PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV

Subiecte pentru examenul teoretic:
1. Achalazia
2. Sindromul Mallory-Weiss
3. Esofagita de reflux
4. Esofagul Barrett
5. Carcinomul esofagian
6. Gastrita acută
7. Gastrita cronică
8. Ulcerul peptic cronic
9. Eroziuni şi ulcere acute gastrice
10. Adenocarcinomul gastric
11. Diverticulul Meckel
12. Boala Hirschsprung
13. Apendicita acută
14. Enterocolita necrotizantă neonatală
15. Boala Crohn
16. Colita ulcerativă
17. Boala celiacă
18. Boala Whipple
19. Polipii hiperplazici ai colonului
20. Polipoza adenomatoasă familială a colonului
21. Carcinomul colorectal
22. Tumori stromale gastrointestinale (GIST)
23. Tumori neuroendocrine bine diferențiate (tumori carcinoide)

PATOLOGIA ESOFAGULUI

TULBURĂRI DE MOTITLITATE

Achalazia (cardiospasm, megaesofag)

Definiţie: tulburare a motilității esofagiene caracterizată printr-o relaxare incompletă a sfincterului
esofagian inferior în timpul deglutiției, asociată cu un tonus crescut al SEI (sfincterul esofagian
inferior) în repaus și cu lipsa peristaltismului esofagian.
Etiologie: necunoscută
Clasificare :
- Achalazie primară (idiopatică): forma cea mai frecventă
- Achalazie secundară: boala Chagas, diabet zaharat, tumori maligne, poliomielită, sarcoidoză,
amiloidoză
Patogeneză:
- Achalazia primară:
- Absența congenitală sau reducerea numărului de celule ganglionare din plexul mienteric
esofagian (datorită unei agresiuni mediate de limfocitele T)
- Leziuni degenerative ale nervului vag
- Leziuni ale nucleului dorsal al vagului
- Achalazia secundară: distrugerea plexului mienteric

1
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Dilatare progresivă a esofagului deasupra SEI (megaesofag)
- Grosime variabilă a peretelui: normală, redusă, crescută (hipertrofia stratului muscular circular)
Microscopie: în regiunea mijlocie a esofagului (SEI poate fi normal)
- Inițial: inflamația plexului mienteric:
- Limfocite T (citotoxice) - foliculi cu centri germinativi, eozinofile
- Atrofie glandulară
- Stadii avansate:
- Reducere importantă/absenţa celulelor ganglionare în plexul mienteric
- Înlocuirea nervilor cu colagen
- Hipertrofie musculară
- Hiperplazia epiteliului scuamos
Modificări asociate: mucoasa poate fi normală sau poate prezenta inflamație, ulceraţii, fibroză.
Complicaţii:
- Carcinom scuamos (de 33 de ori mai frecvent faţă de populaţia generală; la vârste mai tinere)
- Candidoză esofagiană, ulcerații, stenoză esofagiană
- Diverticuli
- Reflux gastroesofagian, esofag Barrett
- Pneumonie de aspiraţie

Sindromul Mallory-Weiss
Definiţie: fisuri lineare ale peretelui esofagian (fisuri Mallory-Weiss) la nivelul joncţiunii
gastroesofagiene sau al cardiei
Patogeneză: lipsa relaxării reflexe a musculaturii esofagiene înaintea undei antiperistaltice din timpul
efortului de vomă (mai frecvent la alcoolici)
Factori favorizanţi:
- Hernia hiatală
- Consumul de aspirină
- Vărsături prelungite: de obicei la alcoolici (poate să apară şi în lipsa vărsăturii sau a
alcoolismului)
Importanță: cauză de hemoragie digestivă superioară
Epidemiologie: mai frecvent bărbați, după 40-50 de ani
Anatomie patologică:
Macroscopie (endoscopie):
- Fisuri lineare longitudinale
- Lungime: câţiva mm - 2-3 cm
- Lăţime: câţiva mm
- Adâncime: variabilă – rareori toată grosimea peretelui
- Peste 80% dintre pacienţi au o singură fisură
- Localizare:
- De obicei imediat sub joncţiunea gastroesofagiană (JGE), pe curbura mică
- Alteori călare pe JGE sau în mucoasa gastrică proximală
- În caz de hemoragie recentă: fisura este acoperită cu un coagul sau cu fibrină
Microscopie:
- Defect care interesează mucoasa sau straturile profunde (eventual perforaţie)
- Hemoragie recentă
- Infiltrat inflamator reactiv
Evoluţie: de regulă vindecare fără sechele, rapidă

2
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

ESOFAGITE

Esofagita de reflux (Boala de reflux gastroesofagian, BRGE)

Definiţie: inflamaţia mucoasei esofagiene ca urmare a refluxului gastroesofagian (RGE)
Epidemiologie:
- Cea mai frecventă formă etiologică de esofagită; 50-70% dintre cei cu RGE au esofagită
- Adulţi, după vârsta de 40 de ani; frecvenţa creşte cu vârsta. Posibilă şi la sugari, copii
- Mai frecventă la bărbaţi
Patogeneză:
- Regurgitarea pasivă a conţinutului gastric în esofagul inferior, din cauza scăderii eficienţei
mecanismelor antireflux ale esofagului (în special tonusul SEI)
- Acidul gastric, pepsina şi bila irită epiteliul scuamos → eroziuni şi ulceraţii ale mucoasei
Anatomie patologică: modificările morfologice sunt localizate în esofagul distal. Aspectul lor variază
în funcţie de contextul etiologic, durata şi severitatea expunerii.
Macroscopie:
- O treime dintre cei cu RGE cronic au mucoasă normală la esofagoscopie
- Forme ușoare: hiperemie, edem
- Forme mai severe: hemoragii focale, eroziuni
Microscopie:
- Infiltrat inflamator intraepitelial: eozinofile (în special), neutrofile, limfocite
- Balonizarea celulelor scuamoase
- Acantoză
- Hiperplazia stratului bazal: depăşeşte 20% din grosimea epiteliului
- Alungirea papilelor vasculare ale corionului: se extind în treimea superioară a stratului epitelial
(peste 50% din grosimea epiteliului)
- Congestia capilarelor din corion
Manifestări clinice: pirozis, regurgitări acide, disfagie
- Rareori durere toracică severă, care poate imita angina pectorală
Complicații:
- Ulcerații
- Hemoragie (de obicei ocultă; rareori hematemeză, melenă)
- Stenoză esofagiană
- Esofag Barrett
- Respiratorii: laringită, pneumonie de aspiraţie, apnee la sugari

ESOFAGUL BARRETT (EB)

Definiţia clasică: metaplazia intestinală a epiteliului scuamos al mucoasei esofagiene distale, ca
urmare a refluxului gastroesofagian cronic (BRGE)
Importanță: EB este singura leziune precursoare cunoscută a adenocarcinomului esofagian
Definiţia actuală: criterii endoscopice şi histologice
- Endoscopie: prezenţa mucoasei cilindrice, de culoare roșie sau roz somon, proximal faţă de
JGE
- Histologie: biopsiile din zonele modificate să conţină epiteliu cilindric intestinal cu celule
caliciforme. Prezenţa celulelor caliciforme este esenţială pentru EB, deoarece displazia şi
carcinomul apar aproape exclusiv în epiteliul metaplazic de tip intestinal
- Nu există consens internațional cu privire la celule caliciforme; unele asociații definesc EB ca prezența unei
mucoase cilindrice situate deasupra JGE, fără a face referiri la metaplazia intestinală și la celule caliciforme
Patogeneză:
- Leziune dobândită, mai probabil ireversibilă, apărută în urma RGE prelungit
- Epiteliul cilindric este mai rezistent faţă de acidul gastric, pepsină şi bilă
3
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Epidemiologie:
- Prezent la 10-15% din indivizii cu RGE; incidență în creștere
- De obicei după 40 de ani (frecvent în jurul vârstei de 60 de ani)
- Mai frecvent la bărbaţi
Anatomie patologică:
Clasificare:
- EB segment lung: mucoasa cilindrică se extinde ≥3 cm deasupra JGE
- EB segment scurt: mucoasa cilindrică se extinde <3 cm deasupra JGE
Macroscopie:
- O arie de mucoasă roşie sau roz somon, cu aspect catifelat, situată între mucoasa esofagiană
netedă, roz-palidă şi mucoasa umedă, de culoare maroniu deschis, a stomacului
- Formă:
- Pete sau prelungiri digitiforme (aspect de „limbi de flacără”) ce se extind proximal
faţă de JGE (linia Z)
- Bandă circumferenţială lată, care deplasează JGE cu câţiva centimetri proximal
Microscopie:
- Epiteliul esofagian scuamos este înlocuit cu un epiteliu cilindric intestinal, cu celule
caliciforme (metaplazie intestinală)
- Poate fi prezent si epiteliu de tip gastric, dar diagnosticul de certitudine se pune în prezenţa
epiteliului cilindric care conţine celule caliciforme
- Epiteliul metaplazic poate prezenta modificări displazice
- Corionul este fibros, cu infiltrat inflamator limfoplasmocitar redus
- Musculara mucoasei poate fi îngroşată sau clivată („duplicată”)
Manifestări clinice: semnele de reflux, semne ale complicaţiilor: sângerare, durere, stricturi
Complicaţii:
- Ulcer peptic: hemoragie, stenoză
- Malignizare: adenocarcinom
- Aproximativ 10% din cazuri
- Risc de 30-40 x mai mare faţă de populaţia generală (pentru cei cu segment lung)
Conduită:
- Tratament antireflux
- Supraveghere endoscopică
Displazia în esofagul Barrett.
Macroscopie: displazia poate lua diferite aspecte endoscopice
- Aspect clasic de esofag Barrett,- mucoasă îngroşată, catifelată
- Masă polipoidă sau nodul
- Eroziune
Microscopie:
- Displazia este recunoscută pe baza atipiilor citologice şi arhitecturale ale epiteliului cilindric
- Clasificarea displaziei:
- De grad redus
- De grad înalt: risc crescut de progresie spre adenocarcinom.

CARCINOAMELE ESOFAGIENE
Carcinomul scuamos
Epidemiologie:
- Cel mai frecvent tip - tendinţă de scădere şi de creştere a adenocarcinomului
- Mai ales adulţi de sex masculin - peste 50 de ani
- Ţări cu incidenţă ridicată: Iran, China, Hong Kong, Brazilia....

4
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Factori favorizanţi:
- Dieta: deficit de vitamine, deficit de microelemente, contaminare cu fungi, nitriţi/nitrozamine
- Mod de viaţă: alimente sau băuturi fierbinţi, alcool, fumat, mediul urban
- Boli esofagiene: esofagită cronică, achalazie, sindrom Plummer-Vinson
- Factori genetici: boala celiacă, displazia ectodermală, epidermoliza buloasă, factori rasiali
- Virusuri Papilloma: discutabil - în zone cu incidenţă crescută
Anatomie patologică:
Număr: cel mai adesea tumoră unică, dar pot fi şi carcinoame multiple
Localizare:
- Treimea mijlocie a esofagului - cel mai frecvent (50%)
- Treimea inferioară (30%)
- Treimea superioară (20%)
Macroscopie:
- Iniţial: mică îngroşare sau proeminenţă sub formă de placă alb-cenușie a mucoasei esofagiene
- După câteva luni/câţiva ani: masă tumorală care poate încercui esofagul
- Modele de creştere:
- Exofitic (vegetant, polipoid): cel mai frecvent (peste 50%); poate oblitera lumenul
- Ulcerativ:
- Ulcer cu margini neregulate, elevate
- Iniţial intraparietal, apoi perforează peretele şi se extinde în trahee (determină
pneumonie de aspiraţie - adesea primul semn!), mediastin, aortă (hemoragie
fatală), pericard
- Infiltrativ (plan): îngroşare rigidă a peretelui, îngustarea lumenului, uneori cu mici
ulceraţii, asociat adesea cu o strictură
Microscopie:
- Carcinomul invaziv:
- Superficial (infiltrează mucoasa şi submucoasa)
- Avansat (infiltrează dincolo de submucoasă)
- Tip histologic:
- Majoritatea sunt carcinoame scuamoase bine sau moderat diferenţiate (G1 sau G2)
- Forme particulare: carcinomul bazaloid, carcinomul verucos, carcinomul fuzocelular
Evoluţie:
- Infiltrează peretele esofagian şi structurile adiacente: traheea/bronşiile, aorta, pleura, pericardul
- Metastazează: pe cale limfatică şi hematogenă
- Metastazele limfoganglionare: depind de localizarea tumorii primare
- Limfoganglionii cervicali: tumorile din treimea superioară
- Limfoganglionii mediastinali, paratraheli şi traheobronşici: tumorile din treimea medie
- Limfoganglionii gastrici şi celiaci: cancerele din treimea inferioară
- Metastazele hematogene: ficat, plămâni, pleură, oase...
Manifestări clinice: debut insidios
- Disfagie: progresivă, iniţial pentru alimente solide, apoi şi pentru lichide
- Scădere ponderală, paloare (anemie), hemoragie
- Durere retrosternală, disfonie (invazia nervului laringian recurent)
- Semne respiratorii (aspirarea de alimente nedigerate, invazie traheobronşică)
Prognostic: depinde de stadiul tumorii
- Supravieţuirea la 5 ani
- 20- 25%: global
- 75% - 80%: pacienţii cu carcinom superficial
- Sub 5%: pacienţii în stadiul IV (cu metastaze la distanţă)

5
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Adenocarcinomul
Epidemiologie:
- Frecvenţă în creştere
- La persoane trecute de 40 de ani (mai frecvent decadele a şasea - a şaptea)
- Mai frecvent la bărbaţi
Etiopatogeneză:
- Origine:
- Esofag Barrett (cel mai frecvent) – risc de malignizare: 10%
- Glande gastrice heterotopice sau glandele submucoasei (rar)
- Fumat, consum de alcool, infecţie cu Helicobacter pylori
- Proces multistadial, cu modificări genetice supraadăugate: secvenţa: metaplazie → displazie
de grad redus → displazie de grad înalt → adenocarcinom
Anatomie patologică:
Localizare: esofagul distal (treimea inferioară)
Macroscopie:
- Iniţial: leziune plană sau placă elevată apărută pe fondul unei mucoase cu aspect normal
- În evoluţie: modele de creştere
- Exofitic (nodular) (tumoră voluminoasă, de aproximativ 5 cm)
- Difuz, infiltrativ
- Ulcerativ profund
- Interesarea cardiei
Microscopie:
- Frecvent adenocarcinom de tip intestinal, cu diferite grade de diferenţiere histologică
- Mai rar: adenocarcinom de tip difuz, cu celule în inel cu pecete (de tip gastric)
- Adiacent tumorii pot fi observate focare de epiteliu displazic
Manifestări clinice: vezi carcinomul scuamos
Evoluţie, prognostic: asemănătoare carcinomului scuamos.

PATOLOGIA STOMACULUI

GASTRITE
Gastrita acută
Definiţie: inflamaţia acută, de obicei tranzitorie, a mucoasei gastrice
Epidemiologie: boală frecventă, incidenţa creşte în paralel cu vârsta; repartiţie egală pe sexe
Patogeneză: dezechilibru între factorii de agresiune şi cei de protecţie ai mucoasei gastrice
Clasificarea gastritelor acute:
- După morfologie: erozivă (eroziuni superficiale, profunde sau hemoragice); neerozivă
(produsă, de obicei, de Helicobacter pylori)
- După etiologie: chimică, infecţioasă
- După topografie: pangastrită, gastrită focală (antrală)
Anatomie patologică:
Macroscopie: leziunile interesează mucoasa: edem, eroziuni, exsudat fibrinopurulent pe suprafață,
peteşii
Microscopie:
- Gastrită uşoară:
- Secreţie crescută de mucus
- Epiteliul de suprafaţă: intact
- Infiltrat neutrofilic redus: în epiteliul de suprafaţă sau/şi în lumenul glandelor
- Corion: edem, congestie

6
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

- Forme mai severe:

- Eroziuni: defecte ale mucoasei care, de regulă, interesează epiteliul de suprafaţă (nu
trec de musculara mucoasei)
- Infiltrat inflamator mai abundent
- Exsudat fibrino-neutrofilic în lumen ± Hemoragii focale
- Forme grave: eroziuni și ulcerații extinse
Manifestări clinice:
- Asimptomatică
- Epigastralgii, greaţă, vomă, hemoragie - uneori masivă (hematemeză, melenă), chiar cu risc
potenţial de deces prin şoc hemoragic
Prognostic: bun, de obicei vindecare fără sechele
- Excepţie: gastrita flegmonoasă (mortalitate: 65%)

Gastrita cronică
Definiție: inflamație cronică a mucoasei gastrice care duce la atrofia mucoasei și la metaplazie
epitelială, de obicei fără eroziuni
Anatomia patologică a gastritelor cronice - trăsături generale
Macroscopie: aspectul macroscopic/endoscopic variază în funcţie de vechimea bolii
- În stadii iniţiale: mucoasă relativ normală sau congestionată sau cu pliuri îngroşate sau
nodulară
- În stadii avansate: mucoasă subţire, aplatizată, prin transparenţă se observă vasele din
submucoasă
Microscopie: 30% din mucoasele gastrice normale endoscopic au gastrită microscopică!!
Trei stadii de evoluţie
- Gastrită cronică superficială
- Gastrită cronică atrofică
- Atrofie gastrică
Gastrita cronică superficială
- Infiltrat inflamator limfoplasmocitar limitat la regiunea criptelor (fără interesarea glandelor)
- Celulele epiteliale: secreţie redusă de mucină, formă cubică
- Grosimea mucoasei este nemodificată, eventual uşor crescută din cauza infiltratului inflamator
Gastrita cronică atrofică: modificări a căror intensitate poate fi gradată
- Inflamaţia: infiltrat inflamator cronic în corionul profund (regiunea glandelor)
- Celule: limfocite, plasmocite, eozinofile, macrofage
- Distribuţie difuză sau formare de foliculi cu/fără centri germinativi (în special în gastrita cu H.
pylori)
- Gradare: ușoară, moderată, severă
- Activitatea: prezenţa polimorfonuclearelor neutrofile în epiteliul glandular şi superficial
- PMNn infiltrează şi distrug pereţii criptelor (criptită) şi ai glandelor şi pot ajunge în lumenul
acestora (abces criptic)
- Gradare: ușoară, moderată, severă
- Atrofia: reducerea numărului de glande, care sunt înlocuite progresiv cu ţesut fibros
- Glandele restante pot fi dilatate chistic
- Gradare: uşoară, moderată, severă (în acest caz, mucoasa este subţiată)
- Modificările regenerative ale epiteliului: apar ca răspuns la agresiunea cronică
- Hiperplazia celulelor de la nivelului coletului glandelor (mitoze la acest nivel)
- Reducerea secreţiei de mucină în celulele de suprafaţă
- Glande alungite, deformate, celule cu citoplasmă bazofilă, nuclei hipercromi (diagnostic
diferenţial cu displazia)

7
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

- Metaplazia:
- Pilorică: înlocuirea glandelor fundice cu glande producătoare de mucus
- Pancreatică: asociată cu gastrita autoimună
- Intestinală:
- Debut la joncţiunea dintre mucoasa antrală şi cea a corpului
- Se extinde în antru şi în regiunea fundică
- De tip intestin subţire („completă”) sau colonic („incompletă”) (importanţă: mucoasa de
tip colonic pare să fie mai frecvent asociată cu displazia şi cu adenocarcinomul de tip
intestinal).
- Displazia: este prezentă frecvent în ariile de metaplazie intestinală
- Gradare: grad redus, grad înalt
- Helicobacter pylori: se notează absenţa sau prezenţa H. pylori
- Gradarea colonizării bacteriene: redusă, moderată, intensă: aglomerări de H. pylori

Atrofia gastrică: mucoasă gastrică subţiată, din cauza reducerii numărului de glande; absenţa inflamaţiei

Forme etiopatogenetice de gastrită cronică

Gastrita cronică cu Helicobacter pylori (bacteriană)
Etiologie: Helicobacter pylori
- Bacterie spiralată, microaerofilă, Gram negativă
- Lungime de 3-3,5 microni, diametrul de 0,5 microni; 4-6 flageli
- Formă: încurbată (ca litera „S”, virgulă, tirbuşon ), dreaptă, cocoidă
- Peste 15 tulpini
Patogeneză:
- Motilitatea: mişcarea spiralată permite colonizarea (trecerea în stratul de mucus)
- Adeziunea: ataşarea de celulele epiteliale
- Enzimele: ureaza: rol în colonizare, supravieţuire; protează, fosfolipaze, catalază
- 2 gene importante: VacA, CagA. Proteina CagA este oncogenă → asociere cu carcinomul gastric la cei infectați
Detectare: testul ureazei, examen histopatologic, culturi – dificil, anticorpi anti – H. pylori, antigenul – în scaun
Microscopie:
- Coloraţii: HE, Giemsa, Warthin-Starry; bacteriile aderă de epiteliul se suprafaţă şi de cel
glandular; nu invadează mucoasa
Anatomia patologică a gastritei cu H. pylori
Macroscopie: aspectul depinde de boala asociată - gastrită, ulcer, cancer, limfom
- Mucoasă normală în cazul colonizării fără infecţie
- Aspect nodular al mucoasei antrale
Microscopie:
- Localizarea modificărilor: antru, mai puţin corp sau cardia
- Helicobacter pylori:
- În stratul de mucus - mai ales cel superficial, deasupra celulelor epiteliale, în celulele
epiteliale (în vacuole formate de bacterie)
- Distribuţia poate fi focală şi neregulată: zone cu număr mare de bacterii alternând cu
arii fără microorganisme
- Absent în ariile de metaplazie intestinală
- Inflamația: neutrofile, plasmocite, limfocite (foliculi limfoizi), macrofage
Forme de gastrită:
- Gastrită predominant antrală: producţie crescută de acid; risc de ulcer duodenal
- Gastrită atrofică multifocală - pangastrită: corp, fund, antru; secreţie redusă de acid; risc de
adenocarcinom
- Gastrită foliculară (cu foliculi limfoizi): predominant antrală; risc de MALT-om
Manifestări clinice: simptomele sunt cele ale bolii asociate
8
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Complicaţiile infecţiei cu H. pylori:

- Gastrită cronică
- Ulcer gastric, duodenal
- Cancere: H. pylori este carcinogen de grup I (conform International Agency for Research on
Cancer - IARC):
- Adenocarcinom gastric de tip intestinal
- Limfom gastric (MALT-om)
Gastrita cronică autoimună
Epidemiologie: sub 10% din gastritele cronice
Patogeneză: autoanticorpi împotriva: celulelor parietale, factorului intrinsec (FI), receptorului pentru gastrină; efect:
atrofia progresivă a mucoasei corpului gastric
Macroscopie: leziuni la nivelul corpului/fundului gastric; perete subţire (atrofia musculaturii); mucoasă subţire
Microscopie: Iniţial: infiltrat limfoplasmocitar în corion; infiltrarea glandelor cu limfocite; distrucţii glandulare. Stadiul
avansat (florid): atrofia difuză a celulelor parietale (mai ales) şi principale; infiltrat limfocitar abundent, metaplazie
intestinală focală. Stadiul final: mucoasă fundică înlocuită complet cu mucoasă pilorică sau intestinală. Alte modificări:
metaplazie pancreatică focală, hiperplazia celulelor G din antru, hiperplazia celulelor enterochromaffin-like (ECL-like) la
nivelul corpului, carcinoide, coexistența cu H. pylori, displazie
Tablou clinic: anemie pernicioasă; asocieri cu alte boli autoimune: tiroidita Hashimoto, boala Addison, DZ tip I
Laborator: autonticorpi serici: anti - componente ale celulelor parietale; anti - factor intrinsec; hipo/aclorhidrie;
hipergastrinemie; nivel redus al pepsinogenului; nivel redus de cobalamină (explică anemia pernicioasă)
Complicaţii: anemie pernicioasă (10% din pacienţi, polipi gastrici, adenocarcinom, carcinoide
Gastrita reactivă (chimică, de mediu)
Etiopatogeneză: agresiunea mucoasei gastrice prin refluxul biliar sau pancreatic; traumatisme sau prolaps al mucoasei
antrale; substanţe exogene: AINS, alcool, chimioterapice
Macroscopie: iniţial leziuni erozive antrale; poate fi multifocală
Microscopie: iniţial: hiperplazie foveolară; ulterior: atrofie (de obicei uşoară)

ULCERUL PEPTIC CRONIC

Definiţie: leziune cronică, cel mai frecvent solitară, a cărei profunzime depăşeşte musculara mucoasei,
cu localizare în orice segment al tractului gastrointestinal expusă acţiunii sucului gastric
Etiopatogeneză: dezechilibru între mecanismele de apărare ale mucoasei şi factorii de agresiune

Ulcerul peptic cronic gastric şi duodenal

Anatomie patologică
Macroscopie:
Localizare:
- UG: frecvent: curbura mică, joncţiunea antru-corp; rareori: faţa anterioară, faţa posterioară,
curbura mare
- UD: frecvent: D I- II, faţa anterioară (în primii centimetri faţă de pilor); rareori: faţa
posterioară, feţele anterioară + posterioară (“kissing ulcers”)
Dimensiuni:
- Frecvent sub 2 cm (peste 0,6 cm); rareori peste 4 cm
! În general, leziunile sub 0,3 cm sunt ulceraţii, iar cele peste 4 cm - cancere
! Localizarea şi dimensiunile nu permit diferenţierea între benign-malign
Formă: ovală/rotundă - privit de sus; formă de pâlnie - pe secţiune
Delimitare: bine delimitat
Margini: drepte, regulate, în planul mucoasei/uşor elevate (dg. diferenţial cu cancerul)
- Marginea proximală atârnă peste ulcer
- Marginea distală este dispusă în trepte, datorită trecerii alimentelor
Profunzime: variabilă (dincolo de musculara mucoasei)
Baza: netedă, curată uneori cu un vas trombozat sau cu o fistulă vasculară; fermă în ulcerele vechi
Mucoasa adiacentă: pliurile converg spre ulcer; aspect edematos, culoare roşie (gastrită asociată)
9
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Microscopie:
Structura microscopică a ulcerului peptic cuprinde patru straturi, dinspre lumen spre profunzimea
peretelui:
- Strat exsudativ: la suprafaţa ulcerului (înspre lumen)
- Format din exsudat fibrino-neutrofilic şi detritusuri celulare
- Necroză fibrinoidă: grosime variabilă, culoare roşie-aprinsă, aspect fibrilar (denaturarea
colagenului matricei extracelulare sub acţiunea sucului gastric)
- Ţesut de granulaţie: vase de neoformaţie, infiltrat inflamator abundent, mixt (PMN, limfocite,
plasmocite, macrofage) , fibroblaste, fibrocite
- Strat cicatricial: rezultat prin maturarea ţesutului de granulaţie
- Grosime variabilă, în funcţie de vechimea ulcerului
- Vasele restante au pereţii îngroşaţi şi lumenul îngust: proliferare intimală, endarterită
obliterantă, tromboze (determină o ischemie locală, care încetineşte vindecarea)
- Poate îngloba filete nervoase dezorganizate, cu realizarea unor nevroame de amputaţie
(explică durerile din ulcer)
- La periferia ulcerului:
- Gastrită: dg. diferenţial cu ulceraţiile acute sau eroziunile (fără gastrită)
- La 85-100% din pacienţii cu UD şi la 65% din cei cu UG
- Etiologie: Helicobacter pylori
- Prezentă şi după vindecarea ulcerului
- Modificări regenerative
Evoluţie:
- Vindecare: cicatrice fibroasă
- Vindecarea spontană poate dura ani de zile (până la 25 de ani)
- Cu tratament medicamentos: câteva săptămâni
- Mucoasa se reface prin reepitelizare, ulcerul vindecat fiind observat, endoscopic, sub
forma unei leziuni mici, palide, retractile, acoperită de mucoasă.
Complicaţii: vezi tabel

Complicaţiile ulcerului peptic cronic

Complicaţia Efecte, manifestări clinice
Hemoragie Mică → inaparentă
Mică/medie, repetată → anemie feriprivă
Severă → şoc hemoragic → ± deces
Perforaţie Peritonită: iniţial localizată, chimică, ulterior generalizată, bacteriană
Penetraţie În organe parenchimatoase
UG: în pancreas → pancreatită localizată; UD: în ficat
În organe cu lumen → fistule
UG: în colonul transvers: fistulă gastrocolică (clinic: vărsături fecaloide)
UD: în colecist, duct biliar → fistulă bilioduodenală (poate determina ileus biliar -
calcul biliar voluminos care trece în duoden şi se opreşte la nivelul valvei ileocecale)
Stenoză Prin edem: determină rareori obstrucţie
Cicatricială: consecutivă vindecării ulcerului; poate determina obstrucţie
UG → stenoză pilorică (cea mai frecventă formă)
stenoză mediogastrică (stomac „în clepsidră”)
UD - mai rar
Malignizare UG: DA - rată de malignizare redusă (situaţia cea mai frecventă este aceea a unui
carcinom gastric cu formă ulcerativă şi nu a unui ulcer malignizat)
UD: NU se malignizează
10
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Prezentare comparativă a leziunilor ulcerative benigne şi maligne ale stomacului

Parametrul Benign Malign
Dimensiuni Mici Mari
Formă Regulată Neregulată
Margini În planul mucoasei/edemaţiate Elevate, anfractuoase
Bază Curată/hemoragică Necrotică
Pliurile mucoasei Radiare Atrofiate

EROZIUNI ŞI ULCERE ACUTE (DE STRESS)

Definiţii:
- Eroziune: lipsă de substanţă superficială, care interesează epiteliul unei mucoase
- Ulceraţie: lipsă de substanţă superficială, care nu depășește musculara mucoasei
- Ulcerul: lipsă de substanţă profundă, care depăşeşte musculara mucoasei
Semnificaţie: nu reprezintă leziuni precursoare ale ulcerului peptic cronic
Etiologie: șoc, arsuri extinse, septicemie, traumatisme severe, chirurgie cerebrală
Forme particulare:
- Ulcere Curling:
- Etiologie: arsuri extinse, traumatisme
- Localizare: porţiunea proximală a duodenului
- Ulcere Cushing:
- Etiologie: intervenţii chirurgicale, traumatisme, tumori cerebrale
- Patogeneză: stimularea nucleilor vagali, ca urmare a hipertensiunii intracraniene
- Localizare: esofag, stomac, duoden
- Risc de perforaţie
Patogeneză: necunoscută
- Hipoxie consecutivă vasoconstricţiei splanhnice induse de stress. Reducerea secreţiei de protaglandine: AINS.
Hipersecreţia de acid ca urmare a stimulării nucleilor vagali (în ulcerul Cushing). Reducerea pH-ului
intracelular al celulelor mucoasei: în acidoza sistemică
Anatomie patologică:
Macroscopie: leziuni multiple
- Localizare: la orice nivel al stomacului, duodenului
- Dimensiuni mici (diametrul sub 1 cm)
- Formă rotundă
- Baza: culoare brună-închisă (sânge şi detritusuri tisulare)
- Margini: slab definite, moi
- Pliurile mucoasei: nemodificate
Microscopie:
- Delimitare netă faţă de mucoasa adiacentă, normală
- Leziuni recente: sufuziuni sanguine în mucoasă şi submucoasă
- Reacţie inflamatoare redusă
- Nu se observă fenomene de cicatrizare sau vase cu pereţi îngroşaţi (dg. Diferenţial cu ulcerul
peptic cronic)
Evoluţie: vindecare completă prin reepitelizare (zile, săptămâni); este condiţionată de tratarea bolii de
bază
Manifestări clinice: sângerare, durere, greaţă, vomă

11
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

TUMORI GASTRICE

Adenocarcinomul gastric
Etiologie/factori favorizanţi:
- Factori de mediu:
- Infecţia cu H. pylori: adenocarcinomul de tip intestinal; creşte riscul de cancer de 5-6 ori
- Dieta: nitriţi derivaţi din nitraţi (apă, alimente conservate); alimente afumate, sărate, picante;
lipsa fructelor şi a legumelor proaspete
- Nivel socio-economic scăzut, fumat
- Factori ce ţin de gazdă:
- Gastrită cronică: hipoclorhidria favorizează infecţia cu H. Pylori; metaplazia intestinală este
leziune precursoare (gastrita autoimună)
- Gastrectomia parţială: favorizează refluxul biliar alcalin
- Adenoame gastrice: 40% au cancer la data diagnosticului; 30% adiacente cancerului la data
diagnosticului
- Ulcer gastric, boala Ménétrier, esofag Barrett: risc crescut de cancer la nivelul JGE
- Factori genetici:
- Grupul sanguin A - predispoziţie pentru carcinomul difuz
- Istoric familial de cancer gastric
- Sindromul de carcinom gastric difuz ereditar: AD, carcinom gastric difuz, cu inel în
pecete, mai ales la tineri; mutaţia E- caderinei (gena CDH1) prezentă la membrii unor
familii
Anatomie patologică - trăsături generale
- Localizare: antru: 60%; cardia; corp; mai frecvent curbura mică (în general: regiunea
antropilorică, la nivelul curburii mici)
Macroscopie:
- Formă vegetantă (fungiformă):
- Masă exofitică, cu suprafaţa ulcerată şi margini neregulate
- Proemină în lumen
- Diametrul de câţiva cm
- Uneori formă polipoidă: bine delimitată, fără ulceraţii
- Formă ulcerativă (excavată): leziune cu lipsă de substanţă profundă
- Margini indurate, neregulate, anfractuoase, adesea elevate, imprecise
- Bază fermă/dură, cu aspect murdar (hemoragie, detritusuri tisulare)
- Pliuri atrofiate (apare adesea pe fondul gastritei cronice), nu sunt atrase spre leziune
- Poate preta la confuzia cu un ulcer peptic
- Forma infiltrativă (difuză):
- Plană, de obicei nu modifică mucoasa
- Infiltrează straturile profunde ale peretelui
- Într-o treime din cazuri tumora se extinde difuz, la nivelul întregului organ, care devine rigid,
lipsit de peristaltism (carcinom schiros, linită plastică)
- Tumorile producătoare de mucus au aspect strălucitor, gelatinos şi sunt friabile
Microscopie: din punct de vedere histologic, adenocarcinoamele gastrice sunt clasificate în mai multe
categorii. Principalele două sisteme de clasificare sunt cele recomandate de OMS şi cea a propusă de
Lauren

Clasificarea Lauren este deosebit de importantă, având relevanţă atât din punct de vedere
epidemiologic, cât şi anatomopatologic şi evolutiv. Această clasificare împarte adenocarcinoamele
gastrice în două categorii: adenocarcinom de tip intestinal şi adenocarcinom difuz.

12
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Adenocarcinomul de tip intestinal:

- Celulele formează structuri glandulare sau trabecule asemănătoare celor din cancerul ce colon
- Tumora pare adesea pe fondul unei metaplazii intestinale preexistente
- Glandele tumorale infiltrează peretele gastric sub formă coezivă, realizând un model de creştere
expansiv (tumora pare să „împingă” ţesuturile adiacente)
- Mucina este prezentă:
- În celulele tumorale, la polul apical
- În lumenul glandelor
Adenocarcinomul difuz:
- Celulele tumorale nu formează glande, ci infiltrează peretele gastric sub formă de cuiburi mici sau
de celule individuale, realizând un model de creştere infiltrativ
- Compus din celule mucinoase de tip gastric, cu origine în stratul mijlociu al mucoasei, fără relaţie cu
o metaplazie intestinală anterioară
- Mucina este prezentă cel mai adesea intracelular, difuz, mărind volumul celular şi împingând nucleul
la periferie: aspect de inel cu pecete al celulelor tumorale

Prezentare comparativă a tipurilor Lauren de adenocarcinoame gastrice

Trăsătura Tipul intestinal Tipul difuz
Distribuţie Epidemică (populaţii cu risc crescut) Endemică (în majoritatea ţărilor)
Incidenţa În scădere În creştere
Factori favorizanţi De mediu Necunoscuţi
Familiali (E-caderina, antigene de grup sanguin,
istoric familial)?
Epidemiologie B>F B= F
Vârstnici Vârste tinere
Leziuni preexistente Da (gastrită atrofică, metaplazie Nu
intestinală)
Mod de creştere Expansiv Infiltrativ
Arhitectură Celule coezive: glande, papile Celule dispersate: adesea în inel cu pecete
Extindere Ficat Peritoneu
Supravieţuire Relativ bună Redusă

Manifestări clinice:
- Frecvent pacienţi asimptomatici
- Simptomele apar tardiv: durere abdominală; anorexie; vărsături; disfagie – rar; hemoragie: rar
manifestă clinic, frecvent sângerări oculte, repetate → anemie; scădere ponderală; obstrucţie:
tumorile localizate distal
Evoluţie:
- Extindere directă:
- Infiltrarea tuturor straturilor peretelui
- Extindere la organele vecine: duoden, pancreas, ficat, colon transvers, epiplon
- Metastaze:
- Pe cale limfatică:
- În limfoganglionii regionali (perigastrici)
- În limfoganglioni situaţi la distanţă: supraclavicular stâng (semnul Virchow-
Troisier, ganglionul sentinelă - poate fi primul semn clinic al unui carcinom ocult)
- Hematogene: în ficat, plămâni
- Transcelomice: metastaze bilaterale în ovare (tumori Krukenberg)
Prognostic:
- Depinde de profunzimea infiltrării peretelui, absenţa/prezenţa metastazelor
- În general, rezervat: supravieţuire generală la 5 ani - sub 15% , în cazul carcinomului avansat
13
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Clasificarea carcinoamelor gastrice în funcție de profunzimea extinderii

Carcinomul gastric incipient (Early cancer)

Definiţie: carcinom gastric limitat la mucoasă şi submucoasă, indiferent de absenţa sau prezenţa
metastazelor
Epidemiologie: proporţia în cazurile de cancer gastric operate: peste 50%: Japonia;
sub 15% : ţările vestice
Clasificare macroscopică: vezi tabel
- Dimensiuni variabile: diametrul cuprins între 0,5 şi 7 cm (în medie 1,7 cm)
- Adeseori sunt prezente aspecte combinate
Microscopie: tipurile histologice din cancerul avansat: adenocarcinom de tip intestinal sau difuz
Metastaze:
- Limfoganglionare:
- 10-20%
- Frecvenţa depinde: de profunzimea infiltrării tumorale, diametrul tumoral
- La distanţă: sub 7%
Prognostic: favorabil - supravieţuire de 90-95% la 5 ani; tumorile fără metastaze pot fi vindecate
chirurgical

Clasificarea macroscopică a carcinomului gastric incipient

Tipul macroscopic
Tipul I: protruziv (polipoid)
Tipul II: superficial:
IIa: elevat: localizat predominant antral, de obicei de tip intestinal
IIb: plan
IIc: deprimat: mai frecvent la nivelul corpului, adesea de tip histologic difuz
Tipul III: excavat

Carcinomul gastric avansat

Definiţie: carcinomul gastric care a depăşit submucoasa; cea mai frecventă formă
Anatomie patologică, manifestări clinice, evoluție, prognostic: a se vedea mai sus

Tumori stromale gastrointestinale (GIST)

Definiţie: tumori mezenchimale ale tractului gastrointestinal definite prin expresia c-kit (CD117) de
către celulele tumorale.
Epidemiologie:
- Aproximativ 1% tumorile maligne ale TGI
- Cele mai frecvente tumori mezenchimale gastrointestinale
- La orice vârstă, dar mai frecvent în decadele a 6-a - a 7-a (vârsta medie: 58 de ani)
- B=F
Localizare:
- Stomac: 45-60%
- Intestin subţire: 20-30%
- Colon şi rect (mai ales rect): 5-15%
- Esofag: sub 5%
- Alte localizări (GIST extraintestinal: colecist, pancreas, epiplon, mezenter, retroperitoneal)
Origine: celulele interstiţiale Cajal (ICC) sau celule precursoare ale acestora ( mai probabil)
- Exprimă c-kit (CD 117) şi CD34
- Sunt implicate într-o serie de tulburări de motilitate ale tubului digestiv

14
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Patogeneză: mutații ale KIT și PDGFRA (platelet-derived growth factor receptor alpha)
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Leziuni solitare/rar multiple
- Localizate în perete, cu extindere în lumen sau în afara lumenului
- Uneori configuraţie de halteră, cu mase tumorale la nivelul mucoasei şi al seroasei
- Dimensiuni variabile: < 1 cm - 30-40 de cm (în medie 5 cm)
- Aparent bine delimitate, contur lobulat
- Culoare albă sau rozată, cu aspect encefaloid sau cărnos pe suprafaţa de secţiune
- De obicei solide şi omogene, dar cele mari pot avea zone chistice, necrotice sau hemoragice
Microscopie: modele citoarhitecturale variabile
- Forma cu celule fuziforme: aspect fibroblastic, formează fascicule - 70%
- Forma cu celule epitelioide: mari, rotunjite - 20%
- Forme mixte
- Diagnosticul pozitiv: imunohistochimic - c-kit (CD 117), DOG1, CD34
Manifestări clinice: simptome tardive (plenitudine gastrică, distensie abdominală, hemoragie, astenie)
Evoluţie:
- Infiltrează organele adiacente
- Metastaze:
- Tardiv : ficat, peritoneu, plămân
- Nu în limfoganglioni (nu este indicată limfadenectomia)
- Recidive
Prognostic:
- Depinde de diametrul tumoral, de indicele mitotic şi de localizarea anatomică
- Prognostic bun: tumori sub 5 cm, localizarea gastrică
- În general, prognostic mai bun decât al adenocarcinoamelor
Tratament:
- Terapie ţintită anti kit: inhibitor competitiv al tirozin-kinazelor (imatinib; cazurile cu mutații kit și PDGFRA)
- Tratament chirurgical

PATOLOGIA INTESTINULUI

MALFORMAȚII CONGENITALE
Malformațiile intestinului subţire
Diverticulul Meckel
Definiţie: dilataţie circumscrisă, congenitală, a intestinului subţire
Incidenţă: cea mai frecventă anomalie congenitală a IS; 2% din adulţi
Patogeneză: defect de închidere a ductului vitelin (omfalomezenteric)
Localizare: pe marginea antimezenterică a ileonului, la 60-100 cm de valva ileocecală
Anatomie patologică:
- Lungime: 6 cm
- Diametrul: egal cu al ileonului
- Perete: 3 straturi (diverticul adevărat)
- Mucoasa: de tip intestin subţire sau de tip gastric ± pancreas ectopic
Complicaţii:
- Ulcer
- Hemoragii
- Ocluzie intestinală – invaginaţie, volvulus în jurul restului fibrotic al ductului vitelin
- Diverticulită
- Perforaţie
15
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Malformațiile intestinului gros

Boala Hirschsprung (megacolonul congenital)

Definiție: obstrucție funcțională a colonului din cauza lipsei de migrare a celulelor ganglionare în
peretele acestuia
Frecvenţă: 1/5000 nn; B:F – 4:1
Patogeneză: defect embriogenetic al inervației intestinului distal: absența celulelor ganglionare din
plexurile Meissner şi Auerbach
Localizare:
- Rect - întotdeauna
- Rect + sigmoid: boala segmentului scurt – sex M (autosomal recesivă)
- Rect + tot colonul: boala segmentului lung – sex F (autosomal dominantă)
Consecinţe: întreruperea peristaltismului → obstrucţie funcţională, cu dilatarea intestinului proximal
față de segmentul afectat
Manifestări clinice:
- De la naştere: lipsa eliminării meconiului în primele 24-48 h, constipaţie
- La sugarii alăptaţi la sân, debut la introducerea alimentaţiei diversificate solide
Complicaţii:
- Enterocolită
- Necroză şi ulceraţii în segmentul dilatat → perforaţie (în vecinătatea cecului)
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Segmentul proximal: dilatarea lumenului (megacolon) şi hipertrofia musculaturii; mucoasă cu
ulceraţii
- Segmentul aganglionar: aspect normal sau contractat, lumen îngustat
Microscopie:
- Absenţa celulelor ganglionare din plexul submucos (Meissner) şi mienteric (Auerbach)
- În segmentul proximal: celule ganglionare prezente; hipertrofie musculară supraiacentă
Diagnostic: biopsie rectală – standardul de aur
Tratament: rezecţia segmentului aganglionar

BOLI INFECȚIOASE INTESTINALE

Enterocolita necrozantă neonatală

Definiţie: inflamaţie acută necrozantă a intestinului subţire şi gros, care duce la necroza transmurală
Incidenţă: cea mai frecventă urgenţă medicală/chirurgicală GI la nou născut
Debut: primele 3 luni după naştere - max: z. 2-3
Patogeneză – multifactorială:
- Floră bacteriană anormală (alimentaţie artificială, AB la prematuri)
- Ischemie intestinală (flux sanguin placentar redus, debit postnatal scăzut)
- Imaturitatea mucoasei intestinale (rezistenţă↓) → ischemie urmată de colonizare bacteriană (υ
Clostridium difficile)
Anatomie patologică:
- Tipic: afectează ileonul terminal + colon ascendent
- Enterocolită pseudomembranoasă tipică → gangrenă şi perforaţie
Macroscopie:
- Segmentul intestinal afectat este destins, friabil, hiperemic sau gangrenos
- Pot fi prezente perforația intestinală și peritonita

16
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Microscopie:
- Ulceratii ale mucoasei sau necroză transmurală
- Colonizarea bacteriană a peretelui
- Bule de gaz în sumucoasă (produse de microbii anaerobi)
- Modificări reparatorii: țesut de granulație, fibroză
Tratament: rezecţie extinsă → sindrom de intestin scurt, malabsorbţie

Apendicita acută
Definiţie: inflamația peretelui apendicelui vermiform, care duce adesea la necroză transmurală şi
perforaţie cu peritonită consecutivă, localizată sau generalizată
Epidemiologie: decada 2-3
Patogeneză: obstrucţie (coprolit, paraziţi, tumoră) → blocarea lumenului → acumulare de mucus →
presiune intraluminală crescută → comprimarea vaselor din perete → ischemie→ hipoxie→ leziuni
epiteliale → pătrunderea în perete a florei saprofite → inflamaţie
Anatomie patologică: evoluţie progresivă
Apendicită acută incipientă (superficială) (6 h)
- Macroscopie: seroasa roşiatică, granulară
- Microscopie: în apendicele distal – eroziuni + PMN în mucoasă
Apendicită acută supurată
- Flegmonoasă (12 h)
- Macroscopie: seroasa roşiatică, perete îngroşat
- Microscopie: infiltrat inflamator transmural (PMN)
- Ulceroflegmonoasă (24 h)
- Macroscopie: seroasa roşiatică, acoperită cu exsudat fibrinos
- Microscopie: numeroase ulceraţii ale mucoasei
- Ulceroflegmonoasă şi abcedată (48 h)
- Microscopie: multiple abcese intramurale
Apendicita acută gangrenoasă (72 h) - însămânţare cu anaerobi; risc de perforație
- Macroscopie: perete verde-negricios
- Microscopie: tromboze vasculare → ischemie
Dg: PMN în musculara propria !!!!
Complicaţii:
- Peritonită generalizată → şoc septic, septicemie
- Abcese: pelvis, subdiafragmatic
- Fistule: cu IS, IG, VU, vaginul, peretele abdominal
- Pileflebită, abcese hepatice secundare
- Aderenţe → obstrucţii intestinale
- Organizarea exsudatului din lumen → mucocel
!!! Apendicita cronică: nu există (apendice fibro-obliterativ: evoluţia normală a apendicelui la vârstnic)

BOLI INFLAMATORII IDIOPATICE INTESTINALE (BII)

Boala Crohn (BC) şi colita ulcerativă (CU)

Definiţie: grup de boli inflamatorii cronice datorate activării inadecvate şi persistente a sistemului
imun al mucoasei, induse de flora intestinală normală
Trăsături comune:
- Mai frecvente în ţările dezvoltate. Etiologie necunoscută
- Evoluţie cronică, recidivantă
- Prezintă manifestări extraintestinale

17
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Boala Crohn
Definiţie: boală inflamatorie cronică granulomatoasă, ce interesează orice segment al tubului digestiv,
de la gură până la anus, caracterizată prin inflamaţie transmurală şi distribuţie discontinuă a leziunilor
Trăsături clinice
- Manifestări intestinale: diaree, sângerare, febră, dureri abdominale
- Manifestări extraintestinale: poliartrită migratorie, sacroileită, spondilită anchilozantă, eritem
nodos, degete hipocratice, colangită, uveită!! Pot să preceadă manifestările intestinale
Anatomie patologică
Localizare: ileon (40%); ileocecală (30%); colon (30%)
Trăsături esenţiale
- Distribuţie segmentară, discontinuă
- Delimitare netă între segmentele normale şi cele cu leziuni
- Leziuni transmurale
- Granuloame fără cazeificare
- Fisuri, fistule
Macroscopie:
- Peretele intestinal: cauciucat, gros (edem, inflamaţie, fibroză, hipertrofia muscularei)
- Lumen îngustat: mai sever în IS (Rx: fir subţire de bariu – semnul coardei)
- Seroasa: granulară, culoare cenuşie - întunecată
- Grăsimea mezenterică: înfăşurată în jurul intestinului
- Mezenterul: îngroşat, edematos, fibros
- Limfoganglioni voluminoşi
- Anse aderente între ele
- Fistule între anse sau/şi cu tegumentul
- Perforaţii
- Abcese localizate
- Mucoasa:
- Iniţial edem, ulcere aftoide (cele mai precoce leziuni)
- În evoluţie: fuziunea ulcerelor → ulcere lineare serpiginoase, longitudinale
- Mucoasa dintre ulcere: îngroşată, aspect de „pietre de pavaj”
- Între pliurile mucoasei: fisuri înguste, adânci - transmurale
Microscopie:
- Iniţial:
- Limfedem în submucoasă, hiperplazie limfoidă
- Ulceraţii
- PMN: în corion și în cripte (criptită, abcese criptice, distrugerea criptelor)
- În formele avansate:
- Inflamaţie cronică: segmentară, transmurală
- Foliculi limfoizi: în submucoasă şi subseroasă
- Granuloame tuberculoide (cu celule epitelioide şi celule gigante Langhans, fără necroză):
- Mai frecvent în submucoasă şi subseroasă
- Prezente la sub 50% dintre cazuri
- Ulcere: bine delimitate, înguste (fisuri), profunde (pot fi transmurale)
- Îngroşarea, clivarea muscularei mucoasei
- Hipertrofia muscularei propria
- Fibroză transmurală
- Limfoganglionii: granuloame

18
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Complicaţii
- Stenoze intestinale (din cauza fibrozei) - ileon terminal
- Fistule: între anse, cu VU, vaginul, pielea perianală, un abces peritoneal
- Malabsorbţie generalizată (obstrucţie, scurtcircuitarea prin fistule) → hipoalbuminemie
- Anemie pernicioasă
- Steatoree
- Hidronefroză (prinderea ureterelor)
- Amiloidoză sistemică- tardiv
- Malignizare: risc de 5-6 ori faţă de populaţia martor; mai mic decât în CU

Colita ulcerativă (CU, rectocolita hemoragică – RCH)

Definiţie: boală ulcero-inflamatorie a colonului, care interesează de obicei doar mucoasa şi
submucoasa, cu distribuţie continuă
Anatomie patologică
Trăsături esențiale
- Limitată la colon şi rect
- Debut: regiunea distală a rectului (proctită ulcerativă) → se extinde proximal (proctosigmoidită
şi colită stângă → flexura splenică → pancolită)
- Boală de continuitate – coexistă aspecte diferite
- Boală a mucoasei
Boala evoluează în trei faze: activă (acută), remisie (în rezolvare), cronică (vindecată)
Macroscopie:
- Mucoasă roşie, granulară, friabilă, acoperită cu exsudat gălbui și mucus, sângerează ușor
- Ulceraţii mici, superficiale sau ulcere extinse, cu bază largă
- Ulcerele sunt aliniate de-a lungul axului lung al colonului, dar nu au traiect serpiginos (dg.
diferențial cu boala Crohn)
- Insule izolate de mucoasă în curs de regenerare proemină în lumen = pseudopolipi
- Vârfurile psudopolipilor fuzionează și creează punți mucoase
- În stadiul cronic: mucoasă atrofiată, netedă, fără pliuri
- Leziunile nu sunt transmurale, de aceea: peretele nu este îngroșat, seroasa este normală, nu se
produc stenoze (dg. diferențial cu boala Crohn)
- Formă gravă: megacolon toxic (dilatarea colonului din cauza inflamației muscularei propria, cu
disfuncție neuromusculară) → risc de perforație
Microscopie:
- Trăsături similare bolii Crohn: infiltrat inflamator limfoplasmocitar si neutrofilic, criptită,
abcese criptice
- Criptită: infiltrat cu PMN în peretele criptelor (efect distructiv)
- Abces criptic: PMN în lumenul criptelor
- Cripte distorsionate
- Metaplazie pseudopilorică
- Inflamație difuză limitată la mucoasă și regiunea superficală a submucoasei
- În cazuri severe: ulcere extinse care distrug suprafețe mari ale mucoasei și se pot extinde în
submucoasă (rareori în musculara propria)
- În boala vindecată pot fi prezente: fibroza submucoasei, atrofia mucoasei, dezorganizarea
arhitecturii mucoasei
- După remisie prelungită, histologia poate reveni aproape la normal

19
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Trăsături clinice
Colita uşoară: sângerări rectale şi tenesme
Colita moderată: 40 din pacienţi
- Episoade de diaree sanguinolentă, crampe abdominale, sângerări rectale şi tenesme
- Febră redusă, anemie moderată
Colita severă: 10 din pacienţi
- > 6 scaune/zi → anemie, deshidratare, dezechilibrare electrolitică
- Hemoragii masive, megacolon toxic
Manifestări extraintestinale: artrită, uveită, leziuni cutanate (eritem nodos, pioderma
gangrenosum), colangită sclerozantă
Malignizarea: precedată de displazie; riscul de adenocarcinom colorectal: 5-10 pentru fiecare
decadă de pancolită

SINDROAME DE MALABSORBŢIE

Boala celiacă (enteropatia glutenică)

Definiție: enteropatie mediată imun declanșată de ingestia de alimente care conțin gluten, la indivizi
predispuși genetic
Trăsături:
- Malabsorbţie generalizată
- Leziuni histologice sugestive ale mucoasei IS
- Răspuns clinic prompt şi histologic mai lent la dieta fără gluten
Epidemiologie: caucazieni
- Relativ comună, dar nediagnosticată
- La orice vârstă
- Asociată cu dermatita herpetiformă
Patogeneză: interrelaţia dintre factori genetici complecşi şi un răspuns imunologic anormal faţă de
antigenele din cereale (gliadina) - grâu, secară, orz
- Factori genetici: ereditate, HLA DR3- DQ2, DR4-DQ8, DR5/7 DQ2
- Factori imunologici
- Nr. crescut de Pl în corion şi de Li T intraepiteliale
- Infecţia cu adenovirus 12 sensibilizează celulele T faţă de un determinant antigenic
comun cu al gliadinei
- Asociată cu Anticorpi anti: -gliadină, -reticulină şi/sau -proteine endomisiale (m. neted)
Anatomie patologică:
Macroscopie: mucoasă normală sau aplatizată
Microscopie:
- Mai ales duoden, jejun proximal (concentraţie maximă de gluten)
- Enterită difuză cu atrofie severă/pierderea totală a vilozităţilor
- Epiteliul de suprafaţă:
- Degenerescenţă vacuolară
- Pierderea microvililor marginii în perie (responsabilă de malabsorbție)
- Număr crescut de Li intraepiteliale (Li T CD8+) > 30 Li/100 celule epiteliale
- Criptele:
- Alungite, hiperplazice, sinuoase, activitate mitotică crescută
- ! Grosimea mucoasei este nemodificată: inversarea raportului vilozităţi/cripte
- Corionul: nr. crescut de Pl, Li (Li T CD4+), Mf, Eo, mastocite
Gradare: sistemul Marsh
Complicaţii: tumori maligne ale intestinului subţire - limfoame cu celule T; rar adenocarcinoame
20
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Clinic:
- Diaree, steatoree
- Deficit de vitamine liposolubile
- Anemie feriprivă
- Hipoalbuminemie
- Scădere ponderală, retardarea creşterii
- Parestezii, crampe musculare
Diangostic:
- Serologie: anticorpii IgA anti transglutaminază tisulară și anti-endomisium
- Biopsie duodenală
Evoluție:
- Reversibilă cu dieta fără gluten
- Mucoasa revine la normal în 6-24 de luni

Boala Whipple (lipodistrofia intestinală)

Definiție: boală infecțioasă cronică multisistemică, care se manifestă prin diaree și malabsorbție
Epidemiologie: B:F= 10:1; adulţi
Etiologie: Tropheryma whipllei, bacterie Gram +
Patogeneză:
- Defect funcţional al macrofagelor - nu distrug bacteriile fagocitate
- Defect funcţional al limfocitelor T
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Perete intestinal îngroşat
- Limfoganglionii mezenterici măriţi

Microscopie:
- Vilozităţi aplatizate şi destinse
- În corion :
- Macrofage spumoase (cu granule PAS +): bacterii fagocitate
- Limfangiectazie → blocarea limfaticelor → vacuole lipidice în corion („lipodistrofie”)
Microscopie electronică: structuri bacilare în macrofage + corion (extracelular)
Clinic
- Diaree şi malabsorbţie, scădere în greutate, artralgii
- Simptome sistemice: febră, hiperpigmentaţie cutanată, anemie, limfadenopatie, artrită,
pericardită, pleurezie, endocardită, afectarea SNC
Prognostic: sever, în lipsa tratamentului
Tratament: antibiotice

POLIPI ŞI POLIPOZE INTESTINALE

POLIPI SI POLIPOZE NE-NEOPLAZICE

Polipi ne-neoplazici
1. Polipii inflamatori
Polipul inflamator (pseudopolipul). Asociere cu boala inflamatoare a intestinului
Macroscopie: multipli, sesili, mici, suprafaţă netedă. Substrat: formarea de ţesut de granulaţie pe ariile inflamate anterior,
urmată de reepitelizare
Microscopie: arii de mucoasă inflamată, în curs de regenerare, înconjurată de ulceraţie
Polipii limfoizi. Copii, adulţi tineri
Localizare: IS, colon
21
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Număr: unic: adulţi; multipli: copii (stimulare antigenică)

Patogeneză: hiperplazia ţesutului limfoid din plăcile Peyer sau de la nivelul colonului
2. Polipii hamartomatoşi
Polipul juvenil (de retenţie). Copii (sub 5 ani), tineri
Localizare: rect, sigmă, IS
Macroscopie: Pediculat, sub 3 cm, suprafaţă strălucitoare, netedă, culoare roşie-arămie. Secţiune: zone chistice cu fluid
mucinos. Număr: frecvent solitar; multipli: polipoză
Microscopie: glande dilatate chistic, pline cu mucus
Clinic: hemoragie rectală
Evoluţie: Torsiune → autoamputaţie. Malignizare: foarte rar
Polipul Peutz-Jeghers.
Localizare: colon, IS, stomac, duoden, apendice
Număr: solitar sau în sindromul Peutz-Jeghers
Macroscopie: Seamănă cu alţi polipi epiteliali. Suprafaţa lobulată
Microscopie: aspect de „pom de Crăciun” (foarte ramificat). ± Focare de: polip hiperplazic şi adenom; displazie;
carcinom. 10% pseudoinvazie
Evoluţie: malignizare - 2-3% (cei cu sindrom)

3. Polipii hiperplazici
Cel mai frecvent tip de polipi colonici
Vârsta: după 40 de ani (60-70 ani)
Localizare: rect, sigmă (60-80%), rar proximal
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Mici- 3-6 mm
- Culoarea mucoasei/mai palid
- Sesili/ rar pediculaţi
- Suprafaţă stălucitoare, netedă
- Pe vârful unui pliu al mucoasei
- Număr: multipli - polipoză - nu există număr minim pentru a o defini
Microscopie:
Cripte: - Alungite, sinuoase (aspect stelat, de „dinţi de ferăstrău”)
- Tapetate de celule caliciforme şi absorbtive mature
- Înconjurate de fibre musculare netede
Evoluţie: malignizare: rar - cei peste 2 cm, polipoza

Polipoze ne-neoplazice intestinale

1. Polipoza multiplă hiperplazică: numerosi polipi hiperăplazici
2. Polipoza juvenilă
Nefamilială: + malformaţii congenitale
Familială: 25%; AD; fără malformaţii congenitale
Număr: > 10 polipi
Localizare: colon, stomac
Asocieri: adenoame
Evoluţie: displazie, carcinom - risc de malignizare: 10% (carcinom colorectal)
3. Polipoza Peutz-Jeghers. Rară, B=F, AD
Trăsături:
- Polipi hamartomatoşi în tot TGI: 25% S, 100% IS, 30% IG
- Macule pigmentate cutanate și mucoase: buze, cavitatea bucală orofaringe (albăstrui); piele: faţă, antebraţe,
mâini, picioare; concentrate periorificial; dispar la pubertate
Clinic: invaginaţie → obstrucţie (jejun, ileon)
Evoluţie: malignizare:
- Rară, cei din stomac, IS: vârstă tânără (decadele 2-3). Nu cei din colon
Asocieri: polipi nazali, VB, guşă nodulară, tumori de cordoane sexuale ovar, carcinom de corp uterin, tumori testiculare,
adenocarcinom pancreatic

22
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

4. Sindromul Cowden. B=F, AD. Vârstă: 4-75 ani (39.

Trăsături: polipi hamartomatoşi + juvenili în tot TGI
Clinic: polipoză, nas în formă de cioc, hipoplazie mandibulară, maxilar superior, palat moale, papilomatoză buze,
orofaringe, adenoame de tiroidă, pectus excavatus, carcinom mamar
Variantă: S. Ruvalcaba-Myre-Smith: hamartoame generalizate GI+ limbă+ macrocefalie
Asociere: adenoame → carcinom
5. Sindromul Cronkhite-Canada. Epidemiologie: rar, neereditar, B>F, vârsta medie 59 ani
Trăsături: Polipi GI- juvenili, S, IS, C + manifestări ectodermice: hiperpigmentare cutanată, alopecie, onicodistofie
Clinic: diaree → edeme, tetanie; durere abdominală; glosită, cataractă
Asociere: carcinoame digestive

Polipi şi polipoze neoplazice ale intestinului

Polipi neoplazici = adenoame

Localizare: IS, colon, rect
1. Polipii adenomatoşi ai colonului
Incidenţa: 60% ţări vestice; 5,5% ţări în curs de dezvoltare
Vârsta: după 40 de ani- max 60-70 de ani
B>F, diferenţe mai mari în formele multiple
Localizare:
- Cel mai frecvent: recto-sigmoid
- Tineri: colon stâng, rect
- Vârstnici: colon drept
- Adenoamele mari: colon drept
Număr:
- Unic
- Multiple:
- 55% (1 adenom diagnosticat = 4x şansă pentru alt adenom)
- Frecvența creşte cu vârsta
- Tendință de grupare: mai frecvent în rect
Evoluţie: staţionare, creştere, 15% regresie
Trăsături clinice: simptomatici – frecvent; simptomele depind de localizare, dimensiuni
Dg.: endoscopic, radiologic (dublu contrast)
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- 90% Pediculat: pedicul îngust, acoperit de mucoasă normală; cap tumoral: lobulat, de culoare roşietică
(ca o zmeură), formă rotundă sau ovală
- Sesil: fără pedicul, cu suprafaţa adesea ramificată, cu aspect vilos (păros)
- Plat: arie de îngroşare a mucoasei, cu o zonă deprimată situată central
Microscopie:
- Cripte adenomatoase numeroase
- Citologie: nuclei mari, citoplasmă redusă, cu secreţie de mucină diminuată
- Arhitectură: tubulară, viloasă, tubuloviloasă
Corelaţie macroscopie – microscopie:
- Adenomul pediculat: tubular
- Adenomul sesil: vilos
- Adenomul plat: tubular
- ! De regulă, sunt aspecte combinate (macro şi micro)
Probleme:
- Displazia: precursor al carcinomului
- Gradare: grad redus; grad înalt (risc înalt de transformare malignă)
- Carcinom in situ: intraepitelial/intramucos
- Carcinom invaziv
23
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Factori predictivi pentru malignizare:

- Arhitectura viloasă
- Displazia de grad înalt
- Dimensiuni peste 2 cm
Invazia pseudocarcinomatoasă:
- În polipii pediculaţi
- Dg. diferenţial cu carcinomul
Invazia adevărată: mai gravă în adenoamele plane şi sesile
2. Adenoamele serate
Rare. Macroscopie: ca orice alţi polipi. Microscopie: glande serate (de tip hiperplazic) tapetate de epiteliu adenomatos
Importanță: risc de transformare malignă

Polipoze neoplazice intestinale

1. Polipoza adenomatoasă familială a colonului (PAF)
Forme clinice:
- Boală distinctă (forma clasică)
- Asociată cu alte modificări fenotipice: s. Gardner, Turcot, Oldfield, Zanca
Polipoza adenomatoasă familială a colonului (forma clasică)
Definiţie: > 100 polipi adenomatoşi - 5000 (media: 1000)
Epidemiologie: Cea mai frecventă polipoză ereditară
Incidenţă: 1/6850-1/23800 nn vii
Patogeneză: AD cu penetranţă înaltă (90%); pierderea 5q21-q22 (gena APC); 1/3 mutaţii spontane
(nefamilială)
Localizare: colon, rect, intestin subțire, stomac, ampula lui Vater
Trăsături clinice:
- Polipii apar la 4 luni-74 ani (în medie: 22 ani)
- Simptome: decadele 3-4 - sângerare rectală (75%), diaree (63%), durere, anemie
- Carcinomul:
- Probabilitatea de apariţie creşte în paralel cu durata de evoluţie a bolii (la cazurile fără
colectomie):
- După 17 ani - carcinom în polipii mari
- După 27 de ani: la peste 80% din pacienţi
- După 40 de ani: la100%
- Poate să apară, în medie, la 6,2 ani de la primele simptome
- Carcinoame multiple: sincrone, metacrone

Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Mici (mm-1 cm), sesili
- Modele: dispuși difuz (ca un covor) sau grupaţi
Microscopie:
- Adenoame tubulare uni-, bi-, tricriptice (adenoamele unicriptice atrag atenţia asupra dg.)
- Când cresc: tubuloviloase
- Rar viloase pure
- Uneori aspect combinat: mixt; hiperplazic, juvenil (rar)
- Displazie, malignizare
Tratament: colectomie totală

24
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Sindromul Gardner: AD
Trăsături: PAF +
- Osteoame multiple ale mandibulei, craniului
- Desmoid abdominal, retroperitoneal
- Leziuni cutanate: chisturi epidermoide, trichilemoame, lipoame
- Anomalii dentare
- Carcinom tiroidian, suprarenalian
- Polipii: colon, rect, intestin subțire, stomac; mai puţini decât în forma clasică
Sindromul Turcot
AR/AD (unii autori). Trăsături: PAF + tumori maligne ale SNC: meduloblastom, glioblastom multiform
Sindromul Zanca: polipoză + exostoze multiple
Variante
- Polipoza familială atenuată: sub 100 polipi. Carcinomul: cu 15 ani mai târziu decât în forma clasică; cu 10 ani mai
devreme decât în forma sporadică
- Sindromul ereditar de adenom plat: variantă a PAF: mutaţii ale 5q21-22, sub 100 polipi, localizare proximală, debut
tardiv
- Sindromul Muir Torre: rar, AD; sub 100 polipi + carcinom bazocelular, carcinom sebaceu, carcinoame scuamoase
2. Polipoza ereditară mixtă: AD, cromozom 6; 5 tipuri de polipi (adenom tubular, vilos, plan, polip hiperplazic, polip
juvenil atipic)
Secvenţa adenom-carcinom
Consens: adenomul = precursor al carcinomului (rar carcinom de novo)
Spectru continuu: hiperplazie-atipii-displazie-cis-carcinom invaziv
Patogeneză:
- Mutaţii inactivatoare/deleţii ale unor gene supresoare tumorale
- Mutaţii activatoare ale unor oncogene
Etape:
- Hiperplazia: mutaţia APC (supresoare): 5q21-q22
- Adenomul: dereglarea expresiei c-myc (protooncogenă): 8q24
- Progresia spre carcinom in situ:
- Mutaţii ale MCC (supresoare): 5q21
- Deleţia DCC (supresoare): 18q21- LOH (loss of heterozygosity)
- Activarea oncogenelor ras
- Pierderea funcţiei p53 (supresoare) : 17p13.1
- Activarea tirozinkinazelor, a altor gene: c-erb-B2, bcl-2

Cancerul colorectal (adenocarcinomul colorectal)

Biologie moleculară
3 căi patogenetice:
1. Calea APC/β-caterină: Instabilitate cromozomială ce duce la acumularea graduală de mutaţii ale unor: Oncogene -
K-ras: activare; cea mai frecventă mutaţie în neoplaziile CR; Gene supresoare tumorale: APC (5q21), DCC (18q21), p53
(17q13.1) → stadii morfologice identificabile (hiperplazie, adenom, displazie, ccm. neinvaziv, invaziv)
2. Calea instabilităţii microsateliţilor (MSI): Leziuni ale genelor MMR (mismatch repair genes): HMSH2 (2p22),
HMLH1 (3p21), MSH6 (2p21), HPMS1 (2q31-33), HPMS2 (7p22). Implicată în 10%- 15% din cazurile sporadice şi în
sdr. HNPCC. Fără leziuni identificabile morfologic
- Acumularea graduală a mutaţiilor → instabilitatea microsateliţilor → dereglarea mecanismelor de control al
creşterii celulare → carcinom
- Caracteristici: Mutaţii ale MMR: prezente în unii polipi hiperplazici (colon drept) . Cancerele cu mutaţii MMR:
colon proximal, tineri, tip mucinos, infiltrat cu limfocite, prognostic mai bun
3. Calea metilării insulelor CpG (CIMP) – calea epigenetică. Hipermetilarea genelor – ex. MLH-1 . Leziunea
precusoare: adenomul serat. Epiteliu normal → polip hiperplazic → adenom serat sesil → adenom serat sesil cu
displazie → adenoarcinom

25
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Epidemiologie:
- 98% din cancerele IG
- Poate fi diagnosticat şi tratat în stadii incipiente
- Incidenţă maximă: 60-79 de ani; 20% sub 50 de ani
- La tineri: cu colită ulcerativă, polipoză
- B:F= 1,2:1 (rect); B=F (în rest)
- Mai frecvent în ţări dezvoltate economic
Etiopatogeneză
- Factori de risc:
- Obezitatea, sedentarismul, dieta
- Factori genetici:
- Sindroamele de polipoză familială multiplă
- Cancerul colorectal ereditar nepolipozic
- s. Lynch I: colonul + rectul
- s. Lynch II: colon şi rect + endometru, ovar, pancreas
- Leziuni preexistente: adenoame sporadice, colita ulcerativă, boala Crohn
Localizare:
- Rect şi rectosigmoid - 50
- Cec şi partea proximală a colonului ascendent – 15
- Colonul transvers, descendent
Trăsături clinicopatologice:
- Forme vegetante - polipoide
- Localizare: cec şi colonul ascendent
- Diametru mare
- Asimptomatice → obstrucţia survine tardiv
- Hemoragii cronice → anemie feriprivă → astenie
- Perforaţii → peritonită
- Suprainfecţie
- Leziuni în formă de placă: se ulcerează → ulcere cu margini răsfrânte
- Localizare: rect şi regiune rectosigmoidiană
- Sânge proaspăt amestecat cu scaunul
- Leziuni inelare: infiltrează profund
- Localizare: mai ales colonul distal
- Semne de obstrucţie cronică
- Tumori mucinoase
- Aspect gelatinos, strălucitor
- Friabile
Microscopie:
- Adenocarcinom – cel maifrecvent tip
- Tubular, tubulopapilar, cu diferite grade de diferenţiere histologică (G1, G2, G3)
- Cu arii producătoare de mucus:
- Mucus extracelular: lacuri de mucus care disecă planurile tisulare
(adenocarcinom mucinos, coloid)
- Mucus intracelular: aspect de celule în inel cu pecete
- ! Ariile mucinoase:
- Sunt întâlnite frecvent în adenocarcinoamele colorectale, fără a influenţa
prognosticul. Dacă ocupă peste 50% din suprafaţa tumorală, diagnosticul
histopatologic va fi de „adenocarcinom mucinos”, respectiv „adenocarcinom cu
celule în inel cu pecete”; ambele variante au un prognostic mai rezervat

26
 PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2023-2024.

Extindere:
- Invazie directă prin perete
- Pe cale limfatică → limfoganglioni adiacenţi
- Pe cale hematogenă → ficat, plămâni
- Însămânţare în cavitatea peritoneală
Prognostic: depinde, în primul rând, de stadiul tumoral

Tumori neuroendocrine bine diferențiate (tumori carcinoide)

Definiție: tumori maligne bine diferențiate care pezintă dovezi morfologice și imunohistohimice de
dferențiere neuroenedocrină
Origine: SNED (sistemul neuroendocrin difuz)
Localizări frecvente:
- Apendice, ileon, stomac, colon
- Rectul: jumătate din cazurile manifeste clinic
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Leziuni multicentrice: 15-30%
- Nodul solid, relativ ferm, bine delimitat, care proemină pe suprafaţa mucoasei
- Dimensiuni mici: diametrul sub 2 cm
- Mucoasa supraiacentă: frecvent nemodificată; uneori ulcerată
- Culoare gălbuie, după fixarea în formol
- Cel mai adesea se dezvoltă în profunzimea peretelui: submucoasă, musculoasă
- În apendice, poate fi prezent la nivelul vârfului organului, obliterând lumenul
Microscopie:
- Microscopie optică
- HE: celule monomorfe; citoplasmă eozinofilă, fin granulară, nuclei mari, rotunzi/ovali,
cromatină fină, cu aspect de „sare și piper”
- Atipii, mitoze: reduse
- Arhitectură: insule, acini, rozete, tubi, trabecule
- Imunohistochimie: markeri neuroendocrini (sinaptofizina, cromogranină)
- Microscopia electronică: granule secretorii dense în citoplasmă
Trăsături clinice:
- Asimptomatice sau simptome datorită masei
- Elaborare de hormoni: sindrom Zollinger-Ellison, sindrom Cushing, hiperinsulinism
- Sindrom carcinoid: la cei cu metastaze hepatice; serotonină, alte substanţe vasoactive
Factori care influenţează capacitatea metastazantă:
- Localizarea:
- Apendice, rect: foarte rar
- Esofag, stomac, duoden proximal de ligamentul lui Treitz: metastazează rareori
- Dimensiunile:
- < 1 cm: metastazează rar
- >2 cm: metastaze (limfoganglioni, ficat).

27