Funcțiile tubilor renali

Urina primară suferă modificări cantitative și calitative în timpul trecerii prin tubii uriniferi datorită
intervenției lor active. Astfel, volumul urinar se reduce și anumite substanțe se reabsorb iar altele se
secretă. Funcțiile tubilor renali sunt: transportul urinii, reabsorbția tubulară și secreția tubulară.
1. Transportul urinii se realizează datorită unui gradient de presiune între capsula Bowman (10
mmHg) și bazinet (zero). Ca urmare, urina se deplasează de la presiune crescută la presiune
scăzută. Transportul urinii depinde de amploarea filtrării glomerulare, de presiunea din căile
urinare intrarenale și de presiunea din interstiţiul renal (edemul interstiţial determină colabarea
tubului urinifer).
2. Reabsorbţia tubulară reprezintă trecerea unei substanţe din lumenul tubular prin celula tubulară
și interstiţiu spre sângele din capilarele peritubulare.
3. Secreţia tubulară reprezintă transportul unei substanţe din sângele capilar prin interstiţiu şi
celula tubulară în lumenul tubului urinifer.

Excreţia reprezintă eliminarea unei substanţe prin urină. Diureza reprezintă volumul urinar eliminat în
24 ore. Substanțele care cresc volumul urinar sunt numite diuretice.

Reabsorbția tubulară

Urina primară conține substanțe importante pentru economia organismului. În 24 de ore ajung în
filtratul glomerular 180 litri de apă, 200 g de glucoză, 500 g bicarbonat de sodiu, 1000 g clorură de
sodiu. Dacă aceste substanțe s-ar pierde prin urină s-ar produce tulburări serioase în homeostazia
organismului. La nivel renal se reabsorb:
1. nutrienţi: glucoză, aminoacizi, vitamine, peptide, proteine
2. cataboliţi: uree, acid uric
3. electroliţi (anioni şi cationi)
4. apă

Reabsorbția de electroliți
Electroliţii se reabsorb în toate segmentele tubului urinifer sub formă de cationi și anioni.

Reabsorbția de Na+

Ionul de Na+ și ionul de Cl- au un rol major în homeostazia apei și electroliților. În urina
primară trec prin filtrare cantităţi mari de Na+ care dacă s-ar pierde ar determina tulburări importante în
organism, în special ale volumului și presiunii osmotice a lichidelor extracelulare.

Din acest motiv, reabsorbția de Na+ este aproape totală și perfect controlată (96 - 99% din
cantitatea filtrată, din care 67 % în tubul contort proximal, ~25% în ansa Henle, 5% în tubul contort
distal şi 3% în tubii colectori).
În tubul contort proximal, la polul luminal (apical) al celulei tubulare, Na+ intră pasiv, atras de
un gradient de concentraţie (în celule concentrația este de 30 - 40 mEq/l în timp ce în lumen ajunge la
142-143 mEq/l) și electric (potențialul de repaus pentru celulă este -70 mV în timp ce în tubul proximal
este -3 -4mV) (Figura 1). Pentru a deplasa sodiul prin membrana apicală se utilizează o serie de
cotransportori și antiporteri cuplați cu Na+. Din celula tubulară, Na este expulzat activ de către ATP-
aza NaK dependentă, în porţiunea latero-bazală a celulei. Blocarea pompei de Na/K sau diminuarea

1
concentrației de K+ va bloca reabsorbția de Na+. Se descrie și un mecanism paracelular de transport al
Na+ și un mecanism de transport prin solvent drag.

Figura 1 – Reabsorbția de sodiu în tubul contort proximal (tehnoredactare SL Dr. Daniela Mitrea)

În porţiunea laterobazală există, pe lângă pompa NaK dependentă și un cotransportor electrogen de

Na/HCO3 - (NBCe1) care scoate Na+ din celulă, dar în cantitate redusă.
Mecansimul reabsorbției în tubul contort proximal este diferit în porțiunea iniţială a tubului față de cea
finală. În porțiunea inițială a tubului, intrarea Na+ în celula tubulară se face prin mai multe mecanisme
de transport: printr-un mecanism de transport cuplat cu reabsorbţia de glucoză, de aminoacizi sau ioni
fosfat; prin transport în acelaşi sens cu anionul bicarbonic; prin schimb cu ionii de H+ care sunt
expulzați în lumenul tubular.
Transportorul care introduce Na+ şi elimină H+ este schimbătorul electroneutru de ioni Na-H (NHE3).

2
 În porțiunea finală a tubului contort proximal, Na+ se reabsoarbe prin mecanism celular la
schimb cu H+ (NHE3), mecanism desfăşurat în paralel cu reabsorbţia de Cl- la schimb cu anionul
formic.
La acest nivel poate avea loc și un mecanism paracelular de transport al ionilor de Na+ și Cl-. În tubul
contort proximal se reabsoarbe o cantitate egală cu 67% din Na+ filtrat, reabsorbția având
caracteristicile unei reabsorbții izoosmotice adică sunt reabsorbiți ionii de Na+ în număr echivalent cu
numărul moleculelor de apă, ceea ce înseamnă că se menține aceeași presiune osmotică în lumenul
tubular, spațiul interstițial și plasmă, respectiv 300 - 310 mOsm/l.

În ansa Henle se reabsoarbe 25% din Na+ filtrat (Figura 2). La polul apical al celulelor ansei
Henle, în porțiunea groasă, se găsește un transportor care poate transporta 1 Na+ 2Cl- 1K+ (NKCC2)
utilizând energia eliberată de difuziunea Na+ de-a lungul gradientului electrochimic, din lumen în
celule. Na+ intrat în celulă este expulzat activ în porțiunea laterobazală a celulei prin ATP-aza NaK
dependentă, care menține astfel o concentrație intracelulară redusă de Na+ în celulă și un potențial
electric intracelular negativ. Aceşti doi factori facilitează intrarea Na la polul apical. În plus, există un
mecanism de contratransport care mediază reabsorbția de Na+ și secreția de H+ (transportorul NHE3) cu
eficienţă însă mult mai redusă în transportul de Na. Ionul de K+ ajuns în celulă difuzează înapoi în
lumen și menține interiorul acestuia pozitiv la +6 - +7 mV. Cl- iese laterobazal prin intermediul
canalelor de Cl- din familia CIC (transportor comun cu K +) și pasiv prin difuziune.

Figura 2 – Reabsorbția de sodiu în ansa Henle (tehnoredactare SL Dr. Daniela Mitrea)

3
 Potențialul pozitiv în lumen creează forța necesară pentru deplasarea paracelulară a Na+ dar și pentru
cea a Mg2+ și Ca2+ care, prin joncțiunile intercelulare, ajung în spațiul interstițial.
Diureticele de ansă (prototipul Furosemid) inhibă transportorul NKCC2. Administrarea de Furosemid
determină pierderea prin urină atât de Na+ şi K+ cât şi de Mg2+ și Ca2+.

În tubul contort distal, Na+ se reabsoarbe activ (5%) prin două mecanisme: fie prin cotransport
cu ionul de Cl- fie prin schimb cu K+ sau H+. Reabsorbția prin cotransport cu Cl- la nivelul membranei
luminale a celulelor are loc în porțiunea inițială a tubului și se realizează cu ajutorul energiei furnizate
de gradientul de Na+ (în interior lumenul are o încărcătură negativă de -10-12 mV în timp ce în celula
tubulară este -70 mV). Este vorba despre un cotransportor electroneutru Na/Cl - NCC ce poate fi
inhibat de diureticele tiazidice (exemplu Nefrix). La nivelul membranei laterobazale, Na+ este expulzat
apoi activ prin pompa de NaK, iar Cl- părăsește pasiv celula, prin difuziune. În porţiunea distală a
tubului contort distal, reabsorbția de Na+ se face prin schimb cu K+ sau H+ care sunt secretați.
Na+ intră în celulele principale (celulele P) prin canale epiteliale de Na+ (ENaC) și părăsește celula
laterobazal prin pompa de NaK. Canalul epitelial de sodiu este diferit de canalul voltaj dependent de
sodiu și este blocat de niveluri scăzute de amilorid (diuretic). Reabsorbția este controlată de aldosteron
care crește numărul de canale ENaC. Spironolactona inhibă sinteza de aldosteron și crește ușor diureza
deoarece este inhibată o mică parte din reabsorbția Na+.

În tubul colector se reabsoarbe încă o cantitate de 3% din Na+ filtrat. Mecanismul implicat
presupune reabsorbția prin canale epiteliale (ENaC) de sodiu din membrana apicală a celulelor
principale (celule P), activitatea lor fiind reglată de aldosteron. Canalele sunt blocate de amilorid.

Reglarea reabsorbției de Na+

Factorii care controlează reabsorbția de Na+ sunt reprezentați de:

1. Echilibrul sau balanța glomerulo-tubulară, principalul factor care contribuie la reglarea

reabsorbției de Na+. Este independent de controlul extern, nervos sau hormonal. O creștere a
nivelului filtrării glomerulare determină creșterea reabsorbției de Na+ și apă, inițial în tubul
contort proximal și ulterior în toate segmentele nefronului. Acest proces se numește balanța
glomerulo-tubulară sau echilibrul glomerulo-tubular și se explică prin creșterea presiunii
oncotice a sângelui în capilarele peritubulare. Când nivelul filtrării crește, crește și presiunea
oncotică a plasmei care părăsește glomerulul prin arteriola eferentă, presiune ce se transmite
mai departe în capilarele peritubulare determinând o creștere a reabsorbției apei şi Na+ în tubii
renali. În plus, va fi mai puțin sânge în arteriola eferentă și o presiune hidrostatică mai mică,
ceea ce va favoriza reabsorbția.

2. Feedback-ul tubuloglomerular se referă la faptul că semnalele plecate de la tubii renali (macula

densa) se reîntorc la proprii glomeruli și influențează nivelul filtrării glomerulare, prin
contracția și relaxarea arteriolei aferente. Astfel, o cantitate crescută de Na+ în urina primară va
determina, prin intermediul adenozinei și a ionului de Ca2+, constricția arteriolei aferente și
diminuarea filtrării glomerulare.

4
3. Aldosteronul influențează reabsorbția de Na+ prin acțiune la trei niveluri: la nivelul tubului
contort distal, a tubului colector și a porțiunii groase a ramurii ascendente a ansei Henle. La
nivelul tubului contort distal aldosteronul favorizează reabsorbția de Na+ prin schimb cu K+ sau
H+ care sunt secretați, crescând aciditatea urinară. La nivelul tubul colector favorizează
reabsorbția de Na+ prin creșterea numărului de canale ENaC în celulele principale P și prin
creșterea numărului de molecule de ATP-aza NaK dependentă în membrana laterobazală. La
nivelul ramurii ascendente a ansei Henle, porțiunea groasă, aldosteronul crește reabsorbția de
Na și de Cl- (mai puțin). Aldosteronul acționează asupra țesuturilor țintă prin legarea de
receptorii intracitoplasmatici pentru mineralocorticoizi (RM) care apoi sunt translocați în nucleu
unde stimulează transcripția. Acest proces durează câteva ore deoarece este necesară sinteza de
proteine, a așa numitelor proteine induse de aldosteron.

4. Hormonii glucocorticoizi intensifică reabsorbția indirect, prin creșterea filtrării glomerulare.

5. Peptidul sau factorul natriuretic atrial (FNA) produce natriureză. Diminuă transportul de Na+
prin canale ENaC la nivelul tubului colector. Efectele majore ale peptidului natriuretic atrial
sunt hemodinamice deoarece induc vasodilatația renală prin creșterea fluxului sanguin în
corticală și medulară. În consecinţă, creşte fluxul sanguin şi crește filtrarea glomerulară cu
creşterea cantităţii de Na+ din tubi.

6. PGE2 produsă local determină natriureză prin inhibiția ATP-azei dependente din zona
laterobazală a celulei. În porțiunea groasă ascendentă a ansei Henle, PGE2 inhibă canalele
apicale de K+ dar și pe cele bazolaterale și reduce efluxul pasiv de Cl- prin membrana
bazolaterală. Ca urmare, crește Cl-și scade turnoverul transportorului NKCC2 la nivel apical și
scade astfel reabsorbția de NaCl. Scade în plus pozitivitatea lumenului și se reduce transportul
paracelular de Na+. În tubul colector, PGE2 și BK inhibă reabsorbția de Na+ în celulele P. De
exemplu medicamentele care inhibă sinteza de PGE2 (antiinflamatoare nesteroidiene) au
tendința de a provoca retenție de Na+ rezistentă la diuretice și exacerbarea tensiunii arteriale la
unii pacienți.

7. Endotelina și IL-1 produc natriureză indirect prin creșterea formării PGE2.

8. ADH-ul se leagă de receptorul V2 din membrana celulelor țintă și reține apa. În ansa Henle în
porțiunea groasă ascendentă ADH-ul stimulează și transportorul NKCC2 și canalele apicale de
K+ iar în tubul colector ADH-ul stimulează transportul Na+ prin creșterea numărului de canale
ENaC din membrana apicală, stimulând astfel reabsorbția de Na+.

9. Dopamina produce vasodilatație renală ceea ce crește Na+în filtrat. În plus, inhibă direct
reabsorbția de Na+ la nivelul celulelor tubulare. Acțiunea dopaminei pe receptorii D1 inhibă
canalele NHE3 apicale în tubul contort proximal și inhibă pompa NaK dependentă din
membrana laterobazală în mai multe segmente tubulare.

5
 10. Valorile crescute ale Ca2+ plasmatic determină, în porțiunea groasă ascendentă a ansei Henle,
atât o inhibare a canalelor de K+ din membrana apicală, cât și a transportorului NKCC2,
scăzând astfel încărcarea pozitivă a lumenului. Scade reabsorbția paracelulară de Na+, Ca2+ şi
Mg2+. Calciul extracelular se leagă de un receptor basolateral, senzor de calciu (CaRS) care se
cuplează cu proteine Gi și inhibă transportorul NKCC2.

11. Inhibitorul endogen al pompei de NaK este un steroid endogen ouabain-like care inhibă pompa
de NaK în diferite celule. Nivelul său crește o dată cu încărcarea cu sare și este prezent în
concentrații mari la pacienții cu hipertensiune arterială.

12. În porțiunea groasă ascendentă a ansei Henle, bradikinina produsă local stimulează sinteza și
secreția de PGE2, ce inhibă la rândul său reabsorbția de Na+. În tubul colector cortical,
bradikinina inhibă activitatea ENaC, scăzând astfel reabsorbția de Na+, și favorizează
natriureza.

Reabsorbția de nutrienți

A. Glucoza trece în urina primară în totalitate, prin filtrare (125 mg glucoză/minut), deoarece este
o moleculă mică, şi se reabsoarbe aproape în totalitate (reabsorbție ~99%), astfel încât în mod
normal în urina finală nu există glucoză. Cea mai mare parte a glucozei se reabsoarbe în tubul
contort proximal (98%). Celulele tubulare au capacitate limitată de transport: la bărbați 375
mg/minut și la femei 300 mg/minut. Dacă această capacitate de transport pentru glucoză este
depăşită, apare glicozuria.
Definim pragul renal pentru glucoză ca fiind valoarea glicemiei la care este depăşită
capacitatea de transport maxim a celulei tubulare și glucoza se regăseşte în urina finală
(glicozurie). Pentru plasma arterială, pragul renal pentru glucoză este 200 mg/dl glucoză, iar
pentru plasma venoasă 180 mg/dl glucoză.
Glucoza se reabsoarbe activ în tubul contort proximal, cuplat cu reabsorbția de Na+, cele două
substanțe utilizând un transportor comun numit transportor al glucozei dependent de sodiu
(SGLT2 în prima porțiune a tubului contort proximal și SGLT1 în a doua porțiune). Acesta este
situat în membrana luminală a celulei tubulare proximale. Na+ intră pasiv în celule datorită unui
gradient electric și de concentrație (de la 142-143 mEq/l la 30-40 mEq/l și de la ~ -3 mV la -70
mV), Na+ fiind forța motrice ce asigură transportul glucozei prin membrana apicală a celulei
tubulare (transport activ secundar cuplat cu gradiente ionice). Acest gradient este menținut de
pompa de NaK din zona laterobazală a celulei tubulare.
Reabsorbția glucozei nu necesită prezența insulinei. Ȋn diabetul zaharat, valorile glicemiei sunt
constant crescute, dar glicozuria apare numai când glicemia depăşeşte pragul renal pentru
glucoză.
În celula tubulară complexul se desface, glucoza părăsește celula pasiv, prin difuziune facilitată,
cu ajutorul GLUT2 în prima parte a tubului contort proximal și GLUT1 în a doua parte, iar
sodiul este expulzat activ de pompa de NaK prin membrana bazo-laterală a celulei.
Dacă transportul Na+ prin membrana bazo-laterală este blocat, reabsorbția glucozei se opreşte.
Transportul glucozei, realizat cu ajutorul transportorilor, are următoarele caracteristici: este
saturabil, adică asigură un transport maxim; este perturbat când aportul de energie diminuă; este
mai mult sau mai puțin specific, ceea ce înseamnă că anumite substanțe cu structură chimică
analogă pot fi transportate prin același sistem și blochează transportul glucozei (de exemplu
fluorizina obținută din scoarță de cireș sau măr). Administrarea de fluorizină duce la diabet

6
 fluorizinic, situație manifestată prin glicozurie tranzitorie asociată cu o glicemie normală.
Echivalentul în patologie al diabetului fluorizinic este diabetul renal, afecțiune în care sunt
interesați transportorii (mutaţii, afinitate de legare modificată) ceea ce face ca reabsorbția
glucozei sa fie alterată.

B. Aminoacizii trec foarte ușor prin membrana filtrantă pentru că sunt molecule mici. Reabsorbția
este foarte asemănătoare glucozei, ea se face împotriva unui gradient de concentrație și cuplat
cu transportul de Na+ sau de H+. Există șapte sisteme diferite de transport, în funcție de natura
aminoacidului și a transportorilor. Aminoacizii ies din celula tubulară cu ajutorul unor
schimbători de aminoacizi și prin difuziune facilitată. Transportorii aminoacizilor au o
capacitate maximă de transport, ei prezentând saturaţie. Creșterea excreției aminoacizilor se
numește hiperaminoacidurie și apare fie când concentrația plasmatică a aminoacizilor crește fie
datorită alterării transportorilor renali ai aminoacizilor.

C. Oligopeptidele se reabsorb în proporție de 99%. Cele cu peste 5 aminoacizi sunt scindate în

aminoacizi de către peptidazele din marginea în perie a membranei tubului contort proximal și
se reabsorb conform mecanismului descris anterior la aminoacizi. Peptidele cu 2 - 5 aminoacizi
se reabsorb folosind un cotransportor apical H+/PepT1 sau
PepT2.

D. Deoarece membrana filtrantă este încărcată negativ, o cantitate foarte mică de proteine se
filtrează prin aceasta. Proteinele filtrate se reabsorb prin endocitoză mediată de receptor (fixarea
de receptori, internalizarea în vezicule de endocitoză acoperite de clatrină și apoi fuzionarea cu
endozomii, urmată de deplasarea conținutului veziculelor spre lizozomi; enzimele lizozozmale
digeră proteinele în aminoacizi care se vor reabsorbi laterobazal. Fiziologic, în urina finală se
elimină 25 - 150 mg/24 ore proteine, în principal albumine şi α-globuline, hormoni proteici.
Această valoare reprezintă proteinuria fiziologica, nedectabilă prin teste calitative.

Reabsorbția de cataboliți

A. Ureea Din metabolismul proteinelor rezultă aproximativ 25 - 30 g uree /24 ore; aceasta se
filtrează liber la nivelul glomerulilor şi apoi se reabsoarbe sau se secretă. Reabsorbția se face
pasiv, prin difuziune facilitată. Cantitatea de uree reabsorbită este variabilă și depinde de
fluctuaţiile diurezei și de densitatea urinii. Când diureza scade, 80-90% din ureea filtrată se
reabsoarbe; când diureza crește ureea se reabsoarbe în proporție de 30-40%. Densitatea crescută
a urinii evoluează cu o reabsorbție intensă de uree care revine la normal în condiții de hidratare.

Ureea se reabsoarbe în tubul contort proximal și în tubul colector, în zona medulară internă.
Ramura ascendentă groasă a ansei Henle, tubul contort distal și tubul colector din zona corticală
și medulară externă sunt impermeabile pentru uree. Sunt permeabili pentru uree tubul contort
proximal, tubul colector în zona medulară internă, ramura descendentă a ansei Henle din
medulara internă și partea subțire a ramurii ascendente a ansei Henle situată în medulara
internă.
Reabsorbția ureei în tubul contort proximal se datorează unui gradient de concentrație apărut
consecutiv reabsorbției apei. Ca urmare, ureea va difuza cu ajutorul transportorului UT-A1
(difuziune facilitată) dinspre lichidul tubular spre interstițiu. În tubul contort proximal ureea se
mai poate reabsorbi și pe cale paracelulară și prin solvent drag.

7
 Ureea are un rol important în menținerea unui gradient osmotic crescut în medulara internă și în
concentrarea urinii. Astfel, în porțiunea iniţială a tubului colector, apa se reabsoarbe datorită
ADH-ului, dar nu poate fi urmată de uree deoarece tubul nu este permeabil pentru uree. Ca
urmare, ureea se concentrează în tubul colector medular până la 450 mOsm/l. În medulara
internă tubul colector devine permeabil pentru uree. Ca urmare, ureea trece din tubul colector în
interstițiu cu ajutorul transportorului UT-A1, la nivelul medularei interne, și produce creșterea
presiunii osmotice în interstițiu până la 1200 – 1400 mOsm/l. Deoarece porțiunea subţire a
ramurii ascendente a ansei Henle este permeabilă pentru uree, aceasta va retrodifuza în tubi.
Acest proces este facilitat şi de circulația lentă a sângelui în vasa recta. Fenomenul de circulație
și recirculație a ureei va întreţine o presiune osmotică crescută în medulara internă, fenomen
important pentru concentrarea urinii prin mecanismul în contracurent. Secreţia ureei se poate
realiza prin difuziune facilitată la nivelul ramurii descendente profunde şi a ramurii subţiri
ascendente a ansei Henle.

B. Acidul uric (3 - 7 mg/dl în plasmă) rezultă din metabolizarea bazelor purinice. Din cantitatea de
acid uric filtrat, 10% se excretă renal, restul se reabsoarbe activ în tubul contort proximal
(transcelular cu ajutorul a trei transportori, în principal URAT1, și doi schimbători urați –
monocarboxilați, precum și paracelular prin difuziune). Din celulă, acidul uric iese laterobazal
prin difuziune facilitată. La un pH acid al urinei, acidul uric precipită formând calculi renali. De
aceea, se administrează ape minerale alcaline pentru creşterea pH-ului urinar şi pentru
solubilizarea acidului uric. În felul acesta se inhibă formarea de calculi renali. Agenții
uricozurici de tip Probenecid, salicilați, antiinflamatoarele nesteroidiene inhibă URAT1 și cresc
excreția de urat. Celulele tubului contort proximal pot secreta acid uric.

Reabsorbția de electroliți

I. Reabsorbția de cationi
a. Reabsorbția de Na+
b. Reabsorbția de K+

Potasiul se reabsoarbe pasiv în tubul contort proximal (mult) și activ în ansa Henle (puțin) și se secretă
sau se reabsoarbe la nivelul tubului contort distal, în funcţie de nevoile organismului (vezi secreția
tubulară de K+).

c. Reabsorbția de Ca2+
Calciu ionic se găseşte în sânge în cantitate mică, cea mai mare parte a calciului fiind legat de
proteine și formează compuși nedifuzibili, ce nu pot trece în urina primară. Din calciul ionic care se
filtrează, 99% se reabsoarbe în întreg nefronul, cu excepția tubului colector. În tubul contort
proximal, 65% din Ca2+ filtrat se reabsoarbe pasiv împreună cu Na+ ca parte a reabsorbției izoosmotice
dar și prin mecanism paracelular.

8
 În ansa Henle se reabsoarbe încă 25% din Ca2+ filtrat, prin transport pasiv paracelular, datorită
încărcăturii pozitive a lumenului tubular menținută de K+ difuzat pasiv din celula tubulară (Figura 3).
Diureticele de ansă (Furosemidul), ce inhibă apariția voltajului pozitiv intraluminal dat de K+, scad
reabsorbția de Ca2+.
În tubul contort distal se reabsoarbe activ 8% din calciu în prezența PTH-ului pe o cale
transcelulară (efect hipocalciuric). În tubul contort distal, intrarea calciului prin membrana apicală este
pasivă, mediată de canalele epiteliale TRPV5 și TRPV6. Ajuns în celulă, calciu se leagă de calbindine
(proteine ce leagă calciul), ce mențin un nivel scăzut de calciu liber în celulă și asigură un gradient
favorabil intrării acestuia în celulă. Calciu iese din celulă prin pompa de calciu și cu ajutorul unui
schimbător Na-Ca (NCX1), acesta din urmă contribuind semnificativ dacă concentrația celulară a
calciului este crescută (Figura 4).

Figura 3 – Reabsorbția paracelulară de Ca2+ și Mg2+ în porțiunea groasă ascendentă a

ansei Henle

9
 Figura 4 – Reabsorbțía de Ca2+ în tubul contort distal (Un Sil Jeon, Electrolyte & Blood Pressure
6:68-76, 2008)

Reglarea reabsorbției de Ca2+

a. PTH-ul crește reabsorbția de Ca2+ în tubul contort distal prin intermediul canalelor situate în
membrana apicală TRPV5 cărora le crește transcripția. În plus, PTH-ul stimulează activitatea
calbindinelor și a NCX1, având astfel acțiune hipocalciurică.
b. 1,25 dihidroxixolecalciferolul – efect similar cu PTH-ul pe TRPV5 pe care îl stimulează.
c. Nivelul de calciu plasmatic – Ca2+ crescut în mediul extracelular se leagă de un receptor
sensibil la Ca2+ (CaSR) situat în porțiunea groasă ascendentă a ansei Henle. Aceasta legare duce
la inhibiția canalelor apicale de K+ și a transportorului 2Cl1Na1K, scade permeabilitatea
paracelulară pentru Ca2+ și se reduce astfel reabsorbția paracelulară de Ca2+calcemia ajungând
la normal.
d. Diureticele - furosemidul scade reabsorbția de Ca2+ iar diureticele tiazidice și amiloridul cresc
reabsorbția de Ca2+. Furosemidul se poate deci utiliza în stările hipercalcemice (distrucţiile
osoase din metastazele osoase). El reduce voltajul pozitiv în lumen și reduce astfel trecerea
paracelulară de Ca2+. Diureticele tiazidice inhibă contrasportorul Na/Cl și scad nivelul de Na+ în
celulele tubulare. Ca urmare, creşte schimbul Na+/Ca2+ la nivelul membranei bazolaterale ce va
determina intrarea Na în celulele tubulare şi trecerea Ca2+ în spațiul interstitial, cu reabsorbţia
lui.
10
 e. Calcitonina - diminuă reabsorbția de Ca2+ și crește excreția urinară de Ca2+.
f. STH-ul - crește excreția urinară de Ca2+ dar în același timp crește și absorbția intestinală de
Ca2+ într-o proporție mai mare ceea ce face ca balanța Ca2+ să fie pozitivă şi să apară
hipercalcemie.
g. pH-ul sanguin influențează eliminarea de Ca2+. În caz de acidoză, legarea calciului de
proteinele plasmatice este scăzută şi creşte eliminarea renală de calciu. În plus, în acidoză se
eliberează cantităţi mai mari de calciu din oase prin stimularea osteoclastelor şi scade
activitatea TRPV5, mecanisme suplimentare care duc la excreţie crescută de calciu.
d. Reabsorbția de Mg2+
Din cantitatea de magneziu existentă în organism se filtrează 95%. În tubul contort proximal se
reabsoarbe 30% din Mg2+ filtrat în paralel cu reabsorbția de Na+ (un procentaj mai redus comparativ cu
reabsorbția de Ca2+ sau Na+). În porțiunea groasă a ramurii ascendente a ansei Henle se reabsoarbe
60% datorită diferenței de potențial creată prin încărcarea pozitivă a lumenului (K+). De aceea
diureticele de ansă inhibă puternic reabsorbția de Mg2+ și îi cresc excreția ducând la hipomagneziemie.
În tubul contort distal se reabsoarbe 5% prin mecanism paracelular dar și transcelular prin canalul
cationic TRPM6, forța de transport fiind favorizată de încărcătura negativă intracelulară. Nu se
cunoaşte exact mecanismul trecerii Mg2+ prin membrana laterobazală în sânge.

II. Reabsorbția anionilor

a. Reabsorbția anionului de Cl-

În tubul contort proximal Cl- se reabsoarbe în porțiunea finală a acestuia împreună cu Na+. La acest
nivel există o concentrație crescută de ioni de Cl- datorită reabsorbției de aminoacizi, glucoză, anion
bicarbonic în porțiunea inițială a tubului contort proximal și datorită faptului că este preferat pentru
reabsorbție anionul bicarbonic în porțiunea inițială a tubului contort proximal în detrimentul Cl-.
Reabsorbția se realizează prin mecanism celular și paracelular. Mecanismul celular – la nivelul
membranei luminale a celulei tubulare proximale există două mecanisme de schimb: Na+/H+ și
Cl/anion formic. Na+ este transportat în afara celulei prin ATPaza NaK și Cl- părăsește celula prin
difuziune. Mecanismul paracelular – ionii de Cl- trec prin difuziune prin joncțiunea dintre două celule
tubulare fiind urmat de Na+.
La nivelul ansei Henle, în porțiunea groasă ascendentă, există un transportor care încarcă și transportă
2 ioni de Cl-, 1 ion de Na+ și 1 ion de K+. Ajuns în celulă Na+ este expulzat activ prin pompa de NaK în

11
porțiunea laterobazală a celulei. 1 Cl- trece pasiv în interstițiu și al doilea Cl- este transportat în zona
laterobazală a celulei printr-un transportor comun cu K+ (familia de canale CIC). Ionul de K+ se
reîntoarce prin difuziune în lumenul tubular asigurând încărcarea pozitivă a interiorului lumenului
(+6+7 mV).
La nivelul tubului contort distal, în porțiunea inițială reabsorbţia se realizează prin mecanism
activ de cotransport Na+Cl- (cotransportor electroneutru NCC) energia fiind furnizată de gradientul
electric al Na+. Na+ este expulzat din celulă prin ATPaza NaK dependentă iar Cl- prin difuziune. În
tubul colector reabsorbția de Cl- are loc prin 2 mecanisme: paracelular datorită încărcării negative a
lumenului și transcelular la nivelul celulelor intercalare β printr-un mecanism în care pendrina mediază
reabsorbția Cl- prin membrana apicală la schimb cu HCO3- iar Cl- iese bazal prin canale de clor.

b. Reabsorbția HCO3-

În fiecare zi se filtrează prin glomeruli 4300 mmol/zi anioni bicarbonici care trebuie reabsorbiți
pentru a nu perturba echilibrul acidobazic al organismului. Cea mai mare parte a cantității filtrate (80 -
90%) se reabsoarbe în tubul contort proximal, în porțiunea inițială dupa următorul mecanism: ionii de
HCO3- filtrați și ajunși în lumenul tubular reacționează cu ionii H+ secretaţi de celula tubulară formând
acidul bicarbonic. Acesta va disocia în CO2 și apă. CO2 difuzează în celula tubulară unde se hidratează
în prezența anhidrazei carbonice și formeză acidul carbonic care va disocia intracelular în ioni de H+ și
HCO3-. La nivelul membranei luminale a celulei tubulare proximale se găsește mecanismul de schimb
Na+/H+ (schimbător electroneutru NHE3). Ionii de H+ formaţi se secretă prin acest mecanism şi ajung
în urină, în timp ce HCO3- trece în sânge cu ajutorul cotransportorului electrogenic Na+/HCO-3.
Activitatea transportorului Na+/HCO-3 crește în stări de acidoză respiratorie (hipercapnie) sau
metabolică. Ionii de Na+ sunt reabsorbiți din lumen datorită unui gradient electrochimic favorabil
intrării apicale a Na+ în celula tubulară. Ionii de H+ secretați în lumen refac molecula de acid
bicarbonic.

12
 Figura 5 – Reabsorbția anionului bicarbonic (tehnoredactare SL Dr. Daniela Mitrea)

Deși nu s-a demonstrat un transport maximal pentru anionul bicarbonic el se comportă ca și cum
acest transport ar exista. Explicaţie: în cazul în care concentrația plasmatică de anion bicarbonic este
scăzută toată cantitatea filtrată se reabsoarbe iar dacă această concentrație crește peste 26-28 mEq/l
(pragul renal pentru anionul bicarbonic) anionul bicarbonic se elimină prin urină.
Angiotensina II stimulează reabsorbția de Na+ prin stimularea schimbului Na+/H+ la nivelul
membranei apicale a celulelor tubulare ale tubului contort proximal stimulând astfel reabsorbția de
HCO3-. Reabsorbția este crescută în caz de acidoză, hipercapnie, administrare de glucocorticoizi (efect
mineralocorticoid similar aldosteronului pe reabsorbția de Na+), hipopotasemie (prin stimularea
activității pompei de NaK) și este inhibată de alcaloză, hipocapnie.

a. Reabsorbția de fosfați

Metabolismul fosfaţilor anorganici depinde de ţesutul osos, de tractul gastrointestinal şi de

rinichi. Fosfații anorganici se găsesc în plasmă sub formă de fosfați monobazici și dibazici. 95% din
fosfați sunt filtrați liber prin membrana filtrantă iar restul formează complexe fosfocalcice, nefiltrabile.
75 - 80% dintre fosfați sunt reabsorbiți, majoritatea la nivelul tubului contort proximal, prin mecanism
13
activ cuplat cu reabsorbția de Na+ (cotransport), încărcând pozitiv interiorul celulei (sunt translocaţi pe
transportori fie 2, fie 3 ioni de Na+ pentru un anion fosfat). Ieșirea fosfatului prin membrana
bazolaterală nu este suficient cunoscută dar se pare că este vorba despre un mecanism pasiv, un
contratransport cu un alt anion (Figura 6). Se descrie aşa numitul mecanism de prea plin al reabsorbţiei
de fosfaţi: orice scădere sub valoarea critică a concentraţiei de fosfaţi din plasmă determină
reabsorbţia întregii cantităţi de fosfat din urină şi pierderile urinare vor fi nule.

Figura 6 - Reabsorbția de fosfați în tubul contort proximal (Walter Boron and Emile L.
Boulpaep, Medical Physiology, 2021)
Tubul contort distal reabsoarbe 10% din fosfat (reabsorbție facilitată de 1,25
dihidroxicolecalciferol dar efectul este slab), restul se reabsoarbe în ansa Henle și în tubul colector
(puţin). Parathormonul este cel mai important reglator al reabsorbției de fosfați. El acţionează rapid și
se leagă de receptorii PTH1 care cuplează 2 proteine G, una Gs care activează adenilat ciclaza și pe
calea cAMP stimulează PKA și cea de-a doua proteină Gq, în special la niveluri scăzute de PTH, ce
activează fosfolipaza C și creşte concentraţia de Ca2+ și PKC. PKA și PKC activate promovează
îndepărtarea prin endocitoză a transportorului Na/fosfat (NaPi) din membrana apicală și astfel scad
reabsorbția fosfatului. Prin același mecanism acționează și calcitonina determinând fosfaturie asociată
cu calciurie și natriurie moderată, dar efectele sale renale sunt de scurtă durată și nu par să fie
importante în echilibrul renal total al calciului, fosfatului și sodiului. Dopamina inhibă reabsorbția
fosfatului prin acțiune pe receptorii D1 și prin activarea căii cAMP/PKA. Fosfatoninele sunt factori
circulanți care determină pierderea de fosfat urinar în afecțiuni cum sunt osteomalacia oncogenică și
rahitismul hipofosfatemic autozomal dominant. În aceste afecțiuni, fosfatoninele, inclusiv factorul de
creștere fibroblastic 23 (FGF23), stimulează eliberarea de fosfoproteine din matricea extracelulară

14
osoasă şi obligă rinichiul să excrete mai mult fosfat. FGF23 scade, în plus, expresia transportorului
Na/fosfat și creşte astfel excreția renală de fosfat.
Hormonii glucocorticoizi, dieta bogată în fosfați, acidoza, hipercalcemia, reduc reabsorbția de
fosfați crescând eliminarea lor urinară în timp ce insulina, 1,25 dihidroxicolecalciferolul, hormonii
tiroidieni şi STH-ul stimulează reabsorbţia fosfaţilor. În acidoză, efectul se datorează acțiunii ionilor de
H+ pe transportorul de NaPi pe care îl inhibă. Hormonii glucocorticoizi reduc sinteza transportorilor
apicali şi modifică compoziţia în lipide a membranei apicale, reducând astfel activitatea transportorilor
apicali, efectul fiind independent de cel al PTH-ului. Hormonii tiroidieni, insulina şi STH-ul cresc
expresia transportorilor apicali de NaPi şi reabsorbţia de fosfat. Hipercalcemia are efecte mai complexe
asupra reabsorbţiei de fosfat. Se pare că ea acţionează prin 2 mecanisme: prin PTH, care scade în
hipercalcemie, şi creşte astfel reabsorbţia fosfatului, dar şi direct când are un efect opus, mai ales dacă
hipercalcemia este de durată şi evoluează cu creşterea intracelulară de calciu. Practic, efectul este
similar cu ce se întâmplă în mecanismul de acțiune al PTH-ului care, prin proteina Gq și fosfolipaza C,
determină creşterea eliberării de Ca2+ în celulă şi inhibă transportorul NaPi şi reabsorbţia de fosfaţi.

15