INSUFICIENTA RENALA CRONICA

Definiie. Insuficiena renal cronic (IRC) este pierderea progresiv i ireversibil a numrului de nefroni funcionali, care apare pe un rinichi anterior lezat. ETIOLOGIA INSUFICIENEI RENALE CRONICE A. Afeciuni dobndite: Nefropatii glomerulare: glomerulonefrite acute difuze sau n focar, nefropatia lupic (LES), nefropatia purpuric, amiloidoza renal. Nefropatii tubulare i interstiiale: infecioase: pielonefrita acut i cronic, toxice: prin analgezice, antibiotice; metabolice: diabet zaharat, guta, hipercalcemii; imunologice. Nefropatii vasculare: nefroangiopatii, malformaii vasculare, insuficiena cardiac decompensat. Distrugeri ale parenchimului renal: TBC renal, tumori renale, hidronefroze, sifilis etc. Alte afeciuni: IRA cronicizat, nefropatia prin iradiere, obstrucia bilateral a cilor urinare, sindromul Goodpasture, mielomul multiplu. B. Afeciuni ereditare: Anomalii ale rinichilor (rinichi polichistic), Anomalii ale cilor urinare (ureter dublu), Sindromul nefrotic familial. CLASIFICARE Dup Brenner (clasificarea anglo-saxon), IRC are 3 forme: uoar, dac clearance-ul creatininei este 80-50 ml/min, medie, dac clearance-ul creatininei este 50-10 ml/min, sever, dac clearance-ul creatininei este sub 10 ml/min.
FIZIOPATOLOGIA MARILOR SINDROAME ALE I.R.C. 1. SINDROMUL URINAR

Modificrile cantitative Poliuria caracterizeaz strile n care volumul urinar depete 2000 cc/24 ore i poate fi fiziologic (ingestii mari de lichide, emoii, frig, unele alimente etc) sau patologic. Pseudonormaluria. n faza compensat a insuficienei renale cronice pare o poliurie cu caracter compensator care evolueaz, de obicei dup ani de zile, spre oliguria terminal.

 Oliguria (sub 500 ml urin/24 ore) i oligo-anuria se ntlnesc n insuficiena renal acut (n faza timpurie) si n faza terminal (uremie) a insuficienei renale cronice, dup poliuriile prelungite. Modificrile calitative Proteinuria Hematuria Cilindruria Leucocituria
2. SINDROMUL DE RETENIE AZOTAT

Ureea produs final al catabolismului proteic se elimin zilnic prin urin n cantitate de 20 40 g/l, cantitatea ei fiind dependent de proteinele alimentare ingerate i de catabolismul proteic endogen. Creatinina este un produs al catabolismului muscular i nivelul su seric crete n insuficiena renal peste 1,3 mg %. Retenia sa n organism nu d natere la simptome toxice, dar prezint importan deoarece ajut la evaluarea gradului de insuficien renal. Creatinina, dac nu este foarte crescut n ser, se elimin exclusiv prin filtrare glomerular, aa nct clearance-ul su reprezint n fapt filtratul glomerular (100 120 ml/min). Acidul uric, substan de deeu a catabolismului nucleoprotidic (valori serice normale 3 5 mg %). n insuficiena renal acidul uric este reinut n organism i uricemia poate crete peste 10 mg %. Aminoacizii i polipeptidele cresc n snge n mod inconstant.
3. TULBURRILE HIDROELECTROLITICE I ACIDO-BAZICE

Hiponatremia (normal 142 mEq/%o) se prezint sub dou forme: hiponatriemie prin depleie, adic prin pierdere de sodiu hiponatriemia de diluie se realizeaz prin retenia unei cantiti mai importante de ap dect de sodiu Hipernatriemia apare extrem de rar n insuficiena renal; cu toate c n multe nefropatii exist o retenie crescut de sare, faptul c se rein concomitent cantiti mari de ap duce la mrirea spaiului extracelular cu apariia de edeme. Edemul din cursul insuficienelor renale are la baz tulburarea echilibrului glomerulo tubular cu creterea reabsorbiei hidrice la nivelul tubilor mai puin afectai.

 Hipokaliemia (normal 4 5 mEq/l) se realizeaz printr-un aport alimentar insuficient de potasiu, pierderi extrarenale prin vrsturi i diaree, sau prin eliminri urinare crescute. Hiperkaliemia apare de obicei n insuficiena renal cu oligurie sau anurie, prin deficit de eliminare. Acidoza crete de asemenea potasiul seric. Calciul. n cursul insuficienelor renale se constat o hipocalcemie, care vizeaz att calciul total ct i cel ionizat, asociat de regul cu hipermagneziemie i hiperfosfatemie. Acidoza. n cursul insuficienelor renale se ntlnete constant un grad variabil de acidoz realizat prin participarea mai multor factori: reducerea capacitii funcionale a rinichiului de a produce amoniac ca urmare a diminurii numrului de nefroni funcionali.
4. SINDROMUL ANEMIC

Sindromul anemic apare ca un corolar constant al insuficienei renale i se datoreaz att hemolizei exagerate din sngele periferic, ct i insuficienei procesului eritroformator.
5. SINDROMUL HIPERTENSIV

Fiziopatologia acestui sindrom are la baz mecanisme endocrino-renale, secreia n exces de substane presoare prin sistemul renin angiotensin aldosteron, alturi de reducerea capacitii hipotensoare pe care o exercit rinichiul sntos.
6. SINDROMUL UREMIC

Insuficiena renal cronic duce, pn la urm, la un sindrom grav, uremia cronic, caracterizat prin tulburri mari metabolice, hidroelectrolitice, acido-bazice etc, cu afectarea principalelor funcii i dereglarea homeostaziei ntregului organism. Suferinele digestive sunt frecvente i apar de obicei la un clearance creatininic sub 5 ml/min. Ele constau n : anorexie, grea, vrsturi, stomatit uremic, iar mai trziu diaree, cteodat sanguinolente. Suferinele digestive au la baz numeroase cauze, o atenie deosebit acordnduse iritaiei produs de cantitatea mare de amoniac, din tubul digestiv, derivat din uree. Un alt factor cauzal al suferinelor digestive, n special n producerea vrsturilor este hipotonia osmotic cu hiperhidratare celular (intoxicaia cu ap) , hipercalcemia (prin hiperparatiroidism) si hiperfosfatemia. Aparatul cardiovascular este i el implicat deseori n sindromul uremic. Insuficiena cardiac din uremie se datorete n primul rnd hipertensiunii arteriale ntlnit frecvent n nefropatiile cronice; se mai adaug, ca factor adjuvant, anemia

important i tulburrile hidroelectrolitice ca hipo- i hiperkaliemia, hipermagneziemia, hipocalcemia. Pericardita uremic apare ntr-o faz naintat a uremiei, iar cauza ei nu se cunoate precis. Tulburrile metabolismului fosfocalcic se pot prezenta n cadrul sindromului uremic sub dou forme: osteomalacia (rahitismul la adulti) i hiperparatiroidismul secundar (consecin a hipocalciemiei leziuni de osteit fibroas; hiperfosfatemia), care deseori coexist la acelai bolnav. Tulburrile metabolismului fosfocalcic din cursul uremiei realizeaz sindromul cunoscut sub numele de osteodistrofie renal. Sanguin se ntlnete constant o anemie (prin deficit de sintez a hematiilor, la aceasta se adaug un sindrom hemoragic care apare de obicei ntr-o faz avansat a uremiei, la o creatininemie de peste 14 mg %. Suferinele respiratorii se caracterizeaz prin dificulti n difuzarea i utilizarea oxigenului, dereglri ale ritmului i mecanismelor care coordoneaz respiraia fapt exteriorizat prin respiraie de tip Cheyne Stokes sau Kssmaul. Pneumopatia uremic (plmn uremic) are la baz procesul de hiperpermeabilitate a capilarelor pulmonare ca urmare a tulburrilor hidroelectrolitice, acidotice, hemodinamice. Suferinele neuropsihice, manifestate la nceput prin astenie, apatie, somnolen, polinevrite etc, se termin prin instalarea comei uremice. Convulsiile se descriu n general la hipertensivii cu atingeri vasculare cerebrale difuze, ct i la cei cu modificri brutale ale natremiei i ale echilibrului acido-bazic.