PATOLOGIA ESOFAGIAN

Universitatea Ovidius Constana

Facultatea de Medicin
Anul III MG
- Curs -
.L. Dr. Rzvan Popescu
Date de anatomie
Esofagul este un conduct musculo-membranos
care unete faringele cu stomacul.

Se mparte, dup regiunile pe care le strbate,
n trei segmente:
un segment cervical
un segment toracic
un segment abdominal
Esofagul cervical are lungime de 5-6 cm, ncepe la nivelul marginii
inferioare a cartilajului cricoid i se termin la nivelul planului
orizontal care trece prin marginea superioar a manubriului sternal

Esofagul toracic ncrucieaz, n partea sa inferioar, aorta
descendent, trecnd spre stnga liniei mediane

Esofagul abdominal se ntinde de la hiatus-ul esofagian al diafragmei
pn la cardia i are o lungime de 1-3 cm

Lungimea total a esofagului este de 22-25 cm

Structura 3 straturi:
Mucoasa epiteliu pavimentos
Submucoasa
Muscular



SINDROMUL ESOFAGIAN
DISFAGIA
DUREREA TORACIC
SIALOREEA
= Simptomul cel mai caracteristic i
mai comun n suferinele esofagiene
organice sau funcionale
= Senzaia subiectiv de ncetinire
sau oprire a bolului alimentar pe
traiectul esofagian
-Pirozis
-Odinofagie (durere la nghiire)
-Durere retrosternal
REGURGITAIILE
STENOZELE ESOFAGIENE
Etiologia stenozelor esofagiene

stenoze cicatriceale postcaustice
Ingestie voluntar sau accidental
Acide sau alcaline
Cele mai frecvente

stenoze tuberculoase, luetice: rare

Morfopatologie:

gradul lezional depinde de cantitatea de coroziv, concentraia sa i timpul
de aciune

acizii produc escare de coagulare (caracter autolimitant) i determin
frecvent i leziuni antropilorice (spasm piloric prelungit)

bazele lezeaz electiv esofagul (necroza de lichefiere)

mucoasa este cea mai afectat, dar profunzimea este variabil
n caz de afectare mucoas izolat vindecarea se produce fr sechele

cel mai frecvent escara atinge submucoasa i musculara, cicatrizarea
realizndu-se cu fibroz parietal, stenoz i periesofagit scleroas

localizarea leziunilor: mai frecvent la nivelul strmtorilor fiziologice ale
esofagului

stenozele pot fi unice/multiple
Clinic:
1. Faza acut (1-2 sptmni):
dureri retrosternale i disfagie (parial/total)
poate fi acompaniat de fenomene generale de oc

2. Faza de acalmie (de granulaie, 4-6 sptmni): durat relativ
(cteva sptmni)

3. Faza de cicatrizare (de stenoz):
ncepe odat cu reinstalarea disfagiei dureroase
evoluie progresiv
poate fi marcat de apariia complicaiilor disfagiei severe:
accidente pulmonare de inhalaie
se poate asocia o stenoz piloric cicatriceal

Paraclinic:
examenul radiologic cu substan de contrast
standardul de aur l constituie EDS: momentul examinrii
este discutat
Tratament:

n faza iniial:
tratament antialgic, tratamentul ocului
neutralizarea toxicului, corticoterapie
antibioterapie, alimentatia parenterala
n cazurile severe: gastrostom de alimentare.
n perioada secundar, dac mucoasa apare nlocuit de un esut de granulaie,
trebuie prevenit stenoza prin dilataii succesive asociate corticoterapiei.

Dou ipostaze impun intervenia chirurgical:
perforarea esofagului n cursul edinei de dilataie
imposibilitatea alimentatiei gastrostomie de alimentaie

Procedee chirurgicale pentru stenozele caustice:
Operaii de scurtcircuitare (by-pass): n stenozele joase
esogastrostomii transpleurale
Esofagectomie + esofagoplastie n I sau II timpi
(operaii seriate)
CANCERUL ESOFAGIAN
Cadru nosologic
Ocup locul al treilea n cancerele digestive,
dup cancerul colorectal i cel gastric
Mai frecvent la brbai
Vrsta peste 60 de ani
Riscul de apariie crete cu vrsta

Factori de risc
Factori exogeni:
Alcoolul i tutunul (efecte sinergice)
Alimentaia bogat n nitrozamine (conserve, mezeluri,
alimente afumate) i srac n vitamine A, C, D, E, B12, Zn,
Mo, proteine
Lichide fierbini
Factori profesionali: industria minier, petrolier, solveni
Radiaii ionizante

Factori endogeni:
Leziuni predispozante: megaesofagul (achalazia), esofagita
postcaustic, esofagita peptic, diverticulul Zenker, sd.
Plummer-Vinson (disfagia sideropenic deficit de Fe),
esofagul Barrett, cancere din sfera ORL
Factori genetici: p53

Anatomie patologic
- forme histopatologice microscopice -
Carcinomul epidermoid (malpighian sau scuamos)
2/3 superioare ale esofagului cu originea n epiteliul plat al acestuia
80% din totalul cancerelor esofagiene
Form infiltrativ, asociind ulceraii

Adenocarcinomul
1/3 distal a esofagului
Form exofitic, polipoid
Originea poate fi la nivelul epiteliului metaplazic de tip Barrett sau
la nivelul cardiei din epiteliul gastric (cancer esocardial)
Endobrahiesofagul (urmare a RGE cronic) reprezint nlocuirea
mucoasei esofagiene cu mucoasa cilindric de tip gastric; prezint
un risc de degenerare de 30 125 de ori mai mare ca populaia
general

forme ulcerovegetante: adesea voluminoase, dezvoltate n 1/3
inferioar

forme infiltrative, n general de talie mic, cu mare putere
invadant, la peste 5 cm de limita parietal macroscopic

Cancerul esofagian superficial sau precoce early cancer =
infiltraie tumoral strict limitat la mucoas i submucoas
(depistabil n stadii infraclinice prin metode de screening -
cromoendoscopie).
Anatomie patologic
- forme macroscopice -
Cile de diseminare
Prin contiguitate
extensia transmural - Carcinomul parcurge etape succesive: intramucos (membrana
bazal, nu i muscularis mucosae), intramural (submucosa, nu i muscularis propria) i
transmural (musculara, adventicea, apoi organele din vecintate)
extensia intramural axial - Invazia se poate propaga prin reeaua limfatic submucoas
pn la distane considerabile de tumora primar; limita de siguran oncologic n cursul
esofagectomiei este 10 cm pe esofag i 4-6 cm pe stomac

Diseminarea limfatic locoregional. Apare odat cu depirea muscularei
mucoasei i invazia submucoasei; singurele carcinoame lipsite de potenial
invaziv sunt cele ce nu strbat lamina propria mucosae.
Cancerele toracice invadeaz teritoriile cervicale, mediastinale sau abdominale, n funcie
de localizare;
Cancerele cervicale invadeaz limfatic similar cancerelor capului i gtului

Diseminarea sistemic - pe cale vascular - metastazele la distan au ca
sedii predilecte plmnul, ficatul, esutul osos, creierul i glandele suprarenale.

Majoritatea bolnavilor decedeaz prin inaniie sau complicaii locoregionale,
naintea invaziei sistemice.

Evoluia este insidioas i indolor,
instalarea simptomatologiei semnificnd
pentru majoritatea bolnavilor depirea etapei curabile.
Tabloul clinic este centrat de prezena
sindromului esofagian
Disfagia este simptomul dominant, apare la 80-90% dintre bolnavi i
reprezint un semn tardiv
Pentru compromiterea funciei trebuie ca cel puin 2/3 din circumferin s fie invadat
tumoral
Bolnavii se prezint la sptmni sau luni de la instalarea disfagiei, cu deficit ponderal
sever
Disfagia este progresiv, pe o perioad de 6-8 luni, la nceput doar pentru solide, apoi i
pentru semisolide, lichide, pn la afagie

Regurgitaii i sialoree

Odinofagia poate fi resimit ca senzaie dureroas la orice nivel, de la
esofagul cervical la jonciunea esocardial

Durerea mediotoracic sugereaz de obicei invazia mediastinal i este semn
de nerezecabilitate
Semne i simptome
ale extensiei neoplazice
tuse iritativ inexplicabil (instalarea invaziei mediastinale)
stridor (invazia arborelui traheobronic)
tuse chintoas la deglutiie (fistul esobronic constituit)
rgueal (paralizia corzilor vocale prin invazia nn. recureni)
sindrom Claude-Bemard-Homer (invazia simpaticului cervical)
icter (metastaze hepatice)
dureri osoase (metastaze osoase)
tulburri neurologice (metastaze cerebrale)
anemii prin sngerri oculte
Examenul clinic
Srac n a furniza date

Constat starea de denutriie marcat pn la
caexie
sau
Semne ale extensiei neoplazice:
Adenopatia cervical sau supraclavicular stng
Hepatomegalia metastatic
Evoluie, complicaii
Sngerare (HDS)

Invazia structurilor mediastinale

Fistule: esotraheal, esobronic, vascular

Pneumonie de aspiraie - abces pulmonar
Complicaii - fistula esobronic
Examene praclinice
Endoscopia digestiv superioar
Radiografia baritat esogastric
Ecoendoscopia
CT, RM
Bronhoscopia
Examene de laborator
Endoscopia digestiv superioar
Este de elecie
obligatorie la orice pacient cu acuze disfagice
Vizualizeaz direct tumora
Recolteaz biopsii dg. histopatologic
Localizeaz tumora fa de orificiul bucal
Stabilete extensia tumorii la nivel gastric (n cancerele
esocardiale)
Poate depista cancerele precoce prin screening-ul
endoscopic anual al populaiei cu risc (vrstnici, mari
fumtori i butori, antecedente familiale, cancere ale
capului i gtului, achalazie, stenoze postcaustice)

Imagine endoscopic


Carcinom infiltrativ
Imagine endoscopic


Carcinom vegetant, obstructiv cu retenie de corpi strini (medicamente)

Radiografia baritat esogastric
Examen complementar endoscopiei

Informaii despre localizarea i ntinderea axial a
leziunii, gradul stenozei tumorale

Prezena fistulei eso-traheo-bronice

Conformaia anatomic a stomacului (n vederea
unei viitoare esofagoplastii)

Bilanul preterapeutic al extensiei tumorale
Radiografia pulmonar (compresia sau devierea traheei, metastaze pulmonare,
pleurezia sau pericardita malign)
Echografia abdominal (metastaze hepatice)

Echografia endoscopic (echoendoscopia)
Este cea mai util pentru stabilirea stadialitii i rezecabilitii tumorale
Are cea mai mare sensibilitate n aprecierea extensiei esofagiene parietale i a diseminrii
ganglionare (adenopatia mediastinal)
Difereniaz tumorile localizate submucos (T1) de cele mai profunde (T2, T3) orientnd
astfel atitudinea terapeutic

Examenul tomografic toracic i abdominal
Completeaz evaluarea extensiei locoregionale adus de echoendoscopie
Este indispensabil pentru bilanul metastazelor la distan
Apreciaz invazia organelor mediastinale (aort, pericard, arbore traheobronic)
Mai puin fidel pentru stabilirea diseminrii ganglionare

Examenul RM similar tomografiei

Bronhoscopia este indicat n tumorile mediotoracice, pentru excluderea
invaziei traheale i bronice sau confirmarea fistulei eso-traheo-bronice
Ultrasonografia endoscopic

Aprecierea statusului biologic
Examene de laborator: hemogram, probe hepatice,
renale, proteinemie (denutriie marcat)

Studiul funciei pulmonare (probe ventilatorii) n
eventualitatea unei toracotomii

Markeri tumorali: CEA, CA 19-9
nu au specificitate de organ, nici de boal
nu au semnificaie diagnostic preoperator
valorile crescute dup o operaie cu intenie de radicalitate
pot surprinde infraclinic recidivele sau metastazele la
distan

Stadializarea TNM
T (tumora)
T
0
= T
in situ
T
1
= tumora invadeaz mucoasa sau submucoasa
T
2
= tumora invadeaz musculara
T
3
= tumora depaete musculara
T
4
= invazia structurilor adiacente

N (adenopatie)
N
0
= fr adenopatii regionale
N
1
= cu adenopatii regionale

M (metastaz)
M
0
= fr metastaze la distan
M
1
= cu metastaze la distan (cale hematogen)


41
M (metastaze)
M1b
M1a

STADIU TNM
0
Tin situN0M0
I
T1N0M0
II
IIA
T2-3N0M0
IIB T1-2N1M0
III
T3N1M0
T4,Orice N, M0
IV
Orice T, Orice N, M1
STADIALIZAREA TNM

Tratament
Chirurgical:
- curativ
- paleativ

Endoscopic
- curativ
- paleativ

Radioterapie

Chimioterapie

EMR sau chirurgie
Chirurgie
Chirurgie + terapie adjuvant
Chimioradioterapie
Considerente terapeutice
Chirurgia rmne tratamentul standard al cancerului esofagian.
Intervenia chirurgical cu viz curativ nu este practicabil dect la
10-30% din pacieni, din cauza caracterului frecvent avansat al bolii n
momentul diagnosticului.

Riscul este ns considerabil (5-10% mortalitate postoperatorie global
n centre de referin), legat att de patologia n sine ct i de
experien.

Chirurgia pierde din ce n ce mai mult teren n faa altor terapii
(endoscopice, radiologice, chimioterapie) la bolnavii aflai la extremele
evoluiei (cancere superficiale sau avansate), mai ales la vrstnici sau
cei cu riscuri asociate.

Nu exist protocol terapeutic universal aplicabil, tratamentul actual
este multidisciplinar, de echip.

CHIRURGIA RADICAL
Dezideratele tratamentului chirurgical cu intenie de
radicalitate sunt:
suprimarea esutului neoplazic i a limfoganglionilor locoregionali
restabilirea continuitii digestive
meninerea funciei tractului alimentar

Esofagectomie = exereza esofagului tumoral

Esofagoplastie = reconstrucia esofagului cu alt segment al
tubului digestiv

Intervenia radical =
Esofagectomie + esofagoplastie + evidare ganglionar
locoregional

Esofagectomia oncologic, cu limfodisecie, a
modificat radical prognosticul.

La cancerele superficiale, supravieuirea la 5 ani a
ajuns la 80% pentru cancerele mucoase i 55% la
cele submucoase.

Supravieuirea global dup rezecie n bloc este
ntre 15 i 30%, scznd proporional cu avansarea
n stadiu.

Esofagectomia fr toracotomie
Poate fi aplicat pentru toate localizrile tumorale
Permite o evidare ganglionar mediastinal limitat
Ci de abord:
Abdominal (disecia i excizia esofagului, realizarea
esofagoplastiei)
Cervical stng (efectuarea anastomozei)

Esofagectomia cu toracotomie
Ci de abord:
Abdominal
Cervical stng
Toracotomie dreapt (disecia esofagului i evidare
ganglionar mediastinal)

Esofagectomia prin toracoscopie

Restabilirea continuitii digestive
(esofagoplastia)
Cu stomac (tubulizare din marea curbur)
Cu colon stng sau transvers



ASCENSIONATE
Presternal
Retrosternal
Mediastinal

Esofagoplastie cu tub gastric


Reconstrucie esofagiana cu colon
Criterii de nonrezecabilitate
Invazie traheobronic, aortic (bronhoscopie,
tomografie)

Criterii radiologice (lungimea tumorii n ax peste 5
cm)

Fistula esobronic, invazia nervilor recureni
(disfonia)

Metastaze la distan

Comorbiditi cardiace, respiratorii, caexie
CHIRURGIA PALEATIV
Rezeciile paleative nu prelungesc semnificativ
supravieuirea

Scurtcircuitarea esofagului tumoral (by-pass) este
o soluie de compromis dup toracotomie i
constatarea imposibilitii rezeciei sau n cazul
fistulelor esorespiratorii

Gastrostomie
Jejunostomie

de nutriie
-n stadiile avansate de boal,
cnd disfagia este complet
-Ca pregtire preoperatorie, n
strile de denutriie marcat
Gastrostoma cu sonda Petzer
Tratamentul endoscopic
Radical = rezecia endoscopic a mucoasei (EMR
endoscopic mucosal resection)
Pentru T
is
i T
1
limitate (doar cu afectarea mucoasei)

Paleativ
Dezideratul este ameliorarea disfagiei, cu riscuri ct
mai reduse, la bolnavii cu tumori avansate sau
metastaze
Dilataia endoscopic este practic abandonat datorit
riscurilor perforaiei i rezultatului limitat n timp
asupra disfagiei
Protezarea (stentarea transtumoral) cu proteze
autoexpandabile este indicat n special pentru tumorile
medio-toracice fistulizate n arborele respirator
(sigileaz fistulele)
Forajul transtumoral cu Laser, Argon sau
electrocauterizare

Tratament endoscopic
Dilatatoare Savary-Gillard
Endoproteze

Radioterapia i chimioterapia
Pot avea caracter:
Neoadjuvant
Adjuvant
Paleativ, n stadiile avansate, atunci cnd chirurgia nu este
posibil

Carcinomul scuamos este radiosensibil i potenial
radiocurabil

Chimioterapie Bleomycin, Cispaltin, 5-Fluorouracil

Terapiile combinate pot mbunti supravieuirea la 5 ani
chirurgie+chimioterapie
chirurgie+radioterapie
chimioterapie+radioterapie
radioterapie+chirurgie