Filtratul glomerular

* Are valoarea medie de 120-130 ml/min, poate să fie între câțiva ml până la 200ml/min, măsurat prin clearance-ul
inulinei.
* Volumul FG este în corelație cu suprafața corporală
* Capilarele glomerulare, pentru a-și îndeplini funcțiile au nevoie de O2
* Dacă se obstruează complet artera renală, formarea urinei este blocată

Filtrarea glomerulară
* Energia necesară pentru filtrare este furnizată de presiunea arterială.
* Orice leziune glomerulară produsă prin oxigenare insuficientă, sau datorită unei inflamații, determină proteinurie!

Funcția tubilor renali

* Filtratul glomerular sau urina primară conține: apă, 180l, cam 200 g glucoză, 100 g aminoacizi, peste 1000g NaCl,
500 g NaHCO3, 4 g vitamina C, dar și substanțe inutile ca ureea, creatinina
* Trecerea prin nefron determină scăderea volumului urinei primare, iar activitatea selectivă a tubilor determină
reabsorbția unor substanțe cât și îmbogățirea urinei cu H+, K+ și amoniac

Funcțiile tubilor uriniferi

* Transportul urinei, tubii au rol de conduct pasiv, presiunea este cea mai importantă
* Rol de reabsorbție și secreție a unor substanțe, celulele tubulare intervin activ
* Presiunea de filtrare depinde de presiunea hidrostatică din capsula Bowman și bazinet,
* În capsulă este de 10 mmHg, în TCD este de 7 mmHg, iar la locul de vărsare a TC în bazinet este 0

Transportul urinei
* TC are pereții rigizi, de aceea nu se turtesc în funcție de variațiile de presiune,
* Depinde de intensitatea filtrării glomerulare, de presiunea intrarenală și de presiunea din căile urinare, extrarenale

Funcțiile tubilor renali

* Reabsorbția tubulară înseamnă trecerea substanțelor din lumenul tubular spre interstiții
* Secreția tubulară este trecerea în sens invers, din interstițiu spre lumenul tubular, indiferent de mecanismul de
transport
* Excreția înseamnă eliminarea unor substanțe pe cale urinară
* Diureza se referă la producția de urină, formarea
* Substanțele diuretice

Reabsorbția tubulară
* Se referă la substanțele organice, la apă și la sărurile care sunt utile organismului, prin reabsorbție sunt reținute
în organism
* Substanțele cu valoare nutritivă:
* Glucoza: la o glicemie de 80-100 mg/dl, având o filtrare glomerulară de 125 ml/min, înseamnă că prin filtratul
glomerular trec aproximativ 100-125 mg glucoză/min
* În prima jumătate a TCP se reabsoarbe 98% din glucoza filtrată

Reabsorbția glucozei
* Cantitatea de glucoză reabsorbită depinde de cantitatea filtrată și de capacitatea de transport a celulelor
* La bărbați, transportul maxim este de 375 mg/min, la femei de 300 mg/min, este pragul renal pentru glucoză
 * Pragul renal: la o glicemie de 100 mg/dl se reabsorb 125 mg/min, transportul maxim tubular este de aproximativ
350 mg/min (300-375), deci concentrația plasmatică la care apare glicozuria este de aproximativ 240-300 mg/dl,
dar acesta este pragul teoretic, cel real este sub 240 mg/dl, este 200 mg/dl în plasma arterială și de 180 mg/dl în
cea venoasă.
* Pentru glomeruli este importantă cea din plasma arterială
* Diferența dintre pragul real și cel teoretic este determinată de numărul și de intensitatea activității nefronilor
* Se face printr-un mecanism secundar activ, fără intervenția insulinei
* Există o proteină cărăuș, ceea ce explică existența unui transport maximal, posibilitatea unei competiții a
transportului (și inhibiția competitivă) și condiționarea transportului de o sursă de energie

Mecanismul reabsorbției glucozei

* Se numește simport, cu Na+, Na+ trece cu proteina cărăuș datorită unui gradient electric și de concentrație (142
mEq/l în lumen și 30-40 mEq/l intracelular), este motorul reabsorbției glucozei
* Blocarea transpotului activ oprește reabsorbția
* Fluorizina inhibă competitiv, doze mici (0,01g) apare glicozuria, diabetul fluorizinic. Alimente ce conțin fluorizina:
avocado, somon, pui, semințe, nuci
* Alte hexoze: în măsură mică xiloza, dar galactoza, fructoza concurează cu glucoza
* Diabetul renal

Reabsorbția aminoacizilor
* Mecanism similar cu glucoza
* Este aproape completă, în urina finală sunt urme, maxim 1-2 % din cantitatea filtrată
* Există 3 sisteme de transport pentru aa neutrii, pentru toți aa neutrii, cu excepția cistinei, altul pentru prolină și
hidroxiprolină și unul pentru betaaminoacizi
* Cistina se reabsoarbe cu cei neutrii sau cu cei diaminici
* Cei diaminici (arginina, lizina, ornitina) și cei dicarboxilici (acid glutamic, acid aspartic) se reabsorb prin 2
mecanisme diferite
* Există defecte ereditare ale unor aa, ceea ce determină pierderea lor urinară, de exemplu cistinuria, este pierderea
prin urină împreună cu arginina, lizina și ornitina. Boala se traduce prin formarea de calculi de cistină.
* Cistinoza este o boală metabolică, se acumulează cristale de cistină în SRE, cristalin, celule tubulare, ceea ce
împiedică reabsorbția aa, a glucozei și fosfaților.
Reabsorbției proteinei
* Aproximativ 30 g de proteine trec prin filtrul renal în 24 de ore, pierderea unei asemenea cantității ar însemna o
mare pierdere pentru organism
* Se face prin pinocitoza de către celulele tubului contort proximal, proteinele se atașează de membrana celulară,
se invaginează, apare o veziculă, în interior proteinele se descompun până la aa, apoi sunt absorbiți în lichidul
peritubular.

Reabsorbția produșilor de catabolism

* Ureea este principalul produs de catabolism proteic.
* Se formează 25-30 g zilnic, se filtrează și se reabsoarbe în proporție variabilă la nivelul tubilor renali
* Reabsorbția ureei se face pasiv, prin difuziune sau prin mecanismul de ”solvent drug”
* În TCP, pentru că se reabsoarbe apa, apare un gradient de concentrație și ureea difuzează din tub în sânge
* Cantitatea reabsorbită este în funcție de diureză și de densitatea urinei

Reabsorbția ureei
* Este intensă când diureza este redusă și densitatea este mare
* Dacă debitul urinar este peste 2 ml/min se elimină 60-70 % din ureea filtrată, 30-40% se reabsoarbe la nivelul TCP
 * Porțiunea groasă a ramurii ascendente a ansei Henle, TCD, zonele corticale și medulare externe aleTC sunt
impermeabile pentru uree
* Pe porțiunile incipiente ale TC acționează ADH-ul, apa trece în interstițiu
* Din această cauză, ureea din lichidul tubular se concentrază, ajunge de la 4,5 mOsl/l, în urina primară, la 400-450
mOsm/l
* Porțiunea medulară internă a TC este permeabilă pentru uree. Aici acționează ADH-ul, apa trece în interstițiu, dar
trece, secundar, și ureea
* Ureea se acumulează în zona papilei, unde rămâne blocată datorită mecanismului de contracurent din vasa recta
* Porțiunea din medulara internă a ramurii descendente și ascendente a ansei Henle (porțiunea ascendentă subțire)
sunt permeabile pentru uree
* Deci, din interstițiu, ureea poate trece înapoi în urină, se realizează un circuit, în zona medulară internă, circulația
este lentă, ureea ramâne concentrată în interstițiu
* Pentru prevenirea acumulării ureei în sângele pacienților cu insuficiență renală, trebuie menținut un nivel ridicat
al FG

Acidul uric
* Se formează prin metabolizarea purinelor, bazelor purinice
* La un regim alimentar normal se elimină prin urină, zilnic, 1000 mg
* În plasmă, concentrația este de 4-5 mg/dl
* La pH-ul plasmei, cea mai mare parte de acid uric este sub formă de urați
* Pe parcursul tubilor renali, acidul uric este reabsorbit și secretat
* Zilnic se excretă aproximativ 10 % din cantitatea filtrată
* La un pH urinar alcalin, acidul uric se elimină sub formă de urați, la un pH acid sub formă de acid uric
* Medicamentele uricozurice sunt cele care împiedică absorbția uraților, fenilbutazona, probenecidul, salicilații

Reabsorbția electroliților
* Toate segmentele nefronului sunt implicate în economia electroliților
* Cationii: Na+, 600 g de Na+ se filtrează prin glomerulul renal în 24 de ore, este reabsorbit activ în toate segmentele
tubului renal și colector, cu excepția ramurii descendente a ansei Henle
* Na+ este reabsorbit activ numai în porțiunile bazale a celulelor tubulare proximale, spațiile intercelulare laterale,
la schimb cu K+. Diminuarea K+ în lichidul peritubular determină diminuarea transportului activ de Na+ spre
interstițiu
* Mecanismul este și prin pompa Na+/K+ ATP-aza
* Dacă se blochează Na+/K+ ATP-aza cu Ouabaină, transportul activ de Na+ în TCP scade cu 50 %, deci mai există o
pompă
* Na+ peritubular determină creșterea osmolarității, apa difuzează,
* La nivelul membranei apicale, Na+ difuzează, datorită unui gradient electric și de concentrație,
* Nu există un transport maxim pentru Na+

Reabsorbția de Na+
* 96-98 % din Na+ filtrat se reabsoarbe, după Na+ trece pasiv Cl-, dar o anumită cantitate de Na+ trece în sânge la
schimb cu H+ și K+
* În TCP reabsorbția este izoosmotică, 65 % din Na+ filtrat, trece pasiv Cl-, apoi apa, fără ADH
* 25 % din Na+ filtrat se reabsoarbe în ansa Henle
* Din TCD și TC se reabsorb 8-10 % din Na+ filtrat, depinde și de mineralocorticoizi

Reglarea reabsorbției de Na+

* Pentru că sărurile de Na+ reprezintă factorul determinant pentru menținerea presiunii osmotice a plasmei și a
lichidului interstițial, înseamnă că Na+ intervine în păstrarea constantă a volumului de apă extracelular
 * Aportul zilnic de Na+ este de 15 g, iar eliminarea este în cea mai mare măsură pe cale renală
* La persoanele sănătoase există un echilibru, eliminarea echivalează absorbția, 5-8 g
* Depinde de amploarea filtrării glomerulare
* Există un echilibru glomerulo-tubular
* Când filtratul glomerular se reduce la 30-40% din valoarea normală, reabsorbția de săruri și apă este totală, apare
anuria.
* Factorii care influențează balanța glomerulo-tubulară pentru Na+ sunt presiunea coloidosmotică și cea
hidrostatică din capilarele peritubulare

Factorii de reglare a reabsorbției de Na+

* Creșterea presiunii hidrostatice (peste 13 mmHg) sau scăderea presiunii coloidosmotice din capilarele
peritubulare determină încetinirea trecerii apei și a micromoleculelor în vasele sanguine, spațiile intercelulare
laterale se lărgesc
* Scăderea presiunii hidrostatice și creșterea presiunii coloidosmotice măresc reabsorbția Na+
* Plasma postglomerulară este mai concentrată în proteine, față de cea preglomerulară

Reglarea hormonală a reabsorbției de Na+

* Aldosteronul crește reabsorbția de Na+ în schimb cu K+ și H+, secundar se reabsorbe Cl-, în TCD și TC
* Glucocorticoizii, de tipul cortisolului, măresc reabsorbția de Na+, dar cresc și FG
* FNA determină o Na-ureză însemnată prin intensificarea FG, TA scade prin diminuarea răspunsului musculaturii
netede vasculare la majoritatea factorilor vasoconstrictori, este inhibată secreția de renină, vasopresină și
aldosteron
* Receptorii pentru FNA sunt la nivelul glomerulului

K+ și Ca++
* K+ este filtrat glomerular, se reabsoarbe activ la nivelul TCP și TCD, dar K+ se și excretă
* Ca++ plasmatic nu se filtrează în totalitate, deoarece o parte este combinat cu proteinele plasmatice
* 99-99,5 % din ionii de Ca++ filtrați sunt reabsorbiți, zilnic se elimină 5—10 mEq
* Starea de acidoză scade proporția de Ca++ fixat pe proteine, cantitatea de Ca++ difuzibil crește, crește și calciuria

Reglarea reabsorbției de Ca++

* PTH-ul crește reabsorbția tubulară a Ca++ în TCD și în TC
* Vitamina D, în doze mari, crește excreția Ca++, ca urmare a hipercalcemiei apărute prin mărirea absorbției
intestinale și a mobilizării Ca++ din oase

Anionii
* Cl- este reabsorbit pasiv, condiționat de Na+
* În porțiunea groasă a ramurii ascendente a ansei Henle se descrie un transport activ de Cl, deoarece există un
potențial +, +6 mV, în lumenul tubular. S-a demonstrat experimental: dacă Na+ este înlocuit cu alt cation, valoarea
+ a potențialului se menține, dar dispare dacă se înlocuiește Cl- cu alt anion, sau dacă se administrează inhibitori
ai enzimei ce eliberează energia din substanțele macroergice (deci, este un mecanism activ)

Cl-
* Membrana apicală a celulelor din segmentul gros al ramurii ascendente a ansei Henle are un cărăuș care
transportă din lumen în celulele epiteliale 2 ioni de Cl- împreună cu 1 Na+ și 1 K+
* Na+ iese prin pompa Na+/K+,
* K+ difuzează pasiv înapoi în lumenul tubular, ceea ce menține diferența de potențial de +6 sau +7 mV din lumen
* 1 Cl- difuzează în interstițiu, iar altul ajunge în interstițiu prin cotransport cu K+
Ionul bicarbonic
* Se reabsoarbe la nivelul TCP, printr-un mecanism complex, celulele tubulare, la nivelul marginii luminale, sunt
impermeabile pentru HCO3-
* Pentru fiecare ion de bicarbonat se secretă un ion de H+, H+ este secretat printr-un mecanism activ secundar, la
schimb cu transportul intracelular de Na+. Na+ intra în celulă printr-un mecanism secundar activ, se crează un
gradient de Na+ datorită pompei Na+/K+ din zona bazală, gradient care ajută fixarea Na+ pe o proteină de
transport din lumen și a H+ din celulă spre lumen

Ionul bicarbonat
* H+ se cuplează cu HCO3-, în lichidul tubular, se formează H2CO3, cantitatea de AC este mică, H2CO3 disociază în
CO2 și H2O, CO2 difuzează în celula tubulară, unde există o cantitate mai mare de AC, se formează H2CO3, care
disociază, CO2 difuzează în intestițiu,
* Aceste mecanism începe când apare/difuzează CO2 în lichidul tubular, sau CO2 apare datorită unui metabolism
celular activ
* HCO3- format intracelular poate să difuzeze în interstițiu și apoi în capilar, prin polul latero-bazal
* Transportul HCO3- prin membrana latero-bazală este facilitat de cotransportul Na+/HCO3- și schimbul Cl-/HCO3-
* În caz de alcaloză metabolică, în lichidul tubular o să fie o cantitate mai mare de HCO3-, față de cea de H+, surplusul
de HCO3 nu poate fi reabsorbit, se elimină prin urină
* În caz de acidoză, predomină H+, HCO3 o să fie reabsorbit complet, iar surplusul de H+ se cuplează cu fosfații și cu
amoniacul, eliminându-se ca săruri

Fosfații
* Fosfații anorganici din plasmă au o concentrație de 8 mg%, se află sub formă de fosfați mono- sau dibazici,
* 95% dintre fosfații plasmatici sunt filtrați liber prin glomeruli, deoarece o parte din fosfați formează complexe
fosfocalcice nedializabile
* Reabsorbția activă a fosfaților se face în TCP, între 80-95%, excreția crescută de Na+ mărește eliminările de fosfați
* PTH-ul scade reabsorbția de fosfați, la fel și calcitonina
* Calcitonina are rol în reabsorbția de Na+ și nu specific pentru fosfați, dacă se administrează calcitonină se produce
a natriureză importantă
* Hipercalcemia determină mărirea reabsorbției de fosfați, datorită inhibării secreției de PTH
* Vitamina D și metaboliții săi stimulează reabsorbția fosfaților, deci, eliminarea urinară scade

Reabsorbția apei
* Se realizează rapid, prin mecanism osmotic, deși solicită capilarele peritubulare
* Capilarele au o porozitate extrem de mare, presiunea hidrostatică este mică (13 mmHg), presiunea coloidosmotică
este mare (36 mmHg)
* Rinichiul uman poate să concentreze urina până la maximum 1400 mOsm/l
* În 24 de ore, un om excretă cam 600 mosm de micromolecule, produși de catabolism: uree, acid uric, fosfați..
* Cantitatea minimă de apă necesară pentru excreția celor 600 mOsm în cazul unei concentrări maxime a urinei
este de 444 ml/zi:
* 600 mOsl/zi la 1400 mOsm/l= 0,444l/zi
* Și în absența unui aport hidric, rinichiul elimină 444 ml de apă/zi, este debitul urinar obligatoriu, dar deshidratarea
treptată a organismului determină moartea
* Din TCP se reabsoarbe izoosmotic cu plasma, celulele tubulare sunt foarte permeabile pentru apă, fără ADH
* Volumul urinei primare se reduce în TCP cu aproximativ 65%
* Ramura descendentă a ansei Henle are lichidul tubular, asemănător lichidului din interstițiu tot mai hiperton
* Hipertonia este determinată de rolul ramurii ascendente a ansei, impermeabilă pentru apă, dar cu rol în
reabsorbția activă a Cl-, Na+ și K+
 * Din cauza acestor mecanisme, lichidul din ultima porțiune a ansei Henle și începutul TCD devine hipoton (100
mOsm/l)
* Ramura descendentă a ansei, în medulara externă, este permeabilă pentru apă, dar puțin permeabilă pentru
săruri, uree, ceea ce înseamnă că apa trece în interstițiu, iar urina, spre vârful ansei, devine tot mai hipertonă
* Porțiunea subțire a ramurii ascendente, din medulara internă, este impermeabilă pentru apă, permeabilă pentru
Na+ și mai puțin pentru uree, deci Na+ va trece pasiv din lumen spre interstițiu, datorită gradientului de
concentrație
* Presiunea osmotică mai mare din interstițiul medularei interne este realizată și de ureea acumulată în zonă
* La trecerea lichidului tubular prin ansa lui Henle, volumul se reduce cu încă 15% față de filtratul glomerular, în TCD
pătrunde 20% din cantitatea inițială de lichid
* Porțiunea inițială a TCD este o prelungire a segmentului gros al ramurii ascendente a ansei Henle, este relativ
impermeabilă pentru apă și permeabilă pentru săruri
* În TCD se reabsoarbe aproximativ 5% din apa filtrată
* De-a lungul tubului colector, volumul și presiunea osmotică a urinei depinde de prezența sau absența de ADH
* Hormonul este secretat în HT, depozitat în NHP,
* Se eliberează în circulație când presiunea osmotică a sângelui este mare, sau sub acțiunea unor stimuli dureroși și
a nicotinei
* Poate fi inhibat de impulsuri de la voloreceptorii din AS sau de alcoolul etilic
* Receptorii pentru ADH sunt V2, localizați la nivelul TC, acțiunea intracelulară este prin cAMP, se activează o
proteinkinază, se produce fosforilarea unor elemente din membrana celulară, iar permeabilitatea pentru apă,
crește
* În prezența ADH-ului, apa din TC trece în interstițiu, urina se concentrază treptat, presiunea osmotică egalizându-
se cu interstițiu
* În cazul antidiurezei maxime, se reabsoarbe 99,7% din apa filtrată, iar concentrația finală ajunge la 1200-1400
mOsm/l
* Dacă nu acționează ADH-ul, celulele tubulare sunt impermeabile pentru apă
* În extremitatea superioară a ramurii ascendente a ansei Henle se ajunge la 100 mOsm/l, din care mai este
reabsorbit Na+, concentrația finală este de 30-40 mOsm/l

Mecanismul de concentrare a urinei

* Se realizează datorită particularităților ansei Henle și a vasa recta, pentru menținerea concentrației osmotice
crescute în medulară
* Presiunea osmotică este mare în medulară datorită ansei Henle care funcționează ca un sistem de multiplicare în
contracurent și a vaselor drepte, funcționează ca un schimbător în contracurent
* Puterea de concentrare a rinichiului este direct proporțională cu lungimea ansei Henle
* În zona vârfului ansei lui Henle, presiunea osmotică este de 1400 mOms/l
* Pentru o presiune atât de mare intervine și ureea
* Ureea suferă un schimb în contracurent: difuzează din TC, segmentul medular intern spre ansă
* Acumularea ureei în interstițiu medular, depinde și de aportul alimentar de proteine
* În zona medularei interne, mai ales, dar și în medulara externă, presiunea osmotică este crescută pentru că Na+,
Cl- și ureea rămân în interstițiu, circulația se realizează lent, iar vasa recta funcționează ca un schimbător în
contracurent,
* Pe măsură ce vasa recta coboară spre medulară, apa difuzează spre interstițiu, Na+ și Cl- spre vase, din porțiunea
ascendentă, ca un circuit lent, cu concentrare în interstițiu
* În corticală, la nivelul vaselor drepte presiunea osmotică se echilibrează,
* Na+ și ureea nu se îndepărtează din medulară pentru că sângele are o viteză mică în vasele drepte, iar debitul
sanguin din medulară este diminuat
* Vasele drepte sunt lungi, aproximativ 20 mm, ceea ce determină o anumită rezistență la curgere, se reduce viteza,
în plus, sângele are o vâscozitate mare, spre vârful ansei, pentru că apa difuzează în interstițiu
 * Sângele din vasele drepte trece din medulară spre corticală cu o presiune osmotică de 325 mOsm/l
* Schimbul în contracurent din vasele drepte este un proces pasiv, nu poate menține, singur, gradientul osmotic
dintre medulară și corticală
* Intervine procesul de multiplicare în contracurent din ansa Henle

Mecanismul în contracurent
* Are rolul de a creea un gradient osmotic între lumenul TC și interstițiu
* Apa este reabsorbită prin mecanism hormono-dependent, ADH
* În corticală nu se produce creșterea presiunii osmotice, pentru că reabsorbția micromoleculelor se face osmotic,
nu hormonal, circulația lichidului este rapidă

Diureza apoasă și osmotică

* Cea apoasă, diabetul insipid, consumul de alcool, ingerarea de lichide hipotone
* Cea osmotică, diabetul zaharat
* Diureticele determină diureză osmotică:
* Furosemidul inhibă transportul activ de Cl-, Na+ și K+ în ramura ascendentă a ansei Henle, rămân mai multe
substanțe micromoleculare, reabsorbția apei se oprește

Alte diuretice
* Tiazidele previn reabsorbția de Cl- și a Na+ în porțiunea proximală a TCD
* Inhibitorii AC, acetazolamida, au efecte diuretice minore, nu se formează H2CO3, deci nu se mai furnizează H+
pentru reabsorbția Na+, cantitatea de HCO3- reabsorbit, scade
* Na+ și HCO3- rămân în tubi și acționează ca factori osmotici