Curs Nr.

18/M4
MEDICAȚIA DIURETICĂ
DEFINIȚIE. Diureticele sunt substanţe care stimulează procesul de formare a urinii/ diureza,
prin creşterea eliminării de apă şi electroliţi.
Există două grupe principale de diuretice în funcţie de conţinutul în electroliţi al urinei eliminate:
 diuretice saluretice – care elimină o cantitate mare de urină bogată în sare;
 diuretice apoase – care elimină o urină diluată, săracă în electroliţi.

NOȚIUNI ANATOMOFIZIOLOGICE ALE APARATULUI EXCRETOR (noțiuni

suplimentare pentru elevii care nu au cursul de anul trecut de la disciplina - Anatomia și
fiziologia umană).

Unitatea morfofunctională a rinichiului responsabila pentru procesul de formare a

urinii este nefronul situat în cea mai mare parte a sa în corticala rinichiului cu exceptia ansei
Henle și tubului colector care trec din corticala în medulara renala, ceea ce are implicatii
asupra functionalitatii acestei structuri.

1
 Formarea urinii debuteaza prin procesul de filtrare glomerulara în urna caruia ia
naștere urina primara în capsula Bowman. Se apreciaza că urina primara are aproximativ
compozitia plasmei deproteinizate și că filtreaza glomerular circa 180 1 de urina primara în 24
de ore. In continuare urina primara este supusă unui foarte intens proces de reabsorbtie
tubulara, în special a sodiului și apei, astfel încat în final diureza este în jur de 1,5 1 pe 24 de
ore. Deci se reabsoarbe tubular aproximativ 99% din urina primară filtratii glomerulare. La
definitivarea urinii participă de asemenea procese de secretie tubulara.
Reabsorbtia tubulara consta în principiu în trecerea ionilor de Na+ și a apei din lumenul
tubular în lichidul interstitial peritubular. Această reabsorbtie se face de-a lungul nefronului prin
mai multe mecanisme diferite din punct de vedere al localiziirii, al modului de functionare și al
sensibilității la medicamente. Există mecanisme pasive și mecanisme active.
Procesul de reabsorbtie a ionilor de Na+ debuteaza la nivelul tubului contort proximal
unde se reabsorb aproximativ 70% din totalitatea ionilor de Na + reabsorbiti tubular. Ionii de
Na+ astfel reabsorbiti atrag echivalentul electrochimic de CI-, iar NaCl atrage echivalentul
osmotic de apa. Aceasta face ca la nivelul tubului contort proximal sa existe o reabsorbtie
izoosmotică a sarii și apei. Urina care ajunge la debutul ansei Henle descendente este mult mai
putina din punct de vedre cantitativ, dar are aceeași osmolaritate cu urina din capsula Bowman.
Un al doilea proces intens de reabsorbtie a ionilor de Na+ are loc la nivelul portiunii
ascendente a ansei Henle unde se reabsorb aproximativ 25% din totalitatea ionilor de sodiu
reabsorbiti tubular. La acest nivel ionii de Na+ se reabsorb prin 2 mecanisme simport, unul care
presupune reabsorbtia a grupe de cate patru ioni, un ion de Na+, un ion de K+ și 2 ioni de Cl-,
care functioneaza pe tot parcursul ansei Henle ascendente, și altul care presupune reabsorbtia
unui ion de Na+ cuplat cu un ion de Cl-, care functioneaza in porțiunea terminal a ansei Henle
ascendente. Epiteliul ansei Henle este insa impermeabil pentru apa, astfel incat, la acest nivel,
are loc o reabsorbtie a sarii tara apa. Sarea trece din lumenul ansei Henle ascendente in
medulara renala unde realizeaza un mediu hiperosmolar, iar din medulara renală ionii de Na+
pot trece in continuare in segmentul descendent al ansei Henle. Aceasta face ca pe parcursul
ansei Henle descendente concentratia urinii sa creasca spre varful ansei, iar pe parcursul ansei
Henle ascendente concentratia urinii sa scada spre baza ansei. La varful ansei Henle ascendente
concentrația urinii este mai mare decat in capsula Bowman, motiv pentru care acest segment se
mai numețte și segment de concentrare a urinii, iar la baza ansei Henle ascedente concentratia

2
urinii este mai micii decat in capsula Bowman, motiv pentru care aceasta portiune se mai
numește și segment de diluare sau de dilutie a urinii.
Ultimul process de reabsorbtie a ionilor de Na+ are loc la nivelul tubului contort distal
unde se reabsorb restul de 5% din totalitatea ionilor de Na+ reabsorbiti tubular. La acest nivel
ionii de Na+ se reabsorb in principal prin schimb cu ioni de K+ sau cu ioni de H+. Aceste
schimburi ionice sunt controlate de aldosteron, care favorizeaza reabsorbtia sodiului și retentia
acestuia in organism. In ceea ce privește schimbul sodiu/hidrogen, ionii de H+ necesari acestui
schimb provin din disocierea acidului carbonic care, la randul sau, se formeaza din bioxid de
carbon și apa sub influenta anhidrazei carbonice. De asemenea, aceste schimburi sunt cu atat
mai intense cu cat concentratia ionilor de Na+ in lumenul tubului contort distal este mai mare.
Din tubul contort distal urina ajunge in tubul colector, care patrunde in medulara renala. In
portiunea medulara a tubului colector exista o importanta diferenta de osmolaritate intre
lumenul tubului colector și medulara renala hiperosmolara ca urmare a activitatii ansei Henle.
Aceasta determina o reabsorbtie a apei fara sare care are drept consecinta definitivarea
compozitiei urinii finale. Permeabilitatea epiteliului tubului colector pentru apa este controlata
de hormonul antidiuretic (ADH) numit și vasopresina. Lipsa acestui hormon determina
eliminarea unor cantităti foarte mari de urină apoasă, hipoosmolară, in cadrul bolii numita
diabet insipid.

Diureticele nu sunt medicamente ale bolilor renale, ci ale dezechilibrelor metabolismului

sodiului, fiind folosite în tratamentul edemelor, hipertensiunii arteriale.
Acţiunea diureticelor se produce prin interferarea a 3 procese la nivel renal: filtrarea
glomerulară, reabsorbţia şi secreţia tubulară.
CLASIFICAREA DIURETICELOR SALURETICE ÎN FUNCŢIE DE EFICACITATE:
Eficacitatea diureticelor saluretice se exprimă prin procentul de ioni de sodiu care
nu este reabsorbit din ultrafiltrat, sau capacitatea natriuretică.
a) Cu eficacitate înaltă – diureticele de ansă, de ex. Furosemidul care elimină cca 15- 30% din
sodiul din ultrafiltrat.
b) Cu eficacitate moderată - tiazidele şi compuşi cu acţiune asemănătoare (Clortalidona,
Indapamida, Clopamida) - care elimină cca 5-10% din sodiul din ultrafiltrat.

3
c) Cu eficacitate joasă – diureticele care economisesc potasiul elimină cca 5 % din sodiul din
ultrafiltrat. Tot aici intră şi inhibitorii de carboanhidrază, care elimină cca 1-4% din ionii de
sodiu din ultrafiltrat.

CLASIFICAREA DUPĂ GRUPA DIN CARE FAC PARTE:

1. TIAZIDELE ŞI COMPUŞI CU ACŢIUNE ASEMĂNĂTOARE sunt diuretice cu acţiune
de intensitate moderată. Au structură de sulfamide ciclizate. Acţionează la nivelul segmentului
de diluţie şi în porţiunea incipientă a tubului contort distal unde inhibă reabsorbţia activă de ioni
de Na şi Cl. Interferă şi cu procesul de diluare a urinii, crescând concentraţia acesteia. Pot
elimina cca 5-10% din sodiul din ultrafiltrat. Crește și eliminarea de ioni de K, HCO3, Mg.
Scade eliminarea de Ca. Se contraindică în insuficienţa renală cronică.
 HIDROCLOROTIAZIDA (Nefrix) – se administrează oral. Efectul durează 12 ore.
Indicaţii terapeutice: în edeme (cardiace, nefrotice, cirotice); HTA; diabet insipid nefrogen; în
hipercalciurie idiopatică.
Doza: 25-100 mg pe zi (în HTA 25 mg pe zi, iar în edeme 50 mg pe zi). La început se poate
administra zilnic, dar apoi se dă intermitent (3 zile pe săptămână).
Efecte adverse şi contraindicaţii: alergie (încrucişată cu cea la sulfamide), tulburări
electrolitice: hipopotasemie, pierdere de magneziu (după tratamente îndelungate), hiponatremie,
hipovolemie, efecte metabolice (hiperuricemie, hiperglicemie, creşte fracţiunile aterogene ale
lipidelor plasmatice VLDL şi LDL şi scade fracţiunea antiaterogenă HDL), poate produce acuze
gastrice. Nu se foloseşte la bolnavii cu insuficienţă renală datorită scăderii filtrării glomerulare.
 POLITIAZIDA, CICLOPENTIAZIDA, CLOROTIAZIDA sunt tiazide cu durată mai
lungă de acţiune (peste 24 ore).
 INDAPAMIDA (TERTENSIF) ȘI CLORTALIDONA sunt diuretice asemănătoare ca
mecanism, cu durată lungă de acţiune care se folosesc în special ca antihipertensive. Indapamida
are şi efect vasodilatator propriu şi prezintă mai puţine efecte adverse (lipsesc cele pe metabolice
- glucidic, lipidic, produce hiperuricemie mai slabă).

2. DIURETICE CU PLAFON RIDICAT/ DIURETICE DE ANSĂ

Au efect diuretic intens, rapid şi de durată relativ scurtă. Sunt acizi organici care se
secretă activ la nivel tubular.

4
 FUROSEMIDUL (FURANTRIL) acţionează la nivelul mai multor segmente, cel mai
important fiind ramura ascendentă a ansei lui Henle, unde inhibă reabsorbţia activă a ionilor de
Na şi Cl. Eficacitatea maximă a eliminării ionilor de sodiu este de 15-30% din sodiul din
ultrafiltrat. Elimină şi K, Mg, Ca. Nu modifică echilibrul acido-bazic. Are efect favorabil
asupra hemodinamicii renale, creşte irigaţia glomerulară şi filtrarea glomerulară. Are şi efecte
vasculare extrarenale, producând relaxarea venelor şi scăzând întoarcerea venoasă (efect
favorabil în edemul pulmonar).
Indicaţii terapeutice: în edeme grave, refractare la alte diuretice, pentru efectul rapid în edeme
acute (edemul pulmonar acut, edemul cerebral acut, hipertensiune intracraniană), în crizele de
HTA, în insuficienţa renală acută, oligoanurie, în intoxicaţii pentru diureză forţată, în
hipercalcemii deoarece creşte eliminarea calciului prin urină.
Doza pe cale orală este de 40-80 mg, iar pe cale i.v, i.m de 20-40 mg. În insuficienţa renală acută
până la 1 g pe zi în perfuzie.
Efecte adverse: hipovolemie, colaps la vârstnici, aterosclerotici; accidente tromboembolice
datorită hemoconcentraţiei; tulburări electrolitice: hipopotasemie, hipomagneziemie,
hiponatremie; reacţii alergice; ototoxicitate moderată, tulburări metabolice (hiperuricemie şi
hiperglicemie) mai puţin comparativ cu tiazidele.
 ACIDUL ETACRINIC este asemănător farmacologic cu furosemidul, inhibă reabsorbţia sării
fără apă în porţiunea ascendentă a ansei lui Henle, se foloseşte mai rar, administrându-se în doză
de 20 – 200 mg. Prezintă ototoxicitate mai accentuate.

3. DIURETICELE CARE ECONOMISESC POTASIUL (ANTIALDOSTERONICELE)

Antagonizează competitiv acţiunea aldosteronului la nivelul tubului distal sau au
acţiune contrară hormonului mineralocorticoid (antagonişti funcţionali). Efectul diuretic
este util în edeme cu hiperaldosteronism (cirotice, nefrotice).
 SPIRONOLACTONA (Aldactone) este un antagonist competitiv al aldosteronului, cu
structură steroidică. Efectul nu se produce decât în prezenţa aldosteronului şi intensitatea
efectului variază cu secreţia de aldosteron. Poate elimina 1-4 % din ionii de Na din ultrafiltrat.
Datorită inhibării schimbului cationic, concomitent e scăzută eliminarea de K şi H.

5
Indicaţii terapeutice: în edeme cu hipersecreţie de aldosteron (cirotice, nefrotice); în alte tipuri
de edeme alături de tiazide, Furosemid pentru contracararea pierderii de K; în tratamentul de
durată al HTA, hiperaldosteronism primar (boala Conn).
Doza: 25-50-100 mg pe zi. Tratamentul se începe cu doză mai mare şi se scade treptat. Efectul
diuretic apare după o perioadă de latenţă de cca 2-4 zile (pentru deplasarea aldosteronului de pe
receptori).
Efecte adverse: hiperpotasemie (e contraindicat în insuficienţa renală); efecte hormonale:
ginecomastie, galactoree la bărbaţi, tulburări de ciclu menstrual, hirsutism la femei.
ANTAGONIŞTII FUNCŢIONALI AI ALDOSTERONULUI inhibă secreţia de ioni
de potasiu şi reabsorbţia de ioni de sodiu - AMILORIDUL SI TRIAMTERENUL.
 AMILORIDUL are acţiune mai rapidă.
 TRIAMTERENUL îşi produce efectul mai lent. Poate provoca hiperkaliemie, greaţă,
vomă, anemie megaloblastică. Se contraindică în sarcină.

4. INHIBITORII DE CARBOANHIDRAZĂ
 Principalul reprezentant e ACETAZOLAMIDA (EDEREN).
Farmacodinamie: Carboanhidraza (CAH) este o enzimă care la nivelul rinichiului scade
eliminarea de ioni de Na prin schimb cu ionii de H, cu acidifierea urinii.
Inhibarea acestor procese se face prin ACETAZOLAMIDĂ, ca urmare a inhibării CAH. Se
produce alcalinizarea urinii şi creşte secreţia de ioni de Na la nivel urinar.
Dezavantaje: pH-ul urinar creşte, tendinţă la acidoză metabolică, apare o creştere a kaliurezei,
astfel că apar pierderi importante de potasiu.
Indicaţii terapeutice: în oftalmologie în tratamentul glaucomului (scade secreţia de umoare
apoasă), în ORL în tratamentul vertijului (sindromul Meniere) datorită scăderii secreţiei de
endolimfă, în gastroenterologie pentru scăderea secreţiei acide şi în neurologie ca adjuvant în
tratamentul epilepsiei. Se mai foloseşte în caz de rău de altitudine, mai ales la peste 3000 m după
o ascensiune rapidă.
Doza: oral 250 mg odată (se administrează în asociere cu bicarbonat de potasiu şi citrate de
sodiu). Poate produce hipopotasemie (tulburări nervoase, parestezii, somnolenţă). Este
contraindicată la bolnavii hepatici, la care tendinţa la acidoză este periculoasă.

6
5. ALTE DIURETICE
a) DIURETICELE OSMOTICE acţionează prin creşterea presiunii osmotice, se elimină prin
filtrare glomerulară, nu se reabsorb la nivel tubular şi atrag cantităţi sporite de apă.
 MANITOLUL, un polialcool derivat de manoză, nu se absoarbe digestiv şi se administrează
numai în perfuzie i.v.sub formă de soluţie hipertonă 10-20%. În torentul sangvin creşte presiunea
osmotică şi atrage apa din interstiţii. Se foloseşte în edem cerebral acut, hipertensiune
intracraniană, criză de glaucom, intoxicaţii acute cu substanţe care se elimină prin urină
(barbiturice, aspirină).
 UREEA are un efect asemănător, se absoarbe bine digestiv, folosindu-se în glaucom,
hipertensiune intracraniană. Se contraindică în insuficienţă hepatică şi renală avansată.
b) DIURETICELE ACIDIFIANTE se folosesc rar; ele acţionează prin acidifierea mediului
intern.
 CLORURA DE AMONIU este un diuretic slab, care atrage eliminarea unei cantităţi sporite
de apă; se foloseşte şi pentru acidifierea urinii. Este contraindicată în leziuni hepatice şi în
insuficienţa renală.
c) METILXANTINELE (TEOFILINA, TEOBROMINA ŞI CAFEINA) au un efect diuretic
slab, acţionând prin vasodilataţie renală, măresc suprafaţa de filtrare şi interferă cu reabsorbţia
ionilor de sodiu. Nu produc dereglări electrolitice. Se folosesc ca adjuvante.
d) CEAIURILE DIURETICE acţionează printr-o hidremie trecătoare, deteminând astfel o
scădere a secreţiei de ADH prin acţionarea osmoreceptorilor. Se folosesc în afecţiuni
inflamatorii, calculoză, pentru spălarea căilor urinare de concremente mici. Se utilizează
amestecuri de plante sub denumirea de “ceai diuretic”. Ex. cozile de cireşe, mătasea
porumbului, seminţele de pepeni verzi, etc.