MEDICATIA DIURETICA

Medicamentele diuretice sunt substante capabile sa creasca procesul de formare a urinii marind
In acest fel diureza.
Unitatea morfofunctionala a rinichiului, responsabila pentru procesul de formare a urinii, este
nefronul situat in cea mai mare parte a sa in corticala rinichiului cu exceptia ansei Henle si
tubului colector care trec din corticala in medulara renala, ceea ce are implicatii asupra
functionalitatii acestei structuri.

Formarea urinii debuteaza prin procesul de filtrare glomerulara In urma caruia

ia nastere urina primara in capsula Bowman. Se apreciaza ca urina primara are aproximativ
compozitia plasmei deproteinizate. Zilnic se filtreaza glomerular circa 180 1 de urina primara In
continuare urina primara este supusii unui foarte intens proces de reabsorbtie tubulara, In special
a sodiului si apei, astfel incat in final diureza este in jur de 1,5 1 pe 24 de ore. Deci se reabsoarbe
tubular aproximativ 99% din urina primarii filtratii glomerular. Exista mecanisme pasive si
mecanisme active. Unele din aceste mecanisme sunt de tip simport, presupunand trecerea unor
perechi de ioni. Altele sunt de tip antiport, presupunand schimburi ionice. In principiu,
reabsorbtia ionilor de Na+ se face In 2 etape. Intr-o prima etapii ionii de Na+ traverseaza
membrana luminalii a celulei tubulare trecand din lumenul tubular in citoplasma celulei tubulare.
In cea de-a doua etapii ionii de Na+ traverseaza membrana bazala a celulei tubulare trecand din
citoplasma acesteia in lichidul interstitial peritubular. Exista si posibilitatea reabsorbtiei prin
spatiul intercelular (paracelular), dar probabil ca acest proces este de mai mica importanta.
Cea de-a doua etapa de traversare a membranei bazale a celulei tubulare de catre ionii de Na+
este realizatii de Na+/K+-ATP-aza membranarii sau pompa de Na+/K+ care, in mod normal,
scoate ionii de Na+ din celula. Aceasta pompa ionica este foarte activa pe toata lungimea tubului
renal si poate fi inhibata prin digitalice. In anumite conditii experimentale digitalicele cresc
diureza prin acest mecanism.
Procesul de reabsorbtie a ionilor de Na+ debuteaza la nivelul tubului contort proximal unde se
reabsorb aproximativ 70% din totalitatea ionilor de Na + reabsorbiti tubular. La acest nivel ionii
de Na+ se reabsorb in principal pasiv sub influenta gradientului electrochimic transmembranar.
Ionii de Na+ astfel reabsorbiti atrag echivalentul electrochimic de CI-, iar NaCl atrage
echivalentul osmotic de apa. Aceasta face ca la nivelul tubului contort proximal sa existe 0
reabsorbtie izoosmotica a sarii si apei.
Urina care ajunge la debutul ansei Henle descendente este mult mai putina din punct de vedere
cantitativ, dar are aceeasi osmolaritate cu urina din capsula Bowman. Alte procese prin care se
reabsorb ionii de Na+ la nivelul tubului contort proximal sunt prin schimb cu ionii de H+ si prin
mecanisme simport cuplati cu anioni organici, cu glucoza, sau cu anioni fosfat, dar aceste
procese sunt de mai mica intensitate decat reabsorbtia pasiva a sodiului.

Un al doilea proces intens de reabsorbtie a ionilor de Na+ are loc la nivelul portiunii ascendente
a ansei Henlse unde se reabsorb aproximativ 25% din totalitatea ionilor de sodiu reabsorbiti
tubular. La acest nivel ionii de Na+ se reabsorb prin 2 mecanisme simport, unul care presupune
reabsorbtia a grupe de cate patru ioni, un ion de Na+, un ion de K+ ~i 2 ioni de Cl-, care
functioneaza pe tot parcursul ansei Henle ascendente, si altul care presupune reabsorbtia
unui ion de Na+ cuplat cu un ion de Cl-, care functioneaza in portiunea terminala a ansei Henle
ascendente. Epiteliul ansei Henle este insa impermeabil pentru apa, astfel incat, la acest nivel, are
loc o reabsorbtie a sarii fara apa. Sarea trece din lumenul ansei Henle ascendente in medulara
renala unde realizeaza un mediu hiperosmolar, iar din medulara renalii ionii de Na+ pot trece in
continuare in segmentul descendent al ansei Henle. Aceasta face ca pe parcursul ansei Henle
descendente concentratia urinii sa creasca spre varful ansei, iar pe parcusrul ansei Henle
ascendente concentratia urinii sa scada spre baza ansei.
La varful ansei Henle ascendente concentratia urinii este mai mare decat in capsula Bowman,
motiv pentru care acest segment se mai numeste si segment de concentrare a urinii, iar la baza
ansei Henle ascedente concentratia urinii este mai mica decat in capsula Bowman, motiv pentru
care aceasta portiune se mai numeste si segment de diluare sau de dilutie a urinii.

Ultimul proces de reabsorbtie a ionilor de Na+ are loc la nivelul tubului contort distal unde
se reabsorb restul de 5% din totalitatea ionilor de Na+ reabsorbiti tubular. La acest nivel ionii de
Na+ se reabsorb in principal prin schimb cu ioni de K+ sau cu ioni de H+. Aceste schimburi
ionice sunt controlate de aldosteron, care favorizeaza reabsorbtia sodiului si retentia acestuia in
organism. In ceea ce priveste schimbul sodiu/hidrogen, ionii de H+ necesari acestui schimb
provin din disocierea acidului carbonic care, la randul sau, se formeaza din bioxid de
carbon si apa sub influenta anhidrazei carbonice. De asemenea, aceste schimburi sunt cu atat mai
intense cu cat concentratia ionilor de Na+ in lumenul tubului contort distal este mai mare. Din
tubul contort distal urina ajunge in tubul colector, care patrunde in medulara renala. In portiunea
medulara a tubului colector exista o importanta diferenta de osmolaritate intre lumenul tubului
colector si medulara renala hiperosmolara ca urmare a activitatii ansei Henle.
Aceasta determina o reabsorbtie a apei fara sare care are drept consecinta definitivarea
compozitiei urinii finale. Permeabilitatea epiteliului tubului colector pentru apa este controlata de
hormonul antidiuretic (ADH) numit si vasopresina. Lipsa acestui hormon determina eliminarea
unor cantitiiti foarte mari de urinii apoasa, hipoosmolara, in cadrul bolii numita diabet insipid.
Medicatia diuretica comporta doua mari mecanisme prin care se obtine cresterea diurezei:

1. Cresterea filtrarii glomerulare

2. Scaderea reabsorbtie tubulare de sare si apa

1. Cresterea filtrarii glomerulare se poate realiza fie prin cresterea aportului hidric, fie prin
administrarea de medicatie vasodilatatoare. Prin actiune vasodilatatoare actioneaza si cafeina,
teofilina(vasodilatatoare musculotrope). Eficienta acestui mecanism de crestere a filtrarii
glomerulare este limitata, dat find faptul ca 99% din cantitatea de Na se reabsoarbe tubular,
implicit apa in gradient osmotic.

2. Substantele administrate in vederea scaderii reabsorbtiei tubulare de apa si sare sunt cu atat
mai eficiente, cu cat sediul actiunii acestora este situat proximal de capsula Bowmann, deoarece
cantitatea cea mai mare de Na se reabsoarbe in TCP(75%), urmat de portiunea ascendenta a ansei
Henle(25%) si, in cele din urma, de TCD(5%).

CLASIFICARE

1. Diureticele de ansa

Mecanism: Diureticele de ansa sunt medicamente care inhiba reabsorblia sarii tara
apa la nivelul intregii porliuni ascendente a ansei Henle inhiband mecanismul
de transport al grupelor de 4 ioni Na+K+I2Cl.

Reprezentanti: Furosemid-prototip al acestei serii

Bumetanid
Torsemid
FUROSEMID
-diuretic al carui efect este foarte intens, se produce cu o latenta scurta este de durata scurta.

Efecte(dependente de doza) :

saliureza
inhiba procesul de concentrare/diluare al urinii
cresc fluxul sanvin renal

cresc eliminarea de Ca si Mg (produc hipercalciurie)

Farmacocinetica :

absorbtie rapida

biodisponibilitate mare

eliminare rapida-renal(FG, secretie tubulara)

-scaun

T aproximativ 90 min (atentie : IR,IC,ciroza)

Indicatii :

Edeme(toate tipurile, mai putin cel inflamator) ; se pot asocia cu tizidele(eficienta

crescuta)
Insuficienta cardiaca (reduc congestia venoasa si pulmonara)
HTA
IRA cu oligurie(cresc secretia de PG ceea ce conduce la vasodilatatie si inlaturarea
oliguriei)
EPA( administrare IV- scade presiunea hidrostatica, scade congestia pulmonara)
Edem cerebral
Intoxicatii acute cu medicamente care se elimina renal
Hipercalcemie

Reactii adverse:

Scaderea Na, K, Mg
Scaderea marcata a TA
Deshidratare(hiperazotemie)
Hemodilutie-risc de tromboze(administrare prelungita)
Hiperuricemie
Hiperglicemie(scaderea K conduce la scaderea secretiei de insulina)
Hipercolesterolemie
Ototoxicitate(pasagera sau definitiva)

Contraindicatii :

HipoK
hipoNa
deshidratare
ciroza decompensata
intoxicatie digitalica( Furosemidul produce hipoK care agraveaza intoxicatia digitalica)
sarcina
diabet
guta

Altii reprezentanti: TORSEMID

BUMETANID

ACID ETACRINIC
Doze: IV 20mg-2g.zi

PO 40mg-80mg/zi

ATENTIE: AINS reduc efectul diuretic al acestor substante

Aminoglicozidele, Cisplatina -cresc riscul ototoxic

2. Diuretice tizidice

Mecanism de actiune:
Diureticele tiazidice cuprind un grup de medicamente cu structura de
sulfonamide benzotiadiazinice, care inhiba reabsorbtia sarii fara apa la nivelul
segmentului de dilutie al ansei Henle ascendente, inhiband mecanismul simport
de transport al grupelor de 2 ioni, Na+/Cl-.
Hiperosmolaritatea urinii eliminate sub efectul tiazidelor se explicaprin inhibarea procesului de
dilutie la nivelul portiunii terminale a ansei Henle ascendente. Efectul diuretic al tiazidelor scade
foarte mult in conditii de insuficienta renala apreciindu-se ca dispare la un clearance al
creatininei endogene mai mic de 30 mllmin., posibil prin scaderea filtrarii glomerulare, iar
insuficienta renala se poate chiar agrava. Efectul moderat si instalat relativ lent face ca tiazidele
sa nu poata fi utilizate ca tratament de urgenta.
In doze excesive, inhiba anhidraza carbonica.

Efecte:

Scade reabsorbtia de NaCl si apa la nivelul segmentului de dilutie al portiunii

ascendente al ansei Henle
Hipocalciurie(stimuleaza sistemul cotransportor pentru Ca din TCD)
Hiperuricemie
Hiperglicemie

Indicatii :

HTA(tratament cronic)-prezinta si efect vasodilatator musculotrop

Insuficienta cardiaca
Edeme(tratament cronic)
Hipercalciuria idiopatica
Litiaza renala calcica
Diabetul insipid nefrogen

Farmacocinetica:
 Se absorb intenstinal
Traverseaza membrana placentara
T variabil
Eliminare renala

Reactii adverse :

HipoK
HipoNa
Hiperglicemie
Hiperuricemie
Hipercolesterolemie(creste LDL. Colesterolul total)
Reactii alergice
Hipercalcemie
Tulburari gastrointestinale

Contraindicatii :

IR
Sarcina
Diabet zaharat
Hiperuricemie/Guta
Ciroza(prudenta)

Reprezentanti :

HIDROCLOROTIAZIDA(NEFRIX)

Diuretic larg utilizat

Latenta : 1h

Timp : 2,5 h

Eliminare renala

Doza: 25-50mg/zi la inceput zilnic, ulterior de 3 ori/saptamana

Diureticele tiazidice scad toxicitatea Furosemidului.

MECLOTIAZIDA

Diuretice tiazid-like sunt diferite structural de tiazide dar detin efect asemenator de
inhibare a reabsorbtiei de sare fara apa in portiunea ascendenta a ansei Henle. Durata lor
de actiune este indelungata(peste 24h). Reprezentanti : INDAPAMID(TERTENSIF),
CLORTALIDONA,CLOPAMIDA.
 !!AINS reduc eficacitatea diureticelor tizidice

3. Diuretice care economisesc potasiul(Antialdosteronice si pseudoantialdosteronice)

Cresc eliminarea de sare si retinerea de K in organism.

Mecanism : Actioneaza competitiv pe receptorii pentru aldosteron de la nivelul TCD si TC,

anatagonizand efectul aldosteronului. Scad reabsorbtia de sare si apa si cresc nivelul
plasmatic al K si H.

Efect antiaritmic : blocheaza genele care codifica canalele de poatsiu de tip HERG

Afinitate pentru receptorii specifici ai progesteronului si androgenilor- efecte adverse

endocrine

SPIRONOLACTONA

Diuretic relativ slab, efect conditionat de prezenta aldosteronului

Latenta : 3-4 zile, 2-3 zile dupa sistarea tratamentului

Timp : 14h

Metabolizare hepatica

Posologie : PO 10-50 mg/4ori/zi, ulterior 10-25 mg/4 ori/zi

Indicatii :

Hiperaldosteronism primar(boala Conn)

Hiperaldosteronism secundar( cirozei hepatice, sindromului nefrotic, administrarii
de tiazidice si diuretice de ansa)
Edeme secundare hiperaldosteronismului secundar
Insuficienta cardiaca(atenueaza consecintele activarii sistemului RAA, inhiba
fibroza miocardica)
Situatii in care se doreste cresterea K in organism :paralizie familiala, miastenia
gravis, aritmii prin hipoK

Efecte adverse:

Hiperpotasemie
Hta
Ginecomastie(doze mari)
Impotenta sexuala(barbati)
 Amenoree, hirsutism(femei)
Tulburari digestive

Contraindicatii:

Hiperpotasemie
IR,IH
DZ

!! Asociere cu IECA necesita controlul potasemiei

AINS reduc efectul Spironolactonei

EPLERENONA

Pseudoantialdosteronicele

Mecanism de actiune : blocheaza canalele de Na din TCD si TC. Efecte de intensitate scazuta.

TRIAMTEREN

AMILORID

4. Diuretice osmotice

Mecanism de actiune :

Substante anorganice care se administreaza IV. Dupa absorbtie se elimina prin FG in tubii renali.
Astfel creste presiunea coloid osmotica intratubulara care favorizeaza reabsorbtia de apa
intratubular, crescand diureza.

MANITOL

Indicatii :

Prevenirea anuriei in socul hipovolemic(arsuri, postinterventii chirurgicale)

IRA(impiedica evolutia ischemiei renale)
HT intracraniana(edem cerebral)
Edem cerebral
Glaucom acut congestiv
Fortarea diurezei in vederea eliminarii de toxice
EPA

Reactii adverse:

Supraincarcare vasculara-> HTA

EPA
 Edem cerebral

!!! Pentru evitarea aparitiei reactiilor adverse este necesar efectuarea testului diurezei in vederea
obictivarii unei posibile stari anurice, situatie in care ar creste volumul plasmatic fara
posibilitatea eliminarii prin urina. Se perfuzeaza IV o doza test si se monitorizeaza diureza. La
pacientii anurici, perfuzia se continua doar daca acestora li se efectueaza concomitent dializa.

Contraindicatii :

Anurie
IC
Deshidratare
5. Inhibitoarele de anhidraza carbonica

Anhidraza carbonica este o enzima care catalizeaza reactia dintre apa si dioxid de carbon cu
obtinere de acid carbonic. Reprezentantii acestei subclase de medicamente inhiba aceasta
enzima avand drept efect scaderea disponibilului de ioni de H rezultati din scindarea acidului
carbonic in ionul bicarbonat si ionul H.

ACETAZOLAMIDA

Indicatii :

Rar diuretic
Ulcer
Glaucom
Epilepsie

Contraindicatii :

Acidoza
IR
Ciroza
hipoK