Curs nr.

14 suport de curs

FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RENAL

Funciile rinichiului sunt rezultatul activitii nefronilor care din punct de
vedere anatomic, topografic i funcional nu sunt omogeni. Rata de filtrare
glomerular depinde de mai muli factori: presiunea efectiv de filtrare, fluxul sanguin
renal, permeabilitatea membranei de filtrare i suprafaa ei.
Filtrarea glomerular este influenat de: mecanisme extrarenale (activitatea
cardiac, oscilaiile tensiunii arteriale, compoziia sngelui, factori endocrini, factori
neurovegetativi) i mecanisme renale (sistemul renin-angiotensin, aldosteron,
reflexul autonom miogen).
TULBURRILE FILTRRII GLOMERULARE
Tulburrile filtrrii glomerulare pot fi: cantitative i/sau calitative.
a. TULBURRILE CANTITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE
Acestea se refer la modificri ale diurezei. Diureza este volumul de urin
eliminat n 24 h i are valori cuprinse ntre 1,5-2 litri pe zi. Ea cuprinde o fracie
obligatorie de 500 ml i o fracie ajustabil de 500-1500 ml. Cantitatea de urin
eliminat depinde de: vrst, greutate, temperatura mediului ambiant i efortul fizic
efectuat. Tulburrile cantitative ale filtrrii glomerulare sunt: poliuria, oliguria i anuria.
Poliuria este creterea diurezei peste 2 litri pe zi. Ea poate fi fiziologic i
patologic.
Poliuria fiziologic este determinat de creterea ratei de filtrare glomerular
prin:
Polidipsie: creterea ingestiei de ap determin hipervolemie cu
scderea osmolaritii plasmatice i deci scderea secreiei de hormon antidiuretic
(ADH); ca urmare scade reabsorbia de ap la nivelul tubilor distali i colectori i se
instaleaz poliuria;
Frig: vasoconstricie cutanat cu distribuirea sngelui spre rinichi i
creterea fluxului sanguin renal cu poliurie.
Poliuria patologic este determinat de incapacitatea rinichiului de a
reabsorbi apa la nivelul tubilor renali. Se ntlnete n:
Diabet insipid: poliurie cu densitate urinar foarte mic prin scderea
ADH sau prin lipsa de rspuns a rinichiului la ADH.
Poliurie osmotic: eliminare n urin de substane cu aciune osmotic
care atrag apa: glucoz, n diabetul zaharat sau ureea, n faza de recuperare a IRA.
Oliguria este scderea diurezei sub 500 ml pe zi.
Anuria este scderea diurezei sub 100 ml pe zi.
Ambele tipuri de scdere a diurezei pot avea 3 cauze: prerenale, renale,
postrenale.
Cauzele prerenale sunt acelea care determin scderea fluxului plasmatic
renal:
- scderea volumului de snge (hipovolemia): hemoragii, arsuri, pierdere de
ap prin vrsturi sau diaree, acumulare de ap n sectorul interstiial
(edeme),

- scderea debitului cardiac: valvulopatii (stenoza aortic sau mitral),

tamponada cardiac, aritmii (fibrilaie ventricular, tahicardii paroxistice
supraventriculare sau ventriculare), infarct de miocard cu oc cardiogen,
- vasoconstricie renal n condiiile n care exist vasodilataie sistemic:
ocul septic sau alergic (anafilactic), sindromul hepatorenal (complicaie
a cirozei hepatice, n care se produce redistribuirea debitului cardiac, cu
scderea fluxului plasmatic renal)
Scderea perfuziei renale determin reducerea presiunii hidrostatice i, ca
urmare, scade PEF. n consecin, scade filtrarea glomerular i scade diureza
(funcia tubular este normal).
Cauze renale intrinseci sunt determinate de :
- cauze glomerulare: infiltratul inflamator glomerular scade suprafaa de
filtrare,
- cauze tubulare: necroza tubular acut determinat de substane
nefrotoxice sau de ischemie (dac hipovolemia este prelungit apare
necroza ischemic a tubilor renali - deci o cauz iniial prerenal - care
poate determina necroza tubilor i astfel devine o cauz renal
intrinsec)
Cauze postrenale sunt determinate de obstrucia cilor renale la orice nivel
(tubi, ureter, uretr). Creterea presiunii la nivelul capsulei Bowmann scade
presiunea de filtrare.
b.TULBURRILE CALITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE
Membrana filtrant glomerular este semipermeabil datorit structurii sale ca
o sit; ea nu permite trecerea n urin a unor molecule mari care sunt importante
pentru economia organismului (celule sanguine, proteine), dar permite trecerea unor
molecule mai mici (glucoz, aminoacizi, K, Na, ap). O parte din aceste substane
care trec prin filtrul glomerular sunt reabsorbite la nivel tubular.
Tulburrile calitative se refer la prezena n urin a acestor constituieni
anormali: proteine, hematii, leucocite, cilindrii.
Proteinuria reprezint eliminarea de proteine prin urin.
Normal, un adult pierde prin urin numai 150 mg de proteine pe zi, cantitate
care nu este decelabil prin tehnici obinuite; de aceea, se poate spune c
proteinuria este absent. Eliminarea prin urin a peste 200 mg proteine pe zi se
numete proteinurie patologic.
Clasificarea proteinuriei:
1.Proteinuria glomerular se produce prin 2 mecanisme:
pierderea selectivitii electrice: astfel, membrana devine mai puin
electronegativ i se pierd n special albumine - proteinurie selectiv. La
electroforeza proteinelor urinare, peste 80% din proteine sunt proteine cu greutate
molecular mic (albumine).
Pierderea selectivitii de mrime presupune alterarea grav a membranei
glomerulare (de obicei, mecanismul este imun). Ca urmare se pierd prin urin i
proteine cu greutate molecular mai mare dect cea a albuminelor. La electroforeza
proteinelor urinare, se gsesc n urin toate tipurile de proteine: albumine, globuline,
fibrinogen.

Dup durat, proteinuria poate fi intermitent i permanent.

Proteinuria intermitent (neselectiv, benign) apare n urmtoarele
circumstane:
- n efort fizic, cnd sngele este deviat spre musculatura aflat n
activitate se produce ischemia membranei filtrante i creterea
permeabilitii sale;
- n febr, cnd are loc vasodilataia la nivelul arteriolelor aferente i
creterea permeabilitii membranei filtrante;
- n insuficiena cardiac, cnd scade debitul cardiac i se instaleaz
ischemia renal;
- n ortostatismul prelungit, la persoane cu lordoz accentuat: coloana
vertebral lombar compreseaz pe venele renale producnd staz i
ischemie cu o cretere a permeabilitii membranei filtrante.
Proteinuria permanent este determinat de obicei de boli glomerulare grave
(glomerulopatii). Dup intensitate, poate fi:
- proteinurie moderat (sindrom nefritic) caracterizat prin:
intensitate 1-3 g/zi
este neselectiv, deci arat o leziune imun a membranei
filtrante
este
caracteristic
pentru
glomerulonefrita
acut
poststreptococic
- proteinurie sever (sindrom nefrotic) caracterizat prin:
intensitate peste 3 g/zi,
este selectiv, deci arat o leziune minim a membranei filtrante
este caracteristic pentru sindromul nefrotic.
2.Proteinuria tubular presupune eliminarea de proteine cu mas molecular
mic care trec membrana glomerular i nu sunt reabsorbite la nivelul tubilor renali
proximali. Aceste proteine sunt: lizozimul i 2-microglobulina. Prezena lor n urin
este marker de proteinurie tubular.
Proteinuria tubular apare n afectarea tubilor prin:
- pielonefrit,
- nefropatie analgezic: dup ingestie de fenacetin
- nefropatie dup substane nefrotoxice: mercur, sruri ale metalelor
grele,
- mielom multiplu.
Hematuria
Hematuria reprezint eliminarea prin urin de peste 1-3 hematii pe cmp
microscopic la femeie i peste o hematie pe cmp microscopic la brbat. Normal,
prin filtratul glomerular trec pn la 1 000 de eritrocite pe minut. Hematuria este
clasificat n:
1.Hematurie glomerular, determinat de boli glomerulare n care crete
permeabilitatea membranei filtrante; aceast hematurie este, de obicei, asociat cu
proteinurie de cauz glomerular:
- glomerulonefrite de cauze diferite,
- vasculite (alergice) care afecteaz vascularizaia glomerular.
2.Hematuria de cauz nonglomerular este determinat de leziuni ale vaselor
cilor urinare postglomerulare. De aceea, nu este nsoit de proteinurie i de cilindri
hematici: litiaz renal, cancer renal, TBC renal, traumatisme renale sau ale cilor

excretorii, infarct renal, cistit hemoragic, stri de hipocoagulare (trombocitopenii,

hemofilie).
Leucocituria
Leucocituria reprezint eliminarea prin urin a peste 5 leucocite pe cmpul
microscopic. Normal, prin filtratul glomerular trec pn la 2 000 leucocite pe minut.
Leucocituria exprim o inflamaie a rinichiului sau a cilor urinare.
Dup originea leucocitelor se disting:
1.Leucociturie genital, ntlnit n uretrite, metrite.
2.Leucociturie renal sau urinar, care poate fi de tip aseptic, cnd nu exist
flor microbian n sedimentul urinar (ex.: TBC renal) i de tip septic, n pielonefrita
acut, cnd n sumarul de urin gsim piurie, proteinurie i cilindrurie.
Leucocituria urinar de tip septic este produs prin mecanism ascendent - n
proporie de 80% i prin mecanism descendent - n proporie de 20%. n cadrul
mecanismului ascendent, pacientul prezint leucociturie masiv, flor microbian
intens prezent i proteinurie absent. Mecanismul descendent determin
albuminurie masiv, leucociturie moderat i bacteriurie absent.
Celulele epiteliale apar n urin prin descuamarea cilor urinare. Se pot elimina:
celule poligonale care provin prin descuamarea uroteliului din vezic. Normal, ele
sunt prezente n numr mic. Eliminarea n numr crescut a celulelor poligonale arat
o inflamaie a vezicii urinare, numit cistit.
celule mici, rotunde, care provin prin necroza tubilor renali; ele se nsoesc de
cilindri epiteliali i arat o necroz tubular acut de cauz ischemic sau prin
substane nefrotoxice.
Cilindrii sunt mulaje proteice ale lumenului tubilor distali i colectori care se
formeaz prin aglutinarea proteinelor la acest nivel, unde urina este acid i mai
concentrat n elemente patologice.
Cilindrii pot fi:
cilindri acelulari:
hialini: sunt formai din proteine (Tamm- Horsfall i albumine); ei apar n cantitate
mai mare n sindromul nefrotic,
granuloi: sunt formai prin degenerarea cilindrilor celulari,
pigmentari: hemoglobinici, mioglobinici, bilirubinici, lipidici.
cilindri celulari; sunt formai prin aglutinarea pe mulajul proteic a
urmtoarelor elemente:
hematii (cilindri hematici): n hematuria de cauz glomerular,
leucocite (cilindri leucocitari): n infeciile urinare nalte (pielonefrite),
celule epiteliale (cilindri epiteliali): n necroza tubilor renali.

Sindromul nefrotic
Sindromul nefrotic (SN) este o afeciune glomerular, caracterizat prin
creterea permeabilitii membranei filtrante glomerulare pentru proteine. Este
considerat un sindrom pentru c include mai multe tipuri de glomerulopatii. Se
caracterizeaz prin:

edeme i oligurie,
proteinurie sever peste 3,5 g pe zi,
hipoproteinemie cu hipoalbuminemie sub 3 g/dl,
hiperlipidemie cu hipercolesterolemie peste 3 g/l,
lipidurie i colesterolurie (cristale birefringente de colesterol).
Acestea sunt modificrile caracteristice sindromului nefrotic pur. n sindromul
nefrotic impur, la caracterele sindromului nefrotic pur se adaug hematurie,
hipertensiune arterial sau/i retenie de substane azotate.
ETIOLOGIE I CLASIFICARE
1. SN idiopatic (2/3 din SN) este determinat de afeciuni glomerulare primare,
pentru care nu se cunoate cauza. Ele se nsoesc de modificri histologice diverse,
dar toate au n comun creterea permeabilitii membranei de filtrare pentru proteine.
Este cea mai frecvent form la copii ntre 3-8 ani.
2. SN secundar altor afeciuni (1/3 din SN) care determin afectarea
concomitent a glomerulilor:
Boli generale: diabet zaharat, colagenoze, purpura reumatoid,
Nefropatii: glomerulonefrite acute i cronice, nefrite interstiiale cronice,
nefropatii gravidice,
Intoxicaii cu metale grele (Pb, Cd, As), citostatice, anticonvulsivante
(fenobarbital),
Boli alergice: sero i vaccinoterapie, nepturi de insecte, mucturi de
arpe, reacii la polen i praf,
Tulburri circulatorii: tromboze de vene renale bilaterale, tromboza venei cave
inferioare, pericardita constrictiv.
PATOGENIA SINDROMULUI NEFROTIC
Cel mai acceptat mecanism de producere a SN este cel imunologic. n
sprijinul ipotezei imunologice sunt menionate:
SN apare n cursul vaccinrilor, administrrii unor medicamente sau la
contactul cu ali ageni strini;
n urma administrrii unor proteine exogene (vaccinuri, imunoglobuline)
dup o perioad de 14-15 zile de la contactul cu proteinele apar anticorpi
antifragmente de membran bazal glomerular i scderea complementului seric;
anatomopatologic se constat leziuni identice cu glomerulonefritele
autoimune: exist depozite Ag-Ac pe care e fixat complementul;
evoluia favorabil a SN la tratamentul cu imunosupresoare.
A. TULBURRI METABOLICE N SINDROMUL NEFROTIC
Alterarea metabolismului proteic
Proteinuria este o consecin a pierderii selectivitii de mrime sau electrice,
Hipoalbuminemia este determinat de:
1. Pierderea urinar (nu exist o corelaie direct ntre proteinurie i
hipoproteinemie),
2. Creterea catabolismului proteic la nivel de parenchim renal afectat,
3. Sintez inadecvat de albumine la nivel hepatic.
4. Pierdere de proteine pe cale digestiv: prin peretele gastrointestinal i
prin saliv.
5. Transferul proteinelor plasmatice n spaiul interstiial odat cu lichidul
de edem.

Edemele sunt determinate de hipoalbuminemie. Prin scderea presiunii

coloid-osmotice, apa nu mai este reinut la nivelul sectorului vascular i trece la
nivelul sectorului interstiial. Se produce redistribuia apei n organism: scade n vase
i crete n interstiiu.
Scderea apei vasculare determin:
- hipotensiune cu scderea perfuziei renale i activarea sistemului
renin-angiotensin-aldosteron.
- hipersecreie de hormon antidiuretic (ADH).
- activarea sistemului simpatic, care, prin vasoconstricie, ncearc s
menin n limite normale tensiunea arterial.
Tulburri de coagulare: n SN apare o hipercoagulabilitate plasmatic prin
creterea sintezei fibrinogenului i creterea sintezei factorilor complexului
protrombinic responsabili de apariia trombemboliilor.
Tulburri imunologice: n SN crete susceptibilitatea la infecii fie prin
pierderea de IgG i IgA prin urin, fie prin scderea complementului seric.
Tulburrile endocrine apar n SN datorit pierderii prin urin a unor
transportori de hormoni T4 i tiroxin-binding-globulin (TBG) care pot determina
hipotiroidie.
Alterarea metabolismului lipidic
Hiperlipidemie cu hipercolesterolemie, determinat de:
- creterea sintezei hepatice de colesterol,
- pierderea prin urin a unor enzime care sunt importante pentru
catabolismul lipoproteinelor, cum este lipoproteinlipaza,
- scade transformarea VLDL n LDL,
- scade catabolismul renal al lipoproteinelor.
Lipidurie cu hipercolesterolurie.
Excesul de colesterol se elimin prin urin sub form de cristale birefringente de
colesterol.
SEMNE CLINICE
edeme cu caracter renal: moi, localizate n regiunile cu esut lax (faciale i
la nivelul pleoapelor)
acumulare de ap la nivelul seroaselor: hidrotorax, ascit
anasarc
SEMNE PARACLINICE
n urin se constat:
- proteinurie selectiv sau neselectiv
- lipidurie, cristale de colesterol n urin
- Na+ urinar este sczut, K+ urinar este crescut (hiperaldosteronism
secundar)
- hematurie, n SN impur
n snge apare:
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie; cnd apar edemele, albuminele
sunt de obicei sub 2 g/dl
- fibrinogen crescut
- complement seric sczut, mai ales cnd leziunea glomerular este
imun

- n SN impur este retenie azotat: ureea i creatinina seric sunt

crescute
- creterea alfa2 i beta-globulinelor, la electroforeza proteinelor serice.
COMPLICAII I EVOLUIE
Deficit nutriional, determinat de pierderea de proteine produce tulburri de
cretere la copii,
Hipotiroidism determinat de pierderea prin urin de tiroxin-binding-globulin,
protein transportoare a hormonilor tiroidieni,
Rahitism i osteomalacie: sunt determinate de demineralizarea oaselor,
datorat pierderii prin urin a transportorului pentru vitamina D, numit colecalciferolbinding-globulin.
Anemie feripriv, determinat de pierderea prin urin de transferin.
Stare de hipercoagulare cu tromboze ale venelor profunde. Aceasta este
determinat de:
pierdere prin urin de antitrombin III,
hiperfibrinogenemie,
creterea vscozitii sngelui dat de hiperlipemie i
Sensibilitate crescut la infecii, dat de:
deficient de imunglobuline,
pierdere de complement,
Scderea albuminelor modific transportul prin snge a unor medicamente.
n condiii normale, albuminele sunt un adevrat sistem transportor pentru multe
substane. Scderea albuminelor crete toxicitatea produs de aceste substane.

INSUFICIENA RENAL ACUT

Definiie. Insuficiena renal acut (IRA) este pierderea relativ brutal a
funciei renale (de la o zi la sptmni), care apare pe un rinichi relativ sntos i are
potenial de complet reversibilitate.
IRA are urmtoarele consecine:
incapacitatea rinichiului de a participa la reglarea echilibrului
hidroelectrolitic i acido-bazic al organismului, fenomen care duce la tulburri
hidroelectrolitice, tulburri ale diurezei i acidoz metabolic;
pierderea capacitii rinichiului de a elimina unii produi de degradare ai
metabolismului proteic, fenomen care duce la acumularea unor toxine n organism.
CLASIFICARE
n mod clasic, IRA se clasific n 3 forme: IRA de origine prerenal, IRA de
origine renal i IRA de origine postrenal.
n 1996, Brady i Brenner propun urmtoarea clasificare a IRA dup
mecanismul generator (care se suprapune peste formele clasice):
Azotemie prerenal
Azotemie renal intrinsec:
- prin mecanism ischemic (80-90%) i toxic (12-15%): necroz tubular acut
(NTA),
- prin afectarea vaselor mari: IRA prin afectarea vaselor mari,
- prin afectarea vaselor mici i a glomerulilor: IRA prin vasculite sau
glomerulonefrite,

- prin afectare tubulointerstiial: IRA prin nefrit acut tubulointerstiial.

Azotemie postrenal.
ETIOLOGIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE
Etiologia azotemiei prerenale
Hipoperfuzia renal prin:
- scderea volumului circulant:
- pierderi gastrointestinale (vrsturi, diaree, fistule, ileus),
- hemoragii masive,
- pierderi renale (cetoacidoz, abuz de diuretice),
- pierderi cutanate (accentuarea perspiraiei, arsuri),
- acumulare n spaii preformate (ocluzii intestinale).
- modificarea raportului ntre rezistenele vasculare renale i sistemice:
- vasoconstricie renal (tratament cu noradrenalin, amfotericin B)
- vasodilataie sistemic (oc anafilactic, septicemii, anestezice)
- creterea vscozitii sanguine (mielom, policitemii, macroglobulinemii)
Scderea debitului cardiac:
infarct miocardic
valvulopatii
tamponada pericardic
embolie pulmonar.
Creterea concentraiei ureei sanguine prin creterea produciei de uree (n absena
scderii filtratului glomerular)
- aport proteic alimentar mult crescut,
- hipercatabolism proteic n: stri febrile prelungite, boli consumptive, intervenii
chirurgicale, tratament cu steroizi, tetracicline.
Etiologia azotemiei postrenale
Se produce prin obstrucia cilor excretoare:
obstacole intraluminale: calculi renali, inflamaii, tumori, cheaguri de snge,
compresiune extern prin fibroz retroperitoneal, hipertrofia prostatei.
Etiologia azotemiei renale intrinseci
Necroza tubular acut (NTA) se definete ca o alterare brutal a filtrrii glomerulare
prin:
Hipoperfuzie renal. Etiologia NTA de origine ischemic este comun ca
etiologie cu azotemia prerenal.
Mecanism toxic. Etiologia NTA de origine toxic presupune intervenia
toxicelor exogene i endogene.
Mecanism mixt.
Toxicele exogene pot fi extrem de variate:
medicamente: antibiotice (aminoglicozide), analgezice i antiinflamatorii
nesteroidiene (fenilbutazona), anestezice, chimioterapice i imunosupresoare
(Ciclosporina, Cisplatina), substane de contrast iodate,
solveni organice: toluen, benzen, etilenglicol, alcool metilic,
otrvuri naturale: venin de arpe, ciuperci otrvitoare,
metale grele: Pb, Hg,
toxine bacteriene.

Toxicele endogene pot fi:

pigmeni: Hg, metHg, mioglobin,
cristaloizi intrarenali: acid uric, Ca, oxalai
substane care apar n cursul neoplaziilor.
Nefropatii bilaterale cu evoluie acut:
prin afectarea vaselor mari:
- trombembolismul
- nefroangioscleroza malign
- anevrism disecant al aortei abdominale
prin afectarea vaselor mici i a glomerulilor:
- glomerulonefrite (GN) sau
- vasculite asociate cu Ac antimembran bazal glomerular,
asociate cu Ac anticitoplasm a neutrofilelor, asociate maladiilor
mediate prin intermediul complexelor imune (GN poststreptococic),
prin afectare tubulointerstiial:
- infecioas (PNA) prin: invazie direct: stafilococ, germeni gram (-),
fungi, virusuri sau efect indirect: streptococ, pneumococ, bacil
difteric, bacil tific,
- toxic, imunologic.

PATOGENIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE

Patogenia azotemiei prerenale
Azotemia de cauz prerenal are urmtoarele dou mecanisme patogenice:
Mecanism hemodinamic
Scderea volumului circulant va activa mecanisme compensatorii att
sistemice, ct i renale. Pe plan renal, adaptarea la hipoperfuzia uoar se manifest
prin vasodilataia arteriolei aferente (prin autoreglare renal) i creterea sintezei
intrarenale de vasodilatatoare (prostaciclin, prostaglandinele E2, kalicrein i kinine,
NO). Ulterior, excesul de angiotensin II duce la vasoconstricia arteriolei eferente,
astfel nct iniial filtrarea glomerular este meninut n limite normale. Dac
tensiunea arterial sistolic scade sub 80 mmHg aceste mecanisme sunt depite i
presiunea eficace de ultrafiltrare (PEF) se prbuete.
Mecanismul tensiunii interstiiale renale
Ischemia peritubular prelungit are drept consecin leziuni structurale n
special ale tubilor proximali, cu o cretere a permeabilitii i chiar rupturi ale
membranei bazale tubulare. n aceste condiii, se produce trecerea de lichid i
proteine peritubular, crete presiunea interstiial renal, apare edem, reacie
inflamatorie (determinat de urina trecut n esuturi), cu formare de esut de
granulaie.
Patogenia azotemiei renale
IRA prin afectarea renal intrinsec se explic prin 3 teorii patogenice: teoria
vascular, teoria tubular, teoria mixt.
Teoria vascular explic IRA prin scderea volemiei care determin
scderea perfuziei renale cu scderea sau suspendarea filtrrii glomerulare.
Ischemia cortical contribuie la eliberarea de substane presoare (catecolamine,
renin, angiotensin) agravnd ischemia renal. Acest mecanism este implicat n
strile de oc i nefropatiile glomerulare.

Teoria tubular. Tubulonefritele apar sub influena unor substane

nefrotoxice exogene (HgCl2) sau endogene (Hb, metHg, mioglobin, hematin,
rezultate n urma traumatismelor grave, strivirilor, transfuziilor incompatibile).
Nefrotoxicele exogene sunt filtrate prin glomeruli pe care nu-i lezeaz deorece sunt
diluate ntr-o cantitate mare de urin primar i apoi prin reabsorbia apei la nivelul
tubilor contori proximali, se concentreaz mult i determin leziuni necrotice nsoite
de lezarea membranei bazale tubulare. Nefrotoxicele endogene sunt filtrate
glomerular i sunt reabsorbite prin tubii contori distali unde determin leziuni
necrotice. Acest mecanism explic necrozele tubulare acute toxice, pielonefritele
acute i nefropatiile din hemopatiile maligne.
Teoria mixt urmrete efectele ischemiei tisulare att asupra celulelor
endoteliale, ct i asupra epiteliului tubular.
Patogenia azotemiei postrenale
Orice obstacol urinar intrinsec sau extrinsec produce oligoanurie, la nceput
prin reducerea excreiei i, ulterior, prin alterarea parenchimului renal determinat de
creterea presiunii intrarenale.
EVOLUIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE
n evoluia IRA se disting 4 faze:
1. Faza de debut (preanuric)
2. Faza oligoanuric
3. Faza poliuric
4. Faza de recuperare
1. Faza preanuric. n primele ore de evoluie, alterarea funcional renal este
mascat de manifestrile clinice ale afeciunii cauzale. ntr-un prim timp apare IRA
funcional, iar dup 24-48 ore se instaleaz IRA organic.
2. Faza oligoanuric
Aceast faz are o durat variabil cuprins ntre 3-27 zile. Ea se
caracterizeaz prin:
oligurie sau anurie
densitate urinar < 1015
osmolaritate urinar <300 mOsm
Na urinar > 30 mEq/l
sediment urinar: hematii, leucocite, flor microbian.
Retenie de substane azotate prin: scderea filtratului glomerular,
hipercatabolism proteic i distrucii tisulare. Creterea acidului uric nu este paralel
cu evoluia IRA.
Retenia hidro-salin realizeaz hiperhidratarea extracelular din IRA ce se
explic prin:
creterea produciei endogene 400 ml (300 ml din catabolismul proteinelor i
lipidelor, 100 ml din esuturi),
creterea aportului exogen de lichide din perfuzii, alimentaie,
hipersecreie de hormoni suprarenalieni,
hipersecreie de ADH.
Presiunea osmotic sczut extracelular i crescut intracelular prin influx de Na
determin transportul apei intracelular i, n consecin hiperhidratare intracelular.
Na+ plasmatic scade prin:
- hemodiluie
- transmineralizare

- pierderi extrarenale
- regim desodat
K+ plasmatic crete prin:
-

transmineralizare

neutilizare n sintezele proteice i glicogenice

creterea aportului exogen (medicamente, alimentaie, perfuzie),

scderea eliminrii renale de K+

Ca++ plasmatic scade prin:

- hemodiluie
- transmineralizare
- hipoalbuminemie
- deficit de 1,25 (OH)2D3 ce determin scderea absorbiei intestinale,
- creterea rezistenei scheletului la aciunea PTH secretat n exces.
Mg++ plasmatic crete pn la 4 mEq/l. Aceast cretere, mpreun cu
scderea Ca plasmatic i creterea K plasmatic, determin manifestrile nervoase
din IRA.
Cl- plasmatic scade prin:
- hemodiluie
- transmineralizare
- pierderi digestive (diaree, vrsturi)
- pierderi cutanate (transpiraii profuze)
- regim hiposodat
Acidoza metabolic apare prin:
- producie endogen de radicali acizi (50100 mEq/l)
- hipercatabolism proteic
- arderi incomplete ale glucidelor i lipidelor
- incapacitatea rinichiului de a reine bazele fixe
- tulburri de amoniogenez renal
Manifestrile clinice ale fazei oligoanurice
Tulburrile cardiovasculare
Principalele modificri cardiovasculare sunt: tulburri de ritm prin
hiperpotasemie, toxicitate digitalic; HTA prin hiperhidratare; insuficien cardiac
congestiv global prin hiperhidratare, acidoz metabolic; pericardit uremic; rar:
IMA, embolie pulmonar.
Tulburri gastro-intestinale:
- sindrom uremic: anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, ileus
paralitic, pseudoabdomen acut
- hemoragie digestiv superioar prin eroziuni gastrointestinale.
Tulburri hematologice:
- anemie prin: scderea eritropoezei, hemoliz (secundar reteniei azotate,
infeciilor), hemoragii, hemodiluie secundar forrii diurezei
- leucocitoz - chiar n lipsa infeciilor
- trombopatie, trombocitopenie,
- scderea sintezei factorilor de coagulare.
Deficiene n vindecarea plgilor:
- Cauze: inhibiia proliferrii fibroblastelor, inhibiia formrii esutului de
granulaie,

Modificri clinice: dehiscena rnilor, fistule postoperatorii, ntrziere n

consolidarea fracturilor.
Frecven crescut a infeciilor:
- prin imunodepresie celular,
- localizate la nivelul aparatului respirator (traheit, bronit), aparatului
urinar (infecii urinare nalte i joase), peritoneului.
Tulburri neurologice i psihiatrice:
- Cauze: Mg plasmatic + Ca plasmatic + K plasmatic
- Clinic: confuzie, agitaie, hiperreflectivitate, tremurturi, tulburri de
comportament (anxietate, paranoia), com.
-

3. Faza poliuric
Apare dup 2 sptmni de la debutul bolii. Diureza se dubleaz n fiecare
zi (atinge 1.000 ml n a 3-a zi de la reluare).
Clasificare (dup Zosin):
- faza precoce, cu durata de 4-7 zile i cu retenie azotat, dar n care
filtratul glomerular nu crete;
- faza tardiv, cu durata de 10-15 zile, n care volumul urinar este peste
2.000 ml/24 h i retenia azotat se reduce treptat; capacitatea de
concentrare a rinichilor este sczut i se instaleaz hipostenuria.
4. Faza de recuperare
Are durata de 3-12 luni. Ea poate fi:
- total (complet), dac faza oligoanuric are o durat mai mic de 10
zile,
- parial (incomplet), dac faza oligoanuric are o durat mai mare de 16
zile.
Faza de recuperare poate evolua spre insuficien renal cronic dac oliguria
persist mai mult de 4 luni, datorit necrozei corticale bilaterale sau a fibrozei
interstiiale cu atrofii tubulare secundare.

INSUFICIENA RENAL CRONIC

Definiie. Insuficiena renal cronic (IRC) este pierderea progresiv i
ireversibil a numrului de nefroni funcionali, care apare pe un rinichi anterior lezat.
ETIOLOGIA INSUFICIENEI RENALE CRONICE
A. Afeciuni dobndite:
Nefropatii glomerulare:
- glomerulonefrite acute difuze sau n focar
- nefropatia lupic (LES)
- nefropatia purpuric
- amiloidoza renal
Nefropatii tubulare i interstiiale:
- infecioase: pielonefrita acut i cronic
- toxice: prin analgezice, antibiotice
- metabolice: diabet zaharat, guta, hipercalcemii
- imunologice
Nefropatii vasculare:

- nefroangiopatii: primitive (HTA primar), secundare (HTA renovascular),

- malformaii vasculare,
- stenoza bilateral a arterei renale,
- insuficiena cardiac decompensat.
Distrugeri ale parenchimului renal:
- TBC renal,
- tumori renale,
- hidronefroze, sifilis etc.
Alte afeciuni:
- IRA cronicizat,
- nefropatia prin iradiere,
- obstrucia bilateral a cilor urinare,
B. Afeciuni ereditare:
Anomalii ale rinichilor (rinichi polichistic),
Anomalii ale cilor urinare (ureter dublu),
Sindromul nefrotic familial.
PATOGENIA INSUFICIENEI RENALE CRONICE
n patogenia IRC se discut dou teorii: teoria nefronilor patogeni i teoria nefronilor
intaci.
Teoria nefronilor patologici
Teoria nefronilor patologici (teoria anarhiei nefronilor) presupune existena
unei heterogeniti structurale care va determina o heterogenitate funcional.
Astfel, exist mai multe tipuri de nefroni:
-

nefroni cu glomeruli normali i tubi lezai,

nefroni cu glomeruli lezai i tubi normali,

nefroni cu modificri proliferative interstiiale,

nefroni hipertrofiai i

nefroni atrofiai.

Urina final este rezultatul activitii tuturor acestor nefroni, fiecare intervenind cu
o pondere diferit n desfurarea funciilor renale.
Teoria nefronilor intaci
Aceast teorie presupune existena a dou populaii de nefroni:
- nefroni lezai total (nefuncionali) i
- nefroni intaci (suprasolicitai).
Acetia din urm produc creterea filtrrii glomerulare cu adaptare tubular
determinnd n mod compensator o hipertrofie glomerulotubular. Suprasolicitarea
exagerat a nefronilor restani determin o funcie renal deficitar cu reducerea
filtrrii glomerulare i tulburarea capacitii de reabsorbie i secreie tubular, adic
cu instalarea oligoanuriei.
CLASIFICARE
Dup Brenner (clasificarea anglo-saxon), IRC are 3 forme:

- uoar, dac clearance-ul creatininei este 80-50 ml/min,

- medie, dac clearance-ul creatininei este 50-10 ml/min,
- sever, dac clearance-ul creatininei este sub 10 ml/min.
Dup clasificarea colii germane, preluat i n ara noastr (Ursea, Zosin),
IRC are 4 stadii:
Stadiul compensat (de compensare deplin):
- numrul de nefroni funcionali este 75-50 %;
- sunt prezente semnele bolii cauzale;
- nu exist retenie azotat i clearance-urile sunt normale,
- proba de diluie i concentrare este normal.
Stadiul de retenie azotat compensat:
- numrul de nefroni funcionali este 50-25%,
- apare simptomatologia proprie IRC,
- exist retenie azotat fix i redus,
- creatinina seric este 1,5-5 mg/100 ml,
- homeostazia este meninut prin hipertrofia anatomo-funcional a
nefronilor restani i poliurie compensatorie (de necesitate), peste 2.000
ml/24 ore cu hipostenurie (densitate sub 1016 mg/cm3).
Stadiul decompensat (stadiul preuremic):
- numrul de nefroni funcionali este 25-10 %,
- ncep s apar semnele clinice ale uremiei (ca i n IRA),
- creatinina seric este 5-10 mg/100 ml,
- ureea sangvin 100 mg/100 ml,
- mecanismele compensatorii sunt depite; diureza pare normal
(pseudonormalurie), dar cu izostenurie (densitate 1010-1011 mg/cm3) din
cauza scderii numrului de nefroni funcionali sub 35%.
Stadiul uremic (stadiul terminal) se caracterizeaz prin:
- numrul de nefroni funcionali este sub 10%,
- semnele clinice ale uremiei sunt prezente,
- creatinina seric este peste 10 mg/100 ml,
- ureea sangvin este 300-500 mg/100 ml,
- apare oligurie sau oligoanurie,
- scade clearence-ul creatininei, al ureei i al acidului paraaminohipuric,
se instaleaz anemia (numrul de eritrocite sub 2.500.000/mm3).
Supravieuirea este posibil doar prin mijloace de epurare renal sau
transplant renal.

Se recomand n plus:
Fiziopatologie General (Ediia II) Magda Bdescu, Editura Cantes, 2000
Fiziopatologie Special Magda Bdescu, Manuela Ciocoiu, Editura Karro, 2003
Sau
Fiziopatologie Special sub coordonarea Magda Bdescu
Autori: Magda Bdescu, Veronica Mocanu, Manuela Ciocoiu, Chicu Mihaela, Haliga
Raluca, Oana Bdulescu, Editura Gr.T.Popa, U.M.F.Iai, 2011