată bune, alimentaţie echilibrată, nu prezintă alergii sau boli ereditare. Pacienta nu a mai avut alte intervenţii chirurgicale şi nici probleme grave de sănătate. Ea afirmă că boala a debutat în urmă cu 5 zile prin dureri abdominale colicative, greţuri, vărsături alimentare. De 2 zile prezintă oprirea tranzitului digestiv pentru materiile fecale.

MOTIVELE INTERNĂRII

În data de 05.04.2010, starea generală se altereaza precoce, tranzitul intestinal este complet abolit incluziv pentru gaze , apare şoc, dureri colicative abdominale intense şi continue, vărsături precoce şi intense, balonări acute cu caracter continuu.

56

Pacienta este dusă de urgenţă la Spitalul judeţean Satu Mare unde este consultată şi este internată la chirurgie pentru investigatii si tratament apoi transferata la ATI .

DIAGNOSTIC MEDICAL

Ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride.

EXAMEN CLINIC ŞI PARACLINIC

La examenul clinic se constată un abdomen destines, simetric care participă în mod redus la mişcările respiratorii. Pacienta prezintă sensibilitate abdominală difuz moderată la palpare si apărare musculară difuză moderată. Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale şi gaze, ficatul si splina nu se palpeaza si prezinta timpanism generalizat al abdomenului. La tuşeul rectal se constată o ampulă rectală goală. Starea generala este uşor alterata, tegumentele şi mucoasele sunt palide. Sistemul osteoarticular este integru morfofuncţional, sistem muscular normoton, normochimetic. Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice, de amplitudine normală, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular present bilateral. Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice. Pacienta este orientata temporo-spatial. La ecografia abdominală se constată:

-ficat fără modificări; -colecist hipoton, fără calculi; -cai biliare libere; -splină de 10 cm, fără modificări; -rinichi bilateral fără calculi, fără hidronefroză; -vezica urinara cu mucoasa ingrosata; -pancreas fără modificări ecografice.

57

In urma examenului radiologic pe gol constatam : nivele hidroaerice de dimensiune medie situate în flancul stâng. Examene de laborator Hematologice:

Hematocrit 42% (35-40% ) Leucocite 10.300/mm³ (4.000-8.000/mm³) Timp de sângerare 14 s (12-16s) Timp coagulare 5.1 min (4-6 min) Biochimie:

Creatinină 0.72 mg% (0.8-1.2 mg/%) Glicemie 98 mg% (80-120 mg% a) Ionograma sanguină:

Na 134 mmol Ul (125-140mmol/m),K 4.2 mmol/l (4.5-Smmol/l)

DIAGNOSTIC NURSING

Diagnosticul de nursing preoperator -Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense şi continue datorita ocluziei. - Alterarea functiei circulatorii manifestata prin soc, tahicardie, hipotensiune, adinamie; - Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate; -Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonări, vărsături precoce şi intense, orpirea tranzitului intestinal. Diagnostic de nursing postoperator -Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite;

- Alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ leagat de anorexie , greţuri şi vărsături - Alterarea eliminărilor intestinale legat de mobilitatea redusă

58

- Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie datorita durerii si anxietatii

- Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate

- Comunicare ineficace la nivel afectiv

- Dificultate de a se misca datorita durerii

- Deficit de volum lichidian din cauza varsaturilor si a ingestiei insuficiente de lichide

STABILIREA PRIORITĂŢILOR

- Diminuarea durerii şi a anxietăţii

- Pacienta să prezinte o stare de nutriţie adecvată şi funcţii vitale în limite

normale

- Pacienta să aibă o diureză şi un tranzit intestinal normal

- Pacienta să prezinte comfort fizic şi psihic

- Pacienta să nu prezinte complicatii, să cunoască aspectele bolii şi a regimului.

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA

DIAGNOSTIC

MANIFESTǍRI DE DEPENDENŢǍ

SURSA DE DIFICULTATE

NURSING

1.

A bea şi a

Alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ

-slabiciune;

-anorexia;

mânca

inapetenţă, , vărsături alimentare

-

-

hidratare insuficientă

stare depresivă, slăbiciune

-

 

în calitate şi cantitate

2. A elimina

Alterarea eliminărilor intestinale şi urinare

absenţa scaunelor de mai multe zile -balonare.

-

-mobilitate redusă

-

interventia

 

chirurgicala

- flatulenta

- crampe andominale

3. A păstra

Risc de alterare a integrităţii tegumentare

-tegumente umede, eritem la nivel dorsal;

-igienă precară; -mobilitate redusă;

integritatea şi igiena

tegumentară

     

59

4.

A-şi menţine

Aceasta nevoie nu e

   

temperatura

alterata

corpului în limite normale

5.

A dormi şi a

Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie

-oboseală, somn agitat, treziri frecvente

-anxietate; -inadaptarea la noul mediu. -durere

se odihni

6. A se mişca şi

Diminuarea

dificultate în a se mişca

-

-durere

a avea o bună

mobiliăţii

-slăbiciune

postură

 

7.

A se îmbrăca

Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca

Epuizare şi poziţie antalgică

-

-slăbiciune

şi dezbrăca

-durere.

8. A respira şi

Alterarea respiraţiei

-respiraţie superficială.

-anxietate

a avea o bună

legată de durere şi

-durere

circulaţie

anxietate

9. A evita

 

iritabilitate, facies crispat

-

-durere în regiunea abdominala

pericolele

Disconfort

10. A se recrea

Incapacitatea de a se recrea

-neparticiparea la activităţi recreative

-anxietate;

-durere

11. A învăţa

Deficit de cunoaştere legat de educaţia

-cunoştinţe insuficiente asupra bolii.

-educaţia

cum să-şi

insuficientă;

păstreze

insuficientă

 

sănătatea

12.

A fi

Sentiment de neputinţă legat de

-amărăciune;

-incapacitatea de control a bolii;

preocupat în

-sentiment de

vederea realizării incapacitatea de control a bolii

inutilitate;

 

60

13.

A acţiona

     

conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia

Această nevoie nu este alterată

14.

A comunica

Comunicare ineficace la nivel afectiv

-izolare socială; -lipsa comunicării;

-mediu necunoscut, slăbiciune, -oboseală, epuizare

61

Plan de ingrijire 5-16 aprilie 2010

Diagostic de îngrijire

Obiective

Intervenţii autonome

Intervenţii delegate

Evaluare

Neliniştea pacientei în

Calmarea şi

►se explică necesitatea

 

-Pacienta intelege informatiile primite ţ şi se linişteşte

legătură

cu

informarea

interventiei şi se asigură că totul

intervenţia

pacientei

va decurge foarte bine

chirurgicală

►in cadrul examenului

 

preanestezic se pune pacienta în

legătură cu echipa operatorie

pentru a inspira încredere

 

Pacienta să

►evaluez caracteristicile durerii:

►Oxigenoterapie

-Durerea pacientei nu mai este aşa de intensă iar respiraţia pacientei s-a îmbunătăţit

Alterarea

respire fără

localizare, durată, frecvenţă,

►administrez :

respiraţiei

dificultăţi

factori care cresc sau diminuează

- Algocalmin 2 f/zi î.m

durerea;

- Papaverină 2 f/zi î.m

►aerisesc salonul câte 15

minute pe zi;

 

►aşez pacienta

într-o poziţie confortabilă;

►fac cu pacienta exerciţii de

respiraţie;

62

Greţuri,vărsături

Încetarea

►ajut pacienta în satisfacerea nevoilor fundamentale ►menţin igiena tegumentelor bolnavei ►explic pacientei că vărsăturile sunt datorate opririi tranzitului intestinal şi vor înceta după intervenţia chirurgicală

►Administrez Metoclopramid f.I.i.m ►Se montează o sondă de aspiraţie nazogastrică

După

administrarea

manifestărilor

medicaţiei

şi

digestive

instalarea

sondei

nazogastrice

 
 

vărsăturile

sunt

mai

rare

Echilibru hidro- electrolitic nerealizat

Reechilibrare

►urmaresc bilanţul ingesto- excreta ►urmăresc cantitatea,aspectul lichidului de stază gastrică eliminit pe sondă de aspiraţie şi o notez în foaia de observaţie

Administrez

Glucoză

Pacienta

este

hidroelectrolitică

5%,1500 ml + 20 ml KCl ►Administrez fiziologic 1000 ml .

 

echilibrată

 

Ser

hidroelectrolitic

Durere la nivelul plăgii postoperatorii

Pacienta să prezinte semne de calmare a durerii

►Sugerez pacientei să aibă răbdare că durerea va scădea din intensitate după administrarea analgezicelor ► ajut pacienta să-şi găsească poziţia în care suferă mai puţin

►Administrarea

 

Durerea

scade

din

calmantelor:

intensitate

după

30

 

- Algocalmin 2 f/zi î.m

min

de

la

- Papaverină 2 f/zi î.m

administrarea

   

analgezicelor

Tulburarea

-Pacienta să fie

► Îi explic că trebuie să respecte

► La indicaţia medicului îi

După câteva

 

63

alimentatiei

echilibrată din

indicaţiile chirurgului care constau în evitarea alimentaţiei per-orale pe timpul prezenţei sondei de aspiraţie nazogastrică ► o ajut să se hidrateze prin tamponarea buzelor cu ceai amar ►supraveghez pacienta pentru a-i asigura condiţiile în momentul vărsăturii.

instalez perfuzia cu ser glucozat pentru rehidratare.

ore, odată cu atenuarea senzaţiei de greaţă şi a vărsăturilor, pacienta începe să se simtă mai bine fii dispusa să respecte indicaţiile medicului.

punct de vedere nutriţional;

Înregistrez în foaia de observaţie felul şi frecvenţa vărsăturilor

Tulburări ale

-Pacienta să aibă un somn odihnitor, fără treziri sau insomnie;

►reglez patul şi aşez bolnava astfel încât acesta să aibă o poziţie confortabilă pentru somn; ►identific factorii care o împiedică să aibă un somn odihnitor prin discuţii cu aceasta

Administrez la indicaţia medicului:

După

administrarea

somnului

calmantelor

pacienta

(insomnie )

Diazepam 1f –seara î.m

adoarme

Dificultatea acordării îngrijirilor igienice

Pacienta să prezinte tegumente în stare curată

ajut pacienta să îşi satisfacă nevoile am grijă ca tegumentele şi mucoasele sale să fie

nevoile ► am grijă ca tegumentele şi mucoasele sale să fie După efectuarea toaletei, bolnava se

După efectuarea toaletei, bolnava se simte confortabil

64

   

păstrate în stare curată

   

►ajut pacienta in efectuarea toaletei

Prevenirea

Pacienta să nu prezinte complicatii post-operatorii trombembolice şi infectioase

Schimbarea poziţiei din 2 în 2 ore; masaj, tapotaj îndepărtarea cutelor de pe cearceaful pacientei

Toaleta plăgii cu soluţii antiseptice. Antibioterapie:

Tazocin 3x1 fl/zi Anticoagulante

Plaga are o evoluţie bună spre cicatrizare Pacienta nu prezintă complicaţii trombembolice

complicaţiilor

 
 

Dificultate

de

a

se

Pacienta să prezinte

Ajut pacienta să efectueze mişcările uşoare ale membrelor, ridic bolnava în poziţie şezândă a doua zi după intervenţie Ajut pacienta să se plimbe prin salon si sa meargă la toaletă

La indicaţia

După mişcările efectuate

mobiliza

interes

in

pacienta

se

simte

efectuarea mişcărilor pasive şi active

medicului:masaj, tapotaj

confortabil

65

Evaluare finală

Pacienta B.M. este internată de urgenţă în secţia A. T. I. cu diagnosticul de ocluzie intestinală în data de 5 aprilie 2010. Se intervine chirurgical constatându-se că bolnava are o ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride. Postoperator mi-am propus următoarele obiective:

monitorizarea funcţiilor vitale şi a eliminărilor

combaterea durerii

schimbarea pansamentului şi pungii de dren

restabilirea tranzitului intestinal

înlăturarea setei

menţinerea sondei nazogastrice atât cât este necesa

bolnava să fie echilibrată nutritiv

combaterea insomniei

mobilizarea cât mai precoce a pacientei

menţinerea igienei corporale

Aceste obiective mi le-am atins, bolnava se simte bine, are o stare generală bună, este nerăbdătoare să se întoarcă la familia ei şi este fericită că s-a refăcut după operaţie. În data de 16 aprilie 2010 se externează vindecată chirurgical cu următoarele recomandări:

să respecte regimul igieno dietetic

să evite efortul fizic

să revină la control peste 14 zile

să se prezinte la medic în caz de complicaţie

66

PLANUL DE ÎNGRIJIRE Nr. 2

DEMERSUL ÎNGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA C.I.

CULEGEREA DE DATE A.Date stabile

Nume: C. Prenume: I. Data naşterii: 03.05.1939 Naţionalitate: română Religie: ortodoxa Limba vorbită: română Ocupaţie: pensionară Grupa sanguină: B III

B.Date variabile

Domiciliul:

Judeţul: Satu-Mare Localitatea : Livada

C. Date legate de starea fizică şi psiho-socială:

◘ Temperatura 37,5 0 C

◘ Tensiunea arterială: 140/ 90 mm Hg

◘ Respiraţia: 19 de respiraţii/ minut

◘ Starea generală: alterată

◘ Tegumentele şi mucoasele: palide

◘ Tahicardie -puls 75 bătăi /minut

◘ Tranzit intestinal: abolit

67

ISTORIC

Pacienta C. I. , in varsta de 71de ani este o persoana de 1, 58 m inaltime , cu o greutate de 62 kg, cu o fire deschisa si sociabila. Este nefumatoare si nu consuma bauturi alcoolice, conditiile de viata bune, alimentatie echilibrata, nu prezinta alergii sau boli ereditare. Pacienta nu a mai avut alte interventii chirurgicale , a mai avut internari pe motiv de hipertensiune arteriala. Ea afirma ca boala a debutat în urmă cu aproximativ 3 zile prin dureri abdominale colicative, greţuri, vărsături alimentare, balonări abdominale, întreruperea tranzitului digestiv.

MOTIVELE INTERNĂRII

În data de 30. 03 .2010, starea generală se altereaza precoce, tranzitul intestinal este complet abolit incluziv pentru gaze , apare şoc, dureri colicative abdominale intense şi continue, vărsături precoce şi intense, balonări acute cu caracter continuu. Pacienta este dusă de urgenţă la Spitalul judeţean Satu Mare unde este consultată şi este internată la chirurgie pentru investigatii si tratament apoi transferata la ATI .

DIAGNOSTIC MEDICAL

Ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride.

68

EXAMEN CLINIC ŞI PARACLINIC

La examenul clinic se constata un abdomen destins, simetric care participă în mod redus la mişcările respiratorii. Pacienta prezinta sensibilitate abdominală difuz moderată la palpare si apărare musculară difuză moderată. Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale şi gaze, ficatul si splina nu se palpeaza si prezinta timpanism generalizat al abdomenului. La tuşeul rectal se constată o ampulă rectală goală. Starea generala este uşor alterata, tegumentele şi mucoasele sunt palide. Sistemul osteoarticular este integru morfofuncţional, sistem muscular normoton, normochimetic. Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice, de amplitudine normală, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular present bilateral. Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice. Tensiune arteriala 140/90 mm Hg Pacienta este orientata temporo-spatial.

La ecografia abdominală se constată:

-ficat omogen, dimensiuni normale; -colecist hipoton, fără calculi; -cai biliare libere; -splină de 11 cm, fără modificări; -rinichi bilateral fără calculi, fără hidronefroză; -pancreas fără modificări ecografice.

69

In urma examenului radiologic pe gol constatam : nivele hidroaerice de dimensiune medie situate în flancul stâng.

Examene de laborator

Hematologice:

Hematocrit 44% (35-40% ) Leucocite 9.600/mm³ (4.000-8.000/mm³) Timp de sângerare 13 s (12-16s) Timp coagulare 4.5 min (4-6 min) Biochimie:

Creatinină 0.85 mg% (0.8-1.2 mg/%) Glicemie 110 mg% (80-120 mg% a) Ionograma sanguină:

Na 129 mmol Ul (125-140mmol/m) K 4.3 mmol/l (4.5-Smmol/l)

DIAGNOSTIC NURSING

Diagnosticul de nursing preoperator

-Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense şi continue datorita ocluziei. - Alterarea functiei circulatorii manifestata prin soc, tahicardie, hipertensiune, adinamie; - Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate; -Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonări, vărsături precoce şi intense, orpirea tranzitului intestinal.

70

Diagnostic de nursing postoperator

-Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite;

- Alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ leagat de anorexie , greţuri şi vărsături - Alterarea eliminărilor intestinale legat de mobilitatea redusă

- Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie datorita durerii si anxietatii

- Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate

- Comunicare ineficace la nivel afectiv

- Dificultate de a se misca datorita durerii

STABILIREA PRIORITĂŢILOR

- Diminuarea durerii şi a anxietăţii

- Pacienta să prezinte o stare de nutriţie adecvată şi funcţii vitale în limite normale

- Pacienta să aibă o diureză şi un tranzit intestinal normal

- Pacienta să prezinte comfort fizic şi psihic

- Pacienta să nu prezinte complicatii

- Pacienta să cunoască aspectele bolii şi a regimului igienico-dietetic

71

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA

DIAGNOSTIC

MANIFESTǍRI DE DEPENDENŢǍ

SURSA DE DIFICULTATE

NURSING

1.

A bea şi a

Alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ

-slabiciune;

-anorexia;

mânca

- inapetenţă,

-greturi

- hidratare insuficientă

-varsaturi

2. A elimina

Alterarea eliminărilor intestinale

absenţa scaunelor de mai multe zile -balonare.

-

-mobilitate redusă

-

interventia

 

chirurgicala

- flatulenta

 

- crampe andominale

3. A păstra

Dificultatea de a-şi acorda îngrijiri de igienă

-Neputinţă motorie

Diminuarea mobilităţii, constrîngeri fizice, durere, oboseala, slăbiciune, şedere îndelungată în pat

integritatea şi igiena tegumentară

-Tegumente şi mucoase uscate

4.

A-şi menţine

-Subfebrilitate

-Temperatură: 37,5 grade C

Tensiune

temperatura corpului în limite normale

intraabdomială

     

-anxietate;

5.

A dormi şi a

Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie

-

teama de

se odihni

-oboseală, somn agitat, treziri frecvente

intervenţia chirurgicală, constrângeri fizice (pansamente, sonde) -durere

6.

A se mişca şi

Diminuarea

-

Astenie

-durere

a avea o bună postură

mobiliăţii

-Stare generală alterata

-slăbiciune

-Diminuarea mobilităţii

72

7.

A se îmbrăca

Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca

Epuizare şi poziţie antalgică

-

-slăbiciune

şi dezbrăca

-durere.

8.

A respira şi

Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate

-respiraţie superficială.

-anxietate

a avea o bună circulaţie

-durere

9. A evita pericolele

Disconfort

iritabilitate, facies crispat

-

-durere în regiunea abdominala

Anxietate,

fatigabilitate

-Transpiraţii reci, nelinişte

10. A se recrea

Incapacitatea de a se recrea

-neparticiparea la activităţi recreative

-anxietate;

-durere

11. A învăţa

Deficit de cunoaştere legat de educaţia insuficientă

-cunoştinţe insuficiente asupra bolii.

-educaţia

cum să-şi

insuficientă;

păstreze

 

sănătatea

 

12.

A fi

Sentiment de neputinţă legat de

-amărăciune;

- Incapacitatea de a-şi rezolva problemele personale

preocupat în

-sentiment de

vederea realizării incapacitatea de control a bolii

inutilitate;

13.

A acţiona

     

conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia

Această nevoie nu este alterată

14.

A comunica

Comunicare ineficace la nivel afectiv

-izolare socială; -lipsa comunicării; -retragere în sine

-mediu necunoscut, slăbiciune, -oboseală, epuizare

73

Plan de ingrijire 30 martie-11 aprilie 2010

Diagostic

de

Obiective

Intervenţii automate

Intervenţii delegate

Evaluare

îngrijire

Alterarea

Asigurarea unei

►aerisesc salonul câte 15 minute

Oxigenoterapie

Pacienta respiră

respiratiei

respiraţii fără

pe zi;

Administrarea de

mai uşor

dificultăţi

►monitorizez respiraţia pacientei

expectorante

►aşez pacienta

Bromhexin, 2tb/zi

într-o poziţie confortabilă;

►fac exercitii re respiratie

impreuna cu pacienta

Risc de

Prevenirea

►Urmăresc faciesul pacientei,

Monitorizarea funcţiilor

Tegumentele sunt

complicaţii

complicaţiilor

supraveghez funcţiile vitale

vitale

uşor palide

imediate post-

imediate şi tromb-

Schimb poziţia pacientei din

TA = 105/58mmHg

Funcţiile vitale se

-operatorii

embolice

2 în 2 ore;

P = 110/min

menţin în limitele

►Efectuez un masaj si tapotaj

Administrez Clivarin

normale, nu apar

pacientei

0,25ml s.c/zi

complicaţii

îndepărtez cutele de pe

imediate

cearceaful pacientei

poestoperatorii

74

Disconfort

Pacienta să prezinte semne de calmare a durerii

► ajut pacienta să-şi găsească poziţia în care suferă mai puţin ►explic pacientei că durerea este fiziologică postoperator şi va ceda în următoarele zile, ►sugerez să solicite calmant in caz de durere ►o educ să-şi comprime plaga cu palma în cazul în care tuşeşte

La indicaţia medicului administrez:

Durerea se ameliorează în aproximativ 20-30 min.

legat de

durerea de la nivelul plăgii

Mialgin fl. i.m. la nevoie

 

(la interval de 4

)

postoperato-

   

-rii

Alterarea

Pacienta să înţeleagă rolul sondei nazogastrice, sa nu mai verse

►Comunic pacientei necesitatea menţinerii sondei ►Supraveghez pacienta pentru a-i asigura condiţiile în momentul vărsăturii ►Sugerez pacientei să inspire adânc in momentul in care are stari de greata ►Urmăresc şi notez cantitatea de aspiraţie din recipientul colector

Verific permeabilitatea sondei, aspir secreţiile gastrice cu ajutorul unei

În urma aspiraţiei secreţiile gastrice şi al exerciţiilor

eliminarii

manifestate

prin

   

varsatura

 

seringi ataşată la capătul sondei de aspiraţie

respiratorii dispare senzaţia de greaţă

75

Tulburari ale

-Pacienta să aibă un

►creez un climat de linişte în

La indicaţia medicului

După

efectuarea

somnului

somn odihnitor, fără

salon, asigur pacientei o poziţie

administrez:

tehnicilor pacienta

treziri sau insomnie;

comodă.

Diazepam fl. î.m. seara

adoarme

►aerisesc salonul

►reglez patul şi aşez bolnava

astfel încât acesta să aibă o poziţie

confortabilă pentru somn;

►identific factorii care o

împiedică să aibă un somn

odihnitor prin discuţii cu acesta;

Perturbarea alimentaţiei şi hidratării

Pacienta să fie reechilibrat hidro- electrolitic Să prezinte mucoase şi tegumente umede

► Îi explic că trebuie să urmeze

La indicaţia medicului administrez:

Sol Glucoză 10%, 500ml + 10U insulină/fl

Tegumentele şi mucoasele

se menţin în stare de umiditate

un regim alimentar strict, evitând

mâncărurile grase, afumăturile,

 

condimentele, iar mesele să fie

   
 

fracţionate

► o ajut să se alimenteze des şi puţin, ţinând seamă de preferinţele ei. Îi recomand să consume multe lichide pentru rehidratare.;

Dificultatea

Pacienta să prezinte

ajut pacienta să îşi satisfacă

Pacienta

prezintă

76

în

tegumente

în

stare

nevoile am grijă ca tegumentele şi mucoasele sale să fie păstrate în stare curată ►efectuez toaleta pe regiuni ►schimb lenjeria de pat şi corp zilnic sau la nevoie toaletez mucoasa nazală cu ser fiziologic 4x zi pâna la menţienerea sondei

 

tegumente integre

acordarea

curată

îngrijirilor

igienice

Mobilitate

Pacienta să prezinte interes în efectuarea mişcărilor pasive şi active

Ajut pacienta să efectueze mişcările uşoare ale membrelor, ridic bolnava în poziţie şezândă a doua zi după intervenţie ►Mobilizez pacienta din 2 în 2 ore, ridic pacientei în poziţie şezândă la marginea patului

La indicaţiile medicului:

După mişcările efectuate pacienta prezintă o stare de confort

redusa

Tapotaj masaj

77

Evaluarea finală:

Pacienta C. I. este internata de urgenţă în secţia A. T. I. cu diagnosticul de ocluzie intestinală de data de 30 martie 2010. Se intervine chirurgical constatându-se că bolnava are o ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride şi aderenţe. Postoperator mi – am propus următoarele obiective:

monitorizarea funcţiilor vitale şi a eliminărilor

combaterea durerii

schimbarea pansamentului şi a pungii de dren

restabilirea tranzitului intestinal

înlăturarea setei

menţinerea sondei nazogastrice atât cât este necesar

bolnava să fie echilibrat nutritiv

combaterea insomniei

mobilizarea cât mai precoce a pacientului

menţinerea igieniei corporale

Aceste obiective mi le-am atins, bolnava se simte bine, are o stare generală bună, este nerăbdătoare să se întoarcă la familiaei şi este fericita că s-a refăcut după operaţie. În data de 11 aprilie 2010 se externează vindecata chirurgical cu următoarele recomandări:

să respecte regimul igieno dieteic

să evite efortul fizic

să revină la control peste 14 zile

să se prezinte la medic în caz de complicaţie.

78

PLANUL DE ÎNGRIJIRE Nr. 3

DEMERSUL ÎNGRIJIRILOR PENTRU PACIENTUL P.V.

CULEGEREA DE DATE A.Date stabile

Nume: P. Prenume: V. Data naşterii: 05.02.1941 Naţionalitate: română Religie: ortodoxa Limba vorbită: română Ocupaţie: pensionar Grupa sanguină: AB IV

B.Date variabile

Domiciliul:

Judeţul: Satu-Mare Localitatea : Odoreu

C. Date legate de starea fizică şi psiho-socială:

◘ Temperatura 37,9 0 C

◘ Tensiunea arterială: 135/ 90 mm Hg

◘ Respiraţia: 20 de respiraţii/ minut

◘ Starea generală: alterată

◘ Tegumentele şi mucoasele: palide

◘ Tahicardie -puls 85 bătăi /minut

◘ Tranzit intestinal: abolit

79

ISTORIC

Pacientul P. V. de naţionalitate română, religia ortodoxă, statură mijlocie, înalţime 1,68 cm, greutate 73 kg. Este pensionar, are doi copii, este nefumător şi consumă ocazional băuturi alcoolice. Condiţiile de viaţă, familiale şi sociale sunt bune; pacientul nu prezintă boli ereditare şi nu este alergic la nici un medicament. Pacienta nu a mai avut alte interventii chirurgicale , a mai avut internari pe motiv de hipertensiune arteriala si cardiopatie ischemica. El afirma ca boala a debutat în urmă cu aproximativ 4 zile prin dureri abdominale colicative, greţuri si vărsături alimentare. Având în antecedente o pancreatită cronică, se consderă iniţial o pancreatită cronică acutizată, însă evoluţia clinică sugerează o ocluzie intestinală. De 2 zile prezintă oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi de aproximativ ½ ore şi pentru gaze.

MOTIVELE INTERNĂRII

În data de 02. 04 .2010, starea generală se altereaza precoce, tranzitul intestinal este complet abolit incluziv pentru gaze , apar dureri colicative abdominale intense şi continue, vărsături precoce şi intense, balonări acute cu caracter continuu. Pacientul este dusde urgenţă la Spitalul judeţean Satu Mare unde este consultat şi este internat la ATI .

DIAGNOSTIC MEDICAL

Ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride.

80

EXAMEN CLINIC ŞI PARACLINIC

La examenul clinic se constata un abdomen destins, sensibil la palpare, simetric care participă în mod redus la mişcările respiratorii. Sensibilitatea abdominală este difuza si se constata apărare musculară difuză moderată. Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale şi gaze, si prezinta timpanism generalizat al abdomenului. Starea generala este uşor alterata, tegumentele şi mucoasele sunt palide. Sistemul osteoarticular este integru morfofuncţional, sistem muscular normoton, normochimetic. Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice , usoara tahipnee, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular present bilateral. Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice. Tensiune arteriala 135/90 mm Hg Pacientul este orientata temporo-spatial.

La ecografia abdominală se constată:

-ficat usor marit, hiperecogen; -colecist hipoton, fără calculi; -cai biliare libere; -splină de 11 cm, fără modificări; -rinichi bilateral fără calculi, fără hidronefroză; -pancreas fără modificări ecografice.

81

In urma examenului radiologic pe gol constatam : nivele hidroaerice de dimensiune medie situate în flancul stâng.

Examene de laborator Hematologice:

Hematocrit 46% (37-42% ) Leucocite 9.200/mm³ (4.000-8.000/mm³) Timp de sângerare 14 s (12-16s) Timp coagulare 5.5 min (4-6 min) Biochimie:

Creatinină 0.95 mg% (0.8-1.2 mg/%) Glicemie 113 mg% (80-120 mg% a) Ionograma sanguină:

Na 133 mmol Ul (125-140mmol/m) K 4.1 mmol/l (4.5-Smmol/l)

DIAGNOSTIC NURSING

Diagnosticul de nursing preoperator

- Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate; -Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonări, vărsături precoce şi intense, orpirea tranzitului intestinal. -Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense şi continue datorita ocluziei. - Alterarea functiei circulatorii manifestata prin soc, tahicardie, hipertensiune, adinamie;

82

Diagnostic de nursing postoperator

- Tulburarea nutritiei datorita anorexiei , greţurilor şi vărsăturilor

- Dificultate de a se misca datorita durerii

-Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite;

- Alterarea homeostaziei manifestate prin subfebrilitate

- Alterarea eliminărilor intestinale legat de mobilitatea redusă

- Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie datorita durerii si anxietatii

- Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate

- Comunicare ineficace la nivel afectiv

STABILIREA PRIORITĂŢILOR

- Diminuarea durerii şi a anxietăţii

- Pacientul să prezinte o stare de nutriţie adecvată şi funcţii vitale în limite normale

- Pacientul să aibă o diureză şi un tranzit intestinal normal

- Pacientul să prezinte comfort fizic şi psihic

- Pacientul să nu prezinte complicatii

- Pacientul să cunoască aspectele bolii şi a regimului igienico-dietetic

83

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA

DIAGNOSTIC

MANIFESTǍRI DE DEPENDENŢǍ

SURSA DE DIFICULTATE

NURSING

1.

A bea şi a

Dificultatea de a se alimenta şi hidrata

-slabiciune;

-anorexia;

mânca

- inapetenţă,

-greturi

 

- Uscăciunea mucoasei

-varsaturi -prezenţa sondei de aspiraţie gastrică

nazele şi a cavităţii bucale

2. A elimina

Alterarea eliminării intestinale

-

Durere abdominală

-mobilitate redusă

-Absenţa tranzitului

-

interventia

 

intestinal

chirurgicala

-Meteorism

 

3. A păstra

Dificultatea de a-şi acorda îngrijiri de igienă

-Neputinţă motorie

Diminuarea mobilităţii, constrîngeri fizice, durere, oboseala, slăbiciune, şedere îndelungată în pat

integritatea şi igiena tegumentară

-Tegumente şi mucoase uscate

4.

A-şi menţine

-Subfebrilitate

-Temperatură: 37,9 grade C

Tensiune

temperatura corpului în limite normale

intraabdomială

     

-anxietate;

5.

A dormi şi a

Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie

-oboseală, somn agitat, treziri frecvente

-

stres

se odihni

-durere

6.

A se mişca şi

Diminuarea

-

Astenie

-durere

a avea o bună

mobiliăţii

-Stare generală alterata

-slăbiciune

postură

-Diminuarea mobilităţii

7.

A se îmbrăca

Dificultate în a se

-

Epuizare şi poziţie

-slăbiciune

şi dezbrăca

îmbrăca şi dezbrăca

antalgică

-durere.

84

8. A respira şi

Alterarea respiraţiei

-respiraţie superficială

-

Insuficienţă

a avea o bună

legată de durere si

-tahipnee, tahicardie

respiratorie şi

circulaţie

insuficienta

insuficienţă

circulatorie

circulatorie acută

9. A evita pericolele

 

-Cefalee, -greţuri, -ameţeli, -durere abdominală, -nelinişte, -transpiraţii reci

-

Schimbări de

Disconfort

gradul de intimitate, prezenţa unor bolnavi gravi în salon Constrângeri fizice (sondă,dren)

 

Anxietate,

Fatigabilitate

10. A se recrea

Incapacitatea de a se recrea

-neparticiparea la activităţi recreative

-anxietate;

-durere

11. A învăţa

Deficit de cunoaştere legat de educaţia insuficientă

-cunoştinţe insuficiente asupra bolii.

-educaţia

cum să-şi

insuficientă;

păstreze

 

sănătatea

 

12.

A fi

Sentiment de neputinţă legat de

-amărăciune;

Incapacitatea de a-şi rezolva problemele personale

-

preocupat în

-sentiment de

vederea realizării incapacitatea de control a bolii

inutilitate;

13.

A acţiona

     

conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia

Această nevoie nu este alterată

14.

A comunica

Comunicare ineficace la nivel afectiv

-izolare socială; -lipsa comunicării; -retragere în sine

-mediu necunoscut, slăbiciune, -oboseală, epuizare

85

Plan de ingrijire 02 aprilie-12 aprilie 2010

Diagostic

de

Obiective

Intervenţii automate

Intervenţii delegate

Evaluare

îngrijire

Risc de

Prevenirea

►Urmăresc faciesul pacientului,

Monitorizare

Funcţiile vitale se

aparitie a

complicaţiilor

►Supraveghez funcţiile vitale

TA = 115/70mmHg

menţin în limitele

complicaţiilor

imediate

şi

după intervenţie până ce se menţin

P = 98/min

normale

imediate şi

diminuarea

riscului

şi ajung la valorile normale

Administrez Clivarin

Nu apar complicaţii

tromb-

tromb-embolic

► explic pacientului necesitatea

0,25ml s.c/zi

tromb-embolice

embolice

mobilizarii cât mai precoce

►la fiecare două ore invit

bolnavul să se mobilizeze pentru a

preîntâmpina apariţia escarelor;

Respiratie

Pacientul sa

►Asigurarea unui microclimat

Oxigenoterapie

Pacientul respiră mai

alterata

prezinte o respiratie

corespunzător

Monitorizarea respiraţiei

uşor

eficienta

►Aerisirea salonului

►aşez pacientul

într-o poziţie confortabilă;

►fac cu pacientul exerciţii de

respiraţie

86

Durere

la

Pacientul să prezinte semne de calmare a durerii

►Identific factorii care contribuie la exacerbarea manifestărilor clinice în vederea înlăturării lor; Comunic pacientului că durerea va scădea din intensitate după administrarea analgezicelor

Administrarea:

 

se ameliorează în aproximativ 30 min.

Durerea

nivelul

plăgii

Mialgin

fiola

I

î.m.

-

la

postoperato

nevoie

rii

   

►Asez

pacientul

intr-o

poziţie

antalgică

Alterarea

Pacientul

Explic necesitatea menţinerii sondei nazogastrice Susţin bolnavul în timpul vărsăturii fizic şi moral Notez cantitaea de aspiraţie în FO ►supraveghez îndeaproape pacientul pentru a-i asigura condiţiile în momentul vărsăturii.

Verific permeabilitatea sondei, Aspir secreţiile gastrice

După

efectuarea

eliminărilor

înţeleagă

rolul

tehnicii,

dispare

sondei nazogastrice

senzaţia de greaţă a

 

pacientului

Tulburare de

Pacientului să

►identific factorii care îl

La

indicaţia

medicului

După

efectuarea

87

somn

 

împiedică pe pacient să aibă un somn odihnitor prin discuţii cu acesta; ►Creez un climat de linişte în salon, asigur pacientului o poziţie comodă.pentru somn ►Aerisesc salonul

administrez:

tehnicilor

pacienta

prezinte un somn suficient

Diazepam fl. î.m. seara

adoarme

   

►stabilesc indicele de masă corporală al pacientului; ►cântăresc şi măsor pacientul; ►stabilesc împreună cu pacientul un regim alimentar hipocaloric ţinând cont de preferinţele sale alimentare dar şi de contraindicaţiile bolilor de care suferă; ►urmăresc buzele pacientei cu un tampon îmbinat în ceai amar

Administrez:

Cavitatea bucală este curată, tegumentele şi mucoasele se menţin în stare de umiditate

Perturbarea alimentaţiei şi hidratării

Pacientul să fie reechilibrat hidroelectric

Sol Glucoză 10%, 500ml + 10U insulină/fl

Dificultatea

Menţinearea

►Ajut pacientul sa isi satisfaca

Pacientul

prezintă

88

în

tegumentelor în

nevoile principale

 

tegumente integre şi

acordarea

stare curată

►Efectuez toaleta pe regiuni a

se

simte mai

îngrijirilor

pacientului

comfortabil

igienice

►Schimb lenjeria de pat şi corp

ori de cîte ori este nevoie,

respectând regulile, de prevenire a

escalelor

►Efectuez tapotaj si

masaj

pacientului

Anxietate

Pacientul sa

fie

►Port discutii cu pacientul pentru

 

Pacientul

este

mai

echilibrat din punct

a-l linisti

putin anxios

de vedere fizic si

►Il asigur pe acesta ca va avea

 

psihic

parte de ingrijiri de calitate si ca

starea sa se va imbunatati

►ii explic toate tehnicile si

procedurile care i se efectueaza

Imobilizare

Mobilizarea

Ajut pacientul să efectueze mişcări ale membrelor, ridic bolnavul în poziţie şezândă a doua zi după intervenţie

Masaj, Tapotaj la indicaţie

Pacientul prezintă o stare de bine

pacientului

89

Evaluarea finală:

Pacientul P. V. este internat de urgenţă în secţia A. T. I. cu diagnosticul de ocluzie intestinală de data de 02 aprilie 2010. Se intervine chirurgical constatându-se că bolnavul are o ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride şi aderenţe. Postoperator mi – am propus următoarele obiective:

monitorizarea funcţiilor vitale şi a eliminărilor

combaterea durerii

schimbarea pansamentului şi a pungii de dren

restabilirea tranzitului intestinal

înlăturarea setei

menţinerea sondei nazogastrice atât cât este necesar

bolnavul să fie echilibrat nutritiv

combaterea insomniei

mobilizarea cât mai precoce a pacientului

menţinerea igieniei corporale

Aceste obiective mi le-am atins, bolnavul se simte bine, are o stare generală bună, este nerăbdător să se întoarcă la familia lui şi este fericit că s-a refăcut după operaţie. În data de 12 aprilie 2010 se externează vindecat chirurgical cu următoarele recomandări:

să respecte regimul igieno dieteic

să evite efortul fizic

să revină la control peste 14 zile

să se prezinte la medic în caz de complicaţie.

Concluzii

In urma celor trei cazuri studiate am constatat că:

1.Ocluzia intestinală constituie una dintre cele mai complexe şi mai grave sindroame ale abdomenului acut . 2.Diagnosticul de ocluzie intestinală este urgent, el trebuie stabilit rapid pentru a se putea acţiona în timp util pentru bolnav. 3.Neprezentarea la timp,ignorarea semnelor bolii are o frecvenţă crescută şi reprezintă un important factor de prognostic negativ. 4.Comunicarea dintre asistenta medicală şi pacient este fundamentală în nursing pentru evaluarea situaţiilor date şi recunoaşterea adevăratelor probleme,aspecte ce stau la baza realizării unui plan de îngrijire care să satisfacă toate nevoile. 5.Rolul asistentei este de a supraveghea în permanenţă ,de a observa în totalitate,de a liniştii şi de a da încredere fiecărui pacient astfel încât prin comportamentul şi atitudinea ei să înlăture starea de anxietate în care se găseşte pacientul înainte de operaţie. 6.Datorită faptului că în urma intervenţiei chirurgicale survin alterări ale autonomiei nevoilor fundamentale ale pacientului ,este necesar să se elaboreze un plan de intervenţii care permite stabilirea ordinii,priorităţilor care trebuie respectate. 7.In procesul de îngrijire a pacienţilor cu tratament chirurgical al ocluziei intestinale ,evalurea este o condiţie absolută a calităţii ingrijirilor.Ea trebuie să se facă cu regularitate la diverse intervale .Dacă intervenţiile planificate nu şi-au atins scopul,atunci trebuie să ştim de ce nu avem rezultatul scontat şi cum să corectăm situaţia .

86

8.Spitalizarea tardivă este factorul major de risc în această patologie şi totodată un important factor de prognostic negativ. 9.Această boală nu poate fi tratată la domiciliu prin metode conservatoare, intervenţia chirurgicală este imperios necesară, de momentul realizării ei depinzând evoluţia ulterioară a bolii.Devotamentul,amabilitatea,discreţia,abilitatea sunt atuuri majore care nu trebuie să lipsească unei asistente medicale şi care vor completa,în mod fericit conştiinciozitatea profesională,cu scopul bine precizat şi anume reintoarcerea pacientului la viaţa normală. 10.In urma studiul statistic retrospectiv realizat am constatat că persoanele din mediul rural sunt mai afectate de această boală decat cele care provin din mediul urban,raportul fiind de 1,25:1. 11.Mortalitatea şi morbiditatea postoperatorie sunt influenţate de tipul de patologie, complexitatea intervenţiei chirurgicale,experienţa chirurgului şi dotarea spitalelor. 12.Ocluzia intestinală se întâlneşte la orice varstă,la tineri şi adulţi este mai rară,la varstnici mai frecventă cu o rată a mortalităţii crescută. 13.In tratamentul postoperator al bolnavilor supuşi chirurgical se urmăreşte în mod deosebit prevenirea apariţiei complicaţiilor postoperatorii imediate,precoce şi tardive,ceea ce obligă asistenta medicală la o urmărire foarte atentă a pacienţilor postoperator. 14.Un rol important în vindecarea bolnavilor îl reprezintă asistenta medicală care trebuie să îl cunoască îndeaproape pe bolnav,să stabilească raporturi sănătoase şi de încredere reciprocă,trebuie să ţină seama că fie şi numai internarea poate constitui o situatie stresantă. 15.Momentul internării, primul contact al bolnavului cu spitalul şi cu personalul medical,contactul cu ceilalţi bolnavi şi felul în care este primit au o importantă deosebită pentru evolutia ulterioară a procesului patologic.

87

16.Pentru o evolutie favorabilă a pacienţilor operaţi este necesară o pregătire preoperatorie atât fizică cât şi psihică a pacientului informându-l în legătură cu tehnicile necesare a-i fi efectuate explicându-i că de o bună pregătire fizică şi psihică depinde reuşita intervenţiei chirurgicale ,evitând complicaţiile. 17.Asistenta medicală ,o verigă importantă a corpului medical, va conştientiza pacientul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea,în procesul de vindecare având un rol important stabilirea unor obiective precise ,a unui plan de educatie şi ingrijire precum şi comunicarea asistentei cu pacientul şi familia acestuia. 18.Asistenta este cadrul care se află în permanenţă lângă bolnav,ea este legatura directă şi cea mai calificată dintre medic şi omul suferind.Rămânând mai mult timp decât medicul langă bolnav ,ingrijindu-l,asistând la felul cum acesta se alimentează sau ajutându-l să mănânce,administrându-i medicaţia zilnică ,controlându-i temperatura şi pulsul,tensiunea arterială,observând cantitatea de urină pe care acesta o elimină,caracteristicile urinii şi ale scaunelor,felul cum bolnavul umblă,cum se odihneşte,cum vorbeşte sau raţionează,asistenta medicală poate să-şi facă o imagine foarte exactă asupra evoluţiei bolii care,împărtăşită medicului chirurg ,poate ajuta în mod deosebit la stabilirea unui diagnostic exact sau a tratamentului de urmat.

88

BIBLIOGRAFIE

1”.Urgente Medico Chirurgicale”-Lucretia Titirca, Editura Medicala, 2007 2.”Ghid de Nursing”- Lucreti Titirca, Edituira Viata Medicala Romaneasca, 2008 3.”Indreptar de Chirurgie”-P.Simici, Editura didactica si pedagogica, Buc, 1986 4.”Chirurgie pentru Cadre medii”-Mihai Mihailescu, editura medicala, 2009 5.”Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali’-Lucretia Titirca- Editura Viata medicala Romaneasca, 2006 6.”Chirurgie de urgenta”-Prof.Dr.C.Caloghea Editura Litera, 1980 .7.”Manual de Medicina Interna pentru cadre medii”-C.Borundel, Bucuresti, 1986 8.”Tehnici speciale de ingrijire a bolnavului”-G.Balta Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1980. 9.”Chirurgie si Ortopedie”-Al.Varna, Bucuresti 2002 10.’’Fiziologia tractullui digestiv”-Groza.P, editura Medicala Bucuresti, 1999 11.”Ghid de manevre medicale”-M.Beuran, Scripta, Bucuresti, 2002 12.”Chirurgie”-M.Mihailescu, Editura medicala, 2009 13.”Patologie medicala si mica chirurgie’- P.Siminica, Bucuresti 2007 14.”Tratat de patologie medicala” -E.Proca, Editura medicala, 1998 15”Ingrijirea speciala a bolnavilor”-C.Mozes, Editura Media Sud, Bucuresti, 2004. 16.”Principii fundamentale ale ingrijirii bolnavului”-V.Henderson, Copenhaga, 2001 17.”Patologie Chirurgicala”-TH.Burghele, Bucuresti 1977 18.”Tehnici de ingrijire generala a bolnavului”-Balta Georgeta, editura didactica si pedagigica Buc, 1999 19.”Anatomia si fiziologia omului”-Carmancu P.,Niculescu C, Corint 2007

89

20.”Patologie si nursing chirurgical”-Nicolae Angelescu, Editura medicala Bucuresti,

1998

90