CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

CAPITOLUL IV. TUMORI

Obiective educaționale – competențe dobândite de studenți la sfârșitul capitolului:
1. Definesc şi exemplifică noţiunile de hamartom, coristom, tumoră
2. Descriu caracterele generale ale tumorilor benigne și maligne
3. Definesc metastazarea și descriu căile de metastazare
4. Enumeră şi descriu efectele locale ale tumorilor
5. Descriu trăsăturile macroscopice generale ale tumorilor
6. Descriu trăsăturile microscopice generale ale tumorilor
7. Dau exemple de markeri imunohistochimici utilizați pentru diagnosticarea tumorilor
8. Clasifică tumorile în funcţie de celula de origine
9. Definesc, cunosc localizarea și descriu anatomia patologică a papilomului
10. Definesc, cunosc localizarea și descriu anatomia patologică a adenomului
11. Definesc și descriu anatomia patologică a carcinoamelor
12. Cunosc principiile de gradare a carcinoamelor
13. Cunosc principiile de stadializare TNM a carcinoamelor
14. Definesc și cunosc localizarea carcinomului scuamos
15. Descriu aspectele anatomopatologice ale displaziei scuamoase și ale carcinomului scuamos in situ
16. Descriu anatomia patologică și evoluția carcinomului scuamos invaziv
17. Definesc, enumeră factorii de risc și descriu anatomia patologică și evoluția carcinomului bazocelular
18. Definesc, cunosc localizarea și descriu anatomia patologică și evoluția adenocarcinoamelor
19. Descriu trăsăturile generale ale tumorilor mezenchimale benigne și maligne
20. Definesc, descriu anatomia patologică și principiile de gradare ale sarcoamelor
21. Definesc și descriu anatomia patologică și evoluția fasciitei nodulare
22. Definesc, clasifică și descriu anatomia patologică și evoluția fibromatozelor
23. Definesc și descriu anatomia patologică și evoluția dermatofibrosarcomului protuberans
24. Definesc și descriu anatomia patologică și evoluția fibrosarcomului infantil
25. Definesc și descriu anatomia patologică și evoluția fibrosarcomului de tip adult
26. Definesc și descriu anatomia patologică și evoluția dermatofibromului (histiocitom fibros benign)
27. Definesc și descriu anatomia patologică și evoluția tumorilor adipocitare: lipom, liposarcom
28. Definesc și descriu anatomia patologică și evoluția leiomiomului
29. Definesc și descriu anatomia patologică și evoluția rabdomiosarcomului embrionar
30. Definesc și descriu anatomia patologică și evoluția hemagioamelor: capilar, cavernos
31. Definesc și descriu anatomia patologică și evoluția sarcomului Kaposi
32. Definesc și descriu anatomia patologică și evoluția sarcomului sinovial
33. Definesc și descriu anatomia patologică și evoluția schwannomului
34. Definesc și descriu anatomia patologică și evoluția neurofibromului și ale neurofibromatozelor
35. Definesc și descriu anatomia patologică și evoluția nevilor melanocitari: dobândit comun, congenital,
displazic
36. Definesc, enumeră factorii de risc și descriu anatomia patologică și evoluția melanomului (faza
radiala, faza verticală)

GENERALITĂŢI
TERMINOLOGIE
Neoplazie: proliferare celulară anormală (gr. neos = nou, plasis = formare)
Neoplasm:
- Rezultatul neoplaziei
- Reprezintă o masă tisulară anormală rezultată printr-o proliferare celulară excesivă şi autonomă,
neintegrată în ţesutul normal
1
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

- Definiţia neoplasmului (R.A. Willis, 1952):„ masă anormală de ţesut a cărei creştere depăşeşte şi este necoordonată
cu cea a ţesuturilor normale şi care persistă în acelaşi mod excesiv după încetarea acţiunii stimulului care a iniţiat
modificarea”. Dezordine a creșterii celulare inițiată de o serie de mutații dobândite care afectează o singură celulă și
descendentele acesteia. Mutațiile cauzatoare conferă celulelor neoplazice avantaje de supraviețuire și de creștere,
determinând o proliferare excesivă, care este independentă de semnalele de creștere fiziologice (autonomie).
Tumoră:
- Iniţial, termenul definea o tumefiere apărută într-un ţesut sau organ (lat. tumor)
- Astăzi, termenul de tumoră este sinonim cu acela de neoplasm şi se referă la o proliferare celulară
solidă
Oncologie:
- Etimologic, reprezintă ramura medicinei care studiază tumorile (gr. onkos = tumoră)
- În practică, oncologia se ocupă cu studiul tumorilor maligne (al cancerului)
Cancer: tumoră malignă (lat. cancer = crab)
Nomenclatură: sufixul „om”: adenom, papilom, lipom, fibrom, osteom, carcinom, sarcom, limfom,
melanom etc.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
- Hamartomul
- Coristomul
Hamartomul
- Definiţie: o malformaţie focală, constând dintr-o masă de celule sau ţesuturi mature, specializate,
proprii unui ţesut, dar dezorganizate
- Crește în acelaşi ritm cu ţesutul în care se dezvoltă
- Adesea depistat întâmplător
- Exemple:
- Hamartomul pulmonar (condrom pulmonar)
- Cea mai frecventă masă tumorală benignă pulmonară
- A treia cauză de nodul solitar pulmonar
- Rabdomiomul cardiac
- Cea mai frecventă masă tumorală cardiacă la sugari şi copii
- De obicei, diagnosticat înainte de vârsta de un an
- Apare sporadic sau asociat cu scleroza tuberoasă
- Sindromul Cowden:
- Autosomal dominant
- Mutaţii ale genei PTEN (Phosphatase and TENsin homolog)
- Hamartoame multiple: cutanate, gastrointestinale (polipi hamartomatoşi),
tiroidiene, osoase, genitourinare etc.
Coristomul (heterotopia)
- Definiţie: masă de ţesut cu structură normală, plasat ectopic
- Exemple:
- Nodul pancreatic situat în submucoasa duodenală, gastrică
- Ţesut glandular lacrimal intraocular
- Heterotopia glială nazală (ţesut glial cu sau fără neuroni situat în ţesutul subcutanat al
nasului sau intranazal)

CLASIFICAREA TUMORILOR ÎN FUNCŢIE DE COMPORTAMENT

Tumori benigne: evoluţie favorabilă
Tumori maligne: evoluţie nefavorabilă, cresc rapid, infiltrează şi distrug ţesuturile adiacente,
metastazează
Tumori de limită (borderline): infiltrează ţesuturile adiacente, dar nu metastazează
2
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

TRĂSĂTURI GENERALE ALE TUMORILOR BENIGNE ŞI MALIGNE

PARAMETRUL TUMORI BENIGNE TUMORI MALIGNE
Viteza de creştere Lentă Rapidă, imprevizibilă
Invazia locală - Creştere expansivă - Creştere infiltrativă
- Localizate la sediul de origine, nu - Infiltrează şi distrug progresiv
infiltrează ţesuturile adiacente ţesuturile adiacente
- ± Capsulă fibroasă - ± Capsulă aparentă
- Bine delimitate, uşor de palpat - Slab delimitate
- Mobile - Fixe (aderă de planurile adiacente)
- Pot fi extirpate chirurgical - Rezecţie chirurgicală dificilă
Efecte generale Absente Prezente
Modificări secundare Absente (aspect omogen) Prezente (aspect inomogen)
(hemoragie, necroză,
arii chistice)
Recidive De regulă absente De regulă prezente
Metastazare Nu metastazează Metastazează
Microscopie
Diferenţiere/anaplazie - Bine diferenţiate - ± Lipsa diferenţierii = anaplazie
- Structura poate fi caracteristică - Structura este, adeseori, atipică
pentru ţesutul de origine
Morfologie nucleară - Normală - Nuclei mari, hipercromi, nucleoli
evidenți
Mitoze - Puține - Numeroase, atipice

CARCINOGENEZA
Definiţie: proces multistadial prin care celulele normale sunt transformate în celule maligne
Etapele carcinogenezei: iniţiere, promovare, progresie, transformare (conversie) malignă
Durată: ani de zile
Iniţierea: leziune neletală a ADN → MUTAŢIE
- Factori externi (chimici, radiaţii, infecţioşi)
- Factori interni (ereditari)
Exemple: mutaţii punctiforme, translocaţii, amplificări
Promovarea: celula mutată este stimulată să crească şi să se dividă mai repede → dă naştere unei populaţii de celule
(tumoră benignă). Tumorile sunt monoclonale (se dezvoltă dintr-o singură celulă) !!!
- Factori implicaţi: hormoni, fumat, acizi biliari
- Etapă reversibilă: în condiţiile încetării/suprimării cauzei
Progresia: creşterea şi expansiunea continuă a celulelor tumorale. Materialul genetic al celulelor tumorale este mai fragil, de
aceea mai predispus la apariţia de noi mutaţii ce interesează diferite gene:
- Gene reglatoare ale creşterii şi funcţiei celulare (oncogene, gene supresoare tumorale)
- Gene implicate în repararea erorilor de împerechere a ADN (mismatch-repair genes)
Transformarea (conversia) malignă: tumora devine malignă, capătă potenţial metastatic
Carcinogeni: agenţi care produc cancer
- Clasificarea carcinogenilor:
- Genotoxici: Produc leziuni ireversibile sau mutaţii genetice prin legarea de ADN
- Exemple: factori chimici, radiaţii (ultraviolete, ionizante), virusuri
- Nongenotoxici (epigenetici): nu interacţionează direct cu ADN, promovează creşterea celulară

Ţintele modificărilor genetice în carcinogeneză

• Proto-oncogenele
- Gene normale
- Stimulează creşterea şi diferenţierea celulară
- Devin oncogene prin activare
- Au acţiune dominantă: o singură alelă mutantă poate determina apariţia cancerului
- Exemple:
- Familia ras (H-ras, N-ras, K-ras): carcinoame (pancreas, colon, endometru, tiroidă, plămân), leucemii

3
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

- c-myc: limfomul Burkitt

- c-abl: leucemia mieloidă cronică, leucemie limfocitară acută
- c-sis: glioame
- N-myc: neuroblastom
- c-erb B2: carcinom mamar, ovarian
• Genele supresoare tumorale
- Gene normale
- Inhibă creşterea celulară (antioncogene)
- Promovează apariţia cancerului prin inactivare
- Acţiune recesivă: sunt necesare mutaţii în ambele alele pentru a se produce cancer (teoria dublei lovituri elaborată
de Knudson)
- Exemple:
- Rb: retinoblastom, osteosarcom
- WT 1: tumora Wilms
- VHL: sindromul Hippel-Lindau
- P53: sindromul Li-Fraumeni (sarcoame, carcinom mamar, leucemie, tumori cerebrale, carcinom
corticosuprarenalian)
- APC: carcinom de colon
- BRCA-1, BRCA2 (BReast CAncer): carcinom mamar, ovarian
- NF1: neurofibroame (neurofibromatoza von Recklinghausen), tumori maligne ale tecii nervilor periferici
- NF2: schwannoame bilaterale ale nervului acustic (neurofibromatoza de tip 2)
• Genele reglatoare ale apoptozei
- Dominante sau recesive
- Exemple: Bcl-2: leucemie limfocitară cronică, limfoame
• Genele care reglează repararea leziunilor ADN (mismatch-repair genes, MMR)
- Inactivarea lor face imposibilă repararea leziunilor neletale ale ADN
- Exemple: hMSH2, hMSH3, hMSH6/GTBP, hMLH1, hPMS2, hPMS1 - carcinom colorectal nepolipozic, carcinom
endometrial, hepatocelular, mamar

Carcinogeneza prin radiaţii

Radiaţii ultraviolete (UV)
- Carcinoame şi melanoame cutanate (UVB)
- Patogeneză: leziuni ale ADN prin formarea dimerilor pirimidinici
Radiaţii ionizante
- Particulate (alfa, beta, protoni, neutroni): mai carcinogene
- Electromagnetice (X, gamma)
- Patogeneză: efect direct al energiei radiante sau efect indirect: mediat de generarea radicalilor liberi
- Orice celulă se poate transforma malign prin expunere la energie radiantă !
- Exemple:
- Pacienţii trataţi cu radiaţii X → leucemii, carcinom tiroidian
- Lucrătorii din minele de uraniu, radon → carcinom pulmonar
- Hiroshima, Nagasaki → leucemii
- Cernobîl → carcinom tiroidian, osteosarcom
- Radiologi → carcinom cutanat al mâinii

Carcinogeneza chimică
Patogeneză: proces multistadial
- Iniţierea: inducerea unor mutaţii în genomul celulelor (interacţiune cu ADN)
- Promovarea: inducerea proliferării tumorale a celulelor anterior iniţiate; realizată de promotori (hormoni,
medicamente, fenoli)
Carcinogeni chimici
- Alchilanţi (ciclofosfamidă, busulfan): carcinom al vezicii urinare, leucemii
- Hidrocarburi aromatice (fumul de ţigară): carcinom pulmonar
- Coloranţi azoici (aniline): carcinom urotelial (căi urinare, vezică)
- Carcinogeni naturali (afatoxina B1, produsă de aspergillus flavus): carcinom hepatocelular
- Nitrozamine şi nitrozamide (pot fi sintetizate în TGI din nitriţi): carcinom gastric
- Azbest, clorură de vinil, nichel: mezoteliom malign, carcinom pulmonar
- Hormoni (estrogeni): carcinom endometrial, mamar

4
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

Carcinogeni infecţioşi
Virusuri
- Virusuri ADN
- Virusurile Papilloma Umane (HPV, Human Papilloma Viruses)
- Tipurile 16,18 - în peste 90% din cancerele colului uterin
- Se integrează în genomul ADN al celulei gazdă
- Codifică proteinele E6 şi E7 → inactivează proteinele unor gene supresoare
- Virusul Epstein-Barr (EBV): limfom Burkitt, carcinom nazofaringian
- Virusul hepatitei B: carcinom hepatocelular
- Virusuri ARN: Human T-cell leukemia virus type 1 (HTLV-1): leucemie, limfom cu celule T
Bacterii: Helicobacter pylori: limfom gastric (MALTom), adenocarcinom gastric
Paraziţi
- Schistosoma haematobium: carcinom scuamos al vezicii urinare
- Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis: colangiocarcinom

PRENEOPLAZIA
Definiţie: set de circumstanţe clinice asociate cu un risc crescut de dezvoltare a unei tumori
Clasificare:
- Stări preneoplazice
- Condiţii preneoplazice
Stări preneoplazice: modificări morfologice locale, într-un organ ţintă
- Exemple: hiperplazia, metaplazia, atrofia, displazia
Condiţii preneoplazice: modificări constituţionale, asociate adesea cu anomalii genetice
- Exemple: ataxia–telangiectazia, xeroderma pigmentosum, imunodeficienţe congenitale...

BIOLOGIA CREŞTERII TUMORALE

1. Clonalitatea
- Tumorile sunt monoclonale: toate celulele exprimă aceeaşi anomalie cromozomială (de ex., cromozomul Philadephia
- Ph1 - în leucemia mieloidă cronică)
- Proliferările reactive sunt policlonale
2. Rata de creştere (cinetica celulelor tumorale) - depinde de o serie de factori:
- Timpul de dublare al celulelor tumorale (durata ciclului celular)
- Fracţia de creştere (proporţia de celule în stadiul proliferativ)
- Dezechilibrul între producerea şi pierderea de celule
3. Progresia tumorală: capacitatea unei tumori de a dobândi, în timp, o agresivitate crescută şi un potenţial malign mai
ridicat. Progresia tumorală nu se referă doar la simpla creştere în dimensiuni a unei tumori, ci presupune o serie de
modificări la nivel molecular. Astfel, de la celula transformată unică, prin mutaţii genetice multiple, care se acumulează
independent în diferite celule, se ajunge la populaţii de celule tumorale cu proprietăţi fenotipice diferite (eterogenitate
genetică), cum ar fi: invazivitatea, rata de creştere, potenţialul angiogen, capacitatea metastatică, răspunsul faţă de
hormoni, sensibilitatea faţă de citostatice, necesităţile faţă de factorii de creştere.

EXTINDEREA TUMORILOR
Caracterizează tumorile maligne.
Forme de extindere tumorală:
- Extinderea directă
- Metastazarea

Extinderea directă a tumorilor

Aspecte generale:
- Implică invazia ţesuturilor adiacente leziunii primare (de regulă, tumorile se extind de-a lungul planurilor de clivaj,
al fasciilor, tendoanelor etc).
- Extinderea survine în continuitate cu leziunea primară
Procese implicate în invazia tumorală
- Dobândirea unui aport sanguin adecvat (angiogeneză)
- Reducerea adeziunii dintre celulele tumorale: reducerea expresiei cadherinelor (de exemplu, a E-cadherinei,
responsabilă de adeziunea intercelulară la nivelul epiteliilor)
- Adeziunea celulelor maligne la membrana bazală şi matricea extracelulară: mediată de integrine

5
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

- Proteoliza membranei bazale (MB) şi a matricei extracelulare (MEC): enzime proteolitice derivate din celulele
tumorale - colagenaza IV -, cu formarea unor tuneluri în matricea extracelulară, prin care se deplasează celulele
tumorale
- Mişcarea activă a celulelor tumorale: influenţată de factori autocrini, de dispersie etc.
- Modificări ale MEC asociate cu neoplazia:
- Distrugerea matricei de către celulele tumorale
- Producerea crescută a matricei de către gazdă (desmoplazie): în tumorile „schiroase”

Metastazarea
Definiţie: procesul de diseminare a unei tumori la distanţă, cu producerea de tumori secundare
(metastaze)
Aspecte generale:
- Este întâlnită doar în tumorile maligne
- Reprezintă cel mai devastator efect al acestora: răspunde de peste 90% din cauzele de deces prin
cancer (pentru a ucide gazda, cancerul trebuie să invadeze şi să metastazeze)
- Presupune discontinuitate
- Este un proces multistadial
Etapele metastazării: cascada metastatică
- Expansiunea clonală, creşterea tumorală, diversificarea, angiogeneza
- Selecţia unei subclone de celule tumorale cu potenţial metastatic: cu un grad înalt de instabilitate genetică (celulele
care formează metastaza sunt descendente ale unei subpopulaţii de celule din tumora primară care exprimă
numeroase gene necesare pentru finalizarea cu succes a cascadei metastatice)
- Aderarea celulelor tumorale de membrana bazală şi invazia acesteia
- Deplasarea prin matricea extracelulară până în vecinătatea unui vas (capilar limfatic, sanguin)
- Poate dura câteva minute
- Accesul celulelor maligne în diferite organe se realizează predominant hematogen
- Intravazarea (penetrarea vaselor de către celulele tumorale)
- Supravieţuirea în torentul sanguin:
- Celulele tumorale trebuie să reziste agresiunilor fizice (stressul hemodinamic) şi imune ale gazdei (celulele
limfoide)
- Mijloace: celulele tumorale se înconjoară cu un „scut” de trombocite şi fibrină (celulele maligne au
tendinţa de a induce o stare de hipercoagulabilitate), formând emboli tumorali, cu potenţial metastatic mai
ridicat decât celulele izolate (rezistenţă crescută)
- Atingerea organului-ţintă: efect al distribuţiei anatomice (embolii tumorali se opresc în patul capilar) şi al unor
factori locali care explică tropismul pentru anumite organe
- Aderarea celulelor tumorale de membrana bazală vasculară
- Extravazarea
- Constituirea depozitului metastatic în matricea extracelulară
- Angiogeneza
- Creşterea tumorii secundare (a metastazei)

Căile de metastazare
1. Calea limfatică
- Vasele limfatice sunt mai permeabile decât cele sanguine, datorită lipsei joncţiunilor strânse dintre
celulele endoteliale
- Pe această cale metastazează preferenţial carcinoamele
- Diseminarea limfatică urmează căile naturale de drenaj: celulele tumorale ajung în limfoganglionii
regionali: limfadenopatie tumorală (ganglioni mari, nedureroşi, fermi, aderenţi între ei - pachete
limfoganglionare - sau de ţesuturile adiacente)
- Exemple:
- Limfoganglionii axilari în carcinomul mamar al cadranului superoextern
- Limfoganglionii pericolici în carcinomul colonic
- Limfoganglionii perigastrici în carcinomul gastric
- Limfoganglionii hilari în carcinomul pulmonar

6
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

Observații:
- Metastazele limfoganglionare pot reprezenta punctul de plecare al unor noi metastaze
- Drenajul unor antigene tumorale şi/sau al deritusurilor rezultate prin distrugerea celulelor
tumorale induce modificări reactive în limfoganglioni, care îşi măresc volumul → mărirea
limfoganglionilor din vecinătatea unui cancer nu semnifică, în mod obligatoriu, prezenţa
metastazelor
*Aspecte particulare ale metastazării pe cale limfatică (nu pentru examen):
- Limfoganglionul santinelă (LGS): Ipotetic, este primul limfoganglion sau grup limfoganglionar în care metastazează
o tumoră (fluxul limfatic este unidirecţional). Conceptul de limfoganglion santinelă este important în practică
(carcinom mamar, colonic, melanom). LGS poate fi identificat intraoperator cu ajutorul unui colorant vital sau cu
substanţe radioactive şi biopsiat în scopul examinării histopatologice: secţiuni congelate (examen extemporaneu,
„secțiuni la gheață”); dacă sunt prezente celule tumorale, disecţia grupului limfoganglionar este extinsă, iar dacă
ganglionul santinelă nu are metastaze (este „negativ”), nu se mai efectuează excizia ganglionară, evitându-se, astfel,
apariţia limfedemului
- Blocarea limfaticelor de către embolii tumorali, cu apariţia unui edem limfatic localizat:
- Aspectul de coajă de portocală al tegumentului sânului în carcinomul mamar
- Limfangită carcinomatoasă, vizibilă radiologic la nivelul plămânului
- Metastazele „sărite” (“skip metastases”): limfoganglionii regionali pot fi „scurtcircuitaţi” de către celulele tumorale
datorită anastomozelor veno-limfatice sau datorită obstrucţiei limfaticelor ca urmare a unor inflamaţii sau iradieri
anterioare
2. Calea hematogenă
- Sarcoamele metastazează aproape exclusiv pe cale hematogenă
- Indiferent de tipul tumorii (carcinom, sarcom) accesul celulelor maligne la diferitele organe se
realizează predominant pe cale hematogenă
- Calea venoasă
- Este mai frecventă decât cea arterială (perete mai subţire, armătură elastică redusă)
- Sedii importante pentru metastaze:
- Vena portă → ficat
- Venele cave → plămân
- Plexurile paravertebrale (Batson) → vertebre (carcinom prostatic, pulmonar,
mamar)
- Uneori celulele maligne formează un cordon solid în lumenul venelor (acest fenomen nu
semnifică metastazare); de exemplu, carcinomul cu celule renale se extinde prin vena
renală în vena cavă inferioară şi, mai departe, în atriul drept, iar carcinomul hepatocelular
poate creşte în lumenul venei porte sau al venelor hepatice
- Calea arterială
- Rară
- Când celulele tumorale trec prin patul capilar pulmonar
- Când metastazele pulmonare devin sursa unor emboli
- Organele afectate cel mai frecvent de metastazele pe cale hematogenă sunt: plămânul, ficatul,
creierul, oasele
3. Calea transcelomică: extindere de-a lungul seroaselor
- Exemple:
- Carcinomul ovarian se extinde la peritoneu: celulele tumorale pot forma un depozit
albicios la suprafaţa anselor intestinale, care adesea sunt aglutinate („glazură
canceroasă”) sau pot determina apariţia unui depozit gelatinos în cavitatea peritoneală,
asociat sau nu cu mici noduli tumorali pe suprafaţa seroasei (pseudomixom peritoneal)
- Carcinomul gastric şi carcinomul colonic (mai ales tipul cu celule în inel cu pecete)
metastazează în ovare, bilateral, dând naştere aşa-numitelor tumori Krukenberg
- Carcinomul mamar se extinde la pleură

7
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

4. Calea perineurală:
- Patogeneza nu este pe deplin cunoscută:
- Extindere prin limfatice perineurale ? (însă majoritatea nervilor nu au limfatice în jur)
- Extindere de-a lungul planurilor de minimă rezistenţă (perinerv) ?
- Această modalitate de extindere răspunde de recidivele tumorale
5. Calea lichidului cefalorahidian: pe această cale diseminează tumorile sistemului nervos central, în
special glioblastomul (apare la adulţi) şi meduloblastomul (întâlnit mai frecvent la copii)
6. Implantarea directă:
- Implantarea celulelor tumorale la nivelul plăgii chirurgicale (când tumora atinge buzele plăgii, în
cursul intervenţiei chirurgicale)
- Diseminare în peretele abdominal ca urmare a laparoscopiei
- Diseminare pe traiectul unei puncţii biopsie cu ac fin
- Implantarea în teritorii distale a unor celule exfoliate din tumora primară (metastaze de carcinom
colonic la nivelul unor hemoroizi; metastaze de carcinom al vezicii urinare la nivelul clitorisului)

EFECTELE TUMORILOR
Efecte locale
Presiune mecanică sau obstrucţie
- Tumorile tractului gastrointestinal pot produce stenoze sau obstrucţii ale lumenului
- Cancerul de cap de pancreas: poate comprima duodenul, determinând apariţia icterului
- Meningiomul: poate determina atrofie prin compresiune a parenchimului cerebral subjacent
Distrucţia ţesutului
- Tumorile hipofizare: pot distruge (prin compresiune) şaua turcească
- Metastazele osoase: determină fracturi
Hemoragie:
- Tumori ale tractului digestiv → hematemeză, melenă, sângerare ocultă
- Tumori pulmonare → hemoptizie
- Tumori uterine → metroragie
Suprainfecţia tumorală: determină abcedare (de exemplu, tumori mari ale colonului, tumori pulmonare)
Ulceraţii, perforaţii: tumori ale colonului → pot determina peritonită
Efecte sistemice: sindroame paraneoplazice
Definiţia sindroamelor paraneoplazice: colecţie de semne şi simptome întâlnite la pacienţii cu cancer, care nu sunt datorate
direct tumorii primare sau metastazelor. De obicei sunt observate la pacienţii cu tumori maligne cunoscute. Uneori pot să
preceadă diagnosticul de cancer
Patogeneză: autoimună, metabolică, secreţie de hormoni ectopici
Exemple:
- Febră: citokine
- Caşexie: anorexie, malabsorbţie, procesele metabolice din neoplasm, produse caşectizante (TNF-α - caşectina)
- Efecte hematologice: anemie-policitemie, purpură trombocitopenică, hiperecoagulabilitate (tromboflebita migratorie
- semnul Trousseau), tromboflebita migratorie recidivantă
- Efecte endocrine: Producere adecvată: insulinom - secretă insulină → hipoglicemie (în acest caz, hipoglicemia nu
poate fi considerată paraneoplazică). Producere de hormoni ectopici: serotonină, calcitonină (carcinomul cu celule
mici pulmonar). Manifestări endocrine asociate frecvent cu cancerul: diabet insipid, sindromul Cushing (carcinomul
cu celule mici); hipercalcemie (carcinomul scuamos pulmonar); hipoglicemie (fibrosarcom)
- Modificări osoase şi ale ţesuturilor moi: osteoartropatia hipertrofică (neoformare osoasă periostală, artrita
articulaţiilor adiacente, degete hipocratice)
- Modificări neuromusculare: encefalopatie, mielopatie, neuropatie motorie sau senzorială (demielinizare); miastenia
gravis: timom; sindromul Lambert-Eaton: carcinomul pulmonar; polimiozită şi dermatomiozită
- Modificări dermatologice: acanthosis nigricans (tegument îngroşat, pigmentat, mai ales la nivelul pliurilor - axila!);
prurit: limfom Hodgkin
- Manifestări renale: sindrom nefrotic
- Manifestări gastrointestinale: malabsorbţie, hipoalbuminemie

8
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

TRĂSĂTURI ANATOMOPATOLOGICE GENERALE ALE TUMORILOR

MACROSCOPIA TUMORILOR
Forma
- Nodulară
- Aspect: noduli sferici, ovali, polilobaţi
- Poziţie:
- În grosimea organului
- Subcapsulari: bombează pe suprafaţa organului
- Vegetantă (exofitică)
- Pediculată
- Sesilă
- Plană (deprimată): placă mică, uşor elevată, arie deprimată central
- Conopidiformă: bogat ramificată (adenocarcinomul de colon)
- Chistică:
- Tumora are un perete şi un conţinut variat (mucinos, seros, grăsos – chistul dermoid)
- Peretele tumorii:
- Poate fi neted (de ex., chistadenomul seros sau mucinos ovarian)
- Poate prezenta excrescenţe (proiecţii papilare): tumori chistico-papilare (de ex.,
carcinomul papilar tiroidian, carcinomul papilar seros sau mucinos ovarian)
- Infiltrativă (schiroasă):
- Tumori ale unor organe cu lumen (tub digestiv, uter etc.) sau ale unor organe
parenchimatoase (glandă mamară)
- Tumorile schiroase sunt maligne
- Infiltrează difuz şi deformează regiunea în care se dezvoltă
- Consistenţa este fermă, datorită cantităţii mari de stromă (desmoplazie)
- Ulcerativă:
- Tumori maligne ale suprafeţelor (tub digestiv, uter etc.)
- Tumori ale organelor parenchimatoase (tumori excavate)
- Ulceraţia se explică prin necroza tumorală (necroza apare mai ales în tumorile maligne,
care au un rată de creştere înaltă, mai accelerată decât rata de dezvoltare a vaselor care
asigură nutriţia celulelor tumorale; regiunea centrală a tumorilor, cea mai îndepărtată de
vase, suferă o necroză ischemică/hipoxică)
Culoarea: variabilă, în funcție de origine, de natura benignă/malignă etc. De exemplu, lipomul este
galben, hemangiomul este roșiatic, osteomul este alb, sarcomul este roz-cenușiu.
Consistenţa
- Moale (lipom, tumori mucinoase ale tractului gastrointestinal)
- Fermă (carcinoame)
- Dură (osteom, condrom, carcinoame schiroase)
Dimensiunile
- Milimetri (tumori ale hipofizei)
- Zeci de centimetri: tumori chistice ale ovarului
- De obicei câţiva cm; tumorile benigne au dimensiuni mai mici decât cele maligne
Numărul
- De obicei, tumorile sunt unice
- Uneori pot fi tumori multiple (chiar zeci sau sute): polipoza adenomatoasă familială a colonului,
neurofibromatoza von Recklinghausen

9
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

MICROSCOPIA TUMORILOR
Toate tumorile sunt formate din două componente: parenchim şi stromă

Parenchimul tumoral
Definiție: totalitatea celulelor tumorale
Diferenţierea tumorilor: gradul de asemănare cu ţesuturile de origine (normale)
- Tumorile benigne: bine diferenţiate
- Tumori maligne: diferenţiere variabilă
- Bine diferenţiate: seamănă bine cu celulele normale
- Moderat diferenţiate: asemănare intermediară cu celulele normale
- Slab diferenţiate: seamănă puţin cu celulele normale
- Nediferenţiate (anaplazice): nu seamănă cu celulele normale (nu se poate aprecia originea
epitelială sau mezenchimală a tumorii, pe baza aspectului celulelor)
- Lipsa diferenţierii (anaplazia) este caracteristică transfomării maligne
Trăsături morfologice ale tumorilor maligne
Modificări citologice (atipii)
- Pleomorfism celular, nuclear: talie, formă variată ale celulelor, nucleilor
- Celule tumorale gigante, mono- sau multinucleate
- Morfologie nucleară anormală:
- Nuclei hipercromi
- Raport nucleocitoplasmatic crescut
- Cromatină grosolană
- Nucleoli mari
- Mitoze: numeroase, atipice (tripolare, tetrapolare; nu duc la naşterea de celule viabile)
Modificări arhitecturale:
- Pierderea polarităţii: orientare celulară dezordonată
- Celulele sunt dispuse sub formă de plaje, mase tumorale mari, cu aspect dezorganizat

Stroma tumorală
Definiție: țesut conjunctivo-vascular care asigură suportul şi nutriţia celulelor tumorale
Componente:
- Ţesut conjunctiv
- Vase sanguine: rezultate în urma angiogenezei tumorale
- Insuficiente : explică necroza ischemică survenită mai ales în centrul tumorilor
- Imperfecte: explică hemoragia, metastazele hematogene
- Infiltrat inflamator predominant limfocitar, de intensitate variabilă (densitatea acestuia poate
reprezenta un factor de prognostic în unele tumori maligne)

Relaţia stromă-parenchim
Tumori epiteliale: stroma înconjoară grupuri (insule, plaje, glande, cordoane) de celule tumorale
Tumori mezenchimale: stroma este fină şi înconjoară celule individuale; este greu de observat in coloraţia
hematoxilină-eozină (poate fi evidenţiată în coloraţii speciale pentru reticulină: Gömöri)

DIFERENŢIEREA FUNCŢIONALĂ A TUMORILOR

Tumorile benigne şi carcinoamele bine diferenţiate sunt funcţionale: secretă hormoni specifici, cheratină, mucus
Tumorile anaplazice: sunt nefuncţionale sau produc sinteze neaşteptate:
- Antigene fetale: antigenul carcinoembrionar (CEA): carcinom colorectal, gastric, pancreatic; alfa-fetoproteina (α-
FP): carcinom hepatocelular, tumori cu celule germinale
- Hormoni ectopici - ACTH, insulină, glucagon, hormoni paratiroid-like: carcinoame pulmonare

10
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

MARKERI TUMORALI
Markeri umorali:
- Prezenţi în ser
- Utili pentru monitorizare şi diagnostic: PSA (antigenul specific prostatic), CEA (antigen carcinoembrionar →
carcinom colorectal), CA125 (carcinom ovarian). AFP (alfa-fetoproteina → carcinom hepatocelular, tumori cu
celule germinale testiculare sau ovariene)
Markeri celulari:
- Antigene ce pot fi identificate prin imunohistochimie (tehnică specială de histopatologie, în care,
printr-o reacţie de culoare, se evidenţiază prezenţa unor antigene în celule sau ţesuturi, cu ajutorul
anticorpilor specifici preparaţi în laborator)
- Utili pentru diagnosticul tumorilor nediferenţiate:
- Exemple:
- Markeri epiteliali: citokeratine (CK), antigenul de membrană epitelial (EMA)
- Markeri mezenchimali: vimentina
- Markeri neurali: proteina S-100
- Markeri melanocitari: HMB-45, proteina S-100
- Markeri musculari: desmina(marker muscular general); actina de mușchi neted (SMA)
- Markeri leucocitari: antigenul leucocitar comun (LCA)
- Markeri neuroendocrini: enolaza neuron specifică (NSE), cromogranina, sinaptofizina
- Markeri endoteliali: CD31, CD34

TUMORILE EPITELIALE
Clasificare:
- Tumori benigne: papilom, adenom
- Tumori maligne: carcinom scuamos, carcinom bazocelular, adenocarcinom

TUMORI EPITELIALE BENIGNE

PAPILOMUL
Definiţie: tumoră benignă a epiteliului scuamos şi a uroteliului
Localizare:
- Epitelii scuamoase (pavimentoase)
- Piele
- Mucoase: laringe, esofag, anus etc.
- Uroteliu
Anatomie patologică
Macroscopie
- Aspect vegetant (exofitic): sesil, cu suprafaţa ramificată, rugoasă
- Aspect invertit (endofitic)
Microscopie:
- Aspect ramificat
- Axe conjunctivo-vasculare tapetate de epiteliu scuamos sau de uroteliu foarte asemănătoare cu
epiteliile corespunzătoare normale
Forme particulare de papilom:
- Papiloamele laringiene:
- Unice: adulţi
- Multiple: copii; asociate cu infecţii cu virusul Papilloma; iradierea le poate transforma în
carcinom
- Papiloamele vezicii urinare: fin ramificate, friabile, sângerează uşor, recidivează după excizie

11
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

ADENOMUL
Definiţie: tumora benignă a epiteliului glandular
Clasificare
- Adenoamele organelor parenchimatoase
- Adenoamele mucoaselor
1. Adenoamele organelor parenchimatoase
Localizări:
- Glande endocrine
- Glande exocrine: glande salivare, pancreas exocrin, glandă mamară, ficat, rinichi
Anatomie patologică
Macroscopie:
- Formă
- Nodulară
- Chistică
- Chistico-papilară
- Număr: de regulă, unic
- Mărime: mm → cm, zeci de cm
Microscopie: diferite modele arhitecturale
- Acinar: celulele tumorale formează acini
- Tubular: celulele tumorale formează tubi
- Trabecular: celulele tumorale sunt dispuse în cordoane (trabecule)
- Solid: insule solide de celule tumorale, fără lumene
- Chistic: perete conjunctiv tapetat de celule tumorale
- Chisticopapilar: proiecţii papilare pe suprafaţa internă a tumorii chistice (papilele au un ax fin
conjunctivo-vascular şi sunt tapetate de celule tumorale)
- Formă combinată: fibroadenomul
Comportament funcţional: variabil (pot fi funcţionale sau nefuncţionale)

2. Adenoamele mucoaselor
Polip: termen generic care defineşte o leziune ce proemină pe suprafaţa unei mucoase
Clasificare:
- Polipi netumorali (neneoplazici): inflamator, hiperplazic, hamartomatos, limfoid
- Polipi tumorali (neoplazici): adenomatoşi
Polipul adenomatos/adenomul mucoaselor
Localizare: mucoasa cilindrică a tractului gastrointestinal
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Formă
- Pediculată:
- Cap tumoral: dimensiuni mici (de obicei < 1 cm); suprafaţă lobulată (ca zmeura)
- Tijă (pedicul): acoperită de epiteliu normal, mai lungă la polipii mai mari
- Sesilă (bază largă):
- Dimensiuni mai mari (> 2 cm)
- Suprafaţă viloasă (cu proiecţii papilare fine)
- Plană:
- De obicei sub 1 cm
- Placă uşor elevată, cu o arie centrală deprimată

12
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

Microscopie:
- Capul tumoral este alcătuit din celule displazice (displazie: formare greşită)
- Citologie:
- Epiteliul displazic: celule imature (cu nucleu voluminos, înalt, cu reducerea
cantităţii de mucină din citoplasmă, cu pseudostratificări celulare, cu nucleol
evident, mitoze prezente)
- Gradarea displaziei:
- Displazie de grad redus: modificările descrise interesează mai puţin de
jumătate din grosimea epiteliului
- Displazie de grad înalt (inclusiv carcinom in situ): modificările
interesează toată grosimea epiteliului, sunt prezente stratificări nucleare,
mitoze numeroase
- Arhitectură:
- Adenom tubular: celulele tumorale formează tubi
- Adenom vilos: celulele tumorale formează papile (axe conjunctivo-vasculare fine
tapetate de epiteliul tumoral)
- Adenom tubulovilos: format din aspecte combinate
!! Importanţă:
- Orice adenom gastrointestinal se poate maligniza → adenocarcinom
- Cea mai înaltă rată de malignizare (40%) o au adenoamele viloase; adenoamele tubuloviloase au un risc
intermediar, iar cele tubulare un risc scăzut (componenta viloasă conferă riscul malignizare!)
- Corespondenţă macro-micro: adenoamele tubulare şi tubuloviloase sunt, de obicei pediculate, iar
adenoamele viloase sunt sesile

TUMORI EPITELIALE MALIGNE: CARCINOAME

Generalităţi
Origine:
- Epitelii scuamoase (pavimentoase)
- Uroteliu
- Epitelii glandulare
Vârstă: > 50 ani
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Culoare
- Alb-cenuşie
- Excepţii:
- Carcinomul hepatocelular are arii verzui (celulele tumorale produc bilă)
- Carcinomul cu celule renale clare este galben (celulele conţin lipide)
- Consistenţă
- Fermă-dură
- Excepţii:
- Carcinomul cu celule renale clare este moale
- Carcinomul mucinos (coloid) are o consistenţă gelatinoasă, este friabil
- Formă
- Nodulară
- Ulcerativă
- Infiltrativă (schiroasă)
- Chistică/chisticopapilară
- Număr: de regulă, tumori unice

13
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

Microscopie
- Grupuri de celule înconjurate de stromă conjunctivo-vasculară
- Gradare: gradul de asemănare al celulelor tumorale cu celulele normale
- Se notează cu G:
- G1: carcinom bine diferenţiat (grad redus de malignitate histologică)
- G2: carcinom moderat diferenţiat (grad mediu de malignitate histologică)
- G3: carcinom slab diferenţiat (grad înalt de malignitate histologică)
- G4: carcinom nediferenţiat (anaplazic, grad înalt de malignitate histologică)
- Gx: gradul de diferenţiere nu poate fi estimat
Extindere
- Locală: infiltrează şi distrug ţesuturile adiacente şi se extind de-a lungul planurilor de clivaj
- Metastaze pe cale:
- Limfatică: preferenţial → în limfoganglionii regionali
- Sanguină
- Transcelomică
- Perineurală

Clasificarea (stadializarea) anatomopatologică a carcinoamelor: pTNM

- p semnifică stadializare anatomopatologică (pathological)
- Există cTNM (stadializare clinică), uTNM (stadializare ultrasonografică) etc.
T = Tumora primară
- Tis = carcinom in situ
- T0 = tumora primară nu este evidentă
- T1, T2, T3, T4= tumori tot mai mari, mai infiltrative
- Tx = nu există condiţiile minime pentru a clasifica tumora
N = Adenopatia regională
- N0 = fără metastaze în limfoganglionii regionali
- N1, N2, N3, N4 = metastaze limfoganglionare prezente
- În funcţie de:
- Mobilitate sau fixare de ţesuturi
- Topografia locoregională: adenopatie homo- /heterolaterală
- Nx = nu sunt îndeplinite condiţiile minime pentru a clasifica ganglionii limfatici regionali
M = Metastaze la distanţă
- M1 = metastaze la distanţă
Stadializarea carcinoamelor
Pe baza datelor de mai sus se face stadializarea pTNM, care este trecută în tabele şi este adaptată
fiecărei localizări în parte. Stadiul IV este cel mai grav, cu prezenţa metastazelor la distanţă (M1),
indiferent de stadiul T sau de starea limfoganglionilor.

CARCINOMUL SCUAMOS
Sinonime: carcinom pavimentos, epidermoid, spinocelular
Localizare:
- Epitelii scuamoase primare: piele, mucoase
- Epitelii metaplaziate scuamos

14
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

CARCINOMUL SCUAMOS NEINVAZIV

Histogeneza: neoplazie intraepitelială scuamoasă = displazie
Definiţia displaziei epiteliale: prezenţa de celule cu trăsături de malignitate în grosimea epiteliului
Diagnosticul histologic al displaziei scuamoase:
- Modificări citologice:
- Hipercromazie nucleară
- Raport N/C crescut
- Variaţii ale mărimii şi formei nucleilor
- Mitoze în celulele suprabazale
- Mitoze anormale
- Modificări arhitecturale:
- Pierderea polarităţii celulelor
- Absenţa stratificării normale
Gradarea leziunilor displazice
- Displazie uşoară = ocupă sub 1/3 din grosimea epiteliului
- Displazie medie = ocupă 1/3 – 2/3 din grosimea epiteliului
- Displazie severă = ocupă peste 2/3 din grosimea epiteliului
- Carcinomul in situ (CIS): celulele cu trăsături de malignitate ocupă toată grosimea epiteliului, dar
nu depăşesc membrana bazală!!!

Importanță: carcinomul in situ nu produce metastaze → curabil prin excizie chirurgicală limitată
Evoluţia leziunilor displazice scuamoase:
- Agravare progresivă
- Displazia de grad redus (uşoară) poate fi reversibilă
- Leziunile de grad înalt trebuie supravegheate
- Carcinomul in situ (CIS) evoluează spre carcinom invaziv

Localizări particulare ale neoplaziei intraepiteliale scuamoase:

La nivelul colului uterin se folosesc următorii termeni:
- Displazie: uşoară, moderată, severă
- CIN (neoplazie intraepitelială cervicală, cervical intraepithelial neoplasia): I, II, III (CIN III reuneşte
displazia severă şi carcinomul in situ)
- SIL (leziune intraepitelială scuamoasă, Squamous Intraepithelial Lesion):
- LSIL (leziune scuamoasă intraepiteliala de grad redus, low SIL): corespunde displaziei uşoare,
CIN I
- HSIL (leziune scuamoasă intraepitelială de grad înalt, high SIL): corespunde displaziei moderate şi
severe, CIN II şi CIN III
Alte localizări:
- Vulvă: VIN (vulvar intraepithelial neoplasia)
- Laringe: LIN (laryngeal intraepithelial neoplasia)
- Anus: AIN (anal intraepithelial neoplasia)
Echivalente macroscopice/clinice
- Leucoplazia: la nivelul mucoaselor
- Boala Bowen
- Pete eritematoase pe pielea expusă sau neexpusă la soare sau la nivelul mucoaselor (penis); contur
neregulat; cresc lent
- Microscopie: carcinom scuamos in situ

15
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

CARCINOMUL SCUAMOS INVAZIV

Definiţie: carcinomul scuamos care a depăşit membrana bazală
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Vegetant
- Ulcerativ
- Infiltrativ (schiros): rar
Microscopie:
Carcinom bine diferenţiat (G1)
- Celule asemănătoare celor din stratul spinos: mari, poligonale, cu citoplasmă eozinofilă abundentă
- Atipii nucleare moderate, mitoze rare
- Placarde (insule) tumorale cu cheratinizare centrală: perle de cheratină
- Structuri eozinofile lamelate, concentrice, ca bulbul de ceapă
- Pot conţine nuclei (perle paracheratozice) sau sunt lipsite de nuclei (perle ortocheratozice)
Carcinom cu diferenţiere medie
- Originea scuamoasă poate fi recunoscută
- Cheratinizare redusă
- Atipii, mitoze mai numeroase
Carcinom slab diferenţiat (G3)
- Originea scuamoasă este dificil de recunoscut
- Cheratinizare focală sau absentă
- Proliferare celulară difuză, stromă fină
- Pleomorfism, hipercromazie nucleară, mitoze frecvente, atipice
Forme particulare:
Carcinomul verucos
- Cavitatea bucală, laringe, esofag, regiunea genitală
- Aspect papilomatos, bine diferenţiat (seamănă cu o leziune benignă)
- Invazia este greu de demonstrat în materialul recoltat prin biopsie
- Nu se iradiază!!! (radioterapia îl transformă într-un carcinom foarte agresiv, nediferenţiat)
Carcinomul fuzocelular
- Nediferenţiat
- Seamănă cu un sarcom (plaje mari de celule fuziforme)
Extindere
- Infiltrează şi distruge ţesuturile adiacente
- Metastazează predominant pe cale limfatică, dar şi hematogenă

CARCINOMUL BAZOCELULAR (CBC)

Epidemiologie:
- Cea mai frecventă tumoră malignă cutanată
- Cea mai frecventă tumoră malignă la om
Localizare: pielea păroasă, mai ales la nivelul feţei
Factori favorizanţi:
- Expunerea prelungită la soare (profesii: agricultori, marinari)
- Culoarea pielii: tenul deschis, mai ales roşcat
- Imunosupresie
- Genetici: xeroderma pigmentosum
- Sindromul carcinomului bazocelular nevoid (sindromul de nev bazocelular, sindrom Gorlin)
Histogeneză: origine în celulele bazale? În teaca firului de păr?

16
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

Anatomie patologică:
Macroscopie:
- CBC noduloulcerativ: inițial nodul relativ bine delimitat, perlat, acoperit cu tegument
teleangiectatic, apoi se ulcerează → ulcer ce creşte progresiv, cu margini perlate, răsfrânte, care
sângerează la traumatisme minore (atingerea cu un prosop): ulcus rodens (ulcer rozător)
- CBC pigmentat: vezi forma de mai sus, plus o pigmentare brună a tumorii (imită un melanom)
- CBC fibrozant: placă indurată, gălbuie, plană sau uşor deprimată (imită o cicatrice)
- CBC superficial: una sau mai multe pete eritematoase, descuamative, cresc lent (imită o eczemă)
- Fibroepiteliomul: nodul pediculat
Microscopie
Clasificare:
- CBC fără diferenţiere: CBC solid
- CBC cu diferenţiere spre anexe cutanate: CBC cheratotic, adenoid, sebaceu
Aspecte microscopice:
- CBC solid (nodular, noduloulcerativ) - prototipul carcinomului bazocelular:
- Insule compacte de celule tumorale înconjurate de stromă conjunctivo-vasculară
- Celulele sunt ovale, cu citoplasmă redusă şi nuclei mari, alungiţi, hipercromi (tumora pare
albastră, spre deosebire de carcinomul scuamos care este roşu, datorită citoplasmei
eozinofile abundente)
- Celulele sunt distribuite întâmplător în centrul insulelor tumorale, dar la periferie se aşează
paralel unele faţă de altele şi perpendicular pe marginea insulei, formând o palisadă foarte
caracteristică, utilă pentru diagnosticul histologic
- Retracţia stromală, care determină apariţia unui spaţiu liber (alb) în jurul insulelor de
celule tumorale (artefact datorat prelucrării histopatologice) este un alt element histologic
patognomonic pentru CBC (alături de fenomenul de palisadare)
- CBC superficial:
- Multifocal: focare superficiale, în legătură cu stratul bazal al epidermului
- Limite macroscopice imprecise, de aceea această variantă de CBC recidivează frecvent
Evoluţia carcinomului bazocelular
- Infiltrează şi distruge progresiv ţesuturile adiacente (ţesutul subcutanat, muşchii, osul, putând
penetra calota sau distruge orbita)
- Nu metastazează (cu foarte rare excepţii)!!!
Tratament: chirurgical (excizie cu limite de siguranță), radioterapie

!!! DE REŢINUT, referitor la carcinomul bazocelular:

- NU APARE PE MUCOASE
- NU METASTAZEAZĂ

Alte forme microscopice de CBC (nu pentru examen)

- CBC micronodular: cuiburi celulare mici (< 15 celule)
- CBC chistic
- CBC infiltrativ
- CBC sclerozant (morfeiform)
- Carcinom bazoscuamos: CBC cu focare de celule scuamoase atipice; agresiv (poate metastaza)

17
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

ADENOCARCINOMUL
Definiţie: tumoră malignă a epiteliilor glandulare
Localizare
- Mucoase: stomac, intestin, veziculă biliară, bronşii, endometru, endocol
- Organe parenchimatoase: glandă mamară, ovar, prostată, glande salivare, pancreas, ficat, tiroidă,
paratiroide
Patogeneză
- Mucoase: displazie uşoară → displazie severă/adenocarcinom in situ → adenocarcinom intramucos
- Organe parenchimatoase: hiperplazie → hiperplazie atipică → carcinom (mamar, hepatocelular)
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Pe mucoase
- Vegetant: polipoid, conopidiform
- Ulcerativ
- Infiltrativ/schiros: îngroaşă difuz peretele organului, care devine rigid, lipsit de peristaltism
(linită plastică)
- Carcinomul mucinos: aspect gelatinos, palid, strălucitor şi foarte friabil (ca gelatina)
- În organe parenchimatoase
- Nodular
- Chistic/chisticopapilar (ovar)
Microscopie:
Tipuri histologice de adenocarcinom:
- Acinar: celulele tumorale formează acini
- Tubular: celulele tumorale formează tubi (glande)
- Cribriform: insule de celule tumorale pe suprafaţa cărora se observă spaţii chistice/lumene
(tumora pare perforată, ca o sită)
- Trabecular: celule tumorale dispuse în cordoane
- Papilar: axe conjunctivo-vasculare tapetate de celule maligne
- Solid: plaje mari de celule tumorale, fără formare de glande
- Mucinos (coloid, mucipar): celulele tumorale secretă cantităţi mari de mucină, care disecă
planurile tisulare, favorizând diseminarea tumorală; mucina se acumulează în lumenul glandelor
tumorale, care se rup, rezultând adevărate lacuri de mucus în care plutesc fragmente de glande
tumorale sau celule tumorale izolate
- Cu celule în inel cu pecete: mucina secretată se acumulează în citoplasma celulelor tumorale,
împingând nucleul la periferie; acest tip de adenocarcinom se asociază cu o reacţie desmoplazică
marcată (macroscopic, determină aspectul schiros al tumorii, cu rigiditate marcată a peretelui);
prognostic mai sever decât al altor forme (creşte difuz şi este depistat în stadii avansate);
adenocarcinomul cu celule în inel cu pecete gastric (mai rar cel colonic) răspunde de producerea
tumorilor Krukenberg
- Adenoacantom: adenocarcinom cu arii de metaplazie scuamoasă (ariile scuamoase nu sunt
maligne)
- Carcinom adenoscuamos: cu dublă componentă malignă: adenocarcinom şi carcinom scuamos
Extinderea adenocarcinoamelor:
- Invazie locală (infiltrează şi distrug, se extind de-a lungul planurilor de clivaj)
- Metastaze:
- Limfatice
- Hematogene
- Perineurale
- Transcelomice (!! Metastaze ovariene bilaterale - tumori Krukenberg, metastaze peritoneale)

18
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

TUMORI MEZENCHIMALE (TUMORILE ŢESUTURILOR MOI)

GENERALITĂŢI
Ţesuturile moi:
- Ţesuturi neepiteliale extrascheletice, excluzând stroma viscerelor şi ţesutul limfoid/hematopoietic
- Includ ţesuturi cu origine:
- În mezoderm: ţesut fibros, adipos, muscular scheletic, muscular neted, vasele
- Neuroectodermală: sistemul nervos periferic
Clasificare
- Tumori benigne
- Tumori intermediare:
- Tumori intermediare agresive local
- Tumori intermediare rareori metastazante
- Tumori maligne
Nomenclatură
- Tumorile benigne: numele ţesutului de origine + sufixul „om” (lipom, osteom, fibrom etc.)
- Tumorile maligne: numele ţesutului de origine + sufixul „sarcom” (liposarcm, osteosarcom...)
Histogeneză: celulă mezenchimală primitivă, nediferenţiată
Biologie moleculară/citogenetică: anomalii genetice particulare, utile pentru diagnostic (vezi anexa)

TRĂSĂTURI GENERALE ALE TUMORILOR BENIGNE ŞI MALIGNE MEZENCHIMALE

PARAMETRUL TUMORI BENIGNE SARCOAME

Durere ± ±
Ritm de creştere Lent Rapid
± Perioade de staţionare, involuţie
± Creştere rapidă (hemoragie,
modificări hormonale: ex. leiomiomul
uterin în sarcină)
Vârstă Variabilă > 40 ani
Poziţie - Piele sau ţesutul subcutanat, 60-80% în ţesuturile profunde, muşchi
deasupra fasciei superficiale
- 1% în ţesuturile profunde, muşchi
Localizare Oriunde Extremităţi – 50-85% - coapsă
Trunchi - 20%
Retroperitoneu - 15%
Cap şi gât – 5-10%
Dimensiuni 95% ≤ 5 cm 50-90% > 5 cm

Delimitare Bine circumscrise, încapsulate Bine circumscrise, aparent încapsulate

Microscopie: infiltrează ţesuturile din jur,
fără capsulă adevărată
Modificări secundare Rare Frecvente – în tumorile mari
(hemoragie, necroză,
arii chistice)

19
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

CARACTERE GENERALE ALE SARCOAMELOR

Incidenţă: 1% din tumorile maligne
Etiologie: radiaţii, substanţe chimice, virusuri (HSV 8 → sarcom Kaposi), predispoziţie ereditară (neurofibromatoza von
Recklinghausen, sindromul de cancer familial Li-Fraumeni)
Particularităţi legate de vârstă: copii şi adolescenţi: rabdomiosarcoame; adulţi tineri: sarcom sinovial, sarcom cu celule
clare; vârstnici: liposarcom
Anatomie patologică
Macroscopie:
- Tumori mari, cărnoase, de culoare cenuşie-rozată (aspect de carne de peşte nefiartă)
- Aparent bine delimitate
- Pe secţiune cu modificări secundare: arii hemoragice, chistice, mixoide, necrotice
Microscopie:
- Relaţia celule-stromă:
- Model de creştere difuz
- Stromă inaparentă, înconjoară celulele individuale
- Vase: imperfecte, delimitate de celulele tumorale („lacune vasculare”) → sarcoamele
metastazează preferenţial pe cale hematogenă (acces uşor la vase)
- Citologie:
- Celule fuziforme
- Celule mici, rotunde
- Celule epitelioide
- Celule gigante multinucleate
- Celule pleomorfe, bizare
- Diferenţierea: variabilă
- O parte dintre tumori pot fi clasificate în funcţie de ţesuturile cu care seamănă (tumori
musculare, adipoase, fibroase, vasculare, nervoase)
- În cazul unor tumori nu poate fi recunoscută vreo asemănare cu un ţesut normal
- Arhitectură:
- Fascicule: leiomiosarcom
- Palisade (nuclei dispuşi sub formă de coloane): tumora malignă de teacă de nerv periferic
- Alveolară: rabdomiosarcomul alveolar
- Storiformă (ca spițele unei roți): dermatofibrosarcom protuberans
- Os de peşte (”herringbone”): fibrosarcom
Gradare: în funcție de celularitate, pleomorfism, activitatea mitotică, necroză
Extindere
- Infiltrare de-a lungul fasciilor, trunchiurilor nervoase, tecilor tendinoase
- Metastazare: hematogenă (de obicei), limfatică (rar)
Evoluţie
- Recidive: 75-90% după excizii locale
- 20-30% după excizii radicale
- Metastaze: 25-30%

Diagnostic
Microscopie optică
Microscopie electronică (me)
Imunohistochimie:
- Vimentină: marker general
- Desmină: marker muscular
- Proteina S-100: tumori de nerv periferic, adipocitare
- CD31(celule endoteliale), CD34 (celule endoteliale, fibrocite)

20
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

I. LEZIUNI REACTIVE ȘI TUMORI FIBROBLASTICE/MIOFIBROBLASTICE

Definiție: tumori mezenchimale formate din celule cu trăsături de fibroblast și de miofibroblast

LEZIUNI REACTIVE

Cicatricea cheloidă
Epidemiologie: adulţi tineri; ± susceptibilitate genetică, rasială (rasa neagră)
Localizare: față, marginea mandibulei, lobul urechii, presternal, gât, regiunea deltoidiană, regiunea dorsală superioară (forțe
de tensiune musculare și cutanate)
Factori favorizanți: traumatisme locale, arsuri, corpi străini, traumatisme repetate
Clinic: prurit, durere
Macroscopie: elevată, mai extinsă decât leziunea inițială, piele teleangiectatică
Microscopie: colagen III în exces, benzi aranjate dezordonat → hialinizare
Evoluţie: nu regresează, creşte, recidivează

Cicatricea hipertrofică
Epidemiologie: fără susceptibilitate rasială
Factori favorizanți: arsuri sau traumatisme care lezează dermul profund
Macroscopic: elevată, nu depășește leziunea inițială
Microscopie: colagen III în exces, benzi distribuite paralel
Evoluție: se stabilizează, regresează, nu recidivează

TUMORI BENIGNE
Fasciita nodulară
Localizare: de obicei membrele superioare
Factori favorizanți: traumatisme (în 25% din cazuri)
Clinic
- Adulţi tineri
- Nodul solitar care crește rapid, apoi staționează
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Nodul bine sau imprecis delimitat, frecvent sub 3 cm
- Localizare: dermul profund, ţesutul subcutanat, muşchi
- Alb-cenușiu sau arămiu
Microscopie
- Iniţial: leziune bogat celulară
- Fascicule de fibroblaste cu aspect imatur, miofibroblaste
- Numeroase mitoze
- Stromă mixoidă, infiltrat limfocitar, hematii extravazate
- Ulterior: fibrohialinizare
Evoluţie:
- Regresie spontană
- Nu recidivează postoperator
Importanță: poate fi confundată cu un sarcom (clinic, micro)

21
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

TUMORI INTERMEDIARE
Tumori intermediare agresive local

Fibromatoze
Definiţie: spectru larg de leziuni caracterizate prin proliferare de celule de origine
miofibroblastică/fibroblaste mature într-o stromă colagenă densă, agresive local, recidivante, dar care nu
metastazează
Clasificare:
- Superficiale
- Profunde (agresive)
Epidemiologie:
! Distincte genetic:
- Asociate cu aberaţii cromozomiale (trisomii 8 şi 20, pierderi de material la nivelul 5q):
- 50% din cele profunde
- 10% din cele superficiale
- Cele profunde se asociază cu mutaţii punctiforme ale β-cateninei, mutaţii ale genei APC
Cele superficiale sunt mai frecvente la bărbaţi; unele forme profunde sunt mai frecvente la femei
Trăsături generale
Macroscopie: suprafaţa de secţiune palidă, spiralată, cu aspect fibros, margini neregulate
Microscopie:
- Fascicule de fibroblaste şi miofibroblaste
- Aspect infiltrativ
- Colagen abundent printre celulele tumorale
- Absenţa trăsăturilor citologice ale malignităţii
- Celularitate şi activitate mitotică variabile
- Rareori focare de osificare sau formare de cartilaj
- Microscopie electronică: celulele tumorale sunt reprezentate de fibroblaste şi miofibroblaste
Evoluţie:
- Infiltrează şi distrug ţesuturile adiacente
- Recidivează
- Nu metastazează

1. Fibromatoze superficiale (aponevrotice)

Fibromatoza palmară (contractura Dupuytren): cea mai frecventă fibromatoză
- Adulţi, bărbaţi
- Incidenţa creşte cu vârsta
- Uni/bilaterală
- Interesează aponevroza palmară
- Nodul (palmă, faţa flexoare a falangei proximale) → bandă fibroasă → contractură în flexie (mai
ales degetele 4 şi 5)
Fibromatoza peniană (boala Peyronie)
- Îngroşare fibroasă a dermului şi a fasciei Buck (între corpii cavernoşi şi albuginee)
- Clinic:
- Masă indurată, dureroasă, per faţa dorsolaterală a penisului ± calcificare, osificare
- Încurbare anormală a penisului ± strictură uretrală
- Erecţie dureroasă
- Tulburări de micţiune
Fibromatoza plantară (boala Ledderhose: adolescenţi, copii; nu determină contractură
Fibromatoza digitală infantilă: nodul subcutanat, < 3 cm diametru

22
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

2. Fibromatoze profunde
Sinonime: fibromatoze musculoaponevrotice, fibromatoze agresive, tumori desmoide
Origine: structuri musculoaponevrotice
Localizare: orice muşchi scheletic
Vârsta: 10 - 40 ani (oricare)
Sex: F > B
Factori favorizanţi:
- Traumatisme
- Estrogeni (regresie în menopauză, tamoxifen, ACO)
- Genetici: mutaţia APC (!!! Sdr. Gardner)
Clinic:
- Formele periferice: noduli fermi, mobili, aderenţi, tegument nemodificat ± durere
- Formele profunde: asimptomatice → compresiuni
Anatomie patologică:
Macroscopie: noduli albi, fermi, imprecis delimitaţi
Microscopie:
- Fascicule de fibroblaste mari - infiltrează fibrele musculare
- Stromă colagenă
Evoluţie: recidive
Tratament: chirurgical, uneori radioterapie
Clasificare:
- Fibromatoză extraabdominală: B=F, muşchii umărului, toracelui, coapsei
- Fibromatoza abdominală: structurile musculoaponevrotice ale peretelui abdominal
- Femei: sarcină, după cezariană – pe fondul cicatricilor
- Fibromatoza intraabdominală: mezenterul, peretele pelvisului
- Asociere cu sindromul Gardner

Tumori intermediare rareori metastazante

Dermatofibrosarcomul protuberans
Clinic:
- Adulţi
- Creşte lent
- Trunchi, regiunea proximală a extremităţilor
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Localizare: derm → extindere în ţesutul subcutanat
- Mase multinodulare, roşii-brune, cărnoase
- Plăci violacee, fără noduli, care se ulcerează
- Varianta pigmentată (tu Bednar)
Microscopie:
- Fascicule de celule fuziforme
- Arhitectură storiformă
- Infiltrează ţesutul subcutanat
Evoluţie
- Recidive după excizii locale conservatoare
- Metastaze (rareori)
- Se poate transforma în fibrosarcom
Tratament: excizie cu margini largi

23
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

Fibrosarcomul infantil (congenital)

Epidemiologie:
- De obicei sub 2 ani
- Poate fi congenital
- Vârsta-prag (față de fibrosarcomul de tip adult): 5-10 ani
Localizare: extremităţi, regiuni axiale
Genetică-citogenetică: t(12;15)(p13;q25) → gena de fuziune ETV6-NTRK3
Anatomie patologică: ca fibrosarcomul de tip adult
Prognostic: bun (supravieţuire > 90%) – recidivează, dar metastazează rareori

TUMORI MALIGNE

Fibrosarcomul de tip adult (Fibrosarcomul adultului)

Epidemiologie: rar, vârstă medie (peste 10 ani)
Diagnostic de excludere: alte tumori fuzocelulare (tumora malignă a tecii nervilor periferici, sarcom
sinovial etc.)
Localizare:
- Țesuturi moi profunde: membre inferioare, trunchi
- Rareori retroperitoneu, mediastin
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Neîncapsulat, infiltrativ
- Aspect cărnos, hemoragie, necroză
Microscopie:
- Proliferare de fibroblaste - diferite grade de diferenţiere
- Fascicule scurte de celule alungite, intersectate în unghiuri ascuţite → model “herring bone”
- Cantitate variabilă de colagen
Prognostic:
- Recidive > 50%
- Metastaze > 25%

II. AŞA-NUMITELE TUMORI FIBROHISTIOCITARE

Definiţie: Tumori alcătuite din celule asemănătoare fibroblastelor şi histiocitelor
Originea: celule mezenchimale primitive
Fenotip asemănător fibroblastelor

TUMORI BENIGNE
Dermatofibromul (Histiocitom fibros benign, hemangiom sclerozant)
Epidemiologie:
- Frecvent
- Adulţi (25-50 ani), F>B
- Posibil asociat cu traumatisme
Clinic:
- Extremităţi – gambă
- Nodul intradermic/subcutanat, nedureros
- Mic (< 1 cm), mobil, ferm
- Creşte lent
Anatomie patologică:
Macroscopie: nodul roşu-brun

24
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

Microscopie:
- Arhitectură storiformă
- Citologie:
- Celule asemănătoare histiocitelor: celule spumoase, celule Touton, siderofage
- Celule asemănătoare fibroblastelor
- Celule inflamatorii cronice (limfocite, plasmocite)
- Hemosiderină
Evoluție, prognostic: nu recidivează

III. TUMORILE ŢESUTULUI ADIPOS

TUMORI BENIGNE

Lipomul
Cea mai frecventă tumoră de ţesuturi moi la adult
Localizare:
- Subcutanată - cea mai frecventă localizare; rareori intramuscular
- Trunchi, extremităţi
- Retroperitoneală (atenţie! Trebuie diferenţiat de un liposarcom bine diferenţiat))
- TGI
Clinic:
- Adulţi, bărbaţi
- Solitar sau multiple (femei, aglomerare familială)
- Creşte lent
- Nedureros - excepţie: angiolipomul
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Dimensiuni variabile - poate fi mare
- Lobulat
- Delimitare: netă, încapsulat - în localizările superficiale
- Imprecisă - lipoamele profunde
- Pe scţiune: aspect de ţesut adipos de culoare galbenă, străbătut de trabecule fibroase fine
Microscopie
- Ţesut adipos matur
- Fără atipii celulare
- Posibile: necroză grasă, arii de necroză ischemică (tumorile mari)
Evoluţie:
- Nu recidivează
- Nu se malignizează

TUMORI MALIGNE
Liposarcomul (LPS)
Generalităţi
- Cel mai frecvent sarcom al adultului (vârf decadele 5-7)
- Localizare: profundă: coapsă, trunchi, retroperitoneu
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Mare, culoare gălbuie, relativ bine delimitat, neîncapsulat, seamănă cu un lipom
- Alteori aspect gelatinos

25
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

Microscopie:
- Lipoblastul: celula caracteristică
- Prezent în toate variantele histologice de liposarcom
- Mare, cu nucleu unic, central, indentat datorită vacuolelor lipidice din citoplasmă
Clasificare:
- Liposarcom bine diferenţiat: adipocite mature + lipoblaste; amplificarea genei MDM2 (12q)
- Liposarcom dediferenţiat: trecere bruscă între un liposarcom bine diferenţiat şi un sarcom de grad
înalt ne-lipogenic
- Liposarcom mixoid: matrice mixoidă (acid hialuronic) + capilare ramificate; t(12;16)
- Liposarcom rotundocelular: celule tumorale rotunde + lipoblaste
- Liposarcom pleomorf: celule tumorale atipice, cu forme si talie variabile + lipoblaste
Prognostic:
- Favorabil:
- LPS liposarcom bine diferenţiat
- LPS mixoid pur
- Intermediar:
- LPS dediferenţiat
- LPS mixoid şi rotundocelular
- Sever:
- LPS rotundocelular
- LPS pleomorf

IV. TUMORILE MUSCULARE

TUMORILE ŢESUTULUI MUSCULAR NETED

TUMORI BENIGNE

Leiomiomul (LM)
Definiție: tumora benignă a țesutului muscular neted
Forme anatomoclinice:
- LM uterin (vezi sem. II)
- TGI, vezică urinară; piele: piloleiomiom, angioleiomiom; mamar; rinichi
- LM genital: scrot, vulvă
- LM profund: extremităţi, trunchi, intraabdominal, retroperitoneal
Clinic: tumoră solitară sau leziuni multiple, nedureroasă, creștere lentă
Anatomie pathologică:
Macroscopie: nodul ferm, bine delimitat, de culoare alb-cenușie (tumorile vechi) sau roșcată (tumorile
recente), talie variabilă
Microscopie:
- Celule monomorfe, cu aspect de fibră musculară netedă: citoplasmă abundentă, eozinofilă, nucleu
central, cu capete rotunjite
- Mitoze absente sau foare rare (în leiomiomul uterin)
- Arhitectură: fascicule cu dispoziție spiralată („în vârtej”)

TUMORI MALIGNE
Leiomiosarcomul (LMS)
Localizări: uter, spaţiul retroperitoneal, mezenter, epiplon, țesuturile profunde ale extremităţilor, piele, vase– vena cavă
inferioară, venele membrului inferior, organele genitale externe - mamelon, vulvă, scrot
Macroscopie: ca orice sarcom. Microscopie: LMS convenţional, LMS epitelioid

26
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

TUMORILE ŢESUTULUI MUSCULAR STRIAT

TUMORI BENIGNE

Rabdomiomul
Rabdomiomul adult
- Adulţi, B>F
- Regiunea capului şi gâtului (frecvent orofaringe)
- Încapsulat, < 5 cm, lobulat
- Celule mari, poligonale, eozinofile ± vacuolate; striaţii transversale
Rabdomiomul fetal
- Copii
- Cap şi gât
- Rabdomioblaste: cu diferite grade de maturare
Rabdomiomul genital
- Femei de vârstă mijlocie
- Formaţiune polipioidă
Rabdomiomul cardiac
- Copii
- Hamartom
- Asociere cu scleroza tuberoasă

TUMORI MALIGNE

Rabdomiosarcomul
Definiţie: tumoră malignă în care există dovezi ale diferenţierii musculare scheletice (mo, me, ihc,
genetic)
Celula caracteristică: rabdomioblastul
Tipuri anatomoclinice:
Rabdomiosarcomul embrionar
- 60% din cazurile de RMS; frecvent în copiălrie, sub 20 ani
Tipul clasic
- Primii ani de viaţă
- Masă cenuşie albicioasă
- Localizare:
- Urogenitală
- Cap – gât
- Microscopie:
- Celule mici, rotunde/fuziforme, albastre + rabdomioblaste:
- Citoplasmă excentrică, eozinofilă, granulară ± striații transversale
- Formă rotundă sau alungită (aspect de „mormoloc“)
- Stromă mixoidă
- Diagnostic: striaţii în citoplasmă, imunohistochimie
Tipul botrioid
- Sub o suprafaţă mucoasă: col uterin, vagin, vezică urinară
- Macroscopie: creştere exofitică – seamănă cu un ciorchine de strugure
- Microscopie: prezenţa stratului cambial (zonă cu celularitate mai densă situată în vecinătatea
epiteliului mucoasei)
- Prognostic favorabil, cu tratament

27
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

V. TUMORILE VASELOR

TUMORILE VASELOR SANGUINE

TUMORI BENIGNE
Hemangioame

Hemangiomul capilar
Localizare: pielea şi ţesuturile moi din regiunea capului şi gâtului
Prezent la naştere – regresează înainte de vârsta de 5 ani
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Câţiva mm - câţiva cm
- Plan sau uşor elevat
- Culoare roşie sau albăstruie
Microscopie: lobuli formaţi din capilare separaţi de ţesut conjunctiv
Variantă: hemangiomul lobular (granulomul piogenic)
- Noduli roşii, exofitici
- Ulceraţie
- Uneori cu o picătură de puroi pe suprafaţă
- Piele şi mucoase - cap şi gât
- La gravide: pe gingie („granulom de sarcină“)

Hemangiomul cavernos
Localizare:
- Piele şi ţesuturi moi superficiale
- Ficat şi ţesuturi moi profunde
Anatomie patologică:
Macroscopie: nodul roşu-violaceu, cu aspect spongios pe secţiune
Microscopie: spaţii vasculare mari, adesea trombozate, cu pereţi subţiri (celule endoteliale + membrană
bazală), separate de stromă conjunctivă
Evoluţie: creşte lent, nu regresează
Complicaţii:
- Rupere
- Tromboză → sindromul Kassabach-Merritt: CID

Hemangiomul arteriovenos
Amestec de vase de tip arterial şi venos
Tipuri:
- Profund: cap, gât, membre→ hipertrofie, şunt arterio-venos
- Superficial (cirsoid): cap, gât
- Nodul roşu-albăstrui, asimptomatic

Hemangiomul venos
Adulţi
Retroperitoneu - mezenter – muşchi scheletici
Microscopie: spaţii venoase care se pot tromboza

28
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

TUMORI VASCULARE INTERMEDIARE

Tumori intermediare rareori metastazante

Sarcomul Kaposi (SK)

Definiţie: tumoră vasculară cu grad redus de malignitate (borderline)
Etiologie: HHV 8- 95% din SK (altele decât tipul clasic)
Forme clinice:
SK clasic
- Vârstnici
- Zona mediteraneană sau evrei Ashkenazy
- Membrele inferioare
- Evoluţie lentă - rar visceralizare
SK asociat cu SIDA
- Reducerea frecvenţei (terapie HAART)- 1%
- Mai frecvent la bărbaţi tineri
- Piele, TGI, plămâni, splină etc.
- Agresiv, diseminat
SK asociat cu imunosupresia
- La transplantaţi - luni, ani
- Evoluţie lentă, poate dispărea/regresa după reducerea imunosupresiei
SK african
- Endemic
- Forme:
- Copii: limfadenopatie generalizată, deces
- Adulţi: bărbaţi, mb. inferioare, evoluţie lentă
Anatomie patologică
Faza de pată:
- Superficial
- Vase + celule fuziforme mici + hematii, hemosiderină, celule inflamatorii (ca un ţesut de granulaţie)
Faza de placă:
- Derm
- Vase tapetate de celule fuziforme, voluminoase
- Proliferare fuzocelulară stromală accentuată
- Hemosiderină, globule hialine
Faza nodulară:
- Masă intradermică circumscrisă
- Celule fuziforme cu mitoze
- Fante vasculare cu hematii
- Globule hialine intra/extracelulare

TUMORI MALIGNE
Angiosarcomul
Localizări frecvente: piele, țesuturi moi, mamar, ficat
Etiologie: thorotrast, arsen, PVC, iradiere, limfedem - (s. Stewart-Treves), corpi străini
Macroscopie: pată, placă, nodul
Microscopie: spaţii vasculare tapetate de celule proeminente
- Gradare:
- Grad redus: seamănă cu un hemangiom
- Grad înalt: greu de recunoscut originea vasculară
- Ihc: markeri pentru celule endoteliale
Prognostic: sever (deces în mai puţin de 2 ani de la data diagnosticului)
29
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

TUMORILE VASELOR LIMFATICE

Limfangiomul
Limfangiomul circumscris (capilar): malformativ sau dobândit
- Localizare: subcutanat- frecvent la extremităţi
- Macroscopie: Vezicule cu lichid clar. Microscopie: vase limfatice dilatate
Limfangiomul cavernos şi higromul chistic
Limfangiomul cavernos: nou-născuţi şi copii mici. Localizare: cavitate bucală (limbă), membre, abdomen
Higromul chistic:variantă a limfangiomului cavernos. Dilataţie macroscopică a canalelor vasculare. Localizare: gât, axilă →
deformări

VI. TUMORI CU ORIGINE ŞI DIFERENŢIERE INCERTĂ

Sarcomul sinovial
Tumoră malignă
Epidemiologie:
- Locul al 4-lea între sarcoame
- 10-35 ani
Patogeneză: t(x;18)(p11;q11) → gene de fuziune SYT-SSX (utile în diagnosticul molecular al tumorii)
Localizare:
- Profundă, membre inferioare (coapsă, genunchi)
- În vecinătatea articulaţiilor mari
Microscopie:
- Aspect bifazic: zone asemănătoare cu un adenocarcinom (glande, plaje, cordoane) şi zone
sarcomatoase (fascicule de celule fuziforme)
- Aspect monofazic: numai arii de sarcom fuzocelular
Rx: calcificări
IHC: antigene epiteliale + vimentina, CD99
Supravieţuire la 5 ani - 50%
Metastaze: plămâni, limfoganglioni, oase

VII. TUMORILE NERVILOR PERIFERICI

TUMORI BENIGNE

Neurofibromul
Definiție: tumoră benignă a tecii nervilor periferici alcătuită din celule Schwann, fibroblaste si alte celule
Număr
- Solitar
- Multiple (neurofibromatoza von Recklinghausen)
Localizare
- Superficial: subcutanat - leziune pediculată, moale, palidă
- În relaţie cu un nerv mai profund
- Neurofibromul plexiform: un tip particular de neurofibrom
- Frecvent trunchiuri nervoase mari, se extinde pe ramuri
- Sugestiv pentru neurofibromatoză
Microscopie:
- Neîncapsulat, slab delimitat
- Arii celulare: compus din toate elementele unui nerv periferic
- Stromă mixoidă sau colagenă
Prognostic: risc de malignizare în cazul neurofibromatozei

30
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

Neurofibromatoza tip 1 (von Recklinghausen)

Epidemiologie:
- Cea mai frecventă boală ereditară produsă de mutaţia unei singure gene
- 1/3500 din indivizi
Transmitere: AD, mutaţia genei NF1: cromozomul 17q11.2 → codifică neurofibromina (genă supresoare:
anti Ras)
Clinic:
- Neurofibroame cutanate și profunde
- Pete melanice café au lait: palide, dispuse în zone puțin expuse la soare (element sugestiv pentru
diagnostic!): axilă, pliu inghinal. Ele atrag atenția asupra bolii (se pot observa înaintea leziunilor
tumorale)
- Noduli pigmentați la nivelul irisului (noduli Lisch)
Risc de malignizare: 5-15%%
Neurofibromatoza tip 2
Transmitere: AD, gena NF2: cr. 22q12- merlina (neurofibromina 2, schwannomina) – genă supresoare
Clinic: afectarea bilaterală a nervului acustic ± neurofibroame cutanate, pete café au lait

Schwannomul (Neurilemomul)
Definiție: tumoră beningnă a tecii nervilor periferici cu diferențiere spre celule Schwann
Epidemiologie: adulți
Patogeneză: mutaţii ale NF2- cromozomul 22
Localizare:
- Ţesutul subcutanat
- Profund
- Unghiul pontocerebelos (nervul acustic)
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- De regulă unic
- Bine delimitat, încapsulat, culoare cenuşie, aspect chistic în tumorile mari
- Situat excentric faţă de nerv (poate fi excizat fără sacrificarea nervului)
Microscopie:
- Arii Antoni A
- Celularitate densă
- Poate reprezenta singura componentă în schwannoamele mici
- Şiruri paralelele de celule alungite (nucleii formează palisade)
- Corpusculi Verocay: două şiruri de nuclei separate de o componentă fibrilară eozinofilă
- Arii Antoni B: celularitate redusă, stromă mixoidă
Origine: celula Schwann
Comportament: nu recidivează, nu se malignizează

TUMORI MALIGNE
Tumora malignă a tecii nervilor periferici (MPNST)
Adulţi – extremităţi, trunchi, cap şi gât
Forme: sporadic; în asociere cu NF-1
Macroscopie: >10 cm, arii de hemoragie şi necroză, caracter infiltrativ
Microscopie: celule fuziforme dispuse în fascicule, palisade, spirale; arii mixoide
Prognostic: supravieţuire la 5 ani : 50%- cazuri sporadice, 20-25%- cazurile dezvoltate pe fondul unei NF-1

31
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

TUMORI MELANOCITARE

TUMORI BENIGNE

Nevii melanocitari

Nevul dobândit comun

Trăsături generale:
- Majoritatea apar în primii 2-6 ani - 20 ani
- Număr: la rasa albă – aproximativ 20
- Dimensiuni mici: < 6 mm diametru
- Formă: pete, plăci, papule, polipi
- Pigmentaţie variabilă: culoarea pielii, bruni, negri
- Localizare: zone expuse la soare (trunchi, cap şi gât)
Clasificare clinicopatologică:
Nevul joncţional
- Macroscopie: maculă, elevat, nodul, fără fire de păr
- Microscopie: proliferare de celule nevice la joncţiunea derm-epiderm
- Evoluţie: se poate maligniza
Nevul compus
- Macroscopie: maculă, elevat, nodul, cu sau fără fire de păr
- Microscopie: proliferare de celule nevice la joncţiunea derm-epiderm şi cuiburi de celule
tumorale în derm
- Evoluţie: se poate maligniza
Nevul dermal: cel mai frecvent nev al adultului
- Macroscopie: maculă, elevat, nodul, de obicei cu fire de păr
- Microscopie cuiburi de celule tumorale în derm, fără componentă joncţională
- Evoluţie: nu se malignizează (Doar nevii care au componentă joncțională se malignizează!)

Nevul fuzocelular şi epitelioid (nevul Spitz)

Epidemiologie: copii şi adulţi tineri
- Cap, gât, extremităţi superioare
Clinic: nodul dermal solitar, mic
- Componentă vasculară stromală importantă: confuzie cu o tumoră vasculară
- Pigmentaţie redusă
Microscopie: confuzie cu melanomul malign

Nevul halo
Definiție: un nev înconjurat de o ramă de tegument alb, depigmentat
Microscopie: infiltrat limfocitar abundent, rare melanocite tumorale

Nevul congenital
1% din nou-născuţi
Nevul congenital negigant: uşor elevat, pigmentat, cantitate moderată de păr
Nevul congenital gigant
- Dimensiuni mari
- Distribuţie: dermatom, piesă de îmbrăcăminte
- Intens pigmentat, păr (fire de păr de culoare mai închisă decât în alte localizări)
- Leziuni satelite
- Incidenţa malignizării: 6-12%%
Microscopie: nev compus, dermal

32
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

Nevul displazic
Patogeneză: apare de novo / pe un nev preexistent
Clinic: leziuni pigmentate unice sau multiple, uşor elevate
- Mai mari decât nevii obişnuiţi: > 6 mm
- Contur neregulat, pigmentaţie neuniformă
Microscopie: atipii celualre
Semnificaţie: risc de malignizare (prezenţa nevilor displazici la pacienţii cu melanom sporadic)
Sindromul de nev displazic:
- AD
- Risc de melanoame unice/multiple
- Forma clasică:
- ≥ 100 de nevi
- ≥ 1 nev mai mare de 8 mm
- ≥ 1 nev cu trăsături atipice

TUMORI MALIGNE
Melanomul malign (Melanomul)
Definiție: tumoră melanocitară malignă
Epidemiologie: incidenţă în creștere
Localizare: piele, mucoase, meninge, ochi
Factori favorizanţi:
- Păr roşcat, piele albă; pielea sensibilă !!!
- Expuneri brutale la Radiații ultraviolete (exspunere la soare, în solarii)
- Nevi: dobândiţi comuni (>100), displazici, congenitali giganţi
- Melanom în antecedente
- Sex M, vârsta > 50 ani
- Mutaţii genetice: activarea BRAF (asociată cu prognostic sever, cu risc de metastaze; țintă pentru terapia
moleculară)
- Factori familiali (10-15%): melanom familial (9p21- deleţia p16ink4a)
- Sindrom de nevi displazici
- Xeroderma pigmentosum, imunosupresia
Modele de creştere:
- Faza de creştere radială, orizontală – pată
- Faza de creştere verticală – nodul
Clasificare în funcţie de profunzime:
- In situ (foarte rar!)
- Invaziv: netumorigen (faza de creştere radială, orizontală); tumorigen (faza de creştere verticală)

Melanomul în faza de creştere radială (orizontală)

- Nu formează masă tumorală (“pată”)
- Melanocitele tumorale interesează:
- Epidermul: melanom in situ
- Epidermul şi dermul papilar: melanom microinvaziv
- Criterii de diagnostic clinic: ABCDE
- A: asimetrie (jumătăţile nu sunt identice)
- B: bordură neregulată (contur neregulat)
- C: culoare variabilă în cadrul aceleiaşi leziuni (arii brune, negricioase, albăstrui, depigmentate,
hemoragice)
- D: diametrul mai mare de 6 mm
- E: leziune evolutivă (modificarea aspectului în timp)
33
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

- Evoluţie:
- Lentă (poate rămâne luni, ani în această fază)
- Nu metastazează
- !!! Pe fondul lui poate apărea creşterea verticală
Forme clinicopatologice de melanom cu creștere radială (nu pentru examen)
Melanomul cu extindere superficială
- Forma cea mai frecventă (70%)
- Piele expusă la soare
- Trunchi (B), trunchi, mb. inf. (F), 30-50 ani
Lentigo malign şi melanomul lentiginos
- Mai rar (4%)
- Zone expuse la soare: cap, gât, braţe
- Ten deschis
- Peste 65 ani
- Creşte lent: 5-20 ani
- Faza in situ: > 3 cm, 10-15 ani
Melanomul acral lentiginos
- Cel mai rar tip la rasa albă (2-8%)
- Frecvent la alte rase (negri, hispanici, asiatici)
- Palme, plante, subunghial

Melanomul în faza de creştere verticală

Patogeneză:
- De novo („melanom nodular”)
- Pe fondul unei leziuni cu creştere radială
Macroscopie: nodul care crește expansiv
Microscopie: masă de celule maligne în derm, mitoze în componenta intradermică
Evoluţie: creşte repede: săptămâni, luni capacitate metastazantă (melanom tumorigen)
Melanomul nodular
- 15-30% din cazurile de melanom
- Membre inferioare, trunchi
- Ulcerat, sângerează la atingere minimă
- Poate fi amelanotic (nepigmentat)
- Conţine numai o creştere tumorigenă, verticală
- Neprecedat de creşterea radială
- Prognostic sever: invaziv de la început
Extindere şi metastaze
- Extindere orizontală şi în profunzime (Clark)
- Metastaze:
- În limfoganglioni
- Cutanate („noduli sateliţi” – mecanism limfatic)
- La distanţă: ficat, plămâni, oase, creier, tract digestiv...

Microscopia melanomului
Citologie:
- Formă: epitelioide, fuziforme, bizare
- Dimensiuni variabile
- Citoplasma: eozinofilă, spumoasă, inel cu pecete, clară
- Nucleoli proeminenţi
- Melanina: variabilă
Arhitectură:
- Model de creştere: pseudoglandular, pseudopapilar, trabecular
- ± Fibroză, metaplazie cartilaginoasă, osoasă etc.
IHC: S100, HMB45 sunt pozitive
34
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

Stadializarea melanoamelor cutanate

Sistemul Breslow: în funcție de grosimea tumorii (în milimetri)
Sistemul Clark: în funcție de nivelul histologic al invaziei tumorale
- Nivelul I: melanom in situ
- Nivelul II: dermul papilar - incomplet
- Nivelul III: umple dermul papilar, până la interfaţa cu dermul reticular
- Nivelul IV: dermul reticular
- Nivelul V: ţesutul subcutanat

Factori de prognostic: Prognostic favorabil:

- Profunzimea tumorii: mm - Sub 1,7 mm
- Nr. mitoze/mm2 - Nr. redus de mitoze
- Regresia (răspuns imun faţă de componenta radială) - Absenţa regresiei
- Infiltrat inflamator limfocitar la baza componentei verticale - Infiltrat limfocitar peritumoral abundent
- Sexul - Sex F
- Localizarea (regiune centrală/extremităţi) - Localizare la nivelul extremităţilor
- Ulceraţia - Lipsa ulceraţiei
- Mutația BRAF V600

35
 CAPITOLUL IV. TUMORI. MGIII, 2021-2022.

ANEXA – CARACTERISTICI CITOGENETICE ȘI MOLECULARE ALE TUMORILOR DE ȚESUTURI MOI

Histologic Type Cytogenetic Events Molecular Events
Alveolar soft part sarcoma t(X;17)(p11;q25) TFE3-ASPL fusion
Aneurysmal bone cyst t(16;17)q22;p13) CDH11-USP6 fusion
Angiomatoid fibrous histiocytoma t(12;16)(q13;p11) FUS-ATF1 fusion
t(12;22)(q13;q12) EWSR1-ATF1 fusion
t(2;22)(q33;q12) EWSR1-CREB1 fusion
Extraskeletal myxoid
chondrosarcoma t(9;22)(q22;q12) EWS-NR4A3 fusion
t(9;17)(q22;q11) TAF2N-NR4A3 fusion
t(9;15)(q22;q21) TCF12-NR4A3 fusion
Clear cell sarcoma t(12;22)(q13;q12) EWSR1-ATF1 fusion
t(2;22(q33;q12) EWSR1-CREB1 fusion
Desmoplastic small round cell tumor t(11;22)(p13;q12) EWSR1-WT1 fusion
Dermatofibrosarcoma protuberans Ring form of chromosomes 17 and 22 COL1A1-PDGFB fusion
t(17;22)(q21;q13) COL1A1-PDGFB fusion
Ewing sarcoma/PNET t(11;22)(q24;q12) EWSR1-FLI1 fusion
t(21;22)(q12;q12) EWSR1-ERG fusion
t(2;22)(q33;q12) EWSR1-FEV fusion
t(7;22)(p22;q12) EWSR1-ETV1 fusion
t(17;22)(q12;q12) EWSR1-E1AF fusion
inv(22)(q12q12) EWSR1-ZSG fusion
t(16;21)(p11;q22) FUS-ERG fusion
Fibrosarcoma, infantile t(12;15)(p13;q26) ETV6-NTRK3 fusion
Trisomies 8, 11, 17, and 20
Inflammatory myofibroblastic tumor t(1;2)(q22;p23) TPM3-ALK fusion
t(2;19)(p23;p13) TPM4-ALK fusion
t(2;17)(p23;q23) CLTC-ALK fusion
t(2;2)(p23;q13) RANB2-ALK fusion
Leiomyosarcoma Complex with frequent deletion of 1p
Liposarcoma
Well-differentiated Ring form of chromosome 12 Amplification of MDM2, CDK4, and others
Myxoid/Round cell t(12;16)(q13;p11) TLS-DDIT3 fusion
t(12;22)(q13;q12) EWSR1-DDIT3 fusion
Pleomorphic Complex
Low-grade fibromyxoid sarcoma t(7;16)(q33;p11) FUS-CREB3L2 fusion
Malignant peripheral nerve sheath
tumor Complex
Myxofibrosarcoma (myxoid MFH) Ring form of chromosome 12
Rhabdoid tumor Deletion of 22q INI1 inactivation
Rhabdomyosarcoma
Alveolar t(2;13)(q35;q14) PAX3-FOXO1A fusion
t(1;13)(p36;q14), double minutes PAX7-FOXO1A fusion
t(2 ;2)(q35 ;p23) PAX3-NCOA1 fusion
Embryonal Trisomies 2q, 8 and 20 Loss of heterozygosity at 11p15
Solitary fibrous tumor Inversion chromosome 12
Synovial sarcoma
Monophasic t(X;18)(p11;q11) SS18-SSX1, SS18-SSX2, SS18-SSX4 fusion
Biphasic t(X;18)(p11;q11) Predominantly SS18-SSX1 fusion
MFH, malignant fibrous histiocytoma; PNET, primitive neuroectodermal tumor.

36