Sunteți pe pagina 1din 137

Universitatea de Stat de Medicin i

Farmacie N.Testemianu

Ocluzia intestinal

S.Ignatenco

Catedra chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi


DEFINIIE

Ocluzia intestinal reprezint


un sindrom clinic caracterizat
prin ntreruperea complet i
persistent a tranzitului
intestinal la un nivel oarecare
EPIDEMIOLOGIE

Se ntlnete n 3,5-9%
cazuri din tot lotul
bolnavilor cu sindromul
abdomen acut
ETIOPATOGENIE

OI este un sindrom plurietiologic i pluri-


patogenetic.Printre factorii predispozani
i determinani putem ntlni:
a) Particularitile anatomo-patologice a
tractului digestiv ( anomalii
congenitale,aderene,bride, calculu biliari-
sindromul Buveret,fecaloame,mobilitate
exagerat a segmentelor intestinale).
ETIOPATOGENIE
b) sexul brbaii sufer de 1 - 2 ori
mai des
c) vrsta 70% din bolnavi au peste 40
ani;
d)
efortul fizic : 50 la sut le revine celor
ce exercit munca fizic
ETIOPATOGENIE
f) factorul sezonier este ntlnit mult
mai des n lunile de var-toamn, cnd
crete ncrctura tractului digestiv
ETIOPATOGENIE
80% din ocluziile intestinale sunt cauzate
de bride cancer strangulri
Aderenele i herniile externe sunt cele
mai frecvente cauze de obstrucie a
intestinului subire ( 70-75%)
Carcinoamele, diverticulita sigmoidian i
volvulusul, in aceasta ordine, sunt cele
mai frecvente cauze de obstrucie a
colonului ( 90% ).
FIZIOLOGIE
Repartizarea lichidelor n norm la un
brbat cu masa 70 kg :

Volumul apei totale (VAT) - 42 litri (60% din mas)

Lichidul intracelular - 23 litri (55% din VAT)

Lichidul extracelular 19 litri (45% din VAT)


FIZIOLOGIE
Cantitatea medie a sucurilor digestive n 24 ore

Saliva 1500 ml
Sucul gastric 2500 ml
Sucul pancreatic 700 ml
Bila 600 ml
Sucul intestinal 3000 ml
n total 8300 ml
FIZIOPATOLOGIE
n OI au loc pierderi masive de ap,
electrolii, proteine, enzime prin vom i
sechestrarea lor n lumenul intestinului
ansei aferente. Aceasta este cauza
principal a dereglrilor grave
patfiziologice n organismul bolnavilor
cu ocluzie intestinal. Fr cunoaterea
acestor schimbri patfiziologice e greu
de imaginat eficacitatea tratamentului.
FIZIOPATOLOGIE

La nceput organismul ncearc s-


nving obstacolul prin accentuarea
paroxistic a peristalticii intestinale.
Dup faza iniial de lupt cu
obstacolul, urmeaz epuizarea
energetic a tunicilor musculare,
intestinale i instalarea distensiei prin
atonie muscular. Deci ansa dilatat
trece prin dou perioade:
FIZIOPATOLOGIE
De asupra obstacolului endoluminal se
acumuleaz fluide i gaze, 70% dintre care
rezult din aerul nghiit i numai 30% se
datoreaz reaciilor biochimice ale sucurilor i
activitii florei microbiene. Acumulrile
excesive hidrogazoase au ca consecin
creterea presiunii intralumenale. Cnd
presiunea atinge nivelul de 10-15cm H2O
(norma 2-4cm H2O) este nchis circulaia
venoas
FIZIOPATOLOGIE

La presiuni intralumenale de peste 30-40


cm H2O se produce colaborarea
capilarelor ,instalarea stazei venoase cu
transudaia pronunat a apei, electroliilor
i proteinelor :
- n peretele lui,
- n lumenul intestinului,
- n cavitatea peritoneal.
FIZIOPATOLOGIE

Cnd presiunea intralumenal urc pn la


50-60 cm H2O la staza venoas i capilar se
suprapune ischemia arterial i distensia in-
testinal devine ireversibil.Din acest moment
transudaia spre lumenul intestinului i spre
cavitatea abdominal crete cu mult, iar pere-
tele intestinal devine permiabil nu numai pen-
tru lichide i proteine ci i pentru microbi (coli-
bacilul,clostridiile) i toxinele lor, care inundea-
z organismul, producnd ocul endotoxic.
FIZIOPATOLOGIE

Sechestrrile fluidoionice endoluminale,


intraparietale i intraperitoneale formeaz
sector III lichidian patologic, pazitar
(Rondall ), care fur sistematic din
sectoarele hidrice fundamentale extra- i
intracelulare. Numai n lumenul intestinal
de asupra obstacolului se acumuleaz
pn la 8-10 l de lichid n 24 ore.
FIZIOPATOLOGIE

Ca urmare se dezvolt hipovolemie, care,


la nceput, n primele 24 de ore, este
rezultatul deshidratrii extracelulare i
hipotone prin pierderi mari de sodiu (Na)
i mai ales de potasiu (K).
FIZIOPATOLOGIE

Semnele clinice a deshidratrii


extracelulare sunt: paliditatea i
uscciunea tegumentelor, limba sabural
i uscat, greuri cu vom, hipotonie
arterial, tahicardie. Semnul de laborator
este creterea hematocritului. Se
deosebete de cea intracelular prin
lipsa setei.
FIZIOPATOLOGIE

Dac cauzele ocluziei nu-s nlturate


sectorul de ap exracelular se
micoreaz simitor ceea ce provoac
mobilizarea apei din sectorul intracelular.
Se instaleaz deshidratarea intracelular
cu urmtoarele semne: sete chinuitoare,
oligurie, ochi anxioi n paralel cu lipsa
uscciunii tegumentelor caracteristic
pentru deshidratarea extracelular.
FIZIOPATOLOGIE

Diminuarea sectorului extracelular i


pierderile mari de sodiu (Na) stimuleaz
producerea aldosteronului care duce la
reinerea n organism a sodiului i
clorului, dar sporete eliminarea
potasiului urmat de hipocaliemie.
Semnul de laborator al deshidratrii
intracelulare este hipernatriemia.
FIZIOPATOLOGIE
Potasiu este cationul celular principal cu
funcii extrem de importante pentru orga-
nism.El este angajat n toate procesele oxido-
reductoare, intr n componena tuturor
sistemelor enzima-tice, particip la procesele
de sintez a pro-teinelor, la glucogeneza,
influeneaz starea funcional a sistemului
neuromuscular. Hipocaliemia este nsoit
clinic de hipotonie muscular, hiporeflexie,
slbiciune pronunat, apatie, tulburri
FIZIOPATOLOGIE

Paralel cu modificrile hidrosaline n


ocluzia intestinal mari schimbri sufer i
metamolismul proteinelor. Proteinele
extracelulare (250 gr.) transudeaz ca i
apa,electroliii n lumenul intestinului, pe-
retele lui, n abdomen i alte organe. Di-
minuarea masei proteinelor intracelulare
are loc n urma intensificrii metabolismu-
lui celular i dezintegrrii masei celulare.
FIZIOPATOLOGIE

Prin arderea proteinelor i grsimilor n


organism se acumuleaz produse
metabolice i se elibereaz apa endoge-
n ceea ce duce la modificri eseniale a
strii acido-bazice: alcaloza extracelular
din ocluzia incipient este nlocuit de
acidoza metabolic, care n condiiile de
oligurie devine decompensat.
FIZIOPATOLOGIE

Dezintegrarea proteinelor intracelulare


determin i eliberarea n cantiti mari
a potasiului intracelular. Oliguria asigur
reinerea potasiului n organism cu
declanarea hipercaliemiei care clinic
se traduce prin aritmii, blocuri cardiace,
fibrilaie atrial, convulsii i com.
OBSTACOL VERIGA PATFIZIOLOGIC A
MAI SUS DE OBSTACOL ACUMULARE DE
OCLUZIEI INTESTINALE
ALIMENTE, SUCURI DIGESTIVE, GAZE

DISTENSIE INTESTINAL I CRETEREA PRESIUNII HIPERPERISTALTISM


INTRALUMINALE >10-15 cm H 2O (norma 2-4 cm H 2O)

INVERSAREA PERISTALTISMULUI
COMPRESIA VENOAS I CAPILAR (>30-40cm H 2O)

TRANSUDARE DISLOCAREA INFECIEI INTESTINALE


N PERETELE
N CAVITATEA INTESTINAL
ABDOMINAL INTOXICAIE
N LUMENUL INTESTINAL PIERDERE DE AP
ELECTROLII
PROTEINE
CRETEREA PRESIUNII ENZIME
INTRALUMINALE ( > 50-60 cm H 2 O)

OPRIREA CIRCULAIEI ARTERIALE PARIETALE DIMINUAREA PERISTALTISMULUI

> DISTENSIEI INTESTINALE


ISCHEMIE, NECROZ, PERFORAIE, PERITONIT
CLASIFICAREA
Etiopatogenetic:
A.Ocluzia mecanic
1.Prin obturare
2.Prin strangulare
3.Mixt
B.Ocluzia dinamic ( funcional)
1.Spastic
2.Paralitic
CLASIFICAREA
Dup locul obstacolului:
1.Ocluzie nalt (proximal)
La nivelul intestinului subire
2.Ocluzie joas ( distal)
La nivelul colonului

Catedra chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi


CLASIFICAREA

Dup timpul scurs de la debutul bolii :

1.Ocluzie precoce (pn la 24 ore)

2.Ocluzie tardiv (dup 24 ore )

Catedra chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi


CLASIFICAREA

Dup provenen:

1.Ocluzie congenital

2.Ocluzie dobndit (cptat)

Catedra chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi


CLASIFICAREA

Dup tulburrile vasculare intestinale:

1.Ocluzie ischemic

2.Ocluzie neischemic

Catedra chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi


CLASIFICAREA

Dup evoluia ocluziei :


a) acut
b) subacut
c) cronic
d) parial
e) total
CLASIFICAREA

Ocluzia intestinal dup


mecanismul obturaiei poate fi:
a) Ocluzie simpl
b) Ocluzie cu ansa inchisa
CLASIFICAREA

n ocluzia simpl lumenul intestinal este


obliterat ntr-un singur loc,iar segmentul
aferent are exteriorizare. Ocluzia cu ansa
inchisa a intestinului subire apare atunci
cand lumenul intestinal este obliterat in dou
locuri, printr-un singur mecanism, cum ar fi un
inel herniar sau bride, aderene , ce determina
inchiderea la ambele capete a ansei.
CLASIFICAREA

O forma de ocluzie cu ans intestinal nchis


apare i n cazul n care exist o ocluzie com-
plet a colonului,n prezena unei valvule ileo-
cecale competente (85% din cazuri).Cu toate
ca aprovizionarea cu sange a colonului nu
este afectat prin mecanismul ocluziv, disten-
sia cecului este extrem datorit diametrului
su mai mare (legea Laplace),iar deteriorarea
aportului de sange la nivel intramural duce la
gangrena peretelui cecal de regul anterior.
Gangrena peretelui anterior al cecului, n
ocluzia cu ansa intestinal inchis.
Cauzele ocluziei intestinale prin obturare

A. Intralumenale: calcul biliar sindromul Buveret,


corpuri strine, ghem de ascaride, fecalom, fito-,
trihobezoar, tumori cu cretere endoluminal
B. Parietale: stenoze, atrezii congenitale; leziuni
inflamatorii specifice, nespecifice (tbc,boala Crohn);
stenoze postoperatorii; tumori benigne sau maligne

C.Extralumenale: tumori abdominale ( ficat, pancre-


as,uter, ovar, mezenter) sau retroperitoneale (rinichi,
anevrisme); bride postoperatorii, posttraumatice,
Cauze intraluminale
Ocluzie intestinal provocat de Corpi strini
Cauze intraluminale
Ocluzie intestinal provocat de
Calcul biliar - sindromul Buveret
Patogenia sindromului Buveret
Cauze intraluminale
Ocluzie intestinal provocat de Fitobezuar
Cauze intraluminale
Ocluzie intestinal provocat de Trihobezuar
Cauze intraluminale
Ocluzie intestinal provocat de Helmini
Cauze intraluminale
Ocluzie intestinal provocat de
tumori cu cretere
endoluminal
Cauze intraluminale
Ileus meconial
Cauze parietale
Ocluzie intestinal provocat de boala Crohn
Cauze parietale
Ocluzie intestinal provocat de Tumori maligne
Cauze parietale

Ocluzie intestinal provocat de Tumori maligne


Cauze extralumenale
Ocluzie intestinal provocat de bride
Ocluzia intestinal prin strangulare

Volvulus de ileon
Ocluzia intestinal prin strangulare

Volvulus de sigmoid
Ocluzia intestinal prin strangulare
Volvulus de sigmoid cu necroza lui
Ocluzia intestinal mecanic de genez mixt

Invaginaie
Ocluzia intestinal mecanic de genez mixt

Catedra chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi


Ocluzia intestinal mecanic de genez mixt

Hernie strangulat
Cuzele ocluziei intestinale mecanice
Probleme intestinale
Ocluzia intestinal dinamic ( funcional)
Ileus dinamic spastic ntlnit mai rar n:
spasmofilie,otrvire cu plumb, toxin de
ascaride, isterie, porfirie acut,astm
bronic.
Ileus dinamic paralitic ntlnit mai des.
Se poate clasifica n:
a) Ileusul dinamic prin iritarea sistemului
nervos simpatic sau ileusul reflex ntlnit
n pleurezia i pneumonia diafragmatic,
Ocluzia intestinal dinamic ( funcional)

fracturi de vertebre,fracturi costale,


hematom retroperitoneal,peritonite,colici
nefritice,boli ale pancreasului,etc.
b) ileusul metabolic manifestat n
hipotiroidie,hipopotasemie,hipocloremie,
hipocalcemie,acidoz diabetic i uremie.
c) ileusul neurogen i ileusul psihogen
ntlnit n stri avansate de poliomielit,
Ocluzia intestinal dinamic ( funcional)
blocri ale transmiterii nervoase la nivelul
ganglionilor nervoi vegetativi, afeciuni
ale sistemului nervos central.
d) ileusul toxic ntlnit n toxicomanii,oc
endotoxic, abuz de medicamente anti-
spastice, sindromul poziional, etc.
e) ileusul postoperator dup intervenii
craniene,toracice,dar mai ales abdomina-
le i retroperitoneale.
Tabloul clinic
Simptomatologia ocluziei intestinale este
destul de variat, i depinde de tipul ocluziei,
nivelul ei, precum i de starea premorbid
a bolnavului.
In ocluzie nalt tabloul clinic evolueaz violent,
starea general se agraveaz progresiv,voma
este frecvent, chinuitoare.
n ocluzie joas semnele clinice evolueaz
lent, voma apare mai trziu, starea general
rmne timp ndelungat satisfctoare.
Tabloul clinic
Durerea este cel mai constant semn (100%)
al ocluziei intestinale. n OIO ea este cauzat de
distensia i hiperperistaltismul ansei de asupra
obstacolului.Ea survine n crize colicative urmate de
perioade de acalmie (durerea vine i trece,ca la
natere).
n OIS i OIM ea este cauzat de ischemie,
distensie i hiperperistaltism.Din cauza ischemiei
durerea este intens i continu,iar pe fondalui ei
apar crize colicative provocate de distensie i
hiperperistaltism.
Durerea
OIO OIS + OIM

1.Distensie 1.Distensie
2.Hiperperistaltism 2.Hiperperistaltism
3.Ischemie
Tabloul clinic

Voma constituie al doilea semn caracteristic.


Primele vomismente,de obicei sunt alimentare,
gastrice sau bilioase i sunt reflexe. Ulterior, apar
vrsturile de staz cu coninut intestinal, de culoa-
re nchis, iar n formele avansate cu caracter
fecaloid.Voma n ocluziile nalte sunt abundente i
persistente, iar n cele joase sunt mai puin produc-
tive i apar peste cteva zile.
Tabloul clinic

ntreruperea tranzitului intestinal este semnul ce


definete ocluzia intestinal.
n ocluzia nalt n fazele iniiale a bolii bolnavul mai
poate prezenta unul pn la dou scaune din
segmentul subiacent ocluziei.
ntreruperea scaunului i emisiei de gaze n ocluzia
joas se instaleaz n debutul bolii
Tabloul clinic

Inspecia abdomenului
evideniaz trei semne foarte importante:

- meteorismul
- peristaltismul
- asimetria
Tabloul clinic

Meteorismul poate fi localizat sau generalizat.


Tabloul clinic
n volvulusul sigmoidului constatm o
balonare asimetric,cu axa mare orientat
dinspre fosa iliac stng spre hipocondrul
drept. Acesta este semnul lui Bayer.
n ileusul colic se evideniaz distensia
marcat a cecului cu clapotaj semnul lui
Bouveret
n ocluziile nalte meteorismul poate fi
absent - ocluzie cu abdomen plat
Tabloul clinic
semnul Knig - vizualizarea peristaltismului
pe peretele abdominal
n perioadele iniiale
ale bolii

n perioadele naintate
peristaltica dispare din
cauza epuizrii forei
de contracie a
intestinului.
Tabloul clinic

Palparea abdomenului pune n eviden


urmtoarele elemente:
- decelarea punctelor dureroase
- rezistena elastic a peretelui abdominal
- absena contracturii abdominale n fazele
iniiale
- prezena contracturii abdominale indic o
complicaie grav: infarct enteromezenteric
sau perforaia unei anse necrozate
Tabloul clinic
Percuia abdomenului relev:
- timpanism generalizat;
- timpanism pronunat deasupra locului asimetric
semnul Wahl;
- dispariia matitii hepatice prin distensia colonului-
semnul Celoditi;
- matitate deplasabil pe flancuri cnd exist lichid
de ascit n fazele avansate ale ocluziei;
- provocarea clapotajului n balonrile localizate
sau generalizate - semnul Sclearov.
Tabloul clinic
Auscultaia abdomenului relev:
- prezena hiperperistaltismului prin zgomote vii, frecvente,
care se aud uneori la deprtare semnul lui Schlanghe,
caracteristic pentru perioada iniial a ocluziei;
- zgomotul picturii n cdere semnul lui Spasocucoki,
caracteristic pentru perioadele naintate,cnd peristaltica
lipsete
- silenium abdominal absolut cu distingerea murmurului
respirator i a zgomotelor cardiace semnul Mondor,
caracteristic pentru faza terminal cu necroza intestinului i
peritonitei difuze.
Tabloul clinic
Tueul rectal poate evidenia o leziune
rectal, stenozant, un neoplasm, calculi
intestinali, etc.
n volvulusul sigmoidului vom depista ampula
rectal goal,destins - semnul lui Hochwag-
Grecov.
Tueul vaginal complecteaz tueul rectal
i informeaz asupra unor afeciuni genitale:
tumori uterine, ovariene mari, care dau
compresiune
Diagnosticul

Diagnosticul ocluziei intestinale se stabilete


pe baza anamnezei, semnelor clinice descrise
mai sus, examenul imagistic i de laborator.
Anamneza ne poate furniza informaii utile
despre mecanismul i tipul ocluziei: suportarea
unor operaii n trecut, suferini de colici biliare,
semne de tumoare intestinal, anomalii
congenitale, etc.
Diagnosticul
Examenul imagistic va include:
- radiografia simpl a abdomenului
- radiografia cu
contrastarea intestinului subire (examenul
tranzitului masei baritate -proba Schwarz)
- radiografia cu
contrastarea intestinului gros (irigografia)
-
ultrasonografia
- CT
Diagnosticul
Nivelul hidroaeric Kloiber este semnul de baz
la radiografia simpl a abdomenului

n ocluzia intestinal ansele intestinale au un coninut


lichidian (radioopac) care se aeaz decliv i un coninut
aeric (radiotransparent) care se ridic n partea superioar.
Semnele radiologice n ocluzia intestinal nalt

A.Radiografia simpl va constata:

- aer n lumenul intestinului subire (n norm


nu se vizualizeaz)
- nivele hidroaerice: semnul lui Kloiber
- anse dilatate n form de arcade
- tuburi de org
- aer n calea biliar principal
(pneumocho-lie) datorit fistulei
colecitoduodenale i calcul biliar n intestin
Diagnosticul

Radiografia simpl

1. Aer n intestinul
2 1 subire
2 2.Nivele hidroaerice
Kloiber
1
Semnele radiologice n ocluzia intestinal nalt

Radiografia simpl
1.Anse dilatate n
form de arcade
2
1 2.Tub de org
1
3 3.Nivele hidroaerice
3 Kloiber
Semnele radiologice n ocluzia intestinal nalt

Radiografia simpl

2 1 1.Anse dilatate n
form de arcade

2.Nivele hidroaerice
Kloiber
Semnele radiologice n ocluzia intestinal nalt

B.Radiografia cu contrast va evidenia:


- anse dilatate pline cu mas baritat
- inelele lui Chercring
- semnul ferestrului
n cazurile, cnd trebuie de concretizat tipul i nive-
lul ocluziei se recurge la proba Schwarz: admini-
strarea per oral a masei baritate (200ml),care n
norm peste 3-4 ore trebue s- ajung n cec. Rei-
nerea bariului n intestinul subire mai mult de 4-5
ore suspecteaz un obstacol n segmentele
superioare a tractului digestiv
Semnele radiologice n ocluzia intestinal nalt

Radiografia cu contrast

1.Anse dilatate pline cu


3 mas baritat
2 2.Inelele lui Chercring
1
3 3.Semnul ferestrului
Semnele radiologice n ocluzia intestinal joas

A.Radiografia simpl va constata:

- nivele hidroaerice,care sunt mai puine


la numr,de dimensiuni mari,localizate
lateral
- semnul camerei de biciclet
- plicile semilunare
Semnele radiologice n ocluzia intestinal joas

Radiografia simpl
3 1.Nivel hidroaeric
2 Kloiber
2.Semnul camerei
1 de biciclet
3.plicile
semilunare
Semnele radiologice n ocluzia intestinal joas

B.Radiografia cu contrast
(irigografia) ne va preciza:
- nivelul
ocluziei
- cauza ei: tumoare ,volvulus,
invaginaie etc.
Semnele radiologice n ocluzia intestinal joas

Radiografia cu
contrast (irigografia)

Neoplazm
rectosigmoidian
Semnele radiologice n ocluzia intestinal joas

Radiografia cu
contrast (irigografia)

Torsiune de sigmoid
Semnele radiologice n ocluzia intestinal joas

Irigografia

Defect de umplere
Semnele radiologice n ocluzia intestinal joas

Ocluzie intestinal provocat de tumori maligne


Examenul CT

1. Anse dilatate cu
nivele hidroaerice
1
3
2 3 2.Anse intestinale
pline cu transudat

3.Pereii intestinului
i a mezoului
ngroai
Examenul ultrasonografic relev

1.Balonarea anselor intestinale


2.ngroarea peretelui intestinal
3.Hiperperistaltism mai sus de
obstacol n fazele iniiale, cu atonie n
fazele tardive 4.Lichid n ansele
intestinale 5.Lichid liber
n cavitatea abdominal n fazele tardive
Examenul de laborator

Este util a determina hemograma, proteinograma,


ionograma sanguin i urinar, ureea sanguin i
urinar, pH-lui sanguin, hematocritul, toate aceste
indicnd: hemoconcentraie, hiponatriemie, hipo-
cloremie, acidoz metabolic. Numrul leucocitelor
pn la 15.000 indic ocluzie prin obturare, ntre
15-20.000 ocluzie prin strangulare, iar ntre
25-40.000 infarct enteromezenteric.
Cu ct e mai pronunat devierea leucocitelor n
stnga, cu att mai pronunate sunt modificrile
morfologice n ansa cointeresat.
Examenul de laborator

Numrul leucocitelor 25-40.000 infarct


enteromezenteric.
TRATAMENTUL

Scopul principal n tratamentul ocluziei intesti-


nale mecanice este ndeprtarea cauzei i
restabilirea funciei normale a intestinului.
Pentru a obine rezultate bune operaia este
completat de:
- reducerea distensiei intestinale;
- reechilibrarea hidroelectrolitic.
Aceste dou strict necesare compartimente
al tratamentului complex se efectueaz
pn la, n timpul i dup operaie
TRATAMENTUL PREOPERATOR

1.Reducerea distensiei intestinale;


-sond nasogastral;
-efectuarea clisterelor sau intubare
rectosigmoidian;

2.Reechilibrarea hidroelectrolitic

3.Corecia funciei sistemului nervos


vegetativ (blocajul epidural cu lidocain).
TRATAMENTUL PREOPERATOR

1.Decompresia tractului digestiv i


combaterea distensiei intestinale
Aceste momente se efectueaz prin
aspiraie digestiv continu. n acest scop
sunt utilizate sonde tip MILLER-ABBOT,
Smitt, Leonard sau obinuite. Sonda
este plasat n stomac,duoden,iar n
timpul operaiei i n intestin.
1.Decompresia tractului digestiv i
combaterea distensiei intestinale

ntubare
nasogastro
intestunal
TRATAMENTUL REOPERATOR

Aspiraia reduce distensia intestinal,mo-


dific i ntrerupe cercul vicios dintre dis-
tensie i tulburrile circulatorii,nlocuiete
transudarea cu resorbie,amelioreaz sta-
rea general a bolnavului.Sonda se men-
ine pn la reluarea tranzitului intestinal.
Se elibereaz de coninut i segmentele
inferioare a tractului digestiv cu ajutorul
clismelor (evacuatoare, saline, sifon).
Clister evacuator
Stentarea endoscopic a tumorii
Posibiliti:
1.Decompresie preoperatorie
2.Decompresie permanent;

Complicaii:
1.Obstrucia stentului 9-10%
2.Migrarea protezei 14%
3.Perforarea tubului digestiv 6%
4.Hemoragie
5.Dureri,tenesme
6.Mortalitate 0,5%
TRATAMENTUL PREOPERATOR

2.Reechilibrarea hidroelectrolitic
Deficitul hidrosalin la bolnavii cu ocluzie meca-
nic prin obturare va fi compensat prin infuzii
de soluii Ringer, glucoz 5%, soluie 0,9%
NaCl n volum de 1 - 2 l + 300-500 ml plas-
m sau substituenii ei. Acest tratament preo-
perator dureaz 3-4 ore i este folosit nu nu-
mai n scopuri terapeutice ci i diagnostice.
Eficiena tratamentului se apreciaz dup
apariia unei diureze de 50 ml pe or,
TRATAMENTUL PREOPERATOR

Cu totul alta este tactica medical cnd


bolnavul este spitalizat ntr-o stare grav
cu semnele unei ocluzii prin strangulare.
Aceti pacieni chiar la internare prezint
dereglri serioase nu numai a macro- ci i
a microcirculaiei. Deaceea pregtirea
preoperatorie n aceste cazuri va fi mai
intensiv i va dura mai puin timp, iar
reechilibrarea va urmri i deocarea.
TRATAMENTUL PREOPERATOR

n acest scop bolnavul va fi introdus direct


n sala de operaii, unde i se va cateteriza
v.subclav i i se va infuza un get poliglu-
cin, plasm, albumin, reopoliglucin,
hemodez, etc. La soluiile infuzate se va
anexa prednizolonul 300-400 mg, gluco-
zide, cocarboxilaz, acid ascorbic.Infuzia
va dura o or i se va efectua sub contro-
lul PVC (pensiunii venoase centrale).
TRATAMENTUL OPERATOR

Se efectueaz sub anestezie general cu


relaxare muscular i are drept scop
depistarea i nlturarea cauzei i restabi-
lirea funciei normale a intestinului.Calea
de acces este laparotomia medie media-
n,care totdeauna trebuie s fie larg i
s nlesneasc revizia intraabdominal.
Laparotomie median larg

Ansele intestinale balonate (1) ,transudat (2)


TRATAMENTUL OPERATOR

Revizia va ncepe cu segmentul ileocecal


Dac cecul este normal obstacolul trebuie
cutat n poriunea intestinului subire,
dac el este balonat cauza ocluziei
este situat n colon.
TRATAMENTUL OPERATOR

Cec
balonat
TRATAMENTUL OPERATOR

Cauza
ocluziei -
cancer
de
sigmoid
TRATAMENTUL OPERATOR

Pentru ameliorarea microcirculaiei n ansele


destinse mai sus de abstacol se cere o
decompresie intraoperatorie, care poate fi efectuat
prin metode :
- nchise (deplsarea sondei nazogastrice n intes-
tinul subire, deplsarea coninutului dn segmentul
proximal n segmentele distale ale intestinului sau
n ansa planificat rezeciei)
- deschise (enterotomie,colostomie cu lavaj
anterograd, retrograd sau decompresie manual)
TRATAMENTUL OPERATOR

Decompresie intraoperatorie nainte de


hemicolectomie pe dreapta
Lavaj anterograd
TRATAMENTUL OPERATOR
Tratamentul chirurgical depinde de cauza
ocluziei i de viabilitatea intestinului:
- n ocluziile prin obturare se nltur cauza
ocluziei i se observ viabilitatea intestinului;
- n ocluziile prin strangulare se nltur cauza
(devolvulare,dezinvaginare,seciunea unei
bride,a aderenilor,destrangularea n hernii) i
timp de 20 min. se supravegheaz ansa n
cauz dup nfurarea ei n comprese calde
i infiltrarea mezoului cu novocain 0,5%.
TRATAMENTUL OPERATOR
Dac peste 20 min.culoarea ansei devine rou
-pal, peristaltica revine, circulaia marginal
este pulsatil ansa se consider viabil i
poate fi rentoars n
abdomen. n caz contrar se execut rezecia ei
n limitele urmtoare 15-20 cm de la
marginea necrozei vizibile spre ansa distal i
30-40 cm spre cea proximal cu aplicarea unei
enteroanastomoze latero-laterale sau
termino-terminale
TRATAMENTUL OPERATOR
Metode de rezolvare a ocluziei intestinale nalte:
- Visceroliz, transecie de brid
- Enterotomie ,nlturarea cauzei , enterorafie
- Dezinvaginare
- Rezecia intestinal cu entero-entero anasta-
moz termino-terminal sau latero-lateral
- Rezecia intestinal cu entero-entero
anatamoz tip Maydl
- Anastamoze de ocolire
TRATAMENTUL OPERATOR

Brida va fi transectat
TRATAMENTUL OPERATOR

Ocluzie cu calcul biliar Enterotomie cu


extracia calculului
TRATAMENTUL OPERATOR

Ocluzie cu ascaride Enterotomie cu


extracia ascaridelor
TRATAMENTUL OPERATOR

Invaginaie Dezinvaginaie
TRATAMENTUL OPERATOR
Rezecia intestinal cu entero-entero anastamoz
termino-terminal
TRATAMENTUL OPERATOR
Anastamoz latero-lateral
TRATAMENTUL OPERATOR
Metoda de rezolvare a ocluziei intestinale joase:

Detorsia
sigmoidului
n caz de
volvulus
TRATAMENTUL OPERATOR
Metoda de rezolvare a OI joase tumorale:
Operaii paliative: aplicarea iliostomiei parietale,
transversostomiei parietale, sigmostomiei
parietale,anastamoze de ocolire)
Operaii radicale:
Anastamoze - hemicolectomie pe dreapta+
iliotransversoanastamoz,hemicolectomie pe
stnga + transversosigmoanastamoz,rezecie
sectoral de intestin cu anastamoz primar,
Colostomii terminale - transversostomie,
descendostomie,sigmostomie (operaia Hartman)
TRATAMENTUL OPERATOR

Operaii paliative:

Aplicarea
colostomiei
parietale
TRATAMENTUL OPERATOR

Operaii paliative: de ocolire

A.Ileo-transversoanastomoz;
B.Transverso-sigmoanastomoz;
C.Ileo-sigmoanastomoz
TRATAMENTUL OPERATOR
Operaii radicale:

Iliotransversanastomoz
Hemicolectomie pe dreapta terminolateral primar
TRATAMENTUL OPERATOR
Operaii radicale:

Transverso-sigmoanastamoz
Hemicolectomie pe stnga primar
TRATAMENTUL OPERATOR

Operaii radicale:

Rezecie
sectoral
TRATAMENTUL OPERATOR

Rezecie sectoral cu Rezecie sectoral cu


anastamoz primar aplicarea colostomei
terminale (op.Hartman)
TRATAMENTUL OPERATOR

Anastamoz termino-lateral tip Maydl

Pentru protejarea suturii


anastamozei primare
TRATAMENTUL POSTOPERATOR

Tratamentul n perioada postoperatorie


urmrete urmtoarele scopuri:

- decompresia tractului digestiv


- reechilibrarea hidroelectrolitic
- restabilirea peristaltismului
- prentmpinarea complicaiilor
TRATAMENTUL POSTOPERATOR

Decompresia tractului digestiv se efectueaz prin:

1.Sonda nazogastral,
deplasat manual n
timpul operaiei sub
anastomoza aplicat n
caz de rezecie a
ansei necrotizate
TRATAMENTUL POSTOPERATOR
Decompresia tractului digestiv se
efectueaz prin:

2.Prin sonda
introdus prin rect n
intestinul gros mai
sus de anastamoz
TRATAMENTUL POSTOPERATOR
Reechilibrarea hidroelectrolitic n perioada postope-
ratorie este o prelungire a celei efectuate pn la
operaie i n timpul ei i se efectueaz la fel n con-
formitate cu datele clinice, indicii diurezei, TVC, iono-
gramei, hematocritului, etc.Volumul infuziei trebuie
s coreleze cu cel al pierderilor:
1.Perderile vizibile cu urina,masele fecale,elimin-
rile prin tuburi din caviti,din sonda nasogastrointes-
tinal etc.
2.Perderile invizibile prin respiraie-400ml, prin
piele-600ml,la fiecare grad de cldur-500ml
TRATAMENTUL POSTOPERATOR
Pentru aprecierea perderilor poate
fi utilizat i formula lui Rondall:

D = (1- 40:H) x masa kg:5,


unde D - deficitul de lichide, H - hematocritul.

De regul,n ocluziile precoce se infuzeaz 2 - 2,5 l,


n cele tardive 2,5- 4,0 l i mai mult.
TRATAMENTUL POSTOPERATOR

n ceea ce privete componena calitativ ea


va include: soluii electrolitice (sol.Ringer,
sol.fiziologic, aesol, trisol, disol, sol.glucoz
5-10% cu insulin, albumin), soluii cu
aminoacizi,plasm i substituenii si.
Deficitul de potasiu (K) este restituit prin soluii de
clorur de kaliu de 3%,4%, 5% n conformitate cu
ionograma sanguin. Pentru combaterea acidozei
sunt utilizate soluii de 4% de bicarbonat de sodiu,
1,9% de lactat de sodiu, tris-bufer, etc.
TRATAMENTUL POSTOPERATOR

Eficacitatea terapiei infuzionale


o demonstreaz: hematocritul, ionograma,
electrocardiograma, pH-ul, diureza, TVC,
datele clinice: pulsul, tensiunea arterial,
limba, setea, tegumentele, peristaltismul,
dispoziia bolnavului.
TRATAMENTUL POSTOPERATOR
Un moment de mare importan n aspectul decom-
presiei i a ameliorrii strii bolnavului prezint re-
stabilirea peristaltismului intestinal. n acest scop se
administreaz preparatele de K,innd cont de faptul
c ionii de potasiu (K) restabilete funcia motoric a
intestinului (sol.glucoz 10%-300ml + insulin 8UA
+ sol.KCl 4-5% - 60ml i/v).n afar de aceasta, nce-
pnd cu ziua a 2-a se administreaz stimulante a
peristalticii intestinale: sol.NaCl 10% -30ml i/v, pro-
zerin,calimin i/m.Dup restabilirea peristalticii: cli
-sme saline (sol.NaCl 10%) sau clizma Ognev :
40ml H2O2+ 40ml ulei de vaselin+ 60ml sol. NaCl
TRATAMENTUL POSTOPERATOR
O atenie deosebit cere prentmpinarea i
comba-terea complicaiilor:sindromului Mendelson,
ocul, stopul cardiac, pneumoniile,tromboembolia,
fistula intestinal, peritonita,ileusul dinamic i cel
mecanic prin aderene, evisceraia,etc.n acest
scop se va efectua o reechilibrare adecvat a
homeostaziei,se vor administra soluii dezagregante
(reopoliglucin, hemodez), anticoagulani
(heparin 5000 un.x 4-6 ori pe zi, fraxiporin 0,3),
antifermeni (trazilol, con-trical, gordox), antibiotice,
inclusiv intraabdominal; o comportare activ a
Universitatea de Stat de Medicin i
Farmacie N.Testemianu

V mulumesc pentru atenie

Catedra chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi